gardłowa u 5-letniego dziecka

INTERESUJĄCE
PRZYPADKI
KLINICZNE
Nagła przemijająca funkcjonalna
niewydolność podniebienno-gardłowa u 5-letniego dziecka
Acute fading velatopharyngeal incompetence
in a five year old child
Waldemar Narożny1,
Ewa Pilarska2,
Jacek Kozłowski1,
Jerzy Kuczkowski1,
Małgorzata Lemka2
1Katedra i Klinika Otolaryngologii
Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego
2Klinika Neurologii Rozwojowej
Katedry Neurologii Gdańskiego Uniwersytetu
Medycznego
STRESZCZENIE
Autorzy przedstawiają przypadek 5-letniego dziecka, u którego nagle wystąpiły objawy
niewydolności podniebienno-gardłowej (niewyraźna mowa, krztuszenie się w czasie spożywania pokarmów). Trwająca 10 dni rehabilitacja foniatryczna doprowadziła do ustąpienia dolegliwości.
Forum Medycyny Rodzinnej 2013, tom 7, nr 1, 43–46
słowa kluczowe: niewydolność podniebienno-gardłowa, nosowanie otwarte
ABSTRACT
The authors present a case of a five year old child who experienced symptoms of velatopharyngeal incompetence (slurred speech, choking during food consumption). A ten
day long phoniatric rehabilitation led to abatement of the symptoms.
Forum Medycyny Rodzinnej 2013, vol 7, no 1, 43–46
key words: velopharyngeal insufficiency, rhinolalia aperta
WSTĘP
dmuchanie, mowa czy oddychanie. Występuje
Niewydolność podniebienno-gardłowa jest
ona u około 2% ludzi [1, 2].
wynikiem zaburzeń czynności mięśnia zwie-
W pozycji spoczynkowej część nosowa
racza podniebienno-gardłowego prowadzą-
i część ustna gardła prawidłowo stanowią jed-
cych do braku całkowitego oddzielenia jamy
ną jamę, której drożność warunkuje oddycha-
ustnej i części ustnej gardła od części nosowej
nie przez nos. W trakcie połykania konieczne
gardła. Skutkuje to między innymi nosowa-
jest całkowite oddzielenie części nosowej od
niem otwartym i krztuszeniem, pojawiającym
części ustnej gardła. Oddzielenie to jest uwa-
się w czasie takich czynności, jak: połykanie,
runkowane całkowitym zwarciem podniebien-
Adres do korespondencji:
prof. dr hab. n. med. Waldemar Narożny
Katedra i Klinika Otolaryngologii Gdańskiego
Uniwersytetu Medycznego
ul. Smoluchowskiego 17, 80–214 Gdańsk,
tel. (58) 349–33–93, faks (58) 349–33–20
e-mail: [email protected]
Copyright © 2013 Via Medica
ISSN 1897–3590
43
INTERESUJĄCE
PRZYPADKI
KLINICZNE
no-gardłowym. Prawidłowe funk­cjo­nowanie
ny ubytkowe po przebytej gruźlicy i/lub kile)
zwieracza podniebienno-gardłowego polega
[1, 5, 6]. Według innego podziału zaburzenia
na skoordynowanych ruchach podniebienia
funkcjonowania zwieracza podniebienno-
miękkiego, bocznych i tylnej ściany gardła.
-gardłowego mogą wystąpić z przyczyn: ana-
Podniebienie miękkie wykonuje ruch w kie-
tomicznych (wady wrodzone i nabyte), neu-
runku górno-tylnym w celu zetknięcia się z tyl-
rologicznych i czynnościowych [4].
ną ścianą gardła. W tym samym czasie tylna
Rozpoznanie niewydolności podniebien-
ściana gardła tworzy uwypuklenie (wał Pas-
no-gardłowej w przypadku występowania wad
savanta). Ściany boczne gardła jednocześnie
anatomicznych jest stosunkowo łatwe i odby-
przesuwają się przyśrodkowo, zbliżając się do
wa się tuż po urodzeniu dziecka. Zaburzenie
siebie powyżej wału Passavanta [3].
w postaci izolowanej występuje stosunkowo
Najczęściej obserwowanym objawem
rzadko i może pociągać za sobą trudności
niewydolności podniebienno-gardłowej jest
diagnostyczne [5, 7]. Podstawą rozpoznania
nosowanie otwarte (rhinolalia aperta). Jest
niewydolności podniebienno-gardłowej jest
to zaburzenie rezonansu w mowie, polegają-
wynik badania nasofiberoskopowego. Ocena
ce na tym, że samogłoski i spółgłoski ustne
zwarcia podniebienno-gardłowego od strony
nabierają nadmiernie nosowego charakteru
jamy ustnej ma ograniczoną wartość [8].
z powodu braku oddzielenia jamy ustnej od
Możliwości leczenia niewydolności
nosowej przy ich powstawaniu. Badaniem
podniebienno-gardłowej to: rehabilitacja
przedmiotowym stwierdza się zaburzenia
(usprawnianie motoryki ogólnej, sposobu
fonacji i artykulacji podczas emisji głosu
oddychania, masaże i tonizacja podniebienia
demonstrujące się wzmocnieniem tonu pod-
miękkiego, ćwiczenia usprawniające pracę
stawowego, podwyższeniem wskaźnika no-
podniebienia miękkiego), protezowanie, le-
sowości, występowaniem antyformantów czy
czenie chirurgiczne (faryngofiksacje, faryn-
osłabieniem natężenia głosek wybuchowych
goplastyki zwieraczowe) [9].
i brakiem szczelinowych. Ponadto u chorych
44
z niewydolnością podniebienno-gardłową
OPIS PRZYPADKU
obserwuje się przedostawanie się pokarmów
Chłopiec O.Z. (l,5 roku) został przyjęty do
płynnych do jamy nosowej w czasie połyka-
Kliniki Neurologii Rozwojowej Gdańskiego
nia (nasal regurgitations) — prowadzi to do
Uniwersytetu Medycznego w trybie pilnym
krztuszenia się podczas jedzenia. U tych cho-
z powodu zaburzeń mowy (mowa niewyraź-
rych występują również poważne zaburzenia
na, nieprawidłowa artykulacja głosek) oraz
czynności trąbki słuchowej będące przyczyną
krztuszenia się w czasie spożywania pokar-
wysiękowego zapalenia ucha środkowego (oti-
mów. Objawy te wystąpiły rano w dniu przy-
tis media secretoria) [4].
jęcia, po śnie nocnym. Dwa dni wcześniej
Przyczyny zaburzeń koordynacji tych mię-
chłopiec doznał urazu szyi podczas zabawy
śni mogą być wrodzone (rozszczepy podnie-
(upadek na placu zabaw). Pięć dni wcześniej
bienia twardego i miękkiego, rozszczepy pod-
zakończył antybiotykoterapię z powodu in-
śluzówkowe, wrodzone krótkie podniebienie,
fekcji dróg oddechowych. Wywiad ciążowy
asymetrie podniebienia, zaburzenia rozwo-
i okołoporodowy ze strony matki nie posia-
jowe twarzoczaszki) lub nabyte (porażenie
dał istotnych danych. Dotychczasowy rozwój
podniebienia miękkiego w przebiegu grypy,
dziecka był prawidłowy. Chłopiec był leczony
błonicy, guzów podstawy czaszki, opuszkowe
z powodu alergii na pleśń.
w przebiegu stwardnienia rozsianego (SM),
Przy przyjęciu wynik badania pediatrycz-
miastenia gravis, uszkodzenia po adenotomii
nego był prawidłowy. W badaniu neurolo-
i/lub tonsilektomii, zmiany pourazowe, zmia-
gicznym stwierdzono porażenie nerwu IX po
www.fmr.viamedica.pl
Waldemar Narożny i wsp.
Nagła przemijająca funkcjonalna
niewydolność podniebienno-gardłowa u
5-letniego dziecka
Rycina 1. Widok podniebienia miękkiego
przy przyjęciu do kliniki. Widoczna asymetria
podniebienia miękkiego
Rycina 2. Widok podniebienia miękkiego po
zakończeniu leczenia. Widoczna symetria
podniebienia
stronie prawej z niedowładem podniebienia
przez autorów objawy niewydolności pod-
po tej stronie; mowa o charakterze nosowa-
niebienno-gardłowej wystąpiły w kilkanaście
nia otwartego; brak innych objawów ognisko-
godzin po urazie szyi. Należy przypuszczać,
wych. Rozpoznanie potwierdzili konsultujący
że właśnie uraz był czynnikiem sprawczym
chłopca otolaryngolog i foniatra. Otolaryngo-
obserwowanych zaburzeń czynności mięśnia
log nie stwierdził zmian w budowie podniebie-
podniebienno-gardłowego. Autorzy ame-
nia twardego i miękkiego, uszy otoskopowo
rykańscy ściśle odgraniczają niewydolność
pozostały bez zmian (ryc. 1).
podniebienno-gardłową występującą w cho-
Wyniki badań laboratoryjnych były w normie.
robach neuromotorycznych od pojawiającej
W badaniu tomografii komputerowej
się w zaburzeniach anatomicznych, nazywając
głowy nie stwierdzono zmian w mózgowiu.
tą pierwszą niedomykalnością funkcjonalną
W USG szyi nie wykazano zmian chorobo-
(incompetence) [10]. U takich dzieci zmiany
wych, poza obustronnie powiększonymi, drob-
mogą dotyczyć jednej strony, rzadziej bywają
nymi węzłami chłonnymi. Wykonany 6 dni po
obustronne. W patologii jednostronnej (pala-
przyjęciu do kliniki rezonans magnetyczny
tal hemiplegia) dobre wyniki przynosi leczenie
głowy nie ukazał żadnych zmian.
chirurgiczne (faryngoplastyka).
Dziecko zakwalifikowano do rehabilita-
Zastosowany przez otolaryngologa-fo-
cji podniebienia miękkiego. Ćwiczenia pro-
niatrę sposób rehabilitacji u przedstawia-
wadził codziennie otolaryngolog-foniatra.
nego w pracy dziecka przyniósł zadawalający
W ciągu kilku dni uzyskano znaczącą popra-
efekt. Wprowadził on ćwiczenia modulujące
wę czynności mięśnia podniebienno-gardło-
(przygotowujące mięśnie mimiczne do ma-
wego — powrót mowy do normy, krztuszenie
sażu), ćwiczenia specjalne (masaż punktów
przy jedzeniu ustąpiło. Stwierdzono powrót
neuromotorycznych twarzy w celu uaktywnie-
symetrii podniebienia miękkiego. Odstąpio-
nia mięśni mimicznych, ruchów związanych
no od wykonania nasofaryngoskopii. Dzie-
z ssaniem, połykaniem, żuciem i artykulacją)
siątego dnia pobytu szpitalnego dziecko bez
oraz ćwiczenia wewnątrz jamy ustnej w celu
dolegliwości wypisano do domu (ryc. 2).
normalizowania zaburzonego napięcia mięśniowego języka, podniebienia, policzków [5].
OMÓWIENIE
Z powodu uzyskania szybkiej poprawy
Powyższy przypadek przedstawiono ze
czynności mięśnia podniebienno-gardłowego
względu na rzadkość opisów izolowanej po-
odstąpiono od zaplanowanej nasofiberosko-
staci niewydolności podniebienno-gardłowej
pii. Nasofiberoskopię do oceny zwarcia pod-
w piśmiennictwie. U chłopca opisywanego
niebienno-gardłowego po raz pierwszy wyko-
Forum Medycyny Rodzinnej 2013, tom 7, nr 1, 43–46
45
INTERESUJĄCE
PRZYPADKI
KLINICZNE
nał Pigott w 1968 roku, używając w tym celu
bienno-gardłowej. W praktyce lekarza rodzinne-
optyki sztywnej Hopkinsa [11]. Badanie to po-
go takie objawy, jak nosowanie otwarte, krztu-
zwala na bezpośrednią obserwację czynności
szenie się w trakcie jedzenia, powinny zwrócić
zwieracza podniebienno-gardłowego i udziału
uwagę na możliwość wystąpienia niewydolności
poszczególnych jego składowych w mówieniu,
podniebienno-gardłowej. Przy nieobecności
stając się niezbędnym w diagnostyce niewy-
zmian anatomicznych nagłe pojawienie się może
dolności podniebienno-gardłowej.
świadczyć o ich charakterze neuromotorycznym.
W dostępnym autorom pracy piśmiennictwie
Stosunkowo częstą przyczyną wystąpienia wy-
nie znaleziono opisu nagłej, izolowanej, prze-
żej wymienionych objawów są zabiegi usunięcia
mijającej, funkcjonalnej niewydolności podnie-
migdałka gardłowego (1:1500 operacji).
PIŚMIENNICTWO
1. Andres R., Bixler D., Shanks J.C., Smith W.L. Dominant inheritance of velopharyngeal incompetence.
Clin. Genet. 1981; 19: 443–447.
2. Hirschberg J. Velopalatal insufficiency. Folia Phonatrica 1986; 38: 221–276.
3. Dickson D.R. Anatomy of the normal velopharyngeal
mechanism. Clin. Plast. Surg. 1975; 2: 235.
135–141.
7. Itani O., Prophit C., May D., Shekhawat P. Special
feature: radiologic case of month. Velopharyngeal
insufficiency causing nasopharyngeal reflux in the
neonate. Arch. Pediatr. Adosc. Med. 2000; 154:
1167–1168.
4. Leśniewicz B. Wysiękowe zapalenie ucha środkowe-
8. Hortis-Dzierzbicka M., Dudkiewicz Z. Nowoczesna
go i inne problemy laryngologiczne u dzieci z niewy-
diagnostyka niewydolności podniebienno-gardłowej.
dolnością podniebienno-gardłową. Mag. ORL 2007;
6 (3): 75–82.
5. Balińska-Miłkiewicz W., Dołęga-Kozierowska M., Boznański A., Szpilczyńska-Ciesielska K. Niewydolność
Nowa Pediatr. 2000; 4 (1): 21–23.
9. Hortis-Dzierzbicka M., Dudkiewicz Z., Stecko E. Nosowanie otwarte — przyczyny, diagnostyka, sposoby
eliminacji. Nowa Pediatr. 2000; 4 (1): 18–19.
podniebienno-gardłowa jako przyczyna intensywnych
10. Cotton R., Myer III C.M. (red.). Practical pediatric
ulewań u 3-miesięcznego niemowlęcia — trudności
otolaryngology. Lippincott Williams & Wilkins, Phi-
diagnostyczne. Pediatr. Pol. 2010; 85 (1): 85–87.
46
adenotonsilotomii. Otorynolaryngologia 2007; 6 (3):
ladelphia 1998.
6. Domeracka-Kołodziej A., Maniecka-Aleksandrowicz
11. Pigott R.W. The nasendoscopic appearance of the
B., Zielnik-Jurkiewicz B. i wsp. Ocena nosowania
normal palatopharyngeal valve. Plast. Reconst. Surg.
i nosowości u dzieci przed i po adenoidektomii lub
1969; 43: 19–24.
www.fmr.viamedica.pl