Karta Zgłoszenia IX WARSZTATY TEATRALNE 22 – 23 marca 2014

Karta Zgłoszenia
IX WARSZTATY TEATRALNE
22 – 23 marca 2014
Stowarzyszenie Kulturalno – Edukacyjnego ”Stacja Bukownica”
Imię i nazwisko …………………………………………………………………………………………………………………….
Data i miejsce urodzenia ………….…………………………………………………………………………………………..
Adres zamieszkania ………………………………………………………………………………………………………………
Telefon………………………………………………………………………………………………………………………………..
E-mail …………………………………………………………………………………………………………………………………
Zobowiązuję się do rzetelnego przygotowania do warsztatów i punktualnego przybywania.
………..…………………………………………………………………
Data i podpis uczestnika projektu
Podpis i zgoda rodziców w przypadku uczestnika niepełnoletniego:
Wyrażam zgodę, aby mój syn/córka…………………………………………………………………… brał/a udział
w IX Warsztatach Teatralnych na stacji kolejowej w Bukownicy i zobowiązuje się do dowiezienia
dziecka w wyznaczonych datach i godzinach na warsztaty.
Opieka nad dzieckiem sprawowana będzie przez prowadzących pedagogów tylko w godzinach
prowadzenia warsztatów czyli 22 marca od 11.00 do 19.00 i 23 marca od 10.00 do 17.00
......…………………………………….……………………………….
Data i podpis rodzica/opiekuna