Deklaracja o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami

Deklaracja o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami

ZAŁĄCZNIK NR 2
DO UCHWAŁY NR 0007.XIV.99.2015
Z DNIA 29 GRUDNIA 2015 r.
POLA JASNE WYPEŁNIA WŁAŚCICIEL NIERUCHOMOŚCI,
KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE DRUKOWANYMI LITERAMI
DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI
- nieruchomości w Gminie Suchy Dąb, na których nie zamieszkują mieszkańcy
Podstawa prawna: ustawa z 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (Dz. U. z 2013, poz. 1399 z późn. zm.)
Składający: posiadający prawo do nieruchomości znajdującej się na terenie Gminy Suchy Dąb
Miejsce składania: Urząd Gminy Suchy Dąb, ul. Gdańska 17, 83-022 Suchy Dąb
A. ORGAN WŁAŚCIWY DO ZŁOŻENIA DEKLARACJI
Nazwa i adres siedziby organu, do którego należy złożyć deklarację:
WÓJT GMINY SUCHY DĄB, UL. GDAŃSKA 17, 83-022 SUCHY DĄB
B. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI
1. Cel złożenia deklaracji (zaznaczyć właściwy kwadrat)
□
□
□
□
Pierwsza deklaracja (data zamieszkania pierwszego mieszkańca (miesiąc i rok)) ………………………………………….
Nowa deklaracja składana w przypadku: (data zaistnienia zmian danych (miesiąc i rok)) ……………….…….
zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości opłaty
ustania obowiązku naliczenia opłaty
Korekta deklaracji (data zaistnienia zmian danych (miesiąc i rok)) …………………………………………………………….
UZASADNIENIE (wypełnić w przypadku zaznaczenia pola „Nowa deklaracja” lub „Korekta deklaracji”)
C. SKŁADAJĄCY DEKLARACJĘ
2. Rodzaj podmiotu (zaznaczyć właściwy kwadrat)
□
□
D.
Właściciel
□
Współwłaściciel
□
Użytkownik wieczysty
□
Zarząd wspólnoty mieszkaniowej/spółdzielni
Inny podmiot władający nieruchomością
DANE IDENTYFIKACYJNE
D.1. Osoba fizyczna
3. Nazwisko
5. Data urodzenia
4. Imię/Imiona
6. PESEL
7. Telefon/adres e-mail
8. Imię ojca
9. Imię matki
D.2. Podmioty niebędące osobami fizycznymi
10. Imię i nazwisko/ Pełna nazwa
11. NIP
12. REGON
13. Telefon
D.3. Adres zamieszkania/ Adres siedziby
14. Kraj
15. Województwo
16. Powiat
17. Gmina
18. Ulica
19. Nr domu
21. Miejscowość
22. Kod pocztowy
23. Poczta
20. Nr lokalu
E. DANE NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓREJ POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE
24. Miejscowość
25. Ulica
26. Nr domu
27. Nr lokalu
28. Nr ewidencyjny nieruchomości
E.1. ADRES KORESPONDENCYJNY - jeżeli jest inny, niż adres nieruchomości z D.3.
29. Kraj
30. Województwo
31. Powiat
32. Gmina
33. Ulica
34. Nr domu
36. Miejscowość
37. Kod pocztowy
38. Poczta
35. Nr lokalu
1
F.
DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTU OPŁATY
Oświadczam, że na terenie nieruchomości wskazanej w części E niniejszej deklaracji odpady
komunalne gromadzone są w sposób (zaznaczyć właściwy kwadrat):
39.
□ selektywny
□
nieselektywny (zmieszany)
40. Rodzaj nieruchomości lub zakres prowadzonej działalności:
………………………………………………………………………………………………………………………….
na której znajduje się/pracuje (należy podać ilość):
41.
osób
1) pracowników
2)
3)
miejsc konsumpcyjnych w lokalu gastronomicznym/stołówce
4)
łóżek w szpitalu, domu opieki, hotelu, pensjonacie itp.
5)
6)
G.
uczniów/dzieci w szkole, przedszkolu, żłobku
ogrodów działkowych w rodzinnym ogrodzie działkowym
stanowisk handlowych na targowisku
osób
43.
szt.
44.
szt.
45.
szt.
46.
szt.
OPŁATA ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI
Rodzaj
pojemników
(zależnie od
pojemności)
47.
Wymagana
ilość
pojemników na
nieruchomości
48.
Stawka opłaty za pojemnik zależnie
do sposobu gromadzenia
deklarowanego
w poz. 39.
Selektywne
Nieselektywne
49.
Wysokość opłaty
za pojemnik
(iloczyn ilości pojemników
poz. 48 przez stawkę opłaty
z poz. 49 lub 50)
50.
51.
110/120 l
52.
240 l
53.
1100 l
H.
42.
Kwota opłaty za pojemniki (suma poz. 51-53)
54.
Miesięczna stawka opłaty za pojemniki (poz. 54 x2)
55.
OŚWIADCZENIE I PODPIS OSOBY SKŁADAJACEJ DEKLARACJĘ
56. Data
57. Czytelny podpis (z podaniem imienia i nazwiska)
POUCZENIE
W przypadku niewpłacenia w określonych ustawowo terminach miesięcznej opłaty lub wpłacania jej w niepełnej
wysokości, niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy
z 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 2014 r., poz. 1619 z późn. zm.)
I.
ADNOTACJA ORGANU
OBJAŚNIENIA:
1. Właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć do Wójta Gminy Suchy Dąb deklarację o wysokości opłaty za gospodarowanie
odpadami komunalnymi w terminie 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego mieszkańca.
2. W przypadku zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi,
właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć nową deklarację w terminie 14 dni od dnia nastąpienia zmiany. Opłatę za
gospodarowanie odpadami komunalnymi w zmienionej wysokości uiszcza się za miesiąc, w którym nastąpiła zmiana.
3. W razie niezłożenia deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi lub uzasadnionych wątpliwości, co do
danych zawartych w deklaracji, Wójt Gminy Suchy Dąb określa w drodze decyzji wysokość opłaty za gospodarowanie odpadami
komunalnymi, biorąc pod uwagę dostępne dane właściwe dla wybranej przez radę gminy metody, a w przypadku ich braku –
uzasadnione szacunki, w przypadku nieruchomości, na których nie zamieszkują mieszkańcy, średnią ilość odpadów komunalnych
powstających na nieruchomościach o podobnym charakterze.
4. Opłatę za gospodarowanie odpadami komunalnymi należy uiszczać na wskazany rachunek Urzędu Gminy Suchy Dąb:
a) do 15 stycznia - za styczeń-luty
b) do 15 marca - za marzec-kwiecień
c) do 15 maja - za maj-czerwiec
d) do 15 lipca - za lipiec-sierpień
e) do 15 września - za wrzesień-październik
f) do 15 listopada - za listopad-grudzień
2