fui*i./r,Nt.. Aat*tux.t

I
-! t i : t \ ' l : { : L O
/ i rn, '.,
i ) , , m x \ z . : ) \ vt a c
oswrADczgNrE
;i-(owE
I I -0,,2oiio"*' I
d^i"2..(p..(.!..2*-a
lfiieiscawosa;
z up.w 6
: pftiwc4, siaranneco i:uceinego
Z- ,,le:s!iFcs:=s-ccine rubrTki rie =aicuia i'r8
/F.acku :3s::sowan:a,
,M/Feinie-
i]ale:'/ .^.f
=lsac a!ls_!qj:
:cs=-egcin'1c;: sk:ac:tikow maiat:. Cscba sk;acaiqca o6'wiaicanie cao',.ria::na ie= ok;aiiic pr:ynale=rcjc
ocrgbnegc
imaiaiku
i':ra;:snsk:'ars;oincici4 macc
rnalq:j{u
objqte3c
i:cbcwiq::n
ko..l1/c:'1.
ioc:'iocc,rr
jal:<owq.
:. Cs'wiacic=eniec nanie naia:kow'/m cc?c=/
maiqiku',v
k:aiu i:a
granicq.
'wie=,rte!noSci pienig::le.
:. Osiviacc:snie c r.;inie naia-:i<owym obelmuie r6wnie=
lniormac;e niela,,.rnedct/c:3ce
6. W cejci A o6.wiacc=enia :3war:3 sa inicr;rac;e jawne, w egic: E::j
p
o
i
o
i
=
n
i
a
m
i
e
j
s
c
a
o
i
'
w
i
a
c
*
e
n
i
e
o
r
a
;
n
ierucicmcsci.
su::mies:kania sk:acaiacegc
c-:c A
fui*i./r,Nt..
air*.
Aat*tux.t
iin:rc;:ainatvtsxo caau iiai:,visKcrccawe,
p c : : c c i : : a n i u s r q : p c e c i s a r i i u s i a \ n / ' /c: : r i aE m a r c = i g g 0 r . o s a , ' i 1 o c : - c : i ec n i n n y r : i ( D z .U . : 2 0 0 1 r . N r i . r i .
: o z . i : 9 1 o G : : Z 0 A 2r . N r 1 3 . : c : ' . 2 1 !N. r i l . p o : . 4 - e ,N r : ' : 3 , p c : . g e I . N r : : 3 . ; c : . ' : : ' : i N r 2 : - . c c ; . : e 0 6 1 .
,,vsccir":cici
ri'raiaikcwei
igccitie i ari 24h iei usiawy cs'wiac:::;, :: gcs;acam wcncc::-c-= w sKiac |-,'rai:scsKlej
lub siancwia-cerno! maja-lekcc;qiny:
-
<:rnki
r ic n ic-n
- --.(-.{.. ( -.
: -:cie c c rsKiei: .-...-/4.(. -'-(
e :-: rc r:\ac:: ne'.ry.",/a
"5r
- !rockj oieniq::re:-aj'crliac:?ne'r{'rJaluc:e
occ:l:
;ak.vcie:
. . /1k. . .&{fr/
[..
Oom o powieachni:
n4ui prawny:
m2, o wartoSe:
lviieszkanieo powier:::r ni:
ry(Utprawny:
Gcscoiarslaro rolne:
lcczai scscc car:ir'r'a:
C \/var::SC::
(
iegrlm pr:7c::cc i ccc:cc ,ru,.nrysc<c!c::
lL{t:...I2LL}f .12r./.C!.a
:cd*ie=::rr"ria:
...........1L1L?----.....p.AJ.i.t
xttf.,tt
*h"Y_:__
-ll-----il
- --llk_
llr.
i:siacanr uc:laiy.,.,rsccikacl ha:clc,.nryc:.:
: uc::Eie.:i - F r i . . \ , ^ I a c r i . r - : ' , , n V r
-/ci uc::si:rrc:q
: a K : e: s c c v - : a i e : - / p c c a c l i c : : e r e.niI3nra ucuieicw:
-
ruc c i:easiac rc rcaw, \,.r'
k:c-
..--.:.....-.....-..................................../L.tt........,Or\?t)a,
z"/u.lr,r.--
ucziaiyta siar':cw,ia.
pakre:',.riq*si7niz tO9,ou*iatow w socice: .......,Ak.......f.ra2/.9"-,/.-Aa/2.
Z legc rytuiu csia-gria-ie.n(eiam)
w roku ubiegrymcoc:roc w w.Tsokcsc::
..---tt-ZtL..-.-.-tt-grg.arg.,E;.C.22,.....
2. ?csiacacau6:jaiy 'r/ innyc:rsocikec:rhanclowyci -
nare:,r7pocac rig:oe i el.;lirenta,rc:iaicw:
f
a iegc iyrulu csieciia-ter,,t
(eiarj.:
) ,,vrCku ubiegtym oOc:.ric w wVsckO
IV.
j-:si6ca|.i akc;e',v sccikac;.:
hanclcw,/c:.1
z ucziater.i c m i n n y c : 1c s c c : r a w n y c i u : : - : a s ; e c i c r c c w . ' / v < : c-/c:: rc:esinlc:3i a K : ec s c c v _ | t a , e : . / : c c a c l i c : : e . earlire n!a a k c ; i :
a x c : e: e s : a n c w i e c a < i e : , , . r i e k s;:iz: ' i 0 9 t EK c ; iw s i c i c e :
;:e.o :/tulu csia,cna-ien(eiar:.:
) 'nl'.ku uaiegryr:jcccicc ,.,rr
wysckcsci:....---A,27...-..L:-r/44rta.--tc.ra----.
aKc;e,/vinnvci sccik:cl ;ar.lclcwrTc:r_ nale:7
-:3go ryruruos;a.cr':are::r
rgrant,ru:cku ubieErycrooc:rocw w,/sokosci:.-..m-f......,*:.5.r,-i.gllt-t/.<,cLZ-........
'
'/
Naoyieir(am) (na6yt ;'nif maiicne.k,z 'ar.Tiaqenienn
riienia pr:.,/nale:negoco je€o maia..kuoc!.elnego) oc Skar!u ?ans.-,va,
innei penstwcwei cscay pfawnei, jecncs:ek s6mor:a_duie:-\ncriaineco,ic:.:
tuo oc kcmua,nriqanow
nainejcsccy prawnei ilasiqcu!a-c3
riiienie,hora ppclegaio z:yc:u w "-C=" p-=iir!u _ n"l.al pccac
cois mie_
n i a i c a i ? n a c y c i ac, c k c g c :
\/1.
1 . - - : , v a c : g : : : a | a , : r c s :: - a s :c c a i : : : t a i e : . , ,: c c a c : : r = e : ra"vna i
-,ars;i{nie :.innyr:i csccami.--..---....JL.t.{......AI.o.UA:!JZ/
--'-'-7""-'--/
!-::.-.c i\y'tulucs;a_gnaie.:t
(qlar:.1'nl icku .lcieclyrir .tFlc:ric i Gcc:ric ,r,r,,vysckcsci:
./Zt)e.-.<gSlbfz*/FZZt
Z:r'::.c:am c:jaielicsc:a. gcsccc:rc::. Iui ies:3r:i pr:ecsiewic:erern
rn
cei:.1c
ik;6fi
cc:.:
:a<;elc:iaiailcsc: (naL e : ' /: c c a c = c r ; : r q: r a w n a .. : c : c = i c t c : : a l a i r . : c s c i r :
. . . . . . . - - . - . . . . . . . .-........ . . - . . . : -_-.-.-.--.- . - . .-. - -. . . . . . - .
I i=go t4uiu csia.cna-iefl:
i?tam) w rcku uciegryn coc:icc w wyscKcsc::
W sccikac:rhanilcw.zc:r(naf,va,siec:jbascclk): ..-.....--./Jl.Z_.....1.L.*/..*f.n.
- les:a!'T1
€lonkiec.t racy naczorc:ei (cd kieav):
- lesr:n c:onkien kcr':risji
re,ruilljneiloc
l:ag: :rtutr.rcsia_c
n€ier:rr
eiar:]) ,v rcxu uciecryrl.,t
:ccicc ,alaryscx:sci:......-tU!*-...-..t{.r:-fr.rk/ . . .
, /
..
-,
'
--.::-. -..]:..
r'u.
lub innel dzialalnoscizarobkoweilub zai?c,z Podaniemh/vol uzYz tnulu zairudnienia
ine ciociodyosia-gane
:k:wanycrz ka2iegorytutu:
,.-/r,-<-'.
rv
poiazlow mecnanienycnnaleiy
(w prz:/padku.
S k i a c n i kri , l i e n i ar u c h o m e g oo w 6 n o s c rpowYzej10 ooozlotych
rciac markq,modeJi rok prociukcii):
(_
X.
krecYtyi poiyc:ki ora: "varunki'
i0 o0oziotYch,w rym zac:a.gniqle
pienie:neo wanoscipc,,l\n/iei
zcbowiazania
jakiej
wTsoko6ci):
z jakim zdaceniem' w
na jatich:osaiy udiielone(wobeciogo, w e,via.zku
1990r'
Zgodniez aft. 24i ust. 1 ustawyz dnia 08 marca
poz' 1591
o"."torrqozie gminnym(Dz'U'i zo.olr'Nr 142'
majqtkowym
) pOZnzm.; informacjezawartew oswiadczeniu
.A ir*n", z wy{cleitem informacjio adresiezamieszkania
polozenia
r[riJ"ia""go o6wiadczenie oraz o miejscu
nieruchomoSci.
Pcwy:-s c!'ariai*enie siiacain ,'-'-a"-,7ia), i: na cocslawie ar* 233 I i Kcceksilkarie!c:a cccacie :lieprawcy lub :aiaieniear"*q.y grozjkarapoi=awienia'.vclnosc:.
lmreisc:wq9g. qilcll
A./*rgn/*o/
'::'.r.