pobierz
Transkrypt
pobierz
Załącznik nr 4 do Zasad udzielania wsparcia w formie darowizny przez Fundację GRUPY PERN – „Przyjaźń” Raport z wykonania umowy darowizny udzielonej przez Fundację Grupy PERN – „Przyjaźń” I. Informacje ogólne 1. Obdarowany ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 2. Adres Obdarowanego ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 3. Dane osoby kontaktowej ze strony Obdarowanego ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… II. Podstawowe informacje o przedsięwzięciu/celu, na który zostały przeznaczone środki z udzielonej darowizny 1. Zasięg przedsięwzięcia/celu – lokalny/regionalny/ogólnopolski ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 2. Kwota otrzymana przez Obdarowanego na przedsięwzięcie/cel ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. .………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 3. Krótki opis realizacji przedsięwzięcia/celu (na co wykorzystano otrzymane środki, całkowity koszt przedsięwzięcia/celu, inni darczyńcy, czy poinformowano opinię publiczną, jeśli tak proszę wskazać, gdzie ukazały się informację o przedsięwzięciu/celu, itp.) ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 4. W jaki sposób informowano, że przedsięwzięcie/cel jest finansowany/dofinansowany przez Fundację Grupy PERN - „Przyjaźń”? ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Raport z wykonania umowy darowizny udzielonej przez Fundację Grupy PERN – „Przyjaźń” 5. Dodatkowe informacje o zrealizowanym przedsięwzięciu/celu (np. zdjęcia, artykuły prasowe, materiały wideo) ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… III. Oświadczenia do Raportu Działając w imieniu Obdarowanego: 1. Oświadczam/y, że dane zawarte w niniejszym Raporcie z wykonania umowy darowizny udzielonej przez Fundację Grupy PERN – „Przyjaźń” są zgodne z prawdą oraz zawartą umową darowizny. 2. Wyrażam/y zgodę na nieodpłatne wykorzystanie treści zawartych w niniejszym Raporcie w komunikacji wewnętrznej i zewnętrznej Fundacji Grupy PERN – „Przyjaźń” oraz Fundatorów Fundacji. 3. Oświadczam/y, że podatek od towarów i usług wynikający z załączonych faktur dokumentujących poniesione wydatki, sfinansowane ze środków pochodzących z darowizny otrzymanej od Fundacji Grupy PERN „Przyjaźń” na podstawie Umowy Nr ________ z dnia ______________ roku, zostały odliczone w __________ % /nie zostały odliczone*. * niepotrzebne skreślić Uprawniony/Uprawnieni do reprezentacji Wnioskodawcy: ________________________________ (imię i nazwisko) ________________________________ (imię i nazwisko) ________________________________ (podpis) ________________________________ (podpis) _______________________ (data i miejscowość) Załączniki: 1. ….. 2. …. 3. Itd. Strona 2 z 2