oświadczenie osoby dorosłej
Transkrypt
oświadczenie osoby dorosłej
Wypełniamy czytelnie , pismem drukowanym. Bez daty i podpisu oświadczenie nie jest ważne!!! OŚWIADCZENIE OSOBY PEŁNOLETNIEJ Oświadczam, że Ja ……………………………………………………………………………………....... (imię i nazwisko) 1. 2. 3. 4. 5. Nie mam przeciwwskazań zdrowotnych, bym uprawiał/ uprawiała wspinaczkę. Zostałem poinformowany/ zostałam poinformowana i zdaję sobie sprawę, że w przypadku nieprzestrzegania zasad bezpieczeństwa, wspinanie to sport niebezpieczny, stwarzający ryzyko utraty zdrowia lub życia dla osoby wspinającej się lub osób postronnych. Zapoznałem się / zapoznałam się z regulaminami obowiązującymi w Ośrodku JASNA Sport i Rekreacja w Gliwicach. Zostałem/ zostałam przeszkolny/a lub/i zaliczyłem egzamin z asekuracji i zasad bezpiecznego wspinania. Znam zasady asekuracji i potrafię asekurować. Mam świadomość, że wspinam się i korzystam ze sprawnego sprzętu i urządzeń na terenie obiektu na własną odpowiedzialność. ............................................... .......................................... Data Podpis DANE OSOBY SKŁADAJĄCEJ OŚWIADCZENIE : Imię i Nazwisko: .......................................................................................................................... PESEL: ................................................................................ Ukończony kurs wspinaczkowy ( tak/nie) .......................... Jeśli tak to kiedy, gdzie i kto był organizatorem .......................................................................... Adres zamieszkania: .................................................................................................................... Numer telefonu: .......................................................................................................................... Adres mailowy: .......................................................................................................................... Oświadczam, że podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą. Informujemy, że Administratorem Danych Osobowych jest KAR – TEL spółka z ograniczoną odpowiedzialnością sp. k. z siedzibą w Gliwicach ul. Sienkiewicza 13, zarejestrowana w Sądzie Rejonowym w Gliwicach, pod numerem KRS 0000445008 - właściciel Ośrodka JASNA Sport i Rekreacja. Dane udostępnione na formularzu zgłoszeniowym będą przetwarzane zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. 2002r. Nr 101, poz. 926 ze zm.) w celu rejestracji oraz w celach marketingowych. Podanie danych jest dobrowolne, ale konieczne dla rejestracji i uczestnictwa w akcjach promocyjnych. Każdy Klient ma prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania lub usunięcia. Zostałam/em poinformowana/y, iż wyrażenie poniższych zgód jest całkowicie dobrowolne i że można wyrazić wszystkie, niektóre zgody, jak i nie wyrazić żadnej zgody, a każda ze zgód może być w każdej chwili odwołana. Poniżej zostaje zamieszczona lista zgód, które wyraziłam/em: ____ Wyrażam zgodę - na wykorzystanie przez KAR – TEL spółka z ograniczoną odpowiedzialnością sp. k. moich danych podanych na formularzu rejestracyjnym tj. imienia i nazwiska, pesel, adresu zamieszkania, adresu e-mail, jak również numeru telefonu kontaktowego, w celach rejestracyj nych związanych z działalnością Ośrodka JASNA Sport i Rekreacja w Gliwicach. ____ Wyrażam zgodę - na otrzymywanie od KAR – TEL spółka z ograniczoną odpowiedzialnością sp. k. oraz obecnych i przyszłych parterów współpracujących z Ośrodkiem JASNA Sport i Rekreacja w Gliwicach, informacji handlowych (tj. informacji o promocjach, w tym promocjach urodzinowych, eventach i nowych usługach Ośrodka JASNA Sport i Rekreacja w Gliwicach), za pomocą środków komunikacji elektronicznej w rozumieniu ustawy z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną (Dz.U. 2002 r. Nr 144, poz. 1204 ze zm.), przesyłanych na adres e-mail wskazany w formularzu bądź za pośrednictwem wiadomości SMS. ____ Wyrażam zgodę - na rozpowszechnianie przez KAR – TEL spółka z ograniczoną odpowiedzialnością sp. k., na stronie www.jasna31.pl, portalu społecznościowym Facebook, kanale YouTube mojego wizerunku utrwalonego w trakcie imprez/ wydarzeń/ zajęć/ treningów/ ćwiczeń, odbywających się na terenie Ośrodka JASNA Sport i Rekreacja w Gliwicach - w celach jego promocji, bez prawa do wynagrodzenia z tego tytułu. ............................................... .......................................... Data Podpis