Wniosek o zgłoszenie kierowcy

Załącznik nr 1 do „Regulaminu samoobsługowego odbioru paliw z Baz Paliw OLPP sp. z o.o. przy wykorzystaniu kart zbliżeniowych. Wydanie 2”
Centralny Dział Obsługi Kierowcy Baza Paliw w Rejowcu, 62‐093 Rejowiec, tel.: 61 812 49 77, faks: 61 812 43 10, [email protected] Operator Logistyczny Paliw Płynnych sp. z o.o. ul. Wyszogrodzka 133, 09‐410 Płock, Biuro w Warszawie ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa, tel. 22 860 74 00, fax 22 860 74 05
Wniosek o zgłoszenie kierowcy Dane przewoźnika (wnioskującego) 1. Nazwa przewoźnika
2. Numer identyfikacji podatkowej NIP 3. Ulica
4. Nr domu 7. Kod pocztowy
8. Poczta 5. Nr lokalu 6. Miejscowość 9. Kraj 11. Telefon kontaktowy 10. Numer identyfikacyjny REGON 12. E‐mail 13. Nazwisko i Imię osoby upoważnionej do reprezentowania przewoźnika Adres do korespondencji 14. Ulica
18. Kod pocztowy
15. Nr domu 19. Poczta 16. Nr lokalu 17. Miejscowość 20. Kraj Wnioskuję o wybierz rodzaj zgłoszenia
Wypełnić tylko w przypadku Wniosku o zgłoszenie kierowcy i przypisania Karty Kierowcy 21. Nr posiadanej karty 22. Nazwa firmy, która wydała kartę Wnioskuję o
krótkich wiadomości tekstowych potwierdzających użycie Karty Kierowcy przy wjeździe lub wyjeździe z teren Bazy. wjazd 24. Nr telefonu komórkowego wjazd wyjazd wyjazd wybierz rodzaj
23. E‐mail
OŚWIADCZENIE PRZEWOŹNIKA
Oświadczam, że zapoznałem się i akceptuję dokumenty opublikowane na stronie internetowej OLPP sp. z o.o. pod adresem: www.olpp.pl: 
„Regulamin samoobsługowego odbioru paliw z Baz Paliw OLPP sp. z o.o. przy wykorzystaniu kart zbliżeniowych. Wydanie 2”;

Instrukcję „Warunki bezpieczeństwa obowiązujące na terenie Baz Paliw Spółki OLPP sp. z o.o. w zakresie autocystern”; 
„Instrukcję ruchu osobowo‐materiałowego i pojazdów w spółce Operator Logistyczny Paliw Płynnych sp. z o.o. z siedzibą w Płocku”. Miejscowość, dnia ………………………………………………………………………………………………….……
………………………………..…………………..……..………………………………………………………………………………………………………
czytelny podpis osoby upoważnionej do reprezentowania przewoźnika Dane Kierowcy 25. Nazwisko i Imię kierowcy
26. PESEL 27. Ulica
31. Kod pocztowy
28. Nr domu 32. Poczta 30. Miejscowość 33. Kraj Adres do korespondencji 35. Ulica
39. Kod pocztowy
29. Nr lokalu 34. Telefon kontaktowy 36. Nr domu 40. Poczta 36. Nr lokalu 38. Miejscowość 41. Kraj 42. Seria i numer Dowodu Osobistego / Paszportu 43. Data ważności dokumentu (dzień–miesiąc–rok) 44. Numer prawa jazdy
45. Data ważności dokumentu (dzień–miesiąc–rok) 46. Numer zaświadczenia ADR 47. Data ważności dokumentu (dzień–miesiąc–rok) ‐ ‐ ‐ ‐ 48. Numer zaświadczenia TDT
‐ ‐ Wyrażam zgodę na przesłanie kodu PIN za pomocą wiadomości tekstowej SMS na wskazany w poz. 34 niniejszego Wniosku numer telefonu komórkowego 49. Nr zmienionych pól (wypełnić tylko w przypadku aktualizacji)
OŚWIADCZENIE KIEROWCY Oświadczam, że zapoznałem się i akceptuję dokumenty opublikowane na stronie internetowej OLPP sp. z o.o. pod adresem: www.olpp.pl: 
„Regulamin samoobsługowego odbioru paliw z Baz Paliw OLPP sp. z o.o. przy wykorzystaniu kart zbliżeniowych. Wydanie 2”; 
Instrukcję „Warunki bezpieczeństwa obowiązujące na terenie Baz Paliw Spółki OLPP sp. z o.o. w zakresie autocystern”; 
„Instrukcję ruchu osobowo‐materiałowego i pojazdów w spółce Operator Logistyczny Paliw Płynnych sp. z o.o. z siedzibą w Płocku”. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celu identyfikacji oraz realizacji przez OLPP sp. z o.o. obowiązków wynikających z przepisów „Umowy europejskiej – dotyczącej międzynarodowego przewozu drogowego towarów niebezpiecznych” (ADR), zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (t.j.: Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.). Miejscowość, dnia ………………………………………………………………………………………………….…… DRUKUJ
ADNOTACJE OLPP Podpis osoby przyjmującej CZYŚĆ
…………………………………………..………………………………………………………………………………… czytelny podpis kierowcy
Nadany nr systemowy w SAP ZAPISZ
Wydano / przypisano kartę Załączniki (kserokopie): ● dowód osobisty/paszport, ● prawo jazdy, ● zaświadczenie ADR, ● zaświadczenie TDT, ● Karta Kierowcy ‐ w przypadku zaznaczenia opcji przypisania karty.