klasyfikacja, diagnostyka, leczenie i rokowanie

klasyfikacja, diagnostyka, leczenie i rokowanie

Wspó³czesna Onkologia (2004) vol. 8; 6 (276–279)
W utkaniu raka przewodowego naciekaj¹cego piersi mog¹ byæ obecne domieszki innych tkanek. Takie
nowotwory zalicza siê do heterogennej grupy raków metaplastycznych.
Najbardziej aktualna klasyfikacja
WHO wyró¿nia 2 du¿e grupy raków
metaplastycznych. Do pierwszej
zaliczono raki czysto nab³onkowe,
do drugiej raki mieszane nab³onkowo-mezenchymalne. Rozpoznanie
wstêpne raka metaplastycznego
mo¿e zostaæ postawione na podstawie biopsji aspiracyjnej cienkoig³owej, je¿eli w bioptacie stwierdzi siê
obecnoœæ obu sk³adowych raka
czyli komórek raka i komórek metaplastycznych. Rozstrzygaj¹ce znaczenie przy ustalaniu rozpoznania
ma jednak biopsja wycinaj¹ca i badanie histopatologiczne. Diagnostyka obrazowa ma niewielkie znaczenie w ró¿nicowaniu raków metaplastycznych z innymi typami raków, ze
wzglêdu na ich ma³o charakterystyczny obraz. Leczenie raków metaplastycznych jest postêpowaniem
skojarzonym. Wiêkszoœæ autorów
zaleca kojarzenie tych metod z postêpowaniem chirurgicznym, na zasadach analogicznych, jak w raku
przewodowym naciekaj¹cym. Podstawowe znaczenie ma leczenie chirurgiczne, obejmuj¹ce usuniêcie
ogniska pierwotnego i limfadenektomiê pachow¹. Wybór metody postêpowania chirurgicznego jest taki
sam, jak w rakach przewodowych
naciekaj¹cych o tym samym stopniu zaawansowania. Zdania autorów
dotycz¹ce rokowania w rakach metaplastycznych s¹ podzielone.
Czêœæ z nich uwa¿a, ¿e jest ono
gorsze, inni, ¿e zbli¿one do raków
bez metaplazji.
S³owa kluczowe: rak metaplastyczny piersi, rokowanie, leczenie, diagnostyka.
Raki metaplastyczne piersi:
klasyfikacja, diagnostyka,
leczenie i rokowanie
Metaplastic cancers of the breast:
classification, diagnosis, treatment and prognosis
Arkadiusz Jeziorski1, Adam Bilski1, Dariusz Nejc1,
Dorota Jesionek-Kupnicka2, Robert Kubiak2, Janusz Piekarski1
1Klinika
Chirurgii Onkologicznej, Uniwersytet Medyczny w £odzi
Patologii Nowotworów, Katedra Onkologii, Uniwersytet Medyczny
w £odzi
2Zak³ad
KLASYFIKACJA RAKÓW
METAPLASTYCZNYCH
W utkaniu raka przewodowego
naciekaj¹cego piersi mog¹ byæ
obecne domieszki innych tkanek.
Takie nowotwory zalicza siê do heterogennej grupy raków metaplastycznych [1, 2]. Ich klasyfikacja
nie jest jednoznaczna. Niektórzy
autorzy uwa¿aj¹, ¿e raki metaplastyczne to takie, których utkanie
zawiera domieszkê komórek o zró¿nicowaniu mezenchymalnym, wy³¹czaj¹c z tej grupy raki z elementami p³askonab³onkowymi [3, 4]. Inni
autorzy podzielaj¹ pogl¹d, ¿e raki
metaplastyczne to wszystkie raki
przewodowe naciekaj¹ce zawieraj¹ce komórki p³askonab³onkowe
i/lub mezenchymalne [2, 3, 5, 6].
Oberman zasugerowa³ podzia³
raków metaplastycznych na 3 kategorie: raka wrzecionowatokomórkowego, raka przewodowego naciekaj¹cego z metaplazj¹ p³askonab³onkow¹ i raka przewodowego
naciekaj¹cego z metaplazj¹ pseudomiêsakow¹. Uzna³ on jednoczeœnie, ¿e w istocie wymienione
3 typy raka s¹ ró¿nymi odmianami tej samej jednostki chorobowej,
gdy¿ nie zaobserwowa³ korelacji
pomiêdzy rokowaniem i obrazem
histopatologicznym.
Oberman
podkreœli³
jednoczeœnie
fakt
wspó³wystêpowania ró¿nego typu
metaplazji w obrêbie jednej zmiany nowotworowej [5]. Obserwacje
Obermana dotycz¹ce braku istotnych ró¿nic klinicznych potwierdzi³
Pitts [4]. Inni autorzy jednak¿e
stwierdzili takie ró¿nice i podtrzymuj¹ pogl¹d, i¿ rozró¿nienie raków z metaplazj¹ p³askonab³onkow¹ od raków z metaplazj¹ mezenchymaln¹ jest niezbêdne [6, 7].
Najbardziej aktualna klasyfikacja
WHO wyró¿nia 2 du¿e grupy raków metaplastycznych. Do pierwszej zaliczono raki czysto nab³onkowe, a wœród nich:
1) raka p³askonab³onkowego (squamous cell carcinoma) z trzema
wariantami:
– akantolitycznym (acantholytic
variant), wrzecionowatokomórkowym (spindle cell variant)
i wielkokomórkowym rogowaciej¹cym (large cell keratinizing variant),
2) gruczolakoraka z metaplazj¹
wrzecionowatokomórkow¹ (adenocarcinoma with spindle cell
metaplasia),
Wspó³czesna Onkologia (2004) vol. 8; 6 (276–279)
An invasive ductal breast cancer
may also contain components of
different tissues. Such cancers are
classified as a heterogeneous group
of metaplastic cancers. In a current
WHO classification, metaplastic
cancers are divided into two
groups: purely epithelial cancers
and mixed epithelio-mesenchymal
cancers. A primary diagnosis of a
metaplastic cancer can be made
on the basis of fine needle cytology,
when both components of the
cancer are present in the biopsy
specimen, cancer cells and
metaplastic cells. However, the final
diagnosis is made on the basis of
pathologic examination of the
resected tumor. Radiology has a little
value in the differential diagnosis of
metaplastic cancers as the picture
of such cancers is not characteristic.
Combined treatment is a treatment
of choice. The majority of authors
suggest
combining
surgery,
radiotherapy and systemic therapy,
according to guidelines accepted
for a treatment of invasive ductal
breast cancers. Surgery is the
primary therapy; resection of primary
tumor (mastectomy or breast
conservation) is to be performed
along with axillary clearance. The
choice of the method of breast
surgery is based on the same
factors as the choice of treatment
in patients with invasive ductal
cancer. Prognosis for patients with
metaplastic cancers is similar or
worse than prognosis for patients
with cancers without metaplastic
component.
Key words: metaplastic breast
cancer, prognosis, treatment,
diagnosis.
3) raka gruczo³owop³askonab³onkowego (adenosquamous carcinoma) w³¹cznie z rakiem œluzowonaskórkowym (mucoepidermoid carcinoma),
4) raka gruczo³owop³askonab³onkowego o niskim stopniu z³oœliwoœci histologicznej (low grade
adenosquamous carcinoma).
Raki p³askonab³onkowe i wrzecionowatokomórkowe mog¹ wystêpowaæ w czystej postaci bez domieszki gruczolakoraka.
Drug¹ grupê raków metaplastycznych stanowi¹ raki mieszane
nab³onkowo-mezenchymalne, wœród
nich wyró¿nia siê:
1) raka z metaplazj¹ chrz¹stkopodobn¹ (carcinoma with chondroid metaplasia),
2) raka z metaplazj¹ kostn¹ (carcinoma with osseous metaplasia),
3) miêsakoraka (carcinosarcoma).
W myœl powy¿szej klasyfikacji
rak przewodowy naciekaj¹cy
z metaplazj¹ p³askonab³onkow¹
odpowiada rakowi gruczo³owop³askonab³onkowemu [8].
DIAGNOSTYKA
Rozpoznanie wstêpne raka metaplastycznego mo¿na postawiæ na
podstawie BAC. Czêsto obraz pobranego materia³u jedynie sugeruje obecnoœæ raka metaplastycznego, a ostatecznym potwierdzeniem
jest znalezienie w preparacie obu
elementów sk³adowych nowotworu, czyli komórek raka i komórek
metaplastycznych [3]. Pobrana
próbka mo¿e byæ jednak niereprezentatywna i wówczas rozstrzygaj¹ce znaczenie ma biopsja wycinaj¹ca i badanie histopatologiczne. Pozwala to na unikniêcie
b³êdów w rozpoznaniu [2].
Diagnostyka obrazowa ma niewielkie znaczenie w ró¿nicowaniu
raków metaplastycznych z innymi
typami raków, ze wzglêdu na ich
ma³o charakterystyczny obraz.
W badaniu mammograficznym raki metaplastyczne mog¹ mieæ postaæ ognisk zarówno dobrze odgraniczonych, jak i nieregularnych,
gwiaŸdzistych, czêsto s³abo zdefiniowanych, z obecnoœci¹ lub brakiem mikrozwapnieñ. W pierwszym
przypadku (obraz dobrze odgraniczony) mog¹ imitowaæ zmiany ³agodne, i w zwi¹zku z tym wymagaj¹ starannej dalszej diagnostyki. W drugim przypadku (zmian
odgraniczonych nieostro) wykazuj¹ obraz typowy dla niemetaplastycznych raków piersi [1, 2].
Obraz ultrasonograficzny jest
niecharakterystyczny dla poszczególnych typów metaplazji w raku.
Najczêœciej obserwuje siê kombinacjê zmian litych i torbielowatych,
œwiadcz¹cych o obecnoœci martwicy i krwotoków w obrêbie guza.
Nale¿y podkreœliæ, ¿e metaplazja
p³askonab³onkowa czêœciej ni¿ inne daje obraz torbielowaty,
w zwi¹zku z tendencj¹ do zmian
martwiczych i krwotocznych (zawa³ów i wynaczynieñ) [2].
W kontrastowej mammografii rezonansu magnetycznego raki metaplastyczne z ró¿nicowaniem p³askonab³onkowym daj¹ obraz niewzmacniaj¹cego siê kontrastowo
guza, z cienkim, nieregularnym,
wzmacniaj¹cym siê r¹bkiem wokó³
zmiany. Obraz ten jest jednak¿e
typowy równie¿ dla innych guzów
o torbielowatej strukturze z centraln¹ martwic¹ [9].
Najistotniejsze znaczenie w diagnostyce raków metaplastycznych
ma ró¿nicowanie z miêsakami, ze
wzglêdu na wyraŸne odrêbnoœci
w przebiegu i leczeniu obu tych
chorób. Miêsaki rzadko daj¹ przerzuty do wêz³ów pachowych,
w przeciwieñstwie do raków metaplastycznych; st¹d koniecznoœæ
wykonywania
limfadenektomi
u chorych na raka. W miêsakach
limfadenektomiê pachow¹ wykonuje siê rzadko. Ponadto raki metaplastyczne wykazuj¹ wiêksz¹ wra¿liwoœæ na leczenie systemowe ni¿
Wspó³czesna Onkologia
278
miêsaki, które w niektórych przypadkach mog¹ nie odpowiadaæ na
zastosowane leczenie [2, 4].
W ró¿nicowaniu zarówno typów raków metaplastycznych, jak i ich
odró¿nianiu od miêsaków pomocn¹ rolê pe³ni¹ badania immunohistochemiczne.
LECZENIE
Leczenie raków metaplastycznych jest postêpowaniem skojarzonym. Mimo ¿e z powodu braku
dostatecznej liczby badañ klinicznych, skutecznoœæ radio- i chemioterapii nie jest jednoznacznie ustalona, wiêkszoœæ autorów zaleca
kojarzenie tych metod z postêpowaniem chirurgicznym, na zasadach analogicznych, jak w raku
przewodowym naciekaj¹cym [6, 7].
Podstawow¹ metod¹ leczenia
jest leczenie operacyjne, obejmuj¹ce radykalne usuniêcie ogniska
pierwotnego (szerokie wyciêcie
miejscowe, kwadrantektomia lub
amputacja piersi), ³¹cznie z usuniêciem wêz³ów ch³onnych pachowych. Wybór metody postêpowania chirurgicznego jest taki sam,
jak w rakach przewodowych naciekaj¹cych, o tym samym stopniu
zaawansowania [1, 7, 10].
Leczenie uzupe³niaj¹ce w g³ównej mierze opiera siê na chemioterapii, gdy¿ leczenie hormonalne
nie spe³nia roli wobec guzów niewykazuj¹cych ekspresji receptorów
estrogenowych [1, 7, 10]. Raki
metaplastyczne rzadko wykazuj¹
ekspresjê receptorów estrogenowych i progesteronowych, najczêœciej nie obserwuje siê jej wcale
[1, 2, 6]. Niektórzy autorzy zanotowali ekspresjê receptorów hormonalnych jedynie w rakach z metaplazj¹ p³askonab³onkow¹, i to
w przypadkach, w których utkanie
raka dominowa³o nad komórkami
metaplastycznymi [6]. Sugeruje
siê, ¿e sk³adowa p³askonab³onkowa nie wykazuje ekspresji receptorów, a ekspresja w obrêbie sk³adowej raka przewodowego zale¿y
od stopnia zró¿nicowania [8]. Miêsakoraki wykazuj¹ ekspresjê re-
ceptorów w kilkunastu procentach
przypadków (12,5 proc. przypadków) [7].
Wybór schematu chemioterapii
do leczenia uzupe³niaj¹cego musi byæ nastawiony na skuteczne
leczenie zarówno raka przewodowego naciekaj¹cego, jak i metaplastycznej sk³adowej nowotworu.
W przypadku raka p³askonab³onkowego zauwa¿ono brak reakcji
na typowe leki, stosowane w raku
przewodowym naciekaj¹cym, takie
jak cyklofosfamid, metotreksat,
5-fluorouracyl i adriamycynê, przy
dobrej odpowiedzi na leczenie cisplatyn¹ i 5-fluorouracylem, które
to leki s¹ szeroko stosowane w rakach p³askonab³onkowych w innych lokalizacjach [11–13].
Rola radioterapii w leczeniu raków metaplastycznych jest niepewna, z uwagi na zbyt ma³¹ liczbê
badañ klinicznych. Mimo promienioczu³oœci raków p³askonab³onkowych zaobserwowano s³ab¹ odpowiedŸ raka p³askonab³onkowego
na radioterapiê. Przyczyn wystêpowania s³abej reakcji mo¿na doszukiwaæ siê w mieszanym obrazie
komórkowym nowotworu [11]. Inni
autorzy uwa¿aj¹ radioterapiê za
skuteczn¹ i stosuj¹ j¹ w leczeniu
uzupe³niaj¹cym nawet chêtniej ni¿
chemioterapiê [10].
ROKOWANIE
Zdania autorów co do rokowania w rakach metaplastycznych s¹
podzielone. Czêœæ z nich uwa¿a,
¿e jest ono gorsze, inni, ¿e zbli¿one do raków bez metaplazji [2, 6].
Stopieñ zaawansowania klinicznego raków metaplastycznych decyduje o rokowaniu w podobnym
stopniu, jak w typowym raku przewodowym naciekaj¹cym [6]. S¹
jednak wyj¹tki; w niektórych rakach metaplastycznych ich przebieg kliniczny jest zale¿ny od wielkoœci guza w mniejszym stopniu,
jak ma to miejsce w raku wrzecionowatokomórkowym, którego z³oœliwy potencja³ jest mniejszy ni¿
wynika³oby z rozmiarów nowotworu [14].
Raki metaplastyczne, podobnie
jak raki bez metaplazji, maj¹ sk³onnoœæ do przerzutowania do wêz³ów
pachowych, a obecnoœæ przerzutów jest istotnym czynnikiem rokowniczym [4]. Wiêkszoœæ autorów
uwa¿a, ¿e zajêcie wêz³ów pachowych nie jest czêste i w mieszanej
grupie raków metaplastycznych wystêpuje w ok. 7 proc. przypadków
[4, 5]. W innych pracach podaje
siê wiêksz¹ czêstoœæ rzêdu 25–30
proc. [1], a nawet 40 proc. [2].
Rak przewodowy naciekaj¹cy
z metaplazj¹ p³askonab³onkow¹ zachowuje siê w sposób zbli¿ony do
raka bez metaplazji, z tendencj¹
do zajmowania wêz³ów pachowych
[15]. W niektórych opracowaniach
nawet u 3 na 5 chorych znaleziono przerzuty do pachy [6]. Pitts
zaobserwowa³ przerzuty zawieraj¹ce obie sk³adowe nowotworu
w 1 z 4 przypadków raków z metaplazj¹ p³askonab³onkow¹ i w ¿adnym z przypadków raka p³askonab³onkowego [4]. W grupie raków
z metaplazj¹ mezenchymaln¹ przerzuty znaleziono w 5 spoœród 20
nowotworów [4]. Inni autorzy zanotowali podobn¹ czêstoœæ przerzutowania do pachy w rakach z metaplazj¹ pseudomiêsakow¹, siêgaj¹c¹ 25 proc. [6]. Przerzuty do
wêz³ów
ch³onnych
wystêpuj¹
w 19–25 proc. raków z metaplazj¹
chrz¹stkopodobn¹ i kostn¹ [8].
W raku p³askonab³onkowym zaobserwowano interesuj¹c¹ sk³onnoœæ
do dawania przerzutów odleg³ych
z pominiêciem wêz³ów ch³onnych
pachowych [15]. Inne opracowania
sugeruj¹, ¿e zajêcie wêz³ów jest
rzadsze ni¿ wynika³oby to z wielkoœci guza [12]. Czêstoœæ przerzutów
do pachy w rakach p³askonab³onkowych okreœla siê na 10–30 proc.
[8, 11]. W miêsakorakach zajêcie
wêz³ów pachowych notuje siê
w ok. 20 proc. przypadków, jednak¿e obecnoœæ przerzutów ma
mniejszy wp³yw na rokowanie, ni¿
w innych typach raków. Co wiêcej,
Raki metaplastyczne piersi: klasyfikacja, diagnostyka, leczenie i rokowanie
dla prze¿ywalnoœci istotniejsze
znaczenie ma obecnoœæ krwiopochodnych przerzutów odleg³ych
mezenchymalnego sk³adnika nowotworu, bez wzglêdu na to, czy wêz³y pachowe zawieraj¹ przerzutowe elementy nab³onkowe, czy te¿
nie. W tym wzglêdzie przebieg kliniczny miêsakoraka jest zdominowany przez miêsakow¹ sk³adow¹
nowotworu [7].
Sam obraz histopatologiczny
mo¿e niekiedy dostarczyæ informacji sugeruj¹cych przebieg choroby. W miêsakorakach rokowanie
pogarsza brak reakcji zapalnej
i du¿y odsetek elementów mezenchymalnych [7]. Rokowanie w raku p³askonab³onkowym jest gorsze, je¿eli w obrazie histologicznym wystêpuj¹ cechy akantolizy,
martwicy b¹dŸ obecnoœæ komórek
wrzecionowatych [11]. Uogólniaj¹c
mo¿na stwierdziæ, ¿e w rakach
metaplastycznych rokowanie pogarsza dominacja elementów miêsakowych nad nab³onkowymi [2].
Rokowanie w raku przewodowym naciekaj¹cym z metaplazj¹
p³askonab³onkow¹ jest porównywalne z rakiem bez metaplazji o tym
samym stopniu zaawansowania
pod warunkiem, ¿e komórki p³askonab³onkowe stanowi¹ jedyny
element metaplastyczny [7].
W raku wrzecionowatokomórkowym rokowanie jest zbli¿one do
raka bez metaplazji. Niektórzy
uwa¿aj¹, ¿e jest ono bardziej pomyœlne z uwagi na fakt, ¿e nowotwór roœnie w obrêbie odgraniczonej przestrzeni i rzadziej daje przerzuty do wêz³ów ch³onnych [14].
W przypadku raka p³askonab³onkowego opinie s¹ niejednoznaczne lub wrêcz sprzeczne.
Niektórzy uwa¿aj¹, ¿e przebieg
kliniczny jest zbli¿ony do raka
przewodowego
naciekaj¹cego
[12], inni uwa¿aj¹, ¿e rokowanie
jest lepsze [4], a jeszcze inni
wskazuj¹, ¿e rak p³askonab³onkowy cechuje siê bardzo agresywnym przebiegiem, zbli¿onym do
przebiegu nisko zró¿nicowanego
raka gruczo³owego [11]. Niektórzy
obserwuj¹ powolny przebieg kliniczny, ale ze sk³onnoœci¹ do nawrotów miejscowych [10]. Zdecydowanie najgorszym rokowaniem
charakteryzuj¹ siê raki z metaplazj¹ miêsakowat¹, których przebieg
jest charakterystyczny dla sk³adowej miêsakowej [7].
279
8. Tavassoli FA, Devilee P. Pathology
and genetics of tumors of the breast
and female genital organs. Lyon: IARC
Press 2003; 37-41.
9. Van Goethem M, Schelfout K, Jacobs
W, et al. MR mammography of a primary squamous cell carcinoma of the
breast: a case report. The Breast
2003; 12: 212-14.
10. Cardoso F, Leal C, Meira A, et al.
Squamous cell carcinoma of the
Przyk³adowe odsetki prze¿yæ
5-letnich chorych, cytowane w literaturze wynosz¹: w grupie mieszanej raków metaplastycznych –
47 proc., wœród raków z metaplazj¹ mezenchymaln¹ – 44 proc. [4],
w raku produkuj¹cym macierz –
68 proc. [4], w rakach z metaplazj¹ chrz¹stkopodobn¹ i kostn¹ –
28–68 proc. [8], w miêsakoraku –
43–49 proc. [4,7], w raku wrzecionowatokomórkowym – 64 proc.
[4], w raku p³askonab³onkowym –
50–63 proc. [10, 15].
breast. The Breast 2000; 9: 315-19.
11. Behranwala KA, Nasiri N, Abdullah
N, et al. Squamous cell carcinoma of
the breast: clinico-pathologic implications and outcome. Eur J Surg Oncol
2003; 29: 386-9.
12. Rokutanda N, Iino Y, Yokoe T, et al.
Primary squamous cell carcinoma of the
breast during lactation: a case report.
Jpn J Clin Oncol 2000; 30: 279-82.
13. Dejager D, Redlich PN, Dayer AM, et
al. Primary squamous cell carcinoma
of the breast: sensitivity to cisplatinum-based chemotherapy. J Surg Oncol
1995; 59: 199-203.
14. Maemura M, Iino Y, Oyama T, et al.
Spindle cell carcinoma of the breast.
PIŒMIENNICTWO
1. Brenner RJ, Turner RR, Schiller V, et
Jpn J Clin Oncol 1997; 27: 46-50.
15. Wargotz ES, Norris HJ. Metaplastic
al. Metaplastic carcinoma of the
carcinomas of the breast. IV. Squa-
breast. Report of three cases. Cancer
mous cell carcinoma of ductal origin.
1998; 82: 1082-7.
Cancer 1990; 65: 272-6.
2. Park JM, Han B-K, Moon WK, et al.
Metaplastic carcinoma of the breast:
dings. J Clin Ultrasound 2000; 28:
ADRES DO KORESPONDENCJI
dr hab. med. Arkadiusz Jeziorski
179-86.
Klinika Chirurgii Onkologicznej
mammographic and sonographic fin-
3. Nogueira M, André S, Mendonça E.
Uniwersytet Medyczny
Metaplastic carcinomas of the breast –
ul. Paderewskiego 4
fine needle aspiration (FNA) cytology
93-509 £ódŸ
findings. Cytopathol 1998; 9: 291-
tel. +48 42 689 54 41
300.
faks +48 42 689 54 22
4. Pitts WC, Rojas VA, Gaffey MJ, et al.
Carcinomas with metaplasia and sarcomas of the breast. Am J Clin Pathol
1991; 95: 623-32.
5. Oberman HA. Metaplastic carcinoma
of the breast. A clinicopathologic study
of 29 patients. Am J Surg Pathol
1987; 11: 918-29.
6. Chao T-C, Wang C-S, Chen S-C,
Chen M-F. Metaplastic carcinomas of
the breast. J Surg Oncol 1999; 71:
220-5.
7. Gutman H, Pollock RE, Janjan NA,
Johnston DA. Biologic distinctions and
therapeutic implications of sarcomatoid
metaplasia of epithelial carcinoma of
the breast. J Am Coll Surg 1995; 180:
193-9.