deklaracja o wysokości opłaty za gospodarowanie

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE
ODPADAMI KOMUNALNYMI
Podstawa prawna: art. 6m u.c.p.g
Składający: formularz przeznaczony dla właścicieli
nieruchomości zamieszkałych oraz właścicieli
nieruchomości niezamieszkałych na terenie Gminy Klembów
Miejsce składania: URZĄD GMINY KLEMBÓW
A. Organ właściwy do złożenia deklaracji
Wójt Gminy Klembów
B. Obowiązek złożenia deklaracji
Okoliczności powodujące obowiązek złożenia deklaracji (proszę zaznaczyć właściwy kwadrat):
pierwsza deklaracja
zmiana danych zawartych w pierwszej deklaracji
C. Składający deklarację (proszę zaznaczyć właściwy kwadrat):
właściwy użytkownik lub posiadacz
współwłaściciel, użytkownik, współposiadacz
D. Dane składającego deklarację (proszę zaznaczyć właściwy kwadrat):
Rodzaj składającego
osoba fizyczna
osoba prawna
jednostka organizacyjna nieposiadająca osobowości prawnej
Jan Kowalski
Nazwa pełna (imię i nazwisko)
Identyfikator REGON ....................................................... . PESEL
00000000001
Adres siedziby/adres zamieszkania
Kraj
Polska
Województwo
Gmina
Klembów
Ulica
mazowieckie
Ładna
Powiat
Nr domu
wołomiński
5
Nr lokalu…....
Miejscowość
Cudna
00-001
Kod pocztowy
Piękna
Poczta
E. Adres nieruchomości, na której powstają odpady komunalne
Kraj
Gmina
Polska
Klembów
Miejscowość
Cudna
Województwo
mazowieckie
Ładna
Ulica
Kod pocztowy
00-001
Nr ewidencyjny nieruchomości w rejestrze gruntów
Powiat
wołomiński
Nr domu
5
Poczta
Nr lokalu……..
Piękna
125/1
Oświadczam, że na terenie nieruchomości wskazanej w części E niniejszej deklaracji zamieszkuje:
……………………………4……………………….…………… *
(należy podać liczbę mieszkańców)
Wysokość opłaty miesięcznej za gospodarowanie odpadami komunalnymi wynosi
4*14=56 zł
(niesegregowane) zł (słownie złotych: pięćdziesiąt sześć).
Oświadczam, że na terenie nieruchomości wskazanej w części E niniejszej deklaracji odpady komunalne
gromadzone są: ……………………………………………………………………………………..** .
(należy podać liczbę pojemników o pojemności ……..)
Wysokość opłaty miesięcznej za gospodarowanie odpadami komunalnymi wynosi …………….…………..…….
zł (słownie: złotych ……………………………………………………….).
Miejsca wykropkowane należy wypełnić
* dotyczy tylko właścicieli zamieszkałych nieruchomości
** dotyczy tylko właścicieli nieruchomości niezamieszkałych
F. Podpis składającego deklarację/osoby reprezentującej składającego deklarację
............................................................ (miejscowość i data)
............................................................ (czytelny podpis)
G. Adnotacje organu
Pouczenie:
Niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami
ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz.U. z 2005 r. Nr 229,
poz. 1954 z późn. zm.).