dane lokalu dane najemcy (właściciela) / byłego najemcy struktura i

dane lokalu dane najemcy (właściciela) / byłego najemcy struktura i

Numer oferty
OFERTA
DO BAZY ZAMIANY LOKALI MIESZKALNYCH
(OFERTA WAŻNA JEST PRZEZ 1 ROK OD DATY ZŁOŻENIA)
DANE LOKALU
Ulica
Kod pocztowy
Numer budynku
Miejscowość
Numer lokalu
Piętro
Gmina
DANE NAJEMCY (WŁAŚCICIELA) / BYŁEGO NAJEMCY
Imię
Nazwisko
Telefon kontaktowy (komórkowy)
Telefon kontaktowy (stacjonarny)
Rodzaj uprawnień do lokalu (np. własność, spółdzielcze prawo do lokalu, najem w TBS, najem na czas nieoznaczony itp.)
Tytuł prawny do lokalu (np. umowa najmu na czas nieoznaczony, wyrok sądowy, umowa cywilnoprawna, brak tytułu
prawnego, orzeczona eksmisja itp.)
Właściciel / dysponent lokalu (należy wpisać imię i nazwisko oraz adres osób fizycznych lub nazwę osoby prawnej, jednostki
organizacyjnej wraz z siedzibą)
STRUKTURA I POWIERZCHNIA UŻYTKOWA LOKALU
POMIESZCZENIE
POWIERZCHNIA (m2)
POMIESZCZENIE
POWIERZCHNIA (m2)
POKÓJ NR 1
PRZEDPOKÓJ
POKÓJ NR 2
KUCHNIA
POKÓJ NR 3
ŁAZIENKA / WC
POKÓJ NR 4
BALKON
ŁĄCZNA POWIERZCHNIA
POKOI
ŁĄCZNA POWIERZCHNIA
UŻYTKOWA LOKALU
(z wyłączeniem powierzchni balkonu oraz
pomieszczeń przynależnych)
WYPOSAŻENIE I STAN TECHNICZNY LOKALU
JEST TO LOKAL:
(należy zaznaczyć odpowiedni kwadrat)
SAMODZIELNY
NIESAMODZIELNY
INSTALACJA WODNA
INSTALACJA ELEKTRYCZNA
INSTALACJA KANALIZACYJNA
PIEC GRZEWCZY
INSTALACJA GAZOWA
WINDA
INSTALACJA C.O.
INNE:
STAN TECHNICZNY:
BARDZO DOBRY
DOBRY
DO REMONTU
OPŁATY CZYNSZOWE I WYSTĘPUJĄCE (EWENTUALNIE) ZADŁUŻENIE
Miesięczne opłaty
zł Całkowite zadłużenie
czynszowe/odszkodowanie
zł
czynszowe/odszkodowanie
Miesięczne opłaty niezależne
(za media)
zł Całkowite zadłużenie za opłaty
zł
Odsetki, koszty sądowe itp.
zł
Data
zł
niezależne (za media)
Ilość osób zgłoszonych do zamieszkiwania
os.
(ilość osób, za które płacone są media)
DODATKOWE INFORMACJE
Całkowita suma
zadłużenia na dzień
Wypowiedzenie umowy z tytułu …………..…………….…………………………………………..…
Powództwo o eksmisję
Wyrok orzekający eksmisję
POTWIERDZENIE AZK / ZARZĄDCY / WŁAŚCICIELA BUDYNKU / LOKALU:
..................................
...............................................................................................
(data)
(podpis, pieczęć i adres AZK / zarządcy / właściciela budynku / lokalu)
WYMOGI, JAKIE POWINIEN SPEŁNIAĆ LOKAL UZYSKANY W WYNIKU ZAMIANY
Wielkość od …….. do …….. m2
Struktura
Stan techniczny ………………………
Wyposażenie techniczne
Lokalizacja:
Czy jest Pan/i zainteresowana zamianą za spłatę zadłużenia?
Dzielnica …………….….. Piętro …….....
TAK
Winda
NIE
TAK
NIE
do kwoty ………………………..
Oświadczam, iż:
wyrażam zgodę na:
nie wyrażam zgody na:
-
przetwarzanie danych osobowych (z wyłączeniem danych dotyczących zadłużenia związanego z korzystaniem z lokalu
mieszkalnego stanowiącego przedmiot oferty) zawartych w niniejszej ofercie oraz
-
przekazywanie danych w niej zawartych innym osobom posiadającym ofertę w Bazie Zamiany Lokali Mieszkalnych;
-
opublikowanie oferty w Internecie (strona zamiany.azk.lodz.pl) w zakresie: adresu i własności budynku, tytułu prawnego,
struktury, wielkości i stanu technicznego mieszkania oraz preferencji dotyczących lokalu uzyskanego w wyniku zamiany
BRAK WYRAŻENIA ZGODY BĘDZIE UNIEMOŻLIWIAŁ UDOSTĘPNIENIE OFERTY INNYM OSOBOM
…………..……………
(data)
……………………………………………….
(podpis osoby składającej ofertę)
Dodatkowo oświadczam, iż:
wyrażam zgodę na:
-
nie wyrażam zgody na:
przetwarzanie danych osobowych w powyższym zakresie również w zakresie danych dotyczących zadłużenia związanego
z korzystaniem z lokalu mieszkalnego stanowiącego przedmiot oferty
…………..……………
(data)
……………………………………………….
(podpis osoby składającej ofertę)