WNIOSEK O PRZYZNANIE BEZROBOTNEMU

Załącznik nr 1 do Zarządzenia nr 40/2014 Dyrektora Powiatowego Urzędu Pracy w Lubaniu z dnia 07.07.2014 r.
pieczęć i data wpływu wniosku
WNIOSKODAWCA
___ __________________________
URZĄD PRACY
(imię i nazwisko)
_______________________ ____
(adres do korespondencji)
__ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
(numer telefonu)
Starosta Lubański
za pośrednictwem
Dyrektora
Powiatowego Urzędu Pracy
Rejestr wniosków nr ………/2014 w Lubaniu
(wypełnia Powiatowy Urząd Pracy) ul. Lwówecka 10, 59–800 Lubań
WNIOSEK O PRZYZNANIE BEZROBOTNEMU ŚRODKÓW
NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ (zwanych dalej DOFINANSOWANIEM)
□ WNIOSEK* □ KOREKTA* - dotyczy punktów, załączników: ...................................................................................................
* należy bezwzględnie zaznaczyć „x” we właściwym kwadracie. Korektę należy złożyć na druku – str. 1 wniosku, wskazując
korygowane punkty wniosku i załączniki oraz dołączając je na drukach wniosku na stronach, których dotyczy korekta.
W przypadku braku miejsca na drukach wniosku, dodatkowe wyjaśnienia i uzupełnienia dokumentów należy dołączyć do wniosku lub
jego korekty w formie odrębnego dokumentu (pismo/informacja/załącznik) podpisanego przez Wnioskodawcę.
Podstawa prawna:
-
Ustawa z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tj. Dz. U. z 2013 r., poz. 674, ze zm.);
-
Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23 kwietnia 2012 r. w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji
kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania środków na podjęcie
działalności gospodarczej (Dz. U. rok 2012, poz. 457 ze zm.);
-
Rozporządzenie Komisji (UE) Nr 1407/2013 z dnia 18.10.2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii
Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013 r., str.5);
-
Ustawa z dnia 2 lipca 2004 r. o swobodzie działalności gospodarczej ( t.j. Dz. U. z 2013 r., poz. 672 z późn. zm.).
PRZYJMUJĘ DO WIADOMOŚCI, ŻE:
1) W celu prawidłowego wypełnienia wniosku należy zapoznać się z jego treścią, Regulaminem oraz dołożyć starań, aby
odpowiedzieć na zawarte pytania, co umożliwi właściwą ocenę przygotowania do podjęcia zamierzonej działalności gospodarczej
poprzez dokonanie analizy formalnej i merytorycznej przedsięwzięcia i dokonania oceny, dotyczącej rozpatrzenia wniosku.
2) Przedkładając niniejszy wniosek zobowiązuję się do przedłożenia w PUP w Lubaniu dokumentacji i wyjaśnień związanych
z planowaną działalnością gospodarczą przed przyznaniem środków oraz w czasie trwania umowy.
3) Złożenie niniejszego wniosku nie gwarantuje otrzymania dofinansowania. Rozpatrzenie wniosku nastąpi w terminie do
30 dni od daty złożenia wniosku, kompletu wymaganych dokumentów oraz przedłożenia korekt i wyjaśnień.
4) Do czasu przekazania wymaganych informacji lub zaświadczeń pomoc nie będzie udzielona, przy czym wnioski nie uzupełnione
i nie kompletne nie będą uwzględniane.
5) Od negatywnej oceny wniosku nie przysługuje odwołanie, gdyż nie stanowi ona decyzji administracyjnej.
6) Wniosek należy wypełnić czytelnie: komputerowo bądź czytelnym pismem – jednym charakterem pisma. Każdą stronę wniosku
i załączników należy parafować. Niedopuszczalne jest stosowanie korektora. Poprawki należy wprowadzać poprzez skreślenie
błędnego tekstu, wpisanie obok prawidłowego zapisu i każdorazowe zaparafowanie.
7) Złożenie wniosku nie zwalnia mnie z obowiązku stawiania się na wizyty w PUP w Lubaniu w wyznaczonych terminach.
8) Podjęcie działalności gospodarczej może nastąpić po pozytywnym rozpatrzeniu wniosku, podpisaniu stosownej umowy, złożeniu
zabezpieczenia i otrzymaniu środków na rachunek bankowy.
9) Kserokopie dokumentów (każdą zapisaną stronę) należy opatrzyć klauzulą „Potwierdzam zgodność niniejszego odpisu
z oryginałem” i potwierdzić własnoręcznym podpisem.
10) Złożony wniosek oraz jego załączniki – nie podlegają zwrotowi. PUP nie wykonuje i nie wydaje kserokopii złożonych wniosków,
dokumentów.
.……………….…………………………………………………
data i czytelny podpis wnioskodawcy
I. DANE WNIOSKODAWCY
1. Nazwisko i imię_____________________________________________________ ; PESEL
2. Data (d – m – r.) ___-___-_______ r. , miejsce urodzenia …………………………………..; NIP
3. Dowód osobisty : seria……..…, numer…….…………, wydany przez.……………………………….……………………………….………….
[miejsce na złożenie parafki wnioskodawcy…………………………………….]
Strona 1
Załącznik nr 1 do Zarządzenia nr 40/2014 Dyrektora Powiatowego Urzędu Pracy w Lubaniu z dnia 07.07.2014 r.
4. Adres zameldowania na pobyt stały wynikający z ważnego dowodu osobistego:
5. Adres zameldowania czasowego:
1
6. Adres zamieszkania:
7. Stan cywilny: panna
kawaler rozwódka rozwodnik wdowa wdowiec mężatka
żonaty *
8. Dane współmałżonka:
a) imię i nazwisko ……………………………………………………………………..…………………………………………………………..……..………………….
b) dowód osobisty (seria……., nr………………, przez kogo wydany…………………………………………………………………..………………...)
c) miejsce zamieszkania (zameldowanie stałe) …………………………………………………………………………………………….…………………..
d) źródło dochodów i miejsce zatrudnienia .……………………………………………………………………………………………………….…..………
………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………….
9.
Nazwa banku i numer rachunku bankowego, którego wnioskodawca jest posiadaczem /współposiadaczem, na
który przelane zostanie dofinansowanie: ………………………………………………………………………………………………………………
nr rachunku: ………… - ………….………… - …….……………… - ……….…………- ……………………- ………………….- …………………
10. Informacja o wcześniejszym prowadzeniu działalności gospodarczej.
Prowadziłem/am działalność gospodarczą : tak*
, nie*
; przedmiot działalności gospodarczej (według PKD):
…………………………………………………………………..…………………………….……… ; okres prowadzenia od – do: ………………………………
przyczyny wyrejestrowania: ………………………….………………………………………………………………..……………………………………………….
11. Kwalifikacje, doświadczenie wnioskodawcy związane z przedmiotem działalności oraz planowanymi zakupami (urządzeń,
maszyn), finansowanymi w ramach wnioskowanych środków - należy udokumentować posiadane uprawnienia zawodowe
a) wykształcenie /poziom i kierunek/, ukończona szkoła : ..……………………………..…………………………………………………….…………
b) zawód wyuczony: …………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………,
ostatnio wykonywany zawód/stanowisko: ………………………………………………………………………………………..…………………………
c) ostatnie miejsce pracy, adres: …………………………………………………….…….……………………………….……………..………………………
d) uprawnienia zawodowe /posiadane i udokumentowane/, rodzaj, kiedy, przez kogo wydane: …………………………………….
………………….…………………………………………………….……….…….……………………………………………………………………………………….………
……..………………………………………………………………………………………………….……………..……………………….….…………………………………
e) inne: ……………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………………..
………….………………………..………………………………………………………….………………………………….……………..……………………………….
II. OPIS PLANOWANEJ DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ
12. Rodzaj działalności gospodarczej w rozumieniu przepisów o swobodzie działalności gospodarczej, symbol klasy i podklasy rodzaju
działalności określony zgodnie z Polską Klasyfikacją Działalności - Dz. U. z 2007 r. Nr 251 poz. 1885 z późn. zm. Należy wskazać rodzaje
działalności gospodarczej – symbol 5 znakowy, wg PKD 2007, ze wskazaniem przeważającego PKD, opisem i zakresem dotyczącym planowanej
przez wnioskodawcę działalności gospodarczej. Informacje na stronie: http://www.stat.gov.pl/klasyfikacje/pkd_07/pkd_07.htm
Przeważające PKD - symbol 5 znakowy:
Opis i zakres dotyczący przeważającej działalności:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Dodatkowe PKD (podać najwyżej 2 dodatkowe PKD): PKD
Opis i zakres dotyczący dodatkowej planowanej działalności:………………………………….………………………………………………….……
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
1
Należy przedłożyć potwierdzenie zameldowania na pobyt czasowy.
[miejsce na złożenie parafki wnioskodawcy…………………………………….]
Strona 2
Załącznik nr 1 do Zarządzenia nr 40/2014 Dyrektora Powiatowego Urzędu Pracy w Lubaniu z dnia 07.07.2014 r.
PKD:
Opis i zakres dotyczący dodatkowej planowanej działalności:………………………..……………..……
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
13. Działania podjęte, niezbędne do prowadzenia działalności gospodarczej.
a) uzyskane niezbędne pozwolenia, zaświadczenia, zezwolenia, certyfikaty ………………………………………………………………….
…………………….……………….….……………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………..
b) odbyte kursy, szkolenia …………………..………………………………………………………………………………………………..………….…………..
….…………………………………………………………………………………………………………………………….……………………….………………..……
c) przedwstępne umowy, oświadczenia o współpracy z przyszłymi kontrahentami (usługobiorcami, usługodawcami,
dostawcami, odbiorcami)
…………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………
……………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
14. Zakres działań niezbędnych do podjęcia i prowadzenia działalności gospodarczej, jakie wnioskodawca zamierza
i zobowiązany jest podjąć.
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………..……….………..………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………..…………….………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………
15. Czy wnioskodawca będzie występował o sfinansowanie.
a. uprawnień zawodowych, szkoleń związanych z planowaną działalnością gospodarczą; jeżeli tak, należy wskazać nazwę
szkolenia, rodzaj wymaganych uprawnień: 2 tak*
nie*
……………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….…..……………………………………..
b. pomocy prawnej, konsultacji, doradztwa związanych z podjęciem planowanej działalności, w ramach wnioskowanych
środków?: tak*
, nie*
16. Opis celu i charakteru przyszłej działalności (opis zgodny z rodzajem działalności wskazanym w pkt. 13 wniosku)
a) oferowane produkty i usługi (co firma będzie wytwarzać, dostarczać, jakie usługi świadczyć, kim będą nabywcy
produktów i usług) oraz sposób w jaki będą świadczone usługi, sprzedaż, produkcja związane z przyszłą działalnością
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2
należy złożyć „Wniosek o skierowanie na szkolenie indywidualne organizowane na wniosek osoby bezrobotnej”
[miejsce na złożenie parafki wnioskodawcy…………………………………….]
Strona 3
Załącznik nr 1 do Zarządzenia nr 40/2014 Dyrektora Powiatowego Urzędu Pracy w Lubaniu z dnia 07.07.2014 r.
…………………………………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
b) analiza rynku i konkurencji - czy w regionie działania wnioskodawcy istnieją firmy lub osoby zajmujące się taką samą
działalnością, czy popyt na produkt / usługę będzie ulegał sezonowym zmianom? Jeśli tak, w jaki sposób będą
minimalizowane skutki sezonowości?
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……
………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………….……………….…….……
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
c) działania marketingowe, forma, sposób, narzędzia promocji i reklamy, opisać.
………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
17.
Główne miejsce prowadzenia działalności gospodarczej: ( jeżeli wnioskodawca będzie posiadał dodatkowe miejsce
wykonywania działalności zobowiązany jest w formie dodatkowej informacji przedstawić dane i dokumenty, o których mowa w pkt 17 i 18
oraz załącznik nr 6 do wniosku
Adres głównego miejsca wykonywania działalności gospodarczej: miejscowość………………………………….………………….…,
ulica………………………………………………………………………………, nr nieruchomości/domu …………………, nr lokalu ……….…….,
poczta………………………………………………………………, kod………-…………. , województwo ………………………………………………….
18. Informacje dotyczące głównego miejsca wykonywania działalności gospodarczej, w których prowadzona będzie
działalność, świadczone usługi, przechowywane elementy wyposażenia zakupione z przyznanych środków.
2;
1.Ogólne informacje na temat lokalu: powierzchnia : …………………m liczba pomieszczeń…………….; rodzaj pomieszczeń
(wymienić):……………………………………………………………………………………..……..………………....……………………………………………………,
wyposażenie lokalu (wymienić wkład własny np. meble, urządzenia): ...............................................................................
……………………………………….......................................................................................................................................................;
media dostępne w lokalu: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..;
lokalizacja lokalu, usytuowanie, pion : ……………….……………………………………………………………………………………………
[miejsce na złożenie parafki wnioskodawcy…………………………………….]
Strona 4
Załącznik nr 1 do Zarządzenia nr 40/2014 Dyrektora Powiatowego Urzędu Pracy w Lubaniu z dnia 07.07.2014 r.
2. Oświadczenie dotyczące przystosowania lokalu do prowadzenia zamierzonej działalności gospodarczej, należy złożyć
na druku stanowiącym załącznik nr 6 do wniosku.
3. Posiadam prawo do wskazanego lokalu na okres co najmniej 15 miesięcy w dniu złożenia wniosku: TAK
tytuł prawny: własność
najem
; dzierżawa
, NIE
;należy podać nr księgi wieczystej KW: ……………………………………………
; użyczenie
; inny: ………………………………………………………………….………………..., co wynika
z przedłożonego dokumentu: …………………………………………………………………………………………………………………………………………
3:
19. Przewidywany termin rozpoczęcia wykonywania działalności gospodarczej
………………………………………………………………..
Uwagi wnioskodawcy …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. .
20. Proponowana forma zabezpieczenia zwrotu dofinansowania /właściwą formę należy zaznaczyć/
4
a) weksel z poręczeniem wekslowym (awal)
(co najmniej 2 poręczycieli) :
b) umowa poręczenia
(co najmniej 2poręczycieli) :
c) akt notarialny o poddaniu się egzekucji przez dłużnika wraz z wekslem z poręczeniem wekslowym (aval)
(co najmniej 1 poręczyciel):
1. Imię i nazwisko poręczyciela
…………………………………………………………….………………………………………………………………..
data urodzenia: ……….…………………….…… PESEL: …………………………………… adres zameldowania: miejscowość :
…………….………………………………, ulica……………………………………………… , nr nieruchomości/domu …………., nr lokalu ……,
poczta……………………….……………………, kod………………………….,
2. Imię i nazwisko poręczyciela
…………………………………………………………….………………………………………………………………..
data urodzenia: ……….…………………….…… PESEL: …………………………………… adres zameldowania: miejscowość :
…………….………………………………, ulica……………………………………………… , nr nieruchomości/domu …………., nr lokalu ……,
poczta……………………….……………………, kod………………………….,
d) zastaw na prawach lub rzeczach
przedmiot zastawu ……………….……….………………………....................................
…………………………………..………., wartość rynkowa przedmiotu jaki zostanie wydany w zastaw …………………..…………………zł
e) gwarancja bankowa
f) blokada środków zgromadzonych na rachunku bankowym
O Ś W I A D C Z E N I E5
W związku z wyborem zabezpieczenia w formie aktu notarialnego o dobrowolnym poddaniu się egzekucji
wskazuję następujące składniki majątku, z których w razie niedotrzymania warunków umowy o przyznanie
jednorazowych środków na podjęcie działalności gospodarczej, będzie mogła być przeprowadzona egzekucja.
L.p.
Nazwa składnika majątku
Wartość rynkowa w złotych
1.
2.
Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia i oświadczam, że wskazane wyżej składniki
majątku nie są obciążone, stanowią moją własność lub współwłasność moją i (wpisać imię i nazwisko małżonki/a) ……………………….
............................................................................Oświadczam, iż mam świadomość, iż zgodnie z przepisami wynikającymi z art. 304
§ 2 kodeksu postępowania karnego „Instytucje państwowe i samorządowe, które w związku ze swą działalnością dowiedziały się o
popełnieniu przestępstwa ściganego z urzędu, są obowiązane niezwłocznie zawiadomić o tym prokuratora lub Policję oraz
przedsięwziąć niezbędne czynności do czasu przybycia organu powołanego do ścigania przestępstw lub do czasu wydania przez ten
organ stosownego zarządzenia, aby nie dopuścić do zatarcia śladów i dowodów przestępstwa”. Starosta zatem ma obowiązek
dokonać zgłoszenia, o którym mowa wyżej, jeżeli złożone przeze mnie oświadczenia i informacje są nieprawdziwe.
………………………….…………………………………………………..
(data i czytelny podpis współmałżonka wnioskodawcy)5
.................………………………………………..
(data i czytelny podpis wnioskodawcy)5
21. Uwagi wnioskodawcy dotyczące proponowanej i wskazanej formy zabezpieczenia zwrotu dofinansowania oraz inne
uwagi dotyczące planowanej działalności gospodarczej oraz składanych dokumentów: …………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
data i czytelny podpis wnioskodawcy..……..……………………………..…..………………………
3
termin rozpoczęcia działalności gospodarczej określa §8 Regulaminu, o którym mowa na stronie 12 niniejszego Wniosku.
Szczegółowe informacje oraz warunki dotyczące form zabezpieczenia określa §7 Regulaminu, o którym mowa na stronie 11 niniejszego Wniosku.
5
Powyższe oświadczenia należy złożyć w przypadku wskazania formy zabezpieczenia środków wynikającej z pkt 20c wniosku.
4
[miejsce na złożenie parafki wnioskodawcy…………………………………….]
Strona 5
2
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
NIE
1
NIE
DOTYCZY
ZAŁĄCZNIKI DO WNIOSKU
(każdy wnioskodawca zobowiązany jest złożyć załącznik nr: 1, 2, 3, 5, 6, 7, 8, 9, 10
6
pozostałe jeżeli go dotyczą) :
TAK
Załącznik nr 1 do Zarządzenia nr 40/2014 Dyrektora Powiatowego Urzędu Pracy w Lubaniu z dnia 07.07.2014 r.
3
4
5
Plan finansowy - Kalkulacja kosztów związanych z podjęciem działalności gospodarczej, w tym szczegółowa specyfikacja
wydatków do poniesienia w ramach dofinansowania, stanowiąca załącznik nr 1 do wniosku.
Przewidywane efekty ekonomiczne prowadzenia działalności gospodarczej – załącznik nr 2 do wniosku.
Oświadczenia wnioskodawcy – załącznik nr 3 do wniosku.
Oświadczenie o uzyskiwanych dochodach i sytuacji majątkowej poręczyciela, na druku zał. nr 4 do wniosku /cz.I i cz.II/ szt….
Oświadczenie o wspólności majątkowej i małżeńskiej wraz z informacją o sytuacji majątkowej i stanie zobowiązań,
stanowiące załącznik nr 5 do wniosku (cz.I i cz.II)
Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis, dostępny na stronie internetowej
www.pupluban.pl oraz w siedzibie urzędu w pok. nr 17 piętro II
Kserokopie ważnych dowodów osobistych wnioskodawcy, współmałżonka/i, poręczycieli/poręczyciela; w przypadku braku
dowodu osobistego należy przedłożyć ważny paszport lub prawo jazdy łącznie z zaświadczeniem o zameldowaniu na pobyt
stały wydanym przez właściwy Urząd Miasta lub Gminy (ważne 3 m-ce od daty wystawienia) wraz z dokumentem
potwierdzającym złożenie wniosku o wydanie (wymianę) dowodu osobistego.
Decyzja o nadaniu numeru NIP lub NIP-5 Wniosek o potwierdzenie nadania numeru identyfikacji podatkowej, potwierdzony
przez Urząd Skarbowy, w przypadku nie złożenia wyjaśnić przyczynę nie doręczenia.
Kserokopie umowy z bankiem o otwarciu rachunku bankowego lub wyciąg z konta rachunku bankowego potwierdzający
zapis część I pkt 10 wniosku.
Dokument(y) określający(e) tytuł prawny lokalu, w którym prowadzona będzie działalność gospodarcza, o którym mowa
w pkt 18 / szt……..
W przypadku zameldowania czasowego, zaświadczenie potwierdzające zameldowanie na pobyt czasowy.
Oświadczenie dotyczące przystosowania lokalu – załącznik nr 6 do wniosku.
Kserokopie: świadectwa ukończenia szkoły, dyplomu lub zaświadczenia stwierdzających ukończenie kursu lub szkolenia,
kopie świadectw pracy oraz innych dokumentów informujących o posiadanych kwalifikacjach.
Inne dokumenty7 /wpisać jakie/, szt………:
a. …………………….……………………………………………………………………………………………………………..……………………………………..
b.
…………………………………….……………………………………………………………………..……………………………………………………….……
c.
……………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…
d.
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Ogółem przedkładam …………………………sztuk załączników, liczba kartek wniosku i załączników……………………………
Wyjaśnienia do załączników: ..............................................................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
data i czytelny podpis wnioskodawcy ….…....………………………….…..…..………………………
6
Należy obowiązkowo zaznaczyć jakie dokumenty dołączono do wniosku zaznaczając „X” w kolumnie TAK lub NIE lub NIE DOTYCZY. Brak zaznaczenia
przy załącznikach i dokumentach będzie traktowane jako niedołączone do wniosku.
7
Dotyczy dokumentacji związanej z planowaną działalnością gospodarczą, np. prawo jazdy, dowód rejestracyjny, umowa użyczenia pojazdu, itp.
[miejsce na złożenie parafki wnioskodawcy…………………………………….]
Strona 6
Załącznik nr 1 do Zarządzenia nr 40/2014 Dyrektora Powiatowego Urzędu Pracy w Lubaniu z dnia 07.07.2014 r.
załącznik nr 1 do wniosku
PLAN FINANSOWY
URZĄD PRACY
Wnioskowana kwota dofinansowania8 ………………………..………………... zł
Słownie: …………………..………….......................................................................................................zł
CZĘŚĆ I
Kalkulacja kosztów związanych z podjęciem działalności gospodarczej
– szczegółowa specyfikacja wydatkóww tym do poniesienia w ramach dofinansowania, przeznaczonych na zakup towarów i usług, w szczególności na zakup środków
trwałych, urządzeń, maszyn, materiałów, towarów, usług i materiałów reklamowych, pozyskanie lokalu, pokrycie kosztów pomocy
prawnej, konsultacji i doradztwa związanych z podjęciem działalności gospodarczej, oraz źródła ich finansowania.
Używany
2
Nowy10
1
Wyszczególnienie kosztów uruchomienia
9
działalności
Liczba
sztuk
Lp.
Informacje o
zakupie lub
posiadanym
wyposażeniu
3
4
5
Źródło finansowania działalności
gospodarczej – w PLN, w tym:
Wkład własnywyposażenie w
11
PLN
Wkład własnyśrodki
finansowe w
12
PLN
Dofinansowanie
ze środków
Funduszu Pracy
6
7
8
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
RAZEM
Do części I należy bezwzględnie dołączyć uzasadnienie poszczególnych elementów zakupów – część II
data i czytelny podpis wnioskodawcy ………………………………………………………………………………………………….
8
Kwota wynikająca z wydatków wskazanych w kolumnie 8 niniejszego załącznika nr 1 do wniosku. Kwota nie może przekraczać 6 –krotności
przeciętnego wynagrodzenia w gospodarce.
9
Należy wskazać rodzaj oraz nazwy maszyn, urządzeń, sprzętu, narzędzi, oprogramowania, itp., jakie wnioskodawca zamierza zakupić ze środków FP
lub własnych środków lub jakie posiada, które będą wykorzystywane w ramach działalności gospodarczej.
10
Należy wskazać czy planowane do zakupu (z FP lub z własnych środków) lub posiadane i wykazane jako wkład własny wyposażenie jest nowe czy
używane. Wskazać odpowiednio w danym wierszu/kolumnie znak „x”.
11
Należy wskazać wartość rynkową posiadanego wyposażenia własnego ujętego w kolumnie nr 2
12
Należy ująć wkład własny- środki finansowe, np. koszt podatku VAT w przypadku, jeżeli wnioskodawca oświadczy, iż będzie płatnikiem podatku lub
wnoszoną kwotę sfinansowania lub dofinansowania danej kategorii wydatków.
[miejsce na złożenie parafki wnioskodawcy…………………………………….]
Strona 7
Załącznik nr 1 do Zarządzenia nr 40/2014 Dyrektora Powiatowego Urzędu Pracy w Lubaniu z dnia 07.07.2014 r.
CZĘŚĆ II
załącznik nr 1 do wniosku
UZASADNIENIE ZAKUPU POSZCZEGÓLNYCH ELEMENTÓW WYPOSAŻENIA.
Uwzględniając rodzaj planowanej działalności gospodarczej wraz z podklasą PKD wskazaną w pkt 13 wniosku oraz posiadane
doświadczenie zawodowe i zdobyte kwalifikacje związane z planowaną działalnością poniżej uzasadniam zakup wskazanego w części I
wyposażenia na potrzeby wnioskowanej działalności gospodarczej.
Nie należy podawać definicji elementów zakupu, tylko uzasadnienie i cel zakupu związany z działalnością gospodarczą opisaną w pkt
17 wniosku, uwzględniając posiadane uprawnienia i kwalifikacje do obsługi maszyn, urządzeń (jeżeli jest wymagane) !
Nazwa elementu wyposażenia
Uzasadnienie zakupu / liczby sztuk
.......................................................
(data i podpis wnioskodawcy)
[miejsce na złożenie parafki wnioskodawcy…………………………………….]
Strona 8
Załącznik nr 1 do Zarządzenia nr 40/2014 Dyrektora Powiatowego Urzędu Pracy w Lubaniu z dnia 07.07.2014 r.
załącznik nr 2 do wniosku
PRZEWIDYWANE EFEKTY EKONOMICZNE PROWADZENIA DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ
Oświadczam, iż podejmując działalność gospodarczą współfinansowaną w ramach zawartej umowy:
1)
Będę podatnikiem podatku VAT - Tak*
2)
Prowadzona działalność gospodarcza będzie opodatkowana podatkiem dochodowym: zasady ogólne*
podatek liniowy*
ryczałt ewidencjonowany (wg skali)*……........
karta podatkowa zł* …………………
Wyszczególnienie przewidywanych przychodów,
kosztów, wydatków
1
Nie*
*właściwe pole zaznacz
Średnia kwota
w miesiącu
w zł **
Uwagi, wyjaśnienia należy szczegółowo rozpisać.
2
3
1. PRZYCHODY netto /bez VAT/ (od 1.1 do 1.3)
1.1. Ze sprzedaży produktów
1.2. Ze sprzedaży usług
1.3. Ze sprzedaży towarów i materiałów
RAZEM
2. KOSZTY (od 2.1 do 2.13)
2.1. zakup towaru do handlu.
2.2. zakup surowców/materiałów.
2.3. wynagrodzenie pracowników (liczba
pracowników x płaca brutto, rodzaj zawartej
umowy oraz czas jej trwania – rozpisać w
wyjaśnieniach).
2.4. narzuty na wynagrodzenia pracowników.
2.5. koszt najmu lokalu lub podatek od
nieruchomości.
2.6. transport.
2.7. energia, c.o., gaz, woda.
2.8. usługi zewnętrzne( np. ochrona, księgowość) jakie?
2.9. reklama, poczta, Internet, telefon.
2.10. ubezpieczenie firmy.
2.11. opłaty skarbowe, administracyjne, licencje,
koncesje.
2.12. ZUS (ubezpieczenie zdrowotne, ubezpieczenia
społeczne + ewentualnie FP)- opisać.
2.13. pozostałe koszty – wymienić jakie:
……………………………………………………………………………
………………………………………………………………..…………
………………………………………………………………..…………
RAZEM
3. Zysk przed opodatkowaniem.
4. Wartość podatku dochodowego***
5. ZYSK NETTO (3 - 4)
**
Należy wypełnić każdy wiersz w kolumnie 2. W przypadku przychodów i kosztów niezwiązanych z działalnością wpisać - „0,00”.
Należy w kolumnie „uwagi i wyjaśnienia” szczegółowo opisać sposób wyliczenia podatku dochodowego.
***
3) Inne wyjaśnienia i uwagi wnioskodawcy dotyczące rachunkowości finansowej planowanej działalności
gospodarczej oraz złożonego oświadczenia, o którym mowa powyżej.
……………………………………………………………………………………………………................................……………………….…………………
………………………………………………………………………………………………………..……………………………….………………………………...…
..…………………..…………………………………………………………………………………………………...……………………………………………..…
.…………………..…………………………………………………………………………………………………...……………………………………………………
… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
data i podpis wnioskodawcy ……........................................................
[miejsce na złożenie parafki wnioskodawcy…………………………………….]
Strona 9
Załącznik nr 1 do Zarządzenia nr 40/2014 Dyrektora Powiatowego Urzędu Pracy w Lubaniu z dnia 07.07.2014 r.
załącznik nr 3 do wniosku
Pouczenie – art. 233 § 1 Kodeksu Karnego
§ 1. Kto składając zeznanie mające służyć jako dowód w postępowaniu (….) prowadzonym na podstawie ustawy,
zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3 (….)
§ 6. Przepisy § 1 (…) stosuje się odpowiednio do osoby, która składa fałszywe oświadczenie (….)
Treść pouczenia zrozumiałem (am) i przyjąłem (am) do wiadomości, co potwierdzam własnoręcznym podpisem.
Data i podpis wnioskodawcy…………………………………………………….
Oświadczenia wnioskodawcy
OŚWIADCZAM, że
1
2
3
Nie otrzymałam(em) bezzwrotnych środków Funduszu Pracy lub innych bezzwrotnych środków publicznych na
podjęcie działalności gospodarczej lub rolniczej, założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej.*
Nie posiadam wpisu do ewidencji działalności gospodarczej, a w przypadku jego posiadania – oświadczam, iż
zakończyłem działalność gospodarczą w dniu przypadającym w okresie przed upływem co najmniej 12 miesięcy
bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku.*
Przyjęłam(em) do wiadomości, iż w okresie 12 m-cy od dnia rozpoczęcia prowadzenia działalności gospodarczej nie
mogę podjąć zatrudnienia.*
4
Zobowiązuję się do prowadzenia działalności gospodarczej w okresie 12 m-cy od dnia jej rozpoczęcia oraz
nieskładania w tym okresie wniosku o zawieszenie jej wykonywania*
5
Nie byłam(em) karana/y w okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku za przestępstwo przeciwko obrotowi
gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny lub ustawy z dnia 28.10.2002 r.
o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary*
6
Nie złożyłam(em) wniosku do innego Starosty o przyznanie dofinansowania lub przyznanie jednorazowo środków na
założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej *
7
8
9
10
11
12
13
Nie jestem zarejestrowany/a w innym powiatowym urzędzie pracy jako osoba bezrobotna*
Dowód osobisty, którym się legitymuję jest ważny, zgodnie z przepisami Ustawy z dnia 10 kwietnia 1974r. o ewidencji
ludności i dowodach osobistych (Dz. U. z 2001 r. Nr 87, poz. 960 z późn. zm.)*
W ramach prowadzonej działalności gospodarczej będę wstępował/a w spółki*
Działalność gospodarczą, którą podejmę w ramach wnioskowanych środków zobowiązuję się prowadzić i świadczyć na
terytorium Rzeczpospolitej Polskiej przez okres trwania umowy*
W przypadku pozytywnego rozpatrzenia wniosku i przyznania środków z FP w ramach POKL współfinansowanego
z EFS „Aktywizacja bezrobotnych DROGOWSKAZ” wyrażam zgodę na udział w projekcie i złożę „Deklarację udziału
w projekcie” oraz wyrażę zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych jako uczestnika projektu.
Wszystkie oświadczenia, dane i informacje zawarte w złożonym wniosku i jego załącznikach są prawdziwe a ich
wiarygodność potwierdzam własnoręcznym podpisem.
Przyjąłem/am do wiadomości, iż w przypadku wprowadzenia w błąd, podawania nieprawdziwych danych lub
składania oświadczeń niezgodnych z prawdą Powiatowemu Urzędowi Pracy w Lubaniu służy prawo odmowy
przyznania środków na rozpoczęcie działalności gospodarczej.
14
Przyjąłem/am do wiadomości, iż Staroście przysługuje prawo przeprowadzenia wizji lokalnej w miejscu prowadzonej
działalności gospodarczej i zobowiązuję się do jej umożliwienia.
15
Wyrażam zgodę na przechowywanie i przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia
1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. Z 2002 r., Nr 1012, poz. 926 z późn. zm.) w zakresie związanym
z realizacją wniosku oraz umowy w sprawie przyznania jednorazowych środków na podjęcie działalności gospodarczej.
16
Przyjmuję do wiadomości, iż obowiązująca od dnia 27 maja 2014 r. ustawa z dnia 20 kwietnia 2014r. o promocji
zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tj. Dz. U. z 2013r. poz. 674 z późn. zm.) ustanawia trzy profile pomocy i formy
pomocy stosowane w ramach profili, jednocześnie uzależniając możliwości korzystania przez osoby bezrobotne z form
pomocy określonych w ww. ustawie w zależności od ustalonego dla bezrobotnego profilu pomocy. Zgodnie
z powyższym środki na podjęcie działalności gospodarczej można przyznać wyłącznie osobom bezrobotnym
o ustalonym profilu pomocy II, osobom o ustalonym profilu I można przyznać środki tylko w uzasadnionych
przypadkach.
[miejsce na złożenie parafki wnioskodawcy…………………………………….]
Strona 10
NIE
TAK
Ja niżej podpisany/a, jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego
oświadczenia i oświadczam, że
Załącznik nr 1 do Zarządzenia nr 40/2014 Dyrektora Powiatowego Urzędu Pracy w Lubaniu z dnia 07.07.2014 r.
Mam świadomość, iż zgodnie z przepisami wynikającymi z art. 304 § 2 kodeksu postępowania karnego
17
„Instytucje państwowe i samorządowe, które w związku ze swą działalnością dowiedziały się o popełnieniu
przestępstwa ściganego z urzędu, są obowiązane niezwłocznie zawiadomić o tym prokuratora lub Policję oraz
przedsięwziąć niezbędne czynności do czasu przybycia organu powołanego do ścigania przestępstw lub do czasu
wydania przez ten organ stosownego zarządzenia, aby nie dopuścić do zatarcia śladów i dowodów przestępstwa”.
Starosta zatem ma obowiązek dokonać w/w zgłoszenia, jeżeli złożone oświadczenia i informacje są
nieprawdziwe.
19
Zapoznałem/am się z treścią Regulaminu przyznawania bezrobotnym przez Starostę Lubańskiego środków na podjęcie
działalności gospodarczej (zwanych dalej dofinansowaniem) oraz form zabezpieczenia zwrotu otrzymanych środków
w roku 2014 oraz spełniam warunki i kryteria określone w tych przepisach.
Zapoznałem/am się z treścią Rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23.04.2012 r. w sprawie
dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego
bezrobotnego oraz przyznawania środków na podjęcie działalności gospodarczej.(Dz. U. rok 2012, poz. 457 z późn.
zm.), oraz spełniam warunki określone w tych przepisach.
Zgodnie z treści §2 ust. 5 pkt 1 Rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23.04.2012 r., o którym
mowa w pkt 25 niniejszego załącznika nr 3 do wniosku oraz na podstawie art. 37 ust. 1 ustawy z dnia 30.04.2004 r.
o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. z 2007 r. Nr 59, poz. 404 ze zm.):
20
otrzymałem(am) pomoc de minimis w roku, w którym ubiegam się o pomoc oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat,
18
13
tj. od dnia 01.01.2012 r. do dnia złożenia niniejszego oświadczenia w kwocie ……………..euro.
* zaznaczyć „X” we właściwym polu
….………………………………..……………………..
data i czytelny podpis współmałżonki/a
……..………………………………………………………
data i czytelny podpis wnioskodawca
13
Łączna wartość pomocy przyznana dowolnemu podmiotowi gospodarczemu we wskazanym okresie nie może przekroczyć 200 000 EURO,
a w sektorze transportu drogowego towarów 100 000 EURO (z wyłączeniem zakupu pojazdów przeznaczonych do transportu drogowego).
[miejsce na złożenie parafki wnioskodawcy…………………………………….]
Strona 11
Załącznik nr 1 do Zarządzenia nr 40/2014 Dyrektora Powiatowego Urzędu Pracy w Lubaniu z dnia 07.07.2014 r.
Oświadczenie o uzyskiwanych dochodach i sytuacji majątkowej poręczyciela załącznik nr 4 do wniosku
cz.I.
OŚWIADCZENIE O UZYSKIWANYCH DOCHODACH I SYTUACJI MAJĄTKOWEJ
Pouczenie – art. 233 § 1 Kodeksu Karnego
§ 1. Kto składając zeznanie mające służyć jako dowód w postępowaniu (….) prowadzonym na podstawie ustawy,
zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3 (….)
§ 6. Przepisy § 1 (…) stosuje się odpowiednio do osoby, która składa fałszywe oświadczenie (….)
Treść pouczenia zrozumiałem (am) i przyjąłem (am) do wiadomości, co potwierdzam własnoręcznym podpisem.
…………………………………………………………..
(data i czytelny podpis współmałżonka poręczyciela)
……………………………………………….
(data i czytelny podpis poręczyciela)
Ja............................................................................................................................................. PESEL …………………………….
( imię i nazwisko)
Imię ojca .................................nazwisko panieńskie………………………………………. stan cywilny……………………..…………………
urodzony(a)……………………………….r. miejscowość ……………………………………………………………………………………………….….
Zamieszkały(a) ......................................................................................................................................................................
( adres zamieszkania )
zameldowany/a na pobyt stały……………………………………………………………………………………………………………………………….
seria …………i numer ……………………… dokumentu potwierdzającego tożsamość: dowód osobisty
, paszport
*.
Mój stan cywilny: panna / kawaler / rozwódka / rozwodnik / wdowa / wdowiec / zamężna / żonaty * ; posiadam
rozdzielność majątkową/ nie posiadam/ nie dotyczy* rozdzielność majątkową z: …………………………………….………..………
(wpisać imię i nazwisko małżonka/i)
Ja niżej podpisany/a, jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia
i oświadczam, że:
1.
Mój przeciętny miesięczny dochód brutto (średnia za ostatnie 3 pełne m-ce) wynosi: ………………….zł./1 m-c, z
tytułu: zatrudnienia*
, prowadzenia działalności gospodarczej*
, renty*
, emerytury*
, inne
źródło* –jakie …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
a) Jestem zatrudniona/y w …………………………………………..…………………………………………………………..……………………………
(pełna nazwa i pracodawcy i dokładny adres miejsca zatrudnienia)
13
na stanowisku ………………………………………………………………………………., od dnia …………………, do dnia ………………………..…
Znajduję*
/ nie znajduję się*
Zakład Pracy znajduje*
b)
w okresie wypowiedzenia umowy o zatrudnieniu ani w okresie próbnym.
/ nie znajduje się*
w stanie likwidacji lub upadłości.
Prowadzę działalność gospodarczą zarejestrowaną w CEIDG
, KRS
, ………………………..……………….
od dnia…………………………..……, która nie jest w stanie likwidacji lub upadłości; NIP …………………………………………
Pełna nazwa firmy ……………………………………………………………………………………………………………………….……………………………..
Zalegam*
/ nie zalegam*
z opłacaniem w terminie wszelkich danin publicznych.
c)
Mam przyznane świadczenie:
renta*, jaka……………….…………..………………
emerytura*;
inne *
wpisać jakie…………………………………………………………………. , przez organ ………………...…………………………………..
13
………………………………………………………………………………………………….od dnia…………..…..……… do dnia ………………..………………
(nazwa organu wypłacającego świadczenie)
2.
Składam oświadczenie o stanie majątkowym i oświadczam, że posiadam:
1) Nieruchomości*(mieszkanie, dom, działka, plac/e, gospodarstwo rolne- podać wielkość w m²/ha, w tym ha
przeliczeniowe……, szacunkową wartość…………………………………………………..……..……...……..…………………….……………….
2) Ruchomości* (samochody, maszyny, inne- podać nazwę, typ, rodzaj …………………………………………………..,
szacunkową wartość)……………………………….……………………
*Właściwe zaznaczyć i podkreślić
13
wpisać : datę obowiązywania umowy do: d-m-r, w przypadku jeżeli umowa/ świadczenie jest na czas nieokreślony, wpisać czas
nieokreślony
[miejsce na złożenie parafki poręczyciela…………………………………….]
Strona 12
Załącznik nr 1 do Zarządzenia nr 40/2014 Dyrektora Powiatowego Urzędu Pracy w Lubaniu z dnia 07.07.2014 r.
3. Moja sytuacja rodzinna jest następująca:
1) Osoby pozostające na utrzymaniu:…………………………………….……………….
2) Średnie miesięczne wydatki gospodarstwa domowego z tytułu: czynszu, c.o., opłat za energię, gaz, opłat
telekomunikacyjnych, wodę itp. wynoszą:……………..………………....zł/ 1 m-c
3) Średnie miesięczne dochody brutto współmałżonka wynoszą: z tytułu zatrudnienia brutto ….…………………….zł; inne
dochody brutto :…………………….……………zł/ 1m-c
4) Łączny dochód miesięczny brutto ze wszystkich źródeł gospodarstwa domowego, ujęty w pkt 1, 3.3 wynosi:
……………………………. ……………………………………………………..…………………………………………….zł/ 1 m-c
4.Moje zobowiązania na dzień złożenia oświadczenia są następujące:
14
14
Zobowiązania finansowe
Poręczyciel
Współmałżonek poręczyciela
pożyczka lub kredyt
- aktualny stan zadłużenia
……………………………..zł
……………………………..zł
- wysokość miesięcznej raty do spłaty
……………………………..zł
……………………………..zł
- termin całkowitej spłaty: (dzień –miesiąc –rok)
……………………………..
………………………………..
Poręczenie pożyczki lub kredytu
- kwota poręczenia
…………………..…………zł
…………………………….zł
- data poręczenia: (dzień –miesiąc –rok)
………………………..………
……………………………….
Poręczenie dotacji udzielonej ze środków publicznych,
np. PUP w Lubaniu
…………………………….zł
……………………………..zł
- kwota poręczenia
- data poręczenia: (dzień –miesiąc –rok)
……………………………….
………………………………..
Obowiązek alimentacyjny
- miesięczna kwota
…………………………….zł
……………………………..zł
Inne zobowiązania: rodzaj
……………………………….
………………………………...
- aktualny stan
……………………………..zł
………………………………zł
- miesięczna rata do spłaty
…………………………….zł
………………………………zł
-termin całkowitej spłaty: (dzień –miesiąc –rok)
….…………………………….
….………………………………
Przyjmuję do wiadomości, iż w przypadku wątpliwości dotyczących treści złożonego Oświadczenia, Starosta może dodatkowo
zażądać uwiarygodnienia osiąganych dochodów i dostarczenia dokumentu potwierdzającego podane informacje np. zaświadczenie
z zakładu pracy, decyzji o przyznanie renty, emerytury, zasiłku przedemerytalnego, zaświadczenia z Urzędu Skarbowego o
osiągniętych dochodach za poprzedni rok kalendarzowy lub inne, na co wyrażam zgodę. Wyrażam/y zgodę na przetwarzanie danych
osobowych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych Dz.U. Z 2002 r. , Nr 101, poz. 926 z późn. zm.
w zakresie związanym z realizacją wniosku oraz umowy o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarcze, zwanych
dofinansowaniem oraz wyrażam zgodę na umieszczenia w aktach sprawy niniejszego oświadczenia.
………..……………………………………………..
….…………………………………..
(data i czytelny podpis współmałżonka poręczyciela)
(data i czytelny podpis poręczyciela)
Uwaga! Oświadczenie jest ważne 1 m-c od daty złożenia na nim podpisu poręczyciela i współmałżonki poręczyciela.
___________________________________________________________________________________________________
cz.II
O Ś W I A D C Z E N I E współmałżonka/i - Nie jest wymagane w przypadku: odrębności
majątkowej (należy przedłożyć orzeczenie sądu o rozdzielności majątkowej lub inny dokument potwierdzający rozdzielność
majątkową), rozwodu lub separacji (należy przedłożyć wyrok o rozwiązaniu małżeństwa lub orzeczeniu separacji lub aktualny akt
małżeństwa z adnotacją, że jest orzeczony rozwód lub separacja), wdowy/ca (należy przedłożyć akt zgonu), panny/ kawalera.
Ja............................................................................................ PESEL ………………………………….
( imię i nazwisko współmałżonka/i poręczyciela)
legitymujący (a) się dowodem osobistym seria .............nr...............................wydany dnia............................; wyrażam
zgodę na udzielenie poręczenia przez moją żonę / mego męża*
Panu/i (imię i nazwisko , PESEL) ........................................................................................................., z tytułu ubiegania się
o przyznanie jednorazowych środków na podjęcie działalności, które mają być udzielone przez Starostę Lubańskiego
do kwoty ............................................zł.
(data, podpis współmałżonka/i poręczyciela)…......................................................................
*Właściwe zaznaczyć i podkreślić
14
Należy wpisać kwotę zobowiązania. W przypadku braku zobowiązań na dzień złożenia oświadczenia należy wpisać „0” lub „nie posiadam”,
zgodnie ze stanem faktycznym i prawnym. W przypadku wpisania „nie dotyczy” oświadczenie zostanie uznane za złożone nieprawidłowo, co
uniemożliwi ocenę wiarygodności wskazanego poręczyciela.
[miejsce na złożenie parafki poręczyciela…………………………………….]
Strona 13
Załącznik nr 1 do Zarządzenia nr 40/2014 Dyrektora Powiatowego Urzędu Pracy w Lubaniu z dnia 07.07.2014 r.
Oświadczenie o wspólności majątkowej małżeńskiej wraz z informacją o sytuacji majątkowej i stanie zobowiązań
załącznik nr 5 do wniosku
Pouczenie – art. 233 § 1 Kodeksu Karnego
§ 1. Kto składając zeznanie mające służyć jako dowód w postępowaniu (….) prowadzonym na podstawie ustawy,
zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3 (….)
§ 6. Przepisy § 1 (…) stosuje się odpowiednio do osoby, która składa fałszywe oświadczenie (….)
Treść pouczenia zrozumiałem (am) i przyjąłem (am) do wiadomości, co potwierdzam własnoręcznym podpisem.
………………………….…………………………………………………..
.................………………………………………..
(data i czytelny podpis wnioskodawcy)
(data i czytelny podpis współmałżonka wnioskodawcy)
imię i nazwisko ……………………………………………………………………
PESEL ………..……………….………………………………………………………
cz.I.
Oświadczenie o wspólności majątkowej małżeńskiej
wraz z informacją o sytuacji majątkowej i stanie zobowiązań
Ja niżej podpisany/a jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia
i oświadczam, że:
1.
Mój stan cywilny*: panna □, kawaler □ rozwódka □ rozwodnik □ wdowa □ wdowiec □ mężatka □ żonaty □
2.
3.
Pozostaję w związku małżeńskim* tak □ / nie □
Pozostaję w ustawowej wspólności małżeńskiej majątkowej* z ……………………………………..…………………………………
tak
4.
□
/ nie
□
/ nie dotyczy
Jestem poręczycielem środków finansowych udzielonych podmiotom gospodarczym lub osobom fizycznym
w wysokości*…………………………………… tak
5.
6.
□
nie □
Posiadam zaciągnięte kredyty w wysokości* ……………………………..………………..zł., tak □ nie □
o okresie spłaty do dnia ……….………………………………….………; wysokość rat/y miesięcznej to …………..………….. zł.,
Posiadam nieuregulowane w terminie zobowiązania finansowe wobec Skarbu Państwa, banków, osób fizycznych
i innych*
7.
(imię i nazwisko współmałżonka)
□
tak
□
nie
□
Jest prowadzone przeciwko mnie postępowanie egzekucyjne* tak
………………………….…………………………………………………..
(data i czytelny podpis współmałżonka wnioskodawcy)
□
nie □
.................………………………………………..
(data i czytelny podpis wnioskodawcy)
__________________________________________________________________________________________________
cz.II
O Ś W I A D C Z E N I E współmałżonki/a
Oświadczenie (część I) zobowiązany jest wypełnić każdy ze współmałżonków, nie jest ono wymagane w przypadku: odrębności
majątkowej (należy przedłożyć orzeczenie sądu o rozdzielności majątkowej lub inny dokument potwierdzający rozdzielność
majątkową), rozwodu lub separacji (należy przedłożyć wyrok o rozwiązaniu małżeństwa lub orzeczeniu separacji lub aktualny akt
małżeństwa z adnotacją, że jest orzeczony rozwód lub separacja), wdowy/ca (należy przedłożyć akt zgonu), panny/ kawalera.
Ja niżej podpisany/a ...........................................................................................................................................................
(imię i nazwisko współmałżonka wnioskodawcy)
Nr PESEL..........................................., legitymujący(a) się dowodem osobistym seria.................nr..........................
wydany przez.................................................................................................................. dnia..............................................
jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia i oświadczam, że powyższe dane
i informacje zawarte w cz.I Oświadczenia są zgodne z prawdą; wyrażam zgodę na otrzymanie środków na podjęcie
działalności gospodarczej przez moją żonę /mego męża*………………………………………………………………………………………....
( imię i nazwisko, PESEL wnioskodawcy )
...................................., dnia....................
(miejscowość)
……..............................................................
czytelny podpis współmałżonki/a
* zaznaczyć „X” we właściwym kwadracie
[miejsce na złożenie parafki wnioskodawcy…………………………………….]
Strona 14
Załącznik nr 1 do Zarządzenia nr 40/2014 Dyrektora Powiatowego Urzędu Pracy w Lubaniu z dnia 07.07.2014 r.
załącznik nr 6 do wniosku
imię i nazwisko ……………………………………………………………………
PESEL ………..……………….………………………………………………………
OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PRZYSTOSOWANIA LOKALU
o którym mowa w pkt. 17 Wniosku o przyznanie bezrobotnemu środków na podjęcie działalności gospodarczej
(zwanych dalej dofinansowaniem)
Pouczenie – art. 233 § 1 Kodeksu Karnego: § 1. Kto składając zeznanie mające służyć jako dowód w postępowaniu (….)
prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do
lat 3 (….); § 6. Przepisy § 1 (…) stosuje się odpowiednio do osoby, która składa fałszywe oświadczenie (….)
Treść pouczenia zrozumiałem (am) i przyjąłem (am) do wiadomości.
Ja niżej podpisany/a, jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia
i oświadczam, że:
lokal stanowiący główne / dodatkowe* miejsce prowadzenia działalności gospodarczej, znajdujący
się pod adresem:
miejscowość………….…………………………………..….……,
ulica……………………………………………….……………….
nr nieruchomości/domu ……..……….….……, nr lokalu …..…..……...…., poczta ……………………..,
kod…..………-………………. , województwo ………………………………………………….
w którym zamierzam prowadzić działalność gospodarczą w zakresie: …………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
(wpisać rodzaj działalności)
jest przystosowany do użytkowania i prowadzenia w nim wskazanego rodzaju działalności
gospodarczej; lokal spełnia wszelkie warunki techniczne, higieniczno-sanitarne oraz inne nałożone
odrębnymi przepisami, wymagane m.in. prawem budowlanym, sanitarno-epidemiologicznym,
p.poż. i innymi, stawione tego typu obiektom.
W oparciu o powyższe oświadczam, iż w przypadku pozytywnego rozpatrzenia wniosku
i zawarciu umowy o dofinansowanie, po wyposażeniu lokalu w niezbędny sprzęt, o który
wnioskuję, stan techniczny lokalu będzie w pełni spełniał wymagania wynikające z przepisów
regulujących obrany profil działalności i po dniu jej rozpoczęcia w ramach zawartej umowy,
umożliwi prowadzenie, zgodnie z obowiązującymi przepisami.
.................………………………………………..
(data i czytelny podpis wnioskodawcy)
*Właściwe podkreślić
W przypadku, gdy wskazany lokal nie został przystosowany zgodnie z wymogami Sanepidu koniecznymi do prowadzenia
planowanej działalności gospodarczej należy złożyć odrębne oświadczenia wskazując informacje czy lokal wymaga
adaptacji, remontu, przebudowy celem przystosowania w zakresie obowiązujących wymagań wynikających z przepisów
regulujących planowany profil działalności, jaki jest zakres tych prac, termin w jakim mogłyby zostać wykonane oraz czy
wnioskodawca posiada własne środki finansowe na ten cel.
[miejsce na złożenie parafki wnioskodawcy…………………………………….]
Strona 15