Formularz kontaktowy dla „profesjonalisty”
Transkrypt
Formularz kontaktowy dla „profesjonalisty”
FKP.03a Formularz kontaktowy dla „profesjonalisty” Fundacja Biuro Służby Krajowej Anonimowych Alkoholików w Polsce Tabela nr 1. Dane osobiste (wypełniamy dużymi literami) Imię Nazwisko Zawód wykonywany E-mail Telefon kontaktowy Tabela nr 2. Dane do korespondencji (wypełniamy dużymi literami) Ulica, nr domu / nr mieszkania Kod pocztowy Miasto Kraj Zgoda na prenumeratę biuletynu „Wieści z AA” (postaw znak X we właściwym polu) [ ]TAK [ ]NIE 1) Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Fundacja Biuro Służby Krajowej Anonimowych Alkoholików w Polsce (w skrócie BSK AA) z siedzibą: 00-020 Warszawa, ul. Chmielna 20. 2) Posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania. 3) Podanie danych osobowych jest dobrowolne. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celu: - otrzymywania droga elektroniczną biuletynu pt. „Wieści z AA”1, otrzymywania zaproszeń do udziału w spotkaniach AA oraz istotnych informacji związanych z działalnością Wspólnoty AA. __________________________________ Data i podpis Formularz w wersji elektronicznej należy wysłać na adres e-mail: [email protected] Formularz w wersji papierowej należy wysłać Pocztą Polską w kopercie zaadresowanej: Fundacja Biuro Służby Krajowej, skr. poczt. 243, 00-950 Warszawa 1 1 Tylko w przypadku zaznaczenia opcji związanej z prenumerata biuletynu „Wieści z AA”