Agnieszka KRUK, Katarzyna ROŻEK, Janina KSIĄŻEK, Renata
Transkrypt
Agnieszka KRUK, Katarzyna ROŻEK, Janina KSIĄŻEK, Renata
323 Agnieszka KRUK, Katarzyna ROŻEK, Janina KSIĄŻEK, Renata PIOTRKOWSKA, Agnieszka HABEL Zakład Pielęgniarstwa Chirurgicznego GUM-ed Marcelina SKRZYPEK-CZERKO, Anna ROSZMANN Zakład Pielęgniarstwa Neurologiczno-Psychiatrycznego GUM-ed EDUKACJA CHORYCH Z CUKRZYCĄ W OKRESIE OKOŁOOPERACYJNYM. STUDIUM PRZYPADKU Według danych szacunkowych międzynarodowej fundacji diabetologicznej (IDF, International Diabetes Federation), na świecie jest ponad 300 milionów dorosłych diabetyków, a ich liczba ciągle wzrasta. Fundacja szacuje, że do roku 1 2025 liczba chorych na cukrzycę osiągnie 380 milionów. Polska pod względem zachorowań nie różni się od średniej europejskiej. Szacowana liczba chorych na cukrzycę w Polsce wynosi od 2 do 2,5 miliona osób. Przedstawione dane wskazują na potrzebę zwrócenia uwagi na problem cukrzycy. Powinny zostać podjęte działania zmierzające do ograniczenia rozwoju tej choroby, czyli dobrze prowadzona profilaktyka pierwotna, realizowanie działań edukacyjnych, diagnostycznych oraz wtórna prewencja powikłań. Jest to możliwe dzięki odpowiedniemu finansowaniu, które niestety na razie odbiega od rzeczywistych 2 potrzeb. Rozwój cywilizacji spowodował akceptację niezdrowego stylu życia. Zmniejszenie wysiłku fizycznego, nieodpowiednia dieta mogą prowadzić do otyłości, która jest jedną z głównych przyczyn powstawania cukrzycy. Osoby chore na cukrzycę są narażone na występowanie poważnych powikłań. Prowadzą do tego między innymi zaniedbania edukacyjne i lecznicze, ale również pasywna postawa chorego. Powikłania cukrzycy wpływają na skrócenie życia średnio 3 o 16-20 lat u chorych z cukrzycą typu I i 4-6 lat z cukrzycą typu 2. Leczenie późnych powikłań cukrzycowych wymaga bardzo często zastosowania metod chirurgicznych. Ocenia się, że ponad 50% chorych na cukrzycę wymaga co najmniej raz w życiu interwencji chirurgicznej, a 5-8% 4 wszystkich operacji wykonuje się u pacjentów z cukrzycą. Pacjenci z cukrzycą są narażeni na komplikacje okołooperacyjne, które mogą pojawić się na skutek występujących zaburzeń metabolicznych. Odpowiednia opieka okołooperacyjna i prawidłowa kontrola cukrzycy niweluje zagrożenia związane z zabiegiem a także 5 poprawia jakość życia chorego. Do osiągnięcia najbardziej odpowiedniego przygotowania pacjenta do operacji niezbędna jest jego edukacja. Pacjent musi wiedzieć, że jest współodpowiedzialny 1 Raport z Międzynarodowej Fundacji Diabetologicznej, http://www.idf.org/2010-2012-strategy Raport z badania Desk Research przygotowany dla Polskiego Stowarzyszenia Diabetyków, www.sanofi.pl 3 W. Karnafel, Przewlekłe powikłania cukrzycy – patogeneza, implikacje kliniczne; Przewodnik lekarza, 2000, nr 9, s. 61 4 S. Sadiq, Anaesthesia for diabetic patients undergoing cataract surgery. Practical Diabetes,1994, nr 5, s. 186-189 5 I. Hinneburg: Cukrzyca, (w:) P. Bohater, A. Noczyńska, J. Pluta (red.). Wrocław 2011, s. 18-26 2 324 za przebieg okresu okołooperacyjnego. Pogłębienie wiedzy na temat choroby oraz okresu okołooperacyjnego pozwoli na przeprowadzenie należytego przygotowania do operacji i zminimalizuje ryzyko wystąpienia powikłań i nieprawidłowego gojenia miejsca operowanego. Pielęgniarka odgrywa znaczącą rolę w edukacji pacjenta. To od niej w dużej mierze zależy to, czy pacjent będzie 6 prawidłowo przygotowany do pełnienia samokontroli i samoopieki w chorobie. Do przeprowadzenia skutecznej edukacji ważny jest wybór metody edukacji terapeutycznej. Powinien on być uzależniony od indywidualnych potrzeb pacjenta. Do metod edukacyjnych zalicza się edukację indywidualną, edukację grupową oraz samokształcenie. Plan edukacji jest indywidualny, dostosowany do potrzeb pacjenta. W edukacji grupowej, pacjenci uczą się nie tylko treści przekazywanych przez nauczyciela – edukatora. Najlepiej dociera do nich wiedza i doświadczenie przekazywane przez innych diabetyków. Samokształcenie to forma edukacji, w której wykorzystuje się środki masowego przekazu, ulotki, czasopisma oraz 7 książki do przekazywania wiedzy choremu na cukrzycę. Cel Pracy Celem pracy jest ocena potrzeb edukacyjnych pacjenta z cukrzycą w okresie okołooperacyjnym. Materiał i metody W pracy posłużono się metodą studium indywidualnego przypadku. Dokonano analizy historii choroby i procesu pielęgnowania. Całość pogłębiono o wywiad z pacjentem i obserwację uczestniczącą. W badaniu wykorzystano autorski arkusz wywiadu i arkusz oceny wiedzy na temat cukrzycy. Badania przeprowadzono w kwietniu 2012 roku w Klinice Chirurgii Ogólnej, Endokrynologicznej i Transplantacyjnej Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego w Gdańsku. Wyniki Studium przypadku Mężczyzna lat 62, samotny. Został przyjęty na oddział Chirurgii Ogólnej, Endokrynologicznej i Transplantacyjnej Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego w Gdańsku w celu wykonania amputacji czwartego palca stopy lewej z powodu występującej martwicy. Przy przyjęciu parametry życiowe prawidłowe. Pacjent od 10 lat choruje na cukrzycę typu II. Wypowiedzi chorego świadczą o zaniedbaniu choroby. Nie wykonuje on pomiarów poziomu glukozy i nie przyjmuje regularnie leków przeciwcukrzycowych. Ostatnie, rutynowe badania, mające na celu kontrolę cukrzycy, miał cztery lata temu. Brak leczenia spowodował wystąpienie powikłań cukrzycy: retinopatii i stopy cukrzycowej. Zaniedbania doprowadziły do martwicy czwartego palca lewej stopy. W wywiadzie otyłość I stopnia, nadciśnienie tętnicze, migotanie przedsionków, żylaki przełyku, hipersplenizm, alkoholizm, marskość wątroby. W 2008 roku, z powodu zaćmy oczu, chorego poddano operacji wymiany soczewek wewnątrzgałkowych. Dodatkowo podczas wywiadu stwierdzono: obrzęk 6 7 A.J., Krentz, Cukrzyca, (w:) J. Sieradzki (red.). Kraków 2001, s. 42-59 A. Czech, J. Tatoń, Cukrzyca. Podręcznik diagnostyki i terapii. Katowice 2009, s. 60-87; A. Czech, J. Tatoń, M. Bernas, Diabetologia Kliniczna. Warszawa 2008, s. 842-865; A. Czech, J. Tatoń, M. Bernas: Kompendium Diabetologii. Gdańsk 2000, s. 80-91 325 na lewej stopie, ograniczoną ruchomość w stawach oraz zmniejszony apetyt. Chory jest samodzielny, w nastroju adekwatnym do sytuacji. Kontakt słownologiczny prawidłowy. Świadomość pełna. Pacjent chętnie udzielał odpowiedzi na zadawane mu pytania. Poziomy cukru we krwi w okresie okołooperacyjnym były utrzymywane w granicach normy, a ich wartość nie przekraczała 150 mg%. Okres pooperacyjny niepowikłany. Pacjent wypisany do domu w 6 dobie po operacji. Przy wypisie zalecono dalsze leczenie w poradni diabetologicznej. Ocena wiedzy pacjenta na temat cukrzycy Pacjenta poproszono o samoocenę wiedzy na temat cukrzycy i wyrażenie jej poziomu na skali liczbowej od 0 do 10. Wyniki zamieszczono w tabeli nr 1. Tabela nr 1: Skala samooceny wiedzy pacjenta 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 X Źródło: Opracowanie własne Kwestionariusz oceny wiedzy pacjenta na temat cukrzycy pozwolił na weryfikację poziomu wiedzy pacjenta w stosunku do jego samooceny. W tabeli nr 2 przedstawiono wybrane pytania i ocenę odpowiedzi pacjenta z kwestionariusza na temat cukrzycy. Tabela nr 2: Wybrane pytania i ocena odpowiedzi pacjenta na temat cukrzycy PYTANIE Czy wie Pan/Pani, jakie są przyczyny powstania cukrzycy? OCENA ODPOWIEDZI Na podstawie zadanego pytania stwierdza się, że pacjent wie, co jest przyczyną powstania cukrzycy. Czy potrafi Pan/Pani wymienić charakterystyczne objawy cukrzycy? Pacjent nie posiada pełnej wiedzy na określony temat, gdyż błędnie zaznaczył „brak apetytu”, co więcej nie zaznaczył „wielomoczu” i „wilczego głodu”, jako charakterystycznych objawów cukrzycy. Czy zna Pan/Pani powikłania cukrzycy? Pacjent nie potrafi dokonać podziału powikłań cukrzycy na powikłania ostre i przewlekłe. Nie wie, co to jest neuropatia cukrzycowa, nefropatia cukrzycowa i retinopatia cukrzycowa. Jakie są prawidłowe wartości poziomu glukozy we krwi? Pacjent nie wie, jaka wartość poziomu glukozy we krwi świadczy o stanie hipoglikemii. Czy wie Pan/Pani, co to jest hipoglikemia? Badany orientuje się, że hipoglikemia to zbyt niski poziom glukozy we krwi. Źródło: Opracowanie własne W dalszym etapie rozmowy pacjentowi zadawano pytania dotyczące samoopieki w cukrzycy (tabela nr 3). 326 Tabela nr 3: Wybrane pytania i ocena odpowiedzi pacjenta na temat samoopieki w cukrzycy PYTANIE Czy pielęgnuje Pan/Pani swoje stopy? W jaki sposób? OCENA ODPOWIEDZI Pacjent stara się dbać o stopy. Nosi bezuciskowe skarpety, chroni stopy przed zimnem i zranieniami. Co robi Pan/Pani, gdy zauważy u siebie zbyt niski poziom cukru we krwi? Chory prawidłowo wskazuje sposób postępowania w przypadku wystąpienia hipoglikemii Czy zna Pan/Pani zasady stosowania diety w cukrzycy? Chory nie stosuje diety i nie zna jej zasad. Czy wie Pan/Pani, w które miejsca na ciele można podawać insulinę? Pacjent zna zasady podawania insuliny. Czy potrafi Pan/Pani obsługiwać glukometr? Pacjent twierdzi, że potrafi zmierzyć poziom glukozy we krwi za pomocą glukometru. Chory poproszony o zaprezentowanie pomiaru wykonał tę czynność samodzielnie. Czy uczęszcza Pan/Pani na Pacjent nie pogłębia swojej wiedzy na temat spotkania diabetyków, choroby poprzez udział w spotkaniach konferencje diabetologiczne poświęconych diabetykom. itp.? Źródło: Opracowanie własne Odpowiedzi dotyczące wiedzy pacjenta na temat okresu okołooperacyjnego zamieszczono w tabeli nr 4. Tabela nr 4: Wybrane pytania i ocena odpowiedzi pacjenta na temat okresu okołooperacyjnego. PYTANIE Czy wie Pan/Pani jak należy przygotować się do operacji? Czy wie Pan/Pani jak często należy kontrolować poziom glikemii w dniu operacji? Czy wie Pan/Pani jak dbać o miejsce operowane? Czy wie Pan/Pani jak będzie wyglądało leczenie cukrzycy po operacji? Źródło: Opracowanie własne OCENA ODPOWIEDZI Pacjent nie zna zasad przygotowania do operacji. Uważa, że za przygotowanie do zabiegu odpowiada personel w szpitalu. Pacjent nie wie, co jaki czas należy dokonywać pomiarów glikemii w dniu operacji. Pacjent uważa, że posiada wiedzę z zakresu pielęgnacji miejsca operowanego. Chory właściwie wskazuje, że najczęstszym powikłaniem pooperacyjnym u osób z cukrzycą jest nieprawidłowe gojenie miejsca operowanego. Chory potrafi wymienić podstawowe środki do pielęgnacji miejsca operowanego. Chory twierdzi, że wie, jak będzie wyglądało leczenie cukrzycy po operacji. Według niego ulegnie ono zmianie. Pacjent rozumie potrzebę większej samokontroli i przestrzegania zasad leczenia. 327 Standard edukacji pacjenta z cukrzycą leczonego chirurgicznie Standard edukacji to proponowane działania, które należy podjąć do osiągnięcia określonego celu. Stosowanie się do niego sprzyja zachowaniu jak najlepszego stanu zdrowia przez możliwie najdłuższy okres czasu. Oświadczenie standardowe Edukacja w cukrzycy ma za zadanie zbudować u pacjenta motywację do stosowania w życiu codziennym wszelkich działań zapobiegających powikłaniom i skutecznie leczących to schorzenie. Pacjent z cukrzycą zostanie objęty profesjonalną opieką pielęgniarską. Poziom wiedzy pacjenta będzie wyczerpujący. Będzie potrafił poprawnie prowadzić samokontrolę cukrzycy, będzie wiedział jak zapobiegać jej powikłaniom i znał zasady postępowania w okresie okołooperacyjnym. Posiadanie takiego zakresu wiedzy pozwoli na czynny udział pacjenta w okresie okołooperacyjnym. Uzasadnienie Prawidłowo przeprowadzona edukacja pacjenta w okresie okołooperacyjnym wpływa na osiągnięcie zamierzonego celu. Kryteria struktury Pielęgniarka: 1. Posiada wiedzę na temat cukrzycy: jej patogenezę, objawy, sposoby leczenia, mogące wystąpić powikłania; 2. Zna zasady zapobiegania powikłaniom w cukrzycy; 3. Posiada wiedzę i umiejętności postępowania z pacjentem, chorym na cukrzycę w okresie okołooperacyjnym; 4. Ma możliwość poszerzenia swojej wiedzy i umiejętności zawodowych poprzez udział w konferencjach, szkoleniach z dziedziny diabetologii lub poprzez samokształcenie; 5. Potrafi prowadzić edukację zdrowotną. Zna metody i formy prowadzenia edukacji terapeutycznej; 6. Umiejętnie komunikuje się z chorym i jego rodziną; 7. Dokumentuje podjęte działania w procesie pielęgnowania; 8. Współpracuje z zespołem terapeutycznym. Zespół terapeutyczny: 1. Składa się z odpowiedniej liczby wykwalifikowanych osób; 2. Współpracuje ze sobą sprawując holistyczną opiekę nad pacjentem; 3. Ma dostęp do dokumentacji dotyczącej leczenia, pielęgnacji i edukacji chorego. Oddział: 1. Wyposażony jest w sprzęt potrzebny do sprawowania opieki nad chorym z cukrzycą; 2. Posiada pokój przeznaczony do edukacji pacjentów; 3. Zaopatrzony jest w środki dydaktyczne, tj. plakaty, ulotki, broszury; 4. Umożliwia rodzinie pacjenta uczestnictwo w edukacji. Pacjent: 1. Chętnie współpracuje z zespołem terapeutycznym; 2. Jest zmotywowany do pogłębiania swojej wiedzy na temat choroby. 328 Kryteria procesu Pielęgniarka: 1. Wykorzystuje wiedzę i umiejętności z dziedziny pielęgniarstwa chirurgicznego i opieki diabetologicznej nad chorym do przeprowadzenia edukacji pacjenta w okresie okołooperacyjnym; 2. Ocenia zdolność umysłową i motoryczną pacjenta oraz jego motywację do pogłębiania wiedzy; 3. Ocenia poziom wiedzy i umiejętności pacjenta na temat cukrzycy i okresu okołooperacyjnego; 4. Planuje termin przeprowadzenia edukacji; 5. Kształtuje u pacjenta postawę współodpowiedzialności za przebieg leczenia; 6. Wspólnie z zespołem terapeutycznym edukuje pacjenta z zakresu: odpowiedniego przygotowania do zabiegu chirurgicznego; pielęgnacji miejsca operowanego; samoopieki po zabiegu operacyjnym; 7. Naucza pacjenta: obsługi glukometru; techniki wstrzykiwania insuliny; zapobiegania powikłaniom operacji; rozpoznawania ewentualnych powikłań operacji; 8. Zaleca przestrzegania diety cukrzycowej: przekazuje choremu informacje dotyczące stosowania diety w cukrzycy; przekazuje mu ulotki, broszury dotyczące diety; uczy go, jak ma stosować wymienniki węglowodanowe; 9. Informuje o konieczności systematycznych badań lekarskich w celu szybkiego wykrycia możliwych powikłań cukrzycy; 10. Naucza pacjenta samoopieki z zakresu: kontrolowania poziomu cukru we krwi; pielęgnacji miejsca operowanego; diety w cukrzycy; przeciwdziałania powikłaniom cukrzycy; 11. Edukuje rodzinę chorego; 12. Ocenia przeprowadzoną edukację; 13. Odnotowuje w dokumentacji obserwacje oraz rezultaty przeprowadzonych działań; 14. Ocenia stopień przyswojenia wiedzy i poziom umiejętności chorego w zakresie samoopieki; 15. Przygotowuje chorego do wypisu oraz przekazuje mu wskazówki pielęgniarskie. Pacjent: 1. Chętnie uczestniczy w procesie edukacji. Kryteria wyniku Pielęgniarka: 1. Analizując udokumentowane działania ocenia zastosowaną edukację i ma możliwość jej modyfikacji. 329 Pacjent: 1. Został objęty holistyczną opieką uwzględniającą wszystkie aspekty zdrowia; 2. Posiada wystarczającą wiedzę na temat cukrzycy i okresu okołooperacyjnego; 3. Wie, jak powinien przygotować się do zabiegu operacyjnego; 4. Prowadzi dzienniczek samokontroli cukrzycy; 5. Umie dokonywać pomiaru poziomu cukru we krwi przy pomocy gleukometru; 6. Zna technikę wstrzykiwania insuliny; 7. Wie jak zapobiegać powikłaniom cukrzycy; 8. Kontroluje stan swojego zdrowia, poprzez systematyczne badania lekarskie; 9. Zna zasady pielęgnowania miejsca operowanego; 10. Zna zasady i przestrzega diety cukrzycowej; 11. Jest odpowiedzialny za własne zdrowie; 12. Wykazuje się zrozumieniem i cierpliwością w stosunku do przeprowadzanego leczenia i pielęgnacji; 13. Stara się podnosić jakość swojego życia. Rodzina: 1. Mobilizuje pacjenta do podejmowania działań sprzyjających jak najlepszemu życiu z cukrzycą; 8 2. Zna powikłania cukrzycy i potrafi im zapobiegać. Podsumowanie Edukacja pacjentów z cukrzycą odgrywa znaczącą rolę w procesie terapeutycznym. Opublikowane w 1972 roku wyniki badań Millera potwierdzają, że jest ona ważnym elementem w leczeniu cukrzycy. Obecnie w środowisku szpitalnym bardzo rzadko zatrudnia się osoby na stanowisku edukatora. To pielęgniarka, w ramach swoich funkcji zawodowych, jest powołana do prowadzenia tej działalności. Wiele prac naukowych jest prowadzonych w kierunku oceny tego zagadnienia. Jak wynika z badań Diabetes Control and Complication Trial, w cukrzycy, do osiągnięcia pożądanych efektów leczenia, niezbędna jest edukacja, 9 która najczęściej jest prowadzona przez personel pielęgniarski. Badania KrystońSerafin wykazały, że edukacja w cukrzycy poprawia przygotowanie do samoopieki, co potwierdziło 57% badanych. Prawie wszyscy ankietowani, czyli 90%, zgłosili poprawę samopoczucia od momentu rozpoczęcia samoopieki. Dodatkowo 60% 10 pacjentów stwierdziło, iż funkcję edukatora powinna pełnić pielęgniarka. Graczykowa-Kaczorowska uważa, że osoby edukowane mają większą wiedzę na 8 I. Uchmanowicz, K. Kubera-Jaroszewicz, Edukacja diabetologiczna. Standard opieki pielęgnacyjnej chorego na cukrzycę. Wrocław 2012, s. 18-90 9 L.V. Miller, J. Goldstein, More efficient care of diabetic patiens in acountry hospital setting, The New England Journal of Medicine, 1972, nr 24. s.1388-1391; Z. Szybiński, J. Tatoń, Program walki z cukrzycą na lata 1996-2000, Diabetologia Polska, 1996, nr 1, s. 58-71 10 M. Krystoń-Serafin, B. Jankowiak, E. Krajewska-Kułak, M. Sierakowska, E. Popławska, Ocena wiedzy pacjentów na temat cukrzycy typu 2 jako niezbędny element terapii, Diabologia Praktyczna, 2005, nr 6(1), s. 7-14; L. Boratyn-Dubiel, Z. Chmiel, Znaczenie edukacji zdrowotnej dla pacjentów z cukrzycą, Zdrowie Publiczne, 2010, nr 120(3), s. 316-323 330 temat własnej choroby, mają lepszą motywację do pełnienia samokontroli i są mniej narażone na wystąpienie powikłań związanych z chorobą. Świadomość chorego pozytywnie wpływa na współpracę między nim, a zespołem edukacyjno11 terapeutycznym. W opracowaniu badań własnych zaobserwowano deficyt wiedzy u badanego, który wskazywał na potrzebę wdrożenia działań edukacyjnych. Podczas pobytu chorego w oddziale nie zostały przeprowadzone żadne formalne działania edukacyjne związane z cukrzycą. Rozwiązaniem mogłoby być stworzenie, a następnie wdrożenie odpowiedniego standardu pielęgnowania, które byłoby pomocnym narzędziem w oddziałach chirurgicznych i miało wpływ na podwyższanie skuteczności działań jak również poprawę jakość opieki medycznej. Wnioski 1. Wiedza pacjenta z cukrzycą na temat choroby i okresu okołooperacyjnego jest niewystarczająca, co wskazuje na potrzebę realizowania edukacji z tego zakresu; 2. Pielęgniarki chirurgiczne powinny posiadać wiedzę i umiejętności z zakresu opieki nad chorym z cukrzycą w okresie okołooperacyjnym; 3. Zaproponowany standard edukacji pacjenta z cukrzycą w okresie okołooperacyjnym powinien przyczynić się do usprawnienia pracy i roli edukacyjnej pielęgniarki w opiece nad pacjentem. Bibliografia 1. Boratyn-Dubiel L., Chmiel Z., Znaczenie edukacji zdrowotnej dla pacjentów z cukrzycą, Zdrowie Publiczne, 2010, nr 120(3) 2. Czech A., Tatoń J., Cukrzyca. Podręcznik diagnostyki i terapii. Katowice 2009 3. Czech A., Tatoń J., Bernas M., Diabetologia Kliniczna. Warszawa 2008 4. Czech A., Tatoń J., Bernas M., Kompendium Diabetologii. Gdańsk 2000 5. Graczykowska-Kaczorowska A., Rydzykowska D., Maciejewska M., Idea tworzenia Gabinetu Edukacji dla chorych na cukrzycę w szpitalu wieloprofilowym i jego zadania, Raport Komisji Zespołu do spraw Narodowego Zwalczania Cukrzycy. Pułtusk 1995 6. Hinneburg I., Cukrzyca, (w:) P. Bohater, A. Noczyńska, J. Pluta (red.). Wrocław 2011 7. Karnafel W., Przewlekłe powikłania cukrzycy – patogeneza, implikacje kliniczne; Przewodnik lekarza, 2000, nr 9 8. Krentz A.J., Cukrzyca, (w:) J. Sieradzki (red.). Kraków 2001 9. Krystoń-Serafin M., Jankowiak B., Krajewska-Kułak E., Sierakowska M., Popławska E., Ocena wiedzy pacjentów na temat cukrzycy typu 2 jako niezbędny element terapii, Diabologia Praktyczna, 2005, nr 6(1) 10. Miller L.V., nr Goldstein J., More efficient care of diabetic patiens in acountry hospital setting, The New England Journal of Medicine, 1972, 24 11 A. Graczykowska-Kaczorowska, D. Rydzykowska, M. Maciejewska, Idea tworzenia Gabinetu Edukacji dla chorych na cukrzycę w szpitalu wieloprofilowym i jego zadania, Raport Komisji Zespołu do spraw Narodowego Zwalczania Cukrzycy. Pułtusk 1995 331 11. Raport z badania Desk Research przygotowany dla Polskiego Stowarzyszenia Diabetyków, www.sanofi.pl 12. Raport z Międzynarodowej Fundacji Diabetologicznej, http://www.idf.org/2010-2012-strategy 13. Sadiq S., Anaesthesia for diabetic patients undergoing cataract surgery. Practical Diabetes,1994, nr 5 14. Szybiński Z., Tatoń J., Program walki z cukrzycą na lata 1996-2000, Diabetologia Polska, 1996, nr 1 15. Uchmanowicz I., Kubera-Jaroszewicz K., Edukacja diabetologiczna. Standard opieki pielęgnacyjnej chorego na cukrzycę. Wrocław 2012