PSYCHOWENEROLOGIA

Rozdział
18
Adam Reich, Jacek Szepietowski
PSYCHOWENEROLOGIA
Seksualność człowieka jest istotnym elementem jego tożsamości i poczucia własnej wartości,
a wszelkie zaburzenia w tej sferze mają bezpośredni wpływ na jakość życia oraz relacje między
partnerami. Rozwój psychiatrii i dermatologii
spowodował, że w ostatnich latach pojawiło się
kilka nowych jednostek chorobowych, które można zaliczyć do nowej dziedziny, nazywanej psychodermatologią. Poniżej przedstawiamy niektóre
z nich.
Zespoły bólowe okolicy
anogenitalnej
Skórne zespoły zaburzeń czucia warunkowane
czynnikami psychogennymi charakteryzują się
występowaniem bólu, który jest głównym objawem choroby, i którego nie można wytłumaczyć
obecnością żadnej znanej choroby somatycznej.
Odczuwane przez pacjentów dolegliwości są często bardzo dokuczliwe; wpływają na jakość ich
życia, stając się nierzadko przyczyną zawodowego
i (lub) społecznego wycofania chorych.
Vulvodynia (vestibulodynia)
Spośród zespołów zaburzeń czucia najczęstsza
i najlepiej opisana jest vulvodynia, której patomechanizm nie został do chwili obecnej wyjaśniony,
a skuteczna terapia nadal pozostaje dużym wyzwaniem.
Vulvodynia jest definiowana jako zespół bólowy okolicy sromu o niejasnej etiologii, cechujący się okresowym lub stałym uczuciem bólu lub
podobnego odczucia (np. pieczenia lub kłucia)
w obrębie sromu, które utrzymuje się powyżej
6 miesięcy. Vulvodynia może być ograniczona, tzn.
obejmować jedynie niewielką okolicę sromu, lub
uogólniona i obejmować cały srom. Objawy vulvodynii mogą pojawiać się samoistnie lub zostać
wywołane przez bodźce, które normalnie nie powodują bólu, np. dotyk lub delikatne uciskanie.
ETIOLOGIA I EPIDEMIOLOGIA
Etiologia choroby jest niejasna. Nie stwierdzono,
jak dotąd, związku vulvodynii z chorobami przenoszonymi drogą płciową. W przeszłości sugerowano, że vulvodynia ma głównie charakter psychogenny, jednak nowsze badania wskazują na to,
że kobiety z vulvodynią cechuje normalny poziom
satysfakcji z pożycia małżeńskiego, a częstość
występowania zaburzeń psychicznych jest wśród
nich porównywalna do tej, jaką stwierdza się
wśród ogólnej populacji kobiet. Nie stwierdzono,
341
Adam Reich, Jacek Szepietowski
aby wśród kobiet z vulvodynią było więcej osób,
które doświadczyły przemocy seksualnej, chociaż
są także doniesienia mówiące o tym, że problemy
te mogą występować częściej wśród kobiet, które
w dzieciństwie były wykorzystywane seksualnie.
Stwierdzono, że kobiety z vulvodynią mają,
w porównaniu do grupy kontrolnej, zwiększoną
gęstość włókien i zakończeń nerwowych w obrębie sromu oraz że występują u nich zaburzenia
kurczenia się mięśni dna miednicy. Ponadto, kobiety z vulvodynią cechuje nie tylko zwiększona
wrażliwość na dotyk w okolicy sromu, ale także
obniżenie progu czucia i bólu w innych rejonach
ciała. Pełne poznanie roli powyższych zaburzeń
wymaga dalszych badań, choć wiele wskazuje na
to, że w przyszłości vulvodynia może zostać zaliczona do zespołów bólowych pochodzenia neuropatycznego. Niedawno zasugerowano, że rozwojowi vulvodynii mogą sprzyjać zaburzenia odpowiedzi immunologicznej na alergizujące czynniki
środowiskowe.
Dokładna częstość występowania vulvodynii
jest trudna do oszacowania, gdyż jej diagnoza jest
rozpoznaniem z wykluczenia, a do chwili obecnej
nie został opracowany żaden test, który mógłby
jednoznacznie potwierdzić tę diagnozę. Opierając
się na wynikach kilku badań nad vulvodynią, wydaje się, że jednoczasowo choroba może dotyczyć
około 4-7% kobiet, natomiast ryzyko jej wystąpienia w ciągu całego życia wynosi około 9-18%.
Choroba może pojawić się w każdym wieku, chociaż pierwsze objawy występują u kobiet zwykle
między 20. a 50. r.ż. Ustalono, że kobiety z vulvodynią częściej cierpią z powodu innych schorzeń
o podłożu psychogennym, m.in. zespołu przewlekłego zmęczenia, fibromialgii, depresji czy zespołu jelita drażliwego.
OBRAZ KLINICZNY
U niektórych kobiet objawy vulvodynii mogą pojawić się już w okresie dzieciństwa lub podczas
pierwszego stosunku płciowego, podczas gdy
u innych dopiero po wielu latach niebolesnego
współżycia płciowego. Ból obecny w vulvodynii
jest określany jako palący, niekiedy ostry, kłujący
lub nawet „swędzący”. Większość kobiet odczuwa
ból w chwili kontaktu fizycznego ze skórą sromu,
np. w momencie wkładania tamponu higienicz-
342
nego, w trakcie stosunku płciowego lub w podczas badania ginekologicznego. Wiele z nich
ogranicza lub zupełnie rezygnuje ze współżycia
płciowego.
Ból, jaki pojawia się w chwili „prowokowania”, ustępuje stopniowo, chociaż niektóre kobiety z vulvodynią mogą odczuwać ból lub dyskomfort w okolicy sromu przez wiele godzin, a nawet
dni od „prowokacji”. Stopień nasilenia bólu może
wahać się od łagodnego do dużego. W trakcie badania fizykalnego bolesna okolica może nie wykazywać żadnych odchyleń od normy lub jedynie
niewielkie zmiany rumieniowe lub obrzękowe zajętego obszaru skóry.
Wiele kobiet z vulvodynią zgłasza dolegliwości
ze strony układu moczowego (np. częstomocz) bez
jakichkolwiek innych cech jego zakażenia oraz
przy ujemnych wynikach badań laboratoryjnych.
Objawy vulvodynii pogarszają: stosunki płciowe, noszenie obcisłej odzieży, dotykanie okolicy
sromu przez partnera, używanie tamponów, długotrwałe przebywanie w pozycji siedzącej oraz
jazda na rowerze. Z kolei lekka odzież, rezygnacja
z noszenia bielizny, przykładanie lodu na bolesną
okolicę, rozluźnienie czy odpoczynek powodują
zmniejszenie bólu.
ROZPOZNANIE
Rozpoznanie vulvodynii opiera się na informacjach zebranych podczas wywiadu z chorą oraz po
wykluczeniu innych chorób o znanej etiologii.
W ustaleniu rozpoznania może pomóc badanie za pomocą bawełnianej wymazówki. Test
ten polega na delikatnym uciśnięciu kilku miejsc
w obrębie przedsionka pochwy, który powoduje dyskomfort lub ból niemal u wszystkich kobiet cierpiących na vulvodynię. Uważa się, że test
z wymazówką jest dodatni, jeśli badana kobieta
oceni wywołany ból przynajmniej na 4 punkty w 10-stopniowej wizualnej skali analogowej.
Ostatnio zaproponowano alternatywny test polegający na wkładaniu do pochwy i wyjmowaniu
tamponu, czynność ta przypomina do pewnego
stopnia stosunek płciowy i ból, jaki on powoduje
u kobiet z vulvodynią.
Warto pamiętać o tym, że rozpoznanie vulvodynii jest diagnozą z wykluczenia i należy ją
różnicować z takimi chorobami, jak: alergiczne
Rozdział 18 – Psychowenerologia
zapalenie sromu, w którym występują objawy podrażnienia, rumień, pieczenie lub świąd sromu
po ekspozycji na alergeny, przewlekła kandydoza
sromu i pochwy (rumień, obrzęk, białawe upławy
oraz dodatni wynik badania mikologicznego),
liszaj płaski (białe, siateczkowate ogniska chorobowe na błonach śluzowych), liszaj twardzinowy, zespół nerwu sromowego (jednostronny ból
okolic płciowych, często nasilający się w trakcie
siedzenia), pochwica (bolesny skurcz mięśni dna
miednicy obecny w trakcie badania i nasilający się pod jego wpływem), zanik sromu (blada,
ścieńczała błona śluzowa) oraz śródnabłonkowa
neoplazja sromu.
LECZENIE
Leczenie vulvodynii, poza przypadkami o znanej etiologii, jest mało skuteczne. Jako leczenie
pierwszego rzutu wielu autorów uznaje trójcykliczne leki przeciwdepresyjne w połączeniu
z miejscową aplikacją lignokainy, jednak kontrolowane badania uwzgledniające randomizację nie potwierdziły skuteczności niskich dawek
amitryptyliny w redukowaniu bólu u kobiet z vulvodynią. Leczeniem alternatywnym może być
zastosowanie gabapentyny lub pregabaliny, gdyż
istnieje wiele opisów przypadków dokumentujących skuteczność tych leków w vulvodynii, a ponadto leki te powszechnie są stosowane w leczeniu bólu neuropatycznego.
Pacjentki z vulvodynią mogą także odnieść
korzyść z terapii psychologicznej, zwłaszcza poznawczej terapii behawioralnej i metody biofeedback; istnieją również doniesienia o korzystnym
działaniu akupunktury. W skrajnie ciężkich
przypadkach, opornych na inne metody leczenia,
można rozważyć konieczność przeprowadzenia
perineoplastyki lub vestibulektomii wraz z resekcją nadwrażliwego regionu pochwy.
Pozostałe psychogenne
zespoły bólowe okolicy
anogenitalnej
U mężczyzn ból o niejasnej etiologii może dotyczyć jąder (orchiodynia) i okolicy krocza; rzadziej
mamy do czynienia z izolowanym bólem członka
– fallodynią. Niekiedy pacjenci skarżą się na uczucie ucisku, „ciągnącego” bólu promieniującego do
jąder, pieczenie dystalnej części cewki moczowej
oraz ucisk w okolicy krzyżowej. Objawy te mogą
być związane z problemami seksualnymi, osobowością anankastyczną, osobowością kompulsyjną
lub konfliktami ze współmałżonkiem. W rozpoznaniu różnicowym należy uwzględnić zapalenie
stercza, nowotwór jądra (ból jednostronny), zakażenie bakteryjne, np. różę członka, zapalenie żołędzi i napletka, zapalenie cewki moczowej, zapalenie ciał jamistych oraz chorobę Peyroniego.
Anodynia (ból odbytu) często współistnieje
z innymi zespołami bólowymi (np. vulvodynią czy
fallodynią), chociaż czasami może występować
w postaci izolowanej. Głównym objawem anodynii jest silny, długotrwały ból okolicy odbytu, którego nie można wytłumaczyć żadną patologią tej
okolicy. Psychogenny ból odbytu może być uporczywy i nie ustępować nawet po zastosowaniu
znieczulenia epiduralnego czy dordzeniowego.
Świąd odbytu
ETIOLOGIA I EPIDEMIOLOGIA
Przyczyny świądu odbytu są różnorodne, począwszy od zanieczyszczenia tej okolicy kałem, po rozmaite choroby skóry. Należą do nich m.in. liszaj
twardzinowy, atopowe zapalenie skóry, liszaj płaski, wyprysk kontaktowy, łojotokowe zapalenie
skóry, łuszczyca czy trądzik odwrócony. Świąd
sromu mogą wywołać niektóre pokarmy, m.in.:
kawa, czekolada, pomidory, cytrusy, mleko krowie, alkohol, orzechy ziemne, różne, szczególnie
ostre, przyprawy. Inną przyczyną świądu odbytu są
zakażenia wirusowe i bakteryjne: brodawki płciowe, opryszczka narządów płciowych, zakażenia
paciorkowcami beta-hemolizującymi, zakażenia
343