docNietrzymanie moczu u kobiet
download 
Reklamacja Transkrypt
Nietrzymanie moczu u kobiet
Nietrzymanie moczu i obniżenie narządu rodnego u kobiet Magdalena Broś Grzegorz Chmielewski II Katedra i Klinika Położnictwa i Ginekologii WUM Nietrzymanie moczu definicja Stan mimowolnego wyciekania moczu, który może być obiektywnie stwierdzony i stanowi problem socjologiczny lub higieniczny nietrzymanie moczu częstość występowania 50 kobiety 45 mężczyźni 40 35 30 częstość (% ) 25 20 15 10 5 0 20 40 60 wiek (lata) 80 90 pęcherz moczowy mięśniówka pęcherza moczowego pęcherz moczowy cewka szyja pęcherza mięśnie zwieracze mięśnie dna miednicy m.wypieracz moczu m.zwieracz cewki wewnętrzny m.zwieracz cewki zewnętrzny statyka pęcherza moczowego (powięź,mm.krocza) Unerwienie mięśnia wypiercza pęcherza moczowego układ przywspółczulny(+) acetylocholina receptor muskarynowy układ współczulny (-) Unerwienie zwieracza cewki moczowej zwieracz wewnętrzny układ współczulny noradrenalina rec.alfa 1(+) rec.beta 2 (-) zwieracz zewnętrzny somatyczne acetylocholina rec.nikotynowy Mechanizm zwieraczowy cewki mm. gładkie cewki moczowej mm. poprzecznie prążkowane okołocewkowe śluzówka kolagen naczynia krwionośne nerka moczowód pęcherz utrzymuje większe ciśnienie w cewce moczowej niż ciśnienie w pęcherzu moczowy w trakcie spoczynku cewka Fizjologia mikcji OUN hamuje i inicjuje mikcję wypełnianie pęcherza + rozkurcz wypieracza V= 300-600ml moczu uczucie parcia + toaleta skurcz wypieracza + rozkurcz zwieracza mikcja ukł. współczulny alfa-adrenergiczne włnókna skurcz zwieracza wewnętrznego nerw podbrzuszny wypieracz zwieracz ukł. przywspółczulny cholinergiczne włókna skurcz wypieracza nerw miedniczny somatyczne włókna skurcz i rozkurcz zwieracza zewnętrznego nerw sromowy prawidłowa mikcja ma miejsce gdy skurczowi wypieracza towarzyszy rozkurcz zwieracza Rodzaje nietrzymania moczu WYSIŁKOWE NIETRZYMANIE NIETRZYMANIE Z PARCIA Z PRZEPEŁNIENIA POZAZWIERACZOWE PRZEMIJAJĄCE MIESZANE Nietrzymanie moczu wysiłkowe objawy : nietrzymanie moczu spowodowane wzrostem ciśnienia wewnątrzbrzusznego (śmiech, sport, kaszel, wysiłek fizyczny) przyczyny zwieraczowe niewydolność mechanizmu zwieraczowego (ISD) - blizny, zwłóknienia - urazowe, jatrogenne (chirurgia,radioterapia) - niedobór estrogenów (atroficzne zapalenie cewki) nadmierna ruchomość cewki - uszkodzenie dna miednicy poporodowe - duży wysiłek fizyczny WYSIŁKOWE NIETRZYMANIE MOCZU bez nietrzymania moczu wysiłkowe nietrzymanie moczu zewnętrzny zwieracz cewki moczowej nagły wzrost ciśnienia wewnątrzbrzusznego Nietrzymanie moczu z parcia objawy: nietrzymanie moczu poprzedzone niepohamowanym, gwałtownym uczuciem parcia przyczyna : nadaktywny wypieracz niekontrolowane skurcze wypieracza w fazie wypełniania NIETRZYMANIE MOCZU Z PARCIA ciśnienie ciśnienie pęcherzowe > ciśnienia cewkowego Przyczyny pęcherzowe Nadaktywność wypieracza niestabilność wypieracza przeszkoda podpęcherzowa kamienie, ciało obce, guz zakażenie układu moczowego hiperrefleksja wypieracza choroby neurologiczne niska podatność ściany pęcherza Nietrzymanie moczu z przepełnienia pęcherza przeszkoda w odpływie obniżenie,wypadnięcie narządu rodnego zwężenie szyi pęchęrza, cewki moczowej osłabiona kurczliwość neurogenne Nietrzymanie pozazwieraczowe przetoki ektopowe ujście moczowodu uchyłek cewki, zaciekanie do pochwy Przemijające nietrzymanie moczu odwracalne przyczyny „DIAPPERS” D delirium I infection A atrophic vaginitis P pharmaceuticals P psychologic problems E excess urine output R restricted mobility S stool impaction Resnick 1996 DIAGNOSTYKA badania podstawowe wywiad badanie fizykalne dzienniczek mikcyjny PVR badanie ogólne moczu + posiew (BUN, kreatynina, glukoza, wapń) DIAGNOSTYKA badania specjalistyczne badania urodynamiczne cystoureteroskopia badania obrazujące : USG cystografia urografia WYWIADY częstość oddawanego moczu i jaka objętość ? mimowolne oddawanie moczu- ile razy w ciągu dnia, jaka objętość ? w trakcie kaszlu, wysiłku fizycznego ? po wyjściu na zimne powietrze, w trakcie otwierania drzwi do domu, w drodze do toalety ? naglące parcie ? moczenie nocne, stały wyciek moczu ? stosowanie wkładek higienicznych - ile ? poliuria, polidypsja, objawy dyzuryczne, nokturia ? Szpital Kliniczny im. Księżnej Anny Mazowieckiej w Warszawie, ul. Karowa 2 WYWIAD DOTYCZĄCY NIETRZYMANIA Data............... imię i nazwisko pacjentki ......................................................... wiek......................... zawód wykonywany...................... wzrost........................ masa ciała...................................... Wywiad dotyczący nietrzymania moczu jak długo występują objawy (lata, miesiące)................................ ile razy w ciągu dnia oddaje pani mocz ................................ ile razy w ciągu dnia występuje mimowolne oddawanie moczu......... ile wkładek zużywa Pani w ciągu dnia................................................ czy występuje wysiłkowe nietrzymanie moczu tak nie czy występuje nietrzymanie moczu z parcia tak nie czy występuje uczucie naglącego parcia tak nie czy występuje stały wyciek moczu tak nie czy występuje kroplowanie po zakończeniu mikcji tak nie czy zmuszona jest pani w ciągu nocy wstawać, aby oddać mocz tak nie ile razy / noc ........................... czy występuje moczenie nocne tak nie czy występowało moczenie nocne w dzieciństwie tak nie czy występowało gubienie moczu w ciąży tak nie poprzednie leczenie: tak nie .................................... inne objawy : dyzuryczne tak nie krwinkomocz tak nie wywiad ginekologiczno – położniczy liczba ciąż .............. porodów........................ poronień........................ Rok porodu Sposób porodu masa / wzrost dziecka data ostatniej miesiączki ........................ stosowana terapia hormonalna ................ jak długo..................... operacje ginekologiczne.......................... cytologia...................... wywiad ogólnolekarski cukrzyca tak nie jak długo.................. leczenie...................... schorzenia neurologiczne tak nie nadciśnienie tętnicze tak nie choroba wieńcowa serca tak nie choroby nerek tak nie choroby układu oddechowego tak nie jaskra tak nie choroby tarczycy tak nie operacje tak nie stosowane leki ................................................... 9) palenie tytoniu tak nie .......................................... MOCZU Dzienniczek mikcyjny częstość/objętość oddanego moczu ilość nietrzymań moczu sytuacje towarzyszące przyjęte płyny, jakie ilość zużytych wkładek leki obserwacje 1-7 dni Dzienniczek mikcyjny Dzienniczek mikcyjny ILOŚĆ dzienniczek mikcyjny pozwala lekarzowi ocenić moje dzienne wydalanie moczu CZAS OBJETOŚĆ PON. WTOREK ŚRODA CZWARTEK PIĄTEK SOBOTA Date : ……………. Name : …………………………. Szpital Kliniczny im. Księżnej Anny Mazowieckiej w Warszawie, ul. Karowa 2 DZIENNICZEK MIKCYJNY Imię i nazwisko : godzina mikcji objętość moczu data : leki przyjęte płyny– jakie, ile? Ilość zużytych wkładek w ciągu dnia : mimowolne oddanie moczu z czym związane ? BADANIE FIZYKALNE ogólnolekarskie ginekologiczne neurologiczne BADANIE FIZYKALNE ginekologiczne Descensus / prolapsus atrofia pochwy Q-tip test stress test – pozycja ginekologiczna, stojąca test Bonney’a BADANIE FIYKALNE neurologiczne czucie okolicy ano-genitalnej odruch odbytniczy odruchy i czucie kończyn dolnych BADANIA LABORATORYJNE mocz badanie ogólne posiew surowica krwi kreatynina glukoza PVR objętość zalegająca norma < 50 ml pomiar : USG, cewnikowanie, PVR >100ml: utrudniony odpływ kurczliwość wypieracza Test pad test podpaskowy Test podpaskowy czas trwania : 1 godzina ciężar podpaski +>2 gramy obiektywne potwierdzenie nietrzymania moczu modyfikacja : test w domu, 24-48 h. Badania specjalistyyczne URODYNAMIKA cystometria uroflowmetria profilometria EMG spoczynkowa i wysiłkowa URODYNAMIKA po co w nietrzymaniu moczu? obiektywne potwierdzenie n.m. różnicowanie przyczyny ? niestabilność wypieracza ? obniżenie ? ISD rodzaj leczenia zachowawcze operacyjne rodzaj operacji URODYNAMIKA przygotowanie pacjenta dotychczasowa dokumentacja aktualne bad. ogólne moczu + posiew dzienniczek mikcyjny pacjent zgłasza się z wypełnionym pęcherzem UROFLOWMETRIA Chciałabym Być sama ! Vura Qura Urodynamic Equipment Recording Flow Flow Transducer UROFLOWMETRIA czas do 100 ml Voided Volume Vura ml 100 (Qmax) Maximum Flow Rate maksymalne tempo przepływu Voided Volume (Qave) Average Flow Rate Voided Volume / Flow Time sredni przepływ Qura ml/s (TQmax) Time to Max. Flow czas do max.przepływu Time s Flow Time Voiding Time URODYNAMIKA Cystometria czucie pojemność podatność ścian ? nadaktywność wypieracza CYSTOMETRIA WODNA jestem rozluźniony podczas badania! Pabd Pves napełnianie pęcherza cewniki Pabd przetworniki ciśnienia Vinfus pomiar ciśnienia w pęcherzu podczas trakcie napełniania Pump pod kontrolą Pves ciśnienia w jamie brzusznej CYSTOMETRIA Vasalva Leak Point Pressure = VLPP Pves Pęcherz wypełniony do v=200 ml a ja wykonuję parcie! Pabd 60 80 100 120 Leak Qura 30° Rectum Bladder pomiar ciśnienia w rektum i pęcherzu oraz wypływania moczu z pęcherza przez uroflowmetr Vasalva Leak Point Pressure VLPP Ciśnienie mięśnia wypieracza przy którym występuje wyciek z cewki moczowej różnicowanie przyczyn wysiłkowego nietrzymania moczu < 60 cm H20 ISD > 90 cm H20 nadmierna ruchomość cewki LECZENIE wysiłkowe nietrzymanie moczu operacyjne metody zachowawcze farmakologiczne LECZENIE wysiłkowe nietrzymanie moczu metody zachowawcze ćwiczenia mięśni dna miednicy (Kegla) stożki dopochwowe elektrostymulacja biofeedback redukcja masy ciała, czynników ryzyka stożki dopochwowe ćwiczenia ze stożkami dopochwowymi czasami są b. efektywne od samych PME zakładane są do pochwy tak jak tampony pacjentka chodzi, ćwiczy z wkładkami 15 minut , 2 x dziennie elektrostymulacje elektrostymulatory domowe Pessary zasady stosowania pesarów: krem estrogenowy jeśli jest taka potrzeba odpowiednie dopasowanie wizyty po 2 tygodniach, po 3 miesiącach, po 6, 12 miesiącach wyjmować na noc, przynajmniej 1 w tygodniu LECZENIE wysiłkowe nietrzymanie moczu Farmakologiczne estrogeny agoniści rec.alfa1wzrost napięcia zwieracza wewnętrznego cewkiwzrost oporu cewkowego FENYLOPROPALAMINA PSEUDOEFEDRYNA LECZENIE wysiłkowe nietrzymanie moczu Operacyjne cel : przywrócenie prawidłowych stosunków anatomicznych sposób : uniesienie szyi pęcherza i cewki moczowej nie ma ,,złotej operacji’’ LECZENIE nadmierna ruchomość cewki Operacyjne plastyka przedniej ściany pochwy wraz z podszyciem cewki załonowe podwieszenie szyi pęcherza (Burch) i pochwy (MMK) przezpochwowe podwieszenie szyi pęcherza (Stamey, Pereyra) podwieszanie z wykorzystaniem różnych materiałów (TVT, IVS) LECZENIE niewydolności mechanizmu zwieraczowego Operacyjne - podwieszające, np.TVT ostrzykiwanie szyi pęcherza sztuczny zwieracz cewki moczowej sling SZTUCZNY ZWIERACZ CEWKI Tension-free vaginal tape TVT Zestaw do zakładania taśmy przezpochwowej Schemat TVT Schemat TVT LECZENIE NIETRZYMANIA Z PARCIA farmakologiczne leczenie zachowawcze terapia behawioralna ćwiczenia Kegla biofeedback LECZENIE NIETRZYMANIA Z PARCIA Farmakologiczne cholinolitykiblok.rec.Mrelaksacja wypieracza moczu PROPANTELINA TOLTERODYNA OXYBUTYNA blokery kanałów wapniowych TERODYLINA trójcykliczne antydepresanty IMIPRAMINA miorelaksujące OXYBUTYNA estrogeny Chlorowodorek oksybutyniny 5 mg Dawka 2-3 x dziennie Przeciwwskazania :jaskra, nadczynność tarzycy, ch.n.s., niedrożność jelit, colitis ulcerosa, atonia i niedrożność jelit, brak odlywu z pęcherza Działania niepożądane : suchość w jamie ustnej, zaparcia, nieostre widzenie, etc. DITROPAN, DRIPTANE Tolterodyna 2mg, 1mg Dawka 2 x 1 tabl. Działanie b. selektywne na pęcherz moczowy Lek lepiej tolerowany przez pacjentki Drogie leczenie UROFLOW Bursztynian solifenacyny 5mg, 10mg Dawka 1 x 1 tabl. (T1/2 = 72h) Działanie wysoce selektywne Dobrze tolerowany przez pacjentki Drogie leczenie VESICARE OBNIŻENIE NARZĄDU RODNEGO DEFINICJA Jest to obniżenie ścian pochwy, bądź macicy poniżej ich naturalnego – wyjściowego położenia. Jest ono oceniane w stosunku do strzępków (czyli poziomu błony dziewiczej) Descensus – obniżenie Prolapsus – wypadanie OBNIŻENIE NARZĄDU RODNEGO EPIDEMIOLOGIA Problem społeczny – szacuje się, że w ciągu swojego życia cierpi na nie około 50% kobiet (Bremborowicz , Położnictwo i Ginekologia, 2006) OBNIŻENIE NARZĄDU RODNEGO CZYNNIKI RYZYKA • wiek • predyspozycje genetyczne (budowa tkanki łącznej) • rodność (ilość ciąż) • otyłość • wysiłek fizyczny (charakter pracy – dźwiganie, praca stojąca) • przewlekły kaszel (choroby układu oddechowego) • przewlekłe zaparcia • menopauza OBNIŻENIE NARZĄDU RODNEGO OBJAWY • uczucie wychodzenia „czegoś” z pochwy • problemy ze współżyciem • ocieranie obniżonych fragmentów o bieliznę • dyskomfort przy chodzeniu POPQ Pelvic Organ Prolapse Quantification Scale Opis maksymalnego obniżenia danego punktu POPQ Pelvic Organ Prolapse Quantification Scale FIZJOLOGIA Prawidłowe położenie ścian pochwy i macicy STOPIEŃ - 0 wg. POPQ POPQ Pelvic Organ Prolapse Quantification Scale Punkt największego obniżenia znajduje się w stosunku do poziomu błony dziewiczej: STOPIEŃ I STOPIEŃ II < - 1cm -1cm do +1cm STOPIEŃ III +1cm do + tvl-2cm STOPIEN IV > + tvl-2cm POPQ Pelvic Organ Prolapse Quantification Scale POPQ Pelvic Organ Prolapse Quantification Scale OBNIŻENIE NARZĄDU RODNEGO LECZENIE - OPERACJA • Plastyka przedniej i tylnej ściany pochwy, oraz krocza • Operacje z użyciem sztucznych materiałów Siatki polipropylenowe monofilamentowe np. Prolift anterior, posterior, Apogee, Perigee Inne materiały sztuczne • Operacje z użyciem materiałów naturalnych Pelvicol Dziękuję za uwagę
