ewidencja zbiorników bezodpływowych (szamb)

Urząd Gminy Lubowidz,
ul. Zielona 10, 09-304 Lubowidz
EWIDENCJA ZBIORNIKÓW BEZODPŁYWOWYCH (SZAMB)
ORAZ PRZYDOMOWYCH OCZYSZCZALNI ŚCIEKÓW
DANE ADRESOWE
1.
□ Właściciel nieruchomości
□ Współwłaściciel, jeśli tak to z kim?.............................................................................
□ Inny podmiot …………………………………………………………………….….
2.
Adres nieruchomości, nr telefonu
3.
Liczba osób zamieszkujących nieruchomość
4.
1.
2.
Przyłączono do sieci kanalizacyjnej?, jeśli NIE □ TAK
to proszę o wypełnienie pozostałej części □ NIE
tabeli
DANE TECHNICZNE ZBIORNIKA BEZODPŁYWOWEGO/OCZYSZCZALNI
PRZYDOMOWEJ
Pojemność zbiornika bezodpływowego (m3)
Technologia wykonania zbiornika (zaznacz □ kręgi betonowe
właściwe)
□ metalowy
W przypadku przydomowej oczyszczalni □ poliestrowy
ścieków należy załączyć certyfikat.
□zalewany betonem
3.
□ inny ……………………………..
Czy została zawarta umowa z firmą na □ TAK
opróżnianie zbiornika? (zaznacz właściwe)
□ NIE
4.
Data zawarcia umowy
5.
Nazwa i adres firmy świadczącej usługi
wywozu nieczystości płynnych
6.
Częstotliwość
opróżniania
zbiornika
(m3/tydzień, miesiąc, rok). W przypadku
oczyszczalni podać ilość wywożonego osadu.
Data ostatniego wywozu nieczystości
7.
Potwierdzam zgodność powyższych danych:
………………………………………..
Data i podpis właściciela
Zgodnie z art. 23, ust. 1, pkt 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (j.t. Dz. U.
z 2016 r., poz. 922) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celu prowadzenia ewidencji
zbiorników bezodpływowych wymaganej przepisami ustawy z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości
i porządku w gminach art. 3, ust. 3, pkt. 1 i 2 (Dz. U. z 2016 r. poz. 250 z późn.zm.).