01 Rymaszewska leki.p65

PRACA POGLĄDOWA
ISSN 1643–0956
Joanna Rymaszewska
Pracownia Psychiatrii Konsultacyjnej i Medycyny Behawioralnej, Katedra i Klinika Psychiatrii Akademii Medycznej we Wrocławiu
Leki psychotropowe
w schorzeniach somatycznych
— wskazania, ograniczenia i interakcje
Psychotropic drugs in somatic disorders — indications, limitations and interactions
STRESZCZENIE
Wstęp
Stosowanie przez lekarzy różnych specjalności leków
psychotropowych u pacjentów ze schorzeniami somatycznymi jest coraz powszechniejsze. Są to najczęściej leki przeciwdepresyjne oraz przeciwlękowe
i nasenne. Znajomość wskazań do ich stosowania,
a przede wszystkim przeciwwskazań i niebezpiecznych dla zdrowia interakcji ma istotne znaczenie. Praca ma na celu usystematyzowanie tych informacji.
Coraz częściej lekarze różnych specjalności stosują
leki przeciwdepresyjne, przeciwlękowe lub nasenne
u osób ze schorzeniami somatycznymi, co wymaga
znajomości zasad stosowania tych preparatów
— wskazań, przeciwwskazań, działań niepożądanych,
interakcji lekowych oraz sposobu dawkowania.
Wszystkie te wiadomości zawarto w lekospisach, podręcznikach [1, 2] oraz publikacjach naukowych, niemniej zestawienie najistotniejszych z nich może się
okazać wygodne w codziennej praktyce.
Najprostszy podział leków psychotropowych
opiera się na głównych wskazaniach do ich stosowania; wyróżnia się: leki przeciwdepresyjne, przeciwlękowe, nasenne, normotymiczne, prokognitywne oraz neuroleptyki (leki przeciwpsychotyczne). Ze
względu na objętość materiału w niniejszej pracy
pominięto problematykę stosowania leków psychotropowych u kobiet w ciąży i podczas karmienia piersią. Z kolei leki normotymiczne i prokognitywne są
z reguły wprowadzane przez lekarzy psychiatrów
i neurologów po dokładnej diagnostyce, więc również nie ujęto ich w atykule. Spośród leków neuroleptycznych omówiono jedynie te, które stosuje się
w zaburzeniach świadomości u pacjentów oddziałów medycyny zachowawczej i zabiegowej.
słowa kluczowe: choroby somatyczne, leki
psychotropowe, psychiatria konsultacyjna
ABSTRACT
Prescription of psychotropic drugs for persons with
somatic disorders by doctors with different specialities become more and more frequent. Antidepressive, anxiolytic and hypnotic agents are the most
often used. The knowledge of its’ usage recommendations, all contraindications and interactions hazardous to patients’ health is essential. The work is
aimed at systematizing this information.
key words: somatic diseases, psychotropic
drugs, consultation psychiatry
Leki przeciwdepresyjne
Adres do korespondencji: dr hab. med. Joanna Rymaszewska
Pracownia Psychiatrii Konsultacyjnej i Medycyny Behawioralnej
Katedra i Klinika Psychiatrii AM
ul. Pasteura 10, 50–367 Wrocław
tel.: (071) 784 16 00, faks: (071) 784 16 02
e-mail: [email protected]
Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2007; 7 (4): 151–160
Copyright © 2007 Via Medica
Najczęstszą cechą rozróżniającą leki przeciwdepresyjne jest ich działanie receptorowe i wpływ
na neuroprzekaźnictwo. W tabeli 1 przedstawiono
przeciwwskazania do ich stosowania i schorzenia,
w których należy zachować szczególną ostrożność,
oraz najważniejsze działania niepożądane. Ze względu
na dużą liczbę dostępnych leków i preparatów
www.psychiatria.med.pl
151
Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2007, tom 7, nr 4
Tabela 1. Leki przeciwdepresyjne (tymoleptyki) — ograniczenia w stosowaniu i objawy niepożądane
Table 1. Antidepressants (thymoleptics) — usage limitations and side effects
Mechanizm
działania
Preparaty
Nieselektywne inhibitory Amitryptylina
Przeciwwskazania
i ograniczenia
Objawy niepożądane
Niewydolność serca, zaburzenia
Suchość w ustach, potliwość, zaparcia,
wychwytu zwrotnego
Dezypramina
przewodzenia i rytmu serca,
zaburzenia mikcji, zaburzenia akomodacji,
monoamin,
(Petylyl)
niedrożność jelit, obniżony próg
senność, niepokój, wzmożone łaknienie,
tzw. klasyczne,
Dibenzepina
drgawkowy, przerost gruczołu
zawroty i bóle głowy, drżenie, mioklonie,
trójpierścieniowe leki
(Noveril)
krokowego, jaskra, uzależnienie
hipotonia ortostatyczna, tachykardia
przeciwdepresyjne
Doksepina
od alkoholu, ciężkie uszkodzenie nerek
zatokowa, zmiany odcinka ST-T,
(Doxepin,
i wątroby, guzy rdzenia nadnerczy
(TCA)
zaburzenia rytmu serca, wzrost ciśnienia
Sinequan)
tętniczego, zaburzenia przewodzenia,
Klomipramina
nudności, przyrost masy ciała,
(Anafranil,
zaburzenia seksualne
Hydiphen)
Maprotylina
(Ludiomil)
Opipramol
(Pramolan)
Inhibitory wychwytu
Milnacipran (Ixel)
Ostry zawał serca, niestabilna choroba
Zaparcia, ból i zawroty głowy, suchość
zwrotnego
Wenlafaksyna
wieńcowa, tachykardia, nadciśnienie
w ustach, pocenie się (w tym pocenie
noradrenaliny
(Efectin, Velafax,
tętnicze, podwyższone ciśnienie
nocne), duszność, ziewanie, zmęczenie,
i serotoniny (SNRI)
Velaxin)
wewnątrzgałkowe, jaskra, napady
nerwowość, senność, bezsenność,
drgawek, niewydolność nerek,
nadciśnienie tętnicze, kołatanie serca,
marskość wątroby, schorzenia układu
rozszerzenie naczyń krwionośnych,
moczowo-płciowego z zaburzeniami
zmniejszenie apetytu, biegunka,
oddawania moczu
niestrawność, nudności, wymioty, ból
brzucha, dreszcze, gorączka,
podwyższenie stężenia cholesterolu
we krwi, bóle mięśni i stawów, sny
o dziwnej treści, wzmożone napięcie
mięśniowe, parestezje, drżenie, częste
oddawanie moczu, zaburzenia seksualne
i cyklu miesiączkowego, świąd, wysypka
skórna, zaburzenia akomodacji,
rozszerzenie źrenic, szumy uszne
Selektywne inhibitory
Citalopram
Padaczka, parkinsonizm, niewydolność
Nerwowość, niepokój, lęk, bezsenność,
wychwytu zwrotnego
(Aurex, Cipramil,
wątroby, nerek, stosowanie doustnych
senność, ból i zawroty głowy, suchość
serotoniny (SSRI)
Cilon, Cital,
leków przeciwzakrzepowych, leki
w ustach, potliwość, nudności,
Citaratio, Citaxin)
zaburzające czynność płytek krwi
biegunka, zaburzenia łaknienia,
Escitalopram
lub inne środki mogące zwiększać
niestrawność, wzdęcia, zaparcia,
(Lexapro)
ryzyko występowania krwawień,
wymioty, zaburzenia smaku, utrata
Fluoksetyna
krwawienia w wywiadzie, należy
masy ciała, zaburzenia czucia,
(Andepin, Bioxetin,
zachować ostrożność w przypadku
koszmary senne, reakcje alergiczne,
Deprexetin,
cukrzycy (fluoksetyna może zmieniać
zaburzenia widzenia, gorączka,
Seronil, Fluoxetyna,
zapotrzebowanie na insulinę),
dreszcze, uderzenia gorąca, uczucie
Fluoxetin, Salipax)
w chorobach serca oraz u osób
kołatania serca, bolesne miesiączki,
Fluwoksamina
w podeszłym wieku
zaburzenia seksualne, częste
(Fevarin)
oddawanie moczu, hiponatremia,
Paroksetyna
ginekomastia, mlekotok
(Deprozel,
ParoMerck, Paxtin,
Paxeratio, Rexetin,
Seroxat, Xetanor)
Sertralina (Asentra,
Luxeta, Setaloft,
SertaHEXAL,
Setaratio, Stimuloton,
Zoloft, Zotral)
cd.Æ
152
www.psychiatria.med.pl
Joanna Rymaszewska, Leki psychotropowe w schorzeniach somatycznych
Mechanizm
działania
Preparaty
Przeciwwskazania
i ograniczenia
Objawy niepożądane
Selektywne inhibitory
Reboksetyna
Drgawki, zatrzymanie moczu,
Suchość błon śluzowych jamy ustnej,
wychwytu zwrotnego
(Edronax)
przerost gruczołu krokowego,
zaparcia, bezsenność, wzmożona
jaskra, choroby serca
potliwość. Rzadziej: częstoskurcz,
noradrenaliny (NARI)
zawroty głowy, obniżenie ciśnienia
tętniczego, parestezje, trudności
w oddawaniu moczu, zaburzenia
potencji
Inhibitor oksydazy
Moklobemid
Zaburzenia świadomości,
Zaburzenia snu, koszmary nocne, ból
monoaminowej
(Aurorix, Mobemid,
guz chromochłonny,
i zawroty głowy, niepokój, drażliwość,
typu A, selektywny,
Mocloxil, Moklar)
poważne schorzenia
szumy uszne, zachowania agresywne,
odwracalny
wątroby, należy zachować
paradoksalne nasilenie depresji, apatia,
(I-MAOA)
ostrożność w przypadku
bóle i drżenia mięśniowe, zaburzenia
nadciśnienia, nadczynności
pamięci, mowy, widzenia, parestezje,
tarczycy
suchość w ustach, pieczenie w przełyku,
zapalenie błony śluzowej żołądka,
wzrost ciśnienia tętniczego, zaburzenia
rytmu serca, bóle dławicowe, objawy
zapalenia żył, zaczerwienienie twarzy,
zaburzenia oddawania moczu,
krwawienia z dróg rodnych, skórne
reakcje alergiczne, zapalenie spojówek,
dziąseł i śluzówek, suchość skóry,
uczucie duszności
Antagoniści receptora
Mianseryna
Padaczka, niewydolność wątroby,
Senność, hipotonia, bóle stawowe,
serotoninergicznego
(Deprexolet,
nerek, choroby serca, niedociśnienie
obrzęki, ginekomastia, przyrost masy
i norandrenergicznego
Lerivon,
tętnicze, leukopenia,
ciała, spadek tolerancji glukozy,
(NaSSA)
MianseMerck,
granulocytopenia, zaburzenia
suchość w ustach, zaparcia, niewyraźne
Mianserin,
oddawania moczu, jaskra
widzenie, reakcje alergiczne (wysypki),
Norserin)
z zamkniętym kątem, przerost
nadmierna potliwość, drżenia lub
Mirtazapina
gruczołu krokowego, niedrożność
drgawki, niepokój, skazy krwotoczne,
(Esprital, Mirtastad, przewodu pokarmowego,
Mirtazapine,
cukrzyca
Mirzaten, Remeron)
żółtaczka, zwiększenie apetytu i masy
ciała, zaparcia, uogólnione
i miejscowe obrzęki, bóle i zawroty
głowy, senność, suchość w ustach, lęk,
pobudzenie, bezsenność, rzadko
agranulocytoza, neutropenia,
zaburzenia miesiączkowania, obrzęk
twarzy, drgawki
Lek zwiększający
Tianeptyna
wychwyt zwrotny
(Coaxil)
serotoniny
Lek należy odstawić 24–48 godziny
Bóle brzucha, suchość w ustach,
przed planowanym znieczuleniem
jadłowstręt, nudności, wymioty,
ogólnym
zaparcia, wzdęcia, bezsenność,
senność, koszmary senne, osłabienie,
tachykardia, skurcze dodatkowe, ból
i zawroty głowy, omdlenia, drżenia,
uderzenia gorąca, trudności
w oddychaniu, w przełykaniu,
bóle mięśniowe
Inhibitor wychwytu
Trazodon
Ostry zawał serca, ostrożnie
Senność i zmęczenie, ból i zawroty
zwrotnego serotoniny
(Trittico)
w chorobach serca, ostrożność
głowy, osłabienie, nudności, wymioty,
i antagonista
jest zalecana podczas stosowania
suchość błon śluzowych w jamie
receptorów
u pacjentów z zaburzeniami
ustnej, drżenia mięśniowe,
serotoninowych (SARI)
przewodzenia wewnątrzsercowego,
ortostatyczne spadki ciśnienia,
z blokiem przedsionkowo-komorowym,
tachykardia, priapizm
z chorobami wątroby i nerek
Za: Pharmindex CMP Medica Poland Sp. z o.o. 2007
www.psychiatria.med.pl
153
Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2007, tom 7, nr 4
generycznych w tabeli podano dla ułatwienia poza
nazwą międzynarodową substancji aktywnej także
nazwy preparatów dostępnych obecnie na polskim
rynku.
Żadnego z preparatów przeciwdepresyjnych nie
wolno stosować w przypadku stwierdzenia nadwrażliwości oraz w skojarzeniu z inhibitorami monoaminooksydazy (MAO) — zarówno selektywnymi (jak np.
selegilina), jak i odwracalnymi (jak np. moklobemid)
(ze względu na ryzyko wystąpienia ciężkich powikłań
w postaci nadciśnienia tętniczego, podwyższonej temperatury ciała oraz drgawek, tzw. zespołu serotoninowego). Należy zachować co najmniej 2-tygodniową
przerwę między stosowaniem inhibitorów MAO
i innych leków. W przypadku fluoksetyny zmiana na
moklobemid jest możliwa dopiero po 5 tygodniach
od jej odstawienia.
W trakcie przyjmowania większości leków przeciwdepresyjnych może wystąpić rzadkie, ale niebezpieczne powikłanie — hiponatremia [3]. Jest ona
prawdopodobnie wywołana zespołem nieadekwatnego wydzielania hormonu antydiuretycznego
(SIADH, syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone). Wśród czynników ryzyka wymienia się wiek powyżej 80 lat, niską masę ciała, płeć
żeńską, okres letni, przyjmowanie leków (diuretyki,
karbamazepina, chemioterapeutyki, niesteroidowe
leki przeciwzapalne), niewydolność nerek [wskaźnik
przesączania kłębuszkowego (GFR, glomerular filtration rate) < 50 ml/min] oraz współistniejące choroby somatyczne (cukrzyca, incydenty naczyniowo-mózgowe, nadciśnienie tętnicze, niedoczynność tarczycy, nowotwory, przewlekła obturacyjna choroba
płuc, urazy głowy).
Objawy, które mogą wskazywać na wystąpienie
polekowej hiponatremii, to: zawroty głowy, nudności,
spowolnienie i uczucie zagubienia, skurcze mięśni
i drgawki. Potwierdzenie rozpoznania wymaga odstawienia leku przeciwdepresyjnego i monitorowania stężenia
sodu we krwi (w przypadku wyniku < 125 mmol/l
konieczna jest konsultacja specjalistyczna).
Leki o złożonym mechanizmie działania, tak
zwane klasyczne, trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne (TCA, tricyclic antidepressants) stosuje
się w zespołach depresyjnych o różnej etiologii, ale
także jako środki wspomagające w terapii przewlekłego bólu (zwłaszcza amitryptylina i klomipramina),
w zespołach obsesyjno-kompulsyjnych, fobii i katapleksji towarzyszącej narkolepsji (klomipramina).
Ze względu na złożony mechanizm działania TCA
mogą wywoływać wiele objawów niepożądanych
i należy zachować dużą ostrożność przy ich stosowaniu w poważnych schorzeniach somatycznych [4–7].
154
Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne zmniejszają działanie hipotensyjne takich leków, jak klonidyna, metyldopa, rezerpina, nasilają natomiast
wpływ katecholamin (adrenalina, noradrenalina) na
układ sercowo-naczyniowy. Do niebezpiecznych interakcji może dojść przy jednoczesnym stosowaniu
TCA z innymi środkami działającymi depresyjnie na
ośrodkowy układ nerwowy (np. alkohol, barbiturany,
benzodiazepiny, leki stosowane podczas znieczulenia
ogólnego) oraz lekami przeciwcholinergicznymi (atropina, biperiden).
W przypadku planowanego zabiegu operacyjnego wskazane jest odstawienie TCA co najmniej
4 dni przed zabiegiem ze względu na to, że środki
anestetyczne, stosowane podczas znieczulenia ogólnego, mogą zwiększać ryzyko wystąpienia działań niepożądanych związanych z przyjmowaniem TCA (zaburzenia rytmu serca, obniżenie ciśnienia tętniczego).
Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne nasilają
działanie leków przeciwarytmicznych, zwłaszcza
z grupy Ia (np. chinidyna) oraz z grupy III (amiodaron). Należy zachować ostrożność przy jednoczesnym
podawaniu z innymi lekami obniżającymi wartość
ciśnienia (diuretyki, b-adrenolityki). Zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej przy jednoczesnym
stosowaniu diuretyków i TCA zwiększają ryzyko wystąpienia zaburzeń rytmu serca.
Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne podwyższają także stężenie fenytoiny we krwi. Doksepina
przedłuża okres półtrwania leków przeciwzakrzepowych oraz nasila toksyczność narkotycznych leków
przeciwbólowych. Z kolei cymetydyna, estrogeny i neuroleptyki podwyższają stężenie TCA we krwi, co wiąże
się ze zwiększonym ryzykiem działań niepożądanych.
Nie należy stosować TCA jednocześnie z lekami
sympatykomimetycznymi (adrenalina, noradrenalina,
izoprenalina stosowana w leczeniu napadów astmy,
fenylefryna i efedryna — obecne w popularnych preparatach przeciwprzeziębieniowych, fenylpropanolamina — symaptykomimetyki stosowane do udrażniania nosa).
Stosowanie TCA łącznie z tramadolem, lekami
przeciwdepresyjnymi z grupy selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI, selective serotonin reuptake inhibitors) czy selegiliną zwiększa ryzyko wystąpienia zespołu serotoninowego (od
niepokoju, nadmiernej potliwości, drżenia mięśniowego, dreszczy po mioklonie, zaburzenia świadomości
i drgawki) [8]. Możliwe jest nasilenie objawów niepożądanych podczas jednoczesnego stosowania TCA
z hormonami tarczycy.
Inhibitory wychwytu zwrotnego noradrenaliny i serotoniny (SNRI, serotonin noradrenaline
www.psychiatria.med.pl
Joanna Rymaszewska, Leki psychotropowe w schorzeniach somatycznych
reuptake inhibitors), wenlafaksynę i milnacipram
stosuje się w leczeniu zaburzeń depresyjnych, a wenlafaksynę także w zaburzeniach lękowych — uogólnionych, w lęku napadowym i fobii społecznej.
Wenlafaksyna nie ma działania kardiotoksycznego, natomiast może podwyższać wartość ciśnienia tętniczego i powinno się ją ostrożnie wprowadzać u osób z nadciśnieniem [9, 10]. Podobnie jak
SSRI, wenlafaksyny nie należy stosować z warfaryną,
a ostrożności wymaga podawanie jej jednocześnie
z ketokonazolem oraz cymetydyną. Milnacipranu nie
wolno stosować z digoksyną, a- i b-sympatykomimetykami oraz klonidyną.
Selektywne inhibitory wychwytu serotoniny (SSRI) stosuje się w leczeniu zaburzeń depresyjnych, w różnych postaciach zaburzeń lękowych (citalopram, escitalopram, paroksetyna, sertralina), a niektóre z nich dodatkowo w leczeniu zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych (fluoksetyna, fluwoksamina,
paroksetyna) i bulimii (fluoksetyna).
Za wyborem SSRI w leczeniu łagodnych bądź
umiarkowanych zaburzeń depresyjnych lub lękowych
u osób ze schorzeniami somatycznymi przemawia
zdecydowanie mniej objawów niepożądanych
w porównaniu z klasycznymi lekami przeciwdepresyjnymi przy podobnej efektywności. W trakcie stosowania SSRI nie obserwuje się istotnych klinicznie
zmian wartości ciśnienia tętniczego, czynności serca
i EKG, zaburzeń czynności psychomotorycznych oraz
poważnych interakcji z alkoholem.
Należy jednak podkreślić i uprzedzić chorego,
że po dłuższym stosowaniu SSRI nagłe przerwanie ich
podawania może wywołać niekiedy objawy odstawienne (zawroty głowy, nudności i parestezje). Wyjątkiem jest fluoksetyna, której aktywne metabolity
pozostają w organizmie około 5 tygodni.
Selektywnych inhibitorów wychwytu serotoniny nie powinno się podawać jednocześnie z preparatami dziurawca, który także hamuje wychwyt
zwrotny serotoniny i dodatkowo noradrenaliny, co
może prowadzić do nasilenia objawów niepożądanych [9, 11–14].
Fluoksetyna, fluwoksamina i paroksetyna są
metabolizowane przy udziale izoenzymu cytochromu P450 2D6 i w związku z tym stosowanie ich
łącznie z lekami antyarytmicznymi (flekainid, propafenon), chemioterapeutykiem — winblastyną, z metoprololem, fenytoiną, karbamazepiną i TCA wymaga zmniejszenia ich dawek.
Selektywne inhibitory wychwytu serotoniny
nasilają działanie przeciwzakrzepowe warfaryny poprzez wydłużenie czasu protrombinowego. W związku z tym przy ich równoczesnym stosowaniu należy
kontrolować czas protrombinowy i zależnie od wyników dostosować dawkę leku przeciwzakrzepowego.
Jednoczesne stosowanie SSRI i niesteroidowych leków
przeciwzapalnych lub kwasu acetylosalicylowego
może prowadzić do zwiększenia ryzyka krwawienia.
Przy jednoczesnym stosowaniu SSRI i metoklopramidu mogą wystąpić objawy pozapiramidowe.
Przyjmowanie SSRI i leków przeciwpadaczkowych,
niektórych antybiotyków (erytromycyna, rifampicyna) oraz leków b-adrenolitycznych może powodować podwyższenie stężenia SSRI we krwi. U pacjentów leczonych jednocześnie sertraliną i tramadolem
bardzo rzadko obserwowano napady drgawek (ponieważ sertralina zmniejsza próg drgawkowy, odradza się jednoczesne stosowanie tych leków). Jednoczesne stosowanie SSRI z cymetydyną powoduje
zmniejszenie klirensu sertraliny. U chorych na cukrzycę leczonych sertraliną konieczne może być dostosowanie dawki insuliny i/lub doustnych leków przeciwcukrzycowych.
Spośród leków z grupy SSRI citalopram nie ma
interakcji farmakokinetycznych z benzodiazepinami,
neuroleptykami, lekami przeciwbólowymi, przeciwhistaminowymi, przeciwnadciśnieniowymi, lekami
b-adrenolitycznymi i działającymi na układ sercowo-naczyniowy; nasila natomiast działanie przeciwbólowe opioidowych leków przeciwbólowych. Podawanie
escitalopramu w skojarzeniu z lekami o działaniu
serotoninergicznym (np. tramadol, sumatryptan
i inne tryptany) może prowadzić do zespołu serotoninowego.
Należy zachować ostrożność w stosowaniu leków, które działają hamująco na CYP450 2C19, co
może spowodować podwyższenie stężenia citalopramu i escitalopramu we krwi i wzrost ryzyka zespołu
serotoninowego (np. omeprazol, cymetydyna, ketokonazol).
Selektywny inhibitor wychwytu zwrotnego
noradrenaliny (NRI, noradrenaline reuptake inhibitor), reboksetyna, jest przydatny w leczeniu zaburzeń depresyjnych z apatią, ograniczeniem aktywności oraz pogorszeniem pamięci i uwagi. Reboksetynę należy ostrożnie podawać z lekami metabolizowanymi w wątrobie przez izoenzymy CYP450 3A4
lub CYP450 2D6, które mają mały indeks terapeutyczny, jak na przykład leki przeciwarytmiczne, cyklosporyna. Reboksetyny nie należy stosować z azolowymi
lekami przeciwgrzybiczymi ani z antybiotykami
makrolidowymi. W chorobie nadciśnieniowej należy
kontrolować ciśnienie tętnicze i ewentualnie zmienić
dawki leków (reboksetyna może spowodować niedociśnienie ortostatyczne). Dodatkowo u chorych stosujących leki moczopędne może wystąpić hipokaliemia.
www.psychiatria.med.pl
155
Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2007, tom 7, nr 4
U osób w starszym wieku oraz u pacjentów z niewydolnością wątroby lub nerek trzeba zmniejszyć dawkowanie leku z powodu 2–3-krotnego wydłużenia
okresu półtrwania reboksetyny. Reboksetyna nie wykazuje interakcji z alkoholem [1, 9, 11, 14].
Selektywny i odwracalny inhibitor monoaminooksydazy (IMAO-A), moklobemid, jest wykorzystywany w terapii zespołów depresyjnych i fobii społecznej. Nie można stosować go jednocześnie z innymi lekami przeciwdepresyjnymi, sympatykomimetycznymi (z efedryną — nadwrażliwość na światło
i tachykardia), selegiliną i z preparatami przeciwprzeziębieniowymi zawierającymi dekstrometorfan (ryzyko zespołu serotoninowego). Podczas jednoczesnego stosowania moklobemidu i opioidowych leków
przeciwbólowych może wystąpić nasilenie działania
opioidów, zwłaszcza petydyny. Jeśli konieczne jest
ich łączne stosowanie, zaleca się użycie morfiny lub
fentanylu. U osób leczonych cymetydyną dawkę
moklobemidu należy zmniejszyć o połowę, gdyż cymetydyna hamuje jego metabolizm i podwyższa
2-krotnie jego stężenie. Stosowanie moklobemidu
i lewodopy wymaga dużej ostrożności ze względu
na ryzyko wystąpienia przełomu nadciśnieniowego.
Moklobemid ze względu na swoje silne działanie hamujące na cytochrom P450 2D6 może zmniejszać
wpływ nifedypiny i furosemidu oraz nasilać działanie ibuprofenu lub innych niesteroidowych leków
przeciwzapalnych. Zwiększa też działanie hipotensyjne metoprololu. Moklobemid powinien być przyjmowany po posiłku i należy unikać spożywania produktów o dużej zawartości tyraminy (ryby wędzone,
niektóre gatunki sera, czekolada, wino, piwo, produkty drożdżowe, soja). Nie stwierdzono istotnych
interakcji z alkoholem [1, 2, 6, 9].
Antagoniści receptora serotoninergicznego
i norandrenergicznego (NaSSA, noradrenergic and
specific serotonergic antidepressant), do których
należą mianseryna i mirtazapina, różnią się blokowaniem różnych receptorów alfa i serotoninowych.
Oba leki stosuje się w zaburzeniach depresyjnych,
także z towarzyszącymi zaburzeniami snu.
Stosując mianserynę u chorych na cukrzycę,
należy regularnie kontrolować glikemię, a u pacjentów z chorobą nadciśnieniową — regularnie mierzyć
ciśnienie tętnicze. Podczas pierwszych 3 miesięcy leczenia należy przeprowadzać badania morfologiczne krwi co 4 tygodnie, aby uniknąć powikłań hematologicznych. Jednoczesne stosowanie mianseryny
z niektórymi lekami przeciwdrgawkowymi, przeciwgorączkowymi, przeciwbólowymi, przeciwzapalnymi może hamować czynność szpiku i układu krwiotwórczego.
156
Mianseryna nasila działania niepożądane fenytoiny i doustnych leków przeciwzakrzepowych. Fenytoina i inne leki indukujące aktywność enzymów
cytochromu P-450 obniżają jej stężenie we krwi.
Nasila działanie barbituranów, leków przeciwlękowych i alkoholu.
Mirtazapina nie ma działania kardiotoksycznego, natomiast należy ją ostrożnie stosować w skojarzeniu z azolowymi lekami przeciwgrzybiczymi, erytromycyną, inhibitorami proteazy HIV, ketokonazolem oraz warfaryną. Karbamazepina, rifampicyna
i fenytoina obniżają znacznie stężenie mirtazapiny,
natomiast cymetydyna je podwyższa, co wymaga
korekty dawkowania [1, 2, 7, 9].
Lek zwiększający wychwyt zwrotny serotoniny, tianeptyna, ma zastosowanie w leczeniu depresji
o łagodnym i umiarkowanym nasileniu, także z objawami lękowymi, oraz w depresji w przebiegu uzależnienia od alkoholu. Leku nie należy odstawiać nagle,
dawkę trzeba zmniejszać stopniowo przez 7–14 dni.
Planując zabieg w znieczuleniu ogólnym, powinno się odstawić tianeptynę 1–2 doby wcześniej.
Należy zachować ostrożność i stosować zmniejszoną
dawkę dobową tianeptyny w przypadku jej podawania z dużymi dawkami leków wiążących się
w znacznym stopniu z białkami, na przykład kwasem salicylowym. Ze względu na znikomy efekt cholinolityczny lek uważa się za bezpieczny w schorzeniach układu sercowo-naczyniowego [2, 6, 9].
Inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny
i antagoniści receptorów serotoninowych (SARI,
serotoninergic antagonists and reuptake inhibitors),
których przedstawicielem jest trazodon, najczęściej
stosuje się w leczeniu zaburzeń depresyjnych z lękiem
i zaburzeniami snu. Trazodonu nie należy stosować
z digoksyną i fenytoiną (podwyższa ich stężenie we
krwi). Może nasilać działanie środków zwiotczających
mięśnie szkieletowe oraz lotnych środków znieczulających, alkoholu, barbituranów, a także innych leków
działających hamująco na ośrodkowy układ nerwowy.
Podawanie trazodonu łącznie z guanetydyną, prazosyną, hydralazyną lub pochodnymi fenotiazyny
zwiększa ryzyko wystąpienia zaburzeń erekcji. U pacjentów otrzymujących równocześnie warfarynę i trazodon może dojść do wydłużenia czasu protrombinowego. U chorych z nadciśnieniem stosowanie
trazodonu wymaga zmniejszenia dawek leków
hipotensyjnych [2, 7, 9].
Leki roślinne
Stosowanie leków sprzedawanych bez recepty
jest częstą praktyką, zwłaszcza w przypadku nie-
www.psychiatria.med.pl
Joanna Rymaszewska, Leki psychotropowe w schorzeniach somatycznych
znacznie nasilonych objawów obniżenia nastroju
i/lub zaburzeń snu. Pewna bariera mentalna przed
przyznaniem się lekarzowi do złego stanu psychicznego czy wizytą u psychiatry powoduje, że leki roślinne stosuje się stosunkowo często. Większość dostępnych w aptekach preparatów zawiera wyciągi
z dziurawca (np. Apatinac, Deprim, Hyperherba, Hyperosedat, Perhip, Remotiv, Silenil). Aktywne biologicznie związki dziurawca, hiperycyny, między innymi hamują wychwyt serotoniny, dopaminy, noradrenaliny oraz aktywność MAO i są skuteczne w łagodnych zaburzeniach nastroju, choć na ten temat nadal zdania naukowców są podzielone [2, 15].
Preparaty dziurawca mają właściwości uczulające na światło, co może skutkować objawami niepożądanymi w postaci odczynów zapalnych skóry,
ślinotoku, rozszerzenia źrenic i pobudzenia psychoruchowego. Dodatkowo mogą się pojawić zaburzenia ze strony układu pokarmowego (suchość w ustach,
nudności, zaparcia), zawroty i bóle głowy, niepokój
bądź sedacja i znużenie.
Preparaty dziurawca, indukując izoenzymy cytochromu P450, obniżają stężenie warfaryny, teofiliny, digoksyny, doustnych środków antykoncepcyjnych, dekstrometorfanu oraz fenytoiny. Nie powinno się ich stosować z lekami przeciwdepresyjnymi
z powodu znacznego ryzyka wystąpienia objawów
niepożądanych, a nawet rozwoju niebezpiecznego
dla życia zespołu serotoninowego. Stosowanie preparatów dziurawca łącznie z indinawirem lub innymi inhibitorami proteaz powoduje zmniejszenie efektu terapeutycznego i ryzyko rozwoju oporności na
te leki. Preparatu nie należy łączyć z cyklosporyną,
stosowaną w immunosupresji po przeszczepie, ponieważ prowadzi to do obniżenia jej stężenia
i może być przyczyną odrzucenia przeszczepu.
Leki przeciwlękowe i nasenne
W leczeniu zaburzeń lękowych stosuje się poza
środkami przeciwdepresyjnymi leki anksjolityczne
[1, 2, 6, 7, 9, 10]. Wśród nich największą grupę stanowią pochodne benzodiazepiny, a kolejne to: pochodne difenylometanu (hydroksyzyna), cyklopirolony (zopiklon, zalepion, zolpidem), tiaminy (klometiazol)
oraz arypiperazyny (buspiron).
Rozmaite preparaty z grupy benzodiazepin,
w zależności od profilu działania, są stosowane
w krótkotrwałej terapii stanów lękowych, zaburzeniach snu, leczeniu zespołów abstynencyjnych
w uzależnieniach od alkoholu, narkotyków oraz
w premedykacji. Część z nich jest przydatna w leczeniu stanów zwiększonego napięcia mięśniowego.
Przeciwwskazaniami do stosowania pochodnych benzodiazepiny są: nadwrażliwość na tę grupę
leków, zatrucie lekami działającymi depresyjnie na
ośrodkowy układ nerwowy oraz alkoholem, miastenia, jaskra z wąskim kątem przesączania, ciężka niewydolność oddechowa, zespół bezdechu sennego
oraz niewydolność wątroby.
Spośród objawów niepożądanych wywołanych
przez pochodne benzodiazepiny najczęściej obserwuje się obniżenie nastroju, senność, osłabienie pamięci, niewyraźną mowę, trudności w oddawaniu
moczu, zaburzenia libido, splątanie, reakcje paradoksalne (zwłaszcza u osób w podeszłym wieku; lęk,
pobudzenie, bezsenność, majaczenie), zaburzenia
koordynacji ruchów, osłabienie koncentracji uwagi,
ból i zawroty głowy, drżenia, niewyraźne widzenie,
zaburzenia żołądkowo-jelitowe, jadłowstręt, a także drażliwość, osłabienie mięśni, nieprawidłową
masę ciała, nieregularne miesiączkowanie.
Pochodne benzodiazepiny nie wchodzą w interakcje farmakokinetyczne, gdyż nie indukują enzymów mikrosomalnych, natomiast nasilają działanie leków przeciwdepresyjnych, inhibitorów MAO,
neuroleptyków, narkotycznych środków przeciwbólowych, leków przeciwpadaczkowych (fenytoina), nasennych oraz przeciwhistaminowych, co wymaga
zmniejszenia ich dawek.
Pochodne benzodiazepiny nasilają wpływ leków przeciwnadciśnieniowych oraz działanie cholinolityczne digoksyny i TCA, a hamują oddziaływanie
lewodopy. Cymetydyna, disulfiram, doustne środki
antykoncepcyjne (zawierające estrogeny), izoniazyd,
kwas walproinowy, leki przeciwhistaminowe, omeprazol nasilają działanie niektórych benzodiazepin,
z kolei karbamazepina, rifampicyna oraz teofilina
osłabiają ich wpływ.
Mechanizm działania hydroksyzyny (Atarax, Hydroxyzyna) prawdopodobnie polega na zahamowaniu
aktywności niektórych podkorowych obszarów ośrodkowego układu nerwowego bez hamowania czynności
kory mózgowej. Ze względu na swoje właściwości
przeciwhistaminowe jest ona stosowana także w leczeniu świądu na tle alergicznym w dermatozach.
W trakcie stosowania hydroksyzyny może wystąpić przemijająca senność i suchość w ustach. Czasem obserwuje się przemijające nudności, wymioty,
nadmierne pocenie się, obniżenie wartości ciśnienia
tętniczego, ból i zawroty głowy, reakcje nadwrażliwości, zatrzymanie moczu, zaparcia, zaburzenia akomodacji oka i pogorszenie funkcji poznawczych
u osób w podeszłym wieku.
Oprócz nadwrażliwości przeciwwskazaniami
do stosowania hydroksyzyny są porfiria, jaskra oraz
www.psychiatria.med.pl
157
Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2007, tom 7, nr 4
przerost gruczołu krokowego, a ostrożności wymaga stosowanie u chorych z niewydolnością wątroby
lub nerek. W przypadku długotrwałego stosowania
należy kontrolować układ krwiotwórczy.
Hydroksyzyna nasila działanie leków wpływających hamująco na ośrodkowy układ nerwowy (leki
narkotyczne, nienarkotyczne leki przeciwbólowe,
nasenne, uspokajające, alkohol) oraz preparatów
przeciwzakrzepowych z grupy kumaryny. Może nasilać
cholinolityczne działanie leków przeciwhistaminowych, neuroleptyków i leków przeciwdepresyjnych.
Ze względu na nasilenie działań niepożądanych należy unikać jednoczesnego stosowania hydroksyzyny z inhibitorami MAO i lekami cholinolitycznymi.
Hydroksyzyna osłabia działanie fenytoiny i środków
adrenergicznych podwyższających ciśnienie tętnicze.
W skojarzeniu z teofiliną lub agonistami beta2-receptora zmniejszeniu ulegają niektóre działania niepożądane tych leków (pobudzenie, objawy ze strony przewodu pokarmowego).
Cyklopirolony (zopiklon, zaleplon, zolpidem)
są niebenzodiazepinowymi lekami nasennymi, niezwiązanymi z tak wysokim ryzykiem uzależnienia przy
dłuższym stosowaniu jak pochodne benzodiazepiny.
Przeciwwskazania do ich stosowania stanowią: niewydolność oddechowa, ciężka postać zespołu bezdechu sennego, niewydolność wątroby, miastenia
i oczywiście nadwrażliwość na lek.
Najczęstsze objawy niepożądane wywołane
przez te leki nasenne to suchość w ustach, ból i zawroty głowy, uczucie senności, niestrawność, nudności, gorzki smak w ustach (zopiklon) oraz reakcje
alergiczne. Rzadziej występują: drażliwość, agresywność, splątanie, depresja, zaburzenia świadomości,
niepamięć następcza, omamy, koszmary senne, zaburzenia koordynacji ruchów.
Cyklopirolonów nie powinno łączyć się z alkoholem, a stosowanie wraz z innymi lekami działającymi depresyjnie na ośrodkowy układ nerwowy (m.in.
leki przeciwdepresyjne, opioidy, leki przeciwpadaczkowe, środki do znieczulenia ogólnego i leki przeciwhistaminowe) wymaga ostrożności. Inhibitory
cytochromu P450 (ketokonazol, warfaryna, cymetydyna, erytromycyna) mogą nasilać ich działanie, natomiast induktory cytochromalne (rifampicyna, fenytoina, karbamazepina) osłabiają ich wpływ.
Klometiazol (Heminevrin) może być stosowany
w stanach niepokoju, pobudzenia i splątania oraz
w zaburzeniach snu u osób w podeszłym wieku. Jest
też stosowany w ostrych zespołach abstynencji poalkoholowej oraz w leczeniu majaczenia alkoholowego.
Najważniejszym przeciwwskazaniem jest ostra
niewydolność oddechowa. Klometiazol należy ostroż-
158
nie stosować w niewydolności nerek, wątroby oraz
u pacjentów ze skłonnością do uzależnień.
Spośród objawów niepożądanych wywoływanych przez klometiazol najbardziej charakterystyczne są uczucie mrowienia w nosie oraz niedrożność
przewodów nosowych, także wzmożone wydzielanie śluzu w drogach oddechowych. Niekiedy pojawiają się: ból głowy, rumień i pokrzywka, zaburzenia
żołądkowo-jelitowe, odwracalne podwyższenie stężenia aminotransferaz i bilirubiny we krwi. Stosowanie klometiazolu z propranololem może spowodować
bradykardię; cymetydyna podwyższa jego stężenie we
krwi. Alkohol w połączeniu z klometiazolem może
doprowadzić do śmiertelnej depresji oddechowej,
nawet po krótkotrwałym zastosowaniu.
Buspiron (Mabuson, Spamilan) jest stosowany w leczeniu stanów lękowych o różnorodnej etiologii, niepokoju, wzmożonego napięcia psychicznego z towarzyszącymi objawami somatycznymi i wegetatywnymi. Jest anksjolitykiem niezwiązanym
z ryzykiem zależności fizycznej ani psychicznej, choć
nie powinno się go odstawiać nagle (ze względu na
ryzyko zawrotów i bólu głowy, rozdrażnienia, senności i objawów ze strony przewodu pokarmowego). Przeciwwskazania do stosowania buspironu stanowią: niewydolność wątroby i nerek, padaczka, miastenia, jaskra z wąskim kątem przesączania.
Spośród objawów niepożądanych po zastosowaniu buspironu można wymienić: zawroty głowy,
nudności, zaburzenia żołądkowo-jelitowe, suchość
w ustach, bóle głowy, tachykardię, rozdrażnienie,
senność, bezsenność i zmęczenie, osłabienie koncentracji oraz wydłużenie czasu reakcji. Niekiedy mogą
wystąpić niespecyficzne bóle w klatce piersiowej,
nadciśnienie tętnicze bądź niedociśnienie, napady padaczkowe, mlekotok i zaburzenia menstruacji lub
czynności tarczycy, zaburzenia w oddawaniu moczu,
zaburzenia libido oraz zmiany skórne. Buspironu nie
należy stosować łącznie z inhibitorami MAO ze
względu na ryzyko wzrostu ciśnienia.
Leki przeciwpsychotyczne
Lekarze specjalności innych niż psychiatria przepisują leki z grupy neuroleptyków znacznie rzadziej
niż pozostałe środki z grupy leków psychotropowych.
Niemniej kilka z nich stosuje się w przypadku leczenia zaburzeń świadomości typu majaczenia, ostrych
stanów psychotycznych w przebiegu schorzeń somatycznych. W niniejszej pracy omówiono jedynie
najważniejsze spośród nich.
W leczeniu zaburzeń świadomości (majaczenia
egzogennego) z objawami psychotycznymi nadal
www.psychiatria.med.pl
Joanna Rymaszewska, Leki psychotropowe w schorzeniach somatycznych
preferuje się haloperidol, który działa przeciwpsychotycznie i ma dość silne działanie uspokajające
(często w połączeniu z pochodnymi benzodiazepiny
[16, 17]. Spośród wskazań do jego stosowania wymienia się zaburzenia zachowania — agresję, nadmierną ruchliwość i samouszkodzenia (także u osób
upośledzonych umysłowo, z organicznym uszkodzeniem mózgu). Dodatkową zaletą haloperidolu stanowi jego ogólna dostępność w aptekach szpitalnych w trzech formach — doustnych tabletek i płynu oraz ampułek do iniekcji domięśniowych. Spośród przeciwwskazań do stosowania haloperidolu
należy wymienić: nadwrażliwość, stany śpiączkowe,
uszkodzenie zwojów podstawy mózgu oraz chorobę Parkinsona.
W czasie krótkotrwałego leczenia u 1–2% chorych może wystąpić ostry zespół dyskinetyczny, sporadycznie może dojść do rozwoju złośliwego zespołu neuroleptycznego. Mogą wystąpić: niepokój lub
senność, ból lub zawroty głowy, napady padaczkowe, zaostrzenie objawów psychotycznych, katatonia, dezorientacja, obniżenie lub podwyższenie wartości ciśnienia tętniczego, tachykardia, zaburzenia
rytmu serca, zaparcia, biegunki, nudności, wymioty,
nadmierne wydzielanie śliny, suchość w ustach, wysypka skórna, zatrzymanie moczu, skurcz głośni lub
oskrzeli. Co ważne, po krótkotrwałym leczeniu zaburzeń świadomości nie wolno odstawiać leku nagle, gdyż grozi to wystąpieniem nudności, wymiotów i bezsennością.
Haloperidol może nasilać lub zmniejszać działanie preparatów przeciwzakrzepowych, klonidyny,
lewodopy, adrenaliny i innych leków sympatykomimetycznych. Równolegle podawane b-adrenolityki
mogą hamować metabolizm haloperidolu. Karbamazepina i rifampicyna obniżają stężenie haloperidolu.
Chlorpromazyna (Fenactil) jest stosowana we
wszystkich stanach pobudzenia psychoruchowego,
w tym w psychozach z jakościowymi zaburzeniami
świadomości w przebiegu chorób somatycznych,
w stanach pobudzenia i organicznych zaburzeniach
świadomości u osób w podeszłym wieku. Przeciwwskazania do stosowania chlorpromazyny stanowią
stany śpiączkowe i ciężka niewydolność wątroby.
U pacjentów z guzem chromochłonnym i niewydolnością zastawki mitralnej często obserwuje się znaczne spadki wartości ciśnienia tętniczego. Spośród
objawów niepożądanych podczas krótkotrwałego leczenia chlorpromazyną mogą wystąpić: senność,
upośledzenie koncentracji, zaburzenia akomodacji,
zatrzymanie moczu, zaparcia, hipotonia ortostatyczna, tachykardia. Chlorpromazyna zmniejsza efekt
działania doustnych leków przeciwzakrzepowych.
Jednoczesne podawanie jej z propranololem podwyższa stężenie obu leków we krwi. Lek nasila hipotensyjne działanie diuretyków tiazydowych, natomiast
osłabia wpływ lewodopy.
Spośród neuroleptyków atypowych (leków
przeciwpsychotycznych II generacji) zarówno risperidon, jak i olanzapina mogą być stosowane w leczeniu psychotycznych zaburzeń egzogennych. Niemniej
zarówno brak ich przewagi w leczeniu powyższych
stanów nad klasycznymi neuroleptykami, jak i ich
znikoma dostępność na oddziałach niepsychiatrycznych powoduje, że nie są to preferowane leki.
Risperidon (m.in. Lioxam, Mepharis, Rospen, Risperatio, Rispolept, Risset, Ziperid) i olanzapina (Olzapin,
Zalasta, Zolafren, Zyprexa) mogą nasilać działanie
leków przeciwnadciśnieniowych. Oba leki powinny
być stosowane z dużą ostrożnością u chorych, u których istnieje duże ryzyko rozwinięcia się hipotensji
(np. odwodnienie, przegrzanie) bądź zachłystowego zapalenia płuc (ryzyko dysfagii). Stosowanie
leków przeciwpsychotycznych II generacji u osób
w starszym wieku wiąże się z ryzykiem mózgowych
incydentów naczyniowych. Olanzapiny nie powinno
się stosować u pacjentów po zawale serca, z niestabilną dławicą piersiową, w przypadku bradykardii
i niskiego ciśnienia tętniczego, w jaskrze z wąskim
kątem przesączania [17].
W ostrych stanach niepokoju i pobudzenia, także u osób w podeszłym wieku, pomocne może się
okazać podanie promazyny (Promazin, Jelfa) lub
promethazyny (Diphergan). Promazyna działa podobnie jak chloropromazyna, jednak jest od niej
mniej toksyczna. Przeciwwskazania do jej zastosowania stanowią: stany śpiączkowe, ostre zatrucia,
niewydolność wątroby, jaskra z wąskim kątem przesączania, przerost prostaty, niedoczynność tarczycy,
miastenia. Objawy niepożądane, zwłaszcza w krótkotrwałym stosowaniu, mają najczęściej łagodny
charakter (senność, zmiany zapalne jamy ustnej, gardła, nosa, niedociśnienie, rzadko tachykardia, stany
skurczowe oskrzeli, napady dychawicy oskrzelowej).
Promazyna wzmaga działanie leków przeciwzakrzepowych i przeciwpadaczkowych, natomiast jej wpływ
nasilają furosemid, hydrochlorotiazyd i doustne środki
antykoncepcyjne.
Prometazynę należy ostrożnie stosować u pacjentów z niewydolnością wątroby oraz chorobami
układu sercowo-naczyniowego. W czasie jej stosowania mogą się pojawić senność, dezorientacja, zaburzenia widzenia, zawroty głowy, upośledzenie
koordynacji ruchowej, zmniejszenie sprawności
psychofizycznej, suchość jamy ustnej, rzadko częstoskurcz. Działanie prometazyny nasilają podawane
www.psychiatria.med.pl
159
Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2007, tom 7, nr 4
jednocześnie leki przeciwbólowe, przeciwpadaczkowe, przeciwhistaminowe, hipotensyjne (todralazyna,
rezerpina) oraz środki antykoncepcyjne. Nie można
stosować prometazyny z neomycyną, streptomycyną,
z powodu ryzyka wystąpienia bezdechu i osłabienia
mięśniowego.
PIŚMIENNICTWO
1. Rzewuska M. (red.). Leczenie zaburzeń psychicznych. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2003.
2. Taylor D., Paton C., Kerwin R. Przewodnik psychofarmakoterapii. Via Medica, Gdańsk 2005.
3. Madhusoodanan S., Bogunovic O.J., Moise D., Brenner R.,
Markowitz S., Sotelo J. Hyponatraemia associated with psychotropic medications. A review of the literature and spontaneous
reports. Adverse Drug React. Toxicol. Rev. 2002; 21: 17–29.
4. Richelson E. Pharmacokinetic interactions of antidepressants.
J. Clin. Psychiatry 1998; 59 (supl. 10): 22–26.
5. Ciraugulo D.A., Shader R.I., Greenblatt D.J., Creelman W.L. (red.).
Interakcje leków w psychiatrii. Medical Press, Gdańsk 1995.
6. DeBattista C., Schatzberg A.F. Wskazówki dotyczące dawkowania i monitorowania terapii lekami psychotropowymi. Psychiatr. po Dypl. 2006; 6: 9–31.
7. Prescorn S.H., Flockhart D. Przewodnik po interakcjach leków
psychotropowych — 2006 rok. Psychiatr. po Dypl. 2006; 5: 19–36.
160
8. MacGillivray S., Arroll B., Hatcher S. i wsp. Efficacy and tolerability of selective serotonin reuptake inhibitors compared with
tricyclic antidepressants in depression treated in primary care:
systematic review and meta-analysis. Br. Med. J. 2003; 326:
1014–1017.
9. Bazire S. Psychotropic Drug Directory. The professionals’ pocket book & aid memoire. Fivepin Publishing, Salisbury 2003.
10. Michalets E.L. Update: clinically significant cytochrome P-450
drug interactions. Pharmacotherapy 1998; 18: 84–112.
11. Nemeroff C.B., DeVane C.L., Pollock B.G. Newer antidepressants and the cytochrome P450 system. Am. J. Psychiatry 1996;
153: 311–320.
12. Sproule B.A., Naranjo C.A., Brenmer K.E., Hassan P.C. Selective
serotonin reuptake inhibitors and CNS drug interactions.
A critical review of the evidence. Clin. Pharmacokinet. 1997;
33: 454–471.
13. Flockhart D.A. Drug interactions and the cytochrome P450 system. The role of cytochrome P450 2C19. Clin. Pharmacokinet.
1995; 29 (supl. 1): 45–52.
14. Spina E., Scordo M.G., D’Arrigo C. Metabolic drug interactions with new psychotropic agents. Fundam. Clin. Pharmacol. 2003; 17: 517–538.
15. Volz H.P. Controlled clinical trials of hypericum extracts in depressed patients — an overview. Pharmacopsychiatry 1997;
30 (supl. 2): 72–76.
16. Rymaszewska J. Zagadnienia i ogólne zasady w psychiatrii konsultacyjnej. Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2007;
7: 1–7.
17. Stahl S.M. Podstawy psychofarmakoterapii. Leki przeciwpsychotyczne i normotymiczne. Via Medica, Gdańsk 2007.
www.psychiatria.med.pl