Microsoft Word Viewer

.................................
............................
Nazwisko i Imię
Miejscowość i data
..................................
Ulica
.................................
Kod i Miejscowość
................................
PESEL
PEŁNOMOCNICTWO
W oparciu o art. 32 i 33 § 1,2,3 Kodeksu Postępowania Administracyjnego
udzielam Panu/i/ .................................................. ... ......................................... ... ..........
Zamieszkałemu ................. ................................. .......................................................
który legitymuje się dowodem osobistym (seria i nr) ........................................ . ............ .
do złożenia wymaganych dokumentów zgodnie z przepisami oraz wyznaczenia terminu
pierwszego egzaminu na prawo jazdy w Wojewódzkim Ośrodku Ruchu Drogowego.
...................................
Czytelny podpis osoby
udzielającej pełnomocnictwa
................................................
Nazwisko i Imię pełnomocnika
OŚWIADCZENIE
Świadom odpowiedzialności karnej z art.65 § 1 Kodeksu Wykroczeń za umyślne
wprowadzenie w błąd organu państwowego oświadczam, że wiarygodność danych
zawartych w złączonych dokumentach jest zgodna ze stanem faktycznym, co potwierdzam
własnoręcznym podpisem.
Oświadczam ponadto, że w ramach udzielonego im pełnomocnictwa ponoszę
również odpowiedzialność wobec strony i organów prowadzących postępowanie
administracyjne w przedmiotowej sprawie, za skutki zdarzeń wynikłych ze zmiany sytuacji
prawnej strony oraz za dochowanie wyznaczonych terminów egzaminów i wniesienie
należnych opłat egzaminacyjnych.
.................................................
Czytelny podpis pełnomocnika