WNIOSEK o wydanie legitymacji osoby niepełnosprawnej dla osoby

WNIOSEK
o wydanie legitymacji osoby niepełnosprawnej
dla osoby, która nie ukończyła 16 roku życia
Nr sprawy.......................................
Kraków, dnia............................
Imię i nazwisko dziecka..............................................................................................................
Data i miejsce urodzenia dziecka................................................................................................
Nr PESEL ...................................................................................................................................
Adres zamieszkania dziecka…...................................................................................................
Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego dziecka ……......................................................
Numer telefonu ...........................................................................................................................
Do Powiatowego Zespołu do Spraw
Orzekania o Niepełnosprawności
w Krakowie
Zwracam się z prośbą o wydanie legitymacji osoby niepełnosprawnej dla osoby, która
nie ukończyła 16 roku życia z wpisanym symbolem przyczyny niepełnosprawności
……………………………………. na podstawie:
orzeczenia
o
niepełnosprawności
z
dnia
……………….wydanego
na
okres
do…………………, przez Powiatowy/Wojewódzki* Zespół do Spraw Orzekania o
Niepełnosprawności w …………….......
.........................................................
czytelny podpis przedstawiciela ustawowego
(imię i nazwisko)
Załączniki do wniosku:
1. Kserokopia jednego z wyżej wymienionych orzeczeń (oryginał orzeczenia do wglądu).
2. Dowód osobisty przedstawiciela ustawowego do wglądu.
* niepotrzebne skreślić