Patomorfologia clinical data

a case
Patomorfologia
Andrzej Marszałek
Wykład 4
prof dr hab. n. med. Andrzej Marszałek
clinical data
• 
• 
• 
• 
21-y-o, female
in good general condition
light cough since 2 months
after visit in GP office, plural effusion was
found:
–  after cytology examination „probably
adenocarcinoma, but with strange cells”
•  in further examination mediastinal tumor
was found
CK19
Ki67
1
immuno, first run
•  CK AE1/AE3 +
• 
•  CK 5/6 + (focally
• 
strong)
• 
•  EMA + (focally weak) • 
•  CD117 +
• 
•  p63+ (~10% of cells) • 
•  CD99 +
• 
•  bcl2 +
• 
histology diagnosis (1)
vimentin +/LCA neg
CD56 neg
SYN neg
CHR neg
calretinin neg
WT-1 neg
des neg
anterior
mediastinum
thymoma
:
age
xtrs
=
40y +
thymic carcinoma
>>
>>
mean 46y
miastenia, hyperγglob,
pure RBC aplasia
invasive
4-5 decade
Cushing, MEN
< 2yrs (90%)
AFP, βHCG
thymic carcinoid
germ cell tu.
=
>>
- teratoma
- seminoma
non-seminoma
-  embryonal ca
-  yolk sac tu
-  chorioca.
-  mixed GCT
intrathoracic goiter
thymolipoma
<<
<<
=
Taking patients age into consideration,
differential diagnosis includes
undifferentiated middleline carcinoma with
t(15;19)”
midle & posterior
mediastinum
lymphoma
:
age
xtrs
- HD
=
>
adolescens,
50y
55yrs
most common NS
- NHL
neurogenic tu
- Schwannoma &
neurillemoma
- MPNST
27y
>>
Sympathetic gangial tu
-  ganglioneuroma
- 
ganglioneuroblastom
a
-  neuroblastoma
mesothelioma
mesothelioma
parathyroid adenoma
„Histology with immunohistochemistry are
consistent with malignant neoplasms
composed of epithelioid cell, probably poorly
differentiated thymus carcinoma.
older
middle age
27y
cysts
-  thymic cyst
-  lymphangioma
Adopted:
Strollo DC et al. Chest, 1997,
112:511-522
Strollo DC et al. Chest, 1997,
112:511-522
cysts
-  foregut
-  bronchogenic
-  entrogenic
-  pericardial
-  lateral meningocele
DLBCL
most common posterior
20% in adults
35% of pediatric tu
=
3&4 decade
=
3-5 decade
=
=
>
3yrs+
<10yrs
<5yrs
=
=
=
=
36yrs
kids
4-5 decade
4-5 decade
Adopted:
Strollo DC et al. Chest, 1997,
112:511-522
Strollo DC et al. Chest, 1997,
112:511-522
immuno, second run
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
pan CK +
CK 19 +
CD117 +
CD99 +
CD57 + (30-40%)
bcl2 + (cytoplasm)
vimentine +
Ki67+ 70%
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
p63 neg
CD5 neg
CD3 neg
CD79 neg
SYN neg
CHR neg
CD34 neg
TdT neg
MPO neg
CD43 neg
t(15;19) NOT found
2
immuno, second run
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
pan CK +
CK 19 +
CD117 +
CD99 +
CD57 + (30-40%)
bcl2 + (cytoplasm)
vimentine +
Ki67+ 70%
Fli-1 + (strong in 10% of
cells, weak in remaining
cells)
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
p63 neg
CD5 neg
CD3 neg
CD79 neg
SYN neg
CHR neg
CD34 neg
TdT neg
MPO neg
CD43 neg
t(15;19) NOT found
histology diagnosis (2)
„histology in conjunction with
immunohistochemistry and EM studies
corresponds with a primitive
neuroectodermal tumor (PNET/Ewing’s
sarcoma)….. as there is a very strong CK
immunoreactivity (and cellular bridges found
in EM) in differential diagnosis poorly
differentiated carcinoma with
neuroendocrine granules was taken un
cosideration”
clinical course
The patient received 10 courses of
chemotherapy for Ewing sarcoma (6
months)
The tumorectomy was performed
Fli-1
molecular biology
gen EWSR1 rearrangement evaluation in tumor cells
•  69%: 1 signal not broken-apart and 1 signal broken-apart
•  11%: 2 signals not broken-apart and 1 signal brokenapart
•  6%: 1 not broken-apart signal and 1 signal of 3’ EWSR1
with 2 signals 5’ EWSR1
•  8%: 2 not broken-apart signals were found
The above mentioned abnormalities confirm the presence
of EWSR1 gene rearrangement in 92% of neoplastic
cells, with additional aberration of studied gene region
pathology
Surgical specimen from mediastinum:
•  12 x 8 x 6 cm, 255 g
•  encapsulated
(surgical margin of resection, min. 0.2cm)
•  on cross-section:
–  solid
–  with cystic changes (diam. up to 1.5 cm)
3
pathology
After pathological evaluation of the resected
material there were found the following
components:
a)  poorly differentiated tumor with focal HomerWright rosettes (≈ 70%),
b)  squamous cells with keratinization (≈ 25%),
c)  basaloid,
d)  and adenomatous (≈ 5%)
CD99
CK AE1/AE3
final diagnosis
Adamantinoma-like Ewing Family of Tumor
4
Powstawanie nowotworów
wybrane mechanizmy
powstawania nowotworów
„Zagadnienie powstawania nowotworów nie jest
jeszcze rozwiązane. Przy jego rozważaniu
należy mieć na widoku 2 sprawy: pochodzenie
nowotworów z pewnych tkanek i komórek
(genesis formalis) oraz przyczyny ich rozwoju
(genesis causalis). Pierwsza z nich jest już w
znacznej mierze rozstrzygnięta, druga opiera się
jeszcze na przypuszczeniach.”
Dr med. Ludwik Paszkiewicz
Profesor Uniwersytetu Warszawskiego
Anatomia Patologiczna. Nowotwory, 1948
5
czynniki zakaźne
↑ ryzyka nowotworów:
• 
7-10% (kraje uprzemysłowione)
• 
20-25% (kraje rozwijające się)
wśród najczęściej wymienianych:
Ø  wirusy
Ø 
HBV, HCV → rak wątrobowokomórkowy
Ø 
HIV → non-Hodgkin lymphoma, rak szyjki macicy
Ø 
EBV → chłoniak Burkitta
Ø 
HPV → rak j. ustnej, krtani, szyjki macicy
Ø 
KSKV → mięsak Kaposiego
Ø 
Schistosoma haematobium → rak płaskonabłonkowy pęcherza
moczowego
Ø 
Salmonella typhimurium → rak jelita grubego
Ø 
Opisthorchis viverendi, Clonorchis sinesis → rak dróg żółciowych
Ø 
Helicobacter pylori → nowotwory żołądka
chłoniak Burkitta
EBV
↓
infekcja poprzez CD21
↓
„unieśmiertelnienie”
(zakażenie „latentne”)
obecność LMP1 (latent membrane protein 1)
[→ aktywacja jak dla CD40 (← TH)]
⇓
aktywacja NFκB oraz JAK/STAT
↓
„unieśmiertelnienie”
gen EBNA-2
↓
transaktywacja cykliny D oraz rodziny SRC
↓
spoczynkowe komórki B ⇒ G0 → G1
6
chłoniak Burkitta
komórki nowotworowe
7
nowotworzenie w rakach płuc
raki płaskonabłonkowe
raki gruczołowe
raki drobnokomórkowe
Najczęściej spotykane zaburzenia
genetyczne w rakach płuc
•  Utrata heterozygotyczności (LOH)
w wielu lokalizacjach:
3p14-23, 8q21-23, 9p21, 13q, 17q 18q i 22p
•  Mutacje TP53 :
–  do 50% w NSCLC
–  w 70% SCLC
•  Inaktywacja RB1 (13q11) „ścieżki kontrolnej”
•  LOH 3p
–  do 80% w NSCLC i SCLC
8
przypadek 28-2003 (NEJM, 2003, 349: 1076-82)
przypadek 28-2003 (NEJM, 2003, 349: 1076-82)
51-letnia kobieta zgłosiła się do szpitala w celu
dalszego leczenia po usunięciu raka sutka
•  przed 3 m. w czasie badania palpacyjnego
stwierdzono guzek w górnym kwadrancie prawej
piersi (klinicznie: zmiany włóknisto-torbielowate)
•  → wykonano biopsję cienkoigłową
•  → atypowe komórki nabłonka przewodowego
•  → wykonano biopsję chirurgiczną zmiany:
przypadek 28-2003 (NEJM, 2003, 349: 1076-82)
Rozpoznanie histologiczne:
0,2 cm
–  inwazyjny rak zrazikowy śr. 0,2 cm (T1a)
•  receptory estrogenowe +
•  receptory progesteronowe +
•  bez nadekspresji HER2/neu
–  rak przewodowy in situ
–  rak zrazikowy in situ
9
przypadek 28-2003 (NEJM, 2003, 349: 1076-82)
wykonano:
przypadek 28-2003 (NEJM, 2003, 349: 1076-82)
w wywiadzie:
–  badania laboratoryjne → bz
–  obustronną mammografię
→ heterogenne zagęszczenia tkanki
→ bez wyraźnego guza
→ bez zwapnień (sugerujących neo)
→ bez zaburzeń architektury narządu
–  rtg klatki piersiowej → bz
–  limfoscyntygrafię → w dole pachowym stwierdzono 2
„pozytywne węzły”, do badania pobrano 3 węzły →
nie stwierdzono obecności komórek raka
–  2x biopsja lewej piersi (→ zmiany łagodne)
–  menarche w 13 r.ż
–  2x ciąża (1. raz w wieku 32 lat), 1 poród
–  tabletki antykoncepcyjne zażywała przez 6 lat
–  bez hormonalnej terapii zastępczej
–  10 lat palenia tytoniu (rzuciła w wieku 26 lat)
–  wypija 1-4 napoje alkoholowe tygodniowo
–  bez utraty masy ciał, bez bólów głowy, bez
problemów neurologicznych
mutacja BRCA1
w komórkach zarodkowych
???
mutacja BRCA1
Ø inwazyjne raki przewodowe (wysokiej
złośliwości; high grade)
Ø ↑ ryzyka raków medularnych i atypowych raków
medularnych
mutacja BRCA2
Ø raki piersi bez specjalnych cech wyróżniających
Ø raki przewodowe mają częściej cechy raka
zrazikowego
Ø guzy są zwykle:
Ø bez ekspresji receptorów dla estrogenów
Ø bez ekspresji receptorów dla progesteronu
Ø z nadekspresją HER2/neu
10
BRCA1 i BRCA2
Ø  mutacje germinalne BRCA1 i BRCA2:
Ø  w populacji ogólnej → 0,1-0,2%
Ø  „odpowiadają” za 3-5% wszystkich raków piersi
Ø  obecne u 10% kobiet z rakiem piersi < 40 r ż.
Ø  obecne u 50% kobiet z rodzinnym rakiem piersi
Ø  nosiciele mutacji BRCA1 mają:
Ø 50-85% ryzyko raka piersi
Ø 20-40% ryzyko raka jajnika
Ø  nosiciele mutacji BRCA2 mają:
BRCA1 i BRCA2
Ø mutacje BRCA1 i BRCA2 w grupach etnicznych:
Ø 999del5 BRACA2
u 0,6% populacji Grenlandii
Ø u 2,5% Żydów Aszkenazyjskich obecne są mutacje:
Ø 185delAG BRACA1
Ø 5382insC BRACA1
Ø 6174delT BRACA2 (tylko ta mutacja u ok. 1% tej populacji)
Ø 50-85% ryzyko raka piersi
Ø 10-20% ryzyko raka jajnika
Ø rak trzustki, rak piersi u mężczyzn, rak prostaty
i co dalej ???
przypadek 28-2003 (NEJM, 2003, 349: 1076-82)
po otrzymaniu wyników badań genetycznych:
Ø pacjentka zdecydowała się na obustronna
mastectomię
i co dalej ???
Ø po kolejnych 5 tygodniach założono
silikonowe implanty
11
przypadek 28-2003 (NEJM, 2003, 349: 1076-82)
Rozpoznanie histologiczne:
–  w prawej piersi:
•  inwazyjny rak zrazikowy (0,2 cm)
•  ognisko raka zrazikowego in situ
•  ognisko atypowej hyperplazji przewodowej
i co dalej ???
–  w lewej piersi:
•  ognisko raka zrazikowego in situ
•  ognisko atypowej hyperplazji przewodowej
przypadek 28-2003 (NEJM, 2003, 349: 1076-82)
Wykonano profilaktyczne (laparoskopowe)
usunięcie jajników i jajowodów
przypadek 28-2003 (NEJM, 2003, 349: 1076-82)
Wykonano profilaktyczne (laparaskopowe)
usunięcie jajników i jajowodów
Rozpoznanie histologiczne:
–  brak wykładników raka w usuniętych
przydatkach
12