Konspekt wykładu z dn

Konspekt wykładu z dn. 25.09.2003r.
1. Chory z rozrostem stercza w gabinecie lekarza rodzinnego
Roland Dadej (Fellow of the European Board of Urology) z Katedry i Kliniki Urologii Akademii
Medycznej im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
2. Łagodny Rozrost Stercza (Benign Prostatic Hyperplasia)
a. Uważany za chorobę starszych mężczyzn
b. Rzadko występuje w formie klinicznej przed 40 r.ż.
c. Pierwsze objawy pojawiają się średnio w wieku ok. 60 – 65 lat
3. Epidemiologia BPH
a. Najczęstszy nowotwór łagodny populacji ludzkiej
b. u 50% mężczyzn w wieku 50 lat i blisko u 100% mężczyzn w wieku 80 lat –
stwierdzane histopatologiczne wykładniki BPH
c. Wśród 50% z powyższej grupy – kliniczne objawy choroby
d. 50% z powyższej grupy – wymaga interwencji medycznej
4. Morfologia
a. Stercz dorosłego mężczyzny składa się z 3 koncentrycznych stref o budowie
gruczołowej:
i. Obwodowa - tzw. torebka stercza
ii. Centralna - okołocewkowa
iii. Przejściowa - otacza przewody wytryskowe
5. Etiologia
a. Bezpośrednie interakcje pomiędzy podścieliskiem a częścią gruczołową stercza
regulowane hormonalnie
b. Wpływ androgenów – testosteronu po przemianie w dihydrotestosteron (DHT)
c. Synergistyczny wpływ estrogenów, zwiększających liczbę receptorów dla DHT na
powierzchni jądra komórkowego
d. Wpływ nieandrogenowych czynników wzrostu
6. Patofizjologia BPH
a. Kliniczny BPH
i. Anatomiczny rozrost gruczołu krokowego
ii. Przeszkoda podpęcherzowa
iii. Objawy ze strony dolnych dróg moczowych
b. Choroba postępująca
7. Patofizjologia
a. 3 elementy:
i. Składowa mechaniczna: zaciskanie cewki sterczowej przez
rozrastający się gruczolak
ii. Składowa dynamiczna: napięcie mięśniówki gładkiej szyi pęcherza,
cewki sterczowej i stercza
iii. Odpowiedź wypieracza: niestabilność wypieracza
8. Historia naturalna BPH
a. I okres – nieznaczne utrudnienie odpływu moczu z pęcherza – kompensowane
zwiększeniem ciśnienia wypieracza
b. II okres – przerost mięśniówki pęcherza i tworzenie pseudouchyłków
c. III okres – poszerzenie górnych dróg moczowych
d. IV okres – upośledzenie funkcji nerek i mocznica
9. Diagnostyka - wywiad
a. Najczęstszym problemem – możliwość wystąpienia zatrzymania moczu
b. Początkowo – narastające objawy ze strony dolnych dróg moczowych (LUTS )
wynikające z zaburzeń fazy gromadzenia moczu i/lub z zaburzeniami fazy
oddawania moczu
10. Lower Urinary Tracts Syndroms
Objawy utrudnionego przepływu
a. Osłabienie strumienia moczu
b. Przerywany strumień moczu
c. Zaleganie moczu po mikcji
d. Ischuria paradoxa
e. Wydłużony czas mikcji
Objawy podrażnieniowe
f. Częstomocz
g. Nycturia
h. Parcia naglące
i. Dysuria
11. Diagnostyka – badanie fizykalne
a. Badanie per rectum (digital rectal examination - DRE)
ocena kształtu, wielkości, konsystencji stercza
ocena tkliwości w badaniu
Badanie powinien przeprowadzić lekarz mający już pewne doświadczenie (najlepiej
urolog ), ażeby nie przeoczyć istotnych zmian
12. Diagnostyka – badania laboratoryjne
a. morfologia, kreatynina, elektrolity
b. poziom glikemii
c. badanie ogólne moczu
d. posiew moczu
e. PSA*** (screening CaP tylko u chorych z obciążonym wywiadem rodzinnym)
13. Diagnostyka – badania pracowniane
a. Badanie przepływu cewkowego – uroflowmetria
b. Badanie objętości moczu zalegającego w pęcherzu po mikcji
c. USG przezpowłokowe (ocena stanu dróg moczowych, ocena objętości zalegającej,
ocena wielkości stercza)
d. Cystouretroskopia
14. Diagnostyka – c.d.
a. W razie nieprawidłowości w badaniu rektalnym i/lub podwyższenia poziomu PSA
wskazane jest wykonanie USG rektalnego i ew. biopsji stercza
b. W razie podejrzenia nieprawidłowości w badaniu USG można diagnostykę
poszerzyć o urografię, lub inne konieczne badania
15. Diagnostyka różnicowa
a. Guz pęcherza moczowego
b. Choroby zapalne i BCG
c. Kamica
d. Pęcherz neurogenny
e. Rak stercza
f. Zwężenie cewki moczowej
g. Zwłóknienie szyi pęcherza
h. Diagnostyka znacznie utrudniona w cukrzycy, chorobie Parkinsona, SM, demencji
starczej
16. Badanie chorego
co rok po 50 r.ż. ( w grupie zwiększonego ryzyka po 40 r.ż. )
a. wywiad
b. kwestionariusz IPSS (International Prostatic Syndrom Score)
c. badanie per rectum
d. usg
e. kreatynina
f. PSA
g. uroflowmetria
17. Leczenie BPH
a. Baczna obserwacja
b. Leczenie farmakologiczne
c. Leczenie zabiegowe
18. Baczna obserwacja
a. Zdrowy tryb życia i unikanie czynników drażniących (przetrzymywanie moczu w
pęcherzu, zaparcia, pozycja ciała – przekrwienie miednicy mniejszej, dieta,
przeziębienia, alkohol )
b. Kontrola urologiczna co rok z powtórzeniem badań ( w szczególności DRE, PSA,
USG )***
c. Opcja dla chorych z niewielkim nasileniem dolegliwości, bądź nie godzących się na
intensywne leczenie
19. Leczenie farmakologiczne
a. Dla chorych z wyraźnymi objawami klinicznymi bez wskazań do leczenia
zabiegowego
b. Dla chorych w ciężkim stanie ogólnym, ze znacznymi obciążeniami
c. Dla chorych nie godzących się na leczenie zabiegowe
20. Leczenie farmakologiczne (alfa-blokery i inhibitory 5-alfa reduktazy)
Alfa-blokery –
a. leki wpływające na składową dynamiczną przeszkody podpęcherzowej
b. szybki efekt działania
c. po odstawieniu krótki czas do nawrotu dolegliwości
d. nie zmniejszają objętości stercza
e. leki działające objawowo
Idealny alfa - adrenolityk
a. Bezpieczny
b. Posiadający największą skuteczność
c. Wygodny w dawkowaniu
d. Korzystnie działający na inne schorzenia (lipidy, miażdżyca, zaburzenia erekcji)
e. Tani – ekonomicznie uzasadniony
21. Cardura GITS (Gastro – Intestinal Therapeutic System)
a. Tabletka typu GITS uwalnia doksazosynę z niemal stałą szybkością przez okres od
12 do 16 godzin
b. Kontrolowane uwalnianie doksazosyny powoduje utrzymanie stałych stężeń leku z
niewielkimi wahaniami pomiędzy stężeniem szczytowym a stężeniem minimalnym
przed podaniem następnej dawki w stanie równowagi
c. Zaprojektowany układ zapewnia uwolnienie z rdzenia 85% substancji czynnej w
okresie 24 h pomiędzy przyjęciem kolejnych dawek
22. Przeciwwskazania
a. Nadwrażliwość na związki chinazolinowe
b. Hipotonia objawowa lub ortostatyczna
c. Zaburzenia pasażu w przewodzie pokarmowym
d. Chorzy z bezwzględnymi wskazaniami do leczenia operacyjnego BPH (??)
e. (pacjenci z BPH i wodonerczem lub z zastojem w moczowodzie, z przewlekłym
zakażeniem dróg moczowych lub kamieniami w pęcherzu moczowym rozstrzeń
pęcherza, bezmocz, niewydolność nerek)
23. Cardura XL
a. Dawkowanie bez miareczkowania
b. Dawkowanie raz dziennie, niezależnie od posiłku
c. Dawka początkowa oraz terapeutyczna to 4 mg
d. Możliwość zwiększenia dawki do 8 mg
e. Brak konieczności modyfikacji dawki
i. u osób w podeszłym wieku
ii. u osób z niewydolnością nerek
f. Brak udokumentowanych interakcji lekowych
24. Cardura XL
a. dwukierunkowy potencjał terapeutyczny -adrenolityku:
i. zmniejszenie nasilenia LUTS i poprawa obiektywnych mierników mikcji
ii. obniżenia ciśnienia tętniczego krwi u chorych na BPH, u których występuje
nadciśnienie
b. korzystne działanie na profil lipidowy
25. Leczenie farmakologiczne
Inhibitory 5-alfa reduktazy
a. blokada przekształcenia testosteronu w DHT
b. działanie przyczynowe
c. zmniejszają objętość stercza i hamują rozrost
d. długi czas ( do 6 m-cy ) do wystąpienia pełnego działania leku
e. po odstawieniu – długi czas do nawrotu dolegliwości
f. zmniejszają ryzyko interwencji chirurgicznej i ostrego zatrzymania moczu
26. Leczenie farmakologiczne
a. Terapia łączona
i. łączy zalety alfa blokerów ( szybki efekt terapeutyczny ) z zaletami blokerów
5-alfa reduktazy ( zmniejszenie objętości stercza )
ii. zwiększa koszty
27. Leki ziołowe
a. nie zyskały akceptacji WHO w leczeniu BPH ( – nie przekroczyły progu placebo w
badaniach wieloośrodkowych )
b. mogą być stosowane jako dodatki dietetyczne o łagodnym działaniu ( dietary
additions )
28. Leczenie zabiegowe - wskazania
a. Nawracające zatrzymanie moczu
b. Nawracające zakażenia układu moczowego ( w wyniku zastoju moczu )
c. Kamica pęcherza moczowego
d. Uchyłki pęcherza moczowego
e. Wodonercze
f. Mocznica w przebiegu BPH
g. Nasilone objawy, przy braku poprawy po leczeniu zachowawczym
29. Leczenie zabiegowe
a. Złoty standard – przezcewkowa elektroresekcja stercza ( TUR-P )
b. Otwarta adenomektomia
c. Inne metody
i. Elektrowaporyzacja stercza
ii. Przezcewkowe rozszerzanie balonem
iii. Implanty ( stenty ) cewkowe i cewniki wewnętrzne
iv. Hipertermia i termoterapia
v. Laseroterapia
vi. HIFU ( dźwiękowa fala uderzeniowa )
30. Ostre zatrzymanie moczu
a. Najczęściej w przebiegu BPH, ale i w:
i. zwłóknieniu szyi pęcherza
ii. zwężeniu cewki moczowej (pozapalne, pourazowe, jatrogenne, guzy, ciała
obce)
iii. zapaleniu i raku gruczołu krokowego
iv. uszkodzeniu wypieracza (neuro-, miogenne).
v. Ciała obce, tamponada i kamica pęcherza moczowego
vi. Leki, alkohol
vii. Czynniki psychogenne
b. Różnicowanie z bezmoczem !!!
31. Ostre zatrzymanie moczu
a. Wywiad i badanie fizykalne ( palpacyjne brzucha, DRE, USG )
b. Leczenie:
i. znieczulenie i poślizg
ii. cewnikowanie pęcherza
iii. przetoka nadłonowa (uprzednie zabiegi operacyjne, zaburzenia anatomiczne
pęcherza – mały, marski, neurogenny, neo-, zaburzenia krzepnięcia krwi)
iv. sectio alta ( wyjątkowo !!! )
v. cystouretroskopia
vi. filiformy (poszerzadła)
c. Możliwe powikłania
i. Wielomocz poobstrukcyjny
ii. Krwawienia
iii. Niedociśnienie i wstrząs
1. Reakcja wazowagalna
2. Zniesienie ucisku na sploty żylne miednicze