Klasyfikacja stopy cukrzycowej

Strojek Cukrzyca nowa
5/5/08
4:08
Page 85
ROZDZIA¸ 9
ZESPÓ¸ STOPY CUKRZYCOWEJ
Ma∏gorzata Koziarska-RoÊciszewska
Definicja zespo∏u stopy cukrzycowej . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Etiopatogeneza zespo∏u stopy cukrzycowej . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Obraz kliniczny zespo∏u stopy cukrzycowej . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Klasyfikacja stopy cukrzycowej. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Podzia∏ kliniczny stopy cukrzycowej wg Wagnera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Czynniki ryzyka amputacji. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Diagnostyka stopy cukrzycowej. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Wybrane metody badania stóp chorego na cukrzyc´ w praktyce lekarza
rodzinnego . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Monofilament Semmesa–Weinsteina 5.07/10 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Stroik Rydela–Seiffera 128 Hz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Zadania lekarza rodzinnego w systemie opieki nad chorymi ze stopà cukrzycowà
Zalecenia dla pacjenta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Leczenie stopy cukrzycowej . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Elementy post´powania terapeutycznego w zespole stopy cukrzycowej . . . . . .
Repetytorium. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
PiÊmiennictwo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
86
86
87
88
88
88
89
89
90
90
91
91
92
92
92
93
Strojek Cukrzyca nowa
5/5/08
4:08
Page 86
Zespó∏ stopy cukrzycowej
Do najtrudniejszych i generujàcych wysokie koszty
spo∏eczno-ekonomiczne problemów diagnostyczno-terapeutycznych wspó∏czesnej diabetologii nale˝y
zespó∏ stopy cukrzycowej, zwany równie˝ stopà
cukrzycowà. To ci´˝kie nast´pstwo d∏ugotrwa∏ej
cukrzycy dotyka oko∏o 20% chorych. Powik∏anie to
stwierdza si´ u oko∏o 12–18% chorych z cukrzycà
typu 2 i u oko∏o 1% chorych z cukrzycà typu 1.
Zespó∏ stopy cukrzycowej stanowi najcz´stszà
przyczyn´ hospitalizacji chorych na cukrzyc´.
Wed∏ug danych Mi´dzynarodowej Grupy ds. Stopy
Cukrzycowej z 1999 roku przeci´tny okres hospitalizacji z powodu leczenia owrzodzeƒ stóp u chorych
na cukrzyc´ jest d∏ugi; w krajach Europy wynosi
on oko∏o 30–40 dni. Natomiast Êredni czas leczenia
owrzodzenia wynosi 6–14 tygodni.
Liczb´ chorych poddawanych amputacji z powodu
zespo∏u stopy cukrzycowej szacuje si´ na 15–20%.
Nale˝y podkreÊliç, ˝e ponad 50% osób po amputacji
jednej z koƒczyn dolnych zostaje w ciàgu kolejnych
4 lat poddanych amputacji drugiej koƒczyny.
W wielu krajach Êwiata 2/3 chorych na cukrzyc´
pozostaje pod opiekà lekarzy podstawowej opieki
zdrowotnej. Opiekujàc si´ tak licznà grupà pacjentów,
lekarze rodzinni odgrywajà znaczàcà rol´ we wczesnej
diagnostyce i prewencji stopy cukrzycowej.
Definicja zespo∏u stopy
cukrzycowej
Zespó∏ stopy cukrzycowej jest to infekcja, owrzodzenie i (lub) destrukcja tkanek g∏´bokich w po∏àczeniu
z zaburzeniami neurologicznymi oraz chorobami naczyƒ
obwodowych, w ró˝nym stopniu zaawansowania w obr´bie koƒczyn dolnych, na poziomie poni˝ej kostki.
Dane statystyczne wskazujà, ˝e stopa cukrzycowa stanowi najcz´stszà przyczyn´ nieurazowych amputacji koƒczyn
dolnych w krajach rozwini´tych.
Tabela 9.1. Zmiany patologiczne tkanek w zespole stopy
cukrzycowej
Lokalizacja/
g∏´bokoÊç zmian
Rodzaj zmian patologicznych
Owrzodzenie
Infekcja
Powierzchowne
Nie przekracza tkanki podskórnej
G∏´bokie
Poni˝ej tkanki
podskórnej
• mi´Ênie
• Êci´gna
• koÊci
• stawy
• ropieƒ
• stan zapalny
w obr´bie stawu
• zapalenie koÊci
(osteitis)
• zapalenie koÊci
i szpiku (osteomyelitis)
Etiopatogeneza zespo∏u stopy
cukrzycowej
G∏ówne czynniki patogenetyczne zespo∏u stopy
cukrzycowej:
neuropatia cukrzycowa;
niedokrwienie (angiopatia);
uraz mechaniczny.
Do powstania zespo∏u stopy cukrzycowej konieczne
jest dzia∏anie przynajmniej dwóch z trzech g∏ównych
czynników.
W etiopatogenezie zespo∏u stopy cukrzycowej mogà
te˝ odgrywaç rol´ czynniki genetyczne i immunologiczne oraz stres oksydacyjny.
Neuropatia cukrzycowa + zaburzenia ukrwienia
+ deformacje kostno-stawowe stopy
Pola wzmo˝onego nacisku w obr´bie stopy
● g∏owy koÊci Êródstopia
● pi´ta
Modzele
(obszar nadmiernego rogowacenia skóry wskutek ucisku)
Owrzodzenia
Rycina 9.1. Etiopatogeneza zespo∏u stopy cukrzycowej.
86
Strojek Cukrzyca nowa
5/5/08
4:08
Page 87
Obraz kliniczny zespo∏u stopy cukrzycowej
Obraz kliniczny zespo∏u stopy
cukrzycowej
CUKRZYCA
Neuropatia cukrzycowa
Zmiany patologiczne w zespole stopy cukrzycowej
obejmujà (tabela 9.2):
nerwy (por. rozdzia∏ 8: Mikroangiopatie);
naczynia (por. rozdzia∏ 7: Makroangiopatie);
mi´Ênie;
skór´;
koÊci.
Angiopatia
Ruchowa
Czuciowa
Autonomiczna
Mikroangiopatia
Deformacje
stopy
Zaburzenia
czucia
Przecieki
t´tniczo-˝ylne
Niedokrwienie
tkanek
Makroangiopatia
Morfologicznie zmiany w drobnych naczyniach
polegajà na:
Tworzenie modzeli
OWRZODZENIE
proliferacji Êródb∏onka;
zwyrodnieniu b∏ony wewn´trznej i Êrodkowej;
odk∏adaniu si´ w strukturach naczyƒ substancji
PAS-dodatnich (mukopolisacharydów).
Rycina 9.2. Mechanizmy etiopatogenetyczne owrzodzenia
(wg 5).
Mikroangiopatia czynnoÊciowa sà to patologiczne
odruchy naczynioruchowe, które stanowià jeden z patomechanizmów zespo∏u stopy cukrzycowej.
Za jednà z zasadniczych przyczyn stopy cukrzycowej (szczególnie owrzodzeƒ) uwa˝a si´ dzia∏anie wolnych rodników, które, uszkadzajàc struktury komórkowe, doprowadzajà do martwicy komórek.
Zmiany angiopatyczne sà jednà z g∏ównych
przyczyn chorobowoÊci i inwalidztwa chorych na
cukrzyc´.
Tabela 9.2. Zmiany patologiczne wyst´pujàce w zespole stopy cukrzycowej
Uk∏ad obj´ty
powik∏aniem Rodzaj/lokalizacja powik∏ania
• Nerwowy
Komentarz
Neuropatia
• czuciowa – upoÊledzenie czucia bólu,
dotyku, temperatury
• ruchowa – zaniki mi´Êni, przykurcze
• autonomiczna – przetoki
t´tniczo-˝ylne
Neuropatia cukrzycowa jest jednym z najcz´Êciej spotykanych
nast´pstw cukrzycy.
Predysponuje do owrzodzeƒ, g∏ównie na wysokoÊci g∏ów koÊci
Êródstopia (pola zwi´kszonego nacisku → tworzenie modzeli →
owrzodzenie – wrota inwazji dla infekcji bakteryjnych i grzybiczych)
• Naczyniowy Angiopatia
zmiany patologiczne:
• drobnych naczyƒ – w∏oÊniczek i naczyƒ o Êrednicy < 100 Ìm (mikroangiopatia)
• w∏oÊniczek siatkówki, nerek i mikrokrà˝enia stóp
• du˝ych i Êrednich t´tnic i t´tniczek
(makroangiopatia)
Mia˝d˝yca w tej grupie chorych wyst´puje oko∏o 4-krotnie
cz´Êciej ni˝ w populacji ogólnej:
• w obr´bie koƒczyn dolnych, z regu∏y dotyczy naczyƒ poni˝ej kolana – t´tnic strza∏kowych, piszczelowych, grzbietowych stopy
• zmiany majà rozsiany, wieloodcinkowy charakter
• w mniejszym stopniu wytwarza si´ krà˝enie oboczne
• stwierdza si´ zaburzenia reologiczne – zwi´kszonà lepkoÊç krwi
i sk∏onnoÊç do adhezji i agregacji p∏ytek
• zmiany post´pujà szybko i sà nasilone
Zmiany mikroangiopatyczne cz´sto wspó∏istniejà z mia˝d˝ycà.
Mia˝d˝yca wyst´puje 2–3 razy cz´Êciej u chorych z mikroangiopatià
cukrzycowà ni˝ u chorych niemajàcych tego powik∏ania
• Skóra
Zaburzenia ucieplenia, spr´˝ystoÊci, zmiany troficzne, brak ow∏osienia, obecnoÊç modzeli i owrzodzeƒ
• Ruchu
Mi´Ênie
Zaniki i przykurcze – powodujà sztywnoÊç stawów
KoÊci
Osteoliza, zapalenie szpiku (osteomyelitis), zmiany osteoporotyczne,
martwica koÊci
Uwagi: Neuropatia cukrzycowa u∏atwia inwazj´ czynników infekcyjnych, nie tylko z powodu zniesienia czucia bólu, ale równie˝ wskutek
zmniejszenia odpornoÊci tkanek wynikajàcej z zaburzeƒ perfuzji i opornoÊci bariery skórno-tkankowej oraz upoÊledzenia odczynu zapalnego.
87
Strojek Cukrzyca nowa
5/5/08
4:08
Page 88
Zespó∏ stopy cukrzycowej
Klasyfikacja stopy cukrzycowej
Stopa cukrzycowa neuropatyczna jest ciep∏a, z zaró˝owionà skórà i wyczuwalnym t´tnem. Obecne sà
ró˝nego rodzaju zaburzenia czucia. Mogà wyst´powaç:
modzele, bezbolesne owrzodzenia, zgorzel palców
i obrz´k neuropatyczny. Szczególnie charakterystyczne dla neuropatii cukrzycowej sà zmiany w stawach
stopy znane pod nazwà stawu Charcota. Neuroartropatia ta charakteryzuje si´ uszkodzeniem wszystkich
elementów stawu — chrzàstek stawowych, koÊci,
torebki stawowej i wi´zade∏ oraz (wtórnymi do neuropatii) zaburzeniami ukrwienia w obr´bie stawu.
W wyniku zachodzàcych procesów patologicznych
dochodzi do zniekszta∏ceƒ stopy, a tak˝e nadwichni´ç
stawów st´pu, Êródstopia i palców.
Stopa cukrzycowa niedokrwienna jest blada, atroficzna, zimna, z niewyczuwalnym t´tnem w charakterystycznych punktach; chory cierpi na chromanie przestankowe. Wyst´pujàce na stopie owrzodzenia zwykle
sà bolesne. Mo˝e dochodziç do zgorzeli palców.
Podzia∏ kliniczny stopy cukrzycowej
wg Wagnera
Stopieƒ 0 — stopa cukrzycowa wysokiego ryzyka.
Stopieƒ I — obecnoÊç powierzchownego owrzodzenia.
Stopieƒ II — obecnoÊç g∏´bokiego owrzodzenia,
drà˝àcego do mi´Êni i stawów.
Stopieƒ III — zmiany jak w stopniu II, ale bardziej
zaawansowane (ropnie, osteomyelitis).
Stopieƒ IV — lokalna zgorzel palców.
Stopieƒ V — zgorzel stopy, posocznica (wskazania
do amputacji).
Czynniki ryzyka amputacji
WÊród najcz´stszych czynników ryzyka utraty
koƒczyny znajdujà si´:
neuropatia (czuciowa, autonomiczna);
mia˝d˝yca naczyƒ obwodowych;
deformacje stóp (zw∏aszcza z ograniczeniem mobilnoÊci w stawach);
obecnoÊç modzeli w miejscach zwi´kszonego nacisku;
przebyte owrzodzenie lub amputacja (w wyniku
powik∏aƒ cukrzycy);
oty∏oÊç;
upoÊledzenie widzenia;
z∏a kontrola glikemii;
cukrzyca trwajàca ponad 10 lat;
urazy stóp na skutek noszenia nieodpowiedniego
obuwia;
88
Zale˝nie od patomechanizmu i dominujàcych zaburzeƒ
wyró˝nia si´ stop´ cukrzycowà:
neuropatycznà (oko∏o 70% przypadków);
niedokrwiennà (oko∏o 10% przypadków);
neuropatyczno-niedokrwiennà (mieszanà) (oko∏o 10–20%
przypadków).
W przypadku stopy cukrzycowej mieszanej (neuropatyczno-niedokrwiennej) mo˝liwe jest g∏´bokie
niedokrwienie koƒczyn dolnych bez wyst´powania
objawów podmiotowych!
Strojek Cukrzyca nowa
5/5/08
4:08
Page 89
Diagnostyka stopy cukrzycowej
niedostateczna edukacja pacjenta;
wiek ponad 40 lat;
palenie papierosów;
nadciÊnienie t´tnicze;
dyslipidemia;
p∏eç m´ska;
niezdolnoÊç do piel´gnacji stóp (na skutek niesprawnoÊci ruchowej lub upoÊledzenia wzroku,
podesz∏ego wieku);
alkoholizm.
Diagnostyka stopy cukrzycowej
Pe∏na diagnostyka zespo∏u stopy cukrzycowej
sk∏ada si´ z wielu badaƒ, w tym wysokospecjalistycznych i nierzadko drogich procedur. W warunkach
praktyki lekarza rodzinnego konieczne jest przede
wszystkim stosowanie prostych i obiektywnych metod wczesnego diagnozowania zaburzeƒ czucia
i ukrwienia koƒczyn dolnych. Badania diagnostyczne
wykonywane w zespole stopy cukrzycowej zestawiono w tabeli 9.3.
Tabela 9.3. Diagnostyka zespo∏u stopy cukrzycowej
Rodzaj
badania
• Badanie
podmiotowe
badanie za pomocà monofilamentu;
badanie czucia wibracji.
DolegliwoÊci wskazujàce na neuropati´
DolegliwoÊci wskazujàce na zaburzenie
ukrwienia koƒczyn dolnych
Pojawienie si´ nowych (w stosunku do poprzedniego badania) dolegliwoÊci dotyczàcych
stóp
Ocena zakresu wiedzy chorego na temat badania stóp
• Badanie Ocena skóry i jej przydatków: ocena koloru,
kliniczne ucieplenia, obecnoÊci ow∏osienia, potliwoÊci,
stopy
obecnoÊci obrz´ków, zmian troficznych,
modzeli, drobnych urazów (otarç, zadrapaƒ),
zaka˝eƒ, ocena stanu paznokci
– Ocena stwierdzonego owrzodzenia – lokalizacja, g∏´bokoÊç, zaka˝enie
– ObecnoÊç martwicy – obszar
– Ocena t´tna w punktach charakterystycznych
(t´tnice: grzbietowa stopy i piszczelowa tylna)
– Ocena biomechaniki stopy (deformacje, ruchomoÊç w stawach, kszta∏t stopy, zw∏aszcza
po amputacjach)
• Badanie
neurologiczne
Ocena poszczególnych rodzajów czucia
– dotyku (monofilament) (ryc. 9.3)
– bólu (ig∏a, Neurotips)
– temperatury (Tip-therm, kawa∏ek metalu,
probówki z wodà ciep∏à i zimnà)
– czucia wibracji (stroiki 128 Hz, wibrametry)
– czucia g∏´bokiego (odruchy skokowy i kolanowy, czucie u∏o˝enia)
– badanie uk∏adu autonomicznego (odruchy
w obr´bie uk∏adu krà˝enia: zmiennoÊç RR po
pionizacji, zmiennoÊç rytmu serca podczas
g∏´bokiego oddychania i podczas próby
Valsalvy)
– przewodnictwa nerwowego* (g∏. nerwy:
strza∏kowe, ∏ydkowe i poÊrodkowe)
• Badanie
naczyƒ
– Badanie t´tna na t´tnicach: grzbietowej stopy,
piszczelowej tylnej, podkolanowej, udowej
– Pomiar wskaênika kostkowo-ramiennego
(ABI – ankle-brachial index)
– Badanie metodà Dopplera*
– Arteriografia*
– Badanie przezskórnej oksygenacji*
• Badania
radiologiczne
rtg, CT, NMR, scyntygrafia koÊci*
Wybrane metody badania stóp
chorego na cukrzyc´
w praktyce lekarza rodzinnego
Stosuje si´ wiele metod diagnostycznych w odniesieniu do rozwini´tego zespo∏u stopy cukrzycowej, ale z punktu widzenia lekarza rodzinnego bardzo istotne sà metody pozwalajàce na wczesne
wykrycie patologii. Poniewa˝ do najwa˝niejszych
czynników ryzyka owrzodzeƒ stóp nale˝à neuropatyczne zaburzenia czucia, ocena wra˝liwoÊci pacjenta na bodêce czuciowe w obr´bie koƒczyn dolnych ma podstawowe znaczenie we wczesnym
wykrywaniu zagro˝enia rozwojem zespo∏u stopy
cukrzycowej.
Do powtarzalnych, prostych, niedrogich i mo˝liwych do wykonania w warunkach ambulatoryjnych
metod oceny uk∏adu nerwowego nale˝à:
Elementy badania
• Badania Posiewy z owrzodzeƒ i zmian patologicznych
bakterio- w koÊciach*
logiczne
• Pedobaro- Badanie rozk∏adu ciÊnieƒ w stopie*
grafia
• Badanie Biopsja koÊci* (uwaga: ryzyko infekcji!)
histopatologiczne
Uwaga: Badajàc stopy chorego, nale˝y zwróciç uwag´ na obuwie!
*Badanie
specjalistyczne.
89
Strojek Cukrzyca nowa
5/5/08
4:08
Page 90
Zespó∏ stopy cukrzycowej
Monofilament Semmesa–Weinsteina
5.07/10
Jest to w∏ókno nylonowe o typowej d∏ugoÊci 38 mm,
osadzane w ró˝nego typu uchwytach. WartoÊci
„5.07/10” odnoszà si´ do Êrednicy w∏ókna i si∏y
nacisku niezb´dnej do ugi´cia go w czasie badania.
Monofilament nale˝y przyk∏adaç przez oko∏o
1,5 sekundy, prostopadle do skóry, z si∏à powodujàcà
jego ugi´cie. Wywierany nacisk pobudza odpowiednie
receptory czucia (rycina 9.3).
Punkty rekomendowane do badania to:
Tabela 9.4. Wyposa˝enie poradni obejmujàcej opiekà chorych na cukrzyc´ (wg 21 – zalecenia PTD, 2007)
Gabinet lekarza
rodzinnego
Poradnia stopy
cukrzycowej
• Monofilament 5.07/10
• Monofilament*
• Stroik 128 Hz
• Stroik 128 Hz*
• M∏otek neurologiczny
• M∏otek neurologiczny*
• Przyrzàd do badania
czucia bólu (Neurotips)
• Przyrzàd do badania czucia
bólu (Neurotips)*
• Przyrzàd do badania czucia • Przyrzàd do badania czucia
temperatury (Tip-therm)
temperatury (Tip-therm)*
• Biotensjometr*
opuszki palców stopy I, III i V (zw∏aszcza podeszwowa powierzchnia palucha);
na wysokoÊci g∏ów I, III i V koÊci Êródstopia;
dwa punkty na wysokoÊci Êródstopia (∏uk poprzeczny stopy);
skóra pi´ty;
powierzchnia grzbietowa stopy — mi´dzy paluchem
a II palcem.
Uwa˝a si´, ˝e utrata czucia stwierdzona w 4 z 10
badanych punktów stopy jest równoznaczna z identyfikacjà neuropatii obwodowej czuciowej i koreluje
z ryzykiem owrzodzenia stóp.
Wed∏ug ró˝nych autorów badanie monofilamentem
cechuje si´ 97% czu∏oÊcià i 83% swoistoÊcià i pozwala
na powtarzalnà ocen´ czucia ucisku oraz diagnoz´
utraty czucia porównywalnà do dok∏adnoÊci diagnozy
stawianej na podstawie badania stroikami. Zaleca si´
badanie stóp tà metodà co 3 miesiàce.
• Mini Doppler*
• Pedobarograf*
• Narz´dzia chirurgiczne i specjalistyczne opatrunki
• Aparat fotograficzny
• Termometr skórny*
*
Wyposa˝enie wg zaleceƒ PTD, 2007.
1
3
4
Zasada badania
Wibrujàcy stroik przyk∏ada si´ w punktach wynios∏oÊci kostnych tj. na:
kostce;
paluchu;
g∏owie I koÊci Êródstopia;
koÊci piszczelowej.
Dokonuje si´ odczytu czucia wibracji na skali 0–8.
Normy:
u osób < 40. roku ˝ycia norma 6/8–8/8,
patologia < 6/8;
u osób > 40. roku ˝ycia norma 5/8–8/8,
patologia < 5/8.
90
5
6
7
Stroik Rydela–Seiffera 128 Hz
Za pomocà tego przyrzàdu dokonuje si´ oceny
czucia wibracji (okreÊlenie progu wra˝liwoÊci na
drgania).
2
8
9
10
Rycina 9.3. Badanie monofilamentem. 1–10 punkty testowane (wg 3).
Jak cz´sto nale˝y badaç stopy chorego na cukrzyc´?
Zgodnie z zaleceniami Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego nale˝y:
dokonywaç ogl´dzin stóp podczas ka˝dej wizyty;
przeprowadzaç pe∏nà ocen´ stóp (badanie w kierunku
powik∏aƒ neurologicznych i naczyniowych) raz do roku;
u chorych z grup ryzyka przeprowadzaç pe∏ne badanie
stóp podczas ka˝dej wizyty, nie rzadziej ni˝ raz na
3 miesiàce;
w przypadku owrzodzeƒ – z cz´stotliwoÊcià zalecanà
przez lekarza prowadzàcego.
Strojek Cukrzyca nowa
5/5/08
4:08
Page 91
Zadania lekarza rodzinnego w systemie opieki nad chorymi ze stopà cukrzycowà
Zadania lekarza rodzinnego
w systemie opieki nad chorymi
ze stopà cukrzycowà
Prewencja:
— wykrywanie i eliminacja czynników ryzyka;
— dobra kontrola metaboliczna;
— propagowanie zdrowego stylu ˝ycia — odpowiedniej diety, wysi∏ku fizycznego, niepalenia
tytoniu;
— regularne badanie stóp.
Edukacja pacjenta i rodziny.
Edukacja personelu.
Wykrywanie chorych du˝ego ryzyka.
Wspó∏praca z innymi specjalistami — diabetologiem, chirurgiem ortopedà, rehabilitantem, psychologiem, neurologiem.
Kierowanie chorych z rozpoznanym powik∏aniem
do oÊrodków specjalistycznych.
Systematyczna ocena chorego po przebytym
owrzodzeniu i (lub) amputacji.
Leczenie chorób towarzyszàcych.
Zalecenia dla pacjenta
Kontrola glikemii.
Systematyczna edukacja.
Codzienne oglàdanie stóp.
Unikanie chodzenia bez obuwia.
Noszenie obuwia wygodnego, z szerokim przodem,
sznurowanego, bez szwów wewn´trznych, ewentualnie z wk∏adkami.
Sprawdzanie obuwia przed w∏o˝eniem (cia∏a obce,
defekty buta).
Noszenie wygodnych skarpet z naturalnych, przewiewnych materia∏ów.
Higiena i piel´gnacja stóp:
— codzienne mycie nóg, w ciep∏ej (nie goràcej) wodzie;
— dok∏adne, ostro˝ne osuszanie stóp po umyciu
(tak˝e przestrzeni mi´dzy palcami);
— umiej´tne obcinanie paznokci („poprzecznie”,
niezbyt krótko);
— unikanie (zakaz) samodzielnego usuwania modzeli.
Unikanie (zakaz) u˝ywania termoforów, poduszek
elektrycznych i innych êróde∏ ciep∏a na okolice stóp.
Zg∏aszanie si´ do lekarza po zauwa˝eniu jakichkolwiek zmian w obr´bie stóp.
Zg∏aszanie si´ do lekarza w celu poddawania si´
systematycznej kontroli.
Prowadzenie „zdrowego stylu ˝ycia” (wysi∏ek
fizyczny, dieta, unikanie palenia papierosów).
91
Strojek Cukrzyca nowa
5/5/08
4:08
Page 92
Zespó∏ stopy cukrzycowej
Leczenie stopy cukrzycowej
Wskazania do skierowania chorego do poradni stopy
cukrzycowej:
Leczenie zespo∏u stopy cukrzycowej powinien prowadziç diabetolog lub chirurg. Rozpoznanie tego zespo∏u jest wskazaniem do skierowania do specjalisty.
neuropatia obwodowa;
zaawansowane niedokrwienie koƒczyn dolnych;
modzele, odciski, wrastajàce paznokcie;
owrzodzenie niepoddajàce si´ leczeniu po 4 tygodniach;
Elementy post´powania
terapeutycznego w zespole
stopy cukrzycowej
1. Leczenie cukrzycy — Êcis∏e wyrównanie metaboliczne.
2. Leczenie farmakologiczne zmian patologicznych:
Antybiotykoterapia: zgodnie z posiewem
(doustnie, miejscowo lub parenteralnie) (patrz
rozdzia∏ 8: Mikroangiopatie).
Leki rozszerzajàce naczynia.
Leki o dzia∏aniu reologicznym (metyloksantyny — pentoksyfilina).
Leki przeciwzakrzepowe (kwas acetylosalicylowy, tyklopidyna).
3. Leczenie chirurgiczne.
4. Odcià˝anie koƒczyny.
5. Inne metody leczenia owrzodzeƒ:
— terapia Êwiat∏em spolaryzowanym;
— terapia tlenowo-ozonowa wewn´trzna (podawanie ozonowanej soli fizjologicznej) i zewn´trzna
(kàpiele w mieszance tlenu i ozonu);
— terapia przy u˝yciu larw muchy argentyƒskiej
(maggot therapy): stosowanie pseudoplastrów
(wykorzystanie do oczyszczania trudno gojàcych
si´ owrzodzeƒ enzymów wydzielanych przez
larwy) — metoda stosowana w krajach anglosaskich.
zaka˝enie stopy – bez poprawy po leczeniu antybioty-
kiem;
staw Charcota (zw∏aszcza ostry);
deformacje stóp wymagajàce noszenia specjalnego
obuwia lub wk∏adek;
koniecznoÊç opatrunku odcià˝ajàcego.
Owrzodzenia, zw∏aszcza niepoddajàce si´ terapii farmakologicznej, wymagajà leczenia w warunkach szpitalnych.
Zaka˝enia zwiàzane ze stopà cukrzycowà
Zazwyczaj rozpoznaje si´ nast´pujàce infekcje:
pierwotne (Gram-dodatnie): Staphylococcus aureus,
Streptococcus pyogenes;
zaawansowane: flora mieszana – beztlenowce (Bacte-
roides), grzyby, pa∏eczki ropy b∏´kitnej, metycylinooporne szczepy gronkowca z∏ocistego (MRSA).
Wybór antybiotyku w leczeniu stopy cukrzycowej
Zaka˝enia stopy chorego na cukrzyc´ powinny byç
leczone zgodnie z wynikiem posiewu. Nale˝y pami´taç o unikaniu antybiotyków, które mogà dzia∏aç
nefrotoksycznie!
Repetytorium
1. Wymieƒ czynniki ryzyka amputacji koƒczyn u chorych z cukrzycà.
2. Wymieƒ g∏ówne czynniki etiopatogenetyczne zespo∏u stopy cukrzycowej
3. Podaj charakterystyczne cechy stopy cukrzycowej neuropatycznej
4. Podaj charakterystyczne cechy stopy cukrzycowej niedokrwiennej
5. Jakim sprz´tem diagnostycznym powinien dysponowaç lekarz rodzinny opiekujàcy si´ chorymi
na cukrzyc´?
6. W jakich sytuacjach klinicznych lekarz rodzinny powinien kierowaç chorego do poradni stopy
cukrzycowej?
92