Oświadczenie zmiany miejsca zameldowania

Pruszków, dnia ........................................
...................................................
imię i nazwisko
...................................................
adres
....................................................
OŚWIADCZENIE
Oświadczam pouczony/a o skutkach wynikających z Ustawy z dnia 20 kwietnia
2004r.
o
promocji
zatrudnienia
i
instytucjach
rynku
pracy,
że
z
dniem
................................................., zmieniłem/am miejsce zameldowania.
Nadmieniam, iż zostałem/am powiadomiony/a o obowiązku zgłoszenia się do
Powiatowego Urzędu Pracy wg nowego miejsca zameldowania w terminie do 14 dni od
dnia zmiany miejsca zameldowania pod rygorem utraty uprawnień wynikających z
ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy
/Dz. U. z 2015r. poz. 149 z późn. zm/.
Oświadczenie zostało złożone
w mojej obecności
................................................................
…………….………………………
data i podpis z pieczątką pracownika
podpis bezrobotnego
Powiatowego Urzędu Pracy
Mój obecny adres zameldowania
.................................................
.................................................
.................................................