Nowa światowa definicja zawału serca na XXI wiek
Transkrypt
Nowa światowa definicja zawału serca na XXI wiek
ARTYKUŁY REDAKCYJNE Nowa światowa definicja zawału serca na XXI wiek Joseph S. Alpert1, Kristian Thygesen2 1 Head of Department of Medicine, University Medical Center, Tucson, Arizona, Stany Zjednoczone 2 Aarhus University Hospital, Aarhus, Dania Definicja pojęcia lub przedmiotu umożliwia ludziom sprawne porozumiewanie się na jego temat. Historia medycyny jest pełna przykładów, w których niewłaściwe lub mało zrozumiałe definicje pojęć klinicznych prowadziły do zamieszania i nieścisłości zarówno w badaniach naukowych, jak i w codziennej praktyce klinicznej. Dokładne, jasne i łatwe do interpretacji definicje jednostek chorobowych mają podstawowe znaczenie dla porozumiewania się lekarzy między sobą i z pacjentami. W badaniach klinicznych wystandaryzowane i powszechnie przyjęte definicje chorób są konieczne, aby można było te badania porównywać i właściwie interpretować. Zawał serca to rozpoznanie kliniczne oparte na pewnych zdarzeniach klinicznych w łączności ze swoistymi badaniami laboratoryjnymi. Gdy są spełnione oba kryteria, rozpoznanie zawału serca jest ustalone. Niestety lekarze i naukowcy często definiowali zawał serca w odmienny sposób, co prowadziło do zamieszania w codziennej praktyce i w badaniach naukowych. Działając z zamiarem uporządkowania tego zamieszania i dążąc do międzynarodowej definicji zawału serca, European Society of Cardiology i American College of Cardiology zakończyły w 2000 roku proces uzgadniania powszechnie akceptowanej definicji. W rezultacie powstał dokument opublikowany równocześnie w European Heart Journal i w Journal of the American College of Cardiology. Trzonem tej pierwszej światowej definicji zawału serca było wykorzystanie wysoce czułego i swoistego markera biologicznego – troponiny – do wykrywania niedokrwiennej martwicy mięśnia sercowego. Koniecznym elementem definicji były również wskaźniki kliniczne, takie jak odnośny wywiad i typowe zmiany niedokrwienne w EKG. Od czasu opublikowania tego raportu w licznych doniesieniach naukowych pojawiły się nowe, szczegółowe dane bezpośrednio dotyczące pewnych aspektów proponowanej światowej definicji. Przed 3 laty podjęto więc decyzję, że ta definicja zawału serca będzie wymagała aktualizacji. W związku z tym powołano grupę roboczą, któAdres do korespondencji: Professor Joseph S. Alpert, MD, Head of Department of Medicine, University Medical Center, 1501 North Campbell Ave., Tucson, AZ 85724-5035, USA, phone: 520-626-6102, e-mail: [email protected] Praca wpłynęła: 6.11.2007. Przyjęta do druku: 6.12.2007. Nie zgłoszono sprzeczności interesów. Pol Arch Med Wewn. 2007; 117 (11-12): 485-486 Copyright by Medycyna Praktyczna, Kraków 2007 Nowa światowa definicja zawału serca na XXI wiek rej członkowie pochodzili z Europy, Ameryki Północnej i Południowej, Azji i Bliskiego Wschodu. Prace tej grupy zakończyły się powodzeniem i na nowo sformułowana światowa definicja zawału serca została opublikowana równocześnie w European Heart Journal, Circulation i Journal of the American College of Cardiology w październiku 2007 roku. Na podstawie postępów nauki w ostatnich 7 latach do zaktualizowanej definicji dodano kilka nowych elementów. Szereg stwierdzeń pierwszej definicji pozostało jednak niezmienionych lub je wzmocniono. A oto zasadnicze cechy zaktualizowanej definicji. Nowa definicja wciąż się opiera na wywiadach, w których się stwierdza odpowiedni zespół kliniczny z dyskomfortem w klatce piersiowej lub jego ekwiwalentem, współistniejący z niedokrwiennymi zmianami w EKG i wzrostem stężenia troponiny we krwi. Oznaczenia troponin trzeba wykonywać starannie, używając testów o udokumentowanej wysokiej powtarzalności. Aby lekarz mógł rozpoznać świeży zawał serca, stężenie troponiny we krwi powinno przekraczać 99. centyl zakresu referencyjnego. Jednak w zaktualizowanej definicji uwzględniono nowe sytuacje kliniczne prowadzące do rozpoznania świeżego lub przebytego zawału serca. Zawał serca można na przykład rozpoznać u chorego przybywającego do szpitala lub przychodni i zgłaszającego typowe objawy podmiotowe zawału, u którego w EKG występuje uniesienie odcinków ST albo blok lewej odnogi pęczka Hisa, albo w przypadku stwierdzenia (angiograficznie lub w badaniu sekcyjnym) niedrożnej tętnicy wieńcowej, nawet jeśli chory umarł, zanim mogło dojść do zwiększenia stężenia troponiny we krwi (zwykle przed upływem 4–6 h od wystąpienia dyskomfortu w klatce piersiowej). Ponadto zawał serca można rozpoznać, gdy się stwierdzi zaburzenia ruchomości ścian komór w nieinwazyjnych badaniach obrazowych serca i zwiększenie stężenia troponiny we krwi, nawet jeśli nie ma odpowiednich objawów podmiotowych lub zmian w EKG. W badaniach obrazowych można ponadto wykryć zagojony lub przebyty zawał serca, jeśli w mięśniu sercowym chorego na chorobę wieńcową stwierdza się bliznę. W poprzedniej definicji zawału serca kontrowersje budziła sytuacja zwiększonego stężenia troponiny we krwi po przezskórnej interwencji wieńcowej (percutaneous coronary intervention – PCI). Podobnie pierwszy dokument nie zawierał również kryteriów rozpoznania zawału serca po operacji pomostowania 1 ARTYKUŁY REDAKCYJNE aortalno-wieńcowego. W zaktualizowanej definicji znalazły się uzgodnione zalecenia dotyczące obu tych sytuacji. W przypadku PCI stężenie troponiny we krwi powinno 3-krotnie przekraczać górną granicę normy, aby można było rozpoznać zawał serca. Po operacji na naczyniach wieńcowych górna granica normy stężenia troponiny we krwi musi być przekroczona 5-krotnie. Jeśli stężenie troponiny jest zwiększone, ale nie przekracza uzgodnionego progu, to się rozpoznaje „uszkodzenie mięśnia sercowego związane z zabiegiem rewaskularyzacyjnym”, a nie zawał serca. Trzeba podkreślić, że definicje zawałów związanych z zabiegami rewaskularyzacyjnymi są rezultatem uzgodnień pomiędzy członkami grupy roboczej poczynionych na podstawie najlepszych danych naukowych dostępnych w czasie tworzenia wytycznych. Prawdopodobnie przyszłe badania spowodują zmianę stężeń troponiny zalecanych jako kryteria rozpoznania zawału serca związanego z zabiegiem na naczyniach wieńcowych. Zaktualizowana definicja ma szereg implikacji społecznych i epidemiologicznych, podobnych do obserwowanych po opublikowaniu pierwszej wersji. Jako że nowa definicja zawału serca obejmuje stosowanie bardziej czułych i swoistych markerów biologicznych martwicy mięśnia sercowego niż dotychczas wykorzystywane, to zapadalność na świeży zawał serca i chorobowość zwiększą się kosztem innej kategorii diagnostycznej – niestabilnej dławicy piersiowej. Mogłoby to spowodować niemałe zdziwienie studentów epidemiologii. Rzeczywiście trudno będzie porównywać obecne i przyszłe statystyki zdrowotne dotyczące zawału serca z danymi pochodzącymi z wcześniejszych czasów. Dlatego konieczne jest, aby w pewnej liczbie ośrodków klinicznych oznaczano zarówno nowe markery biologiczne, jak i tradycyjne enzymy (CKMB) oraz używano starszych definicji zawału serca, aby można było ocenić wielkość zmiany spowodowanej wprowadzeniem oznaczania nowych biomarkerów. Zmiana kryteriów rozpoznawania zawału serca będzie też miała istotny wpływ na poszczególnych pacjentów oraz na całe społeczeństwo. Na przykład chory, któremu by dawniej powiedziano, że miał epizod niestabilnej dławicy piersiowej, może obecnie usłyszeć, że przebył zawał serca, choć mały. Wpłynie to na statystyki zdrowotne, kalkulacje ubezpieczeniowe, ubieganie się o świadczenia z tytułu niesprawności i tak dalej. Potrzeba zorganizowanych wysiłków edukacyjnych skierowanych do lekarzy, statystyków zajmujących się zdrowiem publicznym, naukowców prowadzących badania kliniczne i do całego społeczeństwa, aby poinformować wszystkie zainteresowane grupy o nowej definicji zawału serca i jej implikacjach. PIŚMIENNICTWO 1. Alpert JS, Thygesen K, Antman E, Bassand JP. Myocardial infarction redefined – a consensus document of the Joint European Society of Cardiology/American College of Cardiology/Committee for the redefinition of myocardial infarction. Eur Heart J. 2000; 21: 1502-1513; J Am Coll Cardiol. 2000; 36: 959-969. 2. Thygesen K, Alpert JS, White HD, et al. Joint ESC/ACCF/AHA/WHF Task Force for the Redefinition of Myocardial Infarction: Universal definition of myocardial infarction. Eur Heart J. 2007; 28: 2525-2538; Circulation. 2007; 116: 2634-2653; J Am Coll Cardiol. 2007; 50: 2173-2195. 2 POLSKIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWNĘTRZNEJ 2007; 117 (11-12)