Polish Dental Association Poznan University of Medical Sciences

Transkrypt

ISSN 1732–0801
Polish Dental Association
Poznan University
of Medical Sciences
POLAND
Indeksowane w / Indexed in:
Index Copernicus i bazie PBL
2013
No 1
(vol. XXXXI)
REDAKTOR NACZELNY
EDITOR-IN-CHIEF
Ryszard Koczorowski
ZASTĘPCA REDAKTORA NACZELNEGO
VICE EDITOR-IN-CHIEF
Agata Czajka-Jakubowska
SEKRETARZ REDAKCJI
EDITORIAL SECRETARY
Małgorzata Gałczyńska-Rusin
RADA NAUKOWA
EDITORIAL BOARD
R. Koczorowski, A. Czajka-Jakubowska, B.H. Clarkson (Ann Arbor – USA), T. Gedrange
(Drezno – Niemcy), R.A. Mohammad (Ohio – USA), J.W. Nicholson (Londyn – Wlk. Brytania),
A.J.G. Shaw (Wlk. Brytania), A.J. Smith (Birmingham – Wlk. Brytania)
REDAKTOR JĘZYKOWY
LANGUAGE EDITOR
Janina S. Rogalińska (Polska)
Keith Stewart (Wlk. Brytania)
REDAKTOR STATYSTYCZNY
STATISTICS EDITOR
M. Molińska-Glura
REDAKTORZY TEMATYCZNI
TOPIC EDITORS
Stomatologia dziecięca: M. Borysewicz-Lewicka; Stomatologia zachowawcza: J. Stopa;
Periodontologia: T. Konopka; Protetyka: W. Hędzelek; Chirurgia stomatologiczna: J. Sokalski;
Ortodoncja: B. Kawala; Implantologia: A. Wojtowicz
RECENZENCI
REVIEWERS
S. Baron, B. Czarnecka, R. Chałas, M. Dominiak, P.J. Giannini (USA), G. Grzesiak-Janas,
B. Frączak, D. Kaźmierczak, A. Kierklo, Z. Krysiński, A. Kusiak, I. Maciejewska, S. Majewski,
T. Matthews-Brzozowska, E. Mierzwińska-Nastalska, B. Loster, L. Ni (Chiny), K. Osmola, B. Płonka,
M. Prośba-Mackiewicz, M. Radwan-Oczko, D. Samolczyk-Wanyura, J. Sokołowski, I. Strużycka,
A. Surdacka, E. Szponar, W. Więckiewicz, J. Wysokińska-Miszczuk, M. Uhryn (Ukraina), M. Ziętek
WYDAWCA
PUBLISHER
Polskie Towarzystwo Stomatologiczne
Polish Dental Association
Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
Poznan University of Medical Sciences
ADRES
ADDRESS
Redakcja DENTAL FORUM
ul. Bukowska 70, 60-812 Poznań
tel.+48 61 854 70 50, 854 70 10
www.dentalforum.ump.edu.pl
[email protected]
PRENUMERATA
SUBSCRIPTION
Emilia Szymańska
tel. +48 61 854 70 78
e-mail: [email protected]
KOREKTA
Janina S. Rogalińska
PROJEKT OKŁADKI
Jacek Papla
SKŁAD I ŁAMANIE
Bartłomiej Wąsiel
Streszczenia w języku polskim i angielskim oraz pełne teksty prac opublikowanych
w Dental Forum są dostępne na stronie www.dentalforum.ump.edu.pl.
The articles published in the Dental Forum and their abstracts in Polish and English
are available at www.dentalforum.ump.edu.pl.
Za treść reklam redakcja nie odpowiada.
WYDAWNICTWO NAUKOWE UNIWERSYTETU MEDYCZNEGO
IM. KAROLA MARCINKOWSKIEGO W POZNANIU
Ark. wyd. 17,1. Ark. druk. 16,5. Papier kreda mat. 115 g/m2 61 × 86.
Format A4. Zam. nr 14/13.
Druk ukończono w marcu 2013 r.
www.wydawnictwo.ump.edu.pl
Od Redaktora . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Pro memoria – Prof. zw. dr hab. Stefan Włoch . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
9
11
PRACE ORYGINALNE
Krzysztof Andruch
Porównanie wielkości generowanej siły ugięcia klamer lanych
protez szkieletowych o przekroju półokrągłym, odlewanych dwiema różnymi
metodami, w badaniu laboratoryjnym (ang.) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
13
Ewa Krawiecka, Mariusz Jankowski, Joanna Kryś, Małgorzata Radecka,
Marta Smoczyńska-Marczak, Izabela Piotrowska, Elżbieta Szponar
Ocena stanu jamy ustnej i występowania Candida u ogólnie zdrowych
polskich i zagranicznych studentów stomatologii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
21
Tomasz Konopka, Dariusz Chrzęszczyk, Łukasz Zawada
Ocena skuteczności klinicznej płukanki Dentofresh® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
27
Monika Szmidt, Justyna Pol, Katarzyna Barczak,
Jadwiga Buczkowska-Radlińska
Stan zębów dzieci sześcioletnich zamieszkałych na terenie
województwa zachodniopomorskiego . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
33
Zbigniew Kozłowski, Małgorzata Radwan-Oczko
Wpływ wysiłku podczas testu progresywnego na stężenie wapnia
w spoczynkowej ślinie mieszanej . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
37
Dobrochna Zeńczak-Więckiewicz, Iwona Bednarz, Konstanty Sławecki,
Paweł Kubasiewicz
Badania porównawcze tradycyjnego stomatologicznego leczenia
chirurgicznego i leczenia przy użyciu lasera CO2 z uwzględnieniem
subiektywnych doznań pacjentów . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
43
PRACE POGLĄDOWE
Piotr Wesołowski, Katarzyna Mańka-Malara, Izabela Strużycka,
Andrzej Wojtowicz
Wybrane metody wczesnej diagnostyki nowotworowej w jamie ustnej
– przegląd piśmiennictwa (ang.) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
49
Michał Biały, Tomasz Dąbrowa, Włodzimierz Więckiewicz
Analiza porównawcza indywidualnych wkładów koronowo-korzeniowych
lanych oraz standardowych kompozytowych wzmacnianych
włóknem szklanym – przegląd piśmiennictwa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
53
Daria Czajkowska, Przemysław Lisiński, Włodzimierz Samborski
Terapia manualna w leczeniu zespołu bólu mięśniowo-powięziowego
w przebiegu bruksizmu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
57
Urszula Merta, Grażyna Wiśniewska
Adhezja bakterii do materiałów dentystycznych – przegląd piśmiennictwa . . . . . . . .
65
contents
spis treści
Katarzyna Marszał
Znaczenie wybranych szczegółów anatomicznych zatok szczękowych
w planowaniu leczenia stomatologicznego – przegląd piśmiennictwa . . . . . . . . . . .
69
Bożena Jedynak, Elżbieta Mierzwińska-Nastalska
Tytan – właściwości i zastosowanie w protetyce stomatologicznej. . . . . . . . . . . . .
75
Magdalena Kazanowska-Dygdała, Małgorzata Radwan-Oczko
Rozpowszechnienie Helicobacter pylori w jamie ustnej – przegląd piśmiennictwa . . . .
79
Joanna Kunert, Stefania Brauman-Furmanek
Problemy leczenia zachowawczego pacjentów geriatrycznych . . . . . . . . . . . . . .
83
Krzysztof Osmola, Marian T. Nowaczyk, Doni M. Allecou
Rozległe uszkodzenie oczodołu w wyniku operacji zatoki szczękowej
– opis przypadku, przegląd piśmiennictwa (ang.) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
91
Maciej Koczorowski, Agata Tuczyńska
Zatrzymane kły szczęki w ortodontycznym ujęciu diagnostycznym
– przegląd piśmiennictwa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
95
Dorota Lorkiewicz-Muszyńska, Agnieszka Przystańska, Mariusz Glapiński,
Marzena Łabęcka
Rola lekarza dentysty w zespole medyczno-sądowym . . . . . . . . . . . . . . . . . .
101
PRACE KAZUISTYCZNE
Edyta Jaworska, Marek Rybicki, Bartłomiej Szczodry, Michał Jonasz,
Danuta Samolczyk-Wanyura
Techniki hydrokinetyczne jako nowe metody podnoszenia błony śluzowej
dna zatoki szczękowej przy jednoczasowej instalacji implantów.
Doniesienie wstępne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
105
Tomasz Dąbrowa, Włodzimierz Więckiewicz
12-letnie obserwacje kliniczne zaczepów teleskopowych zastosowanych
w protezach ruchomych – opis przypadków . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
113
Ewa Czechowska, Małgorzata Rydzewska-Lipińska, Patryk Szubert,
Jerzy Sokalski
Komplikacje podczas zabiegu operacyjnego usuwania zęba mądrości
– opis przypadku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
119
SPRAWOZDANIA
Maciej Koralewski
Dwudziestolecie Wydziału Lekarskiego II Uniwersytetu Medycznego
im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Rafał Brożek
I Mistrzostwa Polski Stomatologów w tenisie ziemnym – Poznań – Kortowo 2012 . . . .
Regulamin przygotowania prac do druku w Dental Forum
. . . . . . . . . . . . . . . .
123
125
127
From the Editor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Pro memoria – Prof. zw. dr hab. Stefan Włoch . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
9
11
ORIGINAL PAPERS
Krzysztof Andruch
A comparison of force-deflection relationships in half-round dental clasps,
in vitro, fabricated by two casting methods. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
13
Evaluation of the oral cavity state and Candida occurence in generally healthy
Polish and foreign dental students . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
21
Evaluation of clinical efficacy of Dentofresh® Mouthrinse . . . . . . . . . . . . . . . . .
27
Monika Szmidt, Justyna Pol, Katarzyna Barczak,
Jadwiga Buczkowska-Radlińska
The state of dentition in 6-year-old children from the Zachodniopomorskie region . . . .
33
The influence of physical effort during a progressive test
on calcium concentration in resting mixed saliva. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
37
Dobrochna Zeńczak-Więckiewicz, Iwona Bednarz, Konstanty Sławecki,
Paweł Kubasiewicz
Comparative studies of a traditional dental surgical treatment and a CO2
laser technique with regard to the subjective feelings of patients . . . . . . . . . . . . .
43
REVIEWS
Piotr Wesołowski, Katarzyna Mańka-Malara, Izabela Strużycka,
Andrzej Wojtowicz
Selected methods for the early diagnostics of oral malignant lesions
– a literature review . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
49
Comparative analysis of individual cast dowel crowns and prefabricated glassfiber
reinforced composite posts – a literature review . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
53
The manual treatment of Myofascial Pain Syndrome due to bruxism . . . . . . . . . . .
57
Bacterial adhesion to dental materials – a literarure review . . . . . . . . . . . . . . . .
65
Katarzyna Marszał
The significance of selected anatomical details of maxillary sinuses
in dental treatment planning – a literature review. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
69
spis treści
contents
Titanium – its properties and application in prosthetic dentistry . . . . . . . . . . . . . .
75
Prevalence of Helicobacter pylori in the oral cavity – a literature review . . . . . . . . . .
79
Problems of conservative treatment in geriatric patients . . . . . . . . . . . . . . . . . .
83
Extensive orbital damage as a result of maxillary sinus surgery
– a case report and literature review . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
91
Diagnostics point of view on impacted maxillary canines – a literature review . . . . . . .
95
Dorota Lorkiewicz-Muszyńska, Agnieszka Przystańska, Mariusz Glapiński,
Marzena Łabęcka
A dentist as a member of forensic medical team . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
101
CLINICAL CASES
Edyta Jaworska, Marek Rybicki, Bartłomiej Szczodry, Michał Jonasz,
Danuta Samolczyk-Wanyura
Hydrodynamic maxillary sinus lift technique with immediate implant placement:
a review of new techniques and a presentation of clinical cases. . . . . . . . . . . . . .
105
12-year clinical observation of telescopic anchors applied
in removable dentures – case reports . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
113
Ewa Czechowska, Małgorzata Rydzewska-Lipińska, Patryk Szubert,
Jerzy Sokalski
Complications during the surgical removal of a wisdom tooth – a case report . . . . . . .
119
REPORTS
Maciej Koralewski
20th anniversary of Second Medical Faculty Karol Marcinkowski University
of Medical Sciences, Poznan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Rafał Brożek
First Polish Tennis Championship for Dentists . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Guidelines for preparing manuscripts for The Dental Forum . . . . . . . . . . . . . . . .
123
125
127
Szanowni Państwo,
Rok 2013 jest okresem podwójnego jubileuszu dla działalności wydawniczej poznańskiego stomatologicznego
środowiska naukowego. Obchodzimy 45. rocznicę wydania
pierwszego zeszytu Poznańskiej Stomatologii, w której do
2003 roku prezentowane były tematyczne przeglądy zagadnień stomatologicznych, ciekawe przypadki kliniczne oraz
publikacje osiągnięć pracowników naukowo-dydaktycznych
najczęściej poznańskiej i sąsiednich uczelni. Bieżący rok
jest szczególny dla Dental Forum, które już jako ogólnopolskie czasopismo, firmowane przez Zarząd Główny Polskiego Towarzystwa Stomatologicznego oraz Poznańską Uczelnię Medyczną, trafia regularnie od 10 lat do rąk czytelników
w Polsce i zagranicą. Przesyłane do naszej Redakcji prace
w języku angielskim stwarzają możliwość częstszego cytowania w światowym piśmiennictwie i podkreślają obecność
Dental Forum na arenie międzynarodowej.
Cieszy fakt, że praca zespołu redakcyjnego i członków
rady naukowej została doceniona w ostatniej ocenie Ministerstwa Nauki i Szkolnictwa Wyższego obowiązującej od
17 września 2012 roku. Dental Forum znalazło się w gronie
czterech najwyżej ocenionych polskich czasopism o tematyce stomatologicznej i obok Dental and Medical Problems,
Journal of Stomatology oraz Magazynu Stomatologicznego
uzyskało wartość 5 w punktacji ministerialnej. Także cieszy wysoka punktacja Index Copernicus za rok 2011, która
utrzymuje się na tym poziomie od kilku lat. Czynimy starania
zmierzające do uruchomienia w tym roku elektronicznej drogi ułatwiającej zgłaszanie prac do druku oraz monitorowanie
procesu ich oceny, a także szersze umieszczenie czasopisma w międzynarodowych bazach danych.
Zapraszam Państwa do lektury pierwszego w tym roku
numeru Dental Forum, którego znaczną zawartość stanowią
prace oryginalne. Podobnie jak w latach ubiegłych, staraliśmy się zamieścić najciekawsze prace naukowe o szerokim
aspekcie praktycznym, mając nadzieję, że swoją tematyką
będą interesujące zarówno dla środowiska uniwersyteckiego, jak i lekarzy praktyków.
dr hab. Agata Czajka-Jakubowska
DENTAL FORUM /1/2013/XXXXI
9
Pro memoria
Prof. zw. dr hab. Stefan Włoch
W pełne zadumy święto zmarłych 2012 roku zmarł profesor
Stefan Włoch, emerytowany Kierownik Zakładu Protetyki Stomatologicznej Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu – człowiek przyjazny, odpowiedzialny i otwarty na
ludzi, którzy go otaczali.
Prof. Stefan Ludwig Włoch urodził się w 1926 roku w Szubinie.
W latach okupacji pracował przymusowo jako pracownik fizyczny,
a później od 1940 roku w laboratorium techniczno-dentystycznym
w Bydgoszczy, gdzie nieformalnie zdobywał wiedzę z zakresu
stomatologii. Zaraz po wojnie studiował na poznańskiej Akademii
Medycznej, gdzie pracował jednocześnie jako pomoc techniczno-naukowa. W 1951 roku uzyskał dyplom lekarza-dentysty i podjął pracę na macierzystej uczelni jako asystent, potem st. asystent, adiunkt, docent w Zakładzie Protetyki Stomatologicznej kierowanym przez prof.
Rudolfa Sarrazina. Stopień dr. n. med. uzyskał w 1960 roku po przeprowadzonych w Moskwie u prof. W.
J. Kurlandzkiego badaniach czynnościowych układu stomatognatycznego w zakresie miotonografii mięśni
skroniowych i żwaczy. Stopień dr. hab. n. med. z zakresu protetyki stomatologicznej uzyskał w roku 1971
na podstawie pracy „Destrukcja łuków zębowych u młodzieży i jej następstwa”. Dalsza aktywność naukowo-dydaktyczna zaowocowała tytułami prof. nadzwyczajnego w 1979 roku oraz profesora zwyczajnego
w 1988 roku.
Po utworzeniu w 1970 roku Instytutu Stomatologii, prof. Stefan Włoch został jego dyrektorem i funkcję
tę pełnił nieprzerwanie do 1996 roku. Od 1973 roku do momentu przejścia na emeryturę w 1996 roku
był kierownikiem Zakładu Protetyki Stomatologicznej AM w Poznaniu. W roku 1969 był p.o. prodziekana,
a od 1971 do 1981 roku sprawował funkcję prodziekana ds. stomatologii Wydziału Lekarskiego AM. Zorganizował i wprowadził do programu studiów stomatologicznych w Polsce interdyscyplinarne ćwiczenia
kliniczne, tzw. zintegrowane, kończące V rok nauki, które w następnych latach były wprowadzane w innych
uczelniach medycznych. Pan profesor Włoch w swojej długiej, bogatej historii uniwersyteckiego życia naukowego i zawodowego został członkiem senatu poznańskiej uczelni i kilku komisji AM, oraz był związany
z Departamentem Rozwoju Poznańskiej Stomatologii Fundacji Akademii Medycznej. Od początku powstania DRPS stał na czele jego Rady Naukowej. Wspierał też różne inicjatywy i zawsze aktywnie uczestniczył
w licznych kongresach i konferencjach naukowo-szkoleniowych, a także w organizacji samorządu lekarskiego. Później działał także w Komisji Stomatologicznej Naczelnej Izby Lekarskiej. Z całym przekonaniem
można powiedzieć, że był twórcą poznańskiej szkoły leczenia dysfunkcji układu stomatognatycznego, która
znalazła szerokie uznanie w naszym kraju. Po przejściu na emeryturę dalej czynnie uczestniczył w leczeniu
pacjentów i szkoleniu młodej kadry naukowej w zakresie zaburzeń czynnościowych narządu żucia w Katedrze Protetyki Stomatologicznej, Centrum Klinik Stomatologicznych UM, a w ostatnim okresie w Klinice Rehabilitacji Narządu Żucia UM w Poznaniu. Na dorobek Profesora złożyło się blisko 150 pozycji naukowych,
współautorstwo 3 książek, promotorstwo 12 doktoratów i opiekuństwo 2 habilitacji. Dwóch profesorów
tytularnych to osoby, których życie zawodowe związane było z profesorem Stefanem Włochem.
Pan Profesor przez wiele lat był członkiem kolegium redakcyjnego naszych wydawnictw: Dental Forum i Poznańskiej Stomatologii, a także innych ogólnopolskich periodyków jak Protetyka Stomatologiczna
i Dental and Medical Problems. Był współtwórcą Polskiego Towarzystwa Dysfunkcji Narządu Żucia i aktywnym członkiem Polskiego Towarzystwa Stomatologicznego pełniąc m.in. funkcję wiceprezesa Zarządu
Głównego PTS, przewodniczącego Ogólnopolskiej Sekcji Protetyki PTS (2 kadencje). W latach 1978–1988
był członkiem Komisji Medycyny Klinicznej i Doświadczalnej PAN oddział w Poznaniu.
Aktywna działalność Profesora została uhonorowana takim odznaczeniami i wyróżnieniami, jak:
– Krzyż Oficerski Orderu Odrodzenia Polski
– Krzyż Kawalerski Orderu Odrodzenia Polski
– Nagroda I stopnia im. W. Biegańskiego
11
–
–
–
–
–
–
–
Medal Gerarda Henkla Niemieckiego Towarzystwa Protetycznego
Medal Komisji Edukacji Naukowej
Srebrna i złota odznaka PTS-u
Godność PTS-u BENE MERITUS
Honorowa Złota Odznaka Polskiego Towarzystwa Techników Dentystycznych
Członkostwo Honorowe Polskiego Towarzystwa Stomatologicznego
Członkostwo Honorowe Ogólnopolskiego Stowarzyszenia Implantologii Stomatologicznej.
Pan Profesor był interesującym dyskutantem, pasjonatem turystyki pieszej, wodnej oraz samochodowej, a w latach młodości uprawiał wyczynowo wioślarstwo w Bydgoszczy.
Odszedł od nas skromny, pogodny, otwarty i życzliwy człowiek, autorytet naszego środowiska. Z pewnością nie tylko współpracownicy i uczniowie, ale także wszyscy, którzy mieli możliwość spotkania Pana
Profesora zapamiętali Go jako niekwestionowaną osobowość.
Prof. dr hab. Ryszard Koczorowski
12
Krzysztof Andruch
A comparison of force-deflection relationships
in half-round dental clasps, in vitro,
fabricated by two casting methods
oryginalne
prace
Porównanie wielkości generowanej siły ugięcia klamer lanych
protez szkieletowych o przekroju półokrągłym,
odlewanych dwiema różnymi metodami, w badaniu laboratoryjnym
Zakład Protetyki Stomatologicznej Katedry Stomatologii Ogólnej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi
Streszczenie
Wstęp. Z klinicznego punktu widzenia ważna jest wiedza, czy wybór technologii wykonania może zmieniać sztywność
klamer lanych protez szkieletowych. Chociaż w odlewniach rotacyjnych i ciśnieniowo-próżniowych występuje ten sam
rodzaj topienia indukcyjnego, wszelkie podobieństwa kończą się na tym etapie. W odlewniach rotacyjnych topienie
i moment odlewu odbywają się w atmosferze powietrza, natomiast dla odlewni ciśnieniowo-próżniowej topienie odbywa się w próżni, a proces odlewu w atmosferze gazu formującego.
Cel pracy. Celem pracy było porównanie dwóch technologii odlewniczych: rotacyjnej i ciśnieniowo-próżniowej
w aspekcie ich wpływu na siłę ugięcia profilu klamrowego prostego w warunkach laboratoryjnych oraz zbadanie różnic
w budowie ziaren krystalizacji odlewu stopu chromowo-kobaltowego.
Materiał i metody. Do badań użyto stopu chromowo-kobaltowego (Wironit® extrahard BEGO, Bremen, Germany). Materiałem badanym były proste profile klamrowe o półokrągłym przekroju, odlane ze standardowych kształtek woskowych
(BEGO, Bremen, Germany) przy użyciu dwóch różnych technologii odlewniczych: za pomocą urządzenia ciśnienieniowo-próżniowego (VP) o mikroprocesorowo kontrolowanym procesie topienia stopu (Nautilus®-BEGO, Bremen, Germany) i urządzenia rotacyjnego (R) o ręcznie kontrolowanym procesie topienia stopu (Fornax®-BEGO, Bremen, Germany).
Trzynaście odlewów wykonano każdą z metod. Urządzenie pomiarowe własnego projektu zbudowano z wykorzystaniem śruby mikrometrycznej wyposażonej w tensometryczny przetwornik siły na napięcie. Po wykonaniu pomiarów siły
ugięcia, wybrane profile klamrowe poddano badaniu metalograficznemu w celu oceny ziaren krystalizacji odlewu.
Wyniki. Przy poziomie istotności p = 0,05 zaobserwowane różnice pomiędzy średnimi badanych sił były statystycznie istotne na korzyść metody ciśnieniowo-próżniowej. Mikrostruktura była zmienna i różnice korelowały z różnicami
w mierzonej sile ugięcia profilu, dając większą wartość siły przy większych ziarnach krystalizacji odlewu. Wielkość
ziaren badanych próbek była różnej wielkości, od małych do dużych.
Słowa kluczowe: retencja klamer, topienie indukcyjne, profile klamrowe, struktura metalograficzna, stop chromowo-kobaltowy.
Abstract
Introduction. From a clinical stand point it is important to know if the different casting techniques, using the same alloy,
may change the stiffness of the cast denture clasp. Although rotary and vacuum-pressure casting methods have the same
induction melting means, any similarity ends at this point. In the rotary method, the melting and casting process is carried
out in air but for the vacuum-pressure method, melting is conducted in the vacuum and casting is done in forming gas.
Aim of the study. The aim of this study was to compare the influence of two casting methods: a rotary-centrifugal
method and a vacuum-pressure method on the deflection force of a straight clasp profile in vitro and disclose any differences in microstructure of cobalt chromium alloy cast profiles caused by using different casting technology.
Material and Methods. A commercial cobalt-chromium alloy (Wironit® extrahard BEGO, Bremen, Germany) was
used. The tested material were the straight clasp profiles of a half-round section, cast in standard wax patterns (BEGO,
Bremen, Germany), by the use of two inductive casting devices: a vacuum-pressure microprocessor assisted method
(VP) (in device Nautilus®-BEGO, Bremen, Germany) and a rotary (R) manually operated method (in device Fornax®-BEGO, Bremen, Germany). Thirteen castings were fabricated by each of the respective methods. The custom made
measuring instrument consisted of a micrometer screw and an force into voltage extensometer converter was applied.
After deflection force measurement chosen profiles undergone metallographic examination to reveal internal grain arrangements in them.
Results. On the level of significance p = 0.05 the observed difference between the means was proved to be statistically
significant with better results for vacuum-pressure method. The microstructure varied, and these differences correlated
with differences in deflection force measurement with greater deflection force for bigger grains. The grains size of the
samples was of different size from small to large.
Key words: clasp retention, induction melting, clasps profiles, metallographic structure, chrome cobalt alloy.
PRACE ORYGINALNE
13
Krzysztof Andruch
Introduction
During the prescription stage of removable partial
denture design the clinician has to face the choice
of multitude clasp arm combinations and a spread
of their stiffness. It was reported that little changes
in the duration of induction melting cast denture
clasp may increase its fatigue resistance [9]. This
is evidence that casting technology may influence
the mechanical properties of denture clasp. From
a clinical stand point it is important to know if the
different casting techniques, using the same alloy, may change the stiffness of the cast denture
clasp. This study presents such information which
may provide a clinician the rational means for making decisions during metal framework denture
planning.
The surveying procedure has to reveal how
far below the height of contour and how far below
the survey line the tip of retentive arm should lie
to generate the optimal retentive force. A concept
of “elastic properties” reflects both the geometrical shape of an arm as well as the cast properties
that depend on the type of alloy and technology
used [1, 2, 3, 4, 5]. The mechanical properties of
alloy, besides its chemical composition is affected
mainly by applied casting techniques. Since the
chemical compositions is basically the same of
the given alloy, the applied casting technique may
or may not influence the internal microstructure
which can modify elastic properties of the retentive arm. It was reported by Biffar and Appel that
the smaller the grain size of the metal, the better
are its physical properties [14]. The basic material
is a chromium-cobalt alloy, widely and commonly
applied. The elastic properties are described by
stiffness, that is a factor of proportionality between
the arm deflection that occurs during the denture
movement along the path of its insertion and the
force applied to the abutment tooth.
There are not many reports concerning the effect of the casting technology on the retention properties of metal framework RPD [6, 7, 8, 9]. There
is also lack of particular information referring to the
comparison of different casting methods and their
influence on the elastic properties of the cast denture clasps. Although rotary and vacuum-pressure
casting methods have the same induction melting
means, any similarity ends at this point. In the rotary method, the melting and casting process is carried out in air but for the vacuum-pressure method,
melting is conducted in the vacuum and casting is
done in forming gas which consists of 90% nitrogen and 10% hydrogen.
Microstructure is the basic parameter, which
controls the properties of the material. Grains are
crystals of the alloy that form upon cooling phase after casting process from small particles and
grow until they meet each other to form grain boundaries. The size of the grains is affected by the
14
PRACE ORYGINALNE
cooling rate of the alloy, the presence of special
nucleating elements such as iridium, and the composition of the alloy [11]. The microstructure is not
discernible by the naked eye, so the clinician must
rely on laboratory or manufacturer information to
know an alloy’s structure. According to Asgar investigations Co-Cr alloys consists of a matrix, composed by solid solution of various metals like Cobalt, Chromium, Molybdenum etc. and “islands” of
interdendritic carbides which acts as cores. The
type and arrangement of carbides vary depending
on composition and manipulative condition. When
viewed under microscope, the grain boundaries
were seen as black lines. The carbides solidify
last and they appear at the grain boundaries. They
provide slip interference, and hence strength is increased and ductility is decreased [15].
Therefore, the purpose of this study was to
compare the influence of two casting methods:
a rotary-centrifugal method and a vacuum-pressure method on the deflection force of a straight
clasp profile in vitro. Especially, the following questions were examined: does the casting method
choice influence the mean value of deflection force?, what is the range of the obtained values for
both methods?, if there are any differences in microstructure of cobalt chromium alloy cast profiles
caused by using different casting technology?.
Material and Methods
The tested material were the straight clasp profiles
of a half-round section, cast in standard wax patterns (Straight ring clasps-BEGO-art. No. 40029,
Bremen, Germany), by the use of two inductive
casting methods: a vacuum-pressure method (in
device Nautilus®-BEGO, Bremen, Germany) and
a rotary method (in device Fornax®-BEGO, Bremen, Germany).
A straight standard wax pattern was used to
simplify procedure, increase the accuracy, repeatability of the taper geometry and reflect real
Table I. Deflection force clasp in statistical comparison
for two methods
Tabela I. Porównanie siły ugięcia klamer w statystycznym porównaniu dla dwóch metod
Method
number of measurements (n)
average (x) kG
median (Mx) kG
variance (S2)
standard deviation (S)
minimum (xmin) kG
maximum(xmax) kG
range ( x ) kG
skewness (Ax)
standardized skewness (Axs)
kurtosis (Cx)
standardized kurtosis (Cxs)
vacuum-pressure
129
0.64
0.64
0.0032
0.056
0.52
0.78
0.27
0.39
1.83
-0.08
-0.18
centrifugal
130
0.61
0.61
0.0032
0.056
0.43
0.77
0.34
-0.29
-1.33
0.27
0.64
A comparison of force-deflection relationships in half-round dental clasps, in vitro, fabricated by two casting methods
dental technician procedure with the exemption
of bending the wax profile on abutment teeth. The
use 9 mm length of clasp profile was established
by literature review [8, 9, 13] and from clinical
experience where premolars are the most common abutments.
The wax patterns containing a 10 clasp profiles
were placed on casting cone in metallic ring which
form one testing group. Suitable casting sprues
were arranged by dental technician. The wax patterns were placed in the investments according
to the manufacturer’s instructions for the alloy.
A commercial cobalt-chromium alloy (Wironit®
extrahard BEGO, Bremen, Germany) composed of
63% cobalt, 30% chromium and 5% molybdenum
was used.
The muffle with test groups were numbered
from R1 to R13 for rotary method and C1 to C13
for vacuum-pressure method. The casting procedure was performed by one experienced technician in the Dental School Laboratory equipped
with both casting devices, standing nearby in the
same room. After the casting procedure muffles
were allowed to cool in room temperature (20°C),
opened and released from investment mass. The
other actions were carried out by the same person
as before. The profiles were air-abraded with aluminum oxide cut off and fixed on collecting chart,
one per one testing group containing ten cast profiles. The collecting charts were suitably described (for example: cast No. 3 vacuum-pressure,
profiles from 1st to 10th). The profiles were put in
a measuring device to make the deflection force
measurements. Custom made clasp holder was
manufactured using lost wax procedure to provide
constant loading orientation during measurements
for the half-round geometry of clasp profiles. Each
profile was fastened by two screw in the clasp holder internal tunnel, approaching it from the flat surface and pressing it to the opposite wall in the point of profile convexity. The elastic properties were
evaluated through measurement of force required
for 0.3 mm deflection of straight specimens fixed
length (9 mm) (Figure 1). Thirteen castings were
fabricated by each of the respective methods (ten
profiles per one casting) and that finally resulted in
259 cast clasp profiles. Unfortunately one profile
was lost.
The measuring instrument consisted of a micrometer screw and an force into voltage extensometer converter. The micrometer screw made it
possible for a deflection of the examined profile
with an accuracy to 0.01 mm. The converter provides a measurement of the deflection force of tested profile in the range from 0 to 1 kg with accuracy to ± 5g. The measuring set has been graduated
by the use of stamped weights.
Each examined profile was deflected ten times
by the same deflection range f = 0.3 mm to check
the repeatability of measurement. The profiles
were not polished to avoid the thickness change
that could influence the measurement. The same
length of all clasp profiles was established by a fixed distance of a clasp profile holder from the mo-
Figure 1. Clasp profile fixed in custom-designed measuring device holder. The tip of
the clasp profile touched the moving plane surface of the micrometric screw. Upper
left corner: the cast testing group of ten clasp profiles after removing from the muffle
and air particle abrasion.
Rycina 1. Profil klamrowy umocowany w uchwycie urządzenia pomiarowego własnej
konstrukcji. Końcówka profilu w kontakcie z powierzchnią czołową śruby mikrometrycznej. W lewym górnym rogu odlew grupy dziesięciu profili klamrowych po uwolnieniu z masy osłaniającej i po wypiaskowaniu.
PRACE ORYGINALNE
15
Krzysztof Andruch
ving end of a micrometer screw. All measurements
were carried out in the same manner and by the
same one person.
After testing deflection force, ten samples were
prepared for metallographic examination, five for
each casting method. From available set of 259
specimens, profiles near the maximum and minimum deflection force measurements range were
chosen. Every profile was cut 9 mm from its tip to
obtain access to its cross section. Two sections
were prepared, one immediately adjacent to the
cutting point and the other of a flat longitudinal
surface of half round straight profile, extending
from the tip to the cross section point. These were
mounted in a cold-setting epoxy resin and polished according to standard metallographic procedure. For identification purposes and deflection
force comparison between different specimens
the position of each profile in the ring was denoted
(Figure 2). Samples were etched with mixture of
concentrated hydrochloric acid, sulfuric acid, nitric
acid and the resulting microstructures were studied from the viewpoint of the distribution of carbides and grains.
The surfaces were observed at a magnification
of 63× with a metallographic microscope and simoultanesly photographs were taken to compare
microstructures details. Pictures analysis was performed to correlate each profile deflection force
measurement numeric data with its microstructure
to reveal any similarities and differences between
them. Number of grains between the walls which
built the thickest part of the cross section clasp
profile was counted. Arrangements of grains on
longitudinal section were analyzed.
Procedure of statistical analysis
of the obtained results
For each of the tests, both the classical and positional values were recorded: mean, median, variance, standard deviation, standard error, minimum,
maximum, range, lower quartile, upper quartile,
interquartile range, skewness, kurtosis, coefficient of variance by the use of Statgraphics®plus
program (English version 3, Manugistics, Rockville, Maryland, U.S.A).
This kind of statistics is useful when two samples of data are a subject of comparison. Through
an assessment of standardized skewness and
kurtosis, it has been examined whether both the
investigated distributions of variables are close
to a normal distribution. As both distributions did
not deviate from a normal distribution, the homogeneity of variances was examined by the use of
F-Snedecor test. This finding means that two sets
of values which represent deflection force measurement can be compared statistically. The result
of the above procedure enabled an application of
t-Student’s test for the two means.
Results
In both groups of examined profiles the deflection
force was marked. The figures are illustrated in
Table 1. On the level of significance p = 0.05 the
observed difference between the means was 0.03
kG (Xvacuum-presure = 0.64 kG and Xcentrifugal = 0.61 kG) and proved to be statistically significant. A graphic expression of the above statement
is a box diagram (Figure 3) the sides of which are
displaced asymmetrically towards the perpendicular internal line.
Obtained pictures reveal different grain size
visible on the cross section of the longitudinal
plane near the tip. The obtained microstructures
were documented from Figure 4 to Figure 5. The
microstructure varied, and these differences correlated with differences in deflection force measurement. The grains size of the samples was of
different from small to large (approximately from
50 to 500 microns). The number of grains counted in the thickest part of the cross section was
from two to three for profiles with corresponding
deflection force approximately 0.7 kg and three to
four for profiles with 0.5 kg (Figure 4). On longitudinal cross section all profiles revealed small grains on the surface which rapidly increased in size
from the surface to the center which made layered
structure of the clasp profile (Figure 5).
Figure 2. Clasp profiles mounted inside three rings filled with a cold-setting epoxy resin.
Rycina 2. Profile klamrowe wewnątrz trzech pierścieni zatopione w żywicy epoksydowej.
16
PRACE ORYGINALNE
Discussion
There is a direct correlation between deflection
force of straight profiles and their retention properties as retentive arms. This can be supported
by theoretical model of clasp retention described
by Marxkors [10], Henderson, Steffel [12] and Ba-
tes [11]. Using straight clasp profiles for measurement is a kind of simplification of real situations
where curved profiles adapted to the curvature of
abutment tooth is presented. Decreased radii of
curvature increases the stiffness of the cast clasp
profiles [11, 13].
a rotary-centrifugal
method
Vacuum-pressure
method
0.43
0.53
0.63
0.73
0.83
Clasp profile deflection force in kG
Figure 3. The Box-and-Whisker plot divides the data for each sample into four equal areas of frequency. A box encloses the middle 50 percent of the data; the median is drawn as a vertical line inside the box. Horizontal lines, known as
whiskers, extend from each end of the box. The left whisker is drawn from the first quartile to the smallest point within
1.5 interquartile ranges from the lower quartile. The other whisker is drawn from the upper quartile to the largest point
within 1.5 interquartile ranges from the upper quartile. Individual points are plotted as values that fall beyond the whiskers, but within 3 interquartile. Statgraphics 3.0.
Rycina 3. Wykres skrzynkowy dzieli wyniki pomiarów na cztery równe części ze względu na częstość występowania
pomiarów. Pudełko (prostokąt) zawiera 50% wyników, mediana jest zaznaczona pionową kreską wewnątrz prostokąta
(kwartyl drugi). Linie poziome znane są jako wąsy, odchodzą od boków prostokąta. Lewa linia biegnie od lewego boku
prostokąta (pierwszego kwartylu) do punktu najmniejszego wyniku pomiaru, który mieści się w odległości 1,5 długości
poziomego boku prostokąta (dystans międzykwartylowy). Analogicznie prawa linia pozioma biegnie od prawego boku
prostokąta (trzeciego kwartylu) do największego punktu pomiaru, który mieści się w odległości 1,5 długości poziomego
boku prostokąta. Gwiazdkami zaznaczono pomiary, które znalazły się poza wąsami, ale wewnątrz odcinka o 3-krotnej
długości poziomego boku prostokąta. Statgraphics 3.0.
Figure 4. Four different straight clasp profile cross section metallographic pictures with different grain size visible on
each cross section. Asterisk represent one grain. R – rotary centrifugal method, C – vacuum-pressure method.
Rycina 4. Cztery różne przekroje poprzeczne prostych profili klamrowych w obrazach metalograficznych z różnej wielkości ziarnami krystalizacji widocznymi na każdym przekroju. Gwiazdka określa jedno ziarno krystalizacji. R – metoda
rotacyjna, C – metoda ciśnieniowo-próżniowa.
PRACE ORYGINALNE
17
Krzysztof Andruch
Figure 5. Clasp profile longitudinal plane metallographic pictures for four different specimens near the tip. Layered structure of the clasp profile. R – rotary
centrifugal method, C – vacuum-pressure method.
Rycina 5. Cztery różne przekroje podłużne profili klamrowych w obrazach metalograficznych okolicy końcówki profilu. Warstwowa budowa profilu klamrowego. R – metoda rotacyjna, C – metoda ciśnieniowo-próżniowa.
Stiffness may be defined as force per unit deflection for elastic deformation. For similar geometries and loading, what is being compared is
Young's modulus. In a simple analysis, this should
not be much affected by thermal history (i.e. casting methodology). Indeed mean deflection force
do not much vary for both tested groups. The difference is about 6% between both means and is
lower than approximately ± 9% of values spread
for both method which is considerable.
In the bending range of 0.3 mm the deflections
have been entirely elastic without any permanent
deformation. Each profile was ten times bend to reveal any permanent deformations and in all samples
there was not one example of permanent deformation which is the evidence that the yield strength of
the clasp were not exceeded by the testing conditions. This is important because yield strength
expected to be dependent on thermal history.
A great stiffness of clasp retention arm usually limits a great range of elastic deformation and
reciprocally. Considering the fact that an insufficient retention constitutes a problem only for the
small undercuts of natural teeth, this study applied
a small deflection of straight clasp profile by value
f = 0.3mm.
Analyzing the diagrams illustrating the statistical investigations (Figure 3), it can be noted that for
a vacuum-pressure method the difference between maximum and minimum value is clearly smaller.
The distribution for vacuum-pressure method is
smaller but visibly asymmetrical. They are inverse-
18
PRACE ORYGINALNE
ly marked in both groups, that finds expression in
unequal intervals of the first and third quartiles in
relation to median.
Being in search of the eventual reasons of considerable spread of data, it has to be pointed out
that the technological process of casting performance is very complicated and in spite of a very
good equipment of prosthetic laboratory in which
the castings were performed, the technological
process has not been fully automatized. Therefore, a human factor is still of great importance.
It should be noted that the partial automatization
of casting process by use of microprocessor for
a vacuum-pressure method could slightly decrease the spread of obtained values.
On the other hand this study did not quantify dimensional variability within the actual castings – particularly with regard to the dimensions
and regularity of the cross-sectional taper. This
can contribute to the spread of data but in this study standard wax patterns were used to eliminate
this possibility and to reflect real dental laboratory practice which was common for both methods
with relatively large sample number.
The melting temperature and the cooling rate
during solidification may change the grain size of
the alloy. Unfortunately, it was not possible to directly measure the melting temperature for each
investigated method. Any differences could obviously influence the microstructure of the alloy. Cooling process could be certainly different for each
of the investigated methods. This is because, roDENTAL FORUM /1/2013/XXXXI
tary movement of the muffle in the surrounding air
during casting in the centrifugal method and the
closed small chamber of the vacuum-pressure
method create quite different cooling conditions.
In the vacuum-pressure method, the cooling
process obviously is slower because the muffle does not rotate in surrounding gas. Induction
melting alloy in vacuum conditions under computerized control can establish melting temperature
more accurately. This may produce larger grain
size of cast clasp. The larger grains of the cobalt-chromium alloy clasp lengthen the fatigue life of
the clasp [9]. On the other hand, the greater grains
decreases the tensile strength and ductility of cobalt-chromium alloy [10]. Does the different grain
size can modify stiffness of the straight clasp profile is an another issue and microstructure analyses
of this study suggest this possibility.
All profiles had a typical dendrite structure according to Asgar findings [15]. The distinct feature
that differs from one profile to another is the grain
size. It is observed that grain size have been getting bigger from the tip of the profile to the other
end. The pictures taken from longitudinal plane revealed that profile has layer of rather small grains
near the surface which had became increasingly as
10 times bigger in the center of the clasp profile. It
made layered structure of clasp profile (Figure 5).
While searching for differences, it can be noted
that profiles with higher retention force have bigger
grains than the others, and this feature is common
for both technologies of casting. This might suggest that not casting technology per se but rather
cooling rate is responsible for these differences
according to Flinn and Trojan observations [16].
This is well visible on cross section pictures where
profiles with measured retention force higher than
0.7 kg have only two large grains connecting opposite wall while profiles with 0.5 kg retention force
have three or more. It was reported that in base-metal alloys, the grains can be large and may
grow up to 1 mm in diameter [14]. The figures from
this research confirm this hypothesis.
Because the clasp profiles are very tiny cast
elements they are very susceptible for changes in
cooling rate during solidification. Looking for the
reason of different cooling rates for the same casting method, it can be noted that the clasp profiles have the different distance from sprue canal
and those one closer had the prolonged cooling
time than those from the end of wax pattern. This
observation may be supported by Asgar that in
some instances, properties of cobalt-chromium
alloy were not the same as those reported by the
manufacturers or by other sources, because the
casting technique was not optimum for each alloy
or casting conditions varying from one laboratory
to another [17]. Cooling rates during casting procedure interfere with the properties of the studied
materials by influencing the grains size. Bigger
grains size seems to be responsible for slightly
better retentive force of cast clasp profiles but this
should be supported by additional studies.
During melting an alloy in vacuum/pressure casting procedure the use of forming gas which is the
mixture of nitrogen and hydrogen under pressure
of 0,6 bar can lead to produce finer carbides which
tended to accumulate along the grain boundaries and
in this aspect can also affect mechanical properties
of cast clasps. This cannot be observed on metallographic pictures in this study as reported from different experiment [18]. There are no visible changes
with the width of the grain border for both methods.
Conclusions
On the basis of the results of this study, the following clinical conclusions have been drawn:
1. From clinical aspect an application of different
casting method does not improve the elastic
properties of cast half-round straight clasps although there were noted statistically significant
differences about 6% between both groups.
2. The spread of the deflection force of the clasp
profiles cast by two investigated methods appears to be considerable and this can reflect
a real spread of data which can be observed as
approximately ± 9% in clinical practice.
3. For both casting methods were observed the
same grains arrangement pattern with different
grains size microstructure which may influence
retentive force of dental cast clasp.
4. Specimens cast by vacuum-pressure showed
no prominent differences in grains boundary
thickness than those casted by induction/centrifugation method.
Acknowledgement
The author of this paper is not affiliated with or did
not receive any funding from any company involved in the manufacture or commercial use of any
mentioned compound. The authors have no conflicts of interest to disclose.
References
[1]
[2]
[3]
[4]
[5]
[6]
Morris H.F., Asgar K., Tillitson E. Stress-relaxation testing. Part 1: A new approach to the testing of removable
partial denture alloys, wrought wires, and clasp behavior.
J Prosthet Dent. 1981;46:133. English.
Morris H.F., Asgar K, Roberts E.P, Brudvik J.S. Stress-relaxation testing. Part II: Comparison of bending profiles, microstructures microhardnesses, and surface characteristics of several wrought wires. J Prosthet Dent.
1981;46:256. English.
Morris H.F., Asgar K., Brudvik J.S. et al. Stress-relaxation
testing. Part IV: Clasp pattern dimensions and their influence on clasp behavior. J Prosthet Dent. 1983;50:319.
English.
Frank R.P., Nicholls J.I. A Study of the Flexibility of Wrought Wire Clasps. J Prosthet Dent. 1981;45:259. English.
Frank R.P., Brudvik J.S., Nicholls J.I. A comparison of the
flexibility of wrought wire and cast circumferential clasps.
Morris H.F., Asgar K., Rowe A.P., Nasjleti C.E. The influence of heat treatments on several types of base-metal
PRACE ORYGINALNE
19
Krzysztof Andruch
[7]
[8]
[9]
[10]
[11]
[12]
removable partial denture alloys. J Prosthet Dent. 1979;
41:388–395. English.
Harcourt H.T. Effect of variation in cooling rates and heat
treatments on cobalt-chromium alloys. BDJ. 1964;116:
475. English.
Vallittu P.K., Kokkonen M. Deflection fatigue of cobaltchromium, titanium and gold alloy cast denture clasp.
Vallittu P.K., Miettinen T. Duration of induction melting of
cobalt-chromium alloy and its effect on resistance to deflection fatigue of cast denture clasps. J Prosthet Dent.
1996;75:332. English.
Marxkors R. The Partial Denture with Metal Framework.
BEGO Bremer Goldschlagerei Wilh. Herbst GmbH & Co;
1984. s. 29. English.
Bates J.F. Retention of Partial Dentures. BDJ. 1980;16:
171. English.
Henderson D., Steffel V.L. McCracken’s Partial denture
construction. Principles and techniques. The C.V. Mosby
Company; 1969. s. 132. English.
[13] VandenBrink J.P. Wolfaardt J.F. Faulkner M.G. A comparison of various removable partial denture clasp materials and fabrication procedure for placing clasps on
canine and premolar teeth. J Prosthet Dent. 1993;70:180.
English.
[14] Biffar R., Appel T. Zum Gefugeaufbau von Modelleinstuckgussgerusten aus Kobalt-Chrom-Legierungen. Deutsche
zanharztliche Zeitschrift. 1988;43:1055. English.
[15] Asgar K., Peyton F.A. Effect of Microstructure on the Physical Properties of Cobalt-Base Alloys. J Dent Res. 1961;
40(1):63–72. English.
[16] Flinn R.A., Trojan P.K. Metallic structures. Engineering
materials and their applications. 3rd edition. New York,
Houghton Mifflin; 1986. s. 21–60. English.
[17] Asgar K., Allan F.C. Microstructure and Physical Properties of Alloys for Partial Denture Castings. J Dent Res.
1968;47(2):189–197. English.
[18] Pham Q.T., Escobedo J., Mendez J. et al. Effect of nitrogen
on the microstructure and mechanical properties of a CoCr-Mo alloy. Mater Design. 1996;17(2):79–83. English.
Adres do korespondencji:
ul. Pomorska 251
92-216 Łódź
tel. 42 675 74 50
20
PRACE ORYGINALNE
Ocena stanu jamy ustnej i występowania Candida
u ogólnie zdrowych polskich i zagranicznych studentów stomatologii
Evaluation of the oral cavity state and Candida occurence
in generally healthy Polish and foreign dental students
Klinika Chorób Błony Śluzowej Jamy Ustnej Katedry Stomatologii Zachowawczej i Periodontologii
Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
Streszczenie
Cel pracy. Celem pracy było porównanie stanu jamy ustnej oraz obecności Candida w grupie ogólnie zdrowych polskich
i zagranicznych studentów stomatologii oraz ocena zależności między obecnością Candida a stanem jamy ustnej.
Materiał i metody. Badaniem objęto 79 ogólnie zdrowych studentów stomatologii w wieku 20–25 lat (średnia: 23,5).
Badanych podzielono na dwie grupy, obejmujące 43 studentów polskich (I grupa) oraz 36 studentów zagranicznych
(II grupa). Grupa II została podzielona na dwie podgrupy: IIa – studentów z Tajwanu i IIb – studentów z Europy i USA.
Oceniano występowanie zmian na błonie śluzowej jamy ustnej, potrzeby lecznicze przyzębia, stan twardych tkanek zębów oraz higienę jamy ustnej przy użyciu odpowiednich wskaźników (CPITN, PUW-z, OHI-s). W ocenie uwzględniono
obecność grzybów z rodzaju Candida na błonie śluzowej jamy ustnej.
Wyniki. Stan jamy ustnej w badanych grupach studentów polskich i zagranicznych nie różnił się istotnie. Średnie
wartości wskaźników w grupie I wynosiły: CPITN 0,9; PUWz 8,7; OHI-s 0,4, natomiast w grupie II odpowiednio: 1,0;
7,0; 0,5. Ilość zębów z aktywną próchnicą była znacząco wyższa u studentów zagranicznych (P 1,2) niż u studentów
polskich (P 0,4). Najczęściej występującymi zmianami na błonie śluzowej w obu grupach były język biały obłożony
i linia biała policzka. Obecność Candida stwierdzono łącznie w obu badanych grupach u 38,0% osób. W obu badanych grupach częstość występowania tego grzyba była podobna (I – 34,9%, II – 41,7%). Nie stwierdzono zależności
pomiędzy występowaniem Candida a stanem jamy ustnej. Wyjątkiem było istotnie częstsze występowanie aktywnej
próchnicy u nosicieli Candida.
Słowa kluczowe: Candida, stan jamy ustnej, studenci stomatologii.
Abstract
Aim of the study. This study aimed at comparing the oral cavity condition and Candida prevalence in generally healthy
Polish and foreign dentistry students and evaluating the relationship between Candida occurrence and the oral cavity
condition.
Material and methods. 79 dentistry students with no systemic diseases, aged 20–25 (mean 23.5), were examined in
the present study. Two groups of examined subjects were specified: 43 Polish students (group I) and 36 foreign students (group II). Group II has been divided into subgroups: IIa – students from Taiwan and IIb – students from Europe
and USA. Occurence of oral mucosa lesions, periodontal treatment needs (CPITN), caries prevalence (DMFT) and oral
hygiene (OHIs) were investigated. Evaluation of Candida occurrence on the oral mucosa was included in the study.
Results. Comparison of the oral cavity condition in Polish and foreign students showed no significant difference, with
the exception of the number of teeth with active caries, that was significantly higher in foreign students (D 1,2) than in
Polish students (D 0.4). Mean indices rates in the group I were: CPITN 0.9; PUWz 8.7; OHI-s 0.4 in the group II 1.0; 7.0;
0,5, respectively. The most commonly observed oral mucosa lesions, in both groups, were white coated tongue and
buccal white line. Candida was found in 38,0% of the subjects, its prevalence was similar in both groups (I – 34.9%,
II – 41.7%). No correlation between Candida occurence and oral cavity state was detected. Higher frequency of active
caries in Candida carriers was the exception.
Key words: Candida, oral cavity state, dentistry students.
Wstęp
Występowanie różnych zmian na błonie śluzowej
jamy ustnej i w przyzębiu oraz obecność próchnicy zależą od wielu czynników. Zaliczamy do nich,
między innymi, sposób odżywiania czy nawyki higieniczne, które mogą być różne w zależności od
przynależności kulturowej i rasowej. Obraz błony
śluzowej jamy ustnej może być wskaźnikiem toczących się w organizmie procesów patologicznych. Istnieje jednak szereg zmian wrodzonych,
będących wyrazem fizjologicznej różnorodności.
Występują one zazwyczaj bezobjawowo i nie wyPRACE ORYGINALNE
21
Ewa Krawiecka, Mariusz Jankowski, Joanna Kryś, Małgorzata Radecka, Marta Smoczyńska-Marczak, Izabela Piotrowska, Elżbieta Szponar
magają leczenia. Przykładem może być tu melanoplakia powstająca u osób o ciemnym kolorze
skóry na skutek zwiększonej aktywności melanocytów. Spotykamy także zmiany nabyte, na przykład język biały obłożony, spowodowany między
innymi niewłaściwymi nawykami higienicznymi [1].
Coraz częściej obserwowana linia biała policzka
może być natomiast efektem przewlekłego drażnienia spowodowanego bruksizmem lub niektórymi wadami zgryzu [1].
Na stan jamy ustnej może wpływać również
skład jej mikroflory. Należą do niej między innymi
grzyby drożdżopodobne z rodzaju Candida, które
według różnych autorów występują u 20 do 60%
populacji, nie powodując objawów klinicznych [2,
3, 4, 5]. Ich obecność wiąże się z ryzykiem rozwinięcia infekcji oportunistycznej przy występujących
czynnikach sprzyjających, do których zaliczamy
na przykład długotrwałą antybiotyko- i steroidoterapię, niedobór niektórych witamin, suchość jamy
ustnej, zaburzenia hormonalne czy też obecność
ruchomych uzupełnień protetycznych.
Większość dotychczasowych badań skupia
się na występowaniu grzybów drożdżopodobnych
u osób obciążonych chorobami ogólnoustrojowymi lub na miejscowych zaburzeniach w obrębie
jamy ustnej. W dostępnym piśmiennictwie nie
znaleziono opisu badań uwzględniających ocenę
porównawczą stanu jamy ustnej u młodych zdrowych dorosłych osób różnych narodowości z równoczesnym uwzględnieniem obecności Candida.
kobiety oraz 27 mężczyzn. Badanych studentów
podzielono na dwie grupy, które obejmowały: 43
studentów polskich (gr. I) oraz 36 studentów zagranicznych (gr. II). W grupie II, ze względu na
znaczne różnice etniczne, wyszczególniono dwie
podgrupy obejmujące: IIa – studentów z Tajwanu
(15 osób) i IIb – studentów z Europy, najczęściej
z Norwegii i USA (21 osób).
W badaniu podmiotowym uwzględniano: wiek,
płeć, ogólny stan zdrowia, zgłaszane dolegliwości, nawyki higieniczne, nałogi, rodzaj diety oraz
narażenie na stres. Badanie przedmiotowe przeprowadzano w oświetleniu sztucznym przy użyciu
lusterka stomatologicznego i sondy periodontologicznej, odnotowując wyniki w karcie pacjenta
specjalnie przygotowanej do tego badania. Analiza stanu jamy ustnej obejmowała określenie: rodzaju zmian występujących na błonie śluzowej,
stopnia nasilenia próchnicy (PUWz), stanu higieny
jamy ustnej (uproszczony wskaźnik OHI-s wg Greena i Vermilliona) oraz stanu przyzębia i potrzeb
leczniczych (CPITN). Wykonano również wymazy
z błony śluzowej języka i policzka, w celu określenia obecności/nieobecności grzybów z rodzaju
Candida. Do hodowli grzybów wykorzystano agar
Sabouraud. Grzyby z rodzaju Candida występowały na agarze w postaci białych, owalnych kolonii
o gładkich brzegach. Analizę statystyczną wybranych wyników badań przeprowadzono przy użyciu
programu „Statistica”, przyjmując za granicę istotności wartość p ≤ 0,05.
Cel pracy
Wyniki
Celem pracy było porównanie stanu błony śluzowej jamy ustnej i przyzębia, frekwencji próchnicy,
higieny jamy ustnej w grupie polskich i zagranicznych studentów stomatologii, a także ocena zależności między obecnością Candida a stanem jamy
ustnej.
Badanie podmiotowe nie wykazało występowania
u badanych studentów chorób ogólnych, a dolegliwości ze strony jamy ustnej (pieczenie języka)
zgłosiła zaledwie jedna spośród badanych osób.
U tej osoby w badaniu przedmiotowym odnotowano występowanie języka geograficznego.
W tabeli I przedstawiono występujące u badanych zmiany na błonie śluzowej jamy ustnej.
Na błonie śluzowej jamy ustnej najczęściej obserwowano linię białą (linea alba), u 25 osób z grupy I (58,1%) i u 19 osób z grupy II (52,8%) oraz
Materiał i metody
Badaniem objęto 79 ogólnie zdrowych studentów
stomatologii Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu w wieku 20–25 lat (średnia 23,5), w tym 52
Tabela I. Zmiany na błonie śluzowej jamy ustnej w grupie studentów polskich (I) i zagranicznych (II)
Table I. Oral mucosa lesions in Polish (I) and foreign students (II)
Rodzaj zmiany
linia biała policzka
język biały obłożony
melanoplakia
język geograficzny
afty
impresje na języku
grudki Fordyce'a
opryszczka wargowa
n
*
Grupa I (n = 43)
[n]
[%]
25
58,1
22
51,2
0
0,0*
1
2,3
3
7,0
3
7,0
2
4,7
1
2,3
Grupa II (n = 36)
[n]
[%]
19
52,8
22
61,1
5
13,9*
2
3,6
2
3,6
1
2,8
0
0,0
1
2,8
Razem
[n]
44
44
5
3
5
4
2
2
[%]
55,7
55,7
6,3
3,8
6,3
5,0
2,5
2,5
liczba osób w grupie
zależność istotna statystycznie (p = 0,017)
22
PRACE ORYGINALNE
Ocena stanu jamy ustnej i występowania Candida u ogólnie zdrowych polskich i zagranicznych studentów stomatologii
język biały obłożony, u 22 osób w każdej z badanych grup (odpowiednio: 51,2% i 61,1%). Innymi
stwierdzonymi zmianami na błonie śluzowej były:
melanoplakia, która występowała u 5 osób (6,3%),
wyłącznie u osób z grupy II, afty nawracające u 5
osób (6,3%), impresje na języku u 4 osób (5,0%),
język geograficzny u 3 osób (3,8%), grudki Fordyce'a u 2 osób (2,5%) oraz opryszczka wargowa u 2
osób (2,5%). Różnice w występowaniu poszczególnych zmian na błonie śluzowej w obrębie grupy I i II nie były istotne statystycznie, z wyjątkiem
melanoplakii (p = 0,017), która występowała tylko
u studentów zagranicznych. Ryciny 1. i 2. przedstawiają dwie najczęściej występujące zmiany na
błonie śluzowej jamy ustnej: język biały obłożony
i linię białą policzka.
Tabela II przedstawia średnie wartości wybranych wskaźników określających stan jamy
ustnej i higieny (wskaźniki CPITN, PUWz, P
oraz OHI-s) w grupie studentów polskich (I)
i zagranicznych (II) oraz w podgrupach studentów zagranicznych (IIa – studenci z Tajwanu oraz IIb – studenci z Norwegii i USA).
Nie stwierdzono istotnych statystycznie różnic
w wartości wskaźnika oceny potrzeb leczniczych
przyzębia (CPITN) między grupą studentów polskich (I) i zagranicznych (II). Średnie wartości tego
wskaźnika świadczyły o dobrym stanie przyzębia
w badanej grupie osób. Znacząco istotna staty-
stycznie (p = 0,003) była natomiast różnica w występowaniu aktywnych ognisk próchnicy (liczba
P). Mniejszą liczbę zębów z próchnicą odnotowano w grupie polskich studentów (I) w porównaniu
z grupą studentów zagranicznych (II). Całkowita
wartość PUWz okazała się wyższa wśród studentów polskich (I), nie była to jednak różnica istotna
statystycznie (p = 0,1). Wartości wskaźnika higieny
jamy ustnej (OHI-s) nie różniły się znacząco między grupą studentów polskich (I) i zagranicznych
(II) i wskazywały na optymalną higienę jamy ustnej w obu badanych grupach. W analizie podgrup
grupy studentów zagranicznych (II) stwierdzono
wyższe wartości wskaźnika oceny potrzeb leczniczych przyzębia oraz wskaźnika higieny jamy ustnej OHI-s w podgrupie studentów z Tajwanu niż
u studentów z Norwegii i USA, jednak bez istotnych
statystycznie różnic. Istotnie wyższa w grupie studentów z Tajwanu okazała się różnica w wartości
PUWz (p = 0,01), a bardzo istotna (p = 0,001) dotyczyła liczby zębów z próchnicą (P).
Obecność grzybów z rodzaju Candida na błonie śluzowej jamy ustnej u badanych osób z grupy
I i II oraz w podgrupach IIa i IIb studentów zagranicznych przedstawiono w tabeli III.
Obecność Candida stwierdzono łącznie u 30
osób (38,0%). W grupie I obecność tego gatunku
grzyba stwierdzono u 34,9%, w grupie II u 41,7%
(IIa – 33,3%, IIb – 47,6%). Zaobserwowane różnice
Tabela II. Stan jamy ustnej i higieny w grupie studentów
polskich (I) i zagranicznych (II, IIa, IIb)
Tabela III. Obecność Candida w grupie studentów polskich (I) i zagranicznych (II, IIa i IIb)
Table II. Oral cavity state and oral hygiene indices in
Polish (I) and foreign students (II, IIa, IIb)
Table III. Candida occurence in Polish (I) and foreign
students (II, IIa, IIb)
Grupa
I
II
IIa
IIb
Liczba osób
w grupie (n)
43
36
15
21
CPITN
PUWz
P
OHI-s
0,9
1,0
1,3
0,9
8,7
7,0
9,8**
5,0**
0,4*
1,2*
2,2***
0,4***
0,4
0,5
0,7
0,3
Grupa
I
II
IIa
IIb
n0
43
36
15
21
n (%)
15 (34,9)*
15 (41,7)*
5 (33,3)**
10 (47,6)**
* zależność istotna statystycznie (p = 0,003)
** zależność istotna statystycznie (p = 0,01)
*** zależność istotna statystycznie (p = 0,001)
n0
n
*
**
Rycina 1. Język biały obłożony.
Rycina 2. Linia biała policzka.
Figure 1. White coated tongue.
Figure 2. Linea alba.
liczba badanych osób w danej grupie
liczba osób, u których stwierdzono obecność Candida
brak zależności istotnej statystycznie (p = 0,53)
brak zależności istotnej statystycznie (p = 0,5)
PRACE ORYGINALNE
23
Ewa Krawiecka, Mariusz Jankowski, Joanna Kryś, Małgorzata Radecka, Marta Smoczyńska-Marczak, Izabela Piotrowska, Elżbieta Szponar
Rycina 3. Średnie wartości wybranych wskaźników oceny stanu jamy ustnej i higieny w zależności od obecności
/nieobecności Candida.
Figure 3. Selected oral cavity and hygiene indices rates in subjects with/with no Candida occurrence.
Rycina 4. Obserwowane zmiany na błonie śluzowej jamy ustnej u badanych studentów a występowanie Candida.
Figure 4. Correlation between oral mucosa lesions and Candida occurence.
między grupą I i II (p = 0,53) oraz między grupą IIa
i IIb (p = 0,50) nie były istotne statystycznie.
Na rycinie 3. przedstawiono wartości wybranych wskaźników oceny stanu jamy ustnej (CPITN,
P, OHI-s) u osób ze stwierdzoną obecnością/nieobecnością Candida.
Liczba zębów z próchnicą (P) była trzykrotnie
wyższa u osób ze stwierdzoną obecnością Candida niż u osób bez obecności Candida (p = 0,03).
Wskaźnik potrzeb leczniczych przyzębia (CPITN)
oraz higieny jamy ustnej (OHI-s) były tylko nieznacznie wyższe w grupie Candida-pozytywnej.
Na rycinie 4. przedstawiono obserwowane
wśród badanych studentów zmiany na błonie śluzowej jamy ustnej w zależności od obecności/nieobecności Candida w jamie ustnej.
Wśród nosicieli Candida częściej obserwowano język biały obłożony (60%) niż u osób bez
stwierdzonej obecności Candida (53,1%), a linea
alba występowała wśród tych osób częściej niż
24
PRACE ORYGINALNE
u osób z obecnością Candida (odpowiednio 53,3
i 59,2%). Nie wykazano jednak zależności statystycznej między nosicielstwem Candida a występowaniem tych zmian na błonie śluzowej jamy ustnej (odpowiednio p = 0,55 i p = 0,61).
Omówienie
W przeprowadzonym badaniu najczęściej występującymi zmianami na błonie śluzowej jamy
ustnej, zarówno w grupie studentów polskich jak
i zagranicznych, były: język obłożony i linea alba
(55,7% w obu przypadkach). Na Uniwersytecie
Medycznym w Poznaniu w 2009 roku, w badaniach przeprowadzonych w grupie studentów polskich obserwowano również częste wystepowanie
obu zmian: język biały obłożony u 77,4% badanych
osób, a linię białą u 53,3% badanych [3]. W grupie
tureckich nastolatków frekwencja zmian na błonie
śluzowej jamy ustnej wynosiła 26,2%, z czego linia
biała policzka występowała zaledwie u 5,3% osób.
Ocena stanu jamy ustnej i występowania Candida u ogólnie zdrowych polskich i zagranicznych studentów stomatologii
Najczęściej występującą zmianą było kątowe zapalenie ust [6], którego nie stwierdzano u badanych studentów polskich i zagranicznych. W innych
badaniach, przeprowadzonych w Turcji w grupie
wiekowej 17–24 lat, najczęściej obserwowano linię
białą, afty oraz opryszczkę wargową [7]. Zmiany te
występowały także u pacjentów objętych obecnym
badaniem. Linia biała policzka występowała często
także u badanych dorosłych w Indiach w populacji
osób dorosłych, jednak tylko u 18,3% osób [8].
Obecność Candida była obserwowana u 38,0%
ogółu badanych studentów. W badaniach przeprowadzonych na UM w Poznaniu w grupie młodych,
zdrowych osób obecność drożdżaków stwierdzono
u 59,5% (2007) [9] oraz u 30,7% badanych (2009)
[3]. Niższą częstość występowania Candida u studentów stomatologii (21,4%) odnotowali badacze
z Buenos Aires [5]. W innych badaniach przedstawiono częstość występowania nosicielstwa w różnych grupach wiekowych – w jednym z badań
przeprowadzonych w Chinach wykazano obecność tych grzybów u 28,6% populacji obejmującej
zarówno dzieci, dorosłych, jak i osoby starsze [4].
Wyniki naszych badań nie wskazują na istnienie istotnej statystycznie zależności między nosicielstwem Candida a występowaniem linea alba
oraz języka białego obłożonego. W niewielu publikacjach podjęto ten temat, jednak w jednym z badań przeprowadzonym na UM w Poznaniu także
nie stwierdzono takiej zależności [3].
W badanej grupie studentów nie stwierdzono
istotnej statystycznie zależności między stanem
higieny jamy ustnej a występowaniem grzybów
drożdżopodobnych Candida. Do innych wniosków
doszła Krawczyk, która w swojej pracy udowodniła
istotną korelację między liczebnością kolonii Candida a wskaźnikiem higieny OHI-s [10]. Również
Spiechowicz wykazał, że niedostateczne zabiegi
higieniczne wpływają na liczebność tego drobnoustroju w jamie ustnej [11].
Rezultaty naszych badań wskazują natomiast
na występowanie bardzo istotnej zależności między liczbą zębów objętych aktywnym procesem
próchnicowym a nosicielstwem Candida. Liczba
zębów z próchnicą była znacząco wyższa u osób
Candida-pozytywnych. Podobne zależności obserwowała Krawczyk [10], a także Raja i wsp., którzy stwierdzili częstsze występowanie nosicielstwa
Candida u dzieci z ubytkami próchnicowymi [12].
Wnioski
1. W analizie porównawczej stanu błony śluzowej
jamy ustnej studentów polskich i zagranicznych
nie stwierdzono istotnych różnic w częstości
2.
3.
4.
5.
6.
występowania obserwowanych aktualnie zmian.
Higiena jamy ustnej oraz stan przyzębia były
dobre w obu grupach badanych studentów.
Istotną różnicę zaobserwowano tylko w nasileniu występowania próchnicy, które było wyższe
u studentów pochodzenia tajwańskiego.
W obu badanych grupach najczęstszymi zmianami widocznymi na błonie śluzowej były linia
biała i język biały obłożony. Natomiast melanoplakia występowała tylko u ciemnoskórych
studentów zagranicznych.
Nie wykazano zależności między nosicielstwem
Candida a narodowością.
U nosicieli Candida częściej obserwowany był
język biały obłożony.
U osób z aktywnym procesem próchnicowym
i gorszą higieną częściej odnotowywano obecność Candida z wyjątkiem grupy studentów
z Tajwanu, u których pomimo wyższych wskaźników OHI-s, CPITN i PUWz obserwowano
mniejszą liczbę nosicieli Candida.
Piśmiennictwo
[1]
[2]
[3]
[4]
[5]
[6]
[7]
[8]
[9]
[10]
[11]
[12]
Langlais P., Miller C. Choroby błony śluzowej jamy ustnej,
Urban & Partner, Wrocław; 1997. s. 44, 52, 70.
Jańczuk Z., Banach J. Choroby błony śluzowej jamy ustnej i przyzębia. PZWL, Warszawa; 2003. s. 227.
Szponar E., Ślebioda Z., Kieliszczyn W. et al. Stan jamy
ustnej u młodych dorosłych bez chorób układowych
a współwystępowanie Candida, Lactobacillus i Streptococcus. Dental Forum. 2009;1:39–43.
Zhao Y., Xiao C., Gong Y. et al. Correlation between Oral
Candida Albicans and Dental Caries Factors. Journal of
Dental Prevention and Treatment. 2010;9. English.
Negroni M., Gonzalez M.I. et al. Candida carriage in the
oral mucosa of a student population: adhesiveness of the
strains and predisposing factors. Rev Argent Microbiol.
2002;34:22–28. English.
Parlak A.H., Koybasi S., Yavuz T. et al. Prevalence of oral
lesions in 13- to 16-year-old students in Duzce, Turkey.
Oral Dis. 2006;12:553–558. English.
Ali-Rıza-İlker C., Ayşe G., Kıvanç K. et al. Prevalence and
distribution of oral mucosal lesions in an adult turkish
population. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2009;14(6):
272–277. English.
Sudhakar S.B., Praveen K. Prabhat M.P.V. Prevalence of
Oral Mucosal Changes in Eluru, Andhra Pradesh (India) –
An Institutional Study. Journal of Oral Health Community
Dentistry. 2011;5(1):42–46. English.
Ślebioda Z., Hemerling M., Błauciak M. et al. Występowanie grzybów drożdżopodobnych z rodzaju Candida
u młodych, zdrowych dorosłych bez chorób układowych.
Dental Forum. 2007;1:23–26.
Krawczyk D. Próchnica zębów stałych a liczebność kolonii bakteryjnych w ślinie i płytce nazębnej. Dent Med
Probl. 2009;46(2):202–207.
Spiechowicz E. Protetyka Stomatologiczna. PZWL, Warszawa; 2008. s. 528–529.
Raja M., Hannan A., Ali K. Association of Oral Candidal
Carriage with Dental Caries in Children. Caries Research,
2010;44:272–276. English.
Collegium Stomatologicum UM
tel.: 61 854 70 38
PRACE ORYGINALNE
25
Tomasz Konopka1, Dariusz Chrzęszczyk1, Łukasz Zawada2
Ocena skuteczności klinicznej płukanki Dentofresh®
Evaluation of clinical efficacy of Dentofresh® Mouthrinse
1
2
Katedra i Zakład Periodontologii Akademii Medycznej im. Piastów Śląskich we Wrocławiu
Staż specjalizacyjny w Katedrze Periodontologii Akademii Medycznej im. Piastów Śląskich we Wrocławiu
Streszczenie
Wstęp. Rola antyseptyków stosowanych współcześnie w chemicznej kontroli nadziąsłowej płytki nazębnej polega na
hamowaniu jej powstawania oraz niezależnym działaniu przeciwzapalnym.
Cel pracy. Ocena kliniczna płukanki Dentofresh® stosowanej jako uzupełnienie szczotkowania zębów w leczeniu zapalenia dziąseł u osób dorosłych.
Materiał i metody. Do badania włączono 76 pacjentów z zapaleniem dziąseł w wieku od 18 do 50 lat. Pacjentów drogą
losowania podzielono na 3 grupy: Grupa pierwsza – 26 osób: przeprowadzono instruktaż higieny jamy ustnej oraz zalecono szczotkowanie zębów 2 razy dziennie pastą z triklosanem a także przez 4 tygodnie płukanie jamy ustnej 2 razy
dziennie przez 1 min płukanką Dentofresh; Grupa druga – 25 osób: przeprowadzono instruktaż higieny oraz polecono
szczotkowanie zębów 3 razy dziennie pastą z triklosanem; Grupa trzecia (kontrolna) – 25 osób w trakcie leczenia zachowawczego: brak zmian zachowań higienicznych w jamie ustnej (odnotowano częstotliwość szczotkowania i rodzaj
pasty). W trakcie tego badania oceniano: efektywność szczotkowania zębów za pomocą wskaźnika PCR wg O’Leary;
efektywność oczyszczania przestrzeni międzyzębowych z wykorzystaniem wskaźnika API wg Lange i wsp.; rozległość
stanu zapalnego dziąseł za pomocą wskaźnika BoP wg Ainamo i Baya; intensywność stanu zapalnego dziąseł poprzez
oznaczenie wskaźnika PBI wg Saxera i Mühlemanna; obecność kamienia nazębnego za pomocą wskaźnika CI wg
Ennevera; rozległość i intensywność przebarwień z wykorzystaniem wskaźnika DI wg Loebena oraz wszystkie objawy
niepożądane prowadzonego leczenia. Badanie prowadzono czterokrotnie: badanie 0 – przed randomizacją pacjentów
do trzech grup, badanie 1 – po 2 tygodniach od wdrożenia działań profilaktyczno-leczniczych w grupie I i II, badanie
2 – po 4 tygodniach od wdrożenia działań profilaktyczno-leczniczych w grupie I i II – w dniu zakończenia płukania ocenianym antyseptykiem w grupie I, badanie 3 – po 8 tygodniach od randomizacji.
Wnioski. Płukanka Dentofresh spełnia wymogi inhibitora płytki i wykazuje działanie przeciwzapalne, dlatego może być
stosowana jako uzupełnienie leczenia zapaleń dziąseł. W szczególnych sytuacjach klinicznych może także poszerzać zakres działania profilaktyczno-leczniczego właściwego szczotkowania zębów i oczyszczania przestrzeni międzyzębowych.
Po czterotygodniowym stosowaniu płukanki Dentofresh nie stwierdzono żadnych miejscowych działań niepożądanych.
Słowa kluczowe: płytka nadziąsłowa, kontrola chemiczna, inhibitory płytki, środki przeciw zapaleniu dziąseł.
Abstract
Introduction. The role of antiseptics used today in chemical supragingival plaque control is inhibiting its formation and
an independent anti-inflammatory effect.
Aim of the study. Clinical evaluation of Dentofresh® mouthwash used as a supplement to tooth cleaning during the
treatment of gingivitis in adults.
Material and methods. The study included 76 patients with gingivitis aged 18 to 50. Patients were divided at random into
3 groups: Group one – 26 people who had oral hygiene instruction performed and were recommended to brush two times
a day with the triclosan toothpaste and rinse two times a day for 1 min each time with Dentofresh mouthwash for a period
of 4 weeks; Group two – 25 people who had oral hygiene instruction performed and were recommended to brush three
times a day with the triclosan toothpaste; Group three (control) – 25 people during conservative treatment: no change of
behavior in the oral hygiene (brushing frequency was recorded and the type of paste). This study evaluated: the effectiveness of tooth brushing using PCR by O'Leary index, interdental cleaning efficiency using the API index by Lange et al.,
the extent of gingival inflammation with BoP index by Ainamo and Bay, the intensity of gingival inflammation by means
of PBI index by Saxera and Mühlemanna, presence of plaque using an index CI by Ennevera, breadth and intensity of
teeth staining using the DI index by Loebena and all side effects of therapy. The survey was conducted four times: survey
0 – before the randomization of patients into three groups, survey 1–2 weeks after the implementation of preventive and
therapeutic action in group I and II, survey 2–4 weeks after the implementation of preventive and therapeutic action in
group I and II – the day of termination of antiseptic rinsing in group I, survey 3–8 weeks after randomization.
Conclusions. As the Dentofresh mouthrinse meets the requirements set for plaque inhibitors and has an anti-inflammatory effect, it can be used as a supplement to gingival inflammation therapy. In specific clinical situations it may also
broaden the preventive and therapeutic scope of proper brushing and interdental cleaning. After four weeks of using
Dentofresh no local adverse effects were recorded.
Key words: supragingival plaque, chemical control, plaque inhibitory agents, antigingivitis agents.
PRACE ORYGINALNE
27
Wstęp
Antyseptyki stosowane współcześnie w chemicznej kontroli płytki naddziąsłowej dzieli się na inhibitory płytki (istotnie redukujące płytkę, jednak
do poziomu niewystarczającego zahamowaniu
zapalenia dziąseł), związki antypłytkowe (tak znacząca i długotrwała redukcja płytki, że możliwe
jest zapobieganie zapaleniu dziąseł) oraz związki przeciwzapalne (hamują zapalenie dziąseł poprzez inny mechanizm niż wpływ na płytkę) [1, 2].
Do tzw. „softchemo” stosowanego głównie w profilaktyce periodontopatii i leczeniu zapaleń dziąseł
zaliczane są: biguanidy (chlorheksydyna, aleksydyna), związki fenolowe, czwartorzędowe zasady
amoniowe, fluorki, jony metali, a także triklosan,
powidon jodu, heksetydyna, salifluor i delmopinol.
Ich rola polega na hamowaniu powstawania płytki
naddziąsłowej, a także hamowaniu reakcji zapalnej dziąsła. Obecnie obserwuje się ograniczanie
stosowania płukanek antyseptycznych w periodontologii do zastępowania szczotkowania zębów
w szczególnych sytuacjach klinicznych (możliwe
jest w tym celu wykorzystanie tylko chlorheksydyny,
a w przyszłości być może salifluoru i delmopinolu)
oraz wspomaganie szczotkowania w sytuacjach,
kiedy samo szczotkowanie nie jest skuteczne lub
niesie ze sobą znaczący dyskomfort [1, 2]. Każde
działanie medyczne musi gwarantować spełnienie
zasady „Primum non nocere”. Powszechnie znane
są miejscowe objawy niepożądane w jamie ustnej po długotrwałym stosowaniu chlorheksydyny,
możliwe jest powstawanie oporności periodontopatogenów na miejscowo stosowane w jamie
ustnej antyseptyki, np. czwartorzędowe zasady
amoniowe [3], a także nie można wykluczyć zwiększonego ryzyka powstawania nowotworu jamy
ustnej w następstwie długotrwałego stosowania
płukanek zawierających alkohol [4]. Konieczne jest
zatem za każdym razem skonfrontowanie zysku
klinicznego z dodatkowego względem szczotkowania zębów użycia płukanki z możliwymi działaniami niepożądanymi i ubocznymi.
Pamiętać należy, że związki antyseptyczne podawane w jamie ustnej w postaci płukanek, past
do zębów, żeli czy lakierów mają bardzo ograniczone działanie na biofilm poddziąsłowy [1, 2].
Wynika to m.in. z samej organizacji periodontopatogenów jako biofilmu (znaczący wzrost MIC dla
chemioterapeutyków w odniesieniu do badań in vitro), wysokiego klirensu płynu dziąsłowego w kieszonce przyzębnej i braku możliwości uzyskania
tam odpowiednich stężeń). W obliczu działań niepożądanych rola antyseptyków w leczeniu zapaleń
przyzębia jest co najmniej dyskusyjna.
Każdy nowy produkt antyseptyczny do stosowania w jamie ustnej powinien mieć określony zakres działania względem płytki (inhibitor czy związek antypłykowy), a także czy mechanizm działania
przeciwzapalnego może być inny niż tylko poprzez
redukcję płytki naddziąsłowej. Należy także oce-
28
PRACE ORYGINALNE
nić ewentualne występowanie miejscowych objawów niepożądanych w postaci przebarwień zębów i błony śluzowej, nasilenia mineralizacji płytki,
działania drażniące, alergizujące i wysuszające
względem błony śluzowej oraz ewentualnie wpływ
na oporność bakterii płytki naddziąsłowej.
Cel badań
Celem opracowania jest ocena kliniczna polskiej
kompozycji olejków eterycznych (miętowego, tymiankowego, eukaliptusowego i szałwiowego)
w postaci płukanki Dentofresh® stosowanej jako
uzupełnienie szczotkowania zębów w leczeniu zapalenia dziąseł u osób dorosłych.
Materiał i metody
Do badania włączono 76 pacjentów z zapaleniem
dziąseł w wieku od 18 do 50 lat. Kryteriami wykluczającymi z udziału w badaniach była współistniejąca choroba ogólna lub przyjmowanie leków
wpływających na stan kliniczny przyzębia, zapalenie przyzębia (obecność kieszonek przyzębnych)
oraz brak współpracy w zakresie higieny jamy ustnej. Wszystkich pacjentów poinformowano o istocie badania oraz o możliwości rezygnacji w trakcie
jego trwania.
Pacjentów drogą losowania podzielono na
3 grupy. Każda z grup otrzymała inne zalecenia
lecznicze i profilaktyczne:
– Grupa pierwsza – 26 osób: przeprowadzono
instruktaż higieny jamy ustnej oraz zalecono
szczotkowanie zębów 2 razy dziennie pastą
z triklosanem, a także przez 4 tygodnie płukanie jamy ustnej 2 razy dziennie przez 1 min płukanką Dentofresh;
– Grupa druga – 25 osób: przeprowadzono instruktaż higieny oraz polecono szczotkowanie
zębów 3 razy dziennie pastą z triklosanem;
– Grupa trzecia (kontrolna) – 25 osób w trakcie
leczenia zachowawczego: brak zmian zachowań higienicznych w jamie ustnej (odnotowano
częstotliwość szczotkowania i rodzaj pasty).
Drugi badacz niepoinformowany o wyniku randomizacji przeprowadzał ocenę stanu klinicznego
przyzębia (nie uwzględniano trzecich zębów trzonowych). W trakcie tego badania oceniano:
– efektywność szczotkowania zębów za pomocą wskaźnika PCR wg O’Leary [5], oceniano
w procentach występowanie płytki naddziąsłowej na powierzchniach przedsionkowych i językowych zębów;
– efektywność oczyszczania przestrzeni międzyzębowych z wykorzystaniem wskaźnika API wg
Lange i wsp. [6], oceniano w procentach występowanie płytki w przestrzeniach międzyzębowych;
– rozległość stanu zapalnego dziąseł za pomocą
wskaźnika BoP wg Ainamo i Baya [7], oceniano
w procentach liczbę miejsc krwawiących w odniesieniu do wszystkich miejsc zgłębnikowaDENTAL FORUM /1/2013/XXXXI
nych periodontometrem (badano maksymalnie
112 miejsc);
– intensywność stanu zapalnego dziąseł poprzez
oznaczenie wskaźnika PBI wg Saxera i Mühlemanna (cyt. wg 8), oceniano intensywność
krwawienia po zgłębnikowaniu periodontometrem brodawek międzyzębowych (badano maksymalnie 28 miejsc, zakres wartości od 0 do 4);
– obecność kamienia nazębnego za pomocą
wskaźnika CI wg Ennevera [9], oceniano obecność kamienia na 4 powierzchniach 4 dolnych
zębów siecznych (zakres wartości od 0 do 16);
– rozległość i intensywność przebarwień z wykorzystaniem wskaźnika DI wg Loebena [10],
oceniano rozległość (DI1) i intensywność (DI2)
przebarwień na powierzchni wargowej i językowej sześciu przednich zębów żuchwy oraz powierzchni wargowej sześciu przednich zębów
szczęki, obliczano średnią DI1 i DI2 poprzez
podzielenie sumy uzyskanych kodów przez 18;
– wszystkie objawy niepożądane prowadzonego
leczenia, a w szczególności: objawy suchości
w jamie ustnej, zmiany na błonie śluzowej, zaburzenia smaku i większą wrażliwość zębów.
Badanie prowadzono czterokrotnie: badanie 0
– przed randomizacją pacjentów do trzech grup,
badanie 1 – po 2 tygodniach od wdrożenia działań profilaktyczno-leczniczych w grupie I i II, badanie 2 – po 4 tygodniach od wdrożenia działań
profilaktyczno-leczniczych w grupie I i II – w dniu
zakończenia płukania ocenianym antyseptykiem
w grupie I, badanie 3 – po 8 tygodniach od randomizacji.
W analizie statystycznej zastosowano test
t-Studenta dla zmiennych powiązanych (analiza
wewnątrzgrupowa dla grupy I) i dla zmiennych niepowiązanych (analiza międzygrupowa). Za istotne
przyjęto wartości p ≤ 0,01.
Wyniki
Średnie wartości ocenianych wskaźników klinicznych oraz wynik testowania różnic średnich wartości wskaźników w badaniu 1, 2 i 3 a badaniem
wyjściowym zestawiono w tabeli I.
W grupie badanej przez cały okres trwania obserwacji uzyskano istotną redukcję płytki w prze-
strzeniach międzyzębowych oraz istotne zmniejszenie intensywności i rozległości stanu zapalnego
dziąsła (p < 0,0001). Dopiero w drugim i trzecim badaniu uzyskano pożądane wartości wskaźnika API
(< 25%). Pożądaną wartość BoP (< 10%) uzyskano
tylko w badaniu pierwszym. Stosowanie płukanki współdecydowało o istotnej redukcji wskaźnika
PCR (spadek o 56,75%). Zaprzestanie używania
płukanki wiązało się z istotnym pogorszeniem
wartości wskaźnika PCR. Stosowanie płukanki
nie wpływało na powstawanie przebarwień zębów oraz na wzrost ich intensywności. Znaczący
wzrost rozległości i intensywności przebarwień
(p < 0,01 w odniesieniu do badania wyjściowego)
zaobserwowano dopiero po odstawieniu płukanki
(badanie 3 – 4 tygodnie po zaprzestaniu płukania).
Przez cały okres badania u żadnego z 26 pacjentów nie odnotowano negatywnego wpływu płukanki Dentofresh na błonę śluzową jamy ustnej.
Porównanie średnich wartości ocenianych parametrów klinicznych w grupie I i II przedstawiono
w tabeli II.
W grupie II w badaniu wyjściowym była istotnie
gorsza higiena jamy ustnej i różnica ta utrzymała
się do końca trwania obserwacji (p < 0,01). Redukcja wskaźników higieny była jednak większa
w grupie I (PCR o 56,75% w odniesieniu do 39,55%
i API o 41,35% w porównaniu do 33,72%). W badaniu 1 w grupie z płukanką wykazano bardziej istotne zmniejszenie rozległości stanu zapalnego (nie
utrzymywało się w drugiej i trzeciej obserwacji),
a w badaniu 2 i 3 bardziej znaczące zmniejszenie
intensywności stanu zapalnego. Pomiędzy tymi
grupami nie zaobserwowano znaczących różnic
w powstawaniu kamienia nazębnego (z wyjątkiem
okresu po odstawieniu płukanki, kiedy w grupie
z pastą triklosanową doszło do zwiększonej mineralizacji płytki) oraz w rozległości i intensywności
przebarwień zębowych.
Porównanie średnich wartości ocenianych parametrów klinicznych w grupie I i III przedstawiono
w tabeli III.
Pacjenci z grupy I i III mieli wyjściowo zbliżony stan jamy ustnej. W każdym kolejnym badaniu
zaznaczała się istotna statystycznie różnica we
wskaźnikach higieny jamy ustnej pomiędzy tymi
Tabela I. Ocena parametrów klinicznych w grupie pierwszej (test t-Studenta dla zmiennych powiązanych)
Table I. Evaluation of clinical indices in the first group (t-Student test for paired data)
Parametr
kliniczny
PCR
API
BoP
PBI
CI
DI1
DI2
Badanie 0
Badanie 1
21,5 ± 11
14,1, ± 10
35,03 ± 12,57 27,57 ± 11,87
30,15 ± 19,56 9,34 ± 9,43
0,81 ± 0,44
0,34 ± 0,4
3,19 ± 3,05
3,19 ± 3,54
0,26 ± 0,42
0,26 ± 0,39
0,21 ± 0,33
0,21 ± 0,32
Badanie 2
Badanie 3
Istotność różnic
9,3 ± 7
20,61 ± 9,6
13,53 ± 15,1
0,29 ± 0,26
3,19 ± 3,2
0,26 ± 0,41
0,23 ± 0,37
15,4 ± 17
23,38 ± 9,26
15,11 ± 19,33
0,35 ± 0,31
3,26 ± 3,36
0,38 ± 0,44
0,35 ± 0,39
0 vs 1 p = 0,001, 0 vs 2 p < 0,0000; 0 vs 3 ns
Dla każdego badania w odniesieniu do 0 p < 0,0000
Brak istotnych różnic dla każdego badania w odniesieniu do 0
0 vs 1 i 0 vs 2 ns; 0 vs 3 p = 0,005
0 vs 1 i 0 vs 2 ns; 0 vs 3 p = 0,003
PRACE ORYGINALNE
29
Tabela II. Porównanie średnich wartości parametrów klinicznych w grupie pierwszej i drugiej (test t-Studenta dla
zmiennych niepowiązanych)
Table II. Comparison of mean values of clinical indices in the first and second group (t-Student test for unpaired data)
Parametr kliniczny
PCR (grupa I vs II)
API (grupa I vs II)
BoP (grupa I vs II)
PBI (grupa I vs II)
CI (grupa I vs II)
DI1 (grupa I vs II)
DI2 (grupa I vs II)
Badanie 0
21,5 ± 11 vs 39,2 ± 16
p < 0,0000
35 ± 12,6 vs 51,6 ± 21,7
p = 0,001
30,1 ± 19,6 vs 33,6 ± 11,6
Ns
0,81 ± 0,4 vs 0,78 ± 0,4
Ns
3,19 ± 3,05 vs 4,6 ± 4,79
Ns
0,26 ± 0,42 vs 0,32 ± 0,52
Ns
0,21 ± 0,33 vs 0,28 ± 0,39
Ns
Badanie 1
14,1, ± 10 vs 30,9 ± 13
p < 0,0000
27,6 ± 11,8 vs 39,3 ± 15,9
p = 0,004
9,3 ± 9,4 vs 17,04 ± 10,5
p = 0,008
0,34 ± 0,4 vs 0,46 ± 0,28
Ns
3,19 ± 3,54 vs 4,6 ± 4,84
Ns
0,26 ± 0,39 vs 0,4 ± 0,48
Ns
0,21 ± 0,32 vs 0,37 ± 0,47
Ns
Badanie 2
9,3 ± 7 vs 23,7 ± 8
p < 0,0000
20,6 ± 9,6 vs 34,2 ± 12,7
p = 0,0001
13,5 ± 15,1 vs 16 ± 9,8
Ns
0,29 ± 0,3 vs 0,53 ± 0,28
p = 0,002
3,19 ± 3,2 vs 4,56 ± 4,44
Ns
0,26 ± 0,4 vs 0,44 ± 0,51
Ns
0,23 ± 0,4 vs 0,45 ± 0,48
Ns
Badanie 3
15,4 ± 17 vs 22,8 ± 7
p = 0,01
23,4 ± 9,3 vs 31,9 ± 10,2
p = 0,002
15,1 ± 19,3 vs 18,2 ± 9,6
Ns
0,35 ± 0,3 vs 0,56 ± 0,34
p = 0,003
3,26 ± 3,36 vs 5,84 ± 4,7
p = 0,01
0,38 ± 0,4 vs 0,49 ± 0,51
Ns
0,35 ± 0,4 vs 0,48 ± 0,5
Ns
Tabela III. Porównanie średnich wartości parametrów klinicznych w grupie pierwszej i trzeciej (test t-Studenta dla
zmiennych niepowiązanych)
Table III. Comparison of mean values of clinical indices in the first and third group (t-Student test for unpaired data)
Parametr kliniczny
PCR (grupa I vs III)
API (grupa I vs III)
BoP (grupa I vs III)
PBI (grupa I vs III)
CI (grupa I vs III)
DI1 (grupa I vs III)
DI2 (grupa I vs III)
Badanie 0
21,5 ± 11 vs 23,9 ± 14
Ns
35 ± 12,6 vs 41,6 ± 18,39
Ns
30,1 ± 19,6 vs 21,12 ± 8,7
Ns
0,81 ± 0,4 vs 0,52 ± 0,3
p = 0,009
3,19 ± 3,05 vs 2,16 ± 2,59
Ns
0,26 ± 0,42 vs 0,27 ± 0,4
Ns
0,21 ± 0,33 vs 0,26 ± 0,39
Ns
Badanie 1
14,1,±10 vs 25,4 ± 14
p = 0,003
27,6 ± 11,8 vs 41,3 ± 18,9
p = 0,003
9,3 ± 9,4 vs 25,2 ± 14,86
p < 0,0000
0,34 ± 0,4 vs 0,69 ± 0,51
p = 0,009
3,19 ± 3,54 vs 2,72 ± 2,89
Ns
0,26 ± 0,39 vs 0,34 ± 0,44
Ns
0,21 ± 0,32 vs 0,3 ± 0,4
Ns
grupami (p ≤ 0,01). Wynikała ona ze znamiennej
redukcji płytki w następstwie leczenia w grupie
pierwszej. W grupie kontrolnej w badaniu wyjściowym była istotnie mniejsza intensywność stanu zapalnego dziąseł (p = 0,009). W grupie I stwierdzono istotne statystycznie zmniejszenie rozległości
i intensywności stanu zapalnego, co utrzymywało się do końca trwania obserwacji i decydowało
o znamiennych różnicach w średnich wartościach
wskaźników BoP i PBI pomiędzy tymi grupami.
Nie wykazano znaczących statystycznie różnic
pomiędzy grupą badaną i drugą kontrolną w mineralizacji płytki nazębnej oraz w powstawaniu i intensywności przebarwień zębów.
Omówienie
Ocena kliniczna efektu hamowania rozwoju płytki
nazębnej i niezależne oddziaływania przeciwzapalnego płukanek i past do zębów w leczeniu zapaleń
dziąseł było tematem wielu prac zagranicznych
[11–22] oraz polskich [23, 24]. Randomizowane ba-
30
PRACE ORYGINALNE
Badanie 2
9,3 ± 7 vs 25,1 ± 15
p < 0,0000
20,6 ± 9,6 vs 40,28 ± 21
p < 0,0000
13,5 ± 15,1 vs 28,2 ± 18,7
p = 0,003
0,29 ± 0,3 vs 0,79 ± 0,67
p = 0,0009
3,19 ± 3,2 vs 3,56 ± 3,26
Ns
0,26 ± 0,4 vs 0,39 ± 0,43
Ns
0,23 ± 0,4 vs 0,37 ± 0,38
Ns
Badanie 3
15,4 ± 17 vs 26,3 ± 16
p = 0,01
23,4 ± 9,3 vs 40,6 ± 23,9
p = 0,001
15,1 ± 19,3 vs31,6 ± 24,4
p = 0,001
0,35 ± 0,3 vs 0,74 ± 0,6
p = 0,005
3,26 ± 3,36 vs 4,6 ± 4,19
Ns
0,38 ± 0,4 vs 0,41 ± 0,41
Ns
0,35 ± 0,4 vs 0,45 ± 0,37
Ns
dania własne przeprowadzone w układzie podwójnej grupy odniesienia (bez płukania, ale z profesjonalnym instruktażem – kontrola pozytywna oraz
bez zmiany zachowań prozdrowotnych – kontrola
negatywna) wykazały skuteczność kliniczną ocenianej płukanki. Skuteczność ta wyrażała się dodatkowym efektem hamowania płytki w odniesieniu
do samego szczotkowania, a także krótkotrwałym
dodatkowym efektem istotnego zmniejszenia rozległości stanu zapalnego dziąseł i bardziej trwałym
efektem istotnego zmniejszenia intensywności stanu zapalnego dziąseł. Efekt przeciwzapalny nie wynikał tylko z hamowania płytki, lecz miał zapewne
związek ze składnikami płukanki o takim właśnie
działaniu (olejki eteryczne i fluorki). Zdolność hamowania płytki nie była jednak tak znacząca, aby
spowodować trwałe wyleczenie zapalenia dziąseł
u wszystkich ocenianych pacjentów, dlatego oceniany produkt jest raczej inhibitorem płytki a nie
związkiem antypłytkowym. Należy także pamiętać
o indywidualnym potencjale odpowiedzi zapalnej
na akumulację płytki naddziąsłowej, co opisywane
jest jako „high and low responders” na stosowane
miejscowo antyseptyki [25].
Brak zastosowania placebo w badaniach własnych uniemożliwia literalne porównanie wyników
badań własnych z innymi inhibitorami płytki o potwierdzonym działaniu przeciwzapalnym (triklosan
z kopolimerem w paście, olejki eteryczne i fenole
w płukance oraz aminofluorek i fluorek cynawy
w płukance). W tabeli IV zestawiono wyniki badań
klinicznych [11–22] dotyczących zakresu procentowej redukcji płytki i procentowego zmniejszenie
wykładników stanu zapalnego pod wpływem tych
antyseptyków w badaniach klinicznych w odniesieniu do placebo.
Zestawienie to dowodzi, że oceniana płukanka może także być zaliczana do inhibitorów płytki
o istotnym działaniu przeciwzapalnym. Może być
zatem stosowana jako uzupełnienie prawidłowego
szczotkowania zębów i oczyszczania przestrzeni międzyzębowych. W badaniach własnych po
4-tygodniowym jej stosowaniu nie zaobserwowano
miejscowych działań niepożądanych w postaci przebarwień zębów i błony śluzowej jamy ustnej, zaburzeń smaku, kserostomii rzekomej i innych działań
ubocznych w odniesieniu do błony śluzowej.
Ciekawą obserwację poczynili Brecx et al. [26].
W 3 miesięcznych badaniach obejmujących 36
osób porównywali przeciwpłytkowe i przeciwzapalne działanie chlorheksydyny (CLX) i aminofluorku cynawego (Meridol). Po okresie 3 miesięcy
wartości PI dla grupy Meridol i CLX zrównały się
(wartości znacząco niższe niż w grupie placebo).
Chlorheksydyna wykazała jednak silniejsze działanie przeciwzapalne.
Wskazana wydaje się kontynuacja badań nad
skutecznością kliniczną tej płukanki – obserwacje
długoterminowe, ocena oporności bakterii płytki
na chemioterapeutyki po długotrwałym stosowaniu tego antyseptyku oraz analiza farmakoekonomiczna.
Wnioski
1. Płukanka Dentofresh spełnia wymogi inhibitora płytki i wykazuje działanie przeciwzapalne
dlatego może być stosowana jako uzupełnienie
leczenia zapaleń dziąseł.
2. W szczególnych sytuacjach klinicznych może
także poszerzać zakres działania profilaktyczno-leczniczego – właściwego szczotkowania
zębów i oczyszczania przestrzeni międzyzębowych.
3. Po czterotygodniowym stosowaniu płukanki
Dentofresh nie stwierdzono żadnych miejscowych działań niepożądanych.
Piśmiennictwo
[1]
Addy M., Moran J. Chemical supragingival plaque control.
W: Lang N.P., Lindhe J., redaktorzy. Clinical Periodontology and Implant Dentistry. Blackwell, Munksgaard; 2008.
s. 734–765. English.
[2] Eley B.M., Soory M., Manson J.D. Zastosowanie antyseptyków, enzymów i związków utleniających w uzupełnieniu
kontroli płytki naddziąsłowej. W: Periodontologia. Elsevier
Urban&Partner; 2010. s. 240–253.
[3] Markiewicz Z., Kwiatkowski Z.A. Bakterie, antybiotyki,
lekooporność. Wydawnictwa Naukowe PWN; 2001.
[4] McCullough M.J., Farah C.S. The role of alcohol in oral
carcinogenesis with particular reference to alcohol-containing mouthwashes. Austr Dent J. 2008;53:302–305.
English.
[5] O’Leary T.J., Drake R.B., Naylor J.E. The plaque control
record. J Periodontol. 1972;43:38. English.
[6] Lange D.E., Plegmann H.C., Eenboom A., Promsberger
A. Klinische Bewertungsverfahren zur Objektivierung der
Mundhygiene. Dtsch Zahnarztl Z. 1977;32:44–47. German.
[7] Ainamo J., Bay I. Problems and proposal for recording
gingivitis and plaque. Int Dent J. 1975;25:229–235. English.
[8] Newbrun E. Indices to measure gingival bleeding. J Periodontol. 1996;67:555–561. English.
[9] Ennever J., Sterenburger O.P., Radike A.W. The calculus surface index method for clinical calculus studies. J
Periodontol. 1961;32:54–57. English.
[10] Loeben R. Effects of dentifrices on tooth stains with controlled brushing. JADA. 1968;77:849–856. English.
[11] McClanahan S.F., Bartizek R.D. Effects if triklosan/copolymer dentifrice on dental plaque and gingivitis in
Tabela IV. Skuteczność inhibitorów płytki w badaniach klinicznych
Table IV. Efficacy of the plaque inhibitory agents in clinical studies
Inhibitor płytki
Autor i rok
Triklosan z kopolimerem w paście
Olejki eteryczne z fenolami w płukance
NaF i SnF w płukance
McClanahan i wsp. [11] 2002
Wara-aswapati i wsp. [12] 2005
Lindhe i wsp. [13] 1993
Brecx i wsp. [14] 2003
Lamster i wsp. [15] 1983
Overholster i wsp. [16] 1990
Charles i wsp. [17] 2001
DePaola i wsp. [18] 1989
Gordon i wsp. [19] 1985
Madléna i wsp. [20] 2004
Hoffmann i wsp. [21] 2001
Paraskevas i wsp. [22] 2005
Okres
obserwacji
3 miesiące
3 miesiące
6 miesięcy
3 miesiące
6 miesięcy
6 miesięcy
6 miesięcy
6 miesięcy
9 miesięcy
4 tygodnie
3 miesiące
6 miesięcy
Redukcja %
wskaźnika płytki
3,7%
6,74%
47,6%
Brak danych
22,2%
36,1%
56,1%
34,4%
13,8%
53%
23%
16%
Redukcja % wskaźnika zapalenia
10%
11,9%
31,25%
23%
28,2%
35,9%
22,9%
33,7%
22,1%
52%
15%
Brak istotnych statystycznie różnic
PRACE ORYGINALNE
31
[12]
[13]
[14]
[15]
[16]
[17]
[18]
a 3-month randomized controlled clinical trial influence
on baseline gingivitis on observed efficacy. J Clin Dent.
2002;13:167–178. English.
Wara-aswapati N., Krongnawakul D., Jiraviboon D., Adulyanon S., Karimbux N., Pitiphat W. The effect of a new
toothpaste containing potassium nitrate and triclosan on
gingival health, plaque formation and dentine hypersensitivity. J Clin Periodontol. 2005;32:53–58. English.
Lindhe J., Rosling B., Socransky S.S., Volpe A.R. The
effect of a triclosan-containing dentifrice on established
plaque and gingivitis. J Clin Periodontol. 1993;20:327–
334. English.
Brecx M., Netuschil L., Hoffmann T. How to select the
right mouthrinses in periodontal prevention and therapy.
Int J Dent Hygiene. 2003;1:188–194. English.
Lamster I.B., Alfano M.C., Seiger M.C., Gordon J.M.
The effect of Listerine antiseptic on reduction of existing plaque and gingivitis. Clin Prev Dent. 1983;5:12–16.
English.
Overholser C.D., Meiller T.F., DePaola L.G., Minah G.E.,
Niehaus C. Comparative effects of 2 chemotherapeutic
mouthrinses on the development of supragingival dental
plaque and gingivitis. J Clin Periodontol. 1990;17:575–
579. English.
Charles C.H., Sharma N.C., Galustians H.J., Qaqish J.,
McGuire J.A., Vincent J.W. Comparative efficacy of an
antiseptic mouthrinse and an antiplaque/antigingivitis
dentifrice: a six-month clinical trial. J Am Dent Assoc.
2001;132:670–675. English.
DePaola L.G., Overholser C.D., Meiller T.F., Minah G.E.,
Niehaus C. Chemotherapeutic inhibition of supragingival
dental plaque and gingivitis development. J Clin Periodontol. 1989;16:311–315. English.
[19] Gordon J.M., Lamster I.B., Seiger M.C. Efficacy of Listerine antiseptic in inhibiting the development of plaque and
gingivitis. J Clin Periodontol. 1985;12:697–704. English.
[20] Madléna M., Gintner Z., Bánóczy J., Dombi C. Effect
of amine fluoride/stannous fluoride toothpaste and
mouthrinse on dental plaque accumulation and gingival
health. Oral Dis. 2004;10:294–297. English.
[21] Hoffmann T., Bruhn G., Richter S.T., Netuschil L., Brecx
M. Clinical controlled study on plaque and gingivitis reduction under long term use of low dose chlorhexidine
solutions in a population exhibiting good oral hygiene.
Clin Oral Invest. 2001;5:89–95. English.
[22] Paraskevas S., Versteeg P.A., Timmerman M.F., Van der
Velden U., Van der Weijden G.A. The effect of a dentifrice
and mouth rinse combination containing amine fluoride/
stannous fluoride on plaque and gingivitis: a 6 month field
study. J Clin Periodontol. 2005;32:757–762. English.
[23] Gerreth K., Borysewicz-Lewicka M. Ocena skuteczności
płukanki do jamy ustnej Dentosept w leczeniu stanu zapalnego dziąseł u pacjentów niepełnosprawnych intelektualnie. Dental Forum. 2009;37:45–49.
[24] Banach J. Kliniczna ocean skuteczności past do zębów
z triklosanem oraz innych preparatów na hamowanie
rozwoju płytki bakteryjnej i zapalenia dziąseł – przegląd
piśmiennictwa. Czas Stomatol. 2008;62:212–223.
[25] Trombelli L., Scapoli C., Orlandini E., Tosi M., Bottega S.,
Tatakis D.N. Modulation of clinical expression of plaqueinduced gingivitis. J Clin Periodontol. 2004;31:253–259.
English.
[26] Brecx M., Macdonald L.L., Legary K., Cheang M., Forgay M.G. Long-term effects of Meridol and chlorhexidine
mouthrinses on plaque, gingivitis, staining, and bacterial
vitality. J Dent Res. 1993;72:1194–1197. English.
Katedra i Zakład Periodontologii AM we Wrocławiu
ul. Krakowska 26, 50-425 Wrocław
tel.: 71 784 03 81
32
PRACE ORYGINALNE
Monika Szmidt, Justyna Pol, Katarzyna Barczak, Jadwiga Buczkowska-Radlińska
Stan zębów dzieci sześcioletnich
zamieszkałych na terenie województwa zachodniopomorskiego
The state of dentition in 6-year-old children from the Zachodniopomorskie region
Zakład Stomatologii Zachowawczej Pomorskiej Akademii Medycznej w Szczecinie
Streszczenie
Wprowadzenie. Choroba próchnicowa zębów ze względu na częstość występowania i bardzo młody wiek pacjentów
jest poważnym problemem w stomatologii dziecięcej. Stan zdrowia jamy ustnej dzieci zależy od wielu powiązanych ze
sobą czynników, ale również od skuteczności profilaktyki i oświaty prozdrowotnej.
Cel pracy. Celem pracy była ocena stanu zdrowia jamy ustnej i potrzeb leczniczych dzieci 6-letnich ze Szczecina i województwa zachodniopomorskiego. Badanie przeprowadzono w ramach ogólnopolskich badań epidemiologicznych
narządu żucia dzieci 6-letnich, prowadzonych w wybranych regionach kraju w 2008 r.
Materiał i metody. Zbadano uzębienie 120 dzieci 6-letnich obojga płci, zamieszkałych na terenie województwa zachodniopomorskiego według schematu: 60 dzieci z miasta oraz po 30 dzieci z miasteczka i ze wsi. Stan zębów oceniono według wytycznych WHO.
Wyniki. Wyniki badań wykazały wysoką frekwencję próchnicy i wysoką wartość liczb PUW oraz puw u dzieci z miasteczka i z terenów wiejskich. Na podstawie wyników stwierdzono, iż dzieci z miasteczka i ze wsi wymagają lepszej
opieki dentystycznej, a ich rodzice i opiekunowie zwiększenia świadomości prozdrowotnej.
Wniosek. Konieczne jest więc wprowadzenie działań profilaktyczno-leczniczych i poprawa świadomości wśród rodziców i opiekunów, zwłaszcza w środowisku małomiasteczkowym i wiejskim.
Słowa kluczowe: frekwencja próchnicy, puw, PUW, badania epidemiologiczne.
Abstract
Introduction. Dental caries in deciduous teeth is a big problem in pedodontics because of its considerable frequency
and the very low age of patients. The health status of children’s oral cavity is related to a number of different factors and
it is also connected with prophylaxis and pro-health education.
Aim of the study. The aim of this study was to evaluate the health status of dentition in 6-year-old children from the
city of Szczecin and the Zachodniopomorskie province.
Material and methods. 60 children of both sexes were examined from the city of Szczecin, 30 children from a town in
the above province and 30 from a village.
Results. The results showed a very high prevalence of caries and high values for the DMF/dmf indices in children from
the town and village. The children coming from the town and village need more encouragement in pro-health habits and
better access to dental care than children of the same age from the city.
Conclusion. The results show a decidedly worse status of dentition in children from the small town and the village than
in their peers from the city. Thus it is necessary to implement preventive and treatment measures as well as improving
oral health awareness among the parents and guardians, particularly in small towns and country areas.
Key words: caries frequency, dmf, DMF, epidemiologic studies.
Wstęp
Etiologia choroby próchnicowej zębów u dzieci
i młodzieży jest w zasadzie taka sama jak u dorosłych. Jednak oprócz głównych czynników próchnicotwórczych, takich jak: podatność tkanek zęba,
płytka nazębna, substrat i czas, istotną rolę w procesie powstawania zmian próchnicowych u pacjentów w wieku rozwojowym odgrywają również
czynniki takie jak: stan zdrowia matki, odżywianie
i przyjmowane przez nią leki, stan zdrowia dziecka, sposób żywienia, a także zabiegi pielęgnacyjne
jamy ustnej [2, 12, 13]. Próchnica w zębach mlecznych rozpoczyna się już u 7–12-miesięcznych dzieci,
a więc z chwilą pojawienia się pierwszych zębów [1,
4, 5, 9].
Zęby mleczne ze względu na budowę anatomiczną i histologiczną są szczególnie podatne na powstawanie i rozwój choroby próchnicowej. Charakterystyczne jest znaczne zaawansowanie procesu
chorobowego z mało widocznym obrazem klinicznym. Większa ilość matrycy organicznej i mniejsza
ilość komponenty nieorganicznej oraz brak dostatecznej dokładności w oczyszczaniu zębów sprzyjają dużej dynamice choroby próchnicowej, w którą
wcześnie zostaje wciągnięta miazga zęba [14].
Stan zdrowia jamy ustnej dzieci zależy od wielu
powiązanych ze sobą czynników, ale również od
PRACE ORYGINALNE
33
skuteczności profilaktyki i oświaty prozdrowotnej
prowadzonej na terenie przedszkola i szkoły. Warunki środowiskowe, socjoekonomiczne i ograniczenie szkolnej opieki dentystycznej sprawiają, iż
konieczne jest stworzenie modelu profilaktyki dostosowanego do aktualnego zdrowia jamy ustnej
dzieci i młodzieży. Wyniki dotychczasowych badań
epidemiologicznych wykazały, że nadal brak jest
programów profilaktycznych skierowanych do najmłodszej grupy pacjentów, a sytuacja epidemiologiczna choroby próchnicowej jest bardzo zła [15].
Cel pracy
Celem pracy była ocena stanu zębów dzieci
6-letnich ze Szczecina i województwa zachodniopomorskiego. Badanie przeprowadzono w ramach
ogólnopolskich badań epidemiologicznych narządu żucia dzieci 6-letnich, prowadzonych w wybranych regionach kraju w 2008 r.
Materiał i metody
Materiał badawczy stanowiło 120 dzieci obojga
płci w wieku 6 lat. Losowo wybrane grupy dzieci
pochodziły z regionu wielkomiejskiego – 60 osób
oraz po 30 osób z małego miasteczka i wsi województwa zachodniopomorskiego.
Badanie zostało przeprowadzone zgodnie
z metodyką zalecaną przez WHO, przez lekarzy
wcześniej przeszkolonych teoretycznie i praktycznie. Dzieci badane były w oświetleniu sztucznym
przy użyciu zgłębnika i lusterka, nie zawsze w warunkach typowego gabinetu stomatologicznego.
Dane z badań zostały zarejestrowane na kartach
komputerowych zaprojektowanych zgodnie z wytycznymi WHO.
Oceniono stan zębów mlecznych i stałych
obecnych w jamie ustnej: liczbę zębów z ubytkami
próchnicowymi (p,P), liczbę zębów wypełnionych
(w,W) i usuniętych z powodu próchnicy (u,U). Na
podstawie uzyskanych wyników badań obliczono
frekwencję próchnicy, intensywność na podstawie
liczb PUW, puw i PUW + puw oraz wskaźnik leczenia dla zębów mlecznych i stałych:
(
w
W
,
p + w P +W
)
Analizę statystyczną przeprowadzono przy pomocy programu STATISTICA 7.0. Zmienne scharakteryzowano podając liczebność próby, średnią
arytmetyczną i odchylenie standardowe (p < 0,05).
Porównań dwóch niezależnych dokonano stosując
test U-Manna-Whitneya, natomiast porównanie
trzech grup niezależnych wykonano testem Kruskala-Walisa (ANOVA).
Wyniki badań i ich omówienie
Wyniki badań dotyczące stanu zdrowotnego uzębienia dzieci 6-letnich z regionu województwa zachodniopomorskiego przedstawiono w tabelach I–IV).
34
PRACE ORYGINALNE
W całej badanej grupie dzieci frekwencja próchnicy wyniosła 81,14% (Tabela I). Najwyższą zapadalność na próchnicę stwierdzono w uzębieniu
mlecznym u dzieci pochodzących z małego miasteczka (86,70%), oraz niewiele mniejszą u dzieci
zamieszkujących tereny wiejskie (83,40%). Większa frekwencja próchnicy obserwowana była w zębach mlecznych u chłopców (85%) niż u dziewcząt
(75%), ale różnice te nie były istotne statystycznie.
Wyniki badań przeprowadzonych pod nadzorem WHO w latach poprzednich pokazują, że frekwencja próchnicy zębów mlecznych była i jest
nadal wysoka u polskich dzieci, co wskazuje na
zły stan uzębienia dzieci w wieku przedszkolnym.
Fetkowska-Mielnik i wsp. [2], oceniając stan uzębienia dzieci w wieku przedszkolnym w Lublinie
w 1988 r., uzyskali frekwencję próchnicy wynoszącą 91,65%. W makroregionie warszawskim
u dzieci sześcioletnich, w badaniach Piętowskiej
i wsp. [8] z roku 1995, frekwencja próchnicy w uzębieniu mlecznym wyniosła 86,1%, a we Wrocławiu
w badaniach Malepszy i wsp. [6] 58,3%. W tym
samym roku przeprowadzono również badanie na
terenie ówczesnego województwa szczecińskiego, gdzie uzyskano frekwencje próchnicy 87,4%
[11]. Gromadzińska-Zapłata i wsp. [3] podobne
badanie przeprowadzili na terenie województwa
poznańskiego, gdzie frekwencja próchnicy zębów mlecznych wyniosła 85,5% i była najwyższa
u dzieci zamieszkujących środowisko małego miasta. Wysoka była również frekwencja próchnicy
u dzieci w tym samym wieku na terenie dawnego
województwa krakowskiego, ponad 90% w badaniach Ciesielskiej i wsp. [1]. Badania nad próchnicą
zębów mlecznych Kruszyńskiej-Rosady i wsp. [5]
z 1998 r. dzieci poznańskich w wieku 6 lat wykazały, że odsetek dzieci z próchnicą wyniósł 77,11%.
Badanie dotyczyło dzieci z dużego miasta.
Jak wynika z badań własnych, średnia liczb puw
u dzieci wyniosła 5,2, wyższa była u dzieci z terenów wiejskich (5,6) i małego miasta (5,5) niż z dużego miasta (4,8); nieznacznie wyższa u dziewcząt
niż u chłopców, jednak nie były to różnice statystycznie znamienne (Tabela II). W badaniach Fetkowskiej-Mielnik, z roku 1988, średnia liczb puw
wyniosła 6,93 u dziewczynek i 3,0 u chłopców [2].
Badanie było przeprowadzone na terenie miasta
Lublin. Wartości średnich liczb puw u dzieci z makroregionu Warszawy wyniosły: 7,3 u dzieci ze wsi,
6,4 z miasteczka i 3,51 z miasta [8]. Podobne wyniki
przeprowadzone na terenie dawnego województwa
wrocławskiego wykazały również najniższą wartość średniej liczb puw u dzieci zamieszkujących
na terenie wielkomiejskim [6]. Natomiast w badaniach na terenie województwa szczecińskiego
z 1995 r. Szewczyk i wsp. [11] uzyskali najwyższą
wartość średniej liczb puw u dzieci z terenów wiejskich (5,9), a najniższą u dzieci z miasta (4,6). Wyniki badania obecnego są zbliżone do uzyskanych
przez powyższych autorów. Gromadzińska-ZapłaDENTAL FORUM /1/2013/XXXXI
Stan zębów dzieci sześcioletnich zamieszkałych na terenie województwa zachodniopomorskiego
Tabela I. Frekwencja próchnicy z uwzględnieniem miejsca zamieszkania i płci [%]
Tabela II. Średnie liczb puw i PUW oraz puw + PUW
u dzieci 6-letnich
Table I. Caries frequency according to place of living
and gender
Table II. Average value of dmt and DMT in 6-year-old
children
Miejsce zamieszkania i płeć
mleczne
73,3
86,7
83,4
81,1
75,0
85,0
miasto
miasteczko
wieś
ogółem
dziewczynki
chłopcy
miasto
miasteczko
wieś
ogółem
dziewczynki
chłopcy
ogółem
Uzębienie
stałe
mieszane
50,0
78,3
10,0
96,7
10,0
96,7
23,3
90,5
8,4
83,4
6,7
91,7
*
puw
4,8
5,5
5,6
5,2
5,2
5,1
5,2
PUW
0,5
1,8
2,0
1,5
0,9*
2,8*
1,5
puw + PUW
5,3
7,3
7,6
6,7
6,1
7,9
6,7
p < 0,05
Tabela III. Średnia liczb p, u, w oraz P, U, W u dzieci
6-letnich
Tabela IV. Średnia wskaźnika leczenia zębów u dzieci
6-letnich
Table III. Average value of d, m, f and D, M, F in 6-year-old children
Table IV. Average value of tooth treatment index
Miejsce
zamieszkania i płeć
miasto
miasteczko
wieś
ogółem
dziewczynki
chłopcy
ogółem
*
p
4,9
44,5
5,2
4,9
4,9
4,8
4,9
u
0,3
0,7
0,8
0,7
0,5
1,0
0,7
w
2,2
2,7
1,5
2,2
2,5
1,8
2,2
P
1,0
1,8
2,0
1,7
1,0*
2,8*
1,7
U
-
W
2,0
2,0
2,0
2,0
miasto
miasteczko
wieś
ogółem
dziewczynki
chłopcy
mleczne
0,06
0,03
0,00
0,03
0,03
0,04
Uzębienie
stałe
0,00
0,30
0,00
0,09
0,10
0,30
mieszane
0,06
0,04
0,00
0,04
0,03
0,03
p < 0,05
ta i wsp. [3], uzyskali wyższą wartość średniej liczb
puw u dzieci pochodzących z małego miasteczka
niż u dzieci z dużego miasta oraz wsi.
Analizując wyniki badania własnego dotyczące
zębów stałych stwierdzono najwyższą frekwencję
próchnicy u dzieci z miasta (50%), znacznie niższą
u dzieci z terenów wiejskich i miasteczka (10%). Badania Piętowskiej i wsp. [8], prowadzone na terenie
makroregionu Warszawy z roku 1995, wykazały najwyższą frekwencję próchnicy w uzębieniu stałym
u dzieci z miasteczka. Natomiast badania z tego
samego roku prowadzone na terenie województwa
wrocławskiego wykazały najwyższą frekwencję
próchnicy u dzieci z terenów wiejskich [6]. Badania
Gromadzińskiej-Zapłaty i wsp. prowadzone na terenie byłego województwa poznańskiego wykazały
frekwencję próchnicy 16,5%, jednak w badaniu tym
oceniano jedynie zęby szóste. Uwzględniając miejsce zamieszkania na terenie tego województwa, najwyższy odsetek dzieci dotkniętych próchnicą zębów
szóstych obserwowany był na terenie małego miasta
[3]. Badania Ciesielskiej i wsp. [1], z roku 1997, wykazały frekwencję próchnicy zębów stałych 30,55%,
jednak badanie przeprowadzono u dzieci 7-letnich.
Średnia liczb PUW dla całej badanej populacji
w tej pracy wyniosła 1,5; w rejonie miejskim 0,5,
a w miasteczku i na wsi odpowiednio 1,8 oraz
2,0 (Tabela II). Jak wynika z badań, średnia liczb
PUW była wyższa u chłopców (2,8) niż u dziewDENTAL FORUM /1/2013/XXXXI
cząt (0,9) i różnica ta była statystycznie istotna.
Natomiast suma średnich liczb puw i PUW była
najwyższa u dzieci zamieszkałych w środowisku
wiejskim (7,6). Była także wyższa u chłopców (7,9)
niż u dziewcząt (6,1).
Na przestrzeni badań z lat poprzednich (1995)
średnia liczb PUW kształtowała się następująco:
0,19 u dzieci z terenu byłego województwa łódzkiego i była najwyższa na wsi, 0,21 u dzieci z byłego
województwa szczecińskiego. Najwyższa wartość
średniej liczb PUW była obserwowana u dzieci
z terenów wiejskich [11, 16]. W roku 1996 na podstawie badań z byłego województwa poznańskiego Gromadzińskiej i wsp. [3], średnia liczb PUW
była najwyższa na terenie małego miasta i wyniosła 0,32 i była nieznacznie wyższa u dziewczynek
niż u chłopców, a autorzy badań z terenu byłego
województwa wrocławskiego z tego samego roku
uzyskali średnią wartość liczby PUW równą 0,53,
wyższą dla dzieci zamieszkałych na wsi [6].
Analizując składowe liczb PUW i puw (Tabela III),
można zauważyć, iż największą składową stanowią zęby dotknięte próchnicą, zarówno w uzębieniu
mlecznym jak i stałym. Średnie liczb P były statystycznie istotnie wyższe u chłopców niż u dziewcząt.
Wskaźnik leczenia zębów stałych w badaniach
własnych wyniósł 0,09, natomiast zębów mlecznych 0,03 (Tabela IV). W badaniach prowadzonych
w latach poprzednich na terenie makroregionu
PRACE ORYGINALNE
35
Warszawy wskaźnik leczenia zębów mlecznych
wyniósł również 0,03, natomiast uzębienia stałego
i mieszanego był wyższy [8]. Jak wynika z badań
własnych, wskaźnik leczenia zębów mlecznych jak
i stałych był bardzo niski. Nie stwierdzono leczenia zębów u dzieci wiejskich.
Otrzymane wyniki wskazują na zdecydowanie
gorszy stan uzębienia dzieci z regionu wiejskiego
i miasteczka w porównaniu z ich rówieśnikami z miasta. Do pełnej analizy sytuacji zdrowotnej 6-latków
na terenie kraju brakuje jednak doniesień z innych
województw, gdzie również zostały przeprowadzone identyczne badania. Jak wynika z badań na przestrzeni lat, sytuacja stanu zębów w najmłodszej grupie pacjentów nie uległa poprawie. Niestety głównym
problemem pozostaje bardzo mała świadomość
prozdrowotna oraz brak funduszy. Dodatkowo, nie
istnieją programy profilaktyczne dostosowane do
potrzeb najmłodszej grupy pacjentów. Niewystarczające refundowanie zabiegów profilaktycznych przez
Narodowy Fundusz Zdrowia, gorszy status społeczno-ekonomiczny dzieci ze wsi i małych miasteczek
prawdopodobnie wpływają na mniejszą świadomość
prozdrowotną oraz gorszą dostępność do opieki
dentystycznej. Czynniki te mają negatywny wpływ
na stan zdrowia zębów. Ograniczenie spożywania
słodyczy jako jednego z głównych czynników próchnicotwórczych, z powodu złej sytuacji finansowej rodziców, w tym wieku może mieć korzystny wpływ
na stan zębów. Niewystarczająca jest również świadomość i zbyt małe zaangażowanie lekarzy, w tym
nie tylko lekarzy dentystów w kształtowanie postaw
prozdrowotnych. W całej badanej populacji wysoka
była frekwencja próchnicy, co wydaje się niepokojące biorąc pod uwagę jej wartość w podobnych
badaniach zlecanych przez WHO sprzed kilkunastu
laty. Najnowsze cele WHO dotyczące zdrowia jamy
ustnej na rok 2020 mówią o 80% dzieci 6-letnich
wolnych od próchnicy [4, 7, 9]. Natomiast Narodowy
Program Zdrowia na lata 2007–2015 zakłada zwiększenie odsetka dzieci w wieku 6 lat bez próchnicy
uzębienia, wraz z obniżeniem, w stosunku do 2002
roku, różnic w zakresie odsetka dzieci z próchnicą
występujących między województwami i środowiskami zamieszkania. Wyniki badań własnych wskazują na niemożność realizacji założonych celów. Należy pamiętać, że próchnica w uzębieniu mlecznym
przebiega bardzo szybko, a nieleczone zęby mleczne mogą być źródłem zakażenia dla wyrzynających
się zębów stałych. Obecność aktywnej próchnicy,
a także towarzyszących jej stanów zapalnych okolicy okołowierzchołkowej nie pozostaje bez wpływu
na ogólny stan zdrowia dziecka.
Podsumowanie
Konieczne jest wprowadzenie działań profilaktyczno-leczniczych i poprawa świadomości wśród rodziców, opiekunów, zwłaszcza w środowisku małego miasta i wsi.
Piśmiennictwo
[1]
[2]
[3]
[4]
[5]
[6]
[7]
[8]
[9]
[10]
[11]
[12]
[13]
[14]
[15]
[16]
Ciesielska M., Kaczmarczyk-Stachowska A., Kwapińska
H. et al. Stan uzębienia dzieci sześcio- i siedmioletnich
zamieszkałych na terenie województwa krakowskiego.
Czas Stomatol. 1997;50(8):548–555.
Fetkowska-Mielnik K., Bachanek T., Zioło A. Ocena stanu uzębienia mlecznego u dzieci w wieku przedszkolnym
z Lublina. Czas Stomatol. 1991;44(5):350–352.
Gromadzińska-Zapłata E., Pawlaczyk T., Chłapowska J.,
Borowicz-Andrzejewska E. Stan uzębienia dzieci w wieku
przedszkolnym zamieszkujących środowisko miejskie.
Przegl Stomat Wieku Rozw. 1996;2/3(14/15):64–68.
Jańczuk Z. Uzębienie polskich dzieci w 2000 roku. Przeg
Stomat Wieku Rozw. 1996;13(1),4–9.
Kruszyńska-Rosada M., Borysewicz-Lewicka M. Kliniczna ocena zaawansowania próchnicy u dzieci w wieku
przedszkolnym. Czas Stomatol. 2000;53(6):345–350.
Malepszy A., Nowak-Malinowska H., Kaczmarek U. et al.
Stan uzębienia i potrzeby lecznicze 6-letnich dzieci z województwa wrocławskiego. Przegl Stomat Wieku Rozw.
1996;13(1):30–33.
Petersem P.E. Changing oral heath profiles of children
in Central and Eastern Europe – Challenges for the 21st
Century. English.
Piętowska M., Perendyk J. Stan zdrowotny uzębienia
dzieci 6-letnich z makroregionu Warszawy. Przegl Stomat
Wieku Rozwoj. 1999;25:33–36.
Szatko F. Prace nad poprawą zdrowia jamy ustnej i rozwojem opieki stomatologicznej w Polsce. Społeczno-ekonomiczne i organizacyjne uwarunkowania stanu
zdrowotnego jamy ustnej polskiego społeczeństwa. Czas
Stomatol. 1999;52(8):546.
Szatko F., Rabęda A., Bromblik A. Ocena skuteczności systemu opieki stomatologicznej na podstawie analizy porównawczej stanu uzębienia i potrzeb stomatologicznych dzieci
w wieku przedszkolnym. Czas Stomatol. 2008;61(1):61–68.
Szewczyk L., Lisiecka K., Marzec-Koronczewska Z. Stan
uzębienia dzieci 6-letnich w Polsce na podstawie badań
epidemiologicznych przeprowadzonych w 1995 r. Przegl
Stomat Wieku Rozw. 1998;21:46–48.
Szpringer-Nodzak M. Specyfika przebiegu procesu
próchnicowego w zębach dziecięcych. Czas Stomatol.
1991;44(6)475–478.
Szpringer-Nodzak M., Janicha J., Remiszewski A. et al.
Próba oceny czynników etiologicznych próchnicy wczesnej
u dzieci. Przegl Stomat Wieku Rozw. 1994;6–7:120–122.
Wal A., Boroszko-Sosnowska A., Kochanek A. et al.
Uszczelnianie zębów trzonowych mlecznych u dzieci
3-letnich jako metoda profilaktyki próchnicy. Nowa Stomat. 2002;2(20):51–54.
Wędrychowicz-Welman A., Stopa J., Kotowicz B. Stan
uzębienia u dzieci w wieku 6 i 12 lat z województwa leszczyńskiego w odniesieniu do realizacji dwóch pierwszych
celów zdrowia jamy ustnej WHO na 2000. Poznańska
Stomat. 1999:77–84.
Wochna-Sobańska M., Szczepańska J., Pawłowska E.
Próchnica zębów u dzieci w wieku 6, 7, 12 i 18 lat zamieszkałych w Łodzi oraz małym miasteczku i wsiach
województwa łódzkiego. Przegl Stomat Wieku Rozw.
1995;11/12(3/4):28–30.
ul. Milczańska 37/5, 70-107 Szczecin
tel.: 604 973 434
36
PRACE ORYGINALNE
Wpływ wysiłku podczas testu progresywnego
na stężenie wapnia w spoczynkowej ślinie mieszanej
The influence of physical effort during a progressive test
on calcium concentration in resting mixed saliva
Zakład Patologii Jamy Ustnej Katedry Periodontologii
Akademii Medycznej im. Piastów Śląskich we Wrocławiu
Streszczenie
Wprowadzenie. Wapń jest najbardziej rozpowszechnionym makroelementem w organizmie człowieka. Obok funkcji
budulcowych bierze udział w szeregu innych procesach, jak np. w homeostazie, kurczliwości mięśni gładkich i szkieletowych czy regulacji pH krwi i aktywności enzymów. Wysiłek fizyczny wpływa na dynamiczną zmianę w odkładaniu
wapnia w tkance kostnej. Wapń występuje w jamie ustnej – w twardych tkankach zęba, płytce nazębnej, płynie szczeliny dziąsłowej i ślinie.
Cel pracy. Ocena wpływu wysiłku fizycznego podczas testu progresywnego, o mierzalnej wartości pracy, na stężenie
wapnia w spoczynkowej ślinie mieszanej u sportowców. Porównanie stężenia wapnia w ślinie u sportowców przed i po
wysiłku ze stężeniami wapnia w ślinie osób nieuprawiających sportu.
Materiał i metody. Zbadano 117 mężczyzn w wieku od 18 do 26 lat (x 21,2), w tym 74 sportowców (kolarze i studenci
AWF we Wrocławiu przed i po progresywnym teście wysiłkowym) oraz 43 mężczyzn – nieuprawiających wyczynowo sportu, u których nie wykonywano testu progresywnego. Oznaczono szybkość wydzielania spoczynkowej śliny
mieszanej. Do oznaczeń stężenia wapnia użyto supernatantu spoczynkowej śliny mieszanej. Zastosowano analizę
fotometryczną, z użyciem zestawu diagnostycznego Alfa Diagnostic przy długości fali 630 nm. Analizę statystyczną
przeprowadzono w oparciu o test t Studenta oraz analizę korelacji Pearsona, przyjęto p < 0,05.
Wyniki. Średnie stężenie wapnia przed wysiłkiem wynosiło 3,65 ± 2,51 mg/dl i po wysiłku wynosiło 6,20 ± 11,85 mg/dl
(różnica nieistotna). Stężenie wapnia w grupie kontrolnej miało wartość 3,84 ± 2,73 mg/dl i podobnie nie różniło się
istotnie w porównaniu do sportowców. Zaobserwowano istotne obniżenie szybkości wydzielania śliny pod wpływem
wysiłku ze średnio 0,33 ml/min do 0,29 ml/min (p < 0,01). Analiza korelacji wykazała brak istotnej współzmienności
pomiędzy czasem i wykonaną pracą a stężeniem wapnia.
Wnioski. 1. Wysiłek fizyczny powoduje nieznaczny wzrost stężenia wapnia w ślinie. 2. Wysiłek fizyczny obniża szybkość wydzielania śliny.
Słowa kluczowe: sport, test progresywny, ślina, wapń.
Abstract
Introduction. Calcium is the most common macro-element in the human body. In addition to its building function it is
also involved in a number of other processes, such as homeostasis, contractility of smooth and skeletal muscles or the
regulation of blood pH and enzymes. Physical exercise causes a dynamic change in the deposition of calcium in bone.
Calcium is present in the oral cavity, the hard tissues of teeth, dental plaque, gingival fluid and saliva.
Aim of the study. An assessment of the influence of physical exercise during a progressive test with a measurable
work value on the concentration of calcium in resting mixed saliva in athletes. A comparison of calcium concentration
in the saliva of athletes before and after exercise with the concentration of calcium in the saliva of people not practising
sport.
Material and Methods. The study examined 117 men aged 18–26 years (av. 21.2), including 74 athletes (cyclists
and students of Physical Education in Wroclaw before and after a progressive exercise test) and 43 men who are not
professional sportsmen and who have not performed a progressive test. A marked resting rate of secretion of mixed
saliva supernatant was used to determine the calcium concentration of resting mixed saliva. Photometric analysis was
performed, using the diagnostic kit Alpha Diagnostic at a wavelength of 630 nm. In statistical analysis the Student’s
t-test and Pearson's correlation analysis were used with a P value < 0.05.
Results. The mean concentration of calcium before exercise was 3.65 ± 2.51 mg/dl and after exercise 6.20 ± 11.85
mg/dl (difference not significant). The concentration of calcium in the control group had a value of 3.84 ± 2.73 mg/dl
and was also not significantly different compared to the athletes. There was a significant decrease in salivary flow rate
caused by physical effort from approximately 0.33 ml/min to 0.29 ml/min (p < 0.01). The correlation analysis showed no
significant interdependence between the time and the work performed and the concentration of calcium.
Conclusions. 1. Exercise induces a slight increase in the calcium concentration in saliva. 2. Physical activity decreases
salivary flow rate.
Key words: sport, progressive test, saliva, calcium.
PRACE ORYGINALNE
37
Wstęp
Materiał i metody
Wapń jest najbardziej rozpowszechnionym makroelementem w organizmie człowieka. Jego zawartość u dorosłych wynosi do 1200 g. Blisko 99%
występuje w kościach w postaci fosforanu wapnia,
a pozostała część w płynach ustrojowych częściowo w formie zjonizowanej. Obok funkcji budulcowych bierze udział w innych procesach, jak
np. w hemostazie, kurczliwości mięśni gładkich
i szkieletowych czy regulacji pH krwi i aktywności
enzymów [1, 2, 3].
Wysiłek fizyczny wpływa na dynamiczną zmianę w odkładaniu wapnia w tkance kostnej. Odpowiednia podaż wapnia i jego zawartość w organizmie sportowców, obok witaminy D, uważane są
za jeden z kluczowych czynników zapobiegających
złamaniom kości [4]. Wysiłek fizyczny o dużej intensywności zwiększa stężenie wapnia we krwi, co tłumaczy się uwalnianiem jego jonów z tkanki kostnej
w celu kompensacji powysiłkowej kwasicy metabolicznej. Z kolei wysiłek submaksymalny powoduje
jego obniżenie we krwi zawodnika, na skutek stresu
i utraty z potem [3, 5, 6, 7, 8, 9]. Dzienne zapotrzebowanie na wapń wynosi około 1000 mg, a na jego
stężenie wpływa suplementacja [1, 9, 10, 11].
W jamie ustnej wapń występuje w twardych
tkankach zęba, płytce nazębnej, płynie szczeliny
dziąsłowej i w ślinie [12–20].
W ostatnich latach obserwuje się coraz szersze zainteresowanie sportem i rekreacją, a co za
tym idzie, badaniami mającymi poprawić jakość
treningów i osiąganie coraz lepszych wyników. Istnieje szereg metod oceny wydolności sportowca,
pozwalających kompleksowo i obiektywnie opisać
stan organizmu. Jedną z nich jest test progresywny
przeprowadzany na ergometrze rowerowym równolegle z analizą akcji serca, składu wydychanego
powietrza przy regulowanym obciążeniu mierzonym w watach. Przed i po teście wykonywane są
badania krwi [21, 22]. Pozwala to na optymalizację
wyników – trudno bowiem porównać wysiłek treningowy w różnych dyscyplinach sportu.
Niewiele doniesień poświęcono badaniom stężenia wapnia w ślinie sportowców [23, 24, 25].
Rozpatrywano wpływ odżywek i płynów energetyzujących przyjmowanych w celu regeneracji organizmu, z zaleceniem zwiększenia w nich stężenia
wapnia, w celu ograniczenia ich wpływu na przebieg próchnicy i erozję tkanek zębów. [26, 27].
Nieinwazyjne badanie śliny wydaje się być cennym, dodatkowym uzupełnieniem oceny stanu
wydolności organizmu.
Zbadano 117 mężczyzn w wieku od 18 do 26 lat
– średnia wieku wynosiła 21,2 lat (SD = 2,0). Grupa badanych obejmowała 74 sportowców (kolarzy
i studentów AWF we Wrocławiu) przed (grupa A)
i po (grupa B) progresywnym teście wysiłkowym
na ergonometrze rowerowym z użyciem aparatu
Quark 2. Grupa kontrolna (grupa C) obejmowała 43 mężczyzn – nieuprawiających wyczynowo
sportu, u których nie wykonywano testu progresywnego. Uczestnictwo w badaniach było dobrowolne i wszyscy uczestnicy badań wyrazili na nie
pisemną zgodę. W trakcie badań nie podawano
żadnych płynów. Ślinę spoczynkową mieszaną
pobierano na czczo, w godzinach porannych, do
probówek o objętości 5 ml, przechowywanych
w lodzie. Szybkość wydzielania spoczynkowej śliny mieszanej określano w ml/min. Stężenie wapnia
oznaczano fotometrycznie w supernatancie śliny
mieszanej z użyciem zestawu diagnostycznego
Alfa Diagnostic (powstanie kompleksu barwnego
metalochromogenu Arsenazo III) przy długości fali
630 nm. Supernatant uzyskiwano przez odwirowanie próbek śliny przy 3500 obrotach na minutę i następnie zamrażano w temperaturze -40oC.
Analizę statystyczną przeprowadzono w oparciu
o test t Studenta oraz analizę korelacji Pearsona,
przyjęto poziom istotności p < 0,05.
Cel pracy
Ocena wpływu wysiłku fizycznego podczas testu
progresywnego, o mierzalnej wartości pracy, na
stężenie wapnia w spoczynkowej ślinie mieszanej
u sportowców. Porównanie stężenia wapnia w ślinie u sportowców przed i po wysiłku ze stężeniami
wapnia w ślinie osób nieuprawiających sportu.
38
PRACE ORYGINALNE
Wyniki
Wybrane średnie wartości parametrów równowagi kwasowo-zasadowej we krwi podczas testu
progresywnego zestawiono w tabeli I. Zaobserwowano powysiłkowy wzrost wartości ciśnienia
parcjalnego tlenu (pO2) i nasycenie tlenem (O2sat)
oraz obniżenie ciśnienia parcjalnego dwutlenku
węgla (pCO2), aktualnego (HCO3act) i standardowego (HCO3std) stężenia wodorowęglanów, oraz
całkowitej zawartości dwutlenku węgla w osoczu
(ctCO2). Średni czas wysiłku wynosił 20,4 minut,
podczas którego wykonywano pracę o średniej
wartości 224,67 KJ. Wyniki badań śliny zestawiono w tabelach II i III. Średnie stężenie wapnia wynosiło przed wysiłkiem 3,65 ± 2,51 mg/dl i wzrosło, statystycznie nieistotnie po wysiłku do 6,20 ±
11,85 mg/dl. Stężenie wapnia w grupie kontrolnej
wynosiło 3,84 ± 2,73 mg/dl i nie różniło się istotnie w porównaniu do stężenia w ślinie sportowców
zarówno przed, jak i po wysiłku. Zaobserwowano
istotne obniżenie szybkości wydzielania śliny pod
wpływem wysiłku ze średnio 0,33 do 0,29 ml/min.
Analiza korelacji wykazała brak istotnej współzmienności pomiędzy czasem i wykonaną pracą
a stężeniem wapnia.
Omówienie
Stężenie wapnia w ślinie zależy od wielu czynników. U osób nieuprawiających wyczynowo sportu
obserwuje się wyższe stężenie wapnia w ślinie ze
ślinianki podżuchwowej niż z ślinianki przyuszDENTAL FORUM /1/2013/XXXXI
Wpływ wysiłku podczas testu progresywnego na stężenie wapnia w spoczynkowej ślinie mieszanej
Tabela I. Średnie wartości wybranych parametrów biochemicznych krwi u badanych podczas testu progresywnego
Table I. Mean values of selected blood biochemical parameters during the progressive test
Parametr
Czas badania
Praca w KJ
pO2 (mmHg)
pO2 (mmHg)
pCO2 (mmHg)
pCO2 (mmHg)
HCO3act (mmol/l)
HCO3act (mmol/l)
HCO3std (mmol/l)
HCO3std (mmol/l)
ctCO2 (mmol/l)
ctCO2 (mmol/l)
O2sat (%)
O2sat (%)
A
B
pO2
pCO2
HCO3act
HCO3std
ctCO2
O2sat
Badanie
Średnia
20,40
224,67
70,03
94,41
41,54
33,11
26,04
13,84
25,72
15,13
27,26
14,82
93,76
95,76
A
B
A
B
A
B
A
B
A
B
A
B
Minimum
9,29
49,61
52,50
80,40
32,90
22,30
20,30
8,50
20,50
10,00
21,40
9,20
82,90
93,20
Maximum
101,00
433,50
100,00
109,40
100,00
100,00
100,00
100,00
100,00
100,00
100,00
100,00
100,00
100,00
P < 0,05
Szybkość wydzielania ml/min
VA
VB
0,33
0,29
0.35
0.30
0,08
0,08
0.125
0.100
0,450
0,420
0.300
0.220
0.400
0.350
Odch. std.
10,14
79,07
7,17
5,71
7,47
8,52
8,81
10,29
8,78
10,08
8,69
10,19
2,22
0,85-
przed testem
po wysiłkowym teście progresywnym
ciśnienie parcjalne tlenu
ciśnienie parcjalne dwutlenku węgla
aktualne stężenie wodorowęglanów
standardowe stężenie wodorowęglanów
całkowita zawartość dwutlenku węgla w osoczu
nasycenie tlenem
Tabela II. Badane parametry śliny mieszanej
Table II. The tested parameters of mixed saliva
Grupa
Średnia
Mediana
Odch. std
Min
Max
25%
75%
A
B
C
V
A
3,65
2,82
2,51
0,29
15,4
2,11
4,52
Stężenie wapnia mg/dl
B
6,20
4,26
11,85
0,51
3,86
3,12
6,28
C
3,84
3,04
2,73
1,18
15,1
2,2
4,38
A-B
p = 0,845
A-C
p = 0,978
B-C
p = 0,238
P < 0,05
VA-VB*
p = 0,000002
przed testem
po wysiłkowym teście progresywnym
grupa kontrolna
szybkość wydzielania śliny
Tabela III. Analiza korelacji Pearsona, p < 0,05
Table III. Pearson correlation analysis, p < 0,05
Para zmiennych
Ca (B) – czas pracy min.
Ca(B) – praca KJ
Ca (A) – V (A) ml/min
Ca(B) – V (B) ml/min
V (B) ml/min – czas pracy min.
V (B) ml/min – praca KJ
A
B
V
r
0,1109
0,1015
-0,0436
-0,987
0,0697
0,0436
p
0,389
0,410
0,722
0,420
0,555
0,721
Istotność
Ns
Ns
Ns
Ns
Ns
Ns
pomiar przed
pomiar po teście progresywnym
szybkość wydzielania śliny
PRACE ORYGINALNE
39
nej, oraz wzrost jego stężenia w powiązaniu ze
wzrostem szybkości jej wydzielania [13, 14, 15,
16]. Zaobserwowane zależności stężenia wapnia w powiązaniu z wiekiem i płcią [17, 18] nie są
jednoznaczne [19]. Na stężenie wapnia w ślinie
wpływa nie tylko jego zawartość w surowicy krwi,
ale również czynniki miejscowe. Badania Ashley
i wsp. [13] wskazują na istotny związek pomiędzy
stężeniem wapnia w spoczynkowej i stymulowanej
ślinie mieszanej a stężeniem wapnia w płytce nazębnej. Inni autorzy [20] wskazują na istotnie wyższe stężenia wapnia całkowitego w płynnej fazie
płytki nazębnej w porównaniu do śliny mieszanej.
Nie stwierdzono natomiast wpływu nikotynizmu na
stężenie tego pierwiastka w ślinie dorosłych kobiet
i mężczyzn [19].
W badaniach własnych zaobserwowano powysiłkowy wzrost stężenia wapnia w spoczynkowej ślinie mieszanej, nie był on jednak związany
z czasem wysiłku i wykonaną pracą. Potwierdza to
wcześniejsze badania innych autorów o wahaniach
stężenia wapnia w ślinie po wysiłku. Ben-Aryeh
i wsp. [25] nie wykazali istotnej współzmienności
pomiędzy stężeniem wapnia w ślinie mieszanej –
przed i po teście progresywnym (1,09 ± 0,52 i 0,96
± 0,41 mmol/L) i teście Wingate (1,10 ± 0,35 i 1,41
± 0,62 mmol/L). Ljungberg i wsp. [23], oceniając
zmiany w ślinie i surowicy przed, w trakcie i po
biegu maratońskim u 3 kobiet i 17 mężczyzn, zaobserwowali wzrost stężenia wapnia utrzymujący
się przez godzinę po wysiłku. Również badania
wykonane u 14 dzieci podczas treningu pływackiego nie wykazały istotnego wzrostu stężenia
wapnia w spoczynkowej ślinie mieszanej [28]. Na
stężenie wapnia może wpływać stopień wytrenowania organizmu. Badania porównawcze stężenia
wapnia w surowicy krwi i ślinie przeprowadzone
u piłkarzy nożnych pod koniec sezonu i po sezonie sportowym wykazały istotnie niższe stężenie
wapnia w surowicy i istotny jego wzrost w ślinie po
okresie odpoczynku od wysiłku fizycznego [24].
Z kolei Schott i wsp. [29] zaobserwowali powysiłkowe obniżenie stężenia wapnia w porównaniu
do grupy studentów nieuprawiających sportu. Pozwala to wysunąć przypuszczenie, że nieznaczny
wzrost stężenia wapnia w ślinie po wysiłku wiąże
się raczej z obniżeniem jej szybkości wydzielania
i zagęszczeniem związanym z odwodnieniem organizmu oraz stosowaną dietą, a nie bezpośrednio z wysiłkiem fizycznym i jego intensywnością.
Wysiłek fizyczny, związany z uprawianiem różnych dyscyplin sportowych i chęć osiągania coraz lepszych wyników, wpływa niejednokrotnie
na konieczność uzupełniania diety preparatami
zawierającymi w swym składzie związki wapnia.
Uzyskane wyniki mogą więc być pomocne w optymalizacji odżywiania i pośrednio w osiąganiu lepszych wyników podczas treningów.
40
PRACE ORYGINALNE
Wnioski
1. Wysiłek fizyczny powoduje nieznaczny wzrost
stężenia wapnia w ślinie.
2. Wysiłek fizyczny obniża szybkość wydzielania
śliny.
Piśmiennictwo
[1]
[2]
[3]
[4]
[5]
[6]
[7]
[8]
[9]
[10]
[11]
[12]
[13]
[14]
[15]
[16]
[17]
[18]
Pęczkowska M. Rola wapnia w patogenezie nadciśnienia
tętniczego. Pol Tyg Lek. 1988;43(27):892–896.
Agus Z.S., Wasserstein A., Goldfarb S. Disorders of calcium and magnesium homeostasis. Am J Med. 1982;72:
473–488. English.
Bakońska-Pacoń E. Równowaga kwasowo-zasadowa
i elektrolitowa w diagnostyce efektów treningu. W: Zatoń M., Jastrzębska A., redaktorzy. Testy fizjologiczne
w ocenie wydolności fizycznej. PWN, Warszawa; 2010. s.
130–143.
Tenforde A.S., Sayres L.C., Sainani K.L., Fredericson M.
Evaluating the relationship of calcium and vitamin D in the
prevention of stress fracture injuries in the young athlete:
a review of the literature. PM R. 2010;2(10):945–949.
Nowak A., Szczęśniak L., Krutki P. et al. Bone Turnover
markers during the annual training cycle in athletes. Biology of Sport. 2002;19(3):225–237.
Banfi G., Lombardi G., Colombini A., Lippi G. Bone metabolism markers in sports medicine. Sports Med. 2010;
40(8):697–714. English.
Medelli J., Shabani M., Lounana J. et al. Low bone mineral density and calcium intake in elite cyclists. J Sports
Med Phys Fitness. 2009;49(1):44–53. English.
Baker L.B., Stofan J.R., Lukaski H.C., Horswill C.A. Exercise-induced trace mineral element concentration in regional versus whole-body wash-down sweat. Int J Sport
Nutr Exerc Metab. 2011;21(3):233–239. English.
Brzozowska A. Czynniki warunkujące wykorzystanie
składników mineralnych z pożywienia. Pediatria Współczesna. Gastroenterologia, Hepatologia i Żywienie Dziecka. 2001;3(2):135–138.
Szczepańska B., Malczewska-Lenczowska J., Gajewski
J. Zasadność stosowania odżywek przez reprezentantów kadry narodowej seniorów podnoszenia ciężarów na
zgrupowaniu treningowym. Żywność. Nauka. Technologia. Jakość. 2009;4(65):327–336.
Czaja J. Bromatologiczna ocena czynników optymalizujących dietę osób aktywnych fizycznie. Gdański Uniwersytet Medyczny Wydział Farmaceutyczny z Oddziałem
Medycyny Laboratoryjnej. Rozprawa Doktorska. Gdańsk;
2010. s. 1–278.
Jankowska A.K., Waszkiel D., Kowalczyk A. Ślina jako
główny składnik ekosystemu jamy ustnej. Część I. Mechanizm wydzielania i funkcje. Wiadomości lekarskie.
2007;60(3–4):148–154.
Ashley F.P., Coward P.Y., Jalil R.A., Wilson R.F. The relationship between calcium and inorganic phosphorus
concentrations of both resting and stimulated saliva and
dental plaque in children and young adults. Archs Oral
Biol. 1991;36(6):431–434. English.
Gron P. The state of calcium and inorganic orthophosphate in human saliva. Archs Oral Biol. 1973;18:1365–1378.
English.
Mandel J.D. Relation of saliva and plaque to caries. J
Dent Res. 1974;53(2):246–266. English.
Wincewicz-Pietrzykowska A., Fabriszewski R. Ślina – rola
biologiczna skład i mechanizm wydzielania. II – Skład
chemiczny śliny. Czas Stomat. 1984;37(6):581–587.
Cieślak M. Badanie wartości niektórych elektrolitów w ślinie ludzkiej. Czas Stomat. 1965;18(2):161–165.
Sewón L., Makela M. A study of the possibile correlation of high salivary calcium levels with periodontal and
dental conditions in Young adults. Archs Oral Biol. 1990;
35(supl.):211–212.
Wpływ wysiłku podczas testu progresywnego na stężenie wapnia w spoczynkowej ślinie mieszanej
[19] Nakonieczna-Rudnicka M., Bachanek T., Rogalska W.
Stężenie jonów wapnia w ślinie oraz wartość pH śliny
u palących papierosy kobiet i mężczyzn. Przegląd Lekarski. 2009;66(10):652–654.
[20] Matsuo S., Lagerlof F. Relationship between Total and ionized calcium concentrations in human whole saliva and
dental plaque fluid. Archs Oral Biol. 1991;36(7):525–527.
English.
[21] Jastrzębska A. Metody oceny wydolności fizycznej. W:
Zatoń M. Jastrzębska A., redaktorzy. Testy fizjologiczne
w ocenie wydolności fizycznej. Wydawnictwo Naukowe
PWN, Warszawa; 2010. s. 42–74.
[22] Jaskólski A. Ocena wydolności fizycznej za pomocą
testów czynnościowych. W: Jaskólski A., Jaskólska A.
redaktorzy. Podstawy fizjologii wysiłku fizycznego z zarysem fizjologii człowieka. Akademia Wychowania Fizycznego we Wrocławiu. Wrocław; 2009. s. 303–336.
[23] Ljungberg G., Ericson T., Ekblom B., Birkhed D. Saliva
and marathon running. Scand J Med Sci Sports. 1997;7(4):
214–219. English.
[24] Speich, M., Pineau A., Potiron-Josse M., Bryand F., Ballereau F. Plasma and saliva magnesium (Mg) and calcium
(Ca) in 31 members of the Football Club Nantes Atlantique (FCNA) during two different periods. W: Rayssiguier Y., Mazur A., Durlach J., redaktorzy. Advances in
magnesium research: nutrition and health. 2001:447–450.
English.
[25] Ben-Aryeh H., Roll N., Lahav M. et al. Effect of exercise
on salivary composition and cortisol in serum and saliva
in man. J Dent Res. 1989;68(11):1495–1497. English.
[26] Milosevic A. Sports drinks hazard to teeth. Br J Sports
Med. 1997;31:28–30. English.
[27] Combes J.S. Sports drinks and dental. Am. J. Dent.
2005;18, 2, 101–104.
[28] Grzesiak I., Kaczmarek U. Porównanie wybranych składników w ślinie pływaków przed i po rutynowym treningu –
doniesienie wstępne. Czas. Stomat. 2010;63, 4, 231–239.
[29] Schott I., Taniewski M. Effect of exercise on concentration of cations in saliva. Biol. Sport. 1995;12, 1, 35–41.
Zakład Patologii Jamy Ustnej Katedry Periodontologii
tel.: 71 784 03 83
PRACE ORYGINALNE
41
Punktacja polskich czasopism stomatologicznych
opracowana przez Ministerstwo Nauki i Szkolnictwa Wyższego
oraz ich Index Copernicus
17 września 2012
Miejsce w rankingu
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
Tytuł czasopisma
Dental and Medical Problems
Journal of Stomatology
Dental Forum
Magazyn Stomatologiczny
Protetyka Stomatologiczna
Inżynieria Stomatologiczna – Biomateriały
Nowa Stomatologia
e-Dentico
Poradnik Stomatologiczny
Forum Ortodontyczne
Stomatologia Współczesna
Art of Dentistry
Sztuka Implantologii
Stomatologia Estetyczna
Twój Przegląd Stomatologiczny
Moja Praktyka
Punktacja MNiSW
Punktacja Index Copernicus
5
5
5
5
4
4
3
3
3
3
3
2
2
2
2
1
5,45
5,28
4,50
4,12
5,64
3,56
5,75
4,86
4,67
4,60
4,51
4,06
4,18
3,31
3,08
4,33
Dobrochna Zeńczak-Więckiewicz, Iwona Bednarz, Konstanty Sławecki, Paweł Kubasiewicz
Badania porównawcze tradycyjnego stomatologicznego
leczenia chirurgicznego i leczenia przy użyciu lasera CO2
z uwzględnieniem subiektywnych doznań pacjentów
Comparative studies of a traditional dental surgical treatment
and a CO2 laser technique with regard to the subjective feelings of patients
Katedra i Zakład Chirurgii Stomatologicznej
Streszczenie
Na podstawie przeprowadzonych obserwacji 113 pacjentów leczonych w Zakładzie Chirurgii Stomatologicznej AM
we Wrocławiu w latach 2009–2011 autorzy stwierdzają, że wykorzystanie lasera CO2 jako instrumentu tnącego jest
metodą godną polecenia zarówno ze względu na wartości kliniczne, jak również na zdecydowanie pozytywne odczucia
pacjentów operowanych tym sposobem. Chirurgiczne zabiegi laserowe określane są przez pacjentów jako bezbolesne.
Podobnie w okresie pozabiegowym nie występują dolegliwości bólowe. Pacjenci podkreślają – jako zaletę tej metody –
krótki czas trwania zabiegu. Poziom strachu przed zabiegiem nie jest związany z metodą leczenia chirurgicznego, lecz
raczej z rozległością zabiegu, chociaż pacjenci operowani laserem deklarują, że przed ewentualnym kolejnym takim
zabiegiem ich strach byłby znacznie mniejszy.
Słowa kluczowe: laser CO2, strach, leczenie chirurgiczne.
Abstract
On the basis of the accomplished observations of 113 patients treated in the Department of Oral Surgery in Wroclaw’s
Medical University in the years 2009–2011, the authors stated that the use of CO2 laser as cutting instrument is a good
method due to the clinical features as well as a positive feeling of patients. Surgical laser operations in patients opinion
are painless. The post procedural period is also painless. According to the patients the short time of the surgical procedure is an advantage of this method. The level of fear before treatment is not associated with the surgical treatment
method but rather with extent of the procedure. Patients treated by CO2 laser declared that before another such operation they would feel less afraid.
Key words: laser CO2, fear, surgery treatment.
Wstęp
Rozwój teorii laserów datuje się na początek dwudziestego wieku, kiedy to Albert Einstein w 1917
roku opublikował szereg prac, które dały podwaliny pod późniejsze szerokie zastosowanie laserów
w wielu dziedzinach nauki. Jednak upłynęło jeszcze kilkadziesiąt lat, zanim udało się koncepcję
Einsteina wykorzystać w praktyce [1].
Nazwa „laser” jest akronimem angielskiego
określenia Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation, tj. wzmocnienie światła przez
wymuszoną emisję promieniowania [2]. Spośród
różnych rodzajów laserów w chirurgii stomatologicznej do celów preparacji tkanek stosuje się
od 1968 roku laser CO2 [3]. Jest to laser gazowy,
o mocy 1–15 W, długości fali 10 600 nm ze sprawnością energetyczną do 20% [4, 5].
Może on pracować metodą bezkontaktową
w trybie ciągłym lub przerywanym. Ponieważ
wiązka pracująca lasera CO2 jest niewidoczna, został on połączony z laserem HeNe, którego czerDENTAL FORUM /1/2013/XXXXI
wone światło umożliwia dokładną aplikację wiązki
CO2 [1] (Rycina 1). Promieniowanie lasera cechuje
duża gęstość energii, monochromatyczność, koherencja oraz równoległość promieni w wiązce. Te
unikatowe właściwości pozwalają na precyzyjne
określenie stopnia ich przenikania w głąb tkanek
[6]. Zaabsorbowane przez tkankę promieniowanie
laserowe zamieniane jest w ciepło, a wzrost temperatury zależy od gęstości mocy i czasu ekspozycji. Powyżej 300 stopni C tkanka ulega zwęgleniu, od 100 st. C do 300 st. C odparowaniu, od 60
st. C do 100 st. C następuje koagulacja, a od 43 st.
C do 60 st. C denaturacja białek [7].
Błona śluzowa jamy ustnej zawiera znaczną
ilość wody, dlatego łatwo absorbuje promieniowanie lasera CO2. W pierwszym etapie ekspozycji następuje koagulacja, a w miarę zwiększania
dawki energii dochodzi do zwęglenia i odparowania tkanki [5, 8]. Precyzyjne cięcie jest wynikiem
stosowania dużej mocy i krótkiego czasu ekspozycji, efekt rozcinania tkanki następuje wskutek
PRACE ORYGINALNE
43
silnego zogniskowania wiązki lasera, a głębokość
cięcia uzyskuje się przez wielokrotne dawkowanie
promieniowania na ten sam obszar tkanki. W obszarach oddalonych od linii cięcia występuje efekt
biostymulacyjny, co sprzyja gojeniu się rany pooperacyjnej [4].
Szerokie spektrum możliwości zastosowania
energii laserowej – zarówno do celów badawczych, jak i praktycznych – spowodowało, że zainteresowały się tym zjawiskiem liczne ośrodki
PRZED ZABIEGIEM
W TRAKCIE ZABIEGU
PO ZABIEGU
Rycina 1. Pacjent N.T., lat 35. Rozpoznanie – krótkie
wędzidełko języka.
Figure 1. Patient N.T., age 35. Diagnosis – short frenulum of tongue.
44
PRACE ORYGINALNE
naukowe w różnych krajach. Obecnie lasery wykorzystywane są w technice, naukach biologicznych
i medycznych zarówno do diagnostyki, jak i terapii
różnych schorzeń [9, 10]. Wielu autorów podaje,
że laser CO2 jest przez nich stosowany w leczeniu
patologii tkanek miękkich jamy ustnej. Jest wykorzystywany w zabiegach przedprotetycznych, np.
w pogłębieniu przedsionka czy usunięciu granuloma fissuratum, ponieważ daje szybką możliwość
osiągnięcia dobrych warunków funkcjonalnych
i estetycznych, dzięki czemu można w krótkim
czasie rozpocząć leczenie protetyczne [4, 11, 12].
Autorzy podają wykorzystanie techniki laserowej
do chirurgicznego leczenia mucocele [13, 14], plamek Fordyce’a [15], naczyniaków [16], tłuszczaków
[13], kamicy ślinianek [13], stanów przednowotworowych, takich jak leukoplagia [13, 17] i keratoza,
ale laser nie powinien być stosowany do leczenia
postaci nadżerkowej liszaja płaskiego, ponieważ
zdaniem autorów może spowodować nawrót zmiany [11]. Mikrochirurgia z zastosowaniem laserów
ma znaczenie także w leczeniu zmian o charakterze złośliwym, głównie w stadiach wzrostu nowotworów T1 i T2 [13, 18]. Badania Gomeza-Santosa
i wsp. wykazały, że laser CO2 podnosi temperaturę tkanek operowanych i powierzchni implantów
o około 10 st. C. Temperatura na powierzchni implantu podnosi się po 15 sekundach do 47 st. C,
przy mocy 2,5 W [19].
Romanos i wsp. w swoim artykule udowadniają, że zastosowanie lasera CO2 na powierzchni implantów nie hamuje wzrostu osteoblastów na tytanie, a zatem można stwierdzić, że osteointegracja
i rozwój kości nie zostają zaburzone [20].
Laser jest narzędziem posiadającym ogromną moc, dlatego należy zachować odpowiednie
środki bezpieczeństwa. Ponieważ instrumenty
chirurgiczne czy wypolerowane powierzchnie wypełnień mogą zmienić kierunek wiązki laserowej,
konieczne jest stosowanie okularów ochronnych
zarówno przez personel jak i pacjenta. Operator
i asysta powinni nosić maski ochronne ze względu
na potencjalną możliwość zakażenia, szczególnie gdy odparowywane tkanki są zainfekowane,
a w czasie pracy laserem powstaje tzw. pióropusz
laserowy (laser plume) [21].
W procesie leczenia zależy nam nie tylko na
pozytywnym efekcie terapeutycznym, ale także na
zminimalizowaniu przykrych dla pacjenta doznań,
jakimi są ból i strach towarzyszące zabiegom chirurgicznym. Ponieważ jama ustna oraz zęby są
bardzo dobrze unerwione i ukrwione, lekarz stomatolog w codziennej praktyce spotyka się z doznaniami bólowymi oraz związanym z nimi odczuwaniem strachu przez swoich pacjentów. Według
definicji Międzynarodowego Stowarzyszenia Badania Bólu (International Association Study of Pain
– IASP) ból, to nieprzyjemne, zmysłowe i emocjonalne doświadczenie, które towarzyszy istniejącemu bądź zagrażającemu uszkodzeniu tkanek, lub
Badania porównawcze tradycyjnego stomatologicznego leczenia chirurgicznego i leczenia przy użyciu lasera CO2 ...
jest odnoszone do takiego uszkodzenia [22]. Cechą bólu są dwie składowe: zmysłowa – związana
z odczuwaniem bólu i emocjonalna – łącząca się
z reakcją psychiczną chorego na bodziec bólowy.
Ta druga komponenta ma charakter subiektywny,
dlatego odczuwanie bólu jest różne u poszczególnych osób. Wcześniejsze doświadczenia mogą
modyfikować doznania bólowe [23]. Według Kwoska i wsp. stopień bólu może być opisany wyłącznie przez pacjenta i mierzony według różnych skal
o charakterze subiektywnym [24].
Cel pracy
Celem pracy było porównanie chirurgicznego leczenia pacjentów z podobnymi rozpoznaniami
z zakresu chirurgii stomatologicznej przy zastosowaniu noża laserowego oraz metody tradycyjnej
ze zwróceniem uwagi na subiektywne odczucia
pacjentów. W badaniach własnych zastosowano
skalę numeryczną (NRS), według której swoje doznania bólowe określali pacjenci poddani zabiegom z zastosowaniem lasera CO2 oraz pacjenci
operowani metodą tradycyjną.
Metodyka badań
Badaniem objęto 113 chorych w wieku od 5 miesięcy do 75 lat, w tym 76 kobiet i 37 mężczyzn (Tabela I), z których u 58 zastosowano terapię laserem
CO2, a 55 operowano tradycyjnie z użyciem skalpela. Pacjenci wymagali leczenia chirurgicznego
z powodu różnych patologicznych zmian w jamie
ustnej (Tabela II). Do znieczulania pacjentów użyto 2% Lignoicainy, 2% Lignoicainy z Noradrenaliną lub 10% Lignocainy w spray’u (Tabela III). Do
zabiegu zastosowano laser CO2 model CTL-1401
do oceny subiektywnych odczuć pacjentów użyto
skali numerycznej od 0 do 10 (NRS).
waniu pozabiegowym stosowano miejscowo Solcoseryl Dental lub Elugel.
W grupie pacjentów leczonych metodą tradycyjną znalazło się 55 osób, z których 41 stanowiły
kobiety a 14 mężczyźni (Tabela I). U tych pacjentów przeprowadzono 61 zabiegów, w tym frenektomii 17, włókniaków 14, nadziąślaków 9, torbieli
zastoinowych 6, granuloma fissuratum 6, brodawczaki 4, przerost włóknisty 3 oraz 2 zabiegi pogłębienia przedsionka (Tabela II).
Pacjenci operowani skalpelem byli do zabiegu znieczulani 2% Lignocainą lub 2% Lignocainą
z noradrenaliną w ilości od 1 do 4 ml, a operowanych laserem CO2 znieczulano w 26 przypadkach
10% Lignocainą spray, a w pozostałych nasiękowo
2% Lignocainą lub 2% Lignocainą z noradrenaliną
w ilości do 0,5 ml (Tabela III). Po zabiegu zlecano
Solcoseryl Dental lub Elugel do stosowania miejscowego.
W obserwacji klinicznej w grupie osób leczonych laserem CO2 u jednej pacjentki stwierdzono
nieznaczne krwawienie w 1. dobie po zabiegu pogłębienia przedsionka, które ustąpiło samoistnie.
Spowodowane zostało prawdopodobnie przez
pacjentkę, wskutek urazu mechanicznego rany
pooperacyjnej. U 2 osób zaobserwowano obrzęk
i miejscowy stan zapalny w 3. dobie (Tabela IV).
W grupie pacjentów operowanych „na ostro” krwawienie w 1. dobie wystąpiło u 2 osób, krwiaki pozabiegowe w 1. i 3. dobie u 2 osób, obrzęk w 1. dobie
Tabela II. Wskazania do przeprowadzonych zabiegów
Table II. Indications for surgery
Laser
Granuloma fissuratum
Wyniki badań
Frenectomia
Leczenie laserem CO2 zastosowano u 58 pacjentów, w tym 35 kobiet i 23 mężczyzn (Tabela I).
W tej grupie pacjentów wykonano łącznie 64 zabiegi, z czego najwięcej stanowiła frenektomia –
21 zabiegów, granuloma fissuratum – 9, włókniaki
– 7, nadziąślaki i brodawczaki po 6 zabiegów, pogłębienie przedsionka – 5, przerost włóknisty – 4,
torbiele zastoinowe – 3, dentitio difficilis – 1 oraz
usunięto 2 blizny powstałe wskutek nagryzania
policzków (Tabela II) (Rycina 2, 3 i 4). W postępo-
Brodawczaki
6
Brodawczaki
4
Włókniaki
7
Włókniaki
14
Nadziąślaki
6
Nadziąślaki
9
Blizny
(nagryzanie policzków)
2
Blizny
(nagryzanie policzków)
0
Torbiele zastoinowe
3
Torbiele zastoinowe
6
Pogłębienie przedsionka
5
Pogłębienie przedsionka
2
Przerost włóknisty
4
Przerost włóknisty
3
Dentitio difficilis
1
Dentitio difficilis
1
Razem
64
Razem
61
Tabela I. Badane grupy pacjentów z uwzględnieniem
liczby i płci pacjentów oraz rodzaju zabiegu
Table I. Number of subjects, gender and type of surgery
in the group of studied patients
Liczba pacjentów
K
Płeć
M
Laser
58
35
23
Skalpel
55
41
14
Ogółem
113
76
37
9
Skalpel
Granuloma fissuratum
6
21
Frenectomia
16
Tabela III. Rodzaj znieczulenia
Table III. Type of anaesthesia
Laser
Powierzchniowe
10% Lignocaina
Nasiękowe
2% Lignocaina (0.5 ml)
Skalpel
26
osób Nasiękowe
2% Lignocaina (1–4 ml)
32
osoby
PRACE ORYGINALNE
55
osób
45
u 4 osób, a w 3. dobie u 3 osób. Miejscowy odczyn
zapalny wystąpił u 6 osób w 3. dobie, a u 3 osób
utrzymał się do 7. doby (Tabela IV). Konieczność
zaopatrzenia rany szwami zaistniała u wszystkich
55 osób operowanych przy pomocy skalpela, natomiast w ogóle nie wystąpiła w przypadku użycia
lasera CO2 (Tabela V).
Subiektywne odczucia pacjentów należących
do dwóch omawianych grup przedstawia tabela VI.
Pacjentów poproszono, aby w skali od 0 do 10
określili poziom bólu w czasie zabiegu, po zabiegu
oraz poziom strachu przed zabiegiem, a następnie
uśredniono otrzymane wyniki. W grupie operowanej laserem CO2 poziom bólu w czasie zabiegu i po
zabiegu był minimalny i zdecydowanie niższy niż
w grupie drugiej, natomiast poziom strachu przed
zabiegiem był w obu grupach niemal identyczny.
Dolegliwości pozabiegowe u osób leczonych laserem CO2 praktycznie nie występowały, a jeśli się
pojawiły u pojedynczych osób to były określane
raczej jako dyskomfort i ustępowały w ciągu od 1
do 2 dni. Tylko jedna pacjentka podawała, że z powodu bólu po zabiegu przez 3 dni przyjmowała
ketonal (była to ta sama pacjentka, u której po zabiegu wystąpiło krwawienie). Odczucia negatywne
występowały sporadycznie, natomiast pozytywne
bardzo często. Pacjenci operowani przy pomocy skalpela wśród dolegliwości pozabiegowych
oprócz bólu wymieniali także drażniące działanie
szwów.
PRZED ZABIEGIEM
Tabela IV. Pozabiegowe obserwacje kliniczne
Table IV. Postoperative clinical observations
Laser
Objawy
Krwawienie
Krwiak
Obrzęk
Miejscowy odczyn
zapalny
Skalpel
Doba po
zabiegu
1 3 7
1 0 0
0 0 0
0 2 0
Objawy
Krwawienie
Krwiak
Obrzęk
Miejscowy odczyn
zapalny
0 2 0
Doba po
zabiegu
1 3 7
2 0 0
2 2 0
4 3 0
0 6 3
Tabela V. Konieczność założenia szwów
Table V. Need to surgical sewing
Ilość osób
Laser
0
W TRAKCIE ZABIEGU
Skalpel
55
Tabela VI. Subiektywne odczucia pacjentów
Table VI. Patient’s subjective feeling
Ból w czasie zabiegu (0–10)
Ból po zabiegu (0–10)
Poziom strachu przed (0–10)
Odczucia pozytywne
w trakcie zabiegu
Odczucia negatywne
w trakcie zabiegu
Odczucia pozytywne
po zabiegu
Odczucia negatywne
po zabiegu
Czas ustąpienia dolegliwości
pozabiegowych (ilość dni)
46
PRACE ORYGINALNE
Laser
0,1
0,2
5,3
Skalpel
1,1
2,3
5,4
Bardzo często
Często
Sporadycznie
Rzadko
Bardzo często
Często
PO ZABIEGU
Sporadycznie
Rzadko
Rycina 2. Pacjent B.R., lat 21. Rozpoznanie – dentitio
dificillis.
Dyskomfort
(1–2 dni)
Dolegliwości
bólowe (3–5 dni)
Figure 2. Patient B.R., age 21. Diagnosis – dentitio dificillis.
Badania porównawcze tradycyjnego stomatologicznego leczenia chirurgicznego i leczenia przy użyciu lasera CO2 ...
PRZED ZABIEGIEM
PRZED ZABIEGIEM
PO ZABIEGU
PO ZABIEGU
PO WYGOJENIU
W TRAKCIE GOJENIA
Rycina 3. Pacjentka L.W., lat 82. Rozpoznanie – przerost włóknisty guza szczęki.
Rycina 4. Pacjent M.L., lat 11. Rozpoznanie – przerost
wędzidełka wargi górnej.
Figure 3. Female patient L.W., age 82. Diagnosis – fibrous hypertrophy of maxillary tuber.
Figure 4. Patient M.L., age 11. Diagnosis – hypertrophy
of the upper lip frenulum.
Omówienie
– dzięki hemostazie naczyń krwionośnych bezpieczniejsze są zabiegi u osób z zaburzeniami
krzepnięcia [25]
– jałowość ran pooperacyjnych uzyskana dzięki
działaniu wysokiej temperatury
– do znieczulenia wystarczająca jest 10% Lignocaina spray lub niewielka ilość 2% Lignocainy
podana infiltracyjnie
– nie ma potrzeby zakładania szwów, co zapobiega powstawaniu ściągających blizn i draż-
W podsumowaniu omawianego tematu należy
podkreślić zalety lasera CO2 i korzyści wynikające
z jego zastosowania:
– bezkontaktowe cięcie tkanek (profilaktyka HIV
i hepatitis)
– brak krwawienia w trakcie zabiegu, co znacząco skraca czas jego trwania dzięki dobremu
wglądowi w pole operacyjne oraz brakowi konieczności tamponowania i szycia
PRACE ORYGINALNE
47
nieniu tkanek przez szwy (na co niejednokrotnie skarżą się pacjenci)
– dzięki odparowywaniu tkanki, praktycznie nie
występują dolegliwości bólowe [5, 26, 27]
– w okresie pooperacyjnym niemal nie występują powikłania ani ból, pacjenci bardzo rzadko
zgłaszają ewentualnie dyskomfort, który ustępuje w ciągu 1 do 2 dni
– subiektywne odczucia pacjentów w czasie zabiegu są pozytywne i wynikają z bezbolesności
i krótkiego czasu trwania zabiegu
– sporadycznie występujące doznania negatywne związane są z towarzyszącym zabiegom laserowym charakterystycznym zapachem.
Na podkreślenie zasługuje fakt, iż podczas gdy
poziom bólu związany z zabiegami laserowymi jest
znacząco niższy niż podczas operacji przeprowadzanych z użyciem skalpela, o tyle poziom strachu
odczuwanego przez pacjenta przed zabiegiem nie
zależy od rodzaju wybranej metody terapeutycznej, lecz jest raczej związany z rozległością i zakresem planowanego zabiegu. Należy zaznaczyć,
iż pacjenci operowani laserem CO2 deklarują, że
gdyby w przyszłości musieli się poddać zabiegowi
chirurgicznemu, to zdecydowaliby się na laser a ich
strach przed zabiegiem byłby znacznie mniejszy.
Na tę opinię mają wpływ pozytywne doświadczenia związane z tego rodzaju zabiegami.
Piśmiennictwo
[1]
Tanasiewicz M., Kaszuba M., Ilewicz L., Kupka T. Zarys
historii laserów i ich zastosowanie w stomatologii. Mag
Stom. 2003;5:76–81.
[2] Grzesiak-Janos G., Bednarski M. ABC laseroterapii. Mag
Stom. 2001;12:24–28.
[3] Midda M., Renton-Harper P. Lasers in dentistry. Br Dent
J. 1991;11:343–346. English.
[4] Majewski S. Laserowa technika zabiegowa w praktyce
protetycznej. Mag Stom. 2000;3:10–17.
[5] Pokora L. Lasery w stomatologii. Laser Instruments. Warszawa; 1992.
[6] Flynn M.B., White M., Tabah R.J. Use of carbon dioxide
laser for the treatment of premalignant lesions of the oral
cavity. J Surg Oncol. 1988;37: 232–234. English.
[7] Dederich D.N. Laser/tissue interaction: What happens to
laser light when it strikes tissue? J Am Dent Assoc. 1993;
124:57–61. English.
[8] Barak S. et al. The use of the CO2 laser in oral and maxillofacial surgery. J Clin Laser Med Surg. 1990;8:69. English.
[9]
[10]
[11]
[12]
[13]
[14]
[15]
[16]
[17]
[18]
[19]
[20]
[21]
[22]
[23]
[24]
[25]
[26]
[27]
Grzesiak–Janas G. Biostimulative laser therapy in difficult
of a lower wisdom tooth. SPIE. 1996;27:121–125. English.
Grzesiak–Janas G. Zastosowanie lasera biostymulacyjnego w przebiegu znieczulenia oraz przed i po ekstrakcji
zębów. Czas Stom. 1995;48:50–64.
Arruda Paes T.J. Jr. et al. CO2 Laser Surgery and Prosthetic Management for the Treatment of Epulis Fissuratum – case report. International Scholary Research Network, ISRN Dentistry. 2011; ID 282361. English.
Grzesiak-Janas G., Janas A. Zastosowanie lasera CO2
w chirurgii stomatologicznej. Mag Stom. 2002;6:46–48.
Frame J.W. Removal of Oral Soft Tissue Pathology with
the CO2 Laser. J Oral Maxillofac Surg. 1985;43:850–855.
English.
Yagile-Garcia J. et al. Treatment of oral mucocelescalpel versus CO2 laser. Med Oral Patol Oral Cir Bucal.
2009;14(9):469–474. English.
Ocampo-Candiani J. et al. Treatment of Fordyce Spots
with CO2 Laser. Dermatol Surg. 2003;29:869–871. English. English.
Pecaro B.C., Garehime W.J. The CO2 Laser in Oral and
Maxillofacial Surgery. J Oral Maxillofac Surg., 1983;41:
725–728. English.
Pinheiro A.B., Frame J.W. An Audit of CO2 Laser Surgery
in the Mouth. Braz Dent J. 1994;5(1):15–25. English.
Werner J.A., Dunne A.A., Folz J.B., Lippert B.M. Transoral laser microsurgery in carcinomas of the oral cavity,
pharynx and larynx. Cancer Control. 2002;9(5):379–386.
English.
Santos–Gomez L. et al. Thermal increment due to ErCr:
YSGG and CO2 laser irradiation of different implant surfaces. A pilot study. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2010;
15(5):782–787. English.
Romanos G., Crepsi R., Barone A., Covani U. Osteoblast
attachment on titanium disks after laser irradiation. Int J
Oral Maxillofac Implants. 2006;21(2):232–236. English.
Miller M., Trude T. Lasers In Dentistry: An Overview.
JADA. 1993;124:32–35. English.
IASP Subcommittee on taxonomy: Pain terms; a list with
definitions and notes on usage. Pain. 1979;6:249–252.
English.
Biesaga Ł., Grzesiak-Janas G. Ból i jego możliwości oceny w stomatologii. Poradnik Stomatologiczny. 2010;3(99):
93–96. English.
Kwosek A., Zajączkowska-Drużba K., Daszkiewicz A. et
al. Zasady postępowania w łagodzeniu bólów pooperacyjnych po zabiegach w systemie chirurgii jednego dnia.
Prob Med Rodz. 2006;8:29–34.
Pick R.M. Pecaro B. Use of the CO2 Laser in Soft Tissue Dental Surgery. Laser Surg Med. 1987;7:207–213.
English.
Kay H., Trykowski J., Żmuda S. Laser CO2 w zabiegach
frenektomii. Stomat Współcz. 1996;3(2):109–115. English.
Wolf A., Walczyk S. Możliwości zastosowania laserów
w stomatologii. Mag Stom. 1998;2:36–38.
Katedra i Zakład Chirurgii Stomatologicznej
tel.: 71 784 02 51
48
PRACE ORYGINALNE
Piotr Wesołowski1, Katarzyna Mańka-Malara1, Izabela Strużycka2, Andrzej Wojtowicz1
Selected methods for the early diagnostics
of oral malignant lesions – a literature review
Wybrane metody wczesnej diagnostyki nowotworowej w jamie ustnej
– przegląd piśmiennictwa
1
2
poglądowe
prace
Department of Oral Surgery Medical University of Warsaw
Department of Conservative Dentistry Medical University of Warsaw
Streszczenie
Wczesna diagnostyka zmian nowotworowych odgrywa kluczową rolę w przebiegu procesu leczenia oraz dalszego rokowania pacjentów. W pracy przedstawiono wybrane techniki służące do wczesnej diagnostyki zmian patologicznych
występujących na błonie śluzowej jamy ustnej, takie jak: chemiluminescencja (system ViziLite Plus), TBlue (który łączy
chemiluminescencję z wybarwiania błękitem toluidyny), system oceny VELscope, OralCDx i biopsja szczoteczkowa.
Zastosowanie dodatkowych technik wczesnej diagnostyki zmian w jamie ustnej może być pomocne dla każdego lekarza dentysty. Ich zastosowanie nie pozwala na jednoznaczne stwierdzenie charakteru zmiany, nie zastępuje biopsji
i diagnostyki histopatologicznej, pozwala jednak z większą czujnością badać jamę ustną oraz wykrywać zmiany we
wczesnym stadium zaawansowania
Słowa kluczowe: ViziLite, TB, VELscope, OralCDx, biopsja szczoteczkowa.
Abstract
Early diagnostics of oral cancerous lesions plays a crucial role in the process of treatment and evaluation of the patient's chances for recovery. The article presents new techniques of identifying and detecting abnormal lesions within
oral mucosa, such as oral lumenoscopy (ViziLite), TBlue (toluidine blue marking system), VELscope screening system,
OralCDx and the brush biopsy. Their application does not allow a definite diagnosis, nor does it replace biopsy or histopathologic assessment, but it permits a more accurate examination of the oral cavity, as well as oral lesion detection
at the early stage of progression.
Key words: ViziLite, TBlue, VELscope, OralCDx, brush biopsy.
Early diagnostics of oral malignant lesions plays
a key role in the process of treating and evaluating
a patient's chances of recovery – oral lesions detected at an early stage, especially in the case of
squamous cell carcinoma, markedly improve survival rates [1]. Unfortunately, two thirds of patients
are diagnosed with oral cancer in the third or fourth
stage of the disease's progression. The conventional visual and manual examinations, supported
by biopsy and histopathologic analysis of material,
remains the gold standard in identifying and detecting abnormalities in the oral cavity. Histological
criteria, evaluations of dysplasia and the stage of
the disease, make it possible to evaluate the risk of
malignant transformations [2]. Modern diagnostic
methods help to conduct ever more precise and
accurate examinations.
One of the techniques applied in the diagnostics of oral mucosal lesions is their staining with
substances which aid the diversification between
normal and abnormal tissues. These substances
include 3% Lugol's solution, which works by binding compounds of iodine with glycogen found in cytoplasm, simultaneously marking the tissue brown
[3]. The cancerous cells, which are distinguished
by an increased activity of glycolysis do not become stained; in contrast to the mucus membrane
of healthy tissue, which changes colour [4]. Many
publications extensively describe the method of
toluidine blue (TB) application. It is an organic substance used for the vital staining of tissues. It binds
with the DNA of the cells which are subject to intensive division (during inflammation or regeneration
processes), or whose genetic material is damaged
[5, 6]. The compound was originally applied in order
to aid the detection of oral epithelial dysplasia, and
currently it is also used in detecting areas particularly at risk of a malignant transformation, as well
as indicating the best possible site in the oral cavity
to obtain a tissue sample for biopsy – the tissue
sample is obtained from the most stained areas.
Toluidine blue is characterized by high sensitivity;
PRACE POGLĄDOWE
49
Piotr Wesołowski, Katarzyna Mańka-Malara, Izabela Strużycka, Andrzej Wojtowicz
however, it seems to have low specificity – both the
benign and inflammatory lesions become stained
[7]. Research publications present various methods
of TBlue application – in the form of a topical application or as an irrigant. Apart from single applications, in order to eliminate the false-positive results
mentioned above, double staining is performed –
by repeating the decolourisation procedure during
the follow-up appointment which takes place approximately two weeks later [8]. Such a course of
action is recommended by Mashberg [9] – before
the follow-up visit it is advisable to eliminate all irritating and inflammatory factors which may lead to
the false-positive results associated with staining
such areas by the use of a toluidine blue solution.
The sensitivity in respect of detecting the lesions
through TBlue application varies, depending on the
researcher, between 38–98% (on average 85%),
and in the case of specificity between 22–92% (on
average 67%). Onfre et al. consider the described
method as trustworthy in oral cancer detection,
whether invasive or in situ [10].
Another method used in oral cancer diagnostics is chemiluminescence – with the application
of commercially available ViziLite Plus together
with the TBlue marking system this combines the
advantages of chemiluminescence and toluidine
blue staining. The ViziLite system consists of two
components: a 1% solution of acetic acid with a raspberry flavour which removes the layer of glycoprotein from the surface of the mucus membrane
in order to decrease the light reflection and desiccates the cells to increase the nucleus-cytoplasm
ratio; the other component being a retractor emitting light for over 10 minutes after its activation
with an emission wavelength of 430–580 nm,
which enables a precise examination of oral tissues. The retractor constitutes a disposable device.
The blue light of ViziLite becomes absorbed by healthy cells and reflected by the cells with abnormal
keratin production. Lesions detected by means of
this technique then become stained by the use of
TBlue system. The TBlue marking system includes
three swab components – the first swab, used for
initial application, is saturated with a 1% solution
of acetic acid; the second one contains a 0.5%
solution of toluidine blue; and the last component
– a 1% acetic acid solution swab – is used after
the dye application. The oral mucosal abnormalities identified during the ViziLite examination have
their brightness increased, and are more distinctly
demarcated compared to lesions examined using
conventional dental illumination [8]. It was also demonstrated that the outlines of the examined lesions are sharper than of those detected during
conventional examination [11].
Considering the advantages of applying the
presented methods, one must bear in mind that
they still have only an auxiliary function. The drawbacks of ViziLite examinations include the dispos-
50
PRACE POGLĄDOWE
able retractors and hence increased costs of the
method's application, as well as the impossibility of
determining the character of a lesion at this stage
of examination. The study conducted by Kerra et
al. demonstrated that some of the red lesions,
which are often associated with dysplasia, were
not detected by a ViziLite examination [12]. By stating that the application of the VisiLite system improves the effectiveness of white lesion detection,
Epstein et al. [13] have recognized the usefulness
of chemiluminescence in the diagnostics of early
malignant lesions in the oral cavity [14]. Other researchers share the view that the application of
the diagnostic methods described above enables
a detection of lesions that are invisible when examined under conventional dental illumination [15].
This opinion is also supported by the statement
that TBlue application decreases the false-positive
results by 55.26%, without increasing the percentage of false-negative results [16].
In general, from the quoted assessments made
by experienced specialists, it can be concluded
that the application of the ViziLite system, owing to
its ability to enhance lesion brightness and sharpness, may aid general dentists in the performance
of screening tests.
Another well-known system used for oral mucosal lesion detection is the VELscope screening
system. Its action is based on the disturbed fluorescence of pathological tissues, which are characterized by a modified fluorophore system [17].
Tissue fluorescence depends on the structural
changes which it undergoes, the metabolic activity, the presence of haemoglobin, the blood vessel condition, as well as the possible presence of
inflammation. In the light emitted at a wavelength
of 400–460 nm healthy tissues are illuminated in
green, whereas abnormal lesions are coloured between brown and black. This technique is of great
assistance in lesion detection; however, it does not
make it possible to differentiate between benign
and malignant lesions [18]. According to Poh et al.,
the application of this lesion identification system
may become useful in demarcating the boundaries
of a malignant lesion [19]. Moreover, they emphasize the considerable costs of colour interpretation and the difficulties in its performance, which
may result in diagnostic errors [20]. Balevi et al.
recommend the use of the VELscope system only
in specialized medical clinics. [21]. The sensitivity
of this method is evaluated as ranging between
98–100%, whereas its specificity is estimated at
94–100% [22].
Other systems using light emission for lesion
detection include the Microlux DL system. The
source of light, which is powered by batteries, is
reusable – it can be sterilized. According to the
recommendations of the Microlux DL producer, it
helps in the detection of pathological tissues and
should be used together with conventional exaDENTAL FORUM /1/2013/XXXXI
Selected methods for the early diagnostics of oral malignant lesions – a literature review
mination [22]. The patient rinses the oral cavity
with acetic acid to remove the glycoprotein layer
and hence to improve the light penetration. Correspondingly to the previous solutions, it is impossible to differentiate between benign and malignant
lesions; however, the visibility of lesions and their
visual separation become enhanced.
The Orascoptic DK constitutes a similar lesion
identification system, where after the oral rinse with
a mild acetic acid solution the oral mucosa is illuminated by an LED diode powered by batteries [23].
The brush biopsy makes it possible to obtain
a tissue sample for biopsy with minimal tissue invasion; intrasurgical bleeding is kept to a minimum,
the risk of complications is low [24], and the waiting period for results is not long. Nevertheless,
the method itself has some drawbacks. Unless all
epithelial layers, together with the basement membrane, are taken, there is a considerable risk of
false-positive results in the order of 37% [25]. The
OralCDx Brush Test helps to eliminate diagnostic
errors. In order to obtain a tissue sample a special kit is used, which comprises a brush, a microscopic slide, and a bag with a fixing solution (propylene glycol), as well as an information sheet and
a plastic container to ensure dry transportation.
The collection of oral mucosal cells is performed
with a wet brush, until bleeding spots on the mucus membrane occur [26]. The dentist spreads the
obtained material on a microscopic slide, and then
fixes it. After staining is performed through the use
of the modified Papanicolau method, the obtained
tissue sample is analysed under the microscope
with the aid of a computer-assisted screening system [27, 12]. It evaluates the shape and size of the
cells. This becomes the basis for describing the
sample as "negative" or the lesion "benign"; "positive" – including cancerous lesions and dysplasia;
as well as "atypical" – encompassing atypical epithelial lesions with an unclear diagnostic meaning or impossible to assess due to the scarcity of
epithelial layers [28]. After the introductory assessment the result is interpreted by a histopathologist.
A positive result requires obtaining a tissue sample
in a conventional way in order to continue the diagnostics procedure. Thus, the ORalCDx Brush Test
system is only applied in the case of small-sized
mucosal lesions, when obtaining a typical tissue
sample is not a procedural option [23]. According to
research publications, the sensitivity of this method, depending on the chosen technique of sensitivity analysis, varies between 88% and 100%, and
the specificity ranges between 25% and 96% [4]. In
their research Acha et al. [29] and Driemel et al. [30]
regard as one of the additional advantages of the
Oral CDx system the possibility of an additional cytomorphometrical and molecular analysis. Sciubba
et al. [26], Christian et al. [31] and Scheifele et al.
[32] recommend the application of the Oral CDx
system as a screening technique for the detection
of malignant lesions in the oral cavity.
The emergence of new techniques for abnormal lesion identification and detection, indicated
in the article, has expanded and enhanced the set
of diagnostic methods that are available to dentists for the early detection of oral mucosal lesions.
The application of these methods often does not
make it possible to expressly determine a lesion's
character, hence they cannot replace biopsy or histopathologic diagnostics. However, they provide
invaluable help with regard to examining the oral
cavity with more precision, and the possibility of
detecting oral mucosal lesions at an early stage of
progression.
Bibliography
[1]
[2]
[3]
[4]
[5]
[6]
[7]
[8]
[9]
[10]
[11]
[12]
[13]
[14]
[15]
Rhodus N.L. Oral cancer and precancer: improving outcomes. Compedium of Continuing Education in Dentistry,
2009;30(8):486–488. English.
Jemal A., Murray T., Ward E. et al. Cancer statistics. CA
Cancer J Clin. 2005;55:10–30. English.
Schepman K.P., Van der Waal I. A proposal for classification and staging system for oral leukoplakia: a preliminary study. European Journal of Cancer Part B. 1995;31(6):
396–398. English.
Mendes S.F., Ramos G.O., Modolo F. et al. Techniques
for Precancerous Lesion Diagnosis. Journal of Oncology.
2011. English.
Maeda K., Suzuki T., Ooyama Y. et al. Colorimetric analysis of sustained lesions surroundind Oral squamous cell
carcinoma and Oral potentially malignant disorders Rusing iodine. International Journal of Oral and Maxillofacial
Surgery. 2010;39(5):486–493. English.
Trąbska-Świstelnicka M., Samulak-Zielińska R., Lipski M.
Biopsja w diagnostyce chorób jamy ustnej – na podstawie piśmiennictwa. Czas Stomatol. 2009;62(12):952–961.
Lingen M.W., Kalmar J.R., Karrison T., Speight P.M. Critical evaluation of diagnostic aids for the detection of oral
cancer. Oral Oncology. 2008;44(1):10–22. English.
Epstein J.B., Güneri P. The adjunctive role of toluidine
blue in detection of oral premalignant and malignant lesions. Current Opinion in Otolaryngology and Head and
Neck Surgery. 2009;19(2):79–87. English.
Mashberg A. Tolonium (toluidine blue) rince: a screening
method for recognition of squamous carcinoma – continuing a prospective study of oral cancer IV. JAMA. 1981;
245:2408–2410. English.
Onofroe M.A., Sposto M.R., Navarro C.M. Reliability of
toluidine blue application in the detection of oral epithelial
dysplasia and in situ and invasive squamous cell carcinomas. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod.
2001;91:535–540. English.
Farah C.S., McCullpugh M.J. A pilot case control study
on the efficacy of acetic acid wash and chemiluminescent
illumination (ViziLite) in the visualization of oral mucosal
white lesions. Oral Oncology. 2007;43(8):820–824. English.
Ram S., Siar C.H. Chemiluminestence as a diagnostic aid
in the detection of oral cancer and potentially malignant
epithelial lesions. Int J Oral Maxillofac Surg. 2005;34:
521–527. English.
Epstein J.B., Gorsky M., Lonky S. et al. The efficacy of
oral lumenoscopy (ViziLite) in visualizing oral mucosal lesions. Spec. Care Dentist. 2006;26:171–174. English.
Epstein J.B., Silverman S. Jr, Epstein J.D. et al. Analysis
of oral lesion biopsies identified and evaluated by visual
examination, chemiluminescence and toluidine blue. Oral
Oncol. 2008;44:538–544. English.
Kerr A.R., Sirois D.A., Epstein J.B. Clinical evaluation of
chemiluminescent lighting: an adjunct for oral mucosal
examinations. J Clin Dent. 2006;17(3):59–63. English.
PRACE POGLĄDOWE
51
Piotr Wesołowski, Katarzyna Mańka-Malara, Izabela Strużycka, Andrzej Wojtowicz
[16] Mehrotra R., Singh M., Thomas S. et al. A Cross-Sectional Study Evaluating Chmiluminescence and Antofluorescence in the Detection of Clinically Innocuous Precancerous and Cancerous Oral Lesions. J Am Dent Assoc.
2010;141:151–156. English.
[17] Epstein J.B., Silverman S. Jr, Epstein J.D. et al. Analysis
of oral lesion biopsies identified and evaluated by visual
examination, chemiluminescence and toluidine blue. Oral
Oncology. 2008;44:538–544. English.
[18] Rhodus N.I. Oral cancer and precancer: improving outcomes. Compendium of Continuing Education in Dentistry.
2009;30(8):486–488. English.
[19] Poh C.F., Zhang L., Anderson D.W. et al. Fluorescence
visualization detection of field alterations in tumor margins of oral cancer patients. Clin Cancer Res. 2006;12:
6716–6722. English.
[20] Lingen M.W., Kalmar J.R., Karrison T., Speight P.M. Critical evaluation of diagnostic aids for the detection of oral
cancer. Oral Oncology. 2008;44(1):10–22. English.
[21] Balevi B. Evidence decision making: should the general
dentist adopt the use of the VELscope for routine screening for oral cancer? J Can Dent Assos. 2007;73:603–
606. English.
[22] Balevi B. Evidence-based decision making: should the
general dentist adopt the use of the VELscope for routine
screening for oral cancer? Journal of the Canadian Dental
Association. 2007;63(7):603–606. English.
[23] Patton L.L., Epstein J.B., Kerr A.R. Adjunctive Techniques for Oral Cancer Examination and Lesion Diagnosis:
A Systematic Review of the Literature. J Am Dent Assoc.
2008;139:896–905. English.
[24] McIntosh L., McCullough M.J., Farah C.S. The assessment of diffused light illumination and acetic acid rinse
(Microlux/DL) in the visualization of oral mucosal lesions.
Oral Oncology. 2009;45:227–231. English.
[25] Mehrotra R., Gupta A., Singh M., Ibrahim R. Application of
cytology and molecular biology in diagnosis premalignant
or mailignant. Oral lesions. Mol Cancer. 2006;23(5):11.
English.
[26] Sciubba J.J. Improving detection of precancerous and cancerous Oral lesions. JADA. 1999;130:1445–1457. English.
[27] Rethman M.P., Carpenter W., Cojen E.E.W. et al. Evidence
based clinicial recommendations regarding screening for
oral squamous cell carcinomas. Journal of the American
Dental Associacion. 2010;141(5):509–520. English.
[28] Mehrotra R., Hullmann M., Smeets R. et al. Oral cytology revised. Journal of Oral Patology and Medicine.
2009;38(2):161–166. English.
[29] Acha A., Ruesga M.T., Rodriguez M.J. et al. Applications
of the oral scraped (exfoliative) cytology in oral cancer and
precancer. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2005;10:95–
102. English.
[30] Driemel O., Dahse R., Berndt A. et al. High moleculartenascin-C as an indicator of atypical cells in oral brush
biopsies. Clin Oral Investig. 2007;11:93–93.
[31] Christian D.C. Computer-assisted analysis of oral brush
biopsies at an oral cancer screening program. A Am Dent
Assoc. 2002;133:357–362. English.
[32] Scheifele C., Schmidt-Westhausen A.M., Dietrich T., Reichart PA. The sensitivity and specifity of the OralCDx
technique: evaluation of 103 cases. Oral Oncol. 2004;40:
824–8. English.
ul. Nowogrodzka 59 Pawilon 11B
02-006 Warszawa
tel.: 22 502 12 42
52
PRACE POGLĄDOWE
Analiza porównawcza indywidualnych wkładów
koronowo-korzeniowych lanych oraz standardowych
kompozytowych wzmacnianych włóknem szklanym
Comparative analysis of individual cast dowel crowns and prefabricated
glassfiber reinforced composite posts – a literature review
Katedra i Zakład Protetyki Stomatologicznej Akademii Medycznej im. Piastów Śląskich we Wrocławiu
Streszczenie
Na podstawie piśmiennictwa przedstawiono właściwości i zastosowanie indywidualnych wkładów koronowo-korzeniowych lanych oraz standardowych kompozytowych wzmacnianych włóknem szklanym. Porównanie indywidualnych
wkładów lanych z powszechnie stosowanymi standardowymi wkładami kompozytowymi wzmacnianymi włóknami
szklanymi. Na podstawie zebranego piśmiennictwa przedstawiono uzyskane przez różnych autorów: moduł elastyczności, estetykę, trwałość, stosowane cementy, oraz możliwość usunięcia w celu ponownego leczenia endodontycznego wkładów lanych i standardowych kompozytowych wzmacnianych włóknem szklanym. Wytrzymałość i trwałość odbudowy zęba wkładem koronowo-korzeniowym uzależniona jest od jego długości, szerokości, długości ścian korzenia,
zespolenia wkładu z tkankami, obciążenia zęba, obecności struktury naddziąsłowej oraz rodzaju materiału, z którego
wykonany jest wkład. Jeżeli wkłady koronowo-korzeniowe są prawidłowo zacementowane, to w czasie fizjologicznych
obciążeń nie istnieje niebezpieczeństwo ich uszkodzenia niezależnie od materiału z jakiego zostały wykonane.
Słowa kluczowe: lane wkłady koronowo-korzeniowe, wkłady kompozytowe wzmacniane włóknem szklanym, efekt
obręczy.
Abstract
Properties and use of castdowels and glassfiber reinforced composite posts are presented on the basis of the literature.
Comparison of castdowels and glassfiber reinforced composite posts. Basing on the literature different authors’ results
of modulus of elasticity, aesthetics, durability, types of luting cements and possibilities of castdowels and glassfiber
reinforced composite posts removing in reendo cases were presented. Strength and durability of tooth containing post
depend on post’s length, width, length of the walls of the root, post connection with dentine, load of the tooth, supragingival
structure of the tooth and type of material used for making the post. If the post is properly cemented, there is no risk of
breakage during physiological loads regardless of material it was made.
Key words: castdowels, glassfiber reinforced composite posts, ferrule effect.
Wstęp
Wkłady koronowo-korzeniowe umożliwiają odbudowę zębów leczonych endodontycznie ze znaczną utratą twardych tkanek korony zęba. Składają
się z części koronowej, która stanowi podbudowę
pod przyszłą koronę oraz korzeniowej osadzonej
w kanale [1]. Część korzeniowa pełni funkcję retencyjną i powinna być co najmniej równa wysokości przyszłej korony [2]. Zaleca się, aby szerokość
opracowanego kanału korzenia nie przekroczyła
1/3 średnicy korzenia, a minimalna grubość zachowanych tkanek wokół wkładu wynosiła 1 mm
[3]. Idealny wkład powinien odwzorowywać kształt
kanału zęba w części korzeniowej oraz odtwarzać pomniejszoną część koronową. Nieprawidłowe opracowanie kanału zmniejsza wytrzymałość tkanek twardych i powoduje wzrost naprężeń
w okolicach szyjki [4]. Podczas preparacji należy
zachować jak najwięcej struktury koronowej zęba,
ponieważ zmniejsza to możliwość koncentracji
nacisku na brzeg dodziąsłowy. Ilość zachowanej struktury zęba jest jednym z najważniejszych
czynników powodzenia klinicznego [5, 6].
W praktyce klinicznej często spotykany jest problem doboru odpowiedniego wkładu do istniejących
warunków klinicznych. Obecnie coraz częściej stosuje się standardowe wkłady kompozytowe wzmacniane włóknem szklanym oraz tradycyjne indywidualne wkłady lane, które różnią się właściwościami
i zastosowaniem. Znajomość ich właściwości ułatwia dokonanie odpowiedniego wyboru uzupełnienia w codziennej praktyce stomatologicznej.
Indywidualne wkłady lane odlewane są ze stopów metali chromowo-kobaltowych, złota, chromowo-niklowych czy srebro-palladowych. Stopy te
charakteryzują się wysokim modułem elastycznoPRACE POGLĄDOWE
53
ści (stopy złota od 70 do 95 GPa, stop srebro-palladowy to 95 GPa, tytan 112 GPa, stal chromowo-niklowa od 188 do 200 GPa, stop chromo-kobaltowy
to 220 GPa) [1, 7, 8].
Lane wkłady koronowo-korzeniowe mogą odwzorowywać dowolny kształt kanału (np. owalny)
zgodny z jego anatomią [5, 9] (Rycina 1). Wpływa
to na dokładne dostosowanie i szczelność wykonanego uzupełnienia. Wkłady lane pozwalają na
odbudowę struktur korony odtwarzając jednocześnie jej rdzeń [10]. Mogą być stosowane przy
zredukowanych ścianach korony zęba. Do ich
osadzenia wykorzystuje się cementy fosforanowe,
glassjonomerowe oraz hybrydowe [11].
Niekorzystną cechą wkładów metalowych
lanych jest brak estetyki. Mają one srebrną lub
złotawą barwę i są nieprzezierne. Jest to ważny
aspekt ze względu na coraz szersze stosowanie
uzupełnień pełnoceramicznych. W przypadku
cienkich ścian korzenia w okolicy przyszyjkowej
(szczególnie w zębach przednich) jest to wyraźnie
widoczne [12, 13, 14]. Stopy metali w kontakcie
ze środowiskiem jamy ustnej mogą ulegać korozji i powodować przebarwienia wewnątrzpochodne [2, 9, 15]. Produkty korozji gromadząc się wewnątrz kanałów mogą powodować przebarwienia
błony śluzowej wyrostka zębodołowego wzdłuż
korzenia zęba [16]. Jednakże obecnie stosowane
wkłady lane zawierające tytan oraz stopy metali
szlachetnych nie powodują reakcji elektrogalwanicznych i są najbardziej odporne na korozję.
Wkłady kompozytowe wzmacniane włóknem
szklanym mają barwę zbliżoną do zębiny i pozwalają na uzyskanie naturalnej transparencji uzupełnienia protetycznego. Brak elementów metalowych
w okolicy przyszyjkowej zęba eliminuje również
potrzebę szlifowania zęba filarowego poddziąsłowo i zapobiega uszkodzeniu tkanek przyzębia [5,
17]. Standardowe wkłady kompozytowe wzmacniane włóknem szklanym (Glassfiber Reinforced
Composite – FRC) wymagają opracowania kanału
o kształcie okrągłym, co nie zawsze odpowiada
jego morfologii. Nie powinny być stosowane, gdy
nie ma ścian korony zęba [9]. Może to prowadzić
do uszkodzeń mechanicznych [10]. Najkorzystniej
jest, gdy w zębach odbudowanych wkładami FRC
można zastosować efekt obręczy – „ferrule effect”,
który polega na objęciu pozostałych tkanek zęba
i rdzenia koroną protetyczną. Jako obręcz definiuje
się pas twardych tkanek o szerokości i wysokości
co najmniej 2 mm na całym obwodzie zęba [18].
Efekt ferrule zwiększa retencję wkładu, poprawia
proporcje części koronowej do korzeniowej i zapobiega wypłukiwaniu się cementu [2, 19]. Jeżeli
odbudowywany ząb ma mniej niż 1,5 mm nadziąsłowych tkanek, nie pozwala to na osiągnięcie
omawianego efektu.
Dokładność wykonania i dopasowania wkładu
jest istotnym warunkiem wytrzymałości uzupełnienia protetycznego [20, 21]. Brak szczelności
54
PRACE POGLĄDOWE
pomiędzy wkładem a zębiną wpływa na możliwość pojawienia się zmian okołowierzchołkowych. Szczelność może zapewnić cement stosowany do osadzenia wkładu. Wkłady z włókien
szklanych powinny być łączone z cementami o niskiej sprężystości. Należy podkreślić, że cementy
kompozytowe spełniają te warunki. Cechują się
one dużą wytrzymałością na zginanie i rozciąganie oraz znaczną wytrzymałością połączenia cement--tkanki zęba, jednakże nie są pozbawione
wad [1]. Skurcz polimeryzacyjny i związane z nim
naprężenia zmniejszają szczelność uzupełnienia.
Dodatkowo zęby wypełnione pastą zawierającą
eugenol, np. Endomethazon, mogą zaburzać polimeryzację materiałów adhezyjnych [5]. Wiąże się
to z niebezpieczeństwem odcementowania się
pracy i jej utratą.
Na rynku stomatologicznym dostępne są kompozytowe wkłady wzmacniane włóknem szklanym
takich firm, jak: Rebilda Post (Voco), Glassix (Nordin), RelyX Fibre Post (3M ESPE), EnaPost (Micerium), Olident i wsp. (Rycina 2).
Wkłady kompozytowe wzmacniane włóknem
szklanym posiadają mniejszą wytrzymałość na
zginanie (879 MPa) w porównaniu z wkładami wykonanymi ze stopów złota (1542 Mpa). Pomimo
tego ich wytrzymałość jest 4-krotnie większa od
zębiny (213 MPa) [22, 23]. Badania dowodzą, iż do
złamania zębów odbudowanych wkładami lanymi
należy użyć większej siły niż do zębów z wkładami FRC, jednakże w obu przypadkach obciążenie
musi przekroczyć przeciętną siłę żucia [4,24–27].
Dlatego zaleca się, aby u pacjentów z bruksizmem
lub tych, u których występują znaczne obciążenia okluzyjne, stosować wkłady lane [5]. Według
innych badań zęby odbudowane wkładami FRC
miały większą odporność na złamania w porównaniu z zębami z wkładami metalowymi [28, 29].
Złamania zębów odbudowanych wkładami FRC
z reguły występują w okolicy szyjki zęba, natomiast w przypadku wkładów lanych – wewnątrzkorzeniowo, co daje gorsze rokowanie w dalszym
postępowaniu leczniczym [30–33].
Korony ceramiczne oparte na metalowych
rdzeniach są bardziej odporne na zniszczenie
i zapewniają lepszą szczelność niż na rdzeniach
kompozytowych. Im wyższy moduł elastyczności
rdzenia, tym mniejsze naprężenia w koronie protetycznej i cemencie. Mniejsze są również naprężenia kontaktowe w połączeniu korony z zębiną.
Badania Forberger i Gothring potwierdziły, że
sztywniejszy rdzeń korony zapewnia większą odporność na złamania korony protetycznej i lepszą
integrację brzeżną podczas termo cyklicznych obciążeń [34]. W ceramice korony opartej na rdzeniu metalowym naprężenia są o 25% mniejsze niż
w koronie na rdzeniu kompozytowym [35].
W przypadku powtórnego leczenia endodontycznego wkłady FRC można łatwo usunąć przy
pomocy wierteł [5, 15]. Usunięcie wkładu lanego
Analiza porównawcza indywidualnych wkładów koronowo-korzeniowych lanych oraz standardowych kompozytowych...
Rycina 1. Składany wkład koronowo-korzeniowy lany.
Figure 1. Folding castdowel.
Rycina 2. Standardowe wkłady wzmacniane włóknem
szklanym.
Figure 2. Glassfiber reinforced composite posts.
jest trudne i może doprowadzić do uszkodzenia korzenia. Manconi i wsp. twierdzą, że niekiedy wkłady kompozytowe wzmacniane włóknem szklanym
mogą sprawić trudności, ponieważ nie mogą być
usunięte za pomocą ultradźwięków poprzez rozerwanie połączenia cementu łączącego [36]. Nadmiernie poszerzone kanały po ponownym leczeniu
przeprowadzonym po niepowodzeniu uprzednio
wykonanego leczenia endodontycznego najlepiej
przeprowadzić stosując wkłady lane [5].
Podczas wykonywania wkładów lanych potrzebne są dwie wizyty. Powoduje to możliwość
kontaminacji kanału korzeniowego płynami z jamy
ustnej [37]. W przypadku wkładów wzmacnianych
włóknem szklanym procedura jest jednoetapowa.
Zrąb koronowy może być odbudowany tworzywem kompozytowym, jednakże należy podkreślić,
że trwalsza jest odbudowa z użyciem korony protetycznej. Wkłady lane wymagają pokrycia koroną
protetyczną, co podnosi koszt leczenia i wydłuża
jego czas [38].
Dejak porównała wytrzymałość zębów odbudowanych za pomocą indywidualnych wkładów
koronowo-korzeniowych metalowych i standardowych kompozytowych wzmacnianych włóknami
szklanymi [39]. W tym celu stworzono trójwymiarowe modele zębów siecznych szczęki – nienaruszonego, odbudowanego FRC post oraz zęba
odbudowanego lanym wkładem ze stopu NiCr.
Modele poddano obciążeniu 100N pod guzkiem
językowym, w miejscu kontaktu z zębami przeciwstawnymi, pod kątem 130°. Do oceny naprężenia
tkanek zębów, ceramiki i kompozytów zastosowano zmodyfikowane kryterium zniszczenia von Mises (mvM), dla włókna szklanego Tsai-Wu, a dla
metalu kryterium Hubera-Misesa-Henckye’go.
Kryteria te uwzględniają specyficzne właściwości
materiałów, np. iloraz wytrzymałości na ściskanie
i wytrzymałość na rozciąganie. W przeprowadzoDENTAL FORUM /1/2013/XXXXI
nym badaniu wykazano redukcję naprężeń w zębinie o 21% w przypadku włókien szklanych, a 25%
dla wkładów lanych w porównaniu do naprężeń
w nienaruszonym zębie. Dlatego też zęby odbudowane wkładami metalowymi powinny wykazywać
większą odporność na złamania niż zęby z FRC.
Jednakże podczas fizjologicznych obciążeń, niezależnie od rodzaju zastosowanego materiału,
wkłady nie są narażone na uszkodzenie.
Podsumowanie
Wytrzymałość i trwałość odbudowy zęba wkładem koronowo-korzeniowym uzależniona jest od
jego długości, szerokości, długości ścian korzenia,
zespolenia wkładu z tkankami, obciążenia zęba,
obecności struktury naddziąsłowej oraz rodzaju
materiału, z którego wykonany jest wkład [40]. Jeżeli
wkłady koronowo-korzeniowe są prawidłowo zacementowane, to w czasie fizjologicznych obciążeń nie
istnieje niebezpieczeństwo ich uszkodzenia, niezależnie od materiału z jakiego zostały wykonane [39].
Pomimo wielu badań nie udało się jednoznacznie
określić, który rodzaj wkładu zapewni największą
wytrzymałość. Każdy przypadek kliniczny należy
traktować indywidualnie, znając możliwości zastosowania powszechnie stosowanych wkładów.
Piśmiennictwo
[1]
[2]
[3]
[4]
Craig G.C., Powers J.M., Wataha J.C. Materiały stomatologiczne: Cementy, Dentystyczne stopy odlewowe i lutowia. Wydawnictwo Medyczne Urban &Partner, Wrocław;
2000.
Spiechowicz E. Protetyka stomatologiczna – podręcznik
dla studentów stomatologii: Protezy stałe jednoczłonowe.
Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa; 2006.
Shillingburg H.T., Hobo S., Whitsett D.L. Protezy stałe. Zarys postępowania klinicznego i labolatoryjnego: Opracowanie zębów z rozległymi uszkodzeniami tkanek twardych.
Wydawnictwo Kwintesencja, Warszawa; 1997. s. 156–159.
Marchi G.M., Mitsui F.H., Cavalcanti A.N. Effect of remaining dentine structure and thermal-mechanical aging on the
PRACE POGLĄDOWE
55
[5]
[6]
[7]
[8]
[9]
[10]
[11]
[12]
[13]
[14]
[15]
[16]
[17]
[18]
[19]
[20]
[21]
[22]
[23]
fracture resistance of bovine roots with differen post and
core systems. Int Endod J. 2008;41:969–976. English.
Rosenstiel S.F., Land M.F., Fujimoto J. Współczesne protezy stałe: Odbudowa zębów leczonych endodontycznie,
protezy stałe wykonane z kompozytu wzmacnianego
włóknem. Wydawnictwo Czelej, Lublin; 2002.
Henry P.J.; Photoelastic analysis of post core restorations. Aust Dent. 1977;1(22):157. English.
Powers J., Sakaguchi R. Craig’s restorative dental materials. 12th ed., St. Louis, Mosby; 2006. s. 61, 65. English.
Morris H. F. The mechanical properties of metal ceramic alloys as cast and after simulated porcelain firning. J
Prosthet Dent. 1989;61:160–169.
Ahmad I. Stomatologia Estetyczna: Nadbudowy i wkłady
koronowo-korzeniowe, Cementowanie prac oraz systemy
wiążące z zębiną. Wydawnictwo Medyczne Urban&Partner, Wrocław; 2007.
Ferrari M., Cagidiaco M.C., Goracci C. et al. Long-term
retrospective study of the clinical performance of fiber
posts. Am J Dent. 2007;20(5):287–291. English.
Tańska M., Wyciślok P., Mierzwińska-Nastalska E. Porównanie poziomów naprężeń w wybranych wkładach
standardowych osadzonych w modelach zębów w zależności od sprężystości zastosowanego cementu – badania
symulacyjne. Protet Stomatol. 2010;60(4):260–265.
Smith Ch.T., Schuman N.J., Wasso W. Biomechaniczne
kryteria oceniające prefabrykowane systemy ćwiek-i-rdzeń (post-and-core). Wskazówki dla stomatologa. Quintes. 1998;6:323–330. English.
Wagner L. Odbudowa zęba po leczeniu endodontycznym
– wykorzystanie materiałów polimerowych. E-dentico.
2004;2:32–44.
Koczorowski R., Koczorowski M. Ceramiczne pręty kanałowe Cosmopost w rekonstrukcji protetycznej. Prot Stomatol. 2002;52:108–112.
Bukowska D. Włókno szklane w stomatologii estetycznej.
Magazyn Stomat. 2000;7–8:30–33.
Sokołowski J. Wpływ powłok azotku tytanu na odporność korozyjną stopów dentystycznych. Protet Stomatol.
1984;4:187–196.
Śmielak B., Dobosz J. Wybrane przypadki kliniczne zastosowania stałych uzupełnień protetycznych z kompozytu wzmacnianego włóknem szklanym. Stomat Współczesna. 2002;3:23–27.
Pacyk A. Algorytm cementowania wkładów z włókien
szklanych na przykładzie systemu Core&Post. Twój Przegląd stomatologiczny. 2011;10:78–81.
Dejak B. Wpływ objęcia koroną protetyczną zachowanych
struktur naddziąsłowych zębów na wytrzymałość zębów
zrekonstruowanych wkładami koronowo-korzeniowymi.
Stomat Współczesna. 2000;3:14–19.
Dejak B. Porównanie wytrzymałości zębów odbudowanych za pomocą indywidualnych wkładów koronowo-korzeniowych metalowych i standardowych kompozytowych wzmacnianych włóknami szklanymi. Prot Stomatol.
2010;60:112–120.
Szczyrek P., Zadroga K., Mierzwińska-Nastalska E. Cementowanie uzupełnień protetycznych – przegląd piśmiennictwa. Część I. Protet Stomatol. 2008;58(4):279–283.
Plotino G., Grande N.M., Bedini R. et al. Flexurl properties
of endodontics posts and human root dentin. Dent Mater.
2007;23:1129–1135. English.
Lassila L.V., Tanner J., Le Bell A.M. et al. Flexral properties of fiber reinforced root canal posts. Dent Mater.
2004;20(1):29–36. English.
[24] Kivanc B.H., Alacam T., Ulusoy O.I. et al. Fracture resistance of thin walled roots restored with different systems
post. Int Endod J. 2009;42(11):997–1003. English.
[25] Qing H., Zhu Z., Chao Y., Zhang W. In vitro evaluation of
the fracture resistance of anterior endodontically treated
restored with glass fiber and zircon post. J Prosthet Dent.
2007;97:93–98. English.
[26] Martinez-Insua A., da Silva L., Rilo B., Santana U. Comparsion of the fracture resistances of pulpless teeth restored with a cast post and core of carbon fiber post with
a composite core. J Prosthet Dent. 1998;80:527–532.
English.
[27] Bonfante G., Kaizer O.B., Pegoraro L.F., do Valle A.L.
Fracture strength of teeth with flared root canals restored
with glass fibre posts. Int Dent J. 2007;57:153–160.
English.
[28] Rosentritt M., Sikora M., Behr M., Handel G. In vitro fracture resistance and marginal adaptation of metallic and
tooth-coloured post systems. J Oral Rehabil. 2004;31:
675–681. English.
[29] Gonzalez-Lluch C., Rodriguez-Cervantes P.J., SanchoBru J. et al. Influence of material and diameter of pre-fabricated posts on maxillary cenral incisors restored with
crown. J Oral Rehabil. 2009;36:737–747. English.
[30] Hayashi M., Takahashi Y., Imazoto S. Fracture resistance
of pulpless teeth restored with post cores and crowns.
Dent Mater. 2006;22:477–485. English.
[31] Cormier C.J., Burns D.R., Moon P. In vitro comparsion of
the fracture resistance and failure mode of fiber, ceramic
and conventional post systems at various stages of restoration. J Prosthodont. 2001;10:26–36. English.
[32] Newman M.P., Yaman P., Dennison J. Fracture resistance
of endodontically treate teeth restored with composite
posts. J Prosthet Dent. 2003;89:360–367. English.
[33] Fokkinga W.A., Kreulen C.M., Vallittu P.K. A structured
analysis of in vitro failure loads and failure modes of fiber,
metal and ceramic post-and-core systems. Int J Prosthodont. 2004;17:476–482. English.
[34] Forberger N., Göhring T.N. Influence of the type of the
type of post and core on in vitro marginal continuity,
fracture resistance, and fracture mode of lithia disilicatebased all-ceramic crowns. J Prosthet Dent. 2008;100:
264–273. English.
[35] Probster L., Geis-Gerstorfer J., Kirchner E., Kanjantra P.;
In vitro evaluation of glass-ceramic restorative material.
J Rehabil. 1997;24:636–645. English.
[36] Mannoci F., Cavalli G., Gagliani M. Uzupelnienia adhezyjne zębów leczonych endodontycznie. Wydawnictwo
Kwintesencja, Warszawa; 2008.
[37] Zielińska R., Dejak B., Suchorzewski A. Porównanie
właściwości zębów odbudowanych wkładami koronowo--korzeniowymi lanymi i standardowymi kompozytowymi wzmacnianymi włóknami szklanymi na podstawie
piśmiennictwa. Protet Stomatol. 2010;60(1):37–43.
[38] Stavropoulou A.F., Koidis P.T. A systematic review of single crowns on endodontically treated teeth. J Dent. 2007.
English.
[39] Dejak B. Wpływ braku przylegania wkładu koronowo-korzeniowego do niektórych części korzenia na naprężenia
występujące w strukturach odbudowanego zęba. Protet
Stomatol. 2000;50(1):30–37.
[40] Fernandes A.S. Shetty S., Coutinho I. Factors determining post selection, a literature review. J Prosthetic Dent.
2003;90:556–562. English.
Katedra i Zakład Protetyki Stomatologicznej Akademii Medycznej im. Piastów Śląskich we Wrocławiu
tel.: 48 697 515 999
56
PRACE POGLĄDOWE
Daria Czajkowska1, Przemysław Lisiński1, Włodzimierz Samborski2
Terapia manualna w leczeniu zespołu bólu
mięśniowo-powięziowego w przebiegu bruksizmu
The manual treatment of Myofascial Pain Syndrome due to bruxism
1
2
Pracownia Rehabilitacji Klinicznej Uniwersytetu Medycznego
im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
Katedra i Klinika Fizjoterapii, Reumatologii i Rehabilitacji Uniwersytetu Medycznego
im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
Streszczenie
Bruksizm uważany jest za jedną z najczęstszych parafunkcji, czyli szkodliwych reakcji ruchowych żuchwy. Dysfunkcja
ta oznacza zgrzytanie zębami i zaciskanie ich z dużą siłą. Ogromnym problemem jest fakt, że wielu pacjentów nie zdaje
sobie sprawy z obecności tego schorzenia, gdyż czynności parafunkcyjne są wykonywane podświadomie. Nieleczony,
utrwalony bruksizm staje się przyczyną poważnych zaburzeń w układzie stomatognatycznym. Przedmiotem artykułu
jest przedstawienie zasadności aplikacji metod fizjoterapeutycznych w leczeniu bruksizmu. W tym celu zostały opisane
najważniejsze pojęcia związane z bruksizmem, takie jak zespół bólu mięśniowo-powięziowego czy też punkty spustowe znajdujące się w mięśniach układu stomatognatycznego. W dalszej części przeanalizowano różnorodne metody
z terapii manualnej, które zostały opisane w oparciu o własne doświadczenia autorów. W ostatnich kilkudziesięciu
latach nastąpił rozwój wiedzy na temat problematyki tego zjawiska i związanych z nim zaburzeń czynności mięśni
w układzie stomatognatycznym. Dane z piśmiennictwa wskazują, że istnieje możliwość skutecznego, fizjoterapeutycznego leczenia wspomnianych zaburzeń czynnościowych.
Słowa kluczowe: bruksizm, fizjoterapia, leczenie.
Abstract
Bruxism is thought to be the most often occured parafunctions what means harmful motor reactions of mandible. This
dysfunction relies on gnashing and clenching teeth with much force. Many patients don’t realize of presence of this affection because of doing it subconsciously. Non-treated, fixed bruxism becomes the cause of serious disturbances in
stomatognathic system. The aim of this article is to present regularity physiotherapeutic methods application in bruxism
treatment. In this cause the most important names connected with bruxism for example myofascial pain syndrome or
trigger points in muscles of stomatognatic system were described. In next part of this article variety of manual therapy
methods were analized due to author’s experiences. In last few decades there was achieved a development of knowledge about bruxism and its followed disorders. Data from the literature indicate that there is a possibility of effective,
physiotherapeutic treatment of mentioned active disturbances.
Key words: bruxism, physiotherapy, treatment.
Wprowadzenie
W ostatnich kilkudziesięciu latach wzrasta liczba
chorych z dysfunkcją układu ruchowego narządu
żucia. Wzrost ten dotyczy głównie krajów wysoko rozwiniętych, co jest tłumaczone ogromnym
wpływem stresu psychospołecznego. Tendencję
taką obserwuje się również w naszym kraju, gdzie
z roku na rok rośnie liczba pacjentów z bólową postacią dysfunkcji narządu żucia, zgłaszających się
do poradni stomatologicznych [1].
Niepokojącym zjawiskiem jest stopniowe obniżanie się wieku chorych z objawami dysfunkcji
narządu żucia. Według licznych badań wynika, że
symptomy dysfunkcji występują w 30–70 procentach u dzieci i 60–80 procentach u młodzieży [2, 3].
Stres powoduje w narządzie żucia szkodliwe
reakcje ruchowe żuchwy zwane parafunkcjami
[4, 5]. Wyróżniamy parafunkcje zwarciowe i niezwarciowe.
Jedną i najczęstszą z form parafunkcji zwarciowych jest bruksizm określany jako nawykowe,
nieświadome zaciskanie zębów oraz zgrzytanie
zębami [2, 6, 7, 8].
Rola czynników stresowych w etiologii dysfunkcji narządu żucia jest dominująca. W sytuacji stresowej dochodzi do zmniejszenia możliwości przystosowawczych układu ruchowego narządu żucia
[3, 9]. Tak więc układ stomatognatyczny staje się
obszarem oddziaływania stresu [10, 11, 12, 13].
Wśród licznych objawów bruksizmu na uwagę
zasługują zaburzenia mięśniowo-powięziowe.
W bruksizmie nocnym występują bóle samoistne mięśni żucia oraz ich tkliwość. Szczególnie jest
to wyczuwalne w godzinach porannych, niekiedy
PRACE POGLĄDOWE
57
z tendencją do ustępowania w ciągu dnia [8, 14].
Zdarza się też często, że ból ten trwa wiele godzin
przyczyniając się do ograniczenia normalnej aktywności zawodowo-społecznej pacjenta.
Ból ten może promieniować do okolic głowy,
szyi i karku. Ponadto pacjenci często skarżą się na
uczucie sztywności podczas odwodzenia żuchwy
(tj. trudności w jej opuszczaniu) [8, 15].
Zaburzenia czynnościowe mięśni narządu żucia w bruksizmie są, obok stresu, uważane za
główną przyczynę napięciowych bólów głowy.
Potwierdzeniem tej koncepcji jest występowanie
bólu głowy podczas testu zaciskania zębów lub
podczas zgrzytania zębami [8]. Wzrost napięcia
mięśni poprzecznie prążkowanych jest opisywany
w piśmiennictwie jako zespół mięśniowo-powięziowy. Szczególnie często lokalizuje się on w mięśniach narządu żucia. Mięśnie układu ruchowego
narządu żucia wraz z mięśniami mimicznymi biorą
bowiem aktywny udział w procesach emocjonalnych człowieka.
Pojęcie zespołu bólowo-dysfunkcyjnego wprowadził w 1955 roku Laszlo Schwarz. Charakteryzowała go zmiana napięcia w mięśniach żucia, co
prowadziło do bólu w obrębie twarzy i dysfunkcji
stawu skroniowo-żuchwowego. Obecnie zespół
ten określa się nazwą Myofascial Pain Dysfunction
Syndrome (MPDS), czyli zespół bólowo-dysfunk-
cyjny mięśniowo-powięziowy. Jeżeli zmiany dotyczą tylko mięśni narządu żucia bez objawów ze
strony stawu skroniowo-żuchwowego, wówczas
mówimy o zespole bólowym mięśniowo-powięziowym (Myofascial Pain Syndrome, MPS) [16].
MPS jest chorobą określaną jako dolegliwości
czuciowe, ruchowe i autonomiczne, spowodowane przez mięśniowo-powięziowe punkty spustowe. Charakteryzuje się bólem lub parestezjami
w obszarze punktów spustowych, nadmiernym
napięciem włókien mięśniowych, wrażliwością
palpacyjną, obszarem występowania bólu rzutowanego, a także ograniczonym zakresem ruchu
w dysfunkcyjnych stawach [17, 18, 19, 20, 21].
Podstawą rozpoznania MPS jest badanie czynnościowe mięśni narządu żucia.
W badaniu przedmiotowym należy ocenić wizualnie symetrię (jest ona zaburzona w przypadku nadmiernego napięcia mięśni po jednej stronie
twarzy w spoczynku lub podczas mówienia) i stan
skóry twarzy (przebarwienia, wypryski), a także
zbadać palpacyjnie staw skroniowo-żuchwowy
oraz mięśnie żucia. Dokładne badanie umożliwia
wykrycie punktów spustowych oraz innych rejonów wzmożonej wrażliwości, jak również pozwala
ocenić napięcie mięśniowe (zwiększone w przypadku rozpoczynających się lub już istniejących
zaburzeń w układzie ruchowym narządu żucia)
[22, 23].
Ze względu na to, że zmiany w funkcjonowaniu kręgosłupa szyjnego i obręczy barkowej mogą
powodować występowanie MPS w aparacie żucia, należy zbadać również napięcie i bolesność
mięśni w tym rejonie [24, 25]. Mięśnie są bowiem
bardzo często przyczyną bólów przeniesionych,
należących do kategorii bólów heterotropowych,
czyli odczuwanych w innej okolicy w stosunku do
faktycznego źródła bólu [26] (Rycina 1).
a
b
Cel pracy
Celem artykułu jest przedstawienie postępowania
fizjoterapeutycznego w leczeniu zaburzeń czynnościowych mięśni narządu żucia w przebiegu bruksizmu jako komplementarnej metody do innych
standardowo stosowanych w tej patologii.
Zespół bólu mięśniowo-powięziowego
w układzie stomatognatycznym
Rycina 1. Przykładowe techniki badania palpacyjnego mięśni w MPS: a) badanie wewnątrzustne części głębokiej lewego mięśnia żwacza, b) badanie palpacyjne lewego mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego chwytem „szczypcowym”.
Figure 1. Exemplary manual examination techniques of muscles in MPS: a) intraoral examination of left masseter muscle (profound part), b) manual examination of left sternocleidomastoid muscle with the use of „forceps” grip.
58
PRACE POGLĄDOWE
Terapia manualna w leczeniu zespołu bólu mięśniowo-powięziowego w przebiegu bruksizmu
Topografia punktów spustowych i obszarów
bólu rzutowanego w mięśniach funkcjonalnie
związanych z aparatem żucia
Mięśniowo-powięziowe punkty spustowe są to
nadwrażliwe punkty zlokalizowane w obrębie mięśni szkieletowych. Są one nadmiernie czułymi,
wyczuwalnymi palpacyjnie guzkami wzdłuż napiętego pasma mięśniowego [27]. Dzielą się na pierwotne (centralne, główne) i wtórne (satelitarne),
ponadto aktywne i utajone (nieaktywne). Pierwotne punkty spustowe powodują powstanie satelitarnych punktów spustowych, które z kolei z biegiem
czasu mogą stać się głównymi i tworzyć własne
punkty satelitarne. Punkty aktywne wyzwalają ból
rzutowany do innych rejonów ciała odległych od
miejsca drażnienia. Mięśnie, w których obecne są
punkty spustowe, mają skłonność do zwiększonej
męczliwości oraz zmniejszonej elastyczności, co
skutkuje ograniczeniem swobody ruchu w stawie
i osłabieniem mięśnia. Bierne rozciąganie zajętego
mięśnia czy też jego czynny skurcz wywołują ból
rzutowany. Jeśli mięsień z punktami spustowymi
jest czynnościowo powiązany z innym mięśniem,
to upośledza jego czynność pomimo braku w nim
punktów spustowych [17, 21, 28] (Rycina 2).
a
b
c
d
Rycina 2. Topografia aktywnych punktów spustowych (kolor czarny) w wybranych mięśniach związanych funkcjonalnie z aparatem żucia i obszarów bólu rzutowanego z tego punktu (kolor pomarańczowy): a) mięsień czworoboczny
grzbietu, b) głowa przyśrodkowa mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego, c) mięsień skroniowy, d) powierzchowna warstwa mięśnia żwacza.
Figure 2. The topography of active trigger points (black color) in selected muscles functionally connected with masticatory organ and projected pain areas from this point (orange color), a) trapezius muscle, b) medial head of sternocleidomastoid muscle, c) temporal muscle, d) superficial layer of masseter muscle.
Tabela I. Punkty spustowe pierwotne i satelitarne mające największe znaczenie w problematyce bruksizmu i zaburzeń
stawów skroniowo-żuchwowych
Table I. Primary and satellite trigger points that have the most significance in bruxism and temporomandibular joints
disorders
Punkty pierwotne
Mięsień mostkowo-obojczykowo-sutkowy
Mięsień czworoboczny grzbietu, część zstępująca
Punkty satelitarne
Mięsień skroniowy, żwacz, dwubrzuścowy
Mięsień skroniowy, żwacz, płatowaty, dźwigacz łopatki, równoległoboczny większy
PRACE POGLĄDOWE
59
Leczenie zespołu bólu mięśniowo-powięziowego
jako następstwa bruksizmu
O efektywności fizjoterapii w leczeniu MPS w przebiegu bruksizmu decyduje przede wszystkim umiejętność lokalizacji punktów spustowych pierwotnych i wtórnych (satelitarnych) [20, 29] (Tabela I).
Leczenie fizjoterapeutyczne objawów bruksizmu polega przede wszystkim na inaktywacji
punktów spustowych różnymi technikami. Znajdują
tu zastosowanie: mobilizacja uciskowa (compressive mobilization), uwalnianie pozycyjne (positional release), rozluźnianie mięśniowo-powięziowe
(myofascial relaxation), aktywne rozluźnianie (active relaxation technique), relaksacja poizometryczna (postisometric relaxation technique) czy
też zintegrowana technika hamowania nerwowo-mięśniowego (Integrated Neuromuscular Inhibition Technique – INIT) [20, 29]. Spośród powszechnie stosowanych metod należy także wymienić
masaż głęboki (deep tissue massage) i pasywne
rozciąganie mięśni (streching).
Mobilizacja uciskowa punktu spustowego
Technika ta polega na wykonywaniu palcem
okrężnych ucisków punktu spustowego. Rozpoczyna się od niewielkiego nacisku, stopniowo
zwiększając jego siłę. Prawidłowością jest spadek
wyczuwalnego oporu w punkcie spustowym, czemu towarzyszy spadek intensywności odczuwania
bólu. Inny sposób wykonania zabiegu to aplikacja
niewielkiego nacisku na punkcie spustowym przez
8–10 sekund, a następnie zwolnienie ucisku na
czas około 30 sekund i ponowne zastosowanie
nacisku dokładnie w tym samym miejscu. Naciski
wykonuje się kilkakrotnie do uczucia rozluźnienia
i zmniejszenia odczucia bólu (Rycina 3a).
Uwalnianie pozycyjne
Technika ta polega na wyszukaniu mięśniowo-powięziowego punktu spustowego, a następnie
kontrolując jego położenie palcem, ułożeniu ciała
pacjenta w takiej pozycji, aby punkt ten „zniknął”
lub natężenie bólu zmniejszyło się do 2 w skali
0–10 (jest to skala subiektywnego odczucia bólu).
Pozycję taką utrzymuje się przez 90 sekund. Metodę uwalniania pozycyjnego można stosować
w stanie ostrym, tzn. u pacjenta z dużym bólem,
ze względu na niewielką ingerencję w struktury
tkankowe [28].
Przykładem może być uwalnianie pozycyjne
lewego mięśnia żwacza z aktywnym punktem
spustowym w warstwie powierzchownej. Terapeuta maksymalnie rozluźnia mięsień poprzez
ustawienie żuchwy w pozycji, w której znika bolesność uciskowa w aktywnym punkcie spustowym
i zmniejsza się ból rzutowany (Rycina 3b).
Relaksacja poizometryczna
Metoda ta polega na rozluźnieniu danego mięśnia
po wcześniejszym jego napięciu izometrycznym.
60
PRACE POGLĄDOWE
Służy zarówno do uzyskania relaksacji mięśnia,
jak i zwiększenia zakresu ruchu w stawie, ograniczonym przez napięty i skrócony mięsień. Oto
kilka przykładów:
– Relaksacja poizometryczna lewego mięśnia
żwacza z aktywnym punktem spustowym. Pacjent zahacza swoje palce o dolne siekacze.
Terapeuta delikatnie pokonuje opór, spychając
żuchwę w dół. Na polecenie terapeuty pacjent
delikatnie przeciwstawia się tej sile (20% maksymalnej siły przywodzenia żuchwy). Czynności te powtarza się do momentu osiągnięcia
pełnego odwiedzenia żuchwy, tj. otwarcia jamy
ustnej (odpowiednio dla danego pacjenta). Na
końcu zabiegu w celu aktywacji mięśni antagonistycznych, terapeuta kładzie dłoń pod brodą
pacjenta i chce przywieść żuchwę. Pacjent ma
przeciwstawić się temu działaniu (Rycina 3c).
dwubrzuścowego. Terapeuta jedną dłonią przeciwstawia się ruchowi odwiedzenia żuchwy pacjenta, jednocześnie drugą dłonią przesuwając
delikatnie kość gnykową w stronę przeciwną do
rozluźnianego mięśnia. Na polecenie terapeuty
pacjent delikatnie naciska żuchwą w celu jej
odwiedzenia. W czasie rozluźnienia terapeuta
przesuwa kość gnykową bocznie. W celu aktywacji mięśni działających antagonistycznie terapeuta akcentuje odwiedzenie żuchwy, a pacjent przeciwstawia się temu ruchowi.
mostkowo-obojczykowo-sutkowego.
Terapeuta kładzie jedną dłoń w rejonie przyczepu mięśnia do mostka, a drugą w okolicy
skroniowej. Na sygnał pacjent unosi delikatnie
głowę do góry (czynne napięcie mięśnia), wytrzymuje około 10 sekund, a następnie z wydechem rozluźnia się. W tym czasie terapeuta
biernie rozluźnia tkanki w kierunku mostka, powodując rozciągnięcie mięśnia. Takie działanie
wykonuje się kilka razy, aż do uzyskania możliwie największego rozluźnienia. W celu aktywacji mięśni antagonistów, pacjent naciska głową
(nie zmieniając jej ułożenia) na podłoże.
W przypadku niektórych mięśni pacjent jest
w stanie sam wykonać zabieg autorelaksacji poizometrycznej. Celowe jest zlecenie wykonywania tego typu zabiegów jako uzupełnienia terapii
w domu. Poniżej przedstawiona jest autorelaksacja części zstępującej mięśnia czworobocznego
grzbietu i mięśnia dwubrzuścowego.
– Autorelaksacja poizometryczna lewego mięśnia
czworobocznego grzbietu (części zstępującej).
Pacjent siada na krześle. Lewą kończyną górną
trzyma się brzegu krzesła. Poprzez przechylenie tułowia i skłon głowy w prawą stronę uzyskuje odczucie rozciągania mięśnia. Następnie
przykłada prawą dłoń do lewej okolicy skroniowej. Naciska delikatnie głową w lewą stronę,
dłoń stawia opór temu ruchowi. Po około 10 seDENTAL FORUM /1/2013/XXXXI
kundach pacjent robi głęboki wdech, a na wydechu rozluźnia nacisk głowy i wykonuje bierny skłon głowy w prawą stronę. Czynność tę
powtarza kilka razy, aż do osiągnięcia pełnego
zakresu ruchu lub do momentu, kiedy zakres
ten już się nie zwiększa. Na końcu przykłada
prawą dłoń do prawej okolicy skroniowej i próbuje przesunąć głowę w lewą stronę w celu aktywacji mięśni antagonistów (Rycina 3d).
– Autorelaksacja poizometryczna lewego mięśnia dwubrzuścowego. Pacjent opiera brodę
na prawej dłoni. Drugą dłonią naciska bocznie
na kość gnykową. Następnie delikatnie odwodzi żuchwę wbrew oporowi dłoni. Na końcu tej
czynności wykonuje wdech, a z wydechem rozluźnia żuchwę i przesuwa kość gnykową w prawą stronę. Czynność tę powtarza kilka razy.
W celu aktywacji mięśni działających antagonistycznie, pacjent przywodzi żuchwę, przeciwstawiając się dłoni, która chce wykonać jej
odwiedzenie.
Mięśniowo-powięziowe rozluźnianie
Techniki mięśniowo-powięziowe znajdują zastosowanie w patologiach typu MPS obejmujących
liczne grupy mięśniowe, a nie pojedyncze mięśnie.
Istotą tej techniki jest palpacyjne zlokalizowanie
oporu (tzw. bariery tkankowej) tkanki mięśniowej
i w konsekwencji próba jego zlikwidowania. Pracę
zaczyna się od zabiegu na skórze, przechodząc
stopniowo do coraz głębszych warstw powięzi.
Kolejnym etapem jest rozciąganie mięśni. Sposób
wykonania zabiegu polega na wywieraniu delikatnego nacisku na tkanki przez kilka sekund, aż
wyczujemy rozluźnienie, a następnie podążaniu
za rozciągającą się tkanką. Zastosowanie technik
mięśniowo-powięziowych przed terapią stawów
ułatwia wykonanie między innymi mobilizacji (uruchomienia stawu) czy manipulacji (przywrócenia
odpowiedniego ułożenia powierzchni stawowych
względem siebie), a niekiedy pozwala uzyskać nawet prawidłowy zakres ruchu w stawie. Dobrym
przykładem jest mięśniowo-powięziowe rozluźnianie tkanek (uelastycznienie skóry i powięzi) od
okolicy skroniowej, poprzez mięsień żwacz, aż do
przyczepu mostkowego lewego mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego. Ręka terapeuty położona w okolicy skroniowej pełni rolę stabilizatora
(zatrzymuje tkanki, nie jest aktywna), natomiast
druga ręka jest „narzędziem” aktywnym, wykonującym zabieg (podąża za rozluźniającymi się tkankami) (Rycina 3e).
Techniki aktywnego rozluźniania
Procedura ta polega na utrzymaniu stałego nacisku na tkanki z jednoczesnym ich rozciąganiem.
Istnieją dwa podstawowe typy technik aktywnego
rozluźniania:
– Pasywna: terapeuta wprowadza nacisk i sam
porusza częścią ciała, którą ma rozluźnić.
Metoda ta powoduje rozluźnienie i działa relaksująco. Przykładem może być rozluźnianie
lewego mięśnia pochyłego przedniego: jedna
ręka terapeuty podtrzymuje głowę pacjenta
i to ona jest odpowiedzialna za ruch bierny głowy w prawą stronę. Z kolei palce drugiej ręki
„blokują” tkanki na lewym mięśniu pochyłym
przednim (Rycina 3f).
– Aktywna: terapeuta aplikuje nacisk, a pacjent
wykonuje ruch ciała w kierunku rozciągania.
Może być połączona z innymi technikami, np.
relaksacją poizometryczną.
Oto kilka przykładów:
– Rozluźnianie lewego mięśnia żwacza: pacjent
wykonuje powolne odwiedzenie żuchwy, natomiast terapeuta blokuje tkanki w okolicy przyczepu lewego mięśnia żwacza.
– Rozluźnianie lewego mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego: terapeuta aplikuje nacisk od góry na głowę przyśrodkową lewego
mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego.
W tym samym czasie pacjent skręca powoli
głowę w prawą stronę. Czynność tę wykonuje
się kilka razy.
Celem tej formy terapii jest rozluźnienie mięśnia
z cechami MPS (zwiększenie jego elastyczności),
przez co osiąga się także zmniejszenie intensywności bólu odczuwanego przez chorego w obrębie
poddanego terapii mięśnia.
Zintegrowana technika hamowania
nerwowo-mięśniowego
Jest to połączenie trzech metod: mobilizacji uciskowej (kompresja ischemiczna), uwalniania pozycyjnego oraz relaksacji poizometrycznej. Znajdujemy punkt i uciskamy go delikatnie z przerwami, aż
ból zacznie się zmniejszać (nie dłużej niż 2 minuty). Następnie ustawiamy ciało pacjenta w pozycji
największego rozluźnienia i utrzymujemy taką pozycję przez 20 sekund. Po tym czasie pacjent jest
proszony o wykonanie napięcia izometrycznego
przez 10 sekund, po czym następuje rozciągnięcie
mięśnia zgodnie z zasadami relaksacji poizometrycznej [20, 29].
Masaż głęboki
Polega na wykonywaniu głębokiego rozcierania
w obrębie punktu spustowego tylko w jednym
kierunku. Ruchy te aplikujemy w sposób wolny,
w granicach tolerancji bólowej pacjenta. Czas masażu jednego punktu to około 1 minuta. Zabieg ten
można stosować od 6 do 12 razy dziennie. Masaż
głęboki zintegrowany z innymi technikami również
przynosi oczekiwane rezultaty, np. połączenie
masażu głębokiego z techniką aktywnego rozluźniania lewego mięśnia czworobocznego grzbietu
w części zstępującej. Terapeuta stosuje głębokie
głaskanie wzdłuż przebiegu włókien mięśniowych
lewego mięśnia czworobocznego grzbietu, części zstępującej, w kierunku wyrostka barkowego.
PRACE POGLĄDOWE
61
a
b
c
d
e
f
Rycina 3. Przykładowe rodzaje terapii w MPS: a) mobilizacja uciskowa punktu spustowego w lewym mięśniu czworobocznym grzbietu (części zstępującej), b) uwalnianie pozycyjne lewego mięśnia żwacza z aktywnym punktem spustowym w warstwie powierzchownej, c) relaksacja poizometryczna lewego mięśnia żwacza z aktywnym punktem
spustowym, d) autorelaksacja poizometryczna lewego mięśnia czworobocznego grzbietu (części zstępującej), e) mięśniowo-powięziowe rozluźnianie skóry i powięzi od okolicy skroniowej, poprzez mięsień żwacz, aż do przyczepu mostkowego lewego mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego, f) typ pasywny z technik aktywnego rozluźniania lewego
mięśnia pochyłego przedniego.
Figure 1. Exemplary techniques in MPS: a) compressive mobilization of trigger point in left trapezius muscle (descendent part), b) positional release of left masseter muscle with active trigger point in superficial layer, c) postisometric
relaxation of left masseter muscle with active trigger point, d) postisometric autorelaxation of left trapezius muscle
(descendent part), e) myofascial relaxation of skin and fascia from temporal area, through masseter muscle to the left
sternocleidomastoid muscle sternal attachment, f) passive type of active relaxation techniques of left scalenus anterior
muscle.
62
PRACE POGLĄDOWE
W tym samym czasie pacjent wykonuje powolny
skłon głowy w przeciwną stronę. Procedurę powtarza się kilka razy.
W leczeniu MPS w przebiegu bruksizmu istotne
znaczenie ma również nauczenie pacjenta prawidłowej postawy ciała. Jest to istotne ze względu
na wpływ, jaki ma ustawienie kręgosłupa szyjnego i głowy na funkcje mięśni oddziaływujących na
układ stomatognatyczny. W tym celu można zastosować techniki z metody Proprioceptywnego
Nerwowo-Mięśniowego Torowania (PNF – Proprioceptive Neuromuscular Facilitation). Po wcześniejszym prawidłowym ustawieniu głowy (tzn. kręgosłup szyjny powinien znajdować się w osi pionowej
ciała, a głowa w lekkiej retrakcji, co oznacza brodę
cofniętą w kierunku krtani) aplikuje się techniki
stabilizacji zwrotnej.
Stabilizacja zwrotna to technika poprawiająca stabilność postawy i równowagę, jak również
zwiększająca siłę mięśniową.
Jako uzupełnienie terapii warto zastosować
również zabiegi z fizykoterapii (na przykład ciepłolecznictwo, krioterapię, TENS, ultradźwięki, laseroterapię) oraz masaż klasyczny [30, 31, 32, 33,
34, 35]. Z metod wspomagających leczenie należy
wymienić nakładkowe aparaty lecznicze [36, 37],
akupunkturę [29] oraz biofeedback, czyli biologiczne sprzężenie zwrotne [38].
Podsumowanie
W profilaktyce i leczeniu zaburzeń czynnościowych
narządu żucia istotne znaczenie ma zrozumienie
zależności funkcjonalnych pomiędzy kręgosłupem
szyjnym a stawami skroniowo-żuchwowymi. Dysfunkcja w obrębie jednego z tych rejonów może
spowodować zaburzenia w drugim obszarze. Dlatego też leczenie fizjoterapeutyczne powinno dotyczyć zarówno kręgosłupa szyjnego, jak i stawów
skroniowo-żuchwowych [1]. Istotne znaczenie ma
również wzięcie pod uwagę stanu emocjonalnego
pacjenta, który niejednokrotnie boryka się z problemem odczuwania nadmiernego stresu [39].
Ze względu na to, iż leczenie zaawansowanych
zmian w stawach skroniowo-żuchwowych jest
trudne, konieczne jest zapobieganie dysfunkcji
narządu żucia poprzez wczesne ich rozpoznawanie, a także uświadomienie społeczeństwa. Wymaga to współpracy lekarzy różnych dziedzin (np.
stomatologów, neurologów, ortopedów, endokrynologów, laryngologów, okulistów, reumatologów,
psychiatrów) oraz fizjoterapeutów [1].
Piśmiennictwo
[1]
[2]
[3]
Kleinrok M. Bólowe i bezbólowe objawy związane
z zaburzeniami czynności układu ruchowego narządu
żucia. Terapia. 2004;10:19–27.
Bedi S., Sharma A. Management of temporomandibular
disorder associated with bruxism. J Indian Soc Pedod
Prev Dent. 2009;27(4):253–255. English.
Litko M., Kleinrok J. Dysfunkcje narządu żucia u młodocianych – przegląd piśmiennictwa. Prot Stom. 2007;LVII(2):
105–111.
[4]
[5]
[6]
[7]
[8]
[9]
[10]
[11]
[12]
[13]
[14]
[15]
[16]
[17]
[18]
[19]
[20]
[21]
[22]
[23]
[24]
[25]
Frączak B., Ey-Chmielewska H., Zarek A., Siemińska M.,
Falkowska A., Sobolewska E. Wpływ czynników psychosocjologicznych i psychoemocjonalnych na możliwość
generowania dysfunkcji stawu skroniowo-żuchwowego
w badaniach ankietowych studentów stomatologii. Dental
Forum. 2008;XXXVI(2):27–31.
Giraki M., Schneider C., Schafer R., Singh P., Franz M.,
Raab W.H., Ommerborn M.A. Correlation between stress,
stress-coping and current sleep bruxism. Head Face
Med. 2010;6:2. English.
Christensen G.J.. Treating bruxism and clenching. J Am
Dent Assoc. 2000;131(2):233–235. English.
Dutra K.M., Pereira F.J. Jr., Rompre P.H., Huynh N., Fleming N., Lavigne G.J. Oro-facial activities in sleep bruxism
patients and in normal subject: a controlled polygraphic
and audio-video study. J Oral Rehab. 2009;36:86–92.
English.
Lenkiewicz R., Wilk K. Bruksizm – przegląd piśmiennictwa.
Prot Stom. 2003;LIII(3):156–161. English.
Rosales V.P., Ikeda K., Hizaki K., Naruo T., Nozoe S., Ito
G. Emotional stress and brux-like activity of the masseter
muscle in rats. European J of Orthodontics. 2002;24:107–
117. English.
Alkan A., Bulut E., Arici S., Satod S. Evaluation of treatment in patients with nocturnal bruixsm on bite force and
occlusal contact area: a preliminary report. Eur J Dent.
2008;2:276–282. English.
Mehr K., Włoch S. Bruxism in dysfunctions of stomatognathic system (SS). Polish J of Environ Stud. 2007;16(2):
356–359. English.
Panek H., Nowakowska D., Bruziewicz – Mikłaszewska
B., Krawczykowska H. Influence of environmental factors
on disturbances of temporomandibular joint – epidemiologic studies. Polish J of Environ Stud. 2007;16(2C):353–
355. English.
Pihut M., Gierowski J. Stres a zaburzenia czynnościowe
narządu żucia – badania własne. Prot Stom. LIII(5):261–264.
Clark G.T., Jow R.W., Lee J.J. Jaw pain and stiffeness after repeated maximum voluntary clenching. J Dent Res.
1989;68(1):69–71. English.
Bonjardim L.R., Gaviao M.B., Pereira L.J., Castelo P.M.,
Garcia P.C. Signs and symptoms of temporomandibular disorders in adolescents. Braz Oral Res. 2005;19(2):
93–98. English.
Kraszewski J. Choroby stawu skroniowo-żuchwowego.
Uszkodzenia tkanek miękkich. Zespół bólowo-dysfunkcyjny
lub mioartropatia. PZWL, Warszawa; 1985. s. 62–111.
Dommerholt J., Bron C., Franssen J. Mięśniowo-powięziowe punkty spustowe – przegląd uwzględniający dowody naukowe. Rebab Med. 2006;10(4):39–51.
Janik M., Janik M., Pawlak Ł. Zespół bólu mięśniowo-powięziowego. Rehabilitacja w Praktyce. 2011;2:16–19.
Nickel J., Spilker R., Iwasaki L., Gonzalez Y., McCall W.D.,
Ohrbach R., Beatty M.W., Marx D. Static and dynamic mechanics of the TMJ: plowing forces, joint load, and tissue
stress. Orthod Craniofac Res. 2009;12(3):159–167. English.
Pawlak Ł., Marciniak S., Wierzbicka-Ferszt A., Split. W.
Ból mięśniowo-powięziowy w układzie stomatognatycznym. Mag Stom. 2008;6:20–25. English.
Sawrasewicz-Rybak M, Ulatowski S., Split W. Bóle
mięśniowo-powięziowe w narządzie żucia. Mag Stom.
2006;6:22–25.
Magas A., Koralewski M., Łakomski J. Ocena stanu stawu
skroniowo-żuchwowego ważnym elementem w badaniu
jamy ustnej. Pozn Stom. 1991;XIX:65–70.
Gorzałek J., Gorzałek M. Badanie układu ruchowego
narządu żucia dla potrzeb fizjoterapii. Rehabilitacja
w Praktyce. 2010;2:10–14.
Dupas P.H. Dysfunkcja czaszkowo-żuchwowa: od diagnozy po szynę zgryzową. Powstanie dysfunkcji
czaszkowo-żuchwowej. PZWL, Warszawa; 2011. s. 3–19.
La Touche R., Fernandez-De-Las-Penas C., FernandezCornero J., Escalante K., Angulo-Diaz-Parreno S., Paris-Alemany A., Cleland J.A. The effects of manual therapy and
exercise directed at the cervical spine on pain and pressure
PRACE POGLĄDOWE
63
[26]
[27]
[28]
[29]
[30]
[31]
[32]
[33]
pain sensitivity in patients with myofascial temporomandibular disorders. J Oral Rehab. 2009;36:644–652. English.
Drobek W. Diagnostyka układu stomatognatycznego.
Twój Przegląd Stomatologiczny. 2009;5:14–17.
Majchrzycki M., Hoffmann M., Ciepała W. Dysfunkcje
tkanek miękkich w bólach okolicy lędźwiowo-krzyżowej.
Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja. 2012;24:40–42.
Split M., Kamiński B., Sajewicz-Rosiak M., Split W., Pawlak Ł. Punkty spustowe w mięśniach narządu żucia. Twój
Przegląd Stomatologiczny. 2009;6:14–17.
Split M., Kowalski M., Pawlak Ł., Sawrasewicz-Rybak M.,
Suliborski B., Marciniak S. Bóle mięśniowo-powięziowe
w narządzie żucia. Część III. Leczenie Mag Stom. 2006;9:
112–115.
Capellini V.K., de Souza G.S., de Faria C.R. Massage
therapy in the management of myogenic TMD: a pilot
study. J Appl Oral Sci. 2006;14(1):21–26. English.
Kogut G., Kwolek A. Zaburzenia czynnościowe układu ruchowego narządu żucia – diagnostyka i leczenie. Rehab
Med. 2006;10(1):41–48.
Koutris M., Lobbezoo F., Naeije M., Wang K., Svensson
P., Arendt-Nielsen L. Farina D. Effects of intense chewing exercises on the masticatory sensory-motor system.
JDR. 2009;88(7):658–662. English.
Michelotti A., de Wijer A., Steenks M., Ferella M. Home-exercise regimes for the management of non-specific
[34]
[35]
[36]
[37]
[38]
[39]
temporomandibular disorders. J Oral Rehab 2005;32:779–
785. English.
Rajpurohit B., Khatri S.M., Metgud., Bagewadi A. Effectiveness of TENS and microcurrent electrical nerve stimulation in bruxism associated with masticatory muscle
pain – a comparative study. J Indian Dent Res. 2010;21(1):
104–106. English.
Wałach A., Pihut M., Loster J. Charakterystka zabiegów
fizjoteraputycznych stosowanych w leczeniu pacjentów
z zaburzeniami czynnościowymi narządu żucia. Prot
Stom. 2006;LVI(4):274–281.
Łakomski J., Włoch S. Czynność mięśni skroniowych
i żwaczy w subklinicznych mioartropatiach skroniowożuchwowych przy zastosowaniu nakładkowych aparatów
leczniczych. Prot Stom. 1984;XXXIV(2):97–104.
Strini P.J., de Godoi Machado N.A., Gorreri M.C., de Freitas Ferreira A., da Cunha Sousa G., Neto A.J. Postural
evaluation of patients with temporomandibular disorders
under use of occlusal splints. J Appl Oral Sci. 2009;17(5):
539–543. English.
Iwanek M., Borowicz J., Kleinrok J. Wpływ metody biofeedback na czynność elektryczną mięśni. Prot Stom.
2004;LIV(1):30–34.
Glaros A.G., Williams K., Lausten L. The role of parafunctions, emotions and stress in predicting facial pain. J Am
Dent Assoc. 2005;136:451–458. English.
Pracownia Rehabilitacji Klinicznej UM w Poznaniu
ul. 28 czerwca 1956 r. 135/147, 61-545 Poznań
tel.: 609 230 142
64
PRACE POGLĄDOWE
Adhezja bakterii do materiałów dentystycznych
Bacterial adhesion to dental materials – a literature review
Katedra i Zakład Protetyki Stomatologicznej Instytutu Stomatologii
Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie
Streszczenie
Powstawanie płytki nazębnej na powierzchni zębów i materiałów odtwórczych odgrywa kluczową rolę w patogenezie
chorób jamy ustnej. Liczne badania dotyczące adhezji bakteryjnej do materiałów dentystycznych wykazały, że na
powstawanie biofilmu w jamie ustnej mają wpływ takie czynniki jak szorstkość powierzchni, wolna energia powierzchniowa i skład chemiczny materiału. Stwierdzono, że zarówno wzrost współczynnika szorstkości powierzchni powyżej
wartości progowej Ra 0,2 μm i/lub wzrost wartości wolnej energii powierzchniowej ułatwia formowanie biofilmu na
powierzchni materiałów odtwórczych, przy czym szorstkość powierzchni jest tu czynnikiem dominującym. Badania in
vitro i in vivo dotyczące adhezji bakterii do ceramiki w porównaniu z takimi materiałami jak stopy złota, tytan czy kompozyt, potwierdziły mniejszą akumulację biofilmu na powierzchni ceramiki. Zbadano również, że powstawanie biofilmu
zależne jest od rodzaju materiału ceramicznego. Szczególnie niską akumulacją biofilmu charakteryzuje się cyrkonia
co stawia ją na pierwszym miejscu jako materiał o różnorodnych zastosowaniach, również na łączniki implantów czy
korony teleskopowe.
Słowa kluczowe: bakterie, płytka nazębna, adhezja bakterii, materiały dentystyczne.
Abstract
Dental plaque formation on teeth and restorative materials plays an important role in the pathogenesis of oral diseases.
Newly developed dental materials have been tested for their susceptibility to adhere bacteria causing caries and periodontitis. Numerous factors have been identified to influence oral biofilm formation such as surface roughness, surface
free energy and surface chemical composition. Both an increase in surface roughness above the Ra treshold above 0,2
μm and/or of the surface free energy facilitates biofilm formation on restorative materials. Various affinities of oral bacteria adhesion have been reported for different materials such as titanium, resin composites and dental ceramic materials.
Several in vitro and in vivo studies have investigated the bacterial adhesion on ceramics in comparison to other dental
materials, such as gold alloy, titanium, composite. Almost all of these investigations found lower bacterial adhesion and
biofilm formation on ceramics compared to other materials. Biofilm formation on various types of dental ceramics differs
significantly. Zirconia, in particular, exhibits low plaque accumulation. In addition to its high strenght, it makes zirconia
a promising material for various indications (including implant abutments and telescopic crowns).
Key words: bacteria, biofilm, adhesion, dental materials.
W jamie ustnej człowieka występuje dynamiczna
równowaga między zjawiskami adhezji i usuwania płytki nazębnej z powierzchni zębów czy też
materiałów użytych do ich rekonstrukcji. Adhezja
bakterii do powierzchni zębów w warunkach panujących w jamie ustnej jest tłumaczona mechanizmem biochemicznym oraz fizykochemicznym.
Biochemiczny mechanizm powstawania płytki
podkreśla udział tak zwanej błonki nabytej (pellicle) w procesie adhezji bakteryjnej [1]. Błonka
nabyta to cienka warstwa organicznego, bezkomórkowego materiału, który składa się z licznych
glikoprotein śliny (mucyny), fosfoprotein, protein,
enzymów (-amylaza) oraz receptorów dla adhezyn bakteryjnych [1, 2]. Stwierdzono, że większość
bakterii posiada specyficzne cechy umożliwiające
adhezję, w związku z czym od momentu osiedleDENTAL FORUM /1/2013/XXXXI
nia się tak zwanych wczesnych kolonizatorów zaczyna się formowanie biofilmu. Do kolonizatorów
błonki nabytej zalicza się Streptococci, zwłaszcza
Streptococcus sanguis oraz Actinomyces spp.
Ponadto można w niej znależć Streptococcus mitis i oralis, Prevotella intermedia i loescheii, Capnocytophaga spp., Fusobacterium nucleatum, P.
gingivalis. Zbadano, że bakterie odpowiedzialne
za powstawanie próchnicy, czyli Streptococcus
mutans we wczesnej płytce nazębnej występują
w bardzo niewielkiej ilości (2% ogólnej liczby bakterii). Wczesna i późna kolonizacja płytki nazębnej
jest dowodem na to, że bakterie nie funkcjonują
jako pojedyncze jednostki, ale jako skoordynowane, powiązane metabolicznie środowisko [1, 2].
PRACE POGLĄDOWE
65
W piśmiennictwie podkreśla się fakt, iż oprócz
biochemicznego czynnika, w zjawisku adhezji
odgrywa również dużą rolę niespecyficzny czynnik fizykochemiczny. W aspekcie fizykochemicznym zjawisko adhezji bakteryjnej tłumaczone
jest za pomocą dwóch teorii: termodynamicznej
i klasycznej. Teoria termodynamiczna powstanie płytki bakteryjnej tłumaczy poprzez działanie
wolnej energii powierzchniowej (SFE – Surface
Free Energy) między przylegającymi do siebie
powierzchniami i płynami. Natomiast teoria klasyczna DLVO (Derjalung, Landau, Verwey, Overbeek) tłumaczy mechanizm powstania płytki jako
długofalową reakcję między komórką bakteryjną
a powierzchnią zęba na skutek działania przyciągających sił van der Waalsa i odpychających sił
elektrostatycznych [1].
Dynamika powstawania płytki nazębnej na powierzchni materiałów zastosowanych do rekonstrukcji uzębienia zależy od takich parametrów,
jak: szorstkość, gładkość, skład chemiczny i wolna energia powierzchniowa.
Badania ostatnich lat pozwoliły stwierdzić, że
szorstka powierzchnia implantu, korony protetycznej czy protezy jest czynnikiem predysponującym
do powstawania płytki nazębnej. Na szorstkiej powierzchni dochodzi do tworzenia się płytki bardziej
dojrzałej, z większą ilością pałeczek i krętek w porównaniu z gładką powierzchnią szkliwa. Konsekwencją tych procesów jest zapalenie przyzębia
i podwyższony wskaźnik krwawienia (Bl Index)
oraz zwiększona produkcja płynu dziąsłowego.
Badania pozwoliły również na określenie wartości
progowej wskaźnika szorstkości powierzchni Ra,
który wynosi 0,2 μm. Obniżenie tej wartości nie
wpływa na zredukowanie adhezji bakteryjnej [1, 2,
3, 4, 8, 9].
Doświadczenia in vivo prowadzone przez
Glantza w 1969 roku udowodniły, że powierzchnie charakteryzujące się wysoką wartością wolnej
energii powierzchniowej (SFE) są bardziej podatne
na adherencję bakterii. Badania przeprowadzone
przez Quirynena i wsp. wykazały korelację między
wartością wolnej energii powierzchniowej a ilością
płytki nazębnej. Powierzchnie o niskiej wartości
SFE charakteryzowały się mniej dojrzałą płytką
nad- i poddziąsłową. Porównując wzajemną zależność między wolną energią powierzchniową
a stopniem szorstkości powierzchni wykazano,
że znaczącym czynnikiem adhezji bakteryjnej jest
stopień szorstkości powierzchni [1, 6].
W piśmiennictwie podkreśla się fakt, iż na powierzchni materiałów stomatologicznych dochodzi do większego gromadzenia i zalegania płytki niż na powierzchni szkliwa [1, 2, 3, 5, 10, 11].
Stwierdzono, że ilość i skład płytki bakteryjnej
na uzupełnieniach protetycznych jest różna i zależna od rodzaju materiału rekonstruującego [3].
Z uwagi na fakt, że w ostatnim okresie powszech-
66
PRACE POGLĄDOWE
nie są stosowane materiały ceramiczne podjęto
badania, które miały ocenić jak wygląda adhezja
bakterii na powierzchni porcelany w porównaniu
z innymi materiałami używanymi w praktyce dentystycznej. Badano materiały dentystyczne takie
jak ceramika, kompozyt, tytan oraz stop Cr-Co-Mo
w specjalnej komorze imitującej warunki panujące
w jamie ustnej (laminar flow chamber). Wszystkie badane próbki materiałów miały wskaźnik
Ra o wartości mniejszej niż 0,08, co wykluczało
wpływ szorstkości powierzchni na uzyskane wyniki. Stwierdzono, że najniższy wskaźnik adhezji
miały próbki stopów metali Cr-Co-Mo i tytanu.
Według autorów doświadczenia wynik ten może
mieć związek z bakteriostatycznymi właściwościami tych metali [2].
Wyniki badań dotyczące adhezji bakterii na
powierzchni materiałów stosowanych w protetyce stomatologicznej są różne. Jest to związane
z różnorodnością metodyki badań oraz rodzajem
porównywanych powierzchni. W świetle jednak
wyników tych badań, można stwierdzić, że ceramika dentystyczna charakteryzuje się najmniejszą
zdolnością do adhezji płytki bakteryjnej [2, 3, 7, 8,
9, 10, 11].
Z uwagi na różnorodność stosowanych ceramik podjęto badania, które miały ocenić tempo
formowania się biofilmu na różnych rodzajach porcelany. Oceniano ceramikę szklaną, stosowaną do
licowania podbudowy korony protetycznej (Imagine Rflex), ceramikę wzmocnioną dwukrzemianem
litu (IPS e.max Press), tlenek cyrkonu stabilizowany Ytrem (IPS e.max ZirCad Y-TZP ceramic), DCZirkon HIP Y-TZP ceramic oraz Ziraldent HIP Y-TZP
ceramic z 25% zawartością aluminy. Charakterystykę ilościową i jakościową biofilmu analizowano
z użyciem elektronowego mikroskopu skaningowego (SEM), pomiaru sił atomowych i konfokalnego laserowego skaningowego mikroskopu (CLSM).
Powierzchnia badanych próbek była przygotowana
tak, aby wartość Ra wynosiła ok. 0,04 μm. Stwierdzono znaczne różnice w kolonizacji bakterii na
powierzchniach badanych ceramik. Najniższy stopien kolonizacji bakterii występował na powierzchni DC-Zirkon (19% powierzchni całkowicie skolonizowanej przez bakterie), następnie Imagine reflex
(19,2%), IPS e.max ZirCad (27%) i Ziraldent (28%).
Materiał, który charakteryzował się najwyższym
stopniem adherencji bakterii był IPS e.max Press
(46,8%) [4, 5]. Wyniki dotyczące grubości biofilmu
na badanych materiałach były podobne. I tak najniższa grubość biofilmu występowała w przypadku
DC-Zirkon, a najwyższa na materiale IPS e.max
Press. Z uwagi na identyczny stopień wypolerowania wszystkich badanych próbek, różnice w pokryciu biofilmem poszczególnych materiałów można
wiązać z takimi czynnikami jak skład chemiczny,
architektura krystalograficzna i wolna energia powierzchniowa [3, 4, 6, 8, 9]. Te doniesienia potwier-
Adhezja bakterii do materiałów dentystycznych – przegląd piśmiennictwa
dza doświadczenie in vitro przeprowadzone przez
R. Meier i I. Hauser, którzy dodatkowo stwierdzili
korelację między składem chemicznym poszczególnych próbek ceramiki (zawartością szkła) a pomiarem odsetka żywych komórek bakteryjnych
obecnych w biofilmie. W wyniku badań, uwzględniających procent powierzchni skolonizowanej
przez bakterie oraz grubość biofilmu, wykazano
najwyższe wartości adhezji dla ceramiki wzmocnionej dwukrzemianem litu. Natomiast najniższą
wartość adhezji odnotowano dla cyrkonii [5]. Potwierdziły to również badania Rimondini i wsp. oraz
Scarano i wsp., które wykazały mniejszą adherencję bakterii w przypadku tetragonalnej cyrkonii stabilizowanej Ytrem w porównaniu z tytanem [8, 9].
Reasumując można stwierdzić, że w świetle
najnowszych badań dotyczących adhezji bakterii
do materiałów służących do rekonstrukcji zębów,
na powstanie płytki bakteryjnej decydujący wpływ
ma powierzchnia materiału, a przede wszystkim
jej szorstkość. Wzrost współczynnika szorstkości
powierzchni powyżej wartości Ra 0,2 μm i wzrost
wartości tzw. wolnej energii powierzchniowej
sprzyjają formowaniu się biofilmu na powierzchni
materiałów. Ceramika dentystyczna jest materiałem, który charakteryzuje się najmniejszą zdolnością do adhezji bakterii na swojej powierzchni
w porównaniu do innych materiałów. Porównując
różne rodzaje ceramiki zbadano, iż cyrkonia jest
materiałem o najniższym stopniu adhezji bakterii.
Ma to znaczenie praktyczne, gdyż daje możliwość
stosowania jej nawet w przypadkach, w których
warunki do utrzymania higieny są niekorzystne,
tak jak ma to miejsce przy koronach teleskopowych czy łącznikach implantów.
Piśmiennictwo
[1]
Teughles W., Van Assche N., Sliepen I., Quirynen M. Effect of material characteristics and/or surface topography
on biofilm develpoment. Clin Oral Imp Res. 2006;17(supl.
2):68–81. English.
[2] Rosentritt M., Hahnel S., Gröger G. et al. Adhesion of
Streptococcus mutans to Various Dental Materials in
a Laminar Flow Chamber System. Wiley Periodicals, Inc.
J Biomed Mater Res Part B: Appl Biomater. 2008;86(B):
36–44. English.
[3] Eick S., Glockmann E., Brandl B., Pfister W. Adherence of
Streptococcus mutans to various restorative materials in
a continuous flow system. J Oral Rehabilitation. 2004;31:
278–285. English.
[4] Bremer F., Grade S., Kohorst P., Stiesch M. In vivo biofilm
formation on different dental ceramics. Quintessence Int.
2011;42:565–574. English.
[5] Meier R., Hauser-Gerspach I., Lüthy H., Meyer J. Adhesion of oral streptococci to all-ceramics dental restorative materials in vitro. J Mater Sci Mater Med. 2008;19:
3249–3253. English.
[6] Tanner J., Robinson C., Söderling E., Vallittu P. Early
plaque formation on fibre-reinforced composites in vivo.
Clin Oral Invest. 2005;9:154–160. English.
[7] Byung-Chul L., Gil-Young J., Dae-Joon K., Jung-Suk H.
Initial bacterial adhesion on resin, titanium and zirconia in
vitro. J Adv Prosthodont. 2011;3:81–84. English.
[8] Scarano A., Piattelli M., Caputi S. et al. Bacterial Adhesion on Commercially Pure Titanium and Zirconium Oxide
Disks: An In Vivo Human Study. J Periodontol. 2004;75:
292–296. English.
[9] Rimondini L., Cerroni L., Carrassi A., Torricelli P. Bacterial Colonization of Zirconia Ceramic Surfaces: An In Vitro and In Vivo Study. Oral Maxillofac Implants. 2002;17:
793–798. English.
[10] Aykent F. et al. Effect of different finishing techniques for
restorative materials on surface roughness and bacterial
adhesion. J Prosthet Dent. 2010;103:221–227. English.
[11] Zanini Kantorski C., Scotti R., Valandro L. et al. Surface
Roughness and Bacterial Adherence to Resin Composites and Ceramics. Oral Health Prev Dent. 2009;7:29–32.
English.
Zakład Protetyki Stomatologicznej UJ CM
ul. Monteluppich 4, 31-155 Kraków
tel.: 12 424 54 41 (wew. 230)
PRACE POGLĄDOWE
67
Niektóre targi i konferencje stomatologiczne
w Polsce w 2013 roku
KRAKDENT
7–9 marca, Kraków
DENTEXPO
XI. Międzynarodowe Targi Stomatologiczne
19–20 kwietnia, Warszawa
Międzynarodowa Konferencja Stomatologiczna Wschód-Zachód
19 kwietnia, Warszawa
Wiosenne Podlaskie Spotkania Stomatologiczne
16–18 maja, Augustów
TMJ-Congress
9–11 maja, Kraków
Kongres Implantologiczny OSIS-EDI
17–19 maja, Sopot
BALTDENTICA
14–15 czerwca, Gdańsk
8. Międzynarodowy Kongres PSI/ICOI/DGOI
14–15 czerwca, Kraków
CEDE
12–14 września, Poznań
Jesienne Podlaskie Spotkania Stomatologiczne
10–11 października, Białowieża
EXPODENT
18–19 października, Toruń
IX. Konferencja i Wystawa Stomatologiczna
DENTEXPO-Szczecin
19–20 października, Szczecin
DENTAMED
8–9 listopada, Wrocław
X. KURS Warszawski
Endodoncja, Periodontologia, Protetyka, Implantologia
23–24 listopada, Warszawa
Katarzyna Marszał
Znaczenie wybranych szczegółów anatomicznych
zatok szczękowych w planowaniu leczenia stomatologicznego
The significance of selected anatomical details
of maxillary sinuses in dental treatment planning
– a literature review
Zakład Chirurgii Stomatologicznej Collegium Medicum
Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie
Streszczenie
Na podstawie przeglądu piśmiennictwa przedstawiono wybrane szczegóły anatomiczne zatok szczękowych, skupiając główną uwagę na zachyłku zębodołowym w odniesieniu do codziennej praktyki lekarskiej. Omówiono możliwe
powikłania po zabiegach chirurgicznych, endodontycznych i implantologicznych, kierując uwagę czytelnika na najnowsze możliwości obrazowania okolicy okołowierzchołkowej zębów górnych oraz zatok szczękowych. Celem pracy
jest przedstawienie odmiennych poglądów, kształtujących się na przestrzeni lat, na budowę zatoki szczękowej dzięki
nowym metodom badań oraz technik obrazowania. Pozwoli to na coraz dokładniejsze zaplanowanie leczenia. Artykuł
opiera się na zbiorach bazy PubMed i Polskiej Bibliografii Lekarskiej. Stosując kluczowe słowa: maxillary sinus anatomy, septae, CBCT, sinus volume, sex, age, anatomia zatoki szczękowej, tomografia stożkowa, powikłania. W wyniku
uzyskania kilku tysięcy tytułów wybrano kilkadziesiąt popartych statystycznie istotnymi badaniami z lat 1973–2011.
Wyniki wskazują na znaczny rozwój wiedzy na temat anatomii zatok szczękowych ze względu na nowe metody obrazowania. Podkreśla się także wagę niektórych szczegółów anatomicznych dla leczenia stomatologicznego oraz możliwe
powikłania nieleczonych lub nieprawidłowo leczonych zębów ze zgorzelinową miazgą.
Słowa kluczowe: zatoka szczękowa, anatomia, zachyłek zębodołowy, powikłania.
Abstract
This review paper describes research found in published literature on selected anatomical details of maxillary sinuses
with a major focus on alveolar recess and its implications in current medical practice. It ilustrates possible complications of dental procedures, both surgical and endodontal, and focuses the reader’s attention on the latest capabilities in
imaging the maxillary periodontal region and sinus. The aim of this paper was to demonstrate how differing views on the
structure of the maxillary sinus emerged over the years as a result of new diagnostic and imagining modalities, which
allow for more precice treatment planning. Article utilizes the PubMed database and The Polish Medical Bibliography
using the following key words: maxillary sinus anatomy, septae, volume, imagining, CBCT, complications, sex, age. Out
of several thousand queries a few dozen were selected basen on statistical significance research in the period from
1993–2011. The results demonstrate considerable progress of knowledge in the area of maxillary sinus anatomy as
a result of new imaging modalities and underscore the importance of certain details in light of dental implant treatment
developments as well as possible complications of untreated or improperly treated infected dentition.
Key words: maxillary sinus, anatomy, alveolar recess, complications.
Zatoka szczękowa największa ze wszystkich
powietrznych jam w obrębie twarzowej części
czaszki, zwana również jamą Highmora, posiada cztery ściany: nosową, oczodołową, podniebienną, szczękową [1] oraz zachyłki: czołowy,
podniebienny górny, podniebienny dolny, jarzmowy i najważniejszy dla planowania leczenia stomatologicznego-zębodołowy. Jej rozmiary oraz
kształt różnią się, co może mieć wpływ na rozwój
stanów zapalnych, a także warunkuje położenie
szczytów korzeni zębów przedtrzonowych oraz
trzonowych górnych względem zachyłka zębodołowego.
Znajomość anatomii zatok szczękowych,
a zwłaszcza zachyłków zębodołowych jest istotna nie tylko przy planowaniu leczenia implantologicznego, ale także dla prostych zabiegów chirurgicznych oraz leczenia endodotycznego górnych
zębów przedtrzonowych i trzonowych. Wiedza ta
jest niezmiernie ważna, gdyż w znaczący sposób
wpływa na zaplanowanie leczenia oraz unikanie
powikłań. Istotny jest także dobór odpowiedniej
dla tego regionu diagnostyki obrazowej oraz interpretacja otrzymanych wyników.
Istotnym parametrem w opisywaniu zatok
szczękowych jest objętość. Liczne prace analiPRACE POGLĄDOWE
69
Katarzyna Marszał
zują objętość zatok szczękowych oraz możliwe
wahania tych wartości. Rozmiary mogą odbiegać
od normy zwłaszcza w niektórych schorzeniach,
takich jak hipoplazja lub akromegalia.
Badania M. Gosau i wsp. [2] przeprowadzone
na 130 zwłokach pozwoliły określić objętość zatok
szczękowych, obecność i rozmiary przegród oraz
odległość rozworu zatok szczękowych od podstawy nosa. Objętość zatok badano wprowadzając
płyn po wcześniejszym przecięciu czaszki w linii
pośrodkowej. Objętość wody wprowadzanej do
zatok przez rozwór szczękowy wynosiła średnio
12,5 ml (5–22 ml) – mniejsza u kobiet niż u mężczyzn. Hiatus maxillaris znajdował się w odległości
18–35 mm od podstawy nosa, zauważono różnice
pomiędzy płciami. Rozwór zatok szczękowych był
usytuowany dalej od podstawy nosa u mężczyzn
niż u kobiet.
Wykazano, że wzrost objętości zatok ma statystycznie istotny wpływ na częstość występowania zapaleń [3]. Nie potwierdza to wcześniejszych
doniesień Ikedy, których wyniki każą wyciągać
wprost przeciwne wnioski [4].
Japońskie badania na płodach [5], przeprowadzone w celu obserwacji rozwoju zatok szczękowych oraz wczesnych zmian hipoplastycznych
mogących prowadzić na przykład do rozwoju
przegród wewnątrz zatok szczękowych [6], zostały przeprowadzone przy użyciu tomografii stożkowej – Cone Beam Computed Tomography (CBCT).
Zmiany wymiarów, a także kostnienia w obrębie
twarzowej części czaszki, przeprowadzone u 25
płodów pomiędzy 20. a 30. tygodniem życia prenatalnego, pozwoliły określić wzorzec wzrostu
oraz rozwijające się anomalie. Wnioski te są zbieżne z wcześniejszą pracą Mandarim-de-Lacerda
i Urania-Alves [7].
Rozwój zatok u dzieci został zobrazowany
przy pomocy rezonansu magnetycznego (Magnetic Resonance Imaging, MRI) przez naukowców
ze Szwajcarii [8]. Zbadali oni 153 pacjentów (94
chłopców i 54 dziewczynki) w wieku od 1. do 16.
roku życia. Nie zaobserwowano różnicy w objętości pomiędzy prawą oraz lewą zatoką szczękową
ani płcią badanych. Rozmiary zatok szczękowych
u noworodków wynosiły średnio 7,3 mm długości,
4,0 mm wysokości i 2,7 mm szerokości a objętość
była równa średnio 0,08 cm3. W wieku 16 lat wymiary te wynosiły odpowiednio 38,8 mm długości,
36,3 wysokości, 2,7 szerokości a objętość równa
była 18,3 cm3. Objętość zatok szczękowych w badaniu opisuje indeks objętości zatok (Sinus Volume Index – SVI) wyliczony na podstawie wzoru na
objętość elipsy. Podany wzór SVI = 1/2 × A × B ×
C, gdzie A oznacza długość zatoki szczękowej, B
opisuje jej szerokość, zaś C wysokość, bazuje na
największych zbadanych wymiarach.
Wraz z pojawieniem się w 1973 roku techniki
obrazowania trójwymiarowego przy pomocy tomografii komputerowej stało się możliwe nieinwa-
70
PRACE POGLĄDOWE
zyjne badanie objętości zatok szczękowych [9].
Pozwoliło to na odejście od pomiarów przy pomocy wstrzyknięć płynów do światła zatoki i następowym mierzeniu ich objętości [2, 10] lub badaniu
czaszek denatów [2]. Niestety wyniki badań tomograficznych charakteryzują się nieco mniejszą
dokładnością niż badanie objętości płynów, które faktycznie wypełniają światło zatok. Badania
Kirmeier i wsp. [11] wykazały w badaniach TK, że
objętość zatok szczękowych u mężczyzn w wieku
20–30 lat z pełnym uzębieniem (nie uwzględniając
trzecich zębów trzonowych) wynosi średnio 21,99
cm3. Wiek ten wydaje się odpowiedni do takiej
analizy, gdyż jak twierdzą Jun i wsp. [12] rozwój
zatok jest już zakończony, jednak nie są jeszcze
dostrzegalne zmiany związane z procesem starzenia się organizmu oraz częstą utratą zębów.
Przedstawiona objętość mieści się w zakresie
ustalonym wcześniejszymi badaniami od 15,4 cm3
[13] do 24,04 cm3 [11].
W innej pracy [14] nad określeniem objętości
zatok szczękowych przy pomocy tomografii komputerowej (TK) przedstawione są następujące
wyniki: 18,0 ± 6,0 cm3. Wykazują statystyczną
różnicę pomiędzy płciami. Zatoki mężczyzn były
średnio o 26,1% większe niż u kobiet. Wykazano
także korelację pomiędzy wielkością poszczególnych zatok obocznych nosa.
Co ciekawe, prace antropologiczne dowodzą,
że ewolucja pominęła zatoki oboczne nosa. Badania odnalezionych szkieletów Homo neandenthalensis nie wykazały statystycznie istotnych
różnic w porównaniu do Homo sapiens [15]. Takie
same wnioski zostały wyciągnięte przez innych
autorów [16].
W czasach tak szybkiego rozwoju implantologii
coraz większe znaczenie w przypadkach wymagających podniesienia dna zatoki szczękowej, przy
wyborze rozmiaru implantu, określaniu rokowania
i możliwości powikłań na przykład perforacji błon
zaporowych ma występowanie przegrody w zatoce szczękowej. Przegroda zatoki szczękowej
jest blaszką kości zbitej, która wystaje najczęściej
z dna i ściany zatoki. Zwykle biegnie pionowo, ale
może mieć także ułożenie poziome. Zmiany dotyczą długości i grubości przegród. Ze względu na
kierunek padania promieni X często nie są zauważalne na zdjęciach zewnątrzustnych. Rzadko zdarza się, aby przegrody te dzieliły w całości zatokę, jednak w takich przypadkach każdy segment
ma swoje własne ujście [17]. W badaniach Gosau
i wsp. [2] przegrody kostne zostały odnalezione
w 24 z 67 badanych preparatów i było ich łącznie 35 (18 u mężczyzn i 17 u kobiet). Najczęściej
występowały za pierwszym zębem trzonowym
(28,6%), następnie za drugim zębem trzonowym
(22,9%) oraz pierwszym zębem przedtrzonowym
(17,1%). Przegroda nad zębem mądrości występowała w 5,7% przypadków oraz w 2,9% nad kłem.
Wysokość przegród wahała się od 2,5 do 11 mm.
Znaczenie wybranych szczegółów anatomicznych zatok szczękowych w planowaniu leczenia stomatologicznego...
Z badań przeprowadzonych przy pomocy tomografii komputerowej [18] wynika, że kształtem
przegrodę można porównać do łuku gotyckiego.
Underwood [19] zaobserwował występowanie
przegród na wysokości przestrzeni międzyzębowych, które dzieliły dno zachyłka zębodołowego
na trzy części: przednią, środkową i tylną. W 1997
roku Krennmair [20] podzielił przegrody na pierwotne i wtórne. Przegrodą pierwotną nazwał on
powstałą w trakcie rozwoju zatoki blaszkę kostna, zaś przegroda wtórna to tak zwany „grzebień“
kostny w zatoce szczękowej powstający na tle
nierównomiernego zaniku kostnego zlokalizowany
w dnie zatok szczękowych. Jej powstanie wiąże
się najczęściej z utratą zębów. W badaniach 205
zatok szczękowych stwierdzono 145 przegród. Zalecano przeprowadzanie diagnostyki zatok szczękowych przy pomocy tomografii komputerowej.
Inna analiza 400 zatok szczękowych, przeprowadzona na podstawie badań TK [21], wykazała obecność przegród w 27,7%. Zazwyczaj były
umiejscowione pomiędzy pierwszym a drugim zębem trzonowym (45,9%). Wyniki te różnią się od
poprzednich gdzie Oh i Rue [22] podają, że wśród
488 badanych szczęk, 39 ze 157 przegród (24,8%)
znajdowało się w okolicy przedtrzonowców, 56
(35,7%) – pierwszych trzonowców oraz 62 (39,5%)
– drugich trzonowców szczęki. Velasquez-Plata i wsp. [23] donoszą, że 24% ze 156 badanych
pacjentów posiadało przegrodę w zatoce szczękowej w okolicy przedtrzonowców, 41% w regionie
trzonowców zaś 35% lokalizowało się za zębami
trzonowymi szczęki. Kim i wsp. [24] zauważyli, że
25,4% było zlokalizowanych w przednim regionie,
50,8% w bocznym, a 23,7% w tylnym. Różnice pomiędzy tymi wynikami mogły być spowodowane
różnymi metodami badań.
Young-Baum Park i wsp. [21] podzielili przegrody zatok szczękowych w zależności od kierunku
ich przebiegu. Najczęściej występowały przegrody policzkowo-podniebienne (96,3%) i strzałkowe (3,6%). Przebiegu poprzecznego nie wykryto
w badaniach. Morfologicznie przegrodę zatoki
szczękowej można podzielić na pełną i niepełną.
Jak podają badania Won-Jin Lee i wsp. [25], przeprowadzone na pacjentach przygotowywanych do
zabiegu implantologicznego, przegroda w zatoce
szczękowej może wystąpić zarówno u pacjentów
bezzębnych, a także posiadających naturalne uzębienie. W znacznej większości zatok szczękowych
posiadających przegrody wykazano obecność
pojedynczej, położonej jednostronnie [18, 21, 25].
Brak istotności statystycznej (p > 0,05) w występowaniu przegród pomiędzy płciami potwierdziły
badania Gosau [2].
Mimo możliwości wykrycia przegrody w zatoce szczękowej na zdjęciach wewnątrzustnych [17],
większość autorów jako metodę z wyboru poleca
tomografię komputerową [4, 17, 18, 19, 20, 21, 22,
23, 24, 25, 26] z naciskiem na coraz bardziej rozDENTAL FORUM /1/2013/XXXXI
wijającą się w stomatologii stożkową tomografię
komputerową (CBCT).
Dla codziennej praktyki stomatologicznej najważniejszym aspektem w anatomii zatok jest jednak ich stosunek do wierzchołków korzeni zębów
trzonowych oraz przedtrzonowych. Wiąże się to
z możliwością powstania połączenia ustno-zatokowego w przypadku nawet prostej ekstrakcji oraz
idącymi za tym powikłaniami. Podręczniki akademickie [27] podają, że najczęściej do połączeń ustno-zatokowych dochodzi po usunięciu pierwszych
górnych trzonowców.
Jak podaje Zaleska [28], przetoka ustno-zatokowa jest najczęstszym powikłaniem po ekstrakcji
pierwszych zębów trzonowych szczęki. Przyczyny tego powikłania można podzielić na kilka grup:
warunki anatomiczne, obecność zmian chorobowych w okolicy dna zatoki szczękowej oraz wadliwa technika usuwania zębów.
Prace Kwak i wsp. oraz Ebarhardt i wsp. [29,
30] określają jako najbliżej położone zachyłka
zębodołowego szczyty korzeni zębów: drugiego
przedtrzonowego, pierwszego oraz drugiego trzonowego. Z badanych zębów najmniejsza odległość
pomiędzy wierzchołkiem a dnem zatoki szczękowej była w przypadku drugich zębów trzonowych,
co jest sprzeczne z wcześniejszymi obserwacjami.
Największą odległość stwierdzono nad pierwszym
przedtrzonowcem.
Wielu autorów starało się zaproponować klasyfikację położenia korzeni zębów względem dna
zatok szczękowych. Freisfeld i wsp. [31] opisali trzy możliwe położenia zębów w osi pionowej,
ale klasyfikacja ta odnosiła się jedynie do pierwszych zębów trzonowych. Nie uwzględniała topografii dna zatoki szczękowej i innych korzeni zębów w stosunku do dna zachyłka zębodołowego.
Badania te porównywały obrazy rentgenowskie
oraz tomografii komputerowej. Według statystyk,
z analizy zdjęcia ortopantomograficznego, 64 na
129 badanych zębów miało połączenie ze światłem zatoki szczękowej, zaś z analizy tomografii
komputerowej jedynie 37. Kolejnym autorem był
Kwak [29], który wyróżnił już pięć możliwych położeń pionowych. W typie I zachyłek zębodołowy
znajduje się ponad korzeniami zębów trzonowych,
w typie II zachyłek wpukla się pomiędzy korzenie policzkowe i podniebienny nie kontaktując się
z nimi, w typie III zachyłek kontaktuje się z jednym
lub dwoma korzeniami policzkowymi, w typie IV
zachyłek kontaktuje się z korzeniem podniebiennym oraz w typie V wszystkie korzenie znajdują się
w świetle zatoki. Ten sam autor opisał także trzy
położenia poziome. Typ 1, w którym korzenie zęba
trzonowego znajdują się poza zachyłkiem zębodołowym zatoki, typ 2, w którym zachyłek wpukla
się pomiędzy korzenie policzkowe i podniebienny
oraz typ 3, w którym korzenie znajdują się przed
zachyłkiem. Analiza statystyczna powyższych
badań pozwoliła wyciągnąć wniosek, że typy
PRACE POGLĄDOWE
71
Katarzyna Marszał
możliwe były do oceny jedynie na podstawie TK.
Najczęściej zatoki szczękowe nie kontaktują się
swoim światłem z wierzchołkami tylnych zębów
górnych. Arbel i wsp. [30] stwierdzili, że najczęstszą relacją zachyłka zębodołowego do korzeni
zębów trzonowych jest jego położenie pomiędzy
korzeniami podniebiennym i policzkowymi. Taki
stosunek może na zdjęciach rentgenowskich dawać złudny obraz połączenia zębodołu z zatoką
szczękową, co znajduje potwierdzenie w TK jedynie w 37%. Jest to bardzo istotne biorąc pod
uwagę, że 64–95% ankietowanych lekarzy [32, 33]
przed ekstrakcją lub innym zabiegiem chirurgicznym zleca jedynie wykonanie zdjęcia punktowego,
zaś tylko 5–10% decyduje się na wykonanie tomografii komputerowej.
Odległość zachyłka zębodołowego zatoki
szczękowej od wierzchołków korzeni zębów szczęki ma też istotny wpływ na zaplanowanie zabiegu
resekcji wierzchołka korzenia. Szybki rozwój oraz
miniaturyzacja narzędzi operacyjnych wykluczyły
główne przeciwskazania do resekcji wierzchołków
korzeni zębów bocznych, jakimi były niedostateczny dostęp i wgląd do pola operacyjnego [27,
34]. Badania [35] dowodzą, że nawet w przypadku perforacji dna zatoki szczękowej po leczeniu
endodontycznym i przeprowadzonym zabiegu dochodzi do pełnego wygojenia.
W codziennej praktyce lekarskiej często spotykane są zapalenia zatok, których punktem wyjścia
są zęby ze zgorzelinową miazgą. Co ciekawe, nie
wykazano zależności pomiędzy grubością błony
śluzowej zatoki szczękowej a odległością wierzchołka korzenia objętego zmianą okołowierzchołkową – Apical Periodontitis (AP) od dna zatoki [36].
Badania przy pomocy CBCT wykazały występowanie zapaleń zatok jedynie w przypadku 57%
zębów z AP. Nie jest to zgodne z poprzednimi doniesieniami, które przy takiej samej metodzie badań wykrywały stany zapalne zatok szczękowych
w 77–83% badanych [37, 38].
Jak donosi Dobroś i Zarzecka [39] przyczyny
zębopochodne stanowią podłoże 10–12% przypadków zapaleń zatok szczękowych, ale zmiany
w postaci obrzęku błony śluzowej ograniczają się
głównie do zachyłka zębodołowego. Nieco inne
wyniki przedstawili Uliasz i Wanyura [40], którzy
w swoich badaniach ogłoszonych w 2002 roku
w grupie 844 przypadków w 19,3% stwierdzili
związek przewlekłych zapaleń zatok szczękowych
z przebytym leczeniem endodontycznym.
Mechanizm szerzenia się zapalenia o etiologii
zębowej dokładnie przedstawili ci sami autorzy
w kolejnej pracy [41], w której w badaniach prospektywnych na 110 chorych leczonych w latach
1993–2007 wyróżnili dwie drogi powstawania zapaleń zatok szczękowych. Do bezpośredniego
zapalenia dochodzi po uszkodzeniu dna zatoki
szczękowej, zaś na drodze pośredniej poprzez
kość wyrostka zębodołowego szczęki kanałami
72
PRACE POGLĄDOWE
Haversa i Volkmanna. Do zmian zapalnych w zatoce szczękowej może dochodzić nawet w wypadku
braku wykrywalnych radiologicznie zmian wokół
wierzchołków korzeni zębów z miazgą w stanie
zgorzelinowego rozpadu. W piśmiennictwie stomatologicznym zmiany zapalne zatok powstające
w wyniku AP zostały nazwane przez Seldena [42]
zespołem endozatokowym (EAS – Endo-Antral
Syndrome) i wykryto ich występowanie w przypadku 80% zębów zgorzelinowych.
Zapalenia zatok mogą być pochodzenia jatrogennego po leczeniu endodontycznym w wyniku
przepchnięcia mas zgorzelinowych oraz materiału
endodontycznego do światła zatoki szczękowej
[43, 44]. Częstym powikłaniem po przepchnięciu
tego materiału są zapalenia grzybicze. Jak donoszą Zapała i wsp. [45] stany zapalne powodowane
przez grzyby stanowią 9–10% wszystkich infekcji,
zaś najczęstszym patogenem wywołującym zapalenie zatok przynosowych są grzyby nitkowate.
Według badań częstość występowania aspergilozy wzrasta od XIX wieku, kiedy to rozpoznano ją
po raz pierwszy. Statystycznie częściej występuje
u kobiet [46], zaś czynnikiem sprzyjającym jej rozwojowi są wszelkie stany obniżonej odporności organizmu (AIDS, cukrzyca, choroby układu krwiotwórczego, choroby zakaźne, rozległe oparzenia
a także wcześniactwo, długotrwała antybiotykoterapia, immunosupresja i inne), nieprawidłowości anatomiczne bocznej ściany i/lub skrzywienie
przegrody nosa oraz przewlekłe zapalenie zatok
przynosowych. Innym czynnikiem sprzyjającym
rozwojowi grzybicy kropidlakowej są także związki
cynku zawarte w niektórych materiałach endodontycznych, szczególnie w uszczelniaczach. Udokumentowano, że cynk stanowi czynnik wzrostu dla
tych drobnoustrojów [45, 47]. Inne badania [48]
donoszą jednak, że tlenek cynku zawarty w materiałach do wypełnień może hamować rozwój
aspergilozy.
Wagę sanacji jamy ustnej podkreśla przypadek
kliniczny przedstawiony przez Zapałę i wsp. [45]
obrazujący rozległe powikłania inwazyjnej postaci aspergilozy. Proces zapalny wywodzący się
pierwotnie z prawej zatoki szczękowej szerząc się
ku górnej ścianie zatoki spowodował destrukcję
dna i przyśrodkowej ściany oczodołu powodując
następową ślepotę oka prawego oraz progresję
zmian do dołu przedniego czaszki z naciekiem
opony twardej.
Przegląd doniesień z piśmiennictwa daje aktualny pogląd na anatomię zatoki szczękowej oraz
jej relacje z zębami szczęki w odcinku bocznym.
Zmienia się pogląd na odległość wierzchołków
korzeni poszczególnych zębów od dna zatoki
szczękowej ze względu na nowe metody diagnostyki. Dawne doniesienia sugerowały powikłania
w postaci połączenia ustno-zatokowego podczas
ekstrakcji zębów pierwszych górnych trzonowych,
zaś obecnie drugich trzonowych. W przypadkach
Znaczenie wybranych szczegółów anatomicznych zatok szczękowych w planowaniu leczenia stomatologicznego...
wątpliwych co do odległości wierzchołków korzeni
od dna zatoki odpowiednią metodą obrazowania
jest stożkowa tomografia komputerowa. Pozwala
ona na trójwymiarowe zobrazowanie badanej okolicy dawką promieniowania porównywalną z badaniami ortopantomograficznymi oraz znacznie
mniejszą niż klasyczna tomografia komputerowa.
Należy zwracać szczególną uwagę na poprawne
leczenie endodontycze ze względu na powikłania w postaci zapaleń zatok szczękowych, które
mogą doprowadzić nawet do powikłań wewnątrzczaszkowych. Nowoczesna endodoncja, opierająca się na stosowaniu kalibrowanych instrumentów
zarówno ręcznych jak i rotacyjnych, pozwala na
ograniczenie do minimum możliwości przepchnięcia mas zgorzelinowych oraz materiałów do wypełnień poza wierzchołek korzenia zęba. Duże
znaczenie ma także standardowe używanie endometrów pozwalających na precyzyjne określenie
długości roboczej kanału korzeniowego.
[15]
[16]
[17]
[18]
[19]
[20]
[21]
[22]
[23]
Piśmiennictwo
[1]
[2]
[3]
[4]
[5]
[6]
[7]
[8]
[9]
[10]
[11]
[12]
[13]
[14]
Williams P., Warwick R. Gray’s anatomy, Wyd. Churchill
Livingstone; 1980. English.
Gosau M., Rink D., Driemmel O., Draenert F.G. Maxillary
sisus anatomy: a cadaveric study with clinical implications.
The anatomical record. 2009;292:352–354. English.
Sanchez Fernandez J.M., Anta Escuredo J.A., Sanchez
Del Rey A., Sanaolalla Montoya F. Morphometric study of
the paranasal sinuses in normal and pathological conditions. Acta Otolaryngol. 2000;120:273–278. English.
Ikeda A. Volumetric measurement of the maxillary sinus
by coronal CT scan. Nippon Jibiinkola Gakkai Kaiho.
1996;99:1136–1143. English.
Rieko A. et al. Understanding the formation of maxillary
sinus in Japanese human foetuses using cone beam CT.
Surg Radiol Anat. 2010;32(8):745–751. English.
Erdem T., Aktas D., Erdem G. et al. Maxillary sinus hypoplasia. Rhinology. 2002;40:150–153. English.
Mandarim-de-Lacerda C.A., Urania-Alves M. Growth allometry of the human face: analysis of the osseous component of the mid and lower face in Brazilian fetuses. Ann
Anat. 1993;75:475–479. English.
Barghouth G. et al. Paranasal sinuses in children: size
evaluation of maxillary, sphenoid, and frontal sinuses
by magnetic resonance imaging and proposal of volume
index percentile curves. Eur Radiol. 2002;12:1451–1458.
English.
Hounsfield G.N. Computerized transverse axial scanning (tomography). 1. Description of system. Br J Radiol.
1973;46:1016–1022. English.
Schaeffer J.P. The sinus maxillaris and its relation in the
embryo, child and adult man. Am J Anat. 1910;10:313–
368. English.
Kirmeier R., Arnetzl C., Robl T. et al. Reproducibility of
volumetric measurements on maxillary sinuses. Int J Oral
Maxillofac Surg. 2011;40:195–199. English.
Jun B.C., Song S.W., Park C.S. et al. The analysis of maxillary sinus aeration according to aging process; volume
assessment by 3-dimensional reconstruction by high-resolutional CT scanning. Otolaryngol Head Neck Surg.
2005;132:429–434. English.
Ariji Y., Kuroki T., Moriguchi S. et al. Age changes in the
volume of the human maxillary sinus: a study using computed tomography. Dentomaxillofac Radiol. 1994;23:163–
168. English.
Emirzeoglu M., Sahin B., Bilgic S. et al. Volumetric evaluation of the paranasal sinuses in normal subjects using
[24]
[25]
[26]
[27]
[28]
[29]
[30]
[31]
[32]
[33]
[34]
[35]
[36]
computer tomography images: A stereological study. Auris Nasus Larynx. 2007;34:191–195. English.
Rae T.C., Koppe T., Stringer C.B. The Neanderthal face is
not cold adapted. Journal of Human Evolution. 2011;60:
234–239. English.
Rae T.C., Koppe, T. Independence of biomechanical forces and craniofacial pneumatization in Cebus. Anat Rec.
2008;291:1414–1419. English.
White S.C., Pharoah M.J. Radiologia stomatologiczna,
Wyd. Czelej; 2002.
Koymen R. et al. Anatomic evaluation of maxillary sisus
septa: surgery and radiology. Clinical Anatomy. 2009;22:
563–570. English.
Underwood A.S. An inquiry into the anatomy and pathology of the maxillary sinus. J Anat Physiol. 1910;44:354–
369. English.
Krennmair G., Ulm C., Lugmayr H. Maxillary sinus septa:
Incidence, morphology and clinical implications. J Craniomaxillofac Surg. 1997;25:261–265. English.
Park Y.B. et al. Analysis of the anatomy of sisus septum
using 3-dimensional compytem tomograpthy. J Oral Maxillofacial Surgery. 2011;69:1070–1078. English.
Oh H.K., Rue S.Y. Clinical anatomical study of maxillary
sinus septum. Korean. J Oral Maxillofac Surg. 1998;24:
209. English.
Velásquez-Plata D., Hovey L.R., Peach C.C. et al. Maxillary sinus septa: A 3-dimensional computerized tomographic scan analysis. Int J Oral Maxillofac Implants.
2002;6:854. English.
Kim M.J., Jung U.W., Kim C.S. et al. Maxillary sinus septa:
Prevalence, height location, and morphology. A reformatted computed tomography scan analysis. J Periodontol.
2006;77:903. English.
Lee W.J., Lee S.J., Kim H.S. Analysis of location and prevalence of maxillary sinus septa. J Periodontal Implant Sci.
2010;40:56–60. English.
Rosano G., Gaudy J.F., Chaumanet G. et al. Maxillary sinus septa. Prevalence and anatomy. Rev Stomatol Chir
Maxillofac. 2012;113(1):32–35. English.
Bartkowski S.B. Chirurgia szczękowo-twarzowa. Wyd.
Collegium Medium UJ; 1996. s. 132.
Zaleska M., Dorożyński J., Laszczak J., Chrząstowska-Jaworska A. Przetoka ustno-zatokowa jako powikłanie
poekstrakcyjne w oparciu o materiał kliniczny. Stomatologia Kliniczna. 1988;X:11–19.
Kwak H.H., Park H.D., Yoon H.R. et al. Topographic anatomy of the inferior wall of the maxillary sinus in Koreans.
Int J Oral Maxillofac Surg. 2004;33:382–388. English.
Eberhardt J.A., Torabinejad M., Christiansen E.L. A computed tomographic study of the distances between the
maxillary sinus floor and the apices of the maxillary posterior teeth. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol
Endod. 1992;73:345–346. English.
Freisfeld M., Drescher D., Schellmann B., Schuller H. The
maxillary first molar and its relation to maxillary sinus.
A comparison study between panoramic radiography and
computed tomography. Fortschr Kieferorthop 1993;54:
179–186. English.
Sakakura C.E., Morais J.A., Loffredo L.C., Scaf G. A survey of radiographic prescription in dental implant assessment. Dentomaxillofac Radiol. 2003;32:397–400. English.
Beason R.C., Brooks S.L. Preoperative implant site assessment in southeast Michigan. J Dent Res. 2001;80:
136. English.
Schoeffel G.J. Apicoectomy and retroseal procedures
for anterior teeth. Dent Clin North Am. 1994;38:301–324.
English.
Freedman A., Horowitz L. Complications after apicoectomy in maxillary premolar and molar teeth. Int J Oral
Nurbakhsh B., Friedman S., Kulkarni G.V. et al. Resolution
of Maxillary Sinus Mucositis after Endodontic Treatment
of Maxillary Teeth with Apical Periodontitis: A Cone-Beam
Computed Tomography Pilot Study. J Endod. 2011;37(11):
1504–1511. English.
PRACE POGLĄDOWE
73
Katarzyna Marszał
[37] Lofthag-Hansen S., Huumonen S., Grondahl K., Grondahl
H.G. Limited cone-beam CT and intraoral radiography for
the diagnosis of periapical pathology. Oral Surg Oral Med
Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2007;103:114–119. English.
[38] Low K.M., Dula K., Burgin W., von Arx T. Comparison of
periapical radiography and limited cone-beam tomography in posterior maxillary teeth referred for apical surgery. J Endod. 2008;34:557–562. English.
[39] Dobroś K., Zarzecka J. Stany chorobowe zatok
szczękowych jako powikłanie leczenia endodontycznego.
Por Stomatol. 2011;9:350–354.
[40] Uliasz M., Wanyura H. Etiopatogeneza zapaleń zatok
szczękowych w materiale I Kliniki Chirurgii Szczękowo-Twarzowej w Warszawie. Czas Stomatol. 2002;55(7):448–
459.
[41] Uliasz M., Wanyura H. Kompleks ujściowo-przewodowy
w patomechanizmie zębopochodnych zapaleń zatok
szczękowych. Czas Stomatol. 2009;62(9):735–750,
[42] Hauman C.H., Chandler N.P., Tong D.C. Endodontic implications of the maxillary sinus: a review. Int Endod J
2002;35(2):127–141. English.
[43] Nair U.P., Nair M.K. Maxillary sinusitis of odontogenic origin: cone-beam volumetric computerized tomography–
aided diagnosis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral
Radiol Endod. 2010;110:53–57. English.
[44] Yamaguchi K., Matsunaga T., Hayashi Y. Gross extrusion
of endodontic obturation materials into the maxillary sinus: a case report. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral
[45] Zapała J. et al. Aspergiloza zatok przynosowych u chorych
leczonych w Klinice Chirurgii Szczękowo-Twarzowej IS
CM UJ w Krakowie. Mikol Lek. 2006;13(1):19–23.
[46] Notani K., Satoch C., Hashimoto I. Interactional Aspergillus infection from the paranasal sinus. Ora Surg Med Ora
Radio Endod. 2000;89:9–11. English.
[47] Loidolt D., Mangge H., Wilders-Trushing M. et al. In vivo and
in vitro suppression of lymphocytes function in aspergillus
sinusitis. Arch Otolaryngol. 1989;246:321–323. English.
[48] Odell E., Pertl C. Zinc as a growth factor for Aspergillus sp.
and the antifungal effects of root canal sealant. Oral Surg
Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 1995;79:82–87.
English.
Zakład Chirurgii Stomatologicznej CM UJ w Krakowie
ul. Mogilska 58/18, 31-546 Kraków
tel.: 694 362 703
74
PRACE POGLĄDOWE
Tytan – właściwości i zastosowanie w protetyce stomatologicznej
Titanium – its properties and application in prosthetic dentistry
Katedra Protetyki Stomatologicznej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
Streszczenie
W artykule przedstawiono korzystne właściwości tytanu i jego stopów jako biomateriału stosowanego w stomatologii.
Podkreślono, że najważniejsze cechy tytanu, takie jak biokompatybilność i odporność na korozję czynią go najlepszym
metalicznym materiałem budulcowym wszczepów śródkostnych. Korzystne właściwości fizykochemiczne i mechaniczne pozwalają na zastosowanie tytanu i jego stopów w protetyce konwencjonalnej i implantoprotetyce (zwłaszcza do
budowy mezostruktury i suprastruktury protetycznych konstrukcji wszczepowych). Wskazano zalety jakimi cechują
się protezy tytanowe, takie jak wytrzymałość mechaniczna, twardość i ich trwałość. Czynnikiem ograniczającym zastosowanie tytanu na szeroką skalę w wykonawstwie uzupełnień protetycznych we współczesnej protetyce jest nadal
skomplikowana i kosztowna technologia jego obróbki.
Słowa kluczowe: tytan, stopy tytanu, biokompatybilność, wszczepy śródkostne.
Abstract
This paper presents the advantageous properties of titanium and its alloys as biomaterials for use in dentistry. The
article emphasises that the most important features of titanium, i.e. biocompatibility and corrosion resistance, make it
the best building metal material for endosteal implants. Favourable physicochemical and mechanical properties make
it possible to use titanium and its alloys in conventional prosthetics and implant prosthetics (especially for the construction of mesostructures and suprastructures). The advantages which characterize titanium prostheses have been
enumerated, such as their mechanical strength, hardness, and durability. The factor which restricts the use of titanium
on a large-scale in the manufacturing of dental restorations in modern prosthetics is the still complicated and expensive
technology in processing it.
Key words: titanium, titanium alloys, biocompatibility, intraosseous implants.
Wstęp
Współczesna protetyka stomatologiczna w znacznym stopniu oparta jest na stopach metali, wśród
których coraz więcej miejsca zajmuje tytan. W stomatologii, a zwłaszcza w protetyce zastosowanie
znajduje zarówno czysty tytan, jak i jego stopy [1,
2]. Właściwości tytanu, takie jak całkowita odporność na korozję i kompatybilność pozwalają zaklasyfikować ten metal jako najbardziej biozgodny
w kontakcie z żywymi tkankami spośród materiałów wykorzystywanych w medycynie. W stomatologii znalazł zastosowanie jako materiał na
wszczepy. Obecnie dzięki swoim właściwościom
fizykochemicznym, biologicznym oraz mechanicznym stanowi materiał stosowany w celu wykonywania szerokiej gamy uzupełnień protetycznych.
Jest wykorzystywany w wykonawstwie zarówno
uzupełnień protetycznych stałych (wkłady, nakłady, korony, mosty), jak i ruchomych (protezy
szkieletowe, płyty protez całkowitych). Wykorzystywany jest także w konwencjonalnej protetyce
i implantoprotetyce na elementy wszczepów oraz
mezostruktury i suprastruktury oparte na implantach. Możliwość wykonania uzupełnień protetycznych z tytanu opartych na wszczepach wykonaDENTAL FORUM /1/2013/XXXXI
nych z tego samego materiału pozwala uniknąć
stosowania w jamie ustnej pacjenta różnych metali
lub ich stopów. Dzięki temu zapobiega się powstawaniu elektrometaloz [3].
W rehabilitacji protetycznej pacjentów na końcowy wynik leczenia ma wpływ wiele czynników,
wśród których istotną rolę odgrywa trafność wyboru odpowiedniego materiału i technologii wykonawstwa uzupełnienia protetycznego. Dlatego też
tak istotna jest znajomość przez lekarzy podstawowych właściwości materiałów aktualnie dostępnych na rynku stomatologicznym, aby osiągnąć
optymalny wynik w zindywidualizowanym planie
leczenia każdego pacjenta.
Tytan (Ti. łac. titanium) jest pierwiastkiem chemicznym z grupy metali przejściowych w układzie
okresowym pierwiastków. Jest szeroko rozpowszechniony na całej kuli ziemskiej. Zajmuje dziewiąte miejsce pod względem zasobów na ziemi
(0,63%) i siódme jako metal. W postaci czystej
w środowisku naturalnym nie występuje. Spotykamy go jako składnik rud w skałach magmowych
i osadowych w postaci minerałów, np. rutylu, tytanitu, ilmenitu. Największe złoża tytanu znajdują
się w Australii, Kanadzie, Ameryce Północnej i RePRACE POGLĄDOWE
75
publice Południowej Afryki. W Polsce występuje
w okolicy Suwałk. Całkowite zasoby tego metalu
w skorupie ziemskiej szacuje się na około 600 mln
ton. Odkrywcą tytanu jest angielski pastor Wiliam
Gregor, który w 1791 roku w pobliżu swojej parafii
zauważył obecność w czarnym piasku pierwiastka, którego nie potrafił zidentyfikować. Niezależnie od powyższego, w 1795 roku niemiecki chemik Martin Heinrich Klaproth znalazł tlenek tytanu
w rutylu na Węgrzech. Nowy pierwiastek został
nazwany tytanem, co oznacza w mitologii greckiej „siłacz”. Jednak wieloletnie próby uzyskania
czystego tytanu z tlenku tytanu z wykorzystaniem
standardowych metod ogrzewania tlenku w obecności węgla nie przynosiły oczekiwanego rezultatu, gdyż zamiast redukcji tlenku do metalu tworzył
się węglik tytanu. Po raz pierwszy czystą postać
tytanu udało się otrzymać Matthewowi Hunterowi
w 1910 roku po ogrzaniu TiCl4 z sodem w temp.
700–800°C. Jednak aż do 1946 roku tytan nie był
wykorzystywany na skalę przemysłową [1, 2]. Dopiero William Justyn Kroll opracował ekonomiczny
sposób otrzymywania metalicznego tytanu w procesie redukcji czterochlorku tytanu magnezem.
W tym procesie metaliczny tytan pozyskiwany jest
w pięciu etapach:
1) przeróbka rud tytanu,
2) proces Krolla,
3) otrzymywanie czterochlorku tytanu TiCl4 ,
4) oczyszczanie tytanu w procesie jodkowym,
5) topienie tytanu.
Mimo poszukiwań wydajniejszego i tańszego
sposobu otrzymywania tytanu niż w procesie Krolla, gdzie wysoka cena tytanu jest wynikiem użycia
w tym procesie innego drogiego metalu (magnezu), jest on nadal wykorzystywany do pozyskiwania komercyjnie czystego tytanu. Wynika to z wysokiego powinowactwa tytanu do tlenu, wodoru,
azotu, węgla i siarki już w temp. pokojowej. Aktywność chemiczna rośnie wraz ze wzrostem temperatury, co utrudnia pozyskiwanie czystego tytanu
przez redukcję tlenku tytanu.
Tytan występuje w dwóch odmianach alotropowych: niskotemperaturowej alfa(α) i wysokotemperaturowej beta(β). Odmiana alfa krystalizuje
w układzie heksagonalnym o sieci zwartej. W temperaturze 882°C następuje przemiana Tiİ w odmianę wysokotemperaturową Ti, trwałą do temperatury topnienia tytanu (1688°C). Struktura tytanu
w temperaturze otoczenia składa się tylko z fazy
alfa. W zależności od domieszki takich pierwiastków, jak: żelazo, tlen, wodór, azot i węgiel rozróżnia się cztery formy tytanu. Niewielka domieszka
tlenu poprawia twardość tytanu, natomiast wodór
osłabia właściwości stopu, gdyż zwiększa jego
kruchość [4].
Tytan posiada pięć trwałych izotopów o masach atomowych od 46 do 50. Należy podkreślić,
że podobnymi właściwościami fizykochemicznymi do tytanu charakteryzuje się cyrkon (Zr), który
76
PRACE POGLĄDOWE
można przetwarzać podobnymi metodami. Niektórymi parametrami wytrzymałościowymi cyrkon
przewyższa nawet tytan.
Fizyczne właściwości tytanu
Tytan jest pierwiastkiem chemicznym z grupy
metali przejściowych w układzie okresowym pierwiastków o liczbie atomowej 22. Barwa czystego
tytanu jest srebrzysta, błyszcząca. Jest metalem
stosunkowo lekkim o gęstości 4,5 g/cm3, przy wysokiej czystości jest ciągliwy. Charakteryzuje się
dużą wytrzymałością mechaniczną, wykazując
najwyższy stosunek wytrzymałości mechanicznej
do jego ciężaru spośród biomateriałów metalowych [5]. Handlowy tytan o czystości 99,5% posiada wytrzymałość na rozciąganie 434 MP. Wartość ta jest porównywalna ze stopami stali, jednak
tytan jest od nich o połowę lżejszy. Tytan charakteryzuje się wysoką twardością, jednak niższą od
hartowanej stali. Temperatury topnienia i wrzenia
są również wysokie i kształtują się na poziomie
1688°C i 3260°C. Właściwości fizyczne i mechaniczne tytanu przedstawia tabela I [6].
Chemiczne właściwości tytanu
Najbardziej użyteczną właściwością chemiczną
tytanu umożliwiająca jego zastosowanie w medycynie jako biomateriału jest biozgodność z żywymi tkankami oraz doskonała odporność na korozję
miejscową (wżerową, międzykrystaliczną, naprężeniową) oraz chemiczną (porównywalna do platyny) [7, 8, 9, 10]. Tytan wykazuje odporność na
działanie rozcieńczonych kwasów: siarkowego,
solnego oraz większości kwasów organicznych,
chloru, siarczków, siarczanów, chlorków, amoniaku, siarkowodoru, nadtlenku wodoru, zasad oraz
wody morskiej. Rozpuszczają go natomiast stężone kwasy. Duża odporność tytanu na korozję
i jego dobra kompatybilność są wynikiem dużej
reaktywności z tlenem. Tytan zarówno w wodzie,
jak i na powietrzu w temperaturze pokojowej pokrywa się pasywną warstwą tlenków TiO, TiO2,
Tabela I. Charakterystyczne właściwości fizyczne i mechaniczne czystego tytanu (Kappert, 1994)
Table I. Titanium characteristic mechanical and physical
properties (Kappert, 1994)
Liczba atomowa
Masa atomowa (12Cg/mol)
Gęstość (g/ cm 3)
Temperatura topnienia (oC)
Temperatura wrzenia (oC)
Twardość Vickersa (kp/mm2)
Moduł sprężystości (MPa)
Wytrzymałość na rozciąganie (MPa)
Wydłużenie (%)
Współczynnik rozszerzalności cieplnej (1/oK)
Współczynnik przewodności cieplnej (cal/cm2/S/oC/cm)
22
47,8
4,51
1688
3260
80–105
100 000
450-850
15–20
9,6x 10-6
0,04
Tytan – właściwości i zastosowanie w protetyce stomatologicznej
Ti2O3 o grubości około 2 nm. Po 4 latach warstwa
ta osiąga grubość ok. 25 nm.
Silne powinowactwo tytanu do tlenu powoduje
utworzenie na powierzchni metalu trwałej i szczelnej warstwy tlenków, składających się głównie
z rutylu (dwutlenku tytanu), wytwarzanej w sposób samorzutny. Warstwa ta będąca w kontakcie
z tkankami jest nierozpuszczalna w środowisku
płynów ustrojowych jamy ustnej. Nie dochodzi
więc do uwalniania z tytanu jonów, które mogłyby
wchodzić w reakcję z molekułami żywych tkanek
organizmu. Stabilny w środowisku organicznym
rutyl zapobiega powstawaniu w organizmie metalozy. Biologiczna obojętność warstwy tlenków
powoduje, że na powierzchni części tytanowego
wszczepu umieszczonego w kości mogą zachodzić komórkowe i tkankowe reakcje gojenia, jakie
wystąpiłyby, gdyby nie było tam ciała obcego.
Po wprowadzeniu implantu do kości dochodzi do
przebudowy tkanki kostnej i procesu osteointegracji, czyli połączenia żywej tkanki kostnej z tytanową powierzchnią wszczepu. Z tego wynika wysoka
wartość tytanu jako materiału stosowanego w wykonawstwie wszczepów śródkostnych. Istotnym
kryterium przydatności tytanu jako biomateriału
z którego wykonany jest wszczep śródkostny jest
niski moduł sprężystości w porównaniu z innymi
biomateriałami metalicznymi. Wysoki moduł Younga jest niekorzystny, gdyż im bardziej odbiega od
modułu sprężystości kości korowej (wynoszącej
20–30 GPa) tym bardziej zmienia naturalny rozkład naprężeń w tkance kostnej. W celu uniknięcia
przeciążenia i zniszczenia implantu, obluzowania
i resorpcji kości wokół wszczepu należy dobierać
sztywność implantu do sztywności kości korowej.
Takie kryterium spełnia tytan i jego stopy. Ponadto
tytan nie wykazuje właściwości magnetycznych,
dzięki temu pacjenci mogą być bezpiecznie obrazowani w badaniu z zastosowaniem rezonansu
magnetycznego (MRI). Wykazuje również stosunkowo niskie przewodnictwo elektryczne i cieplne.
Stopy tytanu
W protetyce stomatologicznej oprócz czystego
tytanu znajdują zastosowanie również jego stopy.
Jako biomateriały wykorzystywane są stopy tytanu z glinem i wanadem (Ti6Al4V), glinem i niobem
(Ti6Al4–9Nb), glinem, niobem i tantalem (Ti6Al3
–6Nb1–6Ta), palladem (Ti30Pd). Stopy tytanu wykazują wyższe właściwości mechaniczne, zwłaszcza odporność zmęczeniową niż czysty tytan.
Wśród stopów tytanowych wyróżnia się stopy alfa,
dwufazowe stopy alfa+beta i stopy beta. W wykonawstwie uzupełnień protetycznych znajdują zastosowanie stopy dwufazowe i jednofazowe beta.
Najczęściej stosowanym dwufazowym stopem jest
stop tytanu z wanadem i glinem (Ti6Al4V) o nazwie
handlowej Protasul 64WF. Stop ten cechuje się
wyższą odpornością na odkształcenia, niż próbki
czystego tytanu i ma wartości porównywalne ze
stopami chromo-kobaltowymi. Właściwości wytrzymałościowe stopów dwufazowych zależą od
udziału objętościowego i morfologii tych faz. Wraz
ze wzrostem ilości fazy beta wzrasta wytrzymałość stopu (osiągając najwyższą wartość przy 50%
zawartości każdej fazy). Moduł elastyczności stopów tytanu jest o połowę niższy niż wartość tego
parametru dla stopów Cr-Co i podobny do stopów
złota IV typu. Z powodu toksyczności wanadu [11]
opracowano stopy tytanu z niobem i tantalem
(pierwiastkami o lepszej biotolerancji i odporności na korozję niż tytan) [11, 12]. Niob podobnie
jak wanad stabilizuje fazę beta, lecz w porównaniu do stopu z wanadem wykazuje nieco niższą
wytrzymałość, ale wyższe o ok. 40% wydłużanie.
Wykonane odlewy z tego stopu (Ti6Al7Nb) o nazwie handlowej Protasul R-100 charakteryzują się
mniejszą porowatością i wyższą odpornością na
zużycie przez tarcie, lepszą twardością w porównaniu do czystego tytanu [13]. Jednak odporność
na ścieranie stopów tytanu jest niższa w porównaniu z innymi podstawowymi stopami metali, takimi
jak stal lub stopy chromowo-kobaltowe. Dobra tolerancja niobu w organizmie, wolniejsze uwalnianie jonów tytanu ze stopu oraz wysoka gładkość
powierzchni odlanych form są czynnikami korzystnymi dla tego biomateriału. Dlatego stopy tytanu
z niobem są zalecane do wykonywania uzupełnień
stałych, takich jak korony i mosty [12, 13].
Zastosowanie tytanu
w protetyce stomatologicznej
Doskonałe właściwości mechaniczne i fizykochemiczne tytanu i jego stopów, takie jak: odporność
na korozję, tolerancja w środowisku tkankowym,
duża wytrzymałość na zmęczenie materiału, niskie przewodnictwo cieplne i elektryczne oraz
lekkość, łatwość obróbki plastycznej, brak właściwości magnetycznych, niska cena i powszechność występowania pozwalają zaliczyć go do biomateriałów metalowych o szerokim zastosowaniu
we współczesnej protetyce stomatologicznej [14,
15, 16]. Wykorzystywany jest jako materiał budulcowy w wykonawstwie wszczepów śródkostnych,
mezostruktury i suprastruktury implantów, koron
teleskopowych, koron licowanych porcelaną lub
materiałami sztucznymi, mostów, wkładów koronowo-korzeniowych i ćwieków okołomiazgowych,
protez szkieletowych, płyt protez całkowitych.
Ograniczenie zastosowania tytanu na szeroką
skalę w protetyce stomatologicznej spowodowane
jest trudnością w przetwarzaniu tytanu w warunkach laboratoryjnych (odlewnictwo, obróbka mechaniczna przez skrawanie, lutowanie i spawanie),
niska odporność na ścieranie przez tarcie. Duże
powinowactwo w wyższych temperaturach tytanu
do: tlenu, azotu, węgla, wodoru, krzemu oraz niski ciężar właściwy, wysoka temperatura topienia
czynią proces odlewnictwa tego metalu trudnym
i problematycznym [17].
PRACE POGLĄDOWE
77
Z powodu wielu trudności związanych z procesem odlewniczym tytanu występuje konieczność
przeprowadzenia tego procesu w osłonie gazu
szlachetnego i użyciu dużej siły odśrodkowej.
Technologia ta jest wypierana przez metody alternatywne, zwłaszcza erozję iskrową i technologie
w systemach wspomaganych komputerowo, czyli
CAD/CAM. Komputerowe frezowanie z gotowych
bloczków tytanowych wymaga wyposażenia pracowni protetycznej w zestaw kosztownych urządzeń technicznych.
Podsumowanie
Planując leczenie protetyczne pacjenta należy dokonać prawidłowego wyboru materiału, z którego
będzie wykonane uzupełnienie protetyczne. Należy w każdym przypadku prześledzić i porównać
cechy aktualnie dostępnych materiałów. Powyższa
analiza umożliwi zoptymalizować plan leczenia,
zapewnić pacjentowi komfort i długoczasowość
użytkowania wykonanego uzupełnienia. Trafność
wyboru materiału i technologii wykonawstwa kliniczno-laboratoryjnego jest jednym z czynników
mających istotny wpływ na końcowy wynik leczenia protetycznego pacjenta.
Tytan ze względu na charakterystykę materiałową (biokompatybilność i odporność na korozję,
najniższy ze wszystkich biomateriałów metalowych moduł Younga) jest obecnie najlepszym
materiałem stosowanym w wykonawstwie wszczepów śródkostnych. Doskonała odporność na
degradację elektrochemiczną, lekkość, niskie
przewodnictwo cieplne, rzadkie oddziaływania
alergiczne oraz duża wytrzymałość mechaniczna to właściwości, dzięki którym uzupełnienia na
osnowie tytanu są coraz częściej wykonywane
przez stomatologów. Protezy tytanowe są o wiele lżejsze od chromo-kobaltowych i wykonanych
ze złota. Ponadto niskie przewodnictwo cieplne
tytanu sprawia, że pacjenci użytkujący je nie odczuwają bólu i dyskomfortu podczas spożywania
gorących i zimnych pokarmów. Charakteryzują się
dużą twardością, wytrzymałością mechaniczną
i trwałością. Właściwości fizykochemiczne i biologiczne tytanu oraz jego stopów są uzależnione
od technologii jego przetwarzania (obróbki plastycznej i cieplnej). Szerokie zastosowanie tytanu w stomatologii ogranicza jego skomplikowana
technologia obróbki oraz trudności w procesie odlewania. Do produkcji protez z tytanu potrzebne są
wysoko wyspecjalizowane laboratoria wyposażone w komputerowo sterowane obrabiarki, co podnosi koszty leczenia tytanowymi uzupełnieniami
protetycznymi.
Piśmiennictwo
[1]
[2]
[3]
[4]
[5]
[6]
[7]
[8]
[9]
[10]
[11]
[12]
[13]
[14]
[15]
[16]
[17]
Kappert H., Bachmann K. Reintitan als Alternativmetall in
der restaurativen Zahnheilkunde. I Titankeramik. 1989;8:
963. German.
Kappert H., Bachmann K. Reintitan als Alternativmetall in
der restaurativen Zahnheilkunde. II Titankeramik. 1989;9:
1091. German.
Wirz J., Jager K., Schmidli F., Meder M,: Titan-ein Werkstoff fur die Teil- und Hybridprothetik. Quintessenz Zahntech. 1995;5:567. German.
Smith W.F. Structure and properties of engineering alloys,
McGraw-Hill, Inc., USA; 1993.
Okabe T., Hero H. The use of titanium in dentistry. Cells
Mater. 1995;5:211–230. English.
Kappert H.F. Titan als Werkstoff für die zahnärztliche Prothetik und Implantologie. Dtsch. Zahnärztl. Z. 1994;49:
573–583. German.
Watanabe I., Wataha J.C., Lockwood P.E. et al. Cytotoxicity of commercial and novel binary titanium alloys
with and without a surface-reaction Iayer. J Oral Rehab.
2004;31:185–189. English.
Koike M., Cai Z., Fujii H. et al. Corrosion behavior of cast
titanium with reduced surface reaction layer made by a face-coating method. Biomater. 2003;24:454–549. English.
Taira M., Moser J.B., Greener E.H. Studies of Ti alloys for
dental castings. Dent Mater. 1989;5:45. English.
Marciniak J. Biomateriały w chirurgii kostnej. Politechnika
Śląska, Gliwice; 1992.
Okazaki Y., Ito Y., Kyo K., Tateishi T. Corrosion resistance
and corrosion fatigue strength of new titanium alloys for
medical implants without V and Al, Materials Science and
Engineering A. 1996;213:134–137. English.
Niinomi M. Mechanical properties of biomedical titanium
alloys, Materials Science and Engineering A. 1998;243:
231–236. English.
Ijima D., Yoneyama T., Doi H. et al. Wear properties of Ti
and Ti6Al7Nb castings for dental prostheses. Biomater.
2003;24:1519–1524. English.
Brunetce D.M., Tengvall P., Textor M., Thomsen P. Titanium in medicine, Springer. Germany; 2001. English.
Dobrzański L.A. Podstawy nauki o materiałach i materiałoznawstwo. Materiały Inżynierskie z podstawami projektowania materiałowego. Wydawnictwa Naukowo-Techniczne, Gliwice – Warszawa; 2002.
Nałęcz M. Biocybernetyka i Inżynieria Biomedyczna 2000:
Biomateriały, t. 4, Akademicka Oficyna Wydawnicza Exit,
Warszawa; 2003.
Meyer J.M., Luthy H. Titan in der Zahnheilkunde welche
Entwicklung gibt es fur heute. Quintessenz Zahntech.
1995;5:681. German.
Katedra Protetyki Stomatologicznej WUM
ul. Nowogrodzka 59, Pawilon XI A, 02-006 Warszawa
tel.: 604 417 624
78
PRACE POGLĄDOWE
Rozpowszechnienie Helicobacter pylori w jamie ustnej
Prevalence of Helicobacter pylori in the oral cavity – a literature review
Katedra Periodontologii, Zakład Patologii Jamy Ustnej
Streszczenie
Helicobacter pylori jest Gram-ujemną bakterią, która osiedla się w błonie śluzowej żołądka i dwunastnicy powodując jej
przewlekłe zapalenie, chorobę wrzodową, jak również może przyczyniać się do rozwoju nowotworu żołądka. Przewlekłe zakażenie H. pylori stwierdza się u około 50% populacji kuli ziemskiej.
Bakterię wyizolowano po raz pierwszy około 30 lat temu. Jednak mechanizm zakażeń, reinfekcji oraz drogi jej przenoszenia nadal nie są do końca poznane. Niejednoznaczne są również wyniki badań obecności tej bakterii w jamie ustnej
u pacjentów z żołądkową infekcją H. pylori. Spotyka się sprzeczne informacje o tym, czy jama ustna może być istotnym
rezerwuarem H. pylor. Prowadzono również badania występowania tej bakterii u pacjentów z różnymi schorzeniami
jamy ustnej. Jednak i w tym przypadku brak jest jednoznacznych opinii. Celem pracy jest przedstawienie aktualnych
doniesień o obecności H. pylori w jamie ustnej – na podstawie piśmiennictwa.
Słowa kluczowe: Helicobacter pylori, choroby jamy ustnej, choroba wrzodowa.
Abstract
Helicobacter pylori is a Gram-negative spiral bacterium found in the stomach. The bacterium colonizes the lining of
the stomach and duodenum causing chronic inflammation, plus peptic ulcer disease as well as contributing to the
development of stomach cancer. Chronic infection with H. pylori is found in approximately 50 per cent of the global
population.
H. pylori was first isolated about 30 years ago. However, the mechanisms of infection, reinfection, and its transmission routes are still not fully understood. Ambiguous results have also been obtained in studies on the presence of
these bacteria in the oral cavity in patients with gastric H. pylori infections. Moreover, there is conflicting information
on whether or not the oral cavity may be a significant reservoir of H. pylori. Studies on the prevalence of the bacteria
in patients with various oral cavity diseases have also been conducted. No clear views have been articulated in this
case, either. The objective of this paper is to present current literature reports concerning the presence of H. pylori in
the oral cavity.
Key words: Helicobacter pylori, oral pathologies, peptic ulcer disease.
Helicobacter pylori (H. pylori) jest Gram (-) mikroaerofilną bakterią kształtu esowatego, która może
kolonizować całą błonę śluzową przewodu pokarmowego człowieka. Została wyizolowana w 1982
roku przez Robina Warrena i Barrego Marshalla.
Wkrótce po tym udowodniono, że jej obecność
zwiększa ryzyko zachorowania na chorobę wrzodową żołądka i dwunastnicy [1, 2]. Bakteria ta może
także mieć wpływ na rozwój chłoniaka typu MALT
oraz raka żołądka [3]. Obecnie wiadomo, że ponad
połowa populacji ludzkiej zakażona jest bakterią
H. pylori, a w krajach rozwijających się odsetek zakażonych sięga nawet 80% [4]. Pomimo licznych
badań sposób przenoszenia H. pylori nie został
jednoznacznie określony. Zasugerowano, że u ludzi infekcja przenoszona jest drogą oralno-oralną,
oralno-fekalną, gastro-oralną oraz pośrednio przez
czynniki środowiskowe – wodę oraz żywność [4,
5]. Ponieważ jama ustna jest pierwszym odcinkiem
przewodu pokarmowego, wydaje się, że obecność
H. pylori w tym środowisku może być związana
z infekcją żołądka. Stwierdzenie obecności H. pylori w jamie ustnej jest dosyć trudne, gdyż jest to
otwarty ekosystem zasiedlany przez wiele gatunków bakterii. Test ureazowy, badanie serologiczne,
histologiczne czy hodowla drobnoustroju to badania proste, ale niedające jednoznacznych wyników
jego obecności. Badaniem o największej czułości
jest test PCR – test polimerazy łańcuchowej [6].
Wielu autorów zasugerowało, że jama ustna
odgrywa istotną rolę w utrzymywaniu i przenoszeniu infekcji H. pylori. Bakterię wyizolowano lub
z zastosowaniem metody PCR wykryto jej DNA
z płytki nazębnej naddziąsłowej oraz poddziąsłowej z kieszonek dziąsłowych i przyzębnych o różnej głębokości, ze śliny, z grzbietowej powierzchni
języka, z powierzchni owrzodzeń błony śluzowej
jamy ustnej, a także zmian nowotworowych. NiePRACE POGLĄDOWE
79
które badania wykazały, że pomimo eradykacji
bakterii z żołądka za pomocą terapii systemowej,
nie udało się jej wyeliminować ze środowiska jakim jest płytka nazębna. Zasugerowano, że może
to utrudniać leczenie przewlekłych schorzeń błony
śluzowej żołądka oraz przyczyniać się do ponownych zakażeń żołądka [6, 7]. Dostępne są jednak
również doniesienia sprzeczne, w których nie potwierdzono obecności tej bakterii w środowisku
jamy ustnej i nie rozpatrywano tego środowiska
jako istotnego rezerwuaru H. pylori [8, 9].
Zwrócono również uwagę na patologie jamy ustnej, którym towarzyszyła infekcja H. pylori. Należały do nich zapalenie dziąseł, zapalenie przyzębia,
afty, język obłożony, halitoza. Ponadto wielu pacjentów skarżyło się na objawy subiektywne: pieczenia, drętwienia w jamie ustnej, zaburzenia smaku, suchość bez typowych objawów klinicznych
infekcji ze strony przewodu pokarmowego [5].
W roku 1989 Krajden i wsp. [10] po raz pierwszy wyizolowali H. pylori z płytki nazębnej pacjentów chorych na przewlekłe zapalenie błony śluzowej żołądka. Od tego czasu przeprowadzono
wiele badań, które wykazały jej obecność w tym
środowisku.
Qing-Hua i wsp. [9] na podstawie przeprowadzonej analizy zauważyli, że istnieje ścisła zależność między zakażeniem jamy ustnej H. pylori
a infekcją w żołądku spowodowaną tym mikroorganizmem. W przedstawionych badaniach obecność H. pylori w jamie ustnej została potwierdzona
u 45% pacjentów z infekcją żołądka ale również
u niemal 24% badanych bez objawów dyspeptycznych oraz osób zdrowych. Autorzy stwierdzili, że
znacznie trudniej wyeliminować bakterię H. pylori z jamy ustnej niż z żołądka, co w konsekwencji
może być przyczyną reinfekcji błony śluzowej żoładka. Gao i wsp. [11] u 96 pacjentów z potwierdzoną infekcją H. pylori i związaną z tym przewlekłą
chorobą żołądka, wykazali obecność tej bakterii
w różnych miejscach w jamie ustnej. Za pomocą
metody PCR, DNA bakterii stwierdzono w 82%
próbek z płytki nazębnej, w 51% wymazów z błony śluzowej gardła oraz w 37% w zeskrobinach
z błony śluzowej grzbietowej powierzchni języka.
Autorzy stwierdzili również, że obecność H. pylori
w jamie ustnej może być przyczyną utrzymywania
się tej bakterii w żołądku pomimo wdrożonej terapii systemowej.
W kolejnych badaniach przeprowadzonych
w grupie 101 pacjentów stwierdzono obecność H.
pylori w płytce nazębnej u 65%, a w żołądku u 50%
badanych. U osób z rozpoznaniem periodontitis
częstość H. pylori była istotnie większa zarówno
w płytce nazębnej jak i w żołądku, w porównaniu
do pacjentów bez choroby przyzębia. Ponadto jednoczesne występowanie bakterii zarówno w płytce nazębnej jak i w żołądku stwierdzono u 78%
osób z chorobą przyzębia, ale również u 30% ze
zdrowym przyzębiem [12].
80
PRACE POGLĄDOWE
Natomiast Bruce i wsp. [13] opisali u osób dorosłych związek pomiędzy chorobą przyzębia
a zakażeniem H. pylori z obecnością przeciwciał
przeciw tej bakterii. Badania przeprowadzono na
dużej grupie 4504 pacjentów. U badanych z kieszonkami przyzębnymi o głębokości 5 i więcej mm
potwierdzono istotnie większą seropozytywność
w stosunku do H. pylori w porównaniu do osób
z płytszymi kieszonkami przyzębnymi. Jednocześnie w modelu analizy wieloczynnikowej uzyskano
prawie 50% wzrost ryzyka infekcji bakterii u tych
osób. Zasugerowano, że zaawansowana choroba
przyzębia może być powiązana z H. pylori u osób
dorosłych niezależnie od statusu ekonomicznego.
Również inni autorzy potwierdzili reakcją PCR
nosicielstwo H. pylori w jamie ustnej u 43% badanych z chorobą przyzębia i z obecnością bakterii
w żołądku. U 10% wykryli bakteryjne DNA w ślinie,
u 20% w płytce naddziąsłowej oraz u ponad 26%
w płytce poddziąsłowej. Zasugerowali, że miejsca
te mogą być rozważane jako rezerwuar H. pylori u pacjentów z pozytywnym testem urazowym.
Natomiast materiał pobrany z powierzchni języka nie zawierał materiału genetycznego bakterii
[6]. Może być to związane z wytwarzaniem przez
niektóre bakterie bytujące w jamie ustnej inhibitorów białkowych podobnych do bakteriocyn, które działają przeciwko H. pylori [14]. Wydaje się to
tłumaczyć dlaczego u części pacjentów z infekcją
H. pylori w żołądku i złą higieną nie potwierdzono
obecności bakterii w jamie ustnej [9]. Z kolei autorzy, którzy wykryli obecność tej bakterii prawie
u wszystkich w badanej populacji rozważają H. pylori jako bakterię występującą „normalnie” w tym
ekosystemie [15].
W innych badaniach, mających na celu ocenę
współistnienia zakażenia H. pylori w żołądku z jednoczesną jego obecnością w jamie ustnej, zbadano 94 pacjentów. U 29 stwierdzono jej obecność
w żołądku, a u 16 w jamie ustnej. Natomiast w obu
lokalizacjach występowała jedynie w 6 przypadkach. Warto zauważyć, że u 10 pacjentów wykryto
H. pylori wyłącznie w jamie ustnej. Można zatem
przypuszczać, że bakteria ta może występować
w tym miejscu niezależnie od jej obecności w żołądku [16].
Z kolei w badaniach Anand i wsp. wykazano
brak istotnego powiązania pomiędzy chorobą
przyzębia i nieprawidłową higieną jamy ustnej
a infekcją H. pylori. Autorzy zwrócili równocześnie
uwagę na to, że bakteria obecna w płytce nazębnej rzadko daje się wyeliminować przy zastosowaniu standardowej terapii i może stać się powodem
ponownych infekcji. Zasugerowano, że usunięcie
bakterii z płytki bakteryjnej powinno stać się integralnym elementem leczenia chorób żołądka
i dwunastnicy związanych z obecnością tego mikroorganizmu [17].
Natomiast autorzy brazylijscy wykazali obecność H. pylori w żołądku tylko u 20 z 49 pacjenDENTAL FORUM /1/2013/XXXXI
Rozpowszechnienie H. pylori w jamie ustnej – przegląd piśmiennictwa
tów z objawami dyspeptycznymi i tylko u jednego
w płytce nazębnej naddziąsłowej i u żadnego w ślinie. W ich opinii płytka nazębna i ślina mogą nie być
rozważane jako istotny rezerwuar tej bakterii [8].
Badano również związek między obecnością H.
pylori w jamie ustnej (w płytce bakteryjnej) a występowaniem próchnicy zębów u dzieci w wieku
przedszkolnym w populacji chińskiej. Zauważono
istotną korelację między infekcją H. pylori a chorobą próchnicową i poziomem higieny. Autorzy
podkreślili, że z jednej strony obecność tej bakterii
w płytce nazębnej może wpływać na występowanie choroby próchnicowej zębów, a z drugiej strony zła higiena jamy ustnej związana z obecnością
ubytków próchnicowych stanowi czynnik ryzyka
dla infekcji H. pylori w jamie ustnej [18].
Stwierdzono również istotnie częstsze występowanie H. pylori u pacjentów zarówno HIV pozytywnych jak i zdrowych z aktywną chorobą przyzębia w porównaniu do zakażonych i zdrowych
bez choroby przyzębia [19].
W kolejnych badaniach zwrócono uwagę na
możliwość większej ekspozycji na zakażenie bakterią H. pylori stomatologów, pomocy i higienistek
dentystycznych oraz personelu pracującego w gabinecie stomatologicznym, ze względu na stały kontakt z jamą ustną pacjentów. Oceniano częstość
zakażeń H. pylori u praktykujących stomatologów
w odniesieniu do ich stażu pracy. Stwierdzono, że
występowanie H. pylori u stomatologów nie różni
się od występowania tej bakterii w żołądku i jamie
ustnej w populacji ogólnej. Zauważono natomiast
zwiększoną liczbę zakażeń wśród stomatologów
płci męskiej oraz tendencję zwiększania się częstości zakażeń wraz z czasem stażu pracy. Natomiast badania autorów japońskich wykazały, że
lekarze dentyści w tym kraju są bardziej narażeni
na zakażenie H. pylori najczęściej prawdopodobną drogą transmisji oralno-oralnej w porównaniu
do grupy kontrolnej [5].
Wiele badań wskazuje na powiązanie zakażenia H. pylori z patogenezą licznych chorób ogólnoustrojowych, w tym dermatologicznych i o podłożu
immunologicznym. Opisywano czasem pojedyncze, czasem kilka przypadków współistnienia infekcji H. pylori oraz patologii, które mogą przebiegać z objawami w jamie ustnej – liszaja płaskiego,
zespołu Sjögrena, choroby Behceta, aft przewlekłych nawrotowych [20]. U pacjentów z pierwotnym
i wtórnym zespołem Sjögrena rozpowszechnienie
infekcji H. pylori, ocenianej obecnością przeciwciał skierowanych przeciw temu mikroorganizmowi, było istotnie częstsze w porównaniu do grupy
kontrolnej osób zdrowych lub chorujących na inne
choroby tkanki łącznej, bez objawów suchości
[21]. Wykonując gastroskopię Collin i wsp. zbadali 32 pacjentów, którzy pierwotnie byli leczeni na
zespół Sjögrena i 64 pacjentów z grupy kontrolnej w podobnym wieku i tej samej płci. Zapalenie błony śluzowej żołądka stwierdzono częściej
u pacjentów z zespołem Sjögrena, przy czym nie
zauważono znacznej różnicy w częstości zakażeń
H. pylori [22]. Natomiast w badaniach przeprowadzonych przez Sorrentino i wsp. zakażenia spowodowane przez H. pylori były równie częste wśród
pacjentów z dyspeptycznym zespołem Sjögrena
co u innych badanych [23]. Podobne wyniki uzyskali Theanger i wsp. nie stwierdzając wyższej
seropozytywności H. pylori u pacjentów z pierwotnym zespołem Sjögrena w porównaniu do pacjentów z grupy kontrolnej [24]. Biorąc pod uwagę
dotychczas wykonane badania, można wyciągnąć
wniosek, że brakuje ostatecznych dowodów, które
potwierdziłyby związek pomiędzy zakażeniem H.
pylori a zespołem Sjögrena.
H. pylori jest również rozważany jako czynnik
patogenny w aftach przewlekłych nawrotowych
(RAS). Karaca i wsp. [25] przeprowadzili ocenę
wpływu zakażenia H. pylori na RAS, jak również
wpływu terapii prowadzącej do wyeliminowania
bakterii na nawroty choroby. Stwierdzono, że istnieje mocne powiązanie między obecnością bakterii w żołądku a występowaniem aft. Zauważono
również pozytywny wpływ terapii prowadzącej do
wyeliminowania bakterii, biorąc pod uwagę okresy remisji choroby, oraz liczbę i średnicę zmian
chorobowych w ciągu jednego roku po terapii.
Zasugerowano, że wyeliminowanie H. pylori może
być terapią wspomagającą w leczeniu pacjentów
z aftami nawrotowymi.
U chorych na chorobę Behceta, o niejasnej
jak dotąd etiologii, zauważono nieistotnie większą
częstość występowania seropozytywności IgG H.
pylori w porównaniu z grupą kontrolną. Zauważono również, że wyeliminowanie H. pylori znacznie
łagodzi objawy kliniczne choroby [26].
Zainteresowano się także powiązaniem obecności H. pylori w przebiegu zakażenia wirusem
opryszczki zwykłej typ 1 (HSV-1). Na podstawie
badań przeprowadzonych na grupie ponad tysiąca pacjentów w wieku 12–19 lat, stwierdzono, że
istnieje zmienne, od nieistotnego do mocnego,
powiązanie między obecnością zakażenia H. pylori a zakażeniem wirusem HSV-1 w zależności od
warunków mieszkaniowych oraz miejsca zamieszkania. Autorzy stwierdzili, iż otrzymane wyniki potwierdzają hipotezę wpływu bliskich kontaktów interpersonalnych w gęsto zaludnionych miejscach
na ułatwienie transmisji obu patogenów [27].
Leczenie stomatologiczne, kontrola stanu przyzębia, utrzymywanie prawidłowej higieny jamy ustnej w połączeniu z systemową eradykacją H. pylori
może być prawidłowym i skutecznym postępowaniem profilaktyczno-leczniczym w zakażeniach
błony śluzowej żołądka, ale również w infekcjach
H. pylori w jamie ustnej oraz może przeciwdziałać
reinfekcji w obu środowiskach.
Na podstawie przedstawionych doniesień z dostępnego piśmiennictwa brak jest jednoznacznych poglądów dotyczących korelacji pomiędzy
PRACE POGLĄDOWE
81
obecnością zakażenia H. pylori w jamie ustnej
a współistniejącymi chorobami ogólnoustrojowymi. Istnieje wiele nieścisłości i pytań o wirulencję,
patomechanizm oraz interakcje bakterii w przewodzie pokarmowym. Ze względu na szerokie
rozpowszechnienie infekcji Helicobacter pylori
w populacji światowej, udział w wielu procesach
patofizjologicznych oraz szybkie nabywanie oporności na leki, ważnym jest prowadzenie dalszych
badań i ocen oraz wyjaśnienie istniejących rozbieżności w wynikach przeprowadzonych badań
dotyczących tej bakterii.
[13]
[14]
[15]
[16]
Piśmiennictwo
[1]
[2]
[3]
[4]
[5]
[6]
[7]
[8]
[9]
[10]
[11]
[12]
Marshall B.J., Warren J.R. Unidentified curved bacilli in
the stomach of patients with gastritis and peptic ulceration. Lancet. 1984;1:1311–1315. English.
Konturek S.J., Konturek P.C., Konturek J.W. Helicobacter
pylori and its involvement in gastritis and peptic ulcers
formation. J. Physiol. Pharmacol. 2006;57(supl. 3):29–50.
English.
Brown L.M. Helicobacter pylori: epidemiology and routes
of transmission. Epidemiol Rev. 2000;22:283–297. English.
Loster B.W., Czesnikiewicz-Guzik M., Bielanski W. et al.
Prevalence and characterization of Helicobacter pylori infection and colonization in dentists. J Physiol Pharmacol.
2009;60(supl. 8):13–18. English.
Krasteva A., Panov V., Krasteva A., Kisselova A. Oral cavity and systemic diseases – Helicobacter pylori and dentistry. Biotechnol. & Biotechnol. EQ. 2011;25:2447–541.
English.
Gebara E.C., Pannuti C., Faria C.M. et al. Prevalence
of Helicobacter pylori detected by polymerase chain of
periodontitis patients. Oral Microbiol Immunol. 2004;19:
277–280. English.
Burgers R. Helicobacter pylori in human oral cavity and
stomach. Eur J Oral Sci. 2008;116:297–304. English.
Kignel S., Andre E.A., Alves Mayer M.P., Birman E.G. Occurrence of Helicobacter pylori in dental plaque and saliva
of dyspeptic patients. Oral Dis. 2005;11:17–21. English.
Qing-Hau Z., Ren-Qing L. Helicobacter pylori in the oral
cavity and gastric mucosa: a meta-analysis. J Oral Pathol
Med. 2011;40:317–324. English.
Krajden S., Fuksa M., Anderson J. Examination of human
stomach biopsies saliva and dental plaque for Campylobacter pylori. J Clin Microbiol. 1989;27:1397–1398. English.
Gao J., Li Y., Wang Q. et al. Correlation between distribution of Helicobacter pylori in oral cavity and chronic stomach conditions. J Huazhong Univ Sci Technol. 2010;31:
409–412. English.
Al Asqah M., Al Hamoudi N., Anil S. et al. Is the presence
of Helicobacter pylori in the dental plaque of patients with
[17]
[18]
[19]
[20]
[21]
[22]
[23]
[24]
[25]
[26]
[27]
chronic periodontitis a risk factor for gastric infection?
Can J Gastroenterol. 2009;23:177–179. English.
Dye B.A., Kruszon-Moran D., McQuillan G. The relationship between periodontal disease attributes and Helicobacter pylori infection among adults in the United States.
Am J Public Health. 2002;92:1809–1815. English.
Okuda K., Kimizuka R., Ktakura A. et al. Ecological and
immunophatological implications of oral bacteria in Helicobacter pylori-infected disease. J Periodontol. 2003;74:
123–128. English.
Song Q., Lange T., Spahr A. et al. Characeristic distribution pattern of Helicobacter pylori in dental plaque
and saliva detected with nested PCR. J Med Microbiol.
2000;53:349–353. English.
Burgers R., Schneider-Brachert W., Reischl U. et al. Helicobacter pylori in human oral cavity and stomach. Eur J
Oral Sci. 2008;116:297–304. English.
Anand P.S., Nandakumar K., Shenoy K.T. Are dental plaque, poor oral hygiene, and periodontal disease associated with Helicobacter pylori infection? J Periodontol.
2006;77:692–698. English.
Liu Y., Lin H., Bai Y. et al. Study on the relationship between Helicobacter pylori in the dental plaque and the occurrence of dental caries or oral hygiene index. Helicobacter.
2008;13:256–260. English.
De Souza Concalves L., Souto R., Colombo A.P.V. Detection of helicobacter pylori, Enterococcus faecalis, and
Pseudomonas aeruginosa in the subgingival biofilm of
HIV-infected subject undergoing HAART with chronic periodontitis. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2009;28:1335–
1342. English.
Hernando-Harder C., Booken N., Goerdt S. et al. Helicobacter pylori infection and dermatologic diseases. Eur J
Dermatol. 2009;19:431–444. English.
El Miedany Y.M., Baddour M., Ahmed I., Fahmy H. Sjögren‘s syndrome: concomitant Helicobacter pylori infection
and possible correlation with clinical parameters. Joint
Bone Spine. 2005;72:135–141. English.
Collin P., Karvonen A., Korpela M. et al. Gastritis classified in accordance with the Sydney system in patients
with primary Sjögren’s syndrome. Scand J Gastroenterol.
1997;32:108–111. English.
Sorrentino D., Faller G., DeVita S. Helicobacter pylori associated with antigastric autoantibodies: role in Sjögren’s
syndrome gastritis. Helicobacter. 2004;9:46–53. English.
Theander E., Nillson I., Manthorpe R. et al. Seroprevalennce of Helicobacter pylori in primary Sjögren’s syndrome.
Clin Exp Rheumatol. 2001;19:633–638. English.
Karaca S., Seyhan M., Senol M. et al. The effect of gastric
Helicobacter pylori eradication on recurrent aphtosus
stomatitis. Inter J Dermatol. 2008;47:615–617. English.
Avci O., Ellidokuz E., Simsek I. et al. Helicobacter pylori and
Behcet’s diseases. Dermatol. 1999;199:140–143. English.
Baccaglini L., Schoenbach V.J., Poole Ch. et al. Association between herpes simplex virus type 1 and Helicobacter pylori in US adolescents. Oral Surg Oral Med Oral
Pathol Oral Radiol Endod. 2006;(101):63–69. English.
Zakład Patologii Jamy Ustnej, Akademia Medyczna im. Piastów Śląskich we Wrocławiu
tel.: 71 784 03 84
82
PRACE POGLĄDOWE
Problemy leczenia zachowawczego pacjentów geriatrycznych
Problems of conservative treatment in geriatric patients
Zakład Stomatologii Zachowawczej Katedry Stomatologii Zachowawczej i Endodoncji
Uniwersytetetu Medycznego w Łodzi
Streszczenie
Współczesny postęp medycyny oraz szeroko rozpowszechnione metody profilaktyki zdrowotnej sprawiły, że pacjenci
w wieku podeszłym stanowią coraz większą grupę osób zgłaszających się do stomatologa. Wielu z nich, chcąc zachować jak najdłużej własne uzębienie, wymaga kompleksowej opieki stomatologicznej. W pracy przedstawiono wybrane
przypadki kliniczne pacjentów w wieku podeszłym oraz zaproponowano metody postępowania zachowawczego dla
lekarza stomatologa jako przygotowanie do rehabilitacji protetycznej układu stomatognatycznego.
Pacjentów podzielono na kilka grup uwzględniając następujące przypadki kliniczne: 1) liczne i rozległe ubytki niepróchnicowego pochodzenia; 2) patologiczne starcie zębów połączone z zaburzeniami zwarcia; 3) patologiczne starcie zębów powikłane zmianami w tkankach okołowierzchołkowych; 4) ubytki niepróchnicowego pochodzenia oraz próchnica
cementu korzeniowego współistniejące z uzupełnieniami protetycznymi stałymi.
Po przeanalizowaniu przedstawionych przypadków klinicznych można stwierdzić, że pacjenci w wieku podeszłym ze
względu na kompleksowe zmiany w układzie stomatognatycznym stanowią wyzwanie dla stomatologa, a przygotowanie planu leczenia musi być uzależnione nie tylko od wskazań klinicznych, lecz także od stanu zdrowia i możliwości
finansowych pacjenta.
Słowa kluczowe: gerostomatologia, zdrowie jamy ustnej, opieka stomatologiczna.
Abstract
Today’s developments in medicine as well as widely practiced preventative methods contribute to the fact that patients
in advanced age constitute a growing number of people requiring dental assistance. Wishing to retain their natural set
of teeth, they require complicated dental treatment. In this research, selected, difficult clinical cases in elderly patients
are presented and also a suggestion of preventive and therapeutic methods as a preparation for prosthetic rehabilitation
of the stomatognathic system. Taking into consideration the following clinical cases, patients were divided into several
groups: 1) numerous and extensive non-carious lesions; 2) pathological attrition of teeth combined with occlusion malfunction; 3) pathological attrition complicated by changes in periodontal tissue; 4) non-carious lesions and root caries
co-existing with prosthetic crowns and bridges.
After analysis of the presented clinical cases it might be claimed that the elderly patients, due to complex changes in
the dental system, constitute a challenge for the dentist and the preparation of the treatment plan must be depend not
only on clinical indications but also on their health and financial circumstances.
Key words: geriatric dentistry, oral health, dental care.
Każdego roku zwiększa się, na całym świecie,
liczba osób starszych. Populacja osób w wieku
podeszłym i starych, w porównaniu z początkiem
naszego stulecia, uległa potrojeniu. Szacuje się, że
w 2025 roku co 7 mieszkaniec Europy będzie miał
więcej niż 60 lat. W Polsce osoby powyżej 65. roku
życia stanowią 13,9%. Główny Urząd Statystyczny
prognozuje, że w 2020 roku osoby po 60. roku życia stanowić będą 22,1%, w tym co 3 osoba będzie
miała więcej niż 75 lat [1]. Jednak już obecnie niektóre miasta w Polsce zbliżają się do tej wartości,
np. w Łodzi jest 21% ludzi w wieku emerytalnym,
a przewiduje się, że w 2020 roku osoby po 60. roku
życia stanowić będą 26% mieszkańców [2]. Z tego
względu zagadnienia zdrowotne wieku podeszłego stają się szczególnie istotne, również w dziedzinie stomatologii.
W jamie ustnej pacjentów geriatrycznych,
oprócz fizjologicznych zmian zanikowych i zwyrodnieniowych związanych z wiekiem, obserwuje się
nierzadko także objawy chorób ogólnoustrojowych
i stomatologicznych o różnym nasileniu. Obecnie
wiele osób zachowuje własne zęby do późnego
wieku, co sprawia, że pojawił się problem odpowiedniej diagnostyki i skutecznej terapii nie tylko
schorzeń zębów, ale i przyzębia u pacjentów w wieku podeszłym. Do głównych przyczyn, z powodu
których osoby starsze zgłaszają się do stomatologa można zaliczyć: bezzębie szczęki i/lub żuchwy,
zły stan uzębienia resztkowego, choroby przyzębia,
próchnicę, ubytki niepróchnicowego pochodzenia,
oraz patologiczne starcie zębów, często prowadzące do znacznego obniżenia wysokości zwarcia i zaburzeń czynnościowych narządu żucia [3, 4].
PRACE POGLĄDOWE
83
Celem pracy jest przedstawienie wybranych
przypadków klinicznych pacjentów w wieku podeszłym oraz zaproponowanie metod leczenia zachowawczego odpowiedniego dla przygotowania
jamy ustnej do protetycznej rehabilitacji narządu
żucia.
Badaniem objęto 124 osoby (73 kobiet i 51 mężczyzn) w wieku 55–82 lat, którzy zgłaszali się do
Zakładu Stomatologii Zachowawczej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi w ramach zajęć kliniczno-dydaktycznych z zakresu gerostomatologii.
Z badanej grupy osób w wieku podeszłym wyselekcjonowano pacjentów wymagających wielospecjalistycznego oraz kompleksowego leczenia
i podzielono ich na 4 grupy w zależności od rodzaju patologicznych objawów klinicznych.
– Grupa 1: pacjenci z licznymi i rozległymi ubytkami niepróchnicowego pochodzenia prowadzącymi do złamań koron zębów
– Grupa 2: pacjenci z patologicznym starciem zębów i towarzyszącymi zaburzeniami zwarcia
– Grupa 3: pacjenci ze zmianami w tkankach
okołowierzchołkowych spowodowanymi nieodwracalnymi stanami zapalnymi miazgi w wyniku między innymi nadmiernego starcia zębów
– Grupa 4: pacjenci z ubytkami niepróchnicowego pochodzenia oraz próchnicą cementu korzeniowego współistniejącymi z uzupełnieniami protetycznymi stałymi.
W pracy omówiono wybrane, najbardziej charakterystyczne w danej grupie przypadki kliniczne
oraz przedstawiono dokumentację fotograficzną.
Pierwszą grupę stanowią pacjenci z licznymi
i rozległymi ubytkami niepróchnicowego pochodzenia, prowadzącymi niejednokrotnie do złamań
koron zębów. U osób w wieku podeszłym znacznie
częściej spotykane są ubytki abrazyjne niż erozyjne. W przypadku ubytków abrazyjnych dominującym czynnikiem etiologicznym są bodźce mechaniczne, natomiast w przypadku erozji czynnikiem
etiologicznym są substancje chemiczne. Przy
bardzo zawansowanych zmianach, z dużym zniszczeniem tkanek twardych zęba niejednokrotnie
spotyka się ubytki mieszane abrazyjno-erozyjne
i trudno stwierdzić, co zapoczątkowało w okolicy
szyjki zęba proces niszczenia tkanek [5]. Przypadek powyżej opisanych zmian ilustruje rycina 1.
Pacjentka lat 82 zgłosiła się do Zakładu Stomatologii Zachowawczej UM w Łodzi z powodu
złamania korony zęba 31. Badaniem klinicznym
stwierdzono liczne i rozległe ubytki niepróchnicowego pochodzenia, obejmujące zarówno zęby
szczęki jak i żuchwy. Destrukcja tkanek o znacznie większym nasileniu występowała w żuchwie.
Zmiany te były tak zawansowane, że doprowadziły
do złamania korony siekacza przyśrodkowego dolnego w okolicy szyjki zęba. Na podkreślenie zasługuje fakt, że przewlekły proces pogłębiania się
ubytków niepróchnicowego pochodzenia spowodował obliterację komory zęba 31 z zachowaniem
miazgi korzeniowej reagującej zarówno na bodźce
termiczne jak i mechaniczne (nawiercanie). Korzeń
złamanego zęba został wyleczony endodontycznie
i przygotowany do odbudowy protetycznej. Pozostałe ubytki w zębach z zachowaną żywą miazgą
zakwalifikowano do leczenia zachowawczego poprzez ich wypełnienie materiałem kompozytowym.
Wpływ na decyzję co do zastosowania materiału
wypełniającego miały nie tylko względy estetyczne, ale również fakt, że ściany ubytku to szkliwo
i zębina stanowiące bardzo dobrą powierzchnię
adhezyjną dla materiałów kompozytowych. Jak
można zauważyć na rycinie 1. ściana dodziąsłowa
ubytków nie znajduje się w kieszonce dziąsłowej,
a gruba warstwa szkliwa pozostawiona na ścianie
dozgryzowej ubytku pozwala na uzyskanie odpowiedniej adhezji kompozytu.
Ważnym etapem preparacji ubytku jest zukośnienie pod kątem 45 stopni na szerokość 2–3
mm brzegu dozgryzowego wiertłem w kształcie
Rycina 1. Zaawansowane zmiany abrazyjno-erozyjne
w żuchwie i szczęce. Złamanie korony zęba 31.
Rycina 2. Zaawansowany proces atrycji doprowadzający do znacznego obniżenia wysokości zwarcia.
Figure 1. Advanced abrasive-erosive lesions in lower
and upper jaws. Fracture of the tooth crown 31.
Figure 2. Advanced attrition proces leading to substantial reduction of occlusion.
84
PRACE POGLĄDOWE
płomyka na turbinę. Podczas tego zabiegu usuwa się warstwę szkliwa bezpryzmatycznego oraz
szkliwa bogatego we fluoroapatyty, wpływające
na zmniejszenie sił adhezji. Korzyści wypływające z procedury zukośnienia szkliwa to przede
wszystkim wzrost efektywności wytrawiania oraz
zwiększenie powierzchni przylegania kompozytu
do tkanek zęba. Taka preparacja pozwala również na osiągnięcie dobrego efektu kosmetycznego. Opracowanie ściany dodziąsłowej ubytku
polega na ,,odświeżeniu” wiertłem zębiny korzeniowej w celu odsłonięcia zobliterowanych kanalików zębinowych. Zabieg ten umożliwia uzyskanie
warstwy hybrydowej o optymalnej grubości [6].
Można również rozważyć procedurę wykonania
retencji mechanicznej, czyli wykonanie rowka retencyjnego w zębinie korzeniowej. Zabieg ten,
zdaniem Coli i wsp. [7], nie tylko poprawia utrzymanie wypełnienia w ubytku, lecz także zmniejsza
powstawanie szczelin podczas polimeryzacji materiału kompozytowego oraz zwiększa odporność
mechaniczną zęba.
Jednym z istotnych czynników wpływających
na utrzymanie wypełnienia w okolicy szyjki zęba
jest ocena warunków zgryzowych. W przypadku
przeciążeń zgryzowych i działania sił bocznych
dochodzi bowiem, jak uważa wielu autorów, do mikrozginania zęba w okolicy przyszyjkowej. Powstające siły ściskające i rozciągające mogą doprowadzić do osłabienia sił adhezji i utraty wypełnienia.
Warto zatem zakończyć zabieg wypełniania ubytków klasy V oceną i ewentualną korektą warunków
zgryzowych [8].
Grupę drugą reprezentuje pacjent, którego
uzębienie ilustruje rycina 2. Mężczyzna lat 72 zgłosił się do Zakładu Stomatologii Zachowawczej UM
w Łodzi w celu sanacji jamy ustnej przed przystąpieniem do leczenia protetycznego. Pacjent ocze-
kiwał odbudowy startych koron zębów szczęki,
a tym samym poprawy estetyki, wybielenia zębów
w żuchwie i uzupełnienia braków zębowych. Zaproponowano pacjentowi etapowe podwyższanie
wysokości zwarcia za pomocą protez nakładkowych. Po przeprowadzeniu leczenia endodontycznego zaplanowano uzupełnienie brakujących
zębów z jednoczasowym podwyższeniem wysokości zwarcia za pomocą protez stałych lub ruchomych. Po przedstawieniu planu i kosztów leczenia
pacjent zrezygnował z proponowanej terapii i nie
zgłosił się na kolejne wizyty. Powodów, dla których nie podjął leczenia było kilka: wysokie koszty
leczenia zarówno endodontycznego jak i protetycznego oraz konieczność wielu wizyt w gabinecie stomatologicznym, a to z kolei uniemożliwiał
mu zły stan zdrowia. Pacjent oczekiwał wykonania
wszystkich zabiegów prowadzących do rehabilitacji narządu żucia na jednej wizycie, co okazało się
niemożliwe, ze względu na wieloletnie zaniedbania w jamie ustnej pacjenta.
Krańcowym stadium starcia patologicznego
zębów jest znaczna utrata zębiny i nieodwracalne
zmiany w miazdze zęba wynikające z jej podrażnienia lub obnażenia oraz ostre lub przewlekłe stany zapalne w tkankach okołowierzchołkowych [9].
Opisany przypadek ilustrują ryciny 3a i 3b. Na ryc.
3a widoczne jest rozległe starcie zęba 23 i przetoka w okolicy wierzchołka korzenia w przedsionku
jamy ustnej. Rycina 3b przedstawia łuki zębowe
tego samego pacjenta w zwarciu. Zdjęcia te wykonano u 65-letniego mężczyzny, który zgłosił
się w celu przygotowania jamy ustnej do leczenia
protetycznego. Plan postępowania terapeutycznego obejmował leczenie endodontyczne obu kłów
górnych 13 i 23, stopniowe podwyższenie wysokości zwarcia i protetyczne uzupełnienie braków
zębowych.
Rycina 3a. Zaburzenia wysokości zwarcia w wyniku
starcia patologicznego oraz braków zębowych w odcinku przednim. Widoczna przetoka w rzucie wierzchołka
korzenia 23. Łuki zębowe otwarte.
Figure 3b. The same patient – alveolar arches opened.
Rycina 3b. Ten sam pacjent – łuki zębowe w zwarciu.
Figure 3a. Occlusion disturbances as a result of pathological attrition and lack of teeth in the lateral segments.
The fistula is visible in projection of apex 23. The alveolar
arches closed.
PRACE POGLĄDOWE
85
Decyzja o podjęciu leczenia endodontycznego
bądź ekstrakcji zębów w przypadkach tak skrajnej atrycji powinna być poprzedzona konsultacją
protetyczną, wykonaniem modeli orientacyjnych
oraz analizą warunków zgryzowych i ustaleniem
odpowiedniej płaszczyzny zgryzowej. Ze względu na postępujące z wiekiem zmiany w twardych
tkankach zęba, np. obliteracja światła kanału korzeniowego, w niektórych przypadkach leczenie
endodontyczne sprawia trudności. Warto pamiętać, że zmienia się kształt komory zęba – zębina
wtórna fizjologiczna odkładając się w większym
stopniu na dnie i sklepieniu komory znacznie
zmniejsza jej wymiar pionowy. Kanały korzeniowe
także ulegają obliteracji, co utrudnia ich opracowanie na pełną długość. Często dochodzi również
do obliteracji w okolicy ujścia kanału, co sprawia
trudności w lokalizacji tego ujścia. Pomocne są
wówczas narzędzia optyczne, takie jak lupy czy
mikroskop, bądź środki wybarwiające ujścia kanałowe, np. Canal Detector (Chema Rzeszów).
W celu efektywniejszego udrażniania kanałów korzeniowych zalecane jest stosowanie dużej ilości
płynów chelatujących, takich jak EDTA. Na skutek
zmian morfologicznych zachodzących z wiekiem
w zębinie zmniejsza się także jej wilgotność. Kanaliki zębinowe ulegając obliteracji ograniczają
przestrzeń dla odontoblastów i płynu zębinowego
sprawiając, że zębina staje się krucha i łamliwa.
W związku z powyższym konieczne jest, przed
przystąpieniem do leczenia endodontycznego, odpowiednie przygotowanie korony leczonego zęba.
Należy koronę kliniczną zęba wyłączyć ze zgryzu
urazowego zęba, aby wykluczyć możliwość jej złamania podczas aktu żucia. Zniszczony zrąb koronowy odbudować materiałem glasjonomerowym
lub kompozytowym, a dostęp do komory wykonać
z punktu trepanacyjnego. Leczenie endodontyczne oparte na przedstawionych zasadach pozwala
na osiągnięcie sukcesu w leczeniu kanałowym pacjentów geriatrycznych [10, 11, 12].
U pacjentów w wieku podeszłym, użytkujących
uzupełniania protetyczne stałe, często dochodzi
do recesji dziąsła i odsłonięcia szyjki, a nawet
korzenia zęba. Na obnażonych powierzchniach
powstają ubytki niepróchnicowego pochodzenia
lub próchnica cementu korzeniowego [13, 14]. Na
rycinach 4a i 5a przedstawiono pacjentów z uzupełnieniami protetycznymi stałymi z zachowaną
szczelnością brzeżną koron oraz współistniejącymi
ubytkami zlokalizowanymi w cemencie korzeniowym (4a) lub ubytkami abrazyjnymi (5a). W takich
przypadkach można odbudować zniszczone tkanki zęba materiałami złożonymi lub glasjonomerowymi, tak jak przedstawia rycina 4b i 5b. Zabiegi te
wydłużają okres korzystania z dotychczasowych,
zaakceptowanych i zaadoptowanych już przez
pacjenta uzupełnień protetycznych. Takie rozwiązanie terapeutyczne pozwala uniknąć pacjentom
w podeszłym wieku, nierzadko z chorobami ogólnymi, kilku długoczasowych wizyt związanych
z wykonaniem nowych uzupełnień protetycznych.
Postępowanie takie pozwala również na uniknięcie niemałych często kosztów związanych z wymianą uzupełnień protetycznych na nowe. Bardzo
istotnym elementem przy podejmowaniu decyzji
o sposobie postępowania w opisanych powyżej
przypadkach jest ocena takich czynników, jak rozmiar ubytku, jego lokalizacja w stosunku do brzegu korony protetycznej, żywotność miazgi zęba,
zachowanie odpowiedniej higieny oraz estetyka
wykonanego wypełnienia sąsiadującego z uzupełnieniem stałym [15].
Rycina 4a. Obnażenia korzeni zębów 25 (powyżej wypełnienia amalgamatowego) i 26 (powyżej brzegu dziąsłowego korony protetycznej) z opracowanymi ubytkami
cementu korzeniowego.
Rycina 4b. Ubytki wypełnione cementem glasjonomerowym.
Dyskusja
Powodem, dla którego pacjenci zgłaszali się do
Zakładu Stomatologii Zachowawczej UM w Łodzi
w ramach ćwiczeń z gerostomatologii było przy-
Figure 4b. The cavities filled with glass ionomer cement.
Figure 4a. The roots denudations of the teeth 25 (above
the amalgam filling) and 26 (above gingival margin of the
prosthetic crown) with prepared cavities in cementum.
86
PRACE POGLĄDOWE
Rycina 5a Obnażenie korzeni w zębach 23 i 25 oraz
ubytki niepróchnicowego pochodzenia powyżej brzegu
dziąsłowego koron protetycznych
Figure 5a. The roots denudations of the teeth 23 and
25 and non-carious lesions above gingival margin of the
prosthetic crowns.
Rycina 5b. Przygotowanie ubytku w zębie 25 do opracowania i wypełnienia – kauteryzacja.
Figure 5b. The cavity preparation in tooth 25 for restoration – cauterization.
Rycina 5c. Ubytki wypełnione cementem glasjonomerowym.
Figure 5c. The cavities filled with glass ionomer cement.
gotowanie jamy ustnej do leczenia protetycznego
i poprawa wyglądu estetycznego. Część pacjentów nie zdawała sobie sprawy, że aby sprostać ich
oczekiwaniom należałoby przeprowadzić czasochłonne i kosztowne procedury. W związku z powyższym większość pacjentów po przedstawieniu
planu leczenia była zaskoczona, że obecny stan
jamy ustnej, niejednokrotnie zaniedbany przez lata
wymaga aż tak intensywnej i kosztownej terapii,
a wielu z nich rezygnowało z leczenia i rehabilitacji układu stomatognatycznego. Status materialny,
a dla niektórych ogólny stan zdrowia czy też sytuacja rodzinna uniemożliwiały podjęcie kompleksowego leczenia. Większość pacjentów, w znacznej
większości emerytów i rencistów, oczekiwało leczenia w ramach procedur finansowanych przez
Narodowy Fundusz Zdrowia. Niestety, ze względu
na skromny koszyk zabiegów stomatologicznych
refundowanych przez NFZ, leczenie zaawansowanych problemów zębowych jest niemożliwe i można oczekiwać, że ta sytuacja nie ulegnie poprawie
przez najbliższe lata.
Pacjentów zgłaszających się do leczenia można podzielić niezależnie od płci na dwie grupy.
Osoby spokojne, spolegliwe, niewymagające wiele od lekarza i bagatelizujące swoje dolegliwości
stanowiły jedną grupę. Do drugiej grupy zakwalifikowano pacjentów nerwowych, nadpobudliwych,
zwracających uwagę na każdą, najmniejszą dolegliwość, wyolbrzymiających ją. Ci ostatni domagali
się ciągłej opieki i leczenia.
Odrębną grupę wśród pacjentów geriatrycznych
stanowią kobiety w okresie okołomenopauzalnym,
w wieku 45–55 lata. Część z nich czuje się opuszczona, niepotrzebna i nieatrakcyjna. Często jest to
spowodowane pogorszeniem się sytuacji materialnej oraz ograniczeniem sprawności fizycznej. Jest
to okres, w którym dzieci zakładają własne rodziny, powoli ustaje aktywność zawodowa. Problemy
natury emocjonalnej i psychicznej, a szczególnie
nerwice i depresje, stanowią pewne ograniczenia
w leczeniu, a czasem znacznie utrudniają współpracę z lekarzem i wpływają na stopień satysfakcji
z uzyskanych efektów leczenia [1, 16, 17].
PRACE POGLĄDOWE
87
Jak wynika z powyższych faktów, niejednokrotnie kontakt i leczenie pacjentów w wieku podeszłym wymaga od lekarza stomatologa poświęcenia czasu oraz bardzo wysokich kwalifikacji.
Kluczowym problemem jest podejmowanie rozważnych decyzji terapeutycznych po nawiązaniu
współpracy z pacjentem
Jak wynika z naszych obserwacji, wymagania
pacjentów w wieku powyżej 60. r.ż. są znacznie
mniejsze niż ich rzeczywiste potrzeby. Fakt ten
związany jest nie tylko z niską świadomością zdrowotną w zakresie profilaktyki chorób jamy ustnej,
lecz także ze współistniejącymi chorobami ogólnymi, często negatywnie wpływającymi na narząd
żucia oraz pogarszającą się sytuacją ekonomiczną [18].
Należy jednak pamiętać, że „nowe” pokolenie
pacjentów geriatrycznych, obecnych 50-latków
będzie bardziej krytyczne i wymagające zarówno
w zakresie profilaktyki stomatologicznej, stomatologii estetycznej, jak i leczenia protetycznego. [3].
Lekarz stomatolog będzie miał więc do czynienia
z pacjentem w wieku podeszłym, który stanowi dla
niego wyzwanie nie tylko z punktu widzenia leczenia stomatologicznego, lecz także psychologicznego i socjologicznego. Rodzi się więc potrzeba
kształtowania nowych umiejętności w powyższym
zakresie w ramach kształcenia przed- i podyplomowego.
Krajem przodującym w zakresie rozwoju gerostomatologii są Stany Zjednoczone. Zagadnienia
dotyczące opieki nad osobami w wieku podeszłym
wprowadzone są nie tylko do studiów dentystycznych, lecz także do szkół dla higienistek. Ponadto
zajęcia kliniczne odbywają się w domach opieki społecznej i szpitalach. Studenci biorą udział
w programach terapeutycznych, w ramach których
podróżują busem wyposażonym w mobilny unit stomatologiczny. Docierają oni do osób niemogących
samodzielnie udać się do stomatologa. Wykonują
głównie zabiegi higienizacyjne w jamie ustnej oraz
zapewniają niezbędne działania lecznicze [19].
Wychodząc naprzeciw problemom starzejącego się społeczeństwa w Europie większość krajów,
oprócz Austrii, posiada własny system kształcenia
studentów w zakresie gerostomatologii. Wykłady, seminaria i zajęcia kliniczne w domach opieki
i szpitalach mają na celu przygotowanie młodego
dentysty do oceny stanu zdrowia pacjenta, profilaktyki chorób jamy ustnej, leczenia oraz utrzymania osiągniętych efektów leczniczych [20, 21, 22].
Wielkim wyzwaniem jest takie przekazanie
wiedzy z zakresu gerostomatologii studentom stomatologii, aby zainteresować ich problemami ludzi
starszych. Młodzi ludzie nie myślą o starości i wydaje się im, że to niezwykle odległa przyszłość.
Jednak już w niedalekiej przyszłości młodzi dentyści będą coraz częściej spotykać się w swojej
pracy zawodowej z osobami w wieku podeszłym
w celu zaspokajania ich potrzeb zdrowotnych.
88
PRACE POGLĄDOWE
Warto także podkreślić ogromną rolę oświaty
zdrowotnej, która powinna być szeroko rozpowszechniana nie tylko w gabinecie stomatologicznym, lecz także w domach opieki i domach pobytu
dziennego pacjentów geriatrycznych. Interesującą
ideą wydaje się być prowadzenie wykładów dotyczących zagadnień związanych z profilaktyką
stomatologiczną w ramach Uniwersytetu Trzeciego Wieku. Przedstawione propozycje działań
profilaktycznych będą wprowadzone do programu
zajęć klinicznych z gerostomatologii na Uniwersytecie Medycznym w Łodzi. Na efekty jednak trzeba
będzie poczekać.
Podsumowanie
W pracy przedstawiono wybrane przypadki kliniczne związane z zachowawczym przygotowaniem pacjenta geriatrycznego do leczenia protetycznego.
Decyzja o wyborze materiału odtwórczego powinna uwzględniać, oprócz aspektów estetycznych i ekonomicznych, również zmiany w tkankach
twardych zachodzące z wiekiem. Występowanie
zębiny sklerotycznej, zwężenie kanalików zębinowych przez odkładanie się soli mineralnych nie
stwarza dobrych warunków do adhezji materiałów kompozytowych. Hipermineralizacja zębiny
sprawia, że jest ona oporna na działanie kwasu
ortofosforowego podczas procesu trawienia oraz
utrudnia penetrację systemu łączącego w głąb
tkanek, niezależnie od jego generacji [23, 24] Podczas leczenia zachowawczego należy zatem rozważyć stosowanie materiałów chemicznie łączących się z tkankami zęba, np. glasjonomery czy
kompomery.
Pacjenci w wieku podeszłym stanowią prawdziwe wyzwanie dla stomatologa, ponieważ wymagają indywidualnego dostosowania procedur stomatologicznych do postępujących w jamie ustnej
procesów inwolucyjnych związanych z wiekiem.
Istotną rolę odgrywa także odpowiednie przygotowanie psychologiczne lekarza.
Piśmiennictwo
[1]
Skrzypkowski A. Wybrane problemy stomatologiczne ludzi starszych. Stom Wsp. 2003;10(3):49–53.
[2] GUS [Internet]. Dostępna na: http://www.stat.gov.pl/
cps/rde/xbcr/gus/PUBL_L_prognoza_ludności_na_lata
_2008_2035_pdf.
[3] Kalk W., de Baat C., Meeuwissen J.H. Is there a need for
geroodontology? Int Dent J. 1992;42(4):209–264. English.
[4] Dyer K., Ibbetson R., Gray N. A question of space: options
for the restorative management of worn teeth. Dent Update. 2001;28(3):118–123. English.
[5] Pecie R., Krejci I., Garcia-Godoy F., Bortolotto T. Noncarious cervical lesions – a clinical concept based on the
literature review. Part 1: prevention. Am J Dent 2011;24(1):
49–56. English.
[6] Piątowska D. Stomatologia współczesna. Opracowywanie ubytków próchnicowych. Med Tour Press International. 2009:261–272.
[7] Coli P., Blixt M., Brännström M. The effect of cervical grooves on the contraction gap in class 2 composites. Oper
Dent. 1993;18(1):33–36. English.
[8]
[9]
[10]
[11]
[12]
[13]
[14]
[15]
[16]
Arisu H.D., Uçtasli M.B., Eligüzeloglu E. et al. The effect of
occlusal loading on the microleakage of class V restorations. Oper Dent. 2008;33(2):135–141. English.
Tomasik M., Lipski M. Frequency and etiology of noncarious cervical lesions with pulp exposure. Ann Acad Med
Stetin. 2009;55(1):70–78. English.
Zitzmann N.U., Krastl G., Hecker H. et al. Strategic considerations in treatment planning: deciding when to treat,
extract, or replace a questionable tooth. J Prosthet Dent.
2010;104(2):80–91. English.
Walton R.E. Endodontic considerations in the geriatric
patient. Dent Clin North Am. 1997;41(4):795–816. English.
Allen P.F., Whitworth J.M. Endodontic considerations in
the elderly. Gerodontology. 2004;21(4):185–94. English.
Christensen G.J. Providing oral care for the aging patient.
J Am Dent Assoc. 2007;138(2):239–242. English.
Christensen G.J. The inevitable maladies of the mature
dentition. J Am Dent Assoc. 2000;131(6):803–804. English.
Alomari Q., Al-Saiegh F. Qudeimat M., Omar R. Recurrent
caries at crown margins: making a decision on treatment.
Med Princ Pract. 2009;18(3):187–192. English.
Patil M.S., Patil S.B. Geriatric patient – psychological and
emotional considerations during dental treatment. Gerodontology. 2009;26(1):72–77. English.
[17] Meresel A., Peretz B. A behavioral approach in the treatment of elderly patients: a new philosophy. Int Dent J
2003;53(1):51–56. English.
[18] Talwar M., Hawla H.S. Geriatric dentistry: is rethinking
still required to begin undergraduate education? Indian J
Dent Res. 2008;19(2):175–177. English.
[19] Mohammad A.R., Preshaw P.M., Ettinger R.L. Current
status of predoctoral geriatric education in U.S. dental
schools. J Dent Educ. 2003;67(5):509–514. English.
[20] Preshaw P.M., Mohammad A.R. Geriatric dentistry education in European dental schools. Eur J Dent Educ.
2005;9(2):73–77. English.
[21] Nitschke I., Müller F., Ilgner A., Reiber T. Undergraduate
teaching in gerodontology in Austria, Switzerland and
Germany. Gerodontology. 2004;21(3):123–129. English.
[22] Koczorowski R. Gałczyńska-Rusin M. Gerostomatologia
jako nowy przedmiot w szkoleniu lekarza-dentysty. Dental Forum. 2009;XXXVII(1):61–67.
[23] Tay F.R., Pashley D.H. Resin bonding to cervical sclerotic
dentin: a review. J Dent. 2004;32:173–196. English.
[24] Kusunoki M., Itoh K., Hisamitsu H., Wakumoto S. The
efficacy of dentin adhesive to sclerotic dentin. J Dent
2002;30:91–97. English.
Zakład Stomatologii Zachowawczej UM w Łodzi
ul. Pomorska 251, 92-216 Łódź
tel./fax: 42 675 74 18, tel.: 506 037 969
PRACE POGLĄDOWE
89
Niektóre targi i konferencje stomatologiczne
na świecie w 2013 roku
IADR 2013
3 lutego, Sao Paulo, Brazylia
IDS – International Dental Show
12–16 marca, Kolonia, Niemcy
AACD 29. Annual Scientific Session
American Academy of Cosmetic Dentistry
24–27 kwietnia, Seatle, USA
STOMATOLOGIA
St. Petersburg 2013
14–16 maja, Sankt Petersburg, Rosja
EOS
Congress of the European Orthodontic Society
26–30 czerwca, Reykjawik, Islandia
WSLO Meeting
4–7 lipca, Paryż, Francja
IADR Asia/Pacific Region (APR)
21–23 sierpnia, Bangkok, Tajlandia
FDI
Annual World Dental Congress
28–31 sierpnia, Istambuł, Turcja
16. ESE Biennial Congress
14–16 września, Lizbona, Portugalia
PRAGODENT
13–15 października, Praga, Czechy
Italian Orthodontic Society – SIDO
25. International Congress
7–9 listopada, Rzym, Włochy
Finnish Dental Congress & Exhibition 2013
21–23 listopada, Helsinki, Finlandia
Greater New York
Dental Meeting 2013
89. Annual Session
1–4 grudnia, Nowy Jork, USA
Extensive orbital damage as a result of maxillary sinus surgery
– a case report and literature review
Rozległe uszkodzenie oczodołu w wyniku operacji zatoki szczękowej
– opis przypadku, przegląd piśmiennictwa
Department of Maxillo-Facial Surgery
Karol Marcinkowski University of Medical Sciences, Poznań, Poland
Abstract
Classic and FESS (Functional Endoscopic Sinus Surgery) surgery of the sinuses are connected with the possibility of
surgical complications involving the orbital structures and the eyeball. Most frequently these involve bleeding from the
vessels of the orbit and the nasal cavity. A rare and certainly the most serious complication is blindness resulting from
damage to the optic nerve. This paper presents a case of postoperative blindness as a result of maxillary sinus surgery
complicated by damage to the orbital floor and its inadequate reconstruction.
Key words: blindness, maxillary sinus surgery, orbital floor reconstruction, orbital complications.
Streszczenie
Zarówno klasyczne jaki i endoskopowe (FESS) operacje zatok obocznych nosa wiążą się z możliwością powikłań
oczodołowych. Najczęściej są to krwawienia z naczyń oczodołu lub jamy nosowej. Rzadkim, lecz z pewnością
najcięższym powikłaniem jest ślepota w wyniku uszkodzenia nerwu wzrokowego. W publikacji przedstawiono przypadek uszkodzenia nerwu wzrokowego w przebiegu klasycznej operacji zatoki szczękowej z jatrogennym uszkodzeniem dna oczodołu i nieskuteczną próbą jego rekonstrukcji.
Słowa kluczowe: ślepota, chirurgia zatok szczękowych, rekonstrukcja dna oczodołu, powikłania oczodołowe.
Introduction
The maxillary sinus is the largest of all the nasal
sinuses. Pathological sinuses are usually treated
by maxillofacial surgeons or laryngologists. One
of the most frequent therapeutic indications for
surgical intervention in this area is a chronic inflammation of the paranasal sinuses. The most
common laryngological procedures in the paranasal sinuses are connected with the ethmoid and
frontal sinuses. The maxillary sinuses are treated
by maxillofacial surgeons for odontogenic reasons
(cysts, fistulas etc.).
The decision regarding operative treatment is
based on a physical examination combined with
a CT or X-ray imaging of the sinuses (orthopantomogram, Waters projection).
Surgical treatment of chronic sinusitis involves
opening the sinus and removing the inflammatory lesions along with the changed sections of the
mucosa. The unchanged mucosa is not removed,
which allows for its faster regeneration. It is vital to
recreate the correct drainage of the nasal cavity.
The most frequently used intraoral access leads
via the maxillary sinus wall from the incision of the
mucoperiosteal layer in the oral vestibule.
The procedure may be performed under general or local anesthesia, which permits intraoperaDENTAL FORUM /1/2013/XXXXI
tive evaluation of the drainage within the natural
nasal ostium of the maxillary sinus.
The most frequent complications of sinus surgery are connected with the close anatomical relationship between the paranasal sinuses and the
orbits. The complications may involve intraorbital
tissue inflammation, bleeding, lacrimal drainage
and ocular disturbances in the vision and motility
of the eyeball [1, 2]. Other complications resulting
from the procedure involve sensory disturbances
of the suborbital region. This is usually caused by
exposing the frontal wall of the sinus or its wide
opening and damaging the arborization of the infraorbital nerve. The injury to the nerve takes place
during the removal of the affected mucosa of the
maxillary sinus from the orbital wall of the sinus,
especially when its thickness is reduced as a result of chronic inflammation or the growth of an
odontogenic cyst entering the space of the sinus.
The next step of the procedure is to connect the
sinus with the inferior turbinate, which may cause
damage to nasal structures. The lateral nasal wall
might be broken, or the nasal conchae or the septum might be damaged. Lacrimation may occur as
a result of damage to the naso-lacrimal duct [3].
Another, rather infrequent, complication might be
difficulty in removing the gauze packing from the
PRACE POGLĄDOWE
91
sinus, which might catch on the sharp edges connecting the sinuses with the nasal cavity.
Surgical procedures within maxillary sinuses, regardless of the type of procedure, do not pose any
serious technical difficulties and most of the above mentioned complications can be successfully
treated so that post-operative disability is avoided.
Therefore, the aim of this article is to present a case
of serious damage to the orbital structures which
occurred during a routine maxillary sinus operation.
A forty-nine year old female suffering a loss of vision in her right eye, caused by a maxillary sinus
operation, was admitted to the Department of Maxillofacial Surgery as an emergency, one day after
the procedure had been carried out at another hospital. The surgery was to treat chronic inflammation of both maxillary sinuses. From the documentation delivered to the clinic it was evident that the
operation was performed as indicated by the results of clinical examination and CT images (Figure
1.) The patient was operated under local anesthesia using the typical intraoral approach. During the
operation it was found that there was a connection
to the orbital cavity which caused enophtalmia towards the maxillary sinus. An attempt was made
to reconstruct the orbital floor with bone fragments
taken from the mandibule symphysis. The transplanted grafts were placed underneath the eyeball
and supported with a Foley catheter balloon. The
procedure was carried out intraorally. After the
operation, partial loss of sight in the right eye was
diagnosed. Several hours after the procedure, an
ophthalmological consultation and an MR scan of
the orbital cavity were performed.
On admission, the major and most alarming
symptom was a lack of reaction by the right eye to
light. This was accompanied by pupillary dilation
and a limited movement for the eyeball with a si-
multaneous backward and downward displacement of the eyeball as well as the lack of a consensual pupillary reaction. There were also intraoral
post-operative wounds in the superior recess (at
the sinus) and the inferior recess (where the bone
fragments were taken from), which were closed
with single stitches. The Foley catheter had been
introduced transnasally.
In the MR scans, a downward dislocation of the
eyeball was visible as was its modelling via quite
a well outlined shadow of clotted blood. The cut of
the optic nerve was visible in the section beyond
the eyeball, and partial damage to the inferior rectus muscle was also observed.
A revision of the sinus and the orbital cavity
was undertaken immediately. Under general anesthesia, the intraoral stitches were removed and
the maxillary sinus was opened; additionally, an
incision on the infraorbital rim of the right orbit was
performed. Following the dissection along the tissue layers, loose bone fragments were observed in
the plane of the orbital floor. They were positioned
at various angles and one of them did not have any
contact with the remains of the orbital floor, neither
from the nasal nor from the lateral side. (Figure 2)
The eyeball was carefully supported by means of
an orbital spatula and a piece of gauze was removed from behind the eyeball (a tampon) along with
another bone fragment and a piece of material 8
x 4 mm in size – probably surgical wax or fibrin
sponge. In the region of the orbital floor a cut infraorbital nerve was visible with its vessels. The Foley catheter balloon was filled up to c.a. 5 mI. The
space of the sinus was completely filled with blood
clots and blood. The foreign bodies and bone fragments were removed, then the cavity was rinsed.
The sinus and the orbit were inspected. The orbital floor was reconstructed by means of a carefully
fitted titanium mesh (SYNTHES) in order to obtain
the correct position of the eyeball. The pulling test
Figure 1. CT preop.
Figure 2. Free bone fragments.
Rycina 1. KT przedoperacyjne.
Rycina 2. Wolne fragmenty kości.
Case study
92
PRACE POGLĄDOWE
Extensive orbital damage as a result of maxillary sinus surgery – a case report and literature review
showed no mechanical limitations to eyeball movement. The procedure was finished once hemostasis was checked, the sinus was drained and the
wound was sutured.
In the post-operative period, a dysfunction related to closing the eyelids occurred. The patient
can close her eyes; however, there is a dysfunction of the automatic, binocular action on the right
side (Figure 4).
Discussion
The scope of the literature shows that the majority of intraorbital complications are connected with
FESS (Functional Endoscopic Sinus Surgery). The
most frequent complications include bleeding and
eyeball motility disturbances. Blindness is a rare
but major complication that may occur during sinus surgery. It is caused directly by damage to the
optic nerve or, as a secondary complication, by retrobulbar haematoma which increases the intraorbital pressure affecting the supply of blood to and
from the eyeball [4]. Whilst carrying out endoscopic procedures on the ethmoid and the sphenoid
sinus, the most frequent complication is bleeding
from the damaged sphenoid vessels. Coagulation
at the bleeding site may damage the optic nerve
and influence the vision of the opposite eyeball
[5, 6]. Bilateral blindness described by Buss et al.
resulted from bilateral endoscopic ethmoidectomy
[7, 8]. Postoperative blindness was also reported
after Le Fort I osteotomy as a result of pterygomaxillary separation [9]. Other complications which
may occur as a result of functional endoscopic
sinus surgery include disorders in eyeball motility caused by damage to the extraocular muscles.
The most frequent is damage to the medial rectus
muscle [10, 11]. Other complications such as an
orbital apex syndrome, meningitis and CSF leakage were reported by other authors [12, 13].
Intraorbital complications resulting from surgery on maxillary sinuses occur much less frequently
than those resulting from the extra- and intranasal
ethmoidectomy procedure. As in FESS, maxillary
sinus surgery also carries the risk of intraorbital
and ocular disturbances connected with eyeball
motility, vision, and the lacrimal duct system. But
in maxillary sinus surgery the motility of the eyeball
is more frequently disturbed by an injury to the inferior rectus muscle connected with a fracture of
the orbital floor [14]. Considering the indications
for maxillary sinus surgery SSS (Silent Sinus Syndrome) must also be taken into account because
of the alteration in the normal orbital architecture
due to maxillary sinus collapse with chronic sinus
hypoventilation [15].
The case under discussion points to a possible
occurrence of serious intraoperative complications
during a standard maxillary sinus procedure. It is
difficult to determine how such extensive damage
to the superior area of the sinus and, consequently, to the orbital floor might have happened. An
attempt to reconstruct the orbital floor was undertaken by the surgeons; however, it must have
been inapt. Mistakes in the assessment of bone
damage meant that the treatment was not effective. Bone material taken from the symphysis of the
mandibule and the manner of its stabilization were
inadequate. Bone fragments were incorrectly lifted
by means of the Foley balloon and had no contact
with the preserved edges, which made it impossible for this area to heal. The intra- and postoperative clinical evaluation and the analysis of the MRI
Figure 4. Eyes closing (after reoperation).
Figure 3. Bone fragments of orbital floor.
Rycina 3. Fragmenty kości z dna oczodołu.
Rycina 4. Zamykanie oczu (bezpośrednio po zabiegu
naprawczym).
PRACE POGLĄDOWE
93
scans were incorrect as the foreign body remained
completely unnoticed.
[5]
Conclusion
[6]
Considering how such a sequence of severe damage could have occurred, one can assume that
during the surgery a massive haemorrhage from
the infraorbital vessels occurred and the attempts
to stop the bleeding turned into a chaotic action
which ultimately resulted in enormous damage to
orbital cavity tissues. The risk of injury is also correlated with anatomical variations, the history of
previous surgery, the extent and the gravity of the
disease, as well as the skills of the surgeon.
Conflict of interest statement
The authors declare to have no conflict of interests
concerning the data published in the article.
[7]
[8]
[9]
[10]
[11]
References
[1]
[2]
[3]
[4]
Ilieva K., Evens P.A., Tassignon M.J., Salu P. Ophtalmic
complications after functional endoscopic sinus surgery
(FESS). Bull Soc Belge Ophtalmol. 2008;308:9–13. English.
Sözeri B., Ataman M., Görsel B. Blindness after intranasal
ethmoidectomy. Rhinol. 1993;31(2):85–87. English.
Jędrzejewski W., Herba E., Pojda-Wilczek D., Pojda S.M.
Serious ophtalmic and orbital complications after maxillary sinus surgery – case report. Otolaryngologia Pol.
2005;59(6):893–894. English.
Stankiewicz J.A. Blindness and intranasal endoscopic
ethmoidectomy: prevention and management. Otolaryngol. Head Neck Surg. 1989;101(3):320–329. English.
[12]
[13]
[14]
[15]
Clemens A., Van Slycken S., Zeyen T. et al. Blindness following paranasal sinus surgery: a report of two cases.
Bull Soc Belge Ophtalmol. 1992;245:81–84. English.
Vanden Abeele D., Clemens A., Tassignon M.J., Van de
Heyning P.H. Blindness due to electrocoagulation following functional endoscopic sinus surgery. J Laryngol
Otol. 1996;110(3):261–264. English.
Buus D.R., Tse D.T., Farris B.K. Ophtalmic complications
of sinus surgery. Ophtalmology. 1990;97(5):612–619. English.
Maniglia A.J. Fatal and other major complications of endoscopic sinus surgery. Laryngoscope. 1991;101(4, part
1):349–354. English.
Cruz A.A., dos Santos A.C. Blindness after Le Fort I osteotomy: a possible complication associated with pterygomaxillary separation. J Cranio-Maxillo-Faacial Surg.
2008;34(4):210–216. English.
Trotter W.L., Kaw P., Meyer D.R., Simon J.W. Treatment of
subtotal medial rectus myectomy complicating functional
endoscopic sinus surgery. J AAPOS. 2000;4(4):250–253.
English.
Oaken J. Operative Eingiffe bei entzundlichen Erkrankungen von Stirnhohle und Siebbein. Otolaryngol. Nova.
1992;2:126–129. German.
Vassallo P., Tranfa F., Forte R. et al. Ophtalmic complications after surgery for nasal and sinus polyposis. Eur J
Ophtalmol. 2001;11(3):218–222. English.
Friedman W.H., Katsantonis G.P. Intranasal and transnasal ethmoidectomy: A 20 years experience. Laryngoscope. 1987;97:1274–1278. English.
Olszewski J., Zalewski P. Ophtalmical and orbital complication after operation of maxillary and ethmoid sinus in
own material. Otolaryngol Pol. 1995;49(supl. 23). English.
Sesenna E., Oretti G., Anghinoni M.L., Ferri A. Simultaneous management of the enophtalmos and sinus pathology in silent sinus syndrome: A report of three cases. J
Cranio-Maxillo-Facial Surg. 2010;38:469–472. English.
Klinika Chirurgii Szczękowo-Twarzowej UM
ul. Przybyszewskiego 49, 60-355 Poznań
tel.: 61 869 13 98, fax: 61 869 16 87
94
PRACE POGLĄDOWE
Zatrzymane kły szczęki w ortodontycznym ujęciu
diagnostycznym – przegląd piśmiennictwa
A diagnostics point of view on impacted maxillary canines
– a literature review
Katedra Ortopedii Szczękowo-Twarzowej i Ortodoncji
Streszczenie
Zaburzenia dotyczące wyrzynania zębów w odcinku przednim szczęki dotyczą najczęściej stałych kłów. Wśród najczęstszych przyczyn takiego stanu rzeczy upatruje się: przedwczesną utratę zębów mlecznych lub zaburzoną resorpcję
zębów mlecznych. Metody leczenia zatrzymanych kłów szczęki zależą od ich położenia w kości, ilości miejsca w łuku
zębowym, wieku pacjenta, rodzaju stosowanego aparatu ortodontycznego. Celem pracy jest przedstawienie możliwości
diagnozowania zatrzymanych kłów szczęki w aspekcie klinicznym i radiologicznym. Dokonano analizy piśmiennictwa
z lat 1990–2012 na podstawie przeglądu 3 baz (Pub Med., Medline, Bazy Polskie) używając jako słowa kluczowe: ząb
zatrzymany, stałe kły szczęki, diagnostyka. Z uwagi na wielkość tematyczną zagadnienia zatrzymanych kłów szczęki
dokonano przeglądu prac wyłącznie w odniesieniu do diagnozy położenia tych zębów w kości. Przegląd publikacji
wskazuje, że właściwe rozpoznanie zatrzymanych kłów powinno być przeprowadzone w oparciu o badanie kliniczne
i radiologiczne (zdjęcie zębowe-analogowe, zdjęcie zgryzowe, zdjęcie ortopantomograficzne, tomografia komputerowa). Najnowsze techniki diagnostyczne, jak np. obrazowanie wolumetryczne stwarzają możliwość trójwymiarowej
oceny położenia zębów w kości, zatem jest jedną z najdokładniejszych metod lokalizacji zatrzymanych kłów w kości
szczęki i pozwala najbardziej trafnie przewidzieć czas i efekt leczenia. Kompleksowa analiza zębów zatrzymanych pozwala na precyzyjne określenie ich położenia w odniesieniu do sąsiadujących struktur kostnych w szczęce, a także na
prawidłowe opracowanie planu leczenia ortodontycznego i określenie przewidywanych efektów.
Słowa kluczowe: zęby zatrzymane, górne kły, nieprawidłowe wyrzynanie.
Abstract
Disorders of eruption in the anterior maxilla is associated with permanent canines which is believed to be caused by:
the premature loss or impaired resorption of deciduous teeth. Treatment of retained maxillary canines depends on their
location in the bone, the amount of space in the dental arch, the patient's age, type of braces used. The aim of this
paper is to diagnose the possibility of retained maxillary canines in terms of clinical and radiological threats. Based
on the analysis of literature from the years 1990–2012 made its review of the 3 databases (Pub Med., Medline, Polish
Base) using as keywords: retained tooth, permanent teeth of the jaw, diagnosis. Due to the size of a thematic issue
of detainees about retained canines, analyzed the literature only for the diagnosis of the location of these teeth in the
bone. Reviewed publication indicates that the correct diagnosis of retained canines should be performed on the basis of
clinical examination and radiological (teeth radiograph, panoramie X-Ray, computer tomography, occlusal radiograph).
Recent diagnostic techniques such as volumetric imaging – to a three-dimensional assessment of the position of teeth
in the bone, therefore, is one of the most accurate methods to assess the position of retained canines in the jawbone.
Comprehensive analysis of the exact teeth allows for precise determination of their location in relation to neighboring
structures in the jaw bone as well as the proper development plan of orthodontic treatment.
Key words: impacted teeth, upper canines, improper eruption.
Wstęp
Zatrzymanie górnych kłów jest wadą uzębienia polegającą na ich głębokim ułożeniu w szczęce z powodu zahamowania wyrzynania. Częstość występowania tej wady ocenia się na 1–3%, przy czym
częściej występuje ona jednostronnie [1, 2, 3].
Spośród przyczyn tej nieprawidłowości wymienia się zaburzoną resorpcję korzeni mlecznych kłów, przedwczesną utratę bocznych zębów
mlecznych, przyczyniającą się do zmniejszenia
przestrzeni dla kłów stałych, oraz trudności w pokonywaniu długiej drogi wyrzynania przez zawiązki
tych zębów [4, 5, 6]. Według Coultera i Richardsona, którzy śledzili tę drogę u 30 dzieci pomiędzy 5.
i 15. rokiem życia na podstawie corocznego badania rentgenowskiego, zawiązki kłów przemieszczają się w trzech kierunkach. Pomiędzy 5. i 9. rokiem
życia znajdują się w pozycji dośrodkowej w stosunku do korzeni mlecznych kłów i dopiero pomiędzy
9. i 10. rokiem zaczynają przemieszczać się dopoliczkowo. Ruch ten jest najsilniejszy pomiędzy
10. i 12. rokiem życia. W tym samym okresie zawiązki kłów wykonują równocześnie ruch dotylny,
najwydatniejszy także pomiędzy 10. i 12. rokiem.
PRACE POGLĄDOWE
95
Natomiast pionowy ruch kłów trwa nieprzerwanie
od 5. roku życia, z wyraźnym nasileniem pomiędzy 9. i 12. rokiem, kiedy to zęby te przemieszczają się pomiędzy bocznym siekaczem i pierwszym
przedtrzonowcem w kierunku wnętrza jamy ustnej.
Ogółem pomiędzy 5. i 15. rokiem życia kły górne
przemierzają w kości drogę, wynoszącą około 22
mm [7]. W rzadkich przypadkach obserwowano
zaskakująco odmienne kierunki wędrówek tych
zębów, trudne do wyjaśnienia [8, 9, 10].
Częściej, mimo ukończonego rozwoju, kły pozostają na stałe w szczęce, przeważnie po jej stronie podniebiennej. Przyczyny takiego zaburzenia
nie są do tej pory w pełni wyjaśnione. Przypuszcza się, że, obok wymienionych już czynników
przyczynowych, pewien wpływ mogą mieć na to
zarówno struktura tkanki kostnej, jak i pierwotnie
nieprawidłowa pozycja korony tworzącego się zawiązka kła. [5, 6, 20]. Na szczególną uwagę zasługuje fakt, że do zatrzymania górnych kłów może
także przyczynić się jatrogenne działanie ortodontyczne, polegające na zbyt wczesnym cofaniu zębów siecznych z powodu ich protruzji [4].
Retencja górnych kłów nie tylko zaburza estetykę górnego łuku zębowego, lecz także jego
relację z dolnym łukiem, czemu towarzyszy utrata
możliwości posługiwania się prawem kła Simona
dla oceny zgryzu. Jednakże najpoważniejszym
następstwem zatrzymania kłów jest występująca
stosunkowo często resorpcja korzeni sąsiednichzębów, najczęściej siekaczy bocznych (27,2%),
rzadziej przyśrodkowych (23,5%) i wyjątkowo rzadko pierwszych przedtrzonowców [1, 3, 11, 12]. Stąd
też bardzo ważne jest wczesne rozpoznanie tej nieprawidłowości dla umożliwienia podjęcia leczenia,
zmierzającego do odsunięcia kła od zagrożonego
resorcją zęba i sprowadzenia go na właściwe miejsce w łuku zębowym [5, 14, 15, 16]. Stwierdzono
bowiem, że zbyt późne rozpoznanie i pozostawienie zatrzymanego kła w szczęce może przyczynić
się nie tylko do utraty dotkniętego resorpcją zęba,
lecz niekiedy może doprowadzić do jego ankilozy,
bądź powstania torbieli [3, 16].
Postępujący w ostatnich latach znaczny rozwój
metod diagnostycznych umożliwia szczegółowe
rozpoznanie ułożenia zatrzymanego kła w kości
i jego wpływu na otoczenie nawet w tych przypadkach, w których za pomocą dotychczas stosowanych metod nie zawsze było to możliwe.
Cel
Celem pracy jest przedstawienie możliwości rozpoznawania zatrzymanych kłów szczęki na podstawie opisanych, do tej pory metod diagnostycznych.
Materiał i metoda
Materiał stanowią prace opublikowane w piśmiennictwie krajowym i zagranicznym na temat retencji górnych kłów (3 bazy: Pub Med, Medline, Bazy
96
PRACE POGLĄDOWE
Polskie), w latach od 1990 do 2012 roku, które
poddano analizie pod względem diagnostyki tej
nieprawidłowości.
Omówienie wyników
Zdaniem wielu autorów w rozpoznawaniu zatrzymania kłów szczęki bardzo ważną rolę, obok
badania klinicznego, spełniają badania dodatkowe, zwłaszcza rentgenowskie [2, 4, 13, 16, 17].
Badania kliniczne, obejmujące śródustną obserwację okolicy kła w górnym łuku zębowym wraz
z palpacją szczęki po stronie policzkowej, winno
podejmować się przynajmniej na dwa lata przed
terminem jego erupcji [2, 5, 14, 17]. W tym okresie,
przy zachowanej prawidłowej drodze wyrzynania,
kieł przemieszcza się w szczęce dopoliczkowo, co
objawia się wyniosłością kłową na jej policzkowej
powierzchni. Brak tej wyniosłości, co jest szczególnie wyraźne w jednostronnej retencji na zasadzie asymetrii, sugeruje jego zatrzymanie. U starszych dzieci podejrzenie zatrzymania kła budzi
jego brak w górnym łuku zębowym po określonym
rozwojowo dla niego terminie wyrzynania, a więc
u dziewcząt po 12., a u chłopców po 13. roku życia. Niepokojące są także przetrwanie mlecznego
kła po tym okresie, a po jego wypadnięciu, dystalna inklinacja bocznego siekacza [4].
Badaniami przesądzającymi o zatrzymaniu
kłów w szczęce są badania dodatkowe, a spośród
nich najczęściej stosowane zdjęcia rentgenowskie
pantomograficzne lub zewnątrzustne. Najczęściej
rekomendowane badanie pantomograficzne obrazuje nie tylko morfologię zatrzymanego kła, a więc
jego kształt, wielkość i stopień rozwoju, lecz także,
co jest szczególnie ważne, jego ułożenie w stosunku do otoczenia [2, 17, 18].
Przeprowadzona przez Garela i Dermanta eksperymentalna ocena dokładności pantomograficznego obrazu zatrzymanego kła, w stosunku
do obrazu kła prawidłowo ustawionego w czaszce
wykazała tylko bardzo nieznaczne różnice pomiędzy nimi [19].
Potwierdziło to przydatność zdjęcia pantomograficznego w diagnostyce tej nieprawidłowości,
którą jeszcze znacznie udoskonalili Ericsson i Kurol wprowadzając metodę jego analizy za pomocą
pomiarów liniowych i kątowych [2, 20]. Analizę tę
zalecają przeprowadzać na kopii zdjęcia, wykreślając kolejno:
– Strefy zatrzymania kła, stanowiące pola, zawarte pomiędzy pionowymi liniami, przebiegającymi przez szew podniebienny i punkty styczne
siekaczy, oraz przez osie długie zębów siecznych górnych przyśrodkowych i bocznych. Pola
te są oznaczone rzymskimi cyframi od I do V,
a ułożenie kła odnosi się do tego pola, w którym znajduje się jego guzek.
– Kąt a, zawarty pomiędzy linią poprowadzoną
przez punkty styczne siekaczy przyśrodkowych i kolec nosowy przedni i długą osią kła.
Zatrzymane kły szczęki w ortodontycznym ujęciu diagnostycznym – przegląd piśmiennictwa
– Kąt P, zawarty pomiędzy długimi osiami bocznego siekacza i kła. Obydwa te kąty określają
stopień nachylenia zatrzymanego kła w stosunku do płaszczyzny pośrodkowej.
– Kąt y, oznaczany zewnętrznie pomiędzy płaszczyzną przebiegającą przez obydwa punkty
podoczodołowe i osią kła. Kąt ten wyraża nachylenie kła w stosunku do tej płaszczyzny.
– Prostopadły rzut guzka kła na płaszczyznę
zgryzu, poprowadzoną przez guzki pierwszych
trzonowców i brzeg sieczny przyśrodkowych
siekaczy. Pomiar tej odległości określa ułożenie kła w stosunku do płaszczyzny zgryzu.
Wyniki pomiarów pozwalają na bardzo dokładną
ocenę pozycji zatrzymanego kła, a przez to określają rokowanie co do możliwości jego sprowadze-
nia do łuku zębowego, oraz dostarczają wytycznych dla wyboru sposobu leczenia. Im wyższa jest
strefa umiejscowienia guzka kła i większe wartości
pomiarów, tym rokowanie jest gorsze, a leczenie
wymaga stosowania trudniejszych metod, zwykle
chirurgiczno-ortodontycznych [2, 20, 21, 22].
Alternatywną, a czasem uzupełniającą metodę
rentgenowskiego badania panoramicznego stanowią wewnąrzustne zdjęcia okolicy zatrzymanych
kłów i zdjęcia zgryzowe. Dla oceny ułożenia tych
zębów najbardziej przydatne są, według Schmutha, zdjęcia wykonywane w projekcji ekscentrycznej z przesunięciem promienia centralnego
dośrodkowo i odśrodkowo. Ustawienie zmienione o 30° mezjalnie lub dystalnie w stosunku do
pozycji ortoradialnej pozwala na zlokalizowanie
Rycina 1. Podniebienne położenie zębów 13, 23 z wyraźnym zmniejszeniem kąta (wyostrzeniem
kąta) pomiędzy długimi osiami górnych kłów i długimi osiami górnych siekaczy bocznych.
Figure 1. Palato position 13, 23 teeth with distinct decrease angle (sharp angle) between maxillary
canines long axis and maxillary lateral incisors long axis.
Rycina 2. Pionizacja górnych kłów z przedsionkowym ich przemieszczeniem i wprowadzeniem do łuku.
Figure 2. Perpendicularly position of maxillary canines with vestibularly motion and introduce to the arch.
PRACE POGLĄDOWE
97
Rycina 3. Położenie górnego lewego kła od strony podniebienia w V strefie wg Kurola (między osią
szwu podniebiennego i długą osią siekacza górnego przyśrodkowego).
Figure 3. Position of maxillary left canine from the palatal side in V Kurol's zone (between palatal
suture long axis and maxillary medial incisor long axis).
Rycina 4. Pionizacja zęba 23 z przedsionkowym przemieszczeniem zęba i wprowadzeniem do łuku.
Figure 4. Perpendicularly position 23 tooth with vestibularly motion and introduce to the arch.
przemieszczonego kła zgodnie z zasadą MiHi,
opracowaną przez Hotza. Według tej zasady ruch
zęba zgodny z ruchem lampy rtg wskazuje na jego
ułożenie podniebienne. Zdjęcia zgryzowe wykorzystywane są często dla oceny lokalizacji zębów
przemieszczonych podniebiennie. Pomimo wysoko ocenianej przydatności badania rentgenowskiego, a zwłaszcza pantomograficznego w diagnostyce zatrzymanych kłów szczęki, badanie to nie
zawsze dostarcza pełnej informacji odnośnie do
stopnia resorpcji korzeni zębów siecznych. Jest to
uwarunkowane dwuwymiarowością tego badania,
która w przypadkach wzajemnego pokrywania się
na zdjęciu zarysów korony kła z zarysami korzeni
siekaczy sprawia, że obraz ich nie jest w pełni czytelny. W tych przypadkach znacznie dokładniejsze
98
PRACE POGLĄDOWE
rozpoznanie zapewnia trójwymiarowe badanie
komputerowe [1, 23, 24, 25, 26]. Jednakże nie
może ono być powszechnie stosowane ze względu na relatywnie wysokie dawki promieniowania
i znaczny koszt [15]. Prawdopodobnie szersze
zastosowanie znajdzie z czasem wprowadzona
w ostatnich latach tomografia CBCT (Cone-Beam
Computed Tomography) ze znacznie zmniejszoną
dawką radiacji [27, 28, 29, 30].
Podsumowanie
Dokonany przegląd piśmiennictwa na temat diagnostyki zatrzymanych kłów szczęki wykazał
znaczny postęp w tym zakresie, zarówno dzięki
udoskonaleniu do tej pory stosowanych metod,
jak i dzięki możliwości wykorzystywania nowoczeDENTAL FORUM /1/2013/XXXXI
Zatrzymane kły szczęki w ortodontycznym ujęciu diagnostycznym – przegląd piśmiennictwa
snych metod badawczych. Metody te, zapewniając
trójwymiarowe obrazowanie pozycji kła, stanowią
podstawę dla wyboru najbardziej skutecznego
sposobu leczenia.
Piśmiennictwo
[1]
[2]
[3]
[4]
[5]
[6]
[7]
[8]
[9]
[10]
[11]
[12]
[13]
[14]
[15]
Liu D., Zhang W., Zhang Z. et al. Localization of impacted maxillary canines and observation of adjacent incisor
resorption with cone-beam computed tomography. Oral
Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2008;105:
91–98. English.
Ericson S., Kurol J. Radiographic assesment of maxillary
panine uruption In children with clinical signs of eruption
disturbance. Eur J Orthod. 1986;8:133–140. English.
Rimes R.J., Mitchel C.N., Willmot D.R. Maxillary incisor
Root resorption In relation to the ectopic canine: a review
of 26 patiets. Eur J Orthod. 1997;19:79–84. English.
Jacobs S.G.. Localization of unerupted maxillary canine:
How to and when to Am J Orthod Dentofac Orthoped.
1999;115:314–22. English.
Kuftinec M.M., Stom D., Shapira Y. The impacted maxillary canine: Review of concepts. J Dent Child. 1995;9:
317–324. English.
Bishara S.E. Impacted maxillary canines: a review. Am J
Orthod Dentofac Orthoped. 1992;101:159–171. English.
Coulter J., Richardson A. Normal eruption of the canine
quantified in three dimensions. Eur J Orthod. 1997;19:
171–183. English.
Ryan F.S., Batra P., Witherow H., Calvert M. Transmigration of maxillary canine. A case report. Prim Dent Care.
2005;12:70–72. English.
Aras M.H., Buyukkurt M.C., Yolcu U. et al. Transmigrant
maxillary canines. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral
Shapira Y., Kuftinec M.M. Unusual intraosseous transmigration of palatally impacted canine. Am J Orthod Dentofac Orthop. 2005;127:360–363. English.
Ericson S., Kurol J. Resorption of incisors after ectopic
eruption of maxillary canines: a CT study. Angle Orthod.
2000;70:415–423. English.
Biedziak B., Kurzawski M. Patologiczna resorpcja korzeni
jako powikłanie nieprawidłowego wyrzynania się zębów
sąsiednich – przypadki własne. Stom Współcz. 2002;2:
31–34.
Ngan P., Hornbrook R., Weaver B. Early timely management of ectopically erupting maxillary canines. Semin Orthod Elsevier. 2005;11:152–163. English.
Rinchuse D.J., Jerrold L., Rinchuse D.J. Orthodontic informed consent for impacted teeth. Am J Orthod Dentofac Orthop. 2007;132:103–104. English.
Kokich G.V. Surgical and orthodontic management of impacted maxillary canines. Am J Orthod Dentofac Orthoped. 2006;126:278–283. English.
[16] Kurol J. Impacted and ankylosed teeth: Why, when,
and how to intervene. Am J Orthod Dentofac Orthoped.
2006;129:86–90. English.
[17] Zabel M. Patomechanizm zatrzymania górnych stałych
kłów oraz diagnostyka i ocena radiologiczna ich położenia. Dent Med Probl. 2006;43:282–287.
[18] Chaushu S., Chaushu G., Becker A. The use of panoramie
radiographs to localize displaced maxillary canines. Oral
511–516. English.
[19] Gavel V., Dermaut L. The effect of tooth position on the
image of unerupted canineson panoramic radiographs.
Eur J Orthod. 1999;21:551–562. English.
[20] Szarmach I., Waszkiel D., Marczuk-Kolada G. Wpływ
położenia zatrzymanych w szczęce kłów na przebieg
i czas sprowadzania ich do łuku zębowego. Czas Stom.
2006;61(1):47–55. English.
[21] Leite H.R. , Oliveira G.S., Brito H.H. Labially displaced ectopically erupting maxillary permanent canine: Interceptive treatment and long-term results. Am J Orthod Dentofac Orthoped. 2005;128:241–251. English.
[22] Vermette M.E., Kokich V.G., Kennedy D.B. Uncovering
labially impacted teeth: apically positioned flap and closed- eruption techniques. Angle Orthod. 1995;65:23–32.
English.
[23] Ericson S., Kurol J. CT diagnosis of ectopically erupting
maxillary Cannes – a case report. Eur J Orthod. 1988;10:
115–121. English.
[24] Schmuth G.P., Freisfeld M., Korter O., Schuller H. The
application of computerized tomography (CT) in cases
of impacted maxillary canines. Eur J Orthod. 1992;14:
296–301. English.
[25] Różyłło-Kalinowska I., Różyłło T.K. Nowe możliwości
obrazowania kanałów korzeniowych z użyciem stomatologicznej tomografii wolumetrycznęj. Mag Stom. 2010;4:
12–18.
[26] Chaushu S., Chaushu G., Becker A. The role of digital volume tomography in the imaging of impacted teeth. World
J Orthod. 2004;5:120–132. English.
[27] Królicki L., Kobyłecka M., Kunikowska J. Badania PET-CT
w diagnostyce schorzeń okolicy czaszkowo-twarzowej.
Mag Stom. 2010;4:20–26.
[28] Ludlow J.B., Davies-Ludlow L.E., Brooks S.L., Howerton
W.B. Dosimetry of 3 CBCT devices for oral and maxillofacial radiology: CB Mercury, NewTom 3G and iCAT. Dentomaxillofac Radiol. 2006;35:219–226. English.
[29] Durrack C., Patel S., Davies J., Wilson R., Mannocci F.
Diagnostic accuracy of small volume cone beam computer tomography and intraoral periapical radiography for
the detection of simulated external inflamatory root resorption. Endod J. 2011;44:136–147. English.
[30] Van Vlijmen O., Knijpers M., Berge J. et al. Evidence supporting the use of cone-beam computer tomography in orthodontic. J Am Dent Assoc. 2012;143:241–252. English.
tel.: 61 854 70 68
PRACE POGLĄDOWE
99
0,Ĕ'=<1$52'2:<.21*5(6
PSI/ICOI/DGOI COOPERATION MEETING
14-15.06.2013 Best Western Hotel, Kraków
W PROGRAMIE
Patronat prasowy:
t
t
t
t
1PEJVN(ØXOF
1PEJVN"LUZXOZDI*NQMBOUPMPHØX
,VSTZTQFDKBMJTUZD[OF
8BST[UBUZ

9LUVTV^HUP^`RéHKV^J`WVSZJ`PaHNYHUPJaUP
,NaHTPU`<TPLQǇ[UVǋJP0TWSHU[VSVNPJaU`JO-LSSV^ZOPWP+PWSVTH[L
4PǇKaÙHYVKV^`^LLRLUK*\YYPJ\S\T0TWSHU[VSVNPP
*LYLTVUPH^YǇJaHUPHJLY[`ÄRH[}^<TPLQǇ[UVǋJP0TWSHU[VSVNPJaU`JO
Patronat medialny:
Organizator:
,BUPXJDF%ZSFLDZKOBB
UFM
QTJ!JDPJQM
www.psi-icoi.pl,
ZZZNRQJUHVSVLSO
Partnerzy Curriculum Implantologii:
Dorota Lorkiewicz-Muszyńska1, Agnieszka Przystańska2, Mariusz Glapiński3, Marzena Łabęcka1
Rola lekarza dentysty w zespole medyczno-sądowym
A dentist as a member of forensic medical team
Katedra i Zakład Medycyny Sądowej
Katedra i Zakład Anatomii Prawidłowej Uniwersytetu
3
Klinika Rehabilitacji Narządu Żucia
1
2
Streszczenie
W polskim systemie medyczno-prawnym uczestnictwo lekarza dentysty w czynnościach zespołu opiniującego sprawy medyczno-sądowe jest okazjonalne i ogranicza się najczęściej do czynności biegłego powołanego w określonej sprawie. W przeciwieństwie do wielu innych krajów, w Polsce nie istnieje profesja odontologa sądowego, a lekarz dentysta uczestniczący
w czynnościach zespołu medyczno-sądowego jest z reguły pracownikiem uniwersytetu lub innej jednostki współpracującej
z zakładem medycyny sądowej. Z tego powodu nie zawsze ma odpowiednie doświadczenie niezbędne do podejmowanych
czynności z zakresu odontologii sądowej, a jego zaangażowanie często wynika z zainteresowań pozaklinicznych. Do zadań
lekarza dentysty pracującego w zespole medyczno-sądowym należą przede wszystkim: opiniowanie w sprawach cywilnych
i karnych, identyfikacja szczątków ludzkich i ofiar katastrof na podstawie uzębienia, analiza śladów ugryzień oraz ocena
wieku zębowego. Z dotychczasowego doświadczenia autorów wynika, że lekarz dentysta jest również niezbędny w celu
odczytywania i interpretacji dokumentacji leczenia stomatologicznego wykorzystywanej w praktyce medyczno-sądowej.
Słowa kluczowe: odontologia sądowa, identyfikacja osobnicza, orzecznictwo sądowo-lekarskie.
Abstract
In the Polish medico-legal system, the participation of dental practitioner in forensic medical teams is incidental and limited
mostly to acting as experts in particular cases. Unlike many other countries, there are no professional forensic odontologists in
Poland. Therefore the dentist, usually selected from university staff or an another company cooperating with forensic medicine
department or another expert and is not always experienced enough to be involved in activities of medico-legal team. Furthermore, the dentist’s engagement is often the result of non-clinical interests. Among the tasks of a dentist working as a member
of forensic medical team are opinions in civil and criminal cases, identification of human remains and victims of disasters by
dental means, bite marks analysis, and dental age estimation. As concluded from our previous experience, the dentist is also
necessary for reading and interpreting the dental records used in medico-legal practice.
Key words: forensic odontology, human identification, medical jurisprudence.
Wstęp
W polskim systemie medyczno-prawnym uczestnictwo lekarza dentysty w czynnościach zespołu
opiniującego sprawy medyczno-sądowe jest okazjonalne i ogranicza się najczęściej do czynności biegłego powołanego w określonej sprawie.
W przeciwieństwie do wielu innych krajów, w Polsce nie istnieje profesja odontologa sądowego, więc
lekarz dentysta uczestniczący w czynnościach zespołu medyczno-sądowego jest z reguły pracownikiem uniwersytetu lub innej jednostki współpracującej z zakładem medycyny sądowej, względnie
biegłym z listy Sądu Okręgowego. Z tego powodu
nie zawsze ma odpowiednie doświadczenie niezbędne do podejmowanych czynności z zakresu
odontologii sądowej, a jego zaangażowanie często
wynika z zainteresowań pozaklinicznych. Do zadań
lekarza dentysty pracującego w zespole medyczno-sądowym należą przede wszystkim: opiniowanie w sprawach cywilnych i karnych, identyfikacja
szczątków ludzkich i ofiar katastrof na podstawie
uzębienia, analiza śladów ugryzień oraz ocena
wieku zębowego. Z naszego dotychczasowego
doświadczenia wynika, że lekarz dentysta jest również niezbędny w celu odczytywania i interpretacji
dokumentacji leczenia stomatologicznego wykorzystywanej w praktyce medyczno-sądowej.
Lekarz dentysta jako biegły sądowy
Biegły sądowy jest organem pomocniczym sądu,
którego opinii zasięga się, jeżeli stwierdzenie okoliczności mających istotne znaczenie dla rozstrzygnięcia
sprawy wymaga wiadomości specjalnych (art. 193 §1
kpk, art. 278 §1 kpc) [1, 2]. Sporządzona przez biegłego opinia stanowi dowód w postępowaniu przed
sądami i organami wymiaru sprawiedliwości.
Zgodnie z art. 195 kpk [1] do pełnienia czynności biegłego jest obowiązany nie tylko biegły
sądowy (biegły z listy), lecz także każda osoba,
o której wiadomo, że ma odpowiednią wiedzę
w danej dziedzinie nauki (biegły ad hoc). Również
instytucja naukowa lub specjalistyczna (tzw. biegły instytucjonalny) może być powołana przez sąd
w charakterze biegłego (art. 193 §3 kpk) [1].
PRACE POGLĄDOWE
101
Dorota Lorkiewicz-Muszyńska, Agnieszka Przystańska, Mariusz Glapiński, Marzena Łabęcka
Biegły sądowy może być powołany zarówno
w postępowaniu karnym, jak i cywilnym. Rola lekarza dentysty jako biegłego w procesie karnym
polega na:
– udziale w kwalifikacjach karnych doznanych
obrażeń narządu żucia w zależności od rodzaju
obrażenia na czas dłuższy lub krótszy aniżeli dni
siedem w rozumieniu art. 157 §1 lub §2 kk [3].
– opiniowaniu w sprawach podejrzenia o popełnienie błędu medycznego, kiedy błąd medyczny dotyczy leczenia dentystycznego lub protetycznego.
– udziale w sekcjach zwłok osób o nieustalonej
tożsamości, kiedy jednym z elementów służących rozpoznaniu osoby jest stan jej uzębienia.
W postępowaniu cywilnym lekarz dentysta jako
biegły orzeka stan narządu żucia, który był uszkodzony w przedmiotowym wypadku i ustala stopień
uszczerbku trwałego bądź długotrwałego w zależności od następstw, które zostaną stwierdzone
podczas badania.
Do zadań lekarza dentysty jako biegłego należy również udział w rozprawach przed Sądem i reprezentowanie opinii wydanych dla potrzeb sądów
i organów ścigania.
Identyfikacja szczątków ludzkich
i ofiar katastrof
Identyfikację w oparciu o cechy uzębienia i inne
dane odontologiczne przeprowadza się w tych
sytuacjach, w których znaczne uszkodzenia mechaniczne, zaawansowane zmiany pośmiertne,
zwęglenie, czy rozfragmentowanie zwłok uniemożliwiają ustalenie tożsamości ofiary. Proces identyfikacji polega na porównywaniu wyników badania
pośmiertnego, z dostępnymi dowodami zażyciowymi w postaci dokumentacji leczenia stomatologicznego. Ze względu na powszechność leczenia,
łatwość dostępu do dokumentacji oraz ekonomiczność w niektórych krajach, głównie skandynawskich, metody odontologiczne stanowią główną metodę identyfikacji szczątków ludzkich.
Mimo, że w celu identyfikacji ofiar katastrof stosuje się różne metody, a rodzaj i kolejność wykonywanych czynności (badania daktyloskopijne, genetyczne, odontologiczne) opisują międzynarodowe
procedury opublikowane przez Komisję Interpolu do
Spraw Identyfikacji Ofiar Katastrof Masowych i Klęsk
Żywiołowych [4], wyjątkowa przydatność metod
odontologicznych została potwierdzona w procesie
identyfikacji ofiar największych katastrof ostatniego
dwudziestolecia (tsunami, atak terrorystyczny na
World Trade Center, katastrofy komunikacyjne, atak
uzbrojonego mężczyzny na wyspie Utoya).
Indywidualność morfologicznych cech uzębienia, jego niepowtarzalność, a także nadzwyczajna
trwałość i odporność na oddziaływanie czynników
fizycznych, chemicznych i biologicznych, powoduje, że stanowi ono idealny materiał do badań
porównawczych. Zmiany w uzębieniu nabyte za
życia, przebieg procesów patologicznych, a także
102
PRACE POGLĄDOWE
ślady leczenia są charakterystyczne i porównywalne nawet po wielu latach [5].
Ze względu na możliwość przeoczenia detali,
które mogą okazać się kluczowe dla procesu identyfikacji istotne jest, aby w badaniach uczestniczyli
doświadczeni lekarze dentyści. Dla prawidłowego
przebiegu procesu identyfikacji ważne jest również
odpowiednie zabezpieczenie materiału dowodowego, przede wszystkim elementów kostnych i zębów.
Kolejnym etapem w procesie identyfikacji jest
pośmiertne (postmortem) badanie odontologiczne. Jego celem jest zebranie jak największej ilości
rzeczowych dowodów o wysokiej jakości i przydatności dla potrzeb identyfikacji osobniczej [6].
Pośmiertna ocena uzębienia może rozpocząć się
już na miejscu zdarzenia, a następnie badanie jest
kontynuowane w warunkach laboratoryjnych. Do
zapisywania wyników badania i opisu zebranych
danych służą specjalnie przygotowane formularze.
Na zakończenie badania odontologicznego postmortem wykonuje się dokumentację rentgenowską
czaszki ze szczególnym uwzględnieniem wyrostków zębodołowych i znajdujących się w nich zębów. Z reguły wykonuje się również zdjęcia zębowe
pojedynczych zębów, które znajdują się w materiale dowodowym [7]. Jeśli dostępna jest zażyciowa
(antemortem) dokumentacja radiologiczna ofiary,
zdjęcia rentgenowskie wykonuje się w sposób
analogiczny (takie same projekcje, zdjęcia obejmujące ten sam odcinek łuku) do tych, które osoba
posiadała za życia. W wyniku badania powstaje
zapisany w postaci formularza i udokumentowany zdjęciami rentgenowskimi indywidualny profil
odontologiczny ofiary, który jest następnie porównywany z dostępnymi danymi zażyciowymi [8].
Należy pamiętać, że podczas identyfikacji ofiar
katastrof do badań porównawczych wykorzystuje
się dokumentację leczenia wszystkich potencjalnych ofiar, które mogły uczestniczyć w zdarzeniu.
Podstawowe zasady identyfikacji na podstawie dowodów odontologicznych zawierają proces porównawczy i wykluczający [9]. Analiza porównawcza
prowadzi do znalezienia w danych odontologicznych osoby znanej (zaginionej lub potencjalnej ofiary
zdarzenia) oraz danych osoby nieznanej (poddanej
procesowi identyfikacji) albo cech wspólnych, albo
wykluczających podobieństwo. W przypadku katastrof masowych coraz częściej analiza porównawcza danych wspomagana jest przez programy komputerowe, których zalety to obiektywność wyników
i szybka selekcja osób z bazy osób zaginionych.
Prawdopodobieństwo ustalenia tożsamości zależy w znacznym stopniu od dostępnego uzębienia, czyli jakości danych pośmiertnych, a z drugiej
strony od rzetelnej i aktualnej dokumentacji stomatologicznej oraz zdjęć rentgenowskich w postaci
danych zażyciowych. Należy podkreślić, że proces
identyfikacji osobniczej na podstawie danych odontologicznych, nawet z wykorzystaniem zdjęć pantomograficznych, nie jest zadaniem łatwym i, co więcej, jest skuteczny tylko wówczas, gdy dysponuje
się zażyciowym materiałem porównawczym [10].
Rola lekarza dentysty w zespole medyczno-sądowym
Analiza śladów ugryzień
Niejednokrotnie zęby stanowią narzędzie w reakcjach obronnych, rodzaj broni, kiedy jedna osoba
atakuje drugą lub ofiara broni się przed napastnikiem. Proces gryzienia jest złożony i dynamiczny,
stąd też ślady ugryzień pozostawione przez jedną
osobę różnią się od siebie w zależności od wzajemnego ustawienia zębów szczęki i żuchwy, siły mięśni,
właściwości skóry lub podłoża, reakcji osoby gryzionej [11–13]. Większość przypadków wymagających analizy śladów ugryzień na ciele człowieka jest
związana z przemocą na tle seksualnym lub w przypadkach przemocy stosowanej wobec dzieci. Ślady
ugryzień ujawniane są najczęściej w okolicy gruczołów piersiowych i okolic narządów płciowych. Zdarza się, że zostają pozostawione na miejscu przestępstwa i ujawnione na produktach spożywczych
(żółty ser, owoce, czekolada) lub innych przedmiotach (papier, oparcie fotela) [11, 14–16]. W praktyce
medyczno-sądowej istnieje sporadyczna, niemniej
często kluczowa dla przebiegu śledztwa, konieczność identyfikacji sprawcy w oparciu o ślady zębów
pozostawione w miejscu przestępstwa.
Najczęściej ślady ugryzień odwzorowują zęby
przednie (siekacze, kły, czasami zęby przedtrzonowe) żuchwy (rzadziej szczęki) w formie nagryzień lub odgryzień, którym mogą towarzyszyć
otarcia naskórka i podbiegnięcia krwawe. W nagryzieniach dochodzi do przerwania ciągłości powierzchni bez oddzielenia fragmentu gryzionego
materiału, a ślady przybierają postać zagłębień
odwzorowujących część łuku zębowego i liczne
cechy morfologiczne zębów mających kontakt
z materiałem [16]. Odgryzienie powoduje przerwanie ciągłości, któremu towarzyszy zawsze oddzielenie części materiału, a odwzorowanie łuku i cech
zębów jest znacznie słabsze.
Rola lekarza dentysty zaangażowanego w ocenę śladów ugryzień polega przede wszystkim na
rozpoznaniu śladu ugryzienia pochodzenia ludzkiego i zwierzęcego. Ze względu na dużą dynamikę zmian śladów ugryzień konieczne jest również
odpowiednie ich zabezpieczenie.
Identyfikacja na podstawie śladów ugryzień
polega na analizie porównawczej indywidualnych
cech zębów osoby podejrzanej ze śladami ugryzień, jest procesem trudnym, skomplikowanym
i wymagającym ogromnego doświadczenia. Z tego
powodu jest często wspomagana nowoczesnymi
technikami (np. skanowanie 3D) i komputerową
analizą danych [15].
Ocena wieku zębowego
Ocena wieku zębowego stanowi jeden z elementów
standardowych procedur estymacji wieku, zarówno
w przypadkach identyfikacji szczątków ludzkich,
jak i czynnościach, w których informacje dotyczące
wieku są niepewne (nieudokumentowane) lub celowo zatajone. U dorosłych, kiedy zęby są całkowicie wyrznięte i zakończony został proces formowania się korzenia, określanie wieku opiera się na
ocenie zmian regresyjnych w zębach. Istnieje kilka
opublikowanych metod [17–20], które uwzględniają zmiany w obrębie koron zębów (zużycie – starcie szkliwa, zmiany koloru, zanik przyzębia) oraz
korzeni (przeświecalność wierzchołka korzenia,
apozycja cementu korzeniowego, resorpcja wierzchołka korzenia). Z reguły udział poszczególnych
cech w metodzie nie jest równorzędny, a ich waga
w określaniu wieku zębowego określona została
metodami statystycznymi i uwzględniona we wzorach, które stanowią podstawę do obliczeń. Wiele zalet ma również metoda Kvaal et al. [21], która
pozwala na ocenę wieku na podstawie pomiarów
grubości i proporcji poszczególnych warstw na
przekroju podłużnym zęba i może być zastosowana zarówno w przypadku konieczności oceny wieku na podstawie pojedynczych zębów, jak i opartej
na analizie zębowych zdjęć rentgenowskich.
Określanie wieku zębowego u dzieci opiera się na
ocenie rozwoju poszczególnych zębów stałych i/lub
ich zawiązków na podstawie zdjęć rentgenowskich
[22–25]. Z kolei do oceny wieku zębowego młodzieży (16–20 lat) wykorzystuje się przede wszystkim
cechy rozwoju trzecich zębów trzonowych [25, 26].
Należy podkreślić, że ocena wieku zębowego
to zadanie żmudne i czasochłonne, wymagające
znacznego doświadczenia, możliwe jednak do wykonania dla każdego praktykującego lekarza dentysty pod warunkiem wcześniejszego zapoznania
się ze stosowanymi metodami.
Dokumentacja leczenia stomatologicznego
jako materiał dowodowy
Obowiązujące zasady prowadzenia dokumentacji
medyczne reguluje Ustawa z dnia 6 listopada 2008 r.
o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz.U.
2009 nr 52 poz. 417) oraz Rozporządzenie Ministra
Zdrowia z dnia 21 grudnia 2010 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu
jej przetwarzania (Dz.U. 2010 nr 252 poz. 1697).
Dokumentacja medyczna jest dokumentem
o wartości prawno-urzędowej w posiadaniu lekarza dentysty i zawiera obiektywne i subiektywne
informacje o pacjencie [9]. Dokumentacja leczenia
stomatologicznego powinna obejmować wynik badania podmiotowego (wywiad) i przedmiotowego
(badanie fizykalne). W praktyce stomatologicznej
oznacza ono prawidłowe i adekwatne wypełnienie
diagramu zębowego z zastosowaniem ujednoliconych skrótów i metod zapisu. Dopuszcza się stosowanie własnych skrótów, jednak powinny być
one wyjaśnione w postaci legendy. Idealnie byłoby gdyby wypełnianie diagramu odbywało się na
zasadzie cross-check, czyli dwie osoby na zmianę
badają i zapisują wynik badania w celu uniknięcia
pomyłek. Dokumentacja wcześniejszego leczenia
dostarczona przez pacjenta powinna zostać dołączona w formie kopii do dokumentacji aktualnej.
Nieodłączną część dokumentacji stanowią wyniki
badań laboratoryjnych, modele, zdjęcia radiologiczne oraz fotografie, a adnotacja o miejscu ich
przechowywania powinna znaleźć się w dokuPRACE POGLĄDOWE
103
Dorota Lorkiewicz-Muszyńska, Agnieszka Przystańska, Mariusz Glapiński, Marzena Łabęcka
mentacji leczenia (np. pracownia techniki dentystycznej, archiwum rodzinne itp.). Istotne jest, aby
każda wizyta, nawet kontrolna, była odnotowana.
Ewentualne błędne wpisy lub zmiany nie powinny
być wymazywane, lecz przekreślane i parafowane.
Niezwykle ważna jest czytelność pisma, a w miarę
możliwości wskazane jest komputerowe prowadzenie dokumentacji i jej archiwizowanie. Wykorzystanie specjalnie do tego przeznaczonych programów
komputerowych ujednolica dokumentację i ułatwia
stosowanie skrótów i oznaczeń. Bez względu na
formę prowadzenia dokumentacji należy jednak
mieć świadomość, że każda informacja, nawet pozornie nieistotna, może być kluczowa w sprawie
medyczno-sądowej, a błędy w dokumentacji mogą
mieć fatalne skutki dla sprawy. W praktyce często
spotyka się nieprawidłowości zapisu, które z reguły obejmują pomyłki w wypełnianiu diagramów (ząb
prawy oznaczony jako lewy, górny jako dolny itp.).
Zastanawiający jest fakt, że wśród lekarzy
praktykujących istnieje mała świadomość znaczenia dokumentacji leczenia w odpowiedzialności
zawodowej. Dokumentacja medyczna jest zawsze
dowodem w sprawie medyczno-sądowej i jako
taka ma wpływ na wynik sprawy.
[6]
Podsumowanie
[14]
Ze względu na brak profesjonalistów w dziedzinie
odontologii sądowej w Polsce, każdy lekarz dentysta powinien mieć świadomość, że jego działania mogą mieć bezpośredni (opiniowanie, błędy
lekarskie) lub pośredni (dokumentacja medyczna) związek z czynnościami medyczno-sądowymi. Odpowiedzialność zawodowa wymaga, aby
zawodowo czynny lekarz dentysta orientował się
w podstawach odontologii sądowej, wiedział kto,
gdzie i kiedy może oczekiwać jego zaangażowania, a przede wszystkim doceniał wagę prowadzenia i przechowywania poprawnej i czytelnej
dokumentacji leczenia stomatologicznego. Każdego dnia, w każdym miejscu jakiś pacjent może
zaginąć, stać się ofiarą przestępstwa bądź zginąć
w wyniku wypadku lub katastrofy. W ten sposób
pozornie odległe problemy stają się rzeczywistością, a działalność zawodowa lekarza dentysty
może mieć kluczowy wpływ na przebieg sprawy.
Piśmiennictwo
[1]
[2]
[3]
[4]
[5]
Ustawa z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks postępowania
karnego. Dz. U. 1997 nr 89 poz. 555 z późn. zm.
Ustawa z dnia 17 listopada 1964 r. Kodeks postępowania
cywilnego Dz. U. 1964 nr 43 poz. 296 z późn. zm.
Ustawa z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny. Dz. U.
1997 nr 88 poz. 553 z późn. zm.
www.interpol.int [Internet]. [cytowana: 7 lipca 2012].
Neville B., Douglas D., Allen C.M., Bouguot J. Forensic
dentistry. W: Oral and maxillofacial pathology. 2nd ed. Philadelphia, WB Saunders Co; 2002. s. 763–783. English.
[7]
[8]
[9]
[10]
[11]
[12]
[13]
[15]
[16]
[17]
[18]
[19]
[20]
[21]
[22]
[23]
[24]
[25]
[26]
Berketa J.W, James H., Lake Anthony W. Forensic odontology involvement in disaster victim identification. Forensic Sci Med Pathol. 2012;8(2):148–156. English.
Ciaccio F.A. Managing a mass fatality incident. W: Bowers
C.M. Forensic Dental Evidence: an investigator’s handbook. 2nd ed. Elsevier Academic Press; 2011. s. 243–261.
English.
Przystańska A., Lorkiewicz-Muszyńska D., Łabęcka M.
Indywidualne cechy uzębienia i ich przydatność w identyfikacji ofiar katastrof. W: Konieczny J. redaktor. Bezpieczeństwo zdrowia publicznego w zagrożeniach
środowiskowych. Postępy metodologii badań. Poznań-Łódź-Inowrocław, Garmond Oficyna Wyd.; 2012.
Avon S.L. Forensic Odontology: The roles and responsibilities of the dentist. J Canad Dent Assoc. 2004;70(7):453–
458. English.
Lorkiewicz-Muszyńska D., Łabęcka M., Żaba C. et al.
Trudności identyfikacji zwłok i szczątków ludzkich w oparciu o dokumentację i badania stomatologiczne. Arch Med
Sąd Krym. 2009;LIX:218–224.
Thali M.J., Braun M., Markwalder T.M. et al. Bite mark
documentation and analysis: 3D/CAD supported photogrammetry approach. Forensic Sci Int. 2003;135:115–121.
English.
Sheasby D.R., MacDonald D.G. A forensic classification of distortion in human bite marks. Forensic Sci Int.
2001;122:75–78. English.
Martin-de las Heras S., Valenzuela A., Villanueva E. et
al. Methods for identification of 28 burn victims following
a 1996 bus accident in Spain. J Forensic Sci. 1999;44:
428–431. English.
Bernitz H., Van Heerden W.F., Solheim T., Owen J.H.
A technique to capture, analyse, and quantify anterior teeth rotations for application in court cases involving tooth
marks. J Forensic Sci. 2006;51:624–629. English.
Lorkiewicz-Muszyńska D., Glapiński M., Żaba C., Łabęcka M. Analiza porównawcza śladów zębów i cech zębów
z wykorzystaniem metod 2D i 3D. Arch Med Sąd Krym.
2011;LXI:107–114.
Żaba C., Lorkiewicz-Muszyńska D., Glapiński M. et al.
Identyfikacja sprawcy zabójstwa na podstawie śladów zębów na ciele ofiary. Arch Med Sąd Krym. 2010;60: 22–26.
Murphy T. The changing pattern of dentine exposure
in human teeth attrition. Am J Phys Anthropol. 1959;17:
167–178. English.
Johanson G. Age determination from human teeth. Odontol Rev Suppl. 1971;21:1–126. English.
Lamendin H., Bacciono E., Humbert J.F. A simple technique for age estimation in adult corpes: the two criteria dental method. J Forensic Sci. 1992;37:1373–1379. English.
Solheim T. A new method for dental age estimation in
adults. Forensic Sci Int. 1993;59:137–147. English.
Kvaal S.I., Kolltveit K.M., Thomsen I.O., Solheim T. Age
estimation of adults from dental radiographs. Forensic
Sci Int. 1995;74:175–185. English.
Demirjian A., Goldstein H., Tanner J.M. A new system of dental age assessment. Hum Biol. 1973;45:211–227. English.
Demirjian A., Goldstein H. New systems for dental maturity based on seven and four teeth. Ann Hum Biol. 1976;3:
411–421. English.
Andersen L., Juhl M., Solheim T., Borrman H. Odontological identification of fire victims-potentialities and limitations. Int J Leg Med. 1995;107:229–234. English.
Häävikko K. Tooth formation age estimated on a few
selected teeth. A simple method for clinical use. Proceedings of the Finnish Dental Society, 1974, 70, 15–19.
Liversidge H.M., Molleson T.I. Developing permanent tooth length as an estimate of age. J Forensic Sci. 1999;
44:917–920. English.
Katedra i Zakład Medycyny Sądowej UM w Poznaniu
ul .Święcickiego 6, 60-781 Poznań
tel.: 61 854 64 15, e-mail: [email protected]
104
PRACE POGLĄDOWE
Edyta Jaworska, Marek Rybicki, Bartłomiej Szczodry, Michał Jonasz, Danuta Samolczyk-Wanyura
Techniki hydrokinetyczne jako nowe metody
podnoszenia błony śluzowej dna zatoki szczękowej
przy jednoczasowej instalacji implantów. Doniesienie wstępne
kazuistyczne
prace
Hydrodynamic maxillary sinus lift technique with immediate implant placement:
a review of new techniques and a presentation of clinical cases
Klinika Chirurgii Czaszkowo-Szczękowo-Twarzowej, Chirurgii Jamy Ustnej i Implantologii
Uniwersytetu Medycznego w Warszawie
Streszczenie
Istnieje wiele metod podnoszenia błony śluzowej dna zatoki szczękowej mających na celu uzyskanie odpowiednich
warunków podłoża kostnego przed implantacją. Wśród nich „sinus lift graft” oraz „sinus lift” są metodami podnoszenia
błony śluzowej dna zatoki szczękowej sprawdzonymi od 25 lat. Jednak wobec narastających wymagań zarówno ze
strony pacjentów jak i samych chirurgów, trwają badania nad nowymi technikami zabiegowymi. Z uwagi na fakt, iż zabieg podnoszenia błony śluzowej zatoki przy użyciu tradycyjnych metod jest nieprzyjemny dla pacjenta, poszukiwane
są mniej inwazyjne techniki poprawiające warunki kostne przed planowanym leczeniem protetycznym. W niniejszej
pracy jako alternatywne atraumatyczne techniki hydrokinetyczne podnoszenia dna zatoki szczękowej przedstawiono
metody Sinus Physiolift i crestal approach sinus kit. Celem pracy jest przedstawienie techniki podnoszenia błony śluzowej dna zatoki szczękowej metodą hydrokinetyczną na podstawie dostępnego piśmiennictwa i własnych obserwacji.
Wśród 24 pacjentów, którzy zostali zakwalifikowani do podnoszenia błony śluzowej dna zatoki szczękowej wykonano
zabiegi metodą hydrokinetyczną. Zastosowanie zamkniętej metody podniesienia błony śluzowej dna zatoki szczękowej
techniką hydrokinetyczną poprawiło warunki podłoża kostnego w obrębie wyrostka zębodołowego szczęki i umożliwiło
zaplanowaną jednoczasową implantację.
Słowa kluczowe: zatoka szczękowa, implanty zębowe, chirurgia jamy ustnej przedprotetyczna.
Abstract
There are many ways to litf the maxillary sinus mucosa in order to obtain adequate bony conditions prior to implantation. Among these "sinus graft" and "sinus lift", are the methods of raising the sinus’ mucous membrane practiced for
25 years. But with increasing demands from both patients and surgeons research into new treatment techniques is in
progress. Due to the fact that the sinus lifting procedure in a traditional way is unpleasant for the patient, less invasive
techniques to improve the conditions of the bone before the prosthetic treatment are being researched. In this paper
sinus physiolift and crestal approach sinus kit methods are presented as an alternative, atraumatic hydrodynamic techniques of sinus lift. The aim of the study is to present the hydrodynamic technique of sinus lift on basis of available literature and our own observations. Among the 24 patients qualified for sinus lift, the procedure was performed by means
of hydrodynamic technique. The use of closed hydrodynamic methods of sinus lift has improved the bone conditions
within the maxillary alveolar process and permitted planned simultaneous implantation.
Key words: maxillary sinus, dental implants, oral surgical procedures, preprostetic.
Wstęp
Implantologia jest stale dynamicznie rozwijającą
się dziedziną stomatologii. Coraz więcej pacjentów decyduje się na leczenie z zastosowaniem
wyłącznie stałych uzupełnień protetycznych. Problem pojawia się wówczas, kiedy warunki kostne
nie spełniają określonych norm dla wprowadzenia
wszczepu. W szczęce głównym problemem jest
niewystarczająca odległość między dnem zatoki
szczękowej a szczytem wyrostka zębodołowego.
U tej grupy pacjentów, w celu wszczepienia implantów, należy wcześniej wykonać zabieg podniesienia dna zatoki szczękowej.
Podnoszenie błony śluzowej dna zatoki szczękowej ma na celu zwiększenie objętości oraz
poprawę jakości tkanki kostnej w okolicy odpowiadającej zębom bocznym szczęki. Dzięki tym
zabiegom można uzyskać stabilizację implantów,
a w dalszej kolejności wykonać pracę protetyczną,
która umożliwia odbudowę funkcji żucia.
Badania naukowe wykazują, że tradycyjne metody ponoszenia błony śluzowej dna zatoki szczękowej są przewidywalne. Do 2003 r powodzenie
metody otwartej z zastosowaniem biomateriałów
i membran kolagenowych oszacowano przy wysokości wyrostka od 1–2 mm na 95,9%, przy wyPRACE KAZUISTYCZNE
105
sokości 3–5 mm na 98,5%, a powyżej 5 mm na
98,4%. Wyniki te pozwalają obliczyć średnią, która
wynosi 97,9% [1]. Przy osiągnięciu tak wysokiej
skuteczności leczenia oraz wobec narastających
wymagań, zarówno ze strony pacjentów jak i lekarzy, należy dążyć do zmniejszenia traumatyczności
zabiegów. Dlatego oprócz metody otwartej oraz
zamkniętej wykorzystującej zastosowanie osteotomów mamy teraz do dyspozycji alternatywną
metodę podnoszenia błony śluzowej dna zatoki
szczękowej techniką hydrokinetyczną. Polega ona
na podniesieniu błony Schneidera przy zastosowaniu odpowiednich wierteł oraz strumienia soli
fizjologicznej. Zabiegi takie możemy wykonać przy
użyciu Piezo Surgery, wówczas używamy systemu
sinus phisiolift bądź fizjodyspensera i kasety z zestawem wierteł CAS Kit [2].
System sinus phisiolift znajduje zastosowanie przy podnoszeniu błony śluzowej dna zatoki
szczękowej za pomocą Piezo Surgery firmy Mectron® wraz z zestawem specjalnych końcówek do
opracowania łoża implantu i podnoszenia błony
śluzowej dna zatoki. Preparację łoża wykonuje się przy użyciu końcówek na głębokość ok. 1
mm od dna zatoki. Następnie usuwamy blaszkę
kostną dna zatoki szczękowej, dochodzimy do
błony śluzowej i sprawdzamy zachowanie jej ciągłości. Kolejnym etapem jest zastosowanie specjalnej końcówki, która posiada gwint stabilizujący
i uszczelniający łoże implantu. Następnie łączymy
ją z elastycznym, sterylnym wężykiem przymocowanym do strzykawki umieszczonej w phisioliftrerze. W powyższy sposób pod kontrolą możemy
wprowadzać ruchami pompującymi sól fizjologiczną do zatoki podnosząc błonę Schneidera na pożądaną wysokość. Dalsze postępowanie polega
na wprowadzeniu biomateriału do łoża implantu.
pod błonę śluzową zatoki. Po umieszczeniu odpowiedniej ilości materiału kościozastępczego instalujemy implant.
Sinus lift przy użyciu Cas kit wykonujemy za
pomocą specjalnie zakończonych wierteł, które zapobiegają uszkodzeniu błony Shneidera po
dotarciu do dna zatoki szczękowej. Obecne w ze-
stawie stopery zapobiegają przerwaniu śluzówki,
a ponadto pozwalają kontrolować głębokość łoża
implantu dla wartości od 2 do 12 mm. Pierwsze nawiercenie wykonujemy za pomocą wiertła pilotowego o średnicy 2 mm z założonym stoperem. Do
poszerzania łoża stosujemy wiertła o wzrastających średnicach: w zależności od średnicy instalowanego implantu. Dalsze postępowanie polega na
podniesieniu błony śluzowej zatoki szczękowej za
pomocą soli fizjologicznej i wprowadzeniu biomateriału do łoża implantu. W skład systemu wchodzą ponadto: narzędzia do oceny głębokości łoża,
odwarstwiania błony śluzowej zatoki szczękowej,
podajnik do biomateriału, wiertło rozprowadzające
biomateriał w zatoce oraz strzykawka z wężykiem
do wprowadzenia soli fizjologicznej (Rycina 1).
Materiały i metody
Przedmiotem niniejszej pracy jest przedstawienie
zastosowania hydrokinetycznej technik podnoszenia błony śluzowej. W pracy opisano zastosowanie wyżej wymienionej metody terapeutycznej u 3
pacjentów w celu poprawy warunków kostnych
przed wprowadzeniem wszczepów śródkostnych.
W każdym z opisanych przypadków zastosowano
inną metodę postępowania stosując dwa różne
systemy: Cas kit oraz phisiolift.
Przypadek 1
Pacjentka lat 53 zgłosiła się z powodu utraty
stabilizacji i retencji mostu w odcinku bocznym
w szczęce. Badanie kliniczne i radiologiczne wykazało nieszczelność brzeżną mostu (Rycina 2).
Po jego usunięciu zęby filarowe kwalifikowały się
do dalszego leczenia i wykorzystania przy planowaniu nowej odbudowy protetycznej. Plan leczenia
zakładał dwa warianty postępowania: wykonanie
kolejnego most lub leczenie implantoprotetyczne.
Zdecydowano o wszczepieniu implantu w okolicy
16 oraz wykonanie koron na zęby 15 i 17. Ze względu na 7 mm wysokość wyrostka w tej okolicy, zaplanowano zabieg podniesienia błony śluzowej
dna zatoki szczękowej metodą hydrokinetyczną
z jednoczasową instalacją implantu.
Rycina 1. Kaseta systemu Cas kit.
Figure 1. Cas Kit casette.
Rycina 2. Zdjęcie pantomograficzne przed leczeniem.
Figure 2. Panoramic X-ray before treatment.
106
PRACE KAZUISTYCZNE
Techniki hydrokinetyczne jako nowe metody podnoszenia błony śluzowej dna zatoki szczękowej przy jednoczasowej instalacji...
W znieczuleniu nasiękowym wykonano cięcie
na szczycie wyrostka w okolicy zęba 16. Odwarstwiono płat śluzówkowo-okostnowy. Wiertłem
pilotażowym ze stoperem wykonano łoże pod
implant. Następnie wiertłem o większej średnicy z tym samym stoperem poszerzono łoże. Kolejnym krokiem była zmiana stopera na mniejszy
o milimetr i pogłębienie łoża implantu. Powtarzano
tę czynność aż do momentu dojścia do błony śluzowej dna zatoki szczękowej (Rycina 3). Po doj-
ściu do błony Schneidera delikatnie odwarstwiono
śluzówkę zatoki. Następnie za pomocą strzykawki
z solą fizjologiczną i elastycznego wężyka podniesiono błonę na odpowiednią wysokość. Kolejny
etap to wprowadzenie materiału kościozastępczego do łoża implantu za pomocą specjalnego podajnika (Rycina 4). Materiał został przesunięty do
zatoki za pomocą kondensatora do biomateriału
z założonym stoperem i rozprowadzony pod błoną
śluzową zatoki. Uzyskany efekt podniesienia błony
Rycina 3. Preparacja łoża z użyciem stoperów.
Rycina 4. Materiał kościozastępczy z podajnikiem.
Figure 3. Preparing implant bed with the aid of stopper.
Figure 4. Biomaterial with feeder.
Rycina 5. Maszynowe wprowadzenie implantu.
Rycina 6. Szycie rany po zabiegu.
Figure 5. Device-aided implant insertion.
Figure 6. Suturing after implantation.
Rycina 7. Zdjęcie pantomograficzne po leczeniu.
Figure 7. Panoramic X-ray after treatment.
PRACE KAZUISTYCZNE
107
śluzowej dna zatoki na wysokość 5 mm pozwalił
na wszczepienie implantu o średnicy 4 mm i długości 11,5 mm (Rycina 5 i 7). Ranę zaszyto (Rycina 6). Wdrożono leczenie farmakologiczne – leki
przeciwbólowe, antybiotykoterapię.
Zdjęcie szwów zaplanowano 7 dni po zabiegu.
Proces gojenia przebiegał bez dolegliwości bólowych oraz bez obrzęku. Kolejną wizytę zaplanowano po 6 miesiącach. Założono wówczas śruby
gojące, a po dwóch tygodniach pobrano wyciski
pod pracę protetyczną, którą pacjentka zaakceptowała.
Przypadek 2
Pacjent lat 60 zgłosił się z powodu braku zębów
trzonowych w szczęce po stronie lewej. Badanie
rtg wykazało 7 milimetrową odległość błony śluzowej zatoki szczękowej od szczytu wyrostka (Rycina 8). Plan leczenia przedstawiony pacjentowi
obejmował zabieg podniesienia błony Schneidera
metodą hydrokinetyczną z jednoczasowym wszczepieniem implantów.
W znieczuleniu nasiękowym wykonano cięcie
na szczycie wyrostka zębodołowego od okolicy
26–27. Odwarstwiono płat śluzówkowo-okostnowy uwidaczniając pole operacyjne. Do preparacji
łoża pod implant w miejscu 26 zastosowano system phisiolift (Rycina 9). Przy użyciu odpowiednich
końcówek wykonano łoże na głębokość 6 mm,
usunięto kość i oceniono odległość do błony śluzowej. Następnie za pomocą strzykawki umieszczonej w phisioliftrerze wpompowano sól fizjologiczną
pod błonę śluzową zatoki, co spowodowało podniesienie błony Schneidera na wysokość 5 mm.
Kolejnym etapem było zaaplikowanie biomateriału
(Rycina 10). Łoże pod implant w miejscu zęba 27
wykonano przy użyciu kasety CAS kit analogicznie
do opisu w przypadku 1. Następnie wszczepiono
implant o dł. 11 mm i śr. 4 mm (Rycina 11).
Po tygodniu odbyła się wizyta kontrolna, podczas której usunięto szwy. Gojenie przebiegało
prawidłowo i bez powikłań. Pacjent nie zgłaszał
wystąpienia obrzęku czy też dolegliwości bólowych. Przeprowadzony zabieg ocenił pozytywnie.
Po 7 miesiącach założono śruby gojące i wykonano korony protetyczne.
Przypadek 3
Pacjentka lat 49 zgłosiła się w celu wszczepienia
implantu w miejsce po usuniętym zębie 16 (Rycina
12). Pacjentka użytkowała już uzupełnienia protetyczne na implantach w okolicy 26, 27. W szczęce
Rycina 9. Preparacja łoża systemem physiolift.
Rycina 10. Aplikacja materiału kościozastępczego.
Figure 9. Preparing implant bed with the aid of Physiolift
system.
Figure 10. Biomaterial application.
Rycina 11. Zdjęcie pantomograficzne po leczeniu.
Figure 11. Panoramic X-ray after treatment.
108
PRACE KAZUISTYCZNE
po stronie lewej przed zainstalowaniem implantów
wykonany był zabieg podniesienia błony śluzowej
dna zatoki szczękowej metodą otwartą. Ze względu na dolegliwości bólowe, obrzęk oraz zasinienie
twarzy pacjentka miała duże obawy przed kolejnym zabiegiem podniesienia błony Schneidera.
W celu sprostania wymaganiom pacjentki, zapro-
ponowano jej metodę hydrokinetycznego podniesienia błony śluzowej zatoki. Poinformowano
o znacznie mniejszej inwazyjności i rozległości
zabiegu oraz ograniczonym do minimum ryzyku
wystąpienia dolegliwości w okresie gojenia. Zapewniono również, iż technika ta jest bezpieczna
i możliwa do zastosowania w jej przypadku, a po-
Rycina 13. Wstępna preparacja łoża systemem phisiolift.
Rycina 14. Poszerzenie łoża preparacji systemem wierteł cas kit.
Figure 13. Preparing implant bed with the aid of Physiolift system.
Figure 14. Preparing implant bed with the aid of Physiolift system.
Rycina 15. Hydrokinetyczne podniesienie dna zatoki
szczękowej.
Rycina 16. Aplikacja materiału kościozastępczego przy
użyciu specjalnego podajnika.
Figure 15. Hydrodynamic sinus lift equipment.
Figure 16. Biomaterial aplication with the aid of feeder.
Rycina 17. Stan po zabiegu wszczepienia implantu ok. 16.
Rycina 18. Zdjęcie pantomograficzne po zabiegu wszczepienia implantu ok. 16.
Figure 17. Implant placed into a maxilla around 16.
Figure 18. Panoramic X-ray after treatment. Implant positioned in place 16.
PRACE KAZUISTYCZNE
109
nadto przewiduje jednoczasową instalację implantu. Po przedstawieniu zalet metody zamkniętej pacjentka wyraziła zgodę.
Badanie radiologiczne wykazało 6-milimetrową
odległość błony śluzowej zatoki szczękowej od
szczytu wyrostka. Plan leczenia zakładał wszczepienie implantu o dł. 11 mm, co wymagało podniesienia błony Shneidera na wysokość 6 mm. W znieczuleniu nasiękowym nacięto i odwarstwiono płat
śluzówkowo-okostnowy w okolicy 16. Podczas
zabiegu wykorzystano zarówno system phisiolift
jak i cas kit – technika mieszana. Z systemu phisiolift użyto dwóch pierwszych końcówek pilotujących służących do wstępnego opracowania łoża
(Rycina 13), a następnie łoże poszerzano przy zastosowaniu wierteł o większej średnicy i stoperów
z systemu cas kit (Rycina 14). Sprawdzono głębokość łoża, delikatnie odwarstwiono błonę śluzową
zatoki szczękowej i wprowadzając sól fizjologiczną
podniesiono ją na zaplanowaną wysokość 6 mm
(Rycina 15). uzyskując miejsce do wprowadzenia
materiału kościozastępczego, który rozprowadzono pod błoną Schneidera (Rycina 16). Zainstalowano implant (Rycina 17, 18) i zaszyto ranę.
Po tygodniu szwy zdjęto. W okresie pooperacyjnym pacjentka nie skarżyła się na ból, obrzęk
czy zasinienie twarzy, które były najbardziej nieprzyjemnym wspomnieniem poprzedniego zabiegu podniesienia błony śluzowej dna zatoki
szczękowej metodą otwartą. Proces gojenia był
dla chorej bardzo zadawalający. Odbudowę protetyczną wykonano po 6 miesiącach.
Dyskusja
W piśmiennictwie opisywanych jest wiele metod
podniesienia błony śluzowej dna zatoki szczękowej. Tilotta z zespołem zaproponowali metodę
podniesienia błony Schneidera z zastosowaniem
osteotomów [3]. Umożliwia ona podniesienie błony
śluzowej na 4–6 mm przy wysokości wrostka zębodołowego minimum 5 mm [4]. Wg autorów przerwanie błony śluzowej występuje dość rzadko.
W 2006 r. Kfir z zespołem zaproponowali zastosowanie balonika wprowadzanego pod błonę
śluzową zatoki przez przygotowane uprzednio
łoże implantu [5]. Stosując tę metodę uzyskujemy
możliwość podniesienia błony śluzowej na wysokość 10 mm oraz jednoczasowego wszczepienia
implantu.
Wyżej wymienione techniki nie zapewniają
odpowiedniej widoczności i kontroli, dlatego też
bardzo istotne jest duże doświadczenie operatora,
umożliwiające uzyskanie satysfakcjonujących wyników leczenia. Istotę sukcesu terapeutycznego
stanowi również dokładne zaplanowanie zabiegu
i późniejszej pracy protetycznej oraz właściwy dobór pacjentów.
Współczesna chirurgia dąży do ograniczenia
traumatyczności przeprowadzanych zabiegów,
110
PRACE KAZUISTYCZNE
aby były chętniej akceptowane przez pacjenta,
a ryzyko powikłań było zminimalizowane. Nowe
metody hydrokinetyczne podnoszenia błony śluzowej dna zatoki szczękowej pozwalają uniknąć
nieprzyjemnych doznań, jakie towarzyszą metodzie osteotomijnej czy też odpreparowywaniu rozległego płata śluzówkowo-okostnowego w metodzie otwartej. Przy stosowaniu systemu phisiolift
lub cas kit uszkodzenie błony Schneidera obserwowane jest bardzo rzadko [6]. Przy zastosowaniu
piezo ryzyko takie wynosi zaledwie 7% [7]. Dostęp
do pola operacyjnego i zabieg przeprowadzane są
minimalnie inwazyjnie. Narzędzia zapewniają precyzyjne preparowanie łoża pod implant. Ograniczone jest krwawienie śródzabiegowe, a co za tym
idzie, uzyskujemy lepszą widoczność pola operacyjnego. Biomaterał jest umieszczany równomiernie wokół implantu. Techniki minimalnie inwazyjne
zapewniają, iż proces gojenia przebiega bez dolegliwości bólowych. Potencjalne powikłania, takie
jak krwawienie pozabiegowe czy zakażenie praktycznie nie występują [4]. Obserwacje autorów
były zgodne z doniesieniami z piśmiennictwa.
Zaletą metody hydrokinetycznej jest również
skrócenie czasu pracy oraz zmniejszenie kosztów
zabiegu. Stosujemy mniej materiału kościozastępczego, którego ilość jesteśmy w stanie wcześniej
ustalić i dostosować w zależności od rozmiaru planowanego implantu. Kolejnym istotnym aspektem
jest fakt, iż nie jest wymagane założenie błony zaporowej.
Metoda hydrokinetyczna posiada jednak ograniczenia. Pierwszym kryterium kwalifikującym
pacjentów do zabiegu jest wysokość wyrostka
zębodołowego szczęki, która powinna wynosić
minimum 5 mm [4, 8]. Wysokość ta zapewnia uzyskanie stabilizacji pierwotnej implantu, ponieważ
jednoczasowa instalacja jest głównym założeniem
tej techniki. Drugim kryterium jest obecność płaskiego dna zatoki szczękowej. Spełnienie tego
warunku pozwala uniknąć uszkodzenia błony
Schneidera podczas preparacji łoża.
Podsumowanie
Technika hydrokinetyczna jest stosunkowo łatwa
do zastosowania przez lekarzy dentystów. W porównaniu do metod tradycyjnych pacjenci lepiej
znoszą sam zabieg jak i okres gojenia. W trakcie stosowania tej techniki obserwuje się mniejsze krwawienie, a zminimalizowanie urazu tkanek miękkich skutkuje zmniejszeniem obrzęku
w okresie pooperacyjnym [4]. Dzięki zastosowaniu
specjalnie zaprojektowanych narzędzi możemy
efektywnie preparować tkankę kostną bez ryzyka
uszkodzenia błony śluzowej dna zatoki szczękowej
bądź zranienia tętnicy zębodołowej górnej tylnej.
Ponadto znacznemu skróceniu ulega czas trwania
zabiegu, co zwiększa komfort pacjenta i zapewnia
obustronną satysfakcję. Technika hydrokinetycz-
na jest minimalnie inwazyjną metodą podnoszenia
błony śluzowej dna zatoki szczękowej przy jednoczasowej instalacji implantów.
Piśmiennictwo
[1]
[2]
[3]
Peleg M., Garg A.K., Mazor Z. Predictability of simultaneous implant placement in the severely atrophic posterior
maxilla: A 9-year longitudinal experience study of 2132
implants placed into 731 human sinus grafts. Int J Oral
Mailofacial Implants. 2006;21:94–102. English.
Velázquez-Cayón R., Romero-Ruiz M.M., Torres-Lagares
D. et al. Hydrodynamic ultrasonic maxillary sinus lift: Review of a new technique and presentation of a clinical
case. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2012;17(2):271–275.
English.
Tilotta F., Lazaroo B., Gaudy J.F. Gradual and safe technique for sinus floor elevation using trephines and osteotomes with stops: a cadaveric anatomic study. Oral
210–216. English.
[4]
Baldi D., Menini M., Pera F. et al. Sinus floor elevation using osteotomes or piezoelectric surgery. Int J Oral Maxillofac Surg. 2011;40:497–503. English.
[5] Kfir E., Kfir V., Mijiritsky E. et al. Minimally invasive antral membrane balloon elevation followed by maxillary
bone augmentation and implant fixation. J Oral Implantol.
2006;32:26–33. English.
[6] Bensaha T. Evaluation of the capability of a new water
lift system to reduce the risk of Schneiderian membrane
perforation during sinus elevation. Int J Oral Maxillofac
Surg. 2011;40:815–820. English.
[7] Wallace S.S., Mazor Z., Froum S.J. et al. Schneiderian
membrane perforation rate during sinus elevation using
piezosurgery: clinical results of 100 consecutive cases.
Int J Periodontics Restorative Dent. 2007;27:413–419. English.
[8] Nkenke E., Schlegel A., Schultze-Mosgau S. et al. The
endoscopically controlled osteotome sinus floor elevation: a preliminary prospective study. Int J Oral Maxillofac
Implants. 2002;17(4):557–566. English.
Klinika Chirurgii Czaszkowo-Szczękowo-Twarzowej UM w Warszawie
ul. Lindleya 4 paw. 4, 02-005 Warszawa
tel.: 22 502 17 97, 511 290 609, fax: 22 502 21 33
PRACE KAZUISTYCZNE
111
vacat
12-letnie obserwacje kliniczne zaczepów teleskopowych
zastosowanych w protezach ruchomych – opis przypadków
12-year clinical observation of telescopic anchors applied
in removable dentures – case reports
Katedra i Zakład Protetyki Stomatologicznej
Streszczenie
W pracy autorzy dokonali oceny klinicznej zaczepów teleskopowych zastosowanych w celu poprawy utrzymania dolnych protez częściowych u dwóch pacjentów przyjętych do leczenia w 1990 roku. Autorzy opisali główne etapy postępowania kliniczno-laboratoryjnego oraz metodę oceny stopnia retencji protez na podłożu protetycznym. W celu
zakotwiczenia uzupełnień wykorzystano korony teleskopowe. Całość konstrukcji metalowej wykonano ze stopu chromowo-kobaltowo-molibdenowego. Do olicowania teleskopów zewnętrznych użyto materiału kompozytowego. Na podstawie 12-letniej obserwacji pacjentów autorzy stwierdzili, że system zaczepów teleskopowych posiada wiele zalet,
które przemawiają za celowością stosowania tych uzupełnień w leczeniu protetycznym osób starszych o ograniczonej
motoryce i słabym wzroku. Zadowalająca retencja i stabilizacja wykonanych protez podczas żucia pokarmu, efekt
szynujący, możliwość prawidłowego wykonania zabiegów higienicznych, a także łatwość naprawy oraz duża trwałość
to główne dodatnie cechy tego systemu. Zwrócono także uwagę na konieczność prowadzenia leczenia następowego
zapobiegającego powstawaniu naprężeń w obrębie zębów filarowych.
Słowa kluczowe: zaczepy teleskopowe, obserwacje kliniczne.
Abstract
The study presents a clinical evaluation of the conical telescopic anchors applied in order to enhance the stability of
the lower partial removable denture. Main clinical and labolatory stages in performance of the removable denture were
described and the method of evaluation of the denture’s retention was presented. The telescopic anchors were applied as the attachments for the removable dentures, the framework of the denture was made from chromium-cobaltmolibdenium alloy, and the external telescopic crowns were veneered with composite resin. After a 12-year clinical
observation it was concluded, that this system has many advantages which make it highly recommendable in elderly
patients with reduced vision and motion abilities. The characteristic features of this system include: satisfying retention
and stability of dentures during mastication, splinting effect, accessibility for oral hygiene maintenance, ease of repair
and durability. It was also underlined that this system demands follow-up examinations and visits preventing the abutments from occlusal overload.
Key words: telescopic anchors, clinical evaluation.
Wprowadzenie
Leczenie protetyczne pacjentów z uzębieniem
resztkowym napotyka na wiele problemów związanych z wyborem właściwej metody leczenia. W tej
grupie osób można stosować protezy częściowe
ruchome osiadające, nieosiadające o podparciu
ozębnowym lub częściowo osiadające ozębnowośluzówkowe. Stosowanie protez częściowych ruchomych osiadających przysługujących pacjentom
ubezpieczonym, umożliwia wprawdzie czynność
żucia, ale z uwagi na występowanie sił ciągnących
i wyważających, spowodowanych działaniem klamer protetycznych, może prowadzić do występowania stanów zapalnych przyzębia i rozchwiania
zębów filarowych [1, 2]. Obserwuje się wówczas
zaburzenia płaszczyzny zwarcia i „wydłużanie”
się koron klinicznych zębów. Jest to spowodowaDENTAL FORUM /1/2013/XXXXI
ne osiadaniem protez na podłożu, jego procesem
zwyrodnieniowym i wiąże się z zanikiem kości wyrostka zębodołowego [3–9]. Protezy ozębnowe lub
ozębnowo-śluzówkowe dają większy komfort użytkowania, ponieważ część sił żucia przenoszona
jest w sposób fizjologiczny poprzez ozębną zębów
filarowych na kość wyrostka zębodołowego. Rozwiązaniem mającym dużą wartość leczniczą mogą
być protezy częściowe zakotwiczone przy pomocy
systemu koron teleskopowych [10, 11, 12, 13, 14,
15]. Zastosowanie tych uzupełnień u pacjentów
z uzębieniem resztkowym i zredukowanym daje
możliwość zmniejszenia destrukcyjnie działających poziomych i rotacyjnych sił okluzyjnych przez
skierowanie ich w kierunku długiej osi zębów [16].
Takie działanie może prowadzić do zwiększenia
stabilizacji i ochrony zębów filarowych o osłabioPRACE KAZUISTYCZNE
113
nym przyzębiu, wpływając korzystnie na poprawę
efektu czynnościowego.
Korona teleskopowa stanowi zespół składający
się z dwóch elementów. Jest to korona wewnętrzna, zwana patrycą lub koroną pierwotną, oraz korona zewnętrzna określana mianem matrycy lub
korony wtórnej. Patryca jest osadzona na stałe
na zębie filarowym, zaś matryca jest połączona
z konstrukcją protezy. Matryca ma kształt zbliżony
do zęba naturalnego [17–20].
Głównym celem artykułu jest kliniczna ocena
opisywanych zaczepów po 12-letnim okresie obserwacji użytkowania dolnych protez częściowych
z koronami teleskopowymi przez dwóch pacjentów przyjętych do leczenia w 1998 roku.
Pacjentka H.B., lat 72, numer historii choroby
499/1999, została skierowana z przychodni rejonowej do Zakładu Protetyki Stomatologicznej
AM we Wrocławiu w celu leczenia protetycznego. W badaniu klinicznym stwierdzono całkowity
brak uzębienia w szczęce i obecność ośmiu zębów w żuchwie, tj. 31, 32, 33, 34, 41, 42, 43, 44
co odpowiada I klasie braków uzębienia według
Kennedy’ego. Zęby 31, 32, 41, 42 były w III stopniu rozchwiania wg Entina. Pacjentka użytkowała
starą całkowitą protezę górną, która była wielokrotnie naprawiana. Uskarżała się na dolegliwości
bólowe, które sprawiała jej poprzednio wykonana
proteza częściowa w żuchwie.
Na podstawie przeprowadzonego badania
ustalono plan leczenia, który polegał na wykonaniu protezy całkowitej górnej i teleskopowej protezy częściowej dolnej zakotwiczonej na czterech
koronach stożkowych. Przed rozpoczęciem właściwego leczenia protetycznego dokonano ekstrakcji czterech zębów przednich, tj. 31, 32, 41, 42,
które były w III stopniu rozchwiania. W pierwszym
etapie leczenia ustalono konstrukcyjną wysokość
zwarcia i na modelu diagnostycznym dokonano
pomiarów konometrycznych ustalając średni kąt
stożka na 6 stopni. Na kolejnej wizycie pobrano
wycisk anatomiczny szczęki i przeprowadzono
preparacje obecnych w żuchwie filarów, zwracając przy tym uwagę na stopień zbieżności ścian
szlifowanych zębów. Następnie pobrano wycisk
dwuwarstwowy żuchwy na bazie, którego sporządzono model segmentowy w celu wykonania
koron pierwotnych. Odlane korony skontrolowano
w jamie ustnej i pobrano wraz z nimi wycisk czynnościowy żuchwy i oddzielnie szczęki. Ponownie
ustalono centralne zwarcie. W laboratorium wykonano konstrukcję wtórną dolnej protezy. Korony
zewnętrzne olicowano materiałem kompozytowym
Sinfony w systemie Rocatec. Następnie ustawiono zęby sztuczne. Protezy próbne skontrolowano
w jamie ustnej. Korony wewnętrzne zacementowano na zębach filarowych w obecności gotowej
protezy górnej i dolnej.
Przeprowadzone leczenie protetyczne umożliwiło pełną adaptację do protezy dolnej i spotkało się z pełną akceptacją ze strony pacjenta.
W znacznym stopniu zwiększyło wydolność żucia.
Pacjentka podawała, że przy pomocy wykonanych
uzupełnień może swobodnie spożywać twarde
pokarmy, których nie mogła pogryźć mając poprzednio użytkowane protezy. Uzyskano również
dobry efekt estetyczny (Rycina 1a, 1b). Ponadto
nie stwierdzono zwiększenia ruchomości zębów
filarowych oraz stanu zapalnego przyzębia.
Pacjentka zgłosiła się na wizytę kontrolną po
3, 6, 12 a następnie 36 miesiącach. Kolejna wizyta kontrolna miała miejsce dopiero po dziewięciu
latach użytkowania protezy i spowodowana była
złamaniem zęba filarowego 34. Jak stwierdzono
w trakcie badania do uszkodzenia doszło na skutek zaniku kości wyrostka zębodołowego żuchwy
Rycina 1a. Zdjęcie wewnątrzustne – stan po zakończonym leczeniu.
Rycina 1b. Zdjęcie wewnątrzustne – korony stożkowe
osadzone na zębach filarowych.
Figure 1a. Intraoral picture – status after a treatment.
Figure 1b. Intraoral picture – conical crowns on the
abutment teeth.
Opisy przypadków
Pacjent 1
114
PRACE KAZUISTYCZNE
12-letnie obserwacje kliniczne zaczepów teleskopowych zastosowanych w protezach ruchomych – opis przypadków
i próchnicy korzenia. Stan ten spowodowany był
brakiem okresowych wizyt kontrolnych, jak i pogorszeniem się ogólnego stanu zdrowia leczonej. Pacjentka podawała, że w ciągu dziewięciu
lat użytkowania protezy częściowej dolnej mogła
gryźć i swobodnie spożywać wszystkie pokarmy.
Pomimo utraty jednego zaczepu proteza wykazywała dobre utrzymanie na podłożu. W trakcie
badania nie stwierdzono innych uszkodzeń w obrębie samej protezy jak i materiału licującego. Higiena protez i jamy ustnej była dobra. Ruchomość
zębów filarowych zbadano stosując urządzenie
Periotest, uzyskując następujące wyniki: dla zęba
33 wartość 12 w skali pvt, dla zęba 43 wartość
14, a dla zęba 44 wartość wynosiła 17 w tej samej
skali. Przedział, w którym zawierają się powyższe wyniki odpowiada I° rozchwiania zębów wg
Entina. Na podstawie przeprowadzonych pomiarów oraz kontroli radiologicznej nie stwierdzono
znacznych zmian o charakterze zanikowym w obrębie tkanek przyzębia zębów filarowych. Dalsze
postępowanie polegało na usunięciu korony złamanego zęba, który utkwił w matrycy zaczepu.
Zewnętrzną koronę teleskopu wypełniono tworzywem akrylowym, a powierzchnię korzenia pokryto czapeczką wykonaną z materiału kompozytowego. Na takie rozwiązanie zdecydowano się ze
względów ekonomicznych. Protezę podścielono
i przekazano pacjentce do dalszego użytkowania
(Rycina 1c).
Rycina 1c. Zdjęcie wewnątrzustne – protezy in situ,
stan po 12 latach.
Rycina 2a. Zdjęcie wewnątrzustne – protezy in situ, stan
po zakończonym leczeniu.
Figure 1c. Intraoral picture – dentures in situ, the status
after 12 years.
Figure 2a. Intraoral picture – dentures in situ, status
after treatment.
Rycina 2b. Zdjęcie zewnątrzustne. Dolna proteza teleskopowa po 12 latach użytkowania.
Rycina 2c. Zdjęcie wewnątrzustne – stan po 12 latach.
Pacjent 2
Pacjent Z.K., lat 65, numer historii choroby
495/1998, został przyjęty do Zakładu Protetyki Stomatologicznej AM we Wrocławiu w celu leczenia
protetycznego. W badaniu klinicznym stwierdzono
obecność czterech przednich zębów w szczęce,
tj. 13, 11, 22, 23 i dziewięciu w żuchwie: 35, 34,
Figure 2c. Intraoral picture – status after 12 years.
Figure 2b. Extraoral picture. The lower telescopic denture after 12 years.
PRACE KAZUISTYCZNE
115
33, 32, 31, 41, 43, 44, 45, co odpowiada I klasie
braków uzębienia według Kennedy’ego zarówno
dla szczęki jak i dla żuchwy. W badaniu wewnątrzustnym stwierdzono dobrze zachowany wyrostek
zębodołowy szczęki i żuchwy. Zęby filarowe nie
wykazywały zwiększonej ruchomości. Badanie
radiologiczne nie wykazało zmian o charakterze
patologicznym w obrębie struktur kostnych. Pacjent uprzednio nie użytkował żadnych protez ruchomych.
Na podstawie przeprowadzonego badania
ustalono plan leczenia, który zakładał wykonanie
uzupełnień protetycznych stałych i protezy częściowej ruchomej w szczęce oraz protezy częściowej teleskopowej dla żuchwy. W pierwszym etapie
leczenia wykonano most dwubrzeżno-jednobrzeżny zakotwiczony na zębach 13 i 11 z dowieszką na
ząb 21 oraz korony zespolone na zębach 22 i 23,
a następnie protezę szkieletową dwuskrzydłową
o podparciu ozębnowo-śluzówkowym. W żuchwie
ostatecznym uzupełnieniem była proteza częściowa zakotwiczona za pomocą czterech cylindrycznych koron teleskopowych osadzonych na zębach
34, 35, 44, 45. Sposób postępowania kliniczno-laboratoryjnego w trakcie wykonywania protezy dolnej był bardzo podobny jak w przypadku leczenia
pierwszego pacjenta.
Przeprowadzone leczenie protetyczne umożliwiło szybką i pełną adaptację oraz inkorporację
protezy dolnej, co w znacznym stopniu zwiększyło
wydolność funkcji żucia (Rycina 2a). Pacjent zgłosił się na wizytę kontrolną po 3, 6, 12, a następnie
36 miesiącach. Na kolejnych wizytach, które odbywały się nieregularnie ze średnią częstotliwością jeden raz na dwa lata, sprawdzano stopień
zaniku kości wyrostka zębodołowego w okolicy
skrzydeł protezy, a następnie je podścielano tworzywem akrylowym. W trakcie dwunastoletniego
okresu użytkowania uzupełnień protetycznych doszło do utraty dwóch zębów 22 i 23, co wiązało
się z koniecznością rekonstrukcji protezy częściowej szczęki. Dolną protezę teleskopową pacjent
użytkuje do dnia dzisiejszego (Ryciny 2b, 2c).
Ruchomość zębów filarowych zbadano podczas
ostatniej wizyty kontrolnej stosując urządzenie
Periotest, uzyskując następujące wyniki: dla zęba
34 wartość 14 w skali pvt, dla zęba 35 wartość 16,
a dla zębów 44 i 45 wartość wynosiła 15 w tej samej skali.
Podczas oddania pacjentom protez do użytkowania oraz w okresie adaptacji oceniano u leczonych wielkość siły retencji. Ocena oparta była
na badaniu klinicznym i opinii pacjentów użytkujących protezy teleskopowe. Przyjęto cztery stopnie
retencji.
– Pierwszy stopień określał stan, w którym proteza wykazywała wyraźny opór przy próbie usunięcia jej przez lekarza, co odpowiadało ocenie
bardzo dobrej.
116
PRACE KAZUISTYCZNE
– Drugi stopień charakteryzował się niewielkim
oporem stawianym przy próbie usunięcia, co
odpowiadało ocenie dobrej.
– Trzeci stopień retencji był charakterystyczny
dla protezy dającej się łatwo usunąć z podłoża
przez lekarza jak i pacjenta, który mógł tego
dokonać za pomocą języka i odpowiadał ocenie dostatecznej.
– Jako czwarty stopień uznano stan, w którym
proteza traciła łączność z podłożem podczas
otwierania ust.
U leczonych osób stwierdzono pierwszy stopień retencji protezy w chwili oddania a także
w trakcie kolejnych wizyt kontrolnych.
Podsumowanie
Na podstawie obserwacji klinicznych pacjentów
leczonych w Zakładzie Protetyki Stomatologicznej
AM we Wrocławiu stwierdzono, że system koron
teleskopowych posiada wiele zalet, które przemawiają za celowością stosowania tych zaczepów
protetycznych w lecznictwie, szczególnie u osób
starszych o ograniczonej motoryce, słabym wzroku
i niemogących mieć wprowadzonych wszczepów
śródkostnych. Zadowalająca retencja i stabilizacja
protez w czasie żucia pokarmu, efekt szynujący
a także dobra dostępność dla zabiegów higienicznych, łatwość przebudowy i duża trwałość to
główne dodatnie cechy tej metody leczenia.
Piśmiennictwo
[1]
Beuer F., Edelhoff D., Gernet W., Naumann M. Parameters
affecting retentive force of electroformed double-crown
systems. Clin Oral Investig. 2010;14:129–135. English.
[2] Eitner S., Schlegel A., Emska N. et al. Comparing bar and
double-crown attachments in implant-retained prosthetic
reconstruction; a follow-up investigation. Clin Oral Implants Res. 2008;19:530–537. English.
[3] Dąbrowa T. Ocena filarów i zaczepów teleskopowych zastosowanych w protezach ruchomych (praca doktorska).
AM Wrocław; 2004.
[4] Gołębiewski M., Nogala R. Protezy typu overdenture
oparte na koronach teleskopowych – prezentacja przypadku klinicznego. Stomatol Współcz. 2007;14:39–43.
[5] Mierzwińska-Nastalska, Godlewski T., Wojtyńska E., Feder T. Ocena użytkowania i stanu protez szkieletowych –
badania odległe. Protetyka Stomatol. 2004;4:239–245.
[6] Grossman A.C., Hassel J., Shilling O. et al. Treatment
with double crown – retained removable partial dentures
and oral health-related quality of life in middle and high-aged patients. Int J Prosthodont. 2007;20:576–578.
English.
[7] Matusiak P., Owsiejko J. Regulacja zdolności retencyjnych w koronach teleskopowych za pomocą systemu WiroFix. Stomatol Współcz. 2010;17(1):40–53.
[8] Loster J., Gronkiewicz K., Witek P., Panna-Babicz B. Rehabilitacja protetyczna pacjentów w wieku poniżej 25 lat
– opis przypadków. Implantoprotet. 2008;9:49–54.
[9] Beschnidt S.M., Chitmongkolsuk S., Prull R. Telescopic
crown-retained removable partial dentures: review and
case report. Compend Contin Educ Dent. 2001;22:927–
934. English.
[10] Frączak B., Litwin P. Zaopatrzenie resztkowego uzębienia w żuchwie protezą na koronach teleskopowych – opis
przypadku. Protetyka Stomatol. 1996;46(3):181–184.
[11] Wenz H.J., Hertrampf K., Lehmann K.M. Clinical longevity of removable partial dentures retained by telescopic
12-letnie obserwacje kliniczne zaczepów teleskopowych zastosowanych w protezach ruchomych – opis przypadków
[12]
[13]
[14]
[15]
crowns: outcome of the double crown with clearance fit.
Int J Prosthodont. 2001;14:207–213. English.
Coca I., Lotzmann U., Pöggeler R. Long-term experience
with telescopically retained overdentures (double crown
technique). Eur J Prosthodont Restor Dent. 2000;8:33–37.
English.
Manes F.J., Martinem G.A., Oteiza G.B. et al. A telescopic
crowns in adult case with lip and palate cleft. Update on
the etiology and management. Med Oral Patol Oral Cir
Bucal. 2006;11:358–362. English.
Mengel R., Kreuzer G., Lehman K.L., Flores-de-Jacoby L.
A telescopic Crown concept for the restoration of partially
edentolous patients with aggressive generalized periodontitis: A 3-year prospective longitudinal study. Int J Periodontics Restorative Dent. 2007;27:231–239. English.
Maleńczyk Z. Przypadek zastosowania koron teleskopowych w protezie górnej przy rozległych brakach. Stom
Współ. 1994;4:314–317.
[16] Stencić I., Jelenković A. Retention of telescopic denture
in elderly patients with maximum partially edentulous
arch. Gerodontology. 2008;25:162–167. English.
[17] Wöstmann B., Balkenhol M., Weber A. et al. Long-term
analisis of telescopic crown retained removable partial dentures: survival and need for maintance. J Dent
2007;35:939–945. English.
[18] Gernet W., Reither A., Reither W. Nachuntersuchungen
von Teilprothesen mit Konuskronen nach K.H. Körber.
Dtsch Zahnarztl Z. 1999;38:998–1001. German.
[19] Sassen H. Functional parameters and occlusion of partial
dentures as a function of the type of attachment. Dtsch
Zahnarztl Z. 1990;10:576–578. English.
[20] Yamauchi E. Case report of cone crown telescopic denture for bilateral lower free and missing. Nihon Hotetsu
Shika Gakkai Zasshi. 2008;52:556–559. English.
Katedra i Zakład Protetyki Stomatologicznej
tel.: 717 840 290
PRACE KAZUISTYCZNE
117
Ewa Czechowska, Małgorzata Rydzewska-Lipińska, Patryk Szubert, Jerzy Sokalski
Komplikacje podczas zabiegu operacyjnego usuwania
zęba mądrości – opis przypadku
Complications during the surgical removal of a wisdom tooth – a case report
Katedra i Klinika Chirurgii Stomatologicznej
Streszczenie
Wyrzynanie i nieprawidłowe położenie trzecich zębów trzonowych może stanowić przyczynę występowania wielu patologii, takich jak: nawracające zapalenie okołokoronowe, zapalenie kości, ropnie, promieniujące bóle samoistne, torbiele i inne. Wymienione zaburzenia stanowią wskazania do zabiegu usunięcia trzeciego trzonowca. Zróżnicowany
stopień trudności zabiegu jest związany ze stopniem retencji zęba. Za najmniej korzystne położenie uznaje się retencję
skośną mezjalną lub dystalną. Przeprowadzenie procedury może się wiązać z wystąpieniem szeregu powikłań m.in.
krwawienia, zapalenia zębodołu, porażenia nerwów, złamania kości, uszkodzenia, zwichnięcia lub niezamierzonego
usunięcia zęba sąsiedniego. Rzadko opisywanym, lecz niebezpiecznym w skutkach powikłaniem jest przemieszczenie
całego zęba lub jego fragmentu do sąsiednich przestrzeni międzypowięziowych. Powodzenie przeprowadzonego zabiegu zależy nie tylko od wiedzy i doświadczenia operatora, ale również od umiejętności skutecznego radzenia sobie
z komplikacjami. W pracy autorzy przedstawili przypadek powikłania, które wystąpiło w trakcie operacyjnego usuwania
zatrzymanego zęba 48 – częściowego zwichnięcia drugiego trzonowca oraz leczenia tej komplikacji polegającego na
unieruchomieniu zwichniętego zęba oraz jego leczenia endodontycznego.
Słowa kluczowe: zęby mądrości, retencja, operacyjne usuwanie trzecich trzonowców, powikłania.
Abstract
Wisdom teeth eruption or malposition may cause many pathological conditions such as recurrent pericoronitis, abscesses, osteomyelitis, radiating spontaneous pains, cysts, and others. The disorders mentioned above are indications
for third molar removal. The degree of difficulty of the procedure is connected with the impaction stage of the tooth.
Mesioangular and distoangular impactions are the least favourable positions. The surgical procedure may involve many
complications such as excessive bleeding, alveolitis, nerve paresis, bone fracture, damage, luxation, or unintentional
adjacent tooth removal. A displacement of the whole or of fractured fragments of the tooth to the adjacent fascial
spaces, though rarely described in the literature, is a very serious complication. The success of the operation depends
not only on the surgeon’s knowledge and experience but also on effective complications management. In this paper the
authors present the case of a patient who after the surgical removal of a wisdom tooth was treated for second molar
subluxation with ligature immobilization and endodontic treatment.
Key words: wisdom teeth, retention, wisdom teeth surgical removal, complications.
Wstęp
Zabiegi operacyjnego usuwania zębów mądrości
są wykonywane zarówno przez dentystów ogólnych, jak i przez specjalistów chirurgii stomatologicznej oraz szczękowo-twarzowej. Zróżnicowane
położenie anatomiczne trzecich trzonowców ma
istotny wpływ na znaczną rozpiętość trudności
technicznych. Operacyjne usuwanie zębów mądrości wymaga od dentysty dobrej znajomości
anatomii struktur i przestrzeni sąsiadujących
z zatrzymanym zębem oraz umiejętności manualnych oraz doświadczenia zawodowego. Spełnienie powyższych wymogów pozwala uniknąć lub
zmierzyć się z powikłaniami, które mogą wystąpić
podczas lub po zabiegu. Biorąc pod uwagę ryzyko wystąpienia śród- i pooperacyjnych komplikacji, niezmiernie ważnym elementem jest ustalenie
rzeczywistych wskazań do usunięcia trzeciego
trzonowca. Wskazania te wiążą się zarówno z wystąpieniem symptomów chorobowych, jak i ewentualną ich profilaktyką.
Decyzja o usunięciu zęba mądrości jest oczywista, jeśli z zębem są związane procesy zapalne,
takie jak: choroby miazgi i ich powikłania (m.in.
ropnie okołoszczękowe, torbiele), zapalenie kości
[1]. Powtarzające się epizody zapalenia okołokoronowego również są wskazaniem do zabiegu, jeśli
warunki anatomiczne i angulacja zęba stanowią
przeszkodę w jego wyrzynaniu. Nieprawidłowe
położenie zęba mądrości w łuku powoduje jego
nieprzydatność czynnościową oraz zaburzenia
okluzji, co też stanowi przyczynek do ekstrakcji.
Skrajnie różne poglądy dotyczą kwestii stłoczenia
zębów przednich na skutek wyrzynania się trzecich trzonowców. Dyskusyjnym zagadnieniem
wydają się być ekstrakcje profilaktyczne. Do pozoPRACE KAZUISTYCZNE
119
stałych wskazań należą: neuralgia objawowa nerwu trójdzielnego i obecność zęba zatrzymanego
w szczelinie złamania [1, 2].
Do oceny stopnia trudności opracowano klasyfikacje retencji trzecich trzonowców (Pell-Gregory’ego, Wintera, WHARFE) opisujących głębokość
zatrzymania zęba w kości oraz kąt nachylenia jego
osi długiej względem osi długiej drugiego trzonowca (angulacja). Wymienione kryteria można ocenić
na podstawie zdjęcia ortopantomograficznego.
Najczęściej stosowaną klasyfikacją jest klasyfikacja Pell-Gregory’ego, w której wielkość retencji
opisana jest przy pomocy liter, gdzie A oznacza retencję nieznaczną, B – przeciętną, a C – głęboką.
Angulacja oznaczona jest cyframi od 1 do 4, gdzie
1 – to najmniejszy, a 4 – największy stopień nachylenia osi długiej zęba. Według powyższej klasyfikacji największych trudności podczas usuwania
zęba mądrości można się spodziewać w klasie C4
[3, 4, 5]. Jeśli zatrzymany ząb jest w pozycji mezjalno- lub dystalno-kątowej ryzyko komplikacji
znacznie wzrasta, położenie horyzontalne lub pionowe nie stwarza takiego zagrożenia [6].
Biorąc pod uwagę relacje anatomiczne, do
czynników wpływających na stopień trudności
operacyjnych należą: położenie zęba zatrzymanego względem kanału nerwu zębodołowego w żuchwie, zatoki szczękowej w szczęce oraz w stosunku do drugiego trzonowca [7]. Penetracja kanału
nerwu zębodołowego dolnego podczas zabiegu
operacyjnego usuwania zęba mądrości w żuchwie
może skutkować przejściowym lub trwałym zaburzeniem czucia w obrębie tkanek zaopatrywanych
przez wspomniany nerw [2]. Zabieg ten wykonywany w szczęce bywa związany z niezamierzonym otwarciem zatoki szczękowej [8]. Znaczenie
ma również morfologia korzeni; ich liczba, kształt
oraz rozmiar, jak i rozmiar korony. Istotna jest także grubość torebki zawiązka czy szerokość szpary
ozębnej zęba częściowo wyrzniętego [4, 7].
Dla zilustrowania trudności zabiegowych oraz
możliwych powikłań przedstawiamy przypadek pacjentki, u której zaplanowano i przeprowadzono zabieg usunięcia trzeciego zęba trzonowego żuchwy.
Opis przypadku
Pacjentka w wieku 25 lat zgłosiła się do stomatologa z powodu nawracających stanów zapalnych
oraz dolegliwości bólowych okolicy zęba 48. Pacjentka ogólnie zdrowa, nieprzyjmująca leków na
stałe. W badaniu klinicznym stwierdzono kontaktowanie się zęba 48 ze środowiskiem jamy ustnej
oraz obecność dziąsłowej kieszeni patologicznej.
Na zdjęciu ortopantomograficznym stwierdzono
retencję horyzontalną zęba 48 – wg klasyfikacji
Pell-Gregory’ego klasa B. Korona zęba 48 cechowała się dużym rozmiarem i w połowie znajdowała
się poniżej największego obwodu korony drugiego trzonowca (Rycina1). Górny brzeg przegrody
kostnej międzyzębodołowej opisywanych zębów
120
PRACE KAZUISTYCZNE
znajdował się poniżej granicy szkliwno-cementowej korzenia dystalnego drugiego trzonowca. Zabieg operacyjnego usunięcia zatrzymanego zęba
mądrości wykonano w znieczuleniu miejscowym:
przewodowym i nasiękowym stosując preparat
4% Ubistesin w objętości 3,4 ml. Wykonano cięcie tkanek miękkich wzdłuż przedniego brzegu
gałęzi żuchwy w kierunku widocznego fragmentu
korony trzeciego trzonowca oraz cięcie rozbieżne
rozpoczynające się na brzegu dziąsła w połowie
szerokości drugiego trzonowca w kierunku dna
przedsionka jamy ustnej. Po odreparowaniu płata śluzówkowo-okostnowego raspatorem Wiligera
i usunięciu kości wyrostka zębodołowego po stronie policzkowej, rozseparowano koronę i korzenie
zęba 48. Dłutowanie kości oraz separację zęba
wykonano przy pomocy prostnicy oraz wiertła różyczkowego z chłodzeniem jałowym roztworem
soli fizjologicznej. Podczas próby usunięcia korony dźwignią Beina doszło do niezamierzonego
zwichnięcia częściowego zęba 47. Koronę zęba 48
usunięto po jej podzieleniu, korzeń w jednym fragmencie przy pomocy kleszczy korzeniowych Bertena. Ranę zaopatrzono szwami resorbowalnymi
Safil 3,0. Częściowo zwichnięty ząb 47 wykazywał
ruchomość w kierunku pionowym i poziomym (Rycina 2). Bezpośrednio po zakończonym zabiegu
chirurgicznym unieruchomiono ząb 47 za pomocą
materiału kompozytowego do zęba 46, wyłączono
ząb ze zgryzu oraz poinformowano pacjentkę o zaistniałym powikłaniu i sposobie jego leczenia. Pacjentce przepisano antybiotyk Clindamycin w dawce 600 mg do stosowania dwa razy na dobę przez
6 dni. Na wizycie kontrolnej 24 godziny po zabiegu
stwierdzono pęknięcie wykonanej szyny kompozytowej na skutek dużych sił zgryzowych w obrębie
zębów trzonowych. Wykonano wiązanie ósemkowe za pomocą drutu ligaturowego oraz wykonano
zdjęcie zębowe kontrolne (Rycina 3). Rana po operacyjnym usunięciu zęba 48 goiła się bez powikłań.
Po 20 dniach usunięto szynę drucianą i stwierdzono brak ruchomości zęba 47. Badanie żywotności
zęba chlorkiem etylu wykazało brak reakcji miazgi
na bodziec termiczny. Biorąc pod uwagę, iż na obrazie RTG w zębie 47 widoczne było znacznych rozmiarów wypełnienie sięgające sklepienia komory,
należy domniemywać, że żywotność miazgi przed
zabiegiem była wątpliwa. W związku z powyższym
wdrożono leczenie endodontyczne zęba 47 według
przyjętych standardów.
Dyskusja
Według doniesień Adeyamo, zęby mądrości najczęściej są usuwane z powodu próchnicy i jej konsekwencji (63,2%). Występowanie zapalenia okołokoronowego dotyczy 26,3%, zazwyczaj młodych
pacjentów. Zabiegi profilaktyczne stanowią około
0,6% [9]. Stathopoulos i wsp. w swoich badaniach
wykazali, iż częstotliwość występowania torbieli
i guzów związanych z zatrzymanymi zębami wynoDENTAL FORUM /1/2013/XXXXI
Komplikacje podczas zabiegu operacyjnego usuwania zęba mądrości – opis przypadku
Rycina 1. RTG ortopantomograficzny: ząb 48 zakwalifikowany do operacyjnego usunięcia. Klasa B3 wg klasyfikacji Pell-Gregory’ego.
Figure 1. OPG: the tooth 48 classified to surgical removal. Class B3 in Pell-Gregory classification.
Rycina 2. Unieruchomienie częściowo zwichniętego
zęba 47 przy pomocy ligatury drucianej.
Figure 2. Ligature immobilization of the subluxited
tooth 47.
Rycina 3. Ząb 47 po usunięciu ligatury i leczeniu endodontycznym.
Figure 3. The tooth 47 after ligature removal and endodontic treatment.
si zaledwie 2,77%. W przebadanym przez wspomnianych autorów materiale torbiele stanowiły
2,15%; z czego w 83% były to torbiele zawiązkowe, a 17% keratocysty. Wśród guzów najczęściej
występowały szkliwiaki, a następnie zębiaki. Guzy
złośliwe to ekstremalna rzadkość [10].
Na podstawie licznych obserwacji uważa się,
że ryzyko wystąpienia komplikacji po usunięciu
dolnych trzecich trzonowców jest związane z wiekiem i płcią pacjenta. Za krytyczny uznaje się wiek
24–30 lat, po którym zmniejsza się elastyczność
kości jak również jej ukrwienie oraz zdolności regeneracyjne organizmu, przez co zwiększa się ryzyko wystąpienia poekstrakcyjnego zapalenia zębodołu [6, 11, 12]. U pacjentów w wieku starczym
z atroficzną i bezzębną kością częściej dochodzi
do złamań podczas usuwania zębów mądrości [11].
Doniesienia o związku wystąpienia częstszych powikłań z płcią żeńską są rozbieżne. Blondeau i Daniel zanotowali statystycznie istotną różnicę ilości
komplikacji na niekorzyść kobiet, jednak podkreślają brak istotnych czynników, które mogłyby tę
różnicę wyjaśnić [6]. Również nie potwierdzono
negatywnego wpływu przyjmowania doustnych
środków antykoncepcyjnych na wzrost incydentów zapalenia zębodołu [11, 12].
Barbarosa-Rebellato i wsp. zanotowali większe
ryzyko komplikacji, jeśli ząb mądrości był usuwany
w żuchwie. Prawdopodobnie jest to związane ze
zwiększoną gęstością blaszki korowej kości. Usuwanie kości oraz sekcjonowanie zęba podczas
zabiegu również znacząco wpłynęły na możliwość
wystąpienia powikłań [12]. Natomiast niezamierzone otwarcie zatoki podczas usuwania trzecich
zębów trzonowych szczęki i związany z tym pasaż
wydychanego powietrza skierowany w głąb tkanek miękkich może skutkować powstaniem odmy
powietrznej środkowego piętra twarzy [8]. Jerjes
i wsp. w swoich badaniach ocenili, jakie powikłania występują częściej po operacyjnym usunięciu
trzeciego trzonowca w zależności od stopnia doświadczenia operatora. Wyniki badań wykazały,
że po zabiegach wykonanych przez dentystów
bez specjalizacji statystycznie częściej występowały powikłania w postaci: zapalenia zębodołu
oraz infekcji rany, szczękościsku, porażenia nerwu
zębodołowego dolnego i językowego. W grupie
pacjentów operowanych przez dentystów ze specjalizacją dwa razy częściej wystąpiło krwawienie
pooperacyjne. Nie zaobserwowano związku między stopniem doświadczenia lekarskiego, a wielkością obrzęku pooperacyjnego [13]. Jatrogennym powikłaniem pociągającym za sobą poważne
konsekwencje jest przemieszczenie odłamanego
fragmentu zęba do sąsiedniej przestrzeni międzypowieziowej, np. podskroniowej lub podżuchwowej. Często jedynym objawem klinicznym jest
pozabiegowe utrzymywanie się szczękościsku.
W przypadku tego powikłania zarówno postępowanie diagnostyczne jak i lecznicze jest niezwykle
PRACE KAZUISTYCZNE
121
trudne. Wykonanie rentgenowskiego zdjęcia punktowego i panoramicznego często jest niewystarczające dla zobrazowania położenia ciała obcego,
niezbędne jest zastosowanie tomografii komputerowej. Postępowanie chirurgiczne w takich przypadkach częstokroć wymaga szerokiego dostępu
operacyjnego w znieczuleniu ogólnym [14, 15].
Doświadczenie własne wykazało, iż podczas
operacyjnego usuwania zęba mądrości może dojść
do niezamierzonego zwichnięcia częściowego
drugiego trzonowca w przypadku niekorzystnego
położenia zęba ósmego, szczególnie kiedy jest on
umiejscowiony poniżej najszerszego obwodu korony zęba siódmego i brakuje przestrzeni, w której
można umieścić narzędzie chirurgiczne. Na uwagę
zasługuje fakt, iż bliskie położenie względem siebie
drugiego i trzeciego trzonowca powoduje zmniejszenie wysokości przegrody kostnej pomiędzy oboma zębami, a w związku z tym obniżenie stabilności
pierwszego z wymienionych zębów. Taka sytuacja
wymaga prawidłowego zaplanowania sekcjonowania trzeciego trzonowca oraz użycia odpowiednio
wyważonej siły podczas usuwania podzielonych
fragmentów zęba. W badaniach przedstawionych w dostępnym piśmiennictwie wspomina się
o zwichnięciu sąsiedniego zęba jako komplikacji
po operacyjnym usunięciu trzeciego trzonowca,
jednak występującym znacznie rzadziej niż np. zapalenie zębodołu czy wtórne zakażenie rany. Nie
znaleziono w literaturze danych o częstości występowania opisanego wyżej powikłania [16].
Podsumowanie
Decyzja o usunięciu trzecich trzonowców powinna być podejmowana w oparciu o występowanie
procesów patologicznych związanych z ich obecnością. Profilaktyczne wykonywanie tych zabiegów jest nadal kwestią sporną i dyskusyjną, wymagającą rozważenia ryzyka, jak i potencjalnych
korzyści związanych z samą ekstrakcją, a także
ewentualnych konsekwencji związanych z retencją
pozostawionego zęba. W każdym przypadku pacjent powinien zostać poinformowany o wszelkich
aspektach zabiegu oraz powinien wyrazić świadomą zgodę na proponowany sposób leczenia [1].
Wnioski
1. Decyzja o przeprowadzeniu zabiegu usunięcia
zęba mądrości powinna zostać poprzedzona
analizą wskazań, możliwych powikłań i oczekiwanych korzyści dla pacjenta, z uwzględnieniem faktu, iż sama obecność trzeciego trzonowca nie stanowi kwalifikacji do zabiegu.
2. Przeprowadzenie zabiegu usunięcia zęba mądrości wymaga od operatora przygotowania
teoretycznego, adekwatnego instrumentarium
i doświadczenia klinicznego, jak również umiejętności leczenia komplikacji mogących wystąpić podczas oraz po zabiegu operacyjnego
usuwania trzecich trzonowców.
Piśmiennictwo
[1]
[2]
[3]
[4]
[5]
[6]
[7]
[8]
[9]
[10]
[11]
[12]
[13]
[14]
[15]
[16]
Kandasamy S., Rinchuse DJ. The wisdom behind third
molar extractions. Aus Dent J. 2009;54:284–292. English.
Tetsch P., Wagner W. Operacyjne usuwanie zęba
mądrości. Wskazania do operacyjnego usunięcia. Wyd.
Medyczne Sanmedica, Warszawa; 1994. s. 34–53.
Asanami S., Kasazaki Y. Ekstrakcje trzecich trzonowców.
Klasyfikacja trzecich trzonowców w żuchwie. Wydawnictwo Kwintesencja; 1995. s. 23–59.
Akadiri O.A., Obiechina A.E. Assessment of difficulty in
third molar surgery – a systematic review. J Oral Maxillofac Surg. 2009;67:771–774. English.
Garcia A.G., Sanpedro G.F., Gandara R.J., Gandara V.P.,
Somoza M.M. Pell-Gregory classification is unreliable as
a predictor of difficulty in extracting impacted lower third
molars. Br J Oral Maxillofac Surg. 2000;38:585–587. English.
Blondeau F., Daniel N.G. Extraction of impacted mandibular third molars: postoperative complications and their
risk factors. JCDA. 2007;5(73, 4):325–325. English.
Yuasa H., Kawai T., Sugiura M. Classification of surgical
difficulty in extracting impacted third molars. Br J Oral
Stoykewych A., Curran J.B. Subcutaneous emphysema:
a complication of surgery and anesthesia. Anesth Prog.
1992;39,38–40. English.
Adeyamo W.L., James O., Oqunlewe M.O., Ladeinde A.
L., Taiwo O.A., Olojede A.C. Indications for extraction of
third molars: a review of 1763 cases. Niger Postgrad Med
J. 2008,15:42–46. English.
Stathopoulos P., Mezitis M., Kappatos C., Titsinides S.,
Stylogianni E. Cysts and tumors associated with impacted third molars: is prophylactic removal justified? J Oral
Pitekova L., Satko I., Novotnakova D. Complications after
third molar surgery. Bratisl Lek Listy. 2010;111:296–298.
English.
Barbarosa-Rebellato N.L., Thome A.C., Costa-Maciel C.,
Oliviera J., Scariot R. Factors associated with complications of removal of third molars: a transversal study. Med
Oral Patol Oral Cir Bucal. 2011;16(3):376–380. English.
Jerjes W., El-Maaytah M., Swinson B., Banu B., Upile T.,
D’Sa S., Al-Khawalde M., Chaib B., Hopper C. Experience
versus complication rate in third molar surgery. Head &
Face Medicine. 2006;2:14. Dostępna na: www.head-facemed.com/content/2/1/14. English.
Wanyura H., Stopa Z., Uliasz M., Nowak-Portalska J.
Ciało obce w przestrzeni podskroniowej – opis przypadku. Czas Stomatol. 2006;LIX(11):824–831.
Kamburoglu K., Kursun S., Oztas B. Submandibular displacement of a mandibular third molar root during extraction: a case report. Cases Journal. 2010;3:8. Dostępna na
www. casesjournal.com/content/3/1/8. English.
Bouloux G.F., Steed M.B., Perciaccante V.J: Complications of third molar surgery. Oral Maxillofac Surg Clin
North Am. 2007;19:117–128. English.
ul. Bukowska 70, 60–567 Poznań
tel.: 61 854 70 22
122
PRACE KAZUISTYCZNE
Maciej Koralewski
Dwudziestolecie Wydziału Lekarskiego II
20th anniversary of Second Medical Faculty
Karol Marcinkowski University of Medical Sciences, Poznan
sprawozdania
sprawozdania
Członek Rady Wydziału Lekarskiego II UM
Katedra Protetyki Stomatologicznej Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
20 grudnia 2012 roku grono akademickie Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu, jak i znamienici zaproszeni goście
spotkali się w auli Centrum Kongresowo-Dydaktycznego UM na uroczystej sesji z okazji 20-lecia
powołania II Wydziału Lekarskiego.
Otwarcia i powitania gości w osobach Podsekretarza Stanu w Ministerstwie Zdrowia Krzysztofa Chlebusa, V-ce Marszałka woj. Wielkopolskiego
Leszka Wojtasiaka, Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia Agnieszki Pachciarz i przedstawicieli
władz miasta dokonał znakomicie koordynujący
uroczystą sesję dr n. med. Rafał Staszewski.
JM Rektor UM w Poznaniu, prof. Jacek Wysocki. podkreślił obecną wysoką rangę Wydziału
Lekarskiego II, który obejmuje studia stomatolo-
giczne, szkolenie podyplomowe oraz studia anglojęzyczne w działalności naszego Uniwersytetu.
Określił, iż sukcesy II Wydziału, który uzyskał najwyższą kategorię naukową są przedmiotem dumy
uczelnianej społeczności (Rycina 1).
Dziekan Wydział Lekarskiego II w latach 2005–
2012 prof. dr. hab Andrzej Tykarski przypomniał
w wykładzie pt. „O historii Wydziału Lekarskiego II”
jakże trudne były pierwsze miesiące i lata działalności Wydziału, a później jego dynamiczny i efektywny rozwój. Podkreślił, że powstanie Wydziału
II rozpoczęło nowy etap dla akademickiej stomatologii, bowiem konieczność zapewnienia lepszych warunków nauczania na kierunku lekarsko-dentystycznym było jedną z przesłanek jego
utworzenia. Przemówienie prof. dr. hab. Michała
Rycina 1. Rektor UM w Poznaniu prof. dr hab. Jacek
Wysocki podkreśla sukcesy II Wydziału Lekarskiego.
Rycina 2. Agnieszka Pachciarz – prezes Narodowego
Funduszu Zdrowia podczas humorystycznej gry z pianistą Maciejem Markiewiczem.
Figure 1. Chancellor of Poznan University of Medical
Sciences – prof. Jacek Wysocki outlining successes of
Second Madical Faculty.
Figure 2. Agnieszka Pachciarz, President of National
Health Fundation during a mock performance with pianist Maciej Markiewicz.
SPRAWOZDANIA
123
Maciej Koralewski
Musielaka omawiającego „Album 20-Lecia Wydziału Lekarskiego II” to kolejne bardzo interesujące fakty z życia naszej uczelni.
Projekcja filmu o Wydziale–Jubilacie była niezapomnianą skarbnicą wiedzy dotyczącej powstania i działalności zespołu jednostek. Wypowiedzi
osób, które bezpośrednio uczestniczyły w tworzeniu idei powstania jak i samych, jak się okazało, wyjątkowo trudnych początków, pozostaną
na pewno zapamiętane przez kolejne 20 lat. Porównanie startu i dnia dzisiejszego największego
i najmłodszego Wydziału na Uniwersytecie Medycznym pozwala dostrzec ogrom przedsięwzięcia i docenić potrzebę jego istnienia. Część druga
filmu to kolejna dawka wiedzy o Wydziale, z dużą
dozą humoru i z lekkim przymrużeniem oka, wywoływała salwy śmiechu w trakcie projekcji.
O przyszłości Wydziału II mówił w swym wystąpieniu obecny Dziekan prof. dr hab. Zbigniew
Krasiński, przypominając, iż wzrost liczby doktorantów i habilitacji potwierdza wysoki potencjał
naukowy. Mówił też o planowanych nowych kierunkach studiów i tworzeniu „księgi dobrych obyczajów”, których kultywowanie byłoby elementem
budowania tożsamości Wydziału.
Wystąpienia szacownych gości m.in. dziekanów innych Wydziałów prof. prof. Ryszarda Marciniaka i Włodzimierza Samborskiego to seria gratulacji i podziękowań dla twórców i pracowników
oraz zachęta do dalszej pracy.
Po krótkim występie artystycznym w wykonaniu
znanego pianisty Macieja Markiewicza i czynnym
współudziale Prezes NFZ, nastąpiła najbardziej
oczekiwana chwila sesji, mianowicie przyznanie
statuetek Komedy 2012 (Rycina 2).
Nagroda ta będzie od bieżącego roku przyznawana rokrocznie wybitnym pracownikom Wydziału i jego przyjaciołom. W tym roku przyznawała ją
kapituła przejściowa w składzie: JM Rektor prof.
dr hab. Jacek Wysocki, Dziekan kadencji 2005–
2012, Prorektor ds. Organizacji, Promocji i Rozwoju Uczelni prof. dr hab. Andrzej Tykarski i aktualnie sprawujący funkcję Dziekana prof. dr hab.
Zbigniew Krasiński. Od następnego roku skład
kapituły tworzyć będą wszyscy dotychczasowi
laureaci Komedy będący członkami Wydziału Lekarskiego II.
W roku jubileuszu Wydziału przyznano 21 statuetek, a pierwszą z nich honorową statuetkę Komedy 2012 otrzymała Pani doktor Irena Orłowska
– stomatolog, siostra Krzysztofa Komedy Trzcińskiego.
124
SPRAWOZDANIA
Kolejnymi 19 wyróżnionymi zostali: prof. dr hab.
dr h.c. Antoni Pruszewicz, prof. dr hab. Leon Drobnik, prof. dr hab. Janusz Gadzinowski, prof. dr hab.
Grzegorz Bręborowicz, Kanclerz mgr Bogdan Poniedziałek, prof. dr hab. Maciej Gembicki, prof. dr
hab. Bogdan Miśkowiak, prof. dr hab. Edmund
Grześkowiak, prof. dr hab. Grzegorz Oszkinis, prof.
dr hab. Honorata Shaw, prof. dr hab. Maciej Zabel,
prof. dr hab. Wojciech Dyszkiewicz, dr Szczepan
Cofta, prof. dr hab. Witold Woźniak, prof. dr hab.
Michał Musielak, dr hab. Jerzy Sokalski oraz przyjaciele naszej Uczelni dr Janusz Popaszkiewicz, dyr.
Ryszard Nowaczkiewicz oraz dyr. Jacek Rutkowski.
Statuetka wyjątkowa, o numerze 21, została
przyznana wszystkim pracownikom Wydziału Lekarskiego II, ponieważ bez ich zaangażowania nie
moglibyśmy nie tylko świętować jubileuszu, ale codziennie przez 20 lat skutecznie pracować. Odebrała ją z rąk JM Rektora mgr Barbara Chyczewska – kierownik dziekanatu Wydziału Lekarskiego
II (Rycina 3).
W imieniu nagrodzonych za wyróżnienia podziękował były Rektor naszej Uczelni prof. dr hab.
Janusz Gadzinowski, który wspomniał też o pierwszych latach tworzenia anglojęzycznych studiów.
Uroczystość zakończył prof. dr hab. Krzysztof
Filipiak, Prodziekan Wydziału Lekarskiego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, prezentujący w dowcipny sposób wykład „Medyczne
związki Poznania z Warszawą okiem warszawskiego Poznaniaka.”
Rycina 3. Prof. dr hab. Andrzej Tykarski, prof. dr hab.
Zbigniew Krasiński (obecny Dziekan), prof. dr hab. Jacek
Wysocki i mgr Barbara Chyczewska ze statuetką Komedy 2012 nr 21.
Figure 3. Former Dean Prof. Andrzej Tykarski, current
Dean Prof. Zbigniew Krasiński, Prof. Jacek Wysocki and
Barbara Chyczewska holding the 2012 Komeda Statue.
Rafał Brożek
I Mistrzostwa Polski Stomatologów w tenisie ziemnym
Poznań – Kortowo 2012
First Polish Tennis Championship for Dentists Poznań – Kortowo 2012
„Kto zaczyna pierwszy ten jest w połowie drogi
do sukcesu”. Być może takim przesłaniem kierowali się organizatorzy mistrzostw Polski stomatologów w tenisie ziemnym organizując tę imprezę
w weekend wrześniowy. W Centrum Tenisowym
„Kortowo” w Luboniu koło Poznania – tenisowym
ośrodku roku w Polsce, odbyły się pod honorowym patronatem prof. dr. hab. Ryszarda Koczorowskiego – wielokrotnego medalisty mistrzostw
świata lekarzy w tenisie, I Mistrzostwa korporacyjne, których inicjatorem i głównym sponsorem była
firma 3M ESPE.
Kilkudziesięciu lekarzy dentystów z kraju spotkało się na Kortowie, by sprawdzić nie tylko swoje
umiejętności na korcie, ale podyskutować o sprawach zawodowych i spędzić miło czas w swoim
środowisku. Można było ocenić trafność uderzeń
na specjalnie przygotowanym korcie, sprawdzić
szybkość swojego serwisu czy wreszcie zagrać
kilka dwusetowych meczów w swoich kategoriach
wiekowych. Była również Akademia Tenisowa dla
osób początkujących lub chcących doskonalić
swoje umiejętności, prowadzona przez znanego
trenera Sykstusa Szajdę. Cieszy więc szczególnie
liczna grupa osób, które po raz pierwszy startowały w tego typu wydarzeniu.
W krótkiej sesji naukowej firma 3M ESPE, główny sponsor imprezy, zaprezentowała najnowsze
osiągnięcia w zakresie protetycznej rekonstrukcji
narządu żucia, a potem już były tylko tenisowe
rozgrywki. Menager ośrodka CT Kortowo Marek Durski mogł być w pełni usatysfakcjonowany
z podjętej sportowej inicjatywy, która stała się
wydarzeniem towarzyskim. Jako że patronat medialny nad tą imprezą przejęły czasopisma „Dental
Forum” i „Implantologia Stomatologiczna”, dlatego
przekazujemy Państwu w tym wydaniu naszego
czasopisma kilka informacji o tych pierwszych
branżowych mistrzostwach w tenisie ziemnym.
W kategorii Open pań zwyciężyła Anna Świder.
W kategorii Open panów mistrzem Polski został Maciej Koczorowski.
W kategorii Masters (40–54 lata) zwyciężył Tomasz Maziak.
Wśród panów powyżej 55 lat Jerzy Glabisz.
W konkursie na najszybszy serwis zwyciężył
Marek Andrzejewski z Piły (147 km/godz).
W konkursie dokładności, po interesującej dogrywce z Marianem T. Nowaczykiem – chirurgiem
szczękowym z Poznania, zwyciężył Maciej Koczorowski – ortodonta z poznańskiego uniwersytetu.
Miło było zauważyć także liczną grupę osób towa-
Rycina 1. Uczestnicy (nie wszyscy) na otwarciu mistrzostw z nadziejami na sportowy
sukces lub miłą zabawę.
Figure 1. Some of the players at Opening Ceremony, hoping for fun or success.
SPRAWOZDANIA
125
Rafał Brożek
rzyszących oraz kibiców – stomatologów, którym
być może w tym roku zabrakło odwagi lub satysfakcjonującej formy, by wystartować w tej imprezie. Można oczekiwać, iż w roku 2013 liczba chęt-
nych do uczestnictwa w tej, jak sądzę, tradycyjnej
imprezie będzie jeszcze większa, bowiem obserwacje tenisowego środowiska i „profesjonalne” tenisowe dyskusje dają podstawy do takiej opinii.
Rycina 2. Najlepsze tenisistki wśród polskich dentystek – Anna Świder, Anna Lehmann-Kalata, Katarzyna Iżycka.
Figure 2. The best women dentist players: Anna Świder, Anna Lehmann-Kalata, Katarzyna Iżycka.
Rycina 3. Najlepsi polscy stomatolodzy-tenisiści na poznańskich kortach.
Figure 2. The best dentists tennis players at Kortowo Center.
126
SPRAWOZDANIA
Regulamin przygotowania prac do druku w Dental Forum
1.
Czasopismo „Dental Forum” publikuje recenzowane* oryginalne prace naukowe, poglądowe i szkice kliniczne w języku polskim,
angielskim lub niemieckim z zakresu stomatologii i pokrewnych dziedzin medycyny. Zamieszcza również sprawozdania oraz
streszczenia prac prezentowanych na konferencjach, sympozjach i posiedzeniach naukowych, a także stanowi forum do dyskusji na temat kliniczno-laboratoryjnych zagadnień stomatologicznych.
2.
Objętość prac oryginalnych lub poglądowych nie powinna przekraczać 17 stron łącznie ze stroną tytułową, streszczeniem, tekstem właściwym i piśmiennictwem, a w przypadku prac kazuistycznych nie przekraczać 4 stron.
3.
Redakcja przyjmuje 2 egzemplarze wydruku komputerowego (z nośnikiem typu pen-drive lub dyskiem CD/DVD – opisaną nazwiskiem autora, tytułem, nazwą pliku), opracowanego za pomocą edytora tekstu Microsoft WORD for WINDOWS z wykorzystaniem
12. punktowej czcionki „Times New Roman”. Tekst powinien być pisany jednostronnie z podwójnym odstępem i marginesem 4
cm szerokości z lewej strony. Należy pisać wyłącznie zwykłą czcionką (tytuły wytłuszczone), bez wyróżnień dużymi literami, bez
rozstrzelania, podkreśleń linią ciągłą itp. Wydruk komputerowy powinien również zawierać pełną dokumentację (tabele, ryciny).
4.
Tytułowa strona pracy przygotowanej do druku powinna zawierać imiona i nazwiska autorów, polski i angielski tytuł pracy, nazwę
kliniki, zakładu lub ośrodka, z którego pochodzi praca, a w dolnej części dokładny adres do korespondencji, telefon i e-mail.
W dalszej kolejności, od drugiej strony począwszy powinno znajdować się streszczenie w języku polskim i angielskim (w pracach
oryginalnych – streszczenie strukturalne: wstęp, cel, metody, wyniki – do 300 słów), przedstawiające istotną treść publikacji, a poniżej polskie i angielskie hasła indeksowe wg wymogów międzynarodowych indeksów lekarskich (MeSH). Prace oryginalne powinny obejmować wstęp, cel pracy, przedstawienie materiału i metod badania, wyniki i ich omówienie oraz wnioski. W pracach
poglądowych zalecany jest podział na rozdziały oraz streszczenie zawierające ok. 150 słów.
5.
Piśmiennictwo bezpośrednio związane z pracą, zapisane w systemie vancouverskim, ułożone zgodnie z kolejnością cytowań
w tekście. Każda pozycja pisana od nowego wiersza powinna zawierać: nazwiska i inicjały (maksymalnie dwa) imion wszystkich
autorów, tytuł pracy, tytuł czasopisma (w skrócie), rok, tom, numer, strony początkowa i końcowa, język źródłowy (jeśli praca napisana jest w języku obcym). Wg następującego wzoru:
[1]
[2]
Black W.B. Surgical obturation using a gated prosthesis. J Prosthet Dent. 1992;68(2):339–342. English.
Spiechowicz E., Kucharski Z. Ocena materiału Plastakryl M jako trwałego elastycznego materiału podścielającego. Prot Stom.
1994;XLIV(5):261–263.
Powołując się na źródła książkowe należy podać: nazwisko i inicjały imienia autora, tytuł książki, tytuł rozdziału, wydawcę, miejsce i rok wydania, początkową i końcową stronę rozdziału i język źródłowy. Np.:
[3]
Smith B.G. Dental crowns and bridges: design and preparation. Occlusal considerations. M.L. Myers-Rochester, New
York; 1986. s. 58–77. English.
6.
Ryciny umieszczone na oddzielnych stronach powinny być kolejno ponumerowane cyframi arabskimi na odwrocie zgodnie z kolejnością, z jaką pojawiają się w tekście. Zdjęcia kolorowe lub czarno-białe w formacie 9 × 13 cm załączyć w kopercie z nazwiskiem autora i tytułem pracy. Podpisy pod rycinami należy umieścić w języku polskim i angielskim na osobnej stronie. Materiał
ilustracyjny można także przygotować: w formacie JPG lub TIFF – dla skanów oraz PDF lub CorelDraw dla wykresów.
7.
Tabele oznaczone cyframi rzymskimi zgodnie z cytowaniem w tekście powinny być umieszczone na oddzielnych stronach. Numerację tabeli, podpis i ew. objaśnienia umieszczać nad nią.
8.
Skróty wg przyjętych standardów powinny być używane wyłącznie w tekście, podobnie jak wyjaśnione (rozwinięte) przez autorów skróty własne.
9.
Warunkiem przyjęcia pracy do druku jest oświadczenie autora, że praca nie została opublikowana, ani też złożona do druku w innym wydawnictwie. Praca pochodząca z zakładu naukowego lub innej placówki powinna posiadać zgodę kierownika na jej opublikowanie.
10. Redakcja wymaga pisemnego oświadczenia od autorów publikacji potwierdzającego rzetelność i uczciwość prezentowanych wyników badań, które przeciwdziała przypadkom „ghostwriting” i „guest authorship”. Oświadczenie powinno zawierać: procentowy
wkład poszczególnych autorów w powstanie publikacji z podaniem ich afiliacji oraz kontrybucji (informacji kto jest autorem koncepcji, założeń, metod itd.), informację o źródłach finansowania, wkładzie instytucji naukowo-badawczych, stowarzyszeń i innych podmiotów (financial disclosure).
11. Redakcja zastrzega sobie prawo wprowadzenia koniecznych poprawek stylistycznych, zmniejszenia objętości lub nieumieszczenia nadesłanych materiałów – wg uznania Kolegium Redakcyjnego. Zastrzega sobie także prawo do publikowania pracy w określonym przez redakcję terminie.
12. Maszynopisy zakwalifikowane do publikacji wraz z recenzjami pozostają w dokumentacji redakcji.
13. Prace należy przesłać na adres:
Collegium Stomatologicum
ul. Bukowska 70
60-812 Poznań
*
Zasady recenzowania publikacji w Dental Forum:
http://www.dentalforum.ump.edu.pl/download/DF2012_zasady_recenzowania_pl.doc
Formularz recenzenta Dental Forum:
http://www.dentalforum.ump.edu.pl/download/DF2012_formularz_recenzenta.doc
Guidelines for preparing manuscripts for The Dental Forum
1.
The Dental Forum publishes, in Polish and English, original, peer-reviewed*, research and clinical science articles, case reports
and literature reviews in the field of stomatology and related areas of medicine, as well as reports on and abstracts of papers presented at conferences or symposia. The journal serves as a forum for discussion on clinical and technical issues in dentistry.
2.
Articles should be no longer than 17 pages (including the first page, abstract, main text and references) for original research or
clinical science articles and literature reviews. Case reports should be no longer that 4 pages.
3.
The Editorial Council accepts 2 hard copies of the manuscript and an electronic file of the article on an USB pen-drive or CD/DVD
disc, labelled with the title, author and file name. It should be edited with Microsoft WORD for WINDOWS, printed on one side of
the paper, double-spaced, in 12-point Times New Roman, and have a 4 cm margin on the left. Only roman type and standard letter spacing may be used (titles in bold type) without capitalised emphasising, underlining, etc. Hard copies of the manuscript should also include the complete documentaction of the work to be published (tables, figures, etc.).
4.
The front page of the article prepared for publication should include the forenames and surnames of the authors, the title in Polish
and English, the name of the institution or department where it was written. Accurate mailing and e-mail addresses should be put
at the bottom of the page together with contact phone numbers. The second and subsequent pages should present the abstract
in Polish and English (a structured abstract of no more than 300 words for original articles), describing the main topic of the paper. Key words, in accordance with internationally approved glossaries of medical terms (MeSH), should be typed in a paragraph
below the abstract.
Original articles should include an introduction, a statement of the problem, a description of the material and methods used, a presentation of and comment on the results, and conclusions. For literature reviews, a 150-word abstract divided into sections is preferred.
5.
Only those references that relate directly to the present study may appear in the reference list and should be listed in vancouver
system, in order of their mention in the text. Journal references should be typed in separate lines and indicate the surnames and
initials (maximum of two) of all authors, the title of the article, the journal name (abbreviated), the year, the volume and issue numbers, the inclusive page numbers of the publication and the language of original reference (if other than polish), as shown below:
[1]
[2]
Black W.B. Surgical obturation using a gated prosthesis. J Prosthet Dent. 1992;68(2):339–342. English.
Spiechowicz E., Kucharski Z. Ocena materiału Plastakryl M jako trwałego elastycznego materiału podścielającego. Prot Stom.
1994;XLIV(5):261–263.
When citing books, the following should be supplied: the surname and initial of the author, the title of the book and chapter, the
publisher, the year and place of publication, the inclusive page numbers of the chapter consulted, and language. For example:
[3]
Smith B.G. Dental crowns and bridges: design and preparation. Occlusal considerations. M.L. Myers-Rochester, New
York; 1986. s. 58–77. English.
6.
Figures should be submitted on separate pages and marked with Arabic numerals on the reverse side, in the order in which they
appear in the text. Photographic prints (9 × 13 cm, black and white or colour) should be enclosed in an envelope bearing the author's surname and the title of the article. Figure captions should be provided in Polish and English on a separate page. Illustrations may also be prepared as scans in.jpg or.tif format or in CorelDraw.
7.
Tables marked with Roman numerals in the order in which they are mentioned in the text should be placed on separate pages.
Captions, table numbers and possible explanations should be located above them.
8.
Only standard abbreviations and the author's own abbreviations (with the full forms provided when first mentioned) should be
used in the text.
9.
The manuscript may be published on condition that it is accompanied by a statement indicating that the author has not published
the article previously and has not offered it for publication elsewhere. Publishing permission must be obtained from the head of
the institution where the article was written.
10. The authors provide a written statement that the findings presented in their work are accurate and reliable, which aims to prevent
ghostwriting and guest authorship. The statement presents the affiliation and the involvement percentage of each author. It also
details the author of the concept, hypothesis, method, etc., and describes the source of funding, the contribution of research institutions, associations and others.
11. The Editorial Council reserves the right to correct, if necessary, stylistic errors in the manuscript, to reduce its contents or not to
publish the submitted material, according to the decision of the Editorial Committee, and to choose the date of publication.
12. Manuscripts accepted for publication and peer-reviews become the property of the Editorial Council.
13. Send all manuscripts to:
Collegium Stomatologicum
ul. Bukowska 70
60-812 Poznan
Poland
*
Dental Forum peer review guidelines:
http://www.dentalforum.ump.edu.pl/download/DF2012_zasady_recenzowania_pl.doc
Dental Forum reviewer assessment form:
http://www.dentalforum.ump.edu.pl/download/DF2012_formularz_recenzenta.doc
Wspieramy
Polską Naukę i Medycynę
SOLIDNA FIRMA!
Istniejemy od 25 lat
sprawdzony dostawca
Zamówione produkty wysyłamy sprawdzonymi firmami
kurierskimi bądź dostarczamy własnym transportem
bogaty wybór asortymentowy
Nasza oferta obejmuje produkty sprawdzonych firm: 3M ESPE, GC,
Septodont, Iviclar Vivadent, Heraeus, Ecolab, Molteni, Dentsply, NSK

Polish Dental Association Poznan University of Medical Sciences

Transkrypt

Podobne dokumenty

wykaz tematów projektów edukacyjnych dla uczniów gimnazjum nr

LONDYN ROCK AND ROLL CINEMA 3w1