Wstęp do reumatologii Dr hab. med. Paweł Hrycaj

Dr hab. med. Paweł Hrycaj
Wstęp do reumatologii
Zakład Reumatologii i Immunologii Klinicznej
Akademia Medyczna im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
Regulamin zajęć z reumatologii
1.
Zajęcia w ramach kursu Reumatologia I odbywają się na terenie Oddziału Reumatologii Szpitala Miejskiego im.
J.Strusia, ul. Szkolna 8/12 (wejście G, II ptr.). Warunkiem odbywania zajęć jest znajomość podstaw diagnostyki chorób
wewnętrznych.
2.
Starosta grupy jest zobowiązany zgłosić się do Zakładu Reumatologii i Immunologii Klinicznejw tygodniu
poprzedzającym zajęcia w celu uzyskania dokładnych informacji.
3.
Zakład nie ponosi odpowiedzialności za odzież i przedmioty pozostawione w sali seminaryjnej lub na terenie Oddziału.
4.
W pierwszym dniu zajęć grupa studencka zbiera się przy sali seminaryjnej (wejście H, III ptr.).
5.
Do zajęć należy przygotowywać się na bieżąco korzystając z dostępnych podręczników.
6.
Jednodniową nieobecność można odrobić w czasie uzgodnionym z osobą prowadzącą zajęcia w dniu nieobecności.
Dłuższe nieobecności wymagają powtórzenia całości kursu z inną grupą studencką. Dwa spóźnienia traktowane są jak
jedna nieobecność. Spóźnienie dłuższe niż 30 minut jest równoznaczne z nieobecnością na zajęciach.
7.
Ustny sprawdzian obejmujący materiał kursu przeprowadzany jest w piątek po zakończeniu drugiego tygodnia zajęć.
Przystąpienie do sprawdzianu końcowego w innym terminie będzie możliwe jedynie w przypadku zaistnienia istotnych
okoliczności losowych. Nieusprawiedliwione nie przystąpienie do sprawdzianu we właściwym terminie jest
równoznaczne z oceną niedostateczną.
8.
Sprawdzian dla grup nieparzystych odbywa się w Zakładzie Reumatologii i Immunologii Klinicznej, 61-626 Poznań, ul.
Winogrady 144, tel. 852-42-61. Grupy o numerze parzystym zaliczają zajęcia w Klinice ReumatologicznoRehabilitacyjnej (SPSK4, ul. 28 czerwca 1956 nr 135/147).
Dostępne piśmiennictwo
1.
I. Zimmermann-Górska. Choroby reumatyczne. Podręcznik dla lekarzy i
studentów. Wydanie III uaktualnione, PZWL, 2000
2.
S. Mackiewicz, I. Zimmermann-Górska (red.) Reumatologia. Wydanie I, PZWL,
1995
3.
J.M.H. Moll. Reumatologia. Warszawski Dom Wydawniczy, 1994
4.
J.H. Klippel, P.A. Dieppe, F.F. Ferri. Reumatologia. Wydanie 1 (red. tłum. L.
Szczepański). Wydawnictwo Czelej, Lublin 2000
5.
A. Calin, J. Cormack. Reumatologia - pytania i odpowiedzi. Medycyna
Praktyczna, 1999
6.
Wybrane problemy diagnostyki i leczenia w reumatologii. Stanowiska
American
College of Rheumatology. Medycyna Praktyczna, Kraków 1998
7.
J. Szechiński, P. Wiland. Reumatologia. Zmiany narządowe. Wydanie 1.
Górnicki Wydawnictwo Medyczne, Wrocław 2001
Historia Reumatologii
Hipokrates (460 - 377
p.n.e.)
Kamień nagrobny (Rzym,
2-4 wiek p.n.e.)
Urządzenie do elektroterapii (1891)
Thomas Sydenham (1624 1689)
Znaczek pocztowy upamiętniający 100 rocznicę
odkrycia promienii Röntgena
Współczesność Reumatologii
Problemy Reumatologii
• Niedostateczna znajomość patogenezy chorób reumatycznych
• Przewlekły charakter chorób reumatycznych i związane z tym konsekwencje
• Niedostateczna skuteczność leczenia
• Objawy uboczne związane z długotrwałym agresywnym leczeniem
• Wysokie indywidualne i społeczne koszty leczenia
• Niewystarczajaca znajomość problemów reumatologii wśród lekarzy i chorych
Renoir w roku 1896. Widoczny obrzęk
stawów śródręczno-palcowych i
międzypaliczkowych bliższych.
August Renoir. Les Grandes Baigneuses.
1918 - 1919 (160 x 110 cm),
Zdjęcie wykonane w roku 1903 postęp zmian w stawach rąk
August Renoir. Na Tarasie (1878)
W okresie nasilenia
choroby Renoir
podczas bezsennych
nocy rysował
niewielkie obrazy na
drewnie
Renoir stale dostosowywał swą technikę malarską
tak, że mógł nadal malować mimo postępu choroby
Re
h
y
Immunod
i
o
k
supresja
y
t
r
o
k
o
Silne leki modyfikujące
lik
G
Słabsze leki modyfikujące
Leki przeciwzapalne i analgetyki
ab
ili
ta
cj
a,
lec
ze
ni
e
op
er
ac
yj
ne
Strategie leczenia r.z.s.
Postęp choroby
Bez leczenia
Strategia
konserwatywna
Strategia agresywna
Czas (lata)
Leczenie modyfikujące r.z.s. 1930 - 2005
„Leki
biologiczne”
Sole złota
Sulfasalazyna
Metotreksat
D-penicylamina
Leki przeciwmalaryczne
1930
1940
1950
Empiryczne podstawy terapii
Nieznany mechanizm działania
Nieswoiste działanie
Późna odpowiedź na leczenie
1960
Leflunomid
1970
1980
1990
EBM
Znany mechanizm działania
Swoisty „target”
Wczesna odpowiedź na leczenie
2000
Angiogeneza
Cytokiny, cząsteczki
adhezyjne, czynniki
krzepnięcia, NO
Produkcja
przeciwciał
IL-2, IFN-γγ,
inne cytokiny
TNF, IL-1, IL-6
Naczynia
Endotelium
Komórka B
Komórka T
Monocyt
Bodziec
prozapalny
Gorączka,
senność
TNFα
TNFα
Osteoklast
OUN
Makrofag/Monocyt
Kość
Wątroba
Mięśnie
Resorpcja tkanki kostnej
Tkanka tłuszczowa
Tkanka łączna
Odpowiedź ostrej fazy
Zahamowanie aktywności
lipazy lipoproteinowej
Proteoliza
IFN-β
β , kolagenaza
Rola TNF w procesie resorpcji kości i powstawania nadżerek
TNF
TNF-INH
TNF-INH
Aktywacja
synowiocytów
Rekrutacja komórek
CD4+/CD8+
RANKL
OPG
Rank
+ GM-CSF
Różnicowanie
Aktywacja
Osteoklast
Pre-Osteoklast
+ IL-1
TNF-INH
TNF
TN
FIN
H
Resorpcja kości
i
powstawanie nadżerek
Antagoniści TNF
Fragmenty zmienne mysich
przeciwciał monoklonalnych
H
Ludzkie przeciwciało monoklonalne
H1
S
V
S
C
CH3
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
CH2
CH3
Etanercept
Fragment Fc
ludzkiej IgG1
CH3
S
S
S
L
C
Fragment stały
ludzkiej IgG1 (75%)
CL
CH2
S
S
S
S S
S S
S
S
S
S
V
CH3
VL
CH2
S
S
S
S
S
S
H1
C
1
CH
CH2
L
S
L
CL
C
VH
S
S
H1
S
S
L
VL
S
S
S S
S S
H
S
S
S
V
o swoistości anty-TNF
C
C
H1
1
CH
Zewnątrzkomórkowa
domena ludzkiego
receptora p75 dla TNF
VH
V
swoistych dla TNF (25%)
S S
S S
CH2
S
S
S
S
CH2
CH3
S
S
S
S
CH3
Infliximab
Adalimumab
Porównanie właściwości antagonistów TNF
Etanercept
Infliximab
Adalimumab
Budowa cząsteczki
białko fuzyjne Fc IgG1 – p75
TNF-R
chimeryczne przeciwciała
anty-TNF
ludzkie przeciwciała antyTNF
Wskazania
reumatoidalne zapalenie
stawów, młodzieńcze
przewlekłe zapalenie stawów,
łuszczycowe zapalenie stawów,
zesztywniające zapalenie
stawów kręgosłupa
choroba Leśniowskiego–
Crohna, reumatoidalne
zapalenie stawów, łuszczycowe zapalenie stawów,
zesztywniające zapalenie
stawów kręgosłupa
reumatoidalne zapalenie
stawów
Droga i częstość
podawania
s.c. dwa razy w tygodniu
i.v. co 4-8 tygodni
s.c. co 2 tygodnie
Równoczesne
podawanie MTX
nie wymagane
wskazane
wskazane
Czas półtrwania
4 - 5 dni
8-10 dni
12 - 14 dni
Inne właściwości
neutralizuje LTα
α∗, nie wiąże
dopełniacza, kompleksy z TNF
dysocjują w obecności TNF
lub TNF−
−R
Powoduje lizę komórek
TNF+
+ in vitro, wiąże
dopełniacz, tworzy stabilne
kompleksy z TNF
Powoduje lizę komórek
TNF+
+ in vitro, wiąże
dopełniacz, obniża stężenie surowicze prekursorów metaloproteinaz
Indukcja przeciwciał
3% (nie neutralizujące)
8 - 13%
5 – 12%
* LTα - limfotoksyna α
Klasyfikacja Chorób Reumatycznych I. Układowe Choroby Tkanki Łącznej
A. Reumatoidalne zapalenie stawów
–
B. Młodzieńcze przewlekłe zapalenie stawów:
–
–
–
–
–
początek układowy (choroba Stilla)
początek wielostawowy
początek nielicznostawowy (oligoarthritis)
C. Toczeń rumieniowaty układowy
zapalenia naczyń z nadwrażliwości (min.
plamica Schönleina-Henocha)
ziarniniak Wegenera
olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic:
•
•
–
–
–
zapalenie tętnicy skroniowej
choroba Takayasu
choroba Kawasaki
choroba Behceta
krioglobulinemia
D. Twardzina
G. Zespół Sjögrena
E. Zapalenie wielomięśniowe i zapalenie
skórno-mięśniowe)
H. Zespoły nakładania (włączając niezróżnicowaną i mieszaną chorobę tkanki łącznej)
F. Martwicze zapalenie naczyń i inne
waskulopatie:
–
–
guzkowe zapalenie tętnic
choroba Churg-Straussa
I. Inne (polimialgia reumatyczna, panniculitis,
rumień guzowaty, polychondritis, eozynofilowe
zapalenie powięzi, choroba Stilla u dorosłych)
Klasyfikacja Chorób Reumatycznych
II. Zapalenia Stawów z Towarzyszącym Zapaleniem Kręgosłupa
A. Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa
B. Zespół Reitera
C. Łuszczycowe zapalenie stawów
D. Zapalenia stawów towarzyszące przewlekłym zapalnym chorobom jeli
Klasyfikacja Chorób Reumatycznych
III. Choroba Zwyrodnieniowa Stawów (Osteoarthrosis, Osteoarthritis)
A. Pierwotna choroba zwyrodnieniowa stawów
B. Wtórna choroba zwyrodnieniowa stawów
Klasyfikacja Chorób Reumatycznych
IV. Zapalenia Stawów, Zapalenia Pochewek Ścięgnistych i Kaletek
Maziowych Towarzyszące Zakażeniu
A. Bezpośrednie:
– Zakażenia bakteryjne:
• ziarniaki Gram-dodatnie
• ziarniaki Gram-ujemne
• pałeczki Gram-ujemne
• mykobakterie
• krętkowice
• inne
– Zakażenia wirusowe
– Zakażenia grzybicze
– Choroby pasożytnicze
B. Pośrednie (odczynowe):
– Podłoże bakteryjne:
• gorączka reumatyczne
• by-pass jelitowy
• po infekcji Shigella,
Salmonella, Yersinia,
Campylobacter
– Podłoże wirusowe (wirusy hepatitis
B, hepatitis C, parvovirusy, wirusy
grypy i inne)
– Inne
Klasyfikacja Chorób Reumatycznych
V. Choroby Metaboliczne i Gruczołów Dokrewnych, Którym Towarzyszą
Choroby Stawów
A. Choroby związane z obecnością kryształów:
–
–
–
–
Dna moczanowm
Dna rzekoma, chondrokalcynoza
Związana z obecnością kryształów
hydroksyapatytów (CPPD)
Inne
B. Zaburzenia biochemiczne:
–
–
–
–
–
–
Amyloidoza
Niedobór witaminy C
Hiperlipoproteinemie (typy II, IIa, IV i inne)
Mukopolisacharydozy
Hemoglobinopatie
Zaburzenia metabolizmu tkanki łącznej:
•
•
•
•
–
–
zespół Ehlersa-Danlosa
zespół Marfana
osteogenesis imperfecta
pseudoxanthoma elasticum
Hemochromatoza
Choroba Wilsona
–
–
–
Ochronoza
Choroba Gauchera
Inne
C. Choroby gruczołów dokrewnych:
–
–
–
–
–
Cukrzyca
Akromegalia
Nadczynność przytarczyc
Choroby tarczycy
Inne
D. Choroby z niedoboru immunologicznego:
–
–
Pierwotne niedobory immunologiczne
Infekcja HIV i inne nabyte niedobory
immunologiczne
E. Choroby dziedziczne:
–
–
–
Arthrogryposis multiplex congenita
Zespoły nadmiernej wiotkości
Myositis ossificans progressiva
Klasyfikacja Chorób Reumatycznych
VI. Nowotwory
A. Pierwotne:
– Synovioma
– Sarcoma synovialis
– Inne
B. Złośliwe przerzutowe
C. Szpiczak mnogi
D. Białaczki i chłoniaki
E. Synovitis villonodularis
F. Osteochondromatosis
G. Inne
Klasyfikacja Chorób Reumatycznych
VII. Zaburzenia Nerwowo-Naczyniowe
A. Stawy Charcota
B. Zespoły uciskowe:
– Uwięźnięcie obwodowe (np. zespół
kanału nadgarstka)
– Zespoły korzeniowe (radiculopathia)
C. Odruchowe dystrofie współczulne (min.
algodystrofia)
E. Inne
Klasyfikacja Chorób Reumatycznych
VIII. Choroby Kości i Chrząstek
A. Osteoporoza:
– Uogólniona
– Miejscowa
B. Osteomalacja
C. Osteoartropatia przerostowa
D. Uogólniona samoistna hiperostoza
szkieletu
E. Zapalenie kości:
– Uogólnione (osteitis deformans,
choroba Pageta)
– Miejscowe (osteitis condensans
ilii, osteitis pubis)
F. Martwice niedokrwienne
G. Osteochondritis (Osteochondritis
dissecans)
H. Dysplazje kości i stawów
I. Złuszczenie głowy i nasady kości
udowej
J. Costochondritis (np. choroba Tietza)
K. Osteoliza i chondroliza
L. Osteomyelitis
Klasyfikacja Chorób Reumatycznych
IX. Zmiany Pozastawowe
A. Zespół bólowy mięśniowopowięziowy:
– Uogólniony (fibromyalgia)
– Miejscowy
B. Ból w odcinku lędźwiowym
kręgosłupa i zmiany w krążkach
międzykręgowych
C. Zapalenia ścięgien, pochewek
ścięgnistych i (lub) kaletek:
– Zapalenie kaletki podnaramiennej
– Zapalenie ścięgna mięśnia
dwugłowego
– Zapalenie kaletek łokciowych
– Entezopatie
– Zapalenie pochewek ścięgien de
Quervaina
–
–
–
Zapalenie okołobarkowe i bark
zamrożony
Palec zatrzaskujący
Inne
D. Torbiele
E. Zapalenie powięzi
F. Przewlekłe przeciążenie więzadeł i
mięśni
G. Zaburzenia naczynioruchowe:
–
–
Erythromelalgia
Choroba lub zespół Raynauda
H. Różne zespoły bólowe (min.
nadwrażliwość na zmiany pogodowe,
„reumatyzm” psychogenny)
Klasyfikacja Chorób Reumatycznych
X. Różne Zaburzenia
A. Różne zaburzenia, którym
towarzyszą objawy stawowe:
–
–
–
–
–
–
Urazy
Zaburzenia wewnętrzne stawu
Choroby trzustki
Sarkoidoza
Reumatyzm palindromiczny
Okresowa puchlina stawów
(hydrarthrosis intermittens)
– Rumień guzowaty
– Hemofilia
B. Inne stany:
– Retykulohistiocytoza
wieloogniskowa
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
Rodzinna gorączka
śródziemnomorska
Zespół Goodpasture’a
Przewlekłe aktywne zapalenie
wątroby
Zespoły „reumatyczne” polekowe
Zespół towarzyszący dializom
Foreign body synovitis
Trądzik i hydradenitis suppurativa
Zapalenie krostkowe dłoni i
podeszw
Zespół Sweeta
Inne
Reumatologia w internecie
www.medscape.com
www.hopkins-arthritis.com
www.rheuma21st.com
www.mp.pl
www.ilar.org
www.eular.org
www.nlm.nih.com