Rekonstrukcja czesci szyjnej przelyku technika gastric pull

Rekonstrukcja czesci szyjnej przelyku technika gastric pull

W. Golusiński i inni
PRACE ORYGINALNE
Rekonstrukcja części szyjnej przełyku techniką
gastric pull-up w przebiegu wznowy
raka gardła dolnego i krtani
Reconstruction of the hypopharynx and cervical esophagus
with gastric pull-up technique in the patient
with recurrence carcinoma of the hypopharynx
Wojciech Golusiński1, 3, Jakub Pazdrowski1, Magdalena Kordylewska1, Piotr Pieńkowski1,
Anna Wegner1, Paweł Murawa2, Janusz Wasiewicz2, Sławomir Marszałek1, Maria Kuśnierkiewicz1
1
Wielkopolskie Centrum Onkologii, Oddział Chirurgii Głowy i Szyi
i Onkologii Laryngologicznej
Ordynator: prof. dr hab. W. Golusiński
2
Wielkopolskie Centrum Onkologii, Oddział Chirurgii Onkologicznej
Ordynator: prof. dr hab. P. Murawa
3
Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
Summary
Patient with hypopharyngeal cancer are difficult to treat because they usually present with advanced disease, poor general
health status and severe nutritional problems. Because of the poor prognosis, careful consideration has to be given regarding
the choice of the correct surgical approach for respirato-digestive tract reconstruction. The authors present a case of recurrent
hypopharyngeal cancer with cervical esophagus infiltration successfully treated with total laryngectomy and esophagectomy
and gastric pull up reconstruction. Indications for technique, method of reconstruction and complications are discussed.
As most authors we consider the gastric transposition method as the preferred approach to restore digestive continuity after
total esophagectomy. As the method is the single stage procedure it provides the best palliation of dysphagia and allows
early resumption of an oral diet.
H a s ł a i n d e k s o w e : rak gardła dolnego, rak krtani, rak części szyjnej przełyku, technika transpozycji żołądka – pull-up
K e y w o r d s : carcinoma of the hypopharynx, laryngeal carcinoma, esophagus carcinoma, gastric reconstruction – pull-up
Otolaryngol Pol 2008; LXII (5): 616–620 © 2008 by Polskie Towarzystwo Otorynolaryngologów – Chirurgów Głowy i Szyi
WSTĘP
Nowotwory złośliwe gardła dolnego stanowią grupę
chorób o jednym z najgorszych odsetku przeżyć w porównaniu z innymi guzami w obrębie głowy i szyi.
Uzależnione jest to od kilku czynników: wczesne
objawy są zwykle mało specyficzne i wielu chorych
diagnozowanych jest w późnym etapie choroby, kiedy guz jest miejscowo bardzo zaawansowany, często
z przerzutami do regionalnych węzłów chłonnych.
Postępujące trudności w połykaniu trwające kilka
miesięcy przed rozpoznaniem mogą być przyczyną
złego stanu ogólnego pacjenta i są związane ze zwięk-
szonym ryzykiem jego leczenia i rokowania. Nowotwory te są stosunkowo rzadkie, stanowią około 10%
wszystkich raków płaskonabłonkowych górnej drogi
oddechowo-pokarmowej. Jak wszystkie nowotwory
płaskonabłonkowe głowy i szyi wykazują one istotny
związek z nadużywaniem alkoholu i paleniem papierosów, co również ma wpływ na ogólny stan chorego
w chwili przyjęcia do szpitala [4, 5, 16].
Gardło dolne stanowi integralną część gardła i rozciąga się od poziomu kości gnykowej do dolnego brzegu chrząstki pierścieniowatej. Podzielone jest na trzy
części: zachyłek gruszkowaty, okolicę zapierścienną
oraz tylną ścianę gardła [16].
Autorzy nie zgłaszają konfliktu interesów.
616
Otolaryngologia Polska 2008, LXII, 5
Rekonstrukcja części szyjnej przełyku
Nowotwory w obrębie zachyłka gruszkowatego oraz tylnej ściany gardła zdecydowanie częściej
występują u mężczyzn, nowotwory okolicy zapierściennej nieco częściej u kobiet. Te ostatnie wykazują
również związek z pierwotną radioterapią. Nieco
rzadziej podnosi się rolę pierwotnej radioterapii
w etiologii nowotworów tylnej ściany gardła [16].
W nowotworach zachyłka gruszkowatego dominuje
obustronny ból gardła i dysfagia, chociaż oba objawy
pojawiają się późno w przebiegu choroby. Stopniowo
dołączają się utrata masy ciała, a następnie otalgia
i chrypka, co związane jest z naciekaniem struktur
obocznych. U blisko 75% chorych w chwili przyjęcia stwierdza się przerzuty do regionalnych węzłów
chłonnych, z czego u 10% są one obustronne [16].
W nowotworach okolicy zapierściennej najczęściej
i najszybciej spotykanym objawem są zaburzenia
połykania, chrypka. Powiększone węzły chłonne
zagardłowe mogą być przyczyną bólu szyi promieniującego do okolicy oczodołowej [16].
W przypadku nowotworów tylnej ściany gardła
najczęściej i najszybciej poławiają się objawy związane z dyskomfortem podczas połykania i bólem
gardła, przy czym aż u 10% chorych przebieg jest
bezobjawowy i nowotwór wykrywany jest przypadkowo. Nowotwory te są również przyczyną bólu szyi
promieniującego do okolicy oczodołowej, podobnie
jak nowotwory okolicy zapierściennej [16].
Od wielu lat toczą się dyskusje nad sposobem
leczenia raków gardła dolnego naciekających część
szyjną przełyku. Stwierdza się tutaj potencjalny
konflikt pomiędzy zachowaniem narządu krtani/
przełyku, optymalną jakością życia i przeżyciem.
Jak się wydaje, największe szanse na przeżycie daje
całkowite usunięcie krtani i przełyku z jednoczesnym
odtworzeniem ciągłości przewodu pokarmowego
[4–6, 15,16].
Niemniej wybranie odpowiedniej metody postępowania w dużej mierze zależy od doświadczenia
i umiejętności interdyscyplinarnego zespołu.
Celem pracy jest próba wypracowania, na podstawie własnych doświadczeń i przeglądu literatury,
najlepszej metody postępowania w przypadku nowotworów gardła dolnego i części szyjnej przełyku.
OPIS PRZYPADKU
Pacjent, lat 68, niepalący, przyjęty na Oddział
Chirurgii Głowy i Szyi i Onkologii Laryngologicznej
Wielkopolskiego Centrum Onkologii w Poznaniu
celem leczenia operacyjnego raka gardła dolnego
okolicy zapierściennej oraz części szyjnej przeły-
Otolaryngologia Polska 2008, LXII, 5
ku. Główną dolegliwością pacjenta były trudności
w połykaniu. Badaniem palpacyjnym na szyi nie
stwierdzono zmian patologicznych. W badaniu laryngologicznym nie stwierdzono żadnych zmian mogących sugerować raka gardła dolnego i krtani. Wykonano panendoskopię (laryngoskopia, ezofagoskopia),
w której stwierdzono guzowate uwypuklenie okolicy
międzynalewkowej pokryte gładką błoną śluzową,
penetrujące do okolicy wejścia do przełyku i zajmujące koncentrycznie przełyk na długości około 4 cm.
Następnie wykonano gastroskopię, która potwierdziła
naciek nowotworowy przełyku na długości około
3–4 cm. Dalsza część przełyku poszerzona o gładkiej
błonie śluzowej, wpust, żołądek i dwunastnica bez
zmian, odźwiernik na głębokości 80 cm od linii zębów. Wykonano badanie histopatologiczne materiału
z gardła dolnego oraz z bocznej ściany przełyku – nr
8517 Carcinoma planoepithelialae macrocellulare
G-3. Badania obrazowe stanowiły: ultrasonografia
i tomografia komputerowa szyi (ryc. 1), rentgen klatki piersiowej, rentgen przełyku z podaniem środka
kontrastowego (ryc. 2). Stopień zaawansowania nowotworu ustalono na cT4N0M0.
W wywiadzie trzynaście lat temu z powodu raka
płaskonabłonkowego lewego fałdu głosowego chory
otrzymał pierwotną radioterapię, po której pozostawał
pod stałą kontrolą laryngologiczną. Ponadto pacjent
leczony jest z powodu choroby niedokrwiennej mięśnia sercowego, nadciśnienia tętniczego, hipercholesterolemii i nadczynności tarczycy.
Po standardowym przygotowaniu pacjenta do
zabiegu operacyjnego w zakresie górnych dróg oddechowych oraz przewodu pokarmowego wykonano zabieg operacyjny polegający na całkowitym
usunięciu krtani z częściowym usunięciem gardła
dolnego oraz całkowitym usunięciem gruczołu tarczowego i częścią szyjną przełyku. W następnym
etapie otwarto jamę brzuszną, uruchomiono żołądek,
pozostawiając unaczynienie z naczyń żołądkowo-sieciowych i uformowano z żołądka tubę „nowy
przełyk”, którą przeciągnięto do poziomu szyi przez
poszerzony rozwór przełykowy przepony. Wykonano
zespolenie żołądkowo-gardłowe (ryc. 3). W trakcie
zabiegu stan pacjenta był stabilny, nie odnotowano
powikłań w okresie pooperacyjnym. W 6 dobie po
zabiegu rozpoczęto wprowadzanie doustnej diety
płynnej.
Pacjent pozostaje pod stałą kontrolą w poradni
laryngologicznej, 4 miesiące po zabiegu nie zgłasza
problemów z połykaniem, oddycha swobodnie, podaje jedynie dolegliwości o charakterze zarzucania
treści pokarmowej do gardła. W chwili obecnej chory
podjął rehabilitację mowy zastępczej.
617
W. Golusiński i inni
Ryc. 1. Tomografia komputerowa szyi ukazująca naciekanie
części szyjnej przełyku
Ryc. 2. Zdjęcie kontrastowe przełyku – widoczne nieregularne
przechodzenie kontrastu w części szyjnej spowodowane
przez guz
OMÓWIENIE
Najlepsze wyniki w przypadku źle rokujących
nowotworów płaskonabłonkowych gardła dolnego
i przełyku daje chirurgiczne usunięcie zmiany [4–6,
15, 16]. W celu szybkiego przywrócenia funkcji połykania pożądane jest jednoczasowe wykonanie zabiegu
całkowitej resekcji przełyku i rekonstrukcji ciągłości
618
Ryc. 3. Zespolenie żołądkowo-gardłowe
przewodu pokarmowego. Warunki te spełnia technika
transpozycji żołądka, zwana również metodą „pullup”, po raz pierwszy opisana przez Ong i Lee w 1969
roku, a rozpowszechniona po wprowadzeniu metody
resekcji przełyku bez torakotomii [4, 16]. Obecnie metoda transpozycji żołądka jest powszechnie uznawana
za złoty standard [3, 16]. Wartość metody podnosi
także konieczność wykonania tylko jednej anastomozy
(według Kolha i wsp. ryzyko wystąpienia przetoki
w obrębie anastomozy wynosi około 6%) [3]. Niemniej zabieg ten obarczony jest dużą śmiertelnością
śródoperacyjną, stąd też wskazania do jego wykonania należy stawiać bardzo ostrożnie [4]. W ostatniej
dekadzie śmiertelność w okresie 30 dni po operacji
ocenia się na około 3–4% [3]. Niektórzy autorzy sugerują większą śmiertelność u chorych otrzymujących
chemioterapię neoadjuwantową, chociaż doniesienia
te są sprzeczne [3, 7].
Przeciwwskazania do zabiegu operacyjnego obejmują: klinicznie jawne przerzuty odległe; naciekanie
przylegających struktur ważnych dla życia, takich
jak: tętnice szyjne wspólne, tętnice szyjne wewnętrzne; szerzenie się procesu na odcinek śródpiersiowy
przełyku, któremu często towarzyszy zajęcie innych
struktur śródpiersia, np. osierdzia, a także ciężkie
choroby współistniejące. Należy zatem przeprowadzić
skrupulatną ocenę przedoperacyjną mającą na celu
ocenę miejscowego i regionalnego zaawansowania choroby. Poza badaniem podmiotowym i przedmiotowym
uwzględniać ona powinna endoskopową ocenę krtani
i przełyku (która może być utrudniona lub niemożliwa do wykonania z powodu zamykającego światło
przełyku guza), ultrasonografię i tomografię komputerową szyi, zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej.
Pomocne może być również radiologiczne badanie
przełyku z kontrastem. W niektórych przypadkach
Otolaryngologia Polska 2008, LXII, 5
Rekonstrukcja części szyjnej przełyku
przeprowadza się również tomografię komputerową
klatki piersiowej i jamy brzusznej. Należy zwrócić
uwagę na konieczność przeprowadzenia endoskopowej
oceny przewodu pokarmowego u pacjentów z chorobą
żołądka lub jelit w wywiadzie. Sugeruje się bowiem,
że współistniejące hipertroficzne zapalenie błony śluzowej żołądka zwiększa ryzyko niedokrwienia żołądka
po jego mobilizacji celem transpozycji w technice
rekonstrukcji przełyku [4].
Istotne jest również wykluczenie poważnej choroby
okrężnicy, jako że stanowi ona narząd wspomagający
w opisywanej technice. W przypadku choroby żołądka wykluczającej przeprowadzenie zabiegu, metodą
alternatywną jest transpozycja okrężnicy. Według niektórych autorów procedura ta cechuje się mniejszym
odsetkiem powodzeń [4].
Kolh i wsp. sugerują z kolei, że powinna być to metoda z wyboru u osób młodych, u których prognozuje
się długi okres przeżycia. W tych bowiem sytuacjach
wykonanie transpozycji okrężnicy zmniejsza ryzyko
zarzucania treści pokarmowej i metaplazji błony śluzowej. [3].
Od strony technicznej warto zwrócić uwagę na kilka aspektów: niezależnie od zajęcia krtani naciekiem
nowotworowym wskazane jest jej całkowite usunięcie,
ponieważ anastomoza wykonana w bliskości nalewek
drastycznie zwiększa ryzyko aspiracji do dróg oddechowych. Dodatkowym ryzykiem aspiracji jest porażenie nerwu krtaniowego wstecznego. Istnieje grupa
chorych, u których nerw ten może być uszkodzony
w związku z pełznącym naciekaniem nowotworowym
z przełyku, co utwierdza w podjęciu decyzji dotyczącej
konieczności całkowitego usunięcia krtani [4].
W kolejnym etapie po wykonaniu całkowitego
usunięcia krtani wykonuje się izolację i mobilizację
żołądka, której towarzyszy oddzielenie lewej tętnicy
żołądkowej, tętnicy żołądkowej lewej krótkiej i tętnicy
żołądkowo-sieciowej lewej oraz towarzyszących żył.
Przeprowadza się plastykę odźwiernika celem ułatwienia opróżniania żołądka. W literaturze znaleźć
można opinie, według których plastykę odźwiernika
przeprowadzoną w trakcie operacji transpozycji żołądka zastąpić można wielokrotnie powtarzanym poszerzaniem odźwiernika za pomocą balonu w okresie
pooperacyjnym, niemniej takie postępowanie może
być zawodne i pacjenci mogą wymagać powtórnej
operacji [13]. Zespolenie anastomozy żołądkowo-gardłowej rozpoczynać należy od tyłu, przy czym
co trzeci szew przechodzić powinien przez powięź
przykręgosłupową, co w znacznym stopniu zmniejsza
napięcia w obrębie połączenia [4].
Powikłania pooperacyjne dotyczą blisko 50% chorych i najczęściej są to zapalenie płuc i wysięk do
Otolaryngologia Polska 2008, LXII, 5
opłucnej, dotyczą one częściej pacjentów z przedoperacyjną chemioterapią [3]. Po wprowadzeniu odżywiania
doustnego u większości pacjentów stwierdza się wzdęcia i zarzucanie treści pokarmowej. Dolegliwości te
mogą być minimalizowane przez utrzymanie pionowej
pozycji ciała. Najbardziej dramatycznym powikłaniem,
które stwierdzono u 2 z 50 pacjentów opisanych przez
Weisberga i wsp., jest martwica transpozycjonowanego
żołądka z następową posocznicą [4]. Nie obserwuje
się zwężeń i przetok w obrębie anastomozy żołądkowo-gardłowej, odcinek ten pozostaje zwykle szeroki,
co z jednej strony pozwala na swobodne przełykanie,
ale z drugiej sprzyja zarzucaniu pokarmu. W rzadkich
przypadkach szacowanych na 0,4–6%, może pojawić
się również przezrozworowa przepuklina okrężnicy. Większość pacjentów pozostaje bezobjawowych
i nie wymaga interwencji chirurgicznej [14]. Według
literatury większość pacjentów rozpoczyna żywienie
doustne pomiędzy 9 a 26 dniem po operacji [16].
Inne proponowane w literaturze procedury chirurgiczne obejmują subtotalną lub odcinkową resekcję
przełyku z rekonstrukcją z użyciem wolnego przeszczepu jelita. Wolny autoprzeszczep jelita cienkiego był
pierwszym unaczynionym przeszczepem w obrębie
szyi [17]. Według wielu autorów autoprzeszczep jelita
jest najbardziej fizjologiczną metodą rekonstrukcji,
posiada podobną budowę histologiczną, a średnica
jelita odpowiada średnicy zespalanego z nim przełyku,
doustne przyjmowanie pokarmów następuje zwykle w 12 dobie po uprzedniej kontroli radiologicznej
przeszczepu [18]. Przeżywalność autoprzeszczepu
jelita na szyję waha się między 80 a 100%, powikłania
występują zwykle w pierwszych dwóch tygodniach
po operacji, najczęstszą przyczyną niewydolności
przeszczepu jest zakrzepica naczyń. Inne powikłania
obejmują przetoki (5–20%) oraz zwężenia (10–20%).
Śmiertelność okołooperacyjna wynosi w tej metodzie
2–6 % [19]. Pomimo że zabieg ten cechuje się mniejszą
śmiertelnością śródoperacyjną, to w przypadku penetrowania nacieku w kierunku śródpiersiowej części
przełyku wykonanie niskiej anastomozy śródpiersiowej
może nastręczać dużych trudności technicznych [8],
ponadto w przepadku transpozycji żołądka wykonuje
się tylko jedno zespolenie, co w istotny sposób zmniejsza ryzyko wystąpienia przetoki ślinowej. Martwica
żołądka po jego przemieszczeniu występuje rzadziej
w porównaniu z martwicą autoprzeszczepu jelitowego
[20]. Operacje z zastosowaniem odcinka przewodu
pokarmowego do odtworzenia drogi pokarmowej po
operacjach usunięcia guza gardła dolnego i części
szyjnej przełyku dają lepsze wyniki funkcjonalne
w porównaniu z metodami wykorzystującymi płaty
skórno-mięśniowe lub skórno-powięziowe [16].
619
W. Golusiński i inni
Wydaje się, że żadna ze współcześnie stosowanych metod rekonstrukcyjnych nie jest uniwersalna
dla wszystkich chorych, jednak z przeanalizowanej
literatury wynika, że metoda transpozycji żołądka
jest metodą z wyboru w guzach o niskiej lokalizacji,
natomiast wolny przeszczep jelita cienkiego u chorych
wymagających wysokiej resekcji gardła [16].
U opisanego przez nas pacjenta przeprowadzono
pełną diagnostykę przedoperacyjną zgodnie ze standardami promowanymi w literaturze, co pozwoliło
na właściwe zakwalifikowanie pacjenta do zabiegu. Pacjent przebył operację bez powikłań, a jedyną
dolegliwością podawaną w 4 miesiące po zabiegu
jest zarzucanie pokarmu. Pacjent pozostaje pod stałą
kontrolą laryngologiczną – bez cech wznowy procesu
nowotworowego.
PIŚMIENNICTWO
1. Peracchia A, Bardini R, Rol A, et al.: Surgical management
of carcinoma of the hypopharynx and cervical esophagus.
Hepatogastroenterology 1990; 37: 371–375.
2. Harrison DF, Thompson AE: Pharyngolaryngoesophagectomy
with pharyngogastric anastomosis for cancer of the hypopharynx:
Review of 101 operations. Head Neck Surg 8 1986; 418–428.
3. Kolh P, Honore P, Degauque C, et al: Early stage results after
oesophageal resection for malignancy – colon interposition vs.
gastric pull-up. European Journal of Cardio – thoracic Surgery
2000; 18: 293–300.
4. Weisberger E. Cancer of the cervical esophagus. Operative
Techniques in Otolaryngology 2005; 16: 67–72;
5. Schusterman MA, Shestak K, deVries EJ, et al: Reconstruction of
the cervical esophagus: Free jejunal transfer versus gastric pullup. Presented at the Annual Scientific Meeting of the American
Society of Plastic and Reconstructive Surgeons, Toronto, Canada,
1988; October 2–7.
6. Kakegawa T, Yamana H, Ando N: Analysis of surgical treatment
for carcinoma situated in the cervical esophagus. Surgery 1985;
97: 150–157.
7. Bosset JF, Gignoux M, Triboulet JP, et al: Chemoradiotherapy
followed by surgery compared with surgery alone in squamous
– cell cancer of the esophagus. N Engl J Med 1997; 337: 161–
167.
8. Carlson GW, Schusterman MA, Guillamondegui OM: Total
reconstruction of the hypopharynx and cervical esophagus:
A 20-year experience. Ann Plast Surg 1992; 29: 408–412.
620
9. Katsoulis IE, Robotis I, Kouraklis G, et al: Duodenogastric Reflux
after Esophagectomy and Gastric Pull-up: The Effect of the Route
of Reconstruction. World J Surg. 2005; 29: 174–181.
10. Rindani R, Martin CJ, Cox MR. Transhiatal versus Ivor-Lewis
oesophagectomy: is there a difference? Aust N Z J Surg 1999;
69: 187–194.
11. Goldminc M, Moddern G, Le Prise E, et al. Oesophagectomy by
a transhiatal approach or thoracotomy: a prospective randomise
trial. Br J Surg 1993; 80: 367–370.
12. Chu KM, Law SY, Fok M, et al. A prospective randomized
comparison of transhiatal and transthoracic resection for lowerthird esophageal carcinoma. Am J Surg 1997; 174: 320–324.
13. Cowling MG, Goh PY, Mason RC, et al. Self-expanding metallic
stents in the management of pyloric dysfunction after gastric
pull-up operations. Eur Radiol 1999; 9: 1123–1125.
14. Heitmiller RF, Gillinov AM, Jones B. Transhiatal Herniation of
Colon After Esophagectomy and Gastric Pull-up. Ann Thorac
Surg 1997; 63:554–556.
15. Tsou YA, Lin MH, Hua CH, et al. Survival outcome by early
chemoradiation therapy salvage or early surgical salvage for
the treatment of hypopharyngeal cancer. Otolaryngology-Head
and Neck Surgery 2007; 137: 711–716.
16. Janczewski G, Osuch-Wójcikiewicz E. Rak krtani i gardła dolnego.
a-medica press 2002 Bielsko-Biała.
17. Shangold LM, Urken ML, Lawson W. Jejunal transplantation
for pharyngo-esophageal reconstruction. Otolaryngol Clin N
Am 1991; 24: 1321.
18. Kościesza I, Jegliński T, Szmidt J. Badania radiologiczne chorych
po laryngofaryngoezofagectomii z jednoczasową rekonstrukcją
drogi pokarmowej wolnym autoprzeszczepem jelita cienkiego.
Pol Przegl Rad 1987; 51: 99.
19. Oniscu G, Walter WS, Sanderson R. Functional results following
pharyngolaryngo oesophagectomy with free jejunal graft
reconstruction. Eur J Card Thor Surg 2001; 19: 406.
20. Spiro RH, et al. Gastric transposition for head and neck cancer:
a critical update. Am J Surg 1991; 162: 348.
Adres autora:
Wojciech Golusiński
Klinika Otolaryngologii
ul. Przybyszewskiego 49
60-355 Poznań
Pracę nadesłano: 19.05.2008 r.
Zaakceptowano do druku: 14.07.2008 r.
Otolaryngologia Polska 2008, LXII, 5