Druk A - Ośrodek Wsparcia Rodziny

MIEJSKI OŚRODEK POMOCY SPOŁECZNEJ W MALBORKU
ul. Słowackiego 74 82-200 Malbork
WZÓR
(druk oświadczenia należy wypisać według poniższego wzoru i dostosować odpowiednio do sytuacji rodziny).
Malbork, dnia ………….......…..
OŚWIADCZENIE
Uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznania i zapoznany/a z treścią art. 233 K.K., który brzmi:, „Kto, składając
zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje
nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3”, oświadczam co następuje:
Pierwszy/kolejny raz* UBIEGAM SIĘ O USTALENIE PRAWA DO zasiłku rodzinnego/zasiłku pielęgnacyjnego/świadczenia
pielęgnacyjnego/świadczeń z funduszu alimentacyjnego
OŚWIADCZAM, ŻE W 2010R.:
* UZYSKAŁEM/AM DOCHÓD Z (określić źródło dochodu) - np. z zatrudnienia w …. (nazwa zakładu pracy), zasiłku dla bezrobotnych z
PUP, stażu, gospodarstwa rolnego, renty lub emerytury z ZUS, KRUS, praktyki szkolnej, itp.)
* NIE UZYSKAŁEM/AM ŻADNEGO DOCHODU - np. ponieważ byłem/am zarejestrowany/a w PUP bez prawa do zasiłku dla
bezrobotnych, przebywałem/am na urlopie wychowawczym, itp.
Moja/mój małżonka/ek, konkubina, pełnoletnia córka/syn* W 2010R.:
* UZYSKAŁ/A DOCHÓD Z (opisać źródło dochodu każdej pełnoletniej osoby wykazanej w składzie rodziny i określić źródło dochodu) np. z zatrudnienia w …. (nazwa zakładu pracy), zasiłku dla bezrobotnych z PUP, gospodarstwa rolnego, renty lub emerytury z ZUS, KRUS,
praktyki szkolnej, itp.)*
* NIE UZYSKAŁEM/AM ŻADNEGO DOCHODU – np. byłem/am zarejestrowany/a w PUP bez prawa do zasiłku dla bezrobotnych,
przebywałem/Am na urlopie wychowawczym, itp.
OŚWIADCZAM, ŻE OBECNIE:
* POSIADAM DOCHÓD Z (określić źródło obecnego dochodu) - np. z zatrudnienia w …. (nazwa zakładu pracy), zasiłku dla bezrobotnych
z PUP, renty lub emerytury z ZUS, itp.)
* NIE POSIADAM DOCHODU – np. ponieważ jestem zarejestrowany w PUP bez prawa do zasiłku dla bezrobotnych, korzystam z urlopu
wychowawczego na dziecko, itp.
Moja/mój małżonka/ek, konkubina, pełnoletnia córka/syn* OBECNIE:
* POSIADA DOCHÓD Z (określić źródło obecnego dochodu) - np. z zatrudnienia w …. (nazwa zakładu pracy), zasiłku dla bezrobotnych z
PUP, renty lub emerytury z ZUS, itp.)
* NIE POSIADA DOCHODU – np. ponieważ jest zarejestrowany w PUP bez prawa do zasiłku dla bezrobotnych, korzysta z urlopu
wychowawczego na dziecko, itp.
INFORMUJĘ, ŻE MOJE DZIECI W 2010 R. otrzymywały/nie otrzymywały* STYPENDIUM O CHARAKTERZE SOCJALNYM.
OŚWIADCZAM, ŻE W 2010 R. przebywałem/ nie przebywałem* POZA TERYTORIUM RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ, moja
małżonka/ek, konkubin/a, pełnoletnia córka/syn* RÓWNIEŻ przebywała/ nie przebywała* POZA TERYTORIUM RZECZYPOSPOLITEJ
POLSKIEJ W CHARAKTERZE ZAROBKOWYM.
OŚWIADCZAM, ŻE W 2010 R. uzyskałem/am lub nie uzyskałem/am* DOCHÓD/DOCHODU ZA GRANICĄ, moja/mój małżonka/ek,
konkubin/a, pełnoletnia córka/syn* RÓWNIEŻ uzyskał/a lub nie uzyskał/am* DOCHÓD/DOCHODU ZA GRANICĄ.
PROSZĘ o przekazywanie przyznanych świadczeń na wskazane konto bankowe/do kasy tut. MOPS.
- zostałem/am poinformowany/a przez pracownika Działu Świadczeń Rodzinnych, iż udzielenie informacji niezgodnych ze stanem
faktycznym lub nie poinformowanie o zmianie sytuacji osobistej lub majątkowej stanowi przesłankę do dochodzenia przez Miejski
Ośrodek Pomocy Społecznej zwrotu nienależnie pobranych świadczeń.
………………………………..............….................……
(data oraz podpis pracownika przyjmującego oświadczenie)
…………………………..............………….
(data oraz czytelny podpis oświadczającego)
(Poniższa klauzula powinna zostać wpisana własnoręcznie pod oświadczeniem w wykropkowanych miejscach)
Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
………………………...........................................………
(data oraz podpis pracownika przyjmującego oświadczenie)
……………………............................…….
(data oraz czytelny podpis oświadczającego)