1 Badanie kleszcza na obecność krętków Borrelia Data pobrania

1 Badanie kleszcza na obecność krętków Borrelia Data pobrania

Badanie kleszcza na obecność krętków Borrelia
Data pobrania materiału……………… nr próbki………………
Imię i Nazwisko osoby ukłutej…………………………………………………………………
Płeć (zaznaczyć X): □ Kobieta
□ Mężczyzna
Data urodzenia………………………………………………………………………………….
Adres zamieszkania……………………………………………………………………………
Tel. kontaktowy…………………………………………………………………………………
1. Ukłucie przez kleszcza nastąpiło (zaznaczyć X):
□ po raz pierwszy
□ kolejny raz
2. Rodzaj środowiska, w którym mogło dojść do zakłucia (zaznaczyć X):
□ las
□ łąka □ park □ ogród
□ inne □ nieokreślone
3. Przypuszczalny czas przebywania kleszcza w skórze (zaznaczyć X):
□ do 6 godz.
□ 25 godz. do 2 dni
□ 7-12 godz.
□ powyżej 2 dni
□ 13-24 godz. □ nieokreślone
4. Sposób usunięcia kleszcza (zaznaczyć X):
□ w warunkach domowych
□ przez służbę zdrowia
Wyrażam zgodę na przetwarzanie swoich danych osobowych zawartych w poniższym
formularzu na potrzeby badań naukowych zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie
danych osobowych (Dz. U. 02 nr 101 poz. 926 wraz z pózn. zmianami). Jestem świadom, że dane
te są niezbędne do dostarczenia mi wyniku badania kleszcza na obecność bakterii wywołujących
boreliozę i nie będą użyte w żadnym innym celu.
……………………………………………………..
……………………………………………...........
Miejscowość, data
Podpis osoby, wypełniającej ankietę
Fundacja BARTEK na Rzecz Osób z Boreliozą i Innymi Chorobami Odkleszczowymi
www.fundacja-bartek.pl
1
1. Proszę zaznaczyć sytuację, w której doszło u Pani/a do ukłucia przez kleszcza:
1. W lasach
2. Na łące
3. Spacery
4. Wyjazdy na ryby
5. Camping
6. W ogrodzie
7. Polowanie
8. Zdejmowanie kleszczy ze zwierząt domowych
8. W sadzie
9. Inna- jaka?.......................
2. Czy wystąpił u Pani/a
rumień wędrujący?
1. Tak
2. Nie
3. Nie wiem, co to jest
3. Skąd dowiedział/a się Pan/i się o istnieniu boreliozy?
1. od znajomych
2. od lekarzy
3. z forum chorych, działającego przy Fundacji
4. z innego forum
5. od pielęgniarki/ położnej
6. z mediów
7. ze strony internetowej Fundacji
8. z innego źródła- jakiego?...........
4. Skąd dowiedział/a się Pan/i się o możliwości bezpłatnego zbadania kleszcza na obecność bakterii, wywołujących
boreliozę?
1. od znajomych
2. od pracowników służby zdrowia (lekarz, pielęgniarka,
położna)
3. z forum chorych, działającego przy Fundacji
4. z mediów
5. z informacji na stronie internetowej Fundacji
6. z innego forum
7. Z innego źródła- jakiego?
Fundacja BARTEK na Rzecz Osób z Boreliozą i Innymi Chorobami Odkleszczowymi
www.fundacja-bartek.pl
2
5. Jakiej rady udzieliłby/aby Pan/i osobie zdrowej, aby ochronić ją przed boreliozą? Można wybrać więcej niż jedną
odpowiedź.
1. Uważne oglądanie ciała po wyjściu z lasu
2. Odpowiedni ubiór podczas przebywania w lesie
3. Usuwanie kleszcza powierzyć tylko lekarzowi
4. Stosowanie dawki antybiotyku po każdym ugryzieniu
kleszcza
5. Rezygnacja z przebywania we wszystkich miejscach,
gdzie można się zarazić boreliozą
6. Natychmiastowe zgłoszenie się do lekarza, jeśli wystąpią
niepokojące objawy w ciągu miesiąca od pogryzienia przez
kleszcza
7. Stosowanie środków odstraszających kleszcze
8. Nie wiem
9. Innej- jakiej?
6. Co to są repelenty?
1. Środki zmieniające zapach skóry człowieka
2. Środki wabiące kleszcze
3. Środki odstraszające kleszcze
4. Środki owadobójcze
5. Inna odpowiedź:……………
6. Nie wiem
6. Które z wymienionych zwierząt są żywicielami kleszczy? Można wybrać więcej, niż jedną odpowiedź.
1. Sarny, jelenie
2. Psy, koty
3. Myszy leśne, drobne gryzonie
4. Wrony, gawrony
5. Trzoda chlewna
6. Nie wiem
7. W jakich miejscach raczej nie bytują kleszcze? Można wybrać więcej, niż jedna odpowiedź.
1. Wilgotne lasy liściaste lub mieszane
2. Suche lasy iglaste
3. Łąki
4. Parki miejskie
5. Granica lasu i łąk
6. Zarośla wokół zbiorników wodnych
7. Roślinność na balkonie, tarasie
8. Tereny porośnięte leszczyną
Fundacja BARTEK na Rzecz Osób z Boreliozą i Innymi Chorobami Odkleszczowymi
www.fundacja-bartek.pl
3
8. W jaki sposób bezpiecznie można usunąć kleszcza ze skóry? Można wybrać więcej, niż jedna odpowiedź.
1. Posmarować go masłem lub innym tłuszczem i
wtedy sam wyjdzie ze skóry
2. Podgrzać kleszcza w skórze np. przypalając zapałką
lub ciepłym strumieniem powietrza z suszarki do włosówwtedy sam szybko wyjdzie ze skóry
3. Zalać spirytusem, np. przykładając do tego miejsca
nasączony tampon
4. Umieścić to miejsce w ciepłej wodzie albo polewać je
ciepłą wodą, aby skóra się rozluźniła i usunięcie kleszcza
było łatwiejsze
5. Użyć specjalnych pomocy, np. kleszczołapek,
przyssawki, lasso lub safeCard, a w ostateczności
delikatnie posłużyć się pęsetą lub sterylną igłą
6. Nic nie robić- opity krwią kleszcz sam odpadnie
7. Nie można samemu usuwać kleszcza- należy się
udać do lekarza, aby zrobił to bezpiecznie
8. Nie wiem
9. Jakie cechy charakterystyczne posiada zmiana skórna (rumień), która świadczy o boreliozie? (Można wybrać
więcej, niż jedna odpowiedź):
1. Jest to plama żywoczerwona o średnicy
przekraczającej 10 cm
2. Ma jaśniejszą obwódkę i ciemniejszy środek
3. Może być nieco wypukła i bardziej ucieplona
4. Jest to rozlana, gładka zmiana jasnoczerwona, trudno
widoczna na skórze, o nieregularnych kształtach
5. Ma ciemniejszą obwódkę i jaśniejszy środek
6. Ma przynajmniej 5 cm średnicy
7. Jednolita zmiana, z zawartością ropną
8. Nie wiem
10. Jak należy postąpić, jeśli w miejscu ukłucia kleszcza powstanie czerwona plama skórna?
1. Zastosować okłady chłodzące
2. Zastosować okłady z wody z dodatkiem sody
3. Smarować plamę maścią na uczulenia
4. Smarować zmianę maścią z antybiotykiem
5. Natychmiast udać się do swojego lekarza rodzinnego
po receptę na antybiotyki
6. Udać się do swojego lekarza rodzinnego po
skierowanie do lekarza chorób zakaźnych
7. Utrzymywać miejsce w stanie suchym- nie moczyć
go
8. Nie wiem
Fundacja BARTEK na Rzecz Osób z Boreliozą i Innymi Chorobami Odkleszczowymi
www.fundacja-bartek.pl
4
11. Jakie objawy mogą występować w boreliozie? Można wybrać więcej, niż jedną odpowiedź.
1. Bóle stawów
2. Bóle głowy
3. Zaburzenia pamięci
4. Bóle w okolicy lędźwiowej kręgosłupa- zapalenie
„korzonków”
5. Porażenie nerwu twarzowego
6. Zaburzenia pracy serca
7. Utrata wzroku
8. Biegunki
9. Zaniki mięśniowe
10. Wymioty
11. Wzmożony apetyt
12. Nie wiem
12. Płeć:
A. Kobieta
B. Mężczyzna
13. Palenie tytoniu:
A. Tak
B. Nie
14. Obecna aktywność zawodowa:
1. uczeń/student
2. bezrobotny
3. rencista/ emeryt
4. rolnik, ogrodnik
1. pracownik leśny
2.
3. weterynarz
4. inny
15. Miejsce zamieszkania:
1. wieś
2. małe miasto
Fundacja BARTEK na Rzecz Osób z Boreliozą i Innymi Chorobami Odkleszczowymi
3. duże miasto
www.fundacja-bartek.pl
5
16. Wykształcenie:
1. podstawowe
2. gimnazjalne
3. zasadnicze zawodowe
4. średnie
5. wyższe
17. Wiek w latach:
Proszę wskazać sposób dostarczenia wyniku badania kleszcza:
Mailowo
SMSem
Adres mailowy do wysłania wyniku badania kleszcza:
Nr telefonu, na który ma być wysłany SMS:
(Wiadomość zostanie wysłana z adresu:
[email protected])
(SMS zostanie wysłany z nr 513 505 464)
Wyrażam zgodę na przetwarzanie swoich danych osobowych zawartych w poniższym formularzu na
potrzeby badań naukowych zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U.
02 nr 101 poz. 926 wraz z pózn. zmianami). Jestem świadom, że dane te są niezbędne do dostarczenia mi
wyniku badania kleszcza na obecność bakterii wywołujących boreliozę i nie będą użyte w żadnym innym celu.
……………………………………………………..
……………………………………………...........
Miejscowość, data
Podpis osoby, wypełniającej ankietę
Fundacja BARTEK na Rzecz Osób z Boreliozą i Innymi Chorobami Odkleszczowymi
www.fundacja-bartek.pl
6