Druk oświadczenia dotyczącego danych dla celów

Uprzejmie prosimy o podanie danych niezbêdnych do celów podatkowych
Oczekujemy na pilne z³o¿enie orygina³u niniejszego dokumentu lub przes³anie za poœrednictwem poczty tradycyjnej
Nazwisko:
Pierwsze imiê:
Drugie imiê:
Imiê ojca:
Imiê matki:
Miejsce urodzenia:
Data urodzenia:
PESEL:
NIP:
Zagraniczny numer identyfikacji podatkowej*:
Nazwa i adres w³aœciwego urzêdu skarbowego
Adres zameldowania
Ulica:
nr domu:
Kod pocztowy:
MiejscowoϾ:
Telefon:
e-mail:
nr m.:
Adres korespondencyjny
Ulica:
nr domu:
Kod pocztowy:
MiejscowoϾ:
Telefon:
e-mail:
nr m.:
Konto bankowe
Nr konta:
Bank:
Do przekazów w walutach obcych prosimy podaæ kod SWIFT/BIC Banku:
Proszê o przekazanie tantiem**:
1) na w/w konto bankowe:
sta³e przelewy
2) na adres korespondencyjny
3) na adres zameldowania
4) do wyp³aty w kasie ZAiKS
jednorazowy przelew
1) Na podstawie art. 24 ust.1ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 133, poz. 883)
Stowarzyszenie Autorów ZAiKS w Warszawie, ul. Hipoteczna 2 informuje, ¿e powy¿sze dane osobowe zbiera i przetwarza w celu
dokonywania w³aœciwej repartycji wynagrodzeñ autorskich inkasowanych na podstawie przepisów kodeksu cywilnego, prawa
autorskiego i umów ³¹cz¹cych ZAiKS z u¿ytkownikami praw autorskich. Dane te Stowarzyszenie przekazuje - jako p³atnik zaliczek
na podatek dochodowy - w³aœciwym urzêdom skarbowym.
Ma Pan(i) prawo wgl¹du do swoich danych oraz ich poprawiania.
2) Wyra¿am zgodê na udostêpnianie przez Stowarzyszenie Autorów ZAiKS moich danych osobowych - imienia, nazwiska,
miejsca zamieszkania, numeru telefonu - osobom i podmiotom, które w sposób wiarygodny uzasadni¹ potrzebê uzyskania tych
danych w zwi¹zku z zamiarem korzystania z posiadanych przeze mnie praw autorskich.
Zobowi¹zujê siê informowaæ ZAiKS niezw³ocznie na piœmie , pod rygorem niewa¿noœci, o wszelkich zmianach danych objêtych
niniejszym oœwiadczeniem. W wypadku niewykonania tego obowi¹zku pokryjê wynik³e z tego powodu szkody.
dnia
* dotyczy osób nie maj¹cych miejsca zamieszkania w Polsce
** wybraæ jedno lub niepotrzebne skreœliæ
podpis