Ankieta KOISA

.
WYWIAD STOMATOLOGICZNY
.
Imię i nazwisko
Jak oceniasz stan swojego uzębienia? Doskonale
Data ostatniej wizyty u dentysty:
Jaki jest przyczyna Twojej wizyty w naszej praktyce?
.
 Dobrze Średnio Źle
.
.
PROSZĘ ODPOWIEDZIEĆ NA PONIŻSZE PYTANIA:
PYTANIA OGÓLNE

1.
2.
3.
4.
5.
6.
Czy boisz się leczenia stomatologicznego? Określ w skali 1-10(1min, 10max)
Czy masz złe doświadczenia związane z leczeniem stomatologicznym?
Czy pamiętasz powikłania związane z leczeniem stomatologicznym?
Czy zdarzyły Ci się dziwne reakcje po znieczuleniu (jakie)?
Czy leczono Cię ortodontycznie (aparat) albo wykonano korektę zgryzu?
Czy usuwano Ci kiedykolwiek zęby?
7.
8.
9.
10.
Czy uważasz, że coś należy zmienić w wyglądzie Twoich zębów?
Czy Twoje zęby były kiedykolwiek wybielane?
Czy czujesz skrępowanie z powodu stanu Twoich zębów?
Czy efekt dotychczasowego leczenia stomatologicznego rozczarował Cię?
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
Czy masz problemy ze stawami skroniowo-żuchwowymi (ból, dźwięki, blokowanie, przeskakiwanie)?
Czy żucie gumy sprawia Ci problem?
Czy masz problemy z żuciem twardych pokarmów (np. twardy baton)?
Czy Twoje zęby zmieniły w ciągu ostatnich 5 lat (stały się krótsze, cieńsze lub starte)?
Czy Twoje zęby stłaczają się bądź powstają pomiędzy nimi szpary?
Czy masz więcej niż jeden zgryz lub musisz mocno docisnąć żeby zęby pasowały do siebie?
Czy gryziesz lód, obgryzasz paznokcie, trzymasz przedmioty w zębach lub masz inne nawyki?
Czy zaciskasz zęby w ciągu dnia lub wywołujesz ich ból?
Czy masz jakieś problemy ze snem lub budzisz się ze świadomością obecności zębów w ustach?
Czy używasz lub kiedykolwiek używałeś szynę nagryzową (ochronną)?
21.
22.
23.
24.
25.
Czy w ciągu ostatnich 3 lat powstały w Twoich zębach jakieś ubytki?
Czy czujesz suchość w ustach?
Czy Twoje zęby są nadwrażliwe na gorąco, zimno, słodko lub na nagryzanie?
Czy zdarzył Ci się ból zęba, złamanie wypełnienia, złamanie, pęknięcie lub wykruszenie zęba ?
Czy myjąc zęby omijasz którąś część jamy ustnej?
UŚMIECH
ZGRYZ
ZĘBy
I STAWY SKRONIOWO-ŻUCHWOWE


DZIĄSŁA
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.


I KOŚĆ
Czy kiedykolwiek stwierdzono u Ciebie chorobę przyzębia (dziąseł) ?
Czy kiedykolwiek stwierdzono u Ciebie recesje dziąsłowe?
Czy ktoś w Twojej rodzinie miał chorobę przyzębia?
Czy zdarza Ci się, że dziąsła krwawią przy szczotkowaniu, nitkowaniu lub jedzeniu?
Czy Twoje zęby zaczynają być nadmiernie ruchome?
Czy zdarza Ci się zauważyć u siebie przykry zapach z ust?
Czy zdarzyło Ci się uczucie pieczenia w ustach?
Podpis pacjenta
Data
TAK






TAK




TAK










TAK





TAK







NIE.
.
.
.
.
.
.
NIE.
.
.
.
.
NIE.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
NIE.
.
.
.
.
.
NIE.
.
.
.
.
.
.
.
.