potwierdzenie odbioru urządzeń i instalacji

POTWIERDZENIE ODBIORU URZĄDZEŃ I INSTALACJI
Numer zamówienia
Numer abonenta
Numer telefonu
Data realizacji
WYPEŁNIA EPOKA
DANE ABONENTA :
ABONENT :
Imię i nazwisko lub nazwa firmy
Adres abonenta
Kod pocztowy
Adres abonenta do korespondencji
Numer telefonu i uwagi
MODEM VDSL ZYXEL
TYP
Numer fabryczny
1000 zł ( jeden tysiąc zł )
Rodzaj sprzętu stanowiącego własność operatora dostarczonego do Abonenta
W-LAN
x-DSL
Wartość PLN netto
tylko jedno pole √
Rodzaj usługi :
Numery PSTN/ISDN
VOIP
Usługi dodatkowe :
Ja niżej podpisany oświadczam, że otrzymałem w/w urządzenia i zobowiązuję się je zwrócić w ciągu 7 dni od zakończenia umowy o
świadczenie usług telekomunikacyjnych z EPOKA sp zoo do siedziby operatora. Niniejszy dokument stanowi też potwierdzenie odbioru
usług i rozpoczęcia świadczenia usług przez EPOKA. Abonent oświadcza, że usługi sieci Epoka zostały zainstalowane i nie wnosi
zastrzeżeń co do ich funkcjonowania.
Podpis Abonenta
Termin realizacji :
Data podpis reprezentanta EPOKA :
Data
Data złożenia wniosku :
Przyjmujący wniosek :
Podpis :