informacja o szkodzie/zdarzeniu/wypadku

INFORMACJA
O SZKODZIE/ZDARZENIU/WYPADKU
………………………………………………
…………………………………………………….
00-000 ……………., ul. ……...
fax : ……….
Polisa nr …………………………………………
Dom Brokerski VECTOR Sp. z o.o.
ul. Langiewicza 29, 35 – 021 Rzeszów,
fax: 017 852 34 78
e-mail: [email protected]
1. Data i miejsce szkody
2. Przyczyna i przebieg szkody
3. Przedmiot szkody (opis uszkodzeń)
4. Szacowana wielkość strat
5. Osoba kompetentna do udzielania dodatkowych informacji w odniesieniu
do zaistniałej szkody (mail, tel., fax)
_________________________________
/data, podpis Zgłaszającego/
6. Decyzja co do przekazania lub wycofania zgłoszenia
----------------------------------------------------------------------------------------------(data, podpis)
Jeśli to możliwe proszę o dołączenie zdjęć z miejsca zdarzenia.
Informacja o zdarzeniu Dom Brokerski VECTOR Sp. z o.o.
Strona 1