Wniosek o umorzenie opłaty dodatkowej za przejazd

Wniosek o umorzenie opłaty dodatkowej za przejazd bez biletu komunikacją miejską w Łodzi
Łodż. dn.
20...
r
lmlę
nazwisko
u
lica
nr mieszkania
nr domu
kod pocztowy
mlelscowosc
tel. kontaktowy
data nałożone.jopłaty dodatkowe.i
(D/M/R)
nr
linii
seria i nr opłaty dodatkowej
Zarząd, Dróg i Transportu
ul. Piotrkowska l75
90-447 Łódź
Załączniki:
1 Bilet nr
2 Kopia dokumentu uprawniaj ącego do bezpłatnych/ulgowy ch przejazdów
3 Kopia bilętu okręsowego... ..
4 Inne
cz5Ąelny podpis
WAZNE:
zgody na
w przypadku dołączenia do pisma kserokopii dokumentów zpktu ,,4.Inne" konieczne jest wyrażenie
przętwarzanie danych osobowych w celu uwzględnienia tych dokumentów przy rozpaĘwaniu
odwołania/skargi:
Wlrażam zgodę na prl,etwarpnie przez Zar7qd Dłóg i Transportu z siedfibq w Łodzi prz! uL Piotrkowskiej
osobowych zawar$cll w załqczonyclt dokumentach dla potrzeb niezbędnych tlo
rozpatłzenia złożonegoprzeze mnie pisma, zgodnie zustawq z dnia 29 sierpnia 1997 r. o oclrronie danych
I75 moich dunych
osobolĄ)))ch (Dz" U. z 2002 r.
Nr
l0l poL
926
z
późn, zm)
czylelny podpis