INFORMACJA O STANIE LICZNIKÓW CIEPŁEJ I ZIMNEJ WODY

INFORMACJA O STANIE LICZNIKÓW CIEPŁEJ I ZIMNEJ WODY

……………………………………
(Miasto),
(Dnia)
……………………………
Nr identyfikacyjny lokalu
INFORMACJA O STANIE LICZNIKÓW CIEPŁEJ
I ZIMNEJ WODY
Nazwisko i imię ………………………………………………………………………………...
ulica……………………………………………… nr domu ……………. nr lokalu………….
STAN LICZNIKA NA DZIEŃ………………………………………
Licznik wody ciepłej nr …………………………………. Stan………………………………..
Licznik wody ciepłej nr …………………………………. Stan………………………………..
Licznik wody zimnej nr …………………………………. Stan………………………………..
Licznik wody zimnej nr …………………………………. Stan ……………………………….
……………………………………………
(podpis lokatora)