Profilaktyka i terapia stopy płasko-koślawej

Transkrypt

Profilaktyka i terapia
stopy płasko-koślawej
dr Karina Słonka
dr hab. n. med. Lidia Hyla-Klekot
Wydawca:
Politechnika Opolska, Wydział Wychowania Fizycznego i Fizjoterapii, Instytut Fizjoterapii
ul. Prószkowska 76, 45-758 Opole
ISBN 978-83-928426-6-8
Prawa autorskie:
dr Karina Słonka, dr hab. n. med. Lidia Hyla-Klekot
Wydanie pierwsze / 2012
Profilaktyka i terapia
stopy płasko-koślawej
dr Karina Słonka
dr hab. n. med. Lidia Hyla-Klekot
Spis treści
1. Wstęp . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . str. 3
2. Zarys anatomii stopy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . str. 4
3. Rozwój ontogenetyczny stopy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . str. 6
4. Biomechaniczna analiza stopy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . str. 8
5. Najczęstsze nabyte deformacje stóp . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . str. 10
6. Patomechanizm stopy płasko-koślawej . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . str. 16
7. Postawa ciała. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . str. 18
8. Diagnostyka . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . str. 20
9. Korekcja i leczenie zachowawcze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . str. 28
10. Cel pracy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . str. 30
11. Materiał i metoda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . str. 31
12. Wyniki . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . str. 33
13. Dyskusja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . str. 41
14. Wnioski . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . str. 43
15. Przykładowe ćwiczenia stosowane podczas realizacji projektu u dzieci z koślawością pięt . . . . . . . str. 44
16. Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . str. 60
1.
Wstęp
Budowa oraz ruchomość stopy i stawu skokowego ogrywają istotną rolę podczas chodu i amortyzacji
wstrząsów. Stopa wraz ze stawem skokowo-goleniowym to pierwsze ogniwo, w którym neutralizowane są
siły wyzwalane w czasie kontaktu stopy z podłożem. Podczas lokomocji chronią one łańcuch kinetyczny
przed wstrząsami. Stopa jako narząd podporowo-nośny powinna być dostatecznie silna, tak by utrzymywać
i przenosić ciało człowieka, ale jednocześnie musi być elastyczna, tak by dostosować się do nierówności
podłoża i amortyzować wstrząsy podczas chodu [Dziak, Ordyński, 1989; Bochenek, Raicher, 1990].
Stopa jako jedno z ogniw proprioceptywnego łańcucha kinetycznego człowieka ma decydujący wpływ na
postawę ciała. Również ustawienie wyższych segmentów ciała ma istotny wpływ na jej budowę i ustawienie
[Seyfried, 1998; Brugger 2000; Myers, 2010].
Stopy w rozwoju ontogenetycznym przechodzą szereg przemian przygotowujących do stania, chodzenia
i obciążania. Na ukształtowanie się stóp ma wpływ wiele czynników zarówno zewnętrznych, jak i wewnętrznych. Prawidłowa konstrukcja stóp zależy od wrodzonych predyspozycji, od rodzaju napięcia mięśniowego,
ukształtowania postawy ciała i w głównej mierze od trybu życia. Dzieci zazwyczaj rodzą się ze stopami
zdrowymi, jednakże w trakcie wzrastania i rozwoju nieprawidłowo obciążają swoje stopy doprowadzając
z czasem do przeciążeń i deformacji.
Większość wad stóp ma swój początek u dzieci w wieku wczesnodziecięcym, kiedy dziecko swobodnie
zaczyna się poruszać w pozycji dwunożnej. Rodzaj pionowej postawy ciała dziecka zależny jest m.in. od
napięcia posturalnego, będącego główną składową mechanizmu antygrawitacyjnego. Liczne badania wykazują, że poziom podstawowego napięcia posturalnego jest znacznie zróżnicowany i duża grupa dzieci mieszczących się w granicach szeroko rozumianej normy może wykazywać różnego stopnia deficyty.
W zależności od stopnia deficytu uruchamiany jest kompensacyjny mechanizm antygrawitacyjny, ograniczający możliwość dostępu do prawidłowych doświadczeń sensomotorycznych. Nieprawidłowo odczuwany
i wykonywany ruch powoduje rozwój nieprawidłowej postawy ciała, a tym samym niekorzystnie wpływa na
kształtujące się stopy [Matyja, Gogola, 2009].
W wyniku nierównowagi mięśniowej i słabej stabilizacji centralnej oraz złej stabilizacji miednicy podczas chodu dochodzi do nieprawidłowego obciążania stopy i stopniowego nasilania się nieprawidłowości w budowie
stóp. Źle ukształtowana stopa wraz z wiekiem ulega stopniowym przeciążeniom i deformacjom, ponadto nie
zapewnia prawidłowej amortyzacji wstrząsów, przyczyniając się do przeciążenia innych stawów.
Długotrwały brak aktywności ruchowej, statyczna praca wykonywana w warunkach przeciążenia, nadwaga
oraz niewłaściwy dobór obuwia to dodatkowe czynniki pogarszające wydolność mięśni stopy oraz propriorecepcję i wpływające negatywnie na budowę stopy [Kutzner-Kozińska,1986; Ignasiak i wsp., 1995].
Występujące w wieku wczesnodziecięcym nieprawidłowe obciążanie stóp i koślawe ustawienie pięt w większości przypadków kwalifikowane jest jedynie do obserwacji. W przekonaniu niektórych autorów jest to
okres najintensywniejszego kształtowania się łuku podłużnego gwarantującego samoczynny prawidłowy
rozwój stopy [Walczak, Napiątek 2003; Jacobs, 2010].
Jednakże zwiększająca się grupa osób dorosłych uskarżających się na bóle stóp i innych stawów kończyn
dolnych wskazuje raczej, że to podejście nie do końca jest słuszne. Występujące u dorosłych dolegliwości
bólowe zazwyczaj mają swój początek dużo wcześniej, wtedy gdy kształtuje się struktura stopy. Pojawiające się u dzieci zaburzenia funkcji są niewielkie i przeważnie odwracalne, ale zostawione same sobie wraz
z wiekiem ulegają pogłębieniu i po dłuższym okresie utajenia zazwyczaj stają się przyczyną poważnych
zmian strukturalnych, zarówno w samym stawie skokowym, jak i w otaczających go tkankach miękkich
[Zembaty, 2002].
Biorąc pod uwagę funkcję amortyzacyjną stopy oraz jej powiązania czynnościowe z całym układem kostno-stawowym, należy podkreślić jej integralną rolę w funkcjonowaniu układu ruchu. Wadliwe obciążanie stóp
z następczymi zmianami strukturalnymi muszą w związku z powyższym oddziaływać na funkcjonowanie
łańcucha kinematycznego kończyny dolnej i na całą postawę ciała.
W pracy zamierzeniem autorów jest ukazanie zmian zachodzących w stopie i postawie ciała dzieci oraz
wykazanie, że wczesna i dobrze zaprogramowana terapia jest w stanie pozytywnie wpłynąć na kształtującą
się stopę i postawę ciała dziecka.
3
2.
Zarys
anatomii
stopy
Staw skokowy dolny anatomicznie składa się z dwóch stawów - skokowego tylnego (skokowo-piętowego), skokowego przedniego (skokowo-łódkowego), które mechanicznie tworzą jedną całość
o wspólnej osi ruchu.
Budowa stopy jest swoista dla człowieka w związku z jego pionową postawą. Zadaniem stóp jest dźwiganie ciężaru ciała człowieka nie tylko podczas stania na obu lub na jednej kończynie, ale również
w czasie chodzenia, biegania czy skoków. Podczas chodu każda stopa obciążana jest ciężarem 1,5 raza
przekraczającym masę ciała. Schodzenie po schodach to obciążenie 3,7 raza przekraczające ciężar
ciała, szybki bieg - 8 razy, a w przypadku skoku obciążenia te ocenia się nawet na 20-krotność ciężaru
ciała [Nicholas, Marino, 1987; Kowalski, 2000; Donatelli, 2011]. W obecnych czasach stopy narażone są
na liczne przeciążenia i urazy wynikające ze zmian samego środowiska i dominacji sztucznych, utwardzonych nawierzchni, jak również bardzo często z noszenia złego obuwia - modnego lecz nie dostosowanego do stopy. Dodatkowym czynnikiem, który nie sprzyja rozwijającym się stopom, jest obserwowana coraz częściej w naszych czasach nadmierna masa ciała [Hills i wsp. 2001; Gravante i wsp. 2003;
Dowling i wsp. 2004; Britane, Tuna 2004].
Stopa zbudowana jest z 26 kości połączonych stawami i otoczonych licznymi więzadłami i mięśniami.
W stopie wyróżnia się trzy odcinki:
- stęp - utworzony z kości skokowej, piętowej łódkowatej, sześciennej i 3 kości klinowatych;
- śródstopie - w skład którego wchodzi 5 kości śródstopia;
- palce - każdy palec zbudowany jest z 3 paliczków, jedynie paluch posiada dwa paliczki.
Funkcję ruchową stopie zapewniają liczne stawy, których rola w prawidłowym funkcjonowaniu stopy jest
zróżnicowana. Szczególnie istotną funkcję pełnią stawy skokowo-goleniowy, skokowo-piętowy, skokowo-łódkowy, sześcienno-środstopny i środstopno-paliczkowy. Są one niezbędne podczas chodu lub
biegu. Natomiast pozostałe stawy pełnią dodatkową funkcję i ich znaczenie podczas czynności lokomocyjnych jest relatywnie mniejsze [DiGiovanni, Greisberg, 2010].
Staw skokowo-goleniowy utworzony jest przez kości piszczelową i strzałkową, które tworzą ścisłą powierzchnię stawową (widełki) dla bloczka kości skokowej, tak że kość skokowa zaryglowana jest między
kostką boczną i przyśrodkową. Ruch w tym stawie odbywa się dookoła osi poprzecznej, przechodzącej
przez środki krzywizny bloczka i przebiegającej przez obie kostki. Bloczek kości skokowej jest szerszy
z przodu niż z tyłu, dlatego zgięcie grzbietowe stopy zaciska kość skokową w stawie i powoduje boczne
przesunięcie strzałki. W czasie tego ruchu kość strzałkowa unosi się lekko w stawie skokowo-goleniowym, co powoduje zmianę przebiegu włókien błony międzykostnej ze skośnego na bardziej poziomy.
W ruchu zgięcia podeszwowego węższa część bloczka wnika między kostki, co umożliwia w nieznacznym stopniu wykonanie ruchów bocznych, które mogą doprowadzić do przeciążenia układu torebkowo-stawowego i do tzw. niestabilności [Dziak, Ordyński 1989; DiGiovanni, Greisberg 2010].
4
Zarys anatomii stopy
Staw skokowo-piętowy łączy powierzchnie stawowe kości piętowej i skokowej. Otoczony jest luźną
torebką i wzmocniony przez liczne więzadła zewnętrzne oraz wewnętrzne skokowo-piętowe. Staw ten
zachowuje się jak skośny zawias i ma niewielką ruchomość. Ruch w stawie skokowym dolnym odbywa się dokoła osi „kompromisowej”, która jest ustawiona skośnie do długiej osi stopy i biegnie od
tyłu ku przodowi, od boku w kierunku przyśrodkowym i od dołu ku górze. Przechodzi ona poczynając
od tyłu - przez kość piętową, zatokę stępu i przez kość skokową, opuszczając ją w części przednio-przyśrodkowej. Dookoła osi kompromisowej w stawie skokowym dolnym odbywają się trzy typy ruchu:
zgięcie podeszwowe lub grzbietowe, przywodzenie lub odwodzenie i odwracanie (brzeg przyśrodkowy
jest uniesiony, brzeg boczny opuszczony) lub nawracanie (brzeg przyśrodkowy jest opuszczony, brzeg
boczny uniesiony) [Dziak, Ordyński, 1989; Lizis, 2000; Kowalski, 2000; DiGiovanni, Greisberg, 2010,].
Staw poprzeczny stępu zwany inaczej stawem Choparta składa się ze stawu skokowo-łódkowatego
i piętowo-sześciennego. W wyniku nawracania tyłostopia osie stawów skokowo-łódkowego i piętowo-sześciennego ustawione są równolegle do siebie, co powoduje odblokowanie tych stawów i umożliwia
wykonanie zgięcia podeszwowego. Natomiast podczas odwracania stępu osie obu stawów są rozbieżne, co ogranicza ich ruch i usztywnia sklepienia stopy [DiGiovanni, Greisberg, 2010].
Stawy stępowo-śródstopne łączą kości klinowate i kość sześcienną z kośćmi śródstopia. Pierwsza
kość śródstopia jest najgrubsza i najkrótsza ze wszystkich kości śródstopia. Jej nerkowata postawa
umożliwia wykonywanie ruchów zgięć podeszwowego i grzbietowego oraz skręcania dookoła II kości
śródstopia. Ponadto wydrążona podstawa umożliwia wykonanie ruchu ślizgania po powierzchni kości
klinowatej przyśrodkowej. Najmniejszą ruchomość posiada druga kość śródstopia, która jest nieco cofnięta do tyłu i mocno zaklinowana między sąsiednimi kośćmi. Jej ruchomość jest niewielka i ma mniejsze znaczenie dla ogólnej ruchomości stopy. Pewna ruchomość występuje między kością sześcienną
oraz czwartą i piątą kością śródstopia, dzięki której uelastycznia się boczna kolumna stopy. Pozwala to
stopie adaptować się do nierówności podłoża podczas chodu [Dziak, Ordyński 1989; Kowalski, 2005].
Ruchomość w stawach środstopno-paliczkowych jest niezbędna podczas chodu. Głowy kości śródstopia odgrywają kluczową rolę podczas przenoszenia ciężaru ciała. W pozycji stojącej ok. 40% masy
ciała przenoszonej jest przez pierwszą kość śródstopia, pozostała część masy ciała rozkłada się na
pozostałych kościach śródstopia. Pod głową pierwszej kości śródstopia znajdują się dwie trzeszczki,
które wrośnięte są w ścięgno mięśnia zginacza krótkiego palucha i działają podobnie jak podpórka
w czynności ścięgna. Do właściwego zakresu ruchu niezbędne jest proste ustawienie palców oraz właściwa elastyczność i napięcie torebek stawowych, więzadeł i mięśni. Podczas każdego kroku paluch
zgina się grzbietowo i w przypadku jego niewłaściwego ułożenia czy braku odpowiedniej elastyczności
tkanek miękkich dochodzi do przeciążeń i zaburzeń w obrębie stawu środstopno-paliczkowego [Dziak,
Ordyński 1989; Lizis, 2000; Kowalski, 2000; DiGiovanni, Greisberg, 2010)
Stawy międzypaliczkowe palców od II do V podczas chodzenia ustawiają się w pozycji „chwytnej”,
natomiast w paluchu paliczek przyciskany jest do podłoża. U ludzi występuje duża różnorodność kształtów stóp, na co najprawdopodobniej wpływ mają uwarunkowania genetyczne, tryb życia, rodzaj noszonego obuwia oraz inne uwarunkowania środowiskowe. Znaczne różnice w wysokości sklepienia stopy
oraz różnice w ustawieniu pierwszej kości śródstopia stanowią poważny problem diagnostyczny, dlatego też wydaje się być konieczne obserwowanie zmian rozwojowych stóp u dzieci, by w przyszłości
uniknąć licznych deformacji i dolegliwości bólowych.
Zarys anatomii stopy
5
3.
Rozwój
ontogenetyczny
stopy
styczna jest dla wieku przedszkolnego. Koślawość ta utrzymuje się do 6-8 roku życia. Koślawe ustawienie
kończyn powoduje przemieszczenie długiej osi kończyny w kierunku wewnętrznego brzegu stopy, lub jeszcze bardziej przyśrodkowo, co powoduje przeciążenie tej części stopy. W przypadkach zaawansowanych,
gdy koślawość kolan jest znaczna a odległość między kostkami przyśrodkowymi jest większa niż 5 cm,
następstwem może być powstanie koślawości stępu i płaskostopia [Marciniak, 1973]. /Ryc. 1./
W rozwoju ontogenetycznym stopa człowieka przechodzi znaczne zmiany, które przygotowują ją do stania,
chodzenia i biegania. Stopy niemowląt bogate są w tkankę tłuszczową, dlatego trudno w tym okresie mówić
o ich wysklepieniu. Jednak w tym okresie trójwymiarowa konstrukcja stopy jest już widoczna, gdyż niemowlę
rodzi się z nawróconym przodostopiem i odwróconą kością piętową [Borkowska, Gelleta-Mac, 2004; Larsen,
2000]. Kiedy dziecko zaczyna siadać, stawać i chodzić, rozpoczyna się bardzo ważny okres w kształtowaniu się stopy. Poprzez swą spontaniczną i charakterystyczną dla wieku aktywność (pełzanie, raczkowanie,
czworakowanie) dziecko powinno dostatecznie przygotować swój układ mięśniowy do przyjęcia później pionowej postawy ciała. Zbyt wczesna pionizacja i rozpoczęcie chodzenia przez dziecko z nieprzygotowanym
odpowiednio do tego układem mięśniowo-więzadłowym może być przyczyną zaburzeń postawy ciała i stóp.
Zaobserwowano, że niemowlęta z osłabionym napięciem posturalnym w celu uzyskania dystalnej stabilizacji ciała uruchomiają kompensacyjny mechanizm antygrawitacyjny i stopniowo zaczynają usztywniać lub
nieprawidłowo ustawiać poszczególne części ciała. Dzieci, które do pionizacji wykorzystały różne elementy
antygrawitacyjnego mechanizmu kompensacyjnego nie rozwijają prawidłowo integracji napięcia posturalnego, a w ich postawie zamiast wyrównania posturalnego obserwuje się dominację poszczególnych grup
mięśniowych (zginaczy lub prostowników posturalnych) i liczne wady postawy ciała [Matyja, 2008].
Wysklepienie stóp uwidacznia się stopniowo wraz z wiekiem. Po raz pierwszy pojawia się około 3 roku
życia. Do tego czasu jest ono na ogół mało widoczne z powodu niedojrzałości układu kostno-stawowego
i występowania na podeszwowej stronie stóp grubej warstwy podściółki tłuszczowej. Największa poduszka tłuszczowa znajduje się po stronie przyśrodkowej, pod łukiem podłużnym stopy. Badania prowadzone
przez zespół naukowców z Australii wskazują, że chłopcy w wieku przedszkolnym mają grubszą warstwę
podściółki tłuszczowej w porównaniu z dziewczynkami w tym samym wieku, co wyjaśnia wolniejszy rozwój
podłużnego łuku w tym wieku u chłopców [Mickle i wsp., 2008]. Około 4-5 roku życia stopa osiąga długość dwukrotnie większą niż w momencie urodzenia. Szerokość stopy ulega podwojeniu nieco później tj.
około 6-7 roku życia. W tym okresie zanika ostatecznie pierwotne otłuszczenie. Wyraźne ukształtowanie
wydrążenia stopy pojawia się w wieku sześciu lat i świadczy o istnieniu łuków. Szybki rozrost stóp poprzedza zwiększenie się długości kończyn dolnych. Stopa 10-latka pod względem wysklepienia ma już postać
dorosłą [Lizis, 1991]. Po 10 roku życia wykształca się obwodowa część łuku, w wyniku czego masa ciała
rozkładana jest proporcjonalnie na całą stopę. Wzrost stóp jest szczególnie szybki w okresie skoku pokwitaniowego, po którym ustala się ostateczna architektura stopy z charakterystycznym wysklepieniem, różnym
u poszczególnych osób. Stopy uważane są za dojrzałe u dziewcząt około 14 roku życia i u chłopców po 16
roku życia [Dziak, Odyński, 1989; Kasperczyk, 2001; Demczuk-Włodarczyk, 2003].
Na ukształtowanie stóp duży wpływ ma ustawienie kończyn dolnych, które w rozwoju osobniczym jest
zmienne. W pierwszych tygodniach samodzielnego chodu nóżki małego dziecka ustawione są szpotawo,
w odwiedzeniu oraz nieznacznie są ugięte w stawach kolanowych i biodrowych. Chód na tzw. szerokiej
podstawie zwiększa stabilność i ułatwia utrzymanie równowagi. Szpotawe ustawienie kończyn stopniowo
wyrównuje się około 2-3 roku życia, przechodząc następnie w fizjologiczną koślawość, która charaktery-
6
Rozwój ontogenetyczny stopy
Ryc. 1. Koślawe ustawienie kolan u 3-letniego chłopca. Odległość
między kostkami przyśrodkowymi wynosi 18 cm. Dziecko ma
tendencję do asymetrycznego obciążania stóp
Kiedy dziecko skończy 8 lat oś kończyny dolnej powinna ustawiać się już prawidłowo, tzn. oś kończyny
powinna przechodzić przez głowę kości udowej, środek rzepki, środek stawu skokowego i drugi palec
[Kutzner-Kozińska, 2001; Wiernicka, 2010].
Na rozwój stopy znaczny wpływ wywiera tryb życia dziecka. W okresie niemowlęcym nie należy zaburzać
naturalnego cyklu rozwoju. Dziecko samo powinno przechodzić z pozycji leżącej na plecach, na brzuch,
unosić główkę, czołgać się, siadać, raczkować, wstawać, czy wreszcie przechodzić do dwunożnego chodzenia. Nie pożądane jest przyspieszanie wstawania, ponieważ zbyt wczesne chodzenie może stać się
przyczyną zaburzenia prawidłowej budowy stóp. Dlatego zbyteczne są wszelkiego rodzaju kojce, balkoniki,
koszyczki do nauki chodzenia [Ciejka, Daniszewska, Janiszewski, 2001]. Ponadto w okresie niemowlęcym
należy zapewnić dziecku jak największą swobodę ruchów, aby mięśnie jego stóp rozwijały się prawidłowo.
Rodzice nie powinni krępować stóp dziecka obcisłymi skarpetkami, ubierać w śpioszki o wąskich, spiczastych stopkach, nie należy nakładać też w pierwszych miesiącach życia dziecka bucików. Pozostawienie
pełnej swobody ruchowej stopom i palcom dziecka umożliwia prawidłowy rozwój mięśni stóp, decydujący
o ich kształcie i budowie.
Rozwój ontogenetyczny stopy
7
4.
Biomechaniczna
analiza
stopy
Budowa stopy często w literaturze porównywana jest do trójpunktowego modelu, gwarantującego dobrą stabilizację stopy do podłoża. Trzema punktami stopy są: kość piętowa, oraz głowy I i V kości śródstopia. Równowaga
pomiędzy tymi kośćmi zapewnia stopie stabilność, natomiast uniesienie lub obniżenie pierwszej kości śródstopia
powoduje przechylanie się pozostałych części trójnożnej konstrukcji. W niektórych przypadkach płaskostopia dochodzi do podwichnięcia lub zapadnięcia się pierwszego stawu klinowo-środstopnego, co destabilizuje trójnożną
konstrukcję i prowadzi do koślawości tyłostopia. Wówczas mówi się, że przyczyną stopy płasko-koślawej jest przodostopie. Zgięcie podeszwowe pierwszej kości śródstopia może natomiast prowadzić do szpotawości tyłostopia.
Architektura zewnętrzna stopy w konstrukcji trójpunktowej wykazuje budowę dwuwklęsłą i wyróżnia się w niej łuki
podłużne: przyśrodkowy - biegnący od guza piętowego do głowy pierwszej kości śródstopia, boczny - biegnący
od kości piętowej do głowy piątej kości śródstopia, oraz łuk poprzeczny - biegnący przez wszystkie głowy kości
śródstopia [Dziak, Odyński, 1989; Seyfried, Dudziński, 2000; Lizis, 2000; Kasperczyk, 2001]. /Ryc. 2./
2
4
1
2
3
1
Ryc. 2. Schemat łuków stopy (wg Kapandji): 1 - łuk podłużny boczny,
2 - łuk podłużny przyśrodkowy, 3 - łuk poprzeczny przedni, 4 - szczyt
sklepienia podłużnego [Dziak, Odyński; 1989]
3
Nieco inną koncepcję budowy stopy opisują Walczak i Napiątek [2003] oraz Kowalski [2000]. Uważają oni, że błędem
jest porównywanie budowy stopy do sklepienia i przedstawiają oni wewnętrzną strukturę stopy w formie trójkątnego
rusztowania zwanego „trójkątem dynamicznym”. Ramię tylne trójkąta tworzą kość piętowa i skokowa, natomiast
ramię przednie zaczyna się od kości skokowej i następnie składa sie z kości łódkowatej, kości klinowych i kości sześciennej. Podstawa trójkąta utworzona jest przez krótkie mięśnie zginaczy palców i rozcięgno podeszwowe. /Ryc. 3./
3
Ryc. 3. Trójkątna budowa stopy wzmocniona u podstawy więzadłami:
1 - rozcięgno podeszwowe, 2 - więzadło podeszwowe długie,
3 - więzadło piętowo-łódkowe podeszwowe
8
2
1
Biomechaniczna analiza stopy
Trójkąt dynamiczny jest niestabilny i dla utrzymania równowagi wymaga podparcia z jednej strony przez I kość
śródstopia oraz z drugiej strony przez kości śródstopia IV i V. Dodatkowo z boku podtrzymywany jest przez kość
sześcienną. Stopa posiada mechanizm stabilizacji swojej struktury, a jej wydolność zależy od zwartości elementów
łącznotkankowych. W stabilnej pozycji stojącej w prawidłowo zbudowanej stopie istotną rolę odgrywają więzadła,
które stanowią podstawę trójkąta, natomiast mięśnie, za wyjątkiem trójgłowego łydki, nie wykazują aktywności
bioelektrycznej. Jednakże podczas dynamicznych zadań rola mięśni znacząco wzrasta [Basmajian, Stecko, 1963;
Walczak, Napiątek, 2003; Kowalski, 2005].
Człowiek stworzony jest do ruchu. Jego narzady wewnętrzne, mięśnie, stawy i kości rozwijają się, doskonalą
i wzmacniają poprzez aktywność ruchową. Człowiek porusza się w indywidualny dla siebie sposób. Samodzielny chód pojawia się u dzieci około pierwszego roku życia. Między drugim a trzecim rokiem życia dziecko przestaje stawiać na podłożu całą stopę, a zaczyna najpierw stawiać piętę. Stopniowo podczas pierwszych
pięciu lat życia zmniejsza się procentowy udział faz podwójnego podporu w długości cyklu chodu, co odzwierciedla rosnące umiejętności utrzymania równowagi ciała. Małe dziecko zwiększa prędkość chodu przede
wszystkim poprzez zwiększenie częstości kroków, a dopiero potem nieznacznie zwiększa ich długość. Średnia częstość kroków jest u dzieci wyższa niż u dorosłych. Małe dziecko cały czas chodzi na lekko ugiętych kolanach i nie prostuje ich nawet w czasie fazy podporu. Największe zmiany wzorca chodu obserwuje się między
drugim a trzecim rokiem życia. Wiek sześciu lat jest punktem zwrotnym w rozwoju poczucia równowagi w staniu
i lokomocji, gdyż od tej chwili wzorce ruchu nie różnią się w sposób zasadniczy od wzorców ruchu osób dorosłych
[Greer i wsp. 1989; Wheelwright i wsp. 1993]. Dzięki zdolności do lokomocji człowiek ma możliwość zaspokajania
swoich naturalnych potrzeb.
Aby lepiej zrozumieć, co dzieje się podczas czynności lokomocyjnej w skrócie omówione zostaną podstawowe
zagadnienia biomechaniki chodu. Ruch lokomocyjny nóg zwany „cyklem chodu” obejmuje dwa kroki i trwa od chwili
kontaktu pięty z podłożem jednej kończyny dolnej do momentu ponownego kontaktu pięty tej samej kończyny
z podłożem. W cyklu chodu wyróżniamy dwie fazy:
- podporu (obciążania), która stanowi 60% czasu pełnego cyklu, z czego 10% stanowi podwójny podpór,
40% pojedynczy podpór i 10% podwójny podpór;
- wymachu (przeniesienia) stanowiącą 40% czasu cyklu, w której stopa nie ma kontaktu z podłożem
[Będziński, 2005].
W pozycji stojącej stopy są równomiernie obciążane, a środek ciężkości rzutuje na środek czworoboku podparcia. Rozpoczęcie cyklu chodu związane jest z rozluźnieniem mięśnia płaszczkowatego, przez co następuje zgięcie
grzbietowe w stawie skokowo-goleniowym, ponieważ linia rzutu środka ciężkości przemieszcza się od tego stawu
do przodu. Obciążenie stopy przemieszcza się wraz z ruchem goleni od pięty do palców stopy i palucha wzdłuż
brzegu bocznego stopy. Kończyna, która ma zostać uniesiona, ugina się w stawie biodrowym, co ułatwia jej wysunięcie w przód. Zgięciu ulega również kolano i stopa. Gdy ciało oparte na kończynie zakrocznej zaczyna wysuwać
się w przód i przybliża się moment kontaktu pięty z podłożem, kolano kończyny wykrocznej prostuje się, a w stawie
biodrowym zmniejsza się zgięcie. W stawach kolanowym i biodrowym kończyny zakrocznej dochodzi do pełnego
wyprostu, a potem znowu wykonywane jest zgięcie podeszwowe w stawie skokowo-goleniowym i stawach środstopno-paliczkowych stopy, dzięki czemu ciało ponownie popchnięte jest do przodu [McKinnon, Morris, 1997].
Sposób obciążania kończyny dolnej podczas fazy jednonożnego podporu istotnie wpływa na ustawienie i funkcjonowanie całego łańcucha biokinetycznego. Zaburzenia w napięciu mięśni stawów kończyny dolnej mają negatywny wpływ na ruchomość tych stawów i ich funkcjonowanie, doprowadzając z czasem do przeciążeń powierzchni
stawowych. Zła stabilizacja stawu biodrowego podczas jednonożnego podporu wpływa negatywnie nie tylko na
ustawienie powierzchni stawowych w danym stawie, ale też zaburza funkcjonowanie mięśni stabilizujących stawy
położone niżej. Mechanizm występowania przeciążeń działa również w drugą stronę. Dysfunkcje w obrębie stopy zaburzają statykę kolana, miednicy i kręgosłupa. W przypadku płaskostopia przede wszystkim upośledzona
zostaje funkcja łuku dynamicznego, który ułatwia odrywanie stopy od podłoża, amortyzuje wstrząsy, ale również
w dynamice zapewnia wykonie prawidłowo ruchów w wyżej wspomnianych stawach. Gdy dodatkowo pięta ustawia
się koślawo, podudzie chcąc wyrównać tą dysproporcję ustawia się w rotacji na zewnątrz, natomiast kość udowa
kompensacyjnie obraca się do wewnątrz. W związku z tym, ważnym elementem diagnostycznym jest obserwacja
chodu, która dostarcza cennych informacji o sposobie obciążania, przetaczania i ustawiania stopy oraz stawów
położonych wyżej [Kwolek, 2010].
Biomechaniczna analiza stopy
9
5.
Najczęstsze nabyte
deformacje stóp
Ze względu na stopień zaawansowania procesu patologicznego niektórzy autorzy wyodrębniają 4 stadia rozwoju stopy płaskiej podłużnie [Kutzner Kozińska, 2001; Malina, 1996]:
1. Stopa płaska niewydolna (niewydolność mięśniowa) to najlżejsza forma płaskostopia. W stopie odciążonej
łuki ukształtowane są prawidłowo, natomiast w obciążeniu następuje spłaszczenie łuku podłużnego i poprzecznego. Ułożenie kości piętowej z reguły jest prawidłowe, choć nie wyklucza się występowania koślawości kości
piętowej. Wspięcie na palcach i uniesienie pięty niweluje wadę. /Ryc. 5./
Do rozwoju nabytych schorzeń i deformacji stóp przyczyniają się skłonności osobnicze takie jak: osłabienie
układu mięśniowo-więzadłowego, nadmierna masa ciała, przykurcze mięśni trójgłowych łydki, noszenie nieprawidłowego obuwia. Najczęstsze zniekształcenia nabyte stóp to:
I. Płaskostopie /Ryc. 4./
Ryc. 5. Stopa niewydolna z koślawo ustawioną piętą
- 8-letnia dziewczynka
2. Stopa płaska wiotka (niewydolność więzadłowa) - w odciążeniu łuki stopy są spłaszczone. Dodatkowe
obciążenie stopy pogłębia spłaszczenia. Kość piętowa jest koślawa i przy wspięciu na palce koślawość
nie zanika. Po stronie przyśrodkowej stopy zauważalne jest uwypuklenie wskazujące przesunięcie kości
łódkowatej i skokowej. W stawie skokowo-łódkowatym i rozcięgnie podeszwowym mogą pojawiać się dolegliwości bólowe. /Ryc. 6./
Ryc. 4. Stopa płaska podłużnie
Stopa płaska u dzieckaRyc.4
niepokoi wielu rodziców. Może ona występować w dwóch postaciach: jako stopa płaska
elastyczna, w której, w wyniku rozciągnięcia więzadeł, łuk podłużny jest obniżony lub jako stopa płaska sztywna,
schorzenie zazwyczaj bolesne. Sztywna stopa płaska sugeruje obecność zrostu w obrębie stępu, stopy płaskiej
wrodzonej lub stopy płaskiej spowodowanej przykurczem mięśni trójgłowych łydki.
Płaskostopie charakteryzuje się bardzo niskim lub obniżającym się łukiem przyśrodkowym. Schorzenie to często występuje z równoczesnym odchyleniem osi pięty na zewnątrz, tworząc stopy płasko-koślawe. Najczęściej
pierwotną i główną przyczyną stóp płasko-koślawych jest niewydolność więzadłowo-mięśniowa nasilająca się
w wyniku wadliwego obciążania stóp.
Ryc.6. Stopa wiotka
- 10-letni chłopiec
10
Najczęstsze nabyte deformacje stóp u dzieci i dorosłych
11
3. Stopa płaska przykurczona - charakteryzuje się odwiedzionym przodostopiem, ustawia się w supinacji.
Występuje ograniczona ruchomość stopy oraz sztywność w stawie skokowo-piętowym i boczne podwichnięcie
kości łódkowatej. Wspięcie na palcach jednej nogi często nie jest możliwe. W późniejszym okresie ograniczone są ruchy palców i utrata możliwości „sprężynowania” chodu. Podudzie kończyny jest szczupłe, natomiast
występujący podczas chodu ból powoduje przykurcz mięśni strzałkowych. Deformacja stopy jest już znaczna
i może nie być korektywna. /Ryc. 7./
W prawidłowo ukształtowanej stopie obciążanie kości piętowej musi przypadać na środek guza piętowego lub
lekko dobocznie. W innej sytuacji zaburzona zostaje czynność mięśni odpowiedzialnych za lateralizację podczas obciążania pięty. Taki zły wzorzec obciążania owocuje pojawieniem się stopy koślawej, która w przypadku
wzmożonego napięcia mięśni może rozwinąć się w kierunku stopy koślawej wydrążonej. /Ryc. 9./
Ryc. 7. Stopa przykurczona
- 15-letni chłopiec
Ryc. 9. Dziewczynka 9-letnia z koślawością pięty.
Zdjęcia i skan stóp w staniu obunóż i jednonóż ze stabilnym podporem
4. Stopa płaska zesztywniała - charakteryzuje się zaawansowanymi zmianami strukturalnymi w obrębie stawów i kości, które uniemożliwiają dostosowanie się stopy do zmian podłoża. W stopie tej dochodzi do przeciążeń, które mogą powodować stany zapalne oraz przykurcze mięśni strzałkowych, długich prostowników palców
czwartego i piątego oraz bóle. Stan utrwalony może być niebolesny. /Ryc. 8./
Gdy napięcie mięśni jest obniżone i aparat więzadłowy rozluźniony dochodzi do powstania stopy płasko-koślawej, w której zniesione są oba łuki podłużne stopy, przeciążany jest przyśrodkowy brzeg stopy, a oś pięty nie jest
przedłużeniem osi podudzia [Larsen, 2000]. /Ryc. 10./
Ryc. 8. Stopa zesztywniała, szponiaste ustawienie palców 2 i 3
- 65-letnia kobieta
Ryc. 10. Chłopiec 8-letni ze stopą płasko-koślawą.
Zdjęcia i skan stóp w staniu obunóż i jednonóż ze stabilnym podporem
W miarę postępu zniekształceń narastają dolegliwości bólowe. Stopy męczą się nawet pod wpływem niewielkiego wysiłku, a w miarę upływu lat, gdy dołączają zmiany zwyrodnieniowe w zakresie układu kostnego i towarzyszące im z reguły zaburzenia w krążeniu, powstają duże ograniczenia w sprawności stóp.
Etiologia zaburzeń biomechanicznych w obrębie stóp może być różna. Istotne znaczenie w procesie postępowania terapeutycznego u dzieci ma odróżnienie stopy płaskiej elastycznej od deformacji sztywnej, sugerującej
obecność zrostu w obrębie kości stępu lub podłoże neurologiczne wady [DiGiovanni, Greisberg, 2010]. Najczęściej jednak przyczyną obniżenia łuku podłużnego u dzieci jest złe obciążanie stopy, rozluźnienie więzadeł oraz
mięśni stabilizujących staw skokowy i inne stawy kończyny dolnej, oraz występowanie wzmożonego napięcia
mięśni brzuchatych łydki.
12
Larsen [2000] uważa, że łańcuch patogenetyczny stopy koślawej składa się z następujących sekwencji:
- najpierw występuje stopa koślawa z licznymi działającymi przyśrodkowo siłami;
- następnie tworzy się stopa płasko-koślawa lub koślawa wydrążona;
- i w końcu stopa poprzecznie płaska z koślawością palucha (lub bez), oraz z młoteczkowatymi palcami (lub bez).
W przypadku koślawej stopy szczyty kości klinowatych odstają od siebie, co powoduje opadnięcie przodostopia. Koślawa stopa ma także wpływ na ustawienie kości w stawach położonych wyżej. Powoduje tendencji do rotacji wewnętrznej w stawie biodrowym, przez co dochodzi do skręcenia w stawie kolanowym:
względnej rotacji kłykci kości udowej wobec zrotowanej na zewnątrz powierzchni stawowej kości piszczelowej. Następstwem tego jest powiększenie się kąta udowo-piszczelowego oraz pojawienie się składowej
bocznego pociągania rzepki.
13
II. Paluch koślawy
III. Stopa wydrążona /Ryc. 13./
/Ryc. 11./
Ryc. 11. Koślawe ustawienie paluchów
- 20-letnia kobieta
Ryc. 12. Paluch koślawy
Ryc. 13. Stopa wydrążona
- 20-letni mężczyzna
Zniekształcenie koślawe palucha charakteryzuje się przyśrodkowym odchyleniem osi pierwszej kości śródstopia oraz bocznym odchyleniem palucha. Staw śródstopno-paliczkowy wskutek różnych czynników wewnętrznych lub zewnętrznych staje się podatny na działające przewlekle siły „koślawiące”. Przyczynami zniekształcenia mogą być zarówno predyspozycje wrodzone oraz nieprawidłowy sposób obciążania stopy. Wraz z upływem
czasu zniekształcenie narasta, gdyż paliczek bliższy palucha pociągany jest przez ścięgno mięśni przywodziciela palucha oraz prostownika długiego palucha. Na pierwszą głowę kości śródstopia działa siła zwrócona
w przeciwnym kierunku powodując szpotawe ustawienie jej trzonu i nasilanie się deformacji. W czasie trwania
choroby torebka wokół stawu śródstopno-paliczkowego ulega od strony przyśrodkowej rozciągnięciu natomiast od strony bocznej przykurczeniu. W chwili, gdy powstaje paluch koślawy dochodzi do przyśrodkowego
podwichnięcia pierwszej kości śródstopia względem trzeszczek. Wielu autorów znalazło związek pomiędzy
tworzeniem się palucha koślawego a obecnością innych nieprawidłowości w obrębie stopy takich jak płaskostopie, hipermobilność pierwszego promienia, końskie ustawienie stopy, przykurcz mięśnia trójgłowego łydki,
zaburzenia ścięgna mięśnia piszczelowego tylnego, czy też przemieszczenie środka ciężkości do wewnątrz
z powodu koślawości tyłostopia [Mann, Coughlin, 1981; Coughlin, 1995; Coughlin, Jones, 2007].
Badania światowe wskazują na znaczny problem społeczny, jednakże brak jest dokładnie udokumentowanych
danych ukazujących częstość występowania tej wady. Według National Health Interview badania prowadzone
przez National Center for Health Statistics, paluch koślawy występuje u 1% dorosłych osób w Stanach Zjednoczonych. Gould i wsp. [1980] twierdzą, że częstość występowania palucha koślawego zwiększa się z wiekiem, od 3%
u osób w wieku 15-30 lat, 9% osób w wieku 31-60 lat i do 16% w wieku powyżej 60 lat. Wykazali oni, że hallux
valgus występuje częściej (od 2 do 4 razy) u kobiet w porównaniu do mężczyzn. Przyczynę tego stanu tłumaczą
noszonymi często przez kobiety butami na wysokich obcasach z ostro zakończonymi przodami oraz tym, że kobiety posiadają większy potencjał do przemieszczeń w kierunku przyśrodkowym. Deformacja ta 15 razy częściej
występuje u ludzi noszących obuwie. Również osoby mające przykurcze ścięgna Achillesa i mięśni brzuchatych
łydki posiadają większą skłonność do tworzenia się koślawego palucha. Badania prowadzone przez Klein i wsp.
[2009] u 858 dzieci w wieku przedszkolnym wykazały, że koślawe odchylenie palucha powyżej 10° występowało
u 14,2 % badanych. Za główną przyczynę tej deformacji autorzy uważają źle dopasowane obuwie. Koślawe
ustawienie palucha w wieku młodzieńczym coraz częściej staje się przyczyną licznych dolegliwości bólowych.
Stopa wydrążona charakteryzuje się wysokim sklepieniem. Najczęściej kojarzona jest z zaburzeniami nerwowo
mięśniowymi, które występują niezwykle rzadko. Natomiast wśród populacji zazwyczaj spotykana jest stopa
wydrążona bez zaburzeń nerwowo-mięśniowych. To wada łagodniejsza, związana często jest z różnymi nieprawidłowościami, takimi jak niestabilność stawu skokowo-goleniowego, szpotawość oraz artroza tego stawu,
zaburzenie ścięgien mięśni strzałkowych, metatarsalgia oraz palce szponiaste, zapalenie powięzi podeszwowej,
przeciążenie bocznego przedziału stawu kolanowego, zespół pasma biodrowo-piszczelowego.
Istnieją dwa podstawowe typy stopy wydrążonej:
1.spowodowana nieprawidłowym ustawieniem przodostopia, czyli nadmiernym zgięciem podeszwowym
pierwszego promienia. Zazwyczaj związana jest ze zwiększoną aktywnością mięśnia strzałkowego długiego
oraz wzmożonym napięciem mięśnia brzuchatego łydki. Przy zgięciu podeszwowym pierwszego promienia,
kiedy stopa znajduje się w fazie pośredniej, głowa pierwszej kości śródstopia osiąga przedwczesny kontakt
z podłożem i nie pozwala na nawrócenie tylnej części stopy. Utrzymuje to całą stopę w pozycji szpotawej;
2. spowodowana szpotawym ustawieniem tyłostopia. Przyczyną wydrążenia mogą być zmiany wrodzone, nieleczone lub późne konsekwencje stopy końsko-szpotawej, nieprawidłowy zrost po złamaniu kości piętowej,
zrost w obrębię stępu, wzmożone napięcie mięśni brzuchatych i rozcięgna podeszwowego [Manoli, Graham,
2005; DiGiovanni, Greisberg, 2010].
Niezależnie od tego, czy pierwotną przyczyną było tyłostopie czy przodostopie, z czasem druga struktura staje się wtórnym czynnikiem sprzyjającym deformacji. W stopie wydrążonej często dochodzi do skręceń stawu
skokowo-goleniowego, gdyż przy obecnym odwróceniu tyłostopia nawet najmniejsza pochyłość może doprowadzić do jego wykręcenia, powodując naciągnięcie lub zerwanie więzadeł bocznego przedziału. W stopie
wydrążonej ścięgna mięśni strzałkowych są nieustannie napięte, gdyż dążą do nawrócenia stopy. W stopie
wydrążonej często dochodzi do przeciążeń bocznej części stopy, co może prowadzić do złamań przeciążeniowych 4.-5. kości śródstopia. Stopa wydrążona charakteryzuje się małą zdolnością pochłaniania wstrząsów
z powodu braku możliwości przywracania neutralnego ustawienia w obrębie tyłostopia. W stopie wydrążonej
często występujący przykurcz mięśni brzuchatych łydki zwiększa naprężenie rozcięgna podeszwowego, co
może doprowadzić do zapalenia powięzi [DiGiovanni, Greisberg, 2010].
/Ryc. 12./
14
15
6.
Patomechanizm stopy
płasko-koślawej
Najczęściej deformacje stóp powstają wraz z wiekiem i wydłużaniem się czasu nieprawidłowego obciążania
stóp, zarówno w statyce jak i dynamice. Mechanizm powstawania stopy płasko-koślawej zdaniem Sotirowa
[1992] uwarunkowany jest przede wszystkim samą anatomiczną budową stopy. Najsłabszym punktem w budowie stopy jest staw skokowo-łódkowy, który jako staw kulisty ma największy zakres ruchu, ponadto skojarzony
jest zawsze z ruchem zachodzącym w stawie skokowo-piętowym. Analizując obciążenia przypadające na poszczególne części stopy można zauważyć, że strona przyśrodkowa stopy jest bardziej obciążana niż zewnętrzna. Pierwsza głowa kości śródstopia dźwiga ponad dwa razy większy ciężar niż pozostałe kości.
Sotirow opisując patomechanizm rozwoju stopy płasko-koślawej, podkreśla znaczącą rolę mięśnia piszczelowego tylnego, który podtrzymuje łuk podłużny stopy i mocno zwiera staw skokowo-łódkowy. Poniżej przedstawiono opisany przez Sotirowa mechanizm obciążania stopy prawidłowej i płasko-koślawej.
W warunkach prawidłowych podczas stania ciało (A) najpierw naciska swoją masą na bloczek kości skokowej,
a potem siła ta rozkłada się w kierunku guza piętowego (B) oraz wzdłuż szyjki kości skokowej, w kierunku stawu
skokowo- łódkowego (C) i głowy I kości śródstopia (D) oraz V kości śródstopia (E). /Ryc. 14./
A
A
B
C
B
C
Mięsień piszczelowy przedni należy traktować jako mięsień pomocniczy w podtrzymywaniu łuku podłużnego
stopy. Jego zasadnicza rola polega na zginaniu grzbietowym stopy i hamowaniu upadku przodostopia podczas chodu, działając natomiast koncentrycznie zgina goleń w stawie skokowo-goleniowym. Jednak pomimo
wzmocnienia łuku przyśrodkowego przez liczne mięśnie, długotrwałe i nadmierne przeciążenia strony przyśrodkowej stopy doprowadzają do osłabienia mięśnia piszczelowego tylnego. Osłabia to następnie zwarcie stawu
skokowo-łódkowego i doprowadza do przeciążania i rozluźnienia torebki stawowej oraz więzadła piętowo-łódkowatego. Wszystko to powoduje, że głowa kości skokowej nie jest dostatecznie podparta z przodu przez kość
łódkowatą i zsuwa się nad ścięgnem mięśnia piszczelowego tylnego ku stronie przyśrodkowej i podeszwowo.
Ścięgno mięśnia piszczelowego tylnego, przebiegające od strony podeszwowo-bocznej głowy kości skokowej,
nie pozwala kości łódkowatej na duże grzbietowe przesunięcia. Kość łódkowata przesuwana jest ku bokowi
w stosunku do głowy kości skokowej, natomiast jej przesunięcie grzbietowe powoduje praca mięśnia piszczelowego przedniego. Klinicznie i radiologicznie dochodzi do załamania się stopy w stawie poprzecznym stępu.
Łuk podłużny stopy wyraźnie się obniża, przodostopie jest w odwiedzeniu, a pięta ustawia się koślawo. /Ryc. 15./
W stopie płasko-koślawej masa ciała (A) przenosi się przez kość piszczelową na kość skokową, następnie dzieli
się na siłę (B), która biegnie do guza piętowego oraz siłę (C), która przebiega wzdłuż podłużnej osi kości skokowej. Przesunięcie kości skokowej nieco do przodu w stosunku do kości piętowej oraz przesunięcie jej głowy
podeszwowo i ku stronie przyśrodkowej powoduje, że siła (C) nie przebiega przez kość łódkowatą i klinowatą,
lecz zbacza ku stronie przyśrodkowej i podeszwowej stopy. Zmienione warunki w stawach doprowadzają do
przewagi siły mięśnia strzałkowego krótkiego nad piszczelowym tylnym i z czasem dochodzi do jego przykurczu, który utrwala płaskostopie.
Opadnięcie sklepienia podłużnego stopy zmienia warunki pracy długich i krótkich zginaczy palców i palucha,
które ulegają osłabieniu, a przewagę nad nimi uzyskuje mięsień trójgłowy łydki i mięśnie prostowniki palców.
Mięsień trójgłowy łydki ustawia piętę końsko i w odwiedzeniu, natomiast prostowniki przeważające nad zginaczami powodują podniesienie przodostopia i wraz z mięśniami strzałkowymi ustawiają je w pronacji i odwiedzeniu. Ścięgno mięśnia piszczelowego przedniego nie przebiega w podłużnej osi kości skokowej i traci swoją
czynność działając wraz z mięśniami strzałkowymi i długim prostownikiem palców jak odwodziciele przodostopia [Sotirow, 1992].
Z opisanej przez Sotirowa analizy wynika, że w stopie płasko-koślawej statycznej utrwalonej przykurczone są
mięśnie: prostowniki stopy, strzałkowe i trójgłowy łydki. Natomiast mięsień piszczelowy tylny oraz długie i krótkie zginacze palców i palucha są rozciągnięte. W tych warunkach drugi punkt podparcia stopy z I głowy kości
śródstopia przesuwa się na wysokość głowy kości skokowej i kości łódkowatej. Stopa ma wygląd suszki, a kąt
otwarcia stopy podczas chodu zwiększa się i przypomina chód „chaplinowski” [Sotirow, 1992]. /Ryc. 16./
E
D
D
A
A
B
Ryc. 14. Kierunki działania sił w stopie prawidłowej
C
B
C
W warunkach prawidłowych dobra współpraca (równowaga) między mięśniami piszczelowym tylnym i strzałkowym krótkim oraz krótkimi zginaczami stopy z mięśniem trójgłowym łydki zapewnia ustawienie pięty w pozycji
pośredniej. Zasadniczą rolę przy opadnięciu łuku podłużnego odgrywa siła C, która działając bezpośrednio
na kulisty staw skokowo-łódkowy stwarza możliwość powstania zniekształceń. Zniekształceniom tym zapobiega mięsień piszczelowy tylny, który nie pozwala na obniżenie się głowy kości skokowej. Mięsień zginacz
długi palucha przedłuża pracę mięśnia piszczelowego tylnego, jednakże jego rola w podtrzymywaniu łuku podłużnego jest zdecydowanie mniejsza. Długi zginacz palców oraz krótkie zginacze palców i palucha pomagają
w podtrzymywaniu łuku podłużnego stopy tylko wtedy, gdy łuk podłużny stopy jest dobrze podtrzymywany
przez mięsień piszczelowy tylny.
16
Patomechanizm stopy płasko-koślawej
E
D
Ryc. 15. Kierunki działania sił w stopie płasko-koślawej
w projekcji bocznej i przedniej
Patomechanizm stopy płasko-koślawej
D
Ryc. 16. Stopa płasko-koślawa.
Przodostopie nogi lewej odwiedzione
17
7.
Postawa
ciała
Zatem jeśli w jednej części tego tensegracyjnego systemu powstaną jakieś zaburzenia to może to negatywnie
wpływać na odległe elementy ciała ludzkiego [Chaitow, 2012].
Myers pokazał, że pewne struktury są powięziowo i funkcjonalnie mocniej związane ze sobą niż inne i stworzył
mapę takich połączeń mięśniowo-powięziowych. Opisane przez niego liny konstrukcyjne (tory mięśniowo-powięziowe), oplatają ciało ludzkie oraz nadają mu kształt i determinują jego funkcję [Myers, 2010; Chaitow, 2012].
W świetle powyższych badań analizując zaburzenia w obrębie stopy, nie sposób ograniczać się tylko do tego
odcinka naszego ciała. Analizując przebiegi taśm mięśniowo powięziowych opisanych przez Myersa można
zauważyć, że prawidłowe funkcjonowanie naszego ciała zależy od ustawienia i funkcjonowania wszystkich jego
składowych, zaburzenia w obrębie jednego elementu wpływają niekorzystnie na ustawienie i funkcję pozostałych.
Przygotowanie stóp do obciążania trwa od pierwszych miesięcy życia do momentu uzyskania pionowej postawy, którą prawidłowo rozwijające się dziecko osiąga ok. 12 miesiąca życia. W pierwszych miesiącach życia ruchy stóp są wkomponowane we wzorce ruchowe całego ciała. Dzięki zdobywaniu doświadczeń dziecko kształci
coraz to bardziej skomplikowane funkcje ruchowe i stopniowo wzmacnia oraz rozwija układ mięśniowo-więzadłowy. Budowanie napięcia posturalnego i osiąganie przez dziecko centralnej stabilizacji ciała umożliwia uniesienie ciała wraz z jego środkiem ciężkości w górę i utrzymywanie równowagi na coraz to mniejszej płaszczyźnie
podparcia [Matyja, Gogola, 2010].
Genetycznie zakodowana tendencja do pionizacji ciała stymuluje równocześnie proces tworzenia się wzorców postawy. Dynamiczny proces rozwojowy w okresie od 0-12 miesiąca życia daje początek tworzącej się
postawie ciała. Prawidłowo wykonywany i odczuwany ruch umożliwia prawidłowy rozwój postawy ciała. Kontrola równowagi ciała przebiega w oparciu o sygnały sensoryczne docierające z błędnika, narządu wzroku
i proprioreceptorów - receptorów wrażliwych na ucisk, rozciąganie, napinanie, znajdujące się między innymi,
w mięśniach, ścięgnach i torebkach stawowych [Starosta, 2003].
Dzięki ścisłemu współdziałaniu ze sobą układów: dotykowego, przedsionkowego i proprioceptywnego i dzięki
informacjom z nich płynącym człowiek wbrew sile przyciągania ziemskiego może utrzymać stojącą postawę,
wykorzystując do tego podstawowe napięcie mięśniowe. Napięcie to, nazywane tonusem mięśniowym, umożliwia nie tylko utrzymanie pionowej postawy ciała, ale dzięki współdziałaniu różnych grup mięśniowych wpływa
też na umiejętność sprawnego poruszania się. W przypadku nieprawidłowego przepływu informacji pomiędzy
tymi układami dochodzi do zaburzeń napięcia mięśniowego, polegających na jego obniżeniu (hipotonia) lub
podwyższeniu (hipertonia mięśniowa) [Maas, 1998]. Dzieci posiadające deficyty w zakresie podstawowego napięcia posturalnego wykazują nieprawidłową aktywność antygrawitacyjną, co ogranicza możliwość dostępu do
prawidłowych doświadczeń sensomotorycznych. Niemowlę, które ma ograniczone możliwości gromadzenia
doświadczeń, ma również ograniczony repertuar aktywności i kolejne umiejętności próbuje tworzyć w oparciu
o zastępcze mechanizmy kompensacyjne. Nieprawidłowo odczuwany i wykonywany ruch powoduje rozwój nieprawidłowej postawy ciała i tym samym negatywnie wpływa na kształtowanie się stóp i sposób ich obciążania
[Matyja, Gogola, 2010].
Analizując zaburzenia w obrębie stóp należy zwrócić uwagę na budowę i funkcję odcinków ciała położonych
wyżej, bowiem budowa i funkcja stopy jako elementu łańcucha kinematycznego, w istotny sposób wpływa na
odcinki proksymalne. Wpływ ten może być też odwrotny, czyli ustawienie i funkcja odcinków położonych wyżej
wpływa na ustawienie i sposób obciążania stopy. Liczne badania [Hodges, Richardson, 1997; Mascal i wsp.
2003] wskazują, że mięśnie tułowia i miednicy zapewniające stabilizację proksymalną i dystalną umożliwiają
kończynom dolnym wykonywanie czynności ruchowych i tym samym wpływają na ustawienie ich segmentów
zarówno w statyce, jak i dynamice.
W ostatnich latach wzrost zainteresowania powięzią zaowocował licznymi pracami naukowymi, które ukazały
powięź w nieco innych świetle. Okazało się bowiem, że powięź nie tylko otacza różne części naszego ciała,
ale również spełnia aktywną rolę w funkcjach ruchowych, czuciowych, metabolicznych, zapewniając spójność
różnych części ciała. Badania naukowe przyczyniły się do zmiany podejścia do budowy ciała ludzkiego z modelu mechanistycznego na tensegracyjny. W modelu tensegracyjnym powieź pełni rolę łącznika i pokrywając
całe nasze ciało wpływa na przenoszenie napięć na inne miejsca często, oddalone od miejsca przyczyny.
18
Postawa ciała a stopa
Postawa ciała a stopa
19
8.
Diagnostyka
Badanie stóp najczęściej rozpoczyna się od dokładnego zebrania wywiadu: należy ustalić, co jest przyczyną
zgłoszenia się chorego na konsultację. Najczęściej rodzice zaniepokojeni są pojawiającymi się w nocy u ich
dzieci bólami kończyn dolnych, niechęcią dziecka do dłuższych spacerów i uskarżaniem się na ból nóżek oraz
brzydkim chodzeniem w postaci układania stóp do środka lub chodzenia na palcach. Uwagę zwracają także
zdeformowane buty i szybkie ścieranie podeszwy z jednej strony.
Zbierając wywiad ważne jest uzyskanie informacji odnośnie rozwoju dziecka w pierwszym roku życia: czy urodziło się naturalnie czy przez cesarskie cięcie, jaka była masa urodzeniowa, jakie było tempo przybierania masy
ciała do 3 roku życia (czy dziecko szybko przybierało na wadze, było większe niż rówieśnicy, czy było ruchliwe
lub raczej spokojne), czy stwierdzono w pierwszym roku życia jakieś nieprawidłowości w rozwoju dziecka (osłabione napięcie mięśniowe, asymetria, uszkodzenia układu nerwowego), czy było rehabilitowane, a jeśli tak, to jak
często i ile trwała terapia. Istotne też jest, kiedy dziecko samodzielnie zaczęło chodzić (ile miało miesięcy), czy
umieszczane było w chodziku, kojcu, czy raczkowało, jak siedzi, czy często siadało między piętami, czy podczas chodu często się wywracało, czy chętnie chodziło na spacery (jeśli nie to dlaczego). Kolejne zagadnienia
to: czy w rodzinie ktoś ma lub miał problem ze stopami (płaskostopie, paluch koślawy, inne zniekształcenia). Na
początku diagnostyki należy wykluczyć różne wady wrodzone, neurologiczne lub inne zniekształcenia, które
posiadają własną specyfikę zmian. W ostatnich latach coraz częściej zwraca się uwagę na ścisły związek występowania stopy płasko-koślawej i hipermobilności stawowej, dlatego ważnym elementem diagnostyki jest
ocena hipermobilności stawów [Walczak, Napiątek, 2003; Sahin i wsp., 2008; Smits-Engelsman i wsp., 2011;
Kopff, Raczkowski, 2011]
Często wśród różnych objawów wskazujących na możliwość wystąpienia hipermobilności stawów są występujące w różnym nasileniu następujące cechy:
-wykonywanie przez nietrenujące osoby ruchów czynnych w stawach w stopniu przekraczającym zakres
fizjologiczny;
-brak tolerancji na obciążenia statyczne, wiercenie się, konieczność częstej zmiany pozycji, trudność ustania
w jednym miejscu;
-brak płynności ruchu, „przeskakiwanie” i „strzelanie” w stawach podczas wykonywania ruchów kończynami
i tułowiem;
- koślawość stawów łokciowych, nieosiowość stawu śródręczno-paliczkowego kciuka i śródstopno-paliczko wego palucha stopy, płaskostopie, wady stawów kolanowych w postaci tyłowygięcia, koślawości lub
szpotawości;
-tendencja do pogłębiania krzywizn kręgosłupa, plecy okrągłe i przodopochylenie miednicy, torsja miednicy
w obrębie stawów krzyżowo-biodrowych;
- łatwość zwichnięć i skręceń stawów;
- tendencja do współistniejącej fibromyalgii [Stodolna-Tukendorf, 2011].
W związku z tym u dzieci u których podejrzewa się występowanie zespołu hiprmobilności stawowej wskazane
jest wykonanie testów określających zakresy ruchomości w stawach. Jednym z prostszych testów jest ocena
według 9 kryteriów Beightona [Beighton, Horan, 1969]:
- przeprost w prawym i lewym stawie kolanowym >10°;
- przeprost w prawym i lewym stawie łokciowym >10°;
20
Diagnostyka
- możliwość biernego przyciągnięcia kciuka prawego i lewego do przedramienia;
- możliwość biernego wyprostu piatego palca dłoni w stronę grzbietową >90°;
- możliwość wykonania głębokiego skłonnu i położenia płasko dłoni na podłodze przy wyprostowanych stawach
kolanowych.
Wynik pozytywny w 6 powyższych testach u dzieci i młodzieży wskazuje na nadmierną ruchomość stawów.
Dzieci ze stwierdzoną hiprmobilnością stawową powinny być objęte opieką i mieć zaplanowane idywidualnie
dobrane ćwiczenia, które są zasadniczą metodą zapobiegania rozwojowi bólowych zespołów przeciążeniowych, przewlekłych dolegliwości bólowych jak i kontuzji stawów.
Ważnym elementem badania jest ocena stopnia występowania dolegliwości bólowych. Przeprowadzając
wywiad można zauważyć, że u dzieci najczęściej pierwszym objawem przeciążeń towarzyszących wadom stóp
są dolegliwości bólowe łydek. W miarę wydłużania się czasu występowania wady dolegliwości bólowe nasilają
się przy długim chodzeniu lub staniu, dodatkowo może pojawić się ból w okolicach Achillesa, guza piętowego
lub rozcięgna podeszwowego. Należy ten ból dokładnie zlokalizować, dowiadując się o jego rytm, ustalić jego
charakter - czy jest mechaniczny czy zapalny i określić jaki jest jego zasięg - czy ogranicza lub utrudnia możliwości poruszania się.
Badanie fizykalne
Terapeuta powinien obserwować pacjenta w sytuacjach statycznych i dynamicznych, zwracając uwagę na cechy charakterystyczne dla postawy oraz na jakość wykonywanego ruchu. Ocenę postawy ciała pacjenta dokonuje się w płaszczyźnie strzałkowej, czołowej i poprzecznej. Pacjent powinien być ustawiony w pozycji stojącej
bez obuwia z odsłoniętymi całymi kończynami dolnymi. Stopy powinny być ustawione równolegle w odległości
nie większej niż szerokość bioder. Postawę ciała można zarejestrować na siatce posturograficznej, co ułatwia
obserwację zachodzących zmian rozwojowych. /Ryc. 17./
Ryc. 17. Zarejestrowana sylwetka
Ważnym elementem badania jest obserwacja osi kończyn dolnych i ocena długości kończyn dolnych. Zaburzenia osi kończyny dolnej (lub obu kończyn) stanowią dość częsty, choć nie zawsze dostrzegany rodzaj odchyleń.
W warunkach prawidłowych oś mechaniczna, zwana linią Mikulicza, biegnie od połowy więzadła pachwinowego (połowa odległości między środkiem spojenia łonowego a kolcem biodrowym przednim górnym), przez
środek rzepki, środek stawu skokowego i rzutuje na drugi palec.
Diagnostyka
21
W ocenie zaburzeń osi kończyn należy uwzględnić charakterystyczne dla danego wieku fizjologiczne zmiany
ukształtowania kończyn. Nieprawidłowości mogą dotyczyć rotacji wewnętrznej kości udowej, zwiększenia guzowatości piszczeli, koślawości lub szpotawości kolan, nadmiernie wyprostowanego lub ustawionego w zgięciu
kolana, skręcenia kości piszczelowej czy koślawości lub szpotawości stopy. /Ryc. 18. /
Ryc. 20. Szpotawe ustawienie pięt w ustawieniu tyłem, natomiast
w ustawieniu przodem widoczna jest pięta typu „a kuku”
A
B
C
D
E
Następnie zwracamy uwagę na ustawienie palców stóp, czy występują palce podwinięte lub nakładające się,
szponiaste oraz czy występują nieprawidłowości w ustawieniu pierwszego palca. Często stopie płaskiej towarzyszą odchylenia w ustawieniu pierwszego palca. /Ryc. 21./
Ryc. 18. Różne ustawienia kończyn dolnych występujące u dzieci
w wieku 8-10 lat (A-D). Rotacja wewnętrzna ud i zezowanie rzepek (E)
Często u pacjentów można stwierdzić rotację wewnętrzną kości udowej, związaną zazwyczaj z osłabieniem mięśnia pośladkowego średniego i nadmiernym napięciem pasma biodrowo-piszczelowego, mięśnia dwugłowego
uda oraz mięśni brzuchatych łydki. Rotacja do wewnątrz kończyn dolnych sprawia, że rzepki zezują. Przemieszczenie guzowatości piszczeli zależy od koślawości tyłostopia, która z kolei uzależniona jest od stopnia skrócenia
mięśni brzuchatych oraz od wieku, w którym wzrost był najszybszy. W przypadku, gdy dziecko znajduje się
w okresie silnej progresji wzrostu i prowadzi sedenteryjny tryb życia wraz z wydłużaniem kości, zwiększa się
skrócenie mięśni powodując stopniowe przemieszczanie guzowatości piszczeli na zewnątrz. Zaobserwowano, że wielkość przemieszczenia guzowatości piszczeli ściśle koreluje ze skróceniem mięśni brzuchatych łydki.
Przemieszczenie jest większe po stronie większego skrócenia tego mięśnia [Cornu i wsp., 1999; Kowalski, 2005].
W ustawieniu dziecka przodom należy również wykonać wstępną ocenę ułożenia stóp, które powinny znajdować się w osi długiej kończyny, nie zaś przyśrodkowo lub bocznie. Jeśli pięta znajduje się przyśrodkowo
w stosunku do stawu skokowego, wówczas mówimy o jej szpotawości. Beals i Manoli [1996] szpotawe ustawienie pięty określił mianem piety typu „a kuku” (peek a-boo heel). Jeśli pięta ustawiona jest na zewnątrz stawu
skokowego, mówimy o jej koślawości. /Ryc. 19./ /Ryc. 20./
A
B
Ryc. 21. Różne ustawienia palców:
A) szpotawe ustawienie palucha B) koślawe ustawienie paluchów
Podczas oglądania pacjenta tyłem należy zwrócić uwagę na deformacje kątowe całej kończyny dolnej
z uwzględnieniem fizjologicznych zmian rozwojowych. U małych dzieci (3-5 lat) występuje fizjologiczne koślawe
ustawienie kolan, w którym poprzez pochylenie osi stawu skokowo-goleniowego może dochodzić do obniżenia
łuku podłużnego stopy. Dlatego też należy dokładnie ocenić nasilenie koślawości kolan i zwrócić uwagę na
sposób obciążania stóp w staniu jednonóż. Koślawość przekraczająca 5 cm i nie zmniejszająca się z wiekiem,
wpływa niekorzystnie na kształtującą się stopę. Ponadto występująca nadwaga u dziecka oraz hipermobilność
stawowa dodatkowo przyczyniają się do pogłębiania się koślawego ustawienia kolan i stóp. /Ryc. 22./
Ryc. 19. Koślawe ustawienie pięt i objaw „nadmiaru palców”
22
Diagnostyka
Diagnostyka
23
Istotnej informacji dostarcza nam ocena ustawienia przodostopia w stosunku do tyłostopia przy ustawieniu
stawu skokowego w pozycji neutralnej bez obciążenia. Supinacja przodostopia (szpotawość przodostopia)
wymaga kompensacyjnych ruchów w stawie skokowym w celu osiągnięcia wystarczającego obciążenia przodostopia. /Ryc. 24./
A
B
C
Ryc. 24. Inwersja przodostopia w stosunku do tyłostopia
przy stawie skokowym ustawionym w pozycji neutralnej
Ryc. 22. Sylwetki dziecka z koślawością kolan (A, B, C)
wykonane w odstępach rocznych w wieku od 3 do 5 lat
Ważne informacje dotyczące pracy mięśni można uzyskać wykonując u dziecka test wspięcia na palcach
w staniu obunóż i jednonóż. W prawidłowej stopie test uniesienia pięty i ustawienia stopy na palcach wymaga
sprawnej pracy ścięgna mięśnia piszczelowego tylnego, który odwraca stopę w stawie skokowo-piętowym.
Prawidłowo taki ruch ustawia stopę szpotawo. Asymetryczne unoszenie pięt podczas testu wskazuje na niewydolność ścięgna mięśnia piszczelowego. Test ten może służyć jako test stresowy, wykonanie mniej niż 10
uniesień świadczy o niewydolności mięśnia piszczelowego tylnego. /Ryc. 23./
A
B
Ryc. 23. Test unoszenia obu pięt.
A) Pięty ulegają inwersji B) Pięty nie ulegają inwersji
24
Ocena zakresów ruchomości w stawach kończyny dolnej oraz analiza siły mięśni zapewniających aktywną
boczną stabilizację miednicy (tj. mięśni pośladkowych średniego i wielkiego, naprężacza powięzi szerokiej) oraz
mięśni stabilizujących ciało w trakcie ruchu, pozwala wykryć zaburzenia funkcjonalne.
Ocenę stabilności więzadeł stawu skokowego możemy uzyskać przeprowadzając test pochylenia bloczka kości
skokowej w widełkach stawu skokowego oraz test szuflady przedniej.
Dodatkowe informacje możemy uzyskać przeprowadzając dynamiczną ocenę stopy podczas wykonywania
ruchu, która powinna obejmować:
- obserwację chodu zarówno od góry do dołu, jak i od dołu do góry;
- testy stabilności - stanie na jednej nodze z oczami otwartymi i zamkniętymi /Ryc. 25./;
Ryc. 25. Test stania na jednej nodze
Diagnostyka
Diagnostyka
25
- badanie w półprzysiadzie i ocena sposobu wykonania zeskoku /Ryc. 26./;
A
B
Ryc. 28. Obraz z badania baropedograficznego
oraz podoskopowej rejestracji stóp
Rys. 26. Ocena zeskoku:
A) nadmierna koślawość kolan, B) prawidłowo wykonany
- orientacyjną ocenę skrócenia mięśni płaszczkowatych w pozycji kucznej /Ryc. 27./.
A
W miarę potrzeby, szczególnie jeśli wadom stóp towarzyszą dolegliwości bólowe, badania te powinny zostać
uzupełnione o diagnostykę obrazową RTG w obciążeniu w projekcji przednio-tylnej i bocznej. /Ryc. 29./
B
Ryc. 29. Przykładowe zdjęcie stopy w obciążeniu
oraz zdjęcia RTG u 8-letniej dziewczynki z koślawością pięt
Rys. 27. Ocena skrócenia mięśnia płaszczkowatego:
A) prawidłowo wykonany test, B) skrócenie mięśnia - pięta nie dotyka podłoża
Badania dodatkowe powinny obejmować badanie podoskopowe stóp oraz badanie baropedograficzne w staniu
obunóż i jednonóż. Badanie podoskopowe ukazuje, jaka powierzchnia stopy dociskana jest do podłoża podczas swobodnego stania obunóż i stabilnego stania jednonóż. Wykonanie natomiast badań baropedograficznych umożliwia ocenę sposobu obciążania stóp zarówno w statyce, jak i dynamice. /Ryc. 28./
26
Diagnostyka
Diagnostyka
27
9.
Korekcja
i leczenie
zachowawcze
W licznych doniesieniach naukowych krytycznie podchodzi się do leczenia płaskostopia u dzieci. Część terapeutów uważa, że w większości przypadków elastyczna stopa płaska nie wymaga żadnego leczenia, a jedynie
obserwacji. Takie podejście uniemożliwia skuteczne prowadzenie działań profilaktycznych, chroniących stopę
w wieku dojrzałym przed przeciążeniami. W związku z tym leczenie wad stóp podejmowane jest zbyt późno,
gdy wada jest już mocno zaawansowana i występują kompensacje w innych stawach lub dolegliwości bólowe
są mocno nasilone.
Problematykę wad stóp należałoby rozpatrywać w ujęciu wieloaspektowym, gdyż kształtowanie się stopy jako
elementu łańcucha kinematycznego podlega wpływowi wielu czynników i wzajemnych zależności w obrębie
całego łańcucha. Zaburzenia osi kończyny oraz osłabienia mięśni stabilizujących tułów i miednicę predysponują
do nadmiernej pronacji lub supinacji stopy oraz prowadzą do szeregu wielopłaszczyznowych obciążeń. Dlatego
też ważne jest, aby po przeprowadzeniu badania zaplanować odpowiednie leczenie zachowawcze. Brak jednak
jasnych kryteriów postępowania korekcyjnego i ortotycznego u dzieci z koślawością pięt, dlatego przy ich opracowaniu wykorzystano informacje dotyczące leczenia stóp płaskich u dorosłych oraz własne doświadczenia
w korekcji stóp koślawych.
W leczeniu zachowawczym główną rolę pełnią ćwiczenia ruchowe, które mają za zadanie wyrównywać dysfunkcje mięśni w obrębie tułowia, miednicy i kończyn dolnych, odbudować prawidłową kontrolę nerwowo-mięśniową
i naukę nawyku prawidłowego obciążania stóp w staniu i chodzie. Planując ćwiczenia warto uwzględnić wskazówki opracowane przez Tippetta i Voighta [1995], czyli rozpoczynać ćwiczenia od pozycji statycznych, stopniowo przechodząc do dynamicznych a także zaczynać od ćwiczeń prostych i wraz z wzrostem siły zwiększać trudność ich wykonywania, początkowo stosować wolne tempo wykonywanych ćwiczeń i stopniowo je
zwiększać, rozpoczynać ćwiczenia bez obciążenia wykorzystując jedynie ciężar własnej kończyny i stopniowo
dodawać opór (obciążenie).
W celu wyrównania dysfunkcji mięśni w obrębie tułowia i miednicy zazwyczaj stosowane są ćwiczenia wzmacniające mięśnie brzucha sterowane górą i dołem, ćwiczenia wzmacniające pracę tłoczni brzusznej i wzmacniające mięśnie pośladkowe, ćwiczenia zwiększające stabilizację posturalną w różnych pozycjach. Ćwiczenia powinny być dobierane indywidualnie do możliwości motorycznych oraz do siły mięśni dziecka. Ważnym elementem
terapii jest modernizowanie zestawu ćwiczeń wraz z przyrostem siły mięśni poprzez zwiększenie trudności
i szybkości wykonania ćwiczenia [Deppen, 2011].
W przypadku, gdy koślawość pięt jest wyraźna i stopa obciążana jest w staniu obunóż przyśrodkowo, w procesie korekcji stopy poza ćwiczeniami zaleca się stosowanie indywidualnie dobranych wkładek i obuwia stabilizującego pięty.
Z licznych doniesień naukowych wynika, że w leczeniu płaskostopia stosowane są różnego rodzaju ortezy. Ich
dobór powinien być uzależniony od stopnia zaawansowania wady. W przypadku nieznacznie obniżonego łuku
podłużnego, niestabilności stawu skokowego dolnego i koślawego ustawienia pięty, pogłębiającego się podczas obciążania stopy, zalecane są wkładki półsztywne, posiadające zagłębienie piętowe oraz klin po stronie
przyśrodkowej zapewniający podparcie łuku podłużnego. Dziecko powinno nosić buty do kostki z twardym
i stabilnym zapiętkiem.
W przypadku stopy posiadającej wyraźnie obniżony łuk przyśrodkowy zalecane są wkładki półsztywne lub
sztywne posiadające znaczne zagłębienie piętowe, wysokie brzegi oraz wyniosłość po stronie przyśrodkowej
28
Korekcja i leczenie zachowawcze
a także buty z twardym zapiętkiem i obcasem Thomasa.
W przypadku zapadniętego łuku podłużnego, gdy głowa kości skokowej i łódkowatej tworzy wyniosłość po
stronie przyśrodkowej, aby uniknąć otarcia i podrażnienia tej okolicy, w ortezie powinno być wytworzone zagłębienie. Jeżeli podtrzymujące stopę więzadła są znacznie osłabione, lepszą kontrolę stabilności można uzyskać stosując ortezę AFO (ancle-foot orthosis obejmującą dodatkowo staw skokowo-goleniowy) z indywidualną
wkładką podeszwową [DiGiovanni, Greisberg, 2010].
Stosowanie ortez stóp zarówno gotowych jak i wykonanych indywidualnie umieszczonych w obuwiu dobrze
stabilizującym stopę przyczynia się do redukcji boczno-przyśrodkowego kołysania ciała podczas chodu oraz
poprawy równowagi i postawy ciała, ponadto poprzez utrzymanie ustawienia stopy w pozycji neutralnej w stawie skokowo-piętowym może poprawić funkcję mechanoreceptorów więzadeł [Hertel i wsp., 2001]. W przypadku stosowania ortez istotnym elementem terapii jest systematyczne wykonywanie ćwiczeń poprawiających siłę
mięśni kończyn dolnych i tułowia [Donatelli, 2011].
Korekcja i leczenie zachowawcze
29
10.
Cel
pracy
11.
Materiał
i metoda
W licznych artykułach dotyczących wad stóp pojawiają się różne opinie dotyczące postępowania ze stopą płasko-koślawą. Jedni uważają, że nie należy korygować tej wady do momentu, gdy dziecko rozpocznie naukę
szkolną, inni zalecają noszenie specjalistycznych butów i wkładek, a jeszcze inni wskazują, że każde odchylenie
pięty na zewnątrz powinno być leczone zachowawczo poprzez odpowiednio dobrane ćwiczenia i buty ortopedyczne.
W związku z różnymi poglądami na temat leczenia stóp koślawych i różnymi koncepcjami ćwiczeń stosowanych
w leczeniu stóp koślawych przeprowadzono projekt badawczy, którego celem było wypracowanie optymalnych
sposobów postępowania korekcyjnego u dzieci z koślawością pięt uwzględniających ćwiczenia, zmodyfikowane buty MEMO oraz w razie potrzeby indywidualnie dobrane wkładki.
Celem przeprowadzonych badań było uzyskanie odpowiedzi na pytanie, który z programów terapii jest najskuteczniejszy w leczeniu stóp koślawych.
Badaniami objęto 90 dzieci w wieku od 3,5-9 lat, które z powodu koślawości pięt zostały skierowane na terapię.
Średni wiek badanych wynosił 5,6±1,6 lat. Projekt badawczy przeprowadzono w województwie opolskim, większość dzieci była mieszkańcami miasta Opola. Rodzice badanych dzieci wyrazili pisemną zgodę na uczestnictwo w projekcie. Badania rozpoczęto we wrześniu 2009 roku i zakończono w październiku 2010 roku.
Dzieci podzielono losowo na 3 grupy w zależności od sposobu prowadzonej terapii:
1. grupa: 30 dzieci, które miały wdrożony kompleksowy program terapii za pomocą zmodyfikowanych butów
MEMO oraz indywidualnie dobranych wkładek korekcyjnych. Każde dziecko miało indywidualnie dobrany zestaw ćwiczeń uwzględniający sprawność motoryczną oraz występujące zaburzenia mięśniowe. Dzieci systematycznie, co 2 miesiące, przychodziły na kontrolę, podczas której oceniano ich stopy i modyfikowano ćwiczenia.
2. grupa: 30 dzieci, którym po zaopatrzeniu w zmodyfikowane buty MEMO, opracowano zestawy ćwiczeń do
wykonywania do domu.
3. grupa: 30 dzieci, którym po wykonaniu badań opracowano zestawy ćwiczeń do wykonywania w domu.
U wszystkich dzieci wykonano badania oceniające sylwetkę ciała, wysklepienie stóp i obciążanie stóp na początku projektu i po 9 miesiącach.
Do oceny wysklepienia stóp wykorzystano elektroniczny skaner rejestrujący podeszwową stronę stóp. Badanie
wykonano w staniu obunóż i jednonóż z stabilnym podparciem z przodu.
Rejestrację obciążeń wykonywano z wykorzystaniem platformy FDM-S Zebris, za pomocą której rejestrowano
i oceniano rozkład sił nacisku stóp na podłoże w warunkach statycznych z oczami otwartymi w staniu obunóż
i jednonóż. Platforma posiada aktywną powierzchnię pomiarową, którą tworzą 1504 czujniki rozmieszczone na
płycie.
Do oceny postawy ciała wykorzystano fotograficzną rejestrację sylwetek ciała w czterech pozycjach w staniu
obunóż. Sylwetkę w pozycji swobodnej oceniono za pomocą metody punktowania wg Wolańskiego [1975].
Dodatkowo przeprowadzono testy oceniające zakresy ruchomości w stawach biodrowych i wykrywające ewentualną nierównowagę mięśniową. Do badań wykorzystano następujące testy:
- test Thomasa - do oceny przykurczu zgięciowego stawu biodrowego i skrócenie więzadła biodrowo-udowego;
- test Patricka - do oceny przykurczu przywodzicieli stawu biodrowego;
- zmodyfikowany test Lassegue’a - do diagnostyki mięśni kulszowo-goleniowych.
Ponadto za pomocą testu stania na jednej nodze oceniono równowagę. Badanie polegało na pomiarze długości
czasu stania na kończynie dolnej prawej i lewej, na stabilnym podłożu (podłoga), bez obuwia z rękami opuszczonymi wzdłuż ciała, z kończyną zgiętą w stawie kolanowym i biodrowym pod kątem prostym.
Na zakończenie projektu poproszono rodziców o wypełnienie opracowanych specjalnie ankiet, składających się
z 10 pytań dotyczących terapii.
30
Cel pracy
Materiał i metoda
31
Obuwie MEMO
W projekcie zastosowano obuwie Memo z cholewką sięgającą do kostek. W obuwiu tym zastosowano specjalną technologię montażu cholewki, która gwarantuje zachowanie osi symetrii w bucie, co wraz z charakterystycznym sztywnym zapiętkiem oraz wydłużoną od strony wewnętrznej zakładką stabilizującą, wspomaga
prawidłowy rozwój stóp. Zastosowana w obuwiu elastyczna podeszwa Memo, posiadająca unikatowy system
do monitoringu stanu stóp dziecka, umożliwiała kontrolę sposobu ścierania podeszwy obuwia. Obuwie Memo
produkowane jest na bazie naturalnych, miękkich skór licowych oraz nubukowych i idealnie dostosowuje się do
stopy dziecka, nie powodując dyskomfortu i podrażnień wrażliwej na otarcia skóry. Buty te mogą być wykorzystywane zarówno do celów profilaktycznych w przypadku niewielkiej wady lub korekcyjnych, gdy dodatkowo
konieczna jest korekcja łuku przyśrodkowego za pomocą wkładki.
1
12.
Wyniki
Analiza podstawowych cech somatycznych w badanych grupach
2
3
grupa
5
dziewczynki
wiek
masa ciała
wzrost
BMI
1
16
5,3 (±1,9)
19,8 (±3,9)
113,5 (± 4,4)
15,3 (±1,5)
2
14
6,2 (±1,7)
21,3 (±3,1)
117,1 (±5,3)
15,5 (±1,8)
3
13
6,3 (±1,8)
21 (±4,2)
116,0 (±5,1)
15,6 (±1,3)
Tab. 1. Liczebność i średnie arytmetyczne podstawowych cech
somatycznych w poszczególnych grupach u dziewcząt
4
6
Ryc. 30. Używane w projekcie buty MEMO
Zapiętek - sztywny zapiętek zapobiega deformacjom stóp, ustawiony prostopadle do podstawy buta utrzymuje stopę w prawidłowej pozycji, od wewnątrz wyściełany miękką podszewką z naturalnej skóry, która niweluje
nacisk sztywnego zapiętka na miękką piętę dziecka; umożliwia zastosowanie wkładki korekcyjnej. 2 Kołnierz wypełniony miękką pianką, eliminuje ewentualne uciski i zapobiega obtarciom. 3 Obcas Thomasa - zapewnia
minimalne uniesienie stopy od strony wewnętrznej - co jest standardem w profilaktyce i leczeniu koślawości stóp.
4 Podeszwa - diagnostyczna, lekka, elastyczna i sprężysta w miejscu zginania, tzw. „balu stopy”, posiada fizjologiczny kształt, antypoślizgowa, szeroka w okolicy palców. 5 Wnętrze - płaska wyściółka wykonana z naturalnej
skóry, mobilizuje mięśnie stopy do pracy przy stopie zdrowej oraz umożliwia zastosowanie odpowiedniej wkładki
w przypadku problemów ze stopami. 6 Cholewka - wykonana z naturalnych, miękkich skór, odpowiednio dopasowana do budowy stopy, dzięki swojej konstrukcji przewiewna, dzięki zapięciom na rzepy umożliwia dokładne
dopasowanie do tęgości stopy.
1
grupa
chłopcy
wiek
masa ciała
wzrost
BMI
1
14
5,5(±1,7)
19,9 (±4,2)
115,3 (± 5,1)
15,0 (±1,5)
2
16
5,3(±2,4)
20,2 (±5,3)
114,8 (±7,4)
15,3 (±1,7)
3
17
6,0 (±1,6)
21,8 (±4,1)
117,0 (±5,3)
15,9 (±1,8)
Tab. 2. Liczebność i średnie arytmetyczne podstawowych cech
somatycznych w poszczególnych grupach u chłopców
Analiza podstawowych cech somatycznych w badanych grupach z uwzględnieniem płci wykazała, że między poszczególnymi grupami nie występują istotne statystycznie różnice, zarówno pod względem wieku, jak i analizowanych cech somatycznych.
Metody statystycznego opracowania wyników
W celu zweryfikowania normalności rozkładów, wyniki badań baropedograficznych opracowano testem Shapiro-Wilka, uwzględniając badane grupy. W związku z tym, że uzyskano normalne rozkłady wyników w pracy zastosowano techniki parametryczne. Oceny różnic wyników pomiędzy grupami dokonano na podstawie wariancji post-hoc za pomocą testu Tukeya.
Analiza badań podoskopowych
Na podstawie analizy badań podoskopowych w staniu swobodnym obunóż stwierdzono, że większość dzieci ma
zmniejszone pole przylegania podeszwy do szyby podoskopu. Pomimo tego, że u wszystkich dzieci zaobserwowano obniżone łuki podłużne stóp, obraz otrzymany z badania podoskopowego nie wskazywał jednoznacznie
na występowania płaskostopia. Większość dzieci obciążała zazwyczaj przyśrodkową część przodostopia i piętę,
natomiast nie dociskała powierzchni bocznej stóp do szyby. Analiza wysklepienia stóp w staniu jednonóż ze stabilnym podporem z przodu wykazała, że u większości dzieci łuki podłużne stóp ulegają znacznemu obniżeniu lub
zapadnięciu, zgodnemu z obserwacją zmian w stopie. Dlatego do analizy wysklepienia stóp u dzieci z koślawością
pięt wykorzystano wyniki badania w staniu jednonóż. /Ryc. 31./
32
Wyniki
Materiał i metoda
33
Dziewczynka 1
Analiza badań baropedograficznych
Analizę badań baropedograficznych przeprowadzono w oparciu o wyniki badań wykonanych na platformie
ZEBRIS
Dziewczynka 2
Badanie 1
grupa
N
stopa lewa
badanie 1
Badanie 2
stopa prawa
badanie 2
badanie 1
badanie 2
1
30
51,6%
50,8%
48,4%
49,2%
2
30
52%
51,2%
48%
48,8%
3
30
51,3%
50,4%
48,7%
49,6%
Tab. 4. Zestawienie procentowe obciążana stopy lewej i prawej
w staniu obunóż
Na podstawie przeprowadzonej analizy średnich wyników stwierdzono, że we wszystkich grupach występuje nieznaczna asymetria w obciążaniu stóp, z przewagą obciążania nogi lewej. W badaniu 2 średnie wartości
ulegają nieznacznej zmianie w kierunku symetryzacji obciążania, niemniej jednak nadal bardziej obciążana jest
noga lewa. Analiza statystyczna nie wykazała istotnych statystycznie różnic w obciążaniu stóp zarówno między
badanymi grupami jak i w kolejnych badaniach.
W związku z dużymi wartościami odchylenia standardowego, wskazującego na znaczny rozrzut wyników, postanowiono sprawdzić jak rozkładają się obciążanie stóp u poszczególnych osób w badanych grupach. Do dalszej szczegółowej analizy ustalono zakres prawidłowości 50% z 2% odchyleniem wyników w obu kierunkach.
Ryc. 31. Zarejestrowane podeszwowe strony stóp u dwóch dziewczynek w wieku 5 lat w staniu swobodnym obunóż
i jednonóż ze stabilnym podporem z przodu, na początku projektu (badanie 1) i po 9 miesiącach (badanie 2)
Zarejestrowane podoskopem odbitki stóp oceniono porównując je do typów stóp opracowanych przez Bochenka. W związku z tym, że większość dzieci miała znaczne płaskostopie i z racji tego, że większość z nich była
w wieku przedszkolnym, w którym łuki podłużne jeszcze się kształtują, stopę spłaszczoną wg Bochenka uznano
za mieszczącą się w normie.
grupa
N
badanie 1
badanie 2
prawa N (%)
48%-52%
lewa N (%)
prawa N (%)
48%-52%
lewa N (%)
1
30
8 (26,7%)
9 (30%)
13 (43,3%)
8 (26,7%)
13 (43,3%)
9 (30%)
2
30
10 (33,3%)
6 (20%)
14 (46,7%)
9 (30%)
10 (33,3%)
11 (36,7%)
3
30
11 (36,7%)
5 (16,7%)
14 (46,7%)
10 (33,3%)
9 (30%)
11 (36,7%)
Tab. 5. Rozkład obciążania stóp w staniu obunóż
z uwzględnieniem badania i grupy
Szczegółowa analiza wyników wykazała, że w staniu obunóż dzieci we wszystkich grupach, najczęściej obciążają nogi asymetrycznie. Większość badanych bardziej obciąża nogę lewą. Po 9 miesiącach zaobserwowano
istotne zwiększenie się liczby dzieci, które obciążają stopy symetrycznie.
I - stopa wydrążona
II - stopa prawidłowa
III - stopa spłaszczona
IV - stopa płaska
Analiza rozkładu obciążeń między przodostopiem a tyłostopiem
Średnia wartość nacisku na przodostopie i tyłostopie w poszczególnych badaniach i grupach przedstawiono na
poniżej zamieszczonych wykresach.
Ryc. 32. Typy stóp wg Bochenka [Kasperczyk, 1997]
grupa
N
1
30
stopy płaskie
wydrążone
prawidłowo wysklepione
badanie 1
badanie 2
badanie 1
badanie 2
badanie 1
badanie 2
22 (73%)
10 (33%)
4 (13%)
2 (6%)
4 (13%)
18 (60%)
2
30
23 (77%)
13 (43%)
3 (10%)
3 (10%)
4 (13%)
14 (47%)
3
30
23 (77%)
20 (67%)
4 (13%)
2 (6%)
3 (10%)
7 (23%)
Tab.3. Liczebność i średnie arytmetyczne podstawowych cech
somatycznych w poszczególnych grupach u chłopców
Badanie 1
19%
Po 9 miesiącach terapii we wszystkich grupach zaobserwowano zmiany w ukształtowaniu podeszwowej strony
stóp, przy czym największe zmiany wysklepienia wystąpiły u dzieci będących w grupie 1 i 2, gdzie łuki podłużne
znacząco uwidoczniły się w staniu jednonóż.
Grupa 1
34
Wyniki
Wyniki
Badanie 2
27%
23%
Grupa 2
27%
23%
25%
Grupa 3
Wyk. 1. Porównanie obciążanie przodostopia prawego i lewego
w badaniu pierwszym i po 9 miesiącach.
22%
Grupa 1
27%
27%
Grupa 2
29%
28%
29%
Grupa 3
noga lewa - obciążenie przodostopia
noga prawa - obciążenie przodostopia
35
Analiza średnich wykazała, że w pierwszym badaniu dzieci słabo obciążają przodostopie. We wszystkich badanych grupach stwierdzono różnicę w obciążaniu przodostopia prawej i lewej nogi. Istotne statystycznie różnice
w obciążaniu nogi lewej w porównaniu do prawej stwierdzono w grupie 1 We wszystkich badanych grupach
dzieci obciążały bardziej prawe przodostopie w porównaniu do lewego, co wskazuje na rotację tułowia względem kończyn dolnych. Po 9 miesiącach zaobserwowano nieznaczny wzrost obciążania przodostopia i poprawę
symetryzacji obciążania stóp. We wszystkich grupach różnice w obciążaniu prawego i lewego przodostopia
uległy zmniejszeniu.
Analiza średnich wartości pola elipsy w staniu jednonóż na początku terapii i po 9 miesiącach ćwiczeń wykazała,
że pole elipsy we wszystkich grupach uległo zmniejszeniu zarówno w staniu na lewej jak i prawej nodze. Istotne
zmiany pola elipsy stwierdzono w grupie 1 w nodze lewej oraz w grupie 2 w nodze prawej.
Średnie wartości pola elipsy w grupie pierwszej i drugiej w staniu jednonóż były podobne zarówno podczas
stania na prawej jak i lewej nodze i wynosiły około 170 mm2, natomiast w grupie 3 pole elipsy było wyraźnie
większe jednakże istotne statystycznie różnice stwierdzono tylko w nodze lewej między wynikami uzyskanymi
przez dzieci z grupy 1 a dziećmi z grupy 3 (p<0,05).
Analiza pola elipsy w staniu obunóż i jednonóż
Pole elipsy oscylacji COP (mm2) jest to pole powierzchni elipsy wyznaczonej przez przemieszczający się punkt
COP na powierzchni podstawy. Pole powierzchni przemieszczeń COP jest miarą obszaru stabilności ciała, który
ulega zmianie w zależności od warunków utrzymywania równowagi.
Analiza długości drogi COP w staniu obunóż
Długość drogi jest wartościowym parametrem posturogramu. Droga, jaką przebywa środek ciężkości w czasie
testu, zależy od czasu rejestracji oraz od szybkości ruchu COP w czasie próby. Zazwyczaj wydłużenie drogi
świadczy o zaburzeniu kontroli równowagi postawy stojącej.
200
340
180
320
160
300
140
280
120
260
100
240
80
220
60
200
40
180
grupa 1
20
grupa 1
grupa 2
grupa 2
grupa 3
grupa 3
Wyk. 2. Rozkład wartości średnich pola elipsy COP podczas swobodnego
stania obunóż w badaniu 1 i 2 w poszczególnych grupach
Wyk. 4. Rozkład średnich wartości długości drogi COP podczas stania
swobodnego obunóż w badaniu 1 i 2 w poszczególnych grupach
badanie 1
badanie 2
Analiza pola elipsy w poszczególnych grupach wykazała, że średnie wartości pola elipsy nie różnią się istotnie
statystycznie między grupami w badaniu pierwszym i mieszczą się w zakresie 102,5-127 mm2. Po 9 miesiącach
zaobserwowano zmniejszenie się pola elipsy tylko w grupie pierwszej, natomiast w pozostałych grupach pole
elipsy nieznacznie wzrosło. Na podstawie analizy statystycznej stwierdzono istotne statystycznie różnice między wynikami grupy 1 (83,4mm2), a wynikami uzyskanymi przez dzieci z grupy 2 (140,1mm2), i 3 (134,9mm2).
Zmniejszenie tego obszaru świadczy o zmniejszeniu się zakresów ruchów w obrębie stawów skokowych i związane jest z przemieszczaniem się punktu nacisku stopą na podłoże w odpowiedzi na wychwiania ciała.
badanie 1
badanie 2
Na podstawie przeprowadzonych analiz stwierdzono, że długość drogi w badaniu 1 we wszystkich grupach
była podobna. Po 9 miesiącach zaobserwowano nieznaczne skrócenie średnich wartości długości drogi podczas stania swobodnego w dwóch pierwszych grupach natomiast w grupie trzeciej długość drogi uległa zwiększeniu. Różnice występujące w badaniu drugim między wynikami uzyskanymi przez dzieci z grupy pierwszej
a wynikami dzieci z grupy trzeciej są istotne statystycznie.
550
550
8,5
8,5
500
500
8,0
8,0
450
450
7,5
7,5
400
400
7,0
7,0
350
350
6,5
6,5
300
300
6,0
6,0
250
250
5,5
5,5
200
200
5,0
5,0
150
150
4,5
4,5
100
100
4,0
4,0
50
50
3,5
grupa 1
grupa 2
grupa 3
Wyk. 3. Rozkład wartości średnich pola elipsy COP w stopie lewej i prawej
podczas stania jednonóż w badaniu 1 i 2 w poszczególnych grupach
36
grupa 1
grupa 2
grupa 3
badanie 1
badanie 2
3,5
grupa 1
grupa 2
grupa 3
Wyk. 5. Rozkład średnich wartości przemieszczeń drogi COP w płaszczyźnie
strzałkowej i czołowej podczas stania swobodnego obunóż
Wyniki
Wyniki
grupa 1
grupa 2
grupa 3
badanie 1
badanie 2
37
Z analizy średnich wartości przemieszczeń COP w płaszczyźnie strzałkowej i czołowej można zauważyć, że
w badaniu pierwszym średnie wartości w poszczególnych grupach były zbliżone. Po 9 miesiącach zaobserwowano zmiany w analizowanych parametrach w obu płaszczyznach, przy czym w grupie 1 zaobserwowano
zmniejszenie się wartości analizowanego parametru w obu płaszczyznach. Natomiast w grupach 2 i 3 średnie
wartości przemieszczeń COP w płaszczyźnie strzałkowej i czołowej wzrosły.
W grupie 1 średnie większe przemieszczenia COP występowały w płaszczyźnie strzałkowej w porównaniu przemieszczeń w płaszczyźnie czołowej, natomiast w pozostałych 2 grupach większe średnie wartości przemieszczeń COP stwierdzono w płaszczyźnie czołowej.
550
550
500
500
450
450
400
400
350
350
300
300
250
250
200
200
150
grupa 2
grupa 1
grupa 2
grupa 3
badanie 1
badanie 2
Badanie 1
Gr. 1
Gr. 2
Gr. 3
Badanie 2
Gr. 1
Gr. 2
Gr. 3
38
ustawienie
i kształt kl.
piersiowej
ustawienie
barków
ustawienie
łopatek
ustawienie
brzucha
ustawienie
kolan
wysklepienie
stóp
0
1
2
0
1
2
0
1
2
0
1
2
0
1
2
0
1
2
0
1
2
N
0
22
8
2
21
7
3
22
5
0
17
13
0
14
16
1
9
20
0
4
26
%
0
6,7
70
23,3
10
3,3
30
66,7
0
4
20
16
4
N
1
20
9
%
3,3
66,7
30
13,3 66,7
6
6
20
20
N
2
24
4
2
25
3
%
6,7
80
13,3
6,7
83,3
10
N
4
24
2
8
16
6
%
13,3
80
6,7
N
5
17
8
%
26,7 53,3
7
16,7 56,7 26,7 23,3
N
6
21
3
%
20
70
10
5
20
4
66,7 13,3
19
4
0
22
2
19
9
2
63,3
30
6,7
5
1
5
46,7 53,3
20
12
40
4
3
18
9
5
18
13,3
10
60
30
16,7
60
18
7
7
17
6
7
16
3,3
16,7
60
18
3
7
16
60
16,7
30
60
10
23
2
10
16
4
23,3 23,3 56,7
7
5
16
23,3 53,3 23,3 16,7 53,3
33,3 53,3 13,3 16,7
2
6,7
21
9
5
8
66,7 26,7
70
5
6,7
23,3 74,3
0
6,7
23,3 63,3 13,3 16,7
7
56,7 43,3
18
16,7 76,7
20
7
73,3 16,7
barki
kl. piersiowa
łopatki
brzuch
21
4
6
70
13,3
20
16
kolana
grupa 1
stopy
grupa 2
grupa 3
2
pkt
73,3 26,7
0.5
Na podstawie obserwacji średnich wartości punktów przyznanych za ustawienie ocenianych elementów postawy ciała w badaniu 1 można zauważyć, że największe zaburzenia w postawie ciała występują w grupie 1. Analiza
danych wskazuje, że typowa postawa ciała w tej grupie charakteryzuje się pogłębioną lordozą, niewielkim wysunięciem głowy i barków ku przodowi, odstawaniem kątów dolnych łopatek od klatki piersiowej, wystającym do
przodu brzuchem oraz koślawym ustawieniem kolan i stóp.
Analiza postawy ciała w badanych grupach
Analiza jakości postawy ciała w badanych grupach na podstawie metody punktowej wg Wolańskiego wykazała, że najczęściej nieprawidłowości występują w wysklepieniu stóp, ustawieniu kolan i brzucha. W badanych
grupach nie stwierdzono bocznego skrzywienie kręgosłupa, w którym linia wyrostków kolczystych oddalona
byłaby od pionu ponad 2 cm.
ustawienie
głowy
1
Wyk. 7. Średnia wartość punków uzyskanych za ustawienie ocenianych
elementów postawy ciała w badaniu 1
Obserwując średnie wartości długości drogi podczas stania jednonóż można zauważyć, że we wszystkich
grupach po 9 miesiącach długość drogi ulega skróceniu. Na podstawie przeprowadzonych analiz stwierdzono istotne statystycznie skrócenie się długości drogi w stopie lewej w grupie 1, oraz w stopie prawej
w grupie 2. Analiza osi obciążania stóp w staniu obunóż wykazała, że u większości dzieci (90%) w pierwszym
badaniu oś obciążania przesunięta była przyśrodkowo. Po 9 miesiącach największe zmiany zaobserwowano
w grupie 1, niemniej jednak nadal połowa dzieci miała jeszcze tendencję do obciążania łuku przyśrodkowego.
Grupa
1.5
głowa
grupa 3
Wyk. 6. Rozkład średnich wartości długości drogi COP podczas stania
jednonóż w badaniu 1 i 2 w poszczególnych grupach
2
0
150
grupa 1
Na podstawie przeprowadzonej analizy postawy ciała stwierdzono największe nieprawidłowości w wysklepieniu
stóp, ustawieniu kolan, ustawieniu brzucha i łopatek.
20
13,3 86,7
10
16
1.5
1
0.5
0
głowa
barki
kl. piersiowa
łopatki
brzuch
Wyk. 8. Średnia wartość punków przyznanych za ustawienie ocenianych
elementów postawy ciała w badaniu 2
kolana
grupa 1
stopy
grupa 2
grupa 3
Na postawie analizy średnich wartości punktów przyznanych za ustawienie ocenianych elementów postawy
ciała w badaniu 2. można zauważyć, że postawa ciała we wszystkich grupach uległa poprawie i jest podobna.
Największą poprawę ustawienia elementów postawy ciała zaobserwowano w grupie pierwszej, w której znacząco poprawiło się ustawienia kończyn dolnych i stóp. Zaobserwowane zmiany w sylwetce ściśle korelują z poprawą siły mięśni brzucha. Systematyczna kontrola procesu terapeutycznego i modyfikacja ćwiczeń
w zależności od potrzeb dziecka wpłynęła w istotny sposób na poprawę siły mięśni posturalnych i tym samym
na lepsze ustawienie ocenianych elementów postawy ciała.
Analiza wyników testu równowagi w staniu jednonóż
Analiza średnich długości czasu utrzymywania równowagi podczas próby stania jednonóż wykazała na początku projektu, że znaczna grupa dzieci ma problemy z utrzymaniem stabilnej pozycji dłużej niż 10 s.
53,3 13,3 33,3 53,3
7
4
23,3 13,3
7
5
9
17
30
56,7
17
8
grupa
2
16
12
6
30
6,7
53,3
40
20
8
8
17
5
8
14
10
46,7 33,3
11
stopa lewa
badanie 1
23,3 53,7 23,3 16,7 56,7 26,7
9
N
stopa prawa
badanie 2
badanie 1
badanie 2
1
30
18,2 s.
38,1s.
20,5 s.
40,6 s.
2
30
16,8 s.
22,1s.
17,2 s.
23,5 s.
3
30
17,1 s.
20,6s.
17,3 s.
22,1 s.
11
53,3 26,7 26,7 56,7 16,7 26,7 36,7 36,7
Wyniki
Tab. 7. Średnie wartości czasu stania na jednej nodze
w poszczególnych grupach
Wyniki
39
Po 9 miesiącach zaobserwowano poprawę równowagi we wszystkich grupach, jednakże istotne zmiany wystąpiły tylko w grupie 1.
Analiza testów funkcjonalnych
grupa
N
m. zginacze bioder
m. kulszowo-goleniowe
13.
Dyskusja
m. przywodzące udo
badanie 1
badanie 2
badanie 1
badanie 2
badanie 1
badanie 2
40%
93%
43%
60%
23%
1
30
90%
2
30
90%
53%
97%
60%
53%
33%
3
30
77%
57%
83%
63%
40%
30%
Analiza pytań ankietowych
Na podstawie analizy pytań ankietowych przeprowadzonych wśród rodziców dwóch pierwszych grup stwierdzono, że większość dzieci (62%) systematycznie ćwiczyła tylko na początku projektu, potem ćwiczenia te były
wykonywanie sporadycznie. Tylko 20% badanych wykonywało systematycznie ćwiczenia przez całe 9 miesięcy.
Pozostali wykonywali ćwiczenia niechętnie i sporadycznie.
Ocena efektów procesu terapeutycznego przez rodziców wykazała, że większość rodziców (58%) zauważyła
u swoich dzieci nieznaczną poprawę, 32% rodziców zaobserwowało znaczną poprawę sylwetki i stóp swoich
dzieci, pozostali rodzice nie zauważyli zmian. Szczegółowa analiza wyników wykazała korelację pomiędzy wykonywaniem ćwiczeń z występującymi zmianami w stopie.
Analiza pytań dotyczących częstości stosowanych podczas projektu bucików MEMO wykazała, że 82% dzieci
chętnie je nosiła, z czego 37% dzieci chodziło w nich cały czas, zarówno w domu jak i w placówkach oświatowych (przedszkolach i szkołach), natomiast 45% zakładało je tylko podczas pobytu w placówkach oświatowych. Pozostałe 18 % dzieci nosiło je sporadycznie, przeważnie tylko w domu lub na podwórku.
Rodzice bardzo pozytywnie wypowiedzieli się na temat stosowanych sandałków MEMO, doceniając najbardziej
ich kolorystykę, usztywnioną krótką cholewkę, która dobrze stabilizowała stopę nie ograniczając ruchów stopy
dziecka podczas chodzenia. Rodzicom również podobała się podeszwa z systemem diagnostycznym umożliwiającym śledzenia zmian ścierania się obciążanych stref podeszwy.
Analiza najczęściej wymienianych przez rodziców minusów obuwia to ich cena oraz w niektórych butach szybko
zużywające się rzepy. 10% rodziców jako minus obuwia wymieniła trudność dopasowania buta do szczupłych
stóp i koniczność doszywania rzepów do pasków buta, aby lepiej ustabilizować stopy w butach.
Ogólna ocena butów przez rodziców średnio wyniosła 4,2 pkt. na 5 możliwych, z czego najmniej punktów rodzice przyznawali za cenę butów.
Postęp cywilizacyjny generuje szereg czynników wywierających niekorzystny wpływ na narząd ruchu człowieka.
Jakościowo uboga i ilościowo niedostateczna aktywność fizyczna pogarsza wydolność mięśniowo-więzadłowo-stawową. Narząd ruchu przeciążony wielogodzinnym przebywaniem w pozycjach siedzących statycznych coraz
częściej ulega zaburzeniom i deformacjom. Sygnałem niekorzystnych zmian w układzie mięśniowo- więzadłowym
są nieprawidłowości w obciążaniu i ustawieniu stóp. Występujące w wieku przedszkolnym wady stóp często są
bagatelizowane i pozostawiane jedynie do obserwacji.
Analizując piśmiennictwo można zauważyć, że problem wad stóp u dzieci jest kontrowersyjny zarówno co do częstości występowania tej wady, jak i sposobów postępowania terapeutycznego [Dziak, 1987; Niedzielski, Zwierzchowski, 1993; Kotecka-Noceń, Płukarz, 1996; Cytowicz Karpiłowska, Karpiłowski, 1997; Walczak, Napiątek, 2003].
Większość badań nie obejmuje jednak wyżej położonych składowych łańcucha biokinematycznego. Przedstawione
w pracy badania wykazują, że problematykę wad stóp należałoby rozpatrywać w ujęciu wieloaspektowym, gdyż
kształtowanie się stopy, jako elementu łańcucha kinematycznego, podlega wpływowi wielu czynników i wzajemnych zależności w obrębie całego łańcucha. Badania własne wskazują, że dzieci z koślawością pięt mają obniżone
łuki podłużne, którym towarzyszą liczne zaburzenia funkcjonalne ze strony układu mięśniowo-więzadłowego, występujące zarówno w obrębie samej stopy, jak i stawów położonych wyżej. Stwierdzona nierównowaga mięśniowa
wiąże się ściśle z wadliwie ustawionymi elementami postawy ciała. U badanych dzieci stwierdzono liczne nieprawidłowości w postawie ciała potwierdzające wielo czynnikowość tej wady. Przeprowadzony projekt wskazuje, że
w procesie terapii dzieci z koślawością pięt istotnym elementem są systematycznie wykonywane ćwiczenia ruchowe, które wzmacniają stabilizację centralną i obwodową oraz wyrabiają czucie głębokie. Na podstawie przeprowadzonych badań stwierdzono zmiany analizowanych parametrów we wszystkich grupach, niemniej jednak istotne
zmiany parametrów obserwowano przeważnie w grupie pierwszej, w której dzieci miały wdrożony kompleksowy
program terapii.
We wdrożonym programie nie zalecano wykonywania ćwiczeń chwytnych, gdyż u większości dzieci wzmożony był
odruch chwytny, nasilający się szczególnie podczas stania na jednej nodze. Zaobserwowano, że większość dzieci
wciska wtedy paluch w podłoże, unosząc pierwszą kość śródstopia w górę. Dlatego też podczas terapii zwracano
szczególną uwagę na ćwiczenia z trójpunktowym dociskiem stopy. Odbudowę trójpunktowego podparcia stopy
w korekcji wad stóp podkreślają również Seyfried [1998] i Cytowicz-Karpiłowska [1997], którzy uważają, że z programu terapii powinny zostać wyeliminowane ćwiczenia unoszące głowę I kości śródstopia, takie jak zwijanie kocyka,
gdyż stopa traci wówczas fizjologiczny punkt podparcia.
Analiza wskaźników baropedograficznych pozwoliła zaobserwować tendencję do asymetrycznego obciążania kończyn w badanych grupach. Wiadomym jest, że podczas stania swobodnego człowiek przenosi ciało z „nogi na
nogę”, wnikliwa obserwacja tego procesu umożliwia wykrycie nawykowych tendencji do większego obciążania
jednej nogi w porównaniu do drugiej. W badaniach własnych zaobserwowano większą preferencję do obciążania
nogi lewej. Podobne wyniki badań uzyskała Sobera [2010], która oceniając równowagę dzieci w wieku 2-7 lat zaobserwowała, że dzieci w wieku 4-7 lat w związku z czynnościową dominacją prawej kończyny dolnej, do stabilizacji
podczas stania swobodnego częściej wykorzystują nogę lewą. Uważa ona również, że wskaźnik ten jest dobrym
parametrem diagnostycznym umożliwiającym wykrycie i kontrolę wad postawy ciała.
Po 9 miesiącach ćwiczeń w badaniach własnych we wszystkich grupach zaobserwowano poprawę wyników obciążania stóp w kierunku symetryzacji obciążania kończyn.
40
Dyskusja
Tab. 8. Częstość występowania przykurczy mięśniowych
u dzieci w badanych grupach
Na podstawie przeprowadzonych testów funkcjonalnych stwierdzono znaczne przykurcze w obrębie stawu
biodrowego wszystkich testowanych grup mięśniowych. Stwierdzono wzmożone napięcie mięśni kulszowo
goleniowych, zginaczy bioder oraz przywodzicieli. Największy jednak problem miały dzieci z uniesieniem prostej nogi do kąta 90º, oraz z prawidłowym wykonaniem testu Thomasa. Niepokojący jest fakt, że zaburzenia
w napięciu mięśni w większości przypadków występowały asymetrycznie, co miało ścisły związek z trybem
życia dzieci, m.in. podkładaniem nogi pod pośladki, spaniem na jednym, ciągle tym samym boku oraz z oglądaniem telewizji siedząc z boku ekranu.
Po 9 miesiącach w grupie 1 odnotowano największą poprawę zakresów ruchomości. U części dzieci udało się
uzyskać pełne zakresy ruchomości, niemniej jednak u 40% badanych mięśnie kulszowo-goleniowe i zginacze
bioder nadal wykazywały wzmożone napięcie.
Wyniki
41
Równomierne obciążanie stóp wymaga sprężystego aparatu stawowego, co udowodnili Lorkowski i wsp. [2008]
badając chorych z zesztywnieniem stawu skokowo-łódkowego. W tej grupie pacjentów stwierdzili przesunięcie
ciężaru ciała w kierunku tyłostopia i zmniejszenie się ogólnego kontaktu podeszwowej części stopy z podłożem.
Różnice w dystrybucji sił nacisku stóp na podłoże są zależne od ukształtowania stóp. Pauk i Ihnatouski [2009],
przeprowadzając badania u dzieci ze stopą prawidłową i płasko-koślawą, stwierdzili w większości przypadków
u dzieci ze stopą płasko-koślawą przesunięcie maksymalnego nacisku na stopę w stronę przyśrodkową. Podobną tendencję wskazują badania obciążania stóp płasko-koślawych podczas chodu przeprowadzone przez
Krupiacza [2008].
W badaniach własnych u dzieci ze stopą płasko-koślawą zaobserwowano zmniejszony kontakt z podłożem
zewnętrznej części śródstopia oraz przesunięcie maksymalnych nacisków w pięcie w kierunku przyśrodkowym.
Zastosowane ćwiczenia oraz zabezpieczenie stopy w obuwie z obcasem Thomasa i dobraną indywidualnie wkładką korekcyjną przyniosły znaczącą poprawę warunków obciążania stopy. Stabilizacja stopy w obuwiu poprawiła
warunki pracy mięśni stabilizujących miednicę i tułów szczególnie podczas stania na jednej nodze, co w znaczący
sposób wpłynęło na odbudowanie prawidłowej propriorecepcji w obrębie stawów stopy i całej kończyny dolnej.
Zastosowany kompleksowy program ćwiczeń miał istotny wpływ na poprawę osi obciążania kończyny dolnej
i samej stopy, niemniej jednak u połowy badanych nadal występowała tendencja do obciążania brzegu przyśrodkowego stopy, co pozwala wnioskować, że proces terapeutyczny u tych dzieci był za krótki, aby wywołać
trwałe zmiany w obciążaniu stóp i wskazuje na konieczność dalszej kontynuacji ćwiczeń.
Badania prowadzone przez Konradsena i wsp. [1993] wskazują, że w procesie kontroli postawy ciała istotną rolę
pełnią receptory zlokalizowane w mięśniach i ścięgnach. Do podobnego wniosku doszła Wiernicka i wsp. (2008),
którzy oceniając równowagę u dzieci ze skoliozą o różnym wysklepieniu stóp stwierdzili, że niewydolność stóp
i osłabienie siły mięśni kończyn dolnych zaburza propriorecepcję i równowagę.
Analiza długości drogi w badaniach własnych wskazuje, że u dzieci z koślawością pięt, występują zaburzenia czucia
głębokiego wywołane niewydolnością mięśni stóp. Po dziewięciu miesiącach terapii zaobserwowano w grupach 1.
i 2. zmniejszenie się długości drogi COP, zarówno w staniu obunóż jak i jednonóż, co przemawia za poprawą
czucia głębokiego w wyniku zastosowanego postępowania profilaktyczno-rehabilitacyjnego.
Przeprowadzone badania wykazały, że kompleksowy proces terapii uwzględniający ćwiczenia, obuwie dobrze stabilizujące piętę i posiadające wzmocnienie od strony przyśrodkowej oraz indywidualnie dobrane
wkładki, przynosi największe efekty korekcyjne. Do podobnego wniosku doszli Niedzielski i Zwierzchowski
[1993] oceniając wpływ terapii na stopy płasko-koślawe statyczne u dzieci w wieku przedszkolnym i szkolnym. Podczas 3-letniej obserwacji zauważyli oni, że najlepsze efekty korekcyjne przynosi terapia skojarzona uwzględniająca ćwiczenia korekcyjne, wkładki i obuwie. Ponadto wykazali oni, że stopy płasko-koślawe
pozostawione naturalnemu rozwojowi mają mierne możliwości samonaprawy.
42
Dyskusja
14.
Wnioski
Na podstawie przeprowadzonych badań stwierdzono, że:
1. Kompleksowy proces terapii, uwzględniający ćwiczenia korekcyjne, obuwie stabilizujące stopę oraz indywidualnie dobrane wkładki miał istotny, pozytywny wpływ na kształtującą się stopę oraz całą postawę ciała.
2. Zaobserwowane we wszystkich grupach badanych dzieci zmiany analizowanych parametrów potwierdzają znaczącą rolę ćwiczeń wzmacniających
stabilizację centralną i czucie głębokie oraz uczących nawyku trójpunktowego podporu stopy.
3. Zaopatrzenie stóp płasko-koślawych w buty MEMO i indywidualnie dobrane wkładki wzmocniło stabilizację stopy i przyczyniło się do odbudowy
czucia głębokiego.
4. Proces terapii powinien być systematycznie kontrolowany i modyfikowany
do potrzeb i możliwości dziecka.
Wnioski
43
15.
Przykładowe ćwiczenia stosowane
podczas realizacji projektu u dzieci
z koślawością pięt
PW: Leżenie tyłem, nogi ugięte w stawach kolanowych i biodrowych, stopy leżą na podłodze.
RUCH: Dziecko unosi w górę zgięte w kolanach i biodrach
kończyny dolne, tak by widziało swoje stopy, a odcinek lędźwiowy kręgosłupa przylegał do podłoża. Wersja łatwiejsza
ćwiczenia - utrzymanie kończyn dolnych w górze dociskając
plecy do podłoża i wykonując wdech nosem i długi wydech
ustami. Wersja trudniejsza - dziecko kładzie ręce na kolana
i „siłuje się” z kolanami. Napina izometrycznie mięśnie brzucha i wciska odcinek lędźwiowy kręgosłupa w podłoże.
Uwaga: odcinek lędźwiowy kręgosłupa powinien być wciśnięty w podłogę, nie może się unosić podczas ćwiczenia.
W celu sprawdzenia przylegania odcinka lędżwiowego do
podłoża wkładamy pod plecy szarfę, którą próbujemy wyciągnąć dziecku podczas wykonywania tego ćwiczenia.
44
PW: Leżenie tyłem, nogi ugięte w stawach kolanowych i biodrowych, dziecko podeszwową częścią stóp trzyma słabo
napompowaną piłkę.
RUCH: unosimy nogi w górę do kąta 90º trzymając piłkę
podeszwową powierznią stóp, odcinek lędźwiowy kręgosłupa przylega do podłogi. Dziecko utrzymuje kończyny dolne
w górze dociskając plecy do podłoża i wykonuje wdechy nosem i długie wydechy ustami. Następnie nogi wolno opuszcza do kąta 80°-70º i powraca do pozycji wyjściowej. Zakres
ruchu zależny jest od siły mięśni brzucha. Plecy powinny być
cały czas dociśnięte do podłogi.
Ćwiczenia
PW: Leżenie tyłem, nogi ugięte w stawach kolanowych i biodrowych, stopy oparte o podłoże.
RUCH: Unosimy nogi w górę do kąta 90º. Odcinek lędźwiowy
kręgosłupa przylega do podłogi, dziecko wciska umieszczoną pod plecami szarfę i wolno wykonuje ruch kończynami
dolnymi w bok, ok. 10 -20 cm od osi środkowej ciała. Dziecko
wytrzymuje w tej pozycji 5-10 s. wykonując wdech nosem
i wydech ustami, następnie przenosi kończyny dolne na drugą stronę. Zakres ruchu i czas ćwiczenia oraz ilość powtórzeń
uzależnione są od siły mięśni brzucha i powinny być dobierane indywidualnie.
PW: Dziecko stoi na dolnym szczebelku drabinki.
RUCH: Wspina się na palcach unosząc pięty w górę i wytrzymuje w tej pozycji 5-10 s., następnie opuszcza pięty jak
najniżej w dół. Tułów i miednica dziecka przybliżone są do
drabinki. Wytrzymuje w tej pozycji 10 s.
PW: Siad prosty, szarfa założona na wysokości przodostopia
obu stóp.
RUCH: Dziecko napina szarfę ciągnąć ją do siebie, tak by
stopy wykonały zgięcie grzbietowe. Kolana są wyprostowane, wytrzymuje w tej pozycji 10 s. a następnie skraca długość szarfy, pochyla tułów w przód i zwiększa zakres zgięcia
grzbietowego stóp. Cały czas podczas wykonywania tego
ćwiczenia dziecko ma wyprostowane w kolanach nogi.
PW: Dziecko stoi przed ścianą, opiera ręce o ścianę i wykonuje wykrok. Noga z przodu jest lekko ugięta w stawie kolanowym, kolano znajduje się nad stopą.
RUCH: Dziecko wciska ręce w ścianę i dociska piętę nogi
zakrocznej w podłoże. Biodra powinny być ustawione w
jednej linii z całym ciałem, pośladki napięte. Wytrzymuje
w tej pozycji 10 s., następnie zmienia nogę.
Ćwiczenia
45
jednej nogi.
RUCH: Dziecko trzymając szarfę przechodzi do leżenia tyłem
z uniesioną nogą wyprostowaną w kolanie a stopą zgiętą
grzbietowo. Druga noga leży na podłożu, dziecko stara się ją
wciskać w podłogę. Zakres ruchu uzależniony jest od długości mięśni kulszowo-goleniowych. Dążymy do tego, by dziecko uniosło prostą nogę w stawie kolanowym do kąta 80º- 90º.
obu nóg.
RUCH: Dziecko trzymając szarfę przechodzi do leżenia tyłem
z uniesionymi, nogami wyprostowanymi w kolanach. Zakres
ruchu uzależniony jest od długości mięśni kulszowo-goleniowych. Wytrzymuje w tej pozycji 5-10 s. Dążymy do tego,
by dziecko uniosło nogi proste w stawach kolanowym do
kąta 80º-90º. Miednica nie powinna się odrywać od podłogi
i dziecko napinając mięśnie brzucha stara się, by kręgosłup
na całej długości przylegał do podłogi.
PW: Leżenie tyłem, nogi ugięte, stopy całe oparte o podłoże,
między kolanami umieszczona słabo napompowana piłka (po
ściśnięciu nie większa niż 10 cm)
RUCH: Dziecko unosi biodra w górę ściskając kolanami piłkę. Pośladki są napięte, dziecko zmniejsza przodopochylenie
miednicy, starając się przybliżyć do mostka spojenie łonowe.
W tej pozycji należy wytrzymać 5-10 s. wykonując 3 serie oddechów (wdech nosem i długi wydech ustami a po wydechu
3 s. bezdechu).
PW: Leżenie tyłem, nogi ugięte, stopy całe oparte o podłoże,
między kolanami umieszczona słabo napompowana piłka (po
ściśnięciu nie większa niż 10 cm)
RUCH: Dziecko unosi biodra w górę ściskając kolanami piłkę,
następnie podnosi prawą nogę w górę. Pośladki są napięte,
dziecko zmniejsza przodopochylenie miednicy. W tej pozycji należy wytrzymać wykonując 3 serie oddechów (wdech
nosem i długi wydech ustami a po wydechu 3 s. bezdechu).
Następnie dziecko zmienia uniesioną nogę.
PW: Pozycja zasadnicza.
RUCH: Dziecko wykonuje skłon w przód, przy prostych nogach, starając się dotknąć palcami rąk do podłoża. W tej pozycji powinno wytrzymać 5-10 s. Podczas tego ćwiczenia należy
pilnować, by oś kończyn dolnych była zbliżona do prostopadłej
w stosunku do podłoża, kolana powinny być wyprostowane.
Jeżeli dziecko nie dostaje rękami do podłoża zatrzymuje ruch
w pozycji maksymalnego skłonu wytrzymując 5-10 s.
PW: Stojąc w pozycji zasadniczej przed drabinką lub stołem.
RUCH: Dziecko jedną nogę kładzie na drabince (stole) i wykonuje skłon w kierunku stopy tej nogi, wytrzymując 5-10 s.
Druga stopa powinna być ustawiona prostopadle do ściany,
nie powinna być ustawiona w bok, dziecko stara się utrzymać
miednicę prosto.
PW: Leżenie tyłem, nogi ugięte, stopy całe wciśnięte w piłkę.
RUCH: Dziecko unosi biodra w górę, wciskając całe stopy
w piłkę i utrzymując równowagę. Pośladki są napięte. W tej pozycji dziecko wykonuje wdech nosem i długi wydech ustami
i stara się utrzymać równowagę.
PW: Leżenie przodem (na brzuchu) na piłce, ręce ugięte
w łokciach, stopy oparte o podłogę.
RUCH: Dziecko unosi wyprostowane w kolanach nogi w górę
napinając pośladki i brzuch. W tej pozycji należy wytrzymać
5-10 s. wykonując wdech nosem i długi wydech ustami. Pilnujemy by lordoza lędźwiowa nie powiększała się.
46
Ćwiczenia
Ćwiczenia
47
Chodzenie bokiem po kiju, palce stóp uniesione w górę.
Wałkowanie stopy na kiju.
PW: Pozycja stojąca, pod stopami umieszczony wałek
lub piłeczka do tenisa ziemnego.
RUCH: Wciskanie stopy w wałek, wolne rolowanie stopy.
PW: Dziecko w pozycji siedzącej, kolana ustawione nad stopami. Pod stopą pod I i V głową kości śródstopia oraz po zewnętrznej stronie pięty umieszczone są karteczeki.
RUCH: Nauka trójpunktowego podparcia stopy. Rodzic próbuje wyciągnąć karteczki spod stopy a dziecko dociśkając
stopy do podłogi nie pozwala ich wyciągnąć.
PW: Pozycja stojąca zasadnicza.
RUCH: Dziecko unosi jedną nogę w górę zginając ją w stawie
kolanowym i biodrowym i utrzymuje równowagę. Mierzymy
czas.
Chodzenie po półkolach sensorycznych utrzymując
równowagę.
PW: Dzieci w siadzie prostym podpartym, naprzeciwko siebie, nogi proste, na grzbietową stronę przodostopia założona gumowa taśma.
RUCH: Zgięcie grzbietowe stopy i wytrzymanie napięcia 5-10 s.
48
Ćwiczenia
Ćwiczenia
PW: Siad ze złączonymi stopami, między stopami lekko napompowany balonik.
RUCH: Nauka nawracania przodostopia i dociskania I głowy
kości śródstopia. Dziecko stara się nawrócić przodostopia
obu stóp, tak by głowy pierwszych kości śródstopia ścisnęły
balonik.
49
PW: Dziecko stara się utrzymywać pozycję półprzysiadu.
RUCH: Druga osoba układa swoje ręce w różnych miejscach na ciele i próbuje wytrącić dziecko z równowagi, delikatnie przepychając je w różnych kierunkach. Dziecko stara się stać stabilnie, nie pozwalając wytrącić się z równowagi.
PW: Dziecko w pozycji półprzysiadu, kolana ustawione nad stopami (nie mogą się łączyć), stopy ustawione równolegle obok siebie.
RUCH: Wykonywanie skoków w różnych kierunkach z zatrrzymaniem i prawidłowym utrzymaniem postawy.
PW: Dziecko w pozycji półprzysiadu, kolana ustawione nad stopami (nie mogą się łączyć), stopy ustawione równolegle obok siebie.
RUCH: Wyknanie skoku do przodu z zatrzymaniem i prawidłowym utrzymaniem pozycji.
PW: Stanie na jednej nodze.
RUCH: Dziecko stoi na jednej nodze a drugą próbuje jak najdalej sięgnąć nie dotykając podłogi.
50
Ćwiczenia
Ćwiczenia
51
PW: Dziecko w pozycji stojącej z rozstawionymi na szerokość bioder stopami, na wysokości kolan związana lekko napięta taśma.
RUCH: Powolne wykonanie półprzysiadu z utrzymaniem kolan nad stopami i lekkim napięciem gumowej taśmy. Ręce wyciągnięte w przód. Dziecko w pozycji półprzysiadu wytrzymuje 5-10 s.
PW: Dziecko stojąc w lekkim rozkroku, stopy ustawione są
równolegle. Końce gumowej taśmy włożone pod stopy od
strony przyśrodkowej w okolicy przodostopia, pod I głowę
śródstopia. Pięty obciążane po stronie zewnętrznej.
RUCH: Dziecko trzymając za końce gumowej taśmy wykonuje półprzysiad (pilnuje by kolana były ustawione nad stopami),
a ręce z taśmą ciągnie ukośnie w górę. Zatrzymuje się w tej
pozycji korygując postawę przez 5-10 s. oraz pilnuje by podczas wykonywania ćwiczenia oddychać.
PW: Pozycja stojąca. Na wysokości bioder założona jest gumowa taśma.
RUCH: Dziecko powolnie wykonuje chód do przodu napinając taśmę, następnie, po kilku krokach zatrzymuje się, utrzymując stabilną pozycję. Potem wolno stawia koki do tyłu.
PW: Dziecko w pozycji stojącej z rozstawionymi na szerokość bioder stopami, na wysokości kolan związana lekko napięta taśma.
RUCH: Podskok obunóż z zatrzymaniem ruchu w pozycji półprzysiadu. Dziecko utrzymując ta pozycje przez 5-10 s. pilnuje,
by kolana znajdowały się nad stopami a gumowa taśma była lekko napięta. Podskoki powinny być wykonywane na miękkim
podłożu, takim jak materac, gąbka, gruby koc.
PW: Pozycja stojąca. Dziecko ma założoną gumową taśmę
na podudziach.
RUCH: Idzie wolno napinając taśmę. Po kilku krokach zatrzymuje się przez chwilę utrzymując pozycję i wraca tyłem
małymi kroczkami.
PW: Stanie obunóż. Pod stopę jednej z nóg dziecko ma założoną gumową taśmę.
RUCH: Utrzymując równowagę wykonuje ruch odwiedzenia
i utrzymuje tą pozycję przez kilka sekund, pilnując by kolano
rzutowało na środek stopy.
52
Ćwiczenia
Ćwiczenia
53
PW: Stanie obunóż, gumowa taśma założona pod stopę jednej z nóg.
RUCH: Dziecko zgina nogę w przód w stawie biodrowym
i utrzymuje równowagę w tej pozycji kilka sekund.
PW: Dziecko w pozycji stojącej, nogi ustawione równolegle,
pod jedną stopę od strony przyśrodkowej przodostopia włożona jest gumowa taśma, ręce trzymają drugi koniec napiętej
taśmy.
RUCH: Dziecko drugą nogą robi wykrok w tył, ustawiając stopy równolegle i piętę nogi zakrocznej wciśkając w podłogę.
Napinając taśmę utrzymuje tą pozycję przez kilka sekund.
PW: Dziecko siedzi na piłce. Nogi ma odwiedzione, ustawione w rotacji zewnetrznej. Rodzic trzyma dziecko za podudzia.
RUCH: Rodzic przesuwa dziecko w bok, a dziecko ma za zadanie utrzymać równowagę poprzez wydłużanie tułowia, podobne wychylenia można wykanać kiedy dziecko leży tyłem
lub przodem na piłce.
PW: Dziecko w pozycji stojącej, gumowa taśma zawiązana na
wysokości kostek.
RUCH: Chodzenie wolno w przód, w tył i bokiem, robiąc jak
najdłuższy krok z zatrzymaniem i utrzymaniem równowagi.
PW: Dziecko przy ścianie wykonuje pozycje półprzysiadu.
Dociskając plecy do ściany i utrzymując przez kilka sekund
pozycję zwraca uwagę na prawidłowe obciążąnie stóp i ustawienie kolan nad stopą.
RUCH: Przenosi ręce do przodu i odsuwa plecy od ściany.
Przy ścianie pozostają tylko wypięte do tyłu pośladki. Utrzymuje tą pozycję przez kilka sekund, korygując ustawienie stóp.
Utrzymywanie równowagi w leżeniu tyłem na piłce oraz przechodzenie z podporu na rękach do podporu na nogach.
54
Ćwiczenia
Ćwiczenia
PW: Dziecko leży na brzuchu na piłce.
RUCH: Rodzic trzymając dziecko za nogi wypycha je do
przodu, a dziecko podpiera się rękami o podłogę. Następnie
ugina ręce w łokciach, próbując dotknąć nosem do podłogi.
55
Podskoki na piłce z końcami gumowej taśmy włożonymi od strony przyśrodkowej pod przodostopia. Pięty dociśnięte po stronie
zewnętrzej do podłogi. Dzieko napina gumową taśmę ciągnąc ją w górę i wykonuje wolno podskoki na piłce utrzymując pod
I głową kości śródstopia końce gumowej taśmy.
PW: Dziecko siedzi na piłce. Pod stopą ma założoną gumową
taśmę, którą lekko napina.
RUCH: Dziecko prostuje nogę napinając gumową taśmę.
W tej pozycji stara się utrzymać równowagę przez kilka sekund.
PW: Dziecko siedzi na piłce, lekko napięta gumowa taśma założona na przodostopie nogi. Taśma przywiązana do drabinki
lub nogi stołu przechodzi nad drugą stopą.
RUCH: Dziecko wykonuje ruch odwiedzenia w stawie biodrowym. Po kilku sekundach wykonuje wolny powrót do pozycji
wyjściowej.
PW: Dziecko leży plecami na piłce. Rodzic trzyma dziecko za nogi ustawione w lekkiej rotacji zewnętrznej.
RUCH: Dziecko poprzez uniesienie głowy z leżenia tyłem przechodzi do siadu. Rodzić może nieznacznie pomóc dziecku wykonać ćwiczenie delikatnie podciągając ciało dziecka do siebie.
56
PW: Dziecko siedzi na piłce, lekko napięta gumowa taśma
założona na przodostopie nogi położonej bliższej miejsca
przywiązania gumy. Taśma przywiązana do drabinki lub nogi
stołu.
RUCH: Dzieko wykonuje ruch przywiedzenia w stawie biodrowym, utrzymując taką pozycję przez kilka sekund.
Ćwiczenia
Ćwiczenia
PW: Dziecko siedzi na piłce a pod stopami ma gumową
taśmę.
RUCH: Dziecko podnosi obie nogi w górę przez chwilę utrzymując równowagę. Na początku ćwiczeń rodzic może podtrzymać piłkę. Potem dziecko stara się unieść nogi w górę
i utrzymać samo równowagę na piłce.
57
PW: Dzieci ustawione naprzeciwko siebie. Ręce trzymają na piłce.
RUCH: Przepychanie piłki, noga zakroczna ustawiona prosto, dziecko stara się wcisnąć piętę nogi zakrocznej w podłogę.
PW: Dziecko w siadzie podpartym na przedramionach. Na kończynach dolnych w okolicy stóp położono gumową piłkę.
RUCH: Dziecko unosząc nogi w górę stara się przetoczyć piłkę w strone brzucha. Kiedy piłka znajduje się na wysokości stawów biodrowych dziecko wykonuje podpór tyłem unosząc biodra w górę i toczy piłkę w dół w kierunku stóp.
PW: Pozycja stojąca. Jedna stopa położona na piłce.
RUCH: Dziecko wciskając stopę w piłkę przesuwa ją po podłodze w przód, wciskając mocniej przodostopie oraz w tył wciskając mocniej piętę w piłkę. Dziecko wykonuje kilka wolnych powtórzeń toczenia piłki i zmienia nogę.
Ćwiczenia równoważne.
58
Ćwiczenia
Ćwiczenia
59
Bibliografia
1. Basmajian J. V., Stecko G. (1963): The role of muscles in arch support of the foot - an electromyographic study.
The Journal of Bone & Joint Surgery; 45; 1184-1190
2. Beals T.C, Manoli A, II. (1996): The „peek-a-boo” heel sign in the evaluation of hindfoot varus. Foot, 6; 205-206.
3. Błaszczyk J.W. (2005): Biomechanika kliniczna. PZWL, Warszawa
4. Bochenek A., Raicher M. (1990): Anatomia człowieka, T. I., PZWL Warszawa
5. Britane M., Tuna H. (2004): The evaluation of plantar pressure distribution in obese and non-obese adults.
Clinical Biomechanics, 19; 1055-1059
6. Brügger A. (2000): Lehrbuch der funktionellen Störungen des Bewegungssystems. Brügger-Verlag.
Zollikon/Benglen,
7. Chaitow L( 2012): Zazwansowane techniki terapii tkanek miękkich. Red wydania polskiego Gnat R.
Elservier Urban&Partner, Wrocław
8. Ciejka E, Daniszewska B., Janiszewski M. (2001): Analiza rozwoju i kształtu stopy dziecka w procesie ontogenezy.
Medycyna Manualna, 1-2; 72-73
9. Cornu JY, Kowalski C, Daum B, Guyot J (1999): Analyse clinique de l’extensibilité du couple suro-achilléen - le tendon
d’Achille et sa pathologie. Sauramps; 34-46
10.Coughlin M.J. (1995): Juvenil hallux valgus: etiology and treatment. Foot Ankle Int.; 16; 682-697.
11. Coughlin M.J., Jones C.P. (2007): Hallux Valgus: demographics, etiology and radiographic assessment.
Foot Ankle Int.; 28; 759-777
12.Cytowicz-Karpiłowska W., Karpiłowski B. (1997): Obciążenia w stopie płasko-koślawej u dzieci.
Postępy Rehabilitacji. T. XI, z. 3; 91-98
13.Demczuk-Włodarczyk (2003): Budowa stopy w okresie rozwoju progresywnego człowieka. AWF Wrocław
14. Deppen R. (2011): Wzajemne zależności między tułowiem a podłożem [w.]: Donatelli R. Rehabilitacja w sporcie.
(red. wyd. polskiego Gnat R.) Elsevier Urban&Partner, Wrocław
15. DiGiovanni Ch.W., Greisberg J. (2010): Stopa i staw skokowo-goleniowy, red wyd. pol. Marczyński
W.J., Elsevier Urban&Partner, Wrocław
16.Donatelli R. (red.) (2011): Rehabilitacja w sporcie. red. wyd. pol. Gnat R. Elsevier Urban&Partner, Wrocław
17. Donatelli R., Carp K. (2011): Ocena stabilizacji centralnej tułowia i stawu biodrowego [w.]: Donatelli R.
Rehabilitacja w sporcie. (red wyd. pol. Gnat R.), Elsevier Urban&Partner, Wrocław
18.Dowling A.M, Steele J.R., Baur L.A. (2004): What are the effects of obesity in children on plantar pressure distributions?
International Journal of Obesity; 28 (11); 1514 -1519
19.Dziak A., Odyński B. (1989): Ortopedia stopy. WSiP, Warszawa
20.Dziak A. (1987): Chcę mięć zdrowe nogi. PZWL, Warszawa
21. Gould N., Schneider W., Ashikaka T. (1980): Epidemiological surgery of foot problems in the continental United States 1978-1979.
Foot Ankle, 1; 8-10
22.Gravante G., Russo G., Pomara C., Ridola C. (2003): Comparison of ground reaction forces between obese and control young
adults during quiet standing on a baropodometric platform. Clin Biomech. 18; 780-782
23.Greer N.L., Hamill J., Campbell K.R. (1989): Dynamics of children’s gait. Human Mov Sci, 8; 465-480
24.Hertel J., Denegar C.R., Buckley W.E., Sharkey N.A., Stokes W. L. (2001): Effect of rear-foot ortotics on postural control in healthy
subjects. J Sport Rehabil; 10, 36-47
25.Hills A.P., Hennig E.M., McDonald M., Bar-Or O. (2001): Plantar pressure differences between obese and non-obese adults:
a biomechanical analysis. Int J OBE. 25 (11); 1674-1679
26.Hodges, P.W., Richardson, C.A. (1997): Contraction of the abdominal muscles associated with movement of the lower limb.
Physical therapy, 77 (2); 132-142
27. Ignasiak Z., Jasiński R., Trojanowski I. (1995): Rozwój stopy dzieci wrocławskich. Postępy rehabilitacji. IX, 1; 17-24
28.Jacobs B. (2010): Toe walking, flat feet and bow legs in-toeing and aut-toeing. Pediatrics and Child Health 20 (5); 221-224
29.Kasperczyk T. (2001): Wady postawy ciała. Diagnostyka i leczenie. Kasper, Kraków
30.Klein C., Groll-Knapp E., Kundi M., Kinz W. (2009): Increased hallux angle in children and its association with insufficient length of
footwear: a community based cross-sectional study. BMC Musculoskelet Disord. 17, 10; 159
31. Konradsen L., Ravn J.B., Sorensen A.I. (1993): Proprioception at the ankle: the effect of anaesthetic blockade of ligament receptors.
The Journal of Bone & Joint Surgery; 75 (3); 433-436
32.Kopff B., Raczkowski J. W. (2011): Zespół hipermobilności stawów - rzadko rozpoznawana patologia w obrębie narządu ruchu.
Kwart. Ortop. 2; 80-92
33.Kowalski C. (2000): Le Petit Livre Rouge du pied. Podo 3000, Ed. IPL Liège
34.Kowalski C. (2005): La rétraction du Triceps sural et ses conséquences biomécaniques et pathologiques.
La rétraction du triceps sural. Sauramps médical, Montpellier; 156-169
35.Kutzner-Kozińska M. red. (2001): Proces korygowania wad postawy. AWF, Warszawa
36.Kwolek A. red. (2010): Rehabilitacja medyczna. T. 1, 2, Elsevier Urban&Partner, Wrocław
37. Larsen Ch. (2000): Dynamika spiralna - zapobieganie powstawaniu zniekształceń stóp. Rehabilitacja medyczna, 4, 1; 29-38
38.Lizis P. (1992): Postawa ciała i jej związki z cechami morfologicznymi dzieci otyłych. [w:] Ślęzyński J. (red.) Postawa ciała
człowieka i metody jej oceny. AWF, Katowice; 99-107
39.Lizis P. (2000): Kształtowanie się wysklepienia łuku podłużnego stopy i problemy korekcji płaskostopia u dzieci i młodzieży
w wieku rozwojowym. Podręczniki i Skrypty AWF w Krakowie, 10
40.Lorkowski J., Trybus M., Hładki W., Brongel L. (2008): Rozkład nacisków na podeszwowej stronie stóp u chorej z jednostronnym
skostnieniem stawu skokowo-łódkowego w przebiegu reumatoidalnego zapalenia stawów - opis przypadku.
Przegląd Lekarski. 65, 1
41. Maas V.F. (1998): Integracja sensomotoryczna a neuronauka - od narodzin do starości. Fundacja Innowacja i Wyższa Szkoła
Społeczno-Ekonomiczna. Warszawa
42.Mann R.A., Coughlin M.J. (1981): Hallux valgus: etiology, anatomy treatment and surgical considerations. Clin Orthop.
Relat Res. 157; 31-41
43.Manoli A., Graham B. (2005): The subtle cavus foot, „the underpronator,” a review. Foot Ankle Int 26; 256-263
44.Mascal C.L., Landel R., Powers C. (2003): Management of patellofemoral pain targeting hip, pelvis, and trunk muscle
function: 2case reports, J. Orthop. Sports Phys. Ther. 33; 647-660
45.Matyja M., Gogola A. (2007): Prognozowanie rozwoju postawy dzieci na podstawie analizy jakości napięcia posturalnego
w okresie niemowlęcym. Neurologia Dziecięca. Vol. 16, nr 32; 49-56
46.Matyja M., Gogola A. (2009): Edukacja sensomotoryczna niemowląt. AWF, Katowice
47. McKinnon P., Morris J. (1997): Oksfordzki podręcznik anatomii czynnościowej. Układ mięśniowo-szkieletowy.
T. 1. PZWL, Warszawa
48.Mickle K.J., Steele J.R., Munro B.J. (2008): Is the foot structure of preschool children moderated by gender?
J. Pediatr. Orthop. 28 (5); 593-596
49.Myers T.W. (2010): Taśmy Anatomiczne. Meridiany mięśniowo-powięziowe dla terapeutów manualnych i specjalistów leczenia
ruchem. DB Publishind. Warszawa
50.Nicholas J.A., Marino M. (1987): The relationship of injuries of the leg, foot, and ankle to proximal thigh strength in athletes.
Foot Ankle. 7 (4); 218-228
51. Niedzielski K., Zwierzchowski H. (1993): Ocena wpływu gimnastyki leczniczej i wkładki supinującej stęp na stopy
płasko-koślawe statyczne u dzieci, Chirurgia Narządów Ruchu i Ortopedia Polska, 57, 2; 46-51
52.Olmsted L.C.; Carcia Ch. R.; Hertel J.; Shultz S. J. (2002): Efficacy of the Star Excursion Balance Tests in Detecting Reach
Deficits in Subjects With Chronic Ankle Instability Journal of Athletic Training; 37 (4); 501-506
53.Pacey V., Nicholson L.L., Adams R.D., Munn J., & Munns C.F. (2010): Generalized Joint Hypermobility and Risk of Lower
Limb Joint Injury During Sport. American Journal Of Sports Medicine. 38 (7); 1487-1497
54.Pauk J., Ihnatouski M. (2009): Analiza rozkładu nacisków pod stopą podczas chodu człowieka Modelowanie Inżynierskie.
38; 161-165
55.Richie D.H. (2011): Ortezy [w.]: Donatelli R. Rehabilitacja w sporcie. (red. wyd. pol. Gnat R.). Elsevier Urban&Partner, Wrocław
56.Sahin N., Baskent A., Cakmak A., Salli A., Ugurlu H., Berker E. (2008): Evaluation of knee proprioception and effects of
proprioception exercise in patients with benign joint hypermobility syndrome, Rheumatol Int.; 28, 995
57. Seyfried A. (1998): Rehabilitacja w chorobach reumatycznych. [w:] Milanowska K. (red.) Rehabilitacja medyczna.
PZWL, Warszawa
58.Smits-Engelsman B., Klerks M., Kirby A. (2011): Beighton score: a valid measure for generalized hypermobility in children.
J Pediatr, 158 (1); 119-123
59.Sobera M. (2010): Charakterystyka procesu utrzymywania równowagi ciała u dzieci w wieku 2-7 lat. Studia i Monografie
AWF we Wrocławiu Nr 97, Wrocław
60.Sotirow B. (1992): Patomechanika stopy płasko-koślawej statycznej. [w:] J. (red.) Postawa ciała człowieka i metody jej oceny.
AWF Katowice; 265-274
61.Starosta W. (2003): Motoryczne zdolności koordynacyjne. Międzynarodowe Stowarzyszenie Motoryki Sportowej, Warszawa
62.Stodolna-Tukendorf J., Stodolny J., Marczyński W.(2011): Zespoły bólowe kręgosłupa a hipermobilność konstytucjonalna.
Chirurgia Narządów Ruchu i Ortopedia Polska, 76 (3); 138-144
63.Tippett S.R., Voight M.L. (1995): Functional progressions for sports rehabilitation. Champaign I11, Human Kinetics
64.Walczak M., Napiątek M. (2003): Stopa płaska statyczna dziecięca - kontrowersyjny temat.
Chirurgia Narządów Ruchu i Ortopedia Polska, 68 (4); 261-266
65.Wheelwright E.F., Minns R.A., Elton R.A., Law H.T. (1993): Temporal and spatial parameters of gait in children.
Dev Med Child Neurol. 35 (2); 114-125
66.Wiernicka M., Kaczmarek D., Kamińska E., Ciechanowicz-Kowalczyk I., Cywińska-Wasilewska G., Łańczak-Trzaskowska
M., Warzecha D. (2008): Kontrola postawy ciała w zależności od wydolności stóp u dzieci z bocznym skrzywieniem kręgosłupa.
Doniesienie wstępne. Fizjoterapia Polska, Medsportpress, 3 (4); Vol. 8; 299-309
67. Zembaty A. (2002): Kinezyterapia. T 1. Kasper, Kraków
Zdjęcia w publikacji „Profilaktyka i terapia stopy płasko-koślawej”
zostały wykorzystane za zgodą autorów oraz rodziców/opiekunów
dzieci, znajdujących się na zdjęciach.
Z ogromną przyjemnością przeczytałem książkę zatytułowaną „Profilaktyka i terapia stopy płasko-koślawej”
autorstwa dr Kariny Słonki i dr hab. n. med. Lidii Hyla-Klekot. Zagadnienie tej wady wykracza daleko poza
chirurgię, ortopedię, pediatrię i fizjoterapię. Każda z tych dziedzin na co dzień zajmuje się dziećmi cierpiącymi z tego powodu. Niejednokrotnie smutną praktyką są intuicyjne zalecenia oparte na indywidualnych, jednostkowych obserwacjach lekarzy i terapeutów, które z oczywistych względów nie wyczerpują możliwości
korekcji, nie są zatem postępowaniem optymalnym. Dzieło to nosi cechy zwięzłej monografii, która od strony
fizjoterapeutycznej stanowi coś w rodzaju „state of the art” w odniesieniu do profilaktyki i fizjoterapii stopy
płasko-koślawej. Praca zawiera inetersujące wprowadzenie i bogaty przegląd literatury zagadnienia, co dla
wnikliwego czytelnika ma wielkie znaczenie. Praktyków zaś bez wątpienia zachęci do lektury bogato i trafnie
ilustrowany przewodnik po ćwiczeniach, który nawet mniej doświadczonemu fizjoterapeucie ułatwi skuteczną walkę z wadą, unikając jednocześnie nadmiernych uproszczeń, które z kolei mogły by zrazić ekspertów.
Gorąco namawiam do lektury tej książki. W moim przekonaniu jej autorki można określić mianem ekspertów
w poruszanej dziedzinie.
Dr hab. med. Jan Godziński, prof. nadzw.
Przedstawiona do recenzji publikacja „Profilaktyka i terapia stopy płasko-koślawej” autorstwa dr Kariny
Słonki i prof. Lidii Hyli-Klekot stanowi zwarte kompendium wiedzy dotyczącej profilaktyki i leczenia stopy płasko-koślawej. Problematyka korekcji wady zawartej w pracy dotyczy zagadnień z zakresu pediatrii,
chirurgii, ortopedii i szeroko rozumianej fizjoterapii, stanowiąc nieocenione źródło wiedzy praktycznej i teoretycznej. Publikacja w pełni spełnia wymogi prac przedstawianych do publikacji zawierając w uporządkowanej i jednolitej formie współczesny stan wiedzy opisywanego zagadnienia, szeroką dyskusję dotyczącą
stosowanych metod leczenia oraz aktualne i bogate piśmiennictwo. Przedstawiona do recenzji publikacja
stanowi więc pod względem edytorskim jasną i przejrzystą formę mogącą przybliżyć czytelnikowi możliwości praktycznego zastosowania z wyraźną nadbudową teoretyczną, współczesnych i wprowadzanych do
szerokiego stosowania form fizjoterapii. Zaznaczyć trzeba, że szerokie spektrum poruszanych w publikacji
zagadnień, w tym z zakresu biomechaniki klinicznej, wskazuje na ogromną wiedzę autorek i umiejętność
poruszania się w interdyscyplinarnej dziedzinie fizjoterapii, wraz z jej kompleksowym zastosowaniem w procesie leczenia dzieci z wadami stóp. Przedstawiona do recenzji publikacja może być cennym uzupełnieniem wiedzy fizjoterapeutów praktyków z zakresu stosowanych metod postępowania w procesie korekcji
i usprawniania w wybranych wadach. To także cenny zasób wiedzy z punktu widzenia naukowego.
Przedstawioną publikację gorąco rekomenduję do druku.
Dr hab. Jan Szczegielniak, prof. nadzw.
mdh sp. z o.o.
90-349 Łódź, ul. Tymienieckiego 22/24, tel. (42) 674 83 33, fax (42) 299 69 29,
e-mail: [email protected], www.memoinfo.pl, www.inflexinfo.pl

Profilaktyka i terapia stopy płasko-koślawej

Transkrypt

Podobne dokumenty

postępowania i źródeł w części praktycznej finału Olimpiady