medipress publishing - Polskie Towarzystwo Balneologii i Medycyny
Transkrypt
medipress publishing - Polskie Towarzystwo Balneologii i Medycyny
MEDIPRESS publishing © REDAKcja: Włodzisław Kuliński – redaktor naczelny ul. Wiertnicza 45 A, 02-952 Warszawa Barbara Domosławska – sekretarz redakcji tel. 22 853 73 72 wew. 211 tel. kom. 604 208 453 e-mail: [email protected] Redakcja Zagraniczna: Ján Lidaj, Smrdáky, Słowacja e-mail: [email protected] Aleksander Pułyk, Użgorod, Ukraina e-mail: [email protected] Współpracownicy: Przemysław Adamczyk – Toruń Jacek Chojnowski – Bydgoszcz Barbara Olszewska – Wrocław Hanna Tomczak – Gdańsk Bogusława Witer – Warszawa RADA NAUKOWA: Irena Ponikowska – Przewodnicząca, Ciechocinek Tamas Bender – Budapeszt Stanisław Betlejewski – Bydgoszcz Alina Chervinskaya – St. Petersburg Roman Cichoń – Bydgoszcz Wojciech Ciężkowski – Wrocław David Ferson – Huston Eugeniusz Gawlak – Inowrocław Christoph Gutenbrunner – Hanower Zbigniew Jańczuk – Szczecin Józef Kałużny – Bydgoszcz Wojciech Kasprzak – Poznań Zeki Karagülle – Istambuł Jerzy Kiwerski – Warszawa Barbara Krawczyk – Warszawa Jacek Kruczyński – Bydgoszcz Szymon Kubiak – Ciechocinek Teresa Latour – Poznań Andrzej Lewiński – Łódź Jan Łazowski – Kraków Zdzisław Maciejek – Bydgoszcz Krzysztof Marczewski – Lublin Tomasz Opala – Poznań Janusz Paluszak – Poznań Ludwik Pokora – Warszawa Antoni Prusiński – Łódź Włodzimierz Samborski – Poznań Aleksander Sieroń – Bytom Grigorij M. Speizer – Irkuck 01_NR_I_11_rada naukowa.indd 1 Shaul Sukenik – Beer-Sheva Jerzy Woy-Wojciechowski – Warszawa Zdzisława Wrzosek – Wrocław Zygmunt Zdrojewicz – Wrocław Irena Zimmermann-Górska – Poznań Czasopismo jest indeksowane w MNiSW – 6 pkt., Index Copernicus – 5 pkt. oraz w Polskiej Bibliografii Lekarskiej Wydawca: Wydawnictwo Medipress Publishing, ul. Wiertnicza 45 A, 02-952 Warszawa tel./fax 22 853 73 72 w. 211 e-mail: [email protected] Oficjalna strona czasopisma w internecie: www.actabalneologica.pl PREZES ZARZĄDU: Mirosław Kieszkowski Dyrektor wydawniczy pionu pism medycznych: Anna Łuczyńska e-mail: [email protected] Dział prenumeraty i kolportażu: Tel. +48 22 853 73 72 w. 219 e-mail: [email protected] PROJEKT graficznY: Grażyna Klechniowska SKŁAD I ŁAMANIE: Grażyna Klechniowska, Katarzyna Białasiewicz, Łukasz Pruszko TŁUMACZENIA angielskie: Anna Popłonkowska TŁUMACZENIA rosyjskie: Aleksander Pułyk Nakład: 3000 egz. Copyright © MediPress publishing Copyright © MediPress publishing Wszystkie prawa zastrzeżone. Żadna część niniejszej publikacji nie może być gdziekolwiek i w jakikolwiek sposób wykorzystywana bez pisemnej zgody wydawcy. Wydawca i redakcja zastrzegają sobie prawo dostosowania nadesłanych materiałów do potrzeb pisma oraz nie ponoszą odpowiedzialności za treść reklam i ogłoszeń. 2011-03-28 17:40:08 MEDIPRESS publishing © SPIS TREŚCI Acta Balneologica 1/2011 PRACE ORYGINALNE i KLINICZNE Artur Durda, Bernard Solecki, Michał Maj, Paweł Leśniewski, Włodzisław Kuliński Wpływ wód siarczkowo-siarkowodorowych słonych na wydajność szlaku glikolitycznego w erytrocytach chorych na chorobę zwyrodnieniową kręgosłupa ....................................................................................................................................................................................................... str. 4 Małgorzata Łukowicz, Magdalena Weber-Rajek, Katarzyna Ciechanowska-Mendyk, Justyna Szymańska, Agnieszka Skopowska, Katarzyna Buszko Ocena porównawcza skuteczności wybranych zabiegów fizykalnych w leczeniu objawów gonartrozy ..................................................................................................................................................................................................... str. 15 Małgorzata Kowalczewska, George Przybył-Einstein, Jacek Chojnowski, Marek Chudański, Jerzy Beciński, Włodzimierz Jędrzejczyk, Irena Ponikowska, Wiesław Kozak Analiza parametrów morfologicznych i immunologicznych krwi pacjentów z cukrzycą typu II poddanej pozaustrojowemu naświetlaniu promieniowaniem UV ..................................................................................................................................................................................................... str. 22 Edyta Tomaszewska, Anna Polak, Cezary Kucio, Ryszard Zarzeczny, Robert Roczniok, Krystyna Kwaśna Badanie skuteczności wybranych zabiegów fizykalnych w leczeniu uzdrowiskowym choroby zwyrodnieniowej stawów biodrowych ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� str. 27 Agata Mańkowska, Wojciech Kasprzak Usuwanie zmian naczyniowych skóry typu teleangiektazje za pomocą lasera KTP 532 nm ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� str. 35 Tomasz Ridan, Ewa Puszczałowska-Lizis , Magdalena Mirek Łączny wpływ kinezyterapii oraz zabiegów z użyciem borowiny i wód siarczkowo-siarkowodorowych na wybrane parametry funkcjonalne narządu ruchu oraz dolegliwości wynikające z choroby zwyrodnieniowej stawów biodrowych ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� str. 43 Mariya Radziyevska, Aleksandr Averbukh Sztuczny zamiennik klimatu górskiego – interwałowy trening hipoksyczny w rehabilitacji kompleksowej u dzieci z hipotyreozą ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� str. 51 Katarzyna Krekora, Marta Woldańska-Okońska, Wiesław Szymczak, Konrad Wróblewski, Marta Długosz Ograniczenie sprawności u chorych z chorobą zwyrodnieniową stawów kolanowych w zależności od masy ciała ..................................................................................................................................................................................................... str. 57 PRACE poglĄdowe Aleksandra Pytel, Zdzisława Wrzosek Cele kompleksowej rehabilitacji pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� str. 62 bioklimatologia Czesław Koźmiński, Bożena Michalska Meteorologiczne uwarunkowania rozwoju turystyki i rekreacji w strefie polskiego wybrzeża Bałtyku ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� str. 68 z Życia towarzystwa XXIII Zjazd PTBiMF w Nałęczowie Targi, Konferencje, Zjazdy ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� str. 75 02_NR_1_11.indd 2 2011-03-28 16:16:17 MEDIPRESS publishing © C ontens Acta Balneologica 1/2011 ORIGINAL AND CLINICAL ARTICLES Artur Durda, Bernard Solecki, Michał Maj, Paweł Leśniewski, Włodzisław Kuliński The influence of saline sulfide-sulphuretted hydrogen waters on the efficiency of the glycolytic path in erythrocytes of the suffering from degenerative spine disease �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� p. 4 Małgorzata Łukowicz, Magdalena Weber-Rajek, Katarzyna Ciechanowska-Mendyk, Justyna Szymańska, Agnieszka Skopowska, Katarzyna Buszko Effectiveness of physical therapy in patients with gonarthrosis ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ p. 15 Małgorzata Kowalczewska, George Przybył-Einstein, Jacek Chojnowski, Marek Chudański, Jerzy Beciński, Włodzimierz Jędrzejczyk, Irena Ponikowska, Wiesław Kozak Morphological and inflammatory diagnostic measures of blood samples collected from patients with type II diabetes and exposed ex vivo to UV light ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ p. 22 Edyta Tomaszewska, Anna Polak, Cezary Kucio, Ryszard Zarzeczny, Robert Roczniok, Krystyna Kwaśna A study of the effectiveness of selected physical procedures in spa treatment of the coxarthrosis ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ p. 27 Agata Mańkowska, Wojciech Kasprzak 532-nm KTP Laser treatment for Telangiectasias ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ p. 35 Tomasz Ridan, Ewa Puszczałowska-Lizis , Magdalena Mirek Total influence of kinesiotherapy and treatments with use the mud pack and mineral waters on chosen functional parameters of motor organ and self-assessment of disease severity in patients with coxarthrosis ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ p. 43 Mariya Radziyevska, Aleksandr Averbukh Artificial substitute for mountaneous climate – intermittent hypoxic training – in complex HYPOTHYROSIS rehabilitation in children ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ p. 51 Katarzyna Krekora, Marta Woldańska-Okońska, Wiesław Szymczak, Konrad Wróblewski, Marta Długosz Dysfunction in patients with gonarthrosis related to body mass ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ p. 57 REVIEW ARTICLES Aleksandra Pytel, Zdzisława Wrzosek The goals of complex rehabilitation of patiens with rheumatoid arthritis ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ p. 62 BIOCLIMATOLOGY Czesław Koźmiński, Bożena Michalska Meteorological conditions of the development of tourism and recreation in the zone of the Polish coastal part of the Baltic Sea ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ p. 68 02_NR_1_11.indd 3 2011-03-28 16:16:17 PRACE ORYGINALNE i kliniczne Wpływ wód siarczkowo-siarkowodorowych słonych na wydajność szlaku glikolitycznego w erytrocytach chorych na chorobę zwyrodnieniową kręgosłupa The influence of saline sulfide-sulphuretted hydrogen waters on the efficiency of the glycolytic path in erythrocytes of the suffering from degenerative spine disease Влияние сульфидных-серноводородных минеральных вод на эффективность гликолиза в эритроцитах больных страдающих дегенеративными изменениями в позвоночнике Artur Durda1, Bernard Solecki1, Michał Maj1, Paweł Leśniewski2, Włodzisław Kuliński2 1 Z 21 Wojskowego Szpitala Uzdrowiskowo-Rehabilitacyjnego w Busku Zdroju 2 Z Kliniki Rehabilitacji z ZMF WIM w Warszawie Streszczenie Wstęp. Choroba zwyrodnieniowa kręgosłupa jest obecnie dużym problemem klinicznym i społecznym. Bóle kręgosłupa towarzyszące schorzeniu występują u 60-90% osób powyżej 40 roku życia. Postępowanie fizykalno-usprawniające jest podstawowym w leczeniu. W lecznictwie uzdrowiskowym wykorzystujemy u tych chorych kąpiele siarczkowosiarkowodorowe. Mechanizm ich oddziaływania na organizm chorego nie został w pełni wyjaśniony. Cel pracy. Ocena wpływu leczenia uzdrowiskowego ze szczególnym uwzględnieniem buskich wód siarczkowo- siarkowodorowych słonych (wsss) na zachowanie się stężenia ATP – markera szlaku glikolitycznego w erytrocytach pacjentów z chorobą zwyrodnieniową kręgosłupa . Oceniano również podstawowe parametry laboratoryjne, takie jak: morfologia krwi, OB. Materiał i metody. Analizie poddano grupę 50 pacjentów z chorobą zwyrodnieniową kręgosłupa. Oznaczenie stężenia ATP i pozostałych parametrów wykonywano dwukrotnie w 1 i 21 dniu leczenia w Busku Zdroju. Grupę odniesienia stanowiło 30 osób zdrowych. Badani chorzy w trakcie 21-dniowego leczenia otrzymywali: kąpiele w wsss, 16 zabiegów o czasie trwania 12 min, temperatura 36oC, kinezyterapię, masaż klasyczny, prądy Nemeca. Wyniki badań opracowano statycznie przy użyciu programów Statistica 5,1 PL oraz Office 97. Wyniki. Wykazano, że po 21-dniowym leczeniu uzdrowiskowym w Busku Zdroju nastąpił wzrost stężenia ATP w erytrocytach pacjentów. Stwierdzono również wzrost stężenia hemoglobiny, płytek krwi, MCV, MCHC we krwi pełnej po stosowanym leczeniu uzdrowiskowym. Zanotowano również spadek poziomu OB. Porównanie pozostałych parametrów laboratoryjnych – MCH, leukocyty, limfocyty przed i po leczeniu nie wykazało różnic znamiennych statystycznie. Wnioski. Leczenie w buskich wodach siarczkowo-siarkowodorowych słonych wpływa bardzo korzystnie na stan podmiotowy i przedmiotowy chorych z chorobą zwyrodnieniową 4 02_NR_1_11.indd 4 Acta Balneologica styczeń-marzec 2011 2011-03-28 16:16:18 Wpływ wsss u chorych na chorobę zwyrodnieniową kręgosłupa kręgosłupa. Wsss poprawiają wydajność szlaku glikolitycznego poprzez wzrost stężenia adenozynotrifosforanu. Słowa kluczowe: kąpiele siarczkowo-siarkowodorowe słone, indeks glikemiczny, leczenie Summary Background. Degenerative spine disease is currently a serious clinical and social problem. Spine pains, which accompany it, affect 60-90% of patients over 40 years of age. Physiotherapy is the basic treatment of the disease. The treatment in health resorts includes sulfide-sulphuretted hydrogen baths. Their mechanism of action is not fully understood. The aim of the work. The evaluation of the spa treatment with particular reference to Busko saline sulfide-sulphuretted hydrogen waters (SSSHW) and their influence on ATP (glycolytic path marker) concentration in erythrocytes of patients with degenerative spine disease. There also estimated basic laboratory characteristics such as full blood count, BR. Material and metod. The analysis concerned a group of 50 patients with degenerative spine disease. ATP concentration and other characteristics were determined twice on the first and twenty-first day of treatment. A reference group consisted of 30 healthy people. During the 21-day treatment the examined patients took baths in SSSHW - 16 12-minutes procedures with the temperature of 36oC, kinesitherapy, classic massages, Nemec currents. The research results were statistically elaborated by means of the programmes: Statistica 5,1 PL and Office 97. Results. It was shown that after the 21-day spa treatment in Busko-Zdrój there was an increase in ATP concentration in the patients’ erythrocytes. There also observed an increase in concentration of hemoglobin, blood platelets, MCV, MCHC in whole blood. There also noticed a decrease in BR. The comparison of the remaining laboratory characteristics – MCH, leucocytes, lymphocytes – before and after the treatment did not reveal statistically significant differences. Conlusions. Spa treatment in Busko saline sulfide-sulphuretted hydrogen waters is beneficial for the subjective and objective condition of patients with degenerative spine disease. SSSHW improve the efficiency of the glycolytic path through an increase in concentration of adenosine triphosphate. Key words: saline sulfide-sulphuretted hydrogen baths, glycemic index, treatment Pезюме: Вступление. Дегенеративные изменения в позвоночнике – представляет сегодня большую как клиническую так и общественную проблему. Боль по ходу позвоночника наблюдается у 60 - 90 % больных старше 40 лет. Проведение физикальных восстановительных мероприятий являются базисными при проведении лечения этой патологии. Мы в курортной медицине используем у этих больных сульфидные – сероводородные ванны. Механизм их воздействия на больной организм пока полностью не изучен. Цель работы. Оценка влияния курортного лечения с использованием Бузских сульфидных - сероводородных солёный вод (WSSS) на концентрацию ATФ – маркера гликолиза в эритроцитах пациентов с дегенеративной болезнью позвоночника. Оценивались также основные лабораторные параметры, такие как: морфология крови, СОЭ. Материал и методы. Анализу подверглась группа из 50 пациентов с дегенеративной болезнью позвоночника. Определение концентрации ATФ и других параметров выполнялось дважды в 1 и 21 день лечения в Бузску Здрое. Контрольную группу составило 30 здоровых лиц. Исследуемые больные на протяжении 21 - дневного лечение получали: ванны wsss, 16 сеансов длительностью 12 минут, при температура 36°C, кинезитерапию, классический массаж, токи Nemeca. Результаты исследования обработаны статически с применением программы Statistica 5.1 PL и Office 97. Результаты. Выявлено, что после 21 - дневного курортного лечения в Бузску Здрое последовал рост концентрации ATФ в эритроцитах пациентов. Констатировано также рост концентрации гемоглобина, тромбоцитов, MCV, MCHC в цельной крови после использования курортного лечения. Зарегистрировано также падение уровня СОЭ. Сравнение Acta Balneologica 02_NR_1_11.indd 5 styczeń-marzec 2011 5 2011-03-28 16:16:18 Artur Durda i wsp. оставшихся лабораторных параметров – MCH, лейкоцитов, лимфоцитов до и после лечению не показало статистически достоверных различий. Выводы. Лечение в Бузских сульфидных - сероводородных солёных водах очень благотворно влияет на субъектное и объективное состояние больных с дегенеративной болезнью позвоночника. WSSS улучшают производительность гликолиза путём роста концентрации АТФ. Ключевые слова: ванны в сульфидных - сероводородных солёный водах, гликемичный индекс, лечение Acta Balneol. Tom LIII Nr 1 (123), str. 4-14 Choroba zwyrodnieniowa kręgosłupa jest schorzeniem bardzo powszechnym a jednocześnie ze względu na obraz kliniczny uciążliwa dla chorego, często prowadzi do znacznego ograniczenia sprawności (8, 12, 20). Dynamiczny rozwój w ostatnich latach nowych form terapii farmakologicznej, metod inicjujących procesy regenerujące, inżynierii tkankowej oraz metod chirurgicznych nie rozwiązały dotychczas problemu. W chorobie zwyrodnieniowej kręgosłupa dominują bóle stanowiące jeden z największych problemów zarówno diagnostycznych jak i terapeutycznych. Występowanie ich w ciągu życia dotyczy ok. 60-90% osób i są główną przyczyną niesprawności fizycznej u ludzi poniżej 45 rż. (8, 12, 20). Jedną z najczęstszych przyczyn ich występowania są uszkodzenia krążków międzykręgowych oraz zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa (8, 12).W zakresie kręgosłupa zmiany zwyrodnieniowe dotyczą krążków międzykręgowych, stawów międzykręgowych tzw. apofizalnych i unkowertebralnych Lushki oraz osteofitów na krawędziach trzonów. Zmiany destrukcyjne w krążkach międzykręgowych nabierają dużego znaczenia klinicznego gdy wskutek utraty masy krążka i jego elastyczności dochodzi do uwypuklenia pierścienia włóknistego w kierunku światła kanału kręgowego. W przypadkach bardziej zaawansowanych może dojść do tworzenia przepuklin z wypadnięciem jądra miażdżystego. W ten sposób dochodzi do drażnienia zakończeń nerwów rdzeniowych znajdujących się w okolicy więzadła podłużnego tylnego, które powoduje bolesny skurcz mięśni z objawami lumbalgii lub ucisku na korzenie nerwowe – najczęściej L4 , L5, S1 lub C5, C6, C7. Jak najwcześniejsze wprowadzenie właściwego postępowania fizykalno-usprawniającego dostosowanego do okresu schorzenia i zaburzeń biomechaniki rokuje uzyskanie ustapienia dolegliwości. Leczenia operacyjnego wymaga ok. 1% pacjentów dotkniętych bólami krzyża (12). Współcześnie uważa się, że najbardziej skuteczne jest kompleksowe leczenie uzdrowiskowe (balneoterapia, kinezyterapia i fizykoterapia). W leczeniu uzdrowiskowym liczni autorzy zwracają szczególną uwagę na znaczenie kąpieli siarczkowo-siarkowodorowych słonych (8, 18, 23). 6 02_NR_1_11.indd 6 Lecznictwo uzdrowiskowe w rehabilitacji chorób narządu ruchu odgrywa szczególną rolę i jak się obserwuje u większości chorych leczonych w Busku-Zdroju przynosi dużą poprawę kliniczną. Profil leczniczy uzdrowiska w Busku-Zdroju uwarunkowany jest bogatymi zasobami naturalnych specyficznych wód mineralnych siarczkowo-siarkowodorowych słonych (wsss), łagodnym klimatem nizinnym oraz niewielkim zanieczyszczeniem powietrza i dobrym nasłonecznieniem (8, 18). Wsss stanowią wieloskładnikowy układ jonów, cząstek i cząsteczek o różnorodnych właściwościach fizycznych, chemicznych i biochemicznych działających zespołowo na organizm człowieka korzystającego z kąpieli leczniczej. Zasadniczym składnikiem wsss jest w odpowiednich ilościach rozpuszczony gazowy siarkowodór (H2S) oraz jon wodorosiarczkowy (HS-) lub jon siarczkowy (S-2) w zależności od pH wody (8, 18, 23). W analizie fizyczno-chemicznej z 1997 r. ze źródeł buskich stwierdzono w odpowiednich stężeniach kationy: Na+, K+, Li+, NH4+, Ca2+, Mg2+, Ba2+, Sr2+,Fe2+, śladowe ilości Mn2+, Cu2+, Ni2+, Pb2+, Ca2+, Cr3+ oraz aniony: F-, Cl-, Br-, J, S04-2, HC03-, kwas metakrzemowy, kwas metaborowy. Na tej podstawie w nazewnictwie balneochemicznym jest to woda 1,25% chlorkowo-sodowa, bromkowa, jodkowa, borowa, siarczkowa (18, 24). Siarka przenika przez skórę ludzką w postaci siarkowodoru i tiosiarczanu lub w postaci koloidalnej. Siarkowodór oraz jego jony wywołują odczyny miejscowe oraz odczyn ogólny zwiększając procesy oksydoredukcyjne i wydalanie produktów podstawowej przemiany materii (8, 18) działając przeciwzapalnie, odtruwająco, bakteriobójczo, przeciwpasożytniczo oraz keratolitycznie. Miejscowe działanie wsss wiąże się przede wszystkim z wpływem siarki na metabolizm skóry, co ma być zależne od jej ścisłego, czynnościowego powiązania z pewnymi enzymami układu oksydoredukcyjnego, z enzymami oddechowymi komórki, udziałem w kariogenezie, w syntezie kwasów nukleinowych i innych. Chaczarow (2) wykazał zmniejszenie lepkości krwi, Asatrian (1) opisał wpływ wód na metabolizm serotoniny, Szafranko i Ziąber (8, 23) wykazali korzystne zmiany w łuszczycy i udowodnili wzrost grup SH u chorych leczonych z powodu zespołów bólowych kręgosłupa i rzs. Acta Balneologica styczeń-marzec 2011 2011-03-28 16:16:18 Wpływ wsss u chorych na chorobę zwyrodnieniową kręgosłupa Obserwowano również zmniejszenie stężenia kwasu moczowego u chorych na hyperurykemię i równocześnie zwiększenie jego wydalania z moczem (26). W gospodarce lipidowej stwierdzono zmniejszenie się stężenia cholesterolu oraz wzrost stężenia fosfolipidów. Według Straburzyńskiego (26) działanie ogólne wód siarczkowo-siarkowodorowych związane jest m.in. z pobudzeniem osi przysadkowo-nadnerczowej. Legwant (20) udowodnił wyższe stężenie osoczowego kortyzolu a niższe ACTH i beta endorfin u chorych leczonych z powodu dyskopatii. Korzystny mechanizm działania naturalnych kąpieli siarczkowo-siarkowodorowych w chorobach narządu ruchu nie jest w pełni wyjaśniony (18, 19). Uważa się, że pod wpływem jonów siarki wprowadzonej przez skórę wytwarzają się wielosiarczki stanowiące fizjologiczny składnik tkanki łącznej oraz następuje odbudowa kwasu chondroitynosiarkowego wchodzącego w skład chrząstki stawowej (18, 19). Stwierdzono również o 13 mg% zwiększenie stężenia glutationu, co wiąże się przyczynowo ze zwiększoną syntezą tego związku pod wpływem zresorbowanej siarki mineralnej pochodzącej z naturalnych wód siarczkowo-siarkowodorowych. Stwierdzono również wzrost stężenia grup sulfhydrylowych (SH) u chorych na reumatoidalne zapalenie stawów i chorobę zwyrodnieniową kręgosłupa (18). Zastosowanie wód siarczkowo-siarkowodorowych w związku z ich działaniem miejscowym i ogólnym znalazło zastosowanie w wielu chorobach ogólnoustrojowych (18, 24). Zasadniczymi wskazaniami są choroby narządu ruchu pochodzenia reumatycznego, ortopedyczno-urazowego, skóry, układu nerwowego (8, 18). Jednym z enzymów błony komórkowej jest adenozyno-5-trifosfataza (ATP-aza). Odpowiada ona za aktywny transport jonów sodowych i potasowych, a także za utrzymanie ich prawidłowych stężeń w erytrocytach. Budowa tego enzymu nie została dokładnie poznana, wiadomo że w elektroforezie układa się w paśmie 7. Aktywność ATP-azy uwarunkowana jest obecnością jonów wapniowych i magnezowych przy wspomnianym już poprzednio udziale kompleksu spektryna-aktyna, adenozyno-5’-trifosforanu oraz kalmoduliny (3, 4, 7, 9, 15, 17, 25, 28). Kalmodulina jest substancją o mało poznanej budowie. Wyodrębniono ją w dwóch postaciach A i B, wykazujących różnice w aktywności, przy czym większą aktywność wykazuje postać A. Ich masę cząsteczkową obliczono odpowiednio na 23 kD i 21 kD. Kalmodulina aktywuje ATP-azę zależną od jonów wapnia i magnezu, wpływając na transport jonów wapnia. Charakterystyczną cechą tej drogi jest to, że transport odbywa się bez obecności jonów metali aktywujących go w pozostałych reakcjach. Ciekawym jest również inaktywacja kalmoduliny przez adenozyno-5-difosforan (ADP) (2). Na zewnętrznej powierzchni błony ATP-aza posiada miejsca wiązania jonów potasowych oraz glikozydów nasercowych i uwalniania jonów sodowych przeniesionych z wnętrza komórki. Natomiast na powierzchni wewnętrznej znajdują się miejsca wiązania jonów sodowych, ATP, a uwalniania jonów potasowych, ADP oraz fosforu nieorganicznego. Zjawisko to nosi nazwę asymetrii czynnościowej. Istota aktywnego transportu jonów polega na cyklicznie powtarzających się procesach fosforylacji enzymu z jednoczesnym transportem jonów sodowych na zewnątrz komórki oraz defosforylacji i przeniesieniem do wnętrza komórki jonów potasowych, przy czym na 2 mole K+ przenoszone są 3 mole Na+ (27). Grupa fosforanowa do procesu fosforylacji enzymu pobierana jest z ATP, którego 1 mol zużywany jest do jednego cyklu transportowego. Jest to najbardziej energochłonna przemiana tocząca się w obrębie komórki (5, 6, 11, 14, 17, 19, 22, 25). Równie ważnym jonem przenoszonym na drodze transportu czynnego jest jon wapniowy. Jego rola jest związana głównie z adenozyno-5-trifosforanem i adenozyno-5-trifosfatazą poprzez aktywację tych związków. Jon ten zwiększa także aktywny transport (27). Dlatego zaburzenia funkcji ATP-azy prowadzą do znacznych zaburzeń elektrolitowych wewnątrz erytrocytów, co powoduje zaburzenia jej struktury i funkcji (9, 10, 13, 22). Glikoliza beztlenowa stanowi największą procentowo przemianę w erytrocytach, jej zaburzenia będą miały bezpośredni wpływ na utrzymanie zarówno struktury jak i funkcji. Najważniejszym produktem przemiany węglowodanowej erytrocytów jest adenozyno-5-trifosforan (ATP). Związek ten jest głównym źródłem energii dla procesów endoergicznych, w całym procesie glikolizy powstaje netto 2 cząsteczki ATP. Obliczono, że 1 ml erytrocytów w czasie 1 minuty wytwarza 1,5/µmola ATP. Związek ten stanowi około 85% frakcji spośród nukleotydów adeninowych, a około 20-30% organicznych fosforanów kwasorozpuszczalnych, zaś jego ilość uzależniona jest między innymi od pH środowiska (2, 22). Energia nagromadzona w ATP uwalniana jest w procesie enzymatycznej hydrolizy wiązania estrowego. Uzyskana tą drogą energia zużywana jest do fosforylacji glukozy w pierwszym etapie glikolizy, utrzymywania atomu żelaza w stanie zredukowanym, fosforylacji białek błonowych i enzymatycznych, acylacji lipidów błony komórkowej, aktywnego transportu jonów, regulacji dysocjacji hemoglobiny, syntezy glutationu i koenzymów pirydynowych. ATP może wpływać na kształt erytrocytów na drodze regulacji stopnia fosforylacji spektryny. Ponadto stwierdzono, że spadek stężenia ATP prowadzi do skrócenia czasu przeżycia erytrocytów, natomiast wiek warunkuje wielkość jego stężenia (9, 13, 16). Acta Balneologica 02_NR_1_11.indd 7 styczeń-marzec 2011 7 2011-03-28 16:16:18 Artur Durda i wsp. Cel pracy W wyniku dotychczasowych obserwacji dotyczących wysokiej skuteczności leczenia w buskich wodach siarczkowo-siarkowodorowych słonych u chorych z chorobą zwyrodnieniową kręgosłupa oraz brakiem jednoznacznej odpowiedzi na pytania dotyczące mechanizmów związanych z ich działaniem postanowiono: oznaczyć stężenie wybranego markera szlaku glikolitycznego - ATP, ocenić wpływ kompleksowego leczenia uzdrowiskowego w Busku Zdroju (21 dni) na zachowanie się ww. markera, zbadać zachowanie się korelacji między badanym markerem, stanem podmiotowym i przedmiotowym chorych oraz wynikami leczenia, przeanalizować zachowanie się podstawowych wskaźników laboratoryjnych (OB, morfologia krwi) przed i po leczeniu uzdrowiskowym. Materiał Badaną grupę stanowiło 80 osób, którą podzielono na dwie podgrupy. 1) Podgrupę pierwszą (B) stanowiło 50 pacjentów w wieku od 40 do 70 lat leczonych z powodu choroby zwyrodnieniowej kręgosłupa, którą kolejno podzielono na dwie podgrupy: B1 – pacjenci przed leczeniem uzdrowiskowym, B2 – pacjenci po leczeniu uzdrowiskowym. 2) Podgrupę drugą (K) stanowiło 30 pacjentów zdrowych w wieku od 40 do 50 roku życia, którzy nigdy nie korzystali z leczenia uzdrowiskowego. 3) U wszystkich badanych stosowano 4 zabiegi lecznicze, tzn. kąpiele siarczkowe, masaż klasyczny, kinezyterapię oraz prądy średniej częstotliwości (Nemeca). Badania prowadzono na krwi żylnej pobranej na antykoagulant (cytrynian, heparyna) sprzętem jednorazowego użytku. Na wykonanie badań uzyskano pisemną zgodę od każdego badanego. Metody Oznaczanie stężenia adenyzonotrifosforanu (ATP) ATP oznaczano wg Sigma Diagnostics Test (Procedure No. 366). Używano zestaw odczynników do oznaczeń na drodze enzymatycznej przy długości fali 340 nm, temp. 26°C. Odczynniki: NADH sól sodowa, roztwór kwasu 3-fosfoglicerynowego, mieszanina enzymów: dehydrogenazy i kinazy 3-fosfoglicerynianowej, TCA 12%. Oznaczano: 1) Stężenie adenozyno-5`-trifosforanu (ATP). 2) Stężenie hemoglobiny. 3) Dodatkowo postanowiono: a) ocenić wpływ leczenia uzdrowiskowego na zachowanie się ich aktywności pod wpływem 21-dniowego cyklu leczenia, 8 02_NR_1_11.indd 8 b) zbadać zachowanie się korelacji między uzyskanymi wynikami, wywiadem chorobowym i stanem przedmiotowym chorych, c) porównać zachowanie się podstawowych wskaźników laboratoryjnych (morfologia, OB). Oznaczanie stężenia hemoglobiny Hemoglobinę oznaczano metodą kolorymetryczną z odczynnikiem Drabkina. Analiza statystyczna Opracowanie statystyczne i graficzne uzyskanych wyników badań wykonano przy użyciu programów Statistica 5.1 PL oraz Office 97. Wyniki Stężenie adenozynotrifosforanu (ATP) Stężenie ATP w badanych grupach przedstawiono w tabeli 1 i na rycinie 1. W grupie kontrolnej stężenie ATP wynosiło średnio 0,308 + 0,11 uM/gHb. W grupie badanej przed leczeniem (B1) stężenie ATP wynosiło 0,327 + 0,25 uM/gHb. W grupie badanej po leczeniu (B2) stężenie ATP wzrosło i wynosiło 0,411 + 0,23 uM/gHb. Różnica była istotna statystycznie (p < 0,05). W stosunku do grupy kontrolnej (K) różnica w grupie B1 i B2 była nieistotna statystycznie. Porównanie średnich wartości ATP między badanymi grupami: B1-B2 – p < 0,05, B1-K – p > 0,05, B2-K – p > 0,05. Stężenie hemoglobiny Stężenie hemoglobiny w badanych grupach przedstawia tabela 2 i rycina 2. W grupie kontrolnej (K) stężenie hemoglobiny wynosiło średnio 15,15+ ,89 g/dl. W grupie badanej przed leczeniem (B1) stężenie hemoglobiny było niższe niż w grupie kontrolnej i wynosiło 14,02+1,30 g/dl. Różnica była istotna statystycznie (p < 0,05). W grupie badanej po leczeniu (B2) stężenie hemoglobiny nieznacznie wzrosło i wynosiło 14,49 + 1,21 g/dl, różnica była istotna statystycznie ( p < 0,05 ). W stosunku do grupy kontrolnej (K) istotna statystycznie (p < 0,05) różnica wystąpiła również w grupie badanej po leczeniu (B2). Porównanie średnich wartości hemoglobiny między badanymi grupami: B1-B2 – p < 0,05, B1-K – p < 0,05, B2-K – p < 0,05. Liczba krwinek czerwonych Liczbę krwinek czerwonych w badanych grupach przedstawia tabela 3 i rycina 3. W grupie kontrolnej (K) średnia liczba krwinek wynosiła 4,92+0,56x10e12/L. W grupie badanej przed leczeniem (B1) liczba krwi- Acta Balneologica styczeń-marzec 2011 2011-03-28 16:16:18 Wpływ wsss u chorych na chorobę zwyrodnieniową kręgosłupa Tabela 1. Stężenie adenozyno-5`-trifosforanu (ATP) w uM/gHb w badanych grupach Średnia Odchylenie standardowe Min Max Me Średnia Odchylenie standardowe Grupa badana przed leczeniem – B1 11,8 18,0 13,8 14,02 ± 1,30 ± 0,23 Grupa badana po leczeniu – B2 11,8 18,0 14,5 14,49 ± 1,21 ± 0,11 Grupa kontrolna – K 12,8 17,0 15,2 15,15 ± 0,89 Min Max Me Grupa badana przed leczeniem – B1 0,019 0,941 0,308 0,327 ± 0,25 Grupa badana po leczeniu – B2 0,013 0,919 0,351 0,411 Grupa kontrolna – K 0,108 0,449 0,340 0,308 Ryc. 2. Średnie wartości hemoglobiny w badanych grupach Ryc. 1. Średnie wartości ATP w badanych grupach 16 14 0,45 0,45 0,4 0,4 0,35 0,35 0,3 b0,3 H0,25 0,25 /g0,2 M 0,2 u0,15 0,15 0,1 0,1 0,05 0,05 0 0 uM/g Hb Tabela 2. Stężenie hemoglobiny w g/dl w badanych grupach l d / g 12 10 8 6 4 2 0 Grupa B1 Grupa B2 g/dl Grupa kontrolna Grup a B1 Grupa B2 Grupa kontrolna Ryc 1. Średnie wartości ATP w badanych grupach Ryc 2. Średnie wartości hemoglobiny w badanych grupach Tabela 3. Liczba krwinek czerwonych x 1012/L w mm3 w badanych grupach nek czerwonych była mniejsza niż w grupie kontrolnej (K) i wynosiła 4,81+0,68 x 10e12/L. W grupie badanej po leczeniu (B2) liczba krwinek czerwonych była niższa niż w grupie kontrolnej ale nieznacznie wyższa niż w grupie badanej przed leczeniem i wynosiła 4,84+ 0,65 x 10e12/L. Różnice te były nieznamienne statystycznie. Min Max Me Średnia Odchylenie standardowe 3,28 6,34 4,81 4,81 ± 0,68 Grupa badana 3,72 po leczeniu - B2 6,38 4,91 4,84 ± 0,65 Grupa kontrolna - K 6,39 4,99 4,92 ± 0,56 Grupa badana przed leczeniem - B1 3,80 Ryc. 3. Średnie wartości krwinek czerwonych w badanych grupach 55 4,5 4,5 44 3,5 3,5 33 /L 22,5 2,5 1 0 1 22 1,5 1,5 11 0,5 0,5 00 1012/L Grupa B1 Grupa B2 Grupa kontrolna Ryc 3. Średnie wartości krwinek czerwonych w badanych grupach Wartość hematokrytu Wartość hematokrytu w badanych grupach przedstawia tabela 4 i rycina 4. W grupie kontrolnej średnia wartość hematokrytu wynosiła 44,64+1,80%. W grupie badanej przed leczeniem (B1) wartość hematokrytu była niższa niż w grupie kontrolnej i wynosiła 42,85+2,51%. W grupie badanej po leczeniu (B2 wartość hematokrytu wzrosła i wynosiła 43,47+2,22%, była jednak niższa niż w grupie kontrolnej (K). Różnica była istotna statystycznie. W stosunku do grupy kontrolnej (K) istotna statystycznie (p < 0,05) różnica wystąpiła w grupie B1 i B2. Porównanie średnich wartości hematokrytu między badanymi grupami: B1-B2 – p < 0,05, B1-K – p, < 0,05, B2-K – p < 0,05. Acta Balneologica 02_NR_1_11.indd 9 styczeń-marzec 2011 9 2011-03-28 16:16:19 Artur Durda i wsp. Tabela 5. Liczba krwinek białych x 109/L w mm3 w badanych grupach Tabela 4. Wartość hematokrytu w % w badanych grupach Min Max Me Średnia Odchylenie standardowe Grupa badana przed leczeniem - B1 38,2 48,2 42,6 42,85 ± 2,51 Grupa badana po leczeniu - B2 38,0 48,2 43,1 43,47 ± 2,22 Grupa kontrolna - K 40,8 48,1 44,8 44,64 ± 1,80 Max Me Średnia Odchylenie standardowe Grupa badana przed leczeniem - B1 4,0 4,8 4,3 4,35 ± 0,20 Grupa badana po leczeniu - B2 4,2 5,0 4,5 4,49 ± 0,18 Grupa kontrolna - K 4,2 5,4 4,8 4,75 ± 0,31 Ryc. 5. Średnie wartości krwinek białych w badanych grupach Ryc. 4. Średnie wartości hematokrytu w badanych grupach 5 4,5 4 3,5 L 10eg/L / 3 9 e2,5 0 1 2 1,5 1 0,5 0 45 40 35 30 % 25 20 15 10 5 0 Grupa B1 Grupa B2 Grupa B1 Grupa kontrolna Grupa B2 Grupa kontrolna Ryc 4. Średnie wartości hematokrytu w badanych grupach Ryc 5. Średnie wartości krwinek białych w badanych grupach Tabela 6. Liczba płytek krwi x 109/L w mm3 w badanych grupach Liczba krwinek białych Liczbę krwinek białych w badanych grupach przedstawiono w tabeli 5 i rycinie 5. W grupie kontrolnej (K) liczba krwinek białych wynosiła średnio 4,75+0,31x10e9/L. W grupie badanej przed leczeniem (B1) liczba krwinek białych była niższa niż w grupie kontrolnej (K) i wynosiła 4,35+0,20x10e9/L. W grupie badanej po leczeniu B2 liczba krwinek białych nieznacznie wzrosła i wynosiła 4,49+0,18x10e9/L, była jednakże niższa niż w grupie kontrolnej (K). Różnice te były znamienne statystycznie (p < 0,05). Max Me Średnia Odchylenie standardowe Grupa badana przed leczeniem 158 - B1 354 261 256,9 ± 39,7 Grupa badana 180 po leczeniu - B2 380 287 283,7 ± 44,6 Grupa kontrolna - K 380 282 290,4 ± 43,0 Min 180 Ryc. 6. Średnie wartości płytek krwi w badanych grupach 300 250 200 L / 9 0 1 150 100 50 0 Grupa B1 Grupa B2 Grupa kontrolna Ryc 6. Średnie wartości płytek krwi w badanych grupach 10 02_NR_1_11.indd 10 Min Porównanie średnich wartości krwinek białych między badanymi grupami: B1-B2 – p < 0,05, B1-K – p < 0,05, B2-K – p < 0,05. Liczba płytek krwi Liczbę płytek krwi w badanych grupach przedstawia tabela 6 i rycina 6. W grupie kontrolnej (K) liczba płytek krwi wynosiła średnio 290,4+43,0x109/L. W grupie badanej przed leczeniem (B1) liczba płytek krwi była niższa niż w grupie kontrolnej (K) i wynosiła 256,9+39,7x109/L. Różnica była istotna statystycznie (p < 0,05). W grupie badanej po leczeniu (B2) liczba płytek Acta Balneologica styczeń-marzec 2011 2011-03-28 16:16:20 Wpływ wsss u chorych na chorobę zwyrodnieniową kręgosłupa Tabela 8. Wartość średniej masy hemoglobiny w krwince czerwonej ( SMH, MCH ) wyrażona w pg w badanych grupach Tabela 7. Wartość średniej objętości krwinki czerwonej (SOK, MCV) wyrażone w fl w badanych grupach Min Max Me Średnia Odchylenie standardowe Grupa badana przed leczeniem - B1 72 86 82 81,48 ± 3,29 Grupa badana po leczeniu - B2 78 88 83 82,95 ± 2,33 Grupa kontrolna - K 76 86 83 82,50 ± 2,43 Max Me Średnia Odchylenie standardowe Grupa badana przed leczeniem - B1 27 33 29 29,36 ± 1,41 Grupa badana po leczeniu - B2 28 31 30 29,74 ± 0,86 Ryc. 8. Średnie wartości MCH 27 w badanych 32 grupach 30 29,73 ± 1,20 Ryc. 7. Średnie wartości MCV w badanych grupach Min Grupa kontrolna - K 90 80 70 60 lf 50 40 30 20 10 0 30 25 20 pg 15 10 5 Grup a B1 Grupa B2 Grupa kontrolna 0 Grupa B1 Grupa B2 Grupa kontrolna Ryc 7. Średnie wartości MCV w badanych grupach Ryc 8. Średnie wartości MCH w badanych grupach krwi wzrosła i wynosiła 283,7+44,6x109/L, jednakże była niższa niż w grupie kontrolnej. Różnica między grupą B1 i B2 była istotna statystycznie (p < 0,05). W stosunku do grupy kontrolnej (K w grupie B2 różnica była nieistotna statystycznie. Porównanie średnich wartości płytek krwi między badanymi grupami: B1-B2 – p < 0,05, B1-K – p < 0,05, B2-K – p > 0,05. Porównanie średnich wartości MCV między badanymi grupami: B1-B2 – p < 0,05, B1-K – p > 0,05, B2-K – p > 0,05. Wartość średniej objętości krwinki czerwonej (SOK, MCV) Wartość MCV przedstawia tabela 7 i rycina 7. W grupie kontrolnej (K) wartość MCV wynosiła średnio 82,50+2,43 fl. W grupie badanej przed leczeniem (B1) wartość MCV była niższa niż w grupie kontrolnej i wynosiła 81,48+3,29 fl. Różnica była nieistotna statystycznie. W grupie badanej po leczeniu (B2) wartość MCV wzrosła w stosunku do grupy przed leczeniem (B1) jak i grupy kontrolnej (K) i wynosiła 82,95+ 2,33 fl. W stosunku do grupy B1 istotna statystycznie (p < 0,05) różnica wystąpiła tylko w grupie B2. W stosunku do grupy K różnica w grupie B1 i B2 była nieistotna statystycznie. Wartość średniej masy hemoglobiny w krwince czerwonej (SMH, MCH) Wartość MCH przedstawia tabela 8 i rycina 8. W grupie kontrolnej wartość MCH wynosiła średnio 29,73+1,20 pg. W grupie badanej przed leczeniem (B1) wartość MCH wynosiła 29,36+1,41 pg i była nieznacznie niższa niż w grupie kontrolnej (K). W grupie badanej po leczeniu (B2) wartość MCH nieznacznie wzrosła i wynosiła 29,74+ 0,86 pg. Różnice były nieistotne statystycznie. Porównanie średnich wartości MCH między badanymi grupami: B1-B2 – p > 0,05, B1-K – p > 0,05, B2-K – p > 0,05. Wartość średniego stężenia hemoglobiny w krwince czerwonej (SSH, MCHC). Wartość MCHC przedstawia tabela 9 i rycina 9. W grupie kontrolnej (K) wartość MCHC wynosiła średnio 34,45+1,58 g/dl. W grupie badanej przed leczeniem (B1) wartość MCHC była niższa niż w grupie kontrolnej (K) Acta Balneologica 02_NR_1_11.indd 11 styczeń-marzec 2011 11 2011-03-28 16:16:20 Artur Durda i wsp. Tabela 10. Szybkość opadania krwinek czerwonych (OB) w mm/godz. w badanych grupach Tabela 9. Wartość średniego stężenia hemoglobiny w krwince czerwonej (SSH, MCHC) wyrażona w g/dl w badanych grupach Min Max Me Średnia Odchylenie standardowe 3,28 6,34 4,81 4,81 ± 0,68 Grupa badana 3,72 po leczeniu - B2 6,38 4,91 4,84 ± 0,65 Grupa kontrolna - K 6,39 4,99 4,92 ± 0,56 Grupa badana przed leczeniem - B1 3,80 Min Max Me Średnia Odchylenie standardowe Grupa badana przed leczeniem - B1 1 40 18,5 17,98 ± 10,57 Grupa badana po leczeniu - B2 2 24 14 13,03 ± 6,06 6,00 ± 4,13 Grupa 1 w badanych 21grupach4,5 Ryc. 10. Średnie- wartości OB kontrolna K Ryc. 9. Średnie wartości MCHC w badanych grupach 35 18 16 14 12 10 mm /godz. 8 6 4 2 0 30 25 g/dl 20 15 10 5 0 Grupa B1 Grupa B2 Grupa B 2 Grupa ko ntrolna Ryc 9. Średnie wartości MCHC w badanych grupach Ryc 10. Średnie wartości OB w badanych grupach i wynosiła 34,11+1,32 g/dl. Różnica była nieistotna statystycznie. W grupie badanej po leczeniu (B2) wartość MCHC nieznacznie wzrosła i wynosiła 34,70+ 1,28 g/dl. Różnica była istotna statystycznie (p < 0,05). W stosunku do grupy kontrolnej (K) różnica w grupie B1 i B2 była nieistotna statystycznie. Porównanie średnich wartości MCHC między badanymi grupami: B1-B2 – p < 0,05, B1-K – p > 0,05, B2-K – p > 0,05. Dyskusja Szybkość opadania krwinek czerwonych (OB) OB w badanych grupach przedstawia tabela 10 i rycina 10. W grupie kontrolnej (K) OB wynosiło 6,00 + 4,13 mm/godz. W grupie badanej przed leczeniem (B1) OB było wyższe niż w grupie kontrolnej (K) i wynosiło 17,98 + 10,57 mm/godz. W grupie badanej po leczeniu (B2) OB obniżyło się i wynosiło 13,03+ 6.06 mm/godz., było jednakże wyższe niż w grupie kontrolnej (K). Różnice w odniesieniu do grupy (K) i pomiędzy grupami B1 i B2 były istotne statystycznie (p < 0,05). Porównanie średnich wartości OB między badanymi grupami: B1-B2 – p < 0,05, B1-K – p < 0,05, B2- K – p < 0,05. 12 02_NR_1_11.indd 12 G rup a B 1 Grupa kontrolna Choroba zwyrodnieniowa kręgosłupa jest trudnym problemem klinicznym i społecznym. Leczenie wymaga indywidualizacji w zależności od wieku chorego, stopnia zaawansowania i rodzaju zajętych stawów. Postępowanie fizykalno-usprawniające jest podstawowym w leczeniu. Wykorzystuje się również wody siarczkowo-siarkowodorowe słone (wsss), które penetrują w czasie kąpieli do organizmu włączając się w całość procesów przemiany materii. Siarka przenika przez skórę głównie w postaci tiosiarczanu, siarkowodoru lub koloidalnej. Miejscowe działanie wsss wiąże się przede wszystkim z wpływem siarki na metabolizm skóry, co jest zależne od ścisłego czynnościowego powiązania z niektórymi enzymami układu oksydoredukcyjnego. Siarka wprowadzona przez skórę zostaje zużyta do syntezy kwasu chondroitynosiarkowego wchodzącego w skład chrząstki stawowej, jak również syntezy metioniny i cysteiny. Po kąpielach wzmacniają się procesy oksydoredukcyjne, czego wyrazem jest wzrost poziomu hemoglobiny i zwiększenie się liczby erytrocytów. Działanie wsss wiąże się z wpływem siarki na metabolizm komórek i tkanek. Proces metaboliczny przebiegający w krwince czerwonej wiąże ścisła zależność pomiędzy metabolizmem a podstawową biologiczną funkcją krwinki czerwonej co wpływa na transport tlenu do tkanek. Badania podjęte w pracy miały za zadanie ocenić wpływ wsss na wydaj- Acta Balneologica styczeń-marzec 2011 2011-03-28 16:16:21 Wpływ wsss u chorych na chorobę zwyrodnieniową kręgosłupa ność szlaku glikolitycznego w erytrocytach u chorych z chorobą zwyrodnieniową kręgosłupa, dostarczającego związków wysokoenergetycznych niezbędnych do zapewnienia prawidłowej funkcji metabolicznej na poziomie komórkowym. Jednym z podstawowych procesów biochemicznych krwinki czerwonej warunkujących jej integralność strukturalną i zdolność do pełnienia określonych funkcji jest wytwarzanie energii zawartej w ATP. W badaniach stwierdzono statystycznie znamienny wzrost stężenia ATP w krwinkach czerwonych po zastosowaniu wsss. ATP służy jako główny bezpośredni donor energii w układach biologicznych. Utrzymanie właściwej zawartości ATP w krwince czerwonej jest niezbędne dla zachowania jej kształtu i funkcji. Związek ten jest niezbędny do syntezy glutationu, koenzymów i do aktywnego transportu jonów przez błonę krwinki czerwonej, który to proces żużywa największe ilości ATP. W przemianach szlaku glikolitycznego aktywności poszczególnych enzymów są ze sobą ścisle powiązane. W erytrocytach stwierdzono ponad 30 różnego rodzaju białek strukturalnych i funkcjonalnych. Białkami funkcjonalnymi są enzymy a wśród nich ATP, kininy białkowe, acetylocholinesteraza. ATP-aza odgrywa zasadniczą rolę w tzw. pompie sodowej powodującej utrzymanie właściwego gradientu jonów sodu i potasu między osoczem a wnętrzem erytrocytów. Prawidłowe działanie pompy zależy od stałego dostarczania ATP. Obserwowany po kąpielach wsss wzrost stężenia ATP w erytrocytach wpływa zapewne u chorych na przyspieszenie również przemian metabolicznych w zakresie węglowodanów i kwasów tłuszczowych. Kompleksowe leczenie uzdrowiskowe w Busku Zdroju wpłynęło bardzo korzystnie na wydajność szlaku glikolitycznego oraz na stan podmiotowy i przedmiotowy chorych. Wnioski Po 21- dniowym leczeniu wodami siarczkowo-siarkowodorowymi słonymi (wsss) zaobserwowano wzrost stężenia ATP w erytrocytach co może m.in. wpływać na przyspieszenie przemian metabolicznych w zakresie węglowodanów i kwasów tłuszczowych. Badana aktywność ATP w korelacji ze stanem podmiotowym, przedmiotowym, oraz wynikami leczenia różniła się istotnie po leczeniu uzdrowiskowym w stosunku do wartości przed leczeniem. Stwierdzono wzrost stężenia hemoglobiny we krwi pełnej po zastosowanym leczeniu uzdrowiskowym. Leczenie w buskich wodach siarczkowo-siarkowodorowych słonych wpływa korzystnie na stan chorych z chorobą zwyrodnieniową kręgosłupa. Wsss poprawiają wydajność szlaku glikolitycznego poprzez wzrost stężenia adenozynotrifosforanu. PIŚMIENNICTWO: 1. Accorsi A. et al.: 1,3-DPG is the only phosphoryl donor to glucose 1-phosphaate for glucose 1,6biphosphate synthesis in human red cells. Bull.Mol. Biol.Med.7,85,1982. 2. Atkinson D.E.: The energy charge of the adenylate pool as a regulatory parameter. Interaction with feedback modifiers. Biochemistry. 7,4030, 1968. 3. Baar S.: Red cell filtrability and its relationship to glycolysis and cyanosis after burning injury. Burns 2, 46, 1976. 4. Baar S.: The functional significance of red cell deformability and its significance in burns. Burns 6, 85, 1979. 5. Błaszczyk J.: Metabolizm tlenowy krwinek czerwonych i granulocytów w niedokrwieniu i reperfuzji nerek u królików. Oddziaływanie wybranych preparatów farmakologicznych. Rozprawa habilitacyjna. WAM Łódź, 1992. 6. Błaszczyk J.: Wpływ obciążenia submaksymalnego na dobowe zmiany stężenia 2,3-difosfoglicerynianu w krwinkach czerwonych. Biul. WAM TXXVIII zeszyt 1,28/1985/. 7. Brewer G.J.: Red cell metabolism and function. In: The Red Blood Cell, 2-nd Edition. N. York Acad. Press. (1974). 8. Bujalski W.: Wpływ kompleksowego leczenia uzdrowiskowego w Busku Zdroju na aktywność enzymów obrony antyoksydacyjnej oraz wybrane parametry laboratoryjne u chorych w przebiegu dyskopatii i zmian zwyrodnieniowych kręgosłupa. Praca doktorska. Łódź, 1999. 9. Dale G.L.: Quantitation of adenosine-5´- triphosphate used for phosphoinositide metabolism in human erythrocytes. Blood. 66,1133, 1985. 10.Dale G.L.: Quantitation of ATP utilization by the phosphoinositide cycle of erythrocytes. Blood. 64,33 A, 1984. 11.Downes C.P., Michell R.H.: The control by Ca2+ of the phosphoinositide phosphodiesterase and the Ca2+ pump ATP-ase in human erythrocytes. J. Biochem. 202,53, 1982. 12.Dziak A.: Bóle krzyża. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, 1994. 13.Goliński A. i wsp.: Dobowe wahania stężeń nukleotydów adeninowych w krwince czerwonej u człowieka podczas maksymalnego wysiłku fizycznego i po odpoczynku. Biul. WAM 27, 23, 1984. 14.Hjerten S., Pan H.:Purification and characterization of two forma of a low-affinity Ca2+ -ATP-ase from erytrocytes membranes. Biochim. Biophys. Acta. 728,281, 1983. 15.Katz S., Emery D.L.: The role of calmodulin in the regulation of (Mg2+ + Ca2+ )-ATP-ase activity in Acta Balneologica 02_NR_1_11.indd 13 styczeń-marzec 2011 13 2011-03-28 16:16:21 Artur Durda i wsp. erythrocyte membrane of cystic fibrosis and controls. Cell Calcium. 2,545, 1981. 16.Kędziora J. et al.: Physicochemical properties and metabolism of erythrocytes in children with Down´s syndrome. Pol. Endocr. 23,63, 1972. 17.Kędziora J. et ai.: Ultrastructural modifications of the erythrocyte membrane in Down´s syndrome. Acta biol. med. germ. 40, 423, 1981. 18.Kuliński W.: Balneoterapia. Rehabilitacja Medyczna. Wyd. Urban-Partner, Wrocław, 2003. 19.Lauf P.K.: K+ : Cl- cotransport sulfhydryls, divalent cations and the mechanism volume activation in a red cell. J. Membr. Biol. 88,1, 1985. 20.Legwant Z.: Zachowanie się osoczowych stężeń ACTH, beta-endorfiny i kortyzolu u chorych z zespołami bólowymi kręgosłupa leczonych w uzdrowisku Busko Zdrój. Praca doktorska WAM Łódź, 1990. 21.Lohmander L.S.: Markers of cartilange metabolism in arthrosis. A review. Acta Orthop. Scand., 1991, 62, 623-632. 22.Maretzki D. et al.: ATP utilizing reactions of human erythrocyte membranes and the influence of modulator proteins. Acta biol. Med. Germ. 40,479, 1981. 23.Misztela A. i wsp.: Zastosowanie sztucznych kąpieli siarczkowo-siarkowodorowych w leczeniu reumatoidalnego zapalenia stawów. Konferencja balneologiczna. Leczenie uzdrowiskowe – osiągnięcia, problemy, perspektywy., Warszawa 16.05.1998, 65-70. 24.Ponikowska I.: Medycyna uzdrowiskowa w zarysie. PZWL., 1995, 137-158. 25.Siefring C.E., Lorand L., Shapiro H.M.: Ca2+ modulated cross-linking membrane proteins in intact erythrocytes. In: Erythrocyte membranes. Recent clinical and experimental advances. New York, Diss Inc. (1978). 26. Straburzyński G.: Kąpiele lecznicze. Fizjoterapia PZWL 1988, 95-98. 27.Streyer L.: Biochemia PWN 1999 r. 515-524, 530, 533-537. 28.Strittmater W.J., Hirata F., Axelrod J.: Increased Ca2+ - ATP-ase activity associated with methlation of phospholipids in human erythrocytes. Biochim. Biophys. Res. Comm. 88,147, 1979. Adres do korespondencji: Artur Durda 21 Wojskowy Szpital Uzdrowiskowo-Rehabilitacyjny 28-100 Busko-Zdrój ul. F. Rzewuskiego 8 tel.(41)3780930 e-mail: [email protected] Artykuł nadesłano: 16.09.2010 Zaakceptowano do druku: 15.01.2011 W dniach 24-26 września 2010 roku w Ciechocinku odbyła się organizowana przez sekcję pielęgniarską przy PTBiMF konferencja uzdrowiskowa. Tematem przewodnim było „Bezpieczeństwo pacjenta w uzdrowisku”. W konferencji uczestniczyło ponad 70 osób z całego kraju. Konferencję otworzyła Pani poseł Jadwiga Zakrzewska wraz z por. mgr Barbarą Sońta. Wykład inauguracyjny przedstawił prof. Witold Terechowicz ujmując bezpieczeństwo w szerokim jego aspekcie. Stronę rządową reprezentowała Pani w-ce Dyrektor Departamentu pielęgniarstwa mgr Jolanta Skolimowska, Naczelną Izbę Pielęgniarek i Położnych mgr Mariola Kler, Włocławską Okręgową Radę Pielęgniarek i Położnych mgr Ewa Obuchowska, Polskie Towarzystwo Balneologii i Medycyny Fizykalnej dr n. med. Piotr Kalmus. W trakcie obrad grupa pielęgniarek aktywnie zaangażowanych w pracy w uzdrowisku dokonała uzupełniających wyborów do sekcji pielęgniarskiej przy PTBiMF. W wyniku wyborów skład zarządu sekcji pielęgniarskiej przedstawia się następująco; Przewodnicząca mgr Lilla Szynkowska, z-ca przewodniczącego mgr Ewa Kwaczyńska, skarbnik mgr Urszula Stodólna, sekretarz mgr Beata Błaszkiewicz. W trakcie obrad sekcji mówiono m.in.: • o konieczności brania udziału pielęgniarek w pracach legislacyjnych, standaryzacji , opracowywaniu procedur medycznych w Ministerstwie Zdrowia, NFZ, Naczelnej Izbie Pielęgniarek i Położnych . Wysunięto następujące wnioski: 1. Istnieje potrzeba wystąpienia z pismem do Departamentu Pielęgniarstwa o udział w pracach legislacyjnych dotyczących pielęgniarstwa 2. Należy wszcząć postępowanie mające na celu określenie programu specjalizacji w dziedzinie mającej zastosowanie u pielęgniarek pracujących w uzdrowisku. W trakcie konferencji dyskutowano o konieczności prowadzenia dokumentacji pielęgniarskiej i autoryzowania jej przez pielęgniarki. Konieczności opracowania gotowych druków do prowadzenia procesu pielęgnowania w poszczególnych diagnozach pielęgniarskich. Wiele pielęgniarek prowadzi badania naukowe, które w części zaprezentowały na tej konferencji, a część przygotowywana jest do wystąpienia w czasie XXIII Zjazdu Balneologicznego w uzdrowisku Nałęczów mgr Lilla Szynkowska • o braku konieczności ujednolicenia wzorów dokumentacji pielęgniarskiej. • o braku specjalizacji pielęgniarek pracujących w uzdrowisku. Acta Balneologica 14 02_NR_1_11.indd 14 styczeń-marzec 2011 2011-03-28 16:16:21 PRACE ORYGINALNE i kliniczne Ocena skuteczności wybranych zabiegów fizykalnych w leczeniu objawów gonartrozy Effectiveness of physical therapy in patients with gonarthrosis Сравнительная оценка эффективности отдельных физикальных процедур в лечении симптомов гонартроза Małgorzata Łukowicz1, Magdalena Weber-Rajek1, Katarzyna Ciechanowska-Mendyk1, Justyna Szymańska1, Agnieszka Skopowska1, Katarzyna Buszko2 1 Z Katedry i Zakładu Laseroterapii i Fizjoterapii Colegium Medicum Uniwersytetu Mikołaja Kopernika w Bydgoszczy 2 Z Katedry Podstaw Teoretycznych Nauk Biomedycznych i Informatyki Medycznej Colegium Medicum Uniwersytetu Mikołaja Kopernika w Bydgoszczy Streszczenie Wstęp. Niezmiennie duża i stale rosnąca częstość uszkodzeń oraz schorzeń stawu kolanowego dowodzi ich ważnego miejsca pośród patologii narządu ruchu. Gonartroza stwierdzana jest u 5% populacji. Na podstawie danych epidemiologicznych można przyjąć, że w Polsce problem choroby zwyrodnieniowej stawów dotyka kilka milionów osób, a jedna czwarta dotyczy stawów kolanowych. W wielu ośrodkach medycznych prowadzone są interdyscyplinarne badania, dzięki którym coraz lepiej można zrozumieć budowę i biomechanikę chrząstki stawowej oraz elementy etiopatogenezy gonartrozy. Fizykoterapia jest skuteczną metodą wspomagającą leczenie objawów gonartrozy. Prezentowana praca przedstawia ocenę skuteczności kilku metod fizykalnych. Materiał i metody. Badaniu poddano 226-osobową grupę pacjentów z objawami gonartrozy. Pacjenci podzieleni byli na 5 grup, poszczególne grupy poddano zabiegom: laseroterapii niskoenergetycznej, laseroterapii niskoenergetycznej skojarzonej z krioterapią, krioterapii, magnetoterapii oraz magnetoterapii skojarzonej z laseroterapią niskoenergetyczną. Przed rozpoczęciem zabiegów oraz po ich zakończeniu dokonano subiektywnej oceny skuteczności zabiegów wykorzystując: wywiad na podstawie zmodyfikowanego kwestionariusza Leitinena, skalę bólu VAS. Obiektywnej oceny dokonano na podstawie testów funkcjonalnych i pomiarów przed i po zabiegach: test ilości wykonanych przysiadów, test chodu po równym podłożu 6 m, test oceniający poziom mobilności pacjenta oraz ryzyko upadku „Up and Go” (TUG) oraz pomiar obwodów stawów kolanowych przez rzepkę. Wyniki. Test Kruskalla-Wallisa wykazał, że wybór terapii ma wpływ na wyniki wszystkich testów (p<0,05) z wyjątkiem testu chodu 6m (p>0,05). Test porównań wielokrotnych wykazał największą skuteczność krioterapii w porównaniu z pozostałymi rodzajami zabiegów. Zabieg ten okazał się skuteczny w obniżeniu dolegliwości bólowych (skala VAS), w teście swobodnego chodu oraz teście TUG. Zabiegi laseroterapii oraz terapii skojarzonej laseroterapii i magnetoterapii powodowały zmiany istotne statystycznie w porównaniu z pozostałymi zabiegami w przypadku testu przysiadów. Wnioski. Na podstawie przeprowadzonych badań stwierdzono zmniejszenie dolegliwości bólowych, ograniczenie stanu zapalnego w stawach. Wyniki testów czynnościowych wskazywały Acta Balneologica 02_NR_1_11.indd 15 styczeń-marzec 2011 15 2011-03-28 16:16:21 Małgorzata Łukowicz i wsp. na poprawę stanu funkcjonalnego badanych pacjentów. Brak badania kontrolnego w dłuższym odstępie czasowym uniemożliwia sprawdzenie utrwalenia efektu terapeutycznego. Słowa kluczowe: gonartroza, laseroterapia niskoenergetyczna, krioterapia, magnetoterapia, Summary Introduction. Among popular pathologies of locomotive system knee injuries and gonarthrosis play an important role. 5% of population suffer from arthrosis so in polish community the amount of patients with this disorder riches about several million people, ¼ of this suffer from gonarthrosis. In this work we tried to evaluate the effectiveness of several physical factors in a treatment of gonarthrosis. Material and method. 226 subjects with symptoms of gonarthrosis were submitted to the clinical trial. They were divided in 5 groups, were laser therapy, cryotherapy, laser therapy with cryotherapy, magnetic fields, magnetic fields with laser therapy were applied. We evaluated the results of treatment with Leitinen’s Questionary, VAS, several functional tests and clinical examination. Results. The results of the tests showed that there is an important change in patient’s complaints, the reduction of pain level, the limitation of inflammatory process after all kinds of physical factors. Kruskall-Wallis Test revealed statistically significant changes (p<0,05) for all test except TWT 6m (p>0,05). The most significant changes were observed for cryotherapy either in knee bending test and circumferences of the knee as well. These results were better in pain reduction than for magnetic field. Conclusion. Physical therapy is very effective in management with a patient with gonarthrosis especially effective in combined therapy: lasertherapy with cryotherapy and laser therapy with magnetic field. We observed pain reduction, better fitness and a reduction of exudation. Key words: gonarthrosis, Low Level Laser Therapy, cryotherapy, magnetotherapy Pезюме Вступление. Неизменно высокая и постоянно растущая частота поражений и заболеваний коленных суставов свидетельствует об их важном месте в перечне патологии органов движения. Гонартроз диагнозируется у 5 % популяции. Базируясь на эпидемиологических данных можно признать, что в Польше проблема дегенеративной болезни суставов затрагивает несколько миллионов человек, а одна четвёртая касается коленных суставов. Во многих медицинских центрах ведутся междисциплинарные исследования, благодаря которым всё лучше можно понять строение и биомеханику суставного хряща, элементы этиопатогенеза гонартроза. Физикотерапия является эффективным вспомагательным методом лечения гонартроза. В работе представлена оценка эффективности отдельных физикальных процедур. Материал и методы. В исследовании участвовало 226 пациентов с симптомами гонартроза. Пациенты были разделены на 5 групп, отдельные группы подвергли следующим процедурам: низко-энергетической лазеротерапии, низко-энергетической лазеротерапии в сочетании с криотерапией, криотерапии, магнитотерапии и магнитотерапии в сочетании с низкоэнергетической лазеротерапией. Перед началом процедур и после их окончания проводилась субъективная оценка эффективности процедур с использованием: анамнеза собранного при помощи модифицированного опросника Leitinena, шкалы боли VAS. Объективная оценка производилась при помощи функциональных тестов с измерениями до и после окончания процедур: тест количества выполненных приседаний, тест ходьбы по ровной поверхности 6 м, тест оценивающий уровень мобильности пациента и риска падения „ Up and go ” (TUG) и измерение окружности коленных суставов на уровне коленной чашечки. Результаты. Тест Kruskalla-Wallisa показал, что выбор терапии влияет на результаты всех тестов (p <0,05) за исключением теста ходьбы по ровной поверхности 6 м (p>0.05). Тест многократных сравнений показал большую эффективность криотерапии в сравнении с остальными видами процедур. Эта процедура оказалась эффективной при оценке снижения болевых симптомов (шкала VAS), в тесте ходьбы и тесте TUG. Процедуры лазеротерапии и сочетания лазеротерапии и магнитотерапии приводили к статистически достоверным изменениям в сравнении с оставшимися процедурами в тесте количества выполненных приседаний. 16 02_NR_1_11.indd 16 Acta Balneologica styczeń-marzec 2011 2011-03-28 16:16:21 Skuteczność zabiegów fizykalnych w leczeniu gonartrozy Выводы. Проведённые исследования подтвердили уменьшение болевых симптомов, ограничение воспалительного процесса в суставах. Результаты функциональных тестов показали улучшение функционального состояния исследуемых пациентов. Отсутствие контрольного обследования по истечении более длительного временного промежутка делает невозможным проверку закрепления терапевтического эффекта. Ключевые слова: гонартроз, лазеротерапия, криотерапия, Тест Kruskalla-Wallisa Wstęp Acta Balneol. Tom LIII Nr 1 (123), str. 15-21 Niezmiennie duża i stale rosnąca częstość uszkodzeń oraz schorzeń stawu kolanowego dowodzi ich ważnego miejsca pośród patologii narządu ruchu. Gonartroza stwierdzana jest u 5% populacji. Na podstawie danych epidemiologicznych można przyjąć, że w Polsce problem choroby zwyrodnieniowej stawów dotyka kilka milionów osób, a jedna czwarta dotyczy stawów kolanowych. W wielu ośrodkach medycznych prowadzone są interdyscyplinarne badania, dzięki którym coraz lepiej można zrozumieć budowę i biomechanikę chrząstki stawowej oraz elementy etiopatogenezy gonartrozy. Fizykoterapia jest skuteczną metodą wspomagającą leczenie objawów choroby zwyrodnieniowej stawu kolanowego. Prezentowana praca przedstawia ocenę skuteczności kilku metod fizykalnych. Schorzenie to cechuje degeneracja i utrata chrząstki stawowej, zmiany w podchrzęstnej kości i zaburzenia w obrębie otaczających tkanek miękkich (1). Etiopatogezeza CHZS jest różnorodna. Występuje częściej u kobiet głównie starszych i otyłych. U mężczyzn gonartroza wiąże się przede wszystkim z urazami powodującymi uszkodzenie łąkotek i więzadeł krzyżowych. W ostatnich latach stwierdzono, że czynnikiem etiopatologicznym w CHZS jest zaburzenie homeostazy chrząstki stawowej, które wyraża się przewagą aktywności enzymów degenerujących chrząstkę (metaloproteinazy – kolagenaza i stromelizyna) nad czynnikami odpowiadającymi za jej odnowę (insulinopodobny czynnik wzrostu IGF, transformujący czynnik wzrostu TGF ß oraz czynniki hamujące aktywność metaloproteinaz – TIMP) (2). Ważną rolę w leczeniu objawów gonartrozy odgrywa medycyna fizykalna. Przedmiotem niniejszych badań było porównanie skuteczności laseroterapii niskoenergetycznej, laseroterapii niskoenergetycznej skojarzonej z krioterapią, krioterapii, magnetoterapii oraz magnetoterapii skojarzonej z laseroterapią niskoenergetyczną w leczeniu objawów gonartrozy. W aktywnej fazie choroby zwyrodnieniowej stawów niszczące enzymy są produkowane w miejscach objętych stanem zapalnym (3, 4, 5). Jak dowodzą badania same chondrocyty ze stawu objętego chorobą zwyrodnieniową charakteryzują się przewagą procesów katabolicznych (6). Na działanie enzymów degradujących chrząstkę stawową, szczególnie agrekanazy, stromelizyny i kolagenazy wpływa wysokość temperatury w stawie. Wraz ze wzrostem temperatury wzrasta aktywność enzymów, co powoduje wzrost degradacji chrząstki i innych tkanek (7). W aktywnej OA średnia temperatura stawu jest nieznacznie podwyższona (8). Dlatego jednym z celów fizjoterapii powinno być obniżenie śródstawowej temperatury. Promieniowanie laserowe w tkankach biologicznych wywołuje szereg efektów, nazywanych efektami wtórnymi. Jest to efekt przeciwbólowy (dzięki hyperpolaryzacji błon komórek nerwowych, wydzielaniu endorfin); przeciwzapalny (na skutek rozszerzenia naczyń krwionośnych, wytworzenia krążenia obocznego, przyspieszenia resorpcji wysięków) oraz stymulujący (wywołany poprawą krążenia, odżywienia i regeneracją komórek) (9). Krioterapia poprzez obniżenie temperatury skóry i tkanek podskórnych powoduje zmniejszenie progu bólu, przez obniżenie przewodnictwa w obrębie włókien nerwowych, hamowanie nocyceptywne w obrębie skóry, częściowe lub całkowite zablokowanie włókien C. Hamuje ona także proces zapalny, co tłumaczy się spadkiem miejscowej aktywności przemiany materii komórek objętych zapaleniem (10). Pole magnetyczne niskiej częstotliwości wpływa na polepszenie procesów utleniania oraz oddychania tkankowego, wzrost angiogenezy, oraz rewaskularyzacji, nasilenie procesów regeneracji tkanek miękkich, przyspieszenie procesów tworzenia zrostów kostnych, działanie przeciwzapalne, przeciwobrzękowe oraz przeciwbólowe (11). W przypadku leczenia objawów gonartrozy zastosowanie tych form energii fizykalnej wydaje się w pełni uzasadnione. Materiał i metody Badaniu poddano 226-osobową grupę pacjentów z objawami gonartrozy. Pacjenci podzieleni byli na 5 grup, poszczególne grupy poddano zabiegom: laseroterapii niskoenergetycznej, laseroterapii niskoenergetycznej skojarzonej z krioterapią, krioterapii, magnetoterapii oraz magnetoterapii skojarzonej z laseroterapią niskoenergetyczną. Do zabiegów laseroterapii niskoenergetycznej użyto lasera o długości fali 810 nm, mocy 400 mW, dawka energii dobierana była w zależności od zaawansowania choroby (5-8 J/cm2). Krioterapię wykonywano za Acta Balneologica 02_NR_1_11.indd 17 styczeń-marzec 2011 17 2011-03-28 16:16:21 funkcjonalnych (TUG, test przysiadów, obwody). Graficzną interpretację wyników otrzymanych w poszczególnych przedstawiono na wykresach pudełkowych (ryc. 1, 2, 3, 4, 5, 6). Małgorzata Łukowicz i wsp. VAS zmiana Leitinen zmiana pomocą urządzenia zasilanego CO2. Zabiegi magnetoWykr. ramka-wąsy względem grup Wykr. ramka-wąs Zmienna: VAS zmiana Zmienna: Le terapii wykonano z wykorzystaniem wolnozmienne4 2 go pola magnetycznego o prostokątnym, bipolarnym 2 0 przebiegu impulsu, indukcji 7 mT i częstotliwości 20 Hz w czasie 15 min. 0 -2 Przed rozpoczęciem zabiegów oraz po ich zakończeniu występują statystycznie istotne (p<0,05) różnice w wynikach przeprow -2 -4 dokonano subiektywnej ocenyistotne skuteczności zabiegów występują statystycznie (p<0,05) różnice w wynikach przeprowadzonych testów. Dotyczy to zarówno dolegliwości bólowych (skala VAS, kwestionariusz Le wykorzystując: wywiad na podstawie zmodyfikowanego -4 -6 zarówno dolegliwości (skala VAS, kwestionariusz Leitinena) jak również testów kwestionariusza Leitinena, skalębólowych bólu VAS. Obiektywnej funkcjonalnych (TUG, test przysiadów, obwody). -8 -6 oceny dokonano na podstawie testów funkcjonalnych funkcjonalnych (TUG, test przysiadów, obwody). Graficzną interpretację wyników otrzymanych -10 w poszczególnych i pomiarów przed i po zabiegach: test ilości wykonanych -8 przysiadów, test interpretację chodu po równym podłożuotrzymanych 6 m, test Graficzną wyników w poszczególnych testach przed i po terapii przedstawiono na wykresach pudełkowych Mediana (ryc. 1, -122, 3, 4, 5, 6). -10 oceniający poziom mobilności pacjenta oraz ryzyko lasero+krio krio magneto+laser lasero+krio 25%-75% laser magnetoterapia laser Min-Maks przedstawiono na wykresach pudełkowych (ryc. 1, 2, 3, 4, 5, 6). upadku „Up and Go” (TUG) oraz pomiar obwodów terapia stawów kolanowych przez rzepkę. Ryc. 1. Wykres pudełkowy (ramka-wąsy) – Ryc. 2. Wykres p Otrzymane wyniki opracowano statystycznie i przed- Ryc. 1. Wykres pudełkowy (ramka-wąsy) – porównanie porównanie oceny dolegliwości bólowych porównanie oceny dolegliwości bólowych wg skali VAS w wg poszczestawiono graficznie za pomocą tabel i rycin. Analizę oceny statystyczną przeprowadzono wykorzystując pakiet Sta- gólnych skali zabiegach VAS w poszczególnych zabiegach kwestionariusza Le tistica 6.0. W celu porównania wyników otrzymanych Wykr. ramka-wąsy względem grup ramka-wą zabiegach Wykr.Zmienna: Zmienna: VAS zmiana Le w testach przed terapią z wynikami 4 2 Wykr. ramka-wąsy względem grup otrzymanymi po Wykr. ramka-wąsy względem grup Zmienna: VAS zmiana Zmienna: Leitinen zmiana terapii 4przeprowadzono test Kruskala-Wallisa na poWykr. ramka-wąsy względem grup Wykr. ramka-wąs 2 2 0 Zmienna: Obwody zmiana Zmienna: c ziomie istotności α = 0,05. 3 2 Wyniki Obwody zmiana Leitinen zmiana VAS zmiana 0 0 0 2 -2 -2 1 -4 -4 0 -6 -6 -1 -8 -8 -2 -10 -10 -3 -12 -2 1 Zmienna: Obwody zmiana Obwody zmiana Tabela 1. Wartości p-value otrzymane w teście Kru2 skalla-Wallisa na poziomie istotności α = 0,05 dla testów: VAS, Leitinen, obwody, chód, TUG, przysiady dla 1 poszczególnych terapii Test 0 p -1 VAS zmiana 0,0092 -2 Leitinen zmiana -3 Obwody zmiana Chód-4zmiana lasero+krio TUG zmiana laser 0,0704 krio magnetoterapia magneto+laser 0,0046 terapia Ryc.zmiana 3. Wykres pudełkowy przysiady 0,0000 (ramka-wąsy) – porównanie obwodów w poszczególnych 18 02_NR_1_11.indd 18 -2 -3 Acta Balneologica Wykr. ramka-wąs Zmienna: c 2 -1 -2 -3 -4 -5 lasero+krio lasero+krio laser laser krio krio terapia magnetoterapia magnetoterapia magneto+laser magneto+laser terapia Ryc. 3. Wykres pudełkowy (ramka-wąsy) – Mediana 25%-75% Min-Maks Mediana 25%-75% Min-Maks Ryc. 3. Wykres pudełkowy (ramka-wąsy) – porównanie Ryc. 4. Wykres pudełkowy (ramka-wąsy) – porównanie obwodów wzabiegach poszczególnych obwodów w poszczególnych zabiegach Ryc. 2. Wykres p laser lasero+krio 0 -1 -2 -6 Mediana 25%-75% Min-Maks laser 1 0 -1 -5 -4 lasero+krio porównanie oceny Ryc. 4. Wykres p kwestionariusza L porównanie swobod zabiegach poszczególnych zabieg 1 0,0000 -3 -10 -6 0 -4 -3 -2 -8 -5 1 0,0000 -1-6 Zmienna: chod zmiana 2 2 chodObwody zmiana zmiana 3 0-4 -4 -12 chod zmiana VAS zmiana Testem Kruskalla-Wallisa porównujemy mediany zmian -2 w wynikach przeprowadzonych testów jakie nastąpiły po zastosowaniu 5 różnych terapii. Test przeprowadzo-4 no na poziomie istotności α=0,05. Wyniki zestawiono -6 w tabeli, wartości p istotne statystycznie zaznaczono kolorem niebieskim (tab. 1). Porównanie wyników uzy-8 Mediana skiwanych przez pacjentów po 10 zabiegach z wynikami lasero+krio krio magneto+laser 25%-75% laser magnetoterapia Min-Maks -10 Mediana Mediana uzyskanymi przed terapią pozwala na stwierdzenie, że lasero+krio krio magneto+laser terapia lasero+krio krio magneto+laser 25%-75% 25%-75% laser magnetoterapia laser magnetoterapia -4 Min-Maks Min-Maks Mediana na poziomie istotności α = 0,05 występują statystycznie lasero+krio krio magneto+laser –25%-75% terapia terapia Ryc. 1. Wykres pudełkowy (ramka-wąsy) laser magnetoterapia Min-Maks istotne (p<0,05) różnice w wynikach przeprowadzonych terapia Ryc. 1. Wykres pudełkowy (ramka-wąsy) – Ryc. 2. Wykres pudełkowy (ramka-wąsy) – porównanie oceny dolegliwości bólowych wg testów. Dotyczy to zarówno dolegliwości bólowych (ska- Ryc. 2. Wykres pudełkowy (ramka-wąsy) – porównanie Ryc.porównanie 3. Wykresoceny pudełkowy (ramka-wąsy) oceny dolegliwości bólowych wg kwestionariusza ocenyLeitinena) dolegliwości wg dolegliwości bólowych– wgLeitiskali VAS w poszczególnych zabiegach la VAS,porównanie kwestionariusz jak bólowych również testów nena w poszczególnych zabiegach porównanie obwodów w poszczególnych funkcjonalnych test przysiadów, obwody). skali VAS(TUG, w poszczególnych zabiegach kwestionariusza Leitinena w poszczególnych Graficzną interpretację wyników otrzymanych w pozabiegach zabiegach szczególnych testach przed i po terapii przedstawiono Wykr. ramka-wąsy względem grup Zmienna: Obwody zmiana na wykresach pudełkowych (ryc. 1, 2, 3, 4, 5, 6). 3 Wykr. ramka-wąsy względem grup Wykr. ramka-wąsy względem grup chod zmiana Leitinen zmiana 2 porównanie swobodnego chodu na 6 m w zabiegach poszczególnych zabiegach -6 lasero+krio laser Ryc. 4. Wykres p porównanie swobod poszczególnych zabieg styczeń-marzec 2011 2011-03-28 16:16:27 magnetoterapia magneto+laser -12 Mediana 25%-75% Min-Maks lasero+krio laser krio magnetoterapia magneto+laser Mediana 25%-75% Min-Maks terapia wy (ramka-wąsy) – Ryc. 2. Wykres pudełkowy (ramka-wąsy) – wości bólowych wg porównanie oceny dolegliwości bólowych wg ch zabiegach kwestionariusza Leitinena w poszczególnych Skuteczność zabiegów fizykalnych w leczeniu gonartrozy zabiegach m grup ana Test porównań wielokrotnych wykazał największą skuteczność krioterapii w porównaniu z pozostałymi rodzajami terapii. Zabieg ten okazał się najskuteczniejszy w trzech testach: obniżeniu dolegliwości bólowych (skala VAS), w teście swobodnego chodu oraz teście TUG. Magnetoterapia okazała się skuteczna w przypadku zmian dotyczących kwestionariusza Leitinena oraz testu przysiadów. Zabiegi terapii skojarzonej laseroterapii niskoenergetycznej i magnetoterapii powodowały zmiany istotne statystycznie w porównaniu z pozostałymi zabiegami w przypadku kwestionariusza Leitinena i testu przysiadów. Terapia skojarzona krioterapia w połączeniu z laseroterapią okazała się skuteczna w obniżeniu dolegliwości bólowych, a także w teście odwodów. Wykr. ramka-wąsy względem grup Zmienna: chod zmiana 2 1 chod zmiana 0 -1 -2 -3 -4 -5 magnetoterapia magneto+laser -6 Mediana 25%-75% Min-Maks lasero+krio laser krio magnetoterapia magneto+laser Mediana 25%-75% Min-Maks terapia (ramka-wąsy) – poszczególnych Ryc. 4. Wykres pudełkowy (ramka-wąsy) – Ryc. 4. Wykres pudełkowy (ramka-wąsy) – porównaporównanie swobodnego na 6 m wzanie swobodnego chodu na 6 mchodu w poszczególnych biegach poszczególnych zabiegach Dyskusja przysiady zmiana przysiady zmiana TUG zmiana Ocena skuteczności zabiegów fizykalnych w leczeniu objawów gonartrozy była przedmiotem badań wielu autorów. Ciechanowska i wsp. (12) przeprowadzili badania na temat skuteczności terapii skojarzonej Wykr. ramka-wąsy względem grup Wykr. ramka-wąsy względem grup Zmienna: TUG zmiana Zmienna: przysiady zmiana – laseroterapii (długość fali 810 nm., moc promie16 1 niowania 400 mW, gęstość powierzchniowa energii 14 0 4-6 J/cm²) i terapii zimnem z kompresoterapią w le12 -1 czeniu zmian zwyrodnieniowych stawów kolanowych. 10 -2 Autorzy po przeanalizowaniu wyników stwierdzili, 8 -3 że terapia skojarzona jest skuteczną metodą przeciw6 bólową w leczeniu objawów gonartrozy. W sposób -4 4 istotny statystycznie zmniejszyły się także obwody -5 2 w stawach kolanowych, co świadczy o redukcji wy-6 0 sięku. Zmniejszone dolegliwości bólowe po terapii -7 -2 skojarzonej u pacjentów przyczyniły się do zwięk-8 -4 Mediana Mediana szenia chodu, ma bardzo lasero+krio krio magneto+laser lasero+krio szybkości swobodnego krio magneto+laserco25%-75% 25%-75% laser magnetoterapia laser magnetoterapia Min-Maks Min-Maks duże znaczenie funkcjonalne dla pacjentów z gonarterapia terapia trozą. W badaniach własnych połączenie krioterapii Ryc. 5. Wykres pudełkowy (ramka-wąsy) – Ryc. 6. Wykres pudełkowy (ramka-wąsy) – Ryc. 5. Wykres pudełkowy (ramka-wąsy) – porównanie i laseroterapii niskoenergetycznej okazały się skutecztestu TUG zabiegach w poszczególnych porównanie testu przysiadów w poszczególnych testuporównanie TUG w poszczególnych ne w zmniejszeniu bólu (skala VAS), a także w teście zabiegach zabiegach obwodów. W związku z obniżeniem się odczuwanych dolegliwości bólowych zmniejszyły się także w sposób istotny statystycznie obwody w stawach kolanowych, m grup Wykr. ramka-wąsy względem grup a Zmienna: przysiady zmiana Test porównań wielokrotnych wykazał największą skuteczność krioterapii w porównaniu z co świadczy o redukcji wysięku. 16 W badaniach J. Kujawy i wsp. (13) zabiegom lasero14 pozostałymi rodzajami terapii. Zabieg ten okazał się najskuteczniejszy w trzech testach: obniżeniu terapii poddano 32 pacjentów z dolegliwościami bó12 lowymi jednego stawu kolanowego i potwierdzonymi dolegliwości bólowych (skala VAS), w teście swobodnego chodu oraz teście TUG. Magnetoterapia 10 radiologicznie zmianami zwyrodnieniowymi. Zabiegi 8 okazała się skuteczna w przypadku zmian dotyczących kwestionariusza Leitinena oraz testu laseroterapii wykonywano laserem półprzewodniko6 wym o długości fali 810 nm, mocy i 400 mW. Gęstość przysiadów. Zabiegi terapii skojarzonej laseroterapii niskoenergetycznej i magnetoterapii 4 powierzchniowa energii wynosiła 12,7 J/cm 2. Zasto2 sowano zmetodę naświetlania kontaktową (punktową). powodowały zmiany istotne statystycznie w porównaniu pozostałymi zabiegami w przypadku 0 Ilość zabiegów w serii wynosiła 10, pięć dni w tygo-2 kwestionariusza Leitinena i testu przysiadów. Terapia krioterapia w połączeniu z dniu, zskojarzona przerwą sobotnio-niedzielną. Intensywność -4 Mediana Mediana dolegliwości bólowych oceniano za pomocą skali VAS lasero+krio krio magneto+laser magneto+laser 25%-75%dolegliwości 25%-75% laseroterapią okazała się skuteczna w obniżeniu bólowych, a także w teście odwodów. laser magnetoterapia magnetoterapia Min-Maks Min-Maks i zmodyfikowanego kwestionariusza Leitinena. Wyniki terapia wy (ramka-wąsy) – Ryc. 6. Wykres pudełkowy (ramka-wąsy) – pokazały istotne statystycznie zmniejszenie dolegliwości bólowych u 91% pacjentów. Zmniejszyły się także 6. Wykres pudełkowy (ramka-wąsy) – porównanie w poszczególnych Ryc. porównanie testu przysiadów w poszczególnych Dyskusja testu przysiadów w poszczególnych zabiegach w sposób statystycznie istotny częstotliwość i inzabiegach Ocena skuteczności zabiegów fizykalnych w leczeniu objawów gonartrozy była przedmiotem badań wielu autorów. Ciechanowska iActa wsp.Balneologica (12) przeprowadzili badania na styczeń-marzec 2011temat skuteczności terapii 19 tnych wykazał największą skuteczność krioterapii w porównaniu z skojarzonej – laseroterapii (długość fali 810 nm., moc promieniowania 400 mW, gęstość apii. Zabieg ten okazał się najskuteczniejszy w trzech testach: obniżeniu powierzchniowa energii 4-6 J/cm²) i terapii zimnem z kompresoterapią w leczeniu zmian 19 kala VAS), 02_NR_1_11.indd w teście swobodnego chodu oraz teście TUG. Magnetoterapia zwyrodnieniowych stawów kolanowych. Autorzy po przeanalizowaniu wyników stwierdzili, że 2011-03-28 16:16:32 Małgorzata Łukowicz i wsp. tensywność dolegliwości bólowych, natomiast poprawa codziennej aktywności ruchowej i redukcja ilości przyjmowanych leków przeciwbólowych nie była statystycznie istotna. W badaniach własnych laseroterapia wykazała istotny statystycznie wzrost liczby przysiadów wykonanych przez pacjentów po 10 zabiegach (o 3 punkty w porównaniu np. z zabiegami krioterapii). Jezierski (14) oceniał wpływ kriostymulacji na wydolność i estetykę chodu chorych ze zmianami zwyrodnieniowymi stawów kolanowych. Do oceny wydolności użył testu na podstawie norm Magee, zaś efektywność chodu oceniał analizując fazy i okresy chodu. Badał również dystans, jaki jest w stanie pokonać osoba chora i jej zdolność chodzenia po schodach. Dodatkowo włączone zostało usprawnianie ruchowe chorych, stosowano ćwiczenia ekscentryczne i koncentryczne poszczególnych mięśni odpowiedzialnych za poprawność chodu. W badaniach tych uczestniczyło 86 pacjentów, 51 kobiet oraz 35 mężczyzn. Uzyskane wyniki wykazały poprawę wydolności chodu w przypadku 25% grupy badawczej. Porównano także wyniki wydolności chodu podczas wchodzenia i schodzenia po schodach, uzyskując poprawę o 20%. Dystans pokonywany przez osoby poddane badaniu także uległ wydłużeniu, poprawa w tym przypadku wynosiła aż 50%. W badaniach własnych wykazano, że krioterapia jest najskuteczniejszą metodą w zwalczaniu objawów choroby zwyrodnieniowej stawów kolanowych. Terapia ta okazała się najlepsza o ok. 1 punkt w porównaniu z innymi rodzajami zabiegów w trzech przeprowadzonych testach: skali VAS, teście chodu oraz TUG. Przeciwbólowe oddziaływanie krioterapii pozwoliło na wykorzystanie czasu analgezji na ćwiczenia skierowane na poprawę zdolności chodzenia i przyczyniło się do uzyskania satysfakcjonujących efektów. Ma to duże znaczenie dla pacjenta, ponieważ osoby ze zmianami zwyrodnieniowymi zwracają się o pomoc przede wszystkim w poprawie tempa chodu, co jest jedną z podstawowych czynności dnia codziennego. Dlatego zmniejszenie bólu a także zmniejszenie stosowanych leków przeciwbólowych oraz zwiększenie aktywności poprzez poprawę chodu jest dla pacjenta największym sukcesem. Bilski i wsp. (15) w swojej pracy przedstawili analizę skuteczności metod fizjoterapii zastosowanych w wybranej populacji górników wraz z oceną obciążenia ich układu ruchu oraz analizą skutków pracy w takich warunkach. Wyniki tych badań pokazują, że najskuteczniejszą metodą w leczeniu zmian zwyrodnieniowych w ocenianej populacji okazała się magnetoterapia. W badaniach własnych wykazano, że magnetoterapia jest skuteczną terapią w zmniejszaniu m. in. dolegliwości bólowych wg kwestionariusza Leitinena a także w zwiększaniu liczby przysiadów wykonywanych przez pacjentów. 20 02_NR_1_11.indd 20 Wnioski 1. Analiza uzyskanych wyników badań wykazała, iż krioterapia jest najskuteczniejszą metodą w zmniejszaniu objawów zmian zwyrodnieniowych stawów kolanowych. 2. Zmniejszenie bólu spowodowało również istotne statystycznie zwiększenie się szybkości swobodnego chodu oraz wstawania z krzesła, które są bardzo ważnym osiągnięciem dla pacjentów z gonartrozą, ponieważ poprawia się przez to ich funkcjonowanie w życiu codziennym. 3. Analiza wyników wykazała, że terapia skojarzona krioterapia w połączeniu z laseroterapią niskoenergetyczną obniża w sposób istotny statystycznie obwody w stawach kolanowych, co świadczy o redukcji wysięku. PIŚMIENNICTWO: 1. Lee J. A.: Choroba zwyrodnieniowa stawu kolanowego u dorosłych, Medycyna po dyplomie, 4, 2000:115-126. 2. Samborski W.: Patogeneza choroby zwyrodnieniowej stawu kolanowego – nowe metody leczenia i miejsce fizjoterapii, Balneologia Polska, I, 43, 2, z. 3-4, 2001: 9-14. 3. Hulejova H. et al.: Increased level of cytokines and matrix metalloproteinases in osteoarthritic subchondral bone. Cytokine, 2007; 38(3): 15156. 4. Burrage P.S., Brinckerhoff C.E.: Molecular targets in osteoarthritis: metalloproteinases and their inhibitors. Curr Drug Targets 2007; 8(2): 293-303. 5. Fernandes J.C. et al.: The role of cytokines in osteoarthritis pathophysiology. Biorheology 2002; 39(1-2): 237-46. 6. Montrull H.L. et al: Structure and secretory activity of cultured chondrocytes from patients with osteoarthritis. Biocell 2005; 29(2): 163-67. 7. Hollander J.: Collagenase, cartilage and cortisol. N Engl Med, 1974; 290: 50-51 8. Horvath S, Hollander J: Intra-articular temperature as a measure of joint reaction, J Clin Invest 1994; 28: 469-73. 9. Sieroń A., Adamek M., Cieślar G.: Mechanizm działania lasera niskoenergetycznego na organizmy żywe – własna interpretacja, Balneologia Polska, 1995, 37, 1: 48-55. 10.Jezierski Cz.: Wpływ kriostymulacji i usprawniania na wydolność chodu w gonarthrosis. Fizjoterapia, 1996, 4, (1/2): 44-47. 11.Cieślar G. i wsp.: Wykorzystanie zmiennego pola magnetycznego w leczeniu choroby zwyrodnieniowej stawów. Balneol. Pol. 1992, 34, 133-148. Acta Balneologica styczeń-marzec 2011 2011-03-28 16:16:33 Skuteczność zabiegów fizykalnych w leczeniu gonartrozy 12. Ciechanowska K. i wsp.: Ocena skuteczności terapii skojarzonej – laseroterapii i terapii zimnem z kompresoterapią w leczeniu objawów gonartrozy. Postępy Rehab. 2009 23, 2, 163-164 13.Kujawa J. I wsp.: Wpływ biostymulacji laserowej skojarzonej z wcierkami diclofenaku na wynik leczenia pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawu kolanowego: Fizjoterapia Polska:, vol. 4: nr.3: 2004: 185-193 14.Jezierski Cz.: Wpływ kriostymulacji i usprawniania na wydolność chodu w gonarthrosis. Fizjoterapia, 1996, 4, (1/2): 44-47. 15. Bilski B., Bednarek A.: Med. Pr. 2003; 54 (6): 503-509 Adres do korespondencji: Małgorzata Łukowicz Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy Katedra i Zakład Laseroterapii i Fizjoterapii ul. M. Skłodowskiej-Curie 9, 85-094 Bydgoszcz tel. (52) 585 34 85 e-mail: [email protected] Artykuł nadesłano: 12.07.2010 Zaakceptowano do druku: 20.01.2011 MedKompas – projekt bez precedensu w polskim systemie ochrony zdrowia W ciągu najbliższych 4 lat Izba POLMED realizować będzie projekt MedKompas Poland. Głównym założeniem przedsięwzięcia jest promowanie zasad etycznej współpracy pomiędzy przedstawicielami rynku wyrobów medycznych a przedstawicielami ochrony zdrowia. Głównym celem Projektu MedKompas Poland jest stworzenie wspólnej sieci ekspertów odpowiedzialnych za politykę compliance dla firm z branży wyrobów medycznych i placówek ochrony zdrowia. Przyczyni się to do wprowadzenia transparentnych i etycznych zasad współpracy pomiędzy podmiotami funkcjonującymi w polskim systemie ochrony zdrowia. Realizację celu ma wspierać m.in. organizacja cyklu 60 bezpłatnych warsztatów szkoleniowych z zakresu compliance organizowanych we współpracy z Naczelną Izbą Lekarską na terenie całego kraju. Adresatami warsztatów będą przedstawiciele ochrony zdrowia oraz branży wyrobów medycznych. Podczas warsztatów prezentowane będą informacje z dziedziny polityki compliance. Wiedza, którą uczestnicy nabędą, stanie się dla nich drogowskazem jak należy funkcjonować na rynku medycznym z zachowaniem zasad przejrzystej współpracy i poszanowaniem najwyższych standardów etycznych. Zapraszamy do udziału w warsztatach!!! WSPÓLNIE PROMUJMY ETYCZNĄ WSPÓŁPRACĘ! Warsztaty skierowane są do pracowników sektora medycznego, a w szczególności do: •p rzedstawicieli ochrony zdrowia (m.in. osób współpracujących regularnie z partnerami z sektora prywatnego, członków komisji przetargowych itp.) •p rzedstawicieli rynku wyrobów medycznych (m.in. przedstawicieli handlowych, osób organizujących imprezy i kongresy, osób realizujących i finansujących projekty badawcze itp.) Podczas warsztatów omawiane będą poniższe zagadnienia: • zasady polityki compliance • zagrożenia występujące w kontaktach lekarz – przedstawiciel przemysłu medycznego, a także bezpieczne formy oraz normy prawne regulujące te kontakty • zasady i zakres odpowiedzialności lekarza na gruncie podstawowych dziedzin prawa cywilnego, karnego i zamówień publicznych • status prawny przedstawicieli przemysłu medycznego i farmaceutycznego w zakładach opieki zdrowotnej • prawnie dopuszczalne obszary współpracy przedstawicieli przemysłu i pracowników ochrony zdrowia • prawnie dopuszczalne prezenty i darowizny na rzecz lekarzy Więcej informacji udziela: Elżbieta Karczmarska Project Manager Acta Balneologica styczeń-marzec 2011 +48 606 780 842; [email protected]; www.medkompas.pl 02_NR_1_11.indd 21 21 2011-03-28 16:16:33 PRACE ORYGINALNE i kliniczne Analiza parametrów morfologicznych i immunologicznych krwi pacjentów z cukrzycą typu II poddanej pozaustrojowemu naświetlaniu promieniowaniem UV Morphological and inflammatory diagnostic measures of blood samples collected from patients with type II diabetes and exposed ex vivo to UV light. Анализ морфологических и иммунологических параметров крови пациентов с диабетом 2 типа подвергнутой УФ излучению Małgorzata Kowalczewska1, George Przybył-Einstein2, Jacek Chojnowski2, Marek Chudański2, Jerzy Beciński2, Włodzimierz Jędrzejczyk2, Irena Ponikowska2, Wiesław Kozak1 Department of Immunology, Nicolaus Copernicus University, Torun, Poland Department of Balneology and Physical Medicine, Collegium Medicum, Nicolaus Copernicus University, Bydgoszcz, Poland 1 2 Summary Introduction. Phototherapy, although it has long history in the medicine, only recently has been regarded as one of the target techniques applied in the field of the physical medicine. Literature data suggest numerous beneficial effects of UV blood irradiation, e.g., lowering of the titer of microorganisms after blood exposure to the UV light ex vivo. There are little data, however, addressing the direct effect of the UV ex vivo irradiation on the blood morphologic measures, and on the characteristic inflammatory changes pertaining to the cell components of the blood samples. The aim of the present study, therefore, was to investigate the effect of in vitro exposure to UVA and UVC light on the blood cell count, level of glycemia and the expression of pro-inflammatory cytokines in blood samples collected from the diabetic patients. Materials and methods. Blood samples were obtained from 20 donors suffering from diabetes type II. Venous blood samples collected from each patient were divided into groups depending on the duration of exposure and specific range of the UV light (UVC and/or UVA). Custom-made apparatus equipped with calibrated UV lamps was used for irradiation of blood sample passing across a quartz cuvette. After termination of the irradiation, blood samples were analyzed towards morphological and biochemical parameters, such as RBC, HCT, MCV, HGB, MCHC, WBC, PLT, fibrinogen, APTT, level of glycemia and hemolysis. In addition, the expression of cytokines in the blood mononuclear cells was assessed. Results. The effect of in vitro blood irradiation evoked only slight changes in the levels of the morphological and biochemical parameters measured in our settings. UV light irradiation induce dose-dependent decrease in cytokine’s (IL-1β, IFN-γ and TNF-α) mRNA expression. 22 02_NR_1_11.indd 22 Acta Balneologica styczeń-marzec 2011 2011-03-28 16:16:33 Analiza morfologiczna i immunologiczna krwi pacjentów z cukrzycą typu II Conclusion. Data presented indicate that blood irradiation with therapeutic dose of UV light does not stimulate blood mononuclear cells toward elevation of the production of proinflammatory factors. Furthermore, it does not affect diagnostic morphologic measures of the blood in vitro. Słowa kluczowe: UV blood irradiation, peripheral blood mononuclear cells, proinflammatory factors, cytokine, interleukin-1β, interleukin-6, interleukin-10, interferon-γ and tumor necrosis factor-α, mRNA expression. Streszczenie Wprowadzenie. Fototerapia ma długą historię stosowania w medycynie. Promieniowanie świetlne stosowane jest od wielu lat w formie światła widzialnego, podczerwieni i nadfioletu. Najaktywniejsze działanie na organizm żywy ma promieniowanie nadfioletowe (UV). Od kilku lat obserwuje się większe zainteresowanie w medycynie fizykalnej promieniowaniem UV, które stosuje się w wielu chorobach i w wielu celach. Rozwój techniki pozwala na większe możliwości wykorzystania w praktyce tego promieniowania. Dane z literatury wskazują na możliwości wykorzystania promieniowania UV poza tradycyjnymi metodami zewnętrznymi również w formie naświetlania krwi. Naświetlanie krwi w czasie autotransfuzji wywołuje działanie bakteriobójcze i stymulujące układ immunologiczny. Ten aspekt wykorzystania UV jest stosunkowo mało udokumentowany naukowo. Nieznane są efekty działania naświetlania UV krwi na elementy morfotyczne krwi oraz czynniki zapalne. Celem naszej pracy było zbadanie wpływu naświetlań UVA i UVC na morfologię krwi oraz ekspresję pozapalnych cytokin we krwi w badaniu in vitro. Materiał i metody. Badanie wykonano w 20 próbkach krwi pobranych od chorych na cukrzycę typu 2. Każda próbka badana była przed i po naświetlaniu promieniowaniem UV. Zastosowano naświetlanie promieniowaniem UVC o długości fali 200-280 nm i energii 1,944 J przez 96 sekundy i 3,888 J w czasie 144 sekund oraz promieniowaniem UVA o długości fali 320-400 nm w tych samych dawkach energii (1,944 J oraz 3,888 J). Wnioski. 1.Uzyskane wyniki badań wykazały, że naświetlanie krwi promieniowaniem UVA i UVC w dawce terapeutycznej nie wywołuje istotnego uszkodzenia elementów morfologicznych krwi. 2. Pod wpływem naświetlań krwi promieniami UVA i UVC zaobserwowano zmniejszenie aktywności cytokin pozapalnych we krwi chorych na cukrzycę. Słowa kluczowe: promieniowanie nadfioletowe, parametry morfologiczne i immunologiczne krwi, cukrzyca Pезюме Вступление. У фототерапии длинная история применения в медицине. Световое излучение применятся многие годы в форме видимого света, инфракрасного и ультрафиолетового излучения. Наиболее активное действие на живой организм оказывает ультрафиолетовое излучение (УФ). С некоторых пор в медицине наблюдается повышенный интерес к УФ излучению, которое применяется при многих болезнях и для достижения разных целей. Развитие техники открывает большие возможности использования в практике это излучения. Литературные данные показывают на возможность использования излучения вне традиционных внешних методов для облучения крови. Облучение крови во время автотрансфузии вызывает бактерицидное действие, а также стимулирует иммунологическую систему. Этот аспект использования УФ относительно мало научно документирован. Неизвестны эффекты действия УФ облучения крови на морфологические элементы крови и воспалительные факторы. Целью нашей работа было изучиение влияния освещение УФ типа А (UVA) и УФ типа С (UVC) на морфологию крови и экспрессию провоспалительных цитокинов в крови in vitro. Материал и методы. Исследование производилось на 20 образцах крови полученных от больных диабетом типа 2. Каждый образец был исследован до и после УФ облучения. Применялось облучение UVC (длина волны 200 - 280 nm, энергия 1.944 J в течении 96 секунд и 3.888 J в течении 144 секунд) и излучение UVA (длина волны 320 - 400 nm в тех же дозах энергии (1.944 J и 3.888 J). Выводы. 1. Полученные результаты показали, что облучение крови излучением UVA и UVC в терапевтической дозе не вызывает существенного повреждения морфологических Acta Balneologica 02_NR_1_11.indd 23 styczeń-marzec 2011 23 2011-03-28 16:16:33 Małgorzata Kowalczewska i wsp. элементов крови. 2. При воздействии облучения крови лучами UVA и UVC замечено снижение активности провоспалительных цитокинов в крови больных диабетом. Ключевые слова: ультрафиолетовое излучение, цитокины, облучение UVA, UVC Acta Balneol. Tom LIII Nr 1 (123), str. 22-26 Introduction Phototherapy, although it has long history in the medicine, only recently has been regarded as one of the target techniques applied in the field of the physical medicine (1). Use of the laser radiation combined with photosensitive compounds in the photodynamic treatment of cancer, is one of few examples representing a promising application of the light energy in the current medicine (2). Well-known bactericidal activity of the UV light is another aspect that could be taken into consideration by the clinicians, especially after acknowledging a frequent appearance of the resistance of microorganism to antibiotics used to treat infections, e.g., staphylococci origin infections in particular. Literature data suggest numerous beneficial effects, e.g., lowering of the titer of microorganisms (3, 4), of the exposure of blood to the UV light ex vivo, followed by the autotransfusion of the irradiated blood into the infected donor patient (5, 6). There are little data, however, addressing the direct effect of the UV ex vivo irradiation on the blood morphologic measures, and on the characteristic inflammatory changes pertaining to the cell components of the blood samples. The aim of the present study, therefore, was to investigate the effect of 96 seconds (dose of 1.944 J; otherwise considered as a therapeutic dose) and 144 seconds (extend nontherapeutic dose of 3.888 J) in vitro exposure to UVA and UVC light on the blood cell count, level of glycemia, and the expression of pro-inflammatory cytokines in blood samples collected from the diabetic patients. Materials and methods Blood donors. Blood samples were obtained from 20 donors (11 women and 9 men), aging from 40 to 65 years. All patients were suffering from diabetes type II and were on insulin therapy. Patients receiving anticoagulant medication were excluded from the study. All subjects gave written informed consent to participate in the study. J). Custom-made apparatus equipped with calibrated UV lamps was used for irradiation of blood sample passing across a quartz cuvette (7). Prior to exposure and after termination of the irradiation, blood samples were routinely analyzed towards morphological and biochemical parameters, such as RBC, HCT, MCV, HGB, MCHC, WBC, PLT, fibrinogen, APTT, level of glycemia and hemolysis. In addition, the expression of interleukin-1β, interleukin-6, interleukin-10, interferon-γ and tumor necrosis factor-α in the blood mononuclear cells was assessed. Mononuclear cell purification and RNA isolation. Peripheral blood mononuclear cells (PBMC) were separated using density gradient centrifugation (LSM 1077 Lymphocyte Separation Medium; PAA, The Cell Culture Company). Total RNA isolation was performed according to Chomczynsky method [9] using TRI® Reagent (Sigma®). The RNA sample concentration was measured by Nanodrop® ND – 1000 Spectrophotometer. mRNA expression analysis by PCR. The first strand of complementary DNA (cDNA) was generated from 0,5 µg RNA by using Transcriptor First Strand cDNA Synthesis Kit (Roche). Gene-specific cDNA amplification was performed by using Taq DNA Polymerase (Invitrogen™) with 2µl of cDNA sample solution, in a final volume of 25µl. The PCR was performed in a Thermal Cykler Biocycler TC-S (Omega Lab, Poland). After an initial incubation at 94°C for 5 minutes, 30 cycles were performed of denaturation at 94°C for 45 seconds, annealing at 52°C (IL-1β, IL-6, IL-10, IFN-γ and TNF-α) for 30 seconds, and then extension at 72°C for 30 seconds; a final 72°C extension was provided for 5 minutes. Then, 15 µl of reaction product was visualized on a 1% agarose gel containing ethidium bromide (~1 µg/ml). Primers used were as follows (forward/reverse): Blood exposure and analyses. Venous blood samples collected from each patient were divided into groups depending on the duration of exposure and specific range of the UV light (UVC and/or UVA). One part was irradiated for 96 seconds (UVC -200-280 nm and/ or UVA -320-400nm; dose of 1.944 J), and the other one for 144 seconds (UVC and/or UVA; dose of 3.888 24 02_NR_1_11.indd 24 Acta Balneologica IL-1β (195 bp): 5’-GACTTCACCATGCAATTT GTGTCTTCCTAA-3’, 5’-ACAGGAGATCCTCTTAGCACTACCCTA AG-3’; IL-6 (120bp): 5’-GCTGCAGGACATGACAACT CATCTCATTC-3’, styczeń-marzec 2011 2011-03-28 16:16:33 Analiza morfologiczna i immunologiczna krwi pacjentów z cukrzycą typu II 5’-ATGCCCATTAACAACAACAATCTGAGG TG-3’; IL-10 (481 bp): 5’-ATCAGGGTGGCGACTCTA TAGACTCTAG-3’, 5’-GGCTCCCTGGTTTCTCTTCCTAAGAGT ATT-3’; TNF-α (581 bp): 5’-GTGAAGTGCTGGCAACC ACTAAGAATTC-3’, 5’-CTCGCCACTGAATAGTAGGGCGATTAC3’; IFN-γ (386 bp): 5’-AGAGCATCCCAGTAATG GTTGTCCTG-3’, 5’-TTTCAAACCGGCAGTAACTGGATAGTA TCA-3’. Fig. 1. mRNA expression of IL-1β (1, 2, 3) and IFN-γ (4, 5, 6). Samples derived from control blood (not UV irradiated) and blood after UV light treatment. (M – Mass Ruler™ Express DNA Ladder (Fermentas); 1, 4 – control blood sample, without UV light treatment; 2, 5 – blood sample after 96 seconds of UV light irradiation; 3, 6 – blood sample after 144 seconds of UV light irradiation). Data analysis. For the blood morphologic levels, the values are reported as a mean ± SE (n = 20), and were analyzed by a t test. Differences were considered significant when P < 0.05. Since the qualitative method for the expression of the cytokines was used, data of this part of the present study were visualized and not statistically analyzed. Results and discussion Table 1 depicts the morphologic data of the blood samples exposed to UVC and UVA for 96s (1.944J) and 144s. (3.888J). In on of blood samples we didn’t see a hemolysis. As can be seen, the effect of in vitro blood irradiation evoked only slight changes in the levels of the parameters measured in our settings. Although some parameters, such as WBC and PLT decreased following irradiation, and the differences were in some cases significant (e.g., WBC), but the levels appeared within normal range. UV irradiation for this times (96 and 144 seconds) did not affect the remaining parameters studied. The level of glycemia didn’t change after irradiation UVA and UVC Fig. 2 mRNA expression of TNF-α (1, 2, 3). Samples derived from control blood (not UV irradiated) and blood after UV light treatment. (M – Mass Ruler™ Express DNA Ladder (Fermentas); 1 – control blood sample, without UV light treatment; 2 – blood sample after 96 seconds of UV light irradiation; 3 – blood sample after 144 seconds of UV light irradiation). Figure 1 and 2 depict the expression of cytokines in blood samples exposed to UV light for 96 and 144 seconds. The level of mRNA expression extracted from diabetic patients’ blood samples depends on cytokine type. Expression of IFN-γ and TNF-α mRNA is lower compared to IL-1β mRNA expression (Fig. 1-1, 1-4; Fig. 2-1). UV light irradiation induced dose-dependent decrease Table 1. Morphological and biochemical parameters before and after UVA and UVC in blood irradiation Irradiation UVA Parameter mean ± SD WBC [n] PLT [n] Fibrinogen [n] WBC [n] PLT [n] Fibrinogen [n] Before irradiation 6,46 ±1,17 217 ± 60 5,47 ±1,07 6,08 ±0,82 234 ±60 6,78 ±0,73 Time irradiation 96s (1,944J) 5,75 ±1,03 200 ± 64 4,53 ± 0,82 5,29 ±0,98 191 ±70 5,56 ±0,72 Time irradiation 144s (3,888J) 5,62 ±1,35 173 ± 58 5,54 ± 1,10 4,06 ±1,21 184 ±58 6,08 ±0,64 WBC: white blood cell UVC PLT: platelets Acta Balneologica 02_NR_1_11.indd 25 styczeń-marzec 2011 25 2011-03-28 16:16:34 Małgorzata Kowalczewska i wsp. in IL-1β, IFN-γ and TNF-α mRNA expression (Fig. 1, Fig. 2). Blood samples treated with UV light for 96 seconds express lower levels of IL-1β, IFN-γ and TNFα mRNA compared to control ones (Fig. 1-2, 1-5, Fig. 2-2). Samples irradiated with UV light for 144 seconds express lower levels of IL-1β mRNA compared to control ones and those irradiated for 96 seconds (Fig. 1-3). The expression of IFN-γ and TNF-α mRNA disappeared totally after UV light blood irradiation for 144 seconds (Fig. 1-6; Fig. 2-3). The expression of IL-6 and IL-10 mRNA was not detected in blood samples obtained from diabetic donors (data not shown). 4. 5. Discussion and conclusion Cytokines are low molecular weight proteins, which participate, among others, in regulation of inflammatory process. The activity of these factors is connected with controlling biological processes such as proliferation, differentiation and mobility of blood mononuclear cells (10). During inflammatory reaction, which determine physiological host response to tissue injury, the significant increase of proinflammatory cytokines expression (such as interleukin-1, 6, 4, 8, 11, TNF-α, IFN-γ) is observed (11). The investigated cytokines: IL-1, IL-6, TNF-α are the most important factors participating in the acute phase of inflammation (12). An increased expression of IL-1 and TNF-α is also observed during chronic inflammatory response (13). In our experiment of blood exposure to UV light irradiation, the increase of proinflammatory cytokines such as IL-1, IL-6 and TNF-α was not detected. Data presented indicate that blood irradiation with therapeutic dose of UV light (1.944 J) does not stimulate blood mononuclear cells toward elevation of the production of proinflammatory factors. Furthermore, it does not affect diagnostic morphologic measures of the blood in vitro. We conclude, therefore, that UV blood irradiation, for 96 seconds in particular, 1.944J can be used as a therapeutic mean for the patients with diabetes type II. PIŚMIENNICTWO: Vreman HJ, Wong RJ, Stevenson DK.: Phototherapy: Current methods and future directions. Semin Perinatol, 2004, 28(5): 326-333. 1. Kulinski W. Postępy w medycynie fizykalnej. Balneologia Polska, 2009, 3 (117), 166-171. 2. Rebbeck EW.: Ultraviolet blood irradiation in the treatment of Eschrichia coli septicemia. Arch Phys Surg 1943, 24:158-167. 3. Caillet-Fauquet P. et al.: Continuous-flow UVC irradiation: a new, effective, protein activity-preserving 26 02_NR_1_11.indd 26 6. 7. 8. 9. system for inactivating bacteria and viruses, including erythrovirus B19. J Virol Methods, 2004, 118:131139. Rowen RJ.: Ultraviolet Blood Irradiation Therapy (Photo-Oxidation). The Cure That The Time Forgot. Int J Biosocial Med Research, 1996, 14(2):115-132. Rosina J. et al.: Reinfusion of UVirradiated blood in the treatment of infection. I. Experimental infection with staphylococci. J Hyg Epidemiol Microbiol Immunol., 1990, 34(4):349352. Blood Irradiating Apparatus – patent 6, 951, 548131, October 4, 2005, USA Chomczynski P, Sacchi N.: Single-step method of RNA isolation by acid guanidinium thiocyanate-phenol-chloroform extraction. Anal. Biochem., 1987, 162:156-159. Jędrzejczak W, Podolak-Dawidziak M.: Cytokiny. Zastosowanie kliniczne. Wydawnictwo VOLUMED s.c., Wrocław, 1997. Gołąb J., Jakóbisiak M, Lasek W.: Immunologia. Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa, 2004. Feghali C.A., Wright T.M.: Cytokines in acute and chronic inflammation. Front Biosci 2 (12-26), 1997. Maśliński W., Koc A., Ziółkowska M.: Cytokiny w patogenezie reumatoidalnego zapalenia stawów (rzs.) – nadzieja na leki nowej generacji. Zakład Patofizjologii i Immunologii Instytutu Reumatologicznego w Warszawie, 2004. Corresponding author: Wiesław Kozak Nicolaus Copernicus University, Torun, Poland Department of Immunology 9 Gagarina Street (56) 611-2520 [email protected] Artykuł nadesłano: 05.01.2011 Zaakceptowano do druku: 10.02.2011 Acta Balneologica styczeń-marzec 2011 2011-03-28 16:16:34 PRACE ORYGINALNE i kliniczne Badanie skuteczności wybranych zabiegów fizykalnych w leczeniu uzdrowiskowym choroby zwyrodnieniowej stawów biodrowych A STUDY OF THE EFFECTIVENESS OF SELECTED PHYSICAL PROCEDURES IN SPA TREATMENT OF THE COXARTHROSIS Исследование эффективности отдельных физикальных процедур санаторно - курортного лечения артроза тазобедренных суставов Edyta Tomaszewska1, Anna Polak2,3, Cezary Kucio1, Ryszard Zarzeczny1, Robert Roczniok4, Krystyna Kwaśna2 Z Katedry Podstaw Fizjoterapii Klinicznej, Wydziału Fizjoterapii Akademii Wychowania Fizycznego w Katowicach 2 Z Katedry Podstaw Fizjoterapii, Wydziału Fizjoterapii Akademii Wychowania Fizycznego w Katowicach 3 Z Katedry Fizjoterapii, Wydziału Turystyki i Promocji Zdrowia, Górnośląskiej Wyższej Szkoły Handlowej 4 Z Zakładu Metodologii i Statystyki, Wydziału Wychowania Fizycznego, Akademii Wychowania Fizycznego w Katowicach 1 Streszczenie Celem pracy było zbadanie skuteczności działania wybranych zabiegów fizykalnych stosowanych w uzdrowiskowym leczeniu choroby zwyrodnieniowej stawu biodrowego. Materiał i metody. Badaniem objęto 60 chorych ze zwyrodnieniem stawu biodrowego, którzy zostali losowo podzieleni do dwóch grup porównawczych. U badanych w grupie A stosowano: okłady borowinowe, gimnastykę w wodzie i pole magnetyczne małej częstotliwości. U badanych w grupie B stosowano: okłady borowinowe, gimnastykę w wodzie i kąpiel w wodach chlorkowo-sodowych. Efekty leczenia oceniano na podstawie zmian zakresów ruchomości stawów biodrowych. Oceniano także nasilenie bólu w skali VAS oraz przeprowadzono ocenę jakości życia badanych z wykorzystaniem kwestionariusza SF-36. Wszystkie badania przeprowadzono przed rozpoczęciem leczenia oraz bezpośrednio po jego zakończeniu. Dodatkowo badanie nasilenia bólu i jakości życia przeprowadzono 4 tygodnie od zakończenia leczenia. Wyniki. W obu grupach porównawczych po leczeniu stwierdzono istotną statystycznie poprawę zakresu ruchomości stawów biodrowych. Zaobserwowano także zmniejszenie nasilenia dolegliwości bólowych i poprawę jakości życia pacjentów. Pomiędzy grupami nie stwierdzono istotnych statystycznie różnic zmian zakresów ruchomości stawu. Różnice istotne statystycznie pomiędzy grupami wystąpiły w odniesieniu do zmian nasilenia bólu i jakości życia. W większości przypadków na korzyść grupy A. Wnioski. Leczenie uzdrowiskowe obejmujące gimnastykę w wodzie, okłady borowinowe, kąpiele solankowe i pole magnetyczne małej częstotliwości jest skutecznym sposobem leczenia i poprawy jakości życia chorych ze zmianami zwyrodnieniowymi stawów biodrowych. Acta Balneologica 02_NR_1_11.indd 27 styczeń-marzec 2011 27 2011-03-28 16:16:34 Edyta Tomaszewska i wsp. Słowa kluczowe: zwyrodnienie stawów biodrowych, leczenie uzdrowiskowe, jakość życia, okłady borowinowe, pole magnetyczne, kąpiele solankowe Summary The investigation was designed to evaluate the effectiveness of selected physical procedures applied to treat coxarthrosis in the spa environment Material and methods. The study involved 60 coxarthrosis patients who were randomly divided between two comparative groups. The subjects in group A were treated with peat poultice, water gymnastics and a low-frequency magnetic field. In group B, the applied procedures covered peat poultice, water gymnastics and saline bath. Treatment effects were evaluated with respect to the changes in hip joint mobility. Moreover, a VAS scale was used to estimate the intensity of pain felt by the patients and an SF-36 questionnaire was employed to assess patients’ quality of life. All tests were carried out before treatment and immediately after its completion. A follow-up examination of pain intensity and the quality of life was additionally performed 4 weeks after the end of treatment. Results. Following the treatment, hip joint mobility improved statistically significantly in both comparative groups. Decreased pain intensity and higher quality of patients’ life could be observed too. The hip-joint mobility changes were not found to be statistically significantly different between the two groups. However, the two groups turned out to be statistically significantly different in terms of pain intensity and the changes in the quality of life. The differences were usually in favor of group A. Conclusions. Spa treatment involving water gymnastics, peat poultice, saline bath and a low-frequency magnetic field is an effective method of treatment that improve the quality of life of patients suffering from degenerative changes in the hip joints. Key words: coxarthrosis, spa-treatment, quality of life, peat poultice, magnetic field, saline bath Pезюме Вступление. Целью работы было изучение эффективности отдельных физикальных процедур применяемых в санаторно - курортном лечении артроза тазобедренных суставов. Материал и методы. В исследовании приняло участие 60 больных с артрозом тазобедренных суставов, которых разделили на две группы. У пациентов группы А применяли: грязевые аппликации, гимнастику в воде и магнитное поле низкой частоты. У пациентов в группе Б применяли: грязевые аппликации, гимнастику в воде и купание в Na-хлоридных водах. Эффект от лечения оценивали измеряя объем движений в тазобедренных суставах. Оценивали также интенсивность боли по шкале VAS, а также производилась субъективная оценка качества жизни пациентов при помощи опросника SF- 36. Все тесты выполнялись перед началом лечения и непосредственно после его окончания. Дополнительное исследование интенсивности боли и качества жизни проводилось 4 недели спустя после окончания лечения. Результаты. В обеих группах после окончания лечения констатировали статистически достоверное улучшение подвижности в тазобедренных суставах. Отмечено также снижение интенсивности болевых ощущений и улучшение качества жизни пациентов. При сравнении групп не отмечено статистически достоверных различий в изменении подвижности суставов. Статистически достоверные различия в группах были установлены при оценке интенсивности боли и качества жизни, в большинстве случаев в пользу группы А. Выводы. Санаторно - курортное лечение с применением гимнастики в воде, грязевых аппликаций, минеральных купаний и магнитных полей низкой частоты является эффективным методом лечения и улучшения качества жизни больных с артрозом тазобедренных суставов. Ключевые слова: артроз тазобедренных суставов, санаторное лечение, качество жизни, грязевые аппликации, магнитное поле, минеральные купания Acta Balneol. Tom LIII Nr 1 (123), str. 27-34 28 02_NR_1_11.indd 28 Acta Balneologica styczeń-marzec 2011 2011-03-28 16:16:34 Leczenie uzdrowiskowe choroby zwyrodnieniowej stawów biodrowych Wstęp Choroba zwyrodnieniowa stawów jest schorzeniem przewlekłym o wieloczynnikowej etiologii. Powstaje w następstwie zaburzeń równowagi pomiędzy procesami regeneracji oraz degradacji chrząstki stawowej i kości podchrzęstnej. Może obejmować jeden lub wiele stawów jednocześnie. Źródła podają, że choroba zwyrodnieniowa stawów dotyczy około 85% populacji ludzi dorosłych. W większości przypadków przebiega bezobjawowo. A częstość występowania objawowej postaci choroby zwyrodnieniowej w krajach zachodnich wynosi około 20% przypadków (1, 2, 3). Nasilenie objawów klinicznych choroby zwyrodnieniowej stawów biodrowych jest związane z czasem trwania choroby. Jako pierwszy występuje ból, który początkowo pojawia się głównie po większych wysiłkach fizycznych lub po dłuższym chodzeniu. Wraz z postępem zmian zwyrodnieniowych zakres ruchów zostaje ograniczony co stopniowo prowadzi do utrwalonych przykurczów. Najwcześniej następuje ograniczenie ruchomości stawu biodrowego w kierunku rotacji wewnętrznej, odwiedzenia i wyprostu (1, 2, 3, 4). Procesu zwyrodnieniowego nie da się zahamować. Można jedynie zmniejszyć szybkość niszczenia stawu i dbać o jak najdłuższe i najlepsze zachowanie funkcji stawu. Fizjoterapia osób z chorobą zwyrodnieniową stawu biodrowego jest niezmiernie ważną częścią procesu leczenia i stanowi uzupełnienie leczenia farmakologicznego. Prawidłowa rehabilitacja decyduje o stopniu odzyskiwanej sprawności i dalszym przebiegu choroby. Często cele te są realizowane w uzdrowiskach, gdzie wykorzystuje się właściwości lecznicze naturalnych tworzyw oraz właściwości klimatyczne i krajobrazowe uzdrowisk. Szczególnie preferowane są zabiegi balneoterapeutyczne z wykorzystaniem wód leczniczych, peloidów oraz gazów zdrojowych. Uzupełnieniem balneoterapii jest fizykoterapia i kinezyterapia (1, 2, 3, 4). Celem pracy było zbadanie efektywności działania wybranych zabiegów fizykalnych stosowanych w leczeniu uzdrowiskowym choroby zwyrodnieniowej stawu biodrowego. Oceniano czy zastosowane programy lecznicze skutecznie przyczyniają się do poprawy jakości życia chorych ze zmianami zwyrodnieniowymi stawów biodrowych oraz czy wpływają na zmniejszenie dolegliwości bólowych i umożliwiają uzyskiwanie większej ruchomości chorych stawów. Materiał i metody Badaniem objęto 60 chorych z przewlekłą chorobą zwyrodnieniową stawu biodrowego leczonych w uzdrowisku w Świeradowie Zdroju w roku 2008. Badani byli podzieleni do dwóch grup porównawczych A i B. W grupie A było 30 chorych (15 kobiet i 15 mężczyzn). Wiek chorych wahał się w granicach od 44 do 66 lat (średnio 55,17 lat). Wysokość ciała pacjentów wynosiła od 152 do 182 cm (średnio 168,93 cm). Masa ciała mieściła się w zakresie od 63 do 92 kg (średnio 74,67 kg). Średni czas trwania choroby wynosił 5 lat. U 10 pacjentów w grupie A zmiany zwyrodnieniowe dotyczyły prawego biodra, u 5 pacjentów lewego biodra, a u 15 pacjentów zmiany zwyrodnieniowe dotyczyły obu bioder. U chorych w grupie A stosowano: okłady borowinowe, gimnastykę w basenie i pole magnetyczne małej częstotliwości. W grupie B było 30 chorych (13 kobiet i 17 mężczyzn). Wiek chorych wahał się w granicach od 36 do 68 lat (średnio 53,90 lata). Wysokość ciała pacjentów wynosiła od 152 do 186 cm (średnio 168,30 cm). Masa ciała mieściła się w zakresie od 58 do 85 kg (średnio 71,03 kg). Średni czas trwania choroby wynosił 5 lat. U 6 pacjentów w grupie B zmiany zwyrodnieniowe dotyczyły prawego biodra, u 7 pacjentów lewego biodra, a u 17 pacjentów zmiany zwyrodnieniowe dotyczyły obu bioder. U chorych w grupie B stosowano okłady borowinowe, gimnastykę w basenie i kąpiel w wodach chlorkowo-sodowych. U chorych w obu grupach porównawczych w trakcie leczenia uzdrowiskowego (trwającego 3 tygodnie) wykonano łącznie 15 wyżej wymienionych zabiegów fizykalnych. Przed rozpoczęciem terapii uzdrowiskowej wszyscy pacjenci zostali zbadani przez lekarza medycyny i skierowani losowo do poszczególnych grup porównawczych. Pacjenci byli na przemian kierowani do grupy A i B według kolejności zgłaszania się do uzdrowiska. Do grup badawczych nie kwalifikowano chorych, u których stwierdzono: nowotwory, cukrzycę, zaawansowaną miażdżycę naczyń krwionośnych, przebyte złamania kości okolicy bioder i miednicy oraz kończyn dolnych, przewlekłe choroby układu nerwowego i mięśni. Nie kwalifikowano również pacjentów, u których stwierdzono przeciwwskazania do któregokolwiek zabiegu stosowanego w poszczególnych grupach. Dokumentacja medyczna pacjentów obejmowała: wywiad chorobowy, badanie przedmiotowe oceniające zakresy ruchomości stawów biodrowych i nasilenie bólu. Oceniano także jakość życia pacjentów. Wszystkie badania były przeprowadzone bezpośrednio przed rozpoczęciem leczenia oraz bezpośrednio po jego zakończeniu. Oceny jakości życia oraz nasilenia bólu dokonano dodatkowo miesiąc po zakończeniu leczenia uzdrowiskowego. Badanie zakresów ruchomości stawu biodrowego przeprowadzono metodą SFTR (sagittal, frontal, trasverse, rotation) uwzględniającą zakresy ruchomości we wszystkich płaszczyznach ruchu w stawie biodrowym. Nasilenie bólu oceniano za pomocą 10-stopniowej skali VAS (ang. Visual Analogue Scale), w której 0 oznaczało brak bólu, a 10 – ból najsilniejszy jaki pacjent był w stanie sobie wyobrazić. Do opracowania pytań dotyczących jakości życia wykorzystano polską wersję kwestionariusza SF 36 (Short Form Health Survey) (5). Acta Balneologica 02_NR_1_11.indd 29 styczeń-marzec 2011 29 2011-03-28 16:16:34 Edyta Tomaszewska i wsp. Tabela 1. Wyniki badania jednorodności grup Badana cecha Grupa A Grupa B Średnia 55,17 53,90 SD* 5,67 6,44 Średnia 168,93 168,30 SD* 9,20 9,14 Średnia 74,67 71,03 SD* 8,03 8,22 Całkowity zakres ruchu wyprost -zgięcie (stopnie) Średnia 130,87 130,03 SD* 11,96 7,34 Całkowity zakres ruchu odwodzenie -przywodzenie (stopnie) Średnia 71,87 72,93 SD* 11,24 8,37 Całkowity zakres ruchu rotacja zewnętrzna – rotacja wewnętrzna (stopnie) Średnia 72,07 74,03 SD* 12,67 8,23 Średnia 4,03 4,13 SD* 0,85 0,82 Ocena jakości życia: sprawność fizyczna (pytania nr: 3-12) Średnia 70,99 68,33 SD* 19,56 17,82 Ocena jakości życia: ograniczenie roli społecznej z powodu zdrowia (pytania nr: 13-16) Średnia 16,69 21,66 SD* 37,19 41,35 Ocena jakości życia: ograniczenie roli społecznej z powodów emocjonalnych (pytania nr: 17-19) Średnia 87,77 81,11 SD* 29,53 33,05 Ocena jakości życia: wigor i zmęczenie (pytania nr: 23,27,29,31) Średnia 59,83 60,83 SD* 12,26 10,21 Ocena jakości życia: zdrowie emocjonalne (pytania nr: 24,25,26,28,30) Średnia 66,51 67,66 SD* 11,98 11,11 Ocena jakości życia: funkcjonowanie społeczne (pytania nr: 20,32) Średnia 78,33 77,50 SD* 17,46 82,08 Ocena jakości życia: częstość występowania bólu (pytania nr: 21,22) Średnia 43,33 61,33 SD* 9,22 13,83 Ocena jakości życia: ogólna percepcja zdrowia (pytania nr: 1,33-36) Średnia 54,66 45,83 SD* 12,79 13,33 Wiek (lata) Wysokość ciała (cm) Masa ciała (kg) Nasilenie bólu (skala VAS) P 0,42 0,79 0,09 0,33 0,68 0,80 0,64 0,752 0,993 0,750 0,997 0,989 0,956 0,000 0,968 SD* – stanadard deviation; odchylenie standardowe Odpowiedzi oceniane były według skali punktowej. W każdym z pytań najwyższa wartość punktowa oznaczała najwyższy stopień w ocenie jakości życia, a najniższa wartość najniższy poziom jakości życia. Okłady borowinowe o grubości 4-5 cm, rozgrzane do temperatury 42°C stosowano na okolicę stawu biodrowego pacjenta. Zabieg ten wykonywano co 2-3 dzień, łącznie wykonano 5 zabiegów. Czas trwania zabiegu wynosił 20 minut. Do kąpieli chlorkowo-sodowej używano bocheńskiej leczniczej soli jodowobromowej. Stosowano słaby roztwór hipertoniczny o stężeniu 1% (1 kg soli na 100 l wody). Temperatura kąpieli wynosiła 37oC. Czas trwania 30 02_NR_1_11.indd 30 zabiegu wynosił 20 minut. Liczba zabiegów obejmowała 5 kąpieli wykonywanych co 2 lub 3 dzień. Gimnastyka w basenie odbywała się również co 2-3 dni i obejmowała 5 spotkań. Temperatura wody wynosiła 30oC, a czas trwania gimnastyki wynosił 30 minut. Pole magnetyczne małej częstotliwości wykonywane było aparatem MAGNOTER B56. Wykorzystano solenoidy o średnicy 60 cm. Wartość indukcji magnetycznej wynosiła 40 Gs (jest to maksymalna wartość dla aplikatora CM – 600, w który wyposażony jest aparat). Stosowano prostokątne impulsy pola magnetycznego o częstotliwości 30 Hz. Czas trwania zabiegu wynosił 20 minut. Zabiegi wykonywane były co 2-3 dni. Acta Balneologica styczeń-marzec 2011 2011-03-28 16:16:35 Leczenie uzdrowiskowe choroby zwyrodnieniowej stawów biodrowych Tabela 2. Badanie zakresów ruchomości stawu biodrowego Średnia wartość zakresu ruchomości ± SD* Grupa Wyprost-zgięcie Odwodzenie-przywodzenie Rotacja zewnętrzna -rotacja wewnętrzna Przed leczeniem 130,87o±11,96 71,87o±11,24 72,07o±12,67 Po leczeniu p** Przed leczeniem Po leczeniu 133,57o±11,16 0,00 130,03o±7,34 134,50o±7,07 72,63o±11,82 0,01 72,93o±8,37 73,90 o±8,81 73,10o±12,75 0,00 74,03o±8,23 74,63 o±8,04 p** 0,00 0,04 0,01 Porównanie wyników pomiędzy grupami po leczeniu p(AB) = 0,82 p(AB) = 0,64 p(AB) = 0,98 A B SD – odchylenie standardowe (standard deviation); ** poziom istotności Tabela 3. Badanie nasilenia bólu i jakości życia w grupie A Średnia wartość punktowa ± SD* Pomiar 1 Pomiar 2 Nasilenie bólu w skali VAS Po leczeniu 4,03±0,85 2,60±0,86 2,17 ±0,02 72,67±20,67 66,00±15,89 Nr pytania Odczuwanie bólu 21 43,33± 9,22 3 9 13 43,33±17,29 38,33±21,51 23,33±43,02 14 20,00±40,68 15 16 10,10±30,51 13,33±34,57 29 73,33±15,16 20 80,83±18,20 32 75,83±16,72 1 58,33±15,16 33 45,83±16,19 70,33±16,29 35 54,17±14,80 71,67±18,26 Ograniczenie roli społecznej z powodu zdrowia Jakość życia Przed leczeniem 4 tygodnie po leczeniu Kategoria Sprawność fizyczna Wigor i zmęczenie Funkcjonowanie społeczne Percepcja zdrowia Pomiar 3 53,33± 12,69 61,67± 21,51 60,00± 49,83 60,00±49,83 100,00 100,00 100,00 86,00±14,99 p (1 2) 0,000 p (1 3) 0,000 p (1 2) 0,000 p (1 3) 0,000 p (1 3) 0,015 p (1 3) 0,000 p (1 3) 0,03 p (1 2) 0,001 p (1 3) 0,000 p (1 3) 0,000 p (1 3) 0,000 p (1 2) 0,010 91,67± 11,99 90,83±13,90 P Poziom istotności między pomiarami 90,00±12,59 67,50±13,37 67,50±13,37 p (1 3) 0,036 p (1 2) 0,001 p (1 3) 0,004 p (1 3) 0,001 p (1 2) 0,000 p (1 3) 0,000 p (1 2) 0,003 SD odchylenie standardowe (standard deviation); ** W celu określenia istotności różnic dla wartości średnich zastosowano test t-studenta dla prób zależnych i niezależnych, test kolejności par Wilkoxona, test U Manna-Whitneya oraz test Post Hoc Tuckeya. Różnicę istotną statystycznie przyjęto na poziomie p ≤ 0,05. Po leczeniu w obu grupach stwierdzono znamienną statystycznie poprawę ruchomości stawów biodrowych (tab. 2). Porównanie wyników pomiędzy grupami po leczeniu nie wykazało istotnych statystycznie różnic ruchomości badanych stawów. Wyniki W wyniku leczenia dolegliwości bólowe u pacjentów w obu grupach zmniejszyły się znamiennie statystycznie. Stwierdzono to na podstawie skali VAS zarówno bezpośrednio po leczeniu, jak i 4 tygodnie po zakończeniu leczenia (tab. 3 i 4). Wyniki badania jakości życia pacjentów w grupach A i B zamieszczono w tabelach 3 i 4. Przedstawiono Porównywane grupy były jednorodne pod względem większości cech charakteryzujących chorych przed leczeniem (tab. 1). Brak jednorodności stwierdzono w zakresie odczuwania bólu. Jakość życia pacjentów w grupie A z powodu bólu była gorsza niż u badanych w grupie B. Acta Balneologica 02_NR_1_11.indd 31 styczeń-marzec 2011 31 2011-03-28 16:16:35 Edyta Tomaszewska i wsp. Tabela 4. Badanie nasilenia bólu i jakości życia w grupie B Średnia wartość punktowa ± SD** Pomiar 1 Nasilenie bólu w skali VAS Kategoria Odczuwanie bólu Sprawność fizyczna Jakość życia ** Pomiar 3 Przed leczeniem Po leczeniu 4 tygodnie po leczeniu 4,13±0,82 2,80±0,61 2,73±0,94 61,33±13,83 76,00±8,14 74,00± 9,32 Nr pytania 22 61,67±12,69 78,33± 14,28 p (1 2) 0,000 p (1 3) 0,004 p (1 3) 0,020 9 41,67±18,95 55,00± 20,13 p (1 3) 0,040 10 68,33±30,75 95,00± 15,26 21 02_NR_1_11.indd 32 p (1 3) 0,000 14 23,33±43,02 15 16 16,67±37,90 16,67±37,90 66,67± 47,95 36,67± 49,01 Ograniczenie roli społecznej z powodów emocjonalnych 18 56,67 ± 50,40 86,67 ± 4,57 p (1 3) 0,024 Wigor i zmęczenie 29 74,67±12,79 Funkcjonowanie społeczne 20 77,50±15,19 33 47,50±18,97 70,33±16,29 36 58,33±13,67 45,83±16,19 Ograniczenie roli społecznej z powodu choroby 73,33±44,98 76,67± 43,02 86,67±16,05 p (1 2) 0,019 91,67±11,99 p (1 3) 0,001 67,50±13,37 p (1 2) 0,000 p (1 3) 0,000 p (1 2) 0,025 SD odchylenie standardowe (standard deviation); w nich wyniki, w których stwierdzono różnice istotne statystycznie. Pacjenci w obu grupach jakość swojego życia w niektórych kategoriach oceniali na poziomie znamiennie statystycznie lepszym niż przed leczeniem. Poprawę jakości życia stwierdzano przede wszystkim w badaniu przeprowadzonym 4 tygodnie po zakończeniu leczenia. U badanych w grupie A w szczególności poprawiła się percepcja zdrowia i zmniejszyło się odczuwanie bólu. 4 tygodnie po leczeniu pacjenci podawali, że choroba w mniejszym stopniu ogranicza ich role społeczne oraz poprawiło się ich funkcjonowanie społeczne. U chorych w grupie B w szczególności zmniejszyło się odczuwanie bólu. Pacjenci stwierdzali także, że choroba w mniejszym stopniu ogranicza ich rolę społeczną niż przed leczeniem. W obu grupach leczenie w najmniejszym stopniu wpłynęło na poprawę jakości życia badanych w kategoriach dotyczących sprawności fizycznej i ograniczenia roli społecznej z powodów emocjonalnych. W minimalnym też stopniu poprawiało wigor badanych. Porównując wyniki leczenia pomiędzy grupami bezpośrednio po leczeniu nie wykazano różnic istotnych statystycznie. Niewielkie różnice wystąpiły 4 tygodnie po leczeniu na korzyść grupy A. Pacjenci w grupie A nasilenie bólu w skali VAS oceniali na poziomie istotnie statystycznie niższym niż w grupie B – poziom istotności wynosił 0,03. W ocenie jakości życia chorzy w grupie A, w mniejszym stopniu niż chorzy w gru- 32 P Poziom istotności między pomiarami p (1 2) 0,000 p (1 3) 0,000 p (1 2) 0,000 p (1 3) 0,000 p (1 3) 0,000 p (1 3) 0,000 Percepcja zdrowia Pomiar 2 pie B czuli się ograniczeni z powodu choroby w pracy lub w czynnościach dnia codziennego (pytanie nr 15; p=0,010). Wykonywanie prac domowych i innych czynności sprawiało chorym w grupie A mniejszą trudność niż badanym w grupie B (pytanie nr 16; p=0,010). Dyskusja Choroba zwyrodnieniowa stawów została uznana przez WHO za schorzenie cywilizacyjne (6). Podaje się, że aż 40% wszystkich zwyrodnień dotyczy stawów biodrowych i kolanowych (6, 7, 8). Przez długie lata zwyrodnienie stawów uważane było za chorobę związaną ze starzeniem się tkanek. Badania przeprowadzone w ostatnich latach wykazują jednak, że chociaż zwyrodnienie dotyczy głównie ludzi starszych, to jednak może wystąpić także u osób młodych (nierzadko jeszcze przed 30 rokiem życia) (9, 10, 11). Wiek pacjentów leczonych w grupach porównawczych w uzdrowisku w Świeradowie Zdroju wahał się od 36 do 68 lat, a ich proces chorobowy trwał kilka lat i wykazywał stan przewlekły. Świadczy to o tym, że u niektórych pacjentów choroba mogła się pojawić już przed 30 rokiem życia.. W chorobie zwyrodnieniowej stawów prawidłowo prowadzona fizjoterapia może ograniczyć postęp choroby. Jest metodą bezpieczną. Przynosi ulgę w bólu oraz daje możliwość poprawy zakresu ruchomości stawów oraz siły mięśniowej chorej kończyny (12, 13, 14, 15). W przypadku pacjentów, u których konieczny jest zabieg Acta Balneologica styczeń-marzec 2011 2011-03-28 16:16:35 Leczenie uzdrowiskowe choroby zwyrodnieniowej stawów biodrowych endoprotezoplastyki prawidłowo zaprogramowana fizjoterapia pozwala przygotować pacjenta do operacji oraz rehabilitacji pooperacyjnej (12, 13, 14). Niemożność swobodnego ruchu w biodrze w znaczący sposób przyczynia się do postępu choroby i nasilenia bólu. Stosunkowo wymierną metodą oceny efektywności zastosowanego leczenia jest ocena zakresu ruchomości chorego stawu. W obu badanych grupach po okresie 21-dniowej terapii uzdrowiskowej, nastąpiła poprawa zakresu ruchomości stawów biodrowych, czemu towarzyszył spadek intensywności bólu. Wyniki te świadczą o zasadności i celowości zastosowanego leczenia zarówno w jednej, jak i w drugiej grupie badanej. Korzystny wpływ terapii uzdrowiskowej opartej na zabiegach borowinowych na zmniejszenie sztywności stawowej obserwował również Sukenik (15). W badaniach przeprowadzonych w Horyńcu-Zdroju (16) u 47 osób z chorobą zwyrodnieniową stawu biodrowego, u których stosowano okłady borowinowe stwierdzono po 3 tygodniach znaczny wzrost zakresów ruchomości w stawie biodrowym. W naszym badaniu, w obu grupach, stwierdzono istotne zmniejszenie nasilenia bólu zarówno bezpośrednio po leczeniu, jak i 4 tygodnie po zakończeniu zabiegów. Wynik ten jest podobny do wyników innych autorów (17, 18). Można przypuszczać, że leczenie w grupie A, do którego, oprócz okładów borowinowych i gimnastyki w wodzie włączono pole magnetyczne małej częstotliwości dało nieco lepszy i długotrwały wynik terapii przeciwbólowej niż leczenie stosowane w grupie B – gdzie zamiast pola magnetycznego stosowano kąpiel w wodzie chlorkowo-sodowej. Należy jednak zwrócić uwagę na fakt, że pacjenci poddawani byli działaniu kąpieli chlorkowo-sodowych o bardzo słabym stężeniu hipertonicznym, wynoszącym zaledwie 1%. Być może stosowanie roztworów silniejszych (np. solanek o stężeniu powyżej 1.5% przyniosłoby) lepszy wynik leczniczy. Pojęcie jakości życia jest bardzo subiektywne i różnie przez pacjentów oceniane. Przewlekły ból odczuwany przez chorych ze zwyrodnieniem stawu biodrowego oraz ograniczenie ruchomości stawów i osłabienie mięśni może wpływać niekorzystnie na psychikę chorego, czego odzwierciedleniem jest pogarszająca się subiektywna ocena dotycząca jakości życia chorego. W przeprowadzonym badaniu po leczeniu w obu grupach pacjenci jakość swojego życia oceniali lepiej niż przed leczeniem. Nieco lepszy wynik uzyskano w grupie A niż w grupie B – w szczególności dotyczył on społecznego funkcjonowania chorych. Różnice międzygrupowe są jednak zbyt małe by można było stwierdzić, że któryś z zastosowanych programów leczenia uzdrowiskowego w większym stopniu sprzyja poprawie jakości życia chorych. Zachęcającym wydaje się być wprowadzanie do leczenia choroby zwyrodnieniowej pola magnetycznego małej częstotliwości – w szczególności ze względu na jego działanie przeciwbólowe. Niemniej jednak w przypadku przeciwwskazań do tej formy leczenia z powodzeniem może być stosowany program obejmujący okłady borowinowe, ćwiczenia w wodzie i kąpiele solankowe. Nie istnieje jednolity schemat postępowania u pacjentów ze zmianami zwyrodnieniowymi stawu biodrowego. Większość autorów jednak jest zgodna, że trwałą poprawę daje skojarzenie kinezyterapii i fizykoterapii (19, 20, 21, 22, 23). Elkayam i wsp. (24) oceniali efekty terapii uzdrowiskowej u 20 pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawów biodrowych, przebywających w uzdrowisku Tiberias. Leczenie obejmowało kąpiele w wodach mineralnych i okłady borowinowe oraz kinezyterapię. Stwierdzono statystycznie istotne zmniejszenie bólu oraz poprawę zakresu ruchomości stawów. W badaniu Nguyen (25) porównywano skuteczność leczenia chorych z chorobą zwyrodnieniową stawu biodrowego prowadzonego w trakcie 3-tygodniowego turnusu w uzdrowisku Vichy we Francji, z rehabilitacją pacjentów leczonych ambulatoryjnie. W grupie leczonej w uzdrowisku odnotowano lepsze efekty leczenia bólu niż w terapii ambulatoryjnej. Nastąpiła również istotna poprawa jakości życia chorych, co sprzyjało ograniczeniu przyjmowania leków przeciwbólowych. Autorzy podkreślają, że 3- tygodniowa terapia uzdrowiskowa daje długotrwale utrzymujące się korzystne efekty i jest uzasadnionym postępowaniem w leczeniu choroby zwyrodnieniowej stawów. Ponikowska (26) analizowała odległe wyniki uzdrowiskowego leczenia pacjentów ze zmianami zwyrodnieniowymi stawów biodrowych. Program leczniczy obejmował kąpiele solankowe, 30-minutowe ćwiczenia prowadzone 3 razy w tygodniu w sali gimnastycznej oraz okłady z pasty borowinowej. Wykazano, że pozytywne wyniki leczenia występowały dopiero po 3-4 tygodniach po zakończonym leczeniu uzdrowiskowym. Korzystne wyniki leczenia chorych w warunkach uzdrowiskowych odnotowała również Mika (27). Stwierdzając wzrost średniej wartości zakresów ruchu w stawie kolanowym i wzrost siły mięśniowej. Zmiany te nie osiągnęły wprawdzie poziomu istotności statystycznej ale, zdaniem autorki, dający się zaobserwować trend wzrostowy powyższych parametrów pozwala przypuszczać, że zastosowane leczenie było dla pacjentów korzystne. Przytoczone wyniki badań potwierdzają celowość i skuteczność uzdrowiskowego leczenia chorych ze zmianami zwyrodnieniowymi stawów biodrowych. Wnioski 1. Okłady borowinowe, gimnastyka w wodzie, pole magnetycznego małej częstotliwości i kąpiele solankowe skutecznie wspomagają uzdrowiskowe leczenie choroby zwyrodnieniowej stawów biodrowych. Acta Balneologica 02_NR_1_11.indd 33 styczeń-marzec 2011 33 2011-03-28 16:16:35 Edyta Tomaszewska i wsp. 2. Włączenie do terapii uzdrowiskowej pola magnetycznego małej częstotliwości skutecznie przyczynia się do zmniejszenia nasilenia bólu. PIŚMIENNICTWO: 1. Brown DE, Neumann RD, red. Dziak A. Sekrety ortopedii. Urban & Partner, Wrocław 2006. 2. Marciniak W, Szulc A. Wiktora Degi. Ortopedia i Rehabilitacja Tom 2. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2003, 274-286. 3. Coote A, Haslam P. Ortopedia i reumatologia. Urban & Partner, Wrocław 2004, 57-65. 4. Gaździk TS. Podstawy ortopedii i traumatologii narządu ruchu. I wyd. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2001, 213-220 5. Ware JE, Sherbourne CD. The MOS 36-item shorthealth survey (SF-36) 1:Conceptual Framework and item selection. Med. Care 1992, 30, 473-483. 6. Lisiński P, Tomaszewska M, Samborski W. Wybrane metody fizjoterapeutyczne w leczeniu zmian zwyrodnieniowych stawu biodrowego. Fizjot. Pol. 2006, 1(4), Vol. 6, 45 – 50. 7. Górecki A. Problemy leczenia zmian zwyrodnieniowych stawu biodrowego i kolanowego. Ortop. Traumatol. Rehab. 2000, 2(2), 115 – 8. 8. Samborski W. Patogeneza choroby zwyrodnieniowej stawów – nowe metody leczenia i miejsce fizjoterapii. Bal. Pol. 2001, 43(3 – 4), 9 – 16. 9. Zimmermann – Górska I. Leczenie choroby zwyrodnieniowej stawu biodrowego i kolanowego. Med. Prakt. 2001, 3, 112 – 114. 10.Gburek Z, Goździk J. Choroby zwyrodnieniowe stawów; patogeneza, klinika, kierunki farmakologii i rehabilitacji. Twój Mag. Med. 2000, 5(6), 33 – 36. 11.Gburek Z. Choroba zwyrodnieniowa stawów. W: Mackiewicz S, Zimmermann – Górska I. Reumatologia. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1995, 215-224. 12.Filipowicz – Sosnowska A, Stanisławska – Biernat E. Współczesne metody leczenia choroby zwyrodnieniowej stawów. Ter. i Leki 2001, 51(5), 16 – 22. 13.Górecki A. Problemy leczenia zmian zwyrodnieniowych stawu biodrowego i kolanowego. Ortop. Traumatol. Rehab. 2000, 2(2), 115 – 8. 14.Samborski W. Patogeneza choroby zwyrodnieniowej stawów – nowe metody leczenia i miejsce fizjoterapii. Bal. Pol. 2001, 43(3 – 4), 9 – 16. 15.Sukenik S. Balneotherapy for rheumatic disease at the Dead Sea area. Isr. J. Med. Sci. 1996, 32, 7S, 16 – 19. 16.Puszczałowska – Lizis E. Łuczyszyn P. Wpływ kompleksowego programu rehabilitacji uzdrowiskowej na wybrane parametry czynnościowe narządu ruchu 34 02_NR_1_11.indd 34 osób z chorobą zwyrodnieniową stawów biodrowych. Bal. Pol. 2008, 50, 2(112), 140 – 148. 17.Wrzosek Z. Fizjoterapia w leczeniu zachowawczym zmian zwyrodnieniowo – zniekształcających stawów biodrowych i kolanowych. Fizjot. 1999, 4, 23 – 34. 18.Wrzosek Z. Wybrane elementy fizjoterapii w chorobach reumatycznych. Fizjot. 1999, 7(1), 39 – 41. 19.Sims K. Rozwój choroby zwyrodnieniowej stawów – konsekwencje dla leczenia zachowawczego. Rehab. Med. 2000, 4(3), 92 – 106. 20.Jonderko G. Aktualny stan wiedzy dotyczący zastosowania krioterapii w chorobach narządu ruchu. Chir. Narz. Ruchu Ortop. Pol. 1990, 55(1), 31 – 35. 21.Brosseau L, Welch V, Wells G, deBrie R, Gam A, Harman K, Morin M and Co. Low level laser therapy (Classes I,II,III) for treating osteoarthritis. Coch. Rev. Abs. 2003. 22.Nyka W, Szawłowski K. Ocena wyników doświadczeń własnych stosowania promieniowania laserowego w laseroterapii. Post. Rehab. 1993, 7(2), 53 – 56. 23.Straburzyńska – Lupa A, Straburzyński G. Niektóre zagadnienia związane ze stosowaniem w fizjoterapii pulsującego pola magnetycznego i laserowego promieniowania podczerwonego. Bal. Pol. 1992, 34(1 – 4), 1 – 23. 24.Elkayam O, Wigler I, Tishler M, Rosenblum I, Caspi D, Fishel B, Segal R, Yaron M. Effect of spa therapy in Tiberias on patients with rheumatoid arthritis and osteoarthritis. J. Rheumatol. 1991, 18(12), 1799 – 1803. 25.Nguyen M, Revel M, Dougados M. Prolonged effects of 3 week therapy in a spa resort on lumbar spine, knee and hip osteoarthritis: follow – up after 6 months. A randomized controlled trial. British Journal of Rheumatology 1997, 36, 77 – 91. 26.Ponikowska I. Wyniki odległe leczenia w warunkach uzdrowiskowych chorych ze zmianami zwyrodnieniowymi stawów. Bal. Pol. 1994, 36, 3 – 4, 57 – 64. 27.Mika A, Dąbal E, Mika Ł. Wpływ terapii z zastosowaniem okładów borowinowych na dolegliwości związane z chorobą zwyrodnieniową stawu kolanowego. Rehab. Med. 2006, 10 (1), 49 – 54. Adres do korespondencji: Anna Polak Zakład Fizykoterapii i Odnowy Biologicznej, Katedra Podstaw Fizjoterapii, AWF, ul. Mikołowska 72B, 40-065 Katowice tel.: 032 2075129; 0322075350; tel. kom.: 0608519262; fax.: 032 2075354; e-mail: [email protected] Artykuł nadesłano: 15.12.2010 Zaakceptowano do druku: 13.01.2011 Acta Balneologica styczeń-marzec 2011 2011-03-28 16:16:35 PRACE ORYGINALNE i kliniczne Usuwanie zmian naczyniowych skóry typu teleangiektazje za pomocą lasera KTP 532 nm 532-nm KTP Laser treatment for Telangiectasias Удаление сосудистых изменений на коже типа телеангиектазий с помощью лазера KTP 532 nm Agata Mańkowska, Wojciech Kasprzak Z Zakładu Fizjoterapii SALUS w Poznaniu Streszczenie Usuwanie powierzchownych zmian naczyniowych jest jedną z najczęściej wykonywanych procedur w dermatologii. Celem pracy było przedstawienie zabiegów usuwaniu zmian typu teleangiektazje w grupie 39 pacjentów za pomocą lasera KTP o długości fali 532 nm. Przeprowadzone badania wykazały, że uzyskano poprawę ze środkową wartością na poziomie 60%. W celu uzyskania takiego wyniku wykonano od 1do 5 zabiegów (średnio 1,7). Uzyskane wyniki w poszczególnych partiach twarzy wykazały różnice w efektach terapii. W artykule przedstawiono szczegółowe wyniki badań. Słowa kluczowe: laserowe usuwanie teleangiektazji, laser KTP 532 nm Summary The treatment of vascular lesions is one of the most common procedures in dermatology. The object of the study was to depict the treatments of telangiectasia on the basis of the group of 39 patients using a KTP laser containing 532 nm filter. The research showed improvement by 60% (50-70%) on average. In order to achieve such findings, there have been between 1 to 5 treatments conducted (1.7 on average). The results of the therapy varied in different parts of the face. The article concludes all outcomes in detail. Key words: laser removal of telangiectasia, 532 nm KTP laser Pезюме Удаление поверхностных сосудистых изменений - одна из наиболее часто выполняемых процедур в дерматологии. Целью работа была демонстрация процедуры удаления изменений типа телеангиектазий в группе из 39 пациентов при помощи лазера KTP с длиной волны 532 nm. Проведённые исследования показали, что достигнуто улучшение со средним показателем на уровне 60 %. Для достижения такого результата выполняли от 1 до 5 процедур (в среднем 1.7). Полученные результаты на отдельных участках лица показали различные эффекты терапии. В статье представлены подробные результаты исследования. Ключевые слова: лазерное удаление телеангиектазий, лазер KT Acta Balneol. Tom LIII Nr 1 (123), str. 35-42 Acta Balneologica 02_NR_1_11.indd 35 styczeń-marzec 2011 35 2011-03-28 16:16:35 Agata Mańkowska, Wojciech Kasprzak Wstęp Wraz z postępem cywilizacyjnym, podniesieniem standardów i poziomu życia, u wielu ludzi pojawia się potrzeba poprawy swojego wyglądu i atrakcyjności fizycznej. Zaczęto przykładać większą uwagę do korekty defektów wyglądu zewnętrznego w tym dermatologicznych, nie stanowiących wprawdzie zagrożenia życia, ale wpływających negatywnie na samopoczucie pacjentów. Zaangażowały się w to głównie takie gałęzie medycyny jak: dermatologia, medycyna estetyczna, fizjoterapia i kosmetologia. Poszukuje się szczególnie takich metod leczniczych, które nie tylko są skuteczne, ale nie powodują jednocześnie konieczności wyłączenia pacjentów z życia codziennego, szczególnie zawodowego. Duże możliwości w tym względzie stwarza technika laserowa. Zmiany naczyniowe skóry są jedną z przyczyn najczęściej wykonywanych procedur laserowych w dermatologii (1,10). Cel pracy Celem pracy była ocena skuteczności zabiegów laserowego usuwania zmian naczyniowych skóry typu teleangiektazje za pomocą lasera KTP 532 nm. Materiał Zgodnie z przyjętymi na użytek pracy kryteriami wyłoniono grupę badawczą w liczbie 39 pacjentów, 31 kobiet i 8 mężczyzn w wieku od 18 do 64 lat (średnia 34 lata). Zabiegom poddano osoby z fototypem skóry I-III wg Fitztpatricka. U wszystkich badanych pacjentów usuwano 108 zmian typu teleangiektazje, zlokalizowanych na twarzy: w tym na brodzie (3), czole (1), grzbiecie nosa (23), policzkach (46) oraz skrzydełkach nosa (23). Teleangiektazje w określonym obszarze ciała cechowały się różnym stopniem nasilenia. Stopień nasilenia zmian oceniany był według dziesięciopunktowej skali analogowo-wzrokowej VAS niezależnie przez pacjenta oraz terapeutę. Zgodnie z tym pacjent odpowiadał na pytanie na ile stopni ocenia nasilenie zmian naczyniowych (1 – pojedyncze poszerzone naczynie, 10 – maksymalne nasilenie zmian). W przypadku 97 pomiarów ocena terapeuty oraz pacjenta była zgodna. W pozostałych przypadkach oceny różniły się, jednakże nie więcej niż o 3 punkty. Środkowa wartość stopnia nasilenia zmian przed zabiegami w ocenie pacjenta wynosiła 5, natomiast w ocenie badacza 4. Zgodnie z założeniami projektu badawczego oraz metodyką zabiegów laserowego usuwania zmian naczyniowych, w kwalifikacji do leczenia i obserwacji przyjęto następujące kryteria: 1. Wiek powyżej 18 lat. 2. Wszystkie zabiegi laserowe wykonane zostały za pomocą tego samego urządzenia laserowego typu ESCL 2421- 00532/10W V1 ESLT (tab. 1). 36 02_NR_1_11.indd 36 3. Wykonano co najmniej jeden zabieg, po którym pacjent zgłosił się na wizytę kontrolną w czasie 4-8 tygodni po każdym zabiegu. 4. W przypadku licznych teleangiektazji różnica pomiędzy oceną stopnia nasilenia zmian dokonana przez badacza oraz pacjenta nie była większa niż 3 punkty. 5. Pacjenci zastosowali się do wskazówek dotyczących postępowania przed zabiegiem oraz po zabiegu. 6. Spełniali medyczne kryteria klasyfikacji do zabiegu laserowego usuwania zmian naczyniowych. Metoda badawcza U każdego pacjenta oceniano stan podmiotowy i przedmiotowy przed przystąpieniem do zabiegów, po czym wykonywano zabieg laserowy. Następnie proszono pacjenta o przybycie na wizytę kontrolną, 4-8 tygodni po zabiegu, w celu oceny efektów leczenia lub/i kontynuację terapii. W czasie wizyty kontrolnej, sporządzano dokumentację fotograficzną oraz dokonywano oceny efektów zabiegu. Ocenie podlegały czynniki mające wpływ na pozioma zadowolenia pacjenta z efektu zabiegu, takie jak: 1. Stopień ustąpienia zmiany/zmian wyrażony w procentach, oceny dokonywał pacjent oraz terapeuta na podstawie fotografii cyfrowej. 2. Występowanie odczynu pozabiegowego. 3. Występowanie trwałych powikłań. Dokumentację fotograficzną wykonywano za pomocą videodermatoskopu FotoFinderdermoskope II (Teachscreen), posługując się programem komputerowym Moleanalyzer. W przypadku pacjentów, u których zabieg laserowy przeprowadzany był na więcej niż jedną okolicę, każda z nich podlegała osobnej ocenie. Istotą zabiegu było równomierne naświetlenie wiązką laserową poszerzonego naczynia, tak aby uzyskać efekt zbielenia na całej jego długości. W przypadku licznych i gęsto usytuowanych zmian zabieg przeprowadzano kilkuetapowo. Podczas pierwszego zabiegu leczono zmiany najbardziej widoczne. Podczas kolejnych zabiegów naświetlano pozostałe teleangiektazje. Odstępy między kolejnymi zabiegami wynosiły 4-8 tygodni. W celu zmniejszenia rumienia powstałego na skutek czynników termicznych oraz w celu zmniejszenia dolegliwości bólowych towarzyszących zabiegowi stosowano nawiew zimnego powietrza za pomocą urządzenia Cryo 5 (Zimmer Elektromedizin). Wartości stosowanych mocy emitowanego przez laser promieniowania mieściły się w przedziale 2-4W. Moc impulsu regulowana była za pomocą zmian parametrów lasera. Średnica zastosowanej wiązki mieściła się w przedziale 0,4-1,5 mm i była regulowana za pomocą zmiany dystansu od powierzchni tkanki stałoogniskowego układu optycznego aplikatora. Gęstość mocy średniej promieniowania dostosowana Acta Balneologica styczeń-marzec 2011 2011-03-28 16:16:35 Usuwanie zmian naczyniowych skóry za pomocą lasera była do wielkości naczynia oraz charakteru zmiany i mieściła się w przedziale 113W/cm2 (2W i średnica 1,5mm) do 3184W/cm2 (4W i średnica 0,4 mm). Analizę statystyczną wyników badań przeprowadzono za pomocą oprogramowania Statistica 9,0 PL®. Za istotny statystycznie, we wszystkich zastosowanych testach, przyjęto poziom ufności p ≤0,05. Testy wykazały, że charakter poszczególnych grup nie ma rozkładu normalnego. Do oceny wyników zastosowano obliczenia: środkową wartość pomiaru, kwartyl górny, kwartyl dolny, minimum oraz maksimum pomiaru. Wyniki analiz przedstawiono za pomocą wykresów „ ramka-wąsy”, w których punkt centralny oznacza środkowa wartość pomiaru, ramka – rozstęp kwartylny i wąsy – minimum oraz maksimum pomiaru. Wyniki Wyniki serii zabiegów całej grupy pacjentów, niezależnie od leczonej okolicy, przedstawia wykres 1. Po pierwszym zabiegu (108 pomiarów) uzyskano środkową wartość pomiaru w ocenie pacjenta jak i terapeuty na poziomie 50%. Rozstęp kwartylny wg oceny pacjenta wynosi 35-60%. Co oznacza, że w tych granicach skupiona była połowa zanotowanych pomiarów. Minimum pomiaru wynosiło 0%, a maksimum 100%. Po pierwszym zabiegu zanotowano zarówno 100%, jak i zerowe wyniki. Rozstęp kwartylny minimum oraz maksimum pomiaru w ocenie terapeuty i pacjenta nie różniły się istotnie statystycznie. Po drugim zabiegu (51 pomiarów) w ocenie pacjenta zanotowano poprawę ze środkową wartością na pozimomie 60%, przy rozstępie kwartalnym 50-70%. W ocenie terapeuty środkowa wartość pomiaru po drugim zabiegu była taka sama jak po pierwszym (50%), jednakże rozkład kwartylny mieści się w przedziale 50-70%, co świadczy o większej liczbie pomiarów, w których terapeuta wykazał lepszy efekt w stosunku do zabiegu pierwszego. Po trzecim zabiegu (14 pomiarów) środkowa wartość pomiaru zaobserwowana przez pacjentów to 75% – przy rozkładzie kwartylnym 50-80%. Terapeuta ocenił efekt po trzecim zabiegu ze środkową wartością 70% – przy rozkładzie kwartylnym 50-70%. Świadczy to o tym, że połowa zanotowanych wyników to efekt 70% poprawy. Zarówno pacjenci jak i terapeuta ocenili, że wśród osób kontynuujących zabiegi nastąpiła poprawa w wyglądzie skóry. Ponieważ w poddawanej badaniom grupie pacjentów po czwartym zabiegu zanotowano tylko 2 pomiary, a po piątym tylko jeden pomiar, uzyskanego wyniku nie można uznać za miarodajny w stosunku do całej badanej grupy. Mediana dla dwóch pomiarów po czwartym zabiegu wyniosła 65%. Po piątym zabiegu pacjent oraz badacz ocenili efekt przeprowadzonych zabiegów na 70%. W następnym etapie oceny statystycznej przeprowadzono analizę zależności efektów leczenia od miejsca występowania teleangiektazji. Analizie poddano okolice w których zanotowano największą liczbą pomiarów: teleangiektazje zlokalizowane w okolicach grzbietu nosa, skrzydełek nosa oraz policzków. Wyniki zabiegów zmian zlokalizowanych w okolicy grzbietu nosa przedstawia tabela 2. W tabeli 3 przedstawiono wyniki zabiegów w okolicy policzków, a w tabeli 4 w okolicy skrzydełek nosa. W grupie teleangiektazji zlokalizowanych w okolicy grzbietu nosa w kolejnych dwóch zabiegach testy zmienności Wilcoxona wykazały znaczącą statystycznie zmianę wyników zarówno dla oceny terapeuty (przy p=0,00006) jak i pacjenta (przy p=0,00006). W grupie teleangiektazji zlokalizowanych w okolicy policzków w kolejnych trzech zabiegach testy zmienności Friedmana ze współczynnikiem zgodności Kendalla wykazały wysoce znaczącą statystycznie zmianę wyników zarówno w ocenie terapeuty jak i pacjenta (przy p=0). Natomiast w okolicy skrzydełek nosa w kolejnych trzech zabiegach testy zmienności Friedmana ze współczynnikiem zgodności Kendalla nie wykazały znaczącej statystycznie zmiany (ocena pacjenta przy p=0,36788 i całkowity brak zmienności pomiarów w ocenie terapeuty). Analiza statystyczna efektu końcowego laseroterapii teleangiektazji wykazała że środkowa wartość wynosi, zarówno w ocenie terapeuty jak i pacjenta – 60 %, przy rozstępie kwartalnym 50-70%. W celu uzyskania takiego wyniku przeprowadzono średnio 1,72 zabiegu. Uzyskane wyniki przedstawia wykres 5. Z analizy wykresu 6 wynika, że najlepsze rezultaty uzyskano w terapii teleangiektazji zlokalizowanych na policzkach. Środkowa wartość pomiaru w ocenie pacjenta kształtowała się na poziomie 70%, a w ocenie badacza 65%. Połowa uzyskanych wyników mieści się w przedziale 50-80%. W celu uzyskania takiego efektu przeprowadzono średnio 1,82 zabiegu. Natomiast w okolicy grzbietu nosa uzyskano efekt ze środkową wartością na poziomie 60%, przy rozstępie kwartalnym 50-70% , po średnio 1,43 zabiegach. W przypadku teleangiektazji w okolicy skrzydełek nosa odnotowano duże zróżnicowanie wyników. Mimo, że środkowa wartość pomiaru wynosiła 50%, to rozkład kwartylny kształtował się w granicach 0-70%. Taki rozkład pomiarów świadczy o tym, że aż jedna czwarta pomiarów wykazała wynik 0%. Średnia ilość wykonanych zabiegów to 1,54. Uzyskane wyniki zabiegów w poszczególnych okolicach ciała wykazały różnice w efektach pomiędzy poszczególnymi grupami. Testy porównawcze Kruskala-Wallisa dla końcowych efektów leczenia wykazały, że nie ma istotnych statystycznie różnic pomiędzy pomiarami dokonanymi po zabiegach w okolicy grzbietu nosa i na policzkach (p > 0,5). Rezultaty terapii w okolicy skrzydełek nosa różnią się natomiast istotnie statystycznie od pozostałych okolic (p << 0,5). W wyniku informacji pozyskanych od pacjentów zanotowano następujące odwracalne zmiany, stanowiące odczyn Acta Balneologica 02_NR_1_11.indd 37 styczeń-marzec 2011 37 2011-03-28 16:16:35 Agata Mańkowska, Wojciech Kasprzak Wykres 1. Wyniki po zabiegach usuwania zmian naczyniowych typu teleangiektazje w całej badanej grupie pacjentów Wykres 2. Wyniki po zabiegach usuwania zmian naczyniowych typu teleangiektazje w okolicy grzbietu nosa 120 120 100 100 80 wyniki pomiarów (%) 60 40 40 20 20 kolejne zabiegi badacz 3 pacjent 3 badacz 2 Mediana 25%-75% Min-Maks pacjent 2 badacz 5 pacjent 5 badacz 4 pacjent 4 badacz 3 pacjent 3 badacz 2 pacjent 2 badacz 1 pacjent 1 -20 badacz 1 0 0 -20 60 pacjent 1 wyniki pomiarów (%) 80 Mediana 25%-75% Min-Maks kolejne zabiegi Wykres 1. Wyniki po zabiegach usuwania zmian naczyniowych typu teleangiektazje w całej badanej grupie pacjentów Wykres 2. Wyniki po zabiegach usuwania zmian naczyniowych typu teleangiektazje w okolicy grzbietu nosa 120 120 100 100 80 80 wyniki pomiarów (%) 60 40 60 40 kolejne zabiegi Wykres 3. Wyniki po zabiegach usuwania zmian naczyniowych typu teleangiektazje w okolicy policzków Wykres 5. Końcowy wynik terapii zmian naczyniowych typu teleangiektazje. badacz 3 pacjent 3 badacz 2 Mediana 25%-75% Min-Maks pacjent 2 badacz 5 pacjent 5 badacz 4 pacjent 4 badacz 3 pacjent 3 badacz 2 pacjent 2 badacz 1 0 -20 pacjent 1 0 -20 badacz 1 20 20 pacjent 1 wyniki pomiarów (%) Wykres 3. Wyniki po zabiegach usuwania zmian naczyniowych typu teleangiektazje w okolicy policzków Wykres 4. Wyniki po zabiegach usuwania zmian naczyniowych typu teleangiektazje w okolicy skrzydełek nosa Mediana 25%-75% Min-Maks kolejne zabiegi Wykres 4. Wyniki po zabiegach usuwania zmian naczyniowych typu teleangiektazje w okolicy skrzydełek nosa Wykres 6. Końcowy wynik terapii zmian naczyniowych typu teleangiektazje zależnie od leczonej okolicy 120 120 100 100 wyniki pomiarów (%) 80 80 60 60 40 20 40 Mediana 25%-75% Min-Maks badacz Wykres 5. Końcowy wynik terapii zmian naczyniowych typu teleangiektazje 02_NR_1_11.indd 38 Mediana 25%-75% Min-Maks policzki b p – pacjent, b - badacz po wykonaniu zabiegu: rumień, obrzęk, mikronaskórkowe szczątki martwicze, przerwanie ciągłości naczynia. Najczęściej występującym odczynem po przeprowadzonym zabiegu jest rumień, którego obecność zanotowano w 106 przypadkach, co stanowi 98% wszystkich badań. Okres utrzymywania się rumienia wahał się od kilku godzin do kilku dni. Najdłużej, do kilku dni po terapii, utrzymywał 38 skrzydełka nosa b pacjent skrzydełka nosa p -20 policzki p 0 grzbiet nosa b -20 grzbiet nosa p 0 20 Wykres 6. Końcowy wynik terapii zmian naczyniowych typu teleangiektazje zależnie od leczonej okolicy się po zabiegach przeprowadzonych w okolicy policzków. Wystąpienie obrzęku po zabiegu zanotowano w 32 obserwacjach (29%), dotyczących zabiegów na policzkach. Trwał, jak określali pacjenci, od kilku minut do kilkudziesięciu godzin. Mikronaskórkowe szczątki martwicze będące wynikiem uszkodzenia warstwy naskórka obserwowano w 45 przypadkach (41%), niezależnie od rodzaju leczonej Acta Balneologica styczeń-marzec 2011 2011-03-28 16:16:38 Usuwanie zmian naczyniowych skóry za pomocą lasera Tabela 1. Parametry urządzenia laserowego KTP 532 nm (ESLT) Parametr Wartość Typ lasera Nd- Yag Pompowanie Lampowe Długość fali 532[nm] Rodzaj pracy QCW – Q - Switched Generacja II harmonicznej KTP Energia impulsu 2 [mJ] Szerokość impulsu 80[ns] Częstotliwość 200- 5000 [Hz] Moc średnia wyjściowa 6 [W] Prowadzenie wiązki światłowód Średnica plamki 0,4 – 3[mm] Wiązka pilotująca 660 [nm] okolicy ciała. Okres utrzymywania się tego typu zmian pacjenci oszacowali na kilka dni do tygodni. Żaden z obserwowanych pacjentów nie zgłosił utrzymywania się odczynu pozabiegowego w stopniu uniemożliwiającym prowadzenie codziennych czynności zawodowych. U dwóch pacjentów powstały trwałe zmiany w postaci subtelnych liniowych bruzd w miejscu naświetlanego naczynia w okolicy skrzydełek nosa. Poza tym nie zanotowano żadnego przypadku trwałego powikłania pozabiegowego. Omówienie Trwałe rozszerzenia małych naczyń skóry określa się jako teleangiektazje (telangictasiae) (3). Występują u 10-15% osób dorosłych i dzieci. Średnica rozszerzonych naczyń krwionośnych waha się w granicach 0,1-0,5 mm (60). Umiejscowione są najczęściej w środkowej części twarzy. Przyczyną ich powstawania są predyspozycje rodzinne oraz czynniki zewnętrzne, takie jak częsta ekspozycja na UV (słońce, solarium), niska temperatura (zimno, mróz), wrodzona wrażliwość skóry, cienki naskórek, uszkodzenia mechaniczne skóry, także podczas zabiegów kosmetycznych (4). Obecnie zmiany tego typu najczęściej są usuwane za pomocą zabiegów laserowych. Zbadanie zjawisk zachodzących pod wpływem światła laserowego zależnie od parametrów stosowanej wiązki laserowej, doprowadziło do sformułowania w 1983 roku przez Andersona i Parrisha teorii wybiórczej, selektywnej fototermolizy (SP selective photothermolisis). Autorzy oparli swoją teorię na badaniach dwóch podstawowych chromatoforów skóry: melaniny oraz zawartej w naczyniach oksyhemoglobiny. Dla wywołania zjawiska wybiórczej fototermolizy niezbędne są następujące warunki (2, 11, 12): Należy użyć takiej długości fali, która jest lepiej absorbowana przez struktury docelowe niż przez okoliczne tkanki. Czas działania impulsu musi być równy lub krótszy niż czas potrzebny do schłodzenia struktur docelowych. Gęstość dostarczanej energii musi być wystarczająca dla uzyskania pożądanej temperatury w strukturze docelowej. Istotą zjawiska SP jest wywołanie urazu termicznego w obszarze określonym co do lokalizacji i wielkości. Ogrzanie sąsiednich tkanek powinno być zmniejszone do minimum, co ogranicza ryzyko powstania blizn i innych działań niepożądanych. W laseroterapii teleangiektazji chromatoforem docelowym jest oksyhemoglobina. Energia świetlna jest pochłaniana przez oksyhemoglobinę i zamieniana w ciepło. Do krzepnięcia krwi wewnątrz naczynia dochodzi w temperaturze powyżej 70ºC (5, 10, 13). Ciepło przenoszone zostaje na ściany naczynia wywołując jego koagulację, co w rezultacie prowadzi do jego zamknięcia. Drugim bardzo ważnym czynnikiem jest czas trwania impulsu laserowego potrzebny do wytworzenia odpowiedniej temperatury. Zgodnie z teorią selektywnej fototermolizy istotny jest tzw. czas termicznej relaksacji struktury docelowej. Jest to czas w którym tkanka pozbywa się 50% dostarczonej energii termicznej. Niepożądane ciepło przekazywane do okolicznych tkanek będzie minimalne, jeśli czas impulsu nie przekroczy czasu termicznej relaksacji lub będzie taki sam. Dłuższe fale zapewniają głębsze wnikanie wiązki laserowej (2, 6). Mogą być skuteczne w leczeniu naczyń położonych głębiej i większego kalibru. Z dotychczasowych doświadczeń wiadomo, że terapii laserowej można poddawać zmiany naczyniowe o średnicy do 2 mm, zlokalizowane na głębokości nie większej niż 4 mm licząc od osi naczynia (8, 9). Niektóre zmiany naczyniowe, ze względu na różną głębokość lokalizacji w skórze oraz różną grubość ścian naczyń wymagają, w celu uzyskania optymalnych efektów kosmetycznych, użycia dwóch długości fal (6, 7). Obecnie najbardziej popularnym laserem stosowanym w terapii powierzchownych zmian naczyniowych jest laser KTP o długości 532 nm (światło zielone). Długość fali 532 nm mieści się w zakresie promieniowania, które jest dobrze absorbowane przez hemoglobinę, choć wykazuje mniejszy stopień absorpcji niż fale 418, 542, 577 nm (szczyt absorpcji). Wyraźną zaletą tego typu laserów w porównaniu z wcześniej stosowanymi laserami PDT jest uniknięcie powstania plamicy w okresie pozabiegowym. Powolne ogrzewanie naświetlanych naczyń podczas impulsu trwającego 10-50 ms pozwala na jego zamknięcie, bez efektu pęknięcia ściany naczyń i wynaczynienia krwi do przestrzeni śródmiąższowych (14). Ciepło wytworzone w obrębie hemoglobiny przenosi się na ścianę naczyń wywołując jego koagulację. Acta Balneologica 02_NR_1_11.indd 39 styczeń-marzec 2011 39 2011-03-28 16:16:38 Agata Mańkowska, Wojciech Kasprzak Tabela 2. Wyniki po zabiegach usuwania zmian naczyniowych typu teleangiektazje w okolicy grzbietu nosa Zabiegi 1 zabieg 2 zabieg 3 zabieg 4 zabieg 5 zabieg Liczba obserwacji Obserwacje (%) 23 100 % 9 39% 1 4% 0 0% 0 % Ocena p b p b p b p b p b Mediana 50 50 60 60 90 70 - - - - Kwartyl dolny 40 50 50 50 90 70 - - - - Kwartyl górny 70 70 70 70 90 70 - - - - Minimum 0 0 40 40 90 70 - - - - Maksimum 100 90 80 80 90 70 - - - - p – ocena pacjenta b – ocena badacza Tabela 3. Wyniki po zabiegach usuwania zmian naczyniowych typu teleangiektazje w okolicy policzków Zabiegi 1 zabieg 2 zabieg 3 zabieg 4 zabieg 5 zabieg Liczba obserwacji Obserwacje (%) 46 100 % 26 56% 9 19% 2 4% 1 2% Ocena p b p b p b p b p b Mediana 50 50 70 60 80 70 65 65 70 70 Kwartyl dolny 40 50 50 50 70 70 62,5 62,5 70 70 Kwartyl górny 57,5 60 70 70 80 80 67,5 67,5 70 70 Minimum 0 0 30 30 50 50 60 60 70 70 Maksimum 90 90 80 80 80 80 70 70 70 70 p – ocena pacjenta b – ocena badacza Tabela 4. Wyniki efektów po zabiegach usuwania zmian naczyniowych typu teleangiektazje w okolicy skrzydełek nosa Zabiegi 1 zabieg 2 zabieg 3 zabieg 4 zabieg 5 zabieg Liczba obserwacji Obserwacje (%) 35 100 % 15 43% 4 11% 0 0% 0 0% Ocena p b p b p b p b p b Mediana 50 50 0 0 0 0 - - - - Kwartyl dolny 0 0 0 0 0 0 - - - - Kwartyl górny 50 70 50 50 30 25 - - - - Minimum 0 0 0 0 0 0 - - - - Maksimum 90 90 70 80 60 50 - - - - p – ocena pacjenta b – ocena badacza Efekt koagulacji naczynia jest widoczny natychmiastowo w postaci zbielenia miejsca naświetlania (15). Promieniowanie emitowane przez laser KTP 532 nm przenika płytko w głąb skóry, może więc być skuteczne jedynie w usuwaniu zmian płytko położonych. Bardzo dobre efekty obserwuje się w leczeniu teleangiektazji twarzy oraz dobre w leczeniu teleangiektazji kończyn dolnych o grubości do 1mm (15, 16). Znacznie mniejszą skuteczność obserwuje się w przypadku teleangiektazji 40 02_NR_1_11.indd 40 większego kalibru i zlokalizowanych wokół skrzydełek nosa (17). W stosunku do zmian naczyniowych typu porto laser KTP wykazuje mniejszą skuteczność w porównaniu z laserami PDT (18). Laseroterapia teleangiektazji laserem KTP jest bezpieczna, obarczona bardzo niewielkim ryzykiem trwałych powikłań u pacjentów z fototypem skóry I-III wg Fitzpatricka (15). W przeprowadzonym projekcie badawczym w całej grupie pacjentów poddanych zabiegom usuwania zmian Acta Balneologica styczeń-marzec 2011 2011-03-28 16:16:39 Usuwanie zmian naczyniowych skóry za pomocą lasera naczyniowych typu teleangiektazje za pomocą lasera KTP 532 nm uzyskano efekt terapii ze środkową wartością na poziomie 60% (50-80%). W celu uzyskania takiego wyniku przeprowadzono od 1 do 5 zabiegów (średnio 1,7). Badania wykazały, że uzyskane wyniki charakteryzują się dużym zróżnicowaniem W kolejnych zabiegach liczebność grupy malała. Zabieg czwarty i piąty wykonano tylko u 4% całej grupy. Pacjenci, którzy decydowali się na kolejne zabiegi efekt poprzednich zabiegów oceniali przeważnie na ≤ 50%. Pacjenci u których uzyskano wyniki o wyższej efektywności zazwyczaj nie kontynuowali zabiegów. Pacjenci, którzy poddali się więcej niż jednemu zabiegowi, po kolejnych zabiegach uzyskiwali zazwyczaj dalszą poprawę. Na duże zróżnicowanie pomiarów w całej grupie pacjentów poddanych zabiegom usuwania zmian naczyniowych typu teleangiektazje wpływa głównie zróżnicowanie efektów w poszczególnych okolicach twarzy. Najlepszy efekt terapii obserwowano w okolicach policzków. Tylko nieco mniejsze efekty obserwowano po laseroterapii zmian na grzbiecie nosa. Najmniejsze rezultaty odnotowano u pacjentów, u których zabiegi wykonywano w okolicy skrzydełek nosa. Uzyskane wyniki charakteryzują się w tym wypadku dużym zróżnicowaniem, w przedziale 0-70%. (w około jednej czwartej przypadków nie uzyskano jakiejkolwiek poprawy). Najlepsze efekty w tej grupie uzyskiwano w przypadkach kiedy naczynia teleangiektazji miały bardzo małą średnicę. Pacjenci ci nie kontynuowali zwykle leczenia. Jeśli w przypadku teleangiektazji skrzydełek nosa wykonywano kilka zabiegów, kolejne zabiegi nie powodowały zazwyczaj dalszej poprawy. Natychmiastowym efektem naświetlania wiązką laserową jest zbielenie naczynia. Podczas przesuwania wiązki laserowej wzdłuż naczynia staje się ono niewidoczne. Efekt ten nie jest jednak jednoznaczny z uzyskaniem trwałego rezultatu. W niektórych przypadkach po paru dniach lub tygodniach dochodzi do ponownego otwarcia naświetlanego wcześniej naczynia. Najczęściej obserwuje się to w przypadku naczyń większego kalibru, szczególnie w okolicy skrzydełek nosa. Teleangiektazje nosa mają zazwyczaj większy rozmiar niż teleangiektazje zlokalizowane w innych okolicach. Fotografia 4a-4c, str. 42a przedstawia przypadek pacjentki, u której wykonano dwa zabiegi w okolicy skrzydełek nosa. Ewidentny efekt widoczny jest bezpośrednio po naświetlaniu. Natomiast z informacji od pacjentki wynika że około tygodnia po zabiegu doszło do ponownego uwidocznienia się teleangiektazji. Potwierdziła to fotografia wykonana podczas wizyty kontrolnej. Kolejny zabieg wykonany podczas tej wizyty nie spowodował również jakiejkolwiek poprawy. Z przeprowadzonych obserwacji wynika, że największy problem stanowi usuwanie teleangiektazji większego kalibru oraz zlokalizowanych w okolicy skrzydełek nosa (fot. 1-3, str. 42a). Tierney i wsp. po przeprowadzeniu dwóch zabiegów za pomocą lasera KTP 532 nm, miesiąc po zakończeniu sesji pozytywny efekt zabiegów ocenili średnio na 47,8%. Ocenili, że laser KTP jest skuteczny w usuwaniu teleangiektazji na twarzy małego kalibru. Natomiast w przypadku teleangiektazji większego kalibru lepsze efekty wykazywał laser diodowy (20). Podobne rezultaty uzyskali Carniol i wsp. Ocenili że większość teleangiektazji twarzy może być skutecznie leczona laserem o długości fali 532 nm, jednak w przypadku zmian o większym kalibrze i głębiej położonych nie należy się spodziewać pozytywnego rezultatu. Zastosowanie w takim wypadku lasera emitującego fale dłuższe, które charakteryzują się większą głębokością wnikania okazało się być bardziej skuteczne. Autorzy pracy w przypadku tego typu zmian stosowali laser o długości fali 940 nm (21). Uebelhoer i wsp. po jednym zabiegu usuwania teleangiektazji na twarzy uzyskali efekt 62% redukcji naczyń oraz 85% redukcji naczyń trzy tygodnie po trzecim zabiegu. Autorzy porównywali również skuteczność lasera KTP i PDL na podstawie zabiegów wykonanych u tych samych pacjentów. Laser KTP okazał się bardziej skuteczny (22). Natomiast Cassuto i wsp. u 93% osób leczonych za pomocą lasera KTP 532 nm uzyskali pozytywny efekt po jednym zabiegu na poziomie 75-100%. U pozostałych pacjentów w celu uzyskania zadowalających rezultatów na tym samym poziomie, niezbędne były dwa zabiegi (23). Problem usuwania teleangiektazji w okolicy nosa został przedstawiony również przez Madan i wsp. Przedstawione badania wykazują, że laser KTP o długości fali 532 nm był nieskuteczny lub jedynie częściowo skuteczny w usuwaniu dużych zmian naczyniowych (średni przekrój naczyń > 0,5 mm) w tej okolicy. Pozytywne efekty ocenili na poziomie 0-80% , mimo przeprowadzenia dużej liczby zabiegów (2-7, średnio 3,4). Jeśli w wyniku pierwszych zabiegów nie uzyskiwano pozytywnych rezultatów, także kolejne zabiegi nie były skuteczne (17). Obserwowane odczyny pozabiegowe nie powodowały wyłączenia pacjentów z życia zawodowego. Podobne obserwacje poczynili inni autorzy przeprowadzający zabiegi usuwania powierzchownych zmian naczyniowych przy użyciu lasera KTP 532 nm (15, 17, 23). Tylko u dwóch pacjentów w wyniku przeprowadzonych zabiegów powstały trwałe zmiany w postaci subtelnych liniowych bruzd w miejscu naświetlanego naczynia w okolicy skrzydełek nosa. Podobne trwałe zmiany po zabiegu w tych okolicach były obserwowane przez innych autorów (17). Wnioski 1. Naświetlania laserem KTP o długości fali 532 nm zmian naczyniowych typu teleangiektazje okolic twarzy są skuteczną i bezpieczną metodą leczenia. Acta Balneologica 02_NR_1_11.indd 41 styczeń-marzec 2011 41 2011-03-28 16:16:39 Agata Mańkowska, Wojciech Kasprzak 2. Szczególnie dobre rezultaty laseroterapii zmian naczyniowych okolic twarzy obserwuje się w przypadku teleangiektazji policzków, natomiast szczególnie mało efektywne w przypadku zmian zlokalizowanych w okolicy skrzydełek nosa. 3. Obserwowany odczyn pozabiegowy nie upośledza możliwości pracy zawodowej i życia codziennego. 4. Przy przestrzeganiu metodyki zabiegów laserowych zmian naczyniowych okolic twarzy trwałe powikłania obserwuje się wyjątkowo rzadko. PIŚMIENNICTWO: 1. Landthaler H. et al.: Role of Laser Therapy in Dermatology 2004;208:129-134. 2. Anderson R.R., Parrish J.A.: Selective photothermolysis. Precise microsurgery by selective absorption of pulsed radiation. Science 1983; 220:524-527. 3. Juszkiewicz-Borowiec M.: Wykwity skórne w diagnostyce dermatologicznej. Czelej 2002, s. 36. 4. Hatlapa M.: Porównanie skuteczności różnych metod zamykania rozszerzonych naczyń krwionośnych skóry twarzy. PJC 2005;4:244-252. 5. Black J.F., Barton J.K.: Chemical and structural changes in blood undergoing laser photocoagulation. Photochem Photobiol 2004; 80:89-97. 6. Astner S., Anderson R.R.: Treating Vascular lesions. Dermatol Ther. 2005;18:277-281. 7. Pereyra-Rodrıguez J.J., Boixeda P., Perez-Carmona L.: Successful treatment of large venous malformation with dual wavelength 595 and 1064nm system. pho todermatology,photoimmunology photomedicine 2009;25:283-284 8. Kaszuba A., Halbina A. Z.: zmiany naczyniowe i ich leczenie z użyciem laserów. Dermatol Estet, 2008;10:278-282. 9. Bäumler W. et al.: Optimal parameters for the treatment of leg veins using Nd:YAG lasers at 1064 nm Nd: YAG. Br J Dermatol 2009;155:364-371 10.Black J.F., Barton J.K.: Chemical and structural changes in blood undergoing laser photocoagulation. Photochem Photobiol 2004; 80 :89-97. 11.Anderson R.R., Ross E.V.: Oddziaływanie promieniowania laserowego z tkanką biologiczną. Fitzpatrick RE, Goldman MP(red). Laserowa chirurgia kosmetyczna. Urban& Partner, Wrocław, 2004. 12.Sawcer D., Lowe N.J.: Laser Physics for clinicians. Lask GP, Lowe NJ.(red) Laser in cutaneous and cosmetic surgery. Churchill Livingstone, 2000. 13.Lanigan S.W.: Lasery w dermatologii. Wyd. Czelaj, Lublin, 2005. 14.Stratigos A.J. et al.: Current Problems in Dermatology. Curr Probl Dermatol 1998;10:15-17. 15.Clark C. et al.: Treatment of superficial cutaneous 42 02_NR_1_11.indd 42 vascular lesions: experience with the KTP 532 nm laser. Lasers Med Sci 2004;19:1-5. 16.Quirke TE, Rauscher G, Heath LL. Laser treatment of leg and facial telangiectasia. Aesthet Surg J 2000;20:46548. 17.Madan V, Ferguson J. Using the ultra-long pulse width pulsed dye laser and elliptical spot to treat resistant nasal telangiectasia. Lasers Med Sci 2010;25:151154 18.Kelly KM, Nelson JS. Update on the Clinical Management of Port Wine Stains. Lasers Med Sci 2000, 15:220–226 19.Papageorgiou P, Clayton W, Norwood S, Rustin M. Leczenie trądziku różowatego intensywnym pulsujacym źródłem światła – istotna poprawa i długotrwałe rezultaty. Dermatologia i kosmetologia praktyczna.2008;3:42-46 20.Tierney E, Hanke CW. Randomized controlled trial: Comparative efficacy for the treatment of facial telangiectasias with 532 nm versus 940 nm diode laser. Lasers Surg Med. 2009;41:555-62 21.Carniol PJ, Price J, Olive A. Treatment of telangiectasias with the 532-nm and the 532/940-nm diode laser. Facial Plast Surg. 2005;21:117-9 22.Uebelhoer NS, Bogle MA, Stewart B, Arndt KA, Dover JS. A split-face comparison study of pulsed 532-nm KTP laser and 595-nm pulsed dye laser in the treatment of facial telangiectasias and diffuse telangiectatic facial erythema. Dermatol Surg. 2007;33:441-8 23.Cassuto DA, Ancona DM, Emanuelli G. Treatment of facial telangiectasias with a diode-pumped Nd:YAG laser at 532 nm. J Cutan Laser Ther. 2000;2:141-6. Adres do korespondencji: Agata Mańkowska Zakład Fizjoterapii SALUS ul. Swoboda 20 60-391 Poznań e-mail:[email protected] tel. 61 861 55 61 Artykul nadeslano: 27.10.2010 Zaakceptowano do druku: 10.02.2011 Acta Balneologica styczeń-marzec 2011 2011-03-28 16:16:39 PRACE oryginalne i kliniczne Łączny wpływ kinezyterapii oraz zabiegów z użyciem borowiny i wód siarczkowo-siarkowodorowych na wybrane parametry funkcjonalne narządu ruchu oraz dolegliwości wynikające z choroby zwyrodnieniowej stawów biodrowych Total influence of kinesiotherapy and treatments with use the mud pack and mineral waters on chosen functional parameters of motor organ and self-assessment of disease severity in patients with coxarthrosis Сочетанное влияние кинезитерапии и процедур с использованием грязи и сульфидных – сероводородных вод на отдельные параметры функционирования органов движения и жалобы связанные с артрозом бедренных суставов Tomasz Ridan1, Ewa Puszczałowska-Lizis2, Magdalena Mirek3 1 Z Akademii Wychowania Fizycznego w Krakowie Wydziału Rehabilitacji Ruchowej Katedry Fizjoterapii 2 Z Uniwersytetu Rzeszowskiego Wydziału Medycznego Instytutu Fizjoterapii 3 Z Ośrodka Rehabilitacji Narządu Ruchu w Krzeszowicach Streszczenie Wprowadzenie. Choroba zwyrodnieniowa stawów, uznana przez WHO za schorzenie cywilizacyjne, stanowi problem medyczny, społeczny i ekonomiczny XXI wieku. W większości przypadków chorobie towarzyszy ból, upośledzenie czynności stawu i postępująca niesprawność, stąd konieczność poszukiwania skutecznych metod terapii osób nią dotkniętych. Celem pracy była ocena kompleksowego wpływu kinezyterapii oraz zabiegów z użyciem borowiny i wód siarczkowych na parametry funkcjonalne, dolegliwości wynikające z choroby zwyrodnieniowej oraz poziom odczuć bólowych i jakość życia pacjentów z koksartrozą. Materiał i metody. Badaniami objęto 31 osób z koksartrozą (ze stwierdzonymi zmianami zwyrodnieniowymi II° wg klasyfikacji Seyfrieda), poddanych programowi rehabilitacji obejmującemu kinezyterapię i balneoterapię w Ośrodku Rehabilitacji Narządu Ruchu w Krzeszowicach. Wiek badanych osób mieścił się w przedziale: 51-83 lat. Przeprowadzono badanie wstępne w pierwszym dniu oraz badanie końcowe w ostatnim dniu turnusu rehabilitacyjnego. Dokonano pomiarów zakresów ruchu wg SFTR, oceniono stopień dolegliwości wynikających z choroby zwyrodnieniowej stawów przy użyciu kwestionariusza WOMAC, stopień intensywności odczuwania bólu za pomocą skali VAS. Subiektywną ocenę stanu zdrowia przeprowadzono w oparciu o 10-punktową ska- Acta Balneologica 02_NR_1_11.indd 43 styczeń-marzec 2011 43 2011-03-28 16:16:39 Tomasz Ridan, Ewa Puszczałowska-Lizis, Magdalena Mirek lę wartości, będącą składową kwestionariusza oceny stanu zdrowia i jakości życia Short Form Health Survey (SF-36). Wyniki. Po zakończonej terapii odnotowano przyrosty średnich arytmetycznych badanych parametrów funkcjonalnych oraz niewielką poprawę we wszystkich trzech podskalach WOMAC. Zaobserwowano spadek intensywności doznań bólowych ocenianych skalą VAS. Subiektywna ocena stanu zdrowia badanych osób była wyższa niż w badaniu I. Wnioski. Zastosowany program terapii złagodził dolegliwości bólowe wynikające z choroby zwyrodnieniowej stawów biodrowych. Kinezyterapia uzupełniona o zabiegi z wykorzystaniem surowców naturalnych, jak borowina i wody siarczkowo-siarkowodorowe podnosi efektywność terapii ukierunkowanej na poprawę sprawności funkcjonalnej u osób z chorobą zwyrodnieniową stawów, a tym samym pozwala na ograniczenie leczenia farmakologicznego. Słowa kluczowe: koksartroza, SFTR, kwestionariusz WOMAC, skala VAS, kwestionariusz SF-36. Summary Introduction. Coxarthrosis recognized by the WHO for the disease of civilization, is social, medical and economic problem of the 21st century. In most cases, the disease is accompanied pain, joint impairment and progressive failure, because searching the optimal methods therapy becomes indispensable by persons with arthrosis of hip. The aim of this study was to assessment total influence of kinesiotherapy and treatments with use the mud pack and mineral waters on chosen functional parameters of motor organ and selfassessment of disease severity in patients with coxarthrosis. Material and method. This research included 31 persons with coxarthrosis (with II stage of coxarthrosis by Seyfried), which were undergone a rehabilitation programme during treatment in Krzeszowice Motor Organs Rehabilitation Centre. The age of patients range from 51 to 83 years. The assessment was performed before and after 2 weeks complex rehabilitation, using test of range of motion (by SFTR), self-assessment of disease severity (by WOMAC questionnaire), pain evaluation (by VAS scale), the subjective evaluation of the state of health level by 10-spot set of values being component the SF-36 questionnaire. Results. The obtained results show the improvement of the mean arithmetical values of functional parameters of the motor organ and shoved a little improvement of self-assessment parameters taken by means of WOMAC questionnaire. It was observed decrease in pain level assessed by VAS scale. The subjective estimate condition of health was higher than I examination. Conclusions. The lucrative influence of therapy on functional parameters was observed. Advantage mineral resources will help to limit pharmacological treatment and will bring up efficiency of kinesiotherapy and mineral resources directed on correction state of health and functional proficiency in patients with coxarthrosis. Key words: coxarthrosis, SFTR, WOMAC questionnaire, VAS-scale, SF-36 questionnaire. Pезюме Введение. Дегенеративная болезнь суставов, признанна ВОЗ болезньб цивилизации, представляет собой проблему как медицинскую, так и общественную, и экономическую XXI столетия. В большинстве случаев заболеваний наблюдается боль, ограничение движений в суставах и развивающаяся несостоятельность, ведущие к поиску эффективных методов терапии лиц пораженных ею.. Целью работа была оценка комплексного влияния кинезитерапии и процедур с использованием грязи и сульфидных вод на параметры функционирования, жалобы вытекающие из дегенеративного заболевания, уровень болевых ощущений и качество жизни пациентов с коксартрозом. Материал и методы. Исследованием было охвачено 31 человек с коксартрозом. ( с подтвержденными дегенеративными изменениями II° по классификации Seyfrieda), включенных в программу реабилитации при помощи кинезитерапии и бальнеотерапии в центре реабилитации органов движения в Кржешовицах. Возраст исследуемых находился в диапазоне: 51 - 83 лет. Проводилось начальное обследование в первый день и завершающее обследование в последний день реабилитационного курса. Произведено измерение объема движений согласно SFTR, оценено степень недомогания вытекающего 44 02_NR_1_11.indd 44 Acta Balneologica styczeń-marzec 2011 2011-03-28 16:16:39 Wpływ kinezyterapii i balneoterapii na wybrane parametry funkcjonalne narządu ruchu из дегенеративной болезни суставов при помощи опросника WOMAC, степень интенсивности ощущения боли при помощи шкалы VAS. Субъективная оценка состояния здоровья проводилась при помощи 10 - бальной шкалы, являющейся составной опросника по оценке состояния здоровья и качества жизни Short Form Health Survey (SF- 36). Результаты. По окончании терапии отмечено увеличение средней арифметической функциональных параметров исследованных и небольшое улучшение по всем трём подшкалам WOMAC. Отмечено снижение интенсивности болевых ощущений оцениваемых по шкале VAS. субъективная оценка состояния здоровья исследованных лиц была выше чем при I исследовании. Выводы. Применённая программа терапии смягчила болевые ощущения возникающие вследствие дегенеративной болезни бедренных суставов. Кинезитерапия дополненная процедурами с использованием естественных веществ, таких как грязи и сульфидных - сероводородные вод повышают эффективность терапии направленной на улучшение функционального состояния лиц с дегенеративной болезнью суставов, и тем самым позволяет на ограничение фармакологического лечения. Ключевые слова: коксартроз, SFTR, опросник WOMAC, шкала VAS, опросник SF- 36. Acta Balneol. Tom LIII Nr 1 (123), str. 43-50 Wstęp Choroba zwyrodnieniowa stawów, uznana przez WHO za schorzenie cywilizacyjne, stanowi problem medyczny, społeczny i ekonomiczny XXI wieku. Choroba dotyka w większości osoby starsze (1, 2, 3). Zdaniem Góreckiego (4) dotyczy 20% osób powyżej 55 rż. Postęp cywilizacyjny, zmiana stylu życia, konieczność przemieszczania się po podłożu utwardzonym, coraz częściej stają się przyczyną początków zmian zwyrodnieniowych także u osób młodych, około 20 rż. Powstawanie zwyrodnienia wiąże się ze zmianami na podłożu mechanicznym, które zakłócają procesy odnowy chrząstki stawowej (5). Wraz z postępem zmian zwyrodnieniowych, następuje ograniczenie zakresu ruchomości w stawie biodrowym, zgodnie z wzorcem torebkowym (wyprost – rotacja wewnętrzna – odwiedzenie). Z czasem dochodzi do całkowitego zniszczenia chrząstki stawowej, pojawienia się ciał wolnych w obrębie stawu, osteofitów i usztywnienia stawu w niekorzystnym z kinetycznego punktu widzenia ustawieniu zgięciowo-przywiedzeniowym oraz w rotacji zewnętrznej (2, 4, 6, 7). W większości przypadków chorobie towarzyszy ból, upośledzenie czynności stawu i postępująca niesprawność, stąd konieczność poszukiwania skutecznych metod terapii osób nią dotkniętych. Główne cele leczenia koksartrozy, przedstawione w wytycznych American College of Rheumatology (ACR) to: opanowanie dolegliwości bólowych, utrzymanie lub poprawa ruchomości stawów, zmniejszenie stopnia niesprawności oraz edukacja chorych i ich rodzin dotycząca choroby i jej leczenia (8). Ośrodek Rehabilitacji Narządu Ruchu „Krzeszowice”, będący placówką ukierunkowaną na udzielanie świadczeń zdrowotnych oraz rehabilitację leczniczą osób ze schorzeniami narządu ruchu, łączy długoletnią tradycję z nowoczesnymi metodami kinezyterapii oraz cennymi walorami balneoterapeutycznymi. Cel pracy Celem pracy była ocena wpływu kinezyterapii oraz zabiegów z użyciem borowiny i wód siarczkowych na parametry funkcjonalne oraz dolegliwości wynikające z choroby zwyrodnieniowej stawów biodrowych. Pytania badawcze: 1. Czy kinezyterapia w połączeniu z zabiegami borowinowymi i kąpielami w wodach siarczkowo-siarkowodorowych ma wpływ na poprawę parametrów funkcjonalnych narządu ruchu u osób z koksartrozą? 2. Czy kinezyterapia w połączeniu z zabiegami borowinowymi i kąpielami w wodach siarczkowo-siarkowodorowych ma wpływ na parametry subiektywnej oceny dolegliwości wynikających z choroby zwyrodnieniowej stawów biodrowych? Materiał i metody badań Badaniami objęto 31 osób z koksartrozą, w tym 22 kobiety i 9 mężczyzn przebywających na 14-dniowym turnusie rehabilitacyjnym w Ośrodku Rehabilitacji Narządu Ruchu w Krzeszowicach. Wiek badanych osób mieścił się w przedziale: 51-83 lat. Średnia wieku badanych kobiet wynosiła 69,4±7,24 lat, średnia wieku mężczyzn: 65,0±6,32 lat. Na podstawie wywiadu odnotowano, że większość badanej grupy (28 osób) stanowili pacjenci, u których choroba zwyrodnieniowa stawów biodrowych utrzymywała się od ponad 15 lat, w przypadku pozostałych osób koksartroza została zdiagnozowana w okresie ostatnich 10 lat. U wszystkich badanych osób analiza RTG ujawniła widoczne zmiany zwyrodnieniowe stawu biodrowego, charakteryzujące się zwężeniem szpary stawowej i przebudową osteosklerotyczną głowy kości udowej. Na podstawie analizy wartości wskaźnika BMI u 18 osób stwierdzono nadwagę. Acta Balneologica 02_NR_1_11.indd 45 styczeń-marzec 2011 45 2011-03-28 16:16:39 Tomasz Ridan, Ewa Puszczałowska-Lizis, Magdalena Mirek Badania przeprowadzono dwukrotnie: w pierwszym skalą. Następnie poproszono o zaznaczenie na skali dniu pobytu (badanie wstępne) oraz w ostatnim dniu natężenia aktualnie odczuwanych przez nich dolegliwoturnusu rehabilitacyjnego (badanie końcowe). Dobór ści w obrębie chorego stawu biodrowego. Ponownego do badań był celowy. Kryterium kwalifikującym były oznaczenia pacjenci dokonywali po zakończeniu turstwierdzone zmiany zwyrodnieniowe II° wg klasyfika- nusu, nie widząc wyniku wyjściowego. Ilość punktów cji Seyfrieda, brak przeciwwskazań do uczestniczenia w każdej ocenianej kategorii wynosiła: w przypadku w zaplanowanym przez lekarza i fizjoterapeutę pro- sprawności 0-170, dla bólu 0-50, natomiast w przygramie rehabilitacji, uczestniczenie w całym turnusie padku sztywności 0-20 punktów (9). rehabilitacyjnym, obecność w czasie I i II badania, pi- Dokonano oceny stopnia intensywności odczuwania semna zgoda na udział w badaniach. bólu za pomocą skali wzrokowo-analogowej VAS (ang. Program terapii: Visual-Analoque Scale), na której badane osoby zazna1. Kinezyterapia (codziennie przez około 1,5 godz.): czały punkty od 0 do 10, gdzie 0 oznaczało brak bólu ćwiczenia czynne w odciążeniu stawów biodrowych, a 10 najsilniejszy ból, jaki można sobie wyobrazić (10) ćwiczenia czynne właściwe, ćwiczenia wzmacniające oraz przeprowadzono badanie subiektywnej oceny stamięśnie posturalne, trening na rowerze stacjonarnym nu zdrowia przy użyciu 10-punktowej skali wartości, oraz ćwiczenia ogólnousprawniające w basenie. będącej składową kwestionariusza oceny stanu zdro2. Balneoterapia: każdy pacjent odbył serię 10 zabiegów wia i jakości życia Short Form Health Survey (SF-36), borowinowych i 10 kąpieli siarczkowo-siarkowodoro- gdzie 0 charakteryzowało stan zdrowia bardzo zły, a 10 wych stosowanych naprzemiennie (co drugi dzień): – stan zdrowia bardzo dobry (11). zabiegi borowinowe: na okolicę chorego stawu biodrowego aplikowano okłady w postaci papki o Analiza wyników konsystencji gęstej, grubości 4-5 cm, temperaturze W badaniu wstępnym przeprowadzonym w pierwszym 42º, na czas 20-25 minut. Do zabiegów stosowa- dniu pobytu na turnusie rehabilitacyjnym u wszystno borowinę pochodzącą ze złoża typu wysokiego kich pacjentów stwierdzono ograniczenie zakresów „Czarny Dunajec” na Podhalu. Borowina zawie- ruchu w stawie biodrowym objętym koksartrozą. rała 98% substancji organicznych – humusowych. W badaniu II przeprowadzonym po zakończeniu leczeIlość osób, u których stwierdzono poprawę lub brak poprawy Odczyn ekstraktu wodnego tego surowca: kwaśnyRyc. 1.nia usprawniającego, poprawę zakresów ruchubadanych zgięciazakresów (pH=5,5). stwierdzono u 17 osób, poprawę zakresów ruchu wypo leczeniu usprawniającym kąpiele siarczkowo-siarkowodorowe: temperaturaruchówprostu u 23 osób. Ruchy odwodzenia uległy poprawie kąpieli wynosiła 33-38°C, czas trwania 10-15 minut. Woda siarczkowo-siarkowodorowa, związana z gipsowo-siarkonośną formacją miocenu Zapadliska 100 Przedkarpackiego o zawartości siarkowodoru 6,4 90 78,8 79,6 badanie I badanie II 80 mg/l i mineralizacji ogólnej 0,28g/l pochodziła z 70 własnego ujęcia „Zdrój Główny”. Eksploatacja wód 60 ze „Zdroju Głównego” odbywa się na podstawie 50 x koncesji nr 10/2000 z dnia 31.10.2000 r., wydanej 40 21 21,9 30 przez Ministra Środowiska, na okres 20 lat. Dzięki 20 7,1 7,9 7,8 9,2 regularnie prowadzonym analizom fizykochemicz10 nym, wody te zostały prawnie uznane za lecznicze 0 Zgięcie Wyprost Odwodzenie Rotacja na podstawie Rozporządzenia Rady Ministrów – wewnętrzna Dz.U.01.156.1815. Parametr Przeprowadzono pomiary goniometryczne zakresów ruchu czynnego zgięcia, wyprostu, odwodzenia, rotacji wewnętrznej stawów biodrowych, z dokładnością do 1°. Ryc. 1. Ilość osób, u których stwierdzono poprawę lub brak poprawy badanych zakresów ruchów po Pomiarów dokonano metodą SFTR. leczeniu usprawniającym Oceniono stopień dolegliwości wynikających z choroby zwyrodnieniowej stawów przy użyciu kwestionariusza The Western Ontario and Mc Master Universities (WO- u 23 osób, natomiast rotacja wewnętrzna poprawiła się MAC). Kwestionariusz zawierał 17 pytań dotyczących u 17 osób (ryc. 1). sprawności ruchowej, 5 pytań związanych z bólem oraz Odnotowano przyrosty wartości średnich arytmetycz2 pytania oceniające zesztywnienie w stawie. Pacjenci nych zakresów ruchów zgięcia stawu biodrowego od zaznaczali stopień odczuwanych dolegliwości w skali około 78,8° przed turnusem do około 79,6° po zakońod 0 do 10, gdzie 0 oznaczało brak dolegliwości, a 10 czeniu usprawniania. Średnie wyprostu również uległy maksymalne ich nasilenie. W trakcie badania pierw- poprawie od około 7,1° do około 7,9° po zakończeniu szego, objaśniono pacjentom zasadę posługiwania się terapii. Średnie odwodzenia wynosiły w badaniu I około 46 02_NR_1_11.indd 46 Acta Balneologica styczeń-marzec 2011 2011-03-28 16:16:40 Wpływ kinezyterapii i balneoterapii na wybrane parametry funkcjonalne narządu ruchu po turnusie wzrosły do około 21,9°. Średnie Ryc.21°, 2. Charakterystyka wartości średnich arytmetycznych zakresów rotacji ruchu stawu6 osób na 7 punktów, 4 osoby na 5 punktów, po 2 osowewnętrznej w badaniu I oscylowały na poziomie 7,8°, by na: 5,5 i 8 punktów, pozostałe 3 osoby odpowiednio a w badaniu II zaobserwowano wzrost do około 9,2° na: 4, 4,5 oraz 8,5 punktu. W badaniu II intensywność biodrowego objętego koksartrozą pomiędzy kolejnymiich badaniami (ryc. 2). Pomimo, że wartości średnich arytmetycznych bólu odczuwanego przez pacjentów była niższa, poziom intensywności bólu oscylował między 2 a 7 punktem skali wzrokowo-analogowej. U żadnej z badanych osób 96,5 96,7 zarówno w badaniu I, jak i w badaniu II, nie stwierdzono 100 maksymalnego natężenia dolegliwości bólowych (tab. 1). 90 badanie I badanie II Subiektywna ocena intensywności bólu za pomocą skali 80 wzrokowo-analogowej wykazała statystycznie istotne 70 różnice pomiędzy badaniami. 60 Poziom intensywności doznań bólowych przed rozpox 50 częciem leczenia usprawniającego był podobny u kobiet 29,4 40 28,4 30 11,1 20 10,4 10 0 Ból Zesztywnienie Sprawność fizyczna Ryc. 2. Charakterystyka wartości średnich arytmetycznych zakresów ruchu stawu biodrowego objętego koksartrozą pomiędzy kolejnymi badaniami w badaniu drugim były wyższe, nie stwierdzono statystycznie istotnych różnic pomiędzy pomiarami. Stwierdzono niewielką poprawę we wszystkich trzech podskalach WOMAC. W przypadku subiektywnych odczuć bólowych zaobserwowano spadek wartości 4. Subiektywna ocena bólu na (VAS) w Ryc. 4. Ryc. Subiektywna ocena intensywności bóluintensywności na skali wzrokowo-analogowej średnio o 1 punkt, sztywność stawów zmniejszyła się skali wzrokowo-analogowej (VAS) w grupie kobiet przeciętnie o 0,7 punktu, natomiast sprawność fizyczna i mężczyzn leczeniem usprawniającym grupie kobiet i mężczyzn przed przed leczeniem usprawniającym uległa poprawie średnio o około 0,2 punktu (ryc. 3). Nie i mężczyzn, w większości przypadków miał charakter przeciętny oraz ponadprzeciętny (ryc. 4). 96,5 96,7 100 W trakcie usprawniania nastąpił spadek intensywno90 ści doznań bólowych, o czym świadczy przesunięcie badanie I badanie II 80 się słupków w kierunku niższych wartości numerycz70 nych skali VAS. Poziom intensywności bólu po terapii 60 oscylował między 2 a 7 punktem skali wzrokowo-anax 50 logowej (ryc. 5). 29,4 40 28,4 Spadek dolegliwości bólowych wynikających ze zmian 30 zwyrodnieniowych stawu biodrowego zaobserwowa11,1 10,4 20 no u 26 badanych. Dolegliwości bólowe nie zmieniły 10 swojego nasilenia u 5 pacjentów, u żadnej z badanych 0 Ból Zesztywnienie Sprawność fizyczna osób nie stwierdzono nasilenia intensywności doznań bólowych (tab. 2). 3. Charakterystyka średnich parametrów oceny subiektywnejAnalizując subiektywne odczucia stanu zdrowia za poRyc.Ryc. 3. Charakterystyka wartości średnichwartości arytmetycznych arytmetycznych parametrów oceny subiektywnej mocą 10-punktowej skali wartości będącej składową badanych kwestionariuszem WOMAC badanych kwestionariuszem WOMAC kwestionariusza oceny stanu zdrowia i jakości życia Short Form Health Survey (SF-36) zaobserwowano, odnotowano statystycznie istotnych różnic pomiędzy że przed leczeniem usprawniającym subiektywne odbadaniami. czucia stanu zdrowia wahały się między 3 a 7 punktem Analizując subiektywną ocenę odczuć bólowych skalą skali. 12 osób oceniło swój stan zdrowia na 5 punktów, VAS zaobserwowano, że w badaniu I poziom intensyw- 9 osób na 6 punktów, 6 osób na 4 punkty, 3 osoby na ności bólu wahał się pomiędzy 4 a 8,5 punktem skali. 7 punktów oraz 1 osoba na 3 punkty. W badaniu II 11 osób oceniło intensywność bólu na 6 punktów, wartości subiektywnej oceny stanu zdrowia uległy prze- Acta Balneologica 02_NR_1_11.indd 47 styczeń-marzec 2011 47 2011-03-28 16:16:40 Tomasz Ridan, Ewa Puszczałowska-Lizis, Magdalena Mirek Tabela 1. Subiektywna ocena intensywności bólu na skali wzrokowo-analogowej (VAS) w badanej grupie przed leczeniem i po leczeniu usprawniającym Skala VAS 1 Badanie I ilość osób Badanie II ilość osób 2 1 3 1 3,5 1 4 4,5 5 5,5 6 6,5 7 8 8,5 1 1 4 2 11 3 6 2 1 10 3 9 1 3 2 9 10 Tabela 2. Ilość osób, u których po zakończonym leczeniu usprawniającym odnotowano spadek, wzrost lub brak zmian w zakresie intensywności odczuwanego bólu Intensywność bólu Spadek Nasilenie Bez zmian Kobiety 18 0 4 Mężczyźni 8 0 1 Ogółem 26 0 5 Tabela 3. Subiektywna ocena stanu zdrowia w badanej grupie przed leczeniem i po leczeniu usprawniającym wg 10-punktowej skali wartości będącej składową kwestionariusza oceny stanu zdrowia i jakości życia Short Form Health Survey (SF-36) Skala zdrowia Badanie I Badanie II 1 ilość osób ilość osób 2 3 4 5 6 7 1 6 12 9 3 2 10 7 9 8 9 10 3 sunięciu w prawo co oznacza, że subiektywna ocena stanu zdrowia badanych osób była wyższa niż w badaniu I. Żaden z pacjentów zarówno w badaniu I, jak i w badaniu II nie zaznaczył wartości skrajnych na skali zdrowia (tab. 3). Dyskusja Choroba zwyrodnieniowa stawów biodrowych stanowi wyzwanie dla współczesnej fizjoterapii, która w głównej mierze powinna być ukierunkowana na łagodzenie dolegliwości bólowych oraz poprawę parametrów funkcjonalnych zmienionych chorobowo stawów. Kinezyterapia stanowi podstawowy element rehabilitacji pacjentów z koksartrozą, a jej pozytywny wpływ 5. Subiektywna ocena bólu na (VAS) w Ryc. 5. Ryc. Subiektywna ocena intensywności bóluintensywności na skali wzrokowo-analogowej udowodniło wielu autorów (5, 12, 13, 14, 15). W opi- skali wzrokowo-analogowej (VAS) w grupie kobiet i mężczyzn leczenia usprawniającego nii cytowanych autorów ćwiczenia fizyczne korzystgrupie kobiet i mężczyznpo po zakończeniu zakończeniu leczenia usprawniającego nie oddziałują na chory staw oraz poprawiają ogólną sprawność pacjenta. Badania prowadzone przez Minor’a Istotne w doborze metod usprawniających jest uwzględi wsp. (16) dowiodły, że regularne ćwiczenia wpływają nienie stopnia dysfunkcji stawu biodrowego. Przy II° na zmniejszenie obrzęku spowodowanego zwyrodnie- zmian zwyrodnieniowych według klasyfikacji Seyfrieniowym zapaleniem tkanek okołostawowych, a tak- da, zalecane są ćwiczenia w odciążeniu z minimalnym że zmniejszają ból i sztywność stawową, poprawiają oporem. Takie możliwości odciążenia, najkorzystniej siłę mięśniową i zakresy ruchów. Fransem i wsp. (17) oddaje środowisko wodne. Skowron (14) wykazał, że twierdzą, że ćwiczenia aerobowe przynoszą lepsze re- zajęcia w basenie przynoszą pozytywne efekty w reeduzultaty od wysiłku statycznego. Marchewka (12) pod- kacji chodu, eliminują zahamowania ruchowe spowokreśla, że kinezyterapia powinna być ukierunkowana dowane bólem obecnym w normalnych warunkach, na wzmacnianie mięśni prostujących, odwodzących poza środowiskiem wodnym. oraz rotujących do wewnątrz i na zewnątrz staw bio- W wielu badaniach udowodniono, że okłady borowinodrowy. Również Amaro i wsp. (18) uważają, że osła- we, jak również kąpiele siarkowe dają bardzo pozytywne bienie mięśnia pośladkowego wielkiego jest główną rezultaty, głównie w postaci zmniejszenia dolegliwości przyczyną klinicznych objawów koksartrozy. bólowych i sztywności stawów (19, 20, 21, 22). 48 02_NR_1_11.indd 48 Acta Balneologica styczeń-marzec 2011 2011-03-28 16:16:41 Wpływ kinezyterapii i balneoterapii na wybrane parametry funkcjonalne narządu ruchu Bogliolo i wsp. (22) na podstawie badań nad wpływem balneoterapii na chorobę stawów biodrowych i kolanowych, wykazali jej istotny wpływ na spadek intensywności bólu w obrębie stawów objętych koksartrozą. Sukienik i wsp. (21) oceniali wpływ okładów borowinowych na poranną sztywność stawów i siłę mięśni u pacjentów w dwóch grupach. W obu grupach raz dziennie przez 14 dni stosowano okłady z borowiny, z tym że w grupie pierwszej stosowano okłady z borowiny naturalnej, natomiast w grupie drugiej z borowiny pozbawionej swoich leczniczych właściwości. Po dwóch tygodniach terapii autorzy nie stwierdzili znaczącej różnicy w zakresie badanych parametrów funkcjonalnych. Powtórne badania przeprowadzone po miesiącu od zakończenia terapii wykazały pozytywne zmiany u osób z grupy drugiej, u których stosowane były okłady z borowiny naturalnej. Zdaniem autorów, wynik działania okładów borowinowych nie jest natychmiastowy, a największą poprawę można dostrzec po dłuższym czasie od zakończenia terapii. Flusser i wsp. (20) badali wpływ zabiegów z peloidoterapii na odczucia bólowe u pacjentów dotkniętych chorobą zwyrodnieniową stawów kolanowych. Autorzy stwierdzili znaczny spadek dolegliwości bólowych ocenianych skalą VAS po miesiącu terapii z zastosowaniem naturalnej borowiny. Znane są doniesienia na temat wpływu kompleksowej terapii na wybrane parametry funkcjonalne narządu ruchu oraz dolegliwości wynikające z choroby zwyrodnieniowej stawów. Wielu autorów podkreśla pozytywny wpływ kinezyterapii skojarzonej z balneoterapią. Straburzyńska-Lupa i wsp. (23) twierdzili, że uzupełnienie zabiegów kinezyterapeutycznych zabiegami balneologicznymi przynosi zdecydowanie lepsze rezultaty, niż stosowanie wyłącznie kinezyterapii. Mika i wsp. (7) na podstawie badań pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawów kolanowych wykazali, że zastosowanie okładów borowinowych jako dodatkowego składnika terapii w chorobie zwyrodnieniowej wiąże się ze zmniejszeniem odczuwanej przez pacjentów sztywności stawowej. Zdaniem autorów związek ten daje się zauważyć już po 2 tygodniach stosowania zabiegów. Puszczałowska-Lizis i Łuczyszyn (24) oceniali wpływ zabiegów z wykorzystaniem surowców naturalnych, takich jak: borowina ze złóż typu niskiego i wody siarczkowo-siarkowodorowe, uzupełnionych masażem podwodnym, masażem klasycznym i kinezyterapią na parametry czynnościowe narządu ruchu oraz dolegliwości wynikające z choroby zwyrodnieniowej stawów biodrowych. Autorzy wykazali, że terapia wpłynęła w sposób statystycznie istotny na poprawę parametrów oceny subiektywnej badanych kwestionariuszem WOMAC, w związku z czym konkludują, że zastosowany program kompleksowego usprawniania ma znaczący wpływ na sprawność funkcjonalną pacjentów dotkniętych chorobą zwyrodnieniową stawów. W Ośrodku Rehabilitacji Narządu Ruchu „Krzeszowice” stosowano: kinezyterapię (ćwiczenia czynne w odciążeniu stawów biodrowych, ćwiczenia czynne właściwe, ćwiczenia wzmacniające mięśnie posturalne, trening na rowerze stacjonarnym, ćwiczenia ogólnousprawniające w basenie) i balneoterapię (zabiegi borowinowe i kąpiele siarczkowo-siarkowodorowe) Wymienione ćwiczenia kinezyterapeutyczne opierały się na pracy aerobowej, i dzięki temu wywierały najkorzystniejszy wpływ na układ krążeniowo-oddechowy, przy jednoczesnym oddziaływaniu na zakresy ruchów, stąd dająca się zauważyć tendencja wzrostowa wartości średnich arytmetycznych zakresów ruchu badanych stawów biodrowych. Wzmocniony przepływ krwi lepiej zaopatruje mięśnie w tlen, substancje odżywcze i energetyczne, a jednocześnie poprawia odprowadzenie z nich zbędnych produktów przemiany materii. Warto podkreślić, że w doborze metod usprawniających uwzględniono stopień dysfunkcji stawu biodrowego, uznając za najkorzystniejsze ćwiczenia w odciążeniu, w tym ćwiczenia w środowisku wodnym. Uzupełnienie kinezyterapii balneoterapią, wpłynęło w znaczącym stopniu na obniżenie natężenia bólu ocenianego za pomocą subiektywnej skali wzrokowo-analogowej (VAS). Wydaje się, że zastosowany program kompleksowego usprawniania pozwala ograniczyć leczenie farmakologiczne oraz ma znaczący wpływ na jakość życia pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawów biodrowych. Brak statystycznie istotnych różnic ocenianych zakresów ruchów pomiędzy badaniami pozwala wnioskować, że w celu uzyskania bardziej wymiernych efektów należałoby wydłużyć turnus rehabilitacyjny lub zwielokrotnić częstość kompleksowej terapii. Wnioski 1. Stwierdzono tendencję wzrostową wartości średnich arytmetycznych zakresów ruchu badanych stawów biodrowych. Nie odnotowano statystycznie istotnych różnic pomiędzy badaniami, co pozwala wnioskować, że w celu uzyskania bardziej wymiernych efektów należałoby wydłużyć turnus rehabilitacyjny lub zwielokrotnić częstość kompleksowej terapii. 2. Obserwowane po 2 tygodniach zabiegów obniżenie natężenia bólu ocenianego subiektywną skalą wzrokowo-analogową (VAS) pozwala sugerować, że zastosowany program usprawniania pozwala ograniczyć leczenie farmakologiczne oraz ma znaczący wpływ na jakość życia pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawów biodrowych. PIŚMIENNICTWO: 1. Gburek Z.: Zwalczanie bólu w przebiegu choroby zwyrodnieniowej stawów. Aktualne możliwości terapeutyczne. Med. Dypl., 2000; 9 (5): 62-64. Acta Balneologica 02_NR_1_11.indd 49 styczeń-marzec 2011 49 2011-03-28 16:16:41 Tomasz Ridan, Ewa Puszczałowska-Lizis, Magdalena Mirek 2. Gburek Z., Goździk J.: Choroby zwyrodnieniowe stawów, patogeneza, klinika, kierunki farmakologii i rehabilitacji. Mag. Med., 2000; 5 (6): 33-36. 3. Zimmerman-Górska I.: Leczenie choroby zwyrodnieniowej stawu biodrowego i kolanowego. Med. Prakt., 2001; (3): 112-114. 4. Górecki A.: Problemy leczenia zmian zwyrodnieniowych stawu biodrowego i kolanowego. Ortop. Traumatol. Rehab., 2000; 2 (2): 115-118. 5. Lisiński P. i wsp.: Wybrane metody fizjoterapeutyczne w leczeniu zmian zwyrodnieniowych stawu biodrowego. Fizjoter. Pol., 2006; 1 (4): 45-50. 6. Hoffman S., Theiler R.: Physiotherapy in Osteoarthritis - a review of literature on conservative therapy of knee and hip osteoarthritis. Ther Umsch, 2001; 58 (8). 7. Mika A., Dąbal E., Mika Ł.: Wpływ terapii z zastosowaniem okładów borowinowych na dolegliwości związane z chorobą zwyrodnieniową stawu kolanowego. Rehabilitacja Medyczna, 2006; 10 (1): 49-54. 8. Nisha J. Manek M.D.: Postępowanie medyczne w chorobie zwyrodnieniowej stawu biodrowego. Rehab Med, 2002; 6 (3): 35-46. 9. Wolfe F.:, Determinants of WOMAC function, pain and stiffness score: evidence for the role of low back pain, symptom counts, fatique and depression in osteoarthritis and fibromyalgia. Rheumatol 1999; 38: 355-361. 10.Wigler I. Elkayam O., Paran D.: Spa Therapy for gonarthrosis: A prospective study. Rheumatol Int, 1995; 15 (2): 65-68. 11.Ware J.E., Sherbourne C.D.: The MOS 36-Item ShortForm Heath Survey (SF-36). I conceptual framework and selection. Med Care, 1992; 30: 473-483. 12.Marchewka A.: Kliniczna metoda oceny stanu funkcjonalnego stawu biodrowego w chorobie zwyrodnieniowej dla potrzeb rehabilitacji. Post Rehab., 1998; 12 (4): 145-151. 13.Rehman Q., Lane N.E.: Zwalczanie bólu w przebiegu choroby zwyrodnieniowej stawów. Med Dypl., 2000; 9 (5): 32-37. 14.Skowron Ł.: Fizykoterapia i kinezyterapia w chorobie zwyrodnieniowej stawów, Ortop., 2006; 7 (1): 46-49. 15.Toda Y. et al.: Changes in body fat, but not body weight of metabolic correlates of obesity is related to symptomatic relief of obese patients with knee osteoarthritis after a weight control program. J Rheumatol, 1998; 25: 2181-2186. 16.Minor M.A.et al.: Exercise tolerance and disease related measures in patients with rheumatoid arthritis and osteoarthritis. J Rheumatol, 1988; 15 (6): 905-911. 17.Fransem M., McConnell S., Bell M.: Therapeutic exercise for people with osteoarthritis of the hip or knee. A systematic review. J Rheumatol, 2002; 29: 50 02_NR_1_11.indd 50 1737-1745. 18.Amaro A. et al: Characteristic of the gluteus medius muscule in an asymptomatic patient with radiographic sings of coxarthrosis. Eur.J.Orthop.Surg.Traumatol. 2004; 14: 182- 185. 19.Codish S. et al: Mud compress therapy for the hands of patients with rheumatoid arthritis. Rheumatol Int., 2005 (25): 49-54. 20.Flusser D. et al: Therapy with mud compresses for knee osteoarthrosis: comparison of natural mud preparations with mineral – depleted mud. J Clin Rheumatol, 2002; 8 (4): 197-203. 21.Sukenik S. et al.: Mud pack therapy in rheumatoid arthritis. Clin Rheumatol 1992; 11 (2): 243-247. 22.Bogliolo A., Loi A., Perpignano G.: Fangotherpy and diacerein in the treament of osteoarthrosis of the hip and knee. Clin Ter., 1991; 15; 137 (1): 3-8. 23.Straburzyńska-Lupa A. i wsp.: Ocena subiektywnego odczucia bólu i sprawności ruchowej u pacjentek z chorobą zwyrodnieniową stawów, leczonych magnetoterapią i kinezyterapią. Fizjoter Pol 2004; 4 (2): 151-156. 24.Puszczałowska-Lizis E., Łuczyszyn P.: Wpływ kompleksowego programu rehabilitacji uzdrowiskowej na wybrane parametry czynnościowe narządu ruchu u osób z chorobą zwyrodnieniową stawów biodrowych. Balneol. Pol., 2008; 50 (2): 140-148. Adres do korespondencji: Ewa Puszczałowska-Lizis Uniwersytet Rzeszowski Instytut Fizjoterapii ul. Warszawska 26 A 35-205 Rzeszów tel. 608-70-03-69 e-mail: [email protected] Artykuł nadesłano: 10.09.2010 Zaakceptowano do druku 12.01.2011 Acta Balneologica styczeń-marzec 2011 2011-03-28 16:16:41 PRACE oryginalne i kliniczne Artificial substitute for mountaneous climate – intermittent hypoxic training – in complex hypothyrosis rehabilitation in children sztuczny zamiennik klimatu górskiego – interwałowy trening hipoksyczny w rehabilitacji kompleksowej u dzieci z hipotyreozą ИСКУСТВЕННЫЙ ЗАМЕНИТЕЛЬ ГОРНОГО КЛИМАТА – ИНТЕРВАЛЬНАЯ ГИПОКСИЧЕСКАЯ ТРЕНИРОВКА В КОМПЛЕКСНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ГИПОТИРЕОЗА У ДЕТЕЙ Mariya Radziyevska1, Aleksandr Averbukh2 1 Higher Education and Therapy School in Poznan, Poland 2 Institute of Medico-Biological Investigations, Mykolaiv, Ukraine Summary This article has been focused on the study of the efficacy of hypoxia utility during normobaric interval (intermittent) training (IHT) course - a physiotherapeutic procedure allowing imitate mountainous climate effects in complex rehabilitation of children of the junior age suffering from the most spread disease of the thyroid gland in Ukraine – endemic goiter proceeding against sub-clinical and mild hypothyrosis. Total 36 children were examined: of them 10 healthy and 26 children suffering from endemic goiter in the state of sub-clinical hypothyrosis and mild hypothyrosis. Complex approach was used for evaluating of the hormonal status and respiratory system (RS) functioning that provided required oxygen for resting organism during oxygen poor gas mixture inhalation. The IHT course had 15 séances. Each séance consisted of four 5-minute hypoxic gas mixture (HGM) containing 14% О2 inhalations that was correspondent to 3000-3200 m altitude above the sea level, alternating with 5-minute normotoxia intervals. Hypoxic therapy séances were conducted every day after breakfast during intervals between traditional medication therapies. As a result of IHT inclusion into complex rehabilitation program for thematic patients, the blood content of thyroid hormones increased significantly (p<0.05) while the ТТH content decreased (p<0.05). According to the data obtained by treating physician A. I. Averbukh, the use of adaptation-to-hypoxia in the IHT course as part of complex hypothyrosis treatment brought about the decrease of L-thyroxin dose by 30-35%. Analysis of respiratory functional system model characteristics of study subjects before and after complex therapy course has shown an improved functioning of the organs of the external respiration, blood circulation, blood respiratory system and tissue oxygen utilization mechanisms against the background of hormonal status normalization and decreased thyroid gland size. These findings allow us consider the method of complex treatment proposed by us effective. Key words: hypothyroisis, endemic goiter, interval hypoxic training, complex rehabilitation program, functional respiratory system, body oxygen regimens. Acta Balneologica 02_NR_1_11.indd 51 styczeń-marzec 2011 51 2011-03-28 16:16:41 Mariya Radziyevska, Aleksandr Averbukh Streszczenie W artykule przedstawiono efekty adaptacji organizmu w warunkach niedotlenienia przy zastosowaniu treningu hipoksycznego interwałowego (IHT) (zabiegu fizjoterapeutycznego, który pozwala odtworzyć wpływ klimatu górskiego) w rehabilitacji kompleksowej dzieci cierpiących na wole endemiczne na tle subklinicznej niedoczynności tarczycy oraz niedoczynności tarczycy stopnia lekkiego. Zbadano 36 dzieci, 26 dzieci cierpiących na wole endemiczne na tle subklinicznej niedoczynności tarczycy oraz niedoczynności tarczycy stopnia lekkiego oraz 10 dzieci zdrowych. W pracy badawczej oceniano stan hormonalny oraz stan układu oddechowego funkcjonalnego w warunkach normoksji oraz przy wdychaniu mieszanek gazowych o obniżonej zawartości tlenu. Przeprowadzono 15 zabiegów IHT. Jeden zabieg IHT składał się z 4 pięciominutowych odcinków zabiegów oddychania mieszanką gazową z zawartością 14% tlenu, co odpowiadało wysokości 3000-3200 m nad poziomem morza. Okresy oddychania mieszanką gazową zamieniano z okresami oddychania powietrzem zwykłym. Zabiegi stosowano codziennie po śniadaniu przed zastosowaniem tradycyjnej terapii. Wskutek włączenia treningu IHT do programu rehabilitacji kompleksowej wśród chorych stężenie hormonów tarczycy we krwi wzrosło istotnie statystycznie (p<0,05), przy czym, stężenie tyreotropiny zmniejszyło się (p<0,05). Stwierdza się, że przy zastosowaniu treningu IHT na tle terapii tradycyjnej udało się zmniejszyć dawkę L-tyroksyny o 30-35% wśród leczonych dzieci. Analiza badanych charakterystyk w porównaniu do stanu funkcjonalnego układu oddechowego badanych chorych przed i po przejściu terapii kompleksowej pozwala stwierdzić, że działanie układu krążeniowo-oddechowego, oddechowej funkcji krwi, mechanizmów komórkowych zużycia tlenu poprawiło się na tle normalizowania się stanu hormonalnego i zmniejszenia rozmiarów tarczycy, co pozwala, naszym zdaniem, uznać tę metodę terapii kompleksowej za skuteczną. Słowa kluczowe: hipotyreoza, wole endemiczne, interwałowy trening hipoksyczny, program rehabilitacji kompleksowej, układ oddechowy funkcjonalny, tlenowy reżim ustroju. Pезюме В статье исследуется эффективность применения адаптации к гипоксии в курсе нормобарической интервальной гипоксической тренировки (ИГТ) (физотерапевтической процедуры, позволяющий имитировать влияние горного климата) в комплексной реабилитации лиц детского возраста, страдающих наиболее распространенным заболеванием щитовидной железы на Украине – эндемическим зобом на фоне субклинического гипотиреоза и гипотиреоза легкой степени тяжести. Обследовано 36 детей, из них: 10 здоровых и 26 детей, страдающих эндемическим зобом в состоянии субклинического гипотиреоза и гипотиреоза легкой степени тяжести. В работе использовался комплексный подход в оценке гормонального статуса и состояния функциональной системы дыхания (ФСД), обеспечивающей организм необходимым организм кислородом в покое, при вдыхании газовых смесей, бедных кислородом. Курс ИГТ состоял из 15 сеансов. Каждый сеанс ИГТ содержал в себе 4 серии пятиминутного вдыхания гипоксической газовой смеси (ГГС) с 14 % О2 – что соотвествовало высоте 3000 – 3200 м над уровнем моря, чередующиеся с пятиминутными нормоксическими интервалами. Сеансы гипокситерапии проводились ежедневно, после завтрака в промежутках между приемом традиционной терапии. В результате включения ИГТ в программу комплексной реабилитации тематических больных содержание тиреоидных гормонов в крови достоверно возросло (p<0,05), а ТТГ – снизилось (p<0,05). По данным лечащего врача детей (Авербуха А.И.) применение адаптации к гипоксии в курсе ИГТ в комплексной терапии гипотиреоза позволило снизить дозу L-тироксина на 30-35%. Анализ модельных характеристик функциональной системы дыхания тематических больных до и после прохождения курса комплексного лечения показал, что функция 52 02_NR_1_11.indd 52 Acta Balneologica styczeń-marzec 2011 2011-03-28 16:16:41 Kompleksowa rehabilitacja dzieci z hipotyreozą органов внешнего дыхания, кровообращения, дыхательной функции крови, тканевых механизмов утилизации кислорода улучшилась на фоне нормализации гормонального статуса и уменьшения размеров щитовидной железы, что позволяет считать предложенный метод комплексного лечения эффективным. Ключевые слова: гипотиреоз, эндемический зоб, интервальная гипоксическая тренировка, программа комплексной реабилитации, функциональная система дыхания, кислородные режимы организма. Acta Balneol. Tom LIII Nr 1 (123), str. 51-56 Topicality of the problem One of the most frequently occurring thyroid pathologies in children in Ukraine is the endemic goiter, first, against a background of the euthyreosis and, then, against a background of the hypothyreoisis (1, 2). It should be noted that child’s organism is most sensitive to the deficit of thyroid hormones. The main signs of disease are growth retardation and bone age lagging behind the chronological age. Children study worse and more frequently develop illnesses. Anaemia is frequently diagnosed in them (2, 3, 4, 5, 6). The physical factors have as yet a limited use in the treatment of diseases of the endocrine glands. Nevertheless, there are literature data showing that methods of instrumental physiotherapy, curative exercising and massage not only increase complex therapy effectiveness but also present a method of choice especially in the treatment of exacerbations and in patients’ rehabilitation (1, 3, 4, 5). It is now a common knowledge that adaptation to hypoxia plays a crucial role in the therapy of many diseases and in the increasing of working ability of healthy individuals (7, 8, 9). There have been obtained the first promising data about the use of interval hypoxic training (IHT) in the endocrinology (10, 11). In literature the question remains unclear about possibilities of the use of adaptation to hypoxia in the course of normobaric interval hypoxic training and physical exercising in complex morning curative/hygienic gymnastics during rehabilitation of children suffering from the most widely occurring disease of the thyroid gland – endemic goiter against a background of sub-clinical and mild hypothyrosis. Purpose. To study inclusion of the interval hypoxic training into complex rehabilitation program and, second, to assess its efficacy in the children with an endemic goiter proceeding against a background of sub-clinical and mild hypothyrosis. Мethods and study design. Thirty-six children, including 10 healthy individuals and 26 children with endemic goiter at the state of sub-clinical (EG SH) and mild hypothyrosis (EG MH), participated in the study (tab. 1). Complex approach was used for appraisal of the hormonal and functional respiration system (FRS) status, providing organism with required oxygen at resting state and at breathing oxygen-poor gas mixtures. Instrumental investigations were combined with mathematical modeling of body oxygen regimens (BOR) [7]. A detailed description of the method of determination of study parameters is presented in Table 2. The physical rehabilitation program consisted of the IHT course and morning hygienic gymnastic complexes (MHG) and mild gymnastics (MG) proposed by us focusing on prophylaxis of joint contractures and increase of organism’s resistance to unfavorable effects. The performance of MHG complex ended with chilling procedures. This program lasted 24 days. The IHT course had 15 séances. Each séance consisted of four 5-min inhalations of HGM with 14 % О2, alternating with 5-min normotoxia intervals. Hypoxic therapy séances were performed every day after breakfast at intervals between traditional therapies. The MHG complex consisted of specially selected physical exercises promoting the switching of child’s organism from sleep to active day regimens that were built with a consideration of the thyroid gland dysfunction pronouncement. The MG complex consisted of physical exercises aiming to prevent joints rigidity, to raise body tonic and to increase general physical working capacity of the patients. Prior to and after IHT course the patients underwent special observations which included physician’s examination, ECG registration, ultrasound examination, reflexometry, blood analysis with assessment of the contents of thyroid hormones (Т3 and Т4), thyrotropic hormone (TTH), and Table 1. Study subjects Groups Diagnosis Age, years Body weight, kg Body length, cm Number 1 Sub-clinical hypothyrosis 9.54±0.78 31.9±0.6 121.8±2.9 12 2 Mild hypothyrosis 9.81±0.67 31.6±0.5 118.4±3.1 14 3 Healthy 10.5±1.0 43±4 144.0±3.6 10 Acta Balneologica 02_NR_1_11.indd 53 styczeń-marzec 2011 53 2011-03-28 16:16:41 Mariya Radziyevska, Aleksandr Averbukh Table 2. Methods and instruments used for registration of study parameters Parameters Method used MBV, BF, BV Volumeter, VEB Company MedizinTechnik (Germany) Heart rate, SaO2 Pulse oxymeter “Oxyshuttle” (“Sensor-Medics”,USA) Нв ФЭК-М BP By the Korotkov’s method VO According to Starr & Pugina formula FeO2, FeCO2, FAO2, FACO2 Inertion-free gas analyzer PA-05-02 (Ukraine) Oxygen parameters According to the program “Methods for estimation of oxygen parameters” by A.Z. Kolchinska et al. Reflexometry According to V.V Guseva method (1986) TTH, Т3, Т4, АТ-ТPО Immune-enzymatic method with the use of reagents of Bio-Rad Laboratories (USA) on device Stаt fax 303+, Awareness Technology Table 3. Data of clinical-laboratory investigations obtained before and after accomplishment of physical rehabilitation program in complex treatment of children with endogenic goiter at the state of sub-clinical and mild hypothyrosis Sub-clinical hypothyrosis Mild hypothyrosis before after before after V thg, ml 14.50±0.4 9.5±0.3 16.80±1.20 10.5±1.3 0.58-7.29 Т4, mkg/dl 14.3±0.2 14.5±0.2 7.02±1.29 13.5±2.5 9 – 20 Т3, ng/ml 1.9±0.1 2.0±0.1 1.70±0.12 1.98±0.23 0.75 – 2.1 ТТH, mkМЕ/ml 4.30±0.2 3.6±0.3 5.90±0.20 3.8±0.2 0.4 – 3.5 Norm antibody titres to peroxidase of the thyreocytes (tab. 2). The ongoing supply of hypoxic mixtures with desired oxygen content was performed on the device “Hypoxykator” (Trade Medical Company) according to the method of T.N. Tsyganova (9). This device has the gas analyzer with an indicator panel displaying digit-like information about oxygen concentration in the hypoxic mixture. For the solution of our study tasks, assessments of the functional respiratory system were done before and after the use of complex program of physical rehabilitation under conditions of major metabolism evaluation. In addition, in order to see organism’s reaction to hypoxia we performed a special hypoxic test after A.Z. Kolchinskaya (9). Examination of the control groups was carried out under same conditions and at the same terms like in the groups which were exposed to IHT course. To determine patients’ reaction to the inhaled hypoxic gas mixture, we performed the hypoxic test before and after IHT course (9). The patients suffering from hypothyrosis were proposed to undergo hypoxic test with 14% and 12% of oxygen containing HGM. At the end of each minute of 54 02_NR_1_11.indd 54 the hypoxic test we registered heart rate and arterial blood oxygen saturation (SаО2). The exact oxygen content of the mixture was fixed. At 3rd and 8th minutes of the test, measurements of the MBV and BF were done. At 2nd and 7th minutes we measured arterial blood pressure (BP). Prior to and immediately after test, blood samples from the finger were collected to assess the haemoglobin and lactate contents (Hb and La, respectively). Statistical significance of the selected median values was determined according to the Student (t) test. The mathematical processing of statistical data was done on personal computer IBM PS with the use Pentium II processor and statistical packages STADIA, STATGRAPHICS and STATISTICA. Results The data of ultrastructural investigation of the thyroid gland (TG) in the patients of the puberty age suffering from endemic goiter have shown that the volume of TG in our patients reduced by 38.2±2.8% (p<0.05) and the TTH content of the blood reduced by 23.3±2.5% (p<0.05) (Table 3). Data of the ultrasound investigation Acta Balneologica styczeń-marzec 2011 2011-03-28 16:16:41 Kompleksowa rehabilitacja dzieci z hipotyreozą Fig. 1. The model characteristics of the functional respiratory system and body oxygen regimens before (1) and after (2) the use of physical rehabilitation program in complex treatment of children with EG at the state of mild hypothyrosis. Age norm values have been assumed as 100 % (3), where: МRV – minute respiration volume, ml/min -1; BF – breathing frequency, breaths/min -1; BV – breathing volume, ml; AV/MRV ratio – alveolar ventilation/ minute respiration volume ratio, %; HR – heart rate, beats/min1; SV – stroke volume, ml; MBV – minute blood volume, ml/min-1; VE – ventilation equivalent; BCOE – breathing cycle oxygen effect, ml/breath-1; OP – oxygen pulse, ml/beat-1; HE – homodynamic equivalent; Hb – blood hemoglobin content, g/l-1; VO2 – oxygen uptake, ml/min-1; qIO2 – lung oxygen delivery rate, ml/min -1; qAO2 – alveoli oxygen deliver y rate, ml/min-1; qaO2 – arterial blood oxygen transport rate, ml/min-1; qvO2 – mixed venous oxygen transport rate, ml/min-1; paO2 – arterial blood oxygen tension, mm Hg; pvO2 – mixed venous blood oxygen tension, mm Hg; CaO2 – arterial blood oxygen content, ml/min-1; CvO2 – mixed venous blood oxygen content, ml/min-1; TTH – thyrotrophic hormone, mkME/ml-1; T3 - triiodothyronine, ng/ml-1; T4 – tetraiodothyronine (thyroxin), ng/ml-1; AT-TPO – antibody titre to thyrocyte pyroxidase, me/ml-1; SD – skin dryness, in scores; Vthg – thyroid gland volume, ml; L–T4 – L – thyroxin, mg. of the thyroid gland in the patients of the pre-pubert age suffering from EG at the state of mild hypothyrosis indicate that thyroid gland volume in study patients reduced by 32.2 ±2.8% (p<0.05). Although it did not reach normal values, it exceeded such values of their healthy counterparts (tab. 3). The blood content of the thyroid hormones statistically increased (p<0.05) and the ТТH content decreased (p<0.05) that evidenced about transition of our thematic patients from the state of mild hypothyrosis to the state of sub-clinical hypothyrosis. Resultant from the 15-séance physical rehabilitation program proposed by us was the observation of an improvement of the general health condition of thematic patients, namely: disappearance of weakness, fast fatigability, drowsiness, headaches, heartaches and mood improvement. According to the data that have been obtained by the physician A.I. Averbukh, who treated children, the use of adaptation to hypoxia during IHT course as part of hypothyrosis therapy brought about the reduction of the L-thyroxin dose by 30-35%. Analysis of model characteristics of functional respiratory system in the thematic patients before and after complex treatment course (fig. 1) has shown that function of external breathing organs, blood circulation, blood respiratory function and tissue oxygen utilization mechanisms was improved against the background of hormonal status normalization and reduction of thyroid gland sizes that allows us consider the proposed complex treatment method effective. Improvement of the functional respiratory system and body oxygen regimens due to adaptation to hypoxia and liquidation of hypoxic state, on the one hand, and increase of thyroid hormones contents and normalization of thyroid gland sizes in the individuals with endemic goiter due to moderate reduction of partial oxygen pressure in the inhaled air (hypoxic hypoxia) plus mild intensity exercises (loading hypoxia), on the other hand, facilitated oxygen mass transfer in the body and had positive impacts on the hypothalamus-hypophysis-thyroid gland functioning. Discussion The results of our investigations have indicated essential influences that the state of mass transfer of respiratory gasses and body oxygen supply produce on the control centre functions and thyroid gland functioning in particular. Inadequate production of thyroid hormones in endemic goiter at the sub-clinical state and mild hypothyrosis in the individuals of juvenile age leads to reduction of oxygen consumption rate and intensity under normoxia conditions and to the decrease of minute cardiac output and may be accompanied with mild normochromic anemia (3, 6). Conclusion In summing up of the above material, it is necessary to stress that stimulating action of sub-compensatory hypoxia on thyroid gland functioning is manifested not only in the increased contents of these or other hormo- Acta Balneologica 02_NR_1_11.indd 55 styczeń-marzec 2011 55 2011-03-28 16:16:42 Mariya Radziyevska, Aleksandr Averbukh nes under hypoxia. FRS functioning improvement has a stimulating influence on the endocrine system which simultaneously represents part of the regulatory link of the respiratory functional system. Hypoxic state compensation following adaptation to hypoxia observed by us does take place as the result of better body oxygen supply. The optimization of oxygen supply owing to an improved functioning of the FRS working organs leads to an increased oxygen consumption rate and may be evidencing for increased oxygen consumption by the endocrine glands, the thyroid gland in particular, that undoubtedly brings about an intensification of their secretory activities. It is known that during adaptation to dynamic muscle exercises raise of the resistance at tissular and cellular levels plays the crucial role in the mechanism responsible for enhancement of the organism’s endurance, including the cases with deranged thyroid gland functioning (4, 6). It has been found that static muscle exercising, like the dynamic one, raise tissue resistance in animals with thyrotoxicosis and hypothyreoisis. This showed itself in the greater osmotic resistance of the leucocytes and in the fewer number of pathological forms of the leucocytes and erythrocytes in the peripheral blood. Correlations have been found between different parameters of tissue resistance and entire body endurance during adaptation of healthy animals to muscle loads and hypoxia. A close correlation has been established between certain indices of entire body endurance and resistance at the cellular level (3, 5). Thus normalizing action of physical exercises on the organism in various forms of thyroid gland dysfunction can be explained by mobilization in the process of training of a number of general biological mechanisms. Of special significance here is the cortex of the brain and brainstem reticular formation аs well as changes occurring in the resistance at a cellular level. Following from the works of Hans Selye, no less important role must also be ascribed to the hypothalamic-pituitary/ hypophysis-adrenal system (6). References: Corespondence address: 1. Balabolkin M.I.: Endocrinology. Mannual. Moscow: Meditsina, 1999. ] 2. Bodnar P.M.: Endocrinology: Mannual. Kiev, Vishcha shkola Publ., 2002. 3. Efimov A.S.: Sanatorium-Spa Treatment of Endocrine-Metabolic Diseases. Kyiv: Zdorovia Publ., 1992. 4. Thyroid Gland Diseases, (E. M. Braverman (ed)). Moscow: Meditsina, 2000. 5. Kholodova Е.А.: Reference- Book on Clinical Endocrinology. Minsk, Belarus Publ., 1996. Mariya Radziyevska 71-062 Szczecin, 18/209 Stwoleżerów Street Poland e-mail: [email protected] Tel.: +48 91 4442790 Mobile: +48 721 524 487 56 02_NR_1_11.indd 56 6. Endocrinology. Translated from English, N. Lavina (ed). Moscow: Practika Publ., 1999. 7. Strelkov R.B.: Normobaric hypoxytherapy. Methodological recommendations. Мoscow: Russian Federation Health Ministry Publ., 1994, 13 p. 8. Intermittent hypoxic training. Efficacy. Mechanisms of Action. A.Z. Kolchinskaya (ed). Кyiv, 1992. 9. Kolchinskaya A.Z., Tsyganova Т.N., Ostapenko А.Е.: Intermittent hypoxic training in medicine and sport. Moscow: Meditsina, 2003. 10.Zakusilo M.P.: Interplay of female hormonal status and functional respiratory system. – Author’s Thesis of the dissertation for a Dr. Sci. (Biology) degree. Kyiv, 2003, 48 p. 11.Radzievskaya M.P.: Mechanisms of adaptation to hypoxia at primary hypothyroidism. Czasopismo fizjologiczne, 2004, vol. 50, Nr 6, pp. 95-100. Artykuł nadesłano: 10.09.2010 Zaakceptowano do druku 12.01.2011 Acta Balneologica styczeń-marzec 2011 2011-03-28 16:16:42 PRACE oryginalne i kliniczne Ograniczenie sprawności u chorych z chorobą zwyrodnieniową stawów kolanowych w zależności od masy ciała Dysfunction in patients with gonarthrosis related to body mass Зависимость ограничения движений больных с дегенеративной болезнью коленных суставов от массы тела Katarzyna Krekora1, Marta Woldańska-Okońska1, Wiesław Szymczak2, Konrad Wróblewski1, Marta Długosz1 1 Z Kliniki Rehabilitacji i Medycyny Fizykalnej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi 2 Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego im. WAM w Łodzi 2 Z Instytutu Psychologii Uniwersytetu Łódzkiego w Łodzi Streszczenie Wstęp. Chorobie zwyrodnieniowej stawu kolanowego dwa razy częściej niż w odnośnej populacji towarzyszą: otyłość, nadciśnienie, choroba niedokrwienna serca. W związku z potencjalną rolą otyłości w chorobie zwyrodnieniowej stawu kolanowego, celem pracy była odpowiedź na pytanie: czy nasilenie bólu i ograniczenie sprawności u chorych z chorobą zwyrodnieniową stawów kolanowych zależy od masy ciała? Materiał i metody. Grupę badaną stanowiło 60 chorych leczonych ambulatoryjnie z powodu gonartrozy. Do badania zastosowano formularz WOMAC wersja LK 3.0, indeks bólowo-czynnościowy Lequesne, skalę wizualno-analogową oraz wskaźnik BMI. Wyniki. Przy statystycznym opracowaniu danych empirycznych wykorzystano jednoczynnikową analizę wariancji wraz z testami porównań wielokrotnych dla porównania średnich w trzech grupach pacjentów; jednozmiennowy model regresji liniowej dla oceny zależności między BMI a oceną funkcji według WOMAC i nasileniem bólu według VAS. Wnioski. Dolegliwości bólowe chorych z chorobą zwyrodnieniową stawów kolanowych są bardziej nasilone u chorych z wyższą masą ciała. U chorych z chorobą zwyrodnieniową stawów kolanowych ograniczenie sprawności zwiększa się wraz ze wzrostem masy ciała. Słowa kluczowe: formularz WOMAC, skala VAS, choroba zwyrodnieniowa stawów kolanowych, otyłość Summary Obesity, hypertension, ischaemic heart disease accompany gonarthrosis twice frequently than in related population. Owing to the potential role of obesity in gonarthrosis, the aim of the study was to answer the question whether intensification of pain and dysfunction in patients with gonarthrosis depend on body mass. The study group included 60 outpatients treated due to gonarthrosis. WOMAC (LK 3.0) questionnaire, Lequesne index of severity of knee pain and dysfunction, visual analogue scale (VAS) and BMI were used in the study. Acta Balneologica 02_NR_1_11.indd 57 styczeń-marzec 2011 57 2011-03-28 16:16:42 Katarzyna Krekora i wsp. One-way analysis of variance together with multiple-range tests were used in statistical analysis to compare the means in three groups of patients; one-way linear regression model to estimate the relation between BMI and evaluation of function acc. to WOMAC and pain intensification acc. to VAS. Pain is more intensified in gonarthrotic patients with higher body mass. The higher body mass the greater dysfunction is observed in patients with gonarthrosis. Key words: WOMAC questionnaire, VAS, gonarthrosis, BMI Pезюме Вступление. У больных с дегенеративной болезнью коленных суставов в два раза, чаще чем у соответствующей популяции наблюдаются: ожирение, гипертония, ишемическая болезнь сердца. Учитывая потенциальную роль ожирения в развитии дегенеративной болезни коленных суставов, цель работы состояла в ответе на вопрос: действительно ли интенсивность боли и ограничение движений у больных с дегенеративной болезнью коленных суставов зависят от массы тела? Материал и методы. Исследуемая группа представляла собой 60 больных лечённых амбулаторно по поводу гонартроза. Для исследования были использованы опросник WOMAC версия LK 3.0., функционально - болевой индекс Lequesne, визуально-аналоговый показатель BMI. Результаты. При статистической обработке эмпирических данных использовано однофакторный анализ вариаций совместно с тестами многократных сравнений для сравнения средних в трёх группах пациентов; однофакторная модель линейной регрессии для оценки взаимозависимости между BMI и функциональной оценкой согласно WOMAC и интенсивностью боли согласно VAS. Выводы. Жалобы на болевые ощущения у больных с дегенеративной болезнью коленных суставов более выражены у пациентов с высшей массой тела. У больных с дегенеративной болезнью коленных суставов ограниченность движений увеличивается в соответствии с ростом массы тела. Ключевые слова: опросник WOMAC, шкала VAS, дегенеративная болезнь коленных суставов, ожирение Acta Balneol. Tom LIII Nr 1 (123), str. 57-61 Wstęp Dysfunkcje układu mięśniowo-szkieletowego, bez względu na to, czy są wrodzone, czy nabyte, mają istotne znaczenie dla możliwości podjęcia pracy i jej wydajności, uwarunkowań ekonomicznych, psychospołecznych, wreszcie dla rodzinnych i osobistych ograniczeń chorego. W krajach rozwiniętych, konsekwencje te są rozważane jako problemy zdrowia publicznego, łącznie z ich socjoekonomicznymi skutkami, które powodują (1). W Wielkiej Brytanii wydaje się rocznie na leczenie zmian zwyrodnieniowych stawów ponad 5,5 mln funtów i suma ta nadal będzie wzrastać ze względu na rosnącą populację ludzi starszych (2). Zmiany zwyrodnieniowe stawów kolanowych są jedną z najczęstszych przyczyn bólów u ludzi w wieku podeszłym (3). Również u osób zgłaszających się po 18 roku życia do orto- 58 02_NR_1_11.indd 58 pedy są one, oprócz bólów krzyża, bardzo często przyczyną dolegliwości. Mogą występować nawet u 77% kobiet i 23% mężczyzn (1). U osób starszych stosunek kobiet do mężczyzn z gonartrozą jest podobny i wynosi 2,6 do 1,0 (4). Głównymi cechami rozwiniętej artrozy jest ból i zaburzenia funkcjonalne stawów obciążanych, rzadziej nieobciążanych (3). Zmiany zwyrodnieniowe stawów kolanowych mogą być skutkiem wielu chorób, prowadzących do strukturalnego i czynnościowego uszkodzenia stawów maziówkowych, uszkodzenia i utraty chrząstki stawowej, zmian w kości podchrzęstnej, uszkodzenia łąkotek, zapalenia błony maziowej i tkanek okołostawowych oraz zmian wytwórczych, takich jak osteofity (5, 6). Dominujący w gonartrozie objaw – uszkodzenie chrząstki nie jest bezpośrednią przyczyną bólu (5, 7). Źródłem dolegliwości są błony maziowe i otaczające staw struktury miękkie, unaczynione i unerwione Acta Balneologica styczeń-marzec 2011 2011-03-28 16:16:42 Zwyrodnienie stawów kolanowych a masa ciała w przeciwieństwie do chrząstki stawowej. Za wyzwalanie bólu mogą odpowiadać, co najmniej, dwa czynniki: proces zapalny w maziówce i otaczających staw tkankach miękkich oraz ból neuropatyczny wynikający z ucisku uszkodzenia nerwów przez osteofitozę i niestabilność stawu. Przewlekłemu bólowi często towarzyszą depresja i niepokój (7). Należy pamiętać o tym, że chorobie zwyrodnieniowej stawu kolanowego towarzyszą dwa razy częściej, niż w odnośnej populacji: otyłość, nadciśnienie, choroba niedokrwienna serca, mające prawdopodobnie etiologiczne powiązania z samą gonartrozą. Natomiast szansa na uszkodzenie tkanek okołostawowych w zaostrzeniu choroby zwyrodnieniowej stawu wzrasta dwu- i półkrotnie (4). Uszkodzenia chrząstki w gonartrozie a nierzadko nawet jej złuszczenie są źródłem potencjalnych dolegliwości bólowych. Mimo że chrząstka nie jest unerwiona, to znajdująca się pod chrząstką bogato unaczyniona i unerwiona warstwa podchrzęstna przy docisku (zwłaszcza przy nadwadze), a także przy ruchach w stawie obciążonym jest przyczyną znacznych dolegliwości. Stąd interwencje, mające na celu wyłącznie ochronę i odnowę nieunerwionej chrząstki stawowej, nie przyniosą znaczącego rezultatu bez odniesienia się do indywidualnych uwarunkowań choroby i bez wdrożenia programów specyficznej rehabilitacji. Toteż leczenie powinno być ukierunkowane na eliminację czynników prowadzących do choroby, czyli: otyłości, zaburzeń postawy i osłabienia mięśni, a także na leczenie chorób współistniejących. Decydujące o sukcesie jest zmniejszenie masy ciała chorego. Natomiast farmakologiczne leczenie przeciwbólowe, czy interwencję chirurgiczną powinno się rozważać na końcu, u osób, u których powyżej wymienione sposoby nie przyniosły rezultatu (5). W związku z potencjalną rolą otyłości w chorobie zwyrodnieniowej stawu kolanowego, celem pracy była odpowiedź na pytanie: czy nasilenie bólu i ograniczenie sprawności u chorych z chorobą zwyrodnieniową stawów kolanowych zależy od masy ciała ? Materiał i metody Grupę badaną stanowiło 60 chorych leczonych ambulatoryjnie z powodu choroby zwyrodnieniowej stawów kolanowych. Rozpoznanie ustalono na podstawie obowiązujących kryteriów (8, 9). Do badania zastosowano formularz WOMAC wersja LK 3.0 (Western Ontario and McMaster Universities), indeks bólowo-czynnościowy Lequesne, do oceny bólu skalę wizualno-analogową AS 0-100 mm oraz do oceny otyłości wskaźnik BMI (Body Mass Index) (10, 11). Formularz WOMAC wersja LK 3.0 zawiera 5 pytań dotyczących bólu, 2 – sztywności i 17 – sprawności fizycznej. Odpowiedź na każde z pytań była oceniana od 0 (nieobecny) do 4 (znaczny) punktów. Zakres prawdopodobnych wyników jest następujący: ból 0-20 pkt., sztywność 0-8 pkt., sprawność fizyczna 0-68 pkt. Indeks bólowo-czynnościowy Lequesne określa natężenie choroby zwyrodnieniowej na podstawie pytań, które podzielone są na trzy części i dotyczą: bólu lub dyskomfortu, maksymalnego dystansu przejścia oraz czynności wykonywanych w ciągu dnia. Natężenie choroby zwyrodnieniowej określane jest jako małe dla sumy punktów 1-4, umiarkowane 5-7 pkt., ciężkie 8-10 pkt. i bardzo ciężkie >14 pkt. Chorych podzielono na grupy według klasyfikacji otyłości według WHO i NHMRC (tab. 1). Tabela 1. Klasyfikacja otyłości wg WHO i NHMRC BMI (kg/m2) Ciężka niedowaga <16 Średnia niedowaga 16 – 16,99 Nieznaczna niedowaga 17 – 18,49 Prawidłowa masa ciała 18,5-24,99 Nadwaga ≥ 25 Nadwaga bez otyłości 25-29,99 Stopień I otyłości 30-34,99 Stopień II otyłości 35-39,99 Stopień III otyłości (ekstremalna) ≥ 40 Analiza statystyczna Przy statystycznym opracowaniu danych empirycznych wykorzystano następujące metody: jednoczynnikową analizę wariancji wraz z testami porównań wielokrotnych dla porównania średnich w trzech grupach pacjentów, jednozmiennowy model regresji liniowej dla oceny zależności między BMI a oceną funkcji według VOMAC i nasileniem bólu według VAS (12). Dla wszystkich wykorzystanych testów statystycznych przyjęto poziom istotności α = 0,05. Wyniki W badanej grupie było 60 osób rasy białej (44 kobiety) w wieku 34-81 (średnia±SD; 60±12) lat. Aktywnych zawodowo było 46 badanych. Czas występowania objawów, które stanowiły przyczynę zgłoszenia się do lekarza wynosił – od 3 tygodni do 30 miesięcy (średnia±SD; 6,3±6,4 miesięcy). W badanej grupie nie było chorych z niedowagą i otyłością ekstremalną. U 16 badanych stwierdzono prawidłową masę ciała, u 36 – nadwagę bez otyłości i u 8 nadwagę z otyłością (7 osób I stopień, 1 osoba II stopień). Nasilenie bólu według VAS różniło się w sposób istotny statystycznie w trzech wyodrębnionych grupach wg BMI (p = 0,031). Natomiast ograniczenie funkcji na podstawie WOMAC i indeksu bólowo-czynnościowego Lequesne nie różniły się w grupach wg BMI (prawdopodobieństwa w testach porównywania trzech średnich: p = 0,072 i p = 0,820, odpowiednio) (tab. 2). Uszczegóławiając powyższe wyniki, po zastosowaniu testów porównań wielokrotnych stwierdzono, że średnia wskaźnika nasilenia bólu VAS w grupie z prawidłową masą ciała jest istotnie mniejsza niż w dwóch pozostałych grupach (p < 0,05), natomiast średnie VAS w grupach: nadwaga bez Acta Balneologica 02_NR_1_11.indd 59 Klasyfikacja otyłości wg WHO styczeń-marzec 2011 59 2011-03-28 16:16:42 Katarzyna Krekora i wsp. Tabela 2. Wartości WOMAC, wskaźnika Lequesne i VAS w badanych grupach Grupa Liczba chorych WOMAC średnia±SD min-maks (pkt) Wskaźnik Laquesne średnia±SD min-maks (pkt) VAS średnia±SD min-maks (mm) Prawidłowa masa ciała 16 32,8±17,2 23,6-41 9,8±6 6,6-13 59,4±16 50,9-68 Nadwaga bez otyłości 36 45±21,2 37,8-52,2 10,7±5,2 8,9-12,4 70,9±19,6 64,3-77,5 I i II stopień otyłości 8 50,3±19,3 34,1-66,4 11,1±4,9 7-15,2 79,6±16,9 65,7-93,7 0,072 0,820 0,031 Prawdopodobieństwo w teście porównywania średnich otyłości i I i II stopień otyłości nie różnią się między sobą. Obserwowane różnice między średnimi parametrów WOMAC i Lequense w badanej próbie pacjentów, nie pozwalają się uogólnić ze względu na bardzo duże odchylenie standardowe w przypadku WOMAC i bardzo przybliżone wartości średnich w przypadku parametru Lequesne. Wraz ze wzrostem BMI, co odzwierciedla wzrost masy ciała, obserwowano wzrost dolegliwości bólowych i większe ograniczenia funkcji. Stwierdzono zależność istotną statystycznie między wartością BMI a funkcją ocenianą według WOMAC (r=0,29) i nasileniem bólu według VAS (r=0,32). Wraz ze wzrostem wskaźnika BMI zwiększał się stopień trudności wykonywania ocenianych czynności oraz zwiększało się odczuwanie bólu (rycina 1 i 2). Wykazano również zależność między nasileniem bólu i ograniczeniem czynności ocenianych według wskaźnika Lequesne, ale zależność ta nie była istotna statystycznie. Dyskusja W przedstawionym badaniu większość (73%) stanowiły kobiety, co jest zgodne z innymi badaniami dotyczącymi choroby zwyrodnieniowej stawów kolanowych (4). Wszyscy badani, jako główną przyczynę zgłoszenia się do lekarza podawali ból i ograniczenie sprawności, które są głównymi objawami choroby zwyrodnieniowej. U większości (73%) stwierdzono nieprawidłową masę ciała tj. nadwagę bez otyłości lub z otyłością. Prawidłowe BMI stwierdzono u 27%, podobnie jak w badaniach Ambrose i wsp. gdzie BMI mniejsze niż 25 miało 21% badanych (13). Według WHO choroba zwyrodnieniowa jest konsekwencją otyłości (14). Grotle i wsp. oceniali, czy wysokie wartości BMI są istotnym czynnikiem ryzyka choroby zwyrodnieniowej stawów przenoszących masę ciała (staw kolanowy i biodrowy) oraz czy mają związek z chorobą zwyrodnieniową stawów rąk. Stwierdzono w tym badaniu, że wysokie wartości BMI są skojarzone z występowaniem choroby zwyrodnieniowej stawów kolanowych i rąk, ale nie stawów biodrowych (15). W przedstawionym badaniu stwierdzono dodatnią korelację między BMI, a 60 02_NR_1_11.indd 60 nasileniem bólu według VAS oraz ograniczeniem funkcji. Również Ambrose i wsp. wykazali zależność między BMI a niepełnosprawnością u chorych z chorobą zwyrodnieniową stawów kolanowych, jednocześnie nie stwierdzając zależności między nasileniem zmian radiologicznych, a BMI i niepełnosprawnością (13). W świetle przedstawionych badań nieprawidłowa masa ciała, przy BMI powyżej 25, jest czynnikiem zwiększającym niepełnosprawność i nasilającym dolegliwości bólowe u chorych z chorobą zwyrodnieniową stawów kolanowych. Wnioski 1. Dolegliwości bólowe chorych z chorobą zwyrodnieniową stawów kolanowych są bardziej nasilone u chorych z wyższą masą ciała. 2. U chorych z chorobą zwyrodnieniową stawów kolanowych ograniczenie sprawności zwiększa się wraz ze wzrostem masy ciała. Z Piśmiennictwo: 2 U 1. Rico Licona C.: Prevalence of orthopedic conditions in adult patients seen at a private hospital. Acta Ortop. Mex. 2007;21(4):177-81. 2. Walsh N.E. et al.: Integrated exercise and self-management programmes in the osteoarthritis hip and knee: A systematic review of effectiveness. Physical Therapy Reviews, 2006;11:289-297. 3. Ndongo S. et al.: Epidemiological and clinical features of the knee osteoarthritis. Dakar Med., 2003;48(3):171-5. 4. Khitrov N.A.: Structure of osteoarthrosis diseases and the problem of concomitant diseases. Ter. Arkh. 2005;77(12):59-64. 5. Kirkley A. et al.: Skuteczność zabiegów artroskopowych w chorobie zwyrodnieniowej stawow. A randomised Trial of Arthrosopic Surgery for the Osteoarthritis of the Knee. N. Engl. J. Med., 2008;359:1097-1107. Komentarz: Tłustochowicz W., W: Medycyna po Dyplomie, 2009;18(3):18. Acta Balneologica K C W o 2 T • • • R d C O te m styczeń-marzec 2011 2011-03-28 16:16:43 NR_4_10 Ewa Mojs i wsp. Zwyrodnienie stawów kolanowych a masa ciała teorii do prakty-Ir J MedSeiden G, Sainati S, Zhang J.: An Effi6. Goodwinłość J.L. ietzespół al.: Themetaboliczny. Use of OpioidsOd in the TreatSci. 7 D, janZammit 2010, www.springerlink.com/ ki. Pupek-Musialik D. (red.), ViaHeadache Medica, Gdańskcontent/lm803v70874u6274 cacy, Safety, and Dose-Response Study of Ramelment of Osteoarthritis. Current Pain and s. 79-88 teonetinal.: Patients With the Chronic Primary Insomnia. Reports 2007, 2005;9:390-398. 14.Woolf A.D. Controlling obesity epidemic 36. Svacina – konsekwencje Sleepfor Med. 2006;7:17.musculoskeletal he7. Scanzello C.R. etS.:al.:Przekarmianie The Post-NSAID Era: What czyn-is important maintaining Lundt, L.:Dis., Sleep2006;65(11):1401-2. and Sleep Disorders in Women: nościowe i kliniczne [W:] Podstawy żywienia kli-alth.44. to Use Now for the Pharmacologic Treatment of Ann Rheum Unique Challenges and Solutions.WWW: Sobotka L. (red.), Wydawnictwo Pain andnicznego, Inflammation in Osteoarthritis. Current Lekar15.Grotle M. et al.: Obesity and osteoarthritis in knee, Medscape Neurology & Neurosurgery. skie PZWL, Warszawa 2007, s. 21-31 Rheumatology Reports 2008;10:49-56. hip and/or hand: an epidemiological study in the 45. population Nowicki, Z.with [2002]. Uwagifollow-up. ogólne dotyczące 37. K.M. Flegal et al. Prevalence and trends in obesitygeneral 8. Jordan et K.M. al.: EULAR recommendations 2003: 10 years BMC problematyki snu. 2008;2,9:132-6. Sen 2[Supl. A]: A1-A6. among USapproach adults, 1999-2000, JAMA 2002; an evidence based to the management of 288, s.Musculoskelet Disord. 46. Taheri, S. and E. Mignot [2002]. The genetics of 1723-1727 report of a Task Force of the knee osteoarthritis: sleep disorders. Lancet Neurol 1[4]: 242. 38. Ogden C.L. et Prevalence Clinical and trends Standing Committee foral.: International Stu-in overweightTherapeutic among US children and adoelscents, dies Including Trials (ESCISIT). Ann 19992000,2003;62:1145-55. JAMA 2002; 288, s. 1728-1732 Źródła finansowania: grant KBN 0287/B/P01/2008/35 Rheum Dis, 39. Roth Doerfer B.M.: Management offor the Obese 9. Pendleton A. J.L, et al.: EULAR recommendation Patient [w:] Nutrition and Gastrointestinal the management of knee osteoarthritis: report of aDisease, DeLegge M.H (red.), Humana for Press, Totowa, New Adres do korespondencji: task force of the Standing Committee InternaJersey Studies 2008, s.Including 205-226 Therapeutic Trials Adres do korespondencji: tional Clinical 40. Tatoń J., Rheum Czech A., Bernas A.: Otyłość. Zespół me- Ewa Mojs (ESCISIT). Ann Dis 2000;59:936-44. Wydawnictwo PZWL, WarUniwersytet 10.Bellamy taboliczny, N.: WOMAC. OsteoartritisLekarskie index. A User,s Katarzyna KrekoraMedyczny im. K. Marcinkowskiego szawa 2007. Poznaniu i Medycyny Fizykalnej Guide. London, Ontario 1995. KlinikawRehabilitacji 41. Międzynarodowa Klasyfikacja Chorób Wydział 11.Lequesne M.: Indices of severity and disease acti-i ProblePlac Hallera 1 Nauk o Zdrowiu mów Zdrowotnych ICD-10. vity for osteoarthritis. Seminars in Arthritis and 90-647 Zakład Łódź Psychologii Klinicznej 42. Soldatos C.R. et al.Athens Insomnia ul. Bukowska 70 Rheumatism. 1991;20(supplement 2):48-54. Scale: validatel. 42 6393064, 42 6393079 of Belle an instrument basedAon ICD-10 criteria. Poznań 12.Fisher L.tion D., van G.: Biostatistics. methodoloe-mail:60-812 [email protected] Psychosomatic Research, 2000, 48, 6, s. tel. 61-854-72-73, fax. 061- 854-72-74 gy for theJournal health of sciences. Wiley, New York, 1993. [email protected] ; [email protected] 13.Ambrose555-560. N.L. et al.: Obesity and disability in the Artykule-mail: nadeslano 15.12.2010 43. Roth Irish T.: The Sleep-Wake Cycle population. and Its Clinical Zaakceptowano Imsymptomatic knee osteoarthritis do druku: 20.01.2011 plications in Understanding and Managing Insom- Artykuł nadesłano: 16.06.2010 nia CME, WWW: Medscape neurology resources. Zaakceptowano do druku: 10.09.2010 Z OKAZJI 75-LECIA Organizatorzy: Polskie 21 WOJSKOWEGO SZPITALA UZDROWISKOWO-REHABILITACYJNEGO KONFERENCJA NAUKOWO-SZKOLENIOWA Choroba zwyrodnieniowa stawów. Współczesne poglądy na etiologię, patogenezę oraz skuteczność kompleksowego leczenia 26.05.-28.05.2011, BUSKO-ZDRÓJ TEMATY SESJI: • Zabiegi rekonstrukcyjne i rehabilitacyjne w kompleksowym leczeniu choroby zwyrodnieniowej stawu biodrowego. • Współczesne możliwości kompleksowego leczenia operacyjnego i rehabilitacyjnego chorób i dysfunkcji stawu kolanowego. • Współczesne możliwości wykorzystania kompleksowego leczenia rehabilitacyjnego w dysfunkcjach dużych stawów na bazie doświadczeń zespołu 21 Wojskowego Szpitala Uzdrowiskowo-Rehabilitacyjnego w Busku-Zdroju oraz innych ośrodków specjalistycznych. Referaty naukowe dotyczące tematów szczegółowych będą kwalifikowane: do wygłoszenia, do wygłoszenia i publikacji oraz tylko do publikacji Czas wystąpienia – 10 min. Towarzystwo Lekarskie we współpracy Katedra Fizjoterapii Reumatologii i Rehabilitacji z Instytutem Psychosomatycznym Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu Współorganizatorzy: Polskie Towarzystwo Balneologii i Medycyny Fizykalnej, Polskie Stowarzyszenie Balintowskie, Klinika Reumatologii i Chorób Wewnętrznych European Network for Psychosoamtic Medicine, Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie Centrum Kształcenia Podyplomowego zapraszają na: zapraszają na Międzynarodową Konferencję pt.: VII MIĘDZYNARODOWE Psychosomatyczne POZNAŃSKO-SZCZECIŃSKIE SPOTKANIA aspekty terapiiREUMATOLOGICZNE i rehabilitacji 12-14 maja 2011 r., Kołobrzeg Hotel ARKA MEGA SPA 21-23.01.2011 r., Warszawa Przewidziane są następujące tematy m.in.: informacji: Więcej • Terapia i profilaktyka zespołu wypalenia (warsztat) • Podejście psychosomatyczne a jakość usług medycznych tel. / fax: 061- 8-310-244, • Holistyczne rozumienie medycyny wymogiem współczesności e-mail: [email protected], • Ekonomika leczenia a podejście psychosomatyczne ul. 28aspekty Czerwca 1956 r. 135/147, Poznań • Psychosomatyczne balneologii i rehabilitacji psychosomatycznej • Uwarunkowania psychosomatyczne a choroby cywilizacyjne • Wybrane zagadnienia psychosomatyki klinicznej Koszt udziału w Konferencji 500,00 PLN Opłatę zjazdową prosimy przekazać na konto: • Psychosomatyka, Psychoterapia, Psychiatria – rozgraniczenie i uwarunkowania Katedra Fizjoterapii Reumatologii i Rehabilitacji Uniwersytet Medyczny w Poznaniu, • ENPM – Wdrażanie nauczania podstawowego zakresu opieki psychosomatycznej ul. Fredry 10 Poznań 61-545; Osoba kontaktowa: Barbara Poros tel. 41 378 01262 86; kom. 515 275 620 mail: [email protected]; www.21wszur.pl 02_NR_1_11.indd 61 NR_4_10.indd 262 1030 1247 0000 0000 4771 8000 KOMITET ORGANIZACYJNY: ul. Poleczki 49,Konto: 02-82256 Warszawa tel. 22 3327555; Spotkanie Reumatologiczne 2010 - Katedra Fizjoterapii Reumatologii i Rehabilitacji). tel./fax. październik-grudzień 22 (dopisek: 3327522 e-mail [email protected] www.psychosomaticconference.eu. Językami konferencji są język polski i język angielski Acta Balneologica 2011-03-28 16:16:43 2010-12-16 17:06:56 PRACE poglĄdowe Cele kompleksowej rehabilitacji pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów The goals of complex rehabilitation of patiens with rheumatoid arthritis Цель комплексной реабилитации пациентов с ревматоидным артритом Aleksandra Pytel, Zdzisława Wrzosek Z Zakładu Rehabilitacji Medycznej Akademii Medycznej im. Piastów Śląskich we Wrocławiu Streszczenie Celem pracy jest ukazanie roli rehabilitacji w odzyskaniu optymalnej sprawności fizycznej, psychospołecznej i zawodowej. Ustalenie ogólnych celów kompleksowej rehabilitacji pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów. Ustalenie czynników mających wpływ na specyfikę procesu usprawniania. Przedstawienie możliwości leczenia uzdrowiskowego jako sposobu przyspieszenia powrotu chorego do życia społecznego i zawodowego. Słowa kluczowe: reumatoidalne zapalenie stawów, rehabilitacja, sprawność psychospołeczna, leczenie uzdrowiskowe Summary The goal of the paper is:1. Displaying the role of rehabilitation in recovering full physical, psychological professional social efficiency. 2. Establishing general goals of complex rehabilitation of patients with rheumatoid arthritis. 3. Establishing factors which might be disadvantageous in the course of the treatment. 4.Presenting rehabilitation in health resorts as a way of speeding the recovery and return to social and professional life Key words: rheumatoid arthritis, rehabilitation, psychological and social efficiency, healrh resort therapy Pезюме Цель работы состоит в демонстрации роли реабилитации в возвращении оптимальной физической, психосоциальной и профессиональной формы. Установление общих целей комплексной реабилитации пациентов с ревматоидным артритом. Установление факторов влияющих на специфику процесса выздоровления. Демонстрация возможностей курортного лечения как способа ускоряющего возвращения больного к общественной и профессиональной жизни. Ключевые слова: ревматоидный артрит, реабилитация, состоятельность психосоциальная, курортное лечение Acta Balneol. Tom LIII Nr 1 (123), str. 62-67 62 02_NR_1_11.indd 62 Acta Balneologica styczeń-marzec 2011 2011-03-28 16:16:43 Reumatoidalne zapalenie stawów Reumatoidalne zapalenie stawów jest chorobą przewlekłą, immunologicznie zależną, zapalną, układową chorobą tkanki łącznej, która charakteryzuje się niespecyficznym zapaleniem symetrycznych stawów, występowaniem zmian pozastawowych i objawów układowych. Jest to choroba, która prowadzi do kalectwa i niepełnosprawności. Częstość występowania chorób reumatycznych w Polsce szacuje się na 33%. Najczęściej spotykana jest choroba zwyrodnieniowa stawów jako zmiana wtórna, natomiast reumatoidalne zapalenie stawów rozpoznawane jest u 2% ogółu społeczeństwa. Choroby reumatyczne są poważnym problemem, z którym musi zmierzyć się statystycznie co trzecia osoba. Choroba może rozpocząć się w każdym wieku, ale najczęściej pierwsze objawy stwierdza się między 25 a 35 rokiem życia. Przebiega najczęściej z okresami zaostrzeń i remisji, czyli ustąpienia objawów. W połączeniu z faktem, iż przyczyna większości tych chorób nie jest do końca poznana, stawia to szeroko pojętą medycynę i służbę zdrowia przed poważnym wyzwaniem. Proces leczenia osób z reumatoidalnym zapaleniem stawów jest procesem długotrwałym, angażującym psychofizyczną stronę osobowości chorego. To od zespołu terapeutycznego będzie zależeć w jaki sposób nastawi się chory do leczenia, jak wysoki będzie jego poziom współpracy oraz jakie będą efekty podjętych działań zdrowotnych. Przewlekły i długotrwały charakter reumatoidalnego zapalenia stawów oraz progresywność zmian i postępujące inwalidztwo przyczyniają się do zmian w osobowości pacjentów. Najczęściej u pacjentów z rzs. mamy do czynienia z zespołami neurastenicznymi.U chorych dominuje wówczas uczucie chronicznego zmęczenia, niechęć do pracy umysłowej i aktywności fizycznej, obniżenie nastroju, natrętne wyobrażenia o nieuchronnym inwalidztwie. Chorzy stają się mniej towarzyscy, maleje krąg ich zainteresowań, osłabiają się kontakty międzyludzkie, występuje powolne wycofywanie z zajęć zawodowych i aktywności społecznej (1, 2, 3). Wszystkie te zmiany mają ogromny wpływ na proces leczenia i usprawniania chorego na reumatoidalne zapalenie stawów. RZS diagnozuje się na podstawie kryteriów ustalonych przez American College of Rheumatology z 1987 roku. Reumatoidalne zapalenie stawów rozpoznaje się w przypadku stwierdzenia co najmniej 4 z 7 kryteriów. Kryteria 1-4 muszą utrzymywać się co najmniej przez okres 6 tygodni. Objawy , które źle rokują to: narastająca szybkość zniszczeń stawów, niekontrolowane zapalenie wielostawowe, deformacje stawów, upośledzenie ruchowe, obecność czynnika reumatoidalnego we krwi, pozastawowa lokalizacja zmian, problemy psychosocjalne. Rehabilitacja pacjentów z rzs ma szczególne znaczenie we wczesnym okresie choroby, kiedy nie dochodzi jeszcze do utrwalonych zmian w narządzie ruchu. W rzs. występuje zjawisko tzw. błędnego koła, ponieważ ból pochodzenia stawowego powoduje wzrost napięcia mięśniowego, a ono z kolei zwiera uszkodzone powierzchnie stawowe i jeszcze bardziej nasila ból. Plan rehabilitacji powinien uwzględniać równolegle zagadnienia leczenia farmakologicznego oraz rehabilitacji leczniczej, a także społecznej i zawodowej. Rehabilitacja musi obejmować wszystkie elementy wpływające na jakość życia i musi zmierzać do przywrócenia sprawności i umożliwienia samodzielnego życia w sferze społecznej i zawodowej. Proces usprawniania chorych z rzs. musi przebiegać w sposób odmienny niż u osób z ustabilizowanym inwalidztwem. Choroba atakuje bowiem nie tylko narząd ruchu, ale także narządy wewnętrzne. Zmiany występują w wielu stawach, a choroba ma charakter progresywny. Ważnym czynnikiem, który wpływa na funkcję narządu ruchu i psychikę są bóle odczuwane nawet w okresach remisji. Okresy remisji przynoszą nadzieję na wyleczenie, lecz przy następnych zaostrzeniach chory przeżywa kolejne rozczarowanie. Przeplatające się okresy remisji i zaostrzenia niewątpliwie stają się powodem powstania zmian w psychice chorego, mający niekorzystny wpływ na przebieg i wyniki leczenia. Istnieje wiele elementów, które w istotny sposób wpływają na specyfikę usprawniania chorych na rzs. są to m.in.: progresywny charakter choroby, wieloogniskowość zmian, dolegliwości bólowe stawów, trudności w zaakceptowaniu niepełnosprawności, trudności w integracji społecznej i zawodowej, przekonanie o uzależnieniu od innych osób (4, 5, 6, 7). Są one następujące: 1. Poranna sztywność stawów trwająca co najmniej godzinę. 2. Zapalenie stawu obejmujące co najmniej trzy lub więcej obszarów stawowych. 3.Zapalenie stawów ręki lub palców. 4.Symetryczne zapalenie stawów. 5. Guzki reumatoidalne. 6. Obecność czynnika reumatoidalnego we krwi. 7.Typowe zmiany radiologiczne kości ręki: osteoporoza w pobliżu stawów i/lub nadżerki lub wyraźny ubytek masy kostnej (4, 5). Cele leczenia usprawniającego: 1. Opanowanie dolegliwości bólowych (określenie źródła bólu, który może pochodzić z mięśni, stawów, więzadeł). 2. Wzmocnienie zespołów mięśniowych i niedopuszczenie do ich zaników (stosowanie ćwiczeń izometrycznych oraz ćwiczeń czynnych właściwych, naprzemienna zmiana pozycji ciała z leżącej na siedzącą – pozycja ta pozwala na zmianę toru oddychania, utrzymanie prawidłowej wydolności krążeniowej oraz mobilizacja mięśni brzucha, grzbietu i pośladków. Jedynym przeciwwskazaniem do siadu jest Acta Balneologica 02_NR_1_11.indd 63 styczeń-marzec 2011 63 2011-03-28 16:16:44 Aleksandra Pytel, Zdzisława Wrzosek przykurcz w stawach kolanowych i biodrowych oraz zniesienie lordozy lędźwiowej i znaczne pochylenie tułowia ku przodowi. Kolejnym etapem rehabilitacji jest nauka prawidłowego chodu z wykorzystaniem zaopatrzenia ortopedycznego). 3. Dbałość o zachowanie maksymalnie możliwej ruchomości w stawach. 4. Przeciwdziałanie powstawaniu deformacji w obrębie narządu ruchu (zastosowanie miękkich materacy, twardych desek pod materac, wałków). 5. Korekcja powstałych zniekształceń. 6. Wyrobienie prawidłowych mechanizmów adaptacyjnych i kompensacyjnych. 7. Kontrola BMI i utrzymanie prawidłowej masy ciała. 8. Dbałość o zdrowe odżywianie się. Kinezyterapia jest jednym z elementów, które wpływają na usprawnianie chorych z rzs zarówno jako czynnik profilaktyczny, jak i leczniczy. Podstawową zasadą rehabilitacji jest dostosowanie indywidualne programu usprawniania do możliwości chorego, ponieważ łatwo następuje u nich zaostrzenie procesu zapalnego w stawach pod wpływem nadmiernych obciążeń narządu ruchu. Dużym wyzwaniem dla zespołu terapeutycznego jest wykształcenie u chorego pozytywnej postawy wobec choroby, rehabilitacji i dalszych losów życiowych. Ćwiczenia powodują bowiem początkowo nasilenie bólów stawowych i mięśniowych, co chorzy tłumaczą sobie szkodliwym wpływem ruchu na ich stan zdrowia. Poważnym problemem jest dodatkowo podwyższona temperatura ciała w okresie zaostrzenia stanu zapalnego w stawach, a to stanowi wskazanie do pozostania chorego w łóżku. Priorytetem staje się wtedy walka z bólem, ponieważ strach przed nasileniem dolegliwości bólowych powoduje, że chory unika wszelkiej aktywności ruchowej. Pozostając w łóżku chory nie powinien być zupełnie bezczynny ruchowo, wręcz przeciwnie powinien kilka razy dziennie wykonywać ćwiczenia oddechowe i ogólnokondycyjne. Powinna zostać zastosowana profilaktyka przeciwodleżynowa i przeciwzakrzepowa oraz przeciwdziałać przykurczom poprzez takie ćwiczenia, jak: czynne wolne, czynne z oporem, samowspomagające.U chorych mających słabe mięśnie wskazane są ćwiczenia w odciążeniu i w odciążeniu z oporem. Głównym założeniem fizjoterapii w okresie ostrym jest dobór zabiegów i ćwiczeń zależnie od nasilenia bólu, a postępowanie usprawniające zmierza do zapobiegania powstawaniu deformacji, zachowania pełnego zakresu ruchów w stawach oraz niedopuszczenia do zaników mięśniowych. W okresie remisji postępowanie terapeutyczne obejmuje: prowadzenie terapii zajęciowej, stosowanie takich zabiegów, jak: krioterapia, ultradźwięki, laseroterapia, masaż leczniczy, wykonywanie ćwiczeń w odciążeniu z oporem ruchów w stawach chorobowo zmienionych, ćwiczeń czynnych wolnych w pozycjach izolowanych, izometrycznych i oddechowych. 64 02_NR_1_11.indd 64 Rehabilitacja chorych na zssk. i rzs. wiąże się z wieloma trudnościami. Wieloogniskowość zmian, stale postępujący proces chorobowy oraz towarzyszący mu ból wymuszają konieczność dostosowania terapii do aktualnego stanu i możliwości chorego. W okresie zaostrzeń główną uwagę należy skupić na zapobieganiu zniekształceniom narządu ruchu. W tym czasie chory podświadomie przyjmuje pozycję przynoszącą ulgę w bólu, funkcjonalnie jednak niekorzystną. Rolą fizjoterapeuty jest korygowanie postawy i zapobieganie jej wadliwemu utrwaleniu. Niezmiernie ważnym elementem terapii jest zapewnienie odpowiedniego łóżka oraz pozycji w czasie snu. Zaleca się leżenie na prostym materacu, bez poduszek, z kończynami górnymi w lekkim odwiedzeniu i rotacji zewnętrznej, lub też w przywiedzeniu i rotacji wewnętrznej, ze zgiętymi stawami łokciowymi. Kończyny dolne wyprostowane w stawach biodrowych i kolanowych, staw skokowy w pozycji pośredniej, stopa podparta i zabezpieczona przed zgięciem podeszwowym. W leżeniu tyłem wskazane jest podkładanie wałeczków pod odcinkiem lędźwiowym i szyjnym. Chory w miarę możliwości powinien układać się bokiem i przodem. Bardzo bolesne stawy można na czas odpoczynku unieruchomić w miękkich ortezach, co zabezpieczy je przed przykurczami. Zaleca się też częstą zmianę pozycji ułożeniowych. W celu utrzymania zakresu ruchów należy 3 razy dziennie prowadzić ćwiczenia czynno-bierne kończyn górnych i dolnych oraz ćwiczenia izometryczne W pracy z pacjentem należy uwzględnić okresy zaostrzenia objawów, przejawiające się obrzękami, wysiękiem i bólem stawów, stanami podgorączkowymi oraz okresy remisji. Stan powierzchni stawowych i uszkodzenie chrząstki określa 4-stopniowa skala Seyfrieda: 1 stopień uszkodzenia stawu – badany wykonuje ruch z obciążeniem kończyny płynnie, w pełnym zakresie. 2 stopień uszkodzenia stawu – badany wykonuje ruch w pełnym zakresie, niewielkie obciążenie powoduje ból. 3 stopień uszkodzenia stawu – badany wykonuje ruch w odciążeniu płynnie, bez odciążenia ruch wykonywany jest powoli, „skokami”. 4 stopień uszkodzenia stawu – badany nie jest w stanie wykonać ruchu czynnego, w warunkach odciążenia ruch wykonywany jest w zakresie mniejszym od biernego zakresu ruchu w danym stawie. Przy uszkodzeniach 1 stopnia chory może wykonywać ćwiczenia oporowe, z obciążeniem jedna druga maksymalnego. Chory może również odbywać dalekie spacery, w razie potrzeby odciążając kończynę przez użycie laski lub kuli. Chorzy z 2 stopniem uszkodzenia stawu mogą wykonywać ćwiczenia czynne wolne lub w odciążeniu z oporem. Przy uszkodzeniu 3 stopnia zaleca się ćwiczenia w odciążeniu lub w odciążeniu z niewielkim (do 1kg) oporem. Acta Balneologica styczeń-marzec 2011 2011-03-28 16:16:44 Reumatoidalne zapalenie stawów Stawy kolanowe w czasie chodu należy odciążyć poprzez zastosowanie stabilizatorów i kul. U chorych z uszkodzeniami 4 stopnia, gdy jest taka możliwość stosuje się ćwiczenia w odciążeniu, jeśli stan pacjenta na to nie pozwala należy prowadzić ćwiczenia czynno-bierne i wspomagane. Dodatkowo u pacjentów z 1 i 2 stopniem uszkodzenia chrząstki w celu zapobiegania przykurczom zaleca się wykonywanie ćwiczeń czynnych wolnych. Lęk i stany zniechęcenia spowodowane długotrwałą terapią, niepewnym rokowaniem i brakiem postępu w leczeniu powoduje, że dużą rolę odgrywa personel medyczny. To on musi przekonać pacjenta, że konsekwentne i systematyczne leczenie i rehabilitacja oraz aktywne przeciwdziałanie chorobie jest szansą na wieloletnią remisję choroby. Prawidłowa relacja między pacjentem a zespołem terapeutycznym jest gwarancją efektywnej rehabilitacji i procesu leczenia (7, 8, 9, 10). Leczenie uzdrowiskowe Leczenie rehabilitacyjne w uzdrowisku umożliwia lepsze wykorzystanie metod lecznictwa fizykalnego, przyspiesza powrót do życia społecznego i stwarza warunki do zajęć. Z literatury wynika, że leczenie uzdrowiskowe u pacjentów z rzs. przynosi pozytywne efekty w postaci złagodzenia dolegliwości bólowych i obrzęków stawów, zmniejszenia sztywności porannej, zwiększenia zakresu ruchu w stawach i siły mięśni. Poprawie ulegają również wskaźniki laboratoryjne, co potwierdza zmniejszenie aktywności procesu zapalnego. Miarą efektów kompleksowej terapii uzdrowiskowej jest ogólna poprawa samopoczucia pacjentów, poprawa sprawności w wykonywaniu codziennych czynności, podniesienie oceny wskaźników jakości życia zależnych od zdrowia. Uzdrowiska w Polsce w których leczy się rzs.: Augustów, Busko Zdrój, Cieplice, Kołobrzeg, Muszyna, Połczyn Zdrój, Szczawnica Zdrój, Ustka, Ustroń, Solec, Krynica Zdrój, Lądek Zdrój. Balneoterapia stosowana w polskich uzdrowiskach działa na ludzki organizm: mechanicznie poprzez: 1.ciśnienie hydrostatyczne o działaniu diuretycznym i przeciwobrzękowym. 2.zmniejszenie ciężaru ciała, które skutkuje uruchomieniem stawów oraz zwiększeniem siły mięśni. Termicznie poprzez: 1.zmniejszenie napięcia mięśniowego. 2.działanie przeciwzapalne i przeciwbólowe. 3.zwiększenie tempa metabolizmu w tkankach . 4.zwiększenie odporności immunologicznej. 5.termoregulacje. Chemicznie poprzez: 1.odkładanie substancji mineralnych w skórze. 2.oczyszczenie organizmu z substancji toksycznych. 3.wchłanianie substancji mineralnych i gazów. Balneoterapia wykorzystuje w swym działaniu bogactwa ziemi: wody lecznicze (kąpiele, kuracje pitne, płukania, irygacje), gazy (inhalacje, kąpiele suche i wilgotne), peloidy (kąpiele, zawijania, okłady i pasty borowinowe). Klimat, właściwości fizykochemiczne wód podziemnych, peloidy oraz gazy lecznicze różnią się od siebie w zależ- ności od położenia geograficznego miejscowości uzdrowiskowej. W Polsce występują następujące rodzaje wód leczniczych: 1.Solanki (Ciechocinek, Inowrocław, Kołobrzeg, Iwonicz Zdrój). Działają rozluźniająco, przeciwbólowo, pobudzają mikrokrążenie i wpływają na termoregulację. Przeciwwskazania do wykonywania kąpieli solankowych: choroby w okresie zaostrzenia i stanie ostrym, kolagenozy, świeże stany pooperacyjne, pobudzenia, psychozy, stany zapalne w układzie oddechowym, wszystkie uszkodzenia skóry, stany ropne, owrzodzenia żylakowate, krwawienia i skłonności do krwawień, niewydolność sercowo-naczyniowa /III/IV CCS/ III/IV wg NYHA. 2. Kąpiele siarczkowo-siarkowodorowe (Busko, Lądek, Solec, Swoszowice, Horyniec). Działają przeciwzapalnie, obniżają napięcie mięśniowe, obserwuje się wzrost stężenia hemoglobiny oraz erytrocytów we krwi, zmniejszają poziom cholesterolu i trójglicerydów, kwasu moczowego. Przeciwwskazania: zaostrzenie chorób zapalnych, świeże stany pooperacyjne, niewydolność sercowo-naczyniowa wg III/IV CCS, zmiany troficzne skóry, owrzodzenia, zmiany ropne. 3. Kąpiele kwasowęglowe (Kudowa, Duszniki, uzdrowiska beskidzkie). Działają przeciwzapalnie, termoregulacyjnie, obniżają ciśnienie krwi oraz pobudzają krążenie obwodowe. Owe kąpiele leczą bez udziału ciepła, hamując receptory zimna, pobudzając receptory ciepła w skórze. Dwutlenek węgla wnika w głąb skóry, dlatego też kąpiel w temperaturze 32-34 stopnie Celsjusza nie jest odczuwalna jako chłodna. 4. Kąpiele radonowe (Świeradów, Lądek, Szczawno, Długopole, Duszniki, Kudowa). Zabieg odbywa się w wodzie zawierającej radon 222 i produkty jego rozpadu promieniotwórczego. Działają przeciwzapalnie, przeciwbólowo, moczopędnie. Po kąpielach radonowych następuje pobudzenie procesów immunologicznych; w przypadku rzs. obserwuje się znaczący wzrost interferonu gamma i interleukiny 2. Inhalacje radonowe są również przydatne w leczeniu męskiej niepłodności. Przeciwwskazania: wiek 40 rż., ciąża, choroby nowotworowe, osoby zawodowo narażone na promieniowanie jonizujące. Ogólnie: kąpiele solankowe – temp. 36-38°C (gorące), czas 15-20 mm w serii 14-18, co 3 dzień do →codziennie. Kąpiele kwasowęglowe – temp. 32-35°C (chłodne), czas 15-20 mm w serii 12-15, co 2 dzień → codzienne. Kąpiele siarczkowo-siarkowodorowe – temp. 33-38°C, czas od 5 do 15 min w serii od 5-12, co 3 dzień lub rzadziej (silne działanie biologiczne). Kąpiele radoczynne – temp. 32-37°C, czas 15-20 min, w serii od 8-12, codziennie lub co 2-3 dzień. Peloidoterapia w krajowych uzdrowiskach bazuje na stosowaniu borowiny obficie występującej na północy i południu Polski. Borowina, powstająca z roślin na skutek procesów próchnienia pod wpływem bakterii w środowisku obfitującym w wodę znajduje duże zastosowanie Acta Balneologica 02_NR_1_11.indd 65 styczeń-marzec 2011 65 2011-03-28 16:16:44 Aleksandra Pytel, Zdzisława Wrzosek w leczeniu chorób reumatycznych. W rzs. oraz stanach, gdzie nie jest wskazane przegrzewanie organizmu stosuje się pastę borowinową o temperaturze 38°C o najwyższym stopniu humifikacji. Borowina oprócz działania cieplnego posiada również właściwości sorpcyjno-wymiennikowe decydujące o działaniu bakteriostatycznym, hormonalnym i przeciwzapalnym. Działanie mechaniczne powoduje lepszy odpływ chłonki, a tym samym wpływa pozytywnie na wchłanianie wysięków (11). Leczenie balneologiczne reumatoidalnego zapalenia stawów wymaga dużego doświadczenia, ponieważ ta choroba ma charakter naprzemiennych faz remisji i zaostrzeń i jest czuła na bodźce zewnętrzne, a więc każda z metod może wywierać odmienne działanie na ludzki organizm. W przypadku kąpieli radonowych i solankowych w przeciwieństwie do kąpieli borowinowych istnieje mniejsze niebezpieczeństwo zaostrzenia choroby. Dla wyeliminowania tej możliwości stosuje się pastę borowinową (12). Według Sukenika należy stosować okłady borowinowe i kąpiele siarkowe u chorych w fazie zaostrzenia rzs., ponieważ (bez wpływu na parametry laboratoryjne) przynosi to trzymiesięczną poprawę kliniczną stanu zdrowia pacjentów (13). Natomiast Kolarz ma odmienne zdanie, ponieważ uważa , że leczenie balneologiczne chorych z rzs. można brać pod uwagę dopiero po trzech miesiącach od ustąpienia okresu aktywnego choroby (14). W leczeniu reumatoidalnego zapalenia stawów oprócz balneoterapii duże zastosowanie znajdują również zabiegi fizykalne. Wśród najbardziej polecanych zabiegów w leczeniu tej jednostki chorobowej są: Elektrostymulacja. Jest wykorzystywana w ortopedii, neurologii i reumatologii oraz medycznej rehabilitacji różnych stanów chorobowych mięśni i nerwów. Przeciwwskazaniem do zastosowania tej metody jest: niewydolność krążenia, nowotwory, stany gorączkowe, stany zapalne skóry, tkanek miękkich, wypryski, obecność w tkankach ciał obcych metalicznych oraz ciąża. Magnetoterapia. Metoda, która wykorzystuje zmienne pola magnetyczne impulsowe, działające przeciwbólowo, przeciwzapalnie, przeciwobrzękowo oraz przekrwiennie. Zabiegi pulsującym polem elektromagnetycznym wykorzystywane są w leczeniu wielu chorób między innymi: w pourazowych chorobach narządu ruchu, zwichnięciach stawów, chorobie zwyrodnieniowej, stanach zapalnych stawów, osteoporozie, chorobach układu krążenia, zaburzeniach krążenia obwodowego w następstwie miażdżycy oraz w nadciśnieniu tętniczym, chorobie niedokrwiennej serca, chorobach układu pokarmowego. W porównaniu do elektroterapii prądami (interferencyjnymi, diadynamicznymi, impulsowymi, itp.), które działają przeważnie na powierzchni i tylko w tkankach dobrze przewodzących prąd elektryczny, magnetoterapia posiada istotne zalety, takie jak: pole magnetyczne przenika przez wszystkie tkanki równomiernie, zabiegi mogą być wykonywane poprzez ubranie, gips, bandaże itp., które nie stanowią przeszkody dla pola magnetycznego, metal nie 66 02_NR_1_11.indd 66 stanowi przeciwwskazań do stosowania zabiegu, szeroki zakres wskazań spowodowany skutecznością działania zarówno na tkankę kostną jak i łączną. Ultradźwięki. Zabieg, który wykorzystuje fale głosowe o częstotliwości wyższej niż słyszalne dla ucha ludzkiego powodując rytmiczne drgania materii. Ultradźwięki działają przeciwbólowo, zmniejszają napięcie mięśni, rozszerzają naczynia krwionośne, hamują procesy zapalne, przyspieszają wchłanianie tkankowe, wyzwalają substancje histaminopodobne w ilościach aktywnych biologicznie. Przykłady wskazań to: zespoły bólowe w przebiegu choroby zwyrodnieniowej stawów, nerwobóle, rwa kulszowa, ramienna, zespół bolesnego barku, łokcia, ostroga kości piętowej, blizny, przykurcz Dupuytrena. Natomiast przykłady przeciwwskazań to: nowotwory, ciąża, czynna gruźlica, zaburzenia rytmu serca, niewydolność krążenia, rozrusznik serca, zakrzepowe zapalenie żył, ostre procesy zapalne i stany gorączkowe, niezakończony wzrost kości, obecność w tkankach metalowych ciał obcych, nerwica wegetatywna znacznego stopnia, skazy krwotoczne. Laseroterapia. Efektywność, szybkość, bezbolesność, aseptyczność, brak ograniczeń wiekowych i zjawisk ubocznych – to cechy wyróżniające współczesną terapię laserową. Laser ma działanie przeciwbólowe, przeciwzapalne, przeciwobrzękowe i regeneracyjne. Idea leczenia światłem zakłada wykorzystanie najbardziej naturalnego źródła życiodajnej energii w celu profilaktycznego oraz leczniczego oddziaływania na żywy organizm. Innowacyjna propozycja w postaci łatwej do stosowania lampy stanowi rewolucyjny krok w dziedzinie terapii świetlnej. Efekty oddziaływania tych reakcji można podzielić na trzy podstawowe grupy: 1. Efekt przeciwbólowy – energia świetlna powoduje obniżenie wrażliwości komórek nerwowych. 2. Efekt przeciwzapalny – światło spolaryzowane aktywizuje naturalne czynniki biorące udział w likwidacji ognisk zapalnych. Terapia wykorzystująca światło powoduje rozszerzanie naczyń krwionośnych, przyspiesza przemianę materii oraz wzmacnia system immunologiczny organizmu. 3. Efekt biostymulacyjny – przyspiesza odnowę i rozwój komórek oraz uszkodzonych tkanek, co ma zasadnicze znaczenie dla harmonicznego funkcjonowania całego organizmu. Krioterapia miejscowa. Nawiew parami ciekłego azotu(-180°C) powoduje podwyższenie progu bólowego, zmniejszenie obrzęków, zmniejszenie procesów zapalnych. Stosuje się w schorzeniach reumatycznych, urazach narządu ruchu, dyskopatiach, zmianach zwyrodnieniowych. Krioterapia ogólnoustrojowa. Krioterapia ogólnoustrojowa ma wybitny wpływ na psychikę – następuje znaczna poprawa nastroju – znika uczucie depresji, Acta Balneologica styczeń-marzec 2011 2011-03-28 16:16:44 Reumatoidalne zapalenie stawów znużenia i zmęczenia. Zabieg polega na krótkotrwałym przebywaniu (1,5-3 minut) w bardzo niskiej temperaturze (-120do-160°C). Zabieg stosowany jest w: profilaktyce osteoporozy, reumatoidalnym zapaleniu stawów, chorobie zwyrodnieniowej stawów i kręgosłupa, dnie moczanowej, niedowładach spastycznych, stwardnieniu rozsianym. Zabieg zmniejsza napięcie mięśniowe, zwiększa wydolność mięśniową, spowalnia procesy starzenia, zwiększa odporność organizmu, sprzyja odnowie biologicznej przemęczonych fizycznie i psychicznie osób dorosłych, przyspiesza procesy gojenia, wspomaga walkę z nadwagą. Masaż klasyczny. Masaż klasyczny jest metodą leczenia fizykalnego zewnętrznych i wewnętrznych objawów chorobowych, a w wielu przypadkach przyczyn chorobowych. Polega na mechanicznym drażnieniu tkanek. Wywiera pośredni i bezpośredni wpływ na organizm. Jak w każdej innej formie leczenia stosowanej przez współczesną medycynę celem masażu jest usunięcie procesów chorobowych lub ich następstw, zapobieganie im, zapobieganie nawrotom i postępowi choroby, usuwanie dolegliwości, możliwie najdalej idące odzyskanie zdrowia i jego utrwalenie. Masaż wirowy. Temperatura wody w jakiej jest wykonywany masaż oraz czynniki fizykalne, takie jak: ciśnienie hydrostatyczne oraz ruch wirowy wody wywołują korzystne zmiany fizykochemiczne w masowanych kończynach. Jest wykonywany w specjalnych wanienkach z urządzeniem wzbudzającym ruch wirowy wody. Stosuje się w przewlekłych stanach zapalnych, stanach pourazowych, przewlekłym zapaleniu stawów, zapaleniach okołostawowych, przykurczach bliznowatych. Celem zabiegu jest wywołanie przekrwienia kończyn, zmniejszenie obrzęków i zastojów krwi żylnej, zmniejszenie dolegliwości bólowych, rozluźnienie napiętych mięśni. Masaż wibracyjny. Źródłem energii jest przepływająca przez urządzenie pod normalnym ciśnieniem woda. Częstotliwość drgań specjalnie spreparowanej gumowej membrany daje doskonałe wyniki rehabilitacyjne: regeneruje tkanki, poprawia sprężystość mięśni, elastyczność skóry, zwiększa ruchomość stawów i ogólnie poprawia samopoczucie. W kompleksowym leczeniu chorych na reumatoidalne zapalenie stawów ważne jest dążenie do ograniczenia tempa rozwoju choroby, a co za tym idzie niedopuszczenie do kalectwa, które niewątpliwie wpływa na jakość życia chorych. Ważną rolę odgrywa kompleksowa oraz odpowiedzialna opieka medyczna, obejmująca proces leczenia, rehabilitacji, ale także edukację zdrowotną chorego i jego rodziny w zakresie kinezyterapii, fizykoterapii oraz psychoterapii. Bardzo ważne staje się stwierdzenie, że nie można tylko bazować na dotychczasowej wiedzy na temat leczenia chorych z rzs., ale należy w dalszym ciągu poszukiwać coraz to bardziej skutecznych i efektywniejszych metod walki z tą chorobą. piśmiennictwo: 1. Brzosko M.: Reumatologia Kliniczna , Wyd. Pomorskiej Akademii Medycznej, Szczecin, 2007. 2. Zimmermann-Górska I.: Reumatologia Kliniczna, Wyd. PZWL, Warszawa, 2008. 3. Tłustowicz W. :Choroby Reumatyczne, Wyd. PZWL, Warszawa, 2004. 4. Rosławski A.: Reumatologia Praktyczna, Wyd. BK, Wrocław, 1998. 5. Bączyk G.: Rozwój badań nad pomiarem stanu zdrowia i jakości życia w reumatologii, Reumatologia, 2008,Nr 46,Tom 5,s. 284-289. 6. Bolanowski I., Wrzosek Z.: Choroby Reumatyczne, Wyd. Akademii Medycznej we Wrocławiu, Wrocław, 2007. 7. Wrzosek Z., Bolanowski I.: Rehabilitacja, Wyd. Akademii Medycznej we Wrocławiu, Wrocław, 2008. 8. Kwolek A.: Postępy w leczeniu i rehabilitacji osób po udarze niedokrwiennym mózgu, Rehabilitacja, Tom 6, Nr 1 2002, s. 9-21. 9. Jankowski K.: Człowiek i choroba, Wyd. PWN, Warszawa, 1999. 10.Rosławski A.: Ćwiczenia lecznicze i rekreacja fizyczna w chorobach reumatycznych Wyd. AWF, Warszawa, 1995. 11.Stryła W., Kierska U.: Rola i znaczenie zabiegów borowinowych w leczeniu zespołów bólowych kręgosłupa odcinka lędźwiowo-krzyżowego, Acta Balneologia 1994, Nr 3-4,Tom 36. 12.Sukenik S., Balneotherapy for reumatic diseases At the Dead Sea, International Journal of Dermatology, 1997,Nr 36(7), s:481-492. 13.Ponikowska I.: Medycyna uzdrowiskowa w zarysie, Wyd. PZWL, Warszawa, 1995. 14.Kolarz G.: Clinical approach to spa treatment in rheumatic diseases, Rheumatology in Europe, 1995, 24/4, 144. Adres do korespondencji: Aleksandra Pytel Zakład Rehabilitacji Medycznej Akademii Medycznej we Wrocławiu Akademicki Szpital Kliniczny Im. J. Mikulicza -Radeckiego Wrocław ul .Borowska 213, tel. 0692093000 e- mail: [email protected] Artykuł nadesłano: 10.09.2010 Zaakceptowano do druku 12.01.2011 Acta Balneologica 02_NR_1_11.indd 67 styczeń-marzec 2011 67 2011-03-28 16:16:44 bioklimatologia Meteorologiczne uwarunkowania rozwoju turystyki i rekreacji w strefie polskiego wybrzeża Bałtyku Meteorological conditions of the development of tourism and recreation in the zone of the Polish coastal part of the Baltic Sea Метеорологические обусловленность развития туризма и отдыха в зоне польского побережья Балтики Czesław Koźmiński1, Bożena Michalska2 1 Z Uniwersytetu Szczecińskiego Katedry Turystyki w Szczecinie 2 Z Zachodniopomorskiego Uniwersytetu Technologicznego Zakładu Meteorologii i Klimatologii w Szczecinie Streszczenie Notowana od wielu lat na wybrzeżu Bałtyku zmienność ruchu turystycznego powodowana jest między innymi przez niekorzystne dla rekreacji warunki pogodowe. Zalicza się do nich niedobór usłonecznienia, dni chłodne, upalne, częste zmiany temperatury i ciśnienia z doby na dobę, silne wiatry i częste opady. Dla zrealizowania podjętego tematu zebrano dobowe wartości ww. czynników z okresu od 1 kwietnia do 30 września za lata 1986-2007 dla 6 stacji rozmieszczonych wzdłuż wybrzeża Bałtyku: Świnoujście, Kołobrzeg, Ustka, Łeba, Hel i Gdańsk. W wyniku przeprowadzonej analizy oceniono czasowy i przestrzenny rozkład oraz prawdopodobieństwo występowania czynników pogodowych decydujących o warunkach rekreacji w strefie wybrzeża w półroczu ciepłym. Warunki bioklimatyczne dla rekreacji określono za pomocą dwóch zespołowych wskaźników: temperatury odczuwalnej (STI) oraz indeksu oceny pogody dla kąpieli słonecznych (WEISB). Słowa kluczowe: zmienność pogody, ocena bioklimatyczna, wybrzeże Bałtyku Summary Variability of tourists movement, observed for many years on the Baltic coast, is caused by many factors, including unfavourable for recreation weather conditions. These are: deficiency in sunshine, cool or very hot days, frequent changes in temperature and pressure from day to day, strong winds and frequent precipitation. In order to work out the undertaken subject, daily values of the mentioned factors containing the period from 1 April to 30 September over the years 1986-2007 were gathered from 6 meteorological stations situated along the coast of the Baltic Sea: Świnoujście, Kołobrzeg, Ustka, Łeba, Hel and Gdańsk. The carried out analysis made it possible to assess temporal and spatial distribution and probability of occurrence of weather factors influencing the conditions of recreation in the coastal zone in the warm half-year. Bioclimatic conditions for the recreation were determined by means of the sensation temperature indices (STI) and the index of weather assessment for sun bathing (WEISB). Key words: weather variability, bioclimatic assessment, the coast of the Baltic Sea 68 02_NR_1_11.indd 68 Acta Balneologica styczeń-marzec 2011 2011-03-28 16:16:44 Meteorologiczne uwarunkowania w strefie polskiego wybrzeża Bałtyku Pезюме Регистрируемая на протяжении многих лет изменчивость туристического движения на побережье Балтики среди иных причин зависит от погодных условий несоответствующих отдыху. В перечне последних - недостаток солнечных дней, холодные дни, жаркие, частые изменения температуры и давление со дня на день, сильный ветер и частые осадки. Для реализации избранной темы собраны суточные данные выше перечисленных факторов за периоды с 1 апреля по 30 сентября за 1986 - 2007 годы по 6 станциям размещенным вдоль побережья Балтики: Свиноуйсьце, Колобжег, Устка, Леба, Гель и Гданьск. При помощи произведенного анализа сделана оценка временного и пространственного распорядка вероятностного проявления погодных факторов, предопределяющих условия для отдыха в зоне побережья в период тёплого полугодия. Биоклиматические условия для отдыха определены при помощи двух общих показателей: ощущаемой температуры (STI) и индекса оценки погоды для солнечных ванн (WEISB). Ключевые слова: изменчивость погоды, биоклиматическая оценка, побережье Балтики Acta Balneol. Tom LIII Nr 1 (123), str. 68-74 Wstęp W wyniku postępującego ocieplenia klimatu, tradycyjne rejony turystyczne w Europie mogą ucierpieć z powodu wzrostu temperatury powietrza, zarówno w lecie (więcej fal upałów), jak i w zimie, z powodu niewystarczającej ilości śniegu (IPCC 2007). Z tych względów zwiększy się atrakcyjność polskiego wybrzeża Bałtyku, gdzie w ostatnim 30-leciu notuje się wzrost liczby godzin ze słońcem, dni gorących i temperatury wody, co sprzyjać będzie wydłużaniu sezonu turystycznego i poprawie warunków wypoczynku (Chabior, Owczarek 2009, Girjatowicz 2006, Koźmiński, Michalska 2010-a). Charakterystyczną cechą klimatu wybrzeża Bałtyku jest duża zmienność pogody, która w połączeniu ze znaczną poziomą i pionową przygruntową kontrastowością temperatury, wilgotności powietrza i prędkości wiatru w strefie plaży i wydm, a także znaczną zawartością w powietrzu aerozoli morskich powoduje bardzo dużą bodźcowość bioklimatu, zbliżoną do obserwowanej na terenach górskich (Bogucki i inni 1999, Koźmiński, Michalska 2008). Jakość rekreacji zależy nie tylko od przeciętnych warunków mikroklimatu plaży, ale także w dużej mierze od ekstremalnych warunków pogodowych, w tym dużych zmian temperatury (Cebulak, Limanówka 2007), zachmurzenia i prędkości wiatru. Możliwość wykorzystania warunków bioklimatycznych wybrzeża do rekreacji określa się między innymi za pomocą takich wskaźników jak: temperatura odczuwalna STI (Subjective Temperature Index) oraz indeks oceny pogody WEI (Weather Estimation Index) (Błażejczyk 2004, Kozłowska-Szczęsna i inni 2004). Celem pracy jest ocena czasowej i przestrzennej zmienności niekorzystnych, bodźcowych czynników pogo- dy ograniczających warunki wypoczynku na polskim wybrzeżu Bałtyku. Materiały i metody W pracy wykorzystano dobowe pomiary temperatury powietrza: średnią, maksymalną i minimalną oraz średnie dobowe wartości: wilgotności powietrza, ciśnienia atmosferycznego, prędkości wiatru i zachmurzenia, a także dobowe sumy opadów atmosferycznych z 6 stacji IMGW rozmieszczonych wzdłuż wybrzeża: Świnoujście, Kołobrzeg, Ustka, Łeba, Hel i Gdańsk za lata 1986-2007. Zastosowane w pracy wartości średnie dobowe zmniejszają wprawdzie zmienność danego elementu, jednak bardziej oddają rzeczywisty stan pogody w ciągu kilkunastogodzinnego dnia w ciepłej połowie roku, aniżeli pomiary z terminu południowego. Podstawowe materiały dotyczą półrocza ciepłego (kwiecień-wrzesień) ze szczególnym uwzględnieniem okresu letniego (czerwiec-sierpień), w którym na wybrzeżu Bałtyku notuje się największe nasilenie ruchu turystycznego. Analizowano przedziały wartości wymienionych elementów meteorologicznych ze względu na korzystne i niekorzystne ich oddziaływanie na organizm człowieka oraz warunki wypoczynku. Posłużono się następującymi progowymi wartościami przyjętych elementów oceny: - liczbą dni z temperaturą maksymalną <15oC (dni chłodne) oraz 18,1-23,0oC (dni komfortowe). Przy ocenie występowania dni gorących (tmax 25,1 -30,0oC) oraz dni upalnych (tmax >30,0oC) posłużono się wynikami badań z pracy Koźmińskiego i Michalskiej (2010-a), - amplitudą dobową temperatury >8,0oC i 12,0oC, Acta Balneologica 02_NR_1_11.indd 69 styczeń-marzec 2011 69 2011-03-28 16:16:44 Czesław Koźmiński, Bożena Michalska Tabela 1. Prawdopodobieństwo (%) przekroczenia 4, 6, 8 i 10 (h) ze słońcem według dekad w Ustce (19762000) wg C.Koźmiński, B.Michalska (2006) Sta- m-c cja dek. 4 6 8 10 Ustka IV V VI VII VIII IX 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 64 25 4 85 48 12 85 58 26 7 90 70 41 17 95 82 58 31 94 80 55 29 96 79 46 16 93 72 38 11 83 63 39 18 93 79 56 31 87 59 24 6 93 75 43 16 96 75 36 8 99 86 43 8 90 68 37 1 2 3 79 36 6 68 14 41 8 1 Tabela 2. Średnia liczba dni chłodnych (a), komfortowych (b), gorących (c), i upalnych (d) w kolejnych miesiącach (1986-2007) IV Stacje V VI b c d a b c d a b c d a b c d Świnoujście 23,1 2,3 0,5 - 13,0 7,0 1,2 0,2 2,8 13,9 2,0 0,8 0,2 16,5 4,9 1,1 Kołobrzeg 23,6 1,8 0,8 - 15,8 5,4 1,4 0,1 3,8 10,0 2,2 0,4 0,3 17,4 3,5 1,0 Koszalin 21,5 2,5 0,8 - 12,4 7,2 2,2 0,1 3,9 11,6 2,7 0,5 0,5 15,0 5,3 1,5 Ustka 24,7 1,6 0,6 - 18,1 4,3 1,1 0,0 5,8 9,2 1,8 0,4 0,5 15,3 3,7 1,1 Łeba 24,5 1,6 0,6 - 16,5 5,3 1,5 0,0 5,0 9,7 1,9 0,2 0,2 15,9 3,5 0,9 Hel 25,7 1,4 0,1 - 13,5 7,2 0,4 - 2,4 14,9 1,5 0,0 0,1 18,0 4,9 0,4 VIII Stacje IX a b c d a b c Świnoujście 0,2 15,0 4,5 0,9 5,9 9,5 1,3 Kołobrzeg 0,2 18,5 3,4 0,7 6,4 9,2 0,7 Koszalin 0,5 14,9 6,0 0,6 7,5 8,5 0,8 Ustka 0,3 16,3 3,9 0,7 8,0 8,6 1,0 Łeba 0,3 17,0 3,5 0,4 7,5 8,7 0,5 Hel 0,2 17,8 3,8 0,0 6,1 10,5 0,1 - zmianami ciśnienia z doby na dobę >8 hPa, - średnią dobową prędkością wiatru > 8 m∙s-1, - liczbą dni z opadem >0,1 mm, - liczbą dni ze średnią dobową wilgotnością względną >85%. Posługując się programem K. Błażejczyka BioKlima© 2.5 obliczono wskaźniki: STI – temperatura odczuwalna oraz WEI-SB wskaźnik oceny pogody dla kąpieli słonecznych (Błażejczyk 2004). Na podstawie wskaźnika STI opracowano przykładowo dla Kołobrzegu i Ustki częstość występowania różnych klas odczuwalności cieplnej według miesięcy i dni korzystając z następującej skali odczucia cieplnego: 70 02_NR_1_11.indd 70 VII a STI (oC) Subiektywne odczucie cieplne >70,0 Upalnie 55,0 do 70,0 Bardzo gorąco 46,1 do 55,0 Gorąco 32,1 do 46,0 Ciepło 22,6 do 32,0 Komfortowo -0,4 do 22,5 Chłodno -38,0 do -0,5 Zimno <-38,0 Bardzo zimno Oceniając warunki pogodowe pod względem ich przydatności do kąpieli słonecznych, obd liczono w każdym dniu okresu od kwietnia 0,0 do września wskaźnik WEISB (Błażejczyk 2004) i zastosowano trzystopniową klasy0,0 fikację oceny: - pogoda przydatna bez ograniczeń (WEI -SB = 3), p ogoda przydatna z ograniczeniami (WEI -SB = 1), - pogoda nieprzydatna (WEI-SB = 0). Ostatecznym wynikiem obliczeń była częstość (w %) pogody o różnej przydatności do kąpieli słonecznych. Częstość występowania niekorzystnych dla rekreacji czynników pogody, takich jak: dni chłodne, gorące i upalne, dobowa amplituda temperatury powietrza >12oC, zmiany ciśnienia powietrza z doby na dobę>8 hPa, średnia dobowa prędkość wiatru >8 m∙s-1, odczucia cieplne gorąco i chłodno, a także pogoda nieprzydatna do kąpieli słonecznych (WEISB =0) stanowiły podstawę do zróżnicowania wybrzeża Bałtyku pod względem warunków bioklimatycznych dla wypoczynku i turystyki. Analiza wyników Na wybrzeżu Bałtyku najlepsze warunki usłonecznienia panują nad Zatoką Pomorską oraz w części północnej wybrzeża od Ustki po Gdańsk, gdzie średnie dzienne usłonecznienie rzeczywiste latem (czerwiec-sierpień) wynosi powyżej 7,5 godz., co stwarza korzystne warunki do helioterapii. Tylko w rejonie Darłowa obserwuje się zmniejszoną liczbę godzin ze słońcem – średnio <7,0 godzin dziennie (Koźmiński, Michalska 2006). Dla dobrego samopoczucia człowieka wymagane jest co najmniej 4 godziny ze słońcem dziennie (Kozłowska-Szczęsna i inni Acta Balneologica styczeń-marzec 2011 2011-03-28 16:16:44 Meteorologiczne uwarunkowania w strefie polskiego wybrzeża Bałtyku Ryc. 1. Średnia liczba dni z dobową amplitudą temperatury powietrza >12°C (1986-2007) Ryc. 2. Średnia liczba dni z prędkością wiatru >8 m .s¯¹ w latach 1986-2007 1997). Prawdopodobieństwo przekroczenia tej wartości wynosi w kwietniu od 50% w pierwszej do 85% w trzeciej dekadzie, a w maju odpowiednio od 81 do 95% (tab. 1). Natomiast latem wartości kształtują się, w zależności od stacji, od 81 do 100%, zwłaszcza w drugiej połowie sierpnia. W trzeciej dekadzie września wynosi już około 70%. Prawdopodobieństwo przekroczenia 6 godzin ze słońcem dziennie latem waha się od około 60% w trzeciej dekadzie lipca do około 85% w trzeciej dekadzie sierpnia, a powyżej 8 godzin dziennie przekracza 50% jedynie w trzeciej dekadzie maja i pierwszej czerwca oraz w drugiej lipca, co przykładowo przedstawia tabela 1. Analizując warunki termiczne w strefie wybrzeża Bałtyku trzeba zauważyć, że w rozpatrywanych latach 1986-2007 występował ujemny, poza Helem, liniowy trend liczby dni chłodnych, istotny statystycznie jedynie w Świnoujściu i w Ustce. Dni chłodne (tmax<15oC) w okresie lata (VI-VIII) nie stanowią dużej uciążliwości dla rekreacji na wybrzeżu lata, gdyż ich udział w ogólnej liczbie dni waha się od 2,8% na Helu i 3,3% w Świnoujściu do 5,6% w Łebie i 6,5 % w Ustce. Największa liczba dni chłodnych w niektórych latach może dochodzić do 20%, głównie w czerwcu. Natomiast w pozostałych miesiącach analizowanego półrocza dni chłodne mają największy udział w kwietniu – od 77% w Świnoujściu do 86% na Helu, a w maju od 42% w Świnoujściu do 58% w Ustce. Ocieplający wpływ wód Bałtyku powoduje, że liczba dni chłodnych we wrześniu jest mała, gdyż kształtuje się od 20% w zachodniej części wybrzeża i na Helu do 26% w części północnej (Łeba). Dla osób przebywających w strefie wybrzeża Bałtyku w kwietniu, dni chłodne (tmax<15,0oC) mogą okresowo być uciążliwe, gdyż ich średnia liczba wynosi od 23,1 w Świnoujściu do 25,7 na Helu, a maksymalna nawet od 28 w Kołobrzegu do 30 na Helu. W maju średnia liczba tych dni jest prawie o połowę mniejsza (od 13,0 w Świnoujściu do 18,1 w Ustce), ale maksymalnie może jeszcze dochodzić do 28 dni. W lipcu i sierpniu omawiane dni chłodne występują już sporadycznie, wykazując ujemny trend, istotny statystycznie (α 0,05) tylko w Świnoujściu i w Ustce. We wrześniu dni chłodne wynoszą średnio na wybrzeżu od 5,9 do 8,0, a maksymalnie mogą występować w niektórych latach nawet przez 27 dni. Jednakże latem (czerwiec-sierpień) ich średnia liczba jest mała, wynosząc od 2,7 na Helu do 6,6 w Ustce (tab. 2). Inny przebieg czasowy wykazują dni komfortowe (tmax 18,1-23,0oC) występujące głównie w lipcu i sierpniu od 15,3 w Ustce do 18 na Helu i 18,5 w Kołobrzegu. Acta Balneologica 02_NR_1_11.indd 71 styczeń-marzec 2011 71 2011-03-28 16:16:45 Czesław Koźmiński, Bożena Michalska Ryc. 3. Średnia i maksymalna wartość wskaźnika STI w Kołobrzegu i Ustce w okresie VI do VIII. (1986-2007). Ochładzający wpływ Bałtyku na wiosnę powoduje, iż liczba tych dni jest niewielka od około 2 w kwietniu do zaledwie 4-7 w maju, wykazując największe przestrzenne zróżnicowanie wzdłuż wybrzeża w czerwcu (9,2-14,9 dni), (tab. 2). Dni gorące (tmax25,1-30,0oC) nie stanowią większej uciążliwości dla turystów i rekreantów przebywających nad morzem w kwietniu, maju i we wrześniu, bowiem średnia ich liczba kształtuje się, w zależności od stacji od 0,5 do 1,5, a maksymalnie może wynosić od 4 w kwietniu do 8 we wrześniu. W pozostałych trzech miesiącach (czerwiec-sierpień) ogólna liczba dni gorących wynosi od 8,9 w Łebie do 11,4 w Świnoujściu, a maksymalnie od 12 do 22. Dni upalne (tmax>30,0oC) w strefie wybrzeża nie występowały w badanych latach w kwietniu, a w miesiącach od czerwca do sierpnia pojawiły się sporadycznie, wykazując największą częstość w lipcu – średnio od 0,4 na Helu do 1,1 w Ustce i Świnoujściu, a maksymalnie od 4 do 6 dni. Dni upalne na wybrzeżu Bałtyku występują głównie przy cyrkulacji południowej pośredniej między cyrkulacją cyklonalną i antycyklonalną oraz południowej antycyklonalnej (Ustrnul, Czekierda 2002). Dane ze stacji meteorologicznych położonych bezpośrednio na wybrzeżu wykazują niewielką liczbę dni z amplitudą dobową temperatury powietrza powyżej 12oC (3 do 5 dni w poszczególnych miesiącach od kwietnia do września), która stanowi pewien dyskomfort dla wypoczywających. W miarę oddalania się od linii brzegowej liczba tych dni wzrasta – średnio od 6 do 8 (Gdańsk-Rembiechowo), usytuowanej na lotnisku (ryc. 1). Zwraca uwagę fakt, iż ocieplający wpływ Bałtyku wyraźnie zmniejsza występowanie tak wysokich dobowych amplitud temperatury powietrza. Kolejnym niekorzystnym czynnikiem pogody jest duża wilgotność względna powietrza (>85%) notowana latem w strefie plaży przeciętnie od 8 do 10 dni, natomiast w miastach przyległych do morza od 5 do 7 dni. Najwięcej tych dni – około 30% występuje we wrześniu, kiedy częstość dni z wysoką temperaturą 72 02_NR_1_11.indd 72 (powyżej 25oC) jest stosunkowo mała. Najmniej dni z dużą wilgotnością względną powietrza jest w czerwcu (poza Helem). Dyskomfortem i ograniczeniem dla osób wypoczywających nad morzem są dni z opadem, których średnia liczba w kwietniu wynosi 10-11, a od czerwca do sierpnia 12-13 dni, co stanowi nieco ponad 30% ogólnej liczby dni w danym miesiącu. Zmiany ciśnienia z doby na dobę >8 hPa stanowią dyskomfort dla samopoczucia wielu osób. W półroczu ciepłym dni takich najwięcej notuje się w kwietniu – średnio od 5 do 6, a następnie we wrześniu 3-4. Natomiast latem na wszystkich analizowanych stacjach zmiany ciśnienia >8 hPa występują zaledwie w 1-2 dniach w miesiącu. Zmiany ciśnienia >12 hPa zdarzają się latem (czerwiec-sierpień) bardzo rzadko, maksymalnie w badanym 22-leciu zanotowano 3 przypadki w Ustce (Koźmiński, Michalska 2010-b). Jak wynika z ryciny 2 na wybrzeżu występuje bardzo duże przestrzenne zróżnicowanie średniej liczby dni ze średnią dobową prędkością wiatru >8 m•s-1. Wiatry o tych prędkościach w półroczu ciepłym notuje się najczęściej w rejonie Łeby i Władysławowa – średnio od 7 we wrześniu do 9 w czerwcu, rzadziej w rejonie Ustki i Świnoujścia – od 3 do 5 dni, a najrzadziej w okolicy Kołobrzegu i Helu – około 1-2 dni. Zauważa się brak wyraźnego zróżnicowania liczby tych dni w poszczególnych miesiącach. Załączone na rysunku 2 prędkości wiatru odnoszą się do średniej dobowej wartości, stąd w godzinach okołopołudniowych należy się liczyć ze zwiększoną prędkością wiatru, co pogłębia uciążliwość warunków rekreacji na otwartej przestrzeni. Z badań Koźmińskiego i Michalskiej (2002) wynika, że średnie prędkości wiatru o godz. 13.00. kształtują się od około 4 m•s-1 w zachodniej części wybrzeża do ponad 5 m•s-1 w części północnej i są wyższe od 1,5 do 2 m•s-1, niż w godzinach porannych i wieczornych. Dla oceny odczuć cieplnych człowieka na wybrzeżu Bałtyku w okresie największego nasilenia ruchu turystycznego (czerwiec-sierpień) opracowano prze- Acta Balneologica styczeń-marzec 2011 2011-03-28 16:16:47 Meteorologiczne uwarunkowania w strefie polskiego wybrzeża Bałtyku bieg średniej i maksymalnej wartości wskaźnika STI – (temperatury odczuwalnej) przykładowo dla stacji w Kołobrzegu i Ustce (ryc. 3). Latem najczęstszym odczuciem jest „ciepło”, a w czerwcu przez kilka dni również „komfort”. Jedynie na przełomie lipca i sierpnia przeciętne wartości temperatury odczuwalnej wskazują na występowanie odczucia „gorąco”. W przypadku wystąpienia maksymalnych wartości tego wskaźnika odczucia cieplne osób przebywających nad morzem mogą kształtować się nawet jako „bardzo gorąco”, poza drugą dekadą czerwca, kiedy to w badanym wieloleciu w przyjętej skali zaobserwowano odczucie „gorąco” (ryc. 3). Dla oceny warunków pogodowych przydatnych do kąpieli słonecznych zastosowano kompleksowy wskaźnik WEISB (ryc. 4). Od maja do sierpnia pogoda nieprzydatna do tego typu rekreacji występowała w północnej (Łeba) i środkowej (Ustka, Kołobrzeg) części wybrzeża przeciętnie w 30% dni w miesiącu, a w zachodniej części (Świnoujście) w około 20-25%, zaś w kwietniu, (na całym wybrzeżu) w około 50%. Pogoda przydatna do kąpieli słonecznych bez ograniczeń notowana była przeciętnie w 50% dni od czerwca do września, w maju osiągała w Ustce nawet 60%, jedynie w kwietRyc. 4. Częstość lat z pogodą dla kąpieli słonecznych: nieprzydatną WEI-O, przydatną z ograniczeniami WEI-1 i przydatną bez ograniczeń. Lata 1986-2005 niu notowana była na wybrzeżu w około 40%. Latem należy się również liczyć z występowaniem pogody przydatnej z ograniczeniami do kąpieli słonecznych, których udział w ogólnej liczbie dni w lipcu i sierpniu wyniósł od 20 do 25%, a w kwietniu tylko około 5%. Zachodnia część wybrzeża wyróżnia się korzystnie zarówno pod względem liczby dni z pogodą przydatną bez ograniczeń jak i z ograniczeniami do kąpieli słonecznych. Mniej korzystne warunki panują w północnej części wybrzeża (ryc. 4). Podsumowanie Na polskim wybrzeżu Bałtyku w półroczu ciepłym, spośród kilku rozpatrywanych elementów meteorologicznych wpływających na warunki rekreacji na otwartej przestrzeni, istotne znaczenie ma niedobór godzin ze słońcem, silne wiatry, częste zmiany temperatury z doby na dobę, dni z opadem i okresowo występujące odczucia cieplne „gorąco” i „bardzo gorąco” połączone z intensywnym promieniowaniem słonecznym. W strefie wybrzeża Bałtyku występuje ujemny trend czasowy liczby dni chłodnych i istotny statystycznie, dodatni dni gorących. Dni upalne (tmax>30,0oC) nie stanowią dużej uciążliwości, z uwagi na małą częstość pojawiania się. W lipcu i sierpniu dni komfortowe (tmax18,1-23,0oC) występują przeciętnie co 2 drugi dzień, a w czerwcu i we wrześniu co 3 trzeci dzień. Począwszy od maja do sierpnia warunki pogodowe nieprzydatne dla kąpieli słonecznych występują w 30% przypadków w północnej części, a w 20-30% w zachodniej części wybrzeża Bałtyku. Ze względu na występowanie czynników pogody ograniczających komfort wypoczynku, na wybrzeżu wydzielić można 3 strefy o zróżnicowanej bodźcowości klimatu: mała – od Świnoujścia po ujście rzeki Regi, średnia od ujścia Regi po Darłowo oraz wybrzeże Zatoki Gdańskiej, duża – od Darłowa po Rozewie. literatura: 1. Bioklima© 2.5. Wersja darmowa dostępna na stronie internetowej IGiPZ PAN: www.igipz.pan. pl/geoklimat/blaz/bioklima.html. 2. Biometeorologia turystyki i rekreacji. Pod red. naukową J. Boguckiego. AWF Poznań, 1999, S. Podręczniki nr 48, 344. 3. Błażejczyk K.: Bioklimatyczne uwarunkowania rekreacji i turystyki w Polsce. IGiPZ PAN, 2004, Warszawa, 291. 4. Cebulak E., Limanówka D.: Dni z ekstremalnymi temperaturami powietrza. W: Wahania klimatu w różnych skalach przestrzennych czasowych pod red. K. Piotrowicz i R. Twardosza. IGiPZ. Uniwersytet Jagielloński, 2007, Kraków, 185-194. 5. Chabior M, Owczarek M.: Ocena warunków Acta Balneologica 02_NR_1_11.indd 73 styczeń-marzec 2011 73 2011-03-28 16:16:48 Czesław Koźmiński, Bożena Michalska kąpieliskowych polskiego wybrzeża Bałtyku. Balneologia Polska, 2009, 2(116), 148-155. 6. Girjatowicz J.P.: Zróżnicowanie przestrzenne warunków kąpielowych na wybrzeżu polskim. Przegl. Geof., 2006, z. 2, 117-125. 7. IPCC 2007.: Zmiana klimatu 2007. Raport syntetyczny. Czwarty Raport. Wyd. IOŚ. Warszawa 2009. 8. Kozłowska-Szczęsna T., Błażejczyk K., Krawczyk B.: Bioklimatologia człowieka. IGiPZ PAN. 1997, Monografie 1, Warszawa, 200. 9. Kozłowska-Szczęsna T., Krawczyk B., Kuchcik M.: Wpływ środowiska atmosferycznego na zdrowie i samopoczucie człowieka.. IGiPZ PAN. 2004, Monografie 4, Warszawa, 194. 10.Koźmiński C., Michalska B.: Charakterystyka prędkości wiatru i cisz w Polsce. Acta Agrophysica, 2002, 78, 111-132. 11.Koźmiński C., Michalska B.: Usłonecznienie rzeczywiste w strefie polskiego wybrzeża Bałtyku. Acta Agrophysica, 2006, 8(1), 147-172. 12.Koźmiński C., Michalska B.: Variability of maximum daily air temperature in the zone of the polish Baltic sea coast. Acta Agrophysica, 2008, 12(2), 437-456. 13.Koźmiński C., Michalska B.: Zmienność liczby dni gorących i upalnych oraz odczucia cieplne w strefie polskiego wybrzeża Bałtyku. Acta Agrophysica, 2010 - a, 15(2), 347-358 14.Koźmiński C., Michalska B.: Międzydobowe zmiany ciśnienia atmosferycznego w strefie polskiego wybrzeża Bałtyku. Przegl. Geogr. 2010 - b, 82, 1. 73-84. 15.Ustrnul Z., Czekierda D.: Ekstremalne wartości temperatury powietrza w Polsce w drugiej połowie XX wieku na tle warunków cyrkulacyjnych. Wiad. IMGW-Warszawa, 2002, T. XXV, 4 3-21. Adres do korespondencji: Bożena Michalska Zachodniopomorski Uniwersytet Technologiczny w Szczecinie Zakład Meteorologii i Klimatologii 71-459 Szczecin ul. Papieża Pawła VI 3 e-mail: [email protected] Artykuł nadesłano: 10.09.2010 Zaakceptowano do druku 12.01.2011 3 wybrane wydarzenia naukowo-szkoleniowe dla specjalistów balneologii, rehabilitacji, fizjoterapii, ortopedii, medycyny sportowej i in. I Interdyscyplinarna Konferencja Naukowo-Szkoleniowa czasopisma „Medycyna Sportowa” pt. „Medycyna sportowa w grach zespołowych” 1-2 lipca 2011 r., Centrum Olimpijskie – Warszawa, ul. Wybrzeże Gdyńskie 4 – wielospecjalistyczne, naukowo-szkoleniowe wykłady i dyskusje na temat sportu wyczynowego i aktywności fizycznej – naukowe podsumowanie najważniejszych światowych osiągnięć w zakresie diagnostyki i leczenia (operacyjnego, zachowawczego i rehabilitacji) wybranych schorzeń i obrażeń narządu ruchu (w tym nowoczesne standardy światowe i algorytmy postępowania terapeutycznego – także z wykorzystaniem nowych metod i urządzeń informatyczno-technicznych) XV JUBILEUSZOWY MIĘDZYNARODOWY KONGRES POLSKIEGO TOWARZYSTWA FIZJOTERAPII pt. FIZJOTERAPIA WE WSPÓŁCZESNEJ MEDYCYNIE Łódź, 17-19 listopada 2011 roku – najważniejsze od 3 lat wydarzenie naukowodydaktyczne i organizacyjne dla środowiska fizjoterapeutów (wykłady, kursy, warsztaty terapeutyczne) KOMITET ORGANIZACYJNY KONGRESÓW Al. St. Zjednoczonych 72/176, wejście E, 04-036 Warszawa, tel.: (22) 405 42 72, tel./fax: (22) 834 67 72, 601 22 78 99 e-mail: [email protected], www.medsport.pl, konto: 12 1560 0013 2447 1933 3801 0002 POZOSTAŁE INFORMACJE, PROGRAMY NAUKOWE wraz z KARTAMI ZGŁOSZENIA – na www.medsport.pl 02_NR_1_11.indd 74 2011-03-28 16:16:49 e) z życia towarzystwa Szanowni Goście Drodzy Koleżanki i Koledzy ! Z apraszam serdecznie tym razem do Nałęczowa na XXIII Zjazd Balneologiczny w dniach 8 – 11 września 2011. Nałęczów to uzdrowisko nizinne położone blisko Lublina. Jest to urokliwa miejscowość z pięknym Parkiem Zdrojowym, starą i nowa architekturą. Mikroklimat i wysoko wyspecjalizowana kadra medyczna sprzyja leczeniu chorób układu krążenia, w którym Nałęczów jest od wielu lat liderem. Do udziału w zjedzie zaprosiliśmy przedstawicieli centralnych instytucji medycznych, wielu Gości z kraju i zagranicy, w tym z Turcji, Japonii, Izraela, Francji, Włoch, Portugalii, Niemiec, Rosji, USA, Węgier, Słowacji, Litwy i Białorusi. Będziemy gościli najwybitniejszych balneologównaukowców i wykładowców, reprezentujących również światowe i europejskie towarzystwa balneologiczne. Zapraszamy również menadżerów lecznictwa uzdrowiskowego dla których zamierzamy zorganizować specjalną sesję. Główne tematy naszego zjazdu to: balneoterapia i fizykoterapia w chorobach układu krążenia, anti-aging - spowolnienie starzenia oraz postępy: w medycynie fizykalnej, balneologii, bioklimatologii, balneochemii i geologii uzdrowiskowej. Obok wiodącej tematyki kardiologicznej interesujący się wydaje problem dotyczący roli lecznictwa uzdrowiskowego w spowolnieniu starzenia się naszego społeczeństwa. W ramach nowo utworzonej sekcji krioterapii planujemy tematykę tę ująć w odrębnej sesji . W czasie zjazdu poruszymy też ciekawą tematykę psychologii uzdrowiskowej. Dwie sesje będą miały charakter międzynarodowy w których wstąpią nasi goście zagraniczni. Obrady w tych sekcjach będą toczyć się w języku angielskim, pozostałe w języku polskim. Sesja dydaktyczna cieszyła się dużym powodzeniem, będziemy kontynuować ten zwyczaj. Wykłady w tej sesji wnoszą wiele nowych informacji podanych w ”pigułce” przez profesorów z różnych dziedzin. Jak w każdym zjedzie balneologicznym zorganizujemy uroczysty bankiet (Gala dinner) w nastroju wieczorowym oraz w końcu zjazdu imprezę integracyjną w atmosferze turystyczno-towarzyskiej. Mam nadzieje że udział w XXIII Zjeździe Balneologicznym nie tylko wzbogaci naszą wiedze praktyczna i teoretyczną, ale również pozwoli na nawiązanie nowych znajomości i odnowienie starych oraz zintegrować całe nasze środowisko zainteresowane piękną dziedziną jaką jest balneologia i medycyna fizykalna oraz lecznictwo uzdrowiskowe. Tak duża dawka wiedzy będzie stymulować do rozwoju naukowego i zawodowego uczestników. Może znajdziemy trochę czasu na poznanie pięknych okolic Nałęczowa. Jeszcze raz zapraszam w imieniu Komitetu Naukowego i Organizacyjnego na Zjazd Balneologiczny w Nałęczowie Prof. dr hab. Irena Ponikowska Przewodnicząca Komitetu Naukowego Informacje o kursie doskonalącym W dniach 31.01-11.02.2011r odbył się kurs pt. ,,Metody i programy lecznicze w medycynie uzdrowiskowej i fizykalnej”. Kurs przeznaczony był dla lekarzy pracujących lub rozpoczynających pracę w placówkach lecznictwa uzdrowiskowego i fizykalnego nie posiadających i nie planujących rozpoczęcia specjalizacji z balneologii i medycyny fizykalnej. W kursie wzięło udział 60 lekarzy z całej Polski. Kurs miał charakter podstawowy, obejmował część zagadnień ogólnych i szczegółowych z zakresu balneologii i medycyny fizykalnej. Odbył się w Uzdrowiskowym Szpitalu Klinicznym w Ciechocinku pod kierunkiem Krajowego Konsultanta w dziedzinie Balneologii i Medycyny Fizykalnej prof. Ireny Ponikowskiej. Do wykładów zaproszono wybitnych specjalistów zajmujących się szczegółowo daną dziedziną. Kurs trwał dwa tygodnie, obejmował 100 godzin. Każdy dzień edukacyjny był całkowicie wypełniony przez 9-10 godzin - wykłady i ćwiczenia. Omówiono następujące zagadnienia: istota, rola, zadania lecznictwa uzdrowiskowego, przegląd standardowych metod leczniczych w balneologii i medycynie fizykalnej, przegląd metod fizjoterapeutycznych. Na zakończenie kursu uczestnicy byli zobowiązani do zdania testu z zakresu tematyki omawianej na kursie.Test obejmował 44 pytań jednorazowego wyboru. Wszyscy test zdali i na tej podstawie otrzymali certyfikat ukończenia kursu. Prof. Irena Ponikowska Acta Balneologica 02_NR_1_11.indd 75 styczeń-marzec 2011 75 2011-03-28 16:16:50 z życia towarzystwa Konferencje, targi, zjazdy Podsumowanie Konferencji Szczególne znaczenie radonu w lecznictwie uzdrowiskowym W dniach 13-15 października w Świeradowie Zdroju odbyła się konferencja poświęcona leczeniu metodami fizykalnymi i balneologicznymi ze szczególnym uwzględnieniem radonu, którym legitymuje się nasze Uzdrowisko. Radon towarzyszy zawsze pokładom uranu, występuje w formie rozpuszczonej w wodzie, a także w powietrzu. W zeszłym roku weszliśmy do Europejskiej Organizacji zrzeszającej uzdrowiska posiadające w swoich zasobach radon, takie uzdrowiska są m.in. na terenie Niemiec, Austrii i Czech. Swoją obecnością zaszczycili nas: prof. I. Ponikowska – (prezes Polskiego Towarzystwa Balneologii i Medycyny Fizykalnej, krajowy konsultant ds. balneologii i medycycny fizykalnej), w swoim wykładzie mówiła o oddziaływaniu zabiegów balneologicznych na organizmy. Prof. A. Sieroń (kierownik Kliniki Chorób Wewnętrznych Angiologii, prezes Towarzystwa Medcyny Fizykalnej Leczenia Laserem i Polem Magnetycznym przy PTM) w swoim wykładzie zwrócił uwagę m.in., że szerokie zastosowanie medycyny fizykalnej w uzdrowiskach ma szczególne uznanie, ze względu na większą dostępność tych metod w warunkach sanatoryjnych. Profesor W. Zdrojewicz (Akademia Medyczna we Wrocławiu) przybliżył problem otyłości jako choroby cywilizacyjnej, proponuje leczenie nadwagi odpowiednio dobranymi zabiegami balneologicznymi i fizykalnymi oraz kinezyterapią w uzdrowiskach. Podobną tematykę otyłości połączonej z nadciśnieniem tętniczym oraz leczeniu światłem lasera i kąpielami ozonowymi stosowanymi w uzdrowiskach na Krymie przedstawiła doc. E. Gozhenko z Odessy. Wykład prof. I. Szmakowej (Instytut Naukowo-Badawczy ds. leczenia uzdrowiskowego w Odessie), był na temat leczenia sanatoryjno-uzdrowiskowego chorych na nadciśnienie tętnicze z zaburzeniami krążenia mózgowego. Przedmiotem badań w wyżej wymienionych chorobach było stosowanie skrajnych metod fizykalnych jak: kąpiele ozonowe, hydrokinezyterapia, prądy sinusoidalne oraz elektroforeza lekiem mexidol oraz inhalacji. Doc. G. Cieślar przybliżył najnowsze możliwości leczenia polem magnetycznym. Profesor W. Żukow (Radomska Wyższa Szkoła w Radomiu) przedstawił metody leczenia borowiną w przypadku bólów mięśniowo-powięziowych. W sesji poświęconej aspektom psychologicznym w leczeniu uzdrowiskowym prof. B. Wasilewski (Instytut Psychosomatyczny CMKP w Warszawie) uwypuklił 76 02_NR_1_11.indd 76 jak ważny jest aspekt psychologiczny, aby uzyskać poprawę zdrowia u pacjentów leczonych kompleksowo w uzdrowiskach. Profesor J. Łazowski w bardzo ciekawym wystąpieniu, mówił o stosowaniu placebo w medycynie. Dr R. Rycerski z (Centrum Rehabilitacji „REPTY”) przedstawił pracę poglądową, gdzie poddano leczeniu polem magnetycznym 69 pacjentów po wszczepieniu endoprotezy stawu biodrowego. Dr G. Just, który od lat zajmuje się prowadzeniem pomiarów radonu w uzdrowiskach bada specyfikę tego pierwiastka, proponuje nowe formy „podawania” tego pierwiastka kuracjuszom. W swoim wykładzie zademonstrował jak można go stosować np. w Austrii w Bad Gastein istnieją sztolnie, do których pacjenci są dowożeni specjalną kolejką wąskotorową w głąb góry i tam leżakują przez godzinę. Kąpiele radoczynne są stosowane w źródłach termalnych dla narciarzy celem „odkwaszenia” zmęczonych mięśni i poprawy kondycji. W Weissenstad w Bawarii woda radoczynna rozlewa się po specjalnie zbudowanej kamiennej ścianie, wokół której pacjenci inhalują ten dobroczynny gaz. W innym kurorcie Sybillen-Bad, gdzie zasoby nie są tak „bogate” w radon dodaje się do kąpieli CO2, który zwiększa przyswajanie radonu. W Weissenmstadt powstał projekt budowy całego centrum medycznego w celu leczenia chorób skóry. W Bad Schlema od wczesnych godzin porannych do godz. 23:00 funkcjonuje kompleks basenów z różnego rodzaju masażami wodnymi, kaskadami, na zewnątrz i wewnątrz pięknej hali z widokiem na góry. Profesor D. Harder z Uniwesytetu w Getyndze, szef Katedry Biofizyki prowadził prace badawcze nad rakiem z dużym naciskiem na wpływ promieniotwórczości. Przybliżył uczestnikom konferencji wyniki wieloletniej pracy badawczej, z której jednoznacznie wynika, że mała dawka promieniowania nie tylko wpływa na przyspieszenie procesów nowotworowych, ale poprzez stymulację procesów immunologicznych pobudza organizm do walki z nowotworem. Profesor w bardzo przystępny sposób przedstawił te bardzo skomplikowane mechanizmy. Profesor I. Samosiuk z Kijowa w swoim wystąpieniu opisał promienowanie jako jeden z warunków istnienia życia na Ziemi i jako nieodzowne składowe naszego istnienia. Elżbieta Wegner Acta Balneologica styczeń-marzec 2011 2011-03-28 16:16:50 Regulamin publikacji prac w „Acta Balneologica” (Uprzednio „Balneologia Polska”) „Acta Balneologica” („Balneologia Polska”) - oficjalne czasopismo Polskiego Towarzystwa Balneologii i Medycyny Fizykalnej i jedyne czasopismo naukowo-edukacyjne w Polsce i Europie Środkowo-Wschodniej poświęcone leczeniu uzdrowiskowemu. Czasopismo zamieszcza recenzowane prace oryginalne, poglądowe, kazuistyczne z zakresu balneologii, bioklimatologii, medycyny fizykalnej,fizjoterapii, krioterapii, kinezyterapii, presoterapii, rehabilitacji, również ocenę książek, a także informacje z zakresu zagadnień administracyjnych i organizacyjnych uzdrowisk. Zamieszcza ponadto sprawozdania i materiały ze zjazdów naukowych, komunikaty o planowanych kongresach, sympozjach, seminariach i zjazdach naukowych oraz artykuły redakcyjne. Redakcja przestrzega zasad zawartych w Deklaracji Helsińskiej, a także w Interdisciplinary Principles and Guidelines for the Use of Animals in Research, Testing and Education, wydanych przez New York Academy of Sciences’ Adhoc Committee on Animal Research. Wszystkie prace odnoszące się do ludzi lub zwierząt muszą być przygotowane zgodnie z zasadami etyki. Zasady recenzowania prac. Nadesłane prace są oceniane m.in. pod względem nowatorskiego przedstawienia tematu, znaczenia dla dalszego rozwoju badań naukowych oraz dla postępowania klinicznego. Wstępnej oceny tych tekstów dokonuje Redakcja. Prace niespełniające podstawowych warunków publikacji są odrzucane. Manuskrypty niekompletne lub przygotowane w stylu niezgodnym z zasadami podanymi poniżej odsyłane są autorom bez oceny merytorycznej. Pozostałe artykuły zostają zarejestrowane, a następnie są przekazywane do oceny niezależnych recenzentów. Prace zostają zakwalifikowane do druku po pozytywnej opinii wydanej przez recenzentów. Konflikt interesów. Jednocześnie ze złożeniem manuskryptu autorzy prac zobowiązani są do ujawnienia wszelkich zobowiązań finansowych, jeżeli takie istnieją, pomiędzy autorami i firmą, której produkt ma istotne znaczenie w nadesłanej pracy lub firmą konkurencyjną. Informacje te nie wpływają na decyzję o opublikowaniu pracy. Pozwolenie na druk. Do pracy należy dołączyć oświadczenie, że nie była ona wcześniej nigdzie publikowana ani wysłana do druku w innym czasopiśmie. Jeżeli materiał był już wcześniej opublikowany należy do niego dołączyć pisemną zgodę na ponowne wydanie, zarówno od poprzedniego wydawcy, jak i autorów oryginalnej pracy. Jeżeli informacje zawarte w opisie przypadku, na ilustracji lub w tekście pracy oryginalnej pozwalają na identyfikację osób, należy dostarczyć także ich pisemną zgodę na publikację. Zastrzeżenie. Redakcja oraz Wydawca dokładają wszelkich starań, aby informacje publikowane w czasopiśmie były wiarygodne i dokładne. Jednakże opinie wyrażane w artykułach czy reklamach są publikowane na wyłączną odpowiedzialność autorów, sponsorów lub reklamodawców. Redakcja zastrzega sobie także prawo dostosowywania nadesłanych materiałów do potrzeb pisma, dokonywania poprawek i skrótów tekstu. Przygotowanie manuskryptu Regulamin zgłaszania artykułów do druku opracowano na podstawie „Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals” N. Engl. J. Med. 1997; 336: 309-315. Przyjmujemy do druku prace w językach polskim i kongresowych. Wydruki komputerowe prac należy nadsyłać pod adresem Redakcji w dwóch egzemplarzach. Maszynopis powinien być drukowany jednostronnie na białym papierze formatu A4, z podwójnym odstępem między wierszami. Marginesy nie mogą być mniejsze niż 3 cm, a strona nie powinna zawierać więcej niż 30 wierszy. Każda z części maszynopisu powinna zaczynać się na nowej stronie: strona tytułowa, streszczenie (polskie, angielskie, (rosyjskie – dokonuje wydawnictwo), słowa kluczowe (polskie, angielskie), (rosyjskie – dokonuje wydawnictwo), tekst, podziękowania, piśmiennictwo, tabele i ryciny. Kolejne strony należy ponumerować, zaczynając od strony tytułowej. Skróty wraz z rozwinięciem, należy podać w nawiasie za skracanym określeniem przy pierwszym jego wystąpieniu w tekście. Należy unikać skrótów nieakceptowanych przez międzynarodowe grupy ekspertów. Prace oryginalne powinny mieć następującą strukturę: Strona tytułowa powinna zawierać pełny tytuł pracy w języku polskim, angielskim i rosyjskim (streszczenia rosyjskiego dokonuje Wydawnictwo), tytuł naukowy, imię i nazwisko autora (bądź autorów), nazwę instytucji, tytuł, imię i nazwisko kierownika placówki naukowej, z której pochodzi praca. Na końcu pod piśmiennictwem należy podać imię i nazwisko oraz adres, telefon i e-mail autora odpowiedzialnego za korespondencję dotyczącą manuskryptu. Ponadto należy umieścić informację o grantach i innych źródłach finansowania oraz aktualne miejsce pracy autorów. Streszczenie w języku polskim, angielskim i rosyjskim powinno zawierać 150-250 słów. W streszczeniu pracy oryginalnej należy wyodrębnić cztery akapity zatytułowane: Wstęp, Materiał i metody, Wyniki, Wnioski. Pod streszczeniem należy umieścić od 3 do 10 słów lub wyrażeń kluczowych (w języku polskim, angielskim i rosyjskim), w miarę możliwości zgodnych z Medical Subject Headings Index Medicus. Tekst. Prace oryginalne należy podzielić na następujące części: Wstęp, Materiał i metody, Wyniki, Dyskusja, Wnioski, a tekst należy podzielić na ustępy zawierające zwartą treść. Prace poglądowe mogą być podzielone w inny sposób. Nie należy przekraczać zalecanych objętości prac: praca oryginalna i kliniczna – 10 stron maszynopisu (łącznie z tabelami i rycinami), praca poglądowa – 12 stron maszynopisu (łącznie z tabelami i rycinami). Przedstawione limity nie obejmują streszczenia i piśmiennictwa. Dodatkowe informacje i podziękowania mogą się znaleźć po zakończeniu tekstu, przed wykazem piśmiennictwa. Prace oryginalne muszą uzyskać zgodę pracownika naukowego odpowiedzialnego za tok prowadzonych badań. Piśmiennictwo. Na końcu pracy należy umieścić piśmiennictwo, które musi być ułożone i ponumerowane według kolejności cytowania w tekście pracy, a nie w porządku alfabetycznym. Skróty tytułów czasopism powinny być zgodne z Index Medicus. Każda pozycja – pisana od nowego wiersza, powinna być opatrzona numerem i zawierać: nazwisko (nazwiska) i inicjały imion autora(ów), tytuł pracy, nazwę czasopisma, w którym została opublikowana (skróty tytułów czasopism powinny być zgodne z Index Medicus), rok wydania, nr tomu (cyframi arabskimi), nr zeszytu, numer strony początkowej i końcowej. Jeśli autorów jest siedmiu lub więcej, wówczas należy podać nazwisko trzech pierwszych z dopiskiem„i wsp.”. Powołania w tekście, umieszczone w nawiasach kwadratowych, powinny być oznaczone cyframi arabskimi. W wypadku cytowania książek należy wymienić: kolejny numer pozycji, autora, tytuł, wydawcę, miejsce i rok wydania. Acta Balneologica 02_NR_1_11.indd 77 Powołując się na treść rozdziału książki, należy podać: nazwisko autora, inicjały imion, tytuł rozdziału, nazwisko autora (redaktora) książki, inicjały imion, tytuł książki, wydawcę, miejsce i rok wydania, przedział stron. Ryciny, wykresy, rysunki, slajdy, fotografie czarno-białe i kolorowe powinny być umieszczone w osobnej kopercie, ponumerowane, wydrukowane na osobnych kartkach i opatrzone nazwiskiem autora i tytułem pracy, z zaznaczeniem „góra”, „dół”. Ich opisy należy podać na oddzielnej stronie z numerami ilustracji podanymi cyframi arabskimi. Fotografie powinny być wykonane na błyszczącym papierze, mieć format od 13 x 18 cm do 15 x 20 cm i jakość gwarantującą czytelność po dwukrotnym zmniejszeniu wielkości. Do materiałów ilustracyjnych poprzednio opublikowanych należy dołączyć pisemną zgodę Wydawcy na ich ponowną publikację. Tabele, umieszczone każda na oddzielnej stronie, należy ponumerować cyframi arabskimi i opatrzyć tytułami umieszczonymi nad tabelą. Opisy tabel należy podać na oddzielnej stronie z numerami tabel podanymi cyframi arabskimi. Elektroniczny zapis tekstu. Do wydruku komputerowego należy dołączyć nośnik danych. Redakcja akceptuje dyski CD-ROM oraz DVD-ROM. Opis dysku powinien zawierać imię i nazwisko autora oraz tytuł pracy. Teksty i grafiki powinny tworzyć osobne zbiory. Nie wolno umieszczać rycin, wykresów, rysunków, slajdów, a także fotografii w plikach tekstowych. Redakcja zaleca użycie edytorów tekstów: Star Office, Word, Word Perfect. Fotografie powinny być zapisane w formacie JPG, natomiast ryciny, wykresy oraz tabele w formacie Microsoft Excel bądź EPS. Preferowana rozdzielczość: 300 DPI. W przypadku skanowania elementów o niewielkich rozmiarach, rozdzielczość powinna być większa (preferuje się rozdzielczość 600 DPI). Zalecane jest stosowanie standardowych czcionek o rozmiarze 12 punktów. Wysyłanie artykułu do Redakcji Prace należy przesyłać do publikacji za pośrednictwem poczty elektronicznej na adres: bd@ medi-press.pl Używany program pocztowy powinien umożliwiać dołączanie plików do przesyłanej informacji. Zaleca się, aby poszczególne części pracy (tekst, ilustracje, tabele, zdjęcia itp.) były wysyłane jako oddzielne pliki. Aby usprawnić przesyłanie danych, należy dokonać ich kompresji za pomocą formatu zip. i dołączyć następujące informacje: a) praca nie została opublikowana ani nie została złożona do innej redakcji; b) praca została zaaprobowana przez wszystkich współautorów i kierownictwo ośrodków, w których powstała; c) autor (autorzy) zgadza się (zgadzają się) na automatyczne i nieodpłatne przeniesienie wszelkich praw autorskich na Wydawcę w momencie zaakceptowania materiałów do publikacji; d) ujawniono wszelkie źródła finansowania; e) autor (autorzy) zna (znają) zasady edycji i informacje dla autorów ogłaszane w danym czasopiśmie i będzie (będą) ich przestrzegać. Przesłane materiały wraz z recenzją pozostają w dokumentacji redakcji. Wydawca nabywa na zasadzie wyłączności ogół praw autorskich do wydrukowanych prac (w tym prawo do wydawania drukiem, na nośnikach elektronicznych CD i innych oraz w internecie). Dopuszcza się natomiast drukowanie streszczeń bez zgody Wydawcy. styczeń-marzec 2011 77 2011-03-28 16:16:50 Publishing regulations in “Acta Balneologica” (Previously known as “Balneologia Polska”) “Acta Balneologica” (“Balneologia Polska”) is an official magazine of the Polish Association of Balneology and Physical Medicine and the only scientific and educational journal in Poland and CEE countries dedicated exclusively to health resort treatment. The Board of Editors accept for publication original previously reviewed research-, opinion- and case study papers concerning balneology, bioclimatology, physical medicine, physiotherapy, cryotherapy, kinezytheraphy, pressure therapy and rehabilitation, as well as reviews of books and administrative and organizational accounts from health resorts. “Acta Balneologica” publishes also reports and materials from scientific conferences, information about future congresses, seminars, editorials, and other congresses. The Board of Editors endorse the principles embodied in The Declaration of Helsinki and The Interdisciplinary Principles and Guidelines for the Use of Animals in Research, Testing, and Education issued by the New York Academy Research. All human- and animal-related studies should be conducted according to ethical rules. REVIEW PROCESS Manuscripts are evaluated on the basis whether they present new insights to the investigation topic, are likely to contribute overall research process or whether they provide a change in clinical practice. Preliminary evaluation is conducted by the Board of Editors. Manuscripts with insufficient priority for publication are rejected promptly. Incomplete manuscripts or those not prepared in the advised style are sent back to their authors without scientific review. Accepted manuscripts are registered and sent to independent experts for evaluation. Submitted papers are accepted for publication after a positive opinion passed by independent reviewers. CONFLICT OF INTEREST Authors of research articles should disclose at the time of submission any financial arrangement they may have with a company whose product figures prominently in the submitted manuscript or with a company making a competing product. Such information will be held in confidence while the paper is under review processes and will not influence the editorial decision. PERMISSIONS Papers accepted for publication need to be accompanied by a written statement that it has not been published before. In case materials have been published before elsewhere, they must be accompanied by a written statement from both the author and the previous publisher giving permission to the “Acta Balneologica” for reproduction. If it is possible to identify 78 02_NR_1_11.indd 78 a patient from a case report, there should also be given a written permission for publishing on an illustration or in a paper. DISCLAIMER Every effort is made by the Publisher and the Board of Editors that no inaccurate or misleading data, opinion or statement is published in “Acta Balneologica”. However, they wish to make it clear that some data and opinions appearing in the articles and advertisements herein are the responsibility of the contributor, sponsor, or advertiser. The Editors reserve the right to correct and abbreviate the text. PREPARATION FOR MANUSCRIPT Guidelines for submission are in accordance with Uniform Requirements for Manuscript Submitted to Biomedical Journals (N. Eng. J. Med. 1997; 336:309-315). ORIGINAL PAPERS SHOULD INCLUDE A title page should include a full title of the article in Polish, English and Russian (the latter is provided by the Publisher), academic titles, first names and second names of the author(s), and the name of the institution. Following the references, information concerning Additionally, there should be information about the first and second name, address, telephone number and e-mail address of the academic responsible for the correspondence concerning manuscripts. Source(s) of support in the form of the grant and the present job information of the authors should be also included. SUMMARY A summary in Polish, English and Russian (the latter is provided by the Publisher) should consist of 150-250 words. In the original paper the following parts should be distinguished: background, materials and methods, results, conclusions. Below the summary there should be 3-10 key words in Polish, English and Russian (the latter is provided by the Publisher), used as advised in the Medical Subject Headings Index Medicus. TEXT Original papers should be divided into paragraphs labeled: background, material and method, results, discussion, conclusions, and the text should be divided into passages containing compact content. Opinion papers can be divided in a different way. The suggested volume of the article cannot be exceeded: original and clinical papers – 10 pages (standard typescript) including tables and figures, object papers – 12 pages (standard typescript) including tables and figures. These limits do not apply to summaries and bibliographies. REFERENCES References must be numbered consecutively as they are cited isn the text, not in the alphabetic order. The abbreviations of the journal titles should be used according to the Index Medicus. Acta Balneologica Each item started from the new verse should be numbered and should contain: the name(s) and the initials of the author(s) name, the title of the article, the name of the journal where it was published (the abbreviations of the papers should be compliant with the Index Medicus, the edition year, the volume number in Arabic numerals, the number of a copy, the openingand last-page number. If there are more than seven authors, the name of the first three should be given followed by an “et al.” annotation. The references within the text should be in Arabic numerals and in brackets. In case of quotation there should be stated: the following number of position, the author, the title, the publisher, the place and the year of edition. Referring to the content of a chapter in the book, the following information should be given: the name of the author, their initials, the title of a paragraph, the name of the author/editor, name initials, the title of the book, the publisher, place and year of edition, number of pages. DIAGRAMS, FIGURES, SLIDES, BLACK&WHITE AND COLOR PHOTOGRAPHS They should be numbered. Their descriptions should be given on a separate piece of paper with table numbers in Arabic numerals. Photographs should be accompanied by a written agreement for republishing. TABLES Tables should be placed each on a separate page should be numbered in Roman numerals and preceded by adequate titles above corresponding tables. Descriptions of the tables need to be printed on a separate page with their numbers in Roman numerals. DELIVERING ARTICLES TO THE PUBLISHER Articles meant for publication should be sent via email to [email protected]. Electronic mail programmes should allow for attaching files. It is advised that particular parts of the article (text, graphics, tables, photos, etc.) should constitute their own files. To facilitate the process of data sending, it is required to compress files into the .zip format and include the following information: 1. 2. 3. 4. 5. The Paper has neither been published before, nor has been subject to duplicate publication or submission elsewhere The Paper is approved by all the co-authors and managers of the centres from which they originate The author accept automatic and freeof-charge transfer of copyrights once the materials are accepted for publication All sources of financing have been revealed The authors have an access to necessary information, know and accept the rules of publishing materials and will obey them The article and the review both become a resource of the Publisher. styczeń-marzec 2011 2011-03-28 16:16:50 Acta Balneologica w prenumeracie i internecie www.actabalneologica.pl Cena rocznej prenumeraty (4 kolejne wydania) 50 zł dla członków Towarzystwa i studentów 90 zł dla instytucji i osób nie będących członkami Towarzystwa Aby zamówić prenumeratę Acta Balneologica należy wpłacić odpowiednią kwotę na konto: Czasopismo jest indeksowane w MNiSW – 6 pkt., Index Copernicus – 5 pkt. oraz w Polskiej Bibliografii Lekarskiej Medipress Publishing Sp. z o.o. ul. Wiertnicza 45a 02-952 Warszawa Nr konta: 65 2490 0005 0000 4520 6446 7183 ZAMÓW W INTERNECIE: www.kiosk.medigo.pl Zamówienie można również złożyć: e-mailem: [email protected] telefonicznie: 22 853 73 72 wew. 219 faksem: 22 853 73 72 wew. 102 listownie: Medipress Publishing Sp. z o.o. ul. Wiertnicza 45a 02-952 Warszawa 02_NR_1_11.indd 79 2011-03-28 16:16:53 Strategiczny rozwój innowacyjnego klastra zdrowie i turystyka „Uzdrowiska – Perły Polski Wschodniej” Uzdrowiska w Polsce przechodzą proces prywatyzacji, który ma za zadanie ich ,,uzdrowienie” poprzez urynkowienie i tym samym większe otwarcie się na klienta komercyjnego i lepsze wykorzystanie potencjału. Przykładów, że warto podjąć taki wysiłek, nie brakuje w zachodniej Europie, gdzie uzdrowiska pełnią rolę kurortów SPA nie tylko dla turystów ale i dla mieszkańców. Jednym z wielu sposobów na podnoszenie konkurencyjności przedsiębiorstw jest współpraca klastrowa Należy przypomnieć, że klastry są to geograficzne skupiska wzajemnie powiązanych firm, wyspecjalizowanych dostawców, jednostek świadczących usługi, firm działających w pokrewnych sektorach i związanych z nimi instytucji w poszczególnych dziedzinach, konkurujących między sobą, ale także współpracujących (M. Porter, 1998). Istotą współpracy klastrowej jest jednoczesna kooperacja i konkurencja, co niejednokrotnie rodzi obawy potencjalnych uczestników takiej inicjatywy, jednakże wspólny cel determinuje współpracę. Tak też się stało i w 2010 roku utworzono w Polsce Wschodniej Innowacyjny Klaster Zdrowie i Turystyka ,,Uzdrowiska Perły Polski Wschodniej”. Inicjatorem tego klastra była jednostka naukowa Wyższa Szkoła Informatyki i Zarządzania w Rzeszowie. Do Klastra przystąpiły zarówno samorządy z gmin uzdrowiskowych jak i przedsiębiorstwa uzdrowiskowe z woj. podkarpackiego: Iwonicz Zdrój, Rymanów Zdrój, Horyniec-Zdrój, Polańczyk, lubelskiego: Krasnobród, oraz świętokrzyskiego Busko-Zdrój, Solec-Zdrój. Potencjał leczniczy uzdrowisk naszego klastra, jest wykorzystywany w znacznym stopniu, natomiast nie jest dostarczenie wykorzystywany ich potencjał turystyczny i niestety charakteryzuje go niski poziom innowacyjności. Idea była więc taka, aby podjąć inicjatywę skupiającą niejako w sieci w sposób luźny ludzi kierujących tymi uzdrowiskami, przedstawicieli samorządów, a także przedsiębiorców z branży turystycznej funkcjonujących na terenie uzdrowisk. Bo bez współdziałania kierownictw uzdrowisk z miejscowym samorządem i przedsiębiorcami z branży turystycznej niczego nie da się osiągnąć. I zaraz za tą myślą wyłoniła się następna, która wykraczała z ideą klastra poza granice województwa podkarpackiego. No bo dlaczego – jeśli byliby chętni z innych regionów – nie włączyć ich do tej inicjatywy. Zapukaliśmy do władz uzdrowisk oraz samorządów w Busku Zdroju oraz Solcu Zdroju w województwie świętokrzyskim i usłyszeliśmy od nich, że oni również chętnie przystąpią do tej inicjatywy. Warto w tym miejscu dodać, że duży wkład w rozwój klastra wnoszą również uczelnie wyższe tj. Wyższa Szkoła Informatyki i Zarządzania w Rzeszowie jako inicjator i koordynator projektu klastrowego oraz Wyższa Szkoła Zarządzania i Administracji w Zamościu. Rok 2010 był okresem tworzenia struktury klastrowej (biuro klastra), promocji klasteringu i stałego rozwoju ilościowego i jakościowego klastra, a także szeregu badań marketingowych oraz tworzenia narzędzi komunikacyjnych. Rozwój klastra nie byłby tak dynamiczny, gdyby nie wsparcie środków UE z projektu realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Rozwój Polski Wschodniej 2007-2013. 80 02_NR_1_11.indd 80 Wspólne cele i korzyści to determinanty współpracy Uczestnicy klastra, obecnie są to ponad 32 podmioty z branży uzdrowiskowej, samorządy, uczelnie wyższe, przedsiębiorstwa, jednostki okołobiznesowe, brały udział w badaniach ich potencjału, które następnie stały się podstawą do opracowania Dr Tomasz Soliński – Dyrektor ds. kompleksowej strategii rozwoju - Instytut Gospodarki Wyższej rozwoju klastra, która Szkoły Informatyki i Zarządzania stopniowo będzie realizowana w Rzeszowie; Dyrektor Biura Klastra również przez Stowarzyszenie, Innowacyjny Klaster Zdrowie i Turystyka które po 2011 roku przejmie ,,Uzdrowiska Perły Polski Wschodniej”; Prezes Zarządu - Stowarzyszenie zarządzanie klastrem Innowacyjny Klaster Zdrowie i Turystyka uzdrowiskowym. Wspólne cele ,,Uzdrowiska Perły Polski Wschodniej”. zawarte w tym dokumencie, obszary strategiczne tj. promocja klastra, podmiotów klastra i produktów klastra, komunikacja wewnątrz klastra, zarządzanie kontaktami z klientem, zarządzanie klastrem i podmiotami klastra oraz produkty innowacyjne skutecznie determinują współpracę na tym polu. Poprzez działania klastra chcemy uświadomić samorządom, że mają u siebie niewykorzystane zasoby bogactwa, które się marnują, a dzięki wspólnej kooperacji tj. z przedsiębiorcami z branży uzdrowiskowej i turystycznej mogą lepiej wykorzystać ten potencjał. Bo kurort powinien oferować bogatą ofertę usług zarówno dla komercyjnego turysty czy też kuracjusza, który np. w ciągu weekendu chce zregenerować swoje siły i zdrowie i chce wydać pieniądze w kraju, a nie np. na Słowacji. W naszych uzdrowiskach nie ma czegoś takiego jak produkty turystyki uzdrowiskowej, nie ma kompleksowej oferty związanej z pobytem, rekreacją. Dzięki funduszom unijnym i zaangażowaniu uczestników klastra, mogliśmy zapewnić jego rozwój ilościowy i jakościowy, analizy eksperckie i badania rynku pozwalające ocenić potencjał tych miejsc i zaproponować działania zmierzające do jego optymalnego wykorzystania poprzez opracowanie i wdrożenie innowacyjnych ponadregionalnych produktów turystycznych. W 2011 roku chcemy rozpocząć stopniowe wdrażanie strategii klastra wraz z jej produktami a także aktywnie promować klastering i ofertę naszych ,,klastrowiczów”. Funkcjonowanie klastra usprawni nowoczesna platforma komunikacyjna, do której ma dostęp każdy członek klastra. Myślimy także o dalszym rozwoju ilościowym klastra, jednak najważniejsze są działania służące wdrażaniu strategii, ponieważ to ona będzie dla nas drogowskazem. Wszelkie informacje o naszych działaniach i zamierzeniach, zamieszczamy na platformie komunikacyjnej Klastra - www.klasterzit.pl do odwiedzenia której serdecznie zapraszam. Acta Balneologica styczeń-marzec 2011 2011-03-28 16:16:53