ISSN 1506 - 4727 10 LAT CZASOPISMA Wydanie Specjalne 2007

Transkrypt

ISSN 1506 - 4727
okladka_spec.indd 1
10 LAT CZASOPISMA
Wydanie Specjalne 2007
2007-12-11, 19:45:09
Drodzy Czytelnicy
Minęło dziesięć lat od chwili ukazania się pierwszego numeru Terapii Uzależnienia
i Współuzależnienia. Dotąd było już wiele okazji, aby przypominać okoliczności
powstania pisma. Na nasze pięciolecie wydaliśmy specjalny, „żółty” numer, w którym zaprezentowaliśmy kilkanaście najważniejszych artykułów, które ukazały się
w TUiW od czasów powstania do tamtej chwili. Dziś powielamy tę ideę.
Oddajemy do rąk naszych Czytelników okolicznościową publikację. To retrospekcja ostatnich pięciu lat. Prezentujemy w niej ważne z punktu widzenia rozwoju
psychoterapeutów artykuły, które ukazały się w piśmie od 2002 roku. Wyboru
dokonaliśmy wspólnie z praktykami, ekspertami, wykładowcami szkół psychoterapii w Polsce. Na rzecz zwiększenia miejsca na artykuły zrezygnowaliśmy z zamieszczenia grafiki. Mamy nadzieję, że publikacja będzie pomocna w kształceniu
i praktyce zawodowej. Pismo powstało, aby ten rozwój wspierać i szukać dalszych
inspiracji. I za te inspiracje przede wszystkim, tym numerem, bardzo dziś dziękujemy naszym Czytelnikom, Autorom, Współwydawcy, Współpracownikom.
Mamy nadzieję, że nadal będziemy mogli wspierać Państwa poprzez prezentację
wiedzy, doświadczeń i aktualności ważnych dla osób zajmujących się lub interesujących się psychoterapią.
Zespół
Spis treści
CO WNOSI PODEJŚCIE SYSTEMOWE DO ROZUMIENIA RODZINY ALKOHOLOWEJ?
Wanda Sztander ........................................................................................................ 3
DESTRUKCYJNE SCHEMATY OSOBISTE
rozpoznawanie i praca nad ich zmianą w procesie psychoterapii
Jerzy Mellibruda .......................................................................................................... 7
PRAWDZIWY ZMYŚLONY ŚWIAT
Jacek Kasprzak, Sławomir Grab ................................................................................ 11
OD ALKOHOLIZMU PO WIZJĘ CZŁOWIEKA
Bogusław Habrat ...................................................................................................... 16
UZALEŻNIENIA A ZABURZENIA OSOBOWOŚCI – biologiczne podłoże relacji
Anna Basińska .......................................................................................................... 18
OSOBOWOŚĆ KOMPULSYJNA
Jacek Skrobot ........................................................................................................... 22
ZROZUMIEĆ I POMÓC…
Marzenna Kucińska .................................................................................................. 25
NIESAMOWICIE DOBRY PACJENT
Jacek Kasprzak ........................................................................................................ 28
OD ZALEŻNOŚCI DO AUTONOMII
Jolanta Ryniak, Barbara Bętkowska–Korpała .............................................................. 33
OMIPOTENCJA I DOSKONAŁOŚĆ – czyli narcystyczne zaburzenia osobowości
Halina Ginowicz ....................................................................................................... 36
„NIGDY NIE BĘDZIE JUŻ ANI TROCHĘ LEPIEJ”
Dorota Reguła .......................................................................................................... 43
terapia_specjalny.indd 1
2007-12-11, 18:25:35
ZABURZENIA CYKLOTYMICZNE
Storada Grabińska–Ujda ........................................................................................... 46
ZESPÓŁ STRESU POURAZOWEGO A UZALEŻNIENIA
Ryszard Romaniuk .................................................................................................... 48
ZBURZENIA LĘKOWE I ZESPÓŁ UZALEŻNIENIA OD ALKOHOLU,
czyli o lękach i lekach
Storrada Grabińska–Ujda ......................................................................................... 52
TERAPIA POZNAWCZO–BEHAWIORALNA W LECZENIU UZALEŻNIEŃ
Elżbieta Rachowska ................................................................................................... 54
O OPORZE W POMAGANIU
Lucyna Golińska ....................................................................................................... 57
SZTUKA MOTYWACJI
Halina Ginowicz ....................................................................................................... 59
PROCES GRUPOWY W PSYCHOTERAPII UZALEŻNIEŃ
Leszek Sagadyn ........................................................................................................ 62
ROLA RELACJI TERAPEUTYCZNEJ W PSYCHOTERAPII UZALEŻNIEŃ
Jagoda Fudała ......................................................................................................... 66
O NAWROTACH CHOROBY (z różnych perspektyw)
Ewa Woydyłło ........................................................................................................... 69
PSYCHOTERAPIA DDA – podstawowe założenia
Zofia Sobolewska–Mellibruda, Krzysztof Gąsior ........................................................... 74
EFEKTYWNOŚĆ LECZENIA OSÓB UZALEŻNIONYCH OD ALKOHOLU
Jadwiga Fudała ........................................................................................................ 76
CO SIĘ DZIEJE W AA
Ireneusz Kaczmarczyk ................................................................................................ 81
Numer specjalny został wydany ze środków Państwowej Agencji
Rozwiązywania Problemów Alkoholowych
Wydawcy:
Państwowa Agencja
Rozwiązywania Problemów
Alkoholowych
Fundacja „Zdrowie–Trzeźwość”
Redakcja:
dr Ireneusz Kaczmarczyk – redaktor naczelny
Dariusz Dybek, Ewa Grzesiak, Katarzyna Burda,
Joanna Wawerska–Kus – stała wpółpraca
Agnieszka Illinicz–Kiełkiewicz – ilustracje
Adres redakcji: 97–400 Bełchatów, ul. Czapliniecka 44/8,
skr. poczt. 45, tel./ fax 044 635 08 79,
e–mail: [email protected], http://www.tuiw.pl,
kolportaż: [email protected]
druk: www.drukarniags.com
2007-12-11, 18:25:36
w ydanie s pec jalne
Podejście systemowe do rozumienia rodziny ludzkiej wprowadza jako znaczące novum – wzięcie pod lupę
relacji interpersonalnych
Wanda Sztander
CO WNOSI PODEJŚCIE SYSTEMOWE
DO ROZUMIENIA
RODZINY ALKOHOLOWEJ?
Relacje te, egzystujące w każdej rodzinie – lecz w każdej nieco inaczej
– układają się w niepowtarzalny wzór
zwany określonym systemem rodzinnym. Przypomina to podejście malarskie: są tylko trzy kolory podstawowe
(widma światła): czerwony, niebieski
i żółty, lecz jakie przy tym bogactwo
barw... ile obrazów. Każdy inny – co jednak nie przeszkadza we wprowadzeniu
typologii i klasyfikacji tych obrazów.
Podejście systemowe ukazuje, jak
różny obraz rodziny przedstawia się
w zależności od tego, jakie relacje
i więzi opisują to, co dzieje się pomiędzy każdymi dwoma osobami
tej rodziny, jak wpływa to na relacje
z kimś trzecim i czwartym. Podobnie
jak w malarstwie, w tej rzeczywistości
także pojawia się zarówno bogactwo
przedstawień, jak i pokusa czynienia
typologii.
Rzecz jasna, pojęcie relacji od dawna funkcjonowało w świadomości ludzi
zajmujących się rozumieniem i opisywaniem procesów międzyludzkich,
jednak postawienie w centrum zjawiska relacji i więzi, a także kombinacji
owych relacji czy więzi, wzbogaciło
opis rodziny, co pozwoliło na lepsze rozumienie wielu spraw rodzinnych i wewnątrzrodzinnych zależności.
***
Rozpocznę od Murraya Bowena – psychoanalityka, zorientowanego na terapię rodziny. Zajmował się on szczególnie schizofrenią i relacjami w rodzinach dotkniętych tą ciężką chorobą. Rozwój koncepcji Bowena to czas
psychologii humanistycznej (lata 1960
i dalej), w tym bogatych poszukiwań
zakorzenionych w kondycji ludzkiej,
jej możliwościach i ograniczeniach.
Oznaczało to poszukiwanie powodów
ograniczających zdrowie, przyczyn
2007
upośledzających kondycję ludzką, ściach. Intuicja mówi, że potrzebne
w tym poszukiwanie przyczyn chorób
nam jedno i drugie w zdrowych propsychicznych z punktu widzenia róż- porcjach. Żyjąc jednak w swoim czanych „braków”. Chodzi o pytanie: cze- sie i w swojej rodzinie, musimy w tej
go zabrakło w rozwoju człowieka, skoro
sprawie dokonać jakiegoś samookrenie zrealizował on swojego ludzkiego, ślenia: dokąd jestem „ja”, a odkąd jewspaniałego potencjału? Poszukując
stem „my”? W jakiej mierze opieram
ograniczeń Bowen sięgnął do relacji
się o klimat i normy rodzinne, a kiedy
rodzinnych pacjentów.
je porzucam lub nawet sprzeciwiam się
Podejście Bowena zakłada, że rodzi- im, konstytuując byt odrębny?
na jest systemem emocjonalno–relaW języku Bowena dymensja ta opacyjnym, co oznacza, że siłą napędową
trzona jest na krańcach swego kontinudla zdarzeń w rodzinie są emocje, zaś
um pojęciami: „zróżnicowanie” i „furodzaj i efekt tych zdarzeń zależy wła- zja” – jako możliwa charakterystyka
śnie od relacji w danej rodzinie. Inaczej
relacji w rodzinie. Autor stworzył też
mówiąc: emocje dają siłę, relacje wska- stustopniową skalę, zwaną skalą zróżzują możliwe ukierunkowania zdarzeń. nicowania i fuzji.
Wiemy dobrze, że emocji w rodzinie
Najmniejsze zróżnicowanie (czyz problemem alkoholowym nie braku- li największe nasilenie fuzji) oznacza
je. Możemy więc oczekiwać tu ogrom- uzależnienie od więzi i uczuć innych
nej dynamiki przeżyć wewnętrznych
ludzi otaczających jednostkę. Oznai gwałtownych zdarzeń w relacjach
cza też kierowanie się głównie odrumiędzy członkami rodziny. W przypad- chami emocjonalnymi (drugi wskaźnik
ku gwałtownej wrogości uaktywnia się
zróżnicowania i fuzji charakteryzujący
układ zależnościowy poprzez postacie
klimat rodziny) z ograniczeniem autoofiar i sprawców przemocy. W przypad- nomicznych czynności poznawczych,
ku silnego dążenia do władzy i kontroli
a więc rozsądku, rozumienia sytuacji,
dwóch osób rozpęta się koszmar rywa- porządku logiki i rozumu. Ktoś, kto
lizacji i walki. W przypadku lęku i nie- „przywiera” do rodziny w miejsce dopewności uaktywni się wzorzec podle- świadczania siebie jako bytu odrębnegłości i współuzależnienia.
go, będzie więc według autora:
Przedmiotem szczególnego zaintere- • kierował się głównie odruchami emosowania Bowena był wymiar odrębnocjonalnymi (cieszę się, gdy inni się cieści i wspólnoty w rodzinie (możemy też
szą, martwię się, bo inni się martwią),
powiedzieć: bliskości i oddalenia). Dy- • przejmował poglądy i etos rodziny,
lemat odrębności i wspólnoty jest, wekierował się rozumieniem i przekodług autora, podstawowym dylematem
naniami innych, bez szczególnej rekażdego człowieka żyjącego w rodzinie
fleksji co do racjonalności tych prze(a także w szerszej społeczności). Pytakonań i tego, na ile one faktycznie
nie wewnętrzne brzmi: na ile być sobą
testują obiektywną rzeczywistość.
autonomicznym i samowładnym, na ile
Sytuację tę znamy dobrze jako rzezaś żyć podobieństwem i więzią z inny- czywistość rodziny z problemem alkomi ludźmi? To odwieczny dylemat do- holowym. Są to tak zwane „mity” przeświadczenia „ja” i „my” rozwiązywany
jęte od innych na temat przyczyn picia,
inaczej w różnych wiekach, tradycjach
kto jest za picie odpowiedzialny (zakulturowych i w różnych społeczno- wsze inni, zaś żona przede wszystkim)
3
2007-12-11, 18:25:37
itd. Terapia zarówno uzależnienia jak
i współuzależnienia posługuje się, jak
wiemy – szczególnie w pierwszej fazie
– zmianą przekonań pacjentów.
Bowen wspominając o dzieciach
w rodzinie fuzyjnej, pisze, że wzrastają
one jako uzależnione dodatki do masy
ich rodzicielskiego ego i w życiu poszukują podobnie uzależnionych dodatków, od których muszą pożyczać siłę,
by móc egzystować. Innym językiem
mówilibyśmy o bierności, zależności
i braku samodzielności takich osób
oraz silnej przewadze reakcji emocjonalnej wobec racjonalnej. Dlatego
rodzina z problemem alkoholowym
sprzyja kształtowaniu się myślenia
skłaniającego wiele DDA do powtarzania sytuacji z rodziny pochodzenia.
Największe zróżnicowanie (czyli
drugi biegun skali) to osoby posiadające wewnętrzny system kontroli,
czyli odróżniające je od innych reakcje poznawcze (np. myśli i przekonania), a także trafne oddzielanie myśli
i przekonań od emocji. Są to jednostki
działające racjonalnie, choć z poszanowaniem dla własnych uczuć i wartości.
Osoby te charakteryzuje umiejętność
pozostawania sobą, będąc równocześnie w więziach z innymi w rodzinie.
Bowen plasował schizofrenię w rodzinach fuzyjnych, co zresztą nie znalazło w późniejszych badaniach bardziej
zdecydowanego potwierdzenia.
***
Murray Bowen znany jest także w terapii systemowej ze stwierdzenia, które brzmi: Trójkąt jest najbardziej stabilnym systemem relacyjnym. Mowa
o rodzinie i relacjach w rodzinie. I jeszcze jedno: Diada dąży do triangulacji.
Tego geometrycznego języka Bowen
używa, by wyrazić w skrócie następujące myśli o relacjach w rodzinie:
– Myśl pierwsza: Największa stabilność
relacji rodzinnych zachowuje się
wtedy, gdy w rodzinie są trzy ogniwa
(osoby lub podgrupy np. małe dzieci). Najbardziej stabilna relatywnie
diada to małżeństwo z dzieckiem (o
ile nie zakłócają tego osoby „czwarte” – lecz jeśli tak właśnie się dzieje,
system przestaje być trójkątem).
– Myśl druga: Tam, gdzie są dwie osoby,
szuka się trzeciej. Małżeństwo (dwoje) lub rodzic – dziecko (jako diada)
to układy niestabilne, dynamiczne,
poprzez walkę o władzę i kontrolę,
4
odpowiedzialność, niezależność i za***
leżność. Z braku umiejętności kon- Terapia systemowa w różny sposób
przedstawia relacje i typologie rodzinstruktywnego porozumienia się – co
jest dość częste, a nawet powszechne, opracowuje indywidualne schematy i procedury wyjaśniające (genograne, niestabilna diada poszukuje
my, Hellingerowska terapia ustawień
bądź stronnika, bądź rozjemcy, albo
też – potrzebuje jakiegoś czynnika – tak modna w tej chwili w Polsce, itp.).
spajającego (taką naturalną funkcję Jest ona nadal dziedziną twórczą i rozwijającą się. W niniejszym przeglądzie
pełni osoba trzecia w rodzinie wobec
dwojga innych). W problemach po- przedstawię klasyczne charakterystymiędzy rodzicami dzieci próbują ne- ki i opisy, które przy okazji pozwalają
lepiej zrozumieć niektóre zdarzenia
gocjować, godzić lub spajać poprzez
chorobę czy demonstrację słabości. i zależności w rodzinie z problemem
alkoholowym. Rozpocznę od następuW konfliktach pomiędzy rodzicem
a dzieckiem drugi rodzic łagodzi na- jącej typologii:
pięcie (w przypadku rywalizacji syna
Mąż – Żona relacja równorzędna i seksualna
z ojcem czy córki z matką), spaja poBrat – Siostra relacja równorzędna i nieseksualna
przez demonstracje emocjonalne lub
przejmuje kontrolę. I tak dalej.
relacja nierównorzędna
Rodzic – Dziecko
Wiemy, że w rodzinach z problemem
i nieseksualna
alkoholowym trudno o współpracę
Można powiedzieć tak: jesteśmy woi porozumienie. Wiemy, że uzależnienie „wyprowadza” osobę pijącą z do- bec innych osób w rodzinie rodzicami,
dziećmi, małżonkami oraz braćmi lub
rosłej roli rodzinnej. Co z tego może
siostrami. Wyczerpuje to wszystkie
wynikać?
możliwości. Oczywiście jesteśmy też
***
jednym, drugim i trzecim wobec różPragnę podzielić się bardzo interesują- nych osób w naszej rodzinie. Dostępne
cą tezą współczesnej socjologii rodziny
są nam trzy główne role, które wypełmówiącą, że optymalną ilością dzieci
niamy w różny zresztą sposób. Róww rodzinie jest troje lub nieco więcej. norzędność i seksualność (wraz z nieMinimum jednak to troje.
równorzędnością i nieseksualną relacją
Po pierwsze, zapewnia to ciągłość
rodzinną) są atrybutami tych ról, które
populacji danej grupy. Co ważniejsze
wypełniamy prawidłowo.
jednak, w znaczny sposób zabezpieTrójkąt prawidłowy przedstawia się
cza system rodzinny przed dysfunk- następująco:
cją relacji w rodzinie. Jedno dziecko
po prostu nie ma swojej, dziecięcej
grupy odniesienia, co oznacza, że jest
nadmiernie „skazane” na zależność
emocjonalną od rodziców. Bywa też, że
otrzymuje nadmierną koncentrację od
dorosłych. Jest też większa możliwość,
iż będzie elementem pozyskiwanym
lub przetargowym w małżeństwie (tak
lub inaczej „przeciąganym” w konflikcie, a przez to nadmiernie uwikłanym w relacje rodzinne). Dwoje dzieci
Jakie kwestie ujawnia ten symboliczmoże zostać „podzielone” przez rodziny rysunek? Co mówi o podsystemach?
ców w różny sposób, na tyle jednak
Wiodącym podsystemem w rodziskutecznie, że także nie odnajdą one
nie są małżonkowie, znajdujący się
swojej dziecięcej grupy odniesienia
w równości wobec siebie i połączew rodzinie. Dopiero troje dzieci sta- ni współpracą. Podsystem małżeński
nowi wystarczającą przeciwwagę dla
bywa czasowo (fazowo) osłabiany popodsystemu rodziców, by znaleźć dla
przez urodzenie dziecka (lub kolejsiebie oparcie w podsystemie „pokoju
nych dzieci) przez matkę, z którą małe
dziecięcego” wobec napięć pomiędzy
dziecko przez jakiś czas tworzy bardzo
dorosłymi, którzy będą próbować na- ścisły podsystem. Nie jest dobrze, gdy
pięcia te rozgrywać poprzez wciąganie
podsystem ten stabilizuje się nadmierw nie dzieci.
nie (zbyt długo, zbyt ściśle) kosztem
2007
2007-12-11, 18:25:37
małżeństwa, o czym wiedzą wszyscy
ci, którzy problem taki przeżywali lub
przeżywają. Pięcioletnie dziecko śpiące uparcie z mamą i mąż delegowany
na kozetkę to powód do terapii małżeńskiej.
Drugim ważnym podsystemem jest
„pokój dziecinny”. To istotne, by szanować w rodzinie granice podsystemów:
diada małżeńska i pokój dziecinny.
Dzieci nie powinno się zbyt wcześnie
zapraszać do spraw dorosłych, zaś pokój dziecinny ma być chroniony przed
nieporozumieniami małżeńskimi. Nie
jest też dobrze przekraczać granice pokoju dziecięcego, zapraszając dzieci do
spraw (np. zwierzeń), do których nie są
gotowe. We wszystkich tych sytuacjach
trzeba naturalnie wyobraźni, miłości,
szacunku i wyczucia.
Kolejną, istotną sprawą w rodzinie
jest dorastanie. To proces, dzięki któremu, wychodząc z pokoju dziecięcego,
dziecko przez lata uczy się podejmować
– według swojej miary – role partnerskie,
współpracę i nowe zadania. Wszystko
po to, by mogło we właściwym dla siebie czasie podjąć zadanie budowania
własnego związku, by mogło do tego
dojrzeć. W procesie tym ważnych jest
wiele sił i spraw, z których jedna wydaje się wiodąca w okresie dojrzewania.
To zarówno konieczność jak i potrzeba
utrzymania w harmonii i równowadze
dwóch sił przeciwstawnych: wolności
i odpowiedzialności równocześnie. Wyjście z pokoju dziecinnego w świat przynosi przede wszystkim zapach wolności,
porywający zapach. Odpowiedzialności
zaś trzeba uczyć się mozolnie, wymaga
ona wyobraźni, wiedzy i powściągliwości – a to niełatwe. Zaś wszystko, co
w dojrzewaniu trudne, wymaga wsparcia i przykładu dorosłych.
Symbolika tego rysunku zwraca także uwagę na kilka innych kwestii, które
pozwolą dalej rozwijać myślenie systemowe. Pierwszą z nich określę jako
dylemat:
ście nie chodzi o konstruktywny spór
ani o mało znaczące sprzeczki, lecz o:
• długotrwałą walkę o władzę i kontrolę,
• lub opuszczenie partnerskiej relacji
przez jednego z małżonków.
Wielu ludziom zależy na tym, by
kontrolować innych i mieć nad nimi
władzę. Tego rodzaju sytuacja zdarza
się i w małżeństwie. Jeśli ludzie nie
potrafią rozwinąć konstruktywnego
sporu, podzielić obszarów kontroli oraz
porozumiewać się w sytuacjach konfliktu, a przy tym oboje mają aspiracje
do kontrolowania innych, małżeństwo
przeradza się w poligon walki, w którym szala zwycięstwa przechyla się raz
na jedną, raz na drugą stronę. Albo też
zwycięża silniejszy, podporządkowując sobie innych. Otrzymamy wtedy
szczególny układ systemowy, o czym
za chwilę.
Opuszczenie przez jednego z małżonków
podsystemu
małżeńskiego oznacza ucieczkę od partnerstwa
w stronę pokoju dziecinnego. „Ty lepiej sobie z tym poradzisz”, „Ty lepiej
to załatwisz, porozmawiasz z Madzią...”
, „Ja już nie mam siły, nie nadaję się do
tego...”, „Ja naprawdę nie umiem...”
itd. Opuszczenie może mieć formę wycofania się w chorobę, w swoje zainteresowania poza rodziną, w pracę zawodową, no i... oczywiście w alkohol.
***
Losy rodzin, gdzie pije się nadmiernie,
szkodliwie lub w sposób uzależniony
są pod tym względem różne, jest jednak oczywiste, że brak w nich warunków do konstruktywnego dialogu, budowania przymierza, stabilizacji i właściwego podziału ról. Oto najczęściej
występujące możliwości:
A. Wskutek walki o kontrolę „zwycięża” alkoholik, narzucając siłą, groźbą, kontrolą finansów (dopóki pracuje
czy w inny sposób zdobywa pieniądze) swoją władzę. Częste są awantury, może wystąpić przemoc psychiczna
Porozumienie a wrzawa lub
i fizyczna, pretensje, nagrody, maniopuszczenie…
pulacje. Z czasem żona przyjmuje rolę
To, co względnie stabilizuje trójkąt, to „proszącego dziecka”.
B. Wskutek walki „zwycięża” żona alrelacja małżeńska. Trójkąt nie może
koholika. Dzięki temperamentowi lub
opierać się na pokoju dziecinnym, więc
zapleczu materialnemu udaje się jej
harmonia i porozumienie pomiędzy
kontrolować rodzinną kasę, do pewnego
dorosłymi są podstawą powodzenia. To
jednak nie musi być łatwe. Jeśli w ob- czasu kontrolować picie męża, dysponoszarze relacji małżeńskiej pojawi się wać czasem członków rodziny. Także
„burza”, trójkąt przewróci się. Oczywi- i tu mogą często występować awantury,
2007
przemoc psychiczna lub fizyczna, pretensje, nagrody, manipulacje.
Warianty A i B mogą przez wiele lat
następować naprzemiennymi fazami.
C. Alkoholik wskutek picia opuszcza
psychiczne i/lub fizycznie rodzinę.
Władzę nolens volens przejmuje żona,
traktując alkoholika jako najbardziej
nieodpowiedzialne i kłopotliwe dziecko w rodzinie.
Oto trójkąty rodzinne w tym wydaniu:
Załóżmy, że w obu przedstawionych
tu rodzinach on (mąż) jest alkoholikiem. Właśnie ujęcie systemowe pokazuje, czego się można spodziewać
po pierwszym i drugim układzie (systemie) rodzinnym. Jeśli ktoś pamięta
amerykański film „Rozdarte dusze”
(pokazywany na wielu warsztatach
i szkoleniach), z łatwością rozpozna,
o który układ rodzinny tam chodzi.
Wiele mówi o tym określenie nadrzędności i podporządkowania. Proszę
prześledzić:
• w jakim stylu pije alkoholik (w garażu czy pokoju stołowym);
• kto jest sprawcą, a kto ofiarą aktywnej przemocy w rodzinie;
• kto komu zamyka drzwi do domu,
a kto śpi na słomiance albo u sąsiadów;
• kto kogo przeprasza i za co;
• kto komu zabiera pieniądze;
• kto wchodzi do domu pewnie, a kto
po cichu i grzecznie.
I tak dalej.
Przyjrzenie się tym i innym sprawom wskazuje, kto w rodzinie prawuje kontrolę i jakie są jej rozmiary.
Wiele mówi o tym styl picia alkoholi5
2007-12-11, 18:25:38
ka (ugrzeczniony lub władczy).
Następną kwestią zasługującą w tym
myśleniu systemowym na uwagę jest:
Jak się czuje ten na górze?
Niezależnie od „trzymającego władzę”
powyższe sytuacje różnych osób różnią
się swoją systemową dynamiką związaną z tym, na ile owo „miejsce na górze”
zostało wywalczone, na ile zaś osoba
znalazła się w tamtym miejscu z powodu sytuacyjnego przymusu, czyli
opuszczenia i niejako „wymuszonej
odpowiedzialności za wszystko”. To
bardzo istotna sprawa, ponieważ od
tego zależy komfort zajmowania wspomnianej pozycji.
Przyjmijmy, że miejsce dominujące
przyjęła żona. On – alkoholik opuścił
swoje stanowisko z powodu picia i egoizmu związanego z uzależnieniem.
Ona, nastawiona z początku partnersko, potem opuszczona psychicznie, przeżywa więcej zagubienia, urazy
i frustracji. Przez jakiś czas usiłuje jeszcze zapraszać i zachęcać go do partnerstwa, potem zaczyna naciskać, wychowywać i wymagać. Sytuacja ta rozgrywa
się na przestrzeni lat, toteż dzieci mają
już siedem, może dwanaście lat. „Ona”
samotna na górze zaprasza do partnerstwa dziecko. To nie jest ani świadome,
ani przemyślane. Po prostu na mężu
nie można polegać, zaś Wojtuś potrafi
pomóc w wielu sprawach i o wiele zadbać. Można odkryć, że powoli ugruntowało się jakieś „małżeństwo zastępcze” (matka z dorastającym synem lub
dorastającą córką). Jak będzie wyglądał
trójkąt rodzinny?
Osoba „opuszczona na górze” ma
naturalną tendencję i potrzebę partnerstwa, więc nieświadomie kieruje
zaproszenie do innej, najbliższej osoby. Najczęściej jest to dziecko.
Cóż się dzieje? Pomiędzy rodzicem a dzieckiem została zainicjowana
szczególna więź. Powstała ona na użytek pewnej okoliczności, konieczności,
potrzeby itd. Dziecko jednak zostało
6
„zawezwane zbyt wcześnie” do spraw
rozgrywających się pomiędzy dorosłymi, do roli, do której nie dojrzało,
do pozycji, która nie jest mu należna
w rodzinie.
Oto jedenastoletni syn. Ojciec od
kilku lat pije w sposób nałogowy. Syn
mieszka w pokoju z matką – ojciec został „wprowadzony” do pokoju syna
(dosłownie do pokoju dziecięcego).
Chłopiec jest nad wiek dojrzały i odpowiedzialny, zawsze można na nim
polegać (zakupy, lekcje, sprzątanie).
Oboje z matką zajmują się „ojcem
– dzieckiem”, pilnując go, upominając, dbając o komfort itd. Niedługo
syn podejmie się załatwiania prostych
spraw formalnych (poczta, zanieść podanie, zgłosić awarię), będzie doradcą
matki w różnych sprawach, zarobi w
czasie wakacji i w ten sposób dołoży
się do wspólnego budżetu. Ktoś powie: czy jest w tym coś złego? Nie.
Trzeba tylko pamiętać, że jeśli zawezwanie, o którym tu mowa, nastąpiło zbyt wcześnie i trwało zbyt długo,
najpewniej utorowało ono w sposób
naturalny nadmiernie silny związek
dziecka z matką. Siła tego związku
może sprawić poważne problemy, jeśli
chodzi o szanse syna w jego związku
partnerskim. Mama jest i będzie najważniejszą kobietą, i tak już zostanie.
Ponieważ inne kobiety na tym tle są
mało ważne, prowokuje to do rozstania i zmiany partnerek. Aktualny stan
rzeczy konserwuje też pozycję „ojca
– dziecka”. Jeśli ostatecznie otrząśnie
się on z picia, zechce podjąć leczenie i zająć swoje miejsce, syn może
zareagować na to niechęcią, a nawet
zaburzeniem (bunt, kłopoty w szkole,
złość, zagubienie czy nawet ucieczka
z domu).
Oto piętnastoletnia córka. Matka
pije, jednak wszyscy w domu przyjęli
założenie, że jest osobą nerwową i alkoholu potrzebuje na rozluźnienie. Ponieważ rodzinie powodzi się całkiem
dobrze, matka odwiedza sanatoria,
wyjeżdża na wczasy różnego rodzaju
(zdrowotne, wyszczuplające, odnowy
psychicznej itd.). Do domu przyjeżdża, by zmienić garderobę i wypić
kilka drinków na uspokojenie. O uzależnieniu nie mówi się, chociaż ojciec
jest wziętym lekarzem i powinien coś
o tym wiedzieć. Córka jest „córeczką
tatusia”, to ambitna, zdolna osoba, szanująca zawodowy autorytet ojca. Też
zostanie lekarzem. Lubi przyrządzać
ojcu jego ulubione potrawy (tato kocha kuchnię domową). Opiekuje się
bratem i siostrą – pomaga w lekcjach,
rozmawia, matkuje. Przyjeżdżająca
do domu matka staje się czwartym
dzieckiem w rodzinie, najbardziej kłopotliwym. Córka z ojcem opracowują
strategię na okoliczność jej pobytu.
Znoszą jej nastroje i kaprysy, chowają alkohol. Chronią młodsze dzieci.
Z całą pewnością oboje z ojcem są dla
siebie najważniejszymi osobami, w zasadzie partnerami w życiu rodzinnym.
Strach pomyśleć, co będzie, gdy za
kilka lat pojawi się jakiś mężczyzna
w życiu córki. Największe szanse ma
alkoholik, ponieważ nadal, oboje z ojcem, będą mogli koncentrować swoje
życie emocjonalne wokół znanego im
już wzorca.
No właśnie: system rodzinny wyznacza wzorce przeżywania a w pewnym
sensie także przyszłość. Naturalnie
nie chodzi o wyrok, tak nigdy nie jest,
chodzi o zbiór nawyków emocjonalnych, uruchamianych w różnych sytuacjach życiowych i będących podstawą
budowania relacji i więzi. Człowiek
w swoim rozwoju przekracza liczne
granice, w tym granice nawyków emocjonalnych. Oznacza to trudne wyzwania: nowe (często bolesne) spojrzenie
na wiele spraw i zmianę myślenia
o bliskich nam osobach. Przebudzenie
bywa nieprzyjemne i raczej wolimy
bronić się przed zmianą niż przyjąć ją
gładko. Oznacza to rewizję wielu poglądów i odkrycie, że ważni ludzie byli
także ślepcami błądzącymi we mgle.
Może przywołać żal, poczucie krzywdy i niespełnienia się w swoim dzieciństwie, pragnienie dorastania w bardziej harmonijny sposób. I tak dalej.
Trójkąt rodzinny, w którym przedstawiciele dwóch pokoleń (rodzic
i dziecko) łączą się w fuzji emocjonalnej i porozumieniu przeciwko komuś
jednemu z któregoś z tych pokoleń,
Jay Haley nazywa trójkątem perwersyjnym. Wskazuje on na związki nieprawidłowe w rodzinie i niebezpieczne emocjonalnie oraz kosztowne dla
innych. Wiedzą o tym wszystkie żony,
z rezygnacją przyjmujące stan rzeczy
oznaczający, że zawsze stokroć ważniejsze dla męża jest to, czego pragnie
lub żąda matka niż to, czego potrzebuje żona. Mam wrażenie, że w matriarchacie polskich rodzin mniej takich
2007
2007-12-11, 18:25:38
problemów mają mężowie „córeczek
tatusia”. A może po prostu częściej
pracuję z kobietami i mniej nasłuchałam się od mężczyzn?
***
Wspomnę jeszcze o jednym systemie
opisywanym przez „filozofię trójkątów”. Chodzi o dziecko „na górze”
trójkąta z rodzicami jako mieszkańcami pokoju dziecięcego.
Chcę powiedzieć, że ten rodzaj relacji jest całkowicie naturalny, gdy
rodzice są starzy, potrzebują faktycznej opieki, a nawet kontroli, gdy stają
się w jakiś sposób naszymi „dziećmi”
– o ile dane jest nam i im żyć wystarczająco długo.
Mówiąc o nieprawidłowości układu, mam na myśli rodziny, w których
niedojrzałe, a czasem całkiem małe
(bardzo młode osoby) dzieci zmuszone okolicznościami przejmują kontrolę
nad rodziną. To patologiczna i niemoralna sytuacja rodzinna.
Chodzi o te dzieci alkoholików, dla
których hasłem życiowym numer jeden
może stać się zawołanie: „na szczęśliwe
dzieciństwo nigdy nie jest za późno”.
To sytuacja, w której dwunastoletnia
dziewczynka (lub chłopiec) próbuje
chronić ojca od upicia się, matkę przed
desperacją życiową, rodzeństwo przed
lękiem i głodem. W terapii DDA takie
dzieci, jako dorośli, opowiadają o szukaniu pożywienia na śmietnikach, kradzieżach, żebractwie. Dziecko takie usiłuje być jedyną lub jedynym przytomnym, dojrzałym osobnikiem w rodzinie
dźwigającym bohatersko trud odpowiedzialności i ratownictwa.
To jeden z największych dramatów
dzieciństwa naszych czasów, czasem
o zakończeniu względnie szczęśliwym,
czasem prowadzącym do nieodwracalnych uszkodzeń emocjonalnych. Jak
zawsze w sprawach dzieci – najwięcej
wtedy zależy od dorosłych spoza rodziny
i wsparcia, jakie zostanie zaoferowane.
2007
Schematy osobiste są mocno i głęboko utrwalone w psychice człowieka,
często pozostając w postaci „uśpionej”. Dopiero określone sytuacje,
stany emocjonalne lub potrzeby, schematy te aktywizują. Zaczynają
wtedy wywierać wpływ i kontrolować funkcjonowanie człowieka
Jerzy Mellibruda
DESTRUKCYJNE
SCHEMATY OSOBISTE
Rozpoznawanie i praca nad ich
zmianą w procesie psychoterapii
Wykład zaprezentowany w trakcie Letniej Szkoły Instytutu Psychologii
Zdrowia w sierpniu 2003 roku
Schematy osobiste
Funkcjonowanie schematu od szeregu
lat jest bardzo popularne w psychologii.
Interesują się tym tematem ludzie zajmujący się badaniami, nauką, dydaktyką, ale też praktycy, klinicyści. Pojęcie
schematu, czasem zastępowane przez
pojęcie wzoru – są to pewne transformacje „skryptu” lub „scenariusza”
– może być zdefiniowane w następujący sposób:
Schemat możemy rozumieć jako
względnie trwałą, ukształtowaną przez
minione doświadczenia, osobistą formę organizacji psychicznej, która łączy
różnorodne, ale specyficzne dla danego schematu treści i zjawiska psychologiczne.
Schemat to połączenie w znaczącą
całość różnego rodzaju zjawisk psychologicznych, które są skoncentrowane wokół jakiegoś tematu. Najczęściej
o schematach mówi się, jako o zintegrowanych, połączonych zbiorach informacji, sądów i przekonań. W tej postaci są
one najczęściej rozpoznawane i wtedy
mówi się o schematach myślenia albo
o schematach poznawczych, ale już od
jakiegoś czasu jest wyraźna tendencja,
aby starać się posługiwać szerszym znaczeniem schematu osobistego, tak aby
obejmował on nie tylko elementy poznawcze, informacyjne, ale także emocje i zachowania. Tendencja, aby w ten
sposób patrzeć na schematy osobiste,
jest szczególnie preferowana przez
psychologię kliniczną, przez praktyków,
psychoterapeutów.
Psychoterapia a schematy
osobiste
Schematy wywierają istotny wpływ na
funkcjonowanie człowieka. Rozpoznawanie schematów, czy w ogóle postulowanie ich istnienia, pojawiło się jako
próba odpowiedzi na pytanie: co w osobowości człowieka wpływa istotnie na
jego funkcjonowanie, na jego życie?
W związku z tym szuka się schematów,
które wywierają istotny wpływ na człowieka. Psychoterapeuci koncentrują
się głównie na tych, które stanowią
główne źródła zaburzeń i problemów
ich klientów, na schematach, które się
określa jako: negatywne, destrukcyjne,
patologiczne, szkodliwe. Chcemy, aby
nasz rola polegała nie tylko na łagodzeniu objawów czy doraźnym udzielaniu
wsparcia, ale aby zmieniały się także
przyczyny ludzkich problemów czy zaburzeń. To tylko krok od postulatu, aby
proces psychoterapii był ukierunkowany na zmianę takich patologicznych
schematów. Należy jednak pamiętać,
że występują nie tylko schematy patologiczne. W związku z tym należy
także dostrzegać i pomagać klientom
w umacnianiu tych schematów, które
są konstruktywne.
Rozumienie schematów
osobistych
Zadania służące w praktyce rozumieniu schematów osobistych wymagają
od nas poznania ich zawartości, a więc
tego, czego dotyczą, jakie zjawiska
obejmują, jakie funkcje spełniają w ży7
2007-12-11, 18:25:39
ciu tej osoby i w powstawaniu zaburzeń,
które ją skłaniają do poszukiwania pomocy. W niektórych terapeutycznych
podejściach interesują nas okoliczności ich ukształtowania, zwłaszcza gdy
dotyczą schematów patologicznych.
Poznawanie i rekonstruowanie historii
bardzo często służy nie tylko lepszemu zrozumieniu klienta, ale jest także
źródłem bezpośrednich inspiracji do
planowania pracy psychoterapeutycznej lub też pozostaje zasadniczym obszarem pracy psychoterapeutycznej,
skoncentrowanej na rekonstruowaniu
przeszłych wydarzeń, które za te właśnie schematy były odpowiedzialne.
Ważnym obszarem rozważań jest moż-
mują najczęściej myślenie i wyobrażanie sobie przez człowieka różnych
rzeczy; stany emocjonalne i sposób
doświadczania, zachowanie i kierunek
postępowania, oczekiwania i nastawienie wobec życia, a bardzo często
jeszcze – kiedy pracujemy w obrębie
podejść uwzględniających organizm
ludzki – jego reakcja fizjologiczna.
Schematy na osiach
osobowości
Za kulisami funkcjonowania psychologicznego człowieka możemy zobaczyć
zakorzenienie, a jednocześnie działanie tych schematów. Dokonując przekroju poprzez różne koncepcje i teorie
Schematy na osiach osobowości
Doświadczanie
– reakcje emocjonalne
– stany emocjonalne
– poczucia JA
– doświadczenia duchowe
Aktywność
percepcyjna
widzenie
słyszenie
dotykanie
wąchanie
smakowanie
Schematy
JA
ORGANIZM
Aktywność
umysłowa
– myśli i oceny
– obrazy i scenariusze
mentalne
– przekonania
– wartości
Aktywność
zewnętrzna
rekcje behawioralne
zachowania celowe
umiejętności
postawy
ŚWIAT
liwość zmiany takich schematów, kierunki, w jakich się taka zmiana powinna odbywać i sposoby jej dokonywania.
Mówimy o ukrytych formach organizacji funkcjonowania psychologicznego
człowieka i zmiana nie jest prostą ani
łatwą sprawą. Stanowi jedno z wyzwań
dla myślenia strategicznego terapeuty
lub jego intuicyjnych decyzji.
Treść i funkcje schematów
osobistych
Z klinicznego punktu widzenia najważniejsze schematy zdają się dotyczyć czterech obszarów: osoby klienta,
innych ludzi, z którymi się kontaktuje, świata i życia oraz jego przyszłości. Oczywiście to nie są jedyne treści
schematów osobistych, ale z tymi najczęściej mamy do czynienia w pracy
klinicznej. Destrukcyjne tematy obej8
możemy zauważyć, że osobowość jest
formą organizacji zjawisk i procesów
psychologicznych, dających się pogrupować wokół czterech osi. Na osi doświadczania zobaczymy cztery poziomy: reakcje emocjonalne, stany emocjonalne, poczucia JA, doświadczenia
duchowe.
W pewnym sensie mamy do czynienia z hierarchicznym uporządkowaniem tych poziomów, tyle tylko, że należałoby tę hierarchię odwrócić o 180
stopni. To wtedy, jeżeli jesteśmy przywiązani do takiego symboliczno–metaforycznego myślenia, w którym duch
jest najwyżej, a „najniżej” ciało i biorąc pod uwagę, że reakcje emocjonalne
są najmocniej zakorzenione w cielesności człowieka a najsłabiej związane
z tym, co się koncentruje wokół drugiej osi: aktywności umysłowej. Z kolei
doświadczenia duchowe są najbardziej
odległe od emocjonalności, chociaż nie
zrywają związku ze stanami cielesnymi,
a najbardziej są kształtowane i zdeterminowane przez te formy aktywności
umysłowej, które dotyczą wartości
i przekonań.
Drugim obszarem zjawisk, które są
organizowane przez osobowość, jest
aktywność umysłowa, a więc myśli
i oceny, obrazy i różne scenariusze
mentalne, czyli scenariusze umysłowe,
różne pomyślano–wyobrażane ciągi sytuacji, oparte o przekonania i wartości.
Trzecia oś wiąże się z organizowaniem percepcji, to znaczy widzenie,
słyszenie, dotykanie, wąchanie i smakowanie, chociaż tutaj obejmowanie
tych czynności przez organizację osobowości jest najsłabiej rozpatrywane.
Stopień autonomii widzenia, słyszenia,
wąchania w stosunku do organizacji
procesów psychologicznych jest największy.
I wreszcie czwarta oś, to organizacja tych czynności, które są związane
z aktywnością zewnętrzną, więc reakcje behawioralne, zachowania celowe,
umiejętności czy wreszcie postawy. Te
dwie ostatnie osie zwracają człowieka
w stronę świata zewnętrznego, pierwsze dwie przebiegają w rzeczywistości
wewnętrznej. No i w samym centrum
mamy JA, zakorzenione w organizmie,
w biologii człowieka.
I teraz na schematy możemy popatrzeć właśnie jako na takie formy organizacji, które łączą ze sobą elementy,
różne treści czy zjawiska psychologiczne związane z poszczególnymi osiami
w jedną znaczącą całość. Ale najbardziej widoczne są schematy związane
z osią aktywności umysłowej. One są
najczęściej badane, najczęściej rozpoznawane, najłatwiej o nich się dowiedzieć słuchając tego, co klient opowiada
o sobie, o świecie, o ludziach, o życiu…
Wtedy najłatwiej możemy zobaczyć, że
w tych opowieściach, choć robią wrażenie spontanicznych i opisujących realia,
ukryty jest pewien porządek, jakaś
struktura. I często mamy przekonanie,
że gdy ktoś opowiada o sobie, to jego
umysł jest „zaprogramowany” na to,
żeby treści, które przychodzą właśnie
do głowy, były powtarzane niezależnie,
że nie jest to taki schemat, który został
stworzony czy opracowany przez osobę, która stoi przed nami, tylko dawno
temu w umyśle się utrwalił i żyje swo2007
2007-12-11, 18:25:39
im własnym życiem.
przekonań, kryjące się za tym przeżyW pewnym sensie niezależnie od
cia i tendencje do zachowania – ale
tego, co ten człowiek aktualnie czy
także pewne preferencje, tendencje
jeszcze w przyszłości zobaczy, co się w percepcji; aby pewnych rzeczy czawydarzy, to ten schemat mówiący mu, sem nie widzieć bądź w niektórych
„jaki jesteś” albo „jaki jest twój ojciec” przypadkach słyszeć rzeczy, które nie
albo „jakie jest życie” będzie się po- były powiedziane. Innymi słowy, znawtarzać. W związku z tym widzimy, czące, w szczególności destrukcyjne,
że ten człowiek bardziej żyje w kręgu
negatywne tematy są bardzo bogate
tych schematów niż w realnym świecie. w treści, choć pokazują najczęściej
To zresztą jest jedna z cech charaktery- tylko tę zewnętrzną formę, w postaci
zujących patologiczne schematy wystę- określonych przekonań. To jest istota
pujące w przypadku różnych zaburzeń. schematu jako kategorii w poznawaniu
Ludzie często kontaktują się przede
i rozumieniu ludzi, w organizowaniu
wszystkim ze swoimi schematami i to
procesu psychoterapeutycznego. Ważznacznie bardziej niż z realnym ży- na jest więc różnica między schemataciem. Można powiedzieć, że gdyby te
mi, które można nazwać zdrowymi oraz
schematy były przede wszystkim po- zaburzającymi i destrukcyjnymi.
zytywnej wartości, to nawet jeśli rzeSkutki i właściwości
czywistość byłaby ponura, to ludziom
schematów
mogłoby być lepiej. Są zresztą i tacy
Zdrowe schematy to takie, które moludzie, którzy mają czasem problemy
żemy uznać za adaptacyjne. Są elaz tego powodu, że schematy skłaniają
ich do tego, aby widzieć świat w znacz- styczne i plastyczne. Schematy takie
nie lepszych barwach niż rzeczywiście „nie żyją do końca swoim własnym
wygląda. Tylko, że konfrontacja z re- życiem”, uruchamiają tylko, przyśpieszają, powodują łączenie się pewnych
aliami może być dla nich frustrująca.
zjawisk nie przypadkowo, są bardziej
Zachowania i emocje
realistyczne, bliższe rzeczywistości,
towarzyszące schematom
ale przede wszystkim są pozytywne
Kiedy pracujemy z klientem nad zgłę- i korzystne dla osoby. To najważniejbieniem schematów, to okazuje się, że
sza cecha, najważniejsza różnica mięmamy do czynienia nie tylko z okre- dzy schematami zdrowymi a destrukślonymi myślami czy wyobrażeniami
cyjnymi. O tym warto pamiętać, bo te
na temat tego „jaki jest mój ojciec” klasyfikacje i podziały są subiektywne.
albo „jaki ja jestem”, ale także towa- Można powiedzieć, że to rozróżnianie
rzyszącymi temu określonymi stanami
na pozytywne i negatywne wiąże się
emocjonalnymi. Bardzo często, kiedy
przede wszystkim z funkcją, jaką w żypojawia się schemat, na przykład na
ciu osoby ten schemat pełni. Są schetemat mnie samego i schemat na tematy zrównoważone, są także bardziej
mat mojego ojca, to pojawia się nie
złożone, które pozwalają całościowo
tylko napięcie i lęk – jako integralnie
pewne rzeczy ze sobą łączyć, ale w spozwiązane z tym schematem – ale tak- sób elastyczny i pozwalający na zmianę
że coś o większym stopniu złożoności
zachowania.
np. poczucie skrzywdzenia albo poSchemat, choć tworzy strukturę, któczucie winy. Ten schemat wydobywa
ra często programuje ludzkie zachowasię wtedy z tej całej organizacji oso- nia, często nie rozstrzyga o tym, jak
bowościowej. Jeśli mamy możliwość
człowiek będzie postępował. Możliwe
– przy zaawansowanej kreacji – zajrzeć
jest więc podjęcie decyzji niezgodnie
jeszcze głębiej albo jeśli pacjent zaczy- ze swoim schematem lub też niezgodna odkrywać, co się w nim aktywizu- nie ze swoją osobowością. Osobowość
je; to z tego wierzchołka góry lodowej
tworzy tylko pewne tendencje, zwiękzaczyna dostrzegać swój całościowy
sza prawdopodobieństwo jakiegoś poschemat. Wtedy także okazuje się, że
stępowania. Tak samo jest ze schemasą tam już gotowe, zapisane tendencje
tami. W związku z tym można powiedo tego, aby w pewien określony spo- dzieć, że zdrowy schemat, to taki, który
sób się zachowywać; uciekać, atakować
choć tworzy tendencje do myślenia
albo się chować. Bardzo często także
w pewien sposób, do reagowania tak
ten schemat nie tylko pokazuje to, co
a nie inaczej, to nie ogranicza możlinajbardziej widoczne – to znaczy treść
wości zmian.
2007
Jak wiadomo, postępowanie ludzkie
jest wypadkową tego, do czego nas
skłania osobowość, i sytuacji życiowych. Pomiędzy tymi dwoma źródłami wpływów powinno być miejsce na
ludzką wolność, odpowiedzialność, na
swobodę wyboru. Zdrowe schematy,
choć nadają kierunek, to jednak nie
ograniczają tak mocno swobody wyboru i decyzji.
W przeciwieństwie do nich zaburzające i destrukcyjne schematy są sztywne, w dużym stopniu oderwane od rzeczywistości, mają negatywny charakter,
bardzo często są kategoryczne, narzucają się z mocą oczywistości i ograniczają swobodę wyboru. Zaburzające
schematy osobiste są przyczyną cierpienia i trudności w życiu, dlatego się
nimi interesujemy, dlatego poszukujemy z naszymi klientami możliwości
ich zmiany.
Okoliczności kształtujące
schematy
Następnym ważnym zagadnieniem
jest poznawanie okoliczności kształtujących schematy. W różnych podejściach psychoterapeutycznych przypisuje się temu różne znaczenia. Nie
ulega żadnej wątpliwości, że w kształtowaniu się tych naprawdę ważnych,
destrukcyjnych schematów, szczególną
rolę odgrywają doświadczenia z wczesnego dzieciństwa. Schematy tworzące
się we wczesnym dzieciństwie w pewnym sensie stanowią fundamenty osobowości, bo człowiek zaczyna swoje życie bez schematów psychologicznych,
a tylko z biologicznymi. W związku
z tym w naturalny sposób człowiek
jest z jednej strony podatny na wpływy
okoliczności i związanych z nimi doświadczeń oraz na wpływy innych ludzi. Z drugiej strony jest jeszcze bardzo
plastyczny. Z trzeciej zaś to, co będzie
się działo później, z konieczności będzie się nawarstwiać, nabudowywać na
wcześniejszych schematach. W związku z tym wczesne dzieciństwo z całą
pewnością odgrywa bardzo istotną rolę
w kształtowaniu się schematów.
Szkoły psychoanalityczne wręcz
utrzymują, że właściwie z punktu widzenia patologii zaburzeń funkcjonowania, kluczowe sprawy w życiu człowieka rozgrywają się w ciągu pierwszego czy dwóch lat życia, a cała reszta
później nie odgrywa już tak istotnego
znaczenia. Wtedy właśnie kształtują
9
2007-12-11, 18:25:40
się jakieś zasadnicze pozycje życiowe, rapeutycznych, które się nazywa konschematy kształtujące relacje człowie- cepcjami „relacji z obiektami”, ale psyka do świata. Zdaniem innych ten pro- chologii self. W wielu podejściach psyces kształtowania się znaczących sche- chologii humanistycznych znajdziemy
matów właściwie może trwać przez
przekonanie, że w tym wewnętrznym
całe życie, chociaż ze szczególną uwagą świecie schematów osobowościowych,
przyglądamy się wczesnym okresom
bardzo często możemy wprost rozpożycia, zwłaszcza wtedy kiedy mamy
znać jakieś schematyczne scenariudo czynienia z osobą, której trudności, sze relacji z matką, relacji z ojcem i to
problemy i zaburzenia są głęboko za- z bardzo wczesnego okresu. W różnych
korzenione.
podejściach wyciąga się z tego wnioski
Bardzo często źródłem takich zasad- terapeutyczne, próbując te schemaniczych treści schematów jest uwew- tyczne relacje w pracy terapeutycznej
nętrznianie, internalizowanie treści „wydobywać na wierzch”, opisywać,
przebiegu relacji z ważnymi osobami. czasem odgrywać postaci z różnych
Bardzo często fundamentalne sche- scenek. Za tym stoi przekonanie, że
maty, określające własną osobę albo
w niekorzystnych dla danej osoby, częokreślające relację z innymi osobami, sto traumatycznych albo frustrujących
są prawie dokładnym skopiowaniem, okolicznościach, uwewnętrzniło się
uwewnętrznieniem relacji ze znaczą- „coś” z wydarzeń z odległej przeszłości.
cymi osobami. Współcześnie myślą tak
Często źródłem znaczących treści
nie tylko przedstawiciele tych szkół te- schematów – a w szczególności doty-
10
czących JA i dotyczących świata oraz
przyszłości – jest zapamiętywanie,
powtarzanie w postaci „cichej mowy”
opinii znaczących emocjonalnie, które
człowiek usłyszał kiedyś na swój temat,
na temat życia. Bardzo często takie
schematyczne myślenie o sobie przypomina nagranie na taśmie video, bo
to są czasem obrazy jakichś zdań, które człowiek w szczególnych okolicznościach usłyszał na swój temat i później
je odtwarza. Ma przy tym poczucie, że
rzeczywistość tak właśnie wygląda i że
nie towarzyszą temu nie tylko określone przekonania, ale także przeżycia
podobne do tych, które pojawiały się
w przeszłości.
Bardzo często źródłem powstawania
schematów jest interpretacja – to, co
człowiek próbuje zrobić, aby sobie wyjaśnić, zinterpretować jakieś złe rzeczy,
które go spotkały. Czasem dobre interpretowanie dobrych rzeczy może tworzyć schematy, które budują oczekiwania niemożliwe do spełnienia. Czasem
źródłem jakichś trudności może być
schemat, który nie jest negatywny, ale
tworzy nastawienia do świata i oczekiwania, które nie mogą być spełnione,
na przykład poczucie, że świat istnieje po to, aby zaspokajać moje potrzeby
i spełniać życzenia. Takie nastawienia
czasem kształtują się nie pod wpływem
dramatycznych, traumatycznych wydarzeń, ale w okolicznościach, kiedy człowieka spotyka wiele dobrych rzeczy.
Pojawia się w nim wtedy nastawienie,
że tak już będzie zawsze.
Te osobiste interpretacje są czasem
budowane na bazie traumatycznych
wydarzeń, zdrady czy jakiegoś poniżenia. I kiedy człowiek, chcąc unieść
ciężar emocjonalny czegoś złego, co go
spotkało, uznaje, że świat jest zły, on
jest zły albo nie zasługuje na miłość, bo
tylko w ten sposób może sobie wytłumaczyć, że ktoś go przestał kochać. Tak
zbudowane schematy będą później żyły
swoim własnym życiem, a negatywne
mają tendencję do samoutrwalania się,
do samopowielania. Często nic nie zapowiada, że zarys schematu, który się
wytworzył w jakichś okolicznościach,
uzyska w następnych kolejach życia aż
tak wielką moc. Późniejsza specyficzna sekwencja wydarzeń, mogła dostarczyć dowodów na to, „że świat jest zły”,
wzmacniając w ten sposób schemat.
2007
2007-12-11, 18:25:40
Terapeuta towarzyszy pacjentowi w poszukiwaniu nowych sposobów funkcjonowania – ważne jednak, aby
go w tym nie wyręczał poprzez podsuwanie mu konkretnych rozwiązań
Jacek Kasprzak, Sławomir Grab
PRAWDZIWY
ZMYŚLONY ŚWIAT
Wielu pacjentów uczestnicząc w zajęciach programu pogłębionej terapii poświęconych np. pracy nad nawrotami,
złością czy poczuciem winy, nie zmienia jakości swojego życia. Chociaż zaangażowanie, aktywność i motywację
ocenia się jako odpowiednie i teoretycznie predysponujące do dokonywania zmian, to oczekiwane efekty są
nikłe. Zdarzają się również sytuacje,
kiedy pomimo realizacji programu
następuje pogorszenie funkcjonowania czy nawet złamanie długotrwałej
abstynencji, a to frustruje zarówno pacjenta jak i terapeutę.
Zgłaszane problemy dotyczą zazwyczaj złego radzenia sobie w konkretnych sytuacjach życiowych – w pracy,
w pełnieniu ról, w wyrażaniu uczuć,
budowaniu granic itp. Osoby te bardzo
często mają utrwalone zachowania abstynenckie i postawy protrzeźwościowe
– istnieje więc zgodność pomiędzy deklaracjami a faktycznym funkcjonowaniem (uczęszczanie na mitingi, uczestnictwo w terapii). Terapeuci mówią
o nich, że są „dobrymi pacjentami”
i trudno się domyślać istnienia problemów innych niż tylko wynikających
z braku konkretnych umiejętności.
Naturalną wydaje się więc propozycja
pracy nad zwiększaniem kompetencji
umożliwiających rozwiązanie zgłaszanych trudności (np. w zakresie wyrażania uczuć, poprawnej komunikacji,
poszukiwania pracy). Niestety, po
chwilowej poprawie nasilenie i różnorodność tych problemów rośnie.
Marek Ch., lat 45, wykształcenie średnie, dwoje dzieci, dwa lata abstynencji.
Zzgłasza trudności w porozumiewaniu się
z żoną – uważa, że go nie rozumie, nie interesuje się jego problemami zawodowymi
i trzeźwieniem. Brakuje mu jej wsparcia,
irytują go rozmowy poświęcone wyłącznie
sprawom bytowym i wychowywaniu dzie2007
ci. Wieczory spędzają na oglądaniu TV
lub drobnych pracach domowych. Takie
trudności zgłosił terapeucie, który zaproponował udział w treningu umiejętności
małżeńskich – uczestniczył w nim razem
z żoną. Po treningu komunikacji pomimo poprawnych od strony formalnej zachowań, zarówno jego jak i żony, nadal
przeżywa niezadowolenie i frustrację we
wzajemnych kontaktach, a nawet zaczyna sugerować konieczność podjęcia terapii przez żonę. Sytuacja ta staje się kolejnym źródłem napięć, Marek coraz częściej
przeżywa silną złość, której stara się nie
ujawniać. Niekiedy mówi o swojej sytuacji na mitingach AA, uzyskując wsparcie.
Zgłasza się ponownie do swojego terapeuty,
który proponuje mu pracę nad konstruktywnym wyrażaniem złości. Pacjent chętnie
i aktywnie uczestniczy w proponowanych
zajęciach i jest zdecydowany wprowadzać
w życie nowe umiejętności. Po trzech miesiącach od zakończenia treningu zgłasza
się do placówki stacjonarnej w obniżonym
nastroju, z nasilonymi objawami wegetatywnymi oraz z natrętnymi myślami na
temat picia.
Okazało się również, że pacjent ma
poważne kłopoty w pracy. Pomimo tego,
że koledzy z AA załatwiali mu rozmaite zatrudnienia, to prawie przez dwa
lata swojego trzeźwienia nie utrzymał się
przez dłuższy czas w żadnym zakładzie.
Potrafił wykonywać różne zajęcia, więc
nie upatrywał swoich trudności w niedostatecznych kompetencjach zawodowych.
Podejrzewał, że to niezrozumienie pracodawców dla jego uzależnienia i zaangażowania się w AA. Uważa, że ludzie nie są
w stanie zaakceptować jego bezpośredniości, uczciwości i konsekwencji. Ponieważ
bardzo boleśnie przeżył ostatnią utratę
pracy, a nałożyły się na to jeszcze kłopoty domowe i lęk, że może poprzez swoją
agresję zrobić krzywdę bliskim, poddał się
terapii na oddziale. Po diagnozie sytuacji
życiowej i analizie aktualnych problemów
pacjenta terapeuta zaproponował mu
pracę nad analizą nałogowych schematów funkcjonowania. Opór pacjenta był
bardzo duży. Nie rozumiał, dlaczego nie
może uczestniczyć w nowych warsztatach
i treningach, w których upatrywał rozwiązania swoich problemów.
Opisany przykład pokazuje nieskuteczność oddziaływań terapeutycznych skierowanych głównie na zmianę
konkretnych zachowań i nabycia nowych kompetencji. Warto zastanowić
się, co takiego uniemożliwiało pacjentowi zmianę i czerpanie satysfakcji
ze stosowania nowych umiejętności;
dlaczego mimo dużego nakładu pracy i zaangażowania osób z otoczenia
(żona, terapeuta, koledzy z AA) efekty
były niewspółmiernie małe.
Próbą wyjaśnienia takich przypadków może być analiza działania tzw.
nałogowych schematów funkcjonowania. Mogą one dotyczyć zarówno
problemów emocjonalnych, sytuacyjno–życiowych oraz związanych
z obrazem siebie. Punktem wyjścia
jest zwykle jakaś sytuacja stresowa,
zmiana dotychczasowego sposobu
funkcjonowania lub towarzyszących
mu okoliczności. To najczęściej wywołuje u pacjenta silne uczucia i naturalne u alkoholików dążenie do natychmiastowej ich redukcji. Ponieważ
okoliczności wywołujące te uczucia
trwają niekiedy przez dłuższy czas,
sposobem na uzyskanie ulgi stają się
różne zachowania, które nie wpływają na samo rozwiązanie problemu, lecz
dają pacjentowi iluzję, że radzi sobie
w tych trudnych sytuacjach. Koncentrowanie się na napięciu, a nie na jego
przyczynach uniemożliwia krytyczną
ocenę swojego położenia – siłą rzeczy
muszą pojawić się takie interpretacje
okoliczności, które utrzymają wpraw11
2007-12-11, 18:25:42
dzie pozytywną samoocenę i prze- tach przy rosnącym napięciu i doprokonanie o skuteczności, ale fałszują wadzić do jakościowej zmiany życia
prawdziwy obraz rzeczywistości. W ta- pacjenta.
kich sytuacjach, dla części osób podobPrzeanalizujmy historię abstynencji
nie jak kiedyś picie alkoholu, tak teraz
Marka przy użyciu podanego schemanałogowe zachowanie przybiera formę
tu: (schemat błędnego koła).
podstawowego wzoru wpływania na
Powyższe zestawienie pokazuje
stan własnych uczuć i zastępuje w tej
schemat funkcjonowania psycholofunkcji realistyczny kontakt z życiem
gicznego pacjenta, który po leczeniu
i światem. Ten sposób reagowania
odwykowym wraca do swojego środotrwa pomimo odstawienia alkoholu, wiska. Jedyna zmiana, którą dostrzega,
a niekiedy tworzy nowy, nieefektywny
to konieczność utrzymania abstynenwzorzec zachowania uniemożliwiający
cji. Nie jest świadomy, iż realizacja
wartościową zmianę w życiu pacjenta.
różnych zadań wymaga nie tylko poZmiana – oznacza wystąpienie nowej
wstrzymania się od używania alkoholu,
jakościowo sytuacji w życiu pacjenta
lecz także nabywania nowych umienp. realizuje on swoje dotychczasowe
jętności i budowania nowej postawy
zadania życiowe w sytuacji utrzymy- wobec życia.
wania abstynencji („na trzeźwo”).
Zmianą (1) była w tym przypadku
Napięcie – pomimo „poprawnego” nie tylko abstynencja, ale konieczwykonywania różnych zadań życio- ność podjęcia odpowiedzialności w rowych w naturalny sposób pojawia
lach „trzeźwego” męża, ojca, opiekuna
się napięcie (złość, niepokój, poczu- oraz sumiennego pracownika. Istotne
cie winy, wstyd). Jest ono dla niego
były tu również oczekiwania otoczenia
dużym dyskomfortem, dlatego stara
wobec niego jako trzeźwiejącej osoby.
się je szybko usunąć. Koncentrując
Nieporadność w pełnieniu ról i defensię jednak na przeżywaniu, nie
sywna postawa wobec trudności była
uwzględnia obiektywnej zmiany, źródłem lęku (2). Pacjent broniąc obktóra zaszła w jego życiu – ucieka
razu siebie jako kompetentnego i barsię do interpretacji swojej rzeczywi- dzo dobrze trzeźwiejącego człowieka,
stości.
eskalował wymagania wobec domowZachowania – interpretacja rzeczywi- ników i nadmiarowo działał w AA (3)
stości w oczywisty sposób odbiega – kompensował tym sposobem własne
od obiektywnych faktów, wobec
braki. Paradoksalnie – jego motywacja
tego zachowania zmierzające do
do terapii i udział w proponowanych
redukcji napięcia muszą być nie- zajęciach treningowych również stały
adekwatne i zwykle nawiązują do
się elementem „nałogowego” zachodawnych, dobrze utrwalonych sche- wania. Konsekwencją (4) działań oparmatów zachowań.
tych o własne interpretacje (5), a nie
Konsekwencje – nieadekwatne za- fakty, było pogłębianie problemów.
chowania prowadzą do pogorszenia
Koncentrując się wyłącznie na rosnąsytuacji.
cym dyskomforcie, nie rozumiejąc
Interpretacje – rosnące napięcie i brak
kontekstu całej sytuacji, pacjent nie
poprawy sprawiają, że pojawiają się
był w stanie dostrzec rzeczywistych
coraz bardziej niekorzystne inter- motywów swojego postępowania.
pretacje odbiegające od pierwotnej
Początkowo pacjent swoje problemy
– obiektywnej przyczyny. Pojawiają
rozpoznawał w zaburzonej komunikasię racjonalizacje, obwinianie, gene- cji, w kontrolowaniu złości oraz trudralizacje, dychotomiczne myślenie, nościach związanych z utrzymaniem
odnoszenie do siebie, wyolbrzymia- pracy. Interwencje terapeutyczne nie
nie lub pomniejszanie itp. – dotyczą
uwzględniały obiektywnej zmiany zaone głównie obrazu siebie i świata.
istniałej w życiu pacjenta i oparte były
Picie – ostateczną i najbardziej nieko- jedynie o zgłaszane zapotrzebowanie.
rzystną konsekwencją braku efektyw- Nabywanie nowych umiejętności nie
nych rozwiązań i rosnącego napięcia
mogło więc zredukować napięcia, najest złamanie abstynencji.
tomiast pogłębiało nieefektywne zaWczesne podjęcie pracy terapeu- chowania i prowadziło do narastania
tycznej nad rozpoznaniem nałogowych
bolesnych dla pacjenta konsekwenschematów może zapobiec odtwarza- cji (poczucie niezrozumienia i osaniu się ich w coraz to nowych warian- motnienia w domu, poczucie winy
12
po zachowaniach agresywnych, utrata pracy). Długotrwały stan napięcia
i nieudane próby zmiany w przypadku opisywanego pacjenta poważnie
zagroziły jego abstynencji.
Przedstawiony opis nie daje odpowiedzi, jak pracować nad nałogowymi
schematami. Będzie to przedmiotem
oddzielnego opracowania, ale chcemy
w tym miejscu zaakcentować główne
elementy strategii. Po pierwsze diagnoza – dotyczyć powinna wszystkich
trzech obszarów funkcjonowania psychologicznego tzn. uczuć, myślenia
i obrazu siebie. Rozpoznanie sposobów traktowania emocji, odkrywanie
zniekształceń rzeczywistości i nałogowej wizji życia pozwala na określenie
wytworów nałogowych mechanizmów.
Za kolejny krok należy uznać rozpoznanie prawidłowości rządzących zachowaniem pacjenta – to jest odkrycie schematu. Następny ważny element stanowi badanie konsekwencji
życiowych powstających w wyniku
działania schematu. To także istotne
dla budowania motywacji do zmiany.
Decyzja o zmianie dotychczasowego
schematu możliwa jest dopiero po
dokładnej autodiagnozie. Terapeuta
towarzyszy pacjentowi w poszukiwaniu nowych sposobów funkcjonowania – ważne jednak, aby go w tym
nie wyręczać poprzez podsuwanie
mu konkretnych rozwiązań. Ostatnim etapem pracy jest wprowadzanie
w życie nowych zachowań i monitorowanie efektów. Podkreślić należy,
że bez rozpoznania mechanizmu niemożliwa jest zmiana, a wszelkie próby wyuczenia nowych zachowań bez
analizy nałogowych schematów mogą
przynieść co najwyżej chwilową poprawę samopoczucia, doprowadzając
jednak z czasem do pogłębiającej się
frustracji.
SYLWETKA PACJENTA
Dawniej jako „pewny” środek na alkoholizm uznawano długie pobyty
w szpitalach, pracę w przyległych gospodarstwach pomocniczych (każdy
szanujący się odwyk miał swoją specjalizację), później zaczęła dominować farmakoterapia. U wielu era antabusu i esperalu do dziś budzi dobre
wspomnienia. Od ponad dziesięciu lat
zaczęła królować psychoterapia uzależnienia. Nie oznacza to jednak, że
2007
2007-12-11, 18:25:43
staliśmy się wolni od myśli o szybkiej
i taniej terapii, zwłaszcza teraz, kiedy
oszczędności.
Leczenie alkoholików
uruchamia
u terapeuty
różne działania zmierzają
ce do uzyskania poprawy
w funkcjonowaniu pacjen
ta. Głównymi celami le
czenia są: uzyskanie świa
domości choroby, zdobycie
podstawowych umiejętno
ści zachowywania absty
nencji i uzyskanie wglądu
w sposoby własnego funk
cjonowania. O ile etap
podstawowy (intensywny)
programu
psychoterapii
uzależnienia od alkoholu
pozwala, w ograniczonym
zakresie, na pewną unifi
kację oddziaływań, to na
etapie pogłębionym jest
to już trudne, a często
może być szkodliwe. Na
tym etapie psychoterapii
oprócz wątków typowo
alkoholowych, konieczna
jest koncentracja na czyn
nikach osobowościowych
i różnicach
indywidual
nych. To właśnie sprawia
że pacjent zaczyna poka
zywać nam swoje indywi
dualne oblicze zza stan
dardowych „alkoholowych
objawów” myślenia, za
chowania i przeżywania.
W swojej praktyce za
wodowej często możecie
spotkać alkoholika, któ
ry przez wiele miesięcy
utrzymuje
abstynencję
i w jakimś zakresie reali
zuje swój program zdro
wienia. Pojawienie się
u niego tzw. „problemów
trzeźwego życia” często
bywa niezrozumiałe dla
terapeuty jak i samego
pacjenta. Kojarzone jest
wówczas przede wszyst
kim z „Nawrotem”. Chęć
udzielenia
skutecznej
pomocy przez zdespero
wanego terapeutę równie
zdesperowanemu pacjen
towi sprawia, że siłą rzeczy
najrozsądniejszą propozy
2007
cją wydaje się wówczas procedura zapobiegania nawrotom wg... „Nawrót”
staje się w tym momencie magicznym
słowem, które ma stanowić odpowiedź
na wszelkie problemy – taka reakcja
stwarza jednak niebezpieczeństwo
DOM
PRACA
ZMIANA
(1)
Pacjent jest obecny w domu „na trzeźwo”. Musi
w odpowiedzialny sposób zacząć funkcjonować w
rodzinie. Ponieważ nie ma do tego wystarczających
umiejętności ani postawy, życie rodzinne „ogranicza
go”. Skarży się, że z żoną rozmawia tylko o błahych
sprawach, zajmuje się naprawą drobnych usterek,
niekiedy zajmuje się dziećmi.
Pacjent pracuje w miejscu, gdzie pije się
alkohol w jego obecności. Jest tam jedynym
abstynentem, a alkohol jest normą. „Na
trzeźwo” musi wykonywać polecenia
przełożonych.
NAPIĘCIE
(2)
Pacjent koncentruje się na sobie i rosnącym niezadowo –leniu z relacji i własnego życia. Przekonania
i mech. obronne uniemożliwiają mu właściwą ocenę
sytuacji.
Uważa, że są sprawy ważniejsze niż cieknący kran,
żona nie rozumie go i zawraca mu głowę drobiazgami, wymusza, aby zajął jednoznaczne stanowisko
wobec postępowania syna. Myśli z żalem, że najlepiej byłoby trzeźwieć razem, ale żona kompletnie
nie interesuje się sprawami AA. W odróżnieniu od
jego dobrej przyjaciółki z mitingu, która doskonale
rozumie problemy trzeźwienia.
ZACHOWANIE
(3)
Często wychodzi na mitingi, chodzi do koleżanek
z AA na interwencje, ma poczucie posłannictwa.
Uczestnictwo w AA daje mu ogromną satysfakcję.
Zajmowanie się domem to „pozorowane” reakcje,
które mają na celu udowodnić jego zaangażowanie
i wolę rozwiązania problemu. Wykorzystuje stare
schematy funkcjonowania używając jedynie nowych
sposobów, których nauczył się na terapii np. jest
„asertywny” wobec domowników – tzn. mówi o
swoich uczuciach i wymaga, aby je szanowano. Zajmowanie się domem to naprawianie niepotrzebnych
rzeczy, niezaplanowane remonty. Rozmowę z żona
rozpoczyna, gdy ta ogląda „M jak miłość” i irytuje
go, że nie okazuje mu wystarczającej uwagi. Odbywa wychowawcze rozmowy z dziećmi, przegląda
prace domowe w zeszytach, chociaż nie ma pojęcia,
jak mają być poprawnie zrobione. Opowiada
dzieciom, jakim był pilnym uczniem i jak bieda nie
pozwoliła mu osiągnąć w życiu więcej.
Rośnie w nim poczucie niezrozumienia i rozżalenia
na bliskich przemieszane z poczuciem winy, że życie
nie wygląda tak, jak sobie to wyobrażał. Komunikacja w rodzinie jest coraz gorsza, pojawiają się w
KONSEKWENCJE pacjencie obawy, że może zostać sam
Żona nie chce słuchać tego, co było na AA, rzadko
(4)
odzywa się albo w odwecie rozpoczyna rozmowę
np. podczas meczu piłkarskiego. Dzieci nie pytają o
nic, unikając „kazań” ojca, zamykają się w swoich
pokojach lub wychodzą z domu.
Nadal przeżywa dużo złości, nie wie, co
z nią zrobić. Rośnie frustracja, ponieważ
wyćwi –czone umiejętności nie są wystarczające.
„Muszę być spokojny, przecież Aowiec jest
spokojny, trzeźwieję już dwa lata i muszę
sobie poradzić. Jako rzecznik Grupy AA
muszę dawać dobry przykład. Muszę być
spokojny.
Napięcie związane jest z obecnością
alkoholu oraz obawą przed utratą pracy.
Przeżywa lęk.
„Muszę być asertywny w pracy, muszę zadbać
o siebie, o swoją trzeźwość. Opowiem im o
sobie, to nie będą mnie namawiali.”
Pacjent nie mówi, co go złości, powstrzymuje się od jakichkolwiek bardziej ekspresyjnych reakcji. Uśmiecha się i próbuje
„asertywnie” dawać sobie radę.
Podstawowym tematem, który porusza, jest
jego uzależnienie i trzeźwienie. Bardzo dużo
opowiada o AA, jest otwarty, autentyczny.
„Nawraca” swoich pijących współpracowników, próbuje przenieść zwyczaje mitingowe
do pracy. Skraca dystans np. do szefa zwraca się jak do kolegi z AA. Jednocześnie w
przekonaniu o swojej dojrzałości i wyjątkowości domaga się specjalnego traktowania
(np. wcześniejsza wypłata).
Tłumienie złości doprowadza do okresowych
gwałtownych wybuchów pretensji do żony
i dzieci. Krzyczy wtedy na nich, obraza,
wychodzi trzaskając drzwiami. Unika ludzi.
Przeżywa lęk, wstyd i poczucie winy.
Otoczenie patrzy na niego jak na „człowieka
niespełna rozumu”. Z powodu „nawracania”
współpracowników opuszcza często swoje
stanowisko pracy. Szef krytycznie ocenia
jego wypełnianie obowiązków. Staje się
przedmiotem kpin kolegów z pracy.
Pacjent musi uzasadnić sobie pogłębiające się
W wewnętrznym monologu pojawia się
Otoczenie postrzega jako zagrażające, nie
problemy w życiu rodzinnym. Pomimo pretensji jest dużo każących tekstów, przemieszanych z
widzi swojego udziału w budowaniu takiego
gotowy na podjęcie dalszych kroków związanych z pretensjami i żalem.
obrazu siebie w oczach współpracowników
INTERPRETACJE
terapią. Do problemu podchodzi zadaniowo.
„Bardzo trudno jest być sobą, nie mam
i szefa.
(5)
„Gdyby mnie kochała, to bardziej interesowałaby się wsparcia i to mnie bardzo wkurza. Nie po- „Robią ze mnie wariata, bo jestem jedynym,
tym, co u mnie. Powinna także leczyć się, abyśmy
trafię powstrzymać się od wybuchów złości, który nie pije. Chcą się mnie pozbyć i szykalepiej mogli się dogadywać”.
ranię moich bliskich”.
nują mnie. Nie pozwolę się tak traktować”
ZACHOWANIA
(6)
Ponieważ swój problem dostrzega w słabej komunikacji z żoną, podejmuje decyzję o uczestnictwie
w treningu komunikacji małżeńskiej, wyrażając
nadzieję, że dzięki temu znajdą wspólny język.
Jako podstawowy swój problem pacjent
opisuje złość i trudności w jej adekwatnym
wyrażaniu. Decyduje się – idąc za radą
terapeuty – na trening radzenia sobie ze
złością.
Pacjent uprzedzając domniemane zwolnienie,
sam rezygnuje z pracy.
13
2007-12-11, 18:25:44
uproszczeń. Jest to bowiem kolejna
unifikacja działań, każdemu po równo, bez konieczności wnikliwej analizy
osobistej sytuacji pacjenta.
Wracamy do historii Marka Ch.. Pokazuje nam ona, jak łatwo ulec schematom w myśleniu o pacjencie i terapii. Przyzwyczajamy się w naszej pracy
zawodowej do wielu porażek, budując w sobie przekonanie; „przecież
wszystkim nie da się pomóc”. Pewnie to prawda, tylko że czasami warto się zatrzymać i zastanowić, czy aby
zbytnio nie ujednoliciliśmy naszego
podejścia do pacjentów. Czy aby najlepsze procedury nie zastąpiły naszego
myślenia o pacjencie, poznawania go
i stosowania przemyślanych strategii
oddziaływań, które mają pomóc nam
zrozumieć pacjenta, a jemu zrozumieć
istotę swoich trudności.
Punktem wyjścia do psychoterapii
na etapie pogłębionym jest psychologiczna sylwetka pacjenta, którą powinniśmy sobie nakreślić.
Najczęściej nasz pacjent nie rozumie swojej sytuacji – jest świadomy
jedynie faktu, że „nie układa mu się”
w różnych dziedzinach życia, co wywołuje frustracje i napięcie. Marek wiedział tylko, że w pracy mu się nie układa,
a w domu nie wspierają jego trzeźwienia
i coraz częściej dawał ponieść się złości.
Mimo wielu godzin terapii brakuje
mu nadal umiejętności – najczęściej
wykorzystał już bezskutecznie swój
repertuar zachowań. Brak efektów
pogłębia napięcie. Marek, pomimo że
nauczył się sporo nowych umiejętności;
asertywnych zachowań, radzenia sobie ze
złością, odmawiania, komunikowania się
itd., to nadal nie dysponuje umiejętnościami potrzebnymi do podjęcia zasadniczej
zmiany. Brakuje mu umiejętności patrze-
Działanie nałogowych schematów i proces zmiany
ZMIANA
INTERPRETACJE KONSEKWENCJI
NAPIĘCIE
obraz
siebie
(koncentracja na napięciu)
obraz
świata
ZACHOWANIA
Autodiagnoza
KONSEKWENCJE
PICIE
obraz kliniczny alkoholizmu
AUTODIAGNOZA
warunki
zewnętrzne
(ocena)
różnice indywidualne
obraz
siebie
interpretacja
otoczenia
cechy osobowości
POZYTYWNY CEL
PLANOWANIE
REALIZACJA
REZULTAT
14
nia na siebie i efekty swego działania z meta poziomu.
Najczęściej nasz pacjent nie wie, co
miałby zmieniać – jest przekonany, że
jego starania i wszystko, co zrobił jest
nieskuteczne z powodu niezależnych
od niego zewnętrznych czynników. Ta
sytuacja może przyczyniać się do dalszego
zaburzenia w funkcjach samoregulacyjnych u Marka i prowadzić do utrwalania się objawów wyuczonej bezradności.
Marek nie dostrzega związków pomiędzy
swoimi działaniami a pozytywnymi efektami, skutkami swego działania.
Nadal reaguje nałogowo na trudności – poprzez silne dążenie do redukcji napięcia utrwalają się schematy
utrudniające wyjście z sytuacji. Marek
reaguje nałogowo i sam zwalnia się z pracy, ucieka z domu lub podejmuje kolejną
próbę terapii.
Postępowanie terapeutyczne w takich sytuacjach również można opisać w kilku krokach. Zdajemy sobie
sprawę, że może będzie to zbyt duże
uproszczenie, jednak wymogi artykułu zmuszają nas do zastosowania pewnych skrótów.
Pierwszym krokiem w wyjściu z opisanej przez nas pułapki nałogowych
schematów jest:
– dotyczyć ona powinna różnych obszarów funkcjonowania psychologicznego tzn. uczuć, myślenia, obrazu
siebie i zachowań. Rozpoznanie sposobu przeżywania, odkrywanie zniekształceń w ocenie problemów życiowych, a także problemów samooceny
pozwala na określenie konsekwencji
funkcjonowania nałogowych mechanizmów.
W autodiagnozie, jakiej będzie dokonywał pacjent, warto zwrócić jego
uwagę na następujące elementy:
• Jak przeżywa napięcie?
• Co wtedy czuje?
• Co myśli w tej sytuacji?
• Jak się zachowuje?
• Jakie pojawiają się konsekwencje?
• Jakie są efekty jego działania?
Należy też ocenić, na ile trudności
wynikają z rzeczywistych problemów
– czynników obiektywnych, a na ile
z interpretacji tych problemów.
Jak pacjent radzi sobie z konsekwencjami swoich działań?
Marek na tym etapie terapii bardzo drobiazgowo opisywał swoje funkcjonowanie,
2007
2007-12-11, 18:25:46
zwłaszcza myśli, uczucia i zachowania. większość konsekwencji to nie efekt
Pozwoliło mu to zobaczyć, jaki rodzaj my- „nałogowego funkcjonowania”, ale
ślenia jest racjonalny, a jaki irracjonalny. niesprzyjających okoliczności i działaAnaliza poszczególnych sytuacji życiowych
nia (bądź zaniechania działania) przez
dała mu obraz konsekwencji swoich dzia- innych ludzi. Decyzja o zmianie dołań i własnych reakcji na nie.
tychczasowego schematu możliwa jest
dopiero po uporaniu się z dotychczaZROZUMIENIE SWOJEGO
sową wizją problemu. Rozstawanie się
FUNKCJONOWANIA
Marka z własnymi przekonaniami na
– dokonuje się poprzez szczegółową
temat nieżyczliwości pracodawcy, złej
analizę sytuacji trudnych, szczególnie
woli żony itp. było żmudną pracą, któważne są sposoby zachowania oraz
ra stopniowo przynosiła efekty. Marek
interpretacje towarzyszących okolicz- dopuszczał już inną wersję wydarzeń
ności. To, w jaki sposób pacjent myśli
i swój aktywny udział w nich.
o swoich trudnościach, jest odzwiercieUSTALENIE POZYTYWNYCH CELÓW
dleniem obrazu świata i samego siebie.
Istotnym elementem w terapii było również – to kolejny krok w kierunku konstruktywnego rozwiązania właściwego
wydobycie na jaw wszystkich przekonań
Marka na temat swojego funkcjonowania, problemu. Pacjent na tym etapie ma
świata, przyszłości i innych ludzi. Pozwo- wybrać pomiędzy dotychczasowym
zachowaniem zmierzającym głównie
liło nam to zinterpretować jego rzeczywiste
trudności. Jemu umożliwiło myślenie w in- do szybkiej redukcji napięcia, a zachowaniem zmierzającym do realizacji
ny niż dotychczas sposób o swoim życiu
konstruktywnego celu. Niekiedy to cel
i problemach.
odległy, a tym samym gratyfikacja zoZROZUMIENIE, W JAKI SPOSÓB
staje odroczona w czasie. Należy liczyć
FUNKCJONUJE NAŁOGOWY
się w tym miejscu z ograniczeniami
SCHEMAT
wynikającymi z cech osobowościowych
– to przede wszystkim zrozumienie, i różnic indywidualnych – niekiedy
iż podstawową intencją dotychczaso- konstruktywne cele są dla pacjenta
wych działań nie jest rozwiązanie pro- nieosiągalne bez pewnych psycholoblemu, lecz doświadczenie ulgi. Dzia- gicznych umiejętności. Należy w tałania zmierzające do redukcji napięcia
kiej sytuacji określić deficyty i możlisą wyuczonymi sposobami radzenia
wości ich uzupełnienia. Najtrudniejsze
sobie, które niekiedy bywały nawet
zadanie dla Marka to właśnie realizacja
skuteczne. Jednak ich mechaniczne
dalekosiężnego celu. Uznał, co prawda, że
stosowanie, bez zrozumienia swojej
to, co robił, to unikanie odpowiedzialności
sytuacji, nie może dawać pozytyw- za wypełnianie roli ojca, męża i pracownych efektów, chociaż sprawia wraże- nika, jednak trudno mu było wyobrazić
nie „robienia co w mojej mocy”. Zro- sobie, jak ten cel osiągnie. Jego cechy osozumienie mechanizmu funkcjonowania
bowościowe, charakterystyczne dla osób zanałogowego schematu było teraz kwestią
leżnych i pewne cechy indywidualne, takie
czasu. Teoria nałogowych schematów zo- jak wysokie zapotrzebowanie na stymulastała odkryta przez Marka we własnym
cję, zewnątrzsterowność, mała odporność
działaniu. Jest to bardzo trudny i bole- na stres i frustrację, potrzeba uzyskiwania
sny moment dla pacjenta, kiedy dochodzi
szybkiej gratyfikacji nie sprzyjały uzyskado wniosku, że to on sam podcinał sobie
niu założonego celu. Marek miał także wiegałąź. Terapeuta także powinien być tutaj
le cech, które mogły dopomóc mu w realizauważny, aby to odkrycie nie zakończyło się
cji założeń. Jego długa abstynencja, wniklijak wszystkie inne działania; czyli dozna- wość intelektualna, optymizm i wyraźnie
niem ulgi i włączeniem go do nałogowego
ukształtowane wartości były niewątpliwyschematu.
mi sprzymierzeńcami w zmianie. Okazało
się także, że jego pewna sztywność mogła
ZOBACZENIE KONSEKWENCJI
zostać również pozytywnie wykorzystana
NAŁOGOWEGO FUNKCJONOWANIA
do realizacji kolejnych kroków w zmianie.
– badanie konsekwencji życiowych poWPROWADZANIE ZMIAN
wstających w wyniku działania scheI MONITOROWANIE
matu jest istotne dla budowania motywacji do zmiany. Trudność polega na – w zależności od natury problemu
stosujemy w tej fazie psychoterapii
tym, że z punktu widzenia pacjenta
2007
różne strategie pracy terapeutycznej.
Jak wspominaliśmy w poprzednim artykule, terapeuta towarzyszy pacjentowi w poszukiwaniu nowych sposobów
funkcjonowania, jednak nie może go
wyręczać ani poprzez podsuwanie mu
konkretnych rozwiązań, ani poprzez
jednoznaczną ocenę jego pomysłów
czy zachowań. Na tym etapie pracy
Marek konsumował to wszystko, czego
nauczył się na rozlicznych treningach, wykładach i co sam praktykował w życiu. Terapeuta zaś miał niebywałą przyjemność
w obserwowaniu, jak zaczyna twórczo
wykorzystywać swoje zasoby, jak bezproduktywnie dotychczas gromadzone informacje i umiejętności zaczynają być wykorzystywane w nowy sposób. Takie odkrycia
dokonywane przez pacjenta są naprawdę
możliwe.
Podsumowując pracę z pacjentem,
należy jeszcze kilkakrotnie powrócić do wprowadzanej przez pacjenta
zmiany. Monitorowanie zmian, jakie
realizuje pacjent w swoim postępowaniu, powinno się dokonywać również
w obecności terapeuty. Umiejętność
do przyglądania się swojemu postępowaniu, funkcjonowaniu z metapoziomu jest trudną sprawą. Niektórzy
pacjenci nie są w stanie jej osiągnąć.
Warto jednak próbować i stwarzać okazje do oglądu samego siebie. Na kilku
seminariach, które wspólnie prowadziliśmy, najciekawszym momentem było
odkrywanie przez terapeutów swoich
własnych nałogowych schematów. To
dobra droga do zrozumienia sposobu pracy z uzależnionymi pacjentami,
który proponujemy.
15
2007-12-11, 18:25:46
W kręgach osób zajmujących się neurobiologią panuje przekonanie, że
dostarczana obecnie i w przyszłości wiedza może nie zostać właściwie
skonsumowana i przełożona na konkretne działania
Bogusław Habrat
OD ALKOHOLIZMU
PO WIZJĘ CZŁOWIEKA
Od wieków jednym z podstawowych
zagadnień filozoficznych i antropologicznych było pytanie o naturę człowieka. W szczególności spory budziło
zagadnienie, na ile zachowania ludzkie są determinowane czynnikami
biologicznymi, a na ile kulturowymi
(nature or culture). Dychotomię tę opisywało także przeciwstawienie mózgowi psychiki (brain or mind). O ile
w poprzednich wiekach zagadnienie to
miało charakter głównie spekulatywny
i wspierane było co najwyżej obserwacjami i ich interpretacją, to postępy badań nad fizjologią ośrodkowego układu
nerwowego już w XIX wieku dostarczyły wielu argumentów na biologiczne uwarunkowanie przynajmniej części zachowań ludzkich. Spór pomiędzy
zwolennikami dominacji psychologiczno–społecznych uwarunkowań zachowań nad zwolennikami biologicznego
ich zdeterminowania właściwie nigdy nie przycichał, natomiast wahadło
aprobaty dla jednego lub drugiego sposobu myślenia zmieniało się w zależności od pojawiania się atrakcyjnych koncepcji, odkryć naukowych, ale było też
spowodowane koniunkturą polityczną
wywierającą piętno na tzw. „poprawność polityczną”.
***
Doświadczenia z lat 60. i 70. XX wieku
wykazały, że np. w psychiatrii wprowadzenie „humanistycznego” psychologiczno–socjologicznego spojrzenia na pacjentów poprawiło przebieg,
wyniki leczenia i rokowanie w wielu
chorobach, relacje między pacjentami
a personelem, pozycję pacjentów itp.,
ale nie było w stanie zastąpić modelu
medycznego. Ostatnie dekady XX w.
cechowały się pewnego rodzaju wzajemnym respektem osób przekonanych
o psychologiczno–społecznej etiopatogenezie zaburzeń psychicznych i spo-
16
sobach ich leczenia a zwolennikami
modelu umownie zwanego biologiczno–medycznym. Większość nowoczesnych programów leczniczych zawiera
elementy oddziaływań zarówno biologicznych jak i psychoterapeutycznych
oraz oddziaływań środowiskowych.
Trudno się jednak oprzeć wrażeniu, że
mimo deklarowanego podejścia „holistycznego”, „eklektycznego”, „wielowymiarowego”, programy te funkcjonują niejako równolegle, natomiast nie
są zintegrowane wewnętrznie.
Sytuacja ta po części wynika z samego postępu nauk humanistycznych
i biologicznych. Gwałtowny przyrost
wiedzy powoduje m.in. hermetyczność
terminologii, odrębności warsztatowe,
lawinowo rosnącą liczbę publikacji,
a w efekcie niemożność znalezienia
wspólnego języka, niemożność ogarnięcia całości wiedzy o człowieku.
Koncepcje Cloningera
Jedną z pierwszych prób przełamania
tego stanu rzeczy były badania genetyków amerykańskich, którzy badali zależności miedzy wpływami biologicznymi (genetycznymi) a środowiskowymi
(w sensie psychologicznym i socjalnym).
W połowie lat 80–tych stwierdzili, że
większość alkoholików można zaliczyć
do jednej z dwu grup: takich, u których
wpływ genetyczny odgrywał decydującą
rolę w powstawaniu uzależnienia i takich, u których znaczniejszą rolę odgrywały inne czynniki (np. typ osobowości,
sposób reagowania na pewne sytuacje).
Ogromnym wkładem w rzucanie pomostów między dwie wizje człowieka
były prace grupy skupiającej się wokół
Roberta Cloningera. Na podstawie ukazujących się do r. 1987 prac z dziedziny
neurobiologii, psychiatrii i psychologii
różnic indywidualnych, dokonali oni zaskakującej syntezy wiedzy. Niektórym
temperamentalnym, a więc wrodzonym
i w miarę stałym cechom osobowości,
których umocowanie w biologii trochę
„wisiało w powietrzu”, przydano konkretne parametry neurobiologiczne: aktywność układów neuroprzekaźnikowych.
Aktywność tych układów można mierzyć
– choć to nieco skomplikowane – w sposób bezpośredni lub pośredni, natomiast
do pomiarów temperamentalnych cech
osobowości skonstruowano specjalne
narzędzie: Tridimensional Personality
Questionnaire (TPQ). W sposób empiryczny potwierdzono w wielu badaniach,
że następujące temperamentalne cechy
osobowości łączą się z aktywnością układów neuroprzekaźnikowych:
• uzależnienie od wzmocnień (reward
dependence) z aktywnością układu noradrenergicznego,
• poszukiwanie nowości (novelty seeking)
– układu dopaminergicznego,
• a unikanie sytuacji ryzykownych
(harm avoidance) – układu serotoninergicznego.
W myśl tej spójnej koncepcji osobowość wszystkich osób mieści się w trójwymiarowej przestrzeni ograniczonej
trzema temperamentalnymi parametrami
osobowości uwarunkowanymi aktywnościami trzech układów neuroprzekaźnikowych. Cloninger ze swoimi współpracownikami stworzyli taki przestrzenny
model w kształcie sześcianu, gdzie osoby,
które z racji wyników badań temperamentalnych cech osobowości (i związanych z nim wyników aktywności układów neuroprzekaźnikowych) mieściłyby
się na obrzeżach, a szczególnie w pobliżu narożników sześcianu, miałyby różne
kliniczne zaburzenia osobowości, tym
bardziej nasilone, im miałyby bardziej
skrajne wyniki. Przebadani za pomocą
TPQ alkoholicy uplasowali się w przestrzeni przypominającej klepsydrę lub
hantle, a „końcowe zgrubienia” umiejscowione były w obszarach typowych wg
teorii Cloningera, dla osobowości antyspołecznej (typ 2 alkoholizmu dotyczący
głównie mężczyzn) lub dla osobowości
bierno–zależnej (typ 1 alkoholizmu występujący głównie u kobiet).
Koncepcje Cloningera nie nadążały
jednak za wiedzą psychologów różnic indywidualnych, wśród których dominuje
model pięciu podstawowych wymiarów
temperamentu. W tym celu koncepcję
rozszerzono przez dodanie następnych
dwóch wymiarów osobowości i powiązanie ich z aktywnościami dwu innych
2007
2007-12-11, 18:25:47
nasze doświadczenia
układów neuroprzekaźnikowych. Powstało też nowe narzędzie, które cechy
temperamentalne opisywało w pięciu
wymiarach, korespondujących z pojęciami zawartymi w „wielkiej piątce” uznawanej przez psychologów temperamentu (Temperament and Character Inventory
– TCI). O ile powiązania między aktywnościami pierwszych trzech układów
neuroprzekaźnikowych z cechami temperamentalnymi były dobrze udokumentowane, o tyle następne dwie pary parametrów były dobrane trochę „na wyrost”.
Później Cloninger napisał kilka artykułów i książkę, gdzie ewidentnie spekulował na temat swojej teorii, która miała
wyjaśniać niemal wszystkie aspekty zachowań ludzkich, w tym także bardzo
skomplikowanych.
Niemniej jego ogromnym wkładem
w rozumienie człowieka było:
– powiązanie temperamentalnych cech
osobowości z konkretnymi parametrami neurobiologicznymi;
– odrzucenie jednogenowego modelu
większości zaburzeń psychicznych, na
rzecz wielogenowego uwarunkowania
cech osobowości, które sprzyjają zachowaniom, które z kolei mogą prowadzić do zaburzeń psychicznych.
W poszukiwaniu genu
alkoholizmu
Pod koniec lat 80. ciągle jeszcze niektórzy poszukiwali „genu alkoholizmu”,
co na gruncie badań genetyki epidemiologicznej wydawało się niemożliwe.
Wiadomo było jedynie, że genetycznie
uwarunkowana konfiguracja aktywności
izoenzymów metabolizujących alkohol
może mieć pewne znaczenie w przeciwdziałaniu nadmiernemu piciu (zatrucie endogennie powstałym aldehydem
octowym miało mieć działanie awersyjne). Mała aktywność jednego z enzymów
metabolizujących neuroprzekaźniki (monoaminooksdaza – MAO) często była
stwierdzana w antysocjalnych zaburzeniach osobowości i różnych zaburzeniach
związanych z upośledzeniem kontroli
impulsów.
Rozpoczęła się jednak era genetyki
molekularnej. W sposób lawinowy zaczęto identyfikować geny, które są związane z aktywnością różnych enzymów,
w tym m.in. enzymów, które wpływają
na syntezę, transport i metabolizm neuroprzekaźników oraz na budowę receptorów. Zaczęto wiązać polimorfizm genów
(odchylenia sekwencji aminokwasów od
2007
genów „prawidłowych”) z parametrami
biologicznymi (np. aktywnością enzymów, uwarunkowanych tym genem) oraz
parametrami klinicznymi (cechy osobowości, zachowania z nich wynikające,
występowanie choroby oraz jej cechy).
Pierwszym głośnym odkryciem było
powiązanie występowania alkoholizmu
z mutacją genu DRD2, który warunkuje „sprawność” reakcji układu dopaminergicznego, a więc tego, który z jednej
strony wiąże się z pewnymi cechami osobowości, a z drugiej odgrywa istotną rolę
w mechanizmach motywacyjnych poszukiwania alkoholu. Badania te później
zweryfikowano negatywnie, ale kierunek
został wytyczony. Na całym świecie setki
pracowni genetyki molekularnej typuje
geny, które mogą mieć związek z patogenezą różnych zaburzeń (tzw. geny kandydujące) i następnie próbuje znaleźć
korelacje między ich polimorfizmem
a występowaniem tych zaburzeń albo jakąś cechą, która może być ich powodem
lub skutkiem.
Potęga neurobiologii
Obecny stan wiedzy wykazał przede
wszystkim znaczny stopień skomplikowania patogenezy wielu zaburzeń, w tym
uzależnień. Dotyczy to w szczególności
poligenowego ich uwarunkowania. Wydaje się również, że w odniesieniu do znacznej części zaburzeń psychicznych występuje wspólna i niespecyficzna genetyczna
skłonność. Polega ona na nieprawidłowościach genowych, których efektem są
niespecyficzne zaburzenia układów neuroprzekaźnikowych skutkujące anomaliami temperamentalnymi (np. w różnych
zaburzeniach tzw. neuropsychiatrycznych
powszechne jest występowanie wzmiankowanego powyżej polimorfizmu DRD2).
Anomalie te w niesprzyjającym środowisku mogą prowadzić do reakcji psychicznych i zachowań, skutkujących nieprawidłowymi decyzjami (np. o radzeniu sobie
z lękiem czy obniżonym nastrojem za
pomocą sięgania po alkohol), a w efekcie
zaburzeniami psychicznymi np. uzależnieniem. W odniesieniu do alkoholu sytuacja jest jeszcze bardziej skomplikowana.
Pod wpływem alkoholu może dochodzić
bowiem do ekspresji genów, które nie
uaktywniłyby się, gdyby nie przewlekłe
picie alkoholu.
Ten stan skomplikowania powoduje, że
na ułożenie układanki poczekamy jeszcze przez kilka lat. Ale już dziś możemy
stwierdzić, że:
• Wkład składowej genetycznej w powstanie alkoholizmu obliczany jest
na co najmniej 40–70% (w zależności
od badanych grup, np. u kobiet jest
mniejszy).
• Patogeneza alkoholizmu polega głównie na genetycznym warunkowaniu
aktywności enzymów, które syntezują, transportują i metabolizują
neuroprzekaźniki, a także na warunkowaniu budowy receptorów dla tych
neuroprzekaźników. Układy neuroprzekaźnikowe warunkują głównie
temperamentalne cechy osobowości,
a te z kolei przyczyniają się do takiego funkcjonowania psychicznego,
którego efektem może być sięganie
po alkohol. Picie alkoholu może uaktywniać ekspresję niektórych genów.
Kontynuowanie lub zaprzestanie
picia może być spowodowane występowaniem polimorfizmu genów,
który na drodze metabolizowania
alkoholu może powodować działanie
wzmacniające lub awersyjne.
• Ogromne postępy wiedzy neurobiologicznej stoją jeszcze w dysproporcji
z praktycznymi działaniami profilaktyczno–leczniczymi.
• Postępy neurobiologii niemal na całym
świecie wydają się być niedoceniane
przez przedstawicieli instytucji zajmujących się profilaktyką i leczeniem.
***
W kręgach osób zajmujących się neurobiologią panuje przekonanie, że dostarczana obecnie i w przyszłości wiedza
może nie zostać właściwie skonsumowana i przełożona na konkretne działania.
Jedną z przyczyn takiego stanu jest fakt,
że obecnie wahadło znacznie wychyliło
się w kierunku rozumienia natury człowieka jako bardziej zdeterminowanego
biologicznie niż się dotychczas wydawało.
O ile przyjęcie do wiadomości faktu, że
np. skłonność do niektórych chorób, które jeszcze dzisiaj czasami nazywa się cywilizacyjnymi, jest w znacznie większym
stopniu uwarunkowana genetycznie niż
trybem życia, wydaje się stosunkowo łatwe, o tyle znacznie trudniej przychodzi
oswoić się z myślą, że odczuwamy, myślimy i postępujemy w taki a nie inny sposób, dlatego, że jesteśmy uwarunkowani
czynnikami biologicznymi. Trudno sobie
wyobrazić naszą relację do takiego determinizmu, ale być może zaaprobujemy go
w sposób naturalny jak fakt, że jesteśmy
śmiertelni i nie potrafimy fruwać.
17
2007-12-11, 18:25:48
p r e z e n t a c je
Wydaje się rzeczą oczywistą, że skłonność do nadużywania substancji psychoaktywnych charakteryzuje osoby
o określonych cechach osobowości
Anna Basińska
UZALEŻNIENIA
A ZABURZENIA OSOBOWOŚCI
BIOLOGICZNE PODŁOŻE RELACJI
W 2006 roku NIAAA opublikował raport nr 67 w całości poświęcony piciu
alkoholu przez osoby nieuprawnione
do tego z racji młodego wieku (w USA
to wiek poniżej 21 lat). W tej grupie
rejestruje się rocznie około 5000 zgonów związanych z alkoholem, głównie
w wypadkach drogowych (ok. 1900),
ale też wskutek zabójstw (1600), samobójstw (300) oraz wypadkach innego
rodzaju (np. utonięć). Wskazuje się na
obniżenie średniego wieku inicjacji alkoholowej (w 2003 roku: 14 rok życia).
Wśród nastolatków w wieku odpowiadającym u nas młodzieży uczącej się
w klasie drugiej gimnazjum znajdziemy 11% mających za sobą epizod ostrego picia (powyżej 5 porcji standardowych naraz) w ciągu ostatnich dwóch
tygodni. Wśród 12–klasistów (ok. 18
– 19 roku życia)to już prawie jedna
trzecia młodzieży. Młodzież europejska ma jeszcze wyższe wyniki: według
European School Project on Alcohol
and Other Drugs (ESPAD, 2003), intensywnie (trzy i więcej razy podczas
ostatniego miesiąca) upija się 25% 15–
16–latków z rejonu Wysp Brytyjskich
i Danii, zaraz po nich (od 15 do 20%)
– z Austrii i Czech oraz północnych krajów nadbałtyckich, najmniej (poniżej
5% 15– 16–latków) – z krajów śródziemnomorskich. Dla Polski wskaźnik
ten wynosi ok. 10%.
Autorzy amerykańskiego raportu zastanawiają się, dlaczego niektórzy młodzi piją. W swoich hipotezach kładą
nacisk na wysoką tolerancję ujemnych
oraz podatność i poszukiwanie dodatnich skutków działania alkoholu wśród
młodzieży. Podkreślają związek między młodym wiekiem a skłonnością do
zachowań ryzykownych. Wskazują na
czynniki genetyczne i środowiskowe,
zwiększające
prawdopodobieństwo
popadnięcia w uzależnienie. Wreszcie,
18
zwracają uwagę na cechy osobowości
młodzieży skłonnej do nadużywania
alkoholu. Dzieci, które zaczynają pić
w bardzo wczesnym wieku (przed 12
rokiem życia), często przejawiają:
• agresywne, destrukcyjne zachowania,
nadpobudliwość, zaburzenia zachowania lub antyspołeczne,
• objawy depresyjne, lękowe lub wycofania (Zucker i wsp., 2003),
• buntowniczość (Brook i wsp., 1995),
trudności w unikaniu szkód czy
ryzykownych sytuacji (Jones i wsp.,
1998), wrogość lub brak empatii,
działania bez zahamowań moralnych
(Colder i O’Connor, 2002; Colder
i Chassin, 1997; Moss i Kirisci 1995).
Przerywając w tym miejscu lekturę
raportu, zastanówmy się nad ostatnią
kwestią.
Wydaje się rzeczą oczywistą, że
skłonność do nadużywania substancji
psychoaktywnych charakteryzuje osoby o określonych cechach osobowości.
Wiadomo też, że nadużywanie, a następnie uzależnienie, powoduje dalsze, wtórne zmiany charakterologiczne. Jednak związek między uzależnieniem a osobowością nie jest wyłącznie
związkiem między skutkiem a przyczyną. Oba, łącznie, mogą być zdeterminowane wcześniej przez określone,
biologiczne cechy organizmu.
Cele tego artykułu to:
• wykazanie wspólnego podłoża biologicznego dla niektórych zaburzeń
osobowości i alkoholizmu,
• zrozumienie, w jaki sposób funkcjonowanie mózgu przekłada się na
zachowanie, w tym picie alkoholu,
• wnioski terapeutyczne.
Tendencje rodzinne
Już w latach sześćdziesiątych wiedziano, że u dzieci alkoholików ryzyko zachorowania jest siedem razy większe
niż u pozostałych. Sami alkoholicy
są od 4 do 6 razy częściej niż zdrowi, dziećmi uzależnionych rodziców.
Szybko przekonano się, że w przekazywaniu wzorca picia patologia domu
rodzinnego ma jednak stosunkowo
małe znaczenie. Dowiodły tego badania na rozdzielonych bliźniętach
jednojajowych, tj. genetycznie identycznych, ale wychowywanych w różnych środowiskach (Kaij, 1960; Jonsson i Nilsson, 1968; Loehlin, 1972;
Partanen i wsp., 1966), adoptowanych dzieciach alkoholików (Bohman,
1978; Cadoret i Garth, 1978; Cadoret
i wsp.,1980; Goodwin i Guze, 1974),
wreszcie porównania częstości alkoholizmu między synami a córkami alkoholików, jako że z płcią wiążą się różne
wymagania środowiska odnośnie stosunku do alkoholu (McGue i Slutske,
1996; Prescott i wsp., 1999).
Wyniki wskazywały jednoznacznie,
że czynnik środowiskowy może tylko częściowo modyfikować tendencje
zdecydowanie uwarunkowane genetycznie. Tendencje te nie dotyczą jednak ściśle skłonności do nadużywania
alkoholu. Określają one pewną, bardziej ogólną cechę organizmu, której
tylko jednym z możliwych przejawów
może być alkoholizm.
Zespół odhamowania
W 1980 roku Gorenstein i Newman
postawili hipotezę, że tak zwana „psychopatia”, zachowania aspołeczne, zachowania impulsywne, nadużywanie
alkoholu, nadużywanie substancji psychoaktywnych to różne uzewnętrznienia bardziej podstawowego zaburzenia,
nazwanego przez nich uogólnionym
zespołem odhamowania (generalized
disinhibitory complex).
Późniejsze badania wykazały wiele
zależności potwierdzających tę hipo2007
2007-12-11, 18:25:49
tezę. Stwierdzono, że wczesny alkoholizm współwystępuje ze zwiększonym
prawdopodobieństwem
zachowań
antyspołecznych
i odhamowanych
(Tarter, 1988; McGue i wsp., 1997,
1999). Co więcej, określone cechy
zachowania: odhamowane, niekontrolowane, impulsywne, istotnie prognozują u dzieci wczesne nadużywanie alkoholu (Cloninger i wsp., 1988;
Farrington, 1991). Badania ostatniej
dekady uściśliły tę relację, wykazując,
że wiek pierwszego zetknięcia z alkoholem koreluje z licznymi wskaźnikami odhamowania (McGue i wsp.,
2001), przy czym wiek od 11 do 14 lat
daje najwyższe ryzyko alkoholizmu
(DeWit i wsp., 2000). Ujmując cechy
zachowań odhamowanych jednym,
uniwersalnym zwrotem, pod koniec
lat dziewięćdziesiątych stwierdzono,
że uzależnienia często poprzedzane
są w dzieciństwie przez tzw. zaburzenia eksternalizacji, czyli wcześnie
pojawiające się, stabilne w czasie (nie
mylić z przemijającym buntem okresu
dojrzewania) zachowania nadaktywne,
impulsywne, agresywne (Weinberg
i wsp., 1998). Zaburzenia eksternalizacji z wiekiem ewoluują w stronę bardziej skrystalizowanych form klinicznych, np. ADHD, zachowań aspołecznych, nadużywania substancji. Różne
zaburzenia w tej klasie są uwarunkowane przez te same czynniki ryzyka
(Kendler i wsp., 2003).
Ważny jest wniosek, że następnym
pokoleniom przekazuje się ogólną
podatność, która jednakże może (pod
wpływem czynników modyfikujących,
w tym środowiskowych) uzewnętrzniać się rozmaicie, dając różne zaburzenia (Hicks i wsp., 2004).
Wykazano więc, że owa ogólna podatność dotyczy zaburzeń hamowania,
warunkujących z jednej strony określone cechy osobowości i zachowania,
z drugiej – skłonność do uzależnień.
Alkoholizm nie jest więc odrębnym
zaburzeniem, ale należy do elementu
spektrum zaburzeń związanych z pierwotnym odhamowaniem. Należy zastanowić się, skąd bierze się sam zespół odhamowania.
Podłoże biologiczne
Poszukując biologicznego (prawdopodobnie genetycznego) podłoża, nie
szuka się przyczyn odpowiedzialnych
za końcowy obraz kliniczny. Ten bo2007
wiem jest zbyt złożony, jako wynik
działania wielu czynników –genetycznych (być może różnych kombinacji
kilku genów) oraz modyfikujących
czynników biologicznych i środowiskowych. Szuka się więc raczej prostej
cechy organizmu mogącej stanowić fizjologiczny punkt wyjścia do powstania określonych zaburzeń klinicznych
(tu: odhamowania) a zarazem –w silnym stopniu dziedzicznej, czyli w łańcuchu przyczynowo–skutkowym od
genu do obrazu klinicznego usytuowanej dość blisko początku.
Można się więc zastanowić, czy zaburzenia związane z odhamowaniem
mają swój odpowiednik na poziomie
fizjologii samego mózgu. W 1999 roku
Begleiter i Porjesz postawili hipotezę,
że zaburzenie równowagi między pobudzeniem i hamowaniem właśnie na
poziomie komórek nerwowych (neuronów) jest elementem warunkującym
predyspozycję do alkoholizmu. Jak
jednak to sprawdzić? Czy da się znaleźć prostą, fizjologiczną cechę, będącą
bezpośrednim i dającym się zmierzyć
przejawem podstawowego poziomu
wzbudzenia mózgu?
Podstawowa aktywność
bioelektryczna mózgu
Takim wskaźnikiem okazuje się być
spoczynkowa
aktywność
bioelektryczna mózgu. To ciągłe, oscylacyjne
zmiany pola elektrycznego, mierzone
przez powszechnie dostępną aparaturę
elektroencefalograficzną (EEG), najczęściej z powierzchni głowy. Oscylacje te są w rzeczywistości mieszaniną
różnych częstotliwości, które neurofizjolodzy, w związku z ich znaczeniem
fizjologicznym, podzie
lili na cztery zakresy
Dominująca w każdym
zakresie częstotliwość
i amplituda jest dzie
dziczna w przypadku
od 76 do 89% (van Be
ijsterveldt i Boomsma
1994; van Beijsterveldt
i wsp.,
1996),
czy
li w stopniu znacznie
wyższym niż np. sam
alkoholizm,
którego
ostateczne
przejawy
mogą zostać osłabione
przez nakładające się
inne czynniki.
Dwa z tych zakre
sów, alfa (od 8 do 13 cykli na sekundę)
i beta (od 14 do 30 cykli), składają się
na czynność obserwowaną u dorosłego,
zdrowego człowieka w stanie czuwania.
Czynność alfa wiąże się ze stanem relaksu i jest najbardziej widoczna przy
zamkniętych oczach. Podjęcie aktywności poznawczej, intensywność procesów myślowych częściowo wygasza
tę czynność na korzyść czynności beta.
Udowodniono, że właśnie czynność
beta, najbardziej uogólniona i charakterystyczna dla aktywnego stanu
czuwania, stanowi przejaw równowagi
między pobudzającymi neuronami piramidowymi i interneuronami hamującymi (Whittington i wsp., 2000).
Okazuje się, że czynność beta ma
u alkoholików podwyższoną moc
(ryc.1., Propping i wsp., 1981; Costa
i Bauer, 1997; Winterer i wsp., 1998;
Bauer, 2001; Rangaswamy i wsp., 2002;
Saletu–Zyhlarz i wsp., 2004) i to niezależnie od czasu trwania abstynencji
(Rangaswamy i wsp., 2002). Spośród
wielu zmian EEG u alkoholików ta
jedna cechuje się obecnością również
u osób z grupy ryzyka, głównie u dzieci alkoholików (Rangaswamy i wsp.,
2004) i poprzedza u nich nadużywanie
alkoholu. Wysoka moc beta u alkoholików może być więc przejawem odhamowania na poziomie neuronalnym,
a więc wskaźnikiem predyspozycji do
odpowiednich klinicznych zaburzeń,
w tym uzależnień.
Hamowanie w funkcjach
poznawczych
Poza spoczynkową czynnością EEG
w mózgu obserwuje się powstawanie
19
2007-12-11, 18:25:49
a kc e n t
nych z analizą konkretnych bodźców
(obrazu, dźwięku, słowa), mających
znaczenie dla wykonywanego przez
nas zadania. Te tak zwane potencjały
związane z bodźcem (ERP – event–related potentials) składają się z kolejnych składowych, powstających podczas przetwarzania bodźca przez kolejne struktury poznawcze mózgu. Wcześniejsze składowe (P1, N1, P2 – ryc. 2.)
odzwierciedlają przetwarzanie go przez
korę sensoryczną (wzrokową, słuchową
lub inną), co pozwala zorientować się
w fizycznych cechach bodźca („co to
jest?”). Późniejsze składowe, w tym
klasa składowych oznaczanych jako
P3, powstają po 300. milisekundzie od
chwili wystąpienia bodźca, po dotarciu
informacji do kory płata czołowego i zakrętu obręczy (Baudena i wsp., 1995;
Brazdil i wsp., 1999; Halgren i wsp.,
1995). Tam odbywa się opracowanie intelektualne bodźca („co on oznacza dla
mnie?”) i decyzja o reakcji. Uważa się,
że składowe P3 wiążą się z procesami
hamowania na tych etapach.
Jak można się domyślać, amplituda
P3 znacząco koreluje z jakością wykonania zadania. Widać to zwłaszcza dla
składowej P3a po bodźcach wzrokowych (Basińska, 1998). U alkoholików
(w tym abstynentów), ale też u ich
niepijącego potomstwa, ma miejsce
obniżenie amplitudy tych składowych
(np. Porjesz i Begleiter, 1985; Begleiter
i wsp., 1987; Porjesz i wsp., 1996; Hada
i wsp., 2001; Rodriguez Holguin i wsp.,
1999).
Podobne zmiany obserwuje się ponadto:
• u nadużywających substancji psychoaktywnych (Anokhin i wsp., 2000;
Biggins i wsp,. 1997; Brigham i wsp.,
1997; Herning, 1996; Iacono i wsp.,
2003),
• u osób z osobowością dyssocjalną (Costa i wsp., 2000; Hesselbrock i wsp.,
1993; O’Connor i wsp., 1994),
• u osób z zaburzeniami zachowania
(Iacono i wsp., 2002),
• u osób z zespołem ADHD (Klorman,
1991; Frank i wsp., 1994; van der
Stelt i wsp., 2001),
a więc u osób ze spektrum zaburzeń
związanych z odhamowaniem (choć
także w innych grupach zaburzeń).
Istotna jest też topografia P3 odzwierciedlająca fizyczną lokalizację
procesów poznawczych w mózgu.
U zdrowych osób składowa P3a, jako
20
ściślej związana z pra
widłową oceną bodźca
ma największą amplitu
dę w okolicy przedczo
łowej, zaś P3b – w oko
licy ciemieniowej (ryc
3. – mapy potencjału
P3a i P3b). Nieprawi
dłowa topografia tych
składowych w mózgu
(np. składowej P3a
u chorych na schizofre
nię) koreluje z pogor
szeniem funkcji inte
lektualnych (Basińska
2000).
U alkoholików obserwuje się odmienną topografię tych składowych
(Hada i wsp., 2000, 2001; Kamarajan
i wsp., 2006; Holguin i wsp., 1999).
Może ona być wynikiem aktywowania
alternatywnych obwodów czynnościowych mózgu.
Tak więc, podobnie jak wzmożona
spoczynkowa czynność beta, obniżony
P3, zwłaszcza P3a w rejonach przedczołowych, wskazuje na osłabienie
mechanizmów hamujących zarówno
u alkoholików, jak i w grupie ryzyka
(Begleiter i Porjesz, 1999), zaś dezorganizacja topograficzna może być
przejawem chaotycznego rozproszenia aktywności pomiędzy dodatkowo
uruchamiające się alternatywne ośrodki funkcji poznawczych, w związku
z ogólnym odhamowaniem.
Sondując głębiej w stronę pierwotnego podłoża, należy zastanowić się,
od czego zależą opisane wyżej elektrofizjologiczne przejawy odhamowania mózgu.
minowy, w układzie wrażliwych na niego neuronów (tzw. układzie NMDA),
działa odwrotnie: jest substancją odpowiedzialną za większość procesów
związanych z ogólnym wzbudzeniem
OUN. Równowaga między tymi substancjami w dużym stopniu warunkuje
czynnościową równowagę w zakresie
poziomu pobudzenia mózgu.
Żeby neuroprzekaźnik działał na
określoną komórkę nerwową, musi
ona mieć czujnik tej substancji, tzw. receptor. To złożony kompleks białkowy
wbudowany w błonę komórkową neuronu, w swej konstrukcji zawierający
miejsce dopasowane strukturalnie do
cząsteczki neuroprzekaźnika. Umożliwia to przyłączenie się cząsteczki neuroprzekaźnika, co powoduje zmiany
(pobudzenie lub zahamowanie) funkcji neuronu.
Alkohol jest substancją, która, mimo
że wprowadzona do mózgu od zewnątrz,
działa na mózg hamująco, podobnie jak
GABA. Dzieje się tak, ponieważ alko-
Podłoże biochemiczne
Komórki nerwowe nie łączą się ze sobą
ściśle. Szczeliny między nimi wypełniają substancje chemiczne produkowane przez jedne, a wychwytywane
przez inne neurony.
Wśród wielu takich substancji chemicznych (tzw. neuroprzekaźników)
istnieją dwie, w dużym stopniu przeciwstawne pod względem działania:
• GABA (od: gammaaminobutyric acid,
czyli kwas gammaaminomasłowy),
• kwas glutaminowy.
GABA jest substancją, która, docierając do odpowiednich komórek nerwowych, aktywizuje procesy odpowiedzialne za hamowanie dość rozległych
obszarów mózgu. Z kolei kwas gluta2007
2007-12-11, 18:25:50
a kc e n t
hol (podobnie jak leki uspokajająco–
nasenne z grupy benzodiazepin i barbituranów) jest w stanie przyłączać się
do receptorów GABA i modyfikować
funkcję neuronów tak, jak oryginalny
neuroprzekaźnik. Z drugiej strony, hamuje funkcję pobudzającego układu
NMDA, tj. neuronów wrażliwych na
kwas glutaminowy.
W zależności od warunków receptory mogą zmieniać swoją czułość. Jeśli
ktoś często spożywa alkohol, substancję o działaniu hamującym, w receptorach mózgu zaczną zachodzić zmiany
przystosowawcze. Receptory GABA,
które pobudzane są wtedy często, stracą stopniowo swą czułość (nie tylko na
alkohol, ale i na właściwą substancję,
GABA). Receptory NMDA natomiast,
systematycznie pozbawiane działania
kwasu glutaminowego, wielokrotnie
zwiększą na niego czułość. Powoduje
to, że osoba systematycznie „hamująca się” alkoholem nadal może względnie normalnie funkcjonować. U osób
tak „przystosowanych” odstawienie
alkoholu wiąże się z przywróceniem
normalnego dopływu GABA do mało
wrażliwych na niego komórek, aglutaminianu do przewrażliwionych komórek NMDA. Oznacza to rozregulowanie mózgu w kierunku silnego pobudzenia, co odczuwa się klinicznie jako
niepokój, bezsenność, wegetatywne
objawy odstawienne, zaś w skrajnych
przypadkach – napady drgawkowe lub
zaburzenia świadomości. Utrzymywanie przez taką osobę abstynencji umożliwia stopniowe przystosowanie się receptorów do normy, co uwidacznia się
przez ustępowanie opisanych wyżej
objawów i prawidłową funkcję mózgu...
do następnego ciągu alkoholowego.
Wiedząc o tym, można zapytać, czy
mogą istnieć podobne, ale trwałe (wrodzone lub wcześnie nabyte) zaburzenia w obrębie receptorów GABA i/lub
NMDA, w analogiczny sposób odpowiedzialne za stałe ogólne odhamowanie mózgu? Odpowiedź twierdząca
tłumaczyłaby z jednej strony nadpobudliwość i związane z nią cechy osobowości danej osoby, z drugiej strony
– pociąg do substancji hamującej (alkoholu).
Podłoże genetyczne
Przyjmując wzmożoną czynność beta
mózgu jako prawdopodobny wskaźnik biologicznej predyspozycji do
2007
uogólnionego zespołu odhamowania
oraz podejrzenia skierowane w stronę zaburzeń w układzie GABA lub
NMDA jako prawdopodobne podłoże odhamowania neuronalnego, podjęto poszukiwania dowodów. Badania
neuroobrazowe wykazały specyficzne
zmiany w receptorach GABA, zarówno
u alkoholików (Abi–Dargham i wsp.,
1998; Lingford–Hughes i wsp., 1998)
jak i w grupie ryzyka (Volkow i wsp.,
1995). Zespół Porjesza, w ramach projektu Collaborative Study on Genetics of Alcoholism (COGA) stwierdził
w 2002 roku związek między aktywnością w zakresie czynności beta a genem odmiany A receptora GABA. Gen
receptora GABA A (tj. GABRA2), powiązany z częstotliwością beta EEG,
w dalszych badaniach okazał się związany z diagnozą alkoholizmu wg DSM–
IV (Edenberg i wsp., 2004; Covault
i wsp., 2004; Xu i wsp., 2004).
Niezależnie od tych badań, stwierdzono również dziedziczność parametrów potencjałów P3 (Daw i wsp.,
1995; Almasy i wsp., 1999). W programie COGA powiązano już P3 po
wzrokowych bodźcach wyróżnionych
z chromosomami 2, 5, 6, 13, 17 (Begleiter i wsp., 1998; Porjesz i wsp., 2002b).
Niektóre miejsca chromosomalne,
związane z amplitudą P3, mogą mieć
związek z uzależnieniem od alkoholu
(Williams i wsp., 1999).
Na tej podstawie, dziś można stwierdzić, że dysfunkcja genów, odpowiedzialnych na przykład za budowę/
funkcję receptora GABA A może zaburzać w mózgu równowagę miedzy
pobudzeniem i hamowaniem (w kierunku nadpobudliwości), odzwierciedlonymi przez określone wskaźniki
czynności bioelektrycznej mózgu (np.
w zakresie beta). Ta z kolei stanowi
element fizjologicznego zespołu tworzącego predyspozycję do klinicznych
zaburzeń związanych z odhamowaniem, w tym zarówno uzależnień, jak
i tych zaburzeń osobowości, w których
patogenezie wymienia się zaburzenia
hamowania (tzw. zaburzenia osobowości klasy B wg Shedlera i Westen,
2004): dyssocjalnej, borderline, histrionicznej i narcystycznej.
Perspektywy terapeutyczne
Osoby podejrzewające u siebie biologiczną predyspozycję do alkoholizmu
(przejawiające osobowościowe i beha-
wioralne cechy odhamowania) mogą
więc zapytać: co dalej? Czy ma sens
walka z własnymi genami? Mimo, że
nie można jeszcze liczyć na terapię
na poziomie genów (dostępną na razie tylko w przypadku nielicznych
chorób somatycznych, np. hemofilii),
odpowiedź na powyższe pytanie jest
twierdząca.
Po pierwsze, należy zastanowić się,
czy alkoholizm u danej osoby wiąże się z cechami osobowości/zachowania, świadczącymi o odhamowaniu. Odrębnym bowiem problemem
jest nadużywanie alkoholu wśród
osób o typie osobowości zahamowanej (unikającej, zależnej, obsesyjno – kompulsywnej). W przypadku
takich osób nadużywanie alkoholu może być wtórne (objawowe) do
zaburzeń osobowości, jako środek
radzenia sobie z lękiem lub wycofaniem. Tu więc podłoże biologiczne (choć również poszukiwane) jest
mniej oczywiste, zaś leczenie pierwotnych problemów osobowościowych może stanowić wystarczającą
prewencję alkoholizmu. Podatność
biologiczna może nie być znacząca
także u osób, które uzależniły się wyłącznie pod wpływem czynnika środowiskowego, spożywających alkohol
w ramach codziennej rutyny (np. spotkania „biznesowe”).
Po drugie, predyspozycja nie oznacza przeznaczenia, a jedynie podatność. Wiedząc o własnej, biologicznej
skłonności do odhamowania, pacjent
jest bardziej świadomy mechanizmu,
z którym ma się zmierzyć jego świadoma wola. W szczególności, może
on wreszcie zrozumieć, dlaczego łatwiej dać mu się pobudzić, namówić,
podpuścić, a trudniej wyhamować,
odmówić, powstrzymać się. Decyzja
o zerwaniu lub zapobieżeniu nałogowi pozostaje jednak w zasięgu danej
osoby. „Trudno” nie oznacza „nie da
się”. Oznacza jedynie, że praca nad
abstynencją będzie go kosztowała
więcej wysiłku niż osobę w podobnej
sytuacji, ale bez podatności. W szczególności oznacza to, że nie należy
zwlekać z sięgnięciem po fachową
pomoc terapeutyczną, najlepiej zintegrowaną od razu z terapią osobowości. Właśnie u osób biologicznie podatnych ma ona największy sens.
21
2007-12-11, 18:25:51
O zaburzeniach mówimy wówczas, gdy określone czynności, myśli oraz emocje im towarzyszące sprawiają
osobie chorej wiele bólu, zajmują dużo czasu, przeszkadzają w życiu zawodowym i/lub prywatnym.
Jacek Skrobot
OSOBOWOŚĆ KOMPULSYJNA
Kompulsje, compulsio (compulsion) to,
według słownika psychiatrii, termin
używany głównie w psychiatrii amerykańskiej, oznaczający natręctwa dotyczące sfery działania (ruchowej). Wyodrębnia się:
– kompulsje psychiczne w postaci nieodpartej chęci dokonania jakiegoś czynu,
ale przy utrzymywaniu się kontroli
psychicznej nad tymi dążeniami,
– kompulsje psychoruchowe, gdy mimo
istnienia kontroli psychicznej przeważa i zwycięża potrzeba działania
natrętnego,
– kompulsje ruchowe; gdy działania
natrętne przebiegają bez większych
hamulców psychicznych 1.
Obsesje polegają na trwałym powracaniu myśli, obrazów lub bodźców odczuwanych jako niepokojące. Kompulsje mogą dotyczyć czynności jawnych
(np. mycie rąk, ciągłe sprawdzanie,
rozkazywanie) lub czynności ukrytych
(liczenie, powtarzanie pewnych słów
w myślach itp.). Często towarzyszą im
obsesyjne myśli rządzące się sztywnymi regułami. Służą one zmniejszeniu
napięcia psychicznego. Tak myśli obsesyjne, jak czynności kompulsyjne są
irracjonalne, przy czym cierpiąca na te
zaburzenia osoba nie jest w stanie nad
nimi zapanować.2 U człowieka o osobowości kompulsyjnej dominuje troska o ład, perfekcję.
Umysł obejmuje ścisłą kontrolą
działania, zachowując sztywne reguły
myślenia. Według Harolda Kaplana,
perfekcjonizm i sztywność są cechami
stałymi, uzewnętrzniającymi się od
okresu wczesnej młodości i w różnych
sytuacjach. 3
Zaburzenia kompulsyjne
w świetle DSM IV.
Opierając się na klasyfikacji DSM IV,
kompulsyjność charakteryzuje się co
najmniej pięcioma z poniżej wymienionych cech:
22
na myśli dynamikę rozwoju i funkcjo• Perfekcjonizm przy wykonywaniu
nowania człowieka w określonych syzadań, czasami nasilony do tego
tuacjach, wyróżniając charakterystyczstopnia, że uniemożliwia wykonanie
zadania, np. pacjent nie kończy zane względnie stałe cechy danej osoby
ujawniane w zachowaniach, w wydadania, ponieważ nie potrafi sprostać
wanych sądach, kolorystyce przeżywapostawionym sobie bardzo wysokim
nych uczuć. Operujemy w takich sytuwymaganiom.
• Skupienie na szczegółach, zasadach, acjach pojęciem normy, określając typ
wykazach, kolejności, planach i or- osobowości.
O zaburzeniach mówimy wówczas,
ganizacji czasami do tego stopnia,
że główny cel (pracy) zostanie za- gdy określone czynności, myśli, emocje im towarzyszące, sprawiają osobie
gubiony.
• Niczym nieuzasadnione naleganie, chorej wiele bólu, zajmują dużo czasu,
przeszkadzają w życiu zawodowym,
aby inni podporządkowali się bez
prywatnym.4 Nie mieszczą się zatem
reszty narzuconemu sposobowi
wykonania zadania; pojawienie się w obszarze przyjętej normy i można
sprzeciwu, gdy ktoś pragnie to za- w nich wyróżnić te cechy, które podanie wykonać na swój sposób – po- zwalają określić typ zaburzenia, dynamikę jego rozwoju i wpływ na życie
wodem jest obawa, że nie będzie ono
człowieka.
dokładnie zrobione.
Tak więc – zaburzenie będzie roz• Przesadne poświęcanie się pracy,
poznawane po atypowym zachowaniu
dążenie do wzrostu wydajności bez
osoby, atypowym przeżywaniu, myśleodpoczynku i kontaktów z innymi
ludźmi (poza tymi, które mają zwią- niu prowadzącym do utraty poczucia
realizmu oceny sytuacji, po poczuciu
zek z wykonywaną pracą).
utraty kontroli nad obsesyjnymi myśla• Trudności z powzięciem decyzji;
odkładanie, unikanie, przedłuża- mi czy kompulsyjnymi zachowaniami.
Istotnym wyznacznikiem w diagnozie
nie w czasie, np. do tego stopnia, że
dana osoba np. nie potrafi zatrud- zaburzenia jest przeżywany lęk.
Zatem o tym, czy obsesyjne myśli,
nić nowej osoby, gdyż ciągle rozmykompulsyjne rytualne czynności są
śla nad zakresem obowiązków.
• Przesadna dbałość o zasady, drobia- „już zaburzeniem”, przesądzają: częstozgowość i nieustępliwość w spra- tliwości ich występowania, stopień nasilenia, poziom, w jakim zaburzają cowach moralnych, etyki lub innych
dzienne zachowanie oraz to, czy i w jawartości.
kim stopniu dana osoba jest w stanie
• Tłumienie ekspresji uczuć.
• Niechęć do poświęcania czasu innym, im się przeciwstawić.5
Osoba o osobowości kompulsyjnej
unikanie składania ofiar pieniężnych
jest oddana swojej pracy bez reszty,
czy też obdarowywania osób, gdy nie
powoli, cierpliwie krok po kroku połączy się to z osobistą korzyścią.
• Niezdolność do wyrzucania znisz- konuje przeciwności. Jest drobiazgoczonych i bezwartościowych przed- wa, wymagająca, dba, aby stać się niedościgłym wzorcem, nie ma tolerancji
miotów, nawet jeśli nie mają one
dla własnego błędu, przywiązana do
wartości pamiątkowej.
zasad i przestrzegająca ich bywa mało
Osobowość a zaburzenia.
elastyczna, również od innych wymaOd normy do patologii
ga ich ścisłego przestrzegania, moraliO osobowości mówimy zwykle, mając
zuje i poucza. Najczęściej wyznaje za2007
2007-12-11, 18:25:51
sadę, „robić w życiu co należy”, zgod- elastyczny, przywiązuje się do sprawnie z silnymi zasadami i zdecydowa- dzonych przez siebie rozwiązań.
BIUROKRATA
nymi normami moralnymi. Osoba taka
zawsze „lepiej” wie, co do niej należy, Buduje swoje poczucie tożsamości
źle znosi pouczenia i uwagi. Perfek- w oparciu o uczestnictwo w formalnych strukturach, miłuje reguły, bywa
cyjnie wykonuje czynności, jednym
słowem „robi jak trzeba”. Ma przeko- nadgorliwy, małostkowy, drobiazgowy,
nanie, że jej sposób wykonania danej „o ograniczonej wyobraźni”, w dziaczynności jest niepodważalny, niepo- łaniu „od kropki do kropki”, lubi się
wtrącać we wszystko.
wtarzalny i wzorcowy. Przywiązuje
PURYTANIN
dużą wagę do rytuałów związanych ze
Nietolerancyjny, przekonany o własnej
sposobem wykonania danej czynności
i wykonuje ją zgodnie z opisanym ry- moralnej wyższości, sztywny, dogmatyczny, gorliwy nie uznaje kompromituałem. Jeżeli już robi coś, „dopinając
sów. Nieprzejednany, skłonny do ferona ostatni guzik” przy braku tolerancji
na najmniejsze nawet niedociągnięcia, wania wyroków, bywa nieufny i ponury.
perfekcyjnie. „Z aptekarską dokładnością” jest skłonna rozliczać siebie
PRZYPADEK PANI A.
i innych. Wierność swoim przekonaniom to jej naczelna dewiza życiowa.
Pani A. zgłosiła się po pomoc, boElastyczność sądów, przekonań jest
wiem dominujące natrętne czynności,
obca takiej osobie. W pewnych wyobsesyjne myśli zaczęły początkowo
padkach bywa skłonna do narzucania
utrudniać, a później wręcz uniemożwłasnych przekonań, może traktować
liwiać jej pracę. Była nauczycielką,
wrogo ludzi o odmiennych poglądach.
Uznaje, że porządek w życiu musi być,
swoje obowiązki traktowała niezwykle
nieład, brak uporządkowania w umysumiennie. Sumienność nakazywała
śle osoby kompulsyjnej jest natychjej dbać o jakość wykonywanej pracy.
miast porządkowany według określoPrzygotowywała się bardzo rzetelnie
nych reguł. Porządek przywraca jej
do lekcji, nie zapominając o szczepoczucie spokoju. Kontrola zachowań,
gółach. Zawsze miała sporządzone
myślenia i ostrożność w podejmowakonspekty lekcji, dbała o szczegółowe
niu działań to jej cechy. Każde dziazapisywanie tematu lekcji w dzienniku.
łanie jest przemyślane, analizowane
ze względu na jego zgodność z normaRobiła notatki z przebiegu zajęć.
mi, zaś poczucie wewnętrznej normy
Myśli pani A. coraz częściej zaprzątały
nakazuje takiej osobie rozważnie ponieważne szczegóły (jak sama okredejmować decyzje, niepewnie prześlała). Przykładowo, nie dawała jej
chodzić do działania. Przywiązanie do
spokoju biała kartka papieru leżąca
rzeczy, przechowywanie ich, „chomiw rogu sali lekcyjnej, ułożenie kredy
kowanie” staje się cnotą. Niechętnie
na brzegu tablicy. Te szczegóły rozrozstaje się ze zbędnymi przedmiotapraszały ją. Odczuwała silną potrzemi. Ma skłonności do ich gromadzenia, nadając im znaczenia symboliczbę podniesienia kartki, przesunięcia
ne, czasami wręcz magiczne.
kawałka kredy, a jednocześnie jakiś
wewnętrzny impuls powstrzymywał ją
Podtypy osobowości
przed tymi czynnościami. Odczuwała
kompulsyjnej
narastające w napięcie.
PEDANT
Sprawdzając wypracowania, dokłaCzłowiek podporządkowany wartodała wszelkich starań, aby być spraściom, oczekiwaniom innych, autorytewiedliwą, długo rozważała oceny,
tom. Postrzega siebie jako troskliwego,
uprzejmego, chętnego do współpracy.
jakie ma wystawić. Prawdziwym koszMiarą jego sukcesów jest zaspokojenie
marem stało się wystawianie ocen
oczekiwań innych. Inni uważają go za
semestralnych, wieczorami rozważała,
poważnego, pracowitego. Lęka się poprzeglądając notatki, czy dana ocemyłek, błędów, ma wiele wątpliwości
na jest sprawiedliwa. Skrupulatnie
co do swojej osoby. Niepewny, miniprzeglądała kryteria z opisem wytyczmalizuje własne osiągnięcia. Szuka
nych. Wystawione przez nią oceny nie
perfekcji w sposobie zachowania, mało
2007
SKNERA
Skąpy, lękowy, chłodny, nieskory do
dzielenia się z innymi, przywiązany do
dóbr, które posiada, przewrażliwiony
na punkcie możliwych strat, wewnętrznie „pusty”, skłonny do spostrzegania
innych jako intruzów, żyje w poczuciu
zagrożenia.
OPĘTANY
Uwikłany w wewnętrzne konflikty,
przepełniony sprzecznościami a jednocześnie dążący do ideału, sfrustrowany, pełen obsesyjnych myśli, imperatywów, podlegający im i walczący z nimi jednocześnie, wyobcowany,
pełen niepokoju, niepewności.
dawały jej spokoju, koncentrowały
jej myśli do późnej nocy, nie mogła
zasnąć. Myślała, czy swoją oceną nie
skrzywdziła jakiegoś ucznia.
W stosunku do dyrektora szkoły była
podporządkowana, nie potrafiła
odmówić przyjęcia dodatkowych
obowiązków. W dyskusjach w czasie
posiedzeń rady pedagogicznej, „biła
się z myślami, gdy miała zabrać głos”,
rozważając zasadność swojego wystąpienia. Ostatecznie wypowiadała
się, gdy miała absolutną pewność, że
ma rację. Jej wypowiedzi – jak sama
ocenia, były rzeczowe, istotne. Nie
znosiła banalnych wystapień.
W kontaktach z rodzicami uczniów
dbała o wizerunek szkoły, zawsze
podkreślała rolę „ciała pedagogicznego” w kształtowaniu norm u dzieci,
rolę rodziny. Starała się ubierać
i zachowywać stosownie, akuratnie
(jak określała) do danej sytuacji, wybierając kolory szare, ciemne, aby nie
koncentrować uwagi na sobie, ukazać swoją skromność i dać przykład
uczniom.
Od pewnego czasu pani A. zaprzątnięta szczegółami, nadmiarem
obowiązków czuła się przemęczona.
Ogarniała ją niemoc, siły opuszczały,
odczuwała narastający niepokój. Nasilał się lęk, że nie podoła obowiązkom i rzeczywiście zaczęła mieć trudności z przygotowaniem wszystkiego
na czas. Odczuwała wówczas silne
poczucie winy. Stała się niepewna,
wątpliwości zaczęły ją przytłaczać, im
23
2007-12-11, 18:25:52
a kc e n t
więcej nad nimi rozważała, tym ich
lęk, czasami paraliżujący strach.
przybywało. Miała poważne trud- Mogła się bawić w określonych
ności z podejmowaniem decyzji, porach z dziećmi, ale bez hałasu,
każdą decyzję starannie przygoto- przy czym zawsze dbała o to, aby
wywała, rozważała do tego stopnia, lalki ułożyć na swoim miejscu
że potrafiła się zamęczyć (jak to
i w określonym porządku.
określała) „na śmierć”.
W okresie dorastania zazdrościła
Narażała się na uwagi dyrektora, koleżankom spontaniczności, rutypu: pani zawsze taka solidna, chliwości, strojów, wygłupów (jak
wzór pedagoga, co z panią się
to określa). Zawsze czuła się skrędzieje? Uwagi te mobilizowały ją
powana, napięta, mało swobodna
do podniesienia wymagań, do
w podejmowaniu decyzji. Mieszkazwiększania kontroli nad tym, co
jąc w internacie, dbała o porządek
robi, jak myśli. Obsesyjne myślenie
w pokoju, bardzo cieszyła się, gdy
dominowało, unikała kontaktów
koleżanki chciały od niej coś pożyz koleżankami, zaczęła bać się
czyć. Odrabiała lekcje przykładnie,
spotkań z rodzicami. Po jednym ze
należała do dobrych uczennic.
spotkań zemdlała. Wezwany lekarz
Wobec wychowawców, w konzalecił specjalistyczne konsultacje, taktach
z rówieśnikami
czuła
wstępnie rozpoznając wyczerpanie
wewnętrzne skrępowanie, zawsze
nerwowe.
wiedziała, jak się ma zachować.
Dzieciństwo pani A. było uporząd- W tym względzie nie miała wątkowane. Jako dziecko starała się
pliwości. Stawiano ją za wzór.
nie sprawiać kłopotów swoim ro- Uczucia „platonicznie” lokowała
dzicom. Wychowywała się w rodzi- w chłopcach z innej szkoły, przenie nauczycielskiej, znaczący okres
żywając je w swoim wewnętrznym
dzieciństwa spędziła z rodzicami
świecie. Uznawała, że koledzy,
w służbowym mieszkaniu w szko- choć zabawni i śmieszni, nie są
le. Matka zawsze ją upominała, w stanie sprostać jej wymagaże musi być wzorem dla innych
niom.
uczniów. Starała się ten nakaz wy- Na studiach poznała chłopaka,
konywać. Dbała o czystość, o po- zaprzyjaźniła się z nim, darzyła
rządek. Z ojcem miała (jak ocenia)
go miłością, ale on podjął decyzję
niesatysfakcjonujący kontakt. Nie
o wyjeździe za granicę, związek się
pamięta zabaw z nim. Co najwyżej
rozpadł. Nasilały się jej lęki, zaczęszła z nim przykładnie trzymana
ła odczuwać przymus liczenia bezza rączkę. W domu pani A. prze- sensownie przedmiotów, bała się,
strzegano ścisłych reguł: wspólny
żeby nie pomyślała o kimś źle, bo
obiad po powrocie rodziców ze
tę osobę może coś złego spotkać.
szkoły o stałej porze, obowiązek
Czuła się za to myślenie odpociszy, gdy rodzice sprawdzali kla- wiedzialna. Im bardziej usiłowała
sówki. Pani A. jako dziecko czuła „nie myśleć”, tym więcej musiała.
się odpowiedzialna za przestrze- Wszystko to pani A. spostrzegała
ganie tych reguł i młodszą siostrę, jako dziwne. Miała poczucie, że
która stanowiła jej przeciwieństwo. musi coś zrobić, np. sprawdzała
Siostra była spontaniczna, buntow- skrupulatnie ułożenie bielizny na
nicza, „zwariowana”. Uczyła się
półkach w szafie, poprawiając,
dobrze, ale cechowała ją swobod- układając, obsesyjnie bała się, aby
ne zachowanie, nic nie robiła sobie
szyby w mieszkaniu nie były zabruz kar rodziców. A. czuła się za
dzone i myła okna bardzo często.
siostrę odpowiedzialna, jej wybryki
Oceniała, że jest dobrym nauczywolałaby brać na siebie. Czuła się
cielem, aż do chwili, w której nie
winna wobec rodziców, przeżywała
mogła już pracować.
24
Komentarz
W obrazie funkcjonowania pani A. dostrzegamy od dzieciństwa kształtowany perfekcjonizm, który w dzieciństwie w grupie
rówieśników jeszcze nieznacznie ją izolował, w okresie dorastania już przeszkadzał,
a w pracy zawodowej czynił z A. „dobrego” pracownika i podwładnego. Inną cechą
osobowości A. jest niewątpliwie widoczna
sztywność myślenia, mała elastyczność przy
formułowaniu sądów. Pani A. od wczesnego dzieciństwa miała tendencję do stawiania samej sobie bardzo wysokich wymagań,
dbania o szczegóły, o niezmienność zasad.
Miała trudności w podejmowaniu decyzji,
drobiazgowo rozpatrywała zasadność oceny
uczniów.
Pani A. jest sumienna, perfekcyjna
w przestrzeganiu zasad moralnych. Jest lojalna wobec swojej rodziny, wobec podjętego przedsięwzięcia. Pracuje „do upadłego
i nie spoczywa”, aż nie osiągnie celu.
Na przykładzie pani A. widać rozwój
osoby z cechami osobowości kompulsyjnej. W sytuacji stresu, przeciążenia pracą,
obowiązkami, wewnętrznym imperatywem
– nasilenie cech, dynamika rozwoju i częstotliwość ich występowania oraz rozwój lęku
doprowadzają do zaburzeń.
Pani A. przyjmuje obowiązki na siebie,
staje się jeszcze bardziej dokładna, solidna,
uporządkowana, sumienna, rozważna. Tłumi w sobie uczucia, stara się dopasować do
wykreowanego przez siebie ideału. Stawianym sobie wymaganiom nie jest w stanie
sprostać, rozbudowane imperatywy działania ją „przytłaczają”, poczucie obowiązku
napawa lękiem.
Pani A. poddała się terapii.
Bibliografia:
1. Carson R.C., Butcher J.N., Mineka S., Psychologia
zaburzeń. Człowiek we współczesnym świecie, GWP
Sopot 2003
2. Grzesiuk L., Psychoterapia, PWN Warszawa
1994
3. Kaplan H., Sadock B., Psychiatria kliniczna,
Urban&Partner Wrocław 1995
4. Klasyfikacja DSM IV.
5. Meyer R., Psychopatologia, GWP Sopot 2003.
6. Oldham J.M., Morris L.B.; Twój psychologiczny
autoportret. Dlaczego czujesz, kochasz, myślisz, działasz właśnie tak?, Wydawnictwo J. Santorski, Warszawa 1997.
7. Rosenhan D.L., Seligman M.E.P., Psychopatologia,
PTP Warszawa 1994
8. Słownik Psychiatrii, PZWL Warszawa 1986
1
Słownik Psychiatrii (1986)
Carson R.C., Butcher J.N., Mineka S. (2003)
3
Kaplan H., Sadock B. (l995)
4
DSM IV.
5
Carson R.C., Butcher J.N., Mineka S. (2003)
2
2007
2007-12-11, 18:25:53
a kc e n t
Osoby z zaburzeniem osobowości borderline są traktowane przez wielu terapeutów jako szczególnie trudna
i niewdzięczna grupa pacjentów. Trudno jest nawiązać z nimi stabilną relację, nie sposób wyegzekwować
kontraktu, a osiągnięcie zmiany behawioralnej wydaje się często wręcz niemożliwe
Marzenna Kucińska
ZROZUMIEĆ I POMÓC…
Pacjenci z osobowością borderline wydają się być niedopasowani do istniejących programów i do świata, który ich
otacza, w tym także do terapeutów i do
terapii. Trudność związana jest także
z tym, że poza zaburzeniem osobowości zostali zdiagnozowani jako uzależnieni lub dwubiegunowi, a poziom
ich lęku wzrasta czasem tak drastycznie, że najchętniej wysłalibyśmy ich do
psychiatry na farmakoterapię.
Myślę, że główny problem w pracy
z tą grupą pacjentów polega na tym,
że my, terapeuci, ich nie rozumiemy
i oni nie potrafią zrozumieć samych
siebie. Taka sytuacja z obu stron rodzi
frustrację i bezradność. Tymczasem
poza skomplikowanymi analitycznymi
teoriami rozumienia zaburzenia z pogranicza, wymagającymi dobrej znajomości koncepcji analitycznych, pojawiły się w ostatnich kilkunastu latach
stosunkowo proste konceptualizacje
poznawcze i wynikające z nich propozycje kliniczne. Charakterystyczna
dla podejścia poznawczego dbałość
o empiryczną weryfikację efektów terapii pozwala już wyraźnie wyróżnić
oparte na nich skuteczne programy
kliniczne.
W teoriach poznawczo-behawioralnych przyjmuje się bio-psycho-społeczny model myślenia o zaburzeniach
osobowości. Oznacza to, iż ujawnienie
się konkretnego zaburzenia osobowości związane jest z interakcją czynników biologicznych, psychicznych
oraz społecznych. Ten sposób myślenia pozwala na włączenie do leczenia
osób z zaburzeniem z pogranicza bardzo zróżnicowanych interwencji terapeutycznych, uwzględniających także
farmakoterapię i treningi umiejętności
czy interwencje środowiskowe.
Wśród branych pod uwagę czynników wyróżnia się:
Czynnik biologiczny, czyli specyficzny
2007
rodzaj podatności biologicznej, skut- dywidualną historią uczenia się spekującej:
cyficznych wzorców zachowań w toku
• bardzo wysokim poziomem pojawia- wychowania. Przedstawicielami tego
jącego się pobudzenia emocjonalnego
podejścia są między innymi James
nawet w sytuacjach, które u innych
Pretzer czy Mary Ann Layden. Za
osób nie wywołują aż tak dużego po- specyficzne dla zaburzenia borderline
ruszenia;
Beck uznał przekonania poznawcze
• trudnościami w hamowaniu i wyga- typu: „Świat jest niebezpieczny i wroszaniu silnej reakcji emocjonalnej.
gi. Jestem słaby i łatwo mnie zranić. JeCzynnik psychologiczny, czyli wynika- stem nie do zaakceptowania.”.
jące z czynników biologicznych:
Pacjent w konsekwencji istnienia
• zwiększoną podatność na urazy psy- negatywnych przekonań rozwija tzw.
chiczne, wynikającą z braku zrozu- przekonania pośredniczące w rodzaju:
mienia przez otoczenie szczególnej „Jeśli świat jest wrogi, a ja słaby i podatwrażliwości emocjonalnej (dla więk- ny na zranienie, to muszę znaleźć koszości ludzi np. rodziców, niezrozu- goś, kto mnie ochroni”, „Jeśli jestem
miałej nadwrażliwości ich dzieci),
nie do zaakceptowania, to ludzie mnie
• trudności w regulacji stanów emocjo- opuszczą”. Aby pomimo tych przekonalnych.
nań funkcjonować w miarę sprawnie
Czynnik społeczny, czyli nasilone pro- w świecie, czyli nie bać się ciągle odblemy w relacjach interpersonalnych
rzucenia i nie cierpieć z tego powodu,
zwłaszcza bliskich, w utrzymywaniu
pacjenci ci prowokują odrzucenie ze
się w rolach zawodowych itp.
strony innych, co stanowi zachowanie
kompensujące: „Jeśli ja odejdę pierwKlasyczna teoria Aarona Becka
szy, to on nie będzie mógł mnie porzuW klasycznych koncepcjach poznaw- cić”. Oznacza to, że w momencie, kieczych do myślenia o zaburzeniach oso- dy pojawia mi się myśl i lęk „partner
bowości zastosowano klasyczne podej- odejdzie”, osoba z pogranicza zaczyna
ście Aarona Becka, skoncentrowane na
zachowywać się odrzucająco wobec
zmianie specyficznych treści i proce- partnera, np. robiąc mu awanturę, zdrasów poznawczych. Beck założył, iż oso- dzając, robiąc to, o czym wie, że partbowość jest zespołem strategii przy- ner tego nie toleruje.
stosowawczych, służących łagodzeniu
Taki sam mechanizm pojawia się
konfliktu między biologicznym dąże- w terapii, czyniąc tak trudnym utrzyniem do przeżycia i prokreacji a środo- manie relacji z tymi pacjentami. Odwiskowymi zagrożeniami i wymagania- krywane w toku terapii wspomnienia
mi życia codziennego. Zaburzenia oso- i myśli są bolesne, a uświadamianie
bowości wiążą się z nadmiernym roz- ich wywołuje lęk, poczucie zagrożenia,
wojem pewnych wzorców zachowań, smutku związanego z osamotnieniem,
indywidualnie dziedziczonych i rozwi- zawstydzenia sobą oraz przekonanie
niętych w okresie dorastania, przy nie- o niemożności bycia zaakceptowanym
dostatecznym rozwinięciu innych.
i kochanym. Nie mogąc znieść tych
Zaburzenia typu borderline, zda- uczuć, nie mając dostatecznych umieniem autorów, rozwijają się u osób
jętności poradzenia sobie z nimi we
z obniżoną biologiczną tolerancją na
wczesnym etapie terapii, pacjenci wystres, dysfunkcyjnymi przekonaniami, padają lub prowokują wyrzucenie z tezniekształceniami poznawczymi i in- rapii (np. nie dotrzymując warunków
25
2007-12-11, 18:25:53
zawartego kontraktu terapeutycznego).
Niestety podejścia wynikające z klasycznych modeli poznawczych okazały
się mało skuteczne w praktyce klinicznej, gdyż pacjenci zwykle wypadają
z terapii, nie będąc w stanie sprostać
wymaganiom kontraktu. Praca nad
przekonaniami nie przekładała się
także na zmniejszenie zachowań autodestrukcyjnych ani tych związanych
z nadużywaniem substancji psychoaktywnych. W związku z tym podjęto
próby opracowania modeli bardziej
ukierunkowanych na zmiany w tych
obszarach.
Terapia według
Ralfa Turnera
Ralf Turner podjął próbę zintegrowania podejścia poznawczego i psychodynamicznego w modelu, który nazwał
terapią dynamiczno-poznawczo-behawioralną. Przyjmując klasyczne założenia podejścia poznawczego za Beckiem,
uznał, iż kluczem do zrozumienia pacjentów borderline jest zrozumienie
ich przekonań odnoszących się do JA
oraz do relacji z innymi. Jego zdaniem
zaburzenie to jest wynikiem ukształtowanych we wczesnym dzieciństwie
schematów wchodzenia w relacje
w określonej roli (role-relations schemas
czyli tzw. RRS), które nie są dopasowane do dorosłego funkcjonowania, a ich
wykorzystanie jako dominującego
wzoru reakcji w odniesieniu do dorosłych relacji powoduje trudności interpersonalne i zaburzenia w rozumieniu
siebie. Zdaniem Turnera, podobnie jak
w podejściach psychodynamicznych,
należy wnioskować o tych schematach
(RRS) z bezpośredniego kontaktu
z pacjentem, analizując dokładnie to,
co dzieje się między nim a terapeutą.
Po zidentyfikowaniu destrukcyjnych
w aktualnym życiu pacjenta schematów Turner proponuje ich zmianę poprzez takie techniki jak:
• psychoedukacja na temat roli, jaką
odgrywają ukryte i jawne przekonania oraz schematy poznawcze w odniesieniu do problemów życiowych,
• uczenie pacjenta rozpoznawania i systematycznego obserwowania stanów
negatywnych oraz wyobrażeń, które
kierują uczuciami i zachowaniem,
• trening rozwiązywania problemów,
zawierający zdefiniowanie problemu,
przewidywanie konsekwencji,
• ewaluację strategii alternatywnych
26
i uzyskanie informacji zwrotnych,
• wykorzystanie techniki odgrywania
ról i scenek do angażowania pacjenta
w czynności związane z wpływaniem na jego samopoczucie, stosowaniem nowych strategii radzenia sobie
i wykorzystywaniem umiejętności
rozwiązywania problemów.
Turner podkreśla, iż należy dostosować tempo identyfikacji i zmiany
schematu do możliwości pacjenta, pamiętając, by nauczyć go radzenia sobie z silnymi emocjami. Identyfikacja
głębokich schematów uruchamia silne
poruszenie emocjonalne, które, o ile
pacjent nie nauczył się już z nim radzić,
powoduje zwykle jego wypadnięcie
z terapii i nasilenie zachowań autodestrukcyjnych.
Model dialektyczny
Marshy Lihenan
Najbardziej popularny ze względu na
ilość doniesień naukowych jest aktualnie model konceptualizacji i leczenia
pacjentów borderline opisany przez
Marshę Linehan. Został on opracowany szczególnie dla pacjentów leczonych wielokrotnie, po próbach samobójczych, z podwójną diagnozą, czyli
tzw. „beznadziejnych”. Wyniki badań
wskazują, iż jest on obecnie najbardziej skutecznym podejściem klinicznym w tego typu przypadkach.
Linehan za pierwotną przyczynę zaburzeń osobowości borderline uważa
biologiczny i wrodzony deficyt w zakresie umiejętności regulacji emocji,
który wiąże się z wyjątkową emocjonalną podatnością na zranienie (emotional vulnerability). Dziecko próbuje radzić sobie z tym deficytem na przykład
ciągłym wyrażaniem napięcia albo ekstremalnym odcinaniem się od bodźców,
które z kolei powodują silniejsze pobudzenie emocjonalne. Zwykle próby te
okazują się nieprzystosowawcze, gdyż
otoczenie nie jest w stanie zrozumieć
specyficznych potrzeb dziecka ani jego
trudności z samoukojeniem. Tego typu
dzieci cechuje zwykle już od wczesnego dzieciństwa rodzaj silnej reakcji
skórnej, co wiąże się z silnym podrażnieniem jej nawet pod wpływem niezbyt miękkiej tkaniny, a nawet dotyku
drugiej osoby i jej potu. Dziecko zaczyna płakać, gdy uwiera je koszulka
lub pieluszka, ale kiedy matka bierze
je na ręce, dotykając bezpośrednio jego
skóry swoją ręką, może powodować to
znacznie większe podrażnienia, choć
matka robi to, aby je ukoić. W efekcie
dziecko w rozwoju przedwerbalnym
może wytworzyć negatywne skojarzenia bliskiej obecności innego człowieka. Jednocześnie pragnie bliskości
i boi się jej, bo oznacza ona cierpienie
i rozdrażnienie. Wydaje się, iż w relacji terapeuty z pacjentem odgrywa się
symboliczne powtórzenie tych przeżyć
z wczesnego dzieciństwa.
Terapia zaproponowana przez Linehan nazwana została modelem dialektycznym, ponieważ w terapii najważniejsze jest umieć zdiagnozować
i nauczyć pacjenta odróżniać to, co
należy zaakceptować w sobie, od tego,
nad czym należy pracować w kierunku
zmiany. Jedynie dialektyka pomiędzy
tym, co jest do zmiany, a tym, co jest
do zaakceptowania, pozwala osiągnąć
sukces w postaci trwałej zmiany zachowań.
Program terapeutyczny składający
się z czterech części realizuje się w formie pracy indywidualnej oraz grupowej. Pracę tę poprzedza etap wstępny,
czyli wypracowania motywacji pacjenta do leczenia i uzgodnienia ważnych
dla niego celów terapii. Etap pierwszy
ma na celu wytworzenie dobrej relacji
terapeutycznej, w której pacjent uzyskuje tak ważne dla niego poczucie
bezpieczeństwa i stałości. Po zbudowaniu takiej relacji następuje etap drugi, związany z przepracowaniem powracających wspomnień, a następnie
etap trzeci, stanowiący syntezę dwóch
poprzednich. W pierwszym etapie
terapii praca koncentruje się przede
wszystkim na niezbędnej zmianie zachowań, zwłaszcza autodestrukcyjnych.
W etapie drugim zmiana skoncentrowana jest na emocjach, zaś w trzecim
na zmianie stosunku do samego siebie
oraz wyznaczaniu i osiąganiu indywidualnych celów.
Zadaniem terapeuty jest z jednej
strony stymulowanie i ułatwianie
zmian, z drugiej zaś uczenie pacjenta
samoakceptacji. Z tego względu w modelu terapii wykorzystuje się zarówno
techniki ukierunkowane na szybkie
osiąganie zmian behawioralnych, związanych ze wzrostem umiejętności radzenia sobie z bieżącymi problemami
w realnym życiu, jak i strategie związane z nadawaniem sensu i właściwej
wagi doświadczeniom życiowym.
Linehan podkreśla wagę pracy ze2007
2007-12-11, 18:25:54
społowej i wspierania się terapeutów
pracujących z tak trudnymi pacjentami.
Jeffrey Young i schematy
osobiste
Jeffrey Young opracował koncepcję
schematów i związaną z nimi terapię
schematów osobistych. Podstawowym
pojęciem jego koncepcji są wczesne
schematy dezadaptacyjne (Early Maladaptive Schemas: EMS). Definiuje się
je jako stałe wzorce myślenia tworzące
się w toku rozwoju wczesnodziecięcego w relacjach ze znaczącymi dla nas
osobami. Schematy poznawcze, jakie
zdaniem Younga charakteryzują osoby
z zaburzeniem osobowości borderline,
dotyczą problemu porzucenia lub niestabilności w bliskich relacjach, braku
zaufania związanego z doświadczeniem wykorzystania, emocjonalnej deprywacji, poczucia niemożności bycia
kochanym, poczucia wstydu z powodu
posiadania jakiegoś nieokreślonego defektu („jestem gorszy”) oraz problemu
niedostatecznej samokontroli i samodyscypliny.
Young dokładnie opisuje, w jaki sposób radzimy sobie z istniejącymi w nas
wczesnodziecięcymi dezadaptacyjnymi schematami, poprzez proces potwierdzania, unikania lub kompensacji
schematu.
Zaproponowany przez Younga proces
terapeutyczny obejmuje identyfikację
schematu i jego zmianę. Identyfikacja to nie tylko nazwanie, ale przede
wszystkim zrozumienie sposobu, w jaki on się przejawia w myśleniu, zachowaniu i przeżywaniu, zarówno w relacji
terapeutycznej, jak i w realnym życiu
oraz w przeszłości. Dopiero tak dokładna konceptualizacja mechanizmu
pozwala na przystąpienie do uruchomienia procesu zmiany.
Zapoczątkowują go interwencje
o charakterze emocjonalnym, a ich
celem jest uelastycznienie schematu
i uczynienie go bardziej podatnym na
zmianę. Następnie przechodzimy do
interwencji interpersonalnych, czyli
wykorzystania tego, co dzieję się bezpośrednio w relacji terapeutycznej,
a potem skupiamy się na interwencjach
poznawczych, związanych ze zmianą
przekonań i znaczeń. Interwencje behawioralne, których celem jest zmiana
głęboko utrwalonych destrukcyjnych
nawyków, to ostatni etap pracy, wyma2007
gający w terapii najwięcej czasu. Działania dotyczą zarówno zmian zachowań
pacjenta, jak i zmian pewnych elementów jego środowiska.
Arnold Arntz uzupełnił model Younga o opis rozwoju schematów wczesnodziecięcych. Ponieważ rozwijają się
one w pierwotnych relacjach i w kolejnych związkach z ważnymi dla nas
osobami są wzmacniane, terapia proponowana przez Arntza koncentruje
się wokół ich analizy w aktualnych
relacjach i zrozumienia ich wpływu na
funkcjonowanie pacjenta.
Wrogi świat borderline okiem
Marka Reinecke
Mark Reinecke opisał model poznawczo-rozwojowy rozumienia pacjentów
borderline. Zachowując wszystkie założenia modeli poznawczych, stara się
włączyć także rozumienie rozwojowe,
integrując dotychczasowe konceptualizacje.
Zdaniem Reinecke, w treściach poznawczych pacjentów z pogranicza dominują schematy dotyczące groźnego
i wrogiego świata, ludzie są w nich postrzegani jako niechętni, zaniedbujący,
odrzucający, a pacjent widzi siebie jako
niezasługującego na miłość i niezdolnego do efektywnego radzenia sobie z codziennymi wyzwaniami.
Główne zniekształcenie poznawcze stosowane przez tych pacjentów
to dychotomizacja i selektywna uwaga. Reinecke pokazuje ścisły związek
pomiędzy istniejącymi przekonaniami
a lękiem przed odrzuceniem i jednocześnie prowokowaniem odrzucenia.
Podkreśla role deficytów biologicznych
i związanych z nimi trudności w osiąganiu samoukojenia, co skutkuje zachowaniami impulsywnymi. Reinecke wiąże problemowe zachowania osób z zaburzeniem borderline z pierwotnymi
relacjami z opiekunami, a szczególnie
z tzw. zdezorganizowanym przywiązaniem, czyli więzią z rodzicem cechującą
się między innymi brakiem stabilności,
poczucia bezpieczeństwa i nieprzewidywalnością. W historii życia pacjentów
z pogranicza znajdziemy wiele faktów
potwierdzających występowanie tego
typu przywiązania, podobnie jak występowanie traum i urazów.
Reinecke w proponowanej przez
siebie terapii stawia trzy zasadnicze
cele. Podstawowym jest rozwój umiejętności regulacji afektu przez pacjenta,
następnie identyfikacja i zmiana specyficznych dezadaptacyjnych schematów
oraz rozwój bardziej spójnego, stabilnego i bezpiecznego JA. W interwencjach
terapeutycznych Reinecke wykorzystuje wszelkie klasyczne techniki poznawcze oraz te inspirowane podejściem rozwojowym. Szczególny nacisk kładzie na
wytworzenie dobrej więzi terapeutycznej, którą, jego zdaniem, winna cechować postawa ekstremalnej neutralności
terapeuty. Zbyt oschła więź, jak np.
w klasycznej terapii poznawczej, podobnie jak i zbyt bliska, jak np. w podejściach humanistycznych, jego zdaniem zbyt szybko mogą sprowokować
aktywację wewnętrznych schematów,
zanim pacjent nauczy się radzić sobie
z emocjami, które są z nimi związane.
W efekcie pacjent wypada z terapii,
nie mogąc znieść napięcia emocjonalnego, co często wiąże się z nasileniem
zachowań autodestrukcyjnych. Reinecke bardzo dokładnie opisuje podstawowe etapy pracy z pacjentem, zwracając
uwagę na kolejność pojawiających się
tematów i ich wagę. Podkreśla między innymi ważność kończenia pracy
i przepracowania schematu odrzucenia,
jaki ta sytuacja uaktywnia.
Inspiracja i próba zrozumienia
Podsumowując konceptualizacje poznawcze odnoszące się do pacjentów
z pogranicza, powstałe w ostatnich latach, czuję ogromny niedosyt. Nie sposób w krótkim artykule przedstawić
bogactwa teorii, procedur i interwencji
terapeutycznych. Mam nadzieję, iż uda
mi się wzbudzić zainteresowanie i chęć
sięgnięcia do szerszych opracowań.
Konceptualizacje poznawcze stanowią bogate źródło inspiracji do codziennej pracy terapeutycznej z pacjentami.
Dzięki nim możemy stosunkowo prosto zrozumieć zaburzenie borderline
i trudności, z jakimi na co dzień borykają się nasi pacjenci. Oni nie rozumieją zwykle samych siebie. Ich bliscy także nie byli w stanie zrozumieć
tego, co się z nimi działo. W kontakcie
z terapeutą pacjenci z pogranicza mają
szansę po raz pierwszy stworzyć osobistą „instrukcję obsługi”, czyli wypracować specyficzne, dopasowane do nich
oraz ich życia, sposoby radzenia sobie
z emocjami, napięciem, problemami
i z innymi ludźmi.
27
2007-12-11, 18:25:54
Podejmując się pomocy osobom zależnym, warto zrozumieć proces kształtowania się ich osobowości.
Znalezienie odpowiedzi na to pytanie, pozwoli nam odnaleźć również ten właściwy sposób terapii
Jacek Kasprzak
NIESAMOWICIE DOBRY PACJENT
Czasami spotykam osoby, które zadziwiają swoją bezradnością i niesamodzielnością. Mimo upływu lat nie wyrosły jeszcze z przedszkolnego fartuszka z muchomorkiem. Mają, co prawda,
dowody osobiste, duże stopy, ręce. Jednak patrzą na świat oczami przerażonego, niepewnego i niesamodzielnego
starszaka. Rozglądają się wokół i szukają kogoś, kto im powie, jak mają żyć.
Potrafią dostosować się, być miłym,
słodkim wykonawcą poleceń, z oddaniem służą i pracują pod dyktando.
Przeraża ich bycie samodzielnym.W
pracy, gdzie są przeciętne zespoły, stają się „wypełniaczami”, „szarą masą”.
Natomiast tam, gdzie zespół wymaga
kreatywności i rozwoju, zostają outsiderami lub są z niego wyeliminowani.
Wtedy trafiają do naszych gabinetów
jako „jedna wielka góra nieszczęścia”.
Terapeuci o złotym sercu przygarniają ich, opiekują się nimi, pomagają
im wzmocnić się, uwierzyć w siebie
i wzbudzić nadzieję na dobrą przyszłość. Szybko okazuje się, że ONI są
naprawdę „Niesamowicie Dobrymi
Pacjentami”. Potrafią odwdzięczać się
terapeucie „własnym rozwojem” i zachwytem nad wszechmocą „mistrza”.
Kiedy jednak terapeuta, zadowolony
ze swojej pracy, chce klienta wypuścić w szeroki świat, nagle okazuje się,
że ON wciąż jest małym bezradnym
i niesamodzielnym brzdącem, a przez
cały czas terapii siedział terapeucie „na
barana”.
Taka sytuacja może zdarzyć się każdemu. Nie rozdzierajcie więc szat, ale
przypatrzcie się temu, co kryje się
w sercu i głowie tych dobrych ludzi,
których określamy jako
Jednostki zależne
Takich Dobrych Ludzi jest sporo wokół nas. Niektórzy zostają nawet świętymi.
Są Ludzie oddani, ogromnie opie28
kuńczy, wiecznie zatroskani, zawsze na
pierwszym planie stawiający dobro innych, skorzy do pomocy i dawania. Duszą i ciałem zaprzedani swoim bliskim,
zwłaszcza współmałżonkowi, żyją życiem innych i dla innych, którym oferują ciepło, czułość i troskliwość. Czują się szczęśliwi, jeśli tylko ich bliscy
są szczęśliwi. Przyjmują pasywną rolę
w związku, ustępują miejsca partnerowi i cieszą się jego radością. Są zwolennikami harmonii w związku, zwykle to
oni pierwsi przepraszają.
Są Ludzie zawsze zgodni - chętnie współpracujący, troskliwi, uprzejmi.
Kształtują swoje preferencje tak, aby
nie sprawiać innym przykrości. Współgrają z otoczeniem w przekonaniu, że
inni są mili i uważni na nich. Zawsze
starają się zażegnać konflikt i doprowadzić do pokojowego rozwiązania.
Są Ludzie serduszka - którzy mają
do dyspozycji nieprzebrane zasoby
bezwarunkowej miłości, zdolni do głębokiej autentycznej empatii. Ogromnie ufni swym skromnym, bezkrytycznym i łagodnym zachowaniem sygnalizują innym pełną akceptację. Łatwo
ich zadowolić, ponieważ niewiele żądają dla siebie. Są skorzy do pochwał,
wsparcia, zachęty i aprobaty, których
zawsze udzielają swoim bliskim. Mają
ogromne zasoby dobrej woli. Czują
się szczęśliwi, kiedy innym dobrze się
układa, nawet jeśli ich nie lubią. Mają
szacunek otoczenia, są jednak cisi i pokorni. Cechuje ich wielki optymizm
przejawiający się w tym, że zawsze doszukują się dobra w innych.
Tego typu osoby potrafią rozjaśnić
nasz szary, zabiegany, zawistny i egoistyczny świat. Jednak oni nie trafią do
naszych gabinetów. My spotkamy tam
raczej osoby z drugiego, patologicznego bieguna zależności. Czym się charakteryzuje ta grupa?
Przypatrzmy się kryteriom osobowości zależnej według DSM IV. Osobo-
wość zależna to wszechobecna i nadmierna potrzeba doznawania opieki,
która prowadzi do uległości, kurczowego trzymania się bliskich i lęku przed
rozłąką; rozwija się we wczesnej dorosłości i ujawnia się w najrozmaitszych
kontekstach. Zaburzenie rozpoznaje
się, gdy występuje pięć z ośmiu objawów:
• Osoba zależna ma trudności z podejmowaniem codziennych decyzji,
szuka więc u innych rady i krzepiących zapewnień.
• Potrzebuje innych, żeby wzięli na
siebie odpowiedzialność za większość zasadniczych spraw w jej
życiu.
• Ma trudności w wyrażaniu własnego
zdania z obawy, że utraci wsparcie
lub aprobatę.
• Ma trudności z przystąpieniem do
realizacji projektu, czy w ogóle z robieniem czegokolwiek na własną
rękę (ze względu na brak zaufania do
własnych ocen czy możliwości).
• Posuwa się bardzo daleko, aby uzyskać od innych utrzymanie lub
opiekę, w tym celu gotowa jest robić
rzeczy, których nie lubi.
• Gdy jest sama, czuje się zaniepokojona i bezradna z powodu wyolbrzymionych lęków, że nie da sobie rady.
• Gdy bliski związek się rozpadnie, to
gorączkowo zaczyna rozglądać się
za następnym jako źródłem opieki
i środków utrzymania.
• Żyje w ciągłej obawie, że zostanie
porzucona i będzie zmuszona samodzielnie zadbać o siebie (obawy nie
mają realnych podstaw).
Dla lepszego zrozumienia ludzi
zależnych warto przypatrzeć się ich
funkcjonowaniu nie tylko w kategoriach psychopatologicznych, ale w bardzo szerokim kontinuum ukazującym
w sposób elastyczny przechodzenie
od normy do patologii. Nasycenie poszczególnych cech może być różne
2007
2007-12-11, 18:25:55
Objaw
Norma>>>>
<<<<<Patologia
1. Ma trudności z podejmowaniem codziennych
decyzji...
Osoba zależna poznaje opinie innych, rozważa
wszystkie za i przeciw, ostateczne decyzje podejmuje w oparciu o własną analizę sytuacji.
Podjęcie decyzji przez osobę zaburzoną nawet
w błahych sprawach stawia ją w sytuacji kryzysowej. Gorączkowo szuka rady i rozwiązania
u innych.
2. Potrzebuje innych,
żeby wzięli na siebie
odpowiedzialność...
Osoba zaburzona kurczowo trzyma się innych,
Osoba zależna lubi towarzystwo, chętnie w nim
domaga się wzięcia odpowiedzialności przez
przebywa. Korzysta ze wsparcia otoczenia i poinne osoby. Uchyla się od ostatecznej odpowiemocy innych. Potrafi się jednak bez tego obejść.
dzialności.
Osoba zależna lubi harmonię w związku i jest
3. Ma trudności w wyra- skłonna odstąpić od swojej opcji, widzenia
żaniu własnego zdania... sprawy. Potrafi jednak wyrazić swoje poglądy
niezależnie od poniesionych konsekwencji.
Osoba zaburzona nie wyraża swoich uczuć,
zwłaszcza nieprzyjemnych. Zachowuje się
konformistycznie i przyjmuje zdanie oraz
poglądy innych, ponieważ boi się odrzucenia i
samotności.
Osoba zależna woli pracować w zespole, dobrze
współdziała i wykonuje powierzone jej zadanie.
Potrafi jednak sama zainicjować działanie i
doprowadzić je do końca.
Osoba zaburzona jest praktycznie niezdolna
do tego, aby podjąć samodzielnie działanie,
ponieważ boi się wziąć odpowiedzialność za
skutki swego działania. Jest zbyt nieśmiała i nie
wierzy we własną skuteczność, ponieważ do tej
pory ktoś za nią zawsze wykonywał zadania.
Osoba zależna jest troskliwa i potrafi poświęcić
5. Aby uzyskać od innych się dla innych, zwłaszcza jeśli robi to w odopiekę, gotowa jest robić niesieniu do wyznawanych wartości. W dobrze
rzeczy, których nie lubi... pojętym interesie wspólnym może robić rzeczy,
których nie lubi.
Osoba zaburzona jest zdolna wykonywać
czynności, które jej uwłaczają, których nie
cierpi, jedynie z tego powodu, aby nie zostać
źle ocenioną, odrzuconą. Dla opieki i uzyskania
środków utrzymania zrezygnuje z siebie.
6. Gdy jest sama, czuje
się zaniepokojona i bezradna...
Osoba zależna lubi przebywać z innymi, dobrze
się czuje w pobliżu innych. Jednak potrafi docenić samotność i czasami sama szuka izolacji,
aby nabrać właściwego dystansu do życia.
Osoba zaburzona panicznie boi się, że zostanie
sama. Samotność tak ją przeraża, że nie jest w
stanie podjąć odpowiednich działań. Koncentruje się na negatywnych wyobrażeniach siebie
i katastroficznych wizjach życia bez wsparcia
innych osób.
7. Gorączkowo zaczyna
oglądać się za następnym związkiemj ako
źródłem opieki.
Osoba zależna, kiedy jej związek ulegnie rozpadowi, potrafi zorganizować się i nie wchodzić
bezkrytycznie w inny związek. Jest w stanie
samodzielnie funkcjonować, choć tęskni za
bliskością i wsparciem drugiej osoby.
Osoba zaburzona bezładnie i desperacko szuka
innej osoby, która zapewni jej utrzymanie i
opiekę. Nie analizuje korzyści i strat wynikających z nowego związku. Panicznie boi się sytuacji, kiedy miałaby stanąć na własnych nogach.
4. Ma trudności z robieniem czegokolwiek na
własną rękę...
Osoba zależna ceni związek, dba o niego i pielęgnuje dobre relacje. Wsparcie i ciepło otocze8. Żyje w ciągłej obawie,
nia przyjmuje z aprobatą. Nie wpada w popłoch
że zostanie porzucona...
i panikę na myśl o porzuceniu i konieczności
życia na własną rękę.
w przypadku konkretnych osób. Koncentracja większości opisanych zachowań, cech po stronie patologii, będzie
owocować zaburzeniem osobowości.
Warto pamiętać, że w tych zaburzeniach osobowości rzadko spotykamy
czyste formy. Często pomieszane są
z innymi cechami, charakterystycznymi dla innych konstelacji.
• Typ NIEDOJRZAŁY (czysty wzorzec) – prostoduszny, niedojrzały,
o małym zasobie umiejętności, zupełnie jak duże dziecko, nierozwinięty, niedoświadczony, łatwowierny,
2007
Jakakolwiek myśl o porzuceniu wprawia ją w
depresyjny nastrój, wzbudza ogromny lęk i
popłoch. Podejmuje wtedy działania, które paradoksalnie mogą doprowadzić do odejścia partnera. Przeraża ją myśl o samodzielnym życiu.
niezdolny do odpowiedzialności,
dojrzałość budzi w nich lęk i obrzydzenie.
• Typ ZANIEPOKOJONY (z cechami
osobowości unikającej) – nigdy nie
ma spokoju, trawiony zgryzotami
i niepokojem, przeżywa nieuzasadnione poczucie winy; nękany obawami i złymi przeczuciami, szczególnie
podatny na porzucenie, samotny,
o ile nie ma w pobliżu osoby wspierającej.
• Typ BEZSILNY (z cechami osobowości schizoidalnej) – bezproduk-
tywny, niczego nieosiągający, niekompetentny, bezużyteczny, niemający żadnych zasług, szukający życia
bez kłopotów, unikający związków
społecznych, odmawiający radzenia
sobie z kłopotami, nieprzejmujący
się wadami.
• Typ USŁUŻNY (z cechami osobowości histrionicznej) – łaskawy, po
sąsiedzku życzliwy, chętny, pełen
dobrej woli, potulny, uczynny,
sympatyczny; zaprzecza istnieniu
niepokojących uczuć, stale żartuje,
roztacza wokół siebie aurę radości
i humoru, bez trudu zajmuje niższą
pozycję.
• Typ POZBAWIONY WŁASNEGO
JA (z cechami osobowości masochistycznej) – stapia się z drugą osobą
i rozpływa się w jej osobowości, wessany i pochłonięty przez drugiego,
utożsamia się z nim, staje się jego
przedłużeniem.
Podejmując się pomocy osobom zależnym, warto poznać proces kształtowania się ich osobowości. Znalezienie
odpowiedzi na to pytanie, pozwoli odnaleźć również najwłaściwszy sposób
terapii.
***
Podejście psychoanalityczne osobowość zależną charakteryzuje jako fiksację na fazie oralnej (pierwsza faza
rozwoju psychoseksualnego człowieka). Psychoanalitycy utożsamiają osobowość z charakterem, określają więc,
że takie osoby mają charakter oralny,
który ukształtował się w wyniku pobłażania ich potrzebie ssania lub poprzez jej frustrację. Pierwsi z nich mieli
matkę, która ich karmiła i przytulała na
każde zawołanie. Dlatego w dorosłym
życiu również oczekują, że ktoś będzie spełniał ich potrzeby i zachcianki. Stają się całkowicie bezradni, gdy
nikt taki się nie pojawi. Dzieci, które
były pozbawione „piersi pełnej mleka”, wyrastają na osoby, które są cały
czas głodne i nienasycone. Nie wiedzą,
czy mają ssać, czy gryźć pierś. Wrogość
u nich nie znika nawet wtedy, gdy potrzeby mają już zaspokojone. Według
Karen Horney osoby zależne należą
do typu ludzi nastawionych ku innym.
Usuwają się w cień, uzależniają samoocenę i pragnienia od innych. Posuwają się do samooskarżeń, bezradności,
samoponiżania się. Stosowane przez
nich mechanizmy obronne, normalne
29
2007-12-11, 18:25:56
w procesie rozwojowym, introjekcji
(czyli włożenie do wnętrza) i idealizacji
zostają wprzęgnięte w potwierdzanie
swej „ułomności”. Kiedy osoba zależna patrzy na siebie, dostrzega jedynie
wady, a one budzą w niej lęk przed porzuceniem. Aby się przed nim obronić,
zaczyna uwewnętrzniać siłę i sposób
bycia silniejszych od siebie.
Osoby zależne często upodabniają się do swych partnerów. Przejmują
ich tożsamość i potrzeby. Idealizują
ich, tak jak dzieci swoich rodziców, z tą
różnicą, że nie wyrastają z tego i nigdy
nie przestają. Kiedy partner jest większy i doskonalszy, wtedy sami czują się
ważniejsi. Dlatego też tak panicznie
boją się porzucenia i rozpadu związku. W ich rozumieniu jest to wyrok
na nich.
Osoby zależne innych lęków próbują nie zauważać i lekceważyć. Poprzez
zaprzeczanie bronią się przed dostrzeżeniem własnych ułomności, zła tego
świata czy własnej złości i wrogości.
Podejście interpersonalne wskazuje
nadopiekuńczość jak i nadmierną troskliwość rodziców jako główne przyczyny ukształtowania się osobowości
zależnej. Zaspokajanie wszystkich potrzeb dziecka, jak równie zniechęcanie
do jakiejkolwiek własnej aktywności,
przynosi w rezultacie ukształtowanie
się jednostki całkowicie bezradnej,
bezbronnej, jak i bezwolnej. Rodzice nie pozwalają na przejawy własnej
niezależnej aktywności. Wyręczają nawet w drobnych sprawach, w związku
z tym dzieci nie mają możliwości nauczyć się niezbędnych do samodzielnego przetrwania umiejętności. Taka
„bezlitosna opiekuńczość” niszczy autonomię dziecka i powoduje uwewnętrznienie przekonania, że samo
sobie nie poradzi ze światem, że nie
posiądzie odpowiednich umiejętności
i że jest w „nie w porządku”, kiedy
chce być autonomiczne. Normalny
rozwój psychiczny zostaje rozwleczony
w czasie lub może zostać mocno opóźniony. W tym procesie zniewalania
osoby biorą udział nie tylko rodzice,
ale również inni członkowie rodziny
lub grupy rówieśniczej. Przyjęcie roli
„słodkiego aniołka” wśród rodzeństwa,
„potulnego baranka” w klasie daje
dzieciom zależnym szansę na przetrwanie i odzyskanie równowagi.
Podejście poznawcze sugeruje, że
interpersonalne strategie, jakie przyj30
muje osoba zależna dla zdobycia
ochrony i opieki, mają negatywny,
znaczący wpływ na rozwój procesów
poznawczych. Prezentują siebie jako
osoby słabe i nieudolne, a jeśli poddałyby wszystko bardziej szczegółowej analizie, to wpadłyby w panikę.
Dlatego też przyjmują postawę unikania introspekcji. Ograniczają swoją
świadomość do spostrzegania jedynie
dobra i przyjemnych aspektów życia.
Zaprzeczanie staje się stylem poznawczym! Własne zalety są pomniejszane,
natomiast wady wyolbrzymiane. Praktycznie można zauważyć wszystkie
podstawowe błędy poznawcze (wg A.
Becka patrz dodatek!). Przyjęte tezy
o własnej bezradności i niedoskonałości przekształcają się w warunkowe
przekonania, a te z kolei przeradzają się w imperatywy wykonawcze np.
jestem całkowicie bezradna >> mogę
funkcjonować jedynie przy kimś silniejszym >> nie przeciwstawiaj się
swojemu protektorowi.
Wiele osób zależnych nie rozwija
swojego intelektu, ponieważ nie ma
takiej potrzeby, dostaje od opiekunów gotową „papkę intelektualną”.
Sprawiają wrażenie naiwnych i infantylnych. Czasami nie rozwijają podstawowych umiejętności życiowych.
Rozumowanie tych osób jest powierzchowne, ogólnikowe i mało precyzyjne. Mają mały wgląd w siebie, nie
rozumieją siebie, nie mają wizji swojego przyszłego życia. Nie są w stanie
sprecyzować bardziej złożonych sądów
o sobie lub świecie. W ten sposób nie
rozwijają bardziej złożonych funkcji
poznawczych.
STRATEGIE
TERAPEUTYCZNE
Osoby zależne trafiają do naszych gabinetów najczęściej dlatego, że objawy kliniczne mocno już zaburzają ich
codzienne funkcjonowanie. Ci ludzie
najbardziej podatni są na zaburzenia
lękowe. Często występują u nich zespoły lęku napadowego, agorafobie czy
lęk uogólniony. Czują się spięci, podenerwowani, mają kłopoty ze snem.
Czasami wpadają w błędne koło lęku
z powodu braku odpowiednich umiejętności życiowych. Ataki lęku wykorzystują niekiedy do potwierdzenia,
że naprawdę się do niczego nie nadają
i wymagają opieki.
Inne typowe zaburzenia, z jakimi
możemy się spotkać u osób zależnych,
to zaburzenia depresyjne. Kluczowe cechy zależności, beznadziejność
i bezradność, składają się również na
obraz kliniczny depresji. Obniżają nastrój i sprawiają, że zmniejsza się motywacja do zmiany. Czasami objawy depresji mogą być tak nasilone, że bardzo
trudno je pokonać, po jakimś okresie
ustępują i powracają nawet w ostatnim
etapie terapii.
W sytuacji, kiedy partner lub protektor ulega chorobie, starzeje się,
traci swoją moc, osoby zależne same
zapadają na rozmaite schorzenia wynikające z przewlekłego stresu. Próbą
uwolnienia się od odpowiedzialności
za swoje życie i swojego partnera jest
jeszcze mocniejsze związanie się z nim
poprzez rozmaite fobie lub zaburzenia
fizyczne.
Proponuję przywołać tu historię
pewnej Niesamowicie Dobrej Pacjentki. Ten przypadek pozwoli dostrzec,
jak ujawniają się rozmaite cechy osobowości zależnej. Historia umożliwi również zastanowienie się, co pomogłoby
jej wyrwać się z błędnego koła własnej
zależności.
Pani Niesamowita ma 50 lat. W dzieciństwie była „córeczką tatusia”. Matka popijała i brała leki. Ojciec, chociaż
też popijał, był ciepły, radosny i opiekuńczy. Nie musiała się o nic martwić.
Miała również siostrę i troje starszych
braci. Dbali o nią i pilnowali, aby nie
stała się jej krzywda. Była prawdziwym
rodzinnym skarbem. Pogodna, radosna, lekko piegowata blondyneczka
z warkoczami. Potrafiła przymilać się,
aby dostać od ojca wszystko, co chciała. Cała jej uwaga i miłość skierowane
były na ojca i braci, którzy dbali o jej
bezpieczeństwo i szczęście. Najstarszy
brat (obecnie profesor na uniwersytecie) sprawił, że nauka w szkole, jak
i całe dzieciństwo, upłynęło jej bezstresowo. Nie nauczyła się brać odpowiedzialności za swoje życie i za to, co
robi. Nawet jak skaleczyła się w nogę
podczas wspinaczki na drzewo, to burę
dostawali starsi bracia. Strzegli więc jej
i robili za nią większość trudniejszych
prac. Pilnowali również jej cnotliwego
prowadzenia się. Kandydat na męża
Pani Niesamowitej przeszedł pomyślnie testy u braci i dopiero wtedy pobrali się. Był silny, zaradny, mówił jej, co
i kiedy dobrze jest zrobić, więc schro2007
2007-12-11, 18:25:56
niła się całkowicie pod jego skrzydła.
Mąż zaczął pracować w milicji, a to tym
bardziej wzmacniało jej poczucie bezpieczeństwa. Prowadziła dom, nawet
pracowała przez jakiś czas w sklepie.
Nie cierpiała tej pracy, jednak chodziła
tam, bo bała się, że mąż będzie krzywo
na nią patrzył. Świat Pani Niesamowitej zawalił się, kiedy okazało się, że
starszy syn zażywa narkotyki. Odczuła
całą swą bezsilność, słabość, ponieważ
nie potrafiła temu zaradzić, a mąż zaczął oskarżać ją o złe wychowanie syna.
Gotowa była zrobić wszystko, aby nie
zostać sama. Kiedy mąż wyrzucił syna
z domu, poczuła się mocno zagrożona.
Była na niego wściekła, jednak bała
się mu przeciwstawić. Świat zaczął jej
umykać spod nóg. W pracy też się nie
układało. Coraz gorzej znosiła wymagania wspólniczki i przerzucanie na nią
odpowiedzialności za sklep. W konsekwencji spółka zaczęła się rozpadać.
W takiej sytuacji życiowej trafiła do
szpitala z podejrzeniem ostrej białaczki. Odporność immunologiczna była
bliska zeru. W trakcie badania okazało
się jednak, że to nie białaczka. Lekarz
zasugerował psychosomatyczną reakcję na stres. W krótkim czasie jej stan
zdrowia wyrównał się. Do pracy jednak już nie wróciła. Przeszła na zasiłek
i zajęła się domem. Drugi syn zaczął
przygotowywać się do matury, więc
ona miała znowu swoje miejsce, mogła poczuć się ważna i potrzebna, kiedy zajmowała się dogadzaniem swoim
mężczyznom. Sama myśl o poszukiwaniu pracy i kontaktowaniu się z ludźmi
przerażała ją. Kilka razy była bliska ponownego rozchorowania się.
Terapię podjęła z powodu narkomanii syna. Panicznie bała się całkowitej
utraty kontaktu z dzieckiem. Dla dobra rodziny poświęciła się i chodziła
na grupę. Bardzo szybko znalazła sobie „starszą” koleżankę, która mówiła
jej, co i jak ma mówić, jak zachowywać
się na zajęciach. Terapeutki również
nabrały się na jej szczerość, bezbronność i wyręczały Panią Niesamowitą
w wielu sprawach, które powinna sama
dojrzeć u siebie. Miała w sumie dość
mały wgląd, więc one wspomagały
ją. Złe myślenie o sobie sprawiało, że
wzbudzała litość i współczucie. Wszyscy starali się za wszelką cenę poprawić
jej komfort.
W domu wiele razy zostawiała prace,
zamartwiając się tym, co może się zda2007
Lp.
1.
2.
3.
Osobowość zależna
– objawy
Historia pacjentki
Potrafiła przymilać się, aby dostać od ojca wszystko, co chciała. Cała
Osoba zależna ma trudności z podejmo- jej uwaga i miłość skierowane były na ojca i braci, którzy dbali o jej
waniem codziennych decyzji, szuka więc u bezpieczeństwo i szczęście. Brat sprawił, że nauka w szkole upłynęła jej
innych rady i krzepiących zapewnień.
bezstresowo. Przez całe dzieciństwo starsi bracia ułatwiali jej życie, jak
tylko potrafili.
Potrzebuje innych, żeby wzięli na siebie
odpowiedzialność za większość zasadniczych spraw w jej życiu.
Ma trudności w wyrażaniu własnego
zdania z obawy, że utraci wsparcie lub
aprobatę.
Nie nauczyła się brać odpowiedzialności za swoje życie i za to, co robi.
Nawet jak skaleczyła się w nogę, wspinając się na drzewo, to burę
dostawali starsi bracia. Strzegli więc jej i robili za nią większość trudniejszych prac. Pilnowali również jej cnotliwego prowadzenia się. Kiedy jej
obecny mąż przeszedł pomyślnie testy u braci, wyszła za niego. Był silny,
zaradny, mówił jej co i kiedy dobrze jest zrobić. Schroniła się całkowicie
pod jego skrzydła. Mąż zaczął pracować w milicji, a to tym bardziej dawało jej poczucie bezpieczeństwa. Na terapii... Bardzo szybko znalazła
starszą koleżankę, która mówiła jej, co i jak ma mówić, jak zachowywać
się na grupie. Terapeutki również dały się zwieść jej szczerością, bezbronnością i wyręczały ją w wielu sprawach, które powinna sama dojrzeć
u siebie. Miała w sumie dość mały wgląd, więc one wspomagały ją. Złe
myślenie o sobie sprawiało, że wzbudzała litość i współczucie. Wszyscy
chcieli za wszelką cenę poprawić jej komfort.
Przeżywała często gniew, jednak okazywała go jedynie w ukryciu i samotności, i to najczęściej pomstując na samą siebie. Kiedy mąż wyrzucił
syna z domu, poczuła się mocno zagrożona. Była na niego o to wściekła,
jednak bała się mu przeciwstawić. Świat zaczął umykać jej spod nóg.
Odczuła całą swą bezsilność, słabość, ponieważ nie potrafiła temu
zaradzić, a mąż zaczął oskarżać ją o złe wychowanie syna. Gotowa była
zrobić wszystko, aby nie zostać sama.
4.
Ma trudności z przystąpieniem do realiWszystko było jednak zorganizowane przez męża lub jej wspólniczkę.
zacji projektu czy w ogóle z robieniem
Mąż zawoził ją do pracy, załatwiał towar i przywoził z pracy. W sklepie
czegokolwiek na własną rękę (ze względu
była jedynie figurantem dla potrzeb podatkowych.
na brak zaufania do własnych ocen czy
możliwości).
5.
Nie cierpiała tej pracy, jednak chodziła tam, bo bała się, że mąż będzie
Posuwa się bardzo daleko, aby uzyskać od krzywo na nią patrzył. Terapię podjęła z powodu narkomanii syna. Było
innych utrzymanie lub opiekę, w tym celu dla niej nie do zniesienia, kiedy na grupie miała opowiadać o sobie. Nie
gotowa jest robić rzeczy, których nie lubi. mogła jednak zgodzić się na to, aby jej rodzina rozpadła się. Panicznie
bała się całkowitej utraty kontaktu z synem. Dla dobra relacji poświęciła
się i chodziła na grupę.
W domu wiele razy zostawiała wszystkie prace, zamartwiając się tym,
co może się zdarzyć. Mąż zaczął częściej brać rozmaite dyżury, drugi
syn wyjechał na studia. Zaczął się dla niej okres silnych lęków i obaw.
Odporność immunologiczna była bliska zeru. W trakcie badania okazało
się jednak, że to nie białaczka. Lekarz zasugerował psychosomatyczną
reakcję na stres. W krótkim czasie jej stan zdrowia wyrównał się. Do
pracy jednak już nie wróciła. Mąż pomógł jej zlikwidować sklep. Przeszła
na zasiłek i zajęła się domem. Drugi syn zaczął przygotowywać się do
matury, więc ona miała znowu swoje miejsce, mogła poczuć się ważna
i potrzebna, kiedy zajmowała się dogadzaniem swoim mężczyznom.
Sama myśl o poszukiwaniu pracy i kontaktowaniu się z ludźmi przerażała ją. Kilka razy była bliska ponownego rozchorowania się.
6.
Gdy jest sama, czuje się zaniepokojona
i bezradna z powodu wyolbrzymionych
lęków, że nie da sobie rady.
7.
Świat jej zawalił się, kiedy okazało się, że starszy syn zażywa narkotyki.
Odczuła całą swą bezsilność, słabość, ponieważ nie potrafiła temu
Gdy bliski związek się rozpadnie, to
zaradzić, a mąż zaczął oskarżać ją o złe wychowanie syna. Gotowa była
gorączkowo zaczyna rozglądać się za
zrobić wszystko, aby nie zostać sama. Kiedy mąż wyrzucił syna z domu,
następnym jako źródłem opieki i środków
poczuła się mocno zagrożona. Świat zaczął umykać jej spod nóg.
utrzymania.
W pracy coraz gorzej znosiła wymagania wspólniczki i przerzucanie
na nią odpowiedzialności za sklep. W konsekwencji spółka zaczęła się
rozpadać.
8.
Żyje w ciągłej obawie, że zostanie porzucona i będzie zmuszona samodzielnie zadbać o siebie ( obawy nie mają realnych
podstaw).
Nie wyobraża sobie sytuacji, gdyby zostawił ją mąż. Nie utrzymałaby się
sama. Nie miała pracy, nie miała wsparcia, jeden syn był daleko, drugi
zaczął studiować, mąż miał już dość jej humorów i obezwładniającej
bezradności.
31
2007-12-11, 18:25:57
rzyć. Mąż zaczął częściej brać rozmaite
dyżury w pracy, drugi syn wyjechał na
studia. Dla Pani Niesamowitej zaczął
się okres silnych lęków i obaw. Zaczęła kurczowo trzymać się swego męża,
zadręczać go. Miała również okresy
czarnego depresyjnego nastroju. Przeżywała często gniew, jednak okazywała
go jedynie w ukryciu i samotności, i to
najczęściej przeklinając samą siebie.
Nie wyobrażała sobie sytuacji, gdyby
zostawił ją mąż. Nie utrzymałaby się
sama. Nie miała pracy, nie miała wsparcia. Synowie byli poza domem, mąż
miał już dość jej humorów i obezwładniającej bezradności.
Historia Pani Niesamowitej wskazuje na typowe dla osoby zależnej funkcjonowanie. Poniższe zestawienie raz
jeszcze przypomina cechy charakterystyczne dla tego typu osobowości.
Jak pracować?
Pacjenci z osobowością zależną wydają się być wymarzonymi klientami terapeutów, umęczonych ciągłym
„szarpaniem się” z dyssocjalnymi lub
charakteropatycznymi
osobnikami.
Taki słodki, uległy, podporządkowany
klient, który spija z ust „mistrza” każde jego słowo, jest plastrem na zbolałą
duszę terapeuty. Nareszcie może „poprowadzić go, jak należy”. Recepta na
wyzdrowienie i wyrwanie ze szponów
domowego tyrana jest gotowa. Parę
afirmacji, „procedurka” na poczucie
własnej wartości, kilka asertywnych
„nie” i gotowe. Problem pojawia się
dopiero wtedy, gdy terapeuta mówi pacjentowi, że to już koniec terapii. Następuje klasyczny nawrót wszystkich
klinicznych objawów. Sami pacjenci,
aby uniknąć rozstania, zgłaszają coraz
to nowe problemy, aby jak najdłużej
zostać pod kuratelą swojego terapeuty. Zdarzają się tacy klienci, którzy
chodzą na terapię przez kilka lat, przerabiając cały czas tę samą podstawową
ofertę poradni.
Według mnie, podejście poznawcze
jest tym, które może pomóc osobie zależnej wyrwać się z czarnej dziury bezradności i beznadziejności. Sugeruje,
że zachowanie człowieka wyznaczone jest przez typ informacji, jakie do
niego docierają z zewnątrz oraz jak on
te informacje przekształca i interpretuje. Patologia powstaje, gdy istnieje
rozbieżność pomiędzy postrzeganiem
i stanem obiektywnym, a sposób in32
terpretowania generuje odpowiednie
emocje. Zaburzenia są wynikiem nieracjonalności schematów pojawiających się pod postacią automatycznych
myśli, które zawierają interpretacje
zdarzeń, własnego zachowania, przewidywania konsekwencji oraz końcowe stwierdzenia dotyczące własnej
osoby. Pojawiają się automatycznie,
niezależnie od sytuacji, a odbierane
są jako trafne i oczywiste. Są podobne
u różnych ludzi. Schematy poznawcze mają swoje źródło w dzieciństwie,
wyznaczają indywidualną wrażliwość
na stres.
Myśli automatyczne stają się sposobem komunikowania się pacjenta ze
sobą. Są skrótową, telegraficzną formą i mają postać jednego zdania. Myśli te są automatyczne. Nie pozostają
w związku treściowym z wypowiedziami pacjenta. Wydają się oczywiste,
trafne, logiczne, nie potrzeba ich testować. Mogą występować jako wizualizacje. Są instrukcją dla jednostki. Oceniają „JA”. Odzwierciedlają własne
zachowanie. Antycypują zachowania
innych (terapeuty).
W psychoterapii pacjent uczony
jest rozpoznawania luki między bodźcem z zewnątrz a własnymi reakcjami
emocjonalnymi. Zmiana poznawczego
funkcjonowania obejmuje także założenia tkwiące u podstaw automatycznych myśli. Mają one kategorię zadań
kategorycznych (muszę, powinienem),
zbudowane są na zasadzie: wszystko albo nic. Zawierają takie określenia jak: wszyscy ludzie, nikt, zawsze.
Zmiana schematów poznawczych zachodzi także dzięki podejmowaniu
pracy nad sposobem przekształcania
informacji, błędami w myśleniu i spostrzeganiu.
Największy pożytek z technik poznawczych jest na samym początku terapii, kiedy osoba zależna tkwi w czarno-białym świecie.
Ze stosowanych technik terapii poznawczej ważne wydają się te, które polegają na zapisywaniu automatycznych myśli i wydobywania na
powierzchnię zwłaszcza tych, które
wpychają osobę zależną w tryby uległości. Celem tego etapu terapii jest
„wciągnięcie” pacjenta w aktywne rozwiązywanie problemów i zwiększenie
pozytywniejszego patrzenia na siebie.
Pacjent nie patrzy na terapię jako na
proces stopniowego pogłębiania umie-
jętności przystosowawczych, ale każdą
zmianę w swoim życiu traktuje jako
być albo nie być!
Innymi przydatnymi technikami poznawczymi są: „sprawdzanie rzeczywistości” oraz „dialog z nieracjonalnymi,
negatywnymi przekonaniami”.
Techniki związane z podejściem behawioralno- poznawczym: Techniki
desensytyzacji w pracy nad lękiem;
trening zachowań asertywnych;
treningi umiejętności życiowych;
odgrywanie ról.
Techniki związane z podejściem interpersonalnym: wzmacnianie zdolności introspekcyjnych; techniki
interpersonalne, których celem jest
wyrośnięcie pacjenta z relacji terapeutycznej; trening interpersonalny.
Techniki związane z podejściem psychodynamicznym; w zrozumieniu
źródeł problemu pomocna jest eksploracja psychodynamiczna. Pomaga
zrozumieć pacjentowi patologiczną
idealizację i introjekcję oraz rozpoznać patologiczne schematy funkcjonowania interpersonalnego.
Podejmując się psychoterapii osób
z osobowością zależną warto pamiętać
o tym, że:
Terapia ma doprowadzić do tego,
aby pacjent stał się lepiej funkcjonującą „wersją” samego siebie, a nie zupełnie kimś innym, kogo wymyślił terapeuta mający wielką ochotę wyzwolić osobę zależną od „samej siebie”!
Trzeba pamiętać, że cel to odkrycie
przez pacjenta samego siebie i swoich
zasobów! Obowiązkiem terapeuty jest
wrażliwość na wszelkie niuanse związane z przeniesieniem i odnoszenie
się do klienta w sposób budujący jego
autonomię. Ważna jest niezaborcza
życzliwość terapeuty w czasie całego
procesu terapii.
Opracowano na podstawie Milton T., Davis R.,
Zaburzenia osobowości we współczesnym świecie,
IPZ, 2004r.
2007
2007-12-11, 18:25:58
Praca z pacjentem z zaburzeniami osobowości zależnej, zgłaszającym się do placówek leczenia uzależnień,
wymaga specyficznego podejścia, uwzględniającego ograniczenia i sposób funkcjonowania osoby zależnej
Jolanta Ryniak, Barbara Bętkowska-Korpała
OD ZALEŻNOŚCI DO AUTONOMII
W codziennej praktyce diagnostyczno–terapeutycznej spotykamy pacjentów o różnych typach osobowości. Każdy z nich
prezentuje niepowtarzalne wzorce cech
i zachowań oraz w indywidualny sposób doświadcza i rozumie siebie, wchodzi w relacje interpersonalne, przeżywa
i kontaktuje się z otaczającym światem.
Funkcjonowanie osoby w dużej mierze
wyznaczane jest przez osobowość, czyli
„wieloczynnikową strukturę dynamiczną,
która integruje i reguluje zachowanie się
człowieka oraz jego relacje ze światem
zewnętrznym” (Jakubik, 2002). Osobowość jako dynamiczna struktura rozwija
się na przestrzeni życia, a najbardziej intensywny jej rozwój przypada na pierwsze
lata życia.
Zaburzenia osobowości pojawiają się
wtedy, gdy jej prawidłowy rozwój zostaje
zahamowany lub zniekształcony poprzez
występowanie niesprzyjających czynników biologicznych, psychologicznych,
społecznych lub ich konstelacji. Zaburzenia osobowości wg klasyfikacji ICD – 10
charakteryzują się głęboko zakorzenionymi wzorcami zachowań odbiegających
od norm kulturowych, trudnościami w zakresie funkcjonowania, mało elastycznymi reakcjami na różne sytuacje społeczne
i indywidualne (Jakubik, 2002).
Zagadnienia związane z etiologią, diagnozą i terapią zaburzeń osobowości
wzbudzają wiele kontrowersji wśród naukowców i klinicystów. Istnieje jednak bogata literatura przedmiotu, która dostarcza
wielu istotnych wskazówek użytecznych
w rozumieniu i pracy diagnostyczno – terapeutycznej z osobami, u których rozpoznaje się zaburzenia osobowości (m. in.
Jakubik, 2002; Cierpiałkowska, 2004; Millon, Davis, 2005; Carson, Butcher, Mineka,
2003; Rosenhan, Seligman, 1994; Beck,
Freeman , Davis, 2005).
Wśród osób zgłaszających się do placówek leczenia uzależnień rozpoznaje
się całe spektrum zaburzeń osobowości,
które należy uwzględniać w programie
terapii.
2007
Epidemiologia i etiologia
osobowości zależnej
Zaburzenia osobowości szacuje się na 10
do 13% w ogólnej populacji, z czego 2 do
4% stanowią osoby z osobowością zależną. Częściej zaburzenie to obserwuje się u kobiet (Cierpiałkowska, 2004).
Uwzględniając pacjentów zgłaszających
się do placówek odwykowych, można
stwierdzić, że zaburzenia osobowości
zależnej diagnozuje się nie tylko u osób
uzależnionych, lecz przede wszystkim
u osób współuzależnionych, doświadczających przemocy oraz osób, które
dorastały w rodzinie alkoholowej (DDA).
Można zatem przypuszczać, że osoby
z zaburzeniami osobowości zależnej stanowią dużą grupę pacjentów placówek
leczenia uzależnień.
W etiologii osobowości zależnej Bornstein podkreśla, iż jej powstanie jest
ukształtowane przez dwa główne czynniki: nadopiekuńczość i/lub autorytaryzm rodziców, które utrudniają rozwój
adekwatnego poczucia własnej skuteczności oraz typ socjalizacji związanej
z rolami płciowymi (za: Górska, 2004).
Stone z kolei zwraca uwagę na problemy
z przywiązaniem i separacją od rodziców,
uważa, że w kształtowaniu patologicznej
zależności proces rozwojowy dziecka został zatrzymany przed fazą separacji od
rodzica (za: Millon, Davis, 2005).
Potrzeba zależności pojawia się naturalnie w procesie rozwoju człowieka
i towarzyszy mu przez całe życie. Stanowi ona także podstawę w rozwijaniu się
autonomii jednostki, gdyż bez poczucia
zależności nie ma przejścia do poczucia
autonomii w późniejszym okresie rozwojowym. Człowiek zwykle doświadcza
trzech rodzajów zależności:
• fizycznej – w początkowym okresie rozwojowym od rodziców, w starości lub
chorobie od pomocy opiekunów,
• instrumentalnej – zależność od osoby,
która pomaga w realizacji zadań i stawianych sobie celów,
• emocjonalnej – zawierzenie siebie
osobie dostarczającej opieki, wsparcia
(Bornstein, 1998 za: Górska, 2004).
Potrzeba zależności, która przybiera
formę patologii, najbardziej odpowiada
rodzajowi zależności emocjonalnej i jest
typowa dla osobowości zależnej (Górska,
2004).
Diagnoza funkcjonowania osób
z zaburzeniami osobowości
zależnej
W diagnozowaniu zaburzeń osobowości
przede wszystkim analizujemy funkcjonowanie psychospołeczne pacjenta, rozpatrujemy konfigurację jego cech osobowości oraz spójność występowania pewnych wzorców zachowania i przeżywania.
Często oporność na leczenie pomaga rozpoznać zaburzenie osobowości.
Pewne objawy osobowości zależnej
występują w innych zaburzeniach osobowości. W diagnozie różnicowej zaburzeń
osobowości zależnej ważna jest analiza
relacji z innymi i reakcje na ewentualny rozpad tych relacji. Dokonując analizy swoich związków z innymi osobami, pacjent w sposób charakterystyczny
opisuje te osoby i komunikowanie się
z nimi (por. ramka 1). Istotne jest, w jaki sposób podejmuje decyzje zarówno te
codzienne, jak i bardzo znaczące. Zwraca
się uwagę na to, jak osoba znosi okresy
samotności oraz jak radzi sobie w sytuacjach konfliktowych (Beck, Freeman,
Davis, 2005).
Najbardziej charakterystyczną cechą
osobowości zależnej jest nadmierna
potrzeba doświadczania wsparcia innych osób, która prowadzi do zachowań submisyjnych i powoduje powstawanie lęków separacyjnych (Górska,
2004). Inną charakterystyczną cechą jest
duża trudność w podejmowaniu decyzji,
nawet tych drobnych, z powodu obawy
przed odpowiedzialnością za ich konsekwencje. Wolą oddać inicjatywę innym
osobom niż zaangażować własną energię
i uaktywniać działanie. Nie przejmują
kontroli nad swoim życiem, co prowadzi
33
2007-12-11, 18:25:59
i n f o r m a c je
często do zachowań uległych i kontrolujących bliską osobę. Ponadto w relacjach
z innymi starają się podporządkowywać
im własne pragnienia i potrzeby, aby nie
utracić więzi, która stanowi dla nich oparcie i punkt odniesienia. Jednocześnie,
w momencie gdy związek jest zagrożony,
odczuwają uczucie paniki i lęku. Brakuje im wiary w siebie, czują się bezradni,
nie uznają własnych kompetencji. Swoje
życie budują wokół innych osób. Zachowują się tak, aby bliską osobę za wszelką
cenę utrzymać przy sobie, nawet w sytuacjach, gdy nie są zadowoleni z jakości
relacji, gdy jest ona źródłem frustracji.
Trudno upomnieć im się o swoje prawa.
Tłumią uczucie gniewu i złości, aby nie
wejść w konflikt, który oznacza dla nich
możliwość utraty wsparcia. Przeżywają
lęk przed opuszczeniem, gdyż obawiają
się samotności. Uważają, że nie są zdolni do samodzielnego zaopiekowania się
sobą i dążą do tego, aby inni zaspakajali
ich potrzeby. W przypadku zakończenia
się jednego związku poszukują kolejnego. Ograniczają swobodę działania swoich partnerów, uzależniają się od nich.
Nie dają sobie prawa do własnej indywidualności i niezależności (Millon, Davis,
2005; Carson, Butcher, Mineka, 2003;
Rosenhan, Seligman, 1994).
U osób zależnych często obserwuje
się mechanizmy obronne typu introjekcja, idealizacja i zaprzeczanie. Osoba
zależna ma potrzebę stapiania się z osobami sprawniej funkcjonującymi, stara
się przejąć jako swój sposób bycia siłę
i umiejętności osoby, którą uważa za
mocniejszą, usiłuje wchłonąć w siebie
tożsamość drugiej osoby (introjekcja).
Jednocześnie idealizuje cechy osoby, od
której czuje się zależna (idealizacja). Odgradza się od rzeczywistych trudności,
tłumi lęki i niepokoje, chroni się przed
uświadamianiem sobie swoich wrogich
impulsów poprzez zaprzeczanie (por.
Millon, Davis, 2005).
W ramce przedstawiony jest fragment
wypowiedzi pacjentki – osoby współuzależnionej, u której rozpoznano osobowość zależną.
Omawiając ten przypadek, należy
zwrócić uwagę, że zgłosiła się po pomoc
do placówki leczenia uzależnień w sytuacji rozpadu związku, w okresie kiedy
nasiliły się objawy depresyjne. Wypowiedź wskazuje, że w obliczu trudnych
sytuacji czuje się bezradna, nie wierzy
w swoje kompetencje oraz boi się wziąć
odpowiedzialność za swoje działania. Po34
WYPOWIEDŹ
PACJENTKI
Pani Olga zgłosiła się do psychologa, gdy
jej związek zaczął się rozpadać. Mąż coraz
więcej pił, ignorował ją, używał wulgarnych słów względem niej. Olga czuła coraz
większe przygnębienie, miała problemy ze
snem, schudła. Nasiliły się niepokój i lęk.
Po konsultacji lekarskiej otrzymała leki
przeciwdepresyjne.
W trakcie zbierania wywiadu psychologicznego omawiano początek małżeństwa.
Pacjentka określiła swoją motywację do zamążpójścia następująco: „Miałam nadzieję, że da mi oparcie, że jest osobą mądrą,
pewną siebie, opanowaną, w każdej trudnej sytuacji znajdzie rozwiązanie, że przy
nim będę mogła się rozwijać, że będzie
mnie mobilizował, że w życiu będzie aktywny i będzie rozwiązywał nasze problemy,
podejmował decyzje.”
Dalej mówiła o swoich niepowodzeniach
w życiu zawodowym: „Zdobywam różne
kwalifikacje, aby być samodzielną, ale mi
to nie wychodzi. Nie potrafię być samodzielna, coś mnie blokuje, nie rozumiem
tego. Nie poradzę sobie bez niego. Utrzymuje przecież dom.”
mimo braku satysfakcji w związku chce
go utrzymać, gdyż obawia się samotności i tego, że nie będzie potrafiła sama
realizować własnych potrzeb. Powyższe
symptomy wskazują na obecność cech
osobowości zależnej.
Rzadko można spotkać osoby, które
w sposób idealny odpowiadają prototypowym wzorcom zaburzeń osobowości
przedstawianym w obowiązujących aktualnie klasyfikacjach chorób – ICD 10
lub DSM-IV. Poszczególne kategorie nie
wykluczają się wzajemnie, pacjent może
prezentować cechy więcej niż jednego
zaburzenia osobowości. Pewne cechy
charakterystyczne dla obszaru zaburzeń
obserwuje się również u ludzi zdrowych,
dobrze przystosowanych społecznie, którzy mogą doświadczać np. kryzysu (Millon, Davis, 2005). Te objawy nie mają
jednak specyfiki utrwalonego wzorca
zachowania i/lub przeżywania. Dlatego
wnikliwa różnicowa diagnoza kliniczna,
uzupełniana w procesie terapii, pozwala
na uniknięcie błędów diagnostycznych,
a co za tym idzie nieprawidłowości w budowaniu strategii terapeutycznej.
W tabeli 1. przedstawione zostały
symptomy charakterystyczne dla osobowości zależnej, które występują także
w innych rodzajach zaburzeń. Zewnętrzna ich reprezentacja pozwala na prawidłową kwalifikację.
Patologiczna zależność może być
czynnikiem ryzyka wystąpienia różnych
innych zaburzeń psychicznych. Osoby
z osobowością zależną są podatne na
rozwój zaburzeń lękowych (uogólnione
zaburzenia lękowe, fobie, ataki paniki, zespół lęku napadowego), zespołów
depresyjnych, zaburzeń somatycznych
(Millon, Davis, 2005).
Obserwuje się także współwystępowalność zaburzeń osobowości z używaniem substancji psychoaktywnych i rozwojem uzależnienia.
Terapia pacjenta uzależnionego
z rozpoznaniem osobowości
zależnej
Z praktyki klinicznej wynika, że obecność zaburzeń osobowości, w tym osobowości zależnej, utrudnia leczenie
uzależnienia. Pacjent uzależniony z osobowością zależną zazwyczaj zgłasza się
późno do terapii. Można postawić hipotezę, że otoczenie dość długo ochrania
osobę pijącą, przyjmując wzorzec opieki
i kontroli. Postawa uległości wikła otoczenie i uniemożliwia przez dłuższy czas
stawianie granic. Zwykle osoby zależne
trafiają na terapię, gdy w znaczący sposób ujawnia się destrukcyjność związana
z piciem i/lub używaniem innych substancji psychoaktywnych. Motywacją
wówczas jest zagrożenie utratą wsparcia
ze strony otoczenia, na przykład rozpadem związku.
Podstawowym celem pracy terapeutycznej z tego typu pacjentem w placówce leczenia uzależnień jest między
innymi praca nad umiejętnością radzenia sobie z głodem alkoholowym, uznaniem swojej choroby i wynikających
z tego ograniczeń, praca nad rozumieniem i zatrzymaniem psychologicznych
mechanizmów uzależnienia, z uwzględnieniem jego osobowościowych predyspozycji.
Mając na uwadze istnienie zaburzeń
osobowości zależnej, praca w obszarze
uzależnienia wymaga zindywidualizowania postępowania terapeutycznego.
Specyfika funkcjonowania pacjenta
w relacjach interpersonalnych będzie
determinować sposób jego wchodzenia w relację terapeutyczną. Pacjent
ujawnia swoją bezradność, nieumiejętność, niekompetencję. Zdarza się, że
komunikuje terapeucie, iż nie może
sobie bez niego poradzić, że spotkania
terapeutyczne bardzo dużo mu dają, że
wiele zmian wprowadza w życie. Usiłuje
2007
2007-12-11, 18:25:59
runku wspólnego ustalania celów i kierunków pracy. Istotne
jest zaangażowanie pacjenta
Objawy wspólne
Osobowość zależna
Inny typ osobowości
w jego proces leczenia, a nie
kierowanie nim i udzielanie
reagowanie pokorą i uległo- Borderline:
lęk przed odrzuceniem ścią, szybkie poszukiwanie poczucie pustki, reagowanie wskazówek. Należy pamiętać,
nowego partnera
wściekłością
że pacjent zależny z łatwością
podporządkowuje się dyrekBorderline:
związki
spokojne
tywnym zaleceniom, stara się
burzliwe
wykonać je solidnie, aby zaHistrioniczny:
nasilona potrzeba
służyć na pochwałę i spełnić
bierność, potulność, usuwa- zwracanie uwagi na siebie,
uzyskiwania wsparcia i
nie się w cień
towarzyskość, ekstrawagan- oczekiwania innych. Przyakceptacji
cja, aktywność
kładowo, czytając zadania ze
szkodliwości picia przyznaje
Unikający:
poszukiwanie kontaktów
nadwrażliwość, poczunieśmiałość, unikanie konsię do czegoś, co nie miało
z ludźmi nawet za cenę
cie nieprzystosowania
taktów, aby nie ryzykować
miejsca
lub działo się w mniejodrzucenia
odrzucenia
szym nasileniu, dzieje się tak
za wszelką cenę pozyskać terapeutę do
zazwyczaj na grupach, gdzie zalicza się
opieki nad sobą i angażuje do udzielania
zadania (Oniszczenko, 2001).
mu wsparcia.
Kluczowym obszarem pomocy teraPacjenci zależni starają się odgady- peutycznej wydaje się być poczucie auwać oczekiwania nie tylko terapeutów, tonomii. Dlatego też ważne jest wzmacale i współpacjentów oraz je zaspakajać. nianie w sposób powolny i trwały samoDążą do częstych indywidualnych spo- dzielnego funkcjonowania pacjenta potkań z terapeutą, przedłużają czas ich
przez uczenie rozpoznawania własnych
trwania. Zadają pytania, czy dobrze po- potrzeb, zachęcanie do podejmowania
stąpili, czy dobrze myślą, czy należycie
codziennych wyborów bez uzależnianapisali zadanie? (Oniszczenko, 2001). nia się od rad innych, oddawanie odpoSprawiają wrażenie zaangażowanych
wiedzialności za terminowe i rzetelne
w terapię i wprowadzających w swoje
wypełnianie zadań, koncentrowanie się
życie konstruktywne zmiany, są spo- na sposobie myślenia pacjenta o sobie
strzegani przez zespół terapeutyczny
i otaczającym go świecie. Należy mieć
jako tzw. „dobrzy pacjenci”.
na uwadze, kiedy pacjentowi udzielić
W pracy indywidualnej, szczególnie
wsparcia, aby obniżyć jego lęk, a kiedy
z pacjentem z zaburzeniem osobowości, wzmacniać jego skuteczność i sprawterapeuta na bieżąco musi analizować
czość. Należy unikać sytuacji dawania do
zjawiska przeniesienia i przeciwprze- zrozumienia, sugerowania, że pacjent nie
niesienia, wspomagając się superwizją. jest w stanie zrobić czegoś samodzielnie.
To bardzo istotne, gdyż powyżej opisany
Praca nad autonomią wzbudza u pacjensposób funkcjonowania pacjenta w re- ta z osobowością zależną lęk, napięcie
lacjach może uruchomić w terapeucie
i niepokój. Z tego względu pracując z tyróżne „pułapki” wynikające np. z chęci
mi pacjentami, warto koncentrować się
nadmiernej opieki nad pacjentem lub
na krótkoterminowych celach. Terapeupostawy omnipotencji celem pokiero- ta może wprowadzać interwencje z dużą
wania jego życiem i poczucia bycia kimś
uważnością na gotowość pacjenta do ich
dla niego wyjątkowym. Terapeuta powi- przyjęcia.
nien być uważny na oddawanie przez
Wskazane jest, aby terapia była strukpacjenta odpowiedzialności za terapię
turalizowana. W procesie leczenia stow jego ręce, oczekiwanie rad, pytania
suje się różne techniki wzmacniające
zadawane przez pacjenta – jaką decyzję
autonomię oraz korygujące funkcjonoma podjąć, czy dobrze myśli. Terapeu- wanie interpersonalne pacjenta zależneta obserwując swoje reakcje, powinien
go. Istotnym elementem jest włączenie
zwrócić uwagę na chęć zbytniego za- pacjenta do grupy, która daje mu możliopiekowania się pacjentem, poczucie, wość eksperymentowania z nowymi zaże pacjent sobie nie poradzi, nie będzie
chowaniami w relacjach z ludźmi, jednoumiał podjąć samodzielnie decyzji lub
cześnie realizując cel związany z leczepodejmie złą, itp.
niem uzależnienia. Grupa wpływa rówDyrektywność, typowa dla terapii
nież korygująco na trudności pacjenta,
uzależnień, w przypadku tego rodzaju
więcej osób wspiera zmiany, które wpropacjentów wymaga modyfikacji w kie- wadza on w życie. Jednocześnie kontakt
Tabela 1. Różnicowanie osobowości zależnej
z innymi zaburzeniami osobowości.
2007
z grupą stanowi przeciwwagę dla indywidualnej relacji terapeutycznej, od której
pacjent próbuje się uzależnić. Zarówno
w terapii indywidualnej, jak i grupowej,
modeluje się zachowania poprzez możliwość odgrywania ról i dyskusji. W proces
leczenia włącza się treningi umiejętności służących zdrowieniu: trening asertywności, komunikacji, radzenia sobie
ze złością itp. Pozwala to pacjentowi na
eksperymentowanie
z niezależnością
w warunkach bezpiecznych.
W pracy terapeutycznej z pacjentem
z osobowością zależną ujawnia się duża
trudność w zakończeniu terapii. Pacjent
może w tym okresie zgłaszać bardzo poważne tematy do omówienia, których nie
poruszał w trakcie wcześniejszego okresu. Nasilają się u niego lęki separacyjne,
których nie chce omawiać lub im zaprzecza. Odczuwa nasilenie głodu i/lub wraca
do picia. Jeżeli praca nad budowaniem
autonomii pacjenta przebiegała prawidłowo podczas całego czasu trwania terapii, istnieje duża szansa na to, że pacjent
zakończy pomyślnie terapię. Kończenie
terapii i rozwiązywanie kontraktu terapeutycznego ma moc leczącą dla pacjenta. Jeśli pacjent konstruktywnie zareaguje na utratę ważnej dla niego więzi,
przekroczy pewien swój schemat reakcji
i wzmocni się w poczuciu autonomii.
Długoterminowo,
ale nie bez szans
Terapia pacjentów z zaburzeniami osobowości jest długoterminowa i obarczona ryzykiem niepowodzeń. Terapeuta
podejmujący się tego zadania powinien mieć na uwadze różnego rodzaju
ograniczenia oraz sprawnie analizować
i reagować na zjawiska przeniesienia
i przeciwprzeniesienia.
Skuteczność
pomocy pacjentowi z zaburzeniami osobowości zależy od wielu aspektów, m. in.
profesjonalizmu terapeuty, jego pracy
w interdyscyplinarnym zespole oraz indywidualizacji terapii, dopasowania strategii i metod do prezentowanych przez
pacjenta zasobów, ograniczeń i realnych
oczekiwań.
Terapia zaburzeń osobowości dąży do
poprawy funkcjonowania psychospołecznego pacjenta, odkrywania zasobów
i minimalizowania roli deficytów, we
wspieraniu nowych możliwości przystosowawczych osoby. Terapia pacjentów uzależnionych, współuzależnionych,
doświadczających przemocy i z syndromem DDA z rozpoznaniem osobowości
35
2007-12-11, 18:26:00
zależnej bywa skuteczna, jest jednak
procesem powolnym i mozolnym. Nadrzędnym celem terapii powinno być zatem wzmacnianie autonomii i w trakcie
długiego procesu terapii doprowadzenie
do uniezależnienia się pacjenta od relacji terapeutycznej oraz wzmacniania
w nim zdolności do zakończenia leczenia. Pacjent realizując cele terapii w placówce odwykowej, realnie ma możliwość przekraczania lęku przed braniem
odpowiedzialności za swoje decyzje oraz
doświadczania, że autonomiczne zachowanie, myślenie i odczuwanie nie oznacza opuszczenia przez bliskie mu osoby.
Nie oznacza to jednak, że poprzez terapię uzależnień dokonuje się reorganizacja struktury osobowości. Możliwa jest
jednak poprawa jego funkcjonowania
i jakości życia.
W postępowaniu terapeutycznym
z pacjentem o osobowości zależnej występuje paradoks polegający na tym, że
korzysta się z zależności pacjenta, w taki
sposób, aby jej nie wzmacniać, a doprowadzić do autentycznego, samodzielnego funkcjonowania.
Bibliografia
1. Beck A.T., Freeman A., Davis D.D., Terapia
poznawcza zaburzeń osobowości. Wydawnictwo
Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków 2005
295-320
2. Carson R.C., Butcher J.N., Mineka S.,
Psychologia zaburzeń. Gdańskie Wydawnictwo
Psychologiczne, Gdańsk 2003, vol.1, 489-550
3. Górska D., Osobowość zależna. w: Cierpiałkowska L. (red.), Psychologia zaburzeń
osobowości. Wybrane zagadnienia, Wydawnictwo
Naukowe, Poznań 2004, 209-231
4. Jakubik A., Zaburzenia osobowości. Bilikiewicz A., Płużyński S., Rybakowski J., Wciórka
J., (red.). Psychiatria. Wydawnictwo Medyczne
Urban&Partner, Wrocław 2002, t.II ,583-616
5. Kaplan H.I., Sadock B.J., Psychiatria kliniczna. w: Sidorowicz S. (red.) Psychiatria kliniczna. Wydawnictwo Medyczne Urban&Partner,
Wrocław 1995, 169-185.
6. Klasyfikacja zaburzeń psychicznych i zaburzeń zachowania w ICD-10. Opisy kliniczne
i wskazówki diagnostyczne. Uniwersyteckie
Wydawnictwo Medyczne „Vesalius” Instytut
Psychiatrii i Neurologii, Kraków – Warszawa
1997, 170-175
7. Millon T., Davis R., Zaburzenia osobowości
we współczesnym świecie. Instytut Psychologii
Zdrowia Polskiego Towarzystwa Psychologicznego, Warszawa 2005, 277-316
8. Nikodemska S., Czynniki osobowościowe
a uzależnienie od alkoholu. Terapia Uzależnienia i Współuzależnienia nr 2/ 2001, 20 -25
9. Rosenhan D.L., Seligman M.E.P., Psychopatologia. Polskie Towarzystwo Psychologiczne,
Warszawa 1994, 104-131
10. Smereka-Oniszczenko B., Uzależnienie od
alkoholu a zaburzenia osobowości. Terapia Uzależnienia i Współuzależnienia nr 5/ 2001,9-11
36
Główną cechą osobowości narcystycznej jest wyolbrzymione JA. W cieniu tego
JA ukrywa się samo jądro narcyzmu: bardzo krucha samoocena połączona
z ogromną potrzebą potwierdzania swojej wartości
Halina Ginowicz
OMNIPOTENCJA
I DOSKONAŁOŚĆ
CZYLI NARCYSTYCZNE ZABURZENIA OSOBOWOŚCI
Gdy kolega w pracy męczy się nad jakimś zadaniem, nasz bohater patrzy na
niego z dobrze skrywaną pogardą. Narcyz wie, że zrobiłby to dużo szybciej (i
lepiej). Porównuje się ze znajomymi
i zdaje sobie sprawę, że jest od nich
lepszy w każdym niemal calu. Patrzy
na swoje dzieci i odczuwa dumę z tego,
że są one takie wyjątkowe (choć nic na
to nie wskazuje). Gdy widzi piękną kobietę, wie, że mogłaby być jego, gdyby
tylko chciał.
Uczucia narcyzów to w przeważającej części albo narcystyczna wściekłość,
gdy sprawy nie idą po ich myśli, albo
maniakalne podniecenie, gdy świat
się z nimi zgadza. Bardzo charakterystyczna dla narcyzmu jest niezdolność
do empatii. Inni ludzie stanowią tylko
zwierciadła, dzięki którym można potwierdzać samego siebie.
KRYTERIA
DIAGNOSTYCZNE
Stosowana w Polsce klasyfikacji ICD10 umieszcza narcystyczne zaburzenia
osobowości wraz z innymi zaburzeniami w grupie określanej jako „inne
określone zaburzenia osobowości”
i koduje symbolem F60.8. Klasyfikacja
ta formułuje jedynie kryteria tymczasowe narcyzmu, które mają pobudzić
badaczy do wyjaśnienia charakteru
i pozycji tych zaburzeń.
By postawić rozpoznanie zaburzenia
osobowości typu narcystycznego, muszą być spełnione dwa typy kryteriów
A i B:
A. OGÓLNE KRYTERIA ZABURZEŃ
OSOBOWOŚCI:
• Potwierdzenie, że charakterystyka
osoby oraz utrwalone wzorce jej
przeżywania wewnętrznego i za-
chowania jako całości wyraźnie
odbiegają od zakresu kulturowo
oczekiwanego
i akceptowanego
(tj. od „normy”). Taka odmienność
(dewiacja) przejawia się w więcej niż
jednym z następujących obszarów:
– procesy poznawcze (tj. sposoby
spostrzegania
i interpretowania
rzeczy, ludzi i wydarzeń, formowanie postaw i wyobrażeń o sobie
i innych),
– uczuciowość (zakres, intensywność
i dostosowanie poziomu emocjonalnego wzbudzenia i reaktywności),
– panowanie nad impulsami i zaspokajanie potrzeb,
– sposób odnoszenia się do innych
i postępowania w sytuacjach międzyludzkich.
• Sama dewiacja przejawia się w całym
zachowaniu jako jego nieelastyczność, nieprzystosowanie lub innego
rodzaju dysfunkcjonalność występująca w szerokim zakresie sytuacji
indywidualnych i społecznych (tj.
nie ogranicza się do jednego wyzwalającego bodźca lub sytuacji).
• Osoba doznaje indywidualnego
cierpienia lub wywiera niepożądany
wpływ na otoczenie społeczne albo
występuje jedno i drugie, przy czym
cechy te wyraźnie wywodzą się z zachowania wskazanego w kryterium
A2.
• Cechy te wykazują stabilność i długi
czas trwania, z początkiem w okresie późnego dzieciństwa lub w wieku
młodzieńczym.
• Dewiacji nie można traktować jako
przejawu lub następstwa innych zaburzeń psychicznych wieku dorosłego, choć epizodyczne lub przewlekłe
2007
2007-12-11, 18:26:01
stany z kategorii F00-F59 lub F70F79 wg klasyfikacji ICD-10 mogą
współistnieć lub nakładać się na nią.
• Należy wykluczyć chorobę organiczną, uraz lub dysfunkcję mózgu jako
prawdopodobną przyczynę odmienności.
B. OSOBA PRZEJAWIA CO NAJMNIEJ
PIĘĆ Z NASTĘPUJĄCYCH KRYTERIÓW
:
• Wyższościowe poczucie własnej ważności (np. wyolbrzymianie swoich
osiągnięć i talentów, oczekiwanie
korzystniejszego, nieproporcjonalnie
do osiągnięć, oceniania siebie).
• Pochłonięcie przez wyobrażenia
o nieograniczonym
powodzeniu,
mocy, wspaniałości, piękności, idealnej miłości.
• Przekonanie o byciu „kimś specjalnym” czy niepowtarzalnym oraz
o możliwości bycia zrozumianym
tylko przez inne „specjalne” osoby
(lub instytucje) o wysokiej pozycji
oraz obracanie się tylko w takim
towarzystwie.
• Potrzeba nadmiernego podziwu.
• Poczucie uprzywilejowania, nieuzasadnione nadzieje na szczególnie
korzystne traktowanie lub automatyczne respektowanie jego oczekiwań przez innych.
• Wyzyskiwanie związków z ludźmi,
wykorzystywanie innych dla osiągnięcia własnych celów.
• Brak empatii, niechęć do dostrzegania lub liczenia się z uczuciami
i potrzebami innych osób.
• Odczuwanie zawiści wobec innych
i przekonanie, że inni są zawistni.
• Aroganckie, bezceremonialne zachowania i postawy.
W klasyfikacji DSM-IV narcystyczne
zaburzenia osobowości mają już swoją
ugruntowaną pozycję. Kodowane są
symbolem 301. 81. Rozpoznaje się je
na podstawie identycznych kryteriów
jak te zawarte w punktach A i B według ICD-10.
DIAGNOSTYCZNYCH
NARODZINY NARCYZA
Według greckiego mitu Narcyz, czyli
Narkissos, był młodzieńcem niezwykłej urody, synem Beocja, boga rzeki
Kefisos, i nimfy Liriope. Nie chciał
odwzajemnić uczuć nimfy Echo, wobec czego Nemezis ukarała go miłością do własnego odbicia w tafli wody.
Narcyz zmarł z niezaspokojonej tęsknoty i po śmierci został zamieniony
2007
w kwiat nazwany jego imieniem.
choterapeutów, pokrywają się częścioW czasach nowożytnych o osobowo z powodami, dla których zajmuje
wości narcystycznej zaczęto szerzej
on eksponowane miejsce nie tylko
mówić w Stanach Zjednoczonych, w łonie awareness movements (ang.
i na Zachodzie, pod koniec XX wieku. w przybliżonym tłumaczeniu zwrot
Wcześniej opisywano takie przypadki
ten oznacza ruchy poszerzania świadow rodach monarchów lub możnowład- mości) i podobnych ruchów, ale także
ców. Christopher Lasch napisał nawet
korporacji, organizacji politycznych
esej na temat narcystycznej osobowo- i biurokracji rządowej. Narcyz, mimo
ści naszych czasów. Jego zdaniem, nar- wewnętrznego cierpienia, posiada
cyzm wydaje się być coraz bardziej zy- wiele cech, które sprzyjają osiąganiu
skującym na popularności sposobem
sukcesu w instytucjach biurokratyczradzenia sobie z napięciami i niepoko- nych. Instytucje te kładą nacisk na
jami współczesnego życia. Gdy pod- manipulację relacjami interpersonalstawowe potrzeby życiowe człowieka
nymi, zniechęcają do tworzenia głęzostają zaspokojone, na czoło dążeń
bokich osobistych więzów, a jednow piramidzie Maslow’a wysuwa się po- cześnie dostarczają narcyzowi aprotrzeba samorealizacji. Patologią z tym
baty, która pozwala mu utwierdzić się
związaną są zaburzenia o charakterze
w poczuciu własnej wartości. Narcyz
narcystycznym. We współczesnym – choć prywatnie szuka terapeutyczświecie obowiązuje moda na sukces. nej pomocy w odnalezieniu sensu żySpołeczeństwo przywiązuje ogromną
cia i przezwyciężeniu poczucia pustki
wagę do indywidualizmu i gratyfikacji – w życiu zawodowym często odnosi
JA. Na takim gruncie wyrastają zabu- znaczące sukcesy. Naturalna umierzenia narcystyczne. Częściej niż inne
jętność stwarzania wrażenia pomaga
osoby dotykają one przedstawicieli
robić karierę w biznesie i organizaprofesji cieszących się wysokim uzna- cjach politycznych, gdzie rzeczywiste
niem społecznym: lekarzy, prawników, umiejętności liczą się dzisiaj mniej niż
artystów, sportowców, polityków; bar- bycie widocznym, rozmach, reputacja
dziej mężczyzn niż kobiety.
zwycięzcy. „Człowiek organizacji” zoOdnotowany, zwłaszcza na Zacho- staje wyparty przez biurokratycznego
dzie, wzrost liczby pacjentów z za- „gracza”. „Epoka lojalności” w bizneburzeniami narcystycznymi nie musi
sie ustępuje miejsca „grze o sukces”.
oznaczać, że zaburzenia te są dziś po- Osobowość narcystyczna zyskuje
wszechniejsze niż dawniej ani że wy- uznanie. Szacuje się, że zaburzenie to
stępują częściej niż klasyczne nerwice
występuje u około 1% populacji.
konwersyjne. Być może zaburzenia
OD NORMY DO
te po prostu szybciej zwracają uwagę
PATOLOGII
psychiatrów.
Ilza Veith zauważa, że „wraz z ro- Niewiele dzieli zdrową pewność siebie
snącą świadomością reakcji konwer- od rozdętego poczucia własnej wartosyjnych i popularyzacją literatury ści. Narcyzm jest bardzo blisko zwiąpsychiatrycznej, staroświeckie soma- zany z uznaniem dla siebie, którego
tyczne symptomy histerii stały się po- brak może być tak samo przejawem
dejrzane wśród klas wykształconych. zaburzenia, jak bezkrytyczna pewność
siebie. Zbyt małe uznanie dla siebie
Symptomy konwersyjne spotykane
są dziś rzadko, a jeśli w ogóle, to tyl- przejawia się poczuciem niekompetencji, nieskuteczności, bezwartościoko u niewykształconych”. Uwaga, jaką
wości i niższości wobec innych. Nadpoświęca się zaburzeniom osobowości
w najnowszej literaturze klinicznej, mierne uznanie natomiast wyraża się
poczuciem wyższości, arogancją, pychą
sprawia zapewne, że psychoterapeuci
stali się na nie wyczuleni. Nie umniej- i brakiem empatii.
Zdrowe jednostki narcystyczne wysza to jednak w niczym znaczenia psychiatrycznego świadectwa dotyczące- kazują zainteresowania społeczne, potrafią być empatyczne, zainteresowane
go rozpowszechniania się narcyzmu
– zwłaszcza, że towarzyszą mu speku- innymi ludźmi i ich poglądami.
Zdrowa osobowość o stylu narcylacje dziennikarzy na temat „nowego
stycznym może przybierać kształt jednarcyzmu” i niezdrowej skłonności do
zainteresowania samym sobą. Powody, nego z trzech wariantów:
Ludzie o stylu „pewnych siebie”.
dla których narcyz zwraca uwagę psy37
2007-12-11, 18:26:01
Mają zaufanie do siebie, są przekonani o własnej wyjątkowości, czy nawet
przeznaczeniu do rzeczy ponadprzeciętnych. Wielu ma wizję siebie jako
bohatera, zdobywcy czy eksperta.
Otwarcie mówią o ambicji zrealizowania wielkich celów. Mierzą wysoko,
a walka o sukces sprawia im radość.
Cieszy ich wizja siebie na szczycie
sukcesu, chociaż nie są wolni od zazdrości wobec tych, którzy dokonali więcej. Są świadomi swej siły i nie
mają wątpliwości co do siebie. Oczekują uznania dla swej wyjątkowości,
podziwu, uwielbienia. Potrafią wybuchnąć, gdy ktoś ich zdenerwuje lub
zlekceważy.
Podobni do poprzedniego, ale silniej
rywalizujący i bardziej pewni siebie są
ludzie będący „wzorem stanowczości”.
Są ambitni i przekonani o mocy własnych talentów czy inteligencji. W naturalny sposób osiągają przywództwo,
działają zdecydowanie. Umiejętnością
argumentacji, sprytem i odwagą przyciągają do swojej sprawy. Czasem czują
się osobami wyjątkowymi, którym należą się szczególne uprawnienia i traktowanie.
Normalne jednostki o stylu narcystycznym. Cechuje ich zdrowy szacunek dla siebie oparty na prawdziwych dokonaniach. W miejsce poczucia wszechmocy ujawniają pewność
siebie, mają skonkretyzowane plany.
Wolą towarzystwo podobnych sobie
ludzi zdolnych, nie odczuwają jednak
pogardy dla ludzi mających mniejsze
zdolności i możliwości. Lubią komplementy i pochwały, ale nie popadają
przy tym w samouwielbienie i pychę.
Potrafią zdobyć się na pokorę, podziwiać innych, są zdolni do altruizmu
i oderwania się od spraw własnych.
Wybierają znajomych i przyjaciół niezależnie od ich statusu społecznego
czy intelektualnego.
ODMIANY ZABURZEŃ
OSOBOWOŚCI
NARCYSTYCZNEJ
POZBAWIONY ZASAD
Łączy narcystyczną pewność siebie
z powtarzającymi się zachowaniami
o charakterze kryminalnym jednostek
antyspołecznych. Wielu uczestniczy
w terapiach odwykowych, trafia do
zakładów karnych i poprawczych. Wykorzystują innych dla swoich korzyści,
są krętaczami i oszustami. Gardzą swo38
im ofiarami, potrafią być mściwi. Nie
uznają zakazów moralnych. Nie posiadają skrupułów ani zasad. Są nienormalnie obojętni na dobro innych, nie
boją się gróźb i kar. Mściwe zadowolenie przynosi im upokarzanie i podporządkowanie sobie innych. Są obojętni
na prawdę. Skonfrontowani z rzeczywistością przyjmują postawę urażonej
niewinności, maskują to uprzejmością
i towarzyskim polorem lub zachowują
się z nonszalancją i chłodną wyniosłością. Przy silniejszych tendencjach antyspołecznych swoje napięcia wyładowują na rodzinie, wchodzą w konflikty
z prawem. Polują na słabszych i przerażonych, ciesząc się ich przerażeniem
i gniewem.
KOMPENSUJĄCY
Usiłuje zwalczyć lub wymazać głęboko ukryte poczucie niższości i brak
szacunku dla siebie; równoważy braki, stwarza iluzję własnej wyższości,
wyjątkowości, zasługiwania na uwagę
i uwielbienie; poczucie własnej wartości czerpie z przypisywania sobie
większego znaczenia.
UWODZICIEL
Uwodzicielski seksualnie, kuszący,
czarujący, mamiący złudnymi nadziejami; sprytny wygadany; nieskłonny
do prawdziwej bliskości; zaspokaja
swoje hedonistyczne pragnienia; podstępnie naciąga naiwnych i potrzebujących; patologiczny kłamca i oszust;
przywiązuje wielką uwagę do swego
wyglądu, strojów i innych atrybutów
zewnętrznych.
ZWOLENNIK ELITARYZMU
Czuje się uprzywilejowany i wyposażony w jakąś szczególną władzę za
sprawą specjalnego statusu w okresie
dzieciństwa i późniejszych pseudoosiągnięć, przy czym fasada, stanowiąca uzasadnienie wszelkich pretensji,
ma niewiele wspólnego z rzeczywistością; szuka łatwego życia, żąda dla
siebie przywilejów; pnie się do góry;
przywiązuje wagę do swego specjalnego statusu i korzyści płynących
z odpowiednich znajomości; obawia
się wypaść zbyt pospolicie; obnosi się
z symbolami statusu i przejawami sukcesu, angażuje się w promocję własnej
osoby.
ANALIZA ZJAWISKA
Nasza wiedza na temat narcystycznego zaburzenia osobowości wywodzi
się z terapii psychoanalitycznych i póź-
niejszych opisów analizy ego i psychoterapii JA.
Podejście psychodynamiczne
Współczesna literatura psychodynamiczna poświęca narcyzmowi wiele
uwagi.
Otton Kernberg, twórca teorii relacji z obiektem, postrzega osobowość
narcystyczną jako strukturę obronną
przed skutkami wczesnego zahamowania rozwoju jednostki. Stopienie obrazu siebie z idealnym JA (self) prowadzi
do poczucia wielkości i wszechmocy,
czego wyrazem może być przekonanie, że jest się genialnym. Środowisko
rodzinne odgrywa ogromną rolę w zapoczątkowaniu rozwoju fantazji wielkościowych. Rodzina dopatrując się
w dziecku jakichś szczególnych zdolności, może wyznaczyć mu rolę „geniusza rodzinnego”. Stwarza to dziecku możliwość ucieczki od nieudanego
JA, równoważąc w ten sposób rodzicielską obojętność bądź odrzucenie.
Owo wspaniałe JA sprawujące władzę
to rezultat przystosowania, skrywającego nie tylko wybrakowane, nic nie
warte JA, ale również oralną wściekłość. To ukryta agresja pierwotnie
kierowana przeciwko opiekunom za
ich niechęć do ofiarowania bezwarunkowej miłości. Wściekłość ta czai się
cały czas w nieświadomości, gotowa
wybuchnąć i skierować się przeciwko
każdemu, kto nie prawi ustawicznych
komplementów albo, co gorsza, pozwala sobie na krytykę jednostki narcystycznej.
Heinz Kohut, twórca psychologii self, uważa, że rozwój zaczyna się
w stanie nieświadomości, zwanej narcyzmem pierwotnym, w którym nie
istnieje jeszcze żadne JA. Początek
życia upływa pod opieką matki, która
stara się reagować na wszystkie potrzeby dziecka. Niemowlę uświadamia
sobie, że nagrody nie płyną z wnętrza
JA, lecz ze świata wewnętrznego i rozwija coś, co nazwano obiektami self.
Niekiedy jednak potrzeby dziecka
nie są zaspokajane, ponieważ żadna
matka nie jest zdolna do ciągłego zaspokajania wszystkich potrzeb swego
potomka. Dziecko doświadcza wówczas niepewności oraz poczucia, iż
jest bezbronne i pozbawione ochrony.
Radzi sobie z tym poprzez idealizowanie rodzica, który ponownie zostaje
opiekunem idealnym oraz rozwinięcie
2007
2007-12-11, 18:26:02
wspaniałego JA, które dostarcza poczucia wszechmocy - może teraz wrócić do
błogostanu narcyzmu pierwotnego.
To wspaniałe JA jest, zdaniem Kohuta, normalnym zjawiskiem rozwojowym. Dziecko mające dobrych kochających rodziców z czasem odrzuci
wspaniałe JA i przekształci je w realistyczne ambicje. Gdy jednak na tym
etapie zabraknie macierzyńskiej empatii, rozwój dziecka zostanie zahamowany i wspaniałe JA pozostanie jako
sposób obrony przed światem.
Podejście interpersonalne
Model interpersonalny kładzie nacisk
na transakcję między nadawcą i odbiorcą komunikacji interpersonalnej.
Według M. R. Leary’ego, twórcy koncepcji interpersonalnego kręgu, osoba
narcystyczna wykazuje rywalizacyjną
pewność siebie wyrosłą na gruncie
„przystosowania przez współzawodnictwo”. Narcyz szuka dominacji, a zależność budzi w nim przerażenie. (imię) S.
Kiesler dla opisania ludzi narcystycznych używa określeń; „bezwstydni,
chełpliwi, rozpychający się łokciami,
egoistyczni, pochłonięci sobą, niezdolni do proszenia o pomoc”.
Osoby narcystyczne oczekują specjalnego traktowania. Reguły istnieją
po to, by chronić pospólstwo, deptanie
przez nich obowiązujących zasad ma
pokazywać ów rys szczególności. Nie
są zdolni do empatii. Ostentacyjnie
pokazują dowody swej władzy i posiadanych dóbr. Rywalizują ze wszystkim
i o wszystko. Są nudnymi rozmówcami,
nie potrafią słuchać innych, chcą mówić tylko o sobie. Przeznaczeniem słuchacza jest być obiektem self. Nie mają
więc przyjaciół. Poszukują za to lojalnych wielbicieli, którzy jednak będą
świecić jedynie światłem odbitym, bo
tylko „narcyz” ma prawo błyszczeć.
Według Lorny Smith Benjamin siłą
napędową rozwoju narcyzmu jest przecenianie dziecka przez rodziców bądź
żądanie od niego perfekcyjności. Rodzice zaspokajają wszystkie zachcianki dziecka i nie pokazują mu, jak jego
postępowanie wpływa na nich. Daje to
podłoże do rozwinięcia się bezwzględnego egocentryzmu i braku empatii.
cepcji osoby narcystycznej. Nieustającą treścią monologów i spektakli
wewnętrznych jest potęga zdolności
i własna chwała. Narcyz rekonstruuje przeszłość w życzeniowy sposób.
W czasie teraźniejszym wyolbrzymia
przeszkody, które uniemożliwiają realizację zamierzeń, przerzucając na innych odpowiedzialność w przypadku
niepowodzeń. Planuje, nie zaprzątając
sobie głowy szczegółami, zajmuje się
wizją. Ma skłonność do biegunowego
oceniania siebie i innych.
Aaron T. Beck i Arthur Freeman zestawili treści przekonań, które sterują
funkcjonowaniem osób z zaburzeniami narcystycznymi, m.in.:
– „Muszę być omnipotentny, doskonały, wyjątkowy”.
– „Nie powinienem popełniać błędów,
w przeciwnym wypadku będę bez
wartości, będę niczym”.
– „Nie mogę dopuścić, by ktokolwiek
znaczył dla mnie zbyt dużo”.
– „Jeśli będę wrażliwy, będę wykorzystany, upokorzony ,zawstydzony”.
– „Wszystko, co posiadam, łącznie
z przyjaciółmi i rodziną, musi odzwierciedlać i potwierdzać moją
perfekcję i wyjątkowość”.
– „Ponieważ jestem wyjątkowy, zasługuję na specjalne ulgi, przywileje
i prerogatywy”.
– „Przestrzeganie zasad jest poniżej
mojej godności”.
– „Jeżeli inni nie uznają mojego specjalnego statusu, zasługują na karę”.
– „Jeśli nie jestem doskonały, jestem
niczym”, itp.
Narcystyczna miłość i seks
Przesadna wiara we własną atrakcyjność może skutkować trudnościami
w relacjach z innymi.
Osoby posiadające na swój temat
opinię przesadnie pozytywną, graniczącą z narcyzmem, są zazwyczaj
bardzo kiepskimi partnerami. Pewny
siebie, przekonany o własnej wartości kochanek, to marzenie większości
osób samotnych. Tymczasem osoby
narcystyczne nad długotrwały związek przedkładają dążenie do dominacji i przelotnej przyjemności. Tendencje narcystyczne z czasem przybierają
na sile. Atrakcyjny na początku narPodejście poznawcze
cyz z czasem staje się egoistyczny,
Styl poznawczy jest ściśle spleciony
dominujący i manipulujący. Strategia
z mechanizmami obronnymi, ma słu- „zabawa w miłość” charakteryzuje
żyć umacnianiu wielkościowej kon- się unikaniem wszelkich zależności
2007
od partnera. By zachować autonomię
i władzę, narcyz oszukuje i zdradza.
Narcyzom z łatwością przychodzi nawiązywanie przelotnych znajomości,
ale rzadko angażują się w długotrwałe związki. Po dłuższej znajomości ich
uczucie osłabia przekonanie, że partner nie jest tak zdolny i atrakcyjny jak
oni sami. Mogą dopuszczać się przemocy domowej i molestowania seksualnego. W seksie wykazują duża swobodę i/lub brak zahamowań, niekiedy
perwersję.
Roszczą sobie pretensje do tożsamości i czasu innych ludzi. W domu
rodzina powinna podporządkować
się ich życzeniom i planom, zwalniać
z przyziemnych obowiązków. Często
rozwodzą się, a ich partnerami życiowymi często są osoby o cechach masochistycznych. Rodzinę traktują przedmiotowo i oceniają z punktu widzenia
swoich narcystycznych celów.
Narcyzm silnie koreluje z prawdopodobieństwem zdrady małżeńskiej, u kobiet silniej niż u mężczyzn.
Kombinacja niewielkiej sumienności
i silnie rozwiniętego narcyzmu jest
czułym prognostykiem skłonności
do zaspokajania własnych popędów
bez zważania na obowiązujące normy.
Jeśli narcyz zakochuje się w kimś, to
w omnipotentnych, „wielkich” politykach, sportowcach, piosenkarzach.
Stosując mechanizm introjekcji, bierze w siebie część tej „wielkości”
i tak kompensuje pierwotny brak akceptacji rodzica.
W dalszej części omówione zostaną
związki narcyzmu z chorobami psychicznymi i uzależnieniem.
***
Narcyzm nie jest systematycznie powiązany z żadnym zaburzeniem opisywanym na Osi I DSM–IV. Pacjenci
w fazie maniakalnej spełniają większość kryteriów patologicznego narcyzmu. Zaburzenia lękowe występują
rzadziej niż w innych typach osobowości. Jeśli doświadczają lęku, to wiąże
się on z głęboko ukrytym poczuciem
niższości lub wstydu. Są szczególnie
podatni na wystąpienie zespołu stresu
pourazowego PTSD.
Zaburzeniu temu często towarzyszy
depresja lub nastrój depresyjny oraz
nadmierne zaabsorbowanie i zamartwianie się swoim wyglądem. Zdaniem Kernberga, mimo licznych trud39
2007-12-11, 18:26:03
ności, jakich przysparzają pacjenci
z zaburzeniami narcystycznymi, tym,
co przemawia za podejmowaniem
prób leczenia, jest druzgocący wpływ
narcyzmu na drugą połowę życia pacjentów. W społeczeństwie odczuwającym lęk przed starością i śmiercią
starzenie się wywołuje paniczny strach
szczególnie wśród tych, którzy boją
się zależności i wymagają od otoczenia podziwu zarezerwowanego dla
ludzi młodych, pięknych, sławnych
i czarujących. Typowe mechanizmy
obrony przed niszczącymi skutkami
starości (identyfikacja z wartościami
etycznymi i artystycznymi, ciekawość
intelektualna, wewnętrzne ciepło będące pochodną szczęśliwych związków) nie działają w przypadku narcyza. Nie jest on zdolny do identyfikacji
z ciągłością historyczną; przeciwnie,
nie może przyjąć do wiadomości, że
gratyfikacje płynące z urody, bogactwa, władzy, a zwłaszcza kreatywności,
stają się z czasem udziałem młodszego
pokolenia. Umiejętność cieszenia się
życiem poprzez rosnącą identyfikację
ze szczęściem i osiągnięciami innych
ludzi jest niedostępna osobowościom
narcystycznym.
SUBSTANCJE
PSYCHOAKTYWNE
Z cechami narcystycznymi wiąże się
nadużywanie alkoholu, opioidów, kokainy, środków stymulujących i innych
substancji. Środki psychoaktywne
uwalniają od bolesnych przeżyć, pozwalają czasowo wyłączyć zachwiane
poczucie własnej wartości, uwalniają
od zwątpienia w siebie. Nadużywanie nasila się, gdy mamy do czynienia
z nakładaniem się cech narcystycznych na antysocjalne.
TERAPIA OSOBY
NARCYSTYCZNEJ
Zdaniem niektórych terapeutów
narcyz jest doskonałym kandydatem do analizy nieskończonej. To
trudny pacjent, wymagający dużych
umiejętności od prowadzącego go
terapeuty. Klient na początku procesu terapeutycznego może widzieć
w analizie rodzaj religii czy też sposób na życie. Od terapeuty będzie
oczekiwać podsycania swoich fantazji
na temat omnipotencji. Jeśli jednak
terapeuta okaże się zbyt wspierający,
klient może nagle odrzucić wszystkie
40
wątpliwości pod własnym adresem
i z dnia na dzień zrezygnować z leczenia. Siła jego mechanizmów obronnych jest zdolna sprawić, że psychoterapia nie kończy się sukcesem. Albo
też odwrotnie, klient potrafi ciągnąć
leczenie w nieskończoność, rozkwitając dzięki wzmocnieniom płynącym
z terapii i utrwalając w ten sposób
samą istotę zaburzenia. I jeśli zdarzy
się, że terapeuta jest także nieco narcystyczny, to mogą we dwójkę stworzyć zakamuflowane towarzystwo
wzajemnej adoracji, prawiąc sobie
komplementy na temat swojej inteligencji. Płytkość życia emocjonalnego
często staje na przeszkodzie bliskiego kontaktu z terapeutą, mimo że na
poziomie „języka” pacjent często się
z nim zgadza i streszcza własnymi
słowami to, co miało miejsce podczas
wcześniejszych sesji. Intelekt służy
mu raczej do wykonywania uników
i stosowania zaciemniających strategii
niż do odkrywania samego siebie. Pacjent wykorzystuje interpretację analityka, jednak odrzuca jej znaczenie,
zapamiętując słowa, zapomina o ich
znaczeniu. Z czasem traktuje je jak
swoje własne, a wtedy służą jako źródło poczucia wyższości.
POSTULATY
TERAPEUTYCZNE
• Uważa się, że najskuteczniejszą
metodą w pracy z osobami narcystycznymi jest terapia psychodynamiczna.
• Terapeuta musi poradzić sobie z bardzo zróżnicowanym traktowaniem
przez pacjenta – od nadmiernej idealizacji do dyskredytowania. Zmiany
w traktowaniu mogą być bardzo
gwałtowne i pojawiają się wówczas,
gdy terapeuta źle zrozumie intencje
pacjenta lub nie wykaże się dobrą
empatią. Ważne, aby terapeuta nie
przybierał postawy defensywnej
wobec swoich pomyłek.
• Przedwczesne konfrontowanie wzorców nieprzystosowania może doprowadzić do zerwania terapii. Reakcje
pacjenta narcystycznego są wielorakie: od regresji do wielkościowości;
wrogie wycofanie, indukowanie poczuć winy, wyłączenie, brak reakcji.
Trzeba okazać pacjentowi wyważoną empatię, by chciał kontynuować
terapię na tyle długo, by dać szansę
na pojawienie się zmian.
• Ulgę w doświadczanej depresji może
dać pacjentowi przyglądanie się jego
przeszłości i zachęcanie do skupienia się na ówczesnych doznaniach.
• Celem terapii w interpersonalnym
ujęciu będzie osłabienie pacjentowi
przekonania o jego szczególnych
uprawnieniach, co może pomóc
w zmniejszeniu arogancji i pychy.
• Zdaniem Beniamina, nasz pacjent
potrzebuje łagodnej, stałej i trafnie
ukierunkowanej empatii, która odbijałaby trudne wewnętrzne doświadczenie (rogeriańska akceptacja).
• Trzeba zidentyfikować osoby, które
emocjonalnie koncentrowały się na
pacjencie w toku jego wychowania
i powiązać ich postawy z aktualnymi
problemami.
• Metodą paradoksu „napuszczać patologię na samą siebie”, np. potraktować pychę jako potrzebę.
• Poprzez terapię rodzinną i terapię
małżeńską stworzyć okazję do sterowanych negocjacji, by przełamać
wzorce podtrzymujące narcystyczne
schematy.
• Wykorzystać strategie poznawcze do
identyfikacji myśli i przekonań sterujących narcystycznym „JA” oraz
pracować w kierunku urealnienia
ich. Da to szansę zbudowania bardziej wyważonego obrazu siebie.
• Fantazje sprowadzić do poziomu
aspiracji możliwych do realizacji
i dających możliwość doświadczania
realnej satysfakcji z ich wprowadzenia w życie.
• Nauczyć dostrzegać podobieństwa do
innych ludzi.
• Poprzez odgrywanie ról kształcić
umiejętność rozumienia innych ludzi, ich potrzeb i emocji.
• Uczyć nowych sposobów kontaktowania się z innymi ludźmi.
• Zdaniem terapeutów orientacji
psychodynamicznej, trzeba pomóc
pacjentowi w dotarciu do źródeł jego
uświadomionego i nieświadomego
gniewu, przeanalizować jego relacje
z terapeutą, rozpoznać stosowane
mechanizmy obronne, jak rozszczepienie, projekcja, identyfikacja
projekcyjna, pycha, fantazja. Pomóc
zrozumieć, w jaki sposób pierwsze
relacje odwzorowują się na stosunku
klienta do terapeuty i innych ludzi.
Zdaniem Kohuta, celem terapii jest
odtworzenie
wczesnodziecięcych
frustracji, przy jednoczesnej em2007
2007-12-11, 18:26:03
Tabela 1. Cechy zachowań narcystycznych w funkcjonowaniu pacjentów uzależnionych od alkoholu
Cecha zachowania narcystycznego
Przykłady funkcjonowania alkoholika obrazujące tę cechę
1.
1. Jego poczucie wielkościowości i omipotencji przejawia się podkreślaniem, że właściwie to on nie potrzebuje terapii i pomocy.
Jeśli w ogóle ma w niej uczestniczyć, to jak najrzadziej i najkrócej. Duma każe mu odrzucić rolę pacjenta jako niegodną jego
pozycji. Bardzo rzadko więc sam zgłasza się na terapię.
2. Jest niezwykle wrażliwy na krytykę, która wywołuje u niego uczucie upokorzenia, pustki lub wściekłość. Kontynuuje terapię,
ale kwestionuje lub dewaluuje opinie terapeuty, którego teraz umieszcza w szeregach swoich krytyków i osób, które go nie
rozumieją.
3. Jest przekonany, że dalsza terapia po programie podstawowym lub uczestniczenie w mitingach AA nie są mu potrzebne; on
już wszystko wie, a zresztą z takim intelektem i zdolnościami poradzi sobie ze wszystkim sam.
Wyższościowe poczucie własnej ważności (np. wyol- 4. Często przechwala się swoimi osiągnięciami, znajomościami i możliwościami.
brzymianie swoich osiągnięć i talentów, oczekiwanie 5. Nie toleruje większości ludzi. Koncentruje się głównie na różnicach, jakie istnieją między nim a pozostałymi pacjentami i
korzystniejszego, nieproporcjonalnego do osiągnięć, plasuje siebie powyżej innych.
6. Poucza innych i mówi, co muszą robić. Chce dominować nad ludźmi, aby zmusić wszystkich do: dania mu więcej uwagi,
oceniania siebie).
udzielania wzmocnień pozytywnych, wspólnego z nim przeżywania, potwierdzania jego większej wartości. Równolegle z tym
dąży do ludzi, o których sądzi, że są od niego lepsi. Jest wobec nich submisyjny.
7. O jego terapii i alkoholizmie nikt się nie może dowiedzieć.
8. W ekshibicjonistyczny sposób zwraca na siebie uwagę. Gdy nie może być w centrum, ma obniżony nastrój.
9. Używa ogólników i frazesów. Unika niektórych zadań (np. listu do żony, sesji rodzinnej) lub tematów. „Boi się, że nikt nie
zrozumie, że to trochę nie tak było, jak to pozornie wygląda i pomyśli sobie o nim źle, więc lepiej zamknąć ten temat.”
10.Niektórzy pacjenci przerywają terapię, obawiając się, że wszelkie ich słabe punkty zostaną wyciągnięte na światło dzienne
lub odchodzą w poczuciu, że ich wielkość została znieważona.
2.
Pochłonięcie przez wyobrażenia o nieograniczonym
powodzeniu, mocy, wspaniałości, pięknie, idealnej
miłości.
3.
Przekonanie o byciu „kimś specjalnym” czy niepowtarzalnym oraz o możliwości bycia zrozumianym
tylko przez inne „specjalne” osoby (lub instytucje)
o wysokiej pozycji oraz obracanie się tylko w takim
towarzystwie.
1. Snuje iluzoryczne plany nieoparte na realiach i możliwościach; o tym, jak to wkrótce wszystkim udowodni, kim jest.
2. Opowiada przesadzone historie o tym kim jest, co ma i co może.
1.Szuka najlepszych specjalistów, kogoś o specjalnym statusie, kogoś, kto zdoła pojąć jego problemy. Oczekuje, że na terapii
będzie się nim zajmował szef placówki.
2.Oczekuje omnipotencji od terapeuty.
3. Kwestionuje kwalifikacje i kompetencje terapeutów, skupia się na ich błędach.
4. Jest przekonany, że profesjonaliści niebędący trzeźwiejącymi alkoholikami nie są w stanie go zrozumieć.
5. Lekceważąco odnosi się do konwencjonalnych wartości i reguł życia. Żąda specjalnych warunków bytowych i szczególnego
traktowania, czynienia dla niego odstępstw w obowiązującym kontrakcie i regulaminie.
6. Po usłyszeniu krytycznej informacji zwrotnej mówi, że poczuł się niezrozumiany.
7. Uważa, że ponieważ jest alkoholikiem, to każdy powinien rozumieć i nie mieć pretensji, gdy czegoś nie zrobi lub nie dotrzyma słowa – gdyż to nie to jego wina, „ bo w tej chorobie tak jest”.
8. Gdy telefonuje lub pisze do placówki odwykowej, przedstawiając się, podaje tylko swoje imię.
4.
Potrzeba nadmiernego podziwu.
1.Oczekuje od bliskich szczególnego traktowania, ponieważ był na terapii.
2. Czuje się urażony, gdy domownicy traktują jego abstynencję jak coś normalnego.
3. Często daje tzw. „świadectwo” w kościele lub występuje na mitingach spikerskich.
4. Ulubionym tematem jego rozmów z ludźmi jest to, kim był i co robił, gdy pił i że teraz nie pije.
5.
Poczucie uprzywilejowania, nieuzasadnione nadzieje
na szczególnie korzystne traktowanie lub automatyczne respektowanie własnych oczekiwań przez
innych.
1. Z tego powodu, że przestał pić, czuje się kimś szczególnym, dużo lepszym człowiekiem niż inni.
2. Oczekuje, że wszyscy powinni wiedzieć, że był na terapii i nie będą namawiać go do picia.
3.Uważa, że rodzina powinna zaangażować się w jego trzeźwienie i terapię, np. jeździć na obozy terapeutyczne, czytać na temat
choroby alkoholowej, zapoznać się z listą sygnałów ostrzegawczych nawrotu choroby itp.
6.
Wyzyskiwanie związków z ludźmi, wykorzystywanie
innych dla osiągnięcia własnych celów.
7.
Brak empatii, niechęć do dostrzegania lub liczenia
się z uczuciami i potrzebami innych osób.
8.
Często odczuwanie zawiści wobec innych i przekona- 1. Jest przeświadczony, że inni tylko czyhają na jego potknięcie.
nie, że to inni są zawistni.
2. Ma poczucie, że aby nie dać się zniszczyć na terapii, jedynym sposobem zachowania godności jest mówienie „nie”.
9.
1. Nie potrafi prosić – żąda.
2. Nie godzi się na odmowę, wywiera presję.
Aroganckie, bezceremonialne zachowania i postawy.
3. Wymaga zajmowania się nim niezależnie od pory dnia, czy nawet nocy, sytuacji, czasu terapeuty.
4. Gdy chce wejść do gabinetu terapeuty, bardzo głośno i natarczywie puka do drzwi.
2007
1.Wykorzystuje kolegów z grupy terapeutycznej, pożycza pieniądze i rzeczy, których później nie oddaje.
2.Wysługuje się innymi („posprzątaj za mnie rejon”).
1.Koncentruje się na różnicach między sobą a innymi ludźmi.
2. Gdy słyszy poruszającą opowieść innego pacjenta o niegodnych czynach, które popełnił podczas picia, odpowiada, że on
nigdy takich rzeczy by nie zrobił.
2. Nie potrafi stworzyć bliskich związków z ludźmi.
41
2007-12-11, 18:26:04
patii i właściwym odzwierciedleniu,
co umożliwi przezwyciężenie pierwotnego dziecięcego narcyzmu.
NARCYSTYCZNE CECHY
ALKOHOLIKA
Wielu badaczy poszukiwało związków
pomiędzy zaburzeniami osobowości
a współwystępowaniem alkoholizmu.
Większość znanych analiz dostarcza
potwierdzających dowodów na istnienie takich powiązań z zaburzeniami
osobowości typu APD (osobowośc
antyspołeczna) oraz zaburzeniami
BPD (borderline). Największą liczbę
zaburzeń osobowości wykryto u tych
badanych z grupy wysokiego ryzyka,
u których stwierdzono wyraźne obciążenie rodzinne (zwłaszcza biologiczny
ojciec alkoholik).
W badaniach Morgensterna i współpracowników z 1997 r. przeprowadzonych na 366 pacjentach hospitalizowanych i ambulatoryjnych stwierdzono współwystępowanie alkoholizmu
i NPD (zaburzenia narcystyczne)
u 21% osób. Jednak wyniki badań innych zespołów nie potwierdziły tak
wysokiej korelacji albo w ogóle nie
wykazały takiego związku. Autorzy
omawianych badań zachęcają jednak
do ostrożnego traktowania tych wyników.
NARCYSTYCZNE JA
ALKOHOLIKA
Zdaniem Jerzego Mellibrudy „zaburzenia narcystyczne u alkoholików
powodują, że ich JA jest mało spójne i łatwo podlega dezintegracji, co
sprzyja powstawaniu stanów paniki
i zagrożenia. Brak stabilnej struktury
życia psychicznego jest źródłem deficytu zdolności do regulacji napięcia,
do uspokajania się i do regulacji poczucia wartości. Dla alkoholika picie
jest formą zastępowania tej brakującej struktury lub wypełniania pustki w JA. Tak więc alkoholizm służy
do redukowania napięcia i utrzymywania poczucia wartości, ponieważ
osobie uzależnionej brakuje zasobów
intrapsychicznych potrzebnych do
zdrowego zaspokajania tych potrzeb.
Jerome Levin zwraca uwagę, że teza
psychologii JA o narcystycznie zdeformowanym i dziecinnym JA alkoholika, który nie jest zdolny do kie-
rowania swoim życiem i jest uwikłany
w beznadziejne próby wypełnienia alkoholem pustki swego JA i uzyskania
w ten sposób nad nim kontroli, bardzo przypomina określenie podstawowego problemu alkoholika zawarte
w tekstach wspólnoty Anonimowych
Alkoholików.
Program Dwunastu Kroków proponuje alkoholikowi uznanie własnej
bezsilności wobec alkoholu, pogodzenie się z utratą zdolności do kontrolowania własnego życia i rezygnację
z wyolbrzymionego JA oraz wskazuje możliwość ponownego odzyskania
mocy poprzez poddanie się wpływowi
siły wyższej i wspólnoty oraz uzyskanie integracji na drodze samopoznania i przemiany duchowej. Natomiast
psychoterapia analityczna oparta na
psychologii JA proponuje utworzenie głębokiego związku z terapeutą, w którym uruchomiony zostanie
proces przeniesienia, umożliwiający
terapeutyczną regresję do wcześniejszych faz rozwojowych, a następnie,
poprzez przepracowanie problemów
emocjonalnych, stworzenie warunków do powstania dojrzałej formy JA,
która pozwoli na skuteczne i samodzielne radzenie sobie z problemami
życiowymi bez alkoholu.”
Bibliografia
1. Diagnostic Criteria from DSM IV TR (tłumaczenie robocze), Wyd. Polski Instytut Psychoterapii Krótkoterminowej, Kraków, niepodany
rok wydania
2. Johnson Stephen M., „Style charakteru”,
Wyd.Zysk i S-ka. Poznań
3. Klasyfikacja zaburzeń psychicznych i zaburzeń zachowania w ICD-10, Badawcze kryteria
diagnostyczne, Wyd. Uniwersyteckie Wydawnictwo Medyczne „Vesalius” Instytut Psychiatrii
i Neurologii, Kraków-Warszawa -1998
4. Sher Kenneth J., Trull Kate J., Bartholow
Bruce D, Vieth Angela, „Osobowość a alkoholizm:
teorie, metody i procesy etiologiczne” w:, Leonard
Kenneth E., Blane Howard T., (red) „Picie i alkoholizm w świecie teorii psychologicznych”, Wyd.
PARPA, Warszawa 2003
5. Lasch Christopher, „Narcystyczna osobowość naszych czasów„ http://respublica.onet.pl/
1073705, artykul.html
6. Mellibruda Jerzy, „Psychologiczna problematyka uzależnień od alkoholu i narkotyków”,
http://www.ipz.edu.pl/index.php?dz=czytelnia&
op=opis&id=99
7. Milion T., Davies R., „Zaburzenia osobowości we współczesnym świecie”, Wyd. IPZ (w
przygotowaniu)
8. Scully James H., „Psychiatria”, Wyd. Urban
& Partner Wydawnictwo Medyczne, Wrocław
1998, dodruk 2003
42
2007
2007-12-11, 18:26:04
Wielu pacjentów z osobowością depresyjną widzi w terapeucie „maga” i poprawę przypisuje jego
umiejętnościom, a nie własnej skuteczności, co zwiększa ich zależność
Dorota Reguła
„NIGDY NIE BĘDZIE
JUŻ ANI TROCHĘ LEPIEJ”
„Coraz częściej do naszych gabinetów
trafiają pacjenci z różnymi zaburzeniami oprócz uzależnienia od alkoholu
albo współuzależnienia. Jednym z rozpoznawanych objawów jest obniżony
nastrój i „czarnowidztwo”, które często
prowadzi do niewiary w zmianę, a co za
tym idzie powoduje brak motywacji do
podjęcia leczenia i jego skuteczności.
***
i bezwartościowi. Pogrążają się w samooskarżeniach z powodu najmniejszej niedoskonałości, skłonni do obwiniania się, gdy coś idzie źle. Wszechogarniający pesymizm każe im przewidywać najgorsze, oczekiwać, że życie
zawsze będzie złe i nigdy nie będzie
lepiej. Spędzają dni na rozpamiętywaniu i zamartwianiu się, nie dostrzegają
tego, co dobre, uparcie rozmyślając
o tym, co złe. Owładnięci poczuciem
winy pragną, by życie było inne, ale
zamiast podjąć inicjatywę, pogrążają
się, tracą okazję i brak im sił, by zmienić swój los. Tacy ludzie rzeczywiście
są depresyjni, ale ich depresja wynika
ze sposobu myślenia, odczuwania i postrzegania – z osobowości depresyjnej.
„Prawie niezauważalnie na początku, potem coraz bardziej zaczynasz odczuwać
smutek, pustkę i rozdrażnienie. Sprawy,
które fascynowały, stopniowo przestają cię
interesować. Twoje pasje, ulubione sposoby odpoczywania, nawet spędzanie czasu
z ukochaną osobą, nie sprawiają już przyjemności, a nawet mogą stać się ciężarem.
Przypadek Tomasza
Przez cały dzień masz uczucie ospałości,
zmęczenia, wyczerpania, życie cię przytła- Osobowość traktuje się jako złożony
wzorzec głęboko zakorzenionych cech
cza. Ciało i umysł są ociężałe, myśli ciągną
się jak guma do żucia. Trudno się skon- psychologicznych wyrażanych w sposób automatyczny niemal w każdej sfecentrować. O codziennych sprawach, które
rze funkcjonowania psychologicznego
kiedyś rozwiązywałeś szybko, teraz trudno
ci nawet pomyśleć. Całe godziny spędzasz, człowieka. Zaburzenia są w znacznej
martwiąc się, czy życie powróci do nor- mierze wynikiem stopniowego rozwoju nieelastycznych czy wypaczonych
my. W nocy masz kłopot z zaśnięciem albo
wzorców osobowości i zachowania,
budzisz się zbyt wcześnie. Czasem zdaje ci
się, że cały czas śpisz. Tyjesz – albo zapo- które prowadzą do uporczywych, źle
minasz o jedzeniu, pochłonięty swoimi my- przystosowanych sposobów postrzegania, myślenia i kontaktów ze świaślami. Ciągle coś rozpamiętujesz. Czujesz
tem. Cechą charakterystyczną jest
się bezwartościowy i masz poczucie winy
niezmienność w czasie. Człowiek nie
znacznie silniejsze niż uzasadniałyby to
uczy się na własnych błędach. Ludzie
okoliczności.” (Millon)
Wszystkie te objawy towarzyszą de- z zaburzeniami osobowości często
sprawiają sobie samym nie mniej trudpresji opisanej na I osi DSM IV i są
ności w życiu niż innym i doświadczazwiązane z zaburzeniem nastroju.
Są jednak ludzie, u których „depre- ją znacznych cierpień emocjonalnych.
syjność” nie jest objawem choroby. Otoczenie może uważać ich zachowaNaprawdę czują się smutni i winni, nie za niezrozumiałe, nieprzewidywallecz ich stan emocjonalny stanowi nie- ne, irytujące oraz mniej lub bardziej
jako oczekiwaną konsekwencję utrwa- nie do przyjęcia.
lonych cech przenikających strukturę Rozważmy następujący przypadek:
„Nie wiem, po co zawracam Panu głowę”
wewnętrzną. Zawsze przybici, w ponurym nastroju, czują się niedostosowani – mówi Tomasz do terapeuty. „Próbo2007
wałem już poprzednio pięć razy rozpocząć
terapię, ale to nigdy nic nie przynosiło. Zawsze coś się nie udawało. Nie było poprawy (61), a terapeuci w gruncie rzeczy nie
zajęli się mną. Nawet ich za to nie winię,
rozumiem. Gdybym był na ich miejscu, nie
mógłbym polubić kogoś takiego jak ja.”(3)
Tomasz zgłosił się namówiony przez
kolegę, sprzedawcę z salonu video,
w którym pracował na pół etatu. Jego
szef narzeka, że Tomasz jest powolny
i odnosi się do klientów bez entuzjazmu, do tego pije zbyt dużo alkoholu
i nieraz przychodzi do pracy w złym
nastroju po piciu poprzedniego dnia.
Sam Tomasz przyznaje, że „Nawet inni
faceci zaczęli mnie unikać”.
Tomasz zdaje się być skupiony na jakichś wewnętrznych ranach. Jest chudy i ma niezdrowo bladą cerę. Wygląda
na zmęczonego i narzeka, że w nocy
zamiast spać, zamartwia się (4). Mówi
wolno i używa takich określeń jak
„przygnębiający, daremny, beznadziejny”
(1). Stwarza wrażenie, że już ostatni
raz stara się wykrzesać jakąś iskierkę
nadziei na zmianę.
Tomasz nie ma prawie żadnego
wsparcia ze strony otoczenia. Przyznaje
się do kilku znajomych, którzy pracują
w tym samym sklepie, ale twierdzi, że
nie może ich uważać za przyjaciół. Pytany, dlaczego tak się dzieje, utrzymuje, że jest zupełnie inny niż reszta ludzi (3). Dla innych świat jest przygodą
– stwierdza - a dla niego to zagrożenie,
samotność i rozczarowanie. Jest przekonany, że odstrasza innych, ponieważ
„oni wyczuwają, że nie jestem w porządku,
że zawiodłem tak bardzo, że bardziej już
nie można” (2.)
Jego wypowiedzi przepełnione są
wielkim poczuciem winy. „Wiem, to
moja wina, że nic nie jestem wart, ale nie
mogę na to nic poradzić, jestem całkowicie
bezwartościowy. Najlepiej się czuję, kiedy
43
2007-12-11, 18:26:06
siedzę przed telewizorem” – mówi dalej.
„W ten sposób na chwilę zapominam, jakim
jestem zerem.”
Pracując w salonie video, Tomasz
uczęszczał dziesięć lat na studia. Studiował dwa kierunki na Politechnice,
najpierw budowę maszyn, a później architekturę. Niestety nie uzyskał dyplomu na żadnym kierunku, gdyż zabrakło mu sześciu zaliczeń. Jego kiepskie
osiągnięcia związane były kłopotami
z koncentracją nad pracami zadawanymi do domu. Co gorsza, stwierdza
Tomasz, „Zupełnie nie wyszło mi nic
z tego, co chciałem w życiu robić i kim
chciałem być.”(3). Potem dodaje: „Nigdy nie nadrobię straconego czasu, nigdy nie
naprawię wyrządzonych szkód, zegar już
stanął. Czasami nie mogę myśleć o niczym
innym.”(4).
Tomasz jest najmłodszy z trojga dzieci. Ma starsze o ponad dwanaście lat rodzeństwo.
„Nie mamy ze sobą nic wspólnego”
– mówi z żalem. „Oni są z innego pokolenia, nie rozumieją mnie. Myślę, że mnie
nie zauważają. Byli pełną rodziną, zanim
przyszedłem na świat i pozostaną kompletną rodziną, gdy odejdę. To się nigdy nie
zmieni.”(2). Ojciec Tomasza jest marynarzem i nigdy nie stworzył więzi z synem. Matka z powodzeniem zajmowała się firmą, prowadziła biuro rachunkowe, ale „mówi, że musiała to przeze mnie
porzucić.” Mimo że cała rodzina mieszka w tej samej okolicy, Tomasz czuje
się „odłączony” od nich. „Oni nie są
rodziną, jaką chciałbym mieć” – zauważa. „Usiłowałem utrzymać kontakt. Kiedy
pierwszy raz miałem depresję, było troszkę
lepiej, ale teraz wszyscy mnie unikają, tym
bardziej, że więcej piję.”
*(cyfry wskazują, którym kryteriom DSM IV
cechy przypadku są najbliższe)
Osoby z zaburzeniami osobowości
typu depresyjnego
Osoby o depresyjnym
stylu osobowości
Zazwyczaj są w nastroju posępnym i ponurym.
Częściej niż inni zastanawiają się nad własnymi słabościami
i negatywnymi aspektami sytuacji, ale to nie przytłacza ich tak bardzo, by
nie byli zdolni do przeżywania radości.
Postrzegają siebie jako niekompetentne, bezwartościowe lub
niesprawne.
Są bardziej świadome swojej pozycji w stosunku do innych podobnych im
osób i potrafią podjąć właściwe działanie, gdy jest to niezbędne.
Toną w samooskarżeniach.
Są w pełni świadome zarówno swych wad, jak i zalet, ale skłonne są raczej
koncentrować się na wadach.
Rozpamiętują i zamartwiają się.
Poświęcają czas na przemyślenie zdarzeń.
Bywają miażdżąco krytyczne i negatywistyczne wobec innych.
Drażnią osoby, które domagają się więcej niż im się należy i mają skłonność do nieliczenia się z odczuciami innych.
Są pesymistami.
Są realistami, negatywistycznymi gdy trzeba.
Mają nadmierne poczucie winy i odczuwają wyrzuty sumienia.
Często przepraszają za swoje zachowanie, ale nie zadręczają się
z powodu swych niepowodzeń lub wad.
kół przeświadczenia o własnej nieudolności, bezwartościowości, niska
samoocena,
• krytycyzm wobec siebie, obwinianie
się i uwłaczanie sobie,
• rozpamiętywanie i zamartwianie się,
• negatywizm, krytycyzm i osądzanie
innych,
• pesymizm,
• skłonność do poczucia winy i wyrzutów sumienia.
B. Objawy występują nie tylko w czasie
epizodu dużej depresji i nie mogą także być uznane za cechy dystymii.
Tomasz próbuje podjąć terapię, ale
nie jest optymistą. Jego komentarz dotyczący pięciu poprzednich prób terapii charakteryzuje oczekiwania wobec
obecnej i zarazem dowodzi pesymizmu, który zabarwia wszystkie jego
poglądy. Jednym tchem Tomasz zarzuca swoim poprzednim terapeutom,
że nie chcą się nim zajmować i obraca
to w zarzut wobec samego siebie. Jest
mało prawdopodobne, by pięciu kolejnych terapeutów odmówiło „opieki”.
Jednakże Tomasz najpierw wyolbrzy-
daje cios samemu sobie. Zamiast realistycznie skupić się na tym, co w nim
dobre, a co złe, Tomasz utrzymuje, że
jest całkiem do niczego, za czym stoi
przeświadczenie, że nigdy nie będzie
lubiany i nikt się o niego nie zatroszczy.
Później twierdzi, iż wie, że jego życie
nie jest w porządku i że to jego wina.
Nic dziwnego więc, że nie ma zapału
do pracy i pije alkohol.
Pesymizm i niezadowolenie, obraz
samego siebie jako osoby bezwartościowej – to tylko dwa elementy tego,
co stanowi podstawę problemów osobowości Tomasza. W nocy zamiast
spać, wciąż rozważa w myślach swoje problemy. Jego codzienny nastrój
określają słowa, których używa, by
przekazać swój pogląd na życie. Co
gorsze, Tomasz praktycznie pozbawiony jest wsparcia społecznego. Zamyka
się w sobie, ponieważ najprawdopodobniej czuje się winny, że nie dorasta
do jakiegoś poziomu – w towarzystwie
innych ludzi staje się przesadnie świadom niedoskonałości, które u siebie
zauważa. Ponieważ uporczywie obwinia się za to, że „jest, jaki jest”, uwa-
Osobowość depresyjna
L.p.
Kryteria zaburzeń według
DSM-IV
1.
Drażliwa
(z cechami osobowości negatywistycznej).
Skwaszony, „zołzowaty”, marudny, rozdrażniony, zrzędzący, owładnięty poczuciem winy i samopotępieniem, ubolewa nad sobą, hipochondryk.
2.
Poniżająca się (uwłaczająca sobie)
(z cechami osobowości zależnej).
Gardzi sobą z powodu słabości i niepowodzeń, szydzi z siebie, dyskredytuje się, potępia się, uważa się za istotę bez godności, odrażającą i
godną pogardy.
3.
Cierpiętnicza
(z cechami osobowości histrionicznej i narcystycznej).
Cierpienie go nobilituje, obnoszenie się z nieszczęściem traktuje jako
stosowny, a zarazem godny sposób na wyrażenie rozczarowania życiem
w społeczeństwie, swoją depresję uważa za coś chwalebnego i przydającego dostojeństwa.
4.
Mroczna
(z cechami osobowości masochistycznej).
Głęboko przybity i ponury, wynędzniały, posępny, smętny, przerażony,
wycieńczony, zgnębiony, całkowicie się zaniedbuje.
5.
Wzburzona
z cechami osobowości unikającej).
Wściekła (gwałtowna) rozpacz, pobudzony, poruszony, rozkojarzony,
zdezorientowany, wzburzony, zmienność emocji i spojrzenia na świat,
samobójstwo pozwala uciec od nieuniknionego bólu.
A. Dominujący wzorzec depresyjnego poznania i zachowań depresyjnych,
który zaczyna się ujawniać przed okresem wczesnej dorosłości, obecny w rozmaitych kontekstach, rozpoznawany
jest - jeśli występuje - co najmniej pięć
z poniższych objawów:
• nastrój ponury, zdominowany przez
przygnębienie, brak radości, poczucie nieszczęścia,
• obraz samego siebie zbudowany wo44
Wariant
Opis
2007
2007-12-11, 18:26:06
ża, że jest zbyt żałosny, by zasłużyć na
przyjaźń i dlatego jego przeznaczenie
to samotność i brak nadziei.
Od normy do zaburzenia
Normalność traktowana jest jako zdolność do niezależnego i kompetentnego
funkcjonowania ukierunkowanego na
uzyskiwanie osobistego zadowolenia
i poczucia satysfakcji. Mieszczący się
w normie depresyjny styl osobowości można scharakteryzować, przyjmując zespół cech odpowiednich do
wymienionych jako kryteria diagnostyczne DSM IV, ale ujawniających się
w mniejszym nasileniu.
Gdy spojrzymy na cechy Tomasza, to
na tym kontinuum plasują się bliżej zaburzenia niż normy.
Warianty osobowości
depresyjnej
Osobowość depresyjna nie zawsze
przejawia się tak jak u Tomasza.
Ludzie z osobowością depresyjną
często ujawniają cechy innych zaburzeń osobowości. Nastroje i postępowanie takich osób nadają różne barwy
podstawowemu wzorcowi depresyjnemu.
Podejście poznawcze
Styl poznawczy osobowości depresyjnej najlepiej oddaje określenie
pesymistyczny. Według przedstawicieli psychologii poznawczej, nie ma
obiektywnej rzeczywistości, lecz tylko percepcja. Umysł nie jest „taśmą”
rejestrującą; zniekształca wszystko,
z czym ma kontakt. Produkty depresyjnego poznania najlepiej scharakteryzować jako produkty uboczne stale
aktywnych schematów kodujących
negatywne oczekiwania. Inaczej mówiąc, ludzie z osobowością depresyjną maksymalizują zło, ponieważ ich
uwagę przyciągają negatywne aspekty
rzeczywistości. Człowiek z taką osobowością nie tylko oczekuje, że zdarzy się
najgorsze, ale rozpacza, że życie nigdy
nie będzie lepsze. To znaczy, że pesymistyczne nastawienie poznawcze
ma naturalne konsekwencje w sposobie przeżywania, które z kolei nasilają
pierwotne nastawienie, tworząc błędne koło. Przygnieciony i zniechęcony
człowiek widzi siebie jako kogoś, kto
nie jest w stanie sprostać wyzwaniom
życia, niezdolnego do rozwiązania swoich problemów. Bezradność i poczucie
2007
beznadziejności wzajemnie się podtrzymują i wzmacniają. Tomasz czuje
się nieudolny, a uczucie to zniechęca
go do podejmowania jakiejkolwiek inicjatywy. Przeciwnie, pozostaje na łasce
sił zewnętrznych, a jego los zdeterminowany jest zdarzeniami pozostającymi poza jego wpływem i kontrolą.
Większość ludzi z osobowością depresyjną wierzy, że realizmem jest pesymizm i że to osoby normalne muszą się
oszukiwać, by uczynić życie warte życia.
Wskazówki do terapii
Ludzie z osobowością depresyjną zazwyczaj poddają się losowi i mozolnie przebijają przez życie bez radości i nadziei.
Mają przeświadczenie, że ich uczucia
są usprawiedliwione okolicznościami
oraz osobistymi porażkami i uważają, że
nie mają prawa czuć się lepiej. Lata doświadczeń nauczyły ich, że nawet gdy
wszystko wygląda znakomicie, to i tak
tuż za węgłem czyha nieszczęście.
Jeżeli osoba z osobowością depresyjną
szuka pomocy, dzieje się to na żądanie
jakiejś znaczącej dla niej osoby z otoczenia lub dlatego, że w życiu jednostki wydarzyło się coś, co nią tak wstrząsnęło, że
pomoc z zewnątrz jest konieczna.
Biorąc pod uwagę wszystkie wyżej
opisane cechy osób z takim zaburzeniem
osobowości, by terapia była skuteczna, przy leczeniu musimy uwzględniać
ich specyfikę. Podczas terapii stawiamy
cele:
• aktywnie działać w świecie, a nie
poddawać się losowi,
• dzielić zadania na etapy tak, by nie
przeciążać się ogromem wysiłku,
• chwalić samych siebie i odczuwać
dumę z powodu każdego, nawet małego osiągnięcia, zamiast potępiać się
za drobne niedoskonałości,
• realizować własne plany i nie zdawać
własnej oceny na łaskę innych
• oddzielić się psychicznie od wrogiego wplątania,
• skończyć z wyolbrzymianiem problemów, roztrząsaniem dawnych
porażek, wykorzystywaniem pesymizmu jako sposobu zniechęcania
siebie, jeszcze zanim przystąpi się
do działania.
Pacjenci powinni również nauczyć
się, że ciągłe demonstrowanie bezradności działa na innych odpychająco,
a może nawet przyciągać jednostki
o skłonnościach sadystycznych. Dzięki
treningowi umiejętności społecznych
zachowania jednostki mogą ulec zmianie: bezbronność, wieczne usprawiedliwianie się i uległość ustępują zachowaniom bardziej asertywnym i bardziej
przyciągającym innych, co powinno
pomóc w przywracaniu szacunku do
siebie. Jako wskaźnik postępów terapii wspierającej można traktować nasilenie relacji przeniesienia, ponieważ
wielu pacjentów z osobowością depresyjną widzi w terapeucie „maga” i poprawę przypisuje jego umiejętnościom,
a nie własnej skuteczności, co zwiększa
ich zależność. Monitorowanie relacji
przeniesienia jest istotne, gdyż terapia
wspierająca nie powinna wspierać patologicznej zależności.
Ważne również, by pacjent nauczył
się samodzielnie rozpoznawać pesymistyczne myśli i sprawdzać ich konsekwencje. Nauczył się, że nie należy
generalizować, arbitralnie wnioskować
czy tworzyć dychotomiczne kategorie
w kolorach czarno – białych.
Terapeuta powinien zwracać szczególną uwagę, by doświadczenia pacjenta, zwłaszcza w początkowym etapie
terapii, były związane z możliwością
osiągnięcia sukcesu: dzielić zadania na
etapy, stawiać łatwe do urzeczywistnienia cele, uczyć umiejętności rozwiązywania problemów i tworzenia planów
alternatywnych w razie niepowodzenia. Pacjentów z osobowością depresyjną należy ostrzec, że trudne okresy
i złe nastroje nieuchronnie powrócą,
więc muszą być przygotowani na skuteczne radzenie sobie z tym, by uniknąć nawrotu depresji i potencjalnie powrotu do picia.
Bardzo pomocna w osiąganiu celów terapeutycznych okazuje się praca w grupie. Pacjent uczy się, że inni
doświadczają podobnych trudności, że
nie jest ze swoją słabością sam. Obserwuje również poprawę u innych.
Kiedy osoba z osobowością depresyjną dzięki terapii poczuje przypływ
energii, ulegają zmianie jej zachowania
interpersonalne, defensywne funkcjonowanie, koncepcja siebie i schematy
poznawcze.
Bbliografia
Millon T., Davis R., „Zaburzenia osobowości
we współczesnym świecie”, IPZ 2004
Carson R.C., Buther J.N., Mineka S. „Psychologia Zaburzeń”, GWP Sopot 2003; Klasyfikacja
DSM IV Rosenhan D.L.,
Seligman M.E.P. „Psychopatologia”, PTP,
Warszawa 1994
45
2007-12-11, 18:26:07
W obraz kliniczny cyklotymii wpisane są utrzymujące się przez długi czas, a być może przez całe życie,
wahania nastroju i aktywności w postaci stanów subdepresyjnych oraz hipomaniakalnych występujących
naprzemiennie...
Storada Grabińska–Ujda
ZABURZENIA CYKLOTYMICZNE
W codziennej praktyce klinicznej spotykamy się często z chorobami afektywnymi. Największą grupę stanowią
pacjenci z depresją o różnym stopniu
nasilenia, następnie chorzy maniakalni
i hipomaniakalni.
Klinicysta, oprócz zdiagnozowania aktualnego stanu psychicznego i epizodu
chorobowego, musi zastanowić się nad
tym, czy te epizody nie stanowią części
„większej całości”, np. choroby afektywnej jednobiegunowej, dwubiegunowej, zaburzeń afektywnych sezonowych, dystymii lub cyklotymii. Kontakt
z pacjentem jest dla lekarza i terapeuty
spotkaniem szczególnego rodzaju, ponieważ, oprócz doraźnej pomocy i ulgi
w cierpieniu, wymaga także całościowego spojrzenia na problemy osoby chorej
i zastosowania takiego leczenia, które
w miarę możliwości będzie zapobiegać
nawrotom. W terapii zaburzeń afektywnych należy z równą powagą traktować
farmakoterapię, jak i psychoterapię.
Przygotowując się do napisania tego
artykułu, poszukiwałam w literaturze
stosownych informacji. Niestety, ku
mojemu zdumieniu literatura na temat
cyklotymii jest dosyć skąpa. Dlatego
postaram się przybliżyć tę jednostkę
chorobową i podzielić się własnym doświadczeniem zawodowym.
Cyklotymia – czyli niekończąca
się historia
W obraz kliniczny cyklotymii wpisane są utrzymujące się przez długi czas,
a być może przez całe życie, wahania
nastroju i aktywności w postaci stanów
subdepresyjnych oraz hipomaniakalnych występujących naprzemiennie,
niekiedy oddzielonych kilkumiesięcznymi okresami normalnego nastroju.
Zmiany te na ogół nie zależą od bieżących wydarzeń życiowych i pojawiają
się spontanicznie.
Okresy subdepresji są przykro odczuwane przez osoby je przeżywające, natomiast hipomania jest zwykle odbierana
46
jako stan znakomitego zdrowia. Otoczenie często nie dostrzega problemów
zdrowotnych u osób dotkniętych zaburzeniem, a nawet podziwia ich dużą
energię i sprawność.
Poważnym powikłaniem cyklotymicznych zaburzeń nastroju jest nadużywanie alkoholu lub leków, a niekiedy uzależnienie od tych substancji.
Cyklotymia zaczyna się najczęściej
w późnym wieku młodzieńczym. U niektórych osób zaburzenia cyklotymiczne
pojawiają się po kilku nawrotach depresji i manii, znane są również przypadki
wystąpienia zaburzeń dwubiegunowych
po wielu latach utrzymywania się cyklotymii. Większość autorów rozpatruje cyklotymię jako subkliniczną formę zaburzeń afektywnych dwubiegunowych.
Granica pomiędzy cyklotymią jako
stanem chorobowym oraz wyodrębnianą przez niektórych autorów osobowością cykloidalną nie jest ostra, a w zasadzie wchodzi w zakres tego pojęcia.
Wśród krewnych z zaburzeniami cyklotymicznymi istotnie częściej niż w populacji ogólnej występują zaburzenia
afektywne dwubiegunowe.
Można przedstawić to graficznie na
prostej, jako kontinuum pomiędzy tymi
stanami:
Chad – cyklotymia – Osobowość cykloidalna
W rozpoznaniu różnicowym należy
rozstrzygnąć, czy dany epizod spełnia
kryteria depresji lub manii i jaki jest czas
trwania poszczególnych epizodów oraz
okresów remisji. Dla cyklotymii charakterystyczne są stany subdepresji i hipomanii o przewlekłym przebiegu, chociaż
od czasu do czasu nastrój może być prawidłowy. Należy także pamiętać o Zaburzeniach Afektywnych Dwubiegunowych
typu II, w których występują tylko epizody hipomaniakalne oraz depresyjne.
ne w Klasyfikacji ICD–10. Z praktycznego punktu widzenia warto pamiętać,
że zaburzenia te mają niską amplitudę,
to znaczy nie przekraczają stanu subdepresji i hipomanii, a czas trwania poszczególnych wahań nastroju jest przynajmniej dwuletni. Może się zdarzyć,
że rozpoznanie dystymii, które postawiliśmy pacjentowi po zebraniu dokładnego wywiadu, po kilkumiesięcznej obserwacji zweryfikujemy jako
zaburzenia cyklotymiczne. Ponadto
należy zwrócić uwagę na to, czy w trakcie przynajmniej niektórych okresów
depresji występowały co najmniej trzy
stany z następujących:
• zmniejszenie energii lub aktywności
• bezsenność,
• utrata zaufania do siebie lub poczucie
niedostosowania,
• trudności w koncentracji,
• społeczne wycofanie się,
• utrata zainteresowania seksem lub
radości z niego oraz innymi przyjemnościami,
• zmniejszona rozmowność,
• pesymizm w ocenie przyszłości i rozpamiętywanie przeszłości.
W trakcie przynajmniej niektórych
okresów wzmożonego nastroju występowały co najmniej trzy czynniki z następujących:
• zwiększenie energii lub aktywności,
• zmniejszona potrzeba snu,
• zawyżona samoocena,
• wyostrzone lub niezwykle twórcze
myślenie,
• wzmożona towarzyskość i skłonność
do żartów,
• wzmożone zainteresowanie seksem
i innymi przyjemnościami,
• nadmierny optymizm lub wyolbrzymianie przeszłych osiągnięć.
Wiele niekończących się historii
La Gitarra, czyli moje spotkanie
z pacjentem cyklotymicznym
Warto przypomnieć, jak rozpoznajemy
cyklotymię. Kryteria diagnostyczne
tych zaburzeń są dobrze przedstawio-
Pan X przyjechał do naszego Ośrodka
w momencie, gdy cały świat stał się dla
niego szary, bezsensowny i beznadziej2007
2007-12-11, 18:26:08
ny, nawet picie przestało mu przynosić
starannie ostrzyżony, skropiony dobryulgę. To biznesmen, zwiedził prawie
mi perfumami i powiedział, że dzięki
cały świat, zarabiał dużo pieniędzy, któ- nam życie stało się piękne, nabrało senrych nie był w stanie przepić. Od kilku
su, a on ma siły do pracy i radowania się
tygodni wszystko się zmieniło. Nie miał
każdym dniem.
ochoty pracować, utracił zaufanie do sieNiestety, nie była to nasza zasługa,
bie, nie mógł się skoncentrować, odizo- ale naturalny przebieg tego zaburzenia.
lował się od znajomych, nie pokazywał
Przemiana Pana X okazała się jednak tak
się w pracy, stracił całkowicie zaintere- spektakularna, że wszyscy pacjenci jego
sowanie seksem, uważał, że nic dobrego
zdrowienie traktowali jako wielki sukces
już mu się nie przydarzy, a rozpatrując
terapeutyczny.
przeszłość, uwypuklał swoje porażki
Nagły przypływ energii i twórczego
i trudności, z jakimi się borykał. W trak- myślenia spowodował, że zaczął cierpieć
cie rozmowy podkreślił, że był już u psy- na nadmiar czasu, ponadto doszedł do
chiatry i dostał od niego leki, ale objawy
wniosku, że w piękne czerwcowe wieniepożądane stały się dla niego bardziej
czory dobrze jest siedzieć przy ognisku,
uciążliwe niż samo zaburzenie.
w gronie przyjaciół (pacjentów OśrodPatognomiczny był także jego wygląd, ka) i grać na gitarze. Wieczory zaczęły
od stóp do głów ubrany był na czarno, się jednak nieregulaminowo przedłużać,
nie miał ani jednego jasnego akcentu
więc gitara została zarekwirowana, co
(zwracam na to uwagę, ponieważ kolor
w żaden sposób nie mogło zmącić mu
stroju stanowił jeden z pierwszych zwia- wspaniałego nastroju. Od tego też czasu
stunów poprawy samopoczucia).
zyskał przydomek La Gitarra.
Pan X oprócz objawów subdepresji
Analizując dokładnie linię życiową
miał wszystkie objawy osiowe ZUA, pacjenta, widać w niej od wczesnej młowięc został przyjęty na oddział. W trak- dości niestabilność nastroju i samopocie sześciotygodniowej psychoterapii
czucia. Przez wiele lat przeważały stany
realizował program terapeutyczny bez
hipomaniakalne, które Pan X traktował
większych problemów, jadł, spał, rozma- jako przejaw świetnego zdrowia i wtedy
wiał z innymi pacjentami, ale ciągle był
stawał się tytanem pracy. W takim stanie
smutny, ubierał się na czarno i z pesymi- psychicznym krótko spał, niewiele jadł,
zmem patrzył w przyszłość. Po zrealizo- dużo i szybko myślał, sprawnie finalizowaniu programu podstawowego przez
wał swoje zamiary. Potem przy pomocy
cały rok przyjeżdżał na comiesięczne
alkoholu odreagowywał stres związany
spotkania w ramach terapii pogłębionej. z pracą i „zapadał” w kilkutygodniowy
Nadal był smutny, ubrany na czarno „letarg”. Czuł się wyczerpany, tracił zai nie potrafił cieszyć się życiem. Nawet
interesowanie bieżącymi wydarzeniami,
roczna abstynencja nie stanowiła dla
unikał znajomych, nie chciał z nikim
niego powodu do satysfakcji.
rozmawiać. Po jakimś czasie zaczynał na
Po prawie dwóch latach przyjechał do
nowo interesować się pracą, życiem, roOśrodka, aby prosić o pomoc. Nic się
dziną i ponownie funkcjonował na „wyw jego życiu nie zmieniło. Ubierał się na
sokich obrotach”.
czarno, nadal nie pracował, a oszczędOpisany przeze mnie tak długotrwały
ności były na wyczerpaniu, nie widział
epizod subdepresyjny wystąpił u pacjensensu życia, jedyne, co stanowiło dla
ta pierwszy raz w życiu i dlatego postaniego wartość, to fakt, iż od dwóch lat
nowił skontaktować się z lekarzem. Nignie pił. Nałogowe zachowania przeniósł
dy wcześniej nie przyszło mu na myśl, że
na internet i spędzał przed komputerem
jego zmienne samopoczucie można zawiększość czasu.
kwalifikować jako stan chorobowy.
Na oddziale poczuł się bezpiecznie
***
i zaczął chętnie rozmawiać o swoich pro- Ponieważ rozpowszechnienie cyklotymii jest dosyć duże, szacowane na 3–
blemach i samopoczuciu. Pierwszy raz
5% populacji, zastanawiałam się, dlaod dwóch lat zainteresował się swoimi
sprawami finansowymi i poprosił tera- czego po raz pierwszy spotkałam papeutę o przepustkę, aby załatwić formal- cjenta z takim zaburzeniem (chociaż
pracuję już 12 lat). Myślę, że dzieje
ności w ZUS–ie i Urzędzie Skarbowym.
się tak dlatego, iż stosunkowo łagodne
I wtedy stał się cud
obniżenia nastroju i tolerancja otoczeA właściwie zmiana bieguna. Wrócił
nia wobec stanu wzmożonego samow jasnym garniturze, gładko wygolony, poczucia nie zachęcają nikogo do po2007
szukiwania porady u specjalisty.
Czy ta historia się zakończy?
Pan X nie pije trzeci rok, wrócił do pracy, interesuje się swoją rodziną, a przede
wszystkim poprawieniem relacji z żoną
i dziećmi, bo przez wiele lat jego picia
ich stosunki znacznie się pogorszyły.
Pomimo różnych problemów, z którymi musiał się zmierzyć, jego nastrój
jest nadal nieco wzmożony, aktywność
duża, a spojrzenie w przyszłość optymistyczne.
Zgodnie z naturalnym przebiegiem
cyklotymii nastanie taki czas, kiedy
stan hipomanii zostanie zastąpiony obniżonym samopoczuciem. Wtedy być
może Pan X po raz kolejny odwiedzi
nasz Ośrodek z nadzieją, że będziemy
mogli znowu mu pomóc. Niestety, zgodnie z wiedzą o tym zaburzeniu, poprawa
nastąpi wtedy, kiedy nastąpi.
Czy oznacza to zupełny nihilizm terapeutyczny?
Myślę, że nie. Znalezienie się w bezpiecznym otoczeniu, poczucie bycia akceptowanym, pozwolenie pacjentowi na
mniejszą aktywność, stawianie wymagań
na miarę jego możliwości, psychoedukacja na temat zaburzenia, na które cierpi,
ułatwiają przetrwanie stanu subdepresji.
Farmakoterapia jest stosowana w szczególnych przypadkach i musi być w pełni
akceptowana przez pacjenta. Czasami,
jak w przypadku Pana X, działania niepożądane leków są bardziej uciążliwe
niż samo zaburzenie, wtedy prowadzenie farmakoterapii nie ma większego
uzasadnienia.
***
Myślę, że wiedza o tym, iż nie mamy
wpływu na pewne zaburzenia, jest
ważna z dwóch powodów:
– po pierwsze, nie popadamy w załamanie, widząc, że pomimo naszych
starań nie możemy poprawić samopoczucia pacjenta;
– po drugie, nie wbijamy się w pychę
i dumę, widząc radykalną poprawę
stanu pacjenta, chociaż on często
nam przypisuje ten „sukces terapeutyczny”.
Ponieważ zmiany samopoczucia
w cyklotymii najczęściej nie zależą od
bieżących wydarzeń życiowych i pojawiają się spontanicznie, należy pamiętać, że pacjent może „wyzdrowieć pomimo naszego leczenia”.
47
2007-12-11, 18:26:08
Wykazano, że objawy PTSD nasilają się, gdy po silnym przeżyciu ofiara urazu sięga po alkohol lub valium…
J. Ryszard Romaniuk
ZESPÓŁ STRESU POURAZOWEGO
A UZALEŻNIENIA
CZĘŚĆ I - PROBLEM
Wśród pacjentów placówek lecznictwa odwykowego zdarzają się osoby,
które sprawiają wrażenie, jakby miały
więcej problemów niż inni, tak jakby
oprócz uzależnienia chemicznego należało podejrzewać je o jeszcze jakieś
inne schorzenie psychiczne. To inne
schorzenie trudno jednak wyodrębnić,
ponieważ demonstrowane objawy są
bardzo zbliżone do objawów typowych
dla uzależnienia od substancji psychoaktywnych. Wśród tych objawów obserwujemy wyobcowanie, stany lękowe, rozdrażnienie, problemy ze złością
i agresją. Pacjenci ci mają problemy
z pamięcią, koncentracją uwagi, snem,
relacjami z innymi ludźmi i ogólnie
motywacją do życia. Ich zaangażowanie w proces leczenia jest zazwyczaj
bardzo słabe - mają kłopoty z aktywnym uczestnictwie w grupie, co wiąże
się z ich trudnościami w opisaniu swoich odczuć i emocji. W rezultacie unikają uczestnictwa w grupach terapeutycznych, a szczególnie w mityngach
Anonimowych Alkoholików. Pozostają
zamknięci w sobie i z lękiem odnoszą
się do wszelkich zmian. Często sprawiają wrażenie, że „wiedzą lepiej, co
jest dla nich dobre” (pozycja 31 bibliografii). To właśnie ci pacjenci wywołują
najsilniejsze reakcje terapeutów, którzy chcą ich przekonać, że powinni im
okazać zaufanie i bezgraniczną wiarę
w słuszność procesów terapeutycznych.
Skutek jest taki, że ci „trudni” pacjenci (12, 20) rezygnują z terapii. Mało kto
zdaje sobie sprawę, że mają oni za sobą
lata walki o przeżycie.
Uraz
Bywa, że osoba w pełni zdrowa psychicznie przeżywa coś, co wprawia ją
w stan szoku. Coś, co „nie mieści się
w głowie”, co zaburza podstawy jej
wiary w świat dookoła i poczucie bezpieczeństwa w nim. Podczas takiego
48
przeżycia człowiek ma poczucie utraty
władzy nad sobą i przekonanie, że jego
zdrowiu lub życiu grozi poważne niebezpieczeństwo. Zagrożenie to może
dotyczyć również osób mu bliskich.
Przeżycie takie może zostawić trwały
ślad w życiu i funkcjonowaniu osoby,
która uległa zagrożeniu lub była jego
świadkiem. Pamięć zagrożenia może
często powracać z niesłabnącą intensywnością odczuć. Ofiara zagrożenia
może zacząć unikać wszystkiego, co
będzie się jej kojarzyć z pierwotnym
zagrożeniem i poczuciem utraty władzy nad swoim życiem. Osoba z takim
urazem może również ulegać silnemu
pobudzeniu, jakby musiała stawić czoła przygotowaniu do walki na śmierć
i życie. To, co dla innych składa się
na problemy codziennego życia, dla
ofiar urazu może być walką o przeżycie (25).
Czy takie objawy mogą stanowić
opis choroby psychicznej? Pytanie to
jest bardzo istotne. Bo tylko dzięki
uznaniu zespołu stresu pourazowego
(Post-traumatic Stress Disorder - PTSD)
za stan chorobowy możliwe stało się
jego badanie i leczenie objawów (28).
Jednak z drugiej strony, zakwalifikowanie PTSD jako choroby psychicznej, może przeszkodzić wielu ludziom
w zaakceptowaniu swojej sytuacji zdrowotnej i prowadzić do prób leczenia się
na własną rękę.
Ulga
Zgodnie z kulturowym podejściem,
że „na frasunek najlepszy jest trunek”,
wiele ludzi, ofiar urazu, szuka pomocy
w dostępnych środkach psychoaktywnych. Ponieważ wśród najbardziej uporczywych objawów PTSD występują
stany lękowe i koszmary senne, bardzo
często oprócz alkoholu i innych używek, osoby z PTSD poszukują recept
na relanium i inne benzodiazepiny. Alkohol i relanium pomagają ukoić ner-
wy, zasnąć, ogólnie – przeżyć. Jednak
to daje tylko chwilową ulgę. Problem
pozostaje i ofiara urazu coraz częściej
sięga po używki. W rezultacie problemy nawarstwiają się, dochodzą reakcje
związane z nadużywaniem substancji
psychoaktywnych (12, 31). Ale to nie
wszystko. Życie często szykuje kolejne
nieszczęścia. To może być utrata pracy,
ciężka choroba, śmierć kogoś bliskiego,
zmiana miejsca zamieszkania. Także utrata szacunku do samego siebie
w wyniku ciągłych upadków powodowanych nadmiernym piciem. Wtedy
lekarstwo staje się przekleństwem.
Drugi uraz lub urazy mogą spowodować nasilenie się objawów PTSD (13,
31, 36). Te z kolei, gdy ofiara PTSD
trafi wreszcie do leczenia, najprawdopodobniej będą zdiagnozowane jako
wynik uzależnienia od alkoholu (czy
też od innej psychoaktywnej substancji). Pacjent z objawami PTSD przychodzący do ośrodka odwykowego bardzo rzadko mówi o swoim urazie.
Problem diagnozy
Bardzo często PTSD jest nierozpoznane. Dzieje się tak z wielu powodów. Po pierwsze, pacjent może nie
zdawać sobie sprawy ze swego stanu.
Może tak być, gdy uraz wydarzył się
we wczesnym dzieciństwie lub gdy
uraz wywołał lukę pamięciową na
okres trwania niebezpieczeństwa. Po
drugie, pacjent może nie mieć możliwości opisania zdarzenia związanego
z urazem. Neurologiczny zapis urazu
może być umieszczony głównie w części emocjonalnej mózgu z jednoczesnym zaburzeniem informacji zapisanej w części odpowiedzialnej za mowę
(27). Inne powody unikania rozmów na
temat urazu to lęk przed wywołaniem
silnych negatywnych emocji, obawa
przed utratą kontroli nad swoim zachowaniem, wstyd i poczucie winy oraz
brak zaufania do obcych (20). Pacjent
2007
2007-12-11, 18:26:09
może mieć objawy dysocjacyjne, może
wyhamować swoje odczucia i pamięć
zdarzenia traumatycznego.
Należy pamiętać, że nie każdy uraz
prowadzi do PTSD (2, 28). W rzeczywistości zespół stresu pourazowego
występuje tylko w nielicznych wypadkach. Prawdopodobnie wystąpienie objawów PTSD związane jest z przeszłością ofiary zdarzenia traumatycznego.
Prawdopodobieństwo stresu pourazowego wzrasta, gdy poprzedzają go inne
objawy zaburzeń zdrowia psychicznego, takie jak depresja, stany lękowe,
uzależnienia. Może też się to wiązać
ze specyfiką zapisu genetycznego. Ale
wpływ środowiska i adaptacji do niego
też jest ważny. Historia innych urazów,
przemoc rodzinna, nieumiejętność
w radzeniu sobie z problemami emocjonalnymi – to wszystko może zwiększyć szansę wystąpienia objawów charakterystycznych dla PTSD w wyniku
przeżytego urazu (13, 28, 36). Z drugiej strony, łagodzenie przeżycia przy
pomocy alkoholu lub innych używek
zaraz po przeżyciu urazu zaburza możliwość integracji pamięci i zaakceptowania tego, co się stało.
Wykazano, że objawy PTSD nasilają się, gdy po silnym przeżyciu ofiara
urazu sięga po alkohol lub valium. Tak
więc, dochodzi do sprzężenia między
uzależnieniami chemicznymi i objawami PTSD – pacjent, który przed lub
po urazie nadużywał środków psychoaktywnych jest szczególnie narażony
na rozwój objawów PTSD (12, 28, 31).
Podaje się, że wśród pacjentów oddziałów odwykowych może być od 30 do
60% takich, u których przynajmniej raz
w życiu zdiagnozowano PTSD (28).
Ale to nie koniec problemów. Diagnoza PTSD bardzo często oprócz uzależnień chemicznych występuje razem
z innymi diagnozami psychiatrycznymi. Przede wszystkim są to zaburzenia
lękowe, depresja oraz choroby dysocjacyjne. Te dodatkowe diagnozy, a może
je mieć aż 80% pacjentów, wpływają na
trudności w rozpoznaniu i określeniu
właściwej terapii chorych na zespół
stresu pourazowego (11, 25, 28).
Biologia i neuroregulacja
Biologia PTSD wiąże się z aktywnością
osi podwzgórze, przysadka mózgowa
i nadnercza oraz wydzielaniem kortyzolu i noradrenaliny. Ogólnie, podczas
stresu uruchomione są systemy neuro2007
humoralne przygotowujące organizm
do walki lub ucieczki (32). W przypadku PTSD dochodzi do zaburzenia tych
układów (34). Nadmiar wydzielania
kortyzolu może prowadzić do niszczenia struktur neuronalnych hipokampa
i w ten sposób prowadzić do zaburzeń
pamięci (13, 17, 36). Z drugiej strony chroniczne pobudzenie systemów
związanych ze stresem może prowadzić do zmniejszenia wydzielania kortyzolu, nadreaktywności układu sympatycznego, nadciśnienia i innych zaburzeń somatycznych (13, 24, 34, 36).
Często osoba z PTSD skarży się na
choroby somatyczne, bóle mięśniowe,
problemy układu pokarmowego, krążenia i inne dolegliwości fizyczne. Wiąże to się również z tzw. somatyzacją (11,
13), odwróceniem uwagi od problemów
psychicznych i szukaniem rozwiązania
problemów w leczeniu dolegliwości
fizycznych. Lekarze często nie mogą
zrozumieć źródła chorób, z którymi
przychodzi pacjent, i leczenie okazuje
się mało skuteczne.
W badaniach nad PTSD, oprócz skupienia się nad wadliwą pracą układu
sympatycznego i fizjologią kortyzolu,
ostatnio dużo uwagi poświęca się tzw.
lateralizacji mózgu i podziałowi pamięci na pamięć emocjonalną i narracyjną.
Od wielu lat psychologia bada własności przetwarzania informacji przez
lewą i prawą część mózgu. Uważa się,
że prawa część mózgu odpowiedzialna
jest za kreatywność, intuicję i wyobraźnię, lewa natomiast za logikę i słowną
interpretację wydarzeń. Stąd już tylko
krok do pamięci emocjonalnej i narracyjnej oraz przypisania im odpowiednio prawej i lewej lokalizacji w mózgu.
Posługując się takim modelem, można wydedukować koncepcyjny model
PTSD jako problem integracji pamięci
emocjonalnej i narracyjnej (27, 29, 34).
Już wcześniej wspomniałem, że osoba,
która przeżyła uraz, może mieć neurologiczny zapis zdarzenia w pamięci emocjonalnej i bardzo słaby zapis
w pamięci narracyjnej. Przypominają
się tu słowa często słyszane u osób,
które przeżyły koszmar: „tego nie da
się opisać..., słów zabrakło..., nie można pojąć..., nie wiem, co to było” itp.
W przypadku PTSD przy bardzo
słabych możliwościach opisu i przekazu tego, co się stało, ofiara urazu może
mieć bardzo silne odczucia emocjonalne, których nie rozumie. Gdy później
spotyka się z sytuacjami, które przypominają uraz, wtedy sygnały odbierane
wzrokiem, słuchem i węchem mogą
wprowadzać organizm w stan alarmu.
Jednocześnie osoba ta może zupełnie
nie rozumieć swojej własnej reakcji
emocjonalnej (35). Osoby z objawami
PTSD często myślą, że tracą rozum, co
dodatkowo przeraża je i nasila odczucia braku kontroli nad swoim życiem.
Życie z silnymi emocjami związanymi
z sygnałami, które nie mają żadnego
znaczenia (np. zapach, dźwięk), przestaje mieć sens. Osoby w tym stanie
objawów PTSD mogą kreować sytuacje, w których przeżywane emocje
będą miały sens – jest to ponowne
przeżywanie traumy, tym razem często
wywołanej przez samego siebie. Osoby
te mogą wykazywać się dużą agresją,
poszukiwaniem
niebezpieczeństwa
i samozatracenia, często przy użyciu
substancji oszałamiających (31, 37).
***
W tym miejscu proszę na nowo wyobrazić sobie osobę z PTSD, która nauczyła
się radzić sobie z wyżej wymienionymi
objawami przy pomocy alkoholu, kiedy
przychodzi do leczenia odwykowego,
a terapeuta mówi jej: „nie masz kontroli nad własnym życiem z powodu
picia alkoholu”. Całe doświadczenie
walki z objawami PTSD, a więc walki
o życie, mówi temu pacjentowi, że przy
takim podejściu do jego problemów
nie znajdzie tu zrozumienia. Z drugiej
strony, ten „neurobiologiczny” model
PTSD pozwala na podbudowę teoretyczną nowych technik terapeutycznych, które są coraz powszechniej stosowane w leczeniu objawów PTSD.
CZĘŚĆ II
ROZWIĄZANIE
Najpilniejszym zagadnieniem w leczeniu objawów PTSD i uzależnień
chemicznych jest właściwa diagnoza
(15, 31). Czasami możliwość takiej diagnozy pojawia się dopiero, gdy osoba
cierpiąca na PTSD zostaje pacjentem
ośrodka odwykowego. Wtedy można
ocenić przebieg leczenia i określić, które z objawów nie „poddają się” terapii.
Można zastosować specyficzne testy do
określenia i oceny intensywności przeżytego urazu (w języku polskim patrz 1,
3, 4). Należy pamiętać, aby nie nakłaniać pacjenta do przypominania sobie
i opowiedzenia całego traumatyczne49
2007-12-11, 18:26:09
go zdarzenia na tym etapie leczenia.
Z drugiej strony, aby zmniejszyć stany
lękowe, depresyjne i inne zaburzenia
zdrowia psychicznego, chorych z objawami PTSD często wspomaga się
leczeniem farmakologicznym (13, 22,
32). Stwierdzono, że najlepsze skutki
terapeutyczne odnosi się, stosując selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (10, 16).
***
Istnieje wiele podejść do leczenia objawów PTSD i uzależnień chemicznych.
W tym artykule chciałbym opisać dwa
z nich: pierwsze to podejście historyczne, a drugie – leczenie zintegrowane.
Pierwsze nazwałem historycznym, gdyż
jest to podejście, które rozwinęło się
w miarę, jak wzrastało nasze rozumienie
problemu podwójnej diagnozy PTSD
i uzależnienia chemicznego. W zasadzie model leczenia składa się z dwu
rozdzielnych terapii: pierwsza dotyczy
leczenia odwykowego, a druga zajmuje
się objawami PTSD. Założeniem takiego planu jest przyjęcie, że pacjent musi
umieć zachować trzeźwość, aby mógł
skupić się na leczeniu objawów PTSD.
W tej pracy nie będę zajmował się leczeniem odwykowym, gdyż właściwie
każdy skuteczny model terapeutyczny
jest dobry i należy stosować te, które są
w zasięgu możliwości na danym terenie
(8, 9). Dodałbym jedynie, że w szczególności przydatne mogą się okazać
elementy terapii poznawczej, techniki
relaksacyjne, w tym oddechowe, oraz
prace nad asertywnością i budową pozytywnej samooceny. Ogólnie przydatne może być nabywanie umiejętności
radzenia sobie ze stresem i złością. Na
końcu tego artykułu zamieściłem szereg wydawnictw książkowych w języku polskim (1, 3, 4) i angielskim (5,6)
oraz podałem wiele prac przeglądowych
dotyczących badań nad PTSD, warunków jego rozwoju i technik leczenia. Na
podstawie literatury tematu (13, 17, 19,
21, 33, 37) można zaproponować następujący plan terapii objawów PTSD
u osób uzależnionych chemicznie:
• Wyznaczenie grupy pacjentów, którzy
umieją wykorzystać techniki terapeutyczne dla utrzymania trzeźwości
(18).
• Sformowanie grupy i stworzenie dla
niej terapeutycznych warunków pracy (18).
• Uczestnictwo w wykładach na temat
PTSD, jego objawów i terapii.
50
• Pierwsze zajęcia terapeutyczne skoncentrowane są na nauczeniu się technik relaksacyjnych i nauczeniu się
zatrzymywania uporczywych myśli.
• W trakcie pracy grupy zwraca się
uwagę na otwartość członków grupy, umiejętność wyrażania stanów
emocjonalnych, szczerość oraz umiejętność współpracy i wzajemnego
uznania.
• Budowa bezpiecznego otoczenia:
pierwszym bezpiecznym miejscem
jest grupa, a drugim bezpieczne
miejsce w środowisku pacjenta. Najważniejsze jest jednak, by stworzyć
w wyobraźni pacjenta bezpieczne
miejsce, do którego może udać się
w dowolnej chwili i w dowolnych warunkach. Pacjent uczy się relaksować
poprzez medytacje z zastosowaniem
bezpiecznego miejsca (26).
• Przy pomocy elementów technik
poznawczych pacjenci uczą się
rozpoznawania zależności między
swoimi przekonaniami, myślami i odczuciami (14). Uczą się rozpoznawać
swoje automatyczne myśli i fałszywe
przekonania.
Na tym etapie pacjenci rozpoznają
sygnały wyzwalające negatywne stany emocjonalne. Określają prawdziwe
niebezpieczeństwo związane z tymi
sygnałami. Poznają mechanizmy, dzięki którym sami uogólniają pewne sygnały i określają je jako groźne. Poznają
również treść i zakres swojego systemu
wartości. Na tym etapie pracy pacjenci
uczą się rozpoznawania swoich emocji
i umiejętności ich modelowania.
• Ćwiczenia z wyobraźnią (ekspozycja
wyobrażeniowa). Służą one do oswajania się z wizją zdarzenia, które wywołało uraz. W tych ćwiczeniach korzysta
się z umiejętności zdobytych w poprzednich ćwiczeniach, a szczególnie
z wbudowaniem wizji bezpiecznego
miejsca do koszmarów pamięci. To
przygotowanie do terapii ujawniającej,
która jest opisana w dalszych punktach
(odczulanie i konfrontacja).
• Oswajanie snów (26). To również
ćwiczenia z wyobraźnią. W tych
ćwiczeniach opowiada się najczęściej
powtarzające się koszmary senne,
nadając im inne zakończenie. W tym
„przepisywaniu” snów również wykorzystuje się bezpieczne miejsce.
• Odczulanie (ekspozycja w realnym
życiu). Tym razem nie w wyobraźni,
a w rzeczywistości następuje kon-
frontacja z sytuacjami lub sygnałami,
które kojarzą się z urazem. Tak jak
z modulowaniem odruchów warunkowych doprowadza się do dezaktywowania sygnałów wyzwalających
stany lękowe (34).
• Konfrontacja urazu – umiejętność
przeżycia i opowiedzenia sytuacji
związanej z urazem. Pacjent uczy się,
że w obecnych warunkach zagrożenia
już nie ma i że nie traci kontroli nad
własnym życiem, gdy spotyka się
z sytuacjami przypominającymi uraz.
Przeciwwskazania do pracy w grupie
i innych form konfrontacji: stany
dysocjacyjne, poczucie winy, gdy
pacjent był sprawcą wydarzenia traumatycznego, wszystkie inne sytuacje,
gdy pacjent może stracić równowagę
psychiczną.
• Określenie planu podtrzymującego
pozytywne wyniki terapii i zapobiegającego nawrotom objawów PTSD
na resztę życia.
• Integracja (37). Przebudowa wiedzy
o sobie i o swoich możliwościach.
Rozbudowanie bardziej pozytywnej
i realistycznej wiary w siebie. Określanie nowych celów i planów życiowych. Rozbudowa życia społecznego
i duchowego.
Oczywiście, plan ten niewiele różni
się od innych planów terapeutycznych
dla pacjentów z PTSD. Zakłada się
w nim, że uzależnienie chemiczne jest
w pełni kontrolowane dzięki wcześniejszej terapii odwykowej i kontynuowanej pracy nad trzeźwością przy zastosowaniu na przykład programu Anonimowych Alkoholików zgodnie z modelem
Minnesota (8, 9). Taki właśnie program
stosuje się w Veteran Administration
Medical Center w Cleveland w stanie
Ohio (18). Zaleca się (10, 17), aby terapia PTSD trwała nie krócej niż 12 miesięcy, w tym terapia z zastosowaniem
ekspozycji i odczulania - sześć miesięcy.
Wiele prac wskazuje na to, że leczenie
może być skuteczne, a także, że bez
specjalistycznego leczenia symptomy
PTSD nie zanikają z czasem (16).
***
Jak już wcześniej wspomniałem, powstało wiele technik terapeutycznych
bazujących na elementach „neurobiologicznego” modelu PTSD. Są to ćwiczenia z wyobraźnią oraz techniki, które w założeniu mają integrować pamięć
emocjonalną z pamięcią narracyjną (26).
Najbardziej dyskusyjne z nich to tech2007
2007-12-11, 18:26:10
niki z zastosowaniem ruchów oczami:
pacjent wodzi wzrokiem za wahadłowo
poruszającym się przedmiotem umieszczonym przed jego twarzą (30). Czasami stosuje się inne bodźce rytmiczne,
takie jak pukanie w dłoń. W trakcie
takiego ćwiczenia pacjent opowiada
zdarzenie traumatyczne. Okazuje się,
że stan emocjonalny podczas takiego
„rozpraszania” jest znacznie słabszy i pacjent łatwiej pokonuje silne wzburzenie
związane z ponownym przeżywaniem
urazu. Przyjmuje się interpretację, że
takie ćwiczenie łatwiej doprowadza do
integracji pamięci emocjonalnej i narracyjnej. Jednakże metoda ta jest również
często krytykowana jako niedorzeczna
i mało udokumentowana (20, 23). Niemniej jednak istnieją ośrodki leczące
PTSD, które posługują się tą metodą
i przekonują świat o jej skuteczności.
Model zintegrowany
Dusty Miller i Laurie Guidry w 2001
(5) wydały książkę opisującą model terapeutyczny dla ofiar nałogów i urazu.
Podstawą tego modelu jest integracja
czynności terapeutycznych dotyczących zarówno uzależnień, jak i skutków głębokiego urazu. W książce autorki zadają trzy pytania:
• Jak osoba uzależniona może przestać
używać substancji psychoaktywnych
przed rozpoczęciem terapii skutków
traumy, jeżeli właśnie używanie tych
substancji było wywołane skutkami
urazu?
• Kto zgodziłby się odrzucić coś, co
pomaga mu przeżyć ból i cierpienie
i poddałby się terapii, która wzmaga
ból i cierpienie bez żadnego znieczulenia?
• Jak ofiara urazu może przyznać się do
bezsilności w stosunku do substancji
psychoaktywnej, jeżeli substancja ta
daje mu jedyną siłę w walce z obezwładniającymi objawami urazu?
Pytania te są oczywiste dla każdego terapeuty, który zdaje sobie sprawę
z tego, co oznacza wymóg całkowitego
odrzucenia stosowania używki w ośrodku odwykowym w stosunku do osoby,
która cierpi z powodu objawów PTSD.
Program zintegrowany zasadniczo
tym się różni od programu nazwanego
przeze mnie historycznym, że nie wymaga absolutnej trzeźwości jako warunku akceptacji programu. Podobnie
jak program Anonimowych Alkoholików wymaga tylko chęci powrotu do
2007
zdrowia. Poza tym wszystkie techniki
wymienione wcześniej w tym artykule
są stosowane także w modelu zintegrowanym. Należy również zwrócić uwagę,
że większość modeli terapeutycznych,
w tym także wymieniony model zintegrowany (5), powstały głównie z myślą o kobietach, które są dwukrotnie
bardziej narażone na rozwinięcie objawów PTSD w wyniku przeżycia urazu
(13, 21).
Bibliografia
1. Dudek, B. (2003). Zaburzenia po stresie
traumatycznym. Gdańsk: Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne.
2. Effective Treatments for PTSD. Ed.: Foa, E.
B., Keane, T. M., Friedman, M. J. The Guilford
Press, NY.
3. Kaniasty, K. (2003). Klęska żywiołowa
czy katastrofa społeczna? Psychospołeczne konsekwencje polskiej powodzi 1997 roku. Gdańsk:
Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne
4. Lis-Turlejska, M. (1998). Traumatyczny
stres. Koncepcje i badania. Warszawa:Wydawnictwo Instytutu Psychologii PAN.
5. Miller, D., Guidry, L. (2001). Addictions
and trauma recovery: healing the mind, body, and
spirit. W.W. Norton & Company, Inc., NY.
6. Naparstek, B. (2004). Invisible heroes: survivors of trauma and how they heal. A Bantam
Book, Random House, NY.
7. Williams, M. B., Poijula, S. (2002). The
PTSD Workbook: simple, effective techniques
for overcoming traumatic stress symptoms. New
Harbinger Publications, Inc., CA
8. Woronowicz, B. T. (1997). Alkoholizm jest
chorobą. Warszawa: PARPA.
9. Woronowicz, B. T. (2001). Bez tajemnic
o uzależnieniach i ich leczeniu. Warszawa: Instytut Psychiatrii i Neurologii.
Prace doświadczalne i przeglądowe
10. Ballenger, J. C. et al. (2000). Consensus statement on posttraumatic stress disorder from the
international consensus group on depression and
anxiety. J Clin Psychiatry, 61(5):60-66.
11. Brady, K. (1997). Posttraumatic stress
disorder and comorbidity: recognizing the many
faces of PTSD. J Clin Psychiatry, 58(9): 12-15.
12. Brady, K. T., Killen, T. K., Brewerton, T.,
Lucerini, S. (2000). Comorbidity of psychiatric
disorders and posttraumatic stress disorder.
J Clin Psychiatry, 61(7):22-32.
13. Butterfield, M. I., Becker, M. E. (2002).
Posttraumatic stress disorder in women. Women’s
Mental Health. 29(1):151-170
14. Dalgleish, T. (2004). Cognitive approaches
to posttraumatic stress disorder: the evolution of
multirepresentational theorizing. Psychological
Bulletin, 130(2):228-260.
15. Davidson, J. R. T., Connor, K. M. (1999).
Management of posttraumatic stress disorder:
diagnostic and therapeutic issues. J Clin Psychiatry, 60(18):33-38.
16. Davidson, J. R. T. (2000). Pharmacotherapy of posttraumatic stress disorder: treatment
options, long-term follow-up, and predictors of
outcome. J Clin Psychiatry, 61(5):52-56.
17. Davidson, J. R. T. (2004). Long-term
treatment and prevention of posttraumatic stress
disorder. J Clin Psychiatry, 65(1):44-48.
18. Donovan, B., Padin-Rivera, E., Kowaliw,
S. (2001). „Transcend”: Initial outcomes from
a posttraumatic stress disorder/substance abuse
treatment program. Journal of Traumatic Stress,
14(4): 757-772.
19. Foa, E. B. (1997). Trauma and women:
course, predictors, and treatment. J Clin Psychiatry, 58(9):25-28.
20. Foa, E. B. (2000). Psychosocial treatment
of posttraumatic stress disorder. J Clin Psychiatry, 61(5): 43-48.
21. Foa, E. B., Street, G. P. (2001). Women
and trauma. J Clin Psychiatry, 62(17):29-34.
22. Friedman, M. J. (1988). Toward rational
pharmacotherapy for posttraumatic stress disorder: an interim report. Am J Psychiatry, 145:
281-285.
23. Friedman, M. J. (1996). PTSD diagnosis
and treatment for mental health clinicians. Community Mental Health Journal, 32(2):173-189.
24. Friedman, M. J. (1997). Posttraumatic
stress disorder. J Clin Psychiatry 58(9):33-36.
25. Grinage, B. D. (2003). Diagnosis and management of posttraumatic stress disorder. American Family Physician, 68(12):2401-2408.
26. Krakow, B. et al. (2001). Imagery rehearsal therapy for chronic nightmares in sexual assault survivors with posttraumatic stress disorder.
JAMA, 286(5):537-545.
27. Lanius, R. A., Williamson, P. C., Densmore,
M., Boksman, K., Neufeld, R. W., Gati, J. S.,
Menon, R. S. (2004). The nature of traumatic
memories: a 4-T fMRI functional connectivity
analysis. Am J Psychiatry, 161(1):36-44.
28. Marshall, R. D., Pierce, D. (2000). Implications of recent findings in posttraumatic
stress disorder and the role of pharmacotherapy.
Harvard Rev. Psychiatry 7:247-256.
29. Schore, A. N. (2002). Dysregulation of
the right brain: a fundamental mechanism of
traumatic attachment and the psychopathogenesis
of posttraumatic stress disorder. Australian and
New Zealand Journal of Psychiatry, 36:9-30.
30. Shapiro, F. (1989). Efficacy of eye movement desensitization procedure in the treatment of
traumatic memories. Journal of Traumatic Stress,
2:199-233.
31. Stewart, S. H. (1996). Alcohol abuse in
individuals exposed to trauma: a critical review.
Psychological Bulletin, 120(1):83-112.
32. Sutherland, S. M., Davidson, J. R. T.
(1994). Pharmacotherapy for posttraumatic
stress disorder. Psychiatric Clinics of North Carolina, 17(2):409-423.
33. Triffleman, E., Carrol, K., Kellog, S.
(1998). Substance dependence posttraumatic
stress disorder therapy. Journal of Substance
Abuse Treatment, 17(1-2):3-14.
34. Tucker, P., Trautman, R. (2000). Understanding and treating PTSD: Past, present, and
future. Bulletin of the Menninger Clinic. 64(3):
A37-A51.
35. Vermetten, E., Bremner, J. D. (2003). Olfaction as a traumatic reminder in posttraumatic
stress disorder: case reports and review. J Clin
Psychiatry 64(2):202-207.
36. Weintraub, D., Ruskin P. E. (1999). Posttraumatic stress disorder in the elderly: a review.
Harvard Rev. Psychiatry. 7(3): 144-152.
37. Wolfsdorf, B. A., Zlotnick, C. (2001).
Affect management in group therapy for women
with posttraumatic stress disorder and histories
of childhood sexual abuse. JCLP/In Session: Psychotherapy in Practice, 57(2):169-181.
51
2007-12-11, 18:26:10
Częste rozmowy, tłumaczenie, skąd mogą się brać niepokojące pacjenta dolegliwości, spokój i opanowanie
oraz niezaborcza życzliwość przynoszą zawsze dobry efekt
Storrada Grabińska-Ujda
ZABURZENIA LĘKOWE I ZESPÓŁ
UZALEŻNIENIA OD ALKOHOLU
CZYLI O LĘKACH I LEKACH
Nieprzyjemne uczucia są nieodłącznym towarzyszem ludzkiej egzystencji.
Boimy się złoczyńcy, przechodzi nas
dreszcz na widok wielkiego, kosmatego pająka, brakuje nam tchu w ciasnej
windzie, zamartwiamy się o to, co nam
przyniesie kolejny dzień i czy wszystko
dobrze się ułoży. Z punktu widzenia psychopatologii każdej z tych sytuacji możemy przypisać konkretne rozpoznanie:
• W pierwszym przypadku mamy do
czynienia ze strachem. Strach jest
ze wszech miar pożądanym i przystosowawczym uczuciem. Pojawia
się w chwilach realnego zagrożenia
i ostrzega nas przed prawdziwym
niebezpieczeństwem.
Organizm
przygotowuje się do walki bądź
ucieczki. Dzięki niemu możemy
ocalić nasze zdrowie, a nawet życie.
• Drugą i trzecią sytuację możemy
zdiagnozować jako fobię. Odczuwamy lęk na widok konkretnego
obiektu lub w konkretnym miejscu,
ale tak naprawdę nie wiemy, dlaczego się boimy. Lęk odczuwany w tych
przypadkach może przybrać rozmiary lęku panicznego.
• Lęk paniczny charakteryzują ataki
paniki, czyli maksymalne natężenie
nieprzyjemnych emocji szybko narastające w czasie. W sferze poznawczej pojawiają się myśli o umieraniu,
ataku serca, utracie kontroli nad
swoją psychiką, poczucie, że za moment „zwariuje się”. Tym emocjom
i myślom towarzyszy przyspieszenie
akcji serca, zwiększenie częstotliwości oddechów, czasem pojawia się
uczucie duszności. Może dojść do
omdlenia, które jest spowodowane
hiperwentylacją i zasadowicą oddechową. W tych sytuacjach bardzo
pomocne jest oddychanie do papierowej torebki (jak na amerykańskich
filmach).
52
• Ostatni przykład obrazuje nam zaburzenia lękowe uogólnione. Trudno
sprecyzować zarówno obiekt, jak
i powód lęku. Nieprzyjemny stan
emocjonalny na długi czas zabarwia
nasze życie, odbierając jego blask.
W myśleniu dominuje pesymizm,
nieadekwatna
ocena
własnych
możliwości, pojawiają się liczne
dolegliwości somatyczne (uczucie
„kuli w gardle”, kołatania serca, bóle
brzucha, różnego rodzaju „mrowienia i drętwienia”).
• Istnieją jeszcze sytuacje związane
z krótkotrwałym, ale intensywnym
lękiem, np. występ na scenie, oczekiwanie na egzamin. Określamy
je mianem tremy. Uczuciu obawy
i pojawiającym się wątpliwościom,
czy wszystko się uda, czy niczego
nie zapomnę, jakie dostanę pytania,
towarzyszą objawy somatyczne takie
jak: spocone dłonie, tachykardia,
podniesione ciśnienie krwi, uczucie parcia na stolec i chęć oddania
moczu.
Reasumując, można powiedzieć, że
ze strachem mamy do czynienia wtedy, kiedy wiemy, czego i dlaczego się
boimy. Fobia to takie uczucie, kiedy
wiemy, czego się boimy, ale nie wiemy,
dlaczego, zaś o lęku mówimy wtedy,
gdy nie wiemy, ani czego, ani dlaczego
się boimy.
ALKOHOL
KONTRATAKUJE
Osoby odczuwające lęk często sięgają
po alkohol w nadziei, że doznają ukojenia, przestaną się bać, nabiorą odwagi. Rzeczywiście, pierwotny efekt po
spożyciu alkoholu jest taki, jakiego
oczekują, jednakże w miarę obniżania
się stężenia alkoholu we krwi lęk narasta, często osiągając rozmiary paniki.
Nie identyfikując przyczyny zwielo-
krotniającej lęk, ponownie sięgają po
alkohol (w myśl zasady przyświecającej homeopatii – to samo lecz tym samym ) i w ten sposób błędne koło zamyka się. Alkohol staje się przyczyną
narastania zaburzeń lękowych, a jednocześnie rozwija się druga choroba,
jaką jest ZUA (zespół uzależnienia od
alkoholu).
Bardzo trudno jest wyobrazić sobie
cierpienia pacjenta, u którego współistnieją oba te zaburzenia. Bez wsparcia farmakologicznego w zasadzie nie
jest w stanie przerwać ciągu picia. Tu
niestety pojawia się kolejna pułapka,
czyli bardzo realne niebezpieczeństwo
uzależnienia od leków benzodwuazepinowych (Relanium, Afobam, Xanax,
Lorafen, Clonazepam, Tranxene itd.).
U prawie wszystkich pacjentów leczonych w naszym ośrodku z powodu
zaburzeń lękowych i uzależnienia od
alkoholu rozpoznaliśmy także uzależnienie od benzodwuazepin.
BO JA TO JESTEM TAKI
NIEŚMIAŁY…
Analizując populację pacjentów z zaburzeniami lękowymi, którzy byli leczeni na naszym oddziale, można wyodrębnić dużą grupę (około 2/3) takich,
u których rozpoznaliśmy współistniejącą fobię społeczną oraz zaburzenia lękowe uogólnione. Najlepszymi narzędziami diagnostycznymi są dokładny
wywiad oraz wypełniany przez pacjenta kwestionariusz MMPI.
Fobia społeczna „towarzyszy” pacjentowi od wczesnej młodości. Zazwyczaj pojawia się już w szkole podstawowej. Cierpiące na nią osoby mają
duże problemy z wypowiadaniem się
na forum klasy, występami na różnych
uroczystościach szkolnych, a nawet
z udziałem w zabawach w większej
grupie rówieśniczej. W takich sytu2007
2007-12-11, 18:26:11
acjach czerwienieją, brakuje im tchu,
zapominają wyuczonego tekstu, drży
im głos, pocą się dłonie. Przez osoby
ze swojego otoczenia postrzegane są
jako nieśmiałe i wstydliwe. „Pomocą”
w przełamaniu tej bariery lęku bywa
podsunięty przez kolegę kieliszek
wódki, wypijany „dla kurażu”. Po takiej „premedykacji” obawy opadają,
a ich miejsce zajmuje pewność siebie. Przytaczam tutaj doświadczenie
większości naszych pacjentów z omawianym rozpoznaniem. Najczęściej do
takiego „cudownego odkrycia” dochodziło na zabawie tanecznej. I tak niepewny, bojaźliwy chłopiec przemieniał
się w „lwa salonowego”, który obtańcowywał wszystkie najpiękniejsze panny.
Z czasem alkohol wypijany w określonych sytuacjach społecznych zaczynał się stawać nieodłącznym towarzyszem życia, a lęk coraz szczelniej
wypełniał kolejne obszary funkcjonowania człowieka. Każdy dzień rozpoczynał się od uczucia niepewności, zamartwiania się praktycznie o wszystko,
pesymistycznych myśli, utraty wiary
we własne siły i możliwości. Wtedy
picie zaczyna przybierać już charakter wielotygodniowych ciągów. Wizyta u psychiatry i próba przerwania
ciągu bywa zazwyczaj pierwszą okazją
do „zasmakowania” benzodwuazepin przepisanych po to, by umożliwić
odstawienie alkoholu i odtrucie organizmu. Tu zaczyna się kolejna długa
historia, ponieważ młody człowiek
wyposażony w tak potężną broń, jaką
są benzodwuazepiny, szybko uczy się
z niej korzystać, zresztą na własną zgubę. Przez dłuższy czas udaje mu się balansować pomiędzy piciem a braniem
leków, które zdobywa różnymi możliwymi i „niemożliwymi” sposobami.
Jednak wszystko kiedyś się kończy
i dochodzi do „katastrofy”. Może nią
być powikłany zespół abstynencyjny,
przedłużające się drgawki abstynencyjne, narastające problemy z pamięcią,
nie mówiąc o konsekwencjach rodzinnych, społecznych i prawnych. Niestety, dopiero na tym etapie zdecydowana
większość pacjentów podejmuje decyzję o rozpoczęciu terapii.
PRZEDE WSZYSTKIM
DIAGNOZA
Pozostałą grupę stanowią pacjenci z zaburzeniami lękowymi z atakami paniki,
organicznymi zaburzeniami lękowymi,
2007
agorafobią, zaburzeniami lękowymi
uogólnionymi. Należy jeszcze pamiętać o pacjentach, którzy cierpią na zaburzenia adaptacyjne o obrazie klinicznym zbliżonym do zaburzeń depresyjnych i lekowych mieszanych. Taki
profil zaburzenia ujawnia się w badaniu kwestionariuszem MMPI. W diagnostyce różnicowej należy uwzględnić stosunkowo krótki czas trwania
objawów, ich słabsze natężenie oraz
samoistne ustępowanie bez stosowania
farmakoterapii.
Pierwszym krokiem do skutecznego pomagania jest dobra diagnostyka
wszystkich współistniejących zaburzeń. Ponieważ lękowi towarzyszą liczne dolegliwości somatyczne, należy
przeprowadzić staranne badania wykluczające ewentualne schorzenia somatyczne (oczywiście ich stwierdzenie
nie podważa współistnienia zaburzeń
lękowych, ale nakłada na nas obowiązek leczenia dodatkowej choroby somatycznej). Warto przy tym korzystać
z pomocy doświadczonego internisty,
a czasami pacjent wymaga specjalistycznej diagnostyki na oddziale szpitalnym (kardiologicznym bądź chorób
wewnętrznych). Niestety, aby można
było dokonać tych wszystkich czynności, najpierw pacjent musi odstawić alkohol i inne substancje psychoaktywne
(najczęściej benzodwuazepiny), a można tego dokonać tylko w warunkach
oddziału detoksykacyjnego. Z medycznego punktu widzenia to bardzo
istotne, ponieważ zapewnia pacjentowi pełne bezpieczeństwo, a lekarzowi
daje możliwość zachowania kontroli
nad zalecanymi lekami. Optymalnym
rozwiązaniem jest bezpośrednie pokierowanie pacjenta na oddział terapii
uzależnień, gdyż ułatwiamy mu w ten
sposób zachowanie abstynencji oraz
chronimy przed niekorzystnymi wpływami jego środowiska społecznego.
Ze względu na niestabilny stan psychiczny należy rozważyć wydłużenie
czasu pobytu w ośrodku terapeutycznym o jeden lub dwa tygodnie, które
będą wykorzystane na diagnozowanie
oraz włączenie bezpiecznej psychofarmakoterapii.
LEKI NAKAZANE
I ZAKAZANE
Na „czarnej” liście znajdują się benzodwuazepiny. Mogą być stosowane
tylko w okresie detoksykacji i w prze-
ciągu dwóch tygodni powinny zostać
odstawione (tak byłoby najlepiej).
W związku z tym należy dać „coś”
w zamian. Podany lek powinien spełniać kilka warunków:
• :Zapobiegać atakom lęku.
• Być dobrze tolerowany.
• Nie uzależniać.
• Nie wchodzić w toksyczne interakcje
z alkoholem.
• Umożliwiać przewlekłą psychofarmakoterapię.
Takie wymagania spełniają leki przeciwdepresyjne należące do grupy inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI) oraz wenlafaksyna. Możemy
wybrać lek, który profilem działania
farmakologicznego najbardziej odpowiada naszym oczekiwaniom oraz
bywa dobrze tolerowany przez pacjenta. Jestem zdecydowaną zwolenniczką
monoterapii i uważam, że przy dobrej
współpracy z pacjentem można znaleźć skuteczny lek w skutecznej dawce, który zapewni ustąpienie objawów
psychopatologicznych i prowadzenie
psychoterapii uzależnienia. Twierdzę
tak, ponieważ od wielu lat właśnie
w ten sposób leczymy pacjentów w naszej placówce.
PSYCHOTERAPIA
UZALEŻNIENIA
I PSYCHOTERAPIA
ZABURZEŃ LĘKOWYCH
Praca z pacjentem, który boryka się
ze współistniejącymi zaburzeniami
lękowymi i uzależnieniem, jest dla
terapeuty szczególnym wyzwaniem.
W pierwszym okresie będzie narażony na zmienne nastroje pacjenta, próby przerwania terapii, liczne skargi
na złe samopoczucie i osłabienie. To
prawdziwa próba sił i wytrzymałości
terapeuty. Należy zastosować starą nawigacyjną zasadę i przeczekać. Częste
rozmowy, tłumaczenie, skąd mogą się
brać niepokojące pacjenta dolegliwości, spokój i opanowanie oraz niezaborcza życzliwość przynoszą zawsze dobry
efekt. „Sprzymierzeńcem” terapeuty
i pacjenta są leki, które zaczynają działać po około dwóch tygodniach zażywania. Wtedy też po przetrwaniu fazy
początkowej można przystąpić do realizowania programu terapeutycznego,
który powinien być „okraszony” sporą
dawką zajęć psychoedukacyjnych dotyczących zaburzeń lękowych oraz próbą stworzenia przez pacjenta listy ob53
2007-12-11, 18:26:12
jawów wspólnych i różnicujących głód
alkoholowy od lęku. Po zrealizowaniu
podstawowego programu psychoterapii i rozpoczęciu programu pogłębionego, warto zaproponować pacjentowi
psychoterapię zaburzeń lękowych. Kilkumiesięczna abstynencja wsparta farmakoterapią umożliwia stabilizację stanu psychicznego i prowadzenie dalszej
terapii. Cele, które chcemy osiągnąć,
będą zależały od zasobów pacjenta i zaawansowania jego choroby. Na pewno
nie u każdego pacjenta będziemy mogli zrezygnować z farmakoterapii, chociaż teoretycznie byłby to najbardziej
pożądany stan.
PODSUMOWANIE
Terapia poznawczo-behawioralna od wielu lat z powodzeniem znajduje
zastosowanie w pomocy osobom uzależnionym lub nadużywającym
alkoholu...
Elżbieta Rachowska
TERAPIA POZNAWCZO –
BEHAWIORALNA
W LECZENIU UZALEŻNIEŃ
Większość ośrodków w Polsce zajmujących się terapią osób uzależnionych
od alkoholu odwołując się do koncepcji uzależnienia od alkoholu jako
choroby, wykorzystuje techniki, które zaczerpnięte są z nurtu terapii poznawczo–behawioralnej. Postaram się
w tym artykule naszkicować wykład
interwencji poznawczo–behawioralnej
w leczeniu nadużywania i uzależnienia
od alkoholu.
W niełatwej pracy psychoterapeuty
uzależnień leczenie pacjenta ze współistniejącymi zaburzeniami lekowymi
jest szczególnie trudnym zadaniem,
ponieważ:
• najczęściej jest on krzyżowo uzależniony od benzodwuazepin,
• wymaga szczegółowej i wielopoziomowej diagnostyki z uwzględnieniem możliwości współwystępowaKilka dekad historii
nia schorzeń somatycznych,
• często zgłasza liczne dolegliwości, Wiele projektów badawczych dotyczą„zamęcza” terapeutę swoimi obawa- cych uzależnień interesowało się terapią poznawczo–behawioralną (cognitimi i wątpliwościami, nierzadko chce
ve–behavioral therapy – CBT) w przysię wypisywać z ośrodka,
padku nadużywania alkoholu i uzależ• w osobie terapeuty szuka wsparcia
nienia alkoholowego. Edwards i Gross
i najchętniej w ogóle by się z nim nie
(1976) zespół uzależnienia od alkoholu
rozstawał,
• należy pacjentowi uświadomić, dla- przedstawili w kategoriach wyuczoneczego jedne leki są dla niego złe, go zachowania, opisując na ciągłej skali
chociaż czuje się po nich dobrze, natężenia razem z objawami tolerancji
na alkohol, objawami abstynencyjnyi dlaczego powinien przyjmować
mi, uwzględniając znaczenie zachowań
inne,
związanych z poszukiwaniem napojów
• leczenie jest długotrwałe, zarówno
alkoholowych. Pod wpływem tej konfarmakoterapia jak i psychoterapia
powinny być prowadzone równo- cepcji Amerykańskie Towarzystwo
Psychiatryczne w trzecim wydaniu
legle, są to metody wzajemnie się
potencjalizujące
i zapewniające „Podręcznika diagnostycznego i statystycznego zaburzeń psychicznych”
optymalny efekt,
(DSM III, APA 1980) zaburzenia zwią• terapeuta musi liczyć się z faktem, że
zane z używaniem substancji psycholeczenie za pierwszym razem może
aktywnych zróżnicowało na „nadużysię nie udać.
Wiadomo jednak, że to, co trudne, wanie” substancji w przeciwieństwie
jest jednocześnie ciekawe i fascynu- do „uzależnienia” od nich.
Klasyfikacja DSM IV uwzględnia
jące, pozwala rozwinąć „skrzydła” i na
pewno nie prowadzi do rutyny. Dla- następujące objawy uzależnienia: tolerancja, wycofanie się, ograniczona
tego nie bójmy się leczyć pacjentów
kontrola, zaniedbywanie obowiązków,
z lękiem.
poświęcanie nadmiernego czasu na
czynności związane z alkoholem oraz
jego stałe nadużywanie, pomimo pojawiających się kłopotów. W przypadku
54
definicji nadużywania alkoholu wskazano następujące czynniki: niezdolność do wypełniania podstawowych
obowiązków społecznych, używanie alkoholu w sytuacjach niosących fizyczne zagrożenie dla zdrowia, problemy
prawne na tle alkoholowym i stałe używanie alkoholu, mimo pojawiających
się kłopotów.
Osoby przejawiające zaburzenia
związane z używaniem alkoholu tworzą niezwykle zróżnicowaną grupę
o odmiennych wzorcach występowania zaburzenia i różniących się czynnikami etiologicznymi (biologicznymi,
psychologicznymi i środowiskowymi).
Modele etiologiczne niestety nie mają
oparcia w wyczerpujących badaniach
rozwojowych procesów psychopatologicznych. Możemy raczej mówić o zidentyfikowaniu poszczególnych czynników ryzyka (biologiczne, psychologiczne i środowiskowe) w etiologii
tego zjawiska.
Osoba, u której pojawia się zaburzenie związane z nadużywaniem alkoholu, początkowo uważa, że jego spożywanie przynosi korzyści. (Rotgers,
1996). Zgodnie z teorią opartą na warunkowaniu sprawczym alkohol może
prowadzić do pozytywnych odczuć (na
przykład relaksacji) lub łagodzić efekty
negatywne (na przykład złe samopoczucie). „Nagradzające” właściwości
alkoholu mają istotne znaczenie w rozwoju zaburzeń związanych z jego używaniem (Carroll, 1999). Warunkowanie
głodu i objawów odstawienia alkoholu
oraz środowiskowych sygnałów prowadzących do spożycia alkoholu jest związane z klasycznym warunkowaniem.
Odnoszenie korzyści związanych ze
spożywaniem alkoholu powoduje, że
osoba rezygnuje z innych korzystnych
2007
2007-12-11, 18:26:12
zachowań i tym samym nie buduje
konstruktywnych sposobów radzenia
sobie z codziennymi problemami.
Historia poznawczo–behawiaralnych
metod leczenia zaburzeń związanych
ze spożywaniem alkoholu obejmuje
kilka dekad. Swoje źródła ma w postępie teorii uczenia się (Rotgers, 1996),
klasycznej teorii warunkowania, warunkowaniu sprawczym, teorii modelowania, teorii społecznego uczenia się.
Terapia poznawczo–
behawioralna dzisiaj
Obecnie terapia poznawczo–behawioralna zaburzeń na tle alkoholowym
koncentruje się na poznawczych i behawioralnych umiejętnościach, pozwalających zmienić zachowania związane
z piciem alkoholu (Longabaugh, Morgenstern, 1999). Nadal w centrum programów terapeutycznych i badawczych
znajdują się takie techniki terapeutyczne, jak behawioralna terapia małżeństw, trening umiejętności społecznych, terapia systemowa oraz prewencja nawrotu zaburzeń.
Techniki terapii poznawczo–behawioralnej, odwołujące się do teorii
uczenia się (Bandura, 1977), podkreślają znaczenie umiejętności radzenia
sobie z sytuacją, wykorzystują instruktaż, modelowanie, próby behawioralne
w zaimprowizowanych scenkach (Longabaugh, Morgenstern, 1999).
Można zatem uznać, że współczesne
modele terapii poznawczo–behawioralnej opierają się przede wszystkim
na zasadach uczenia się. Postuluję, iż
spora część ludzkich zachowań, w tym
także związanych z nadużywaniem alkoholu, ma charakter wyuczony i że
zasady uczenia się mogą pomóc nam
w tworzeniu metod zmiany niepożądanych zachowań.
Część podejść podkreśla znaczenie
interwencji behawioralnych (Bickel,
Kelly, 1988, Childress i in., 1993), inne
koncentrują się na interwencjach poznawczych (Beck i in., 1993), a część
na integracji zasad podejścia behawioralnego z mediacją poznawczą (Marlatt, Gordon 1985). Niektóre podejścia
koncentrują się szczególnie na samym
nadużywaniu alkoholu, kolejne zajmują się również innymi problemami
związanymi z tym zjawiskiem (Monti
i in., 1989).
W terapii CBT podkreśla się znaczenie przeprowadzenia analizy funk2007
wający na zachowanie klienta. W procjonalnej zachowań wzorców spożycia
gramie MATCH lepsze wyniki na skali
alkoholu oraz problemów życiowych
roboczego sojuszu terapeutycznego
związanych
z nałogowym
piciem
(włącznie z problemami interpersonal- korelowały z lepszymi wynikami teranymi, emocjonalnymi, fizycznymi, za- pii, niezależnie od warunków i rodzaju
wodowymi, finansowymi i prawnymi). terapii (Connors i in., 1997).
Follette i in. (1996) zwrócili uwagę
To niezwykle ważny etap w pracy z pacjentem, ponieważ osoby doświadcza- na mechanizm relacji terapeutycznej,
jące zaburzeń na tle alkoholowym sta- potencjalnie pełniącej u pacjenta rolę
nowią zróżnicowaną grupę pod wzglę- mediatora zmiany zachowania. Terapeuta jest źródłem dwóch typów
dem czynników odpowiedzialnych za
nadużywanie alkoholu i podtrzymy- wzmocnienia dla pacjenta. Pierwszy
wanie tych zachowań. Istotnym wstęp- rodzaj odnosi się do ogólnego wzmocnienia warunkowego, nagradzając panym działaniem terapeutycznym jest
analiza wcześniejszych środowisko- cjenta za sam fakt poddania się terapii.
wych i psychologicznych czynników To wzmocnienie warunkowe („ogólne
wzmocnienie przez styczność”) poprowadzących do spożywania alkoholu
winno być stale obecne w tle innych
oraz pozytywnych i negatywnych jego
oddziaływań terapeutycznych, niezaskutków.
leżnie od postępu w realizacji celów
Analiza funkcjonalna wykorzystuje
teorię uczenia się w analizie zachowa- terapeutycznych, ponieważ pomania wzorców spożycia alkoholu, pod- ga pacjentowi utrzymać się w terapii.
kreśla także znaczenie środowisko- Drugi rodzaj wzmocnień, które wykorzystywane są później, to „konkretne
wych, afektywnych i poznawczych
okoliczności poprzedzających spoży- wzmocnienie przez styczność”, służy
wanie alkoholu oraz wagę wzmacnia- temu, aby kształtować u pacjenta rzejących konsekwencji picia. Na tej pod- czywiste zachowania.
Osoby uzależnione, podejmując lestawie terapeuta formułuje plan dziaczenie, wykazują bardzo zróżnicowany
łań uwzględniający te czynniki w życiu
pacjenta, które należy poddać zmianie, poziom motywacji do zmiany swojego
życia. Możemy skorzystać z modelu
aby uniknąć nadużywania alkoholu
oraz inne sfery życia, które również „etapów gotowości do zmiany” (Prochaska i in., 1992), by wiedzieć, na jakim
można by korzystnie zmienić.
etapie gotowości do zmiany znajduje
Konkretnym elementem analizy
funkcjonalnej zachowania jest identy- się dana osoba. Ta wiedza pozwoli nam
na podjęcie odpowiednich interwencji.
fikacja sytuacji podwyższonego ryzyka
Proces wywołania i podtrzymania
oraz identyfikacja nierealistycznych
zmiany każdego zachowania jednostki
lub ryzykownych myśli. Na sytuacje
można podzielić na pięć etapów:
podwyższonego ryzyka składają się
zewnętrzne czynniki, takie jak ludzie, • Prekontemplacja – niewiara w to, że
w ogóle istnieje jakiś problem, który
miejsca i przedmioty, które wyzwalamusi podlegać zmianie.
ją potrzebę picia. Identyfikacja tych
sytuacji pozwala danej osobie na roz- • Kontemplacja – wstępne uświadomienie sobie, że problem rzeczywinięcie strategii radzenia sobie z nią
wiście istnieje, w połączeniu z amlub uniknięcia jej. Natomiast wiele
biwalentnym stosunkiem do próby
ryzykownych myśli wiąże się z antywprowadzenia zmiany.
cypowaniem przez osobę pozytywnych
skutków picia (Marlatt, Gordon, 1985, • Przygotowanie – zdanie sobie sprawy
z faktu, że ma się do czynienia z proBeck i in., 1993). Interwencją na poblemem i przygotowanie się do wproznawczym poziomie jest rozwijanie
wadzenia zmiany.
bardziej negatywnych przewidywań
związanych ze spożyciem alkoholu • Działanie – wprowadzenie konkretnych zmian w zachowaniu.
oraz rozwijanie pozytywnych przewi• Podtrzymywanie – podjęcie wszeldywań związanych z abstynencją.
kich działań koniecznych, aby podRelacja terapeutyczna
trzymać zmianę.
i wzmocnienie motywacji
Warto odwołać się do technik rozW CBT podkreśla się także rozwijanie
mowy motywacyjnej, które wyprarelacji terapeutycznej. Relacja terapeu- cowali Miller i Rollnick (1991). Tetyczna stanowi centralny czynnik wpły- rapeuta przyjmuje do wiadomości
55
2007-12-11, 18:26:13
ambiwalentny stosunek pacjenta do
zmiany zachowania, dokonuje przeglądu pozytywnych i negatywnych
konsekwencji wprowadzenia zmian
i dodatkowo podkreśla pozytywne dla
klienta następstwa przeprowadzonych
zmian. To podejście oferuje klientowi
obiektywne sprężenie zwrotne, podkreśla rozbieżność między idealnym
wizerunkiem własnej osoby a wizerunkiem osoby nadużywającej substancji
psychoaktywnej oraz sprzyja relacji
terapeutycznej, zachęcającej pacjenta
do konsekwentnego dążenia do zmiany. Zachęca się klienta do przyjęcia
osobistej odpowiedzialności za własne
decyzje, a także wspomaga jego zaradność. W skład tej interwencji wchodzi
dostarczenie wiedzy, ocena poznawcza (wyważenie wszystkich „za i przeciw” danej zmiany) oraz autoewaluacja,
a więc istotne elementy modelu samoregulacji.
Etap gotowości na zmianę, na którym dany pacjent znajduje się na początku terapii, w istotny sposób wpływa na jego udział i zaangażowanie w leczenie (Prochaska i in., 1992). W zależności od tego, jaka będzie gotowość
do zmiany, tak pacjent będzie oceniał
powstałą więź terapeutyczną. Badania
przeprowadzone przez Millera (1995)
efektów zastosowania różnych terapii
w 211 przypadkach zaburzeń wykazały,
że technika wzmocnienia motywacji to
jedna z najskuteczniejszych terapii poznawczo–behawioralnych.
Ustalenie celów i strategii
Uważa się, iż abstynencja jest idealnym
celem z punktu widzenia zmniejszenia
ryzyka, bo pozwala pacjentowi uniknąć
szkodliwych następstw nadużywania
alkoholu. W związku z rozszerzeniem
klasyfikacji zaburzeń na tle alkoholowym, od nadużywania po uzależnienie,
ustalanie celów terapeutycznych dla
konkretnych pacjentów przybierało
postać procesu bardziej elastycznego
i zespołowego. Okazało się, że pacjenci
są bardziej zmotywowani i zaangażowani w terapię, jeśli sami wybierają cele
(Marlatt i in., 1993). Abstynencja może
być idealnym celem dla osoby uzależnionej, ale gdy pacjent stanowczo nie
chce uznać jej za swój cel, terapeuta
może zgodzić się, by początkowo dążyć
do redukcji picia i wynikających z niego
szkodliwych następstw, choćby po to,
aby pacjent nie zrezygnował z terapii
56
(Miller, Rage, 1991). Natomiast kon- narzędzia pozwalające zminimalizować
konsekwencje złamania abstynencji
trolowane picie może okazać się celem
możliwym do osiągnięcia przez pacjen- oraz bardziej zrównoważony styl życia
tów doświadczających wprawdzie nega- (Carroll, 1999).
Przyjmuje się, że behawioralne, potywnych skutków nadużywania alkoholu, ale nieuzależnionych od niego. Jed- znawcze i emocjonalne procesy są integralnie związane ze wszystkimi donak kwestia ta budzi wiele kontrowersji
świadczeniami ludzkimi, łącznie z roz(Marlatt i in., 1993).
wojem zaburzeń na tle alkoholowym
Celem terapii zadaniowej jest pomoc
pacjentom w opanowaniu nowych stra- oraz powrotem do zdrowia. Pacjent musi
pokonać drogę od oczekiwań na nagrodę
tegii radzenia sobie z popędami oraz
sytuacjami podwyższonego ryzyka, ne- w związku z piciem alkoholu do oczegatywnymi emocjami, konfliktami inter- kiwań na większe nagrody wynikające
z abstynencji. Zmiana nieprzystosopersonalnymi lub naciskami grupy.
Badania wykazały, że aktywne pod- wawczych przekonań odgrywających
istotną rolę w podtrzymywaniu picia alchodzenie do problemów jest bardziej
koholu jest absolutnie konieczna, jeśli
efektywne niż próby ich unikania lub
abstynencja ma być zachowana.
pasywnego przeczekania. Poza tym
występuje korelacja między wyższymi
Wspólny dorobek
współczynnikami abstynencji a stosowaniem bardziej urozmaiconego repertu- Finney i in. (1998) wykazali, że terapia zaburzeń alkoholowych – poznawaru strategii rozwiązywania problemów
czo–behawioralna i Program 12 Kroków
(Moser, Annis, 1996).
Na uwagę zasługują trzy podejścia te- – prowadzą do zmniejszenia pozytywnych oczekiwań związanych z zażywarapeutyczne zaproponowane przez:
• Marlatta i Gordona – model zapobie- niem substancji psychoaktywnych oraz
gania nawrotom łączący w sobie in- do zwiększenia pozytywnych oczekiwań
odnoszących się do pożądanych konseterwencje poznawcze i behawioralne
kwencji i rezygnacji z zażywania sub(relapse prevention – RP).
• Terapia racjonalno–emotywno–beha- stancji. Oczekiwania związane z negatywnymi efektami picia alkoholu mogą
wioralna wg Ellisa (REBT).
• Terapia poznawcza nadużywania sub- zwiększyć motywację trwania w abstynencji. Ponadto, inne podejścia niż testancji psychoaktywnych wg Beck’a.
Terapia racjonalno–emotywno–beha- rapia poznawczo–behawioralna, jak na
wioralna i podejście Beck’a nie są mo- przykład Program 12 Kroków, często
dzisiaj ułatwiają pacjentom poprawę
delami etiologicznymi. Samych treści
poznawczych nie uważa się za czynni- w tych sferach, które wcześniej uważaki sprawcze spożywania alkoholu, po- no za charakterystyczne dla terapii poznawczo–behawioralnej, choćby takich
nieważ etiologię nadużywania alkoholu
determinuje wiele czynników biologicz- jak osobista sprawność w radzeniu sobie
nych, psychologicznych i społecznych. z kłopotami (umiejętność radzenia sobie). Również w ramach innych podejść
Bardziej poznawczo ukierunkowane
terapeutycznych, takich jak Program 12
modele leczenia rzeczywiście oferują
lepszy układ odniesienia dla opisu trwa- Kroków (Finney i in., 1998), rozwija się
nia zachowań związanych z nadużywa- u pacjentów umiejętność radzenia sobie
z kłopotliwymi sytuacjami, wzmacnia
niem alkoholu oraz nawrotów. Modele
poznawcze sugerują, w których punk- się ich pewność siebie i poczucie sprawtach warto interweniować, czyli do ja- czości oraz kształtują się nowe umiekich przekonań można się odwołać w ra- jętności To, co wcześniej uznawano za
mach terapii, aby doprowadzić do absty- „unikalne”, aktywne składniki konkretnego podejścia terapeutycznego, może
nencji lub redukcji użycia alkoholu, czy
być dzisiaj wspólnym dorobkiem wielu
też aby te pożądane stany podtrzymać.
W podejściu opartym na zapobiega- różnych modeli leczenia.
niu nawrotom podkreśla się znaczenie
Bibliografia
Michael Gossop, „Nawroty w uzależnieniu”,
przyswajania i stosowania umiejętności,
PARPA, 1997
takich jak: zdolność do identyfikacji
William R. Miller i in., „Motywowanie do
i unikania sytuacji podwyższonego ryterapii”, PARPA, 1995
zyka, strategie identyfikowania głodu
Mark A. Reinecke, David A. Clark, „Psychoterapia poznawcza”, GWP, 2005
alkoholowego i radzenia sobie z nim,
zachowania ułatwiające odmowę picia,
2007
2007-12-11, 18:26:13
Opór ze strony pacjenta, pojawiający się w trakcie pomagania, budzi żywe
i zazwyczaj trudne emocje w terapeutach
Lucyna Golińska
O OPORZE
W POMAGANIU
Przejawy oporu są bardzo zróżnicowane
(milczenie, mówienie o sprawach banalnych, negowanie możliwości uzyskania
pożądanej zmiany). Niejednoznaczne
są także przekonania osób pomagających na temat ich źródeł i przekazu, który niosą, stąd też różnorodność reakcji
nastawionych na radzenie sobie z nim.
O sposobie reakcji na opór decyduje
przede wszystkim diagnoza jego źródła.
Dość często występuje przeświadczenie,
że opór pacjenta to przejaw jego świadomej tendencji – i wtedy, zazwyczaj,
budzi złość i frustrację tym większą, im
większe było osobiste zaangażowanie
osoby pomagającej. Czasami opór bywa
traktowany jako przejaw niekompetencji osoby pomagającej: coś źle zrobiliśmy,
więc w efekcie pacjent się wycofuje
z relacji, rezygnuje lub w inny sposób
hamuje zmiany. Taka interpretacja jest
emocjonalnie dla terapeuty bardzo kosztowna, ponieważ prowadzi do rozliczania siebie z niewiedzy i nieudolności.
Niekiedy prowokuje do szukania superwizji, ale często kończy się poczuciem
zawinionej porażki. Wreszcie niektórzy
uważają opór pacjenta za element jego
choroby (uzasadnione mniemanie np.
w przypadku uzależnień) lub nieunikniony etap w procesie psychoterapii
i zgodnie z uznawaną opcją teoretycznąinterweniują lub próbują przeczekać.
Dla psychoanalityka opór to naturalna
tendencja pacjenta, która jest nieświadomym sposobem zapobiegania powrotowi do przykrych doznań znanych
z przeszłości. W Gestalcie opór traktuje
się jako ekspresję „JA” pacjenta. Zadaniem terapeuty jest pomóc pacjentowi
zrozumieć te sygnały i zamknąć niedokończone sprawy z przeszłości.
W ujęciu emotywno-poznawczym
opór jest konsekwencją nieumiejętności lub błędu terapeuty. Już dokonany
wyżej skrótowy przegląd pokazuje złożoność zjawiska i reakcji.
2007
„Czym jest opór?”
Kottler (2003) definiuje opór jako
wszelkie działania podejmowane świadomie lub nieświadomie, które mają
zapobiec, unieważnić lub w inny sposób nie dopuścić do postępu w terapii.
Przy takim rozumieniu oporu źródłami tego zjawiska są:
• nieświadome tłumienie tego, co niesie zagrożenie,
• świadoma lub nieświadoma niechęć
do odsłaniania się,
• pragnienie dominacji w relacji, odmawianie terapeucie prawa do wywierania wpływu, a także forma komunikacji, która wyraża brak akceptacji
dla relacji, przebiegu procesu lub
istnienie innych zakłócających elementów, tylko czasem uświadamianych przez pacjenta.
Najczęściej spotykane przejawy oporu to:
• milczenie, tłumaczone często przez
pacjenta jako efekt „pustki w głowie”,
• manipulowanie poprzez uwodzenie,
lekceważenie, zapominanie,
• silne pobudzenie pozawerbalne bez
jego ujawniania,
• mówienie o banalnych zdarzeniach
albo przesuwanie w centrum uwagi
relacji i unikanie w ten sposób zagłębiania się we własne trudne sprawy,
• spóźnianie się lub inne formy łamania reguł,
• abstrakcyjność wypowiedzi, która
skutecznie zabezpiecza przed doświadczaniem emocji,
• wyrażanie napięcia w działaniach
agresywnych lub autoagresywnych.
Podstawowym pytaniem, które stawia sobie terapeuta, gdy pojawia się
opór, jest, jak sobie z nim poradzić.
Nie ma oczywiście jednego skutecznego sposobu. Zdaniem Enrigha, opór
to efekt niedostatecznego uwzględnienia i nieumiejętnego poradzenia sobie
przez terapeutę z pięcioma „pułapkami”, które mogą być jego źródłem. Należą do nich:
• przyzwolenie na brak podjęcia odpowiedzialności przez pacjenta za bycie
w terapii,
• nietrafne ustalenie problemu,
• subiektywne przekonanie pacjenta
o niemożliwości dokonania pożądanej zmiany,
• konkurencyjne motywy,
• brak akceptacji terapeuty przez pacjenta.
Enright jako przejaw oporu traktuje
nie tylko zablokowanie terapii, ale także
zaprzeczenie sensowności jej podjęcia.
Taka sytuacja pojawia się wówczas, gdy
pacjent ma poczucie, że przyszedł na
terapię z przymusu, czyli nie ma motywacji do wglądu w siebie i pozytywnej
zmiany, natomiast jest motywowany do
tego, by udowodnić, że skierowanie go
na terapię było nieuzasadnione. Czasami udaje się przekonać „przymusowego”
pacjenta, ale zazwyczaj stara się on udowodnić terapeucie jego nieprzydatność
oraz próbuje przekonać, że nie ma problemu. Pacjent w ten sposób odmawia
przejęcia odpowiedzialności za decyzję
przyjścia na terapię, a także pośrednio
za jej sensowność.
Ta forma oporu ma pozorne uzasadnienie, bo gdy pacjent twierdzi, że
przyszedł, ponieważ zmuszono go do
tego i nie miał wyboru, to tak naprawdę
mówi o tym, że nie chciał wybierać między dwoma niekorzystnymi dla siebie
możliwościami, na przykład między leczeniem szpitalnym lub uczęszczaniem
do poradni odwykowej. Oczywiście, że
obie te alternatywy są dla pacjenta nieatrakcyjne, ale wybór nie zawsze dotyczy alternatyw pozytywnych, czasami
jesteśmy stawiani w sytuacji przymusu
wyboru mniejszego zła i wtedy także
dokonujemy wyboru, chociaż chcielibyśmy uniknąć obu niekorzystnych
rozwiązań.
Kolejne możliwe źródło oporu wiąże
się z nietrafnym rozpoznaniem przez pacjenta swojego problemu.
Nierzadko pacjent identyfikuje swój
problem zgodnie z pewną (często zasugerowaną mu przez otoczenie) „obiektywną trudnością”, np. pacjentka zgłasza jako swój problem trudności z otyłością i w tym upatruje istotne źródło
niepożądanej izolacji społecznej. Jeżeli
terapeuta zacznie pracować nad zgłaszanym problemem, nie próbując do57
2007-12-11, 18:26:14
ciec, w jaki sposób doświadcza ona otyłości jako problemu, wówczas (odwołuję się do przykładu z Enrighta) może
się okazać, że praca nie daje efektów,
ponieważ - tak naprawdę- otyłość
przeszkadza nie tyle jej, co jej matce,
która nie akceptuje wyglądu pacjentki i daje temu wyraz poprzez krytykę,
dezaprobatę i naciski na zmianę. Rzeczywistym problemem klientki są więc
trudności w kontaktach z matką. Błąd
terapeuty polega na tym, że uznając
obiektywność zgłaszanej trudności, nie
próbuje zidentyfikować, w jaki sposób
zgłaszana trudność jest doświadczana
przez pacjenta jako problem.
Trzeci powód skłaniający pacjenta do
oporu to jego subiektywne przekonanie
na temat możliwości poradzenia sobie
z tym problemem.
Zazwyczaj w odpowiedzi na pytanie:
„Czy uważa Pan, że ten problem jest
możliwy do rozwiązania?”, pada zdanie
„No przecież po to do Pana przyszedłem”. To tylko pozorna odpowiedź, bo
równie dobrze można przyjść po to, by
udowodnić otoczeniu, że z tą sprawą nie
da się już nic zrobić, a przyjście do terapeuty ma być ostatecznym dowodem
niemożliwości zmiany.
Kolejny potencjalny powód oporu
wiąże się z wewnętrznym konfliktem
pożądanej zmiany i jej niepożądanych
dodatkowych konsekwencji. Zazwyczaj
konflikt ten nie jest w pełni świadomy. Na przykład pacjent oczekuje, że
skończą się jego kłopoty z anoreksją, ale
znikające przejawy chorobliwego głodzenia się wiążą się z utratą bezcennej
uwagi i troski otoczenia wobec pacjenta,
a wtedy opór w zmianie zabezpiecza pożądaną społeczną troskę. Młoda kobieta,
która pracuje nad asertywną i efektywną realizacją swoich ambicji życiowych,
może blokować postępy, jeżeli - w jej
odbiorze - są one sprzeczne z jej poczuciem własnej kobiecości jako osoby emocjonalnej, wrażliwej, delikatnej.
Oczywiście tych konkurencyjnych motywów najczęściej pacjent nie uświadamia sobie, jednakże bez przepracowania
doświadczanych konfliktów typu „chcę
X, ale nie chcę, by konsekwencją X był
zanik lub zmiana Y”, nie ma szans na
kontynuację zmiany.
Ostatni z wymienianych przez Enrighta powodów oporu wiąże się z wyobrażeniami pacjenta na temat odpowiedniego terapeuty. Wyobrażenia mogą
dotyczyć płci, wieku, określonych prefe58
rencji w pomaganiu, posiadania dzieci, (wymieniam za Kottlerem):
wyznania. Wielu terapeutów zakłada, • muszę odnieść sukces za każdym
razem i z każdym klientem,
że pacjent przychodząc po pomoc, niejako automatycznie też akceptuje osobę • jeżeli terapia nie postępuje, jak założyłem, jest dowodem mojej niekompomagającą. Jeżeli nie sprawdzimy, czy
petencji,
ewentualne wyobrażenia i oczekiwania
pacjenta dotyczące terapeuty spełniamy, • klient powinien cały czas ze mną
współpracować, przecież chcę dla
wówczas, mimo naszego największego,
niego dobrze,
kompetentnego zaangażowania, pacjent
będzie z oporem reagował na terapię, bo • terapia powinna przebiegać gładko
i łatwo – sprawiać mi przyjemność.
nie spełniamy w jego odczuciu fundaSzczególnie częste, zwłaszcza wśród
mentalnych zasad optymalnej dla niego
relacji. Czasami pacjent z własnej inicja- początkujących terapeutów, jest przetywy zgłasza swoje wątpliwości np. alko- świadczenie, że nasze zaangażowanie,
życzliwość i to jak bardzo nam zależy
holik pyta terapeutę o to, czy on także
ma podobny problem i zakłada (oczywi- na poprawie sytuacji pacjenta, powinno procentować cudownie harmonijną,
ście nietrafnie), że tylko inny alkoholik
efektywną, pożądaną zmianą. I wówjest w stanie dokładnie go zrozumieć
czas, gdy pacjent ma wątpliwości, wrai mu pomóc. Bez odniesienia się do
ca do starego lub odczuwa zwątpienie,
tego typu wątpliwości pacjenta i próby
ich przedyskutowania prawdopodobień- terapeuta doświadcza szczególnie bolesnego rozczarowania, bilansując swostwo oporu wzrasta.
je intencje i „niereformowalność” lub
Tak więc zdaniem Enrighta, opór
klienta wynika z nietrafności samo- „niewdzięczność” pacjenta.
Takie przekonania nieuchronnie
poznania pacjenta, wielowątkowości
i wzajemnej sprzeczności tendencji, prowadzą do niezadowolenia z relacji,
z funkcjonowania klienta i z siebie.
braku akceptacji dla terapeuty, a także
Czasami pacjenci przychodzą z nierepewnych niedopatrzeń lub błędów terapeuty. Skutecznie zapobiega mu od- alistycznymi oczekiwaniami np. że tepowiednio staranne i umiejętne prowa- rapeuta jest wszechwiedzący i bez bólu
ze strony pacjenta może spowodować
dzenie pacjenta i wyjaśnienie wszelkich
„mały cud”, że terapeuta to bezgraniczwątpliwości.
Aczkolwiek zmiana w doświadcze- nie spokojny, cierpliwy, łagodny i dysniach, w umiejętnościach, w samoświa- pozycyjny człowiek. Tym, co może skutecznie zahamować lub zweryfikować
domości jest nieodzownym elementem
obecnym w naszym życiu, to świadoma, takie oczekiwania, jest rzetelny, dobry
intencjonalna zmiana budzi niepokój. kontrakt zawarty w czasie pierwszego
Wiąże się to z podjęciem nowego i nie- spotkania.
Także terapeuta miewa czasem nieznanego oraz z rozstaniem ze znanym
myśleniem, czuciem lub doświadcza- realistyczne oczekiwania wobec paniem, które może jest trudne i bolesne, cjentów np. że ich problemy będą jasno
ale „oswojone”. Stąd też psychoterapia, sformułowane, możliwe do obiektywnej
dotykająca spraw bolesnych, istotnych, realizacji, że pozytywna zmiana wzbudzi w nich szacunek i wdzięczność wowymuszająca zmianę, budzi opór.
bec terapeuty itd.
***
Czasami przypisuje się opór tak zwaMyślę, że najlepszy sposób, aby poranym trudnym pacjentom to znaczy
dzić sobie z oporem pacjenta, to uświatakim, których pewne właściwości
domienie sobie realności tego zjawiska,
osobowościowe (na przykład roszcze- traktowanie go jako bezcennej informacji
niowość) lub funkcjonalne (np. rozwle- o pacjencie oraz przebiegu relacji i rzekłość i monotonia wypowiedzi) utrud- telne superwizowanie swoich trudnych
nia prowadzenie terapii.
doświadczeń i trudnych „przypadków”
Czasami terapeuta dopatruje się opo- po to, by stały się one źródłem wzrostu
ru w funkcjonowaniu pacjenta nie z po- naszej kompetencji i skuteczności.
wodu rzeczywistego zastoju w terapii
Bibliografia
czy cofania się pozytywnych zmian, ale
Enright J., Terapia i poradnictwo bez oporu,
Nowiny Psychologiczne nr 3, 1987
w rezultacie oceny przebiegu procesu
Kottler J. A., Opór w psychoterapii, Gdańskie
przez pryzmat swoich wygórowanych
Wydawnictwo Psychologiczne, Gdańsk, 2003
oczekiwań lub utrudniających pomaganie przekonań. Oto niektóre z nich
2007
2007-12-11, 18:26:15
Bardzo często na oddziałach leczenia alkoholowych zespołów abstynencyjnych nie robi się nic poza
farmakoterapią oraz przekazaniem pacjentowi diagnozy o uzależnieniu i zaleceniu poddania się terapii
Halina Ginowicz
SZTUKA MOTYWACJI
Motywowanie alkoholików do leczenia to, według tradycyjnego podejścia,
głównie konfrontacja z mechanizmami
obronnymi, które odgradzają alkoholika od prawdy o jego piciu i związkach
doświadczanego kryzysu z piciem.
Można domniemywać, że w przypadku uzależnionych od alkoholu hospitalizowanych na OLAZA, u których destrukcja alkoholowa jest szczególnie nasilona, występują równie nasilone mechanizmy obronne, które nie pozwalają
tej destrukcji dostrzec i powiązać jej
z piciem. Ponadto alkohol będąc dla alkoholika podstawowym źródłem uczuć,
odgrywa w jego życiu patologiczną, ale
bardzo ważną rolę. Dlatego też większość prób motywowania alkoholika do
leczenia spotyka się z oporem. W tym
kontekście niebagatelne znaczenie
odgrywa fakt, że z perspektywy części
pacjentów pobyt na oddziale oznacza
nie początek kryzysu, lecz jego koniec
– zapowiada koniec cierpienia fizycznego. Tym samym, motywowanie do
terapii odwykowej – przynajmniej początkowo – może być postrzegane jako
zbędne utrudnianie im życia. Zdarza
się, że pacjent umierający z powodu
marskości wątroby nie wiąże tego faktu z alkoholem. Warto dodać, że zespół
uzależnienia od alkoholu jest chorobą
o określonej dynamice wyznaczonej
przez specyficzne objawy i mechanizmy. Głód alkoholu oraz mechanizmy:
iluzji i zaprzeczeń, rozproszonego „JA”,
nałogowego regulowania emocji – powodują, że alkoholik nie jest w stanie
kierować swoim życiem, ma poważne
trudności w realizacji podjętych decyzji
i zobowiązań. Trudność dotyczy także
realizacji decyzji o podjęciu terapii odwykowej. Ma to miejsce również wtedy,
gdy uzależniony w momencie jej podejmowania miał przekonanie o słuszności tego kroku. Wypływają z tego
określone wnioski, co do przebiegu
i organizacji procesu motywowania osoby uzależnionej do terapii oraz procedur uruchamianych po jej podjęciu.
2007
Uważa się, że skutecznemu motywowaniu alkoholików do leczenia sprzyjają dwa czynniki:
• Ponoszenie przez alkoholików negatywnych następstw picia (kosztów
picia).
• Utworzenie przez otoczenie społeczne alkoholika jednolitej, zwartej,
konsekwentnej, zainteresowanej jego
trzeźwieniem „koalicji trzeźwościowej”.
Oddział Leczenia Alkoholowych
Zespołów Abstynencyjnych
(OLAZA)
Bardzo często na oddziałach leczenia
alkoholowych zespołów abstynencyjnych nie robi się nic poza farmakoterapią oraz przekazaniem pacjentowi
diagnozy o uzależnieniu i zaleceniu
poddania się terapii. Czasem stosuje
się metody konfrontacyjne i perswazyjne, podaje adres, gdzie można podjąć leczenie.
Stwierdzono, że brak jakiegokolwiek
działania daje gorsze efekty niż zastosowanie choćby względnie krótkiej
terapii.
Do zadań oddziału leczenia alkoholowych zespołów abstynencyjnych
należy udzielanie indywidualnych
świadczeń zapobiegawczo–leczniczych
dla osób uzależnionych od alkoholu
oraz prowadzenie działań informacyjno–edukacyjnych mających na celu
motywowanie pacjentów do podjęcia
psychoterapii uzależnienia. Indywidualne świadczenia zapobiegawczo–lecznicze to:
• działania diagnostyczne w zakresie
uzależnienia lub współuzależnienia
oraz związanych z tym szkód zdrowotnych,
• postępowanie medyczne ukierunkowane na leczenie szkód zdrowotnych,
a w szczególności: leczenie alkoholowych zespołów abstynencyjnych oraz
oddziaływania farmakologiczne wspomagające psychoterapię uzależnień.
Na OLAZĘ przyjmowani są pacjenci
w zespole abstynencyjnym (F10.3), zespole abstynencyjnym z majaczeniem
(F10.4 ) oraz w zespole abstynencyjnym z drgawkami (F10.41).
Terapia oparta na zasadach
psychologii motywacji
Stosunkowo mało znane są w polskim lecznictwie metody pracy z pacjentem oparte na zasadach psychologii motywacji. Celem terapii staje się
uzyskanie szybkiej, umotywowanej
wewnętrznie zmiany. Strategia leczenia nie polega na dostarczaniu klientowi wskazówek ani towarzyszeniu mu,
krok po kroku, aż do wyzdrowienia,
ale raczej na uruchomieniu motywacji,
która ma zmobilizować własne zasoby
obronne klienta.
Terapię motywacyjną można podzielić na dwie główne fazy: wzbudzanie
motywacji do zmiany oraz wzmacnianie postanowienia o zmianie. Na oddziale detoksykacyjnym warto poświęcić czas na realizację pierwszego z tych
celów.
Podejście motywacyjne wywodzi się
z badań nad procesami naturalnego
zdrowienia. Prochaska i DiClemente
przedstawili model wyjaśniający sposób, w jaki ludzie modyfikują swoje
zachowania związane z uzależnieniem
bez względu na to, czy poddają się
terapii, czy nie. Zaobserwowano, że
ludzie, w miarę czynionych postępów
w modyfikacji zaburzonego zachowania, przechodzą przez kolejne stadia
zmiany:
1. Jeszcze nie rozważanie zmiany.
2. Rozważanie zmiany.
3. Postanowienie zmiany.
4. Działanie.
5. Podtrzymywanie.
6. Nawrót w przypadku braku sukcesu we wprowadzaniu zmiany.
Najbardziej krytyczne stadia to rozważanie zmiany i postanowienie zmiany. Na tym etapie należy pomóc pacjentowi przemyśleć, w jakim stopniu
picie jest dla niego problemem i jaki
59
2007-12-11, 18:26:15
wywiera wpływ (pozytywny i negatywny) na jego życie. By doszło do postanowienia zmiany, musi się zachwiać
dotychczasowa równowaga między zaletami i wadami picia. Na jednej szali
jest dążenie do zachowania status quo
(kontynuacja picia), a na drugiej dążenie do zmiany. Pierwszą szalę obciążają postrzegane korzyści płynące z picia
i lęk przed konsekwencjami, jakie niesie zmiana. Na drugiej szali można już
dostrzec korzyści płynące z zaprzestania picia i lęk przed konsekwencjami
braku zmiany. Zadanie terapeuty to
przeważenie tej drugiej szali. Klient
musi też oszacować, czy zmiana zachowania związanego z piciem w ogóle jest możliwa i jaki będzie bilans zysków i strat.
Miller i Sanchez wymieniają sześć
czynników działających podczas stosunkowo krótkotrwałej terapii i – jak
wykazały badania – uruchamiających
zmianę u alkoholików. Są to:
– Informacje zwrotne o zagrożeniu dla
zdrowia lub o zaistniałym już uszkodzeniu.
Pacjent powinien być dokładnie
zdiagnozowany. Testy powinny obejmować wybrane obszary, w których
prawdopodobne jest pojawienie się
problemów lub wskaźników ryzyka. Te obszary to: zdrowie fizyczne,
funkcjonowanie neuropsychologiczne,
konsumpcja alkoholu (ilość/częstość),
problemy związane z piciem, czynniki
ryzyka. Należy wykonać biochemiczną
analizę krwi, Test Rozpoznawania Zaburzeń Związanych z Piciem Alkoholu
– AUIDIT, zastosować kwestionariusze
do autodiagnozy, skale niewerbalne
z testu inteligencji Wechslera itp.
– Nacisk na osobistą odpowiedzialność
za zmianę.
– Jednoznaczna porada o konieczności
zmiany.
– Wykaz alternatyw dotyczących zmiany.
– Empatia za strony terapeuty.
– Ułatwienie klientowi osiągnięcia osobistej skuteczności lub optymizmu.
Interwencje te dają szansę na rozpoczęcie leczenia.
W terapii należy przestrzegać pięciu
zasad:
OKAZYWAĆ EMPATIĘ.
Według Rogersa terapeuta empatycznie reagujący uważnie słucha tego, co
mówi pacjent, po czym odzwierciedla
klientowi treść jego własnej wypowie60
dzi, często ją modyfikując lub prze- przekonania, że może przestać pić. Jeformułowując. Może przy tym dać do
śli ktoś nie wierzy, że coś się zmieni, to
zrozumienia, co klient czuje jawnie
po co miałby się konfrontować ze swobądź skrycie. Empatyczny sposób re- im problemem.
agowania:
Terapeuta pełni jednocześnie rolę
– rzadko wywołuje opór,
wspierającego towarzysza i doświad– zachęca klienta do rozwinięcia poru- czonego konsultanta. Musi uszanoszanego wątku,
wać decyzje pacjenta i jego prawo do
– komunikuje szacunek i troskę, zacie- samostanowienia. Tylko klient może
śnienia „robocze przymierze terapeu- bowiem zadecydować o zmianie dotyczne”,
tychczasowego zachowania związanego
– pozwala terapeucie wyjaśnić kliento- z piciem i zrealizować podjętą decywi dokładnie, co miał na myśli,
zję. Terapeuta stara się klienta chwa– technika ta może służyć ugruntowa- lić, a nie krytykować; podbudowywać,
niu wyrażonych przez klienta myśli.
a nie załamywać. Podejście to polega
ROZWIJAĆ POCZUCIE ROZBIEŻNOŚCI.
w głównej mierze na słuchaniu, a nie
Pomagamy dostrzec różnice między
na mówieniu klientowi, co ma robić.
stanem obecnym a pożądanym. By po- Jeśli terapeuta do czegoś namawia, robi
budzić ten dystans, trzeba zwiększyć
to subtelnie. Dużą rolę odgrywa w tym
świadomość osobistych konsekwencji
podejściu umiejętność empatycznego
picia.
słuchania i reagowania.
UNIKAĆ DOWODZENIA SWYCH RACJI.
A zatem terapeuta:
Ambiwalencja i percepcja rozbieżności • Nie wchodzi w dyskusje z klientami.
mogą wytworzyć mechanizmy obron- • Nie narzuca klientom etykietki diane, które wprawdzie obniżą u klienta
gnostycznej.
dyskomfort, lecz nie doprowadzą do • Nie mówi klientom, co „powinni”
zaprzestania picia ani nie zredukują
zrobić.
związanego z piciem poczucia zagroże- • Nie stara się „przełamać” zaprzeczania
nia. Nierealistyczne (zdaniem pacjendrogą bezpośredniej konfrontacji.
ta) ataki na picie wzbudzają postawę • Nie sugeruje klientom, że są „bezobronną i sprzeciw, wywołują wrażesilni”.
nie, że terapeuta go nie rozumie. UniWzbudzanie motywacji do
ka się dowodzenia swych racji wprost,
zmiany
ponieważ takie zachowanie wzbudza
ZACHĘCANIE KLIENTA DO WYPOWIEDZI
opór. Nie próbuje się skłonić klienta
SAMOMOTYWUJĄCYCH.
do przyjęcia etykietki diagnostycznej
lub „przyznania się” do takiej ety- Terapeuta stara się wydobyć od klienta
wypowiedzi, które mogą mieć charakkietki. Terapeuta nie stara się niczego
ter samomotywujących. Dotyczą one:
udowodnić ani o niczym przekonać siłą
swej argumentacji. Zamiast tego stosu- • Otwartości na informacje dotyczące
picia.
je inne metody, pomagające klientowi trafnie ocenić konsekwencje picia • Przyznania się do realnych bądź potencjalnych problemów z piciem.
i zdewaluować dostrzegane dotychczas
• Wyrażania pragnienia zmian.
zalety alkoholu.
PODĄŻAĆ ZA OPOREM.
Przykład: „Z faktu, że leży Pan tu na
Nie stosujemy bezpośredniej konfron- oddziale, wnioskuję, że ma Pan kłopotacji z oporem. Zachęcamy do tego, by
ty związane z piciem. Proszę mi o nich
klient pomyślał o swoich sprawach in- opowiedzieć” lub „Na jakiej podstaaczej niż dotychczas, niczego jednak
wie sądzi Pan, że należałoby skończyć
mu nie narzucając. Ambiwalencja jest
z piciem?”
czymś normalnym, a nie patologiczW przypadku klientów niewiele mónym i omawia się ją otwarcie. Sposo- wiących o swych niepokojach związabem na opór jest odzwierciedlanie.
nych z piciem użyteczna bywa techniWSPIERAĆ POCZUCIE WŁASNEJ
ka paradoksu. Polega na odwróceniu
SKUTECZNOŚCI.
„kota ogonem” i subtelnym wykorzyZdaniem Bandury, podstawowym wy- staniu oporu pacjenta. Np. „Nie jeznacznikiem zmiany zachowania jest
stem pewna, jak dalece zależy Panu na
poczucie własnej skuteczności. Po- zmianie czy choćby na uważnym przyjtoczny odpowiednik tego to nadzieja
rzeniu się swemu piciu. Mam wrażelub optymizm. Klient musi dojść do
nie, że wolałby Pan dalej postępować
2007
2007-12-11, 18:26:16
tak jak dotychczas.” lub, „Co takiego
jest w piciu, że musi się Pan tego tak
kurczowo trzymać i nie może z niego
zrezygnować?
EMPATYCZNE SŁUCHANIE.
ZADAWANIE PYTAŃ.
Terapeuta pyta, co klient czuje, co myśli, czego się obawia i jakie ma plany.
Reaguje na to empatycznym odzwierciedleniem, afirmacją lub przeformułowaniem wypowiedzi.
INFORMACJE ZWROTNE.
Klient powinien dostać pisemne sprawozdanie z wyników badań i mieć
możliwość porównania ich z normami.
Wyniki powinny zostać szczegółowo
wyjaśnione. Klient powinien mieć czas
na ich skomentowanie. Pytamy: co myśli o tym, czy rozumie, czy dziwi go to
itp. Wzmacniamy pojawiające się wypowiedzi samomotywujące. Odzwierciedlamy opór.
DOWARTOŚCIOWYWANIE KLIENTA.
Należy szukać okazji do szczerej afirmacji, pochwały i wzmacniania klienta.
Np. „Doceniam, że wysłuchał Pan do
końca tych informacji zwrotnych, które z pewnością wcale nie były dla pana
przyjemne.”
RADZENIE SOBIE Z OPOREM.
Opór przejawia się w postaci przerywania, zagadywania, dyskutowania,
zmiany tematu, brak odpowiedzi na
zadawane pytania, nieuwagi, itp. Styl
motywujaco–odzwierciedlający jest tu
najlepszym rozwiązaniem. Przy stylu
konfrontacyjno–dyrektywnym
opór
nasila się, zwiększa się, gdy terapeuta:
• Dyskutuje, sprzecza się, podważa
racje klienta.
• Ocenia, krytykuje, obwinia.
• Ostrzega przed ujemnymi konsekwencjami.
• Próbuje perswazji poprzez odwoływanie się do logiki lub dowodów.
• Interpretuje lub analizuje „przyczyny” oporu.
• Konfrontuje z autorytetami.
• Jest sarkastyczny lub okazuje niedowierzanie.
PRZEFORMUŁOWYWANIE
– polega na pozytywnym naświetleniu
problematycznych spraw.
PODSUMOWYWANIE.
Ważne jest, by powtarzać i podsumowywać te wypowiedzi, które mają
charakter samomotywujący. Trzeba
też uwzględnić elementy niechęci lub
oporu, by zapobiec odrzuceniu podsumowania.
2007
Strategia edukacyjna
Nieco częściej niż wyżej opisaną metodę stosuje się na oddziałach detoksykacyjnych taktykę opartą na edukacji
i stwarzaniu możliwości do odnoszenia
do siebie podawanych treści.
Pracę z pacjentem należy rozpocząć
jak najwcześniej. Już w kilka godzin po
przyjęciu, gdy pacjent jest przytomny
i stan kliniczny pozwala na odbycie rozmowy – warto porozmawiać o samopoczuciu. Jak się czuje, co się takiego stało,
że tutaj trafił? Pytamy o objawy abstynencyjne (np. wg CIWA–A). Na ogół pacjent cierpiący fizycznie odpowiada na
takie pytania zgodnie z prawdą. Należy
zapisać wszelki skargi pacjenta. Często
zdarza się, że pacjent, gdy tylko poczuje się lepiej, szybko zapomina o tym, jak
czuł się w momencie przyjęcia na oddział. Należy umówić się z nim na spotkanie za kilka dni. I to kolejne dobrze
jest prowadzić w formule grupowej.
***
Ustawiamy krzesła w kręgu. Zaczynamy
od przedstawienia się. Prosimy wszystkich, by powiedzieli – jak to się stało, że
trafili tutaj. Który dzień są na leczeniu,
jak czuli się na początku, a jak teraz? Czy
kiedyś byli już na detoksykacji lub w inny sposób leczyli się z powodu alkoholu?
Jakie mają plany, jeśli chodzi o swoje picie? Jeśli ktoś nie chce mieć problemów
z powodu picia, to czy wie jak się ich pozbyć? Co pozostali sądzą o takich sposobach radzenia sobie? Może ktoś ma inny
pomysł na takie kłopoty?
Taki może być scenariusz pierwszego
spotkania.
Na początku lepiej jest unikać etykietowania i stawiania diagnoz. To wzmaga
opór. Terapeuta prowadzący taką grupę
powinien korzystać z całego arsenału
technik terapeutycznych. Zadawanie pytań nie może być podstawową metodą.
Zasady kontaktu terapeutycznego
z klientem na OLAZA są takie same, jak
z innym pacjentem. Tu również obowiązuje okazywanie zrozumienia, akceptacja,
dawanie wsparcia i nadziei. Być może
trudniej realizować te zasady, ponieważ
wśród alkoholików częściej zdarzają się
osoby agresywne, demonstrujące niechęć do leczenia i nieufność wobec terapeuty. Jeśli jednak terapeuta rozumie
funkcjonowanie psychologicznych mechanizmów uzależnienia, to łatwiej mu
poradzić sobie z taką postawą pacjentów.
Na kolejnych spotkaniach trzeba
stworzyć okazję do samodiagnozowania
(np. „Test baltimorski”, „Czy mogę pić
bezpiecznie?”, CAGE itp.) oraz zdobywania wiedzy na temat uzależnienia
i metod leczenia.
Przykładowe tematy grupy edukacyjnej pracującej na OLAZA:
– Co to jest uzależnienie?
– Dlaczego ludzie uzależniają się od
alkoholu i innych substancji psychoaktywnych?
– Co się psuje od alkoholu?
– Dlaczego nie mogę powstrzymać się
od picia, mimo iż bym chciał?
– W jaki sposób można poradzić sobie
z alkoholem, by przestał być źródłem
problemów?
Wykłady powinny być krótkie, prowadzone w formie mikroedukacji. Trzeba później stworzyć okazję, by pacjenci
mogli zdobytą wiedzę odnosić do samych
siebie i swojego życia, gdyż ma ona przyczynić się do zmiany ich myślenia i postępowania.
Do zajęć można wykorzystać plakaty
(np. z fazami uzależnienia), nagrania audiowizualne, filmy („Nazywam się Bill
W.”, „Stracony weekend”, „Rozdarte
dusze”, „28 dni”, „Kiedy mężczyzna kocha kobietę” itp.), odpowiednio dobrane
lektury.
Ważnym czynnikiem motywującym
jest dostarczanie przykładów i wzorów
konstruktywnego postępowania służącego trzeźwieniu. Można to osiągnąć np. poprzez udział w programie osób, które same
kiedyś patologicznie piły, ale odniosły
sukces w prowadzeniu trzeźwego życia.
Przed opuszczeniem przez pacjenta
Oddziału Leczenia Alkoholowych Zespołów Abstynencyjnych lekarz prowadzący wraz z psychoterapeutą powinni
odbyć z nim rozmowę podsumowującą.
Należy omówić wyniki wszystkich badań
laboratoryjnych oraz testów do autodiagnozy. Pacjent powinien zostać poinformowany o zagrożeniach dla jego zdrowia
i uszkodzeniach już istniejących. Powinien usłyszeć, co ma robić, by powstrzymać autodegradację organizmu. Jeśli pacjent jest osobą uzależnioną, to diagnoza
wraz z uzasadnieniem powinna zastać
przekazana w trakcie tej rozmowy.
Bibliografia
1. Mellibruda J., „Psychoterapia uzależnienia
od alkoholu. Podejście strategiczno–strukturalne”, w: TUiW Nr 4(25) lipiec–sierpień 2002
2. „Motywowanie do terapii”, PARPA, Warszawa, 1995
3. Sobolewska Z., „Pierwszy kontakt terapeutyczny”, w: TUiW, wrzesień–październik 1999
61
2007-12-11, 18:26:16
Inspiracją do napisania artykułu były liczne komentarze terapeutów pracujących w lecznictwie uzależnień
dotyczące poczucia wypalenia, automatyzacji pracy, trudności z realizacją programu terapeutycznego
Leszek Sagadyn
PROCES GRUPOWY
W PSYCHOTERAPII UZALEŻNIEŃ
Prowadząc szkolenia i zajęcia superwizyjne w zakresie specyficznych obszarów psychoterapii, zaobserwowałem,
że uczestnicy szkoleń zdają się ignorować bądź bagatelizować zjawiska
dynamiki grupowej, co w konsekwencji prowadzi do problemów z realizacją
programu terapeutycznego, a czasem
wręcz uniemożliwia prowadzenie zajęć
lub powoduje nasilony opór i wypadanie pacjentów z terapii.
***
Psychoterapia grupowa jest uważana
przez większość specjalistów za metodę
z wyboru w psychoterapii uzależnień.
Dzieje się tak dlatego, że grupa jako
element odniesienia i nacisku pozwala
identyfikować i korygować mechanizmy obronne osób uzależnionych, które odgrywają najistotniejsze znaczenie
w powstawaniu i utrzymywaniu się
uzależnienia. Kolejnym argumentem
za stosowaniem psychoterapii grupowej
w leczeniu uzależnień jest aspekt ekonomiczny i efektywność terapii – istotnie większa niż w terapii indywidualnej.
W praktyce ostatnich lat terapię uzależnień utożsamia się wręcz z psychoterapią grupową, co wydaje się być jednak
zbyt dużym uogólnieniem, najlepsze
efekty przynosi łączenie psychoterapii
indywidualnej i grupowej spójnym programem terapii np.: behawioralno–poznawczym.
Bez wątpienia „grupa” stanowi niezbędny składnik psychoterapii uzależnień w początkowych etapach terapii.
Początkowe cele terapii to identyfikacja
problemu, osłabienie i korekta mechanizmów obronnych – zwłaszcza zaprzeczeń i racjonalizacji uniemożliwiających
podjęcie świadomej decyzji o podjęciu
terapii i uzyskanie choćby wstępnej
motywacji do leczenia. Kolejne cele
to intensyfikacja procesu społecznego
uczenia się, zdobycie koniecznej wie62
dzy na temat uzależnienia i funkcjonowania procesów psychicznych, co oczywiście dla pacjenta wiąże się z przekroczeniem obron i uzyskaniem choćby
częściowego kontaktu ze sobą.
Realizacja powyższych celów u pacjentów uzależnionych byłaby bardzo
trudna w kontakcie indywidualnym,
ponieważ istota uzależnienia to utrata
kontaktu ze sobą, zawężenie i usztywnienie procesu percepcji społecznej,
wglądu oraz zaburzenia w sferze myślenia utrwalające alienację społeczną
i wzmacniające koncentrację na przedmiocie uzależnienia.
We wstępnym etapie terapii indywidualnej trudno jest osiągnąć taki
poziom kontaktu, zaufania pacjenta,
w którym możliwe byłoby przełamanie
obron i zmiana jego sposobu percepcji.
Tylko „grupa” i zachodzące się w niej
naturalne procesy wzmacniające napięcie, tworząca się spójność oraz możliwość bezpośredniej i natychmiastowej
konfrontacji (w możliwie bezpiecznych
dla pacjenta warunkach) pozwalają na
„zawieszenie”, a potem korektę mechanizmów obronnych warunkującą uzyskanie wstępnej motywacji i uruchomienie procesu terapeutycznego.
Obciążeni
W ostatnich 15 latach w Polsce można
chyba mówić o rewolucji w psychoterapii uzależnień. Z marginalnej, „peryferyjnej” dziedziny psychiatrii, praca, która uznawana była za wręcz wstydliwą, bo
skazaną na brak sukcesów i kontakt z „elementem” (efektywność leczenia uzależnienia od alkoholu w 1985 roku wahała się na poziomie błędu statystycznego
i wynosiła 5–7%), lecznictwo odwykowe
stało się jedną z najbardziej dynamicznych dziedzin terapii i psychoterapii.
Dzięki olbrzymiemu zaangażowaniu
energii i środków materialnych najpierw
w edukację osób pracujących w lecznic-
twie odwykowym, a potem środowiska
lokalnego, terapia odwykowa uzyskała
status co najmniej równoprawny z innymi działami psychiatrii, a „wydzielone”
środki finansowe z samorządów lokalnych pozwoliły rozwinąć kompleksową
terapię pacjentów uzależnionych i ich
rodzin.
Powstało wiele sensownych, rozbudowanych programów terapeutycznych
obejmujących pacjenta w jego środowisku rodzinnym i lokalnym. Najistotniejszą częścią tych programów są różnego
rodzaju grupy terapeutyczne.
Największymi zaletami programów
terapeutycznych (oczywiście tych dobrych) jest ich kompleksowość, przewidywalna struktura, dostosowanie do aktualnej wiedzy teoretycznej i możliwości
pacjenta oraz ich weryfikowalność. Przez
wiele lat w polskim lecznictwie uzależnień trudno było mówić o „programach”
terapii, może między innymi dlatego
obecnie programy terapeutyczne często
żyją „własnym życiem” bez odnoszenia
ich do odbioru pacjentów czy prób modyfikacji i uelastyczniania. NFZ wymaga
programów, Miejskie Komisje ds. Rozwiązywania Problemów Alkoholowych
wymagają programów i sprawozdań
z ich realizacji, które niestety czasem są
ważniejsze niż efektywność terapii czy
satysfakcja pacjentów. Po jakimś czasie, skądinąd często dobrze wyszkoleni,
psychoterapeuci stają się zmęczonymi,
wypalonym realizatorami monotonnych,
nudnych – ale za to dobrze udokumentowanych programów. Mają poczucie
przymusu ich realizacji, konieczności
trzymania się schematów i procedur, które są przecież „naukowo” sprawdzone
i przydatne do terapii. Mało tego, ważna
jest przecież kolejność, trzeba wszystkim
pacjentom dostarczyć maksymalną ilość
procedur i materiałów, żeby „wypełnić
im czas”, „nie powodować rozproszenia”,
„mogą przecież uruchomić się mechani2007
2007-12-11, 18:26:17
zmy uzależnienia”. „Wszyscy pacjenci • Faza kontroli i sterowania (faza
(oczywiście są różni i indywidualni) mają wtórnej integracji, faza konstruktywwspólny problem – uzależnienie, który
nej pracy grupy), w której kształtuje
jest pierwotny, a przynajmniej nadrzęd- się pewna równowaga, spada napięny do wszystkich innych”. Oczywiście te
cie, mniej jest konfliktów i kryzysów
i inne „neomity” terapii uzależnień (bar- w grupie, jasne są role i formy komunidzo przypominają sprawne racjonalizacje
kacji – to faza, która najbardziej sprzyja
naszych pacjentów– czyżby można się
twórczej pracy i rozwiązywaniu problenimi było zarazić?) są różnie traktowane
mów.
w różnych ośrodkach, ale wielu terapeu- • Faza kończenia grupy (niewyróżniana przez wszystkich autorów),
tów mówi, że są nimi bardzo obciążeni.
zaznaczenie kończenia grupy oraz
Proces grupowy
poświęcenie temu procesowi czasu
Jak ten wstęp ma się do „procesu grupo- i uwagi wydaje mi się bardzo istotne
wego”? Sądzę, że zasadniczą przyczyną
i zasługuje na wyodrębnienie, a także
poczucia monotonii, znużenia, automa- oddzielne omówienie. Najważniejtyzacji, a co za tym idzie wypalenia za- szym celem w tym etapie procesu gruwodowego i uprzedmiotowiania pacjen- powego jest przygotowanie pacjentów
tów jest właśnie małe (lub zupełne) niedo opuszczenia grupy oraz zapewnieuwzględnianie procesu grupowego. Su- nia transferu uzyskanej wiedzy i umieperwizując zajęcia grupowe, spotykałem
jętności na zachowania pozagrupowe
się nawet z poglądami, że w grupach za- – wykorzystanie terapii w życiu!
FAZA I – ORIENTACJI
daniowych, zwłaszcza otwartych, w ogóle nie występuje coś takiego jak „dyna- Najbardziej istotnym, moim zdaniem,
zjawiskiem w tej fazie jest poznawanie
mika grupowa”. Uważam ten pogląd za
się (oswajanie) członków grupy, sprawz gruntu fałszywy a wręcz szkodliwy.
DEFINICJA PROCESU GRUPOWEGO:
dzanie swoich możliwości i preferenProces grupowy (dynamika grupy) to
cji na tle innych członków oraz próba
zjawisko występujące w każdej grupie
wstępnego określenia norm i zasad
ludzi, w której jest możliwy bezpośred- obowiązujących na grupie (także zasad
ni kontakt jej uczestników, odbywa się
komunikacji). W zależności od rodzaju
on w określonym czasie pozwalającym
grupy, jej celów strategicznych (terana zaistnienie tych interakcji. Charak- peutycznych), składu, a także osoboteryzuje się pewną swoistością i regu- wości i preferencji prowadzącego, jego
larnością, możliwą do wyodrębnienia we
stylu prowadzenia, czasu trwania oraz
wszystkich grupach (nawet otwartych, intensywności zjawisk i relacji w tej facyklicznych, daje się to także zauważyć
zie, przebieg procesu grupowego może
w jednorazowych grupach warsztato- się znacząco różnić. Część praktyków
wych czy edukacyjnych prowadzonych
uważa, że nawiązanie kontraktu terametodami aktywnymi).
peutycznego jest pierwszym istotnym
PODSTAWOWE FAZY DYNAMIKI
wydarzeniem na grupie w fazie orienGRUPOWEJ TO:
tacyjnej. (Można też kontrakt traktować
• Faza orientacji (inaczej faza po- jako oddzielny element procesu gruczątkowa, budowania zaufania i bez- powego poprzedzający i w jakiś sposób
pieczeństwa, faza wstępnej integracji):
określający fazę orientacyjną).
w tej fazie toczy się proces określania • Kontrakt terapeutyczny to niezwykle ważny element każdej grupy teracelów i możliwości danej grupy (często
te cele nie są tożsame z celami terapeu- peutycznej bez względu na jej cechy
formalne, strukturę czy miejsce w protycznymi prowadzących – zawsze jest
ich wiele i mają różne wymiary [grupo- gramie terapeutycznym. Kontrakt w początkowej fazie terapii grupowej jest
we, indywidualne, jawne, ukryte, ....] )
• Faza rywalizacji napięć i konflik- praktycznie jedynym instrumentem
tów (faza przejściowa, faza kształtowa- prowadzącego umożliwiającym kontrolę
nia się norm i ról grupowych). To naj- komunikacji czy innych dynamizmów
bardziej dynamiczna faza, „nasycona” grupowych. Poza tym, ustalenia zawarte
emocjonalnie, w której kształtują się w kontrakcie terapeutycznym pozwalarole grupowe, tworzą indywidualne dla
ją rozpocząć realizację wstępnych celów
każdej grupy normy, formuje się ak- grupowych, ustalić formy komunikacji
ceptowalny poziom napięcia, tolerancji
umożliwiające funkcjonowanie grupy
i akceptacji.
i wymianę informacji. Kontrakt w dużej
2007
mierze może konstytuować rolę i pozycję prowadzącego (w zależności od typu
grupy i celów terapeutycznych). Dobry
kontrakt powinien być dostosowany do
celów stawianych sobie przez terapeutę, nie tylko celów stricte zadaniowych
(program terapii), ale także ogólnych
celów realizowanych w każdej grupie
terapeutycznej. Podstawowe treści, które powinny być zawarte w kontrakcie
terapeutycznym, to:
– Zachowanie tajemnicy (faktów osób
i zdarzeń) – zazwyczaj dopuszcza się
możliwość dzielenia się z innymi własnymi doświadczeniami (funkcja rozładowania napięcia). Określenie norm
i form komunikacji (warto, aby prowadzący uzyskał przyzwolenie grupy do
zachęcania uczestników do konstruktywnych aktywności „bez naciskania
i wymuszania”. Pacjent powinien mieć
w każdym miejscu terapii poczucie, że
sam kontroluje poziom swojej otwartości i zawsze może powiedzieć – „stop”)
– Określenie struktury czasowej uczestnictwa w grupie.
– Określenie podstawowych norm porządkowych (możliwe wypracowanie
tych zasad przez grupę w sesji zawierania kontraktu).
– Zakaz zachowań agresywnych.
– Zakaz stosowania środków psychoaktywnych (niekontrolowanych przez
lekarza – najlepiej współpracującego
z terapeutą grupowym).
– Podczas zawiązywania kontraktu warto umówić się na „nienawiązywanie
relacji erotycznych między członkami grupy”.
Wszystkie wymienione (a zwykle jest
ich więcej) punkty kontraktu powinny
być przedstawione jasnym, dostosowanym do możliwości percepcyjnych
pacjenta językiem, a ich rozumienie
zawsze potwierdzane. Nie powinno
być zbyt dużo warunków kontraktu, bo
ich nadmiar zaburza proces grupowy
(utrudnia formowanie się spontanicznych, indywidualnych norm dla danej
grupy), poza tym konieczność „pilnowania” zbyt wielu zasad i norm narzuconych, praktycznie uniemożliwia realizację programu czy formowanie się
specyficznych celów dla danej grupy.
Ignorowanie lub bagatelizacja łamania
norm grupowych (a gdy ustalono ich
zbyt dużo i są bardzo szczegółowe, to
w zasadzie staje się nieuniknione), powoduje utratę zaufania do prowadzącego i do norm grupowych – kończy
63
2007-12-11, 18:26:18
się najczęściej oporem lub kryzysem
w grupie.
Długość fazy orientacji zależy od
takich czynników jak: rodzaj grupy
(otwarta, zamknięta,) charakter grupy (wsparcia, terapeutyczna, samopomocowa), skład pacjentów (dobór do
grupy), styl prowadzenia, czas trwania
sesji, częstotliwość itp.
Generalnie można powiedzieć, że
czym większa jednorodność grupy,
zwłaszcza jeśli chodzi o odpowiednie
przygotowanie pacjentów do terapii
i ich świadomość celów, tym faza orientacyjna przebiega sprawniej, szybciej
i mniej konfliktowo, dużą rolę odgrywa dobry i klarowny kontrakt terapeutyczny.
W trakcie prowadzenia praktycznie
każdej grupy terapeutycznej czy treningowej prowadzący powinien brać
pod uwagę i kontrolować jednocześnie
co najmniej cztery perspektywy (grupy
celów):
– perspektywa celów terapeutycznych,
– perspektywa indywidualnych celów
pacjentów,
– perspektywa celów wynikających
z procesu grupowego (dynamiki
grupy),
– perspektywa możliwości i ograniczeń
terapeuty.
Wszystkie te perspektywy terapeuta
powinien zauważać, kontrolować i wybierać kierunek pracy najbardziej adekwatny i możliwy do realizacji w danym momencie pracy w grupie.
Podstawowe cele, które można sobie
stawiać w fazie orientacyjnej, to:
– nawiązanie kontraktu,
– ustalenie i przetrenowanie reguł komunikacji grupowej,
– uzyskanie bazowego poziomu bezpieczeństwa i zaufania w grupie,
– wstępne określenie reguł i norm
umożliwiających
funkcjonowanie
grupy,
– umożliwienie ekspresji i autoprezentacji członkom grupy.
Najczęstsze problemy w tej fazie to:
• opór przed przyjęciem i akceptacją
kontraktu,
• konflikty interpersonalne związane
z autoprezentacją,
• problemy z „wytrzymywaniem” napięcia,
• „sprawdzanie”, „prowokowanie” prowadzącego,
• nadmierna koncentracja na sobie
uwagi grupy przez niektórych
64
uczestników,
• opór przed otwartą komunikacją i ekspozycją społeczną oraz inne.
W trakcie wstępnej fazy rozwoju grupy
największą uwagę należy poświęcić celom grupowym, służącym integracji i budowaniu poczucia bezpieczeństwa. Bez
osiągnięcia powyższych celów realizacja
programu terapeutycznego może okazać
się niemożliwa lub powierzchowna. Warto zwracać także uwagę na indywidualne cele członków grupy (diagnoza), ale
koncentracja na nich nie powinna być
zbyt duża (anarchia, atomizacja, wzrost
napięcia), zwykle należy dać krótkie
wzmocnienie, akceptację poprzez okazanie zainteresowania poszczególnym
pacjentom. Pomaga to uniknąć napięć
w pierwszej fazie terapii. Należy w tej
fazie zdecydowanie unikać konfrontacji
czy ostrych, oceniających interwencji.
W niektórych typach grup prowadzonych w terapii uzależnień, zwłaszcza
w grupach otwartych, edukacyjnych, zadaniowych, poziom integracji i spójności
zawsze będzie niezbyt duży ze względu
na ich cel i charakter. Mimo to należy
kontrolować proces grupowy, ponieważ
jest on zawsze obecny, a świadomość
jego istnienia ułatwia realizację celów
terapeutycznych czy edukacyjnych
i umożliwia rozumienie aktualnego procesu.
FAZA PRZEJŚCIOWA – II ETAP PROCESU
GRUPOWEGO
W grupach zamkniętych, zwartych, prowadzonych codziennie jest to najczęściej drugi, trzeci dzień terapii, bądź
3 – 5 spotkanie (choć te przybliżenia
czasowe mogą być zupełnie nietrafione). Przede wszystkim chodzi o pewną
prawidłowość procesu grupowego – po
fazie wstępnej (badania wzajemnego,
wstępnej operacjonalizacji celów i zasad)
przychodzi czas na odkrywanie „drugiego dna” – własnych preferencji, ograniczeń, przyzwyczajeń, osobistych przekonań czy norm postępowania, które
najczęściej nie są identyczne, a czasem
bardzo odległe od zasad i norm innych
członków grupy. Po fazie obserwacji
i tonowania reakcji dla zachowania bezpieczeństwa i stabilności w grupie przychodzi czas na ujawnianie motywów osobistych, większą ekspresję emocjonalną,
próbowanie „na ile sobie mogę pozwolić,
na ile grupa jest w stanie zaakceptować
mnie takim, jakim jestem” (czasem pacjenci wręcz prowokują odrzucenie pokazując, jak mogą być źli). W tym etapie
zaczynają chyba w największym stopniu
(większym niż na innych etapach rozwoju grupy) ścierać się motywy osobiste
członków grupy z celami terapeutycznymi czy celami „grupowymi” (budowanie
spójności i norm grupowych). Jak wynika z tego krótkiego opisu, to etap procesu grupowego najbardziej dynamiczny,
burzliwy i konfliktorodny. Jest też chyba
najważniejszym etapem warunkującym
późniejszą realizację założonych celów
terapeutycznych oraz ogólnych celów
grupowych.
Można powiedzieć, że bez przepracowania fazy przejściowej (nie wolno udawać, że ten etap nie występuje – bo jest
spokojnie i łagodnie – zawsze taki etap
w rozwoju grupy się pojawia – choć nie
zawsze przebiega dramatycznie), niemożliwa staje się praca na głębszym poziomie integracji, otwartości, zwiększonym poziomie napięcia emocjonalnego,
czy zaufania. Oznacza to, że nie można
sobie wtedy stawiać zbyt ambitnych celów terapeutycznych – zwłaszcza jeśli
chodzi o cele wglądowe czy uzyskanie
zmiany w zakresie ekspresji emocjonalnej czy destrukcyjnych zachowań.
W etapie przejściowym bardzo często
występują konflikty: ról, interesów, trwa
walka o władzę w grupie, próby przejęcia
kontroli czy odwrócenia uwagi od celów
terapeutycznych. Myślę, że specyficzne
dla terapii odwykowej w tej fazie procesu grupowego jest zwiększone ryzyko nawrotu spowodowane naturalnym
w tym okresie wzrostem napięcia emocjonalnego i nasileniem mechanizmów
obronnych związanych z wyuczoną reakcją na napięcie.
Podstawowe cele, jakie sobie można
stawiać na tym etapie, to:
– cele grupowe – uzyskanie poczucia
bezpieczeństwa w grupie, poczucia
spójności i przynależności grupowej,
otwartej komunikacji, akceptacja
różnorodności i odmienności członków grupy, ustalenia podstawowych
norm funkcjonowania specyficznych
dla danej grupy;
– cele osobiste – uzyskanie osobistej
otwartości i poczucia bezpieczeństwa, ujawnienie konfliktowych obszarów, „oswojenie” lęku przed odrzuceniem, uwewnętrznienie norm
grupowych, wstępna akceptacja
własnych błędów i ograniczeń, uzyskanie zdolności „wytrzymywania”
zwiększonego poziomu niepokoju,
otwartość i akceptacja wobec innych
2007
2007-12-11, 18:26:19
członków grupy;
– cele terapeutyczne – (w zależności
od typu grupy i stawianych sobie
celów terapeutycznych) – praca na
podwyższonym poziomie napięcia,
realizacja tematów (celów) zgodnie
z programem w kontekście powyżej
opisanych celów grupowych i indywidualnych. Umiejętne „wplatanie”
celów ogólnych w program terapeutyczny, wzmożona uwaga na większe w tym okresie ryzyko nawrotu
– zwłaszcza w grupach otwartych,
gdzie kontrola abstynencji jest często niemożliwa.
FAZA PRACY WŁAŚCIWEJ – III ETAP
PRACY GRUPOWEJ
W zależności od rodzaju grup i formy
ich prowadzenia zaczyna się często po
rozwiązaniu przez grupę sytuacji kryzysowej, która prowadzi do przeformułowania celów grupowych (czasem także celów osobistych członków grupy).
W terapii odwykowej osiągnięcie tej
fazy rozwoju grupy wiąże się z utrzymaniem dłuższej abstynencji przez
uczestników, co z kolei zapewnia umiejętność podstawowego radzenia sobie
z napięciem bez używania środków
psychoaktywnych. Nawrót u któregoś
z członków jest zawsze sytuacją kryzysową i wymaga przepracowania przez
całą grupę, często też wiąże się z rekonstrukcją norm i ról grupowych. Wyraźnie widać w opisie tej fazy procesu, że
etap pracy właściwej także ma swoistą
„dynamikę” i wymaga uwagi nie tylko
ze względu na realizację programu terapeutycznego, ale także na procesy grupowe i cele poszczególnych członków
grupy. W tej fazie terapii można jednak
zakładać większą autonomię uczestników, a także istnienie spójności grupowej, która pozwala na lepszą tolerancję
napięć i frustracji, a co za tym idzie na
łatwiejszą realizację celów terapii czy
programu terapeutycznego. Kryzys
jest tu także czymś naturalnym, może
dotyczyć różnych sfer funkcjonowania
pacjentów, najczęściej to wcześniej opisany problem abstynencji, często pojawiają się w tej fazie kryzysy związane
z hierarchią wartości, różnicami w doborze celów do bieżącej pracy, oporem
przed zwiększaniem otwartości czy pracą nad tematami istotnymi dla „mniejszości grupowej”. Rolą terapeuty jest
wychwycić sytuacje konfliktowe i podjąć decyzję, czy można je „zignorować”?
– czyli pozwolić grupie na wypracowanie
2007
• uprzedzenie o „wymaganiach realwłasnych rozwiązań, czy wymagają one
nego świata”, w którym nie zawsze
podkreślenia i nazwania, bo w istotny
obowiązują reguły komunikacji
sposób blokują pracę w grupie?
i otwartości obecne w małej grupie
Innymi „typowymi” problemami
terapeutycznej.
w fazie pracy właściwej są tematy zwiąCzęsto w fazie końcowej grupy możzane z akceptacją uzależnienia i adana wprowadzić procedurę „planowania
ptacją do nowej roli życiowej. Problem
zmian”– która ułatwia transfer umieakceptacji uzależnienia przewija się
jętności uzyskanych na grupie na repraktycznie od początku terapii, ale
alne sytuacje życiowe – grupa oraz
w fazie pracy właściwej jest kluczowy
terapeuta pomaga w uadekwatnieniu
i dotyczy przenoszenia doświadczeń
z całości terapii na konkretne zachowa- oczekiwań, czasem w wypracowaniu
„pierwszych kroków” przy wprowadzania i postawy.
Także na etapie pracy właściwej po- niu realnych zmian życiowych uczestjawiają się naturalnie tematy związane
ników grupy.
z hierarchią wartości, poszukiwaniem
– Warto też w fazie kończenia grucelów i sensu w życiu, niekoniecz- py uwrażliwić uczestników na ryzyko
nie zawsze w bezpośrednim związku „wypalania się motywacji do zmian”,
z problemem uzależnienia. Problemy
zwłaszcza po fazie „euforii pogrupoegzystencjalne, poszerzanie i pogłębia- wej” utrzymującej się zazwyczaj do 2–3
nie wglądu, uadekwatnienie samooce- tygodni po zakończeniu grupy.
ny, przewartościowywanie norm i poNależy zapewnić możliwość spotkastaw w relacjach z ludźmi – to najważ- nia członków grupy po około 3–6 mieniejsze i często pojawiające się zadania
siącach od jej ukończenia, spotkanie to
w fazie pracy właściwej.
powinno mieć na celu wzmocnienie
Na tym etapie nadal oczywiście mogą
efektów terapii i urealnienie oczekisię zdarzać sytuacje kryzysowe, kon- wań.
flikty czy wahania w zakresie motywaRozstanie – zakończenie (warto zorcji czy energii, jednak są one zazwyczaj
ganizować rytuał, uroczystość rozstania,
bardziej „dojrzałe”, łatwiejsze do opa- pamiętając o „domknięciu” wątków
nowania czy przepracowania. Wyraźne
osobistych i niejasnych relacji intersą też role poszczególnych członków
personalnych).
grupy, co umożliwia wzrost wzajemnej
Dobrze, jeśli po rozwiązaniu grupy
akceptacji i nastawienia kooperacyjne. uczestnicy i terapeuta mają poczucie
Jak wynika z powyższego opisu, pra- zakończenia pewnego etapu, ważnego
ca w takiej grupie (jeśli się oczywiście
doświadczenia życiowego, któremu touda osiągnąć etap „wtórnej integracji”)
warzyszą konkretne (najlepiej nazwaprzynosi zwykle duże efekty oraz daje
ne w trakcie podsumowania) refleksje
zazwyczaj dużą satysfakcję pacjentom
i korzyści osobiste. Oczywiście po zai prowadzącym, dlatego często w tej
kończeniu terapii grupowej możliwe
fazie pracy pojawiają się problemy
jest kontynuowanie relacji towarzyz rozwiązaniem kontraktu grupowego
skich czy innych form terapii, jednak
i zakończeniem pracy grupy.
koniec grupy winien być wyraźnie
FAZA KOŃCZENIA GRUPY
nazwany i podkreślony, najlepiej z odPodstawowe cele na tym etapie to:
wołaniem się do rozwiązania kontraktu
– Podsumowanie realizacji celów tera- terapeutycznego dla danej grupy.
peutycznych, zarówno w aspekcie
***
grupowym jak i celów osobistych
Myślę, że te krótkie uwagi oparte
członków grupy.
przede wszystkim na moich praktycz– Określenie sposobu zakończenia
grupy ze wskazaniem ewentual- nych doświadczeniach z ponad dwunych dalszych możliwości wspar- dziestoletniej praktyki w prowadzeniu
grup terapeutycznych okażą się przycia czy kontynuacji terapii.
datne. Zdaję sobie sprawę z licznych
– Rozwiązanie kontraktu grupowego
skrótów myślowych i uproszczeń, dlaz zaznaczeniem:
tego kieruję ten artykuł szczególnie
• przestrzegania tajemnicy,
• uprzedzeniem o możliwych „waha- do praktyków prowadzących psychoterapię grupową dla osób z problemem
niach emocjonalnych”– będących
uzależnienia.
często następstwem intensywnych
relacji grupowych,
65
2007-12-11, 18:26:19
Osoby szukające pomocy u terapeuty najczęściej nie kierują się w wyborze specjalisty wyznawaną przez niego
teoretyczną koncepcją pomagania. Skuteczność psychoterapii zależy w równym stopniu od stosowanych technik
i strategii, co od jakości relacji terapeutycznej
Jagoda Fudała
ROLA RELACJI
TERAPEUTYCZNEJ
W PSYCHOTERAPII UZALEŻNIEŃ
Wyniki badań nad efektywnością psychoterapii doprowadziły do wniosku, że
psychoterapia jest skuteczna, tzn. przynosi poprawę stanu klienta, niezależnie
od technik stosowanych przez różne
szkoły terapeutyczne.1 Mimo zaciekłych sporów ideologicznych między
szkołami psychoterapii i zasadniczych,
wydawałoby się, różnic w stosowanych
sposobach pracy, działania wszystkich
skutecznych terapeutów mają określone cechy wspólne. W każdym procesie
terapeutycznym chodzi o to, aby klient
lepiej identyfikował, rozumiał i wyrażał swoje uczucia, zmienił postrzeganie
i rozumienie siebie, a także otaczającego go świata oraz dokonał pożądanej
zmiany zachowań.
Osoby szukające pomocy u terapeuty najczęściej nie kierują się w wyborze specjalisty wyznawaną przez niego teoretyczną koncepcją pomagania.
Poszukają osoby ciepłej, empatycznej,
niestwarzającej barier w kontakcie, zarazem kompetentnej i na tyle pewnej
siebie, że budzącej nadzieję na skuteczną pomoc. Oczekują od terapeuty
zrównoważenia emocjonalnego i zaangażowania w pracę.2 Klienci podsumowując własną terapię, podkreślają
najczęściej pozytywne oddziaływanie
różnych aspektów związku terapeutycznego, a zwłaszcza wpływ osoby
terapeuty na zmianę swojego sposobu
myślenia, odczuwania i zachowania.
Doceniają siłę osobowości terapeutów,
ich pozytywną energię, zdecydowanie,
zaangażowanie, a czasem nawet entuzjazm w wykonywaniu zawodu, wiarygodność, szczerą troskę, cierpliwość,
akceptację dla niedoskonałości, wrażliwość, poczucie humoru.3 Badania przebiegu i wyników różnych stosowanych
66
form terapii potwierdzają, że różnice
w sposobach pracy terapeutów mają
mniej wspólnego ze stosowaną teorią
(szkołą), natomiast bardzo wyraźnie
zależą właśnie od osoby terapeuty.4 To
on dysponuje specyficznymi cechami
osobowości, wiedzą, doświadczeniem,
umiejętnościami, prezentuje określone
postawy, w tym mniejsze lub większe
zaangażowanie w pracę, zatem nawet
w ramach jednej szkoły style i skuteczność pomagania terapeutów mogą się
znacznie różnić.
***
W psychoterapii można wyróżnić
aspekt techniczny i relacyjny. Na ten
pierwszy składają się techniki używane przez terapeutów w celu osiągnięcia zmiany zachowań klientów oraz
role, jakie przyjmują uczestnicy terapii,
zgodnie z założeniami teoretycznymi.
Relacyjny wymiar psychoterapii to
postawy i emocje, jakie żywią wobec
siebie klient i terapeuta oraz łącząca
ich więź psychiczna oparta na tych postawach i uczuciach.
W praktyce te dwa wymiary stale
współpracują i wzajemnie na siebie oddziałują. Techniki używane przez terapeutę wpływają na relację między nim
a klientem. Z kolei postawy i emocje
terapeuty wobec klienta mają wpływ
na stosowane techniki i na sposób prowadzenia terapii.5 Badania potwierdzają, że skuteczność psychoterapii zależy
w równym stopniu od stosowanych
technik i strategii, co od jakości relacji terapeutycznej.6 Niektórzy badacze
uważają nawet, że jakość relacji to najważniejszy ze wszystkich czynników,
które mają wpływ na efektywność terapii.7
***
Znaczenie relacyjnych i technicznych
czynników w psychoterapii jest różnie
oceniane w poszczególnych szkołach
terapeutycznych. W klasycznej teorii
behawioralnej oraz wczesnych teoriach
poznawczych relacji terapeutycznej
nie przypisywano większego znaczenia.
Obecnie w nurcie behawioralno-poznawczym relację terapeutyczną uznaje się za ważny, choć niewystarczający,
element powodujący zmianę terapeutyczną. W modelu behawioralno-poznawczym techniki zajmowały zawsze
centralną pozycję i choć w ostatnich
latach znaczenie relacji wzrosło, to
wśród specjalistów nadal dominuje
przekonanie, że rola relacji terapeutycznej w wywołaniu efektu terapeutycznego jest drugorzędna w stosunku
do technik. (Warto dodać, że badania
pokazały, iż dla klientów korzystających z pomocy behawiorystów, podobnie jak dla klientów wszystkich innych
szkół psychoterapeutycznych, relacja
terapeutyczna zawsze miała zasadnicze
znaczenie).8
W opinii współczesnych praktyków
nurtu behawioralno-poznawczego ranga relacji w procesie terapii zmienia się
w zależności od różnych czynników.
Jeden z ważniejszych to moment
procesu terapeutycznego i tu początek
leczenia zdecydowanie jest okresem,
kiedy relacja terapeutyczna ma podstawowe znaczenie. Zaufanie klienta wynikające ze zbudowanego na początku pracy silnego „sojuszu roboczego”
stanowi ważny element jego decyzji
o przyjęciu proponowanych metod leczenia i podjęciu ryzyka zmiany. Zdrowa relacja terapeutyczna minimalizuje
2007
2007-12-11, 18:26:20
opór klienta oraz sprawia, że łatwiej
współpracuje on z terapeutą i chętniej
realizuje zalecenia. Wypracowany na
początku leczenia sojusz roboczy nie
ma charakteru statycznego, dlatego terapeuta musi pozostać uważny na zmiany relacji w ciągu całego przebiegu terapii i adekwatnie do nich reagować.
Znaczenie czynników relacyjnych
wzrasta w sytuacji, gdy klient doświadcza większych trudności w relacji z terapeutą, zwłaszcza jeśli jest nieufny lub
prezentuje wobec niego wrogie emocje. Wówczas w pracy terapeutycznej
należy poświęcić więcej uwagi relacji,
a mniej technikom.
Jakość relacji terapeutycznej ma zasadnicze znaczenie w sytuacji, kiedy
terapeuta zamierza stosować techniki
wymagające ryzyka i zaangażowania
ze strony pacjenta. Klient z większym
prawdopodobieństwem podejmie się
realizacji zadań budzących w nim silne
poczucie zagrożenia, gdy darzy terapeutę zaufaniem, czuje się przez niego
wspierany i rozumiany.
Znaczenie czynnika relacyjnego
w terapii behawioralno-poznawczej zależy od stopnia komplikacji problemów
klienta. Im bardziej złożone są problemy pacjenta, tym większym poziomem
wrażliwości i umiejętności w relacji
musi wykazać się terapeuta.9
Zatem nawet w nurcie behawioralno-poznawczym, gdzie za zasadniczy
czynnik powodujący zmianę uznaje
się techniki, docenia się również pozytywny wpływ relacji terapeutycznej na
efekty terapii. Rzadziej jednak uznaje
się relacje za integralny element samego procesu zmiany, a częściej jest ona
traktowana jako sposób na zwiększenie
skuteczności technik, zbierania informacji o kliencie oraz sposób wywierania wpływu na zachowanie i postrzeganie klienta.10 Terapeuci behawioralno-poznawczy opowiadają się za relacją z klientem opartą na wzajemnym
szacunku, akceptacji, zaangażowaniu,
ograniczonej głębi i okazywaniu ciepła w różnym stopniu, w zależności od
sytuacji.
***
W nurcie behawioralno-poznawczym
osadzony jest strukturalno-strategiczny model psychoterapii uzależnienia, wdrażany od lat 90. w polskich
placówkach lecznictwa odwykowego.
W opisie modelu dominuje technicz2007
ny aspekt psychoterapii. Strukturalno-strategiczny model psychoterapii
uzależnienia „z jednej strony obejmuje
zalecenia dotyczące strategii postępowania terapeuty w kolejnych etapach
procesu terapii, z drugiej zaś wskazuje
procedury kształtujące strukturę sytuacji terapeutycznych, niezbędnych
do realizacji tych strategii”.11 Koncepcja programu psychoterapii obejmuje
określenie celów i zadań, strategii terapeutycznych, form strukturalizacji
zadań terapeutycznych, a także opis
zadań i roli pacjenta oraz terapeuty.
Relacja terapeutyczna nie jest wymieniana jako samoistny czynnik leczący,
tzn. mający wpływ na postępy procesu
zdrowienia pacjentów.12
Przyjęcie takich założeń spowodowało adekwatny styl kształcenia specjalistów i instruktorów terapii, w którym
położono nacisk na kształcenie technologii pracy, a zaniedbano naukę budowania skutecznych relacji terapeutycznych. Dodatkowo, ilościowa przewaga
pracy pacjenta w grupach terapeutycznych nad jego kontaktem indywidualnym z terapeutą, wynikająca zarówno
z założeń programowych, jak i ograniczeń organizacyjnych (dużo pacjentów,
mało terapeutów), spowodowała zawężenie wymiaru relacji z pacjentem do
pierwszego kontaktu, monitorowania
jego uczestnictwa w obligatoryjnych
zajęciach i zadaniach programowych,
do interwencji kryzysowych. Trochę
zatem z założenia, trochę z konieczności, a trochę z przywiązania do wyuczonych wzorców pracy, relacja terapeutyczna w psychoterapii uzależnienia stała się dodatkiem do z góry
ustalonych procedur i programów, a jej
jakość pozostaje na stosunkowo niskim
poziomie.
Skrajnym przykładem takiej sytuacji
może być jedna z warszawskich przychodni terapii uzależnienia od alkoholu, o której mówi się, że ma „dobry”
(bogaty) program terapeutyczny, ale
pacjent na spotkanie z terapeutą indywidualnym musi czekać kilka tygodni.
Ta i podobne placówki stały się
sprawnie działającymi „fabrykami”,
przesuwającymi pacjentów po z góry
zaplanowanej, jednakowej dla wszystkich drodze, której etapy wyznaczają
założone cele. Realizacja celów (często
powierzchownie kojarzona z dotarciem
pacjenta do kolejnego etapu zaplanowanego procesu) wyznacza jego postęp
w leczeniu. Antidotum na schematyzm
i ujednolicenie działań mogły być Osobiste Programy Terapii, wymagające
dobrej, stale weryfikowanej diagnozy
problemów pacjenta i tworzenia dla
niego programu będącego odpowiedzią
na te zindywidualizowane problemy.
Właściwie rozumiany i wdrażany OPT
wymusza częstszy i głębszy kontakt
indywidualny z terapeutą. Jednak niewiele placówek stosuje właściwie tę
technologię. Osobistymi Programami
Terapii nazywa się najczęściej standardowe zestawy zadań dla pacjentów,
nieuwzględniające ich indywidualnych problemów i dynamiki procesu
zmiany.
Jednocześnie terapeuci uskarżają się
na znużenie pracą, spadek zainteresowania pacjentami, rutynę, zobojętnienie na los własnych interwencji, nieskuteczność swoich działań, brak satysfakcji z pracy. Obwiniają o ten stan
rzeczy pacjentów (oporni, zaburzeni),
instytucję, w której pracują (za dużo
obciążeń, obowiązków, brak wpływu
na realizowany program) zapominając,
że to terapeuta sam sobie najczęściej
stwarza obciążenia lub niezbyt zdecydowanie im przeciwdziała.13
Niewykluczone, że istotną przyczyną
narastającego obecnie kryzysu motywacji terapeutów uzależnień jest instytucjonalne i indywidualne zaniedbanie relacyjnego aspektu psychoterapii.
Relacja terapeutyczna ożywia i aktywizuje terapeutów, angażuje ich i mobilizuje do twórczego rozwiązywania
problemów, jest źródłem wymiany idei
i wartości, inspiruje do rozwoju osobistego, wzmacnia poczucie użyteczności i sprawczości. Tym samym pozwala
zachować żywe zainteresowanie, a czasem nawet fascynację, zawodem. To
ważne, bowiem „tym, co pomaga terapeutom być najbardziej skutecznymi
i wywierać największy wpływ, jest ich
entuzjazm”.14 Świadczyć o tym może
obserwacja zadziwiającej skuteczności
pracy adeptów psychoterapii, którzy
nie znając jeszcze technik terapeutycznych lub nie mając swobody w ich
praktycznym stosowaniu, kompensują
często te braki silnym zaangażowaniem
w relację z klientem. Efektem jest bardzo często poprawa stanu pacjenta,
mimo że pomagającemu jeszcze daleko do uzyskania poczucia kompetencji
zawodowych i formalnego potwierdzenia własnych kwalifikacji.
67
2007-12-11, 18:26:20
***
Współczesne programy terapeutyczne
okazały się zdecydowanie bardziej skuteczne w trwałym zatrzymywaniu zażywania substancji psychoaktywnych niż
wcześniej stosowane metody pracy
z pacjentami uzależnionymi (farmakoterapia, wsparcie psychologiczne). Nie
znaczy to jednak, że nic już nie można zmieniać i polepszać, że nie można
osiągnąć większej skuteczności wyznaczanej nie tylko latami abstynencji, ale
zdecydowaną poprawą funkcjonowania w życiu osób uzależnionych. Wydaje się, że jednym z niezbędnych kierunków zmiany powinno być nadanie,
w ramach istniejącej teorii i praktyki,
większego znaczenia relacji terapeutycznej. Jak to zrobić?
••• Należy przywrócić większą rangę
relacji terapeutycznej w systemie
szkolenia specjalistów i instruktorów terapii uzależnień. Warsztaty
kontaktu indywidualnego w Studium Pomocy Psychologicznej nie
wystarczają, by nauczyć budowania
więzi terapeutycznej, a w programie
Studium Terapii Uzależnień nie ma
na to prawie w ogóle miejsca. Celem
szkolenia w budowaniu więzi jest
nie tylko nauka technik i metod, ale
również kształcenie umiejętności
obserwowania relacji z pacjentem
w trakcie jej powstawania, a przede
wszystkim budzenie wrażliwości na
to, co się dzieje w każdej chwili procesu terapeutycznego.15 Niezastąpiona w tej nauce jest stała lub cykliczna
superwizja pozwalająca analizować
swoją pracę, zwłaszcza w kontakcie
indywidualnym z pacjentem. Superwizja stwarza przestrzeń do refleksji
nad stosowanymi interwencjami, stylem pracy, stosunkiem do pacjentów,
mobilizuje do przemyśleń i zmiany
postępowania. Nie ma zasadniczego znaczenia, czy terapeuta jest
w trakcie szkolenia, czy już zdobył
certyfikat potwierdzający przygotowanie zawodowe, na każdym etapie
rozwoju zawodowego superwizja
przynosi ogromne korzyści. Superwizja konsultacyjna jest mniej, niż
szkoleniowa, nastawiona na wsparcie,
doradztwo, naukę technik i ocenę
terapeutów, a bardziej na rozszerzenie i udoskonalenie umiejętności
klinicznych.16
W systemie szkolenia terapeutów
68
uzależnień każda osoba starająca się
uzyskać certyfikat musi odbyć grupową superwizję szkoleniową i niestety
na tym kończą się doświadczenia większości terapeutów z tą formą nauki zawodu. Składa się na to kilka powodów:
wysokie koszty superwizji zewnętrznej,
wąski krąg specjalistów uprawnionych
do wykonywania superwizji oraz niechęć terapeutów do pokazywania swojej pracy, odkrywania deficytów, dokonywania zmian. Ideałem jest, aby superwizorem była osoba z zewnątrz placówki, dodatkowo akceptowana przez
terapeutów w tej roli. Jeśli jednak jest
to z jakiegoś powodu niemożliwe, terapeuci powinni stworzyć w swoich
zespołach warunki do bezpiecznego
analizowania swojej pracy i to nie tylko w aspekcie technicznym (co zrobić,
aby...), ale również w aspekcie relacyjnym (jak wygląda sojusz terapeutyczny
i co z niego wynika). Można nagrywać
swoje sesje indywidualne i grupowe,
a potem analizować je w gronie kolegów darzonych zaufaniem. W ostateczności można samemu analizować zarejestrowany materiał: daje to możliwość
obejrzenia swojej pracy z pewnego oddalenia, lepszego zrozumienia siebie
i pacjenta oraz związku terapeutycznego. Oczywiście uczestnictwo w warsztatach doszkalających może być użyteczne nie tylko dla początkujących terapeutów, zwłaszcza, gdy osoby szkolące się mają możliwość pracy w oparciu
o własne przykłady i doświadczenia,
a celem jest nie tylko nauka technik,
ale również budzenie wrażliwości na
stan relacji terapeutycznej.
••• Należy stworzyć w placówkach
terapii uzależnienia warunki organizacyjne do częstszego i głębszego
kontaktu indywidualnego z pacjentem. Czasami wymaga to zmiany
programu placówki (zmiany harmonogramu, rezygnacji z części zajęć
grupowych), a czasami tylko zmiany
sposobu myślenia o pracy, zwłaszcza
o roli relacji terapeutycznej w procesie psychoterapii osób uzależnionych.
Wymaga to odejścia od niektórych
utartych schematów (im więcej
propozycji zajęć grupowych, tym
lepszy program), dogmatów (co każdy pacjent uzależniony powinien...),
zwiększenia elastyczności w planowaniu procesu terapii każdego pacjenta. W lecznictwie odwykowym
przybywa pacjentów, którzy nauczyli
się utrzymywać abstynencję, a mimo
to nie odczuwają poprawy samopoczucia psychicznego i funkcjonują
niezadowalająco w życiu społecznym.
Tym pacjentom z całą pewnością nie
wystarczy propozycja grupowych
treningów umiejętności, którą najczęściej proponują placówki. Wydaje się, że nawet aktualny system
kontraktowania świadczeń sprzyja
podniesieniu rangi indywidualnej
sesji terapeutycznej, wyceniając jej
wartość na poziomie wartości godzinnej sesji terapii grupowej.
Bibliografia
1
J. Cz. Czabała, Czynniki leczące w psychoterapii, PWN, Warszawa 2002, s. 80
2
J. A. Kottler, Skuteczny terapeuta, GWP,
Gdańsk 2003, s.17
3
J. A. Kottler, opt. cit. s. 76-97
4
jw., s. 26
5
Ch. J. Geslo, J A. Hayes, Relacja terapeutyczna, GWP, Gdańsk 2004, s. 15-19
6
B. Okun, Skuteczna pomoc psychologiczna,
IPZ PTP, Warszawa, 2002 s.118
7
J. A. Heaton, Podstawy umiejętności terapeutycznych, GWP, Gdańsk 2003, s. 85-86 oraz J. A.
Kottler, opt. cit. s. 57
8
Ch. J. Geslo, J A. Hayes, Relacja terapeutyczna, op.cit., s. 189-191
9
Ch. J. Geslo, J A. Hayes, Relacja terapeutyczna, GWP, Gdańsk 2004, s. 192-194
10
jw., s. 196-200
11
J. Mellibruda, Psychologiczna problematyka
uzależnień od alkoholu i narkotyków, w: J. Strelau, Psychologia, GWP, Gdańsk 2000, t.3, s. 708
12
J. Mellibruda, Wprowadzenie do psychoterapii uzależnienia - skrypt roboczy dla studentów
Studium Terapii Uzależnień, IPZ, Warszawa
2000, s.72-73
13
J. Fengler, Pomaganie męczy, GWP, Gdańsk
2000, s.43
14
J. A. Kottler, opt. cit. s. 164
15
J. A. Heaton, Podstawy umiejętności terapeutycznych, op. cit., s. 85-104
16
M. C. Gilbert, K. Evans, Superwizja kliniczna, GWP, Gdańsk 2004, s.13-17
2007
2007-12-11, 18:26:21
Skupienie się na rozpoznawaniu sygnałów ostrzegawczych (w sferze myśli, uczuć i zachowań), a następnie
reagowanie na nie w sposób interwencyjny za pomocą konkretnych, przećwiczonych działań ma charakter
czysto behawioralny
Ewa Woydyłło
O NAWROTACH CHOROBY
(z różnych perspektyw)
Z systematyczną koncepcją zapobiegania nawrotom choroby u osób uzależnionych zetknęliśmy się w Polsce
dzięki przekładowi książki Terence
T. Gorskiego i Merlene Miller „Jak
wytrwać w trzeźwości” (wyd. Instytut Psychiatrii i Neurologii i Fundacja
Batorego, 1991 r.). Dzięki kolejnym
wydaniom książka jest stale na rynku,
co niewątpliwie świadczy o jej przydatności. Niemal od razu została przyjęta do kanonu literatury zalecanej pacjentom uzależnionym od alkoholu, bo
ich przede wszystkim dotyczy. Gorski
i Miller opisują specyfikę cyklu uzależnienia, zespołu odstawienia i przewlekłego zespołu abstynencyjnego u alkoholików, różniącą się w szczegółach
od analogicznych zjawisk dotyczących
osób uzależnionych od narkotyków.
Podejście Gorskiego i Miller przyjęła
też większość terapeutów, przeważnie
edukując pacjentów i oceniając ich zagrożenia przed lub w trakcie nawrotu
w oparciu o tę właśnie koncepcję.
Nie można jej wiele zarzucić. Jest
spójna i pojemna. Nazywa i objaśnia
najważniejsze punkty krytyczne w procesie pogarszania się jakości trzeźwego
życia, zwłaszcza w początkach trzeźwienia. Pozwala praktycznie śledzić
przebieg procesu zdrowienia, a zwłaszcza proces cofania się do możliwego
lub ewentualnego powrotu do picia.
Perspektywa behawioralna
Zgłosił się do nas niedawno na powtórkę leczenia mężczyzna niepijący
ponad 5 lat– N. Jako powód przyjścia
do ośrodka podał ogólne niezadowolenie ze swego życia. Został przyjęty
na 6–tygodniowe leczenie stacjonarne w obawie przed nawrotem. No dobrze, tylko jak go leczyć? Jakie sygnały
ostrzegawcze przed nim odkryć, założywszy, że jakichś dotąd jeszcze nie
2007
rozpoznał? N. dowiódł, że długo potrafi nie pić i bynajmniej nie zgłasza zamiaru powrotu do alkoholu. Natomiast
nie umie zadbać o to, by życie mu się
spodobało. Może to depresja? Wykluczone, ani jednego objawu: pracuje zawodowo i to sporo, ma rodzinę, na której mu zależy, jest aktywny towarzysko,
potrafi wykłócać się o swoje, sypia i odżywia się dobrze, zażywa sportów, nic
mu fizycznie nie dolega. Chłop jak dąb,
ale z problemami.
Według Gorskiego i Miller fundamentem trwałej trzeźwości jest zmiana
zachowań, a więc: myślenia, mówienia
i postępowania. Zmiana ma polegać na
porzuceniu zachowań, jakie charakteryzowały człowieka w stanie nałogu
i wyuczeniu się nowych zachowań, pozwalających bez alkoholu rozwiązywać
konflikty wewnętrzne i zewnętrzne.
Koncepcja ta ma niewiele minusów, ale
jednak nie jest pozbawiona wad.
Już przy okazji pierwszego polskiego wydania książki zwrócono uwagę
(w posłowiu) na niebezpieczeństwo
sprowadzenia złożonego fenomenu
sprzeniewierzenia się własnej decyzji, jakim jest powrót do picia, przez
kogoś, kto podjął zamiar niepicia, do
prostych odruchów i schematów postępowania. Autorka niniejszego tekstu
pisała wówczas: „To nieco uproszczone
podejście do zdrowienia nie powinno
jednak usuwać z pola widzenia znaczenia aspektów duchowych i potrzeby
przebudowy systemu wartości. Duchowości nie sposób zamknąć w klamrach
linearnego, przyczynowo–skutkowego
podejścia do zdarzeń w ludzkim życiu. Innymi słowy, o ile dla zachowania
abstynencji wystarczy pilnować się, by
w porę spostrzec sygnały ostrzegawcze
i z miejsca zastosować odpowiednią
strategię zapobiegawczą, o tyle radość
z trzeźwości oraz życie, z którego moż-
na czerpać satysfakcję, poczucie pełni
człowieczeństwa i sensu istnienia, wymaga czegoś więcej.”
Skupienie się na rozpoznawaniu sygnałów ostrzegawczych (w sferze myśli,
uczuć i zachowań), a następnie reagowanie na nie w sposób interwencyjny
za pomocą konkretnych, przećwiczonych działań ma charakter czysto behawioralny. Metoda ta trochę przypomina
trening pawłowowskich odruchów warunkowych. Zasada, w każdym razie,
jest podobna: „Jeżeli TO myślę, czuję, robię… (niepotrzebne skreślić), to
znaczy, że cofam się na osi trzeźwienia
i NIEUCHRONNIE zbliżam się do
zapicia. A zatem, aby uniknąć zapicia, muszę podjąć określone działanie
a,b,c,d itd. – ODPOWIEDNIO dobrane do danej sytuacji. Jeżeli to wykonam, wtedy nie dojdzie do zapicia.”
Proste? Aż zanadto. Dlatego niestety
w wielu przypadkach metoda ta zawodzi. Nie trzeba zresztą odwoływać się
jedynie do uzależnienia z jego złożoną,
często wymykającą się logice dynamiką. Każdy na własnym przykładzie
może łatwo stwierdzić, że motywów
ludzkich działań nader często nie sposób wytłumaczyć zasadą przyczynowo–skutkowego wynikania. Ileż to naszych świadomych i doniosłych decyzji
obumiera u progu lub na dowolnym
etapie realizacji... Ile razy nie udaje się
doprowadzić do końca niezliczonych,
skądinąd świetnych i mądrych, nawet
całkiem łatwych, pomysłów… I to nie
mimo braku środków, zdolności czy
możliwości. Ot, po prostu, bo nam się
dziwnie odechciewa. Albo może – jeżeliby poszukać przyczyn głębiej – bo
coś nam przeszkadza w podtrzymaniu
powziętego zamiaru.
Innym defektem behawioralnej metody zapobiegania nawrotom według
Gorskiego i Miller jest przesadnie
69
2007-12-11, 18:26:22
jednokierunkowe rozumienie procesu
grzechu lub wstrętu do siebie – to nie
do rozwiązania każdego problemu, jaki
trzeźwienia. Towarzyszy temu czarno– nawet po latach niepicia może dotknąć
pomoże mu najbardziej szczegółobiała interpretacja dynamiki związanej
wa lista wyzwalaczy. Osobie noszącej
ich pacjentów.
z nabywaniem i doskonaleniem umiew sobie zatrute ziarno „niekochania
Perspektywa
jętności trzeźwego życia. Według autosiebie” po prostu nic się nie udaje, jej
psychoanalityczna
rów, albo ktoś trzeźwieje, albo przeżymarzenia nie spełniają się nigdy. Nie
Gdybyśmy zechcieli posłużyć się mo- udaje się tym bardziej, im głębiej to
wa nawrót choroby. Najlepiej ilustruje
to skądinąd niezbyt gramatyczne po- delem Okna Johari, to behawioralny
zatrute ziarno będące źródłem autoderepertuar doświadczeń odnosiłby się
wiedzenie, które rozpowszechniło się
strukcji jest ukryte przed nim samym
do trzech pól zawierających kolejno:
wśród ludzi trzeźwiejących: „Jestem
i przed innymi. A więc chodzi o czwarw nawrocie” lub „On czy ona jest „to, co wiem o sobie tylko ja; to, co
te okienko Johari.
wiedzą tylko inni oraz to, co wiedzą
w nawrocie”. Mówi się tak wtedy, gdy
Pamiętam NN, mężczyznę prawie
trzeźwiejący alkoholik ma gorszy dzień, o mnie wszyscy – inni i ja”. Model be- pięćdziesięcioletniego, który zaczął się
hawioralny pomija całkowicie czwarte
tydzień lub rok, nie umie dogadać się
z zapałem leczyć mniej więcej na popole, ukryte zarówno przede mną, jak
z rodziną, ma problemy w pracy, czuje
czątku powstawania u nas pierwszych
i przed innymi. Pole nieświadomości
złość, smutek lub strach, nieszczęśliwie
programów profesjonalnej terapii odzawiera swoisty magazyn wczesnych
się zakochał, przyśni mu się pijaństwo
wykowej. Podczas gdy innym nawet
albo popadł w niemoc twórczą. Fak- i późniejszych, a także względnie ak- wciąż niedoskonałe metody leczenia
tualnych przeżyć psychologicznych, już zaczęły pomagać pogodnie trzeźtem jest, że podobne zdarzenia mogą
się znajdować na liście „wyzwalaczy”, z którymi w chwili ich doświadczania
wieć, NN zapijał i zapijał. Aż w końcu
jeżeli jednak osoba, która coś takie- nie potrafiliśmy sobie poradzić.
po kolejnym ciągu i perforacji żołądka,
Czyż pośród niedostępnych naszym
go przeżywa i nie czuje się szczęśliwa,
podczas kolejnej terapii, nastąpiło cuoczom śladów traum i blizn po dotkli- downe ozdrowienie. Całkiem niedawwciąż nadal nie pije – na przykład kilka
lat lub kilkanaście – to czy uprawnio- wych przeżyciach nie może kryć się dla
no spotkałam go na ulicy. „To już pięć
alkoholika przyczyna i źródło nawrotu
ne jest przyklejanie jej etykietki bycia
i pół roku. Pierwszy raz w życiu tak
choroby? Tej niemocy lub zniechę- długo. Sam nie mogę w to uwierzyć,
„w nawrocie”? W nawrocie czego? Czy
trzeźwy alkoholik ma więcej przywile- cenia, nagłej rezygnacji z wysiłku lub
ale nie mam wyjścia, wierzę” – powieuporczywego czynienia na przekór so- dział NN, totalnie odmieniony.
jów niż ludzie nieuzależnieni? Innymi
bie? Oczywiście, że może.
słowy, czy osoba trzeźwiejąca nie może
Co się stało z NN w czasie ostatTrwałe zaprzestanie picia dla na- niej kuracji? Dobrze pamiętam. Przyprzeżywać smutków, chandr, rozpaczy,
łogowca jest niewyobrażalnie trud- szedł na pozór niby o’kay, w zgodzie
złości, lenistwa, depresji albo zwykłego
bałaganu życiowego? Czy gorsze okre- ne. Najmniej chodzi o umiejętność
ze wszystkimi, ze sobą, nawet chyba
sy w życiu – krótsze lub dłuższe – mu- odmawiania, niechodzenie do knajp, z Panem Bogiem, a głęboko w środku
znalezienie trzeźwych kolegów i inne – OBRAŻONY na cały świat. Blokowaszą koniecznie oznaczać zmierzanie ku
behawioralne zmiany. Tym, co najważ- ła go jakaś perfidnie gryząca i jadowita
powrotowi do picia?
Pytanie to pozostawiam bez od- niejsze, jest to, aby CHCIAŁO SIĘ
forma pryncypialności wyrażająca się
wkładać wysiłek w niesamowicie trud- w obrażalskiej niezgodzie na los. Co
powiedzi, bowiem jednoznacznej po
prostu nie ma. Myślę jednak, że przyj- ną pracę nad sobą; aby zdołać dopuścić
ciekawe, NN wcale nie dramatyzodo głosu, a niekiedy aby w ogóle po raz
mując pożyteczną część behawioralnej
wał z powodu niesprawiedliwości losu.
pierwszy w życiu rozbudzić przekona- Dramatyzował natomiast bezwiednie
kontroli nad nawrotami wg Gorskiego
i Miller, nie trzeba jednocześnie popa- nie, że DLA SIEBIE WARTO zrobić
sam fakt, że nie on o swoim losie może
dać w naiwną czarno–białą interpreta- wszystko. Innymi słowy, dla trwałego
w stu procentach decydować. Że nie
trzeźwienia najważniejsze jest poczu- od niego zależało to, w jakim czasie
cję. Dostatecznie wiele osób naprawdę
znajduje się co jakiś czas w prawdzi- cie wartości. Chyba najładniej nazwa- i miejscu się urodził; że nie on sobie
ła ten warunek przeprowadzania trud- wybrał rodziców, płeć, wzrost, kolor
wym „nawrocie”, czyli zapija, byśmy
musieli zaliczać do tej kategorii każde- nych zmian w życiu w tytule swojej
oczu; wreszcie, że nikt go nigdy nie
książki „Pokochać siebie” Anna Do- pytał i wciąż nie pyta, jak należy urzągo pechowca czy smutasa.
W największym skrócie, ów kolej- dziuk. Pisze ona m.in.: „Myślenie o so- dzać świat i jak mają postępować inni
bie może dodawać ci skrzydeł, a może
ny minus behawioralnej koncepcji
ludzie. Pił ze złości, pił na złość i pił
je obcinać. Może być motorem, który
nawrotu polega na tym, że wszystkie
w złości. Dopiero, gdy po nitce tej złodostarcza ci energii do życia, realizowa- ści dotarliśmy wspólnie do kłębka jego
problemy człowieka trzeźwiejącego
sprowadza się do problemu alkoholo- nia przedsięwzięć, pomysłów i marzeń, niezgody na brak kontroli nad światem,
a może być kulą u nogi, bagażem, z po- a potem jeszcze do samiutkiego jądra
wego. Myślę, że z tego powodu wielu
wodu którego wszystko przychodzi ci
długo niepijących i całkiem trzeźwych
tego kłębka, w którym utkwiła twarda,
z trudem, rzadko coś się udaje, a manie do rozkruszenia pestka obrażonej
alkoholików niepotrzebnie utkwiło na
pychy (samozwańczego władcy świata)
lata w swych poradniach odwykowych, rzenia nie spełniają się nigdy.”
No właśnie. Jeżeli alkoholik nie jest – wtedy dopiero NN mógł to wszystko
oczekując tam pomocy na problemy
zobaczyć, uczciwie rozważyć i dokonać
w stanie pokochać siebie, bo nie może
całkiem innej natury. Zaś specjalistom
wyboru. I dokonał. Wybrał wyrzucenie
czegoś sobie wybaczyć, nie potrafi
w dziedzinie leczenia odwykowego
uwolnić się od poczucia wstydu, winy, pestki. Kłębuszek zmiękł, nitka poszła
często wydaje się, że posiadają klucz
70
2007
2007-12-11, 18:26:22
równiutko i NN mógł zacząć tkać swoje nowe życie.
Psychoanalityczne podejście do
przyczyn nawrotów nie oznacza bynajmniej zanegowania zwykłej terapii
odwykowej. Niemal pół wieku temu
rozwinęła się ona jako spójna metoda z własną prakseologią i regułami.
Aspekt psychoanalityczny w zapobieganiu nawrotom oznacza natomiast,
że w tej terapii mogłoby znaleźć się
więcej miejsca na coś więcej niż jedynie behawioralny sposób interpretacji
zdarzeń i na pewno na coś więcej niż
mechaniczne wyrabianie u pacjentów
nowych odruchów.
Dotarcie do ukrytych motywów
kierujących decyzjami człowieka nie
prowadzi przez listę sygnałów ostrzegawczych. Nie da się niczego wytłumaczyć didaskaliami pogarszającej
się akcji dramatu trzeźwienia. Nawet
gdy obniżenie jakości życia stanie się
już widoczne dla otoczenia, to nie zadziała żaden plan wczesnej interwencji. Przeważnie dochodzi w końcu do
nawrotu picia, nasilenia dotkliwych
konsekwencji, słowem, do kolejnego
„dna”. Dopiero wtedy człowiek może
na nowo się odrodzić – jak to napisał
kiedyś Wojciech Maziarski – „jak Feniks z butelki”. Ale nie każdy i nie zawsze potrafi. Właśnie takie przypadki
wymykają się metodzie behawioralnej, wystarczająco skutecznej dla lżej
chorych, a więc dla ludzi wolnych od
demonów czających się w czwartym
okienku Johari.
Perspektywa psychologiczna
Tak ją nazywam z braku zręcznego
przymiotnika od słowa „osobowość”.
Wielkiej omyłki jednak tu nie ma.
Chodzi bowiem o podejście do zapobiegania nawrotom inne niż behawioralne lub psychoanalityczne. (Pisałam
o tym w Nowinach Psychologicznych
w artykule pt. „O pięcie Achillesowej
alkoholików” – NP 1–2, 1991, s.39).
Podejście to można zastosować do
pewnej grupy uzależnionych – myślę,
że zarówno alkoholików, jak i być może
częściej narkomanów. Osoby z tej grupy każą terapeutom i rodzinom często
zastanawiać się, jak to się dzieje, że
pokonują oni ogromny opór przed leczeniem, wkładają w nie masę energii,
a gdy już wydaje się, że najgorsze mają
za sobą, znowu wracają do nałogu. I to
raz po raz.
2007
Aż się prosi, by odnieść do nich
dzych uczuć jest dla wielu z nich niperspektywę nastawioną na rozpo- czym nagość w publicznym miejscu.
znanie szczególnie niekorzystnych Wymuszanie na sobie otwartej komutypów osobowości lub raczej jakichś
nikacji powoduje dyskomfort i zażenorysów cechujących osobowość. Weź- wanie. Gdy znajdą się w grupie teramy osobowość kompulsywną, przez
peutycznej lub w AA, nie mogą pojąć,
amerykańskiego psychologa Craiga
jak ludzie są w stanie komukolwiek
Nakkena nazwaną addictive personality. zwierzać się z intymnych przeżyć. Ci
Ludzi z tą osobowością cechuje per- chroniczni manipulanci czują się wtefekcjonizm, przesadne przywiązywanie
dy wyobcowani z grupy, sfrustrowani
wagi do ustalonego porządku, potrzeba
i samotni. Z tego powodu niestety stokontroli, nietolerancja i niezdolność
sunkowo szybko powracają do swego
wyrażania uczuć. Ludzie ci, w swym
nałogu.
chorobliwym dążeniu do doskonałości,
Alkoholikom o osobowości narcysą notorycznie z siebie niezadowoleni, stycznej również niełatwo osiągnąć
toteż i ich trzeźwość, zwłaszcza w po- trwałą trzeźwość. Uważają oni siebie za
czątkowym okresie, nie może dawać
wyjątkowych i godnych szczególnych
im satysfakcji. Bycie niezadowolonym
względów. Mają trudności z przyjmotrzeźwym alkoholikiem wydaje się waniem informacji zwrotnych z wyjąttrudniejsze niż bycie niezadowolonym
kiem pochlebstw. Ich stosunki z ludźpijanym alkoholikiem, więc zapijają.
mi są płytkie i powierzchowne, nikt
Inną grupę „nawrotowiczów” sta- więc nie ma na nich większego wpłynowią ludzie o osobowości niedojrza- wu. Niespecjalnie uznają autorytety.
łej, zależnej od innych ludzi. Kierują
Prawie nie są w stanie z nikim się zisię jednym: pozyskiwaniem cudzego
dentyfikować i to nie tylko w kwestii
uznania i akceptacji za wszelką cenę. uzależnienia i związanych z nim proNie mają własnego zdania, nie wiedzą, blemów. Programowo nie utożsamiaco jest dla nich dobre, nie potrafią po- ją się z innymi ludźmi pod żadnym
dejmować decyzji, brak im stanowczo- względem. Pacjenci o narcystycznej
ści i nie czują się odpowiedzialni za swe
osobowości powracają do picia dlatego,
że są zbyt pewni siebie i nie doceniają
postępowanie. Wolą obwiniać innych
powagi swojej choroby.
niż zaryzykować bycie sobą. Zresztą
Typ antyspołeczny to kolejny rodzaj
przeważnie nie wiedzą, kim są. Lęk
przed ryzykiem utraty oparcia w do- pacjentów, którym na ogół nie udaje się
wytrwać w trzeźwości. Łamią normy,
tychczasowych układach rodzinnych
reguły społeczne i zobowiązania. Nie
czy towarzyskich paraliżuje wszelkie
ma dla nich świętości. Usiłują narzucać
zmiany. A trzeźwienie ich wymaga. No
więc rezygnują z trzeźwienia i powra- innym swoją wolę za pomocą agresji
cają do starych schematów, choćby na- i siły. Są impulsywni i ubóstwiają niebezpieczne sytuacje. Gdy zaczyna się
wet były bardzo destrukcyjne.
proces nawrotu choroby, odmawiają
Kolejną osobowością utrudniającą
trzeźwienie jest typ bierno–agresyw- przyjęcia pomocy i usiłują udowodnić,
ny. Osoby takie wyrażają złość i pre- że są silni i poradzą sobie sami. Często
tensje nie wprost, lecz okrężną drogą. podejmują próby picia kontrolowanego. Gdy wymknie im się ta „kontrola”
Sami dokuczają i kąsają, ale tak, jakby
to inni ich kąsali i niszczyli. Owszem, spod kontroli, są źli, bo czują się słabi
inni to też robią, ale wtedy nasz bier- – a tego nie lubią najbardziej. Przychono–agresywny typ pozoruje cierpli- dzą więc znowu po pomoc pozornie
wość i akceptację ciosów. Dopiero po- skruszeni, ale tak naprawdę wciąż poszukują sposobu na bardziej skutecztem się odgrywa, wyszukując sposoby
ne nauczenie się kontrolowania picia.
podstępne, manipulacyjne i zawsze
pozwalające odwrócić przysłowiowe- Można powiedzieć, że akceptują swój
alkoholizm, tylko nie akceptują kogo kota ogonem. Powrót do zdrowia
nieczności rozstania z alkoholem.
z uzależnienia wymaga nauczenia się
W podejściu psychologicznym, przyszczerości w wyrażaniu uczuć oraz załatwiania konfliktów wprost i otwarcie. wołującym na pierwszy plan niekorzystne z punktu widzenia uzależnieBierno–agresywnym osobom z trudem
przychodzi wyzbycie się nawyku ma- nia cechy osobowości i związane z ninipulacji. Szczerości boją się jak ognia. mi określone schematy reagowania,
Otwartość i jawność ich własnych i cu- znajdujemy wiele trafnych sugestii,
71
2007-12-11, 18:26:23
którymi można kierować się w pracy
poza nami; w Trzecim – wyrzeczenie
zawczasu nie poznamy.
terapeutycznej. Słabą stroną tego po- się kontroli, a więc budzenie się ufnoSentencja ta niesie jeszcze jedno
dejścia jest pokusa skupienia uwagi
ści; w Czwartym – zdobycie się na od- przesłanie. Osobom uzależnionym
wyłącznie na środkach prowadzących
wagę by stanąć w prawdzie; w Piątym
zamiar zerwania z nałogiem musi podo korygowania osobowości, zanim – pokora i zaufanie do siły wyższej i dru- czątkowo wydawać się karkołomny.
biedny uzależniony w ogóle zdoła choć
giego człowieka; w Szóstym – pojawia
Najtrudniejsze jest podjęcie przez altrochę wytrzymać bez alkoholu (czy
się „światełko w tunelu”, na końcu któ- koholika decyzji o niepiciu (lub przez
narkotyków). Innymi słowy, patrząc
rego jest nadzieja na zmianę; w Siód- palacza o niepaleniu, itp.) i wytrwaz tej perspektywy, łatwo przegapić te
mym – ulga, bo nie musimy walczyć
nie w niej do końca życia. Owo „na
aspekty uzależnienia, które wiążą się
samotnie, bo ktoś lub coś nam pomoże;
zawsze” może nawet stać się (i fakz neurofizjologiczną stroną choroby
w Ósmym – opuszcza nas strach i wstyd
tycznie, staje się nieraz) powodem
oraz z tą częścią psychiki, która zarzą- przed obejrzeniem się wstecz i zobacze- rezygnacji z takiego zamiaru, gdyż
dza nałogowymi odruchami.
niem tego złego, co zrobiliśmy; w Dzie- graniczy z nieprawdopodobieństwem.
wiątym – ostrożnie i taktownie napra- Co innego, odstawić alkohol na jeden
Perspektywa AA
wiamy to, co się da naprawić; z tego
dzień. To każdy potrafi. Problem lęku
Legendarni twórcy AA, Bill i Bob, nie
rodzi się poczucie wartości i szacunek
przed długą perspektywą życia bez alwymyślili bynajmniej metody, żeby
dla siebie, a w końcu dumy; w Dziesią- koholu znika. Człowiek myśli przede
nie wpaść w alkoholizm. W pamięt- tym – to samo, co w Krokach od Czwar- wszystkim o dniu dzisiejszym i dzięnym 1935 roku obydwaj uznani zostali
tego do Dziewiątego, tylko aktualnie, ki temu nie przeżywa niepotrzebnego
przez ówczesną medycynę za „bezna- każdego dnia, tu i teraz; w Jedenastym
żalu na zapas, ani strachu, że mogłoby
dziejnych alkoholików”, którym nikt – urealnia się obietnica spokoju i akcep- się nie udać. To jedno AAowskie hasło:
nie rokował wyzdrowienia. I nagle za- tacji tego, co los chce i może nam dać; „Dziś nie piję”, jeżeli tylko zostanie
częli robić coś, co powolutku, krok po
i w Dwunastym – największy skok na
przyswojone jako przewodnia mantra,
kroku, nauczyło ich trwania w trzeź- drodze do odbudowy poczucia wartości, a w rezultacie jako głębsza filozofia
wości. Obydwaj aż do śmierci (a żyli
wynikającej z robienia dla innych tego, życia, może okazać się samo przez się
jeszcze wiele lat) nie wypili nigdy ani
co nam samym pomaga.
skuteczną metodą zapobiegania nakropli. Krótko mówiąc, znaleźli skuW Krokach i Tradycjach nie ma co
wrotom choroby.
teczny sposób zapobiegania kolejnym
szukać Tajemnicy. Tajemnica owszem,
Haseł wspólnota AA ma w zanadrzu
„wpadkom”.
gdzieś może się znajdować, ale myślę, więcej. Weźmy „Najważniejsze najA zatem perspektywa AA nie może
że niełatwo ją odnaleźć z tej prostej
pierw” (First Things First). Przypomibyć głupia. Przeciwnie, mimo zaled- przyczyny, iż tkwi w ludziach. W każ- na ono o właściwej hierarchii spraw
wie paruset stronom, na których sami
dym z osobna, we wszystkich razem, i wprowadza ład w kolejności przedalkoholicy opisali swój program zapo- i to w dodatku we wszystkich, którzy
sięwzięć; można powiedzieć, że uczy
biegania nawrotom, wydaje się on cał- we wspólnocie trzeźwieli kiedyś, trzeź- racjonalnego planowania.
kowicie wystarczający do trwałego za- wieją obecnie i będą trzeźwieć długo
Kolejne hasło, po angielsku: KISS
przestania picia.
po nas. Wszystko w AA jest chyba zbyt – Keep It Simple, Stupid, u nas krążące
Pytanie, czy dla każdego? Odpowiem
proste i dlatego im ktoś jest „bardziej
jako „Nie komplikuj”, też jest pouczatak: dla każdego bez wyjątku. Program
uczony”, tym trudniej mu uznać sku- jące. Zaleca myślenie o sprawach i zdaAA można uznać za uniwersalną szkołę
teczność tego programu. To znaczy, rzeniach w sposób prosty, realistyczny,
dla ludzi z jakimkolwiek nieuleczal- uznać w zasadzie musi, bo przecież cho- rzeczowy; bez domyślania się, przynym problemem, dla wszystkich spóź- dzą po świecie tysiące żywych dowodów
puszczeń, wyobrażania sobie i wyszunionych w szkole życia uczniów lub dla
jego efektywnego działania; natomiast
kiwania „drugiego dna”.
tych, którzy kiedyś z jakiegoś powodu
faktem jest, że niektórym trudno wyInne to Let Go and Let God, znane
nie dojrzeli i nie nauczyli się żyć.
tłumaczyć, jak się to dzieje. Myślę, że
jako: „Odpuść i oddaj Bogu”. Odpuść,
Warto się przyjrzeć konkretnym spo- dość dobrze oddają to nawet nie Kroki
czyli rozewrzyj zaciśniętą dłoń, zwolsobom, jakie stosuje AA, by zapobiec
i Tradycje, lecz hasła AA.
nij uścisk, przestań trzymać się kurnawrotom. Są wśród nich elemenczowo. Czego? Swego zdania, swojej
Hasła
ty behawioralne, jak choćby potoczracji, swoich planów, przekonań, przyPierwsze i najważniejsze to: One Day
ne zalecenia: „Przynieś ciało, głowa
zwyczajeń, pryncypiów. I zaraz potem:
przyjdzie później” czy „Wyjmij watę At a Time, czyli „Dzień po dniu”, „Z
oddaj Bogu – czyli zaufaj, że jak przednia na dzień”, albo niekiedy kolpor- staniesz się upierać, to nie nastąpi kataz uszu i włóż do ust”. Są też, zwłaszcza
w Dwunastu Krokach, elementy ukie- towane jako „24 godziny”, czy „Tyl- strofa. Rezygnacja ze sztywnej pryncyrunkowujące głębokie zmiany funkcjo- ko dziś” (w domyśle „Nie piję tylko
pialności i uporu wcale nie musi oznadziś”). Najlepiej po polsku brzmi to
nowania na wszystkich poziomach.
czać samounicestwienia. Zrób miejsce
chyba jako: „Żyj dniem dzisiejszym”. na inne racje. Zgódź się na to, by nie
Kroki
Hasło to przypomina o bezcennej war- wszystko działo się koniecznie wedle
W Kroku Pierwszym – przyznanie bez- tości czasu, jaki mamy tu i teraz. Każe
twojej myśli i woli. Sens tego hasła posilności prowadzące z czasem do akcep- porzucić roztrząsanie przeszłości i wy- dobny jest do słów modlitwy: „Niech
tacji własnych ograniczeń; w Drugim
strzegać się rojeń o przyszłości. Wszak
będzie wola Twoja” i podobnie jak ono
– pojawienie się wiary w coś dobrego
przeszłości nic nie zmieni, a przyszłości
uczy pokory.
72
2007
2007-12-11, 18:26:23
O tolerancji przypomina hasło: „Żyj
i daj żyć” (Live and Let Live). Cierpliwości, bez której nie ma mowy o zdrowiu emocjonalnym, dotyczy z kolei
hasło: „Daj czasowi czas” (Give Time
Time). W polskim AA dodaje się jeszcze niekiedy na końcu „do czasu…”.
Dzięki temu hasło brzmi odrobinę
humorystycznie, a przy tym ostrzega przed całkowitym zdaniem się na
bieg wydarzeń. „Daj czasowi czas, ale
do czasu” zawiera zachętę do wzięcia
sprawy w swoje ręce, gdy czekanie staje się zbyt długie i jałowe.
Modlitwa
AA zawłaszczyło też i spopularyzowało
modlitwę, której autorstwo bywa przypisywane św. Augustynowi, a w innych
przekazach sięga aż do Marka Aureliusza. Chodzi oczywiście o Serenity Prayer,
czyli Modlitwę o pogodę ducha, która
brzmi:
Boże, użycz mi
Pogody ducha abym godził się z tym, czego
nie mogę zmienić
Odwagi, abym zmieniał to, co mogę zmienić
I mądrości, abym odróżniał jedno od drugiego.
Oczywiście powtarzanie słów modlitwy jeszcze nie daje gwarancji wymodlenia czegokolwiek. Ale gwarancji
spełnienia pragnień nikt w tym świecie
nikomu przecież i tak nie może zapewnić. Pozostaje więc zwracać się o pomoc i ufać, że w swoim czasie i we właściwej formie nadejdzie. Taki ma sens
ta modlitwa.
Tak jak Kroki i Tradycje, również
hasła i wspomniana modlitwa, należą
do tego, co ogólnie nazywa się „programem duchowego rozwoju AA”. Zawiera on, jak z niniejszego omówienia
wynika, bardzo wiele elementów behawioralnych, ale ma również charakter
dość gruntownego i długoterminowego treningu psychologicznego. Jest on
wprawdzie oparty na wzajemnej, a nie
na profesjonalnej pomocy, nie pomija
jednak żadnego z istotnych aspektów,
jaki mógłby się pojawić w psychoterapii prowadzonej przez fachowca. Co
więcej, praca nad sobą w AA odbywa
się równocześnie na trzech płaszczyznach: w grupie (podczas mityngów),
w kontekście indywidualnym (ze
„sponsorem”) oraz samodzielnie jako
swoista autoterapia (pisemne przerabianie Kroków, pisanie dziennika, modlitwa, medytacja, czytanie literatury).
2007
Zapewne najmniej można się doszukać w programie AA elementów
klasycznej psychoanalizy. I nic dziwnego. Gdy sami alkoholicy obmyślali
dla siebie i wypróbowywali najlepsze
sposoby wytrwania w trzeźwości, mogli liczyć jedynie na siebie i swoje
własne doświadczenia. Programu AA
nie wymyślił psychiatra, psycholog
czy psychoanalityk (choć założycielom
AA listownie doradzał na ich prośbę
sam Carl Jung). Kroki, Tradycje i cały program są przeto zupełnie nieprofesjonalnym ruchem. A co, jak co, ale
psychoanaliza wymaga gruntownego
i wieloletniego treningu zawodowego,
którego zresztą większość psychoterapeutów także nie posiada.
Chcąc poprawić skuteczność naszej
pracy, a przede wszystkim dla ułatwienia pacjentom lepszej motywacji do trzeźwienia, warto przyjmować
wszystkie perspektywy, dobierając je
indywidualnie do potrzeb konkretnych ludzi. Być może nie trzeba od
razu, podczas pierwszego leczenia, rozważać ewentualności, które mogą (teoretycznie) przeszkodzić w trzeźwieniu.
Na początku w zupełności wystarczy
perspektywa behawioralna, tam gdzie
trzeba wzbogacona perspektywą psychologiczną.
Sponsor
AA realizuje obydwie perspektywy
i dlatego po leczeniu podstawowym
należy kierować pacjentów pod opiekę wspólnoty. Tam bowiem ludzie
mają największą szansę na kontynuację zapoczątkowanego procesu niezbędnych zmian. Odesłanie alkoholika
(czy narkomana) po kilku tygodniach
do domu, nawet z propozycją uczestnictwa w grupie podtrzymującej, to
dla większości osób za mało. Problemy
pojawiają się przecież także w inne dni
niż te, w których odbywa się terapia
poszpitalna, czasem kryzysy zdarzają
się w czasie delegacji lub na wakacjach, czasem późno w nocy lub nad ranem. Absolutnie konieczna jest wtedy
możliwość natychmiastowej rozmowy,
może nawet spotkania, niekiedy wezwania do siebie kogoś, kto potrafi wyciągnąć z przejściowego kłopotu. Taką
rolę spełnia w AA nawet nie grupa ani
mityngi, lecz instytucja tzw. „sponsora”. Sponsor daje podopiecznemu
siebie: swój czas, swą uwagę, doświadczenia i mądrość. Pomaga w przerabia-
niu Kroków, pilnuje by nie ześlizgnąć
się ze stromej początkowo wspinaczki. Jest przewodnikiem wskazującym
bezpieczne wyjścia z trudnych sytuacji. Sponsor trochę pogania, trochę
dyscyplinuje, zawsze podtrzymuje na
duchu; jest dla swych podopiecznych
na zawołanie o każdej porze dnia i nocy, nie bierze za to pieniędzy, bo sam
przecież kiedyś od swego sponsora we
wspólnocie dostał podobne wsparcie,
bezwarunkową akceptację i gotowość
pomocy w każdej sytuacji.
Drogowskazy
W programie AA znaleźć więc można drogowskazy niezbędne do trwałego wytrzeźwienia każdego, kto ma
naprawdę szczery zamiar zrobienia
wszystkiego, by skończyć z nałogiem.
Nie znajdują ich w AA jedynie ci, którzy mówią, że tego chcą, ale woleliby,
aby lwią część pracy wykonał za nich
ktoś inny. To ci, którzy bardziej niż
w pracę nad sobą, wierzą w lekarstwa
i sztuczki działające na nich bez ich
udziału. Takie jak na przykład hipnoza, akupunktura, importowane ze
Wschodu „kodowanie”, zachwalane
przez uzdrowicieli zestawy azjatyckich
ziół czy sprzedawane przez lekarzy
nowoczesne blokery lub stary, ale jary,
esperal.
Najbardziej drażliwe bywają spory
o autorstwo dobrych rzeczy. Darujmy
więc sobie wskazanie wyroczni, której mielibyśmy przypisać „pierwsze
miejsce” w zapobieganiu nawrotom
czy leczeniu uzależnień w ogóle. W tej
sprawie nie trzeba się na nic godzić czy
nie godzić. Bardzo możliwe, że to, co
napisałam, nie sprawi, by ktokolwiek
o jotę zmienił swą pracę. Wierzę jednak, że jeżeli czytelnikiem będzie ktoś,
kto sam trzeźwieje lub właśnie powziął
taki zamiar i wolałby nie lądować raz
po raz na kolejnych detoksach lub odwykach, to tekst niniejszy da mu wiele
do myślenia. Może pozwoli zobaczyć,
jakim złożonym procesem jest wytrwanie w trzeźwości i pomoże wybrać dla
siebie wartościowe sugestie. Miejmy
nadzieję, że wybierze najlepsze rozwiązanie, jakim jest połączenie podstawowej terapii profesjonalnej z kontynuacją zdrowienia w AA, a jeżeli to
okaże się niewystarczające, to poszuka
z czasem pogłębionej psychoterapii.
73
2007-12-11, 18:26:24
Podstawowe metody stosowane w terapii DDA nie różnią się zasadniczo od metod stosowanych w innych
rodzajach psychoterapii
Zofia Sobolewska–Mellibruda, Krzysztof Gąsior
PSYCHOTERAPIA DDA
– podstawowe założenia
Zainteresowanie dorosłymi dziećmi
alkoholików (DDA) zaczęło narastać
od połowy lat siedemdziesiątych. Od
tego czasu ukazało się wiele publikacji na ten temat, pojawiło się też szereg ruchów samopomocowych (ACA
– Adult Children of Alcoholics, w Polsce
DDA– Dorosłe Dzieci Alkoholików).
Zaczęto się zastanawiać nad tym, kim są
i ewentualnie jakiej pomocy czy terapii
potrzebują dorosłe dzieci alkoholików.
Tymi poszukiwaniami głównie zajmowali się: Claudia Black (1981), Melody Beattie (1994), Stephanie Brown
(1995, 1996), Janet Woititz (1990) czy
Timmen Cermak (1996). Niewątpliwie
DDA nie można uznać za jednorodną
grupę. Są to jednak osoby, które w swoim dzieciństwie doznały szeregu szkód
związanych z nadużywaniem alkoholu
przez któregoś z rodziców. Szkody te
prowadzić mogą do pojawienia się licznych problemów bądź zaburzeń w życiu dorosłym (Sher, 2000; Włodawiec
1997). Brakuje jednak dobrze udokumentowanych empirycznie badań jednoznacznie opisujących i wyodrębniających „syndrom DDA” (Harter 2000).
Oczywiście nie ma jednoznacznych
klinicznie oznak „syndromu DDA”, tak
jak w przypadku typowych zespołów
psychopatologicznych, niemniej „wyodrębnienie DDA jako specyficznej
grupy osób mających wspólne problemy związane z dorastaniem w rodzinach
alkoholowych okazało się kluczem do
udzielenia im skutecznej pomocy” (Sobolewska, 2000 s.3, por. też Brown 1995,
1996). Chcąc więc bardziej precyzyjnie
zdefiniować DDA, trzeba odwołać się
do fenomenologicznego opisu emocjonalnej pułapki oraz sposobu widzenia
siebie i świata (Mellibruda, 1977). Dokonawszy takiego opisu, można zaprojektować podstawowe cele oraz metody
pomocy psychologicznej i psychoterapeutycznej potrzebnej DDA. Od końca
74
lat osiemdziesiątych w Polsce (głównie
w Instytucie Psychologii Zdrowia PTP)
opracowywane są i wprowadzane w życie programy terapeutyczno – rozwojowe dla dorosłych dzieci alkoholików jak
i innych osób wywodzących się z rodzin
dysfunkcyjnych (por. Sobolewska, 1997,
2000, Kucińska, 1997).
Problemy i zaburzenia
Psychoterapeuci zajmujący się pomocą
dla DDA twierdzą, że osoby wywodzące
się z tych rodzin nie zawsze potrzebują psychoterapii. O tym, czy potrzebują
one profesjonalnej pomocy czy nie, decyduje przede wszystkim zamknięcie
się w przeszłości związanej z doświadczeniami dzieciństwa. Takie zamknięcie
się prowadzi do wytworzenia się nieadekwatnych wzorców przeżywania (pułapka emocjonalna), myślenia (negatywne
widzenie siebie i świata) oraz zachowania (brak umiejętności adekwatnego
zaspakajania swoich potrzeb i kontaktowania się z innymi ludźmi). Mellibruda
(1997) wymienia kilka cech, czy lepiej
– wspólnych mianowników, typowych
dla większości DDA. Pierwszy z nich
to zakonserwowany stan wewnętrznego
napięcia, który nasyca treść życia emocjonalnego, drugi to wizja własnego życia
w świecie, wizja związana głównie z nastawieniem się na przetrwanie i walkę.
Trzecią wspólną cechą jest uporczywość
w dążeniu do sprawowania kontroli nad
sytuacjami, w których znajduje się jednostka, czwarty zaś to problemy z własną tożsamością. Za kolejną należy
uznać styl funkcjonowania w trudnych
sytuacjach polegający albo na wycofaniu
się albo na walce, często bez możliwości wypośrodkowania reakcji. Wreszcie
ostatni wspólny mianownik to trudności w utrzymaniu harmonijnych bliskich
związków z ludźmi.
Istnieje pięć podstawowych grup doświadczeń będących udziałem większo-
ści dorosłych dzieci alkoholików:
• Odrzucenie przez rodziców. Dziecko
może być odrzucone nie tylko przez alkoholika, ale i przez osobę współuzależnioną, dla której ważniejszą rzeczą niż
dziecko staje się np. kontrola nad alkoholikiem. Poczucie odrzucenia przez rodziców może być tak silnie przeżywane
w kategoriach cierpienia, że prowadzi
do stłumienia i wyparcia uczuć, a nawet
potrzeb.
• Chaos i nieprzewidywalność w rodzinie alkoholowej. Silna kontrola lub
kompletny chaos to krańcowe postawy
ujawniane w życiu dorosłym jako reakcja na doświadczenia zagrożenia i chaosu w dzieciństwie.
• Atmosfera zagrożenia. Wiąże się ona
z przemocą fizyczną, ale głównie psychiczną. Podstawową reakcją dziecka
jest poczucie stałego zagrożenia, nawet
wtedy gdy pozornie nic złego się nie
dzieje. Prowadzi to do zgeneralizowania
lęku i tłumienia złości. Konsekwencją
permanentnego zagrożenia jest też wytworzenie się poczucia krzywdy.
• Nadużycia seksualne. Niekiedy są to
ewidentne nadużycia wobec dziecka,
częściej zaś dziecko jest świadkiem nadużyć wobec matki. Konsekwencją tego
mogą być zaburzenia tożsamości lub zaburzenia życia erotycznego lub problemy
z akceptacją własnej seksualności.
• Brak jednoznacznego systemu wartości. Niejasność i chaos związany z realizowaniem systemu wartości w rodzinie
generacyjnej prowadzi do tworzenia
się labilnych postaw w tej sferze. Ma
to podstawowy wpływ na trudności
w kształtowaniu się poczucia sensu życia i planowanie celów życiowych.
Opisane wyżej doświadczenia prowadzą zazwyczaj do wykształcenia się
„syndromu DDA”. Powstanie jednak
tego syndromu zależy nie tylko od tych
doświadczeń, ale również od wyposażenia biologicznego i osobowościowego
2007
2007-12-11, 18:26:25
jednostki jak i od otoczenia społecznego także poza rodziną, w którym funkcjonowała ona w dzieciństwie.
Kwalifikowanie do
psychoterapii
Do psychoterapii DDA kwalifikowane
są osoby ze względu na następujące
kryteria:
• Stopień zaburzenia. Psychozy jak
i utrwalone zaburzenia neurotyczne lub
głębsze zaburzenia osobowości są podstawową przeszkodą w podjęciu proponowanej formy psychoterapii. Stopień
występujących trudności i zaburzeń
winien umożliwiać osiąganie wglądu
w mechanizmy tych zaburzeń jak i ich
„przepracowanie”.
• Wiek klienta nie odgrywa tutaj większej roli, aczkolwiek większość zgłaszających się osób ma między 25 a 45 lat.
• Występowanie aktualnych problemów związanych z uzależnieniem bądź
współuzależnieniem lub przemocą wymaga ich rozwiązania jeszcze przed podjęciem terapii DDA. Stąd też osoby uzależnione bądź współuzależnione muszą
najpierw odbyć terapię ich podstawowego problemu.
Kwalifikacja do psychoterapii DDA
opiera się na indywidualnej rozmowie
oraz wypełnieniu stosownych ankiet
i testów kwalifikacyjnych.
Model psychoterapii DDA
Proponowany przez Sobolewską model
psychoterapii DDA opisany zostanie
w oparciu o następujące charakterystyki: założenia teoretyczne, cele, metody, fazy. Ten model ciągle się rozwija.
Przechodzi obecnie z etapu poszukiwań eklektycznych do budowania ujęć
integrujących.
Cele psychoterapii DDA
Cele sformułowane w prezentowanym
modelu opisane zostaną poprzez rodzaje zmian oczekiwanych w psychoterapii DDA. Wspomniane pięć grup
doświadczeń wyniesionych z rodziny
przez dorosłe dzieci alkoholików zaowocowały wykształceniem się wadliwych schematów funkcjonowania
i postaw. Wadliwość tych postaw wiąże
się z jednej strony z wytworzeniem się
i ujawnieniem w życiu dorosłym nieadekwatnych przekonań i schematów
poznawczych na temat siebie i świata
oraz towarzyszących im przeżyć i związanych z nimi zachowań. Z drugiej stro2007
ny – ujawnia się poprzez niespójność
ich składników. Syndrom DDA można więc opisać w kategoriach wadliwie
wykształconych w dzieciństwie postaw
i schematów odnoszenia się do siebie
samego i świata zewnętrznego, uwięzionych w emocjonalnej pułapce DDA.
Oczekiwane zmiany w psychoterapii
DDA są następujące:
• Uwolnienie się od emocjonalnej pułapki zamknięcia się w dzieciństwie
– wymaga to najpierw przywrócenia
wiary w swoje przeżycia z dzieciństwa,
uświadomienie i uwolnienie się od poczucia skrzywdzenia, wreszcie uwolnienie się od nieadekwatnych wzorców
emocjonalnego reagowania.
• Zmiana w zakresie postaw odnoszenia
się do siebie – inaczej mówiąc zmiana
obrazu siebie głównie w wymiarze emocjonalno – poznawczym. Efektem tego
jest wzmocnienie własnej tożsamości.
• Zmiana w zakresie schematów odnoszenia się do świata – to poszukiwanie
nowego porządku świata, innego sposobu odnoszenia się do hierarchii wartości
oraz układania bardziej wolnych bliższych relacji z ludźmi.
• Ostatnia oczekiwana zmiana to wprowadzenie i utrwalenie uzyskanych
zmian w życie.
Metody
Podstawowe metody stosowane w terapii
DDA nie różnią się zasadniczo od metod
stosowanych w innych rodzajach psychoterapii. Dobór metod jest eklektyczny
i zależy głównie od ujawnionego problemu i specyfiki pacjenta. Wydaje się, że
oryginalną metodą stosowaną wobec pacjentów DDA są Osobiste Programy Terapii. Metodę tę opracowuje i uszczegóławia wspólnie terapeuta i pacjent. Stosuje
się ją głównie do wprowadzania i utrwalania zmian życiowych. Tak więc pacjent,
między sesjami, otrzymuje zadania do
wykonania, dzięki którym będzie mógł
osiągnąć określone cele i rozwiązać konkretne problemy dotyczące owych pożądanych przez niego zmian. Jest to metoda pomocnicza pomagająca ustrukturyzować czas między sesjami, w momencie
gdy pacjent nie ma bezpośredniego kontaktu z terapeutą i grupą terapeutyczną.
W omawianym tu podejściu do psychoterapii DDA uznaje się, że podstawowy
czynnik leczący to nie metoda, lecz relacja psychoterapeutyczna, jaka wytwarza
się między psychoterapeutą, pacjentem
i członkami grupy psychoterapeutycznej.
To najważniejszy, aczkolwiek nie jedyny,
czynnik leczący.
Etapy procesu terapeutycznego
FAZA EKSPLORACJI I POSZERZANIA
ŚWIADOMOŚCI.
W fazie tej pacjenci dowiadują się,
jak funkcjonuje rodzina alkoholowa, a zwłaszcza jak funkcjonują dzieci w takiej rodzinie oraz w jaki sposób
doświadczenia z dzieciństwa są przenoszone w życie. Każdy pacjent dokonuje
gruntownej analizy swoich doświadczeń
oraz tego, jakie skutki wywołują one
w jego obecnym funkcjonowaniu. W fazie tej pacjenci intensywnie pracują nad
przekazami rodzinnymi i schematami
myślenia utworzonymi w okresie wczesnego dzieciństwa i dojrzewania. Praca
w grupie przyspiesza efekty owej edukacyjno – diagnostycznej fazy.
FAZA UJAWNIANIA I ODREAGOWANIA
UCZUĆ.
W tej fazie praca terapeutyczna koncentruje się głównie na uwolnieniu, odreagowaniu i ponownym zintegrowaniu uczuć
– w szczególności schematów przeżywania wynikających z doświadczeń dzieciństwa. To trudna i intensywnie przeżywana faza terapii, w której uruchamiają się
liczne przeniesienia między pacjentami
i prowadzącym terapeutą. Nawiązuje się
w niej pogłębiona relacja terapeutyczna
między uczestnikami grupy jak i terapeutą. Pacjenci nie tylko odreagowują
urazy, ale i przeformułowują niszczące
schematy przeżywania.
FAZA REORIENTACJI I REORGANIZACJI.
Ta faza to integracja dawnych doświadczeń oraz uzyskanie gotowości do zmiany. Następuje tutaj porządkowanie przez
pacjenta obecnego życia oraz stopniowe
wprowadzanie zmian. Efektem tego
ma być poznanie przez pacjenta swoich możliwości i ograniczeń, uwolnienie
się od poczucia krzywdy i przywrócenie
zdolności wyboru. Zmiana zachowania
następuje poprzez zmianę schematów
myślowych, przeżyciowych i dotyczących postaw.
***
W ostatnich latach na świecie jak
i w Polsce zainteresowanie możliwościami stosowania terapii DDA stale
rośnie. Świadczy o tym nie tylko wzrastająca ilość publikacji, ale pojawianie
się coraz to nowych ośrodków, które
wprowadzają do oferty świadczonych
usług zdrowotnych psychoterapię DDA.
Obserwuje się również narastanie świa-
75
2007-12-11, 18:26:25
domości osób wywodzących się z rodzin dysfunkcyjnych. Świadomości,
która wyzwala chęć uwolnienia się od
doświadczeń dzieciństwa i uzyskania
nowych wrażliwości, a wraz z nimi odpowiedzialności za własne życie i postępowanie.
Bibliografia
Beattie M., Koniec współuzależnienia, Jak przestać kontrolować życie innych i zacząć martwić się
o siebie, Media Rodzina of Poznań, 1994, Poznań
Black C., It Will Never Happen to Me. Denver,
MAC, 1981
Brown S., Bezpieczne przejście. Powrót do zdrowia dorosłych dzieci alkoholików, Instytut Psychiatrii i Neurologii, 1995, Warszawa
Brown S., Treating Adult Children of Alcoholics,
A Developmental Perspective. John Wiley & Sons,
Inc., 1996
Cermak T.L., Rutzky J., Czas uzdrowić swoje
życie, PARPA, 1996, Warszawa
Czabała J.C., Czynniki leczące w psychoterapii.
Wyd. Naukowe PWN, 1997, Warszawa
Dobrzańska–Socha B., Propozycja profesjonalnego prowadzenia grup wsparcia, Nowiny Psychologiczne, Nr 2, s.77–87, 1992
Harter S.L., Psychosocial adjustment of adult
children of alcoholics, A review of the recent empirical literature, Clinical Psychology Review 20 (3),
s. 311–337, 2000
Jakubik A., Zegarowicz E., Samoocena, poczucie
kontrolii kontrola emocjonalna u dorastających
córek mężczyzn uzależnionych od alkoholu, Alkoholizm i Narkomania, Nr 1 (30), s.73–84, 1998
Jona I., Zespół stresu pourazowego u DDA, Świat
Problemów, Nr 10, 1997, s.31–33, 1977
Kucińska M., Podwójny obraz, Świat Problemów,
Nr 10, 1997 s.17–20, 1977
Kucińska M., Praca nad poczuciem krzywdy, Terapia Uzależnienia i Współuzależnienia, Nr 5 (14),
s.14–17, 2000
Mellibruda J., DDA – kim właściwie są?, Świat
Problemów, Nr 10, 1997, s.5–7, 1977
Mellibruda J., Pułapka niewybaczonej krzywdy
IPZ, 1998, Warszawa,
Robinson B.E., Pomoc psychologiczna dla dzieci
alkoholików, PARPA, 1998, Warszawa
Robinson B.E., Rhoden J.L., Pomoc psychologiczna dla dzieci alkoholików, PARPA, 2000,
Warszawa
Sher K.J., Charakterystyka psychologiczna dzieci
alkoholików w: Alkohol a zdrowie. Badania nad
dziećmi alkoholików, Nr 26, s.164–183, PARPA,
2000, Warszawa
Seweryńska A.M., Młodzi DDA w terapii, Terapia Uzależnienia i Współuzależnienia, Nr 6 (15),
s.31–32, 2000
Siwiak–Kobayashi M., Posłowie do Prac zebranych Stefana Ledera w: Leder S., 2000
Psychoterapia, psychiatria społeczna, s. 208–210.
Biblioteka Psychiatrii Polskiej, Kraków
Sobolewska Z., Czy potrzebują terapii i jakiej?,
Świat Problemów, Nr 10, 1997, s.13–16, 1977
Sobolewska Z., Odebrane dzieciństwo, Instytut
Psychologii Zdrowia, 2000, Warszawa
Tereszkowska–Łowińska H., Psychologiczne pozycje życiowe DDA, Terapia Uzależnienia i Współuzależnienia, Nr 3 (12), s.16–17, 2000
Wegscheider–Cruse S., Nowa szansa. Nadzieja dla
rodziny alkoholowej, IPZ PTP, 2000, Warszawa
Włodawiec B., Czy są bardziej zaburzone od
innych?, Świat Problemów, Nr 10, 1997 , s.21–23,
1977
Woititz J., Dorosłe dzieci alkoholików, Instytut
Psychologii Zdrowia i Trzeźwości, 1992, Warszawa
76
Osoby trafiające do psychoterapii poszukują osoby ciepłej, empatycznej,
kompetentnej i budzącej nadzieję na skuteczną pomoc
Jadwiga Fudała
EFEKTYWNOŚĆ LECZENIA
OSÓB UZALEŻNIONYCH
OD ALKOHOLU
Skuteczność leczenia osób uzależnionych od alkoholu interesuje wszystkich:
pacjentów oraz ich rodziny, płatnika,
wykonawców świadczeń zdrowotnych
– lekarzy i terapeutów. Stosunkowo rzadko jednak placówki leczenia uzależnień
prowadzą badania katamnestyczne, a już
zupełną rzadkością są szeroko zakrojone,
metodologicznie poprawne badania efektywności programów i metod leczenia.
W Polsce dominującym modelem leczenia osób uzależnionych jest strukturalno – strategiczna terapia uzależnienia
od alkoholu, choć przyglądając się pracy
poszczególnych ośrodków, można już zauważyć pierwsze próby wdrażania innych
metod (np. terapii krótkoterminowej)
oraz modyfikowania wzorca strategiczno–strukturalnego, zgodnie z doświadczeniami i rosnącą wiedzą terapeutów.
Gdzieniegdzie placówki ambulatoryjne
dopuszczają możliwość pracy terapeutycznej z uzależnionymi, mimo nieutrzymywania przez nich abstynencji, zwłaszcza w sytuacji pomagania pacjentom
z zespołami psychoorganicznymi, czy
z zaburzeniami dyssocjalnymi1. O uznanie swojego miejsca w leczeniu osób uzależnionych dopomina się farmakoterapia.
Wobec rosnącej ilości metod nie sposób nie zadać sobie pytania o to, co jest
bardziej skuteczne w leczeniu uzależnienia od alkoholu, a co mniej lub wcale.
Cel leczenia – abstynencja czy
picie kontrolowane?
Wyniki badań amerykańskich dowodzą,
że dla osób uzależnionych w mniejszym
stopniu (charakteryzujących się krótszym
okresem trwania uzależnienia, mniej nasilonymi zespołami abstynencyjnymi,
realnym wsparciem społecznym, aktywnością zawodową, mniejszymi stratami
z powodu picia) korzystniejszym celem
leczenia jest nauka picia alkoholu w sposób kontrolowany, zaś dla osób znacznie
uzależnionych korzystniejszym celem
jest abstynencja.2 Nauka kontrolowania
picia polega na stosowaniu różnych strategii behawioralno–poznawczych, takich
jak ustalanie limitów spożywanego alkoholu, monitorowanie siebie, rozpoznawanie sytuacji zagrażających zwiększonemu
spożyciu, radzenie sobie z emocjami, nagradzanie siebie za ograniczenie picia.3
Zarówno w USA, gdzie tylko 1/4 terapeutów uznaje możliwość przyjęcia ograniczenia picia jako celu leczenia osób
uzależnionych, jak i w Anglii, gdzie ok.
3/4 terapeutów prowadzących programy
leczenia akceptuje picie kontrolowane
jako cel terapii, zaleca się je około 25%
pacjentom.4
Programy terapeutyczne realizowane
w Polsce opierają się niemal bez wyjątku na założeniu, że jedynym realnym
celem leczenia osób uzależnionych może
być abstynencja. Podejście takie wynika
z przyjęcia przez specjalistów definicji
uzależnienia jako chronicznej, postępującej, pierwotnej, śmiertelnej choroby, wykluczającej możliwość ograniczenia picia
przez osoby uzależnione5 oraz rozumienia uzależnienia jako stanu statycznego
i dychotomicznego (uzależnienie – brak
uzależnienia), a nie jako procesu, który
ma swoją dynamikę i nasilenie objawów.
Konsekwencją jest narzucanie każdemu pacjentowi zdiagnozowanemu jako
uzależniony tego samego celu terapeutycznego i odsunięcie od leczenia osób,
które nie akceptują (wcale lub w danym
momencie) abstynencji oraz odrzucają
diagnozę uzależnienia. Być może z powodu braku alternatywy w wyborze celu
część pacjentów wcale nie trafia do placówek specjalistycznych lub przerywa
terapię, część zaś pozostaje w leczeniu,
przejawiając opór mniej lub bardziej jawnie z powodu braku akceptacji kierunku
pracy terapeutycznej. Doświadczenia
osób pracujących nad kontrolowaniem
2007
2007-12-11, 18:26:26
picia dowodzą, że część pacjentów sama
wybiera po pewnym czasie abstynencję.
Ich trzeźwienie jest znacznie bardziej
efektywne niż w sytuacji, gdy uczestniczą w leczeniu, którego cel został im
narzucony.6
Dostosowanie rodzaju terapii
do cech pacjenta
Badania MATCH zrealizowane w latach
dziewięćdziesiątych w USA dokonały porównania efektów leczenia trzech modeli
terapeutycznych, różniących się między
sobą filozofią i praktyką (intensywnością,
formą, treścią), w stosunku do pacjentów
różniących się wieloma cechami: płcią,
wiekiem, nasileniem problemu alkoholowego, występowaniem alkoholizmu
w rodzinie, nasileniem objawów psychopatologicznych, funkcjonowaniem społecznym (w tym wsparciem) i motywacją.
Porównano:
12–sesyjną Terapię Dwunastu Kroków,
której celem było zaangażowanie pacjenta w czynne uczestnictwo w ruchu
Anonimowych Alkoholików,
12–sesyjną Terapię Behawioralno – Poznawczą, której celem było nauczenie
pacjenta zapobiegania nawrotom oraz
4–sesyjną, realizowaną w ciągu 12 tygodni Terapię Wzmacniającą Motywację,
której celem było zwiększenie motywacji pacjentów do zmiany, mobilizowanie osobistych zasobów i zaangażowanie w zmianę.
Przystępując do realizacji projektu, zakładano, że wyniki leczenia są korzystniejsze u tych osób, które zostały dopasowane do typu leczenia na podstawie
zespołu określonych cech.
W czasie leczenia we wszystkich trzech
rodzajach terapii zaobserwowano u pacjentów znaczącą poprawę przejawiającą
się nie tylko zmniejszeniem ilości spożywanego alkoholu, ale również poprawą
nastroju i redukcją szkód wynikających
z picia. Poprawa utrzymała się w ciągu
dwunastu miesięcy po zakończeniu leczenia. Wyniki badania sugerują, że klasyfikacja pacjentów do poszczególnych
typów leczenia nie jest bezwzględnym
warunkiem sukcesu, jak poprzednio sądzono. Badanie wykazało istotny związek jednej tylko cechy z typem leczenia:
pacjentom ambulatoryjnym, niemającym
zaburzeń psychicznych lub z łagodnymi
zaburzeniami psychicznymi, uczestniczącym w programie 12 Kroków udało
się dłużej zachować abstynencję niż tym,
którzy uczestniczyli w terapii behawio2007
ralno – poznawczej.7
Mimo dyskusyjnych wyników badania
MATCH, w praktyce terapeuci na całym
świecie dopasowują pacjentów do różnych typów leczenia. Najczęstsze kryteria dopasowania to: stopień nasilenia uzależnienia, współwystępowanie innych
rozpoznań psychopatologicznych i ich
natężenie (choroby psychiczne, zaburzenia osobowości), sytuacja psychospołeczna pacjenta (zwłaszcza poziom wsparcia społecznego), gotowość pacjenta do
zmiany.8 Doniesienia z wielu innych badań dowodzą bowiem, że uwzględniając
te cechy w proponowanej pacjentowi
ofercie terapeutycznej, można jednak
uzyskać lepsze wyniki jego leczenia.9
Co bardziej, a co mniej
skuteczne w leczeniu osób
uzależnionych
Metaanalizy porównujące efektywność
różnych form leczenia uzależnienia od alkoholu pokazują, że najbardziej skuteczne są: motywacyjna terapia wzmacniająca,
trening umiejętności społecznych (strategie zapobiegania nawrotom), społeczność
terapeutyczna, terapia rodzinna i małżeńska, grupy samopomocowe, terapia
poznawcza i terapia behawioralna.
Stwierdzono brak efektywności takich
metod jak: hipnoza, poradnictwo ogólne, techniki konfrontacyjne, szokowe,
trening relaksacyjny, metody oparte na
wglądzie w naturę i przyczyny uzależnienia od alkoholu, edukacja.
Metody terapii uznane za bardziej skuteczne kładą nacisk na zdolność osoby
uzależnionej do zatrzymania lub zmniejszenia picia, etap jej gotowości do zmiany,
kontekst społeczny pacjenta i jego system wsparcia. 10
Wyniki zbiorczych analiz badań skuteczności różnych metod leczenia osób
uzależnionych skłaniają do refleksji. Jeżeli podkreślają one nieskuteczność
technik konfrontacyjnych oraz ukazują
wysoką skuteczność motywacyjnej terapii wzmacniającej, to może warto ponownie przeanalizować aktualnie stosowane
metody pracy z pacjentami we wstępnej
fazie terapii. Może zamiast nakłaniać ich
do dokonania autodiagnozy i konfrontować ze stratami z powodu picia, lepiej
pracować nad zwiększeniem ich motywacji? Tu pomocne mogłyby okazać się
sprawdzone strategie terapii ukierunkowanej na wzrost motywacji (Motivational Enhancement Therapy – MET),
skoncentrowane na wydobyciu, uświa-
domieniu i przełamaniu ambiwalencji
pacjenta w sprawie picia, wzbudzeniu
jego gotowości do działania w kierunku
zmiany i jej podtrzymania11. Strategie
te podkreślają dobrowolność pacjenta
oraz jego odpowiedzialność za decyzję
i jej skutki. Zbadana skuteczność MET
wynika z trzech elementów: współpracy, wsparcia (a nie perswazji czy zmuszania), wzmocnienia zasobów pacjenta.
Założeniem podstawowym jest empatia
wyrażana akceptacją i szacunkiem wobec pijącego, podążanie za oporem oraz
wzbudzanie wiary w zdolność pacjenta do zrealizowania zmiany. Na gruncie
tak zbudowanej relacji łatwiej ukazać
pacjentowi sprzeczność między piciem
a jego celami czy wartościami12.
W pracy nad motywacją warto dokładnie diagnozować etap gotowości pacjentów do zmiany. Niezwykle użyteczny
do tego celu może być model Prochaska
i DiClemente, który wyróżnia pięć jakościowo różnych etapów zmiany: prekontemplacyjny, namysłu, przygotowania,
działania, utrzymania zmiany. Adekwatnie od etapu, na jakim diagnozujemy
pacjenta, potrzebuje on innych metod
leczenia. Dobieranie metod leczenia do
pacjenta na podstawie osiągniętego przez
niego etapu gotowości do zmiany ma pozytywny wpływ na wyniki leczenia.13
W praktyce polskich placówek odwykowych nie ocenia się najczęściej etapu
zmiany, ale ogólną motywację, z jaką pacjent przychodzi po pomoc (żadna, słaba,
dobra). Niekorzystne dla pacjentów jest
to, że niezależnie od tego, z jaką gotowością przychodzą – otrzymują jednakową,
standardową drogę leczenia. Krańcowym
przykładem niedostosowania oferty terapeutycznej do etapu zmiany jest włączanie pacjentów, którzy ukończyli podstawowy program terapii w oddziałach
całodobowych lub dziennych, do grup
wstępnych lub do leczenia podstawowego w programach ambulatoryjnych.
Badania pokazują również, że wysokie
poczucie skuteczności własnej pacjentów
zdecydowanie zwiększa ich szanse na
efektywne radzenie sobie z nawrotami
używania substancji psychoaktywnych.
Pacjenci o słabym poczuciu skuteczności własnej mają w rok po terapii gorsze
wskaźniki utrzymywania abstynencji
oraz więcej dni intensywnego picia niż
pacjenci, którzy mieli silne poczucie
skuteczności. Dla pacjentów o słabym
poczuciu skuteczności niezbędna jest
opieka po zakończeniu leczenia, bowiem
77
2007-12-11, 18:26:27
uczestnictwo w grupach after care istotnie poprawia poczucie własnej skuteczności oraz efekty terapii w odniesieniu
do picia alkoholu po leczeniu.14
Analiza tych wyników może rodzić niepokój o to, czy powszechnie stosowane
w lecznictwie odwykowym procedury
pracy nad tożsamością alkoholową, nad
systemem rozproszonego, rozdwojonego
i wydrążonego „JA”, czy też pracy nad
bezsilnością i nad niekierowaniem życiem mogą mieć negatywny wpływ na
poczucie skuteczności własnej pacjentów.
Czy w aktualnym modelu pracy z pacjentami uzależnionymi jest wystarczająco
dużo miejsca na wzmacnianie jego zasobów, umiejętności radzenia sobie, wzrost
poczucia skuteczności własnych działań?
Cechy terapeuty uzależnień
Badania amerykańskie dowodzą, że cechy osobiste terapeuty mają duży wpływ
na wyniki leczenia osób uzależnionych
od alkoholu. Efekty związane z osobą terapeuty okazały się silniejsze niż efekty
stosowania określonych technik psychoterapeutycznych.15
Najistotniejsze cechy terapeutów, mające wpływ na powodzenie leczenia, to
empatia, autentyczność i szacunek dla
pacjentów i nie chodzi tu o przebyte
szkolenia, określoną metodę terapeutyczną czy umiejętności i doświadczenie
specjalisty, ale o jego osobiste właściwości mające wpływ na jakość relacji z pacjentem. Dowiedziono, że tam, gdzie terapeuta zwraca się do pacjenta dyrektywnie i często stosuje techniki konfrontacyjne, występują u pacjenta zachowania
świadczące o oporze. Wyniki badań pokazały, że konfrontacyjne zachowanie się
terapeuty i związany z tym opór pacjenta
są czynnikami pozwalającymi przewidywać gorsze rezultaty w odniesieniu do picia alkoholu w rok po leczeniu. Jednym
słowem: im bardziej pacjent jest konfrontowany, tym mniejsza jest szansa, że osiągnie sukces16. Wpływ terapeuty na wyniki leczenia zmniejsza się, gdy wydłuża się
okres pobytu pacjenta w terapii. Zawsze
jednak, a szczególnie na początku leczenia, największy wpływ na poprawę funkcjonowania pacjenta mają terapeuci, którzy zdolni są stworzyć ciepłą, wspierającą
relację z pacjentem i którzy okazują mu
empatię.17
Osoby trafiające do psychoterapii poszukują osoby ciepłej, empatycznej, niestwarzającej barier w kontakcie, zarazem
kompetentnej i na tyle pewnej siebie, że
78
budzącej nadzieję na skuteczną pomoc.
Oczekują od terapeuty zrównoważenia
emocjonalnego i zaangażowania w pracę. Klienci podsumowujący własną terapię podkreślają najczęściej pozytywny
wpływ różnych aspektów związku terapeutycznego, a zwłaszcza wpływ osoby
terapeuty, na zmianę swojego sposobu
myślenia, odczuwania i zachowania. Doceniają siłę osobowości terapeutów, ich
pozytywną energię, zdecydowanie, zaangażowanie, a czasem nawet entuzjazm
w wykonywaniu zawodu, wiarygodność,
szczerą troskę, cierpliwość, akceptację
dla niedoskonałości, wrażliwość, poczucie humoru. Badania przebiegu i wyników różnych stosowanych form terapii
potwierdzają, że różnice w sposobach
pracy terapeutów mają mniej wspólnego
ze stosowaną teorią (szkołą), natomiast
bardzo wyraźnie zależą właśnie od osoby
terapeuty. To on dysponuje specyficznymi cechami osobowości, wiedzą, doświadczeniem, umiejętnościami, prezentuje określone postawy, w tym mniejsze
lub większe zaangażowanie w pracę, zatem nawet w ramach jednej szkoły style i skuteczność pomagania terapeutów
mogą być znacznie zróżnicowane.18
Jak widać, pacjenci uzależnieni od alkoholu nie różnią się w oczekiwaniach
wobec psychoterapii i reagują na oddziaływania terapeutyczne podobnie jak
osoby podejmujące psychoterapię z powodów innych niż uzależnienie. Niestety, zarówno w kształceniu zawodowym
polskich specjalistów i instruktorów terapii, jak i w praktyce leczenia osób uzależnionych kładzie się większy nacisk na
technologię pracy, a zdecydowanie zaniedbuje się aspekt relacyjny. Trochę z założenia, trochę z konieczności, a trochę
z przywiązania do wyuczonych wzorców
pracy relacja w psychoterapii uzależnienia stała się dodatkiem do stosowanych
procedur i programów. Terapeuci uzależnień uczeni rozumienia oporu pacjentów
w kategoriach przejawu działania psychologicznych mechanizmów uzależnienia
bagatelizują fakt, że sposób postępowania terapeuty ma znaczący (czasem decydujący) wpływ na poziom obronności pacjentów, a to z kolei wpływa na wielkość
zmiany19. W docenieniu tego faktu tkwi
znaczny potencjał poprawy efektywności
pracy terapeutycznej.
Wsparcie społeczne
Badania potwierdzają, że dla krótkotrwałego, jak i długotrwałego zdrowienia osób
uzależnionych od alkoholu duże znaczenie ma wsparcie rodzinne i społeczne
oraz interwencje nastawione na poprawę
relacji.20 Badania dowodzą, że włączenie
w leczenie małżonka lub innej ważnej
dla pacjenta osoby jest w efekcie skuteczniejsze niż leczenie indywidualne.21
Okazuje się też, że oddziaływania nakierowane na polepszenie jakości relacji interpersonalnych nie poprawiają efektów
leczenia u wszystkich pacjentów. Są one
bardzo skuteczne wobec tych, którzy nie
tylko dużo inwestują w swoje relacje społeczne, ale także mogą liczyć na wsparcie
społeczne po leczeniu, natomiast nieskuteczne u pacjentów, u których picie
naruszyło poważnie system wsparcia
społecznego,22 a także u pacjentów, którzy spełniali kryteria osobowości antyspołecznej.23
Uzależnienie od nikotyny
Niezaprzeczalne już dziś są silne powiązania między piciem alkoholu a paleniem
papierosów, a także uzależnieniem od nikotyny i od alkoholu. Szacuje się, że od
70% do 80% osób uzależnionych od alkoholu jest też silnie uzależnionych od nikotyny. Mimo to zdecydowana większość
placówek odwykowych akceptuje palenie swoich pacjentów, a także nie oferuje
pacjentom pracy nad ograniczaniem czy
nad rzuceniem palenia. 24 Co więcej, nawet wśród młodych terapeutów można
spotkać się ze stwierdzeniem, że palenie może być pomocne w redukcji stresu
związanego z procesem zdrowienia.
Otóż już w latach dziewięćdziesiątych
badacze potwierdzili, że czynne uzależnienie od nikotyny jest czynnikiem osłabiającym skuteczność leczenia uzależnienia od alkoholu. Okazało się, że istnieje
dodatnia korelacja między gotowością do
picia i gotowością do palenia, zwłaszcza
w czasie sytuacji narażających na kontakt
z alkoholem. Palenie może działać jak
czynnik spustowy albo sygnał dla nawrotów picia. Wprowadzenie zakazu palenia
w niektórych placówkach odwykowych
w USA i równoczesne stworzenie oferty
terapeutycznej dla osób uzależnionych
od nikotyny nie wpłynęło znacząco ani
na liczbę zgłaszających się do leczenia
pacjentów, ani na wzrost rażących naruszeń dyscypliny w tych placówkach.
Od czasu wprowadzenia zakazu palenia
w placówkach odwykowych wzrosła natomiast dwukrotnie liczba pacjentów
zainteresowanych równoczesnym rzuceniem palenia. Pacjenci, którzy ograniczy2007
2007-12-11, 18:26:27
li liczbę wypalanych papierosów, lepiej
radzili sobie po leczeniu odwykowym
z piciem.25
Mimo powszechnej świadomości skali
problemu nikotynizmu u osób uzależnionych od alkoholu, do chwili obecnej
w polskim lecznictwie odwykowym zaledwie 12% placówek oferuje pacjentom
równoległą pracę nad uzależnieniem od
alkoholu i od nikotyny. Zarówno wyniki
badań, jak i stopniowe zmiany postaw
wobec uzależnienia od tytoniu, skłaniają do wniosku, że jednoczesne leczenie
uzależnienia od alkoholu i od nikotyny
jest nie tylko możliwe, ale i dość efektywne w obszarze obu uzależnień.
Politoksykomania
Z wyników wielu badań wynika, że
skutki leczenia w typowych programach
psychoterapii uzależnienia od alkoholu
osób uzależnionych od wielu substancji
psychoaktywnych są nietrwałe.26 Pacjenci ci stanowią grupę o szczególnie wysokim ryzyku niepowodzeń w leczeniu,
w związku z tym potrzebują bardziej intensywnych i dopasowanych interwencji
terapeutycznych.
W 2005 roku w polskich placówkach
odwykowych leczono ok. 3,5 tys. uzależnionych od alkoholu oraz od innych
substancji psychoaktywnych. Warto pamiętać, że pacjenci ci, leczeni tak samo
jak osoby uzależnione tylko od alkoholu,
mają małe szanse na trwałą zmianę.
Podwójne rozpoznania
Najczęściej współwystępujące zaburzenia wśród osób leczonych z powodu
uzależnienia od alkoholu to: osobowość
antyspołeczna, schizofrenia, depresja
i zaburzenia lękowe. Szacuje się, że od
20% do 40% alkoholików spełnia kryteria diagnostyczne antysocjalnego zaburzenia osobowości, ok. 30% – depresji
lub dystymii, od 18% do 33% przejawia
zaburzenia lękowe, zaś od 2% do 15%
cierpi na schizofrenię.27 Pacjenci z rozpoznaniem uzależnienia od alkoholu oraz
diagnozą innych zaburzeń psychicznych
i zaburzeń zachowania (lękowych, afektywnych, schizofrenii, zespołów psychoorganicznych, upośledzenia umysłowego
i głębokich zaburzeń osobowości) wymagają specjalistycznych, intensywnych
i kompleksowych usług, bowiem mają
oni ograniczoną zdolność do efektywnego uczestnictwa w standardowych programach leczenia osób uzależnionych. U pacjentów z podwójnym rozpoznaniem
2007
stwierdza się częstsze nawroty, mniejszą
skłonność do przyjmowania zaleconych
przez psychiatrę leków, podwyższone ryzyko myśli i prób samobójczych 28.
Programy leczenia powinny być długoterminowe, elastyczne, dostosowane do
diagnozy, bezwzględnie powinny łączyć
elementy psychoterapii uzależnienia oraz
leczenia psychiatrycznego. Zaleca się ścisłą, zespołową pracę specjalistów psychoterapii, psychologów i psychiatrów, niekonfrontacyjny styl terapii i uczenie aktywnego udziału we własnym leczeniu
farmakologicznym. Badania dowodzą, że
potraktowanie łączne problemu uzależnienia i zaburzeń psychicznych poprawia
wyniki leczenia.29
W Polsce nie ma ani jednej placówki
specjalizującej się w leczeniu osób uzależnionych od alkoholu, mających równocześnie diagnozę innych zaburzeń
psychicznych i zaburzeń zachowania.
W efekcie pacjenci trafiają do standardowych programów leczenia dla osób uzależnionych. Biorąc pod uwagę skalę problemu i nieefektywność typowej terapii,
istnieje pilna potrzeba stworzenia takich
miejsc, jak również wzmożonej edukacji
specjalistów (lekarzy, psychologów i terapeutów) w zakresie diagnozy i leczenia
pacjentów z podwójnym zaburzeniem.
Najwięcej w tej sprawie zrobiono w obszarze zaburzeń osobowości30, najmniej
w obszarze chorób psychicznych. Warto
wiedzieć, że pacjenci 25% poradni odwykowych, 31% całodobowych oddziałów
terapii i 26% dziennych oddziałów terapii nie mają w placówce leczenia uzależnienia dostępu do psychiatry, zaś psychologa nie ma w 24% poradni odwykowych,
19% oddziałów całodobowych i 30% oddziałów dziennych.31
Farmakoterapia
LEKI AWERSYJNE: DISULFIRAM
Badania amerykańskie dowodzą, że leki
awersyjne (disulfiram i nieobecny na polskim rynku karbamid wapnia) mogą być
użyteczne dla osób pijących problemowo,
które są dobrze zmotywowane do abstynencji, podejmują psychoterapię uzupełniającą lub korzystają z poradnictwa.32
Jednak disulfiram w formie implantu
(Esperal) jest nieużyteczny klinicznie
z powodu niezadawalającego uwalniania
się leku do krwiobiegu i licznych objawów niepożądanych. Okazało się również,
że pacjent ma niewielką szansę na poprawę funkcjonowania, kiedy przyjmuje disulfiram pod presją (rodziny, pracodawcy,
gminnej komisji itp.), nie ma motywacji
do zmiany funkcjonowania oraz gdy podawanie disulfiramu nie jest uzupełnione
oddziaływaniami terapeutycznymi.
W Polsce 22% placówek leczenia uzależnień oferuje pacjentom Anticol, a 13%
stwarza możliwość implantacji Esperalu.
Disulfiram, zważywszy na jego niepożądane działania, jak zaburzenia świadomości, ostre zespoły mózgowe, zespoły
depresyjne, psychozy, polineuropatia, zaburzenia potencji oraz zmiany skórne nie
powinien być nigdy ofertą podstawową
i powszechną33. Jako implant w ogóle nie
powinien być stosowany z powodu dowiedzionej nieskuteczności. Podawany
doustnie może być użyteczny dla określonych pacjentów (np. osób, które z racji
dodatkowych rozpoznań nie kwalifikują
się do psychoterapii), czy też pacjentów
w określonym momencie leczenia (np.
w okresie oczekiwania na przyjęcie do
oddziału całodobowego, czy w początkowym okresie leczenia ambulatoryjnego).
Jednak niezbędnym warunkiem stosowania disulfiramu jest jednoczesne objęcie
pacjenta pomocą psychologiczną w zakresie wsparcia, uczenia umiejętności zarządzania sobą, motywowania do zmiany.
Disulfiram w Polsce stosuje się najczęściej poza lecznictwem odwykowym,
gdzie osoby uzależnione nie mogą liczyć na jednoczesne oddziaływania terapeutyczne. Lekarze (w tym psychiatrzy)
w większości nie są przygotowani do
świadczenia pomocy psychologicznej ani
psychoterapii.
NALTREKSON, AKAMPROZAT
Badania kliniczne dowodzą, że zarówno
akamprozat, jak i naltrekson poprawiają
rezultaty leczenia u pacjentów zmotywowanych do ich stosowania. Oba te leki
zwiększają skuteczność psychoterapii
i pomagają w zapobieganiu nawrotom.
W chwili obecnej nie ma wystarczających
dowodów, które pozwoliłyby uzasadnić
wybór jednego z tych leków. Pacjenci, stosujący naltrekson lub akamprozat
i jednocześnie poddani terapii wspierającej oraz uczącej umiejętności radzenia
sobie z nawrotami uzyskują w badaniach
lepsze rezultaty leczenia (zachowanie
abstynencji, zmniejszenia długości, częstotliwości, intensywności picia) niż osoby, wobec których zastosowano tylko farmakoterapię.34
Czynnikiem ograniczającym skuteczność tych preparatów jest niezadowalająca współpraca z lekarzem. Naltrekson
działa korzystniej niż placebo wyłącznie
79
2007-12-11, 18:26:28
u osób współpracujących.35
Zaledwie w 7% polskich placówek
odwykowych oferuje się naltrekson
i akamprozat. Przyczyn takiego stanu rzeczy jest wiele. Jedna z nich to
cena. Lek jest drogi. Miesięczna kuracja naltreksonem lub akamprozatem
kosztuje od 300 do 400 zł. Te leki nie
podlegają refundacji. Lekarze placówek leczenia uzależnienia nie są uczeni skutecznego i celowego podawania
tych leków, a terapeuci podchodzą do
nich nieufnie, preferując jako cel terapii zmianę funkcjonowania pacjenta
w oparciu o własne zasoby, bez wsparcia farmakologicznego. Akamprozat
i naltrekson stosuje się głównie w prywatnej praktyce lekarzy psychiatrów
i podobnie, jak w przypadku disulfiramu – najczęściej bez oddziaływań psychoterapeutycznych. Trudno zbagatelizować fakt, że leki te stosowane jako
monoterapia są nieskuteczne, a tak
właśnie w Polsce najczęściej bywają
oferowane pacjentom. Nie można też
lekceważyć doniesień dowodzących,
że oddziaływania psychoterapeutyczne wsparte naltreksonem i akamprozatem są skuteczniejsze niż bez tego
wsparcia. Brak raportów na temat niepożądanych działań ubocznych, zatem
stosowanie tych leków jest obarczone
mniejszym ryzykiem niż w przypadku
disulfiramu.
Wydaje się, że pracownicy lecznictwa odwykowego powinni dla dobra
swoich pacjentów powszechniej korzystać z wiedzy dotyczącej skuteczności
farmakologicznego wsparcia psychoterapii, proponując je w leczeniu osób
uzależnionych od alkoholu, zwłaszcza
tym pacjentom, wobec których same
oddziaływania psychoterapeutyczne
okazały się mało skuteczne. Wybór:
psychoterapia albo farmakoterapia
nie znajduje dziś przekonywującego
uzasadnienia, skoro wiadomo, że lepsze rezultaty leczenia osiągają pacjenci, którzy w ofercie otrzymują i jedno,
i drugie.
Podsumowanie
Analiza przedstawionych wyników
badań prowadzi do optymistycznych
wniosków. Okazuje się bowiem, że poprawa efektywności leczenia osób uzależnionych zależy w znacznym stopniu
od czynników, na które mają bezpośredni wpływ pracownicy lecznictwa
odwykowego. Są to przede wszystkim:
80
• osobiste cechy terapeutów mające
wpływ na jakość kontaktu z pacjentem,
• jakość relacji terapeutycznej,
• dokładne diagnozowanie pacjentów
pod kątem ich motywacji, nasilenia
uzależnienia, współwystępujących
zaburzeń, funkcjonowania społecznego, w tym posiadanego wsparcia,
• indywidualizacja procesu terapeutycznego,
• dostosowanie procedur zarówno do
etapu zmiany, jak i innych właściwości i potrzeb pacjentów (w tym
innych jego uzależnień oraz wsparcia
społecznego),
• włączenie osób ważnych dla pacjenta
w proces terapii,
• ograniczenie konfrontacyjnych technik pracy na rzecz empatii i akceptacji ambiwalencji pacjenta,
• wzmacnianie zasobów pacjenta i jego
poczucia skuteczności własnej,
• stwarzanie alternatywnych czy uzupełniających ofert pomagania.
Przejście procesu certyfikowania
nie gwarantuje skutecznej pracy z pacjentem. Aby efektywnie pomagać,
pracownicy lecznictwa odwykowego
powinni nieustannie poddawać swoją pracę superwizji, wdrażać zmiany,
systematycznie kształcić się (nie tylko
warsztatowo), regularnie czytać prasę
specjalistyczną, nowości wydawnicze,
raporty z badań oraz sprawdzać wyniki swojej pracy, czyli badać losy leczonych przez siebie pacjentów.
Bibliografia
1
Z psychopatą bez uprzedzeń, TUW nr 3/2007,
Wawelska-Kus J., Coś nam umknęło, TUW nr
3/2007
2
Sobell L. i Sobell M., Materiały z konferencji, Warszawa, IPiN, maj 2006; Teesson M.,
Degenhardt L., Hall, w: Uzależnienia: modele
kliniczne i techniki terapeutyczne, GWP, Gdańsk
2005, s. 67-68
3
Andersen P., Gual A., Colom J., Rozpoznawanie problemów alkoholowych i krótka interwencja. Przewodnik kliniczny, PARPAMEDIA
2007, materiał w przygotowywaniu do wydania.;
Miller W.,Munoz F., Picie kontrolowane, Wydawnictwo Edukacyjne PARPA, Warszawa 2006
4
IX Raport Specjalny dla Kongresu USA,
PARPA, Warszawa, 2002, s. 595-596
5
Johnson .V, Od jutra nie piję, IPiN, Warszawa 1992 Brown S., Leczenie alkoholików, IPiN,
Warszawa 1992
6
Sobell L. i Sobell M., Materiały z konferencji,
op. cit.
7
Andersen P., Gual A., Colom J., Rozpoznawanie problemów alkoholowych…, op. cit., Dostosowanie sposobu leczenia do pacjenta, ALKOHOL
ALERT nr 36/1997, strona internetowa IPZ
8
IX Raport Specjalny dla…, op. cit., s. 612615
9
jak wyżej, s. 581, Dostosowanie sposobu leczenia do pacjenta, op. cit.
10
Andersen P., Gual A., Colom J., Rozpoznawanie problemów alkoholowych…, op. cit.
11
Sobell L. i Sobell M., Materiały z konferencji,
op. cit.; Dąbrowska K., Wywiad motywacyjny,
TUW nr 5/2006; Motywowanie do terapii, Materiały szkoleniowe dla terapeutów uzależnień,
PARPA, Warszawa 1995
12
jak wyżej, op. cit.
13
IX Raport Specjalny dla …, op. cit., s. 600601
14
jak wyżej, s. 590-592
15
jak wyżej, s. 601-603
16
Motywowanie do terapii, Materiały szkoleniowe..., op. cit.
17
Andersen P., Gual A., Colom J., Rozpoznawanie problemów alkoholowych…,. op. cit.
18
Fudała J., Relacja terapeutyczna, TUW nr
5/6 2004
19
Motywowanie do terapii, Materiały szkoleniowe..., op. cit.
20
21
Teesson M., Degenhardt L., Hall W., Uzależnienia:…, op. cit., s. 74-75
22
23
Dostosowanie sposobu leczenia do pacjenta,
op. cit.
24
Fudała J., Leczenie uzależnienia od alkoholu
oraz od nikotyny, TUW nr 4/2004
25
IX Raport Specjalny dla…, op. cit., s.609610
26
jak wyżej, s.611-612
27
Daley D., Moss H., Campbell F., Podwójne
zaburzenia, IPZiT, Warszawa 1987
28
IX Raport Specjalny dla…, op. cit., s. 603605; Nikodemska S., Czynniki osobowościowe, a
uzależnienie od alkoholu, TUW nr 2 i 3/2004
29
Andersen P., Gual A., Colom J., Rozpoznawanie problemów alkoholowych …, op. cit.
30
Materiały z konferencji „Specyfika pracy z
osobami uzależnionymi z zaburzeniami osobowości”, Malinówka 2007, TUW nr 3/2007
31
dane z bazy placówek lecznictwa odwykowego, PARPA 2005
32
Andersen P., Gual A., Colom J., Rozpoznawanie problemów alkoholowych …, op. cit.; Teesson M., Degenhardt L., Hall W., Uzależnienia:
…, op. cit., s. 70
33
Habrat B., Szkody zdrowotne wywołane
alkoholem, Springer PWN,Warszawa 1996, s.
115-116
34
Andersen P., Gual A., Colom J., Rozpoznawanie problemów alkoholowych…, op. cit.
35
Teesson M., Degenhardt L., Hall W., Uzależnienia:…, op. cit., s. 70
2007
2007-12-11, 18:26:29
Na temat ruchu AA narosło wiele mitów, także wśród specjalistów, a obiegowe i stereotypowe opinie na temat
wspólnoty nie oddają jej rzeczywistego znaczenia dla procesu zmiany zachowań osób uzależnionych. Niniejszy tekst
jest próbą przybliżenia procesów i zjawisk zachodzących w ruchu AA w świetle pojęć interakcjonizmu symbolicznego
Ireneusz Kaczmarczyk
CO SIĘ DZIEJE W AA?1
Zasadniczy wkład w rozwój tej teorii socjologicznej wniósł G. H. Mead, twórca holistycznej filozofii życia, która łączy biologię, psychologię i socjologię2.
W tym miejscu należy przypomnieć, iż
odpowiedzi na pytanie o etiologię alkoholowego uzależnienia należy szukać
w tych samych obszarach wiedzy o człowieku3. Mead zajmował się świadomością. Koncentrował się na aktywności jednostki, która jego zdaniem kształtuje się
pod wpływem grupy, choć jednocześnie
pozostaje czymś wyjątkowym. W wyniku społecznych interakcji formuje się
„ja przedmiotowe” człowieka, w którego
skład wchodzą postawy przejęte od grupy. Na te uformowane pod wpływem
grupy postawy jednostki reaguje – „ja
podmiotowe” jednostki. Ważną cechą „ja
podmiotowego” jest to, że może ono działać nieprzewidywalnie, ponieważ posiada
wolność i autonomię. Mimo, że korzysta
z „ja przedmiotowego” w zakresie zgromadzonego w nim doświadczenia, to jednak
nie jest owym „ja przedmiotowym” zdeterminowane w sposób mechaniczny. „Ja
podmiotowe” powoduje nacisk, ale nie determinizm działania4. Ja ma istotny związek z poczuciem tożsamości i z refleksyjną interpretacją biograficznej ciągłości
w czasie i przestrzeni5.
Opisany powyżej mechanizm funkcjonuje jedynie u osób zdrowych. Wydaje
się, że w przypadku osoby uzależnionej
od alkoholu następuje degradacja „ja
podmiotowego”, co w konsekwencji bezpośrednio prowadzi do utraty wolności
wyboru. Ontologicznie rzecz ujmując,
alkoholik pijąc nadal jest wolny. Z wolnością osoby mamy jednak do czynienia
wówczas, gdy jej wola pozostaje niezdeterminowana, czy to przez przymus zewnętrzny, czy też wewnętrznie, tj. przez
dominację emocjonalności nad racjonalnością.6 Zdaniem W. Osiatyńskiego alkoholik wobec alkoholu nie posiada „ani
woli słabej, ani silnej, ani żadnej”.7
G. A. Marlatt wyjaśnia mechanizm
2007
utraty kontroli nad alkoholem przez silnie działające wzorce zachowań autodestrukcyjnych. Oprócz czynników, które
wpływają na wytworzenie się wzorca
nałogowego picia, mechanizm ten związany jest także z nabytymi oczekiwaniami i przekonaniami (postawami) wobec
substancji psychoaktywnej, traktowanej
jako antidotum na stres i niepokój.8 W tej
koncepcji czynnikiem determinującym
uzależnienie jest uczenie społeczne,
modelowanie. Wyjaśniając to zjawisko
w kategoriach behawioryzmu społecznego należy stwierdzić, że „ja podmiotowe” przejmując ze środowiska szkodliwe
wzorce postępowania, zostało zdominowane przez „ja przedmiotowe”. Za proces
uzależniania się od alkoholu odpowiada
również społeczna strona osobowości
człowieka. Dlaczego „ja podmiotowe” nie
reaguje na te destrukcyjne wpływy?
***
Podstawowymi kwestiami w socjologii
G. H. Meada były: najbliższe środowisko,
samokontrola, komunikowanie się między ludźmi. Kontrola nad sobą związana
jest tu ze samoświadomością. Z kolei za
krytyczny stosunek do samego siebie
odpowiada zdolność człowieka do myślenia refleksyjnego. Refleksyjność stanowi podstawę wolnej woli u człowieka,
pozwala mu na sprawowanie kontroli
nad samym sobą i organizuje jego osobowość.
Osoby uzależnione od alkoholu posiadają znaczne zaburzenia myślenia refleksyjnego. Alkohol uszkadza funkcjonowanie płatów czołowych i skroniowych
kory mózgowej, co prowadzi do zmian
polegających na obniżeniu samokontroli,
niestałości w dążeniu do planowanych
kierunków i celów działania9. W takiej
sytuacji założenie G.H. Meada, iż ludzie
potrafią ze zbioru bodźców wybrać jeden,
zamiast reagować na pierwszy lub najsilniejszy, nie ma praktycznie zastosowania10. W przypadku osoby uzależnionej
od alkoholu schemat działania oparty
na triadzie <bodziec – namysł – reakcja>
ulega redukcji do schematu <bodziec
– reakcja>. Kiedy alkoholik sięga po kieliszek, to celowo odrzuca wszelką wiedzę
na temat szkodliwości alkoholu. Nie chce
o tym myśleć, ponieważ w danej chwili
najważniejsze jest zlikwidowanie dolegliwych skutków braku alkoholu w organizmie, regulowanie emocji etc.
Warto również rozważyć sytuację,
w której działanie człowieka uwikłanego między bodziec (butelka z alkoholem,
głód alkoholowy, etc.) a reakcję (napicie
się lub odmowa) może być postrzegane
jako racjonalne. Działają wówczas mechanizmy obronne, które dają alkoholikowi pozornie racjonalne przesłanki do
picia, czyli alibi. Racjonalizacja, jakiej
dokonuje alkoholik, jest przejawem fałszywego myślenia refleksyjnego, opartego na destrukcyjnym motywie korzyści,
jakie osiąga, pijąc alkohol11. Wynika to
z chęci oszukania innych osób i ma źródło w oszukiwaniu siebie samego. Podczas, gdy myślenie refleksyjne w ujęciu
Meada ma służyć lepszemu przystosowaniu się do środowiska w celu przetrwania,
to racjonalizacje podejmowane przez alkoholika prowadzą do pogorszenia jego
kontaktu z otoczeniem, izolacji zamiast
komunikowania się oraz do wyniszczenia.
Bill W. pisze, że racjonalizacja to najbardziej zawoalowana i perwersyjna forma
zadowolenia z siebie, która pozwala na
pozostawanie w błogiej nieświadomości
własnych wad.
Zanik zdolności do myślenia refleksyjnego, utrata kontroli nad piciem, a więc
osobistej wolności, pozostawanie pod
wpływem środowiska pijących – wszystko to oznacza dla alkoholika liczne problemy. Alkohol daje poczucie oderwania
się od samego siebie i pozwala osiągać
stany, w których problemy wydają się
nierzeczywiste, a przez to mniej dotkliwe. To z kolei prowadzi do rozluźnienia
granic psychologicznych, które określają
81
2007-12-11, 18:26:30
tożsamość człowieka. W efekcie dochodzi do utraty zdolności do podejmowania
decyzji związanych z własnym postępowaniem. Często alkoholikom towarzyszy
poczucie przeistaczania się z jednej wersji własnej osoby w drugą12. Mead określa to zjawisko mianem „rozszczepienia
osobowości”, która jest następstwem wewnętrznych konfliktów i braku akceptacji dla części swoich doświadczeń.
Wszyscy badacze są zgodni w tym, że
proces zdrowienia z choroby alkoholowej
dokonuje się przede wszystkim w sferze
osobowości13. Aby to mogło nastąpić, zadaniem Anonimowych Alkoholików jest
zaakceptowanie swojego faktycznego
położenia. Oznacza to przyjęcie postawy
nacechowanej pokorą i realnym spojrzeniem na swoją sytuację, bez których niemożliwy jest jakikolwiek postęp w powrocie do zdrowia14.
Wspólnota AA
jako uogólniony inny
Mead nakreśla ogólny model tworzenia
się osobowości, do którego można się
odwołać, analizując procesy zachodzące
we Wspólnocie AA. Interakcjonizm symboliczny przyjmuje istnienie prymatu
grupy nad jednostką w oparciu o przekonanie, iż to grupa tworzy człowieka
– a konkretnie jego osobowość. Zależność od grupy lub społeczeństwa wynika
z pojawienia się w toku ewolucji ponadjednostkowych sposobów radzenia sobie
z otoczeniem. Mead uważa bowiem, że
istoty ludzkie, tak jak inne stworzenia,
są wytworem procesu ewolucyjnego.
Sprawowanie kontroli nad poszczególnymi składnikami otoczenia stało się
możliwe dopiero wraz z pojawieniem się
społeczeństwa i mechanizmów kontroli
społecznej. Człowiek staje się „ludzki” dopiero w grupie. Istota ludzka jako
jednostka nie zdołałaby nigdy osiągnąć
kontroli nad środowiskiem. Kontrola
bowiem powstała dopiero dzięki organizacji społecznej15. Należy jednak wyraźnie podkreślić, że nadrzędność grupy nad jednostką nie ma nic wspólnego
z jakąkolwiek dyktaturą większości, jak
ma to miejsce w systemach totalitarnych.
Zarówno bowiem w koncepcji interakcjonizmu symbolicznego, jak i w ideologii Anonimowych Alkoholików, rola
jednostki jest doniosła. Przez stałe wnoszenie nowych elementów do interakcji,
w zwłaszcza dzięki podejmowaniu twórczych działań, przyczynia się do wywołania zmiany społecznej.
82
Mead uważa, że aby być osobowością,
trzeba być członkiem wspólnoty. Wspólnota daje człowiekowi to, co nazywamy
jego zasadami, czyli postawy wobec wartości przyjęte przez grupę i uznawane
przez wszystkich jej członków16. Postawa uogólnionego innego jest dla alkoholików postawą całej wspólnoty. Na
tym twierdzeniu opiera się bezpośredni
związek interakcjonizmu symbolicznego
z koncepcją grupy terapeutycznej, jaką
jest społeczność Anonimowych Alkoholików, która sformułowała koncepcję
alkoholizmu jako nieuleczalnej i śmiertelnej choroby. Uczyniono to jednak nie
po to, by usprawiedliwić uzależnionych
lub traktować ich pobłażliwie, lecz aby
skłonić ich do podjęcia odpowiedzialności moralnej i do korzystania z programu
Dwunastu Kroków AA w celu wyzdrowienia. Poza tym decyzję o zmianie alkoholik musi podjąć samodzielnie, na
własną odpowiedzialność.
Na alkoholika, który uświadomił sobie swoje położenie, wywiera się nacisk,
aby zmienił dotychczasowe środowisko
i przyjął program zdrowienia Wspólnoty
AA jako program odnowy moralnej17. Służą temu zdrowiejący alkoholicy, którzy
chcą pomagać innym alkoholikom, wciąż
pijącym bądź znajdującym się w kryzysie.
Bill W. dowodził, że najwyższy autorytet musi przemawiać przez Grupę AA.
To jednak zwłaszcza na początku abstynencji bywa trudne do przyjęcia przez
ludzi uzależnionych od alkoholu – ze
względu na ich egocentryzm i skupianie
się na sobie oraz silne wpływy poprzednich środowisk18. W żadnym wypadku
wspólnota nie chce wtłaczać człowieka
w sztywny system schematów i zasad,
które w sposób mechaniczny wyznaczają
jego zachowanie. Grupa jako społeczność
stara się poprzez organizację oddziaływań
zmienić wzorce zachowania, a następnie
nadać jednostce nową tożsamość: tożsamość Anonimowego Alkoholika. Celem
Wspólnoty Anonimowych Alkoholików
jest umożliwienie przyjęcia swoim członkom nowej tożsamości, która wynika właśnie z przynależności do Wspólnoty AA.
W teorii Meada ten rodzaj tożsamości
określany jest mianem nowej osobowości. Nabywaniu nowej osobowości sprzyja również powracanie do zdarzeń, które
były dotąd wypierane ze świadomości jej
członków. Jak pisze A. Giddnes, „najważniejszym aspektem Grup AA jest ponowne napisanie przez jednostkę własnej
narracji tożsamości”19.
Krok pierwszy
Proces zmiany zaczyna się od realizacji
pierwszego z 12 Kroków AA. Przyznanie
się do bezsilności wobec alkoholu jest
przejawem powrotu do myślenia refleksyjnego oraz początkiem odzyskiwania
kontroli nad własnym postępowaniem.
Struktura Wspólnoty AA, pomoc sponsorów i organizacja mityngów, relacjonowanie w ich trakcie swoich doświadczeń – wszystko to prowadzi do autorefleksji. Uważne przyglądanie się sobie
i obserwowanie swoich zachowań rodzi
samokrytycyzm i daje wgląd w obszar
emocji oraz uczuć dotąd niedostępnych,
zmienionych przez alkohol. Alkoholicy
dowiadują się przy tym od starszych kolegów, jak reagować w wielu trudnych sytuacjach, które wraz z czasem ich uczestniczenia w ruchu AA są już oceniane
z perspektywy programu i zasad wspólnoty. Wzrost samoświadomości pozwala
lepiej i skuteczniej kontrolować silne
impulsy. Mead nazywa samoświadomość
polem kontroli aktualnego zachowania
ze względu na jego przyszłe konsekwencje20. Dla alkoholików to bardzo ważna
umiejętność, bo dzięki niej zachowują
abstynencję, a to z kolei jest warunkiem
koniecznym dokonywania się procesu
osobistej zmiany.
Jeżeli jednostka ma osiągnąć możliwie
najwyższy stopień rozwoju osobowości,
to musi przejąć od innych ludzi postawy,
które dotyczą różnych aspektów wspólnego działania społecznego. Kwestią zasadniczą w ruchu AA jest widzieć siebie
oczami „innego” i reagować tak, jak inni
alkoholicy. Dokonuje się to w trakcie
spotkań środowiska AA. Mityngi grup
AA przebiegają w identyczny sposób.
Częste spotkania alkoholików na mityngach sprzyjają identyfikacji zarówno ze
wspólnotą, jak i z innymi alkoholikami.
Podobny efekt daje czytaniem przez alkoholików literatury aowskiej, świadectw
i myśli założycieli wspólnoty. Nie ma
bezpośredniego doświadczenia jednego
alkoholika, lecz jest doświadczenie pośrednie, opisywane przez cudze doświadczenia. Alkoholicy opisują się więc za
pomocą tego, co zbiorowe, a nie poprzez
to, co należy do sfery ich indywidualnych
przeżyć i co uprzednio zostało przez nich
zidentyfikowane i nazwane. Człowiek
przyjmuje zorganizowane postawy społeczne danej wspólnoty lub grupy, do
której należy. Wspólnota, jako uogólniony inny, reguluje w ten sposób postawy
swoich członków.
2007
2007-12-11, 18:26:30
Według Meada w sytuacji normalnej
chodzi o to, by przyjęta przez człowieka
postawa uogólnionego innego odzwierciedlała jego stosunek do wspólnego celu.
Podobnie jest w ideologii Anonimowych
Alkoholików. Głównym celem zrzeszonych w niej członków jest <przetrwanie>
mimo choroby. Wspólnota staje się dla
uzależnionego grupą odniesienia i grupą
wsparcia, z którą może się identyfikować
bez poczucia niższości. Celem Wspólnoty Anonimowych Alkoholików jest przywrócenie podmiotowości człowiekowi
uzależnionemu. Dokonuje się to przez
rekonstrukcję osobowości alkoholika
i nauczenie go postępowania w sposób
wolny od wszelkich uwarunkowań, które
są dla niego destrukcyjne. W przypadku
działań Wspólnoty Anonimowych Alkoholików występuje zatem proces socjalizacji wtórnej, a ściślej mówiąc – resocjalizacji21.
Proces leczenia z choroby alkoholowej
polega przede wszystkim na restrukturyzacji podstawowych wartości, postaw
i tożsamości. Wspólnota stosuje resocjalizację dobrowolną – alkoholicy poddają
się autoterapii z własnej woli. Odczuwanie silnej potrzeby przynależności
do grupy świadczy o tym, że człowiek
znalazł się już na bardziej dojrzałym/
zaawansowanym etapie swojego rozwoju i może kształtować prawidłowe relacje
społeczne22.
Społeczne role a samopomoc
Uzupełniając rozważania na temat socjalizacji, warto bliżej przyjrzeć się zagadnieniu uczenia się ról społecznych,
czy mówiąc ogólniej – ich przyjmowania.
Zjawisko to, opisane w kategoriach pojęciowych interakcjonizmu symbolicznego, dobrze wyjaśnia fenomen Wspólnoty Anonimowych Alkoholików. „Rola”
w interakcjonizmie symbolicznym często
ujmowana jest jako „status społeczny”,
„pozycja społeczna”. Przypisanie komuś
jednej z możliwych etykiet przesądza
o interpretacji jego działań23. Fakt ten
wykorzystała Wspólnota AA do budowania u nowicjuszy poczucia przynależności do grupy. Sponsorzy, służebnicy
i weterani ruchu to również Anonimowi Alkoholicy. Dzięki temu relatywnie
szybko dochodzi do przełamania wszelkich barier między członkami środowisk.
Nowicjusz uznaje sponsora za człowieka,
do którego może mieć zaufanie, który go
zrozumie, który z założenia nie będzie go
pouczał ani krytykował. W rezultacie bar2007
dzo rzadko dochodzi do tego, żeby osoby
znajdujące się we wcześniejszych etapach zdrowienia ignorowały rady udzielane przez weteranów.
Warto tu zwrócić uwagę na to, co Mead
nazywał sztywnością lub elastycznością
roli24. Generalnie Mead zalecał, aby role
społeczne nie miały zbyt sztywnych wzorów. Umiejętne wyważenie sztywności
i elastyczności roli „Anonimowego Alkoholika” to duży sukces Wspólnoty AA.
Sztywność tej roli określa wewnętrzny
imperatyw abstynencji i nieformalny nacisk wywierany przez innych członków
grupy. Z drugiej strony nikogo nie można
z ruchu AA wykluczyć za to, że zdarzają
mu się „zapicia”, a warunkiem przynależności jest wyłącznie chęć wyzwolenia
z nałogu. To bardzo dobra strategia wobec osób uzależnionych, które nie mogą
zareagować pozytywnie na jakiekolwiek
bardziej kategoryczne formy nakłaniania
do abstynencji i zmiany postępowania.
Najlepsze rezultaty terapeutyczne przynosi mobilizowanie alkoholika do zmiany
w połączeniu z pełnym uświadomieniem
mu sytuacji, w jakiej się znajduje. Ostatecznie alkoholik sam uświadamia sobie,
Tabela 1. Cechy dojrzałej osobowości sformułowane przez G. Allporta ukazane w kontekście interakcjonizmu symbolicznego
G.H.Meada i Programu XXII Kroków
Dojrzała osobowość charakteryzuje się następującymi cechami:
• posiadanie dobrze rozwiniętego obrazu siebie oraz zdolności do rozumienia siebie i swoich potrzeb
=> w rozumieniu G. H. Meada jest to konsekwencją samoświadomości i zdolności myślenia refleksyjnego jednostki
=> we Wspólnocie AA rozwojowi tych cech sprzyja uczestniczenie w mityngach, opowiadania w ich trakcie o swoich problemach, porównywaniu swojej aktualnej pozycji do sytuacji z przed okresu zdrowienia. Cykliczne spotkania, stała struktura przebiegu mityngu, czytanie
literatury AA, pozostawanie w obszarze doświadczeń i konkretnych zachowań sprzyjają rozwojowi samokrytycyzmu. Udział w mityngach
odpowiada w pewnym sensie fenomenologicznej analizie własnej biografii.
• opanowywanie i zaspokajanie potrzeb bez trwałych wewnętrznych konfliktów, czyli brak nadmiernej reakcji na bodźce wynikające z popędów
=> G. H. Mead nazwałby to samokontrolą
=> W ruchu AA samokontrola jest efektem samoświadomości i krytycyzmu. Osiąga się ją również studiując „piciorysy” i doświadczenia
innych alkoholików, przyjmując ich wzory i sposoby zachowania się. Wspólnota wytworzyła szereg zaleceń, które mają chronić alkoholików
przed zapiciem. Sami uczestnicy ruchu często mówią o doświadczeniu katharsis (tj. oczyszczenia się z negatywnych emocji) w trakcie
mityngu. Radzenie sobie z opanowywaniem impulsów związane jest przede wszystkim ze zmianą stylów zachowania, szukaniem konstruktywnych sposobów reagowania, wzrostem umiejętności społecznych, etc.
• posiadanie poczucia bezpieczeństwa emocjonalnego, dzięki któremu człowiek reaguje adaptacyjnie na podstawowe zagrożenia
=> W teorii G. H. Meada adaptacja ma istotne znaczenie; odbywa się przez uczestnictwo w procesie społecznym i nabywanie od grupy
społecznej zbiorowego doświadczenia
=> Bezpieczeństwo alkoholików jest konsekwencją ich współdziałania, współpracy, samopomocy w utrzymywaniu abstynencji. Przekraczanie w ten sposób kolejnych progów trudności adaptacyjnych w życiu bez alkoholu, rodzi zaufanie zarówno do własnych możliwości, jak
i siły środowiska. W samodzielnym radzeniu sobie w trudnych sytuacjach konfliktowych pomaga również słuchanie starszych stażem abstynenckim członków wspólnoty, którzy opowiadają o swoich sposobach przezwyciężania trudnych sytuacji życiowych.
• funkcjonowanie z dozą optymizmu i zgodnie z rzeczywistością zewnętrzną
=> G. H. Mead przywiązywał dużą wagę do „definicji sytuacji” i jej kontekstu. Wedle niego definiowanie sytuacji to uzgadnianie znaczeń
i przyjmowanie pojęć uniwersalnych, czyli powszechników. G. H. Mead sformułował zasadę, że to właśnie grupa określa sposób interpretowania świata i wyznacza standardy, do których człowiek – aby przetrwać – musi się przystosować i je respektować.
=> Anonimowi Alkoholicy zawarli swoje zasady wspólnotowe w 12 Tradycjach AA. Osobiste ambicje, władza, kierowanie się dążeniem do
osiągania korzyści, etc., to przesłanki, które charakteryzują sytuacje zagrażające ich abstynencji. Zalecenia ruchu AA, dotyczące bezwzględnej uczciwości i jasnych postaw wobec wartości, wyznaczają kryteria ich zachowania. Stosownie do zasad przyjętych w ruchu AA została
zbudowana struktura ruchu AA oraz procedury realizacji typowych działań, np. sposób wybierania służebników, kształtowanie relacji między sponsorem a podopiecznym etc. Nawołując do pokory niezbędnej przy dokonywaniu wyborów życiowych, alkoholicy zwracają uwagę na
pogodę ducha. Znajduje to odzwierciedlenie w powtarzanej przez alkoholików „modlitwie o pogodę ducha”, która również zwraca uwagę
na kontekst sytuacji, w której znajdują się alkoholicy.
• obiektywizacja samego siebie
=> w behawioryzmie społecznym chodzi o to, aby jednostka potrafiła spojrzeć na siebie oczami uogólnionego innego, przy czym nie
należy rozumieć tego jako bezkrytyczne przyjmowanie opinii innych, ale jako budowanie równowagi między ja podmiotowym i ja przedmiotowym
=> proces osiągania tej obiektywizacji odnajdujemy w Programie 12 kroków AA. Program zakłada rozwój <od uznania swojej bezsilności wobec alkoholu i nie kierowania swoim życiem do poznania siebie i własnych ograniczeń>. W efekcie tego poznania i autonarracyjnego stylu życia, alkoholik sam może dokonywać swoich dalszych wyborów życiowych.
• posiadanie jednoczącej filozofii życia
=> G. H. Mead zakładał, że to grupa kształtuje światopogląd człowieka i integruje w jego działanie w różnych dziedzinach życia
=> we wspólnocie ten światopogląd wyznacza duchowy program 12 Kroków. Idea niesienia pomocy innym alkoholikom, samopomocy,
zawierzenie sile wyższej w celu przezwyciężenia własnych słabości – wszystko to jest wewnętrznym imperatywem rozwoju i działania, który
identyfikuje członków ze wspólnotą.
83
2007-12-11, 18:26:31
że realizuje swoje podstawowe role społeczne w sposób dysfunkcjonalny i destrukrukcyjny. Dokonuje się to w trakcie
mityngu, w konfrontacji z innymi alkoholikami.
Z pojęciem roli wiąże się również problem konfliktu ról. Proces wchodzenia
w strukturę społeczną i zmiany osobistej
nie musi mieć bezkonfliktowego przebiegu. Pewne oczekiwania społeczne, akceptowane zresztą przez jednostkę, mogą
z różnych względów przeciwstawiać się
sobie. Potencjalnie konflikt ról może
prowadzić do twórczych lub bardziej
świadomych zachowań. Czasem jednak
konflikt jest niemożliwy do przezwyciężenia. To z kolei budzi u alkoholików
negatywne emocje oraz uruchamia działanie mechanizmów zagrażających ich
abstynencji25. We Wspólnocie AA często
dochodzi do silnych sporów i nieporozumień. Konflikty towarzyszą alkoholikowi
również w domu i w jego środowisku zawodowym.
Działanie i aktywność człowieka, wedle koncepcji Meada, stanowią podstawę
rozwoju człowieka. W ten proces wpisane
są również konflikty, których konstruktywne rozwiązywanie możliwe jest tylko
wówczas, gdy człowiek posiada podstawowe standardy moralne i umiejętności
komunikowania się z innymi. Wspólnota
AA jest dla wielu alkoholików swoistym
laboratorium, w którym mogą nabywać
umiejętności radzenia sobie z trudnymi
sytuacjami, odwołując się przy tym do
zasad i idei ruchu AA. Te umiejętności
przydają się alkoholikom przede wszystkim poza Wspólnotą. Umożliwiają im
działanie, podejmowanie decyzji, wyznaczanie i dążenie do celów. W tym ujęciu
społeczność alkoholików przygotowuje
swoich członków do <przetrwania> bez
alkoholu poza społecznością.
Pragmatyzm Wspólnoty AA
a rozwój osobowy alkoholików
Dzięki realizacji programu Dwunastu Kroków znaczna część alkoholików zachowuje
abstynencję i odzyskuje trzeźwość, i rozpoczyna proces rekonstrukcji swojej osobowości. Odzyskiwana w wyniku samokontroli wolność implikuje trzeźwość, która
jest utożsamiana z rozumnością26. Trzeźwość polega na zdolności rozróżniania dobra i zła, rozpoznania prawdy i jej wyboru
w relacjach z innymi.
W teorii behawioryzmu społecznego
człowiek jest kształtowany przez grupę, ale
jednocześnie grupa – co zostało już powie-
84
dziane – jest zmieniana przez niego27. Sposób działania Wspólnoty Anonimowych Alkoholików dobrze ilustruje tę tezę. Osoby,
które mogą pochwalić się dłuższym stażem
trwania w trzeźwości, są uznawane za weteranów i zyskują uznanie ze strony wszystkich członków wspólnoty. W ten sposób
dochodzi do sytuacji, gdy osobowość, która
powstała w wyniku oddziaływania grupy
społecznej, sama zaczyna aktywnie na nią
wpływać i ją kształtować. Alkoholicy nie są
całkowicie zdeterminowani przez wspólnotę. Dostosowują się i naśladują innych, ale
także wywierają wpływ na swoje środowisko choćby przez to, że pozostają krytyczni
wobec różnych zjawisk, które obserwują
lub w których uczestniczą. Właśnie w takich sytuacjach dochodzi do konfliktów,
o których była mowa powyżej.
Wspólne działanie oraz bliskie i częste
kontakty nawiązywanie także poza Wspólnotą, budują więzi i wpływają na spójność
grup AA28. Podstawą tego współdziałania
jest komunikacja, mityngi otwarte i zamknięte, posługiwanie się tymi samymi
symbolami, odwoływanie się do tradycji
i źródeł, czytanie literatury. Prowadzi to do
wykształcenia się jednolitych reakcji ruchu
AA na różnorodne zjawiska, zwłaszcza dotyczące problemów alkoholowych. W konsekwencji tych intensywnych oddziaływań
alkoholicy odkrywają i doceniają znaczenie
idei AA, samopomocy i trzeźwości.
Podsumowując tę część pracy, odwołam
się do relacji między procesem zdrowienia
z choroby alkoholowej a rozwojem osobowości zaproponowanym przez G. Allporta,
którą przedstawił P. Szczukiewicz29. Proces
zdrowienia charakteryzuje on jako nabywanie umiejętności życia bez alkoholu i nałogowych mechanizmów, który przebiega
w trzech etapach:
etap pierwszy, w którym uzależniony uznaje, że możliwości radzenie sobie z problemami życia przy pomocy picia alkoholu już się wyczerpały;
etap drugi, kiedy uzależniony od alkoholu
uczy się, jak żyć z chorobą i całkowicie
koncentruje się na utrzymaniu abstynencji;
trzeci etap, czyli faza osobistego rozwoju, w której alkohol schodzi na dalszy
plan, a ważne stają się wyzwania osobiste i społeczne. Wówczas człowiek wyznacza plany na przyszłość i poszukuje
dróg ich realizacji. W efekcie u alkoholika powstaje nowy obraz samego siebie,
zyskuje on poczucie własnej tożsamości,
a potem dokonuje rekonstrukcji relacji
społecznych30.
Cechy dojrzałej osobowości sformułowane przez G. Allporta31 wymieniam (tabela 1.) za P. Szczukiewiczem. Proponuję
jednak przedstawienie ich w perspektywie
rozwojowej twórcy behawioryzmu społecznego i jednocześnie w odwołaniu do tego,
co dzieje się w ruchu AA między ludźmi.
Ponadto uwzględniam również kontekst
struktury wspólnoty, która porządkuje aktywność swoich członków.
***
Dojrzałość, która jest definiowana w odniesieniu do poczucia bezpieczeństwa
emocjonalnego oraz zdolności zaspokajania swoich potrzeb bez obezwładniających konfliktów wewnętrznych, oznacza sposób życia wolny od nałogowego
regulowania uczuć. Proces zdrowienia
polega na odzyskaniu zdolności samokontroli. Stany frustracji i cierpienia nie
są już dla osoby trzeźwiejącej sygnałem
do sięgnięcia po alkohol. Funkcjonowanie zgodne z rzeczywistością zewnętrzną
oraz zdolność do obiektywizacji samego siebie, pozwalają realizować życiowe
cele. W ten sposób zdrowiejący alkoholik
zbliża się stale do kryteriów dojrzałości.
W procesie tym zyskuje wgląd w siebie
i krystalizuje się jego indywidualny światopogląd, a jego tożsamość staje się coraz
bardziej wyrazista32. Alkoholicy w swoich
wypowiedziach twierdzą, że proces ich
zdrowienia nigdy się nie kończy.
Francuski socjolog P. Bourdieu przyjmuje, że badając społeczeństwo, należy
brać pod uwagę podział na „strukturę” oraz
„podmiot działający”. Jego zdaniem tak długo, jak ludzie postępują na podstawie subiektywności, będącej uwewnętrznieniem
obiektywności, która ich determinuje, pozostaną „pozornymi podmiotami działań,
których prawdziwym sprawcą jest struktura”33. Jeśli natomiast będą budować świadomość wpływu, jaki wywiera na nich pierwiastek społeczny, to im bardziej staną się
refleksyjni w swoim działaniu i ocenach,
tym mniej ta zewnętrzność będzie nimi
kierować. Biorąc pod uwagę specyfikę choroby alkoholowej, podstawową kwestią dla
badacza, ale także i terapeuty, jest poszukiwanie odpowiedzi na pytanie, w jakim
momencie rozwoju zdrowiejącego alkoholika za ten dynamiczny proces odpowiada
jeszcze struktura Wspólnoty AA, a w jakim
jest on już efektem zdolnej do moralnego
działania autonomicznej jednostki34.
Bibliografia do powyższego artykułu znajduje
się na stronie www.tuiw.pl .
2007
2007-12-11, 18:26:32

ISSN 1506 - 4727 10 LAT CZASOPISMA Wydanie Specjalne 2007

Transkrypt

Podobne dokumenty

Radioizotopowa terapia przeciwbólowa przerzutów do

Procedura przyjęcia - Fundacja św. Elżbiety Węgierskiej w Cieszynie

ZAŚWIADCZENIE O STANIE ZDROWIA>>>pobierz plik

eib | aktualności