Dyrektor ds. Techniki Grupa LOTOS S.A.

.......................................
Gdańsk, dnia ......................................
(Wnioskodawca: nazwa firmy)
Dyrektor ds. Techniki
Grupa LOTOS S.A.
WNIOSEK O WYDANIE ZEZWOLENIA NA FOTOGRAFOWANIE/FILMOWANIE NA
TERENIE GRUPY LOTOS S.A.
Proszę o wyrażenie zgody na fotografowanie/filmowanie
……………….…………………………………………………………………………………………...
(należy podać obiekt lub rejon będący przedmiotem fotografowania/filmowania)
dla ..............................................................................................................................................
(należy podać imię i nazwisko pracownika)
celem……………..………………………………………………………………………………………
(należy podać sposób wykorzystania materiału uzyskanego podczas fotografowania/filmowania)
…………………………………………….……………………………………………………………...
na okres………….……………………………………………………………………………………...
(określa Wnioskodawca, maksymalnie 12 m-cy od daty uzyskania zezwolenia)
Do filmowania/fotografowania zostanie użyty następujący sprzęt:
………………………………………………………………………………………………….………...
(należy podać rodzaj, markę oraz cechy identyfikacyjne sprzętu)
Używanie bez zgody Grupy LOTOS S.A. elementów identyfikacji marki LOTOS pociąga za sobą odpowiedzialność prawną. Informacja
o zasadach udostępniania i korzystania z elementów identyfikacji marki LOTOS przez podmioty zewnętrzne znajduje się na stronie
internetowej www.lotos.pl. Jednocześnie potwierdzam znajomość i zobowiązuję się do przestrzegania zasad obowiązujących na
terenie Grupy LOTOS S.A., w tym korzystanie z elementów identyfikacji marki LOTOS.
Wnioskodawca
…………………………………….
(data, podpis)
*
Wymagany nadzór ze strony GL S.A./spółki zależnej: TAK/NIE
Jeżeli TAK: do nadzoru nad realizacją zdjęć/filmu wyznaczam:……………….……….………………………
(OT/OS wskazuje właściwą komórkę org./spółkę zależną)
Wyrażam zgodę
…..………………………………
(data, podpis)
GLS/ZA/015/06/NZ/F1 wyd. 6