rak żołądka - e

Transkrypt

rak żołądka - e

1
RAK
ŻOŁĄDKA
WYKONANO W RAMACH NARODOWEGO GRANTU: „MODYFIKACJA I WDROŻENIE PROGRAMU NAUCZANIA ONKOLOGII W POLSKICH UCZELNIACH MEDYCZNYCH”
PRZYGOTOWANO W KATEDRZE ONKOLOGII AKADEMII MEDYCZNEJ, WROCŁAW 2008 r.
EPIDEMIOLOGIA RAKA
ŻOŁĄDKA
2
EPIDEMIOLOGIA RAKA
ŻOŁĄDKA
• w skali globalnej jeden z najczęściej
występujących nowotworów złośliwych (2000):
- 900 000 nowych zachorowań na raka żołądka
- 650 000 zgonów z powodu raka żołądka
• obserwowany malejący trend zapadalności
• najwyższa zachorowalność - Japonia, Korea,
Chiny, kraje Ameryki Środkowej i Południowej
(Chile, Kolumbia), Rosja i kraje byłego ZSRR - współczynniki zachorowalności 45,5 - 77,9 na
100 000 mieszkańców rocznie
EPIDEMIOLOGIA RAKA
ŻOŁĄDKA
•w większości krajów zachorowalność na raka
żołądka w ciągu ostatniego 50-lecia zmalała o
około 75%
•w Europie i USA w ostatnich dwóch dekadach:
- spadek współczynnika zachorowalności
- zmiany w pierwotnym umiejscowieniu raka
żołądka - obecnie częściej stwierdza się raki w
obrębie krzywizny mniejszej oraz wpustu
i połączenia żołądkowo-przełykowego
EPIDEMIOLOGIA RAKA
ŻOŁĄDKA
•w Polsce notuje się ponad 5300 nowych
zachorowań rocznie (2006 rok), co pod
względem częstości występowania
nowotworów złośliwych stanowi 5 miejsce
wśród mężczyzn oraz 7 miejsce wśród kobiet
•standaryzowane współczynniki
zachorowalności na raka żołądka w Polsce:
- 13,1 na 100 000 mężczyzn
- 4,8 na 100 000 kobiet
EPIDEMIOLOGIA RAKA
ŻOŁĄDKA
•rokowanie w raku żołądka jest złe z powodu:
- opóźnionego rozpoznawania
- podejmowania leczenia w momencie
znacznego zaawansowania choroby
•rocznie w Polsce (2006 rok) umiera z
powodu raka żołądka niemal 3600 mężczyzn i
niemal 2.000 kobiet
•standaryzowane współczynniki umieralności:
- 13,2 na 100 000 mężczyzn
- 4,8 na 100 000 kobiet
ZACHOROWANIA I ZGONY NA
NOWOTWORY ZŁOŚLIWE ŻOŁĄDKA,
POLSKA, 2006 ROK, MĘŻCZYŹNI
(Wojciechowska U, Didkowska J, Tarkowski W i wsp.: Nowotwory złośliwe w Polsce w
2006 roku. Centrum Onkologii- Instytut im. Marii Skłodowskiej - Curie, Warszawa
2008)
Liczba
Współczynnik
surowy
Współczynnik
standaryzowany
%
Zachorowania
3 447
18,7
13,1
5,38
Zgony
3 535
19,2
13,2
6,83
ZACHOROWANIA I ZGONY NA
NOWOTWORY ZŁOŚLIWE ŻOŁĄDKA
POLSKA, 2006 ROK, KOBIETY
(Wojciechowska U, Didkowska J, Tarkowski W i wsp.: Nowotwory złośliwe w
Polsce w 2006 roku. Centrum Onkologii- Instytut im. Marii Skłodowskiej- Curie,
Warszawa 2008)
Liczba
Współczynnik
surowy
Współczynnik
standaryzowany
%
Zachorowania
1 870
9,5
4,8
3,02
Zgony
1 978
10,0
4,8
4,96
EPIDEMIOLOGIA RAKA
ŻOŁĄDKA
•rak żołądka jest często rozpoznawany w
stadium zaawansowanym, ponieważ nie mają
zastosowania w praktyce badania
przesiewowe tego nowotworu (poza Japonią)
•z uwagi na pierwotne zaawansowanie, u
około 50% chorych na raka żołądka nie
można przeprowadzić radykalnej resekcji
EPIDEMIOLOGIA RAKA
ŻOŁĄDKA
•wyniki leczenia raka żołądka są
niezadowalające - odsetek przeżyć 5-letnich
we wszystkich stopniach zaawansowania
wynosi średnio 10 - 25%
•wczesny rak żołądka w Polsce stwierdzany
jest jedynie w 5 - 8% przypadków
•odsetek przeżyć 5-letnich w raku
wczesnym żołądka przekracza 90%
RAK
ŻOŁĄDKA,
DOLNY
ŚLĄSK,
2006 ROK
11
12
STRUKTURA
NOWOTWORÓW
ZŁOŚLIWYCH
WEDŁUG
UMIEJSCOWIENIA
DOLNY ŚLĄSK,
2006 ROK
ZACHOROWANIA NA
NOWOTWORY PRZEWODU
POKARMOWEGO U MĘŻCZYZN NA
DOLNYM ŚLĄSKU (1985–2006)
13
ZACHOROWANIA NA
NOWOTWORY PRZEWODU
POKARMOWEGO U KOBIET NA
DOLNYM ŚLĄSKU (1985–2006)
14
ZMIANY LICZB ZACHOROWAŃ NA
NAJCZĘSTSZE NOWOTWORY
ZŁOŚLIWE NA DOLNYM ŚLĄSKU
(1985–2006)
15
ETIOLOGIA RAKA ŻOŁĄDKA
CZYNNIKI GENETYCZNE
•czynniki środowiskowe istotniejsze niż
genetyczne
•8 – 10% zachorowań na raka żołądka
wiąże się z występowaniem rodzinnym
•w około 1 – 3% przypadków stwierdza się
dziedziczną postać nowotworu - rodzinny
rak żołądka o charakterze rozlanym:
- dziedziczony autosomalnie i dominująco
- mutacja genu kodującego białko
E−kadherynę, która odgrywa istotną rolę w
procesie adhezji komórkowej
CZYNNIKI GENETYCZNE
•częstsze występowanie raka żołądka:
- rodziny z dziedziczną mutacją w obrębie
genu TP53 (zespół Li−Fraumeni) lub genu
BRCA2
- zespół Lynch (HNPCC - hereditary
nonpolyposis colon cancer)
- inne zespoły polipowatości przewodu
pokarmowego (polipowatość rodzinna,
zespół Peutza−Jeghersa)
- posiadanie grupy krwi A
ZABURZENIA GENOMOWE
•tworzenie onkogenów
•synteza czynników wzrostu (VEGF, EGF),
cytokin i regulatorów cyklu komórkowego
•zmiany genów cząsteczek adhezyjnych
•zaburzenia stabilności genomu
•rodzaje zaburzeń genomu różnią się w
zależności od typu histologicznego raka
żołądka
CZYNNIKI DIETETYCZNE I
STYL ŻYCIA
•dieta obfitująca w pokarmy wędzone,
marynowane, solone (bogata w azotany i
azotyny, przekształcane w N-nitrozoaminy)
•niskie spożycie warzyw i owoców
(niedostateczna podaż antyoksydantówwitaminy C, beta-karotenu)
•niewłaściwe przechowywanie produktów
spożywczych
•palenie tytoniu (1,5-2 krotny wzrost ryzyka
zachorowania)
CZYNNIKI DIETETYCZNE I
STYL ŻYCIA
•przynależność etniczna: m.in. Japończycy,
Koreańczycy, Chińczycy, Chilijczycy
•w przypadku emigracji do krajów o niskim
ryzyku zachorowania, ryzyko rozwoju choroby
zmniejsza się dopiero u dzieci
•niski status socjoekonomiczny
•hutnicy, górnicy, pracownicy przemysłu
gumowego
PRAWIDŁOWA BŁONA
ŚLUZOWA ŻOŁĄDKA
(W GASTROSKOPII)
ZMIANY PRZEDRAKOWE
•zanikowe zapalenie żołądka
•achlorchydia (ryzyko 4 - 5 razy większe)
•niedokrwistość złośliwa (ryzyko nawet 18
razy większe)
•metaplazja jelitowa
•przerostowe zapalenie żołądka
- KONCEPCJA KARCYNOGENEZY W RAKU ŻOŁĄDKA
→ powierzchowne
zapalenie błony śluzowej → zanikowe
zapalenie błony śluzowej → metaplazja typu
jelita cienkiego → metaplazja typu jelita
grubego → dysplazja → RAK
prawidłowa błona śluzowa
WRZÓD ŻOŁĄDKA
(W GASTROSKOPII)
INNE CZYNNIKI RYZYKA
•choroba wrzodowa żołądka:
- nie jest uznawana za stan przedrakowy
- z każdego owrzodzenia żołądka należy
pobrać wycinki
•polipy gruczolakowate żołądka:
- ryzyko rozwoju raka - 10-20%
- zwłaszcza gdy średnica polipa > 2 cm
•zakażenie Helicobacter pylori
MNOGIE POLIPY ŻOŁĄDKA
(W GASTROSKOPII)
INNE CZYNNIKI RYZYKA
•stan po resekcji żołądka z przyczyn
nienowotworowych:
- ryzyko większe 2 - 6 razy
- szczególnie > 15 lat od resekcji
- resekcja żołądka typu Billroth II
•choroba Menetriera (ryzyko 10%)
•infekcja wirusem Epsteina-Barr
•przełyk Barretta
•reflux żółciowy
ANATOMIA ŻOŁĄDKA
LEGENDA:
1. dno
2. krzywizna większa
3. trzon
4. kolano
5. jama odźwiernikowa
6. kanał odźwiernika
7. wcięcie kątowe
8. krzywizna mniejsza
9. fałdy żołądkowe
E. przełyk
D. dwunastnica
(opuszka i fragment części zstępującej)
29
ANATOMIA ŻOŁĄDKA
30
NOWOTWORY ŁAGODNE
ŻOŁĄDKA
•mięśniak gładkokomórkowy
•naczyniak
•kłębczak
•torbiel śródścienna
•ziarniniak kwasochłonny
•tłuszczak
NOWOTWORY ZŁOŚLIWE
ŻOŁĄDKA
•rak gruczołowy (gruczolakorak) - stanowi
około 95% wszystkich nowotworów
złośliwych żołądka
•pozostałe 5% stanowią:
- chłoniaki
- mięsaki
- rakowiaki
- guzy stromalne (GIST - gastrointestinal
stromal tumor)
OWRZODZENIE
NOWOTWOROWE ŻOŁĄDKA
KLASYFIKACJA
HISTOLOGICZNA RAKA
ŻOŁĄDKA WEDŁUG WHO
• Adenocarcinoma o wysokim, średnim lub
małym stopniu zróżnicowania - podtypy:
cewkowy, brodawkowy
• Carcinoma mucinosum
• Carcinoma mucocellulare
• Carcinoma planoepitheliale
• Carcinoma adenoplanoepitheliale
• Carcinoma male-differentiatum
• Carcinoma microcellulare
• Carcinoma non-differentiatum
34
ANATOMICZNA
LOKALIZACJA
RAKA
ŻOŁĄDKA
35
WCZESNY RAK ŻOŁĄDKA
• pierwotny rak żołądka z naciekiem nowotworowym
ograniczonym do błony śluzowej lub podśluzowej
(bez naciekania błony mięśniowej), niezależnie od
faktu czy istnieją przerzuty do węzłów chłonnych
• przeżycia 5-letnie > 90%
• klasyfikacja według JGCS (Japanese Gastric
Cancer Society):
- typ I wypukły
(polipowaty)
- typ II powierzchniowy
(płaski)
- typ III drążący
(owrzodziały)
36
KLASYFIKACJA KLINICZNA
ZAAWANSOWANEGO RAKA
ŻOŁĄDKA WG BORMANNA
• postać polipowata
• postać wrzodziejąca
• postać wrzodziejąco-polipowata
• postać naciekająca (linitis plastica)
37
RAKA ŻOŁĄDKA WEDŁUG
LAUREN
Klasyfikacja Lauren- obrazowi histologicznemu
przyporządkowuje ważne cechy kliniczne:
1. typ jelitowy (około 65%):
• najczęściej rozwija się na podłożu zmian
przedrakowych (metaplazja jelitowa)
• typ epidemiczny
• umiejscowiony obwodowo
• występuje częściej u mężczyzn
• stopień zróżnicowania G1 lub G2
• lepsze rokowanie
38
RAKA ŻOŁĄDKA WEDŁUG
LAUREN
2. typ rozlany (około 35%):
• często rozwija się na podłożu niezmienionej
błony śluzowej
• typ endemiczny
• młodszy wiek chorych
• częściej u kobiet
• umiejscowiony proksymalnie
• występowanie rodzinne
• zwykle stopień zróżnicowania G3
• gorsze rokowanie
39
40
TYP ROZLANY RAKA
ŻOŁĄDKA WEDŁUG LAUREN
TYPY HISTOLOGICZNE
RAKA ŻOŁĄDKA
• podział Goseki, Takizawy i Koike z 1992
roku
• na podstawie dwóch kryteriów:
- obecność struktur gruczołowych
- ilość śluzu w komórkach raka
wyróżnia on cztery typy raka żołądka
• podział ma znaczenie prognostyczne • typy I i III rokują lepiej niż typy II i IV
41
PODZIAŁ RAKA ŻOŁĄDKA
WG GOSEKI, TAKIZAWY I
KOIKE Z 1992 ROKU
Typ
Struktury
gruczołowe
Ilość śluzu w
komórkach raka
I
Liczne
Mała
II
Liczne
Duża
III
Nieliczne
Mała
IV
Nieliczne
Duża
42
OBJAWY KLINICZNE RAKA
ŻOŁĄDKA
• Niecharakterystyczne - mogą przypominać
objawy innych schorzeń żołądka (nieżyt,
choroba wrzodowa)
• bywają bagatelizowane przez chorych i
lekarzy pierwszego kontaktu
• powyższe fakty wpływają na ciągle zbyt
późne rozpoznawanie raka żołądka w Polsce
43
ŻOŁĄDKA
• ból i dyskomfort w nadbrzuszu lub
śródbrzuszu
• utrata łaknienia
• okresowe nudności i wymioty
• objawy krwawienia do światła przewodu
• pokarmowego (fusowate wymioty, smoliste
stolce) - guzy umiejscowione obwodowo
• trudności w połykaniu (dysfagia) - guzy
okolicy wpustu
• ubytek masy ciała i postępujące wyniszczenie
44
ŻOŁĄDKA
• wobec braku objawów swoistych dla raka
żołądka, należy weryfikować gastroskopowo
wszystkich chorych po 45 roku życia
zgłaszających objawy dyspeptyczne
• błędem jest stosowanie leków
przeciwwrzodowych bez uprzedniego
wyjaśnienia przyczyny dolegliwości
• gastroskopia u osób po 40 roku życia
zgłaszających objawy dyspeptyczne ujawnia
nowotwór złośliwy u co 50 chorego
45
RAK ŻOŁĄDKA
OBJAWY (PÓŹNE) RAKA
ŻOŁĄDKA W BADANIU
PRZEDMIOTOWYM
• wyczuwalny guz w nadbrzuszu
• węzeł (guz) Virchowa - przerzut do węzłów
chłonnych w lewym dole nadobojczykowym
• guz Krukenberga - przerzut do jajnika
• przerzuty do wątroby (drogą układu
wrotnego)
• rozsiew śródotrzewnowy - wszczepy w
pępku, wodobrzusze, peritonitis
carcinomatosa
• wysięk do jamy opłucnej
47
48
DIAGNOSTYKA RAKA ŻOŁĄDKA
GASTROSKOPIA
49
GASTROSKOPIA
• metodą z wyboru w rozpoznawaniu raka
żołądka jest badanie endoskopowe z
równoczesnym pobraniem wycinków do
badania histopatologicznego
• badania przesiewowe według modelu
japońskiego nie mają zastosowania w
warunkach polskich ze względu na
niekorzystny stosunek korzyści i kosztów
50
GASTROSKOPIA
51
GASTROSKOPIA
• pozwala na wykrycie wczesnego raka,
różnicowanie ze zmianami przedrakowymi i
innymi nienowotworowymi schorzeniami
żołądka
• możliwość pobrania wycinków do badania
histopatologicznego oraz wymazu
cytologicznego
• stosowana w badaniach kontrolnych po
leczeniu raka żołądka w celu wykrycia
ewentualnej wznowy miejscowej
• czułość endoskopii dla raka żołądka > 90%
52
GASTROSKOPIA
53
GASTROSKOPIA
Endoskopia daje odpowiedź na następujące
pytania (1):
• Do jakiego poziomu zachowana jest
normalna rozciągliwość przełyku?
• Czy wpust jest dobrze widoczny?
• Która część żołądka jest niepodatna?
• Czy fale perystaltyczne przechodzą
normalnie?
54
GASTROSKOPIA
Endoskopia daje odpowiedź na następujące
pytania (2):
• Czy jest zachowana funkcja odźwiernika?
• Która ściana jest zajęta przez naciek?
• Jaka jest rozległość nacieku?
• Czy nie ma zmian „skaczących” w
bliższych częściach przełyku?
55
BADANIE RADIOLOGICZNE
DIAGNOSTYKA RAKA
ŻOŁĄDKA
Badanie radiologiczne górnego odcinka
przewodu pokarmowego:
• badanie uzupełniające gastroskopię
• badanie dynamiczne oraz z zastosowaniem
metody podwójnego kontrastu, polegającej
na wykonaniu serii zdjęć podczas połykania
kontrastu
56
DIAGNOSTYKA RAKA
ŻOŁĄDKA
Słabe strony badania radiologicznego górnego
odcinka przewodu pokarmowego:
• mniejsza czułość w wykrywaniu wczesnych
powierzchownych zmian błony śluzowej
• brak możliwości weryfikacji
histopatologicznej uwidocznionej zmiany
57
DIAGNOSTYKA RAKA
ŻOŁĄDKA
Badanie radiologiczne górnego odcinka
Przewodu pokarmowego:
• w Japonii badanie z podwójnym kontrastem
jako badanie przesiewowe pozwala osiągnąć
wykrywalność wczesnego raka żołądka rzędu
30 - 60%
• według zasad koreańskich guz żołądka
uważa się za resekcyjny jeżeli podczas serii
zdjęć dochodzi do przemieszczenia się
żołądka o min. jedną przestrzeń
międzykręgową w górę i w dół
58
RAK
WPUSTU
RAK
TRZONU
ŻOŁĄDKA
RAK OKOLICY
PRZEDODŹWIERNIKOWEJ
ŻOŁĄDKA
DIAGNOSTYKA RAKA
ŻOŁĄDKA
• ultrasonografia, zwłaszcza endoskopowa
(EUS), wykorzystywana w ocenie
zaawansowania raka żołądka (ocena
głębokości nacieku guza, ocena
regionalnych węzłów chłonnych)
• tomografia komputerowa (CT),
magnetyczny rezonans jądrowy (NMR),
pozytonowa tomografia emisyjna (PET)
dokładniejsza ocena stopnia
zaawansowania raka żołądka
62
DIAGNOSTYKA RAKA
ŻOŁĄDKA
• laparoskopia zwiadowcza - mniej
inwazyjna niż laparotomia metoda oceny
zaawansowania śródotrzewnowego raka
żołądka z możliwością pobrania materiału
do badania histologicznego
• laparotomia zwiadowcza
• przyszłość - techniki biologii molekularnej
63
SYSTEM ZAAWANSOWANIA
KLINICZNEGO TNM
TNM - system zaawansowania klinicznego dla
guzów litych:
•T (tumor) - wielkość guza i naciekanie
struktur sąsiednich
•N (nodes) - regionalne węzły chłonne
•M (metastases) - przerzuty do odległych
węzłów chłonnych i innych narządów
64
OKREŚLENIE STOPNIA
ZAAWANSOWANIA RAKA
ŻOŁĄDKA
• od 1982 roku klasyfikacja UICC dotycząca
zaawansowania raka żołądka uległa wielu
zmianom
• kluczowe są:
- głębokość nacieku ściany żołądka przez guz
- zajęcie regionalnych węzłów chłonnych
• w 1997 roku klasyfikacja TNM przyjęła
liczbową skalę przerzutów do węzłów
chłonnych
65
66
TNM RAKA ŻOŁĄDKA
Stopniowanie raka żołądka wg TNM - cecha T:
• TX - brak możliwości oceny guza pierwotnego
• T0 - brak obecności guza
• Tis - carcinoma in situ- guz śródnabłonkowy,
nie przekracza lamina propria
• T1 - naciek błony śluzowej lub błony
podśluzowej
• T2 - naciek błony mięśniowej właściwej lub
warstwy podsurowiczej
• T3 - naciek przekracza błonę surowiczą, ale
nie obejmuje narządów ani tkanek sąsiednich
• T4 - naciek narządów sąsiednich
ZAAWANSOWANY RAK
ŻOŁĄDKA
68
TNM RAKA ŻOŁĄDKA
Stopniowanie raka żołądka wg TNM - cecha N:
• NX - nie można ocenić regionalnych węzłów
chłonnych
• N0 - regionalne węzły chłonne nie są zajęte
• N1 - 1 do 6 regionalnych węzłów chłonnych
zmienionych przerzutowo
• N2 - 7 do 15 regionalnych węzłów chłonnych
zmienionych przerzutowo
• N3 - przerzuty w więcej niż 15 regionalnych
węzłach chłonnych
RAK ŻOŁĄDKA - CECHA N
• do regionalnych węzłów chłonnych zalicza się
węzły zlokalizowane wzdłuż krzywizn żołądka,
w tym okołowpustowe i okołoodźwiernikowe
oraz pnia trzewnego i jego gałęzi na całym
przebiegu z wnęką śledziony włącznie
• zajęcie innych węzłów chłonnych jamy
brzusznej (np. więzadła watrobowodwunastniczego, zatrzustkowych,
okołoaortalnych) klasyfikuje się jako
przerzuty odległe (cecha M1)
• klasyfikacja Japanese Research Society for
Gastric Cancer Study (JRSGC), 2nd English
Edition, 1999
69
RAK ŻOŁĄDKA - CECHA N
71
TNM RAKA ŻOŁĄDKA
Stopniowanie raka żołądka wg TNM - cecha
M:
• MX - nie można ocenić przerzutów
odległych
• M0 - brak przerzutów odległych
• M1 - obecne przerzuty odległe
Na podstawie ustalenia powyższych cech
(T, N, M) możliwe jest przyporządkowanie
pacjenta do poszczególnych stopni
zaawansowania klinicznego (I-IV).
ZAAWANSOWANIE RAKA
ŻOŁĄDKA WEDŁUG
KLASYFIKACJI TNM−UICC/AJCC
72
ROZPOZNANIE RAKA
ŻOŁĄDKA
•rozpoznanie raka żołądka może być
postawione przez specjalistę
patomorfologa, po obejrzeniu wycinków
tkanki nowotworowej
•wycinek nowotworu może być pobrany
w trakcie:
- gastroskopii
- laparoskopii
- laparotomii
73
ROZPOZNANIE RAKA
ŻOŁĄDKA
•inne badania mogące sugerować proces
nowotworowy są mało specyficzne:
- morfologia krwi - objawy anemii
- poziom białka i proteinogram- spadek
poziomu albumin poniżej 30 g/l
- dodatni wynik badanie kału na obecność krwi
utajonej
74
75
OBRAZ HISTOLOGICZNY
NISKOZRÓŻNICOWANEGO
GRUCZOLAKORAKA ŻOŁĄDKA,
BARWIENIE H+E
ELEMENTY BADANIA
HISTOPATOLOGICZNEGO
•opis makroskopowy (typ wzrostu i wymiary)
•typ histologiczny:
- według WHO
- według Lauren
- ewentualnie według Goseki
•stopień złośliwości (G)
76
ELEMENTY BADANIA
HISTOPATOLOGICZNEGO
•głębokość nacieku tkanki raka - zajęcie
warstw, przekraczanie surowicówki,
naciekanie sąsiadujących narządów
•liczba i lokalizacja wyciętych węzłów
chłonnych oraz węzłów z przerzutami
•wielkość marginesów tkanki wolnej od
nacieku raka makro - i mikroskopowo
•w przypadku linitis plastica i carcinoma
cardiae – dodatkowo badanie
śródoperacyjne
77
PREPARAT POOPERACYJNY
RAKA ŻOŁĄDKA
78
RADYKALNOŚĆ ZABIEGU
OPERACYJNEGO RAKA
ŻOŁĄDKA
Klasyfikacja radykalności zabiegu operacyjnego
- klasyfikacja R-UICC:
•R0 – brak pozostawionej tkanki raka
•R1 – mikroskopowo pozostawiona tkanka raka
•R2 – makroskopowo pozostawiona tkanka
raka
79
CZYNNIKI
PROGNOSTYCZNE DLA
RAKA ŻOŁĄDKA
• lokalne zaawansowanie nowotworu
• obecność przerzutów węzłowych i
przerzutów odległych
• krótki wywiad chorobowy
• wiek chorego
• stan ogólny chorego
• stopień zróżnicowania nowotworu
• lokalizacja guza nowotworowego
80
81
DROGI ROZSIEWU RAKA
ŻOŁĄDKA
• bezpośrednie naciekanie sąsiadujących
tkanek i narządów
• drogami limfatycznymi do regionalnych
węzłów regionalnych
• drogami krwionośnymi
• implantacja dootrzewnowa
82
LOKALIZACJA PRZERZUTÓW
RAKA ŻOŁĄDKA
•
•
•
•
•
•
wątroba - około 50% przypadków
otrzewna
płuca
nadnercza
trzustka
kości
UNACZYNIENIE ŻOŁĄDKA
83
ZAKRES WYCIĘCIA
WĘZŁÓW CHŁONNYCH W
RAKU ŻOŁĄDKA WG JGCS
• limfadenektomia D1 — usunięcie węzłów
chłonnych wzdłuż krzywizny mniejszej i
większej żołądka (według klasyfikacji JGCS
stacje węzłów nr 1 – 6)
• limfadenektomia D2 — usunięcie węzłów
chłonnych w zakresie D1 oraz dodatkowo
węzłów chłonnych wzdłuż przebiegu pnia
trzewnego, tętnicy wątrobowej wspólnej,
tętnicy śledzionowej, wnęki śledziony,
tętnicy wątrobowej lewej (wg klasyfikacji
JGCS stacje węzłów nr 1 – 11)
84
ZAKRES WYCIĘCIA
WĘZŁÓW CHŁONNYCH W
RAKU ŻOŁĄDKA WG JGCS
• limfadenektomia D2+ — usunięcie węzłów
chłonnych w zakresie D2 oraz dodatkowo
węzłów chłonnych okołoaortalnych
• limfadenektomia D3 — całkowite usunięcie
węzłów chłonnych w zakresie D2 oraz
wycięcie węzłów chłonnych
okołoaortalnych, zatrzustkowych, więzadła
wątrobowo−dwunastniczego oraz
okołowpustowych
85
86
CHIRURGIA RAKA
ŻOŁĄDKA
LECZENIE WCZESNEGO
RAKA ŻOŁĄDKA
D2 = limfadenektomia w zakresie D2
87
LECZENIE WCZESNEGO
RAKA ŻOŁĄDKA
Rekomendowanym sposobem postępowania
chirurgicznego dla wszystkich ośrodków jest
resekcja otwarta, przy czym:
•w przypadku zmian wieloogniskowych –
resekcja całkowita z wycięciem węzłów
chłonnych D2
•w przypadku zmiany w 1/3 górnej części
żołądka – całkowita lub prawie całkowita
górna resekcja żołądka D2
•w pozostałych przypadkach – prawie
całkowita resekcja żołądka D2
88
LECZENIE WCZESNEGO
RAKA ŻOŁĄDKA
W ośrodkach specjalistycznych opcjonalnie
stosuje się metody chirurgii małoinwazyjnej:
•resekcja endoskopowa (EMR - endoscopic
mucosal resection) - przy zachowaniu kryteriów
według National Cancer Center Hospital Tokiom.in. w badaniach przedoperacyjnych:
gruczolakorak wysoko lub średnio
zróżnicowany, typ I lub II, nieobecność
owrzodzenia, średnica poniżej 30 mm,
nieobecność cech naciekania podśluzówki
•resekcja laparoskopowa
89
LECZENIE
ZAAWANSOWANEGO
RAKA ŻOŁĄDKA
90
LECZENIE
ZAAWANSOWANEGO
RAKA ŻOŁĄDKA
•dla chorych z zaawansowaniem T2-3, każde
N, M0 oraz w przypadku guza
zlokalizowanego w 1/3 obwodowej części
żołądka - zaleca się wykonanie prawie
całkowitej resekcji z wycięciem węzłów
chłonnych przynajmniej D2
•w pozostałych przypadkach T2-3, każde N,
M0 - zaleca się całkowitą resekcję żołądka z
wycięciem węzłów chłonnych przynajmniej D2
91
LECZENIE
ZAAWANSOWANEGO
RAKA ŻOŁĄDKA
•przy zaawansowaniu raka T4 i/lub M1 - po
ocenie ryzyka okołooperacyjnego należy
rozważyć wykonanie resekcji
wielonarządowej potencjalnie leczniczej
(np. T4 M0) lub resekcji paliatywnej (M1)
•za minimalny zakres limfadenektomii
uważa się wycięcie węzłów chłonnych D2
•limfadenektomię D3 wykonuje się w
ramach badań klinicznych
92
LECZENIE
ZAAWANSOWANEGO
RAKA ŻOŁĄDKA
•w przypadku zaawansowania z cechą M1
wskazaniem do wykonania resekcji
paliatywnej jest ryzyko wystąpienia
krwawienia lub niedrożności (zwężenie w
okolicy wpustu lub odźwiernika)
•w wątpliwych przypadkach zaleca się
wykonanie laparoskopii zwiadowczej
•przy stwierdzonym rozsiewie i braku
zagrożenia krwawieniem lub niedrożnością
nie ma wskazań do wykonywania
paliatywnej resekcji
93
94
ZASADY RESEKCJI
RAKA ŻOŁĄDKA
•rekomendowane marginesy tkanki wolnej
od nacieku raka:
- Lauren I – 5cm
- Lauren II – 7 cm
•w przypadku resekcji prawie całkowitej
należy wyciąć 4/5 części żołądka
•minimalny zakres limfadenektomii:
wycięcie węzłów chłonnych D2
ZASADY RESEKCJI
RAKA ŻOŁĄDKA
•zakres wycięcia węzłów chłonnych:
- węzły chłonne D2 oraz przynajmniej 25
węzłów chłonnych w preparacie
- węzły chłonne D3 w ramach badań
klinicznych
•splenektomia opcjonalnie (wykonanie
adekwatnej limfadenektomii D2 nie wymaga
rutynowego wycięcia śledziony)
•dostęp operacyjny:
- laparotomia (długie cięcie środkowe)
- torakolaparotomia (rak okolicy wpustu)
95
ZASADY RESEKCJI
RAKA ŻOŁĄDKA
•odtworzenie ciągłości przewodu
pokarmowego:
- sposobem Rydygiera (Billroth I)
- sposobem Billroth II (modyfikacja Roux-Y)zalecane
- opcjonalnie wytworzenie przestrzeni
rezerwuarowej z jelita cienkiego (pouch)
•szew ręczny lub mechaniczny (staplerowy)
96
CHIRURGIA RAKA
ŻOŁĄDKA
THEODOR
BILLROTH
(1829-1894)
97
CHIRURGIA RAKA
ŻOŁĄDKA
THEODOR
BILLROTH
(1829-1894)częściowa
gastrektomia
(Billroth I) w
1881 roku
98
CHIRURGIA RAKA
ŻOŁĄDKA
LUDWIK
RYDYGIER
(1850-1920)pierwszy w
świecie zabieg
resekcji żołądka
z powodu
owrzodzenia w
1881 roku
99
ODTWORZENIE CIĄGŁOŚCI
PRZEWODU POKARMOWEGO
100
101
Technika
Roux-en-Y
102
Technika
Brauna
GASTREKTOMIA
SUBTOTALNA SPOSOBEM
BILLROTH II
103
104
POWIKŁANIA WCZESNE PO
OPERACJI RAKA ŻOŁĄDKA
•zropienie rany pooperacyjnej
•przetoka jelitowo-przełykowa
•przetoka w kikucie dwunastnicy
•ropień podprzeponowy
•zapalenie płuc
ZASADY LECZENIA
SKOJARZONEGO RAKA
ŻOŁĄDKA
•leczenie skojarzone stosowane u chorych
na raka żołądka zależy od oceny stopnia
zaawansowania i radykalności zabiegu
operacyjnego
•rak wczesny, rak w I i II stopniu
zaawansowania:
radykalne leczenie chirurgiczne (R0)
obserwacja po leczeniu
→
105
ZASADY LECZENIA
SKOJARZONEGO RAKA
ŻOŁĄDKA
•rak zaawansowany:
→
– resekcja potencjalnie lecznicza
chemioterapia adiuwantowa i/lub
neoadiuwantowa w ramach kontrolowanych
badań klinicznych
– resekcja paliatywna lub zabieg
nieresekcyjny
→ chemioterapia paliatywna
106
ZASADY LECZENIA
SKOJARZONEGO RAKA
ŻOŁĄDKA
•rak miejscowo zaawansowany bez cech
rozsiewu (LAC):
– po zakwalifikowaniu na podstawie
laparotomii lub laparoskopii zwiadowczej
→ chemioterapia neoadiuwantowa →
powtórny zabieg operacyjny z intencją
wykonania resekcji
•chorzy z nieadekwatnie wykonaną
limfadenektomią (D2) powinni otrzymać
uzupełniającą chemioradioterapię
107
ZASADY LECZENIA
SKOJARZONEGO RAKA
ŻOŁĄDKA
108
CHEMIOTERAPIA RAKA
ŻOŁĄDKA
Skuteczność leczenia chirurgicznego
nowotworu przekraczającego stadium
lokalne jest ograniczona.
Stąd rola leczenia skojarzonego z udziałem
chemioterapii:
•uzupełniającej (adiuwantowej)
•przedoperacyjnej (neoadiuwantowej)
•paliatywnej - w przypadkach
nieresekcyjnych i w chorobie uogólnionej
109
WSKAZANIA DO
CHEMIOTERAPII W RAKU
ŻOŁĄDKA
110
SCHEMATY CHEMIOTERAPII
STANDARDOWEJ W RAKU
ŻOŁĄDKA
111
RADIOTERAPIA RAKA
ŻOŁĄDKA
•skojarzone leczenie z zastosowaniem
fluorouracylu i napromieniania loży żołądka,
okolicy zespolenia i regionalnych węzłów
chłonnych u chorych z niekorzystnymi
czynnikami rokowniczymi (pT3 lub pT4 i
przerzuty do węzłów chłonnych) poprawia
wskaźniki przeżyć odległych
•formy radioterapii w leczeniu raka żołądka:
- przedoperacyjna
- śródoperacyjna
- pooperacyjna
112
RADIOTERAPIA RAKA
ŻOŁĄDKA
•tolerancja żołądka i jelit na
promieniowanie jest niewielka
•zwiększenie przeżyć można osiągnąć dzięki
zastosowaniu radioterapii śródoperacyjnej
(IORT) lub IORT w połączeniu radioterapią
pooperacyjną - mniejsze ryzyko miejscoworegionalnego nawrotu nowotworu (głównej
przyczyny zgonu chorych na raka żołądka)
113
SCHEMAT RADIOCHEMIOTERAPII RAKA ŻOŁĄDKA
•fluorouracyl w dawce 425 mg/m2 i folinian
wapnia w dawce 20 mg/m2 stosowane przez
5 kolejnych dni
•po 4−tygodniowej przerwie radioterapia w
dawce 45 Gy w 25 frakcjach (dawka
frakcyjna 1,8 Gy) w skojarzeniu z
fluorouracylem i folinianem wapnia przez 4
pierwsze i 3 ostatnie dni napromieniania
oraz podaniem 2 kolejnych cykli
chemioterapii po zakończeniu radioterapii
•najczęściej technika 2 pól przeciwległych
114
LECZENIE PALIATYWNE
RAKA ŻOŁĄDKA
•chirurgiczne metody paliatywne:
- resekcja paliatywna (otwarta, endoskopowa)
- endoskopowa rekanalizacja i protezowanie
wpustu (stent)
- zespolenie omijające żołądkowo-jelitowe w
nieresekcyjnych guzach okolicy odźwiernika
- stomie (gastrostomia, mikrojejunostomia)
- terapia fotodynamiczna
•chemioterapia paliatywna
•radioterapia paliatywna
•leczenie objawowe (w tym przeciwbólowe)
115
LECZENIE PALIATYWNE
RAKA ŻOŁĄDKA
Gastrostomia (PEG tube)
116
ROKOWANIE W RAKU
ŻOŁĄDKA
•w ostatnich latach w krajach wschodu
(Japonia, Korea Pd) obserwowano znaczny
wzrost resekcyjności i operacyjności
chorych z rakiem żołądka
•obserwowano także spadek śmiertelności
do około 5-10% i spadek powikłań
pooperacyjnych do 1-5%
117
ROKOWANIE W RAKU
ŻOŁĄDKA
Stopień
zaawansowania
5-letnie przeżycia
0
89%
IA
78%
IB
58%
II
34%
IIIA
20%
IIIB
8%
IV
7%
118
ROKOWANIE W RAKU
ŻOŁĄDKA
Spośród wielu czynników o znaczeniu
rokowniczym w raku żołądka największe
znaczenie mają:
•radykalność zabiegu operacyjnego według
klasyfikacji R-UICC (tj. wykonanie resekcji
R0 wg R-UICC)
•stosunek ilości węzłów chłonnych
zmienionych do całkowitej ilości usuniętych
węzłów chłonnych
•głębokość nacieku guza
119
ROKOWANIE W RAKU
ŻOŁĄDKA
•przeżycia 5-letnie chorych z wczesnym
rakiem żołądka mogą być wyższe niż 90%
•przeżycia 5-letnie chorych z „resekcją
leczniczą” wynoszą około 30%
•w sumie ogólne przeżycia chorych z
rakiem żołądka wynoszą:
- 10-20% w krajach Europy zachodniej
- około 40% w Japonii i Korei
120
ROKOWANIE W RAKU
ŻOŁĄDKA
•20-letnie obserwacje potwierdziły wzrost
nawrotów w pozostałym kikucie żołądka (od
0,8% do 8,9%) - stąd duże znaczenie
okresowych kontrolnych badań
gastroskopowych
•follow-up pacjentów z rakiem żołądka
wykazał, że w wielu przypadkach wznowa
nowotworu jest „umiejscowiona” (z szansą na
potencjalne wyleczenie) i jest następstwem
nieradykalności pierwotnej operacji
121
ZAPOBIEGANIE RAKOWI
ŻOŁĄDKA
•zmniejszenie spożywania pokarmów
słonych, bogato przyprawionych lub
nadmiernie gorących
•niepalenie tytoniu
•zwiększenie spożycia świeżych warzyw i
owoców
•rola prewencji w okresie dzieciństwa i
dojrzewania
•skuteczność masowych badań
przesiewowych (Japonia, Korea) - duży
odsetek wczesnego raka żołądka
122
RAK ŻOŁĄDKA - WYBÓR
PIŚMIENNICTWA
•American Cancer Society
•Kordek R i wsp.: Onkologia. Podręcznik dla studentów
i lekarzy. Gdańsk, 2006
•Mayo Clinic: Medical Education and Research
•National Cancer Institute
•Pollock R i wsp.: UICC Podręcznik onkologii klinicznej
(Pawlęga J: Tłumaczenie VII wydania). Kraków, 2001
•Popiela T i wsp.: Nowotwory żołądka, trzustki i
brodawki Vatera, wątroby, pęcherzyka i przewodów
żółciowych oraz jelita cienkiego. Polska Unia Onkologii.
Zalecenia postępowania diagnostycznoterapeutycznego w nowotworach złośliwych 2007/2008
•Wikipedia, wolna encyklopedia
123
PIŚMIENNICTWA
•Japanese Gastric Cancer Association. Japanese
Classification of Gastric Carcinoma — 2nd English
Edition. Gastric Cancer 1998; 1: 10–24
•Ono H., Kondo H., Gotoda T. i wsp. Endoscopic
mucosal resection for treatment of early gastric
cancer. Gut. 2001; 48: 225–229.
•Popiela T., Kulig J., Kołodziejczyk P., Sierżęga M.
Long−term results of surgery for early gastric
cancer. Br. J. Surg. 2002; 89: 1035–1042
•Popiela T., Kulig J., Kołodziejczyk P. i wsp. Trzy dekady
Polskich Badań nad Rakiem Żołądka ze szczególnym
uwzględnieniem wstępnych wyników prospektywnego
badania klinicznego nad poszerzonym wycięciem węzłów
chłonnych. Pol. Przegl. Chir. 2006; 4: 345–365
124
PIŚMIENNICTWA
•Błaszczyk J, Pudełko M, Bębenek M: Przeżycia
pięcioletnie chorych na nowotwory złośliwe w woj.
dolnośląskim z lat 1995-2001. Dolnośląski Rejestr
Nowotworów, Wrocław, 2007
•Błaszczyk J, Pudełko M, Cisarż: Nowotwory złośliwe w
woj. dolnośląskim w roku 2006. Dolnośląski Rejestr
Nowotworów, Wrocław 2008
•Siewert J.R., Bottcher K., Stein H.J., Roder J.D.
Relevant prognostic factors in gastric cancer: ten−year
results of the German Gastric Cancer Study. Ann. Surg.
1998; 228: 449–461.
•Wojciechowska U, Didkowska J, Tarkowski W i wsp.:
Nowotwory złośliwe w Polsce w 2006 roku. Centrum
Onkologii- Instytut im. Marii Skłodowskiej- Curie,
Warszawa 2008
125

rak żołądka - e

Transkrypt

Podobne dokumenty