OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE JAZDY TESTOWEJ MOTOCYKLEM

Lubelskie Centrum Motocyklowe SOKÓŁ s.c.
Jarosław Kaczorowski i Małgorzata Kaczorowska
20-214 Lublin, ul.Montażowa 14, Polska
Autoryzowany Dealer Suzuki Motor Poland
Autoryzowany Dealer Honda Poland
Telefon/fax +48 81 7464076, mail: [email protected]
NIP: PL7120202483 REGON: 430010043
OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE JAZDY TESTOWEJ MOTOCYKLEM
Rodzaj
MOTOCYKL HONDA
Model
VFR1200XD CROSSTOURER
Nr Ramy/Seryjny
JH2SC70C4CK000442
Nr Rejestracyjny
WK4769
Stan początkowy licznika
km:
Ja, niżej podpisany(a):
Imię i nazwisko: …………………………………………………………………………………………………
Adres: ……………………………………………………………………………………………………………
Telefon kontaktowy: ……………………………………………………………………………………………
Adres mail (DUŻYMI LITERAMI): ……………………………………………………………………………
Niniejszym oświadczam, iż
(1)
posiadam ważne prawo jazdy kategoria:………… Numer: ………………………. Wydane w dniu: …………
(2)
Uzgodniony czas użyczenia Motocykla w celu wykonania jazdy testowej w dniu …..09.2012 do godz. ………………
(3)
Jestem osobą pełnoletnią i mam pełną zdolność do czynności prawnych. Nie znajduję się w stanie
nietrzeźwości, w stanie po spożyciu alkoholu i/lub innych środków (np. leków, środków psychotropowych,
stymulujących), które mogą w jakikolwiek sposób ograniczać moją sprawność psychomotoryczną.
Posiadam odpowiednie umiejętności i doświadczenie w kierowaniu motocyklami.
(4)
Stan mojego zdrowia w pełni pozwala na wykonanie jazdy testowej.
(5)
Jazdę testową wykonuję na własne życzenie i ryzyko. Od czasu rozpoczęcia jazdy testowej do chwili jej
zakończenia będę ponosić pełną i wyłączną odpowiedzialność za użyczony Motocykl testowy, w tym jego stan
techniczny i uszkodzenia jak też za wszelkie ewentualne szkody wyrządzone komukolwiek podczas i/lub w wyniku
mojej jazdy testowej.
(6)
Podczas jazdy testowej zobowiązuję się korzystać z Motocykla zgodnie z jego przeznaczeniem, stosować
do wszelkich poleceń/instrukcji otrzymanych od pracownika użyczającego, nie udostępniać Motocykla
jakimkolwiek osobom trzecim, oraz przestrzegać wszelkich przepisów i zasad ruchu drogowego.
(8)
(9)
Podane przeze mnie dane i oświadczenia są w pełni zgodne z prawdą.
Motocykl testowy odbieram bez zastrzeżeń dotyczących stanu technicznego wraz z polisą OC i kompletem
dokumentów.
Wszelkie ewentualne spory powstałe na tle niniejszego oświadczenia i/lub w wyniku jazdy testowej będą rozwiązywane
przez sąd powszechny właściwy miejscowo dla siedziby użyczającego.
Data
czytelny podpis:
______________________
_________________
Ankieta dla klienta -Jazda testowa Część A (wypełniana przed jazdą testową)
Mając na uwadze stałą dbałość o podnoszenie jakości naszych usług, prosimy o wypełnienie poniższej
ankiety. Pozwoli nam to lepiej planować nasze działania w przyszłości.
Posiadam motocykl marki:
Model
Rok produkcji/Rok modelowy
Jest to mój (który?) motocykl
Średni roczny przebieg
Planuję zakup motocykla (TAK/NIE)
Ankieta dla klienta - Jazda testowa Część B (wypełniana po przeprowadzeniu jazdy testowej)
b. dobry
dobry
dostateczny
zły
Wygląd
Jakość wykonania
Ergonomia
Silnik
Skrzynia biegów
Łatwość prowadzenia
Skuteczność hamowania
Wyczucie siły hamowania
Zachowanie na zakrętach
Stabilność przy małych prędkościach
Stabilność przy większych prędkościach
Ochrona przed wiatrem
Komfort
Praca zawieszenia – przód
Praca zawieszenia – tył
Ogólna ocena i uwagi
Proszę o przesyłanie mi materiałów informacyjnych dotyczących oferty motocykli, akcesoriów i części
zamiennych oraz akcji promocyjnych lub imprez organizowanych dla klientów. (proszę wpisać TAK lub NIE)
Wyrażam zgodę na świadczenie usług drogą elektroniczną oraz przetwarzanie przez Honda Poland Sp. z .o.o. z siedzibą w Warszawie moich danych
osobowych w celach handlowych i marketingowych dotyczących produktów i usług oferowanych przez HONDA jak też przez podmioty wchodzące w
skład autoryzowanej sieci dystrybucyjnej i serwisowej HONDA w Polsce ("Autoryzowane Podmioty"). Ponadto wyrażam również zgodę na
przetwarzanie moich danych osobowych i świadczenie usług drogą elektroniczną w powyższych celach przez takie Autoryzowane Podmioty. Jestem
poinformowany(a), iż moja zgoda ma charakter dobrowolny oraz, że mam prawo do wniesienia sprzeciwu, jak też dostępu do moich danych
osobowych oraz ich poprawiania. Lista Autoryzowanych Podmiotów oraz dane adresowe i kontaktowe dostępne są na stronie www.honda.pl.
Krasnobród,
Miejscowość,
.…
.09.2012r
data,
………………………………………………………………………..……………………………
podpis