czytelny podpis osoby upoważnionej do zaciągania zobowiązań

innogy Stoen Operator Sp. z o.o.
NM-DT Dokumentacja Techniczna Sieci
adres do korespondencji:
ul. Oszmiańska 20
03-503 Warszawa
T +48 22 821 43 26
E [email protected]
I www.innogystoenoperator.pl
ZLECENIE WYKONANIA USŁUGI
Prosimy wypełnić DRUKOWANYMI literami
I.
4.
Dane Klienta
Mapa do celów projektowych (skala: 1:500; 1:1000)
Opinia ZUD
nazwisko (lub nazwa firmy)
Mapa ZUD (skala: 1:500; 1:1000)
adres zameldowania (lub siedziba firmy) – ulica, nr domu, lokalu
Techniczne Warunki Przyłączenia
Upoważnienie
Mapa z inwentaryzacją sieci innogy
e-mail
Inne (jakie)
telefon
imię (lub nazwa firmy)
kod pocztowy
miejscowość
Oświadczam, że:
1. Jestem upoważniony do uzyskania wnioskowanych informacji/dokumentów oraz posiadam skuteczne prawo do nieruchomości objętej wnioskiem
lub jestem upoważniony przez osobę posiadającą takie prawo.
2. Uzyskane informacje będą wykorzystywane zgodnie z określonym powyżej celem.
3. Uzyskane informacje, bez zgody innogy Stoen Operator Sp. z o.o., nie
będą udostępniane osobom trzecim.
4. Należność za wykonaną usługę zostanie uregulowana po otrzymaniu
faktury VAT.
KRS2REGON2
NIP
PESEL
Adres korespondencyjny (jeżeli inny niż wskazany powyżej).
imię (lub nazwa firmy)
nazwisko (lub nazwa firmy)
adres – ulica, nr domu, lokalu
Prosimy o podpis przy składaniu zlecenia
kod pocztowy
II.
1.
2.
3.
4.
Informacje do wykonania inwentaryzacji
Branża1
Sieć wod-kan
Sieć cieplna
Sieć gazowa
Sieć tele-tech
Sieć el-en
Inna
Cel zlecenia wykonania inwentaryzacji1
Projektowanie
Wykonawstwo
Rodzaj usługi1
Kolizja (inwentaryzacja w trasie projektowanego urządzenia – inne niż el-en)
Modernizacja sieci innogy
Przyłączenie do sieci innogy
Rozszerzenie inwentaryzacji
Aktualizacja inwentaryzacji
Wersja elektroniczna wykonanej inwentaryzacji (rysunek na płycie w formacie
dwg, dodatkowy koszt 20% wartości wykonanej usługi)1
TAK
NIE
Załączniki1
miejscowość
CZYTELNY PODPIS OSOBY UPOWAŻNIONEJ
DO ZACIĄGANIA ZOBOWIĄZAŃ FINANSOWYCH
DATA. . . . . . . . . . . . . PODPIS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Prosimy o podpis przy odbiorze zlecenia
CZYTELNY PODPIS OSOBY UPOWAŻNIONEJ
DO ODBIORU ZLECENIA
III. Wymagane dokumenty/pliki/dane do wykonania zlecenia
1. Lokalizacja inwestycji
Wersja z dnia 20160902
ulica, adres
ulica, adres
2.
3.
Długość projektowanego urządzenia
lub
Powierzchnia podlegająca inwentaryzacji
Uwagi
1 prosimy zaznaczyć właściwe pole, 2 dotyczy firm
Wersja z dnia 20160902
DATA. . . . . . . . . . . . . PODPIS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
mb
m2