Wydawnictwo pokonferencyjne - Granice uporczywej terapii
Transkrypt
Wydawnictwo pokonferencyjne - Granice uporczywej terapii
KRAKOWSKI SZPITAL SPECJALISTYCZNY IM. JANA PAWŁA II GRANICE UPORCZYWEJ TERAPII Wydawnictwo pokonferencyjne ORGANIZATORZY KONFERENCJI GRANICE UPORCZYWEJ TERAPII 18 września 2015 (piątek) KONFERENCJA DLA KADRY PIELĘGNIARSKIEJ 10:00 – 10:30 rejestracja uczestników 10:30 – 10:45 otwarcie konferencji: dr n. med. Anna Prokop-Staszecka, Dyrektor Krakowskiego Szpitala Specjalistycznego im. Jana Pawła II, prof. dr hab. n. med. Krzysztof Żmudka – Przewodniczący Komisji Etyki, Ordynator Oddziału Klinicznego Kardiologii Interwencyjnej z Pododdziałem Intensywnego Nadzoru Kardiologicznego w Krakowskim Szpitalu Specjalistycznym im. Jana Pawła II, mgr Stanisław Łukasik – Przewodniczący Małopolskiej Okręgowej Rady Pielęgniarek i Położnych 10:45 – 11:15 mgr Tadeusz Wadas, Wiceprzewodniczący Małopolskiej Okręgowej Rady Pielęgniarek i Położnych , Uporczywa terapia 11:15 – 11:45 mgr Małgorzata Żmudka, doktorantka UJ, Uporczywa terapia w świetle prawa polskiego 11:45 – 12:00 przerwa kawowa 12:00 – 12:30 prof. UJ dr hab. n. med. Rafał Drwila, Ordynator Oddziału Anestezjologii i Intensywnej Terapii w Krakowskim Szpitalu Specjalistycznym im. Jana Pawła II, Terapia daremna czy daremny trud? Punkt widzenia lekarza – intensywisty 12:30 – 13:00 dr Robert Musiał, Ordynator Oddziału Anestezjologii i Intensywnej Terapii Medycznej w Krakowskim Szpitalu Specjalistycznym im. Jana Pawła II, Czy śmierć w XXI wieku może być moralna? 13:00 – 13:30 dr n.med. Tomasz Grądalski, lekarz naczelny Hospicjum św. Łazarza w Krakowie, Unikanie niekoniecznych hospitalizacji u kresu życia sposobem na zmniejszenie ryzyka uporczywej terapii Ok. godz. 13:30 – 13:45 – zamknięcie konferencji, rozdanie certyfikatów Organizatorzy: Komisja Etyki Krakowskiego Szpitala Specjalistycznego im. Jana Pawła II oraz Małopolska Okręgowa Izba Pielęgniarek i Położnych Dr n. med. Anna Prokop-Staszecka Dyrektor Krakowskiego Szpitala Specjalistycznego im. Jana Pawła II w Krakowie 2 Prof. dr hab. n. med. Krzysztof Żmudka Ordynator Oddziału Klinicznego Kardiologii Interwencyjnej z Pododdziałem Intensywnego Nadzoru Kardiologicznego Przewodniczący Komisji Etyki w Szpitalu im. Jana Pawła II w Krakowie mgr Małgorzata Żmudka Doktorantka na Wydziale Prawa Uniwersytetu Jagiellońskiego REZYGNACJA UPORCZYWEJ TERAPII W ŚWIETLE PRAWA POLSKIEGO Merytoryczna dyskusja odnośnie problematyki rezygnacji z uporczywej terapii na gruncie polskiego prawa jest o tyle trudna, że brak stosownych unormowań w tym zakresie. Przepisy polskiego prawa nie znają bowiem pojęcia „uporczywej terapii”, a co za tym idzie, nie regulują wprost dopuszczalności jej zaprzestania. Niewątpliwie, mamy tu do czynienia z ewidentną luką prawną. Na potrzeby niniejszych rozważań przyjmijmy zatem, że za uporczywą uznać należy terapię bezcelową z medycznego punktu widzenia, czyli podejmowaną w warunkach braku realnych szans na jej powodzenie, a prowadzącą jedynie do przedłużania cierpienia pacjenta. Będzie to zatem terapia skutkująca co najwyżej dodatkowymi dolegliwościami dla pacjenta. Należy podkreślić, że w obecnym porządku prawnym, bezwzględny obowiązek działania lekarza zawężony został do sytuacji nagłych, o czym stanowi przepis art. 30 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r o zawodzie lekarza i lekarza dentysty (Dz.U. z 2015 r. poz. 464): Lekarz ma obowiązek udzielać pomocy lekarskiej w każdym przypadku, gdy zwłoka w jej udzieleniu mogłaby spowodować niebezpieczeństwo utraty życia, ciężkiego uszkodzenia ciała lub ciężkiego rozstroju zdrowia, oraz w innych przypadkach niecierpiących zwłoki. O sytuacji nagłej w rozumieniu tego przepisu nie sposób natomiast mówić w razie spodziewanego, nieuchronnego oraz – zgodnie z aktualną wiedzą medyczną - nieodwracalnego pogarszania się stanu zdrowia pacjenta; a w tych warunkach osadzony jest wszak problem rezygnacji z uporczywej terapii. Tym samym, przepis art. 30 ustawy nie nakłada na lekarza bezwzględnego obowiązku aktywnej walki z chorobą w sytuacji, gdy walka ta z góry skazana jest na przegraną. W dalszym ciągu nie jest to jednak wprost wyrażone zezwolenie ustawodawcy na poddanie tej walki czyli, innymi słowy - rezygnację z terapii noszącej znamiona uporczywej. Podjęciu takiej decyzji, wbrew pozorom, nie służy także regulujący warunki odmowy leczenia art. 381 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodzie lekarza i lekarza dentysty, którego przepisy stanowią, iż: Art. 38 1.Lekarz może nie podjąć lub odstąpić od leczenia pacjenta, o ile nie zachodzi przypadek, o którym mowa w art. 30, z zastrzeżeniem ust. 3. 2.W przypadku odstąpienia od leczenia, lekarz ma obowiązek dostatecznie wcześnie uprzedzić o tym pacjenta lub jego przedstawiciela ustawowego bądź opiekuna faktycznego i wskazać realne możliwości uzyskania tego świadczenia u innego lekarza lub w podmiocie leczniczym. 3.Jeżeli lekarz wykonuje swój zawód na podstawie stosunku pracy lub w ramach służby, może nie podjąć lub odstąpić od leczenia, jeżeli istnieją poważne ku temu powody, po uzyskaniu zgody swojego przełożonego. 4.W przypadku odstąpienia od leczenia lekarz ma obowiązek uzasadnić i odnotować ten fakt w dokumentacji medycznej. Ustawodawca nie określa tu dopuszczalnych przyczyn niepodejmowania lub przerwania leczenia (rzecz jasna za wyjątkiem przypadków niecierpiących zwłoki), stąd może pojawić się tu sugestia, by mogło być nią przekonanie lekarza, że biorąc pod uwagę stan pacjenta, wyczerpał on już wszystkie dostępne mu możliwości lecznicze2. 1 Celowo pominięta tu została odmowa leczenia z przyczyn światopoglądowych, czyli w oparciu o tzw. „klauzulę sumienia” art. 39 u.z.l.l.d., gdyż jest to problem odrębnej natury, nie mieszczący się w przedmiocie rozważań na temat zaprzestania uporczywej terapii. 2 E.Zielińska, Komentarz do art.38 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty. 3 Trzeba jednak zwrócić uwagę, że art. 38, zezwalając na zaprzestanie leczenia formułuje jednocześnie obowiązek wskazania realnych możliwości uzyskania danego świadczenia u innego lekarza lub w innym podmiocie leczniczym. Art. 38 nie może zatem stanowić podstawy do odmowy leczenia w sytuacji, gdy w ocenie lekarza, odnośnie do danego chorego należy całkowicie zaprzestać leczenia mającego na celu aktywną walkę z chorobą. A zatem, omawiany przepis także nie rozwiązuje problemu rezygnacji uporczywej terapii. Pośrednio, niezgodę ustawodawcy na prowadzenie uporczywej terapii, wyraża przepis art. 20 ust.2 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz.U. z 2012 r. poz. 159), stanowiąc, że: Prawo do poszanowania godności (pacjenta) obejmuje także prawo do umierania w spokoju i godności. Pacjent znajdujący się w stanie terminalnym ma prawo do świadczeń zdrowotnych zapewniających łagodzenie bólu i innych cierpień. W większym stopniu chodzi tu jednak o wymuszenie odpowiedniego sposobu traktowania pacjentów umierających, niż o wskazanie, kiedy należy zrezygnować z terapii. Nie znajdujemy tu precyzyjnych wskazówek dla podjęcia takiej decyzji przez lekarza. Rezygnacja z uporczywej terapii jest jednak przedmiotem uregulowań spoza systemu prawa powszechnego. I tak, Kodeks Etyki Lekarskiej, w art. 32 ust.1 stwierdza, że: W stanach terminalnych lekarz nie ma obowiązku podejmowania i prowadzenia reanimacji lub uporczywej terapii i stosowania środków nadzwyczajnych., a następnie, w ust. 2, że Decyzja o zaprzestaniu reanimacji należy do lekarza i jest związana z oceną szans leczniczych. Z kolei, przepis art 6 ust. 1 Konwencji o Ochronie Praw Człowieka i Godności Istoty Ludzkiej wobec Zastosowań Biologii i Medycyny z dnia 4 kwietnia 1997 r. (nieratyfikowanej w dalszym ciągu przez rząd Polski) (odnoszący się co prawda tylko do przypadku ochrony osób niezdolnych do wyrażenia zgody na interwencję medyczną) wskazuje, że zasadniczo interwencja medyczna może być dokonana wobec osoby, która nie ma zdolności do wyrażenia zgody tylko wtedy, gdy jest to dla niej bezpośrednio korzystne. Nie należy zapominać także o wytycznych środowisk medycznych – jak np. opracowane pod kierunkiem prof. dr hab. Andrzeja Kublera „Wytyczne postępowania wobec braku skuteczności podtrzymywania funkcji narządów (terapii daremnej) u pacjentów pozbawionych możliwości świadomego składania oświadczeń woli na oddziałach intensywnej terapii”. Trzeba jednak mieć na uwadze, że przywołane akty, nie mając charakteru źródeł prawa w rozumieniu art. 87 Konstytucji RP – nie warunkują, same w sobie, legalności przerwania terapii, chociażby nosiła ono znamiona uporczywości. Taką funkcję pełnić mogą tylko akty normatywne (ratyfikowane umowy międzynarodowe, ustawy, rozporządzenia); a te, jak wiadomo, w dalszym ciągu nie zawierają stosownych unormowań. Próba zmiany tego stanu rzeczy podjęta została w ramach projektu ustawy o ochronie genomu ludzkiego i embrionu ludzkiego oraz Polskiej Radzie Bioetycznej i zmianie innych ustaw, z dnia 17 grudnia 2008 r.3. Zaproponowano mianowicie dodanie do przepisu art. 30 ustawy o zawodzie lekarza i lekarza dentysty, dwóch ustępów o następującym brzmieniu: „2. Do podjęcia działań mających charakter uporczywej terapii lekarz zobowiązany jest wyłącznie na wyraźne żądanie samego pacjenta. 3.Uporczywą terapią jest stosowanie procedur medycznych, urządzeń technicznych i środków farmakologicznych w celu podtrzymywania funkcji życiowych nieuleczalnie chorego, które przedłuża jego umieranie, wiążąc się z naruszeniem godności pacjenta, w szczególności z nadmiernym cierpieniem; uporczywa terapia nie obejmuje podstawowych zabiegów pielęgnacyjnych, łagodzenia bólu i innych objawów oraz karmienia i nawadniania, o ile służą dobru pacjenta.” Sformułowana w zaproponowanym ust. 3 definicja uporczywej terapii miała się także znaleźć w słowniczku ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, w art. 3 ust. 1 pkt 8. Jak wiadomo, nie doszło do nowelizacji przepisów zgodnie z projektem z 2008 r. Jakkolwiek zawartą w tym projekcie propozycję w zakresie rozwiązania problemu prowadzenia uporczywej terapii można poddawać krytyce – chociażby z uwagi na zbudowanie definicji uporczywej terapii w oparciu o pojęcia nieostre, takie jak 3 Propozycja Grupy Roboczej ds. Problemów Etycznych Końca Życia, pracująca w ramach projektu badawczego „Granice Terapii Medycznych”. 4 „nadmierne cierpienie”, czy też pozostawienie w decyzji o zaprzestaniu uporczywej terapii w zasadzie jedynie dyspozycji pacjenta (w przypadku pacjenta przytomnego), to jej rozważenie, w ramach zaawansowanych prac ustawodawczych, mogłoby wreszcie doprowadzić do pożądanych i jakże potrzebnych zmian w przepisach polskiego prawa medycznego. Na dzień dzisiejszy bowiem, podjęciu medycznie i moralnie słusznej ale zawsze trudnej decyzji o rezygnacji z uporczywej terapii, towarzyszą wątpliwości co do prawnego jej umocowania. Takie sytuacje nie mogą zaś mieć miejsca w cywilizowanym państwie. prof. UJ dr hab. n. med. Rafał Drwiła Ordynator Oddziału Anestezjologii i Intensywnej Terapii Krakowski Szpital Specjalistyczny im. Jana Pawła II PROBLEMY ETYCZNE W OBRĘBIE ODDZIAŁU INTENSYWNEJ TERAPII ZNACZENIE TERAPII UPORCZYWEJ Wstęp Definiowanie terapii daremnej należy do jednego z trudniejszych zagadnień z jakimi stykamy się w codziennej praktyce lekarskiej. Większość z nas bazuje na gruncie bioetyki katolickiej ukształtowanej przez ostatnie 1600 lat. Prace takich ludzi jak Aureliusz Augustyn z Hippony (354-430 ), Pius XII, właściwie Eugenio Maria Giuseppe Giovanni Pacellego (1876-1958) oraz najbardziej znanego Polaka Jana Paweła II, czyli Karola Józefa Wojtyły (1920-2005) ukształtowały nasze spojrzenie na to skomplikowane zagadnienie. Na szczególne podkreślenie zasługuje Encyklika Evangelium Vitae (O wartości i nienaruszalności życia ludzkiego) Jana Pawła II z 25 marca 1995 roku. Jednocześnie w związku z obserwowanymi w Europie zmianami kulturowymi w swoim wykładzie przytoczę dane opracowane z punku widzenia przedstawicieli innych wspólnot religijnych(1). Podstawowe pojęcia. Podejmowanie decyzji terapeutycznych u pacjentów zbliżających się do końca życia(ang. end of life) jest coraz częstszym obowiązkiem lekarzy pracujących w oddziałach anestezjologii i intensywnej terapii. Mnogość stosowanych definicji oraz osobiste spojrzenie lekarza, rodziny oraz organizatorów leczenia na pewno nie ułatwiają jednoznacznego podejścia do tego zagadnienia. Podstawowe pojęcia końca życia takie jak stan terminalny, eutanazja, opieka paliatywna należą do tzw. pojęć ostrych pozbawionych chwiejności a ich zakres nie jest rozmyty. Precyzyjne definicje pozwalają na prowadzenie działań adekwatnych do danej sytuacji klinicznej. Niestety określenie terapia daremna należy do tak zwanych określeń nieostrych skutecznie opierających się jednoznacznej definicji. Nieostrością charakteryzują się zarówno pojęcia z zakresu terapii(terapia zwyczajna a nadzwyczajna) jak i podejmowane decyzje dotyczące powstrzymania się od terapii czy też jej ograniczenia. Sytuację komplikuje fakt używania terminu terapia uporczywa w sporach o charakterze moralnym stosując określenia wartościujące dobry lub zły. Również indywidualne spojrzenie każdego lekarza może różnić się od zdania kolegów(2). W praktyce Polskich szpitali ogromną rolę mają do odegrania komisje etyki. Komisja Etyki jest stałym zespołem doradczym Dyrektora Szpitala. Do podstawowych zadań komisji należy pomoc lekarzom, pacjentom i ich rodzinom w podejmowaniu trudnych decyzji klinicznych dotyczących: • • • • • kwalifikacji lub dyskwalifikacji z różnych metod terapii przedłużających życie, zaniechania lub wycofania się z uporczywego leczenia podtrzymującego życie, analizowania i formułowania wniosków dla potrzeb dyrektora szpitala, analizowania i formułowania wniosków dla potrzeb dyrektora szpitala, edukacji z zakresu etyki. 5 -analizowanie i formułowanie wniosków dla potrzeb dyrektora szpitala -edukacja z zakresu etyki • pojęcie ostre terminologicznie • pojęcie ostre terminologicznie Opieka paliatywna Stan terminalny Eutanazja Terapia uporczywa • pojęcie ostre terminologicznie • pojcie nieostre terminologicznie Ryc.1.Określenia stosowane podczas końca życia (na podstawie 2) Według słownika języka polskiego etyka to “ogół końca zasad iżycia(na norm postępowania Ryc.1.Okreslenia stosowane podczas podstawie 2)przyjętych w danej epoce i w danym środowisku (nauka o moralności). Pomijając zagadnienia historyczne kontekst danego środowiska urasta do jedneWedług słownika polskiego etyka to "ogół zasad i norm przyjętych w go z głównych problemów. Etykajęzyka nie może być rozpatrywana w oderwaniu od postępowania zagadnień prawnych obowiązujących danejPrawo epoce ai więc w danym środowisku (nauka osąmoralności). zagadnienia historyczne na danym obszarze. i etyka znacząco inaczej postrzeganePomijając przez profesjonalistów z kręgu kultury anśrodowiska urasta doajednego z głównych problemów. Etyka nie może być glosaskiej(USA,kontekst Kanada,danego Australia, Wielka Brytania) inaczej ludzi pracujących w tak zwanym obszarze kulturowym rozpatrywana w oderwaniu od zagadnień prawnych obowiązujących danym obszarze. europy kontynentalnej. Większość prac naukowych pochodzi jednak z kręgu kulturynaanglosaskiej i jest publikowana w języku angielskim. Prawo a więc i etyka znacząco inaczej są postrzegane przez profesjonalistów z kręgu kultury Szeroką akceptację specjalistów z obu Australia, stron Atlantyku uzyskało apojęcie anglosaskiej(USA, Kanada, Wielka Brytania) inaczejetyki ludzibiomedycznej pracujących w która tak w swojej podstawowej doktrynie lecznicze w Większość społeczeństwie. Etyka biomedyczna zwanym określa obszarzeograniczone kulturowymmożliwości europy kontynentalnej. prac naukowych pochodzi definiuje 4 podstawowe jednak prawa(3). z kręgu kultury anglosaskiej i jest publikowana w języku angielskim. Szeroką akceptację specjalistów z obudo stron Atlantyku uzyskało pojęcie etyki leczenie. biomedycznej 1.Zasada autonomii pacjenta jest prawem pacjenta wyrażania zgody na proponowane która w swojej podstawowej doktrynie określa ograniczone możliwości lecznicze w się krzywda lub, 2.Zasada nieczynienia krzywdy oznacza takie postępowanie, w którym pacjentowi nie dzieje społeczeństwie. Etykakrzywda. biomedyczna definiuje 4 podstawowe prawa(3). dokładniej, nie dzieje się większa 3.Zasada działania w imię korzyści pacjenta oznacza działanie pracowników ochrony zdrowia w najlepszym interesie pacjenta, po rozważeniu zarówno korzyści, jak i ryzyka. 4.Zasada sprawiedliwości oznacza troskę i obowiązek sprawiedliwego i równomiernego rozłożenia ograniczo2 nych możliwości leczniczych w społeczeństwie. Bazując na gruncie bioetyki medycznej obserwujemy w ostatnich 20 latach zmianę modelu postępowania lekarzy w stosunku do pacjenta w sytuacji decyzji podejmowanych w trakcie końca życia. Z modelu paternalistycznego specjaliści przechodzą do modelu pełnej akceptacji woli pacjenta. Na terenie Europy sytuacja jest różna w różnych krajach(4,5). Podstawowe prace opisujące praktyki związane z końcem życia. W dalszej części swojego wystąpienia opiszę 3 sposoby zachowań lekarzy intensywistów w sytuacji końca życia które zyskały szeroką akceptację środowiska lekarzy oraz zostały opublikowane w czasopismach medycznych o dużym potencjale oddziaływania. W związku opisaniem zachowań specjalistów 6 intensywistów w sytuacji końca życia które zyskały szeroką akceptację środowiska lekarzy oraz zostały opublikowane w czasopismach medycznych o dużym potencjale oddziaływania. W związku opisaniem zachowań specjalistów w okresie około resuscytacyjnym oraz stwierdzania śmierci mózgowej w innych opracowaniach nie będę poruszał tego tematu w Podstawę oraz dalszej części wykładu stanowi badanie Ethicus(6) wswoim okresiewystąpieniu. okołoresuscytacyjnym stwierdzania śmierci mózgowej w innych opracowaniach nie będę poruszał opublikowane w 2003 roku. Na Polskim dostępne jest badanie pod badanie kierunkiem prof.A.opublikowane tego tematu w swoim wystąpieniu. Podstawęrynku dalszej części wykładu stanowi Ethicus(6) Küblera z 2011 roku(7). W sytuacji końca życia pragnę poddać analizie 3 typy zachowań: w 2003 roku. Na polskim rynku dostępne jest badanie pod kierunkiem prof. A. Küblera z 2011 roku(7). W sytuacji końca życia pragnę poddać analizie 3 typy zachowań: -nie podejmowanie terapii (ang.withholding) • niepodejmowanie terapii (ang. withholding) - powstrzymanie terapii istniejącej lub jej modyfikacja(ang. • powstrzymanie terapii istniejącej lub jej modyfikacja(ang. withdrawing)withdrawing) • aktywne skrócenie procesu umierania(ang. active shortening of the dying process) -aktywne skrócenie procesu umierania(ang. active shortening of the dying process) Opublikowaneprzez przez Sprunga w roku 2003badanie roku Ethicus badaniebyło Ethicus było pracą prospektywną, obOpublikowane Sprunga w 2003 pracą prospektywną, serwacyjną. Objęło pacjentów przyjętych przyjętychdodoIntensywnych Intensywnych terapii w 17 krajach Euroobserwacyjną. Objęło3131 417 417 pacjentów terapii w 17 krajach py. Z badanem populacji 4248 miałomodyfikowaną modyfikowanąterapię terapięzaś zaś tej grupie 3086 Europy. Z badanem populacji 4248 zmarło zmarło lub miało w tejwgrupie 3086 (76procent umierających) miało ograniczenia w leczeniu. (76% umierających) miało ograniczenia w leczeniu. Tab.1.Podejmowane w czasie końca życia czynności w zależności od regionu. n- liczba pacjentów, w nawiasach procent pacjentów(na podstawie 6). Region Nie podejmowanie terapii Powstrzymanie terapii istniejącej lub jej modyfikacja Aktywne skrócenie procesu umierania Północny( n=1505) 575 (38.2) Kraje Europejskie zostały na regiony: Centralny( n=1209) 412podzielone (34.1) 714 (47.4) 14 (0.9) 409 (33.8) 79 (6.5) Południowy(n=1534) 607 (39.6) 275 (17.9) 1 (0.1) Razem (N=4248) 1594 (37.5) 1398 (32.9) 94 (2.2) -północny (Dania, Finlandia, Irlandia, Holandia, Szwecja oraz Wielka Brytania) -centralny (Austria, Belgia,89% Czechy, Niemcy oraz Szwajcaria) Umieralność szpitalna 99% 100% Tab.1.Podejmowane w czasie Izrael, końca życia czynnościPortugalia, w zależności odHiszpania, regionu. n- liczba -południowy (Grecja, Włochy, and pacjentów, Turcja) w nawiasach procent pacjentów(na podstawie 6). 3 Z tabeli wynikazostały iż aktywne skracanie procesu umierania było stosowane najrzadziej. Kraje jasno Europejskie podzielone na regiony: je w 7Finlandia, krajach i Irlandia, zawsze było poprzedzone •Raportowano północny (Dania, Holandia, Szwecja niepodejmowaniem oraz Wielka Brytania)lub •powstrzymaniem centralny (Austria, Belgia, Czechy, Niemcy Szwajcaria) terapii istniejącej. Objęło oraz 2 procent badanej populacji zaś najczęściej •używanymi południowy (Grecja, były Izrael,opiaty Włochy, Portugalia, Hiszpania, and Turcja) środkami i benzodwuazepiny. Nieznaczna ilość pacjentów otrzymała kombinację barbituranów i środków zwiotczających. Morfina była stosowana w dawkach od Z tabeli jasno wynika, iżwaktywne było stosowane 5 do 200 mg a diazepam dawkachskracanie od 20 doprocesu 200 mg.umierania Nie podejmowanie terapiinajrzadziej. dotyczyło Raportowano je w 7 krajach i zawsze było poprzedzone niepodejmowaniem lub powstrzymaniem terapii istniejącej. Objęło 38 procent pacjentów a powstrzymanie lub modyfikacja terapii istniejącej dotyczyło 33 2 procent badanej populacji zaś najczęściej używanymi środkami były opiaty i benzodwuazepiny. Nieznaczna ilość procent populacji. Stwierdzić również należy iż w krajach południa u nielicznych chorych pacjentów otrzymała kombinację barbituranów i środków zwiotczających. Morfina była stosowana w dawkach od procesu istniejącej38 lubprocent pacjentów 5raportowano do 200 mg a aktywne diazepamskracanie w dawkach od 20 umierania do 200 mg.zaś Niepowstrzymanie podejmowanie terapii terapii dotyczyło modyfikacja były stosowane 2terapii razy rzadziej w krajach33centralnych i północnych. ajej powstrzymanie lub modyfikacja istniejącejniżdotyczyło procent populacji. Stwierdzić również należy iż Ciekawie prezentuje się sposób zachowań lekarzy w zależności od ich przekonani religijnych. w krajach południa u nielicznych chorych raportowano aktywne skracanie procesu umierania zaś powstrzymanie terapii istniejącej lub jej modyfikacja były stosowane 2 razy rzadziej niż w krajach centralnych i północnych. Ciekawie prezentuje się sposób zachowań lekarzy w zależności od ich przekonani religijnych. Wyznanie lekarza Liczba pacjentów Nie podejmowanie terapii Powstrzymywanie terapii istniejącej lub jej modyfikacja Aktywne skrócenie procesu umierania Katolickie 1415 450 (31.8) 583 (41.2) 65 (4.6) Protestanckie 854 380 (44.5) 379 (44.4) 11 (1.3) Grekokatolickie 277 131 (47.3) 37 (13.4) 0 Judaizm 369 251 (68.0) 58 (15.7) 0 Islam 38 15 (39.5) 9 (23.7) 0 Ateizm 878 338 (38.5) 313 (35.6) 18 (2.1) Nieznane/inne 87 29 (33.3) 19 (21.8) 0 Tab.2.Podejmowane w końcu życia czynności w zależności od przekonań religijnych lekarzy. W nawiasach procent pacjentów(na podstawie 6). Tab.2.Podejmowane w końcu życia czynności w zależności od przekonań religijnych lekarzy. Powstrzymanie lub modyfikacja terapii była najczęściej obserwowana w grupie lekarzy Katolików i Protestantów W nawiasach procent pacjentów(na podstawie 6). (41,2 oraz 44,4 procent) oraz w grupie lekarzy deklarujących brak przekonań religijnych. Nie podejmowanie terapii najczęściej deklarowali lekarze wyznania (68%).W tej grupiewlekarzy nie deklarował stosowania Powstrzymanie lub modyfikacja terapiiMojżeszowego była najczęściej obserwowana grupienikt lekarzy aktywnego skracania procesu umierania(podobnie jak Grekokatolicy oraz lekarze wyznający Katolików i Protestantów(41,2 oraz 44,4 procent)oraz w grupie lekarzy deklarującychIslam).Konwencjonalne brak podejście etyki zwykle nie rozróżnia z moralnego punktu widzenia różnicy pomiędzy powstrzymaniem się od terapii przekonań religijnych. Nie podejmowanie terapii najczęściej deklarowali lekarze wyznania Mojżeszowego(68 procent).W tej grupie lekarzy nikt nie deklarował stosowania aktywnego 7 skracania procesu umierania(podobnie jak Grekokatolicy oraz lekarze wyznający Islam).Konwencjonalne podejście etyki zwykle nie rozróżnia z moralnego punktu widzenia wykazano jednocześnie iż zaprzestanie terapii istniejącej szybciej prowadzi do zgonu niż powstrzymanie się od terapii. Poprzednio przeprowadzane badania wykazywały podobne wyniki(10). a zaprzestaniem lub modyfikacją terapii istniejącej(8) choć stwierdzić należy iż nie wszyscy podzielają ten pogląd (9). W Polsce podobne badanie ankietowe zostało przeprowadzone przez zespół Prof. A. Küblera W badaniu wykazano jednocześnie iż zaprzestanie terapii istniejącej szybciej prowadzi do zgonu niż powstrzymapodczas XVII Kongresu Polskiego Towarzystwa Anestezjologii i Intensywnej Terapii w 2008 nie się od terapii. Poprzednio przeprowadzane badania wykazywały podobne wyniki (10). roku w Krakowie. Generalnie decyzje o niepodejmowaniu terapii lub jej odstawieniu są W Polsce podobne badanie ankietowe zostało przeprowadzone przez zespół Prof. A. Küblera podczas XVII podejmowane Polsce podobnie jak w innych krajach europejskich. Ciekawym Kongresu PolskiegowTowarzystwa Anestezjologii i Intensywnej Terapii w 2008 roku w Krakowie. Generalnie potraktowaniem tematu było zapytanie lekarzy intensywnych terapii na ile decyzje decyzje o niepodejmowaniu terapii lub jej odstawieniu są podejmowane w Polsce podobnie jak w innych krajach terapeutyczne końca życia są uzależnione od opinii rodziny pacjenta. europejskich. Ciekawym potraktowaniem tematu było zapytanie lekarzy intensywnych terapii na ile decyzje terapeutyczne końca życia są uzależnione od opinii rodziny pacjenta. Niepodawanie płynów Niepodawanie pożywienia Niepodawanie wazopresorów Nie zwiększanie poziomu tlenu Niepodawanie preparatów krwiopochodnych Niepodejmowanie zastępczej terapii nerkowej Odstawienie płynów Odstawienie wazopersorów Przepisanie 150 mg morfiny w celu przyspieszenia śmierci Pacjent bez rodziny [%] Rodzina zgadzająca się na limitowanie terapii [%] 47 58 67 51 76 45 53 65 48 74 Rodzina żądająca aby zrobić wszystko co jest możliwe [%] 39 51 57 42 66 59 59 49 6 30 1,5 6 32 0,9 4 20 0,5 Tab.3.Wpływ rodziny na decyzje podejmowane przez lekarzy intensywnych terapii w Polsce(na podstawie 7). Tab.3.Wpływ rodziny na decyzje podejmowane przez lekarzy intensywnych terapii w Polsce(na podstawie 7). Wpływ rodziny pacjenta okazał się być istotny w decyzjach dotyczących końca życia w badaniu przeprowadzonym w Polskiej populacji. negatywne zasługujedotyczących nie branie pod uwagę opinii Wpływ rodziny pacjentaNa okazał się byćpodkreślenie istotny w decyzjach końca życia w komisji etycznych badaniu szpitali wprzeprowadzonym trakcie podejmowania tych trudnych decyzji przez 72 procent respondentów(w Ethicus w Polskiej populacji. Na negatywne podkreślenie zasługujebadaniu nie 55%).Wytyczne Towarzystwa Anestezjologii i Intensywnej Terapii z 2012 tych roku trudnych jasno definiują profil branie pod polskiego uwagę opinii komisji etycznych szpitali w trakcie podejmowania pacjentów leczonych intensywnej terapii. Przezbadaniu intensywną terapię należy rozumieć — polskiego postępowanie mające decyzji przez 72wprocent respondentów(w Ethicus 55 procent).Wytyczne Towarzystwa Anestezjologii i Intensywnej Terapiichorych z 2012 roku jasno zagrożenia definiują profil na celu podtrzymywanie funkcji życiowych oraz leczenie w stanach życia, spowodowanych terapię należy rozumiećw —szczególności pacjentów leczonych w intensywnej terapii. potencjalnie odwracalną niewydolnością jednego lubPrzez kilku intensywną podstawowych układów organizmu, postępowanie mające na celu podtrzymywanie funkcji życiowych oraz leczenie chorych w oddychania, krążenia, ośrodkowego układu nerwowego (11). stanach zagrożenia życia, spowodowanych potencjalnie odwracalną niewydolnością jednego lub kilku podstawowych układów organizmu, w szczególności oddychania, krążenia, Podsumowanie: ośrodkowego układu nerwowego(11). Prof. Roman Jaeschke podczas wykładu wygłoszonego w trakcie Sympozjum “Dylematy etyczne w praktyce lekarskiej - kiedy lekarz może pozwolić choremu umrzeć?” (Warszawa, 2.04.2009), stwierdził iż” definiowanie Podsumowanie: leczenia daremnego jest daremnym wysiłkiem”. W mojej opinii będzie to jedno z podstawowych zadań lekarzy Prof.. Roman wykładu wygłoszonego w trakcie Sympozjum "Dylematy pracujących w dzialeJaeschke anestezji podczas i intensywnej terapii. etyczne w praktyce lekarskiej - kiedy lekarz może pozwolić choremu umrzeć?" (Warszawa, 2.04.2009), stwierdził iż” definiowanie leczenia daremnego jest daremnym wysiłkiem”. W Piśmiennictwo: 1. http://bioetyka.krakow.pl/dokumenty/kosciola_katolickiego 2. Marek Wichrowski. Analiza logiczna pojęcia „terapia uporczywa” Opieka paliatywna nad dziećmi-Tom XVII/2009.s.53-57. 5 3. Beauchamp TL, Childress J. Principles of biomedical ethics. 6th ed. Oxford: Oxford University Press; 2008. 4. Task Force on Ethics of The Society of Critical Care Medicine. Consensus Statement on the ethics of foregoing life-sustaining treatments in the critically ill. Crit Care Med. 1990;18:1435-1439. 5. Richter J, Eisenmann M, Zgonnika E. Doctors’ authoritarianism in end of life treatment decisions: a comparison between Russia, Sweden and Germany. JMed Ethics. 2001;27:186191. 6. Charles L. Sprung; Simon L. Cohen; Peter Sjokvist; et al. End-of-Life Practices in European Intensive Care Units: The Ethicus Study. JAMA. 2003;290(6):790-797. 7. A. Kübler , B. Adamik,M. Lipinska-Gediga et al.: End-of-life attitudes of intensive care physicians in Poland: results of a national survey. Intensive Care Med (2011) 37:1290–1296. 8. American Thoracic Society. Withholding and withdrawing life-sustaining therapy. Am Rev Respir Dis. 1991;144:726-731. 9. Sprung CL, Eidelman LA. Worldwide similarities and differences in the forgoing of life-sustaining treatments. Intensive Care Med. 1996;22:10031005. 10.Sprung CL, Eidelman LA, Pizov R, et al. Influence of alterations in forgoing life-sustaining treatment practices on a clinical sepsis trial. Crit Care Med. 1997;25:383-387. 11.Wytyczne Polskiego Towarzystwa Anestezjologii i Intensywnej Terapii określające zasady, warunki oraz organizację udzielania świadczeń zdrowotnych w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii Anestezjologia Intensywna Terapia 2012, tom 44, numer 4, 201–212. 8 lek. n. med. Robert Musiał Ordynator Oddziału Anestezjologii i Intensywnej Terapii Medycznej Krakowski Szpital Specjalistyczny im. Jana Pawła II CZY ŚMIERĆ W XXI WIEKU MOŻE BYĆ MORALNA? Prawa do życia nie możemy rozpatrywać w oderwaniu od prawa do godnej śmierci w przypadkach nieuleczalnie chorych pacjentów. Uprawianie medycyny w oparciu wyłącznie o prawo do życia i równoczesnym sprzeciwie wobec śmierci, ogranicza ją do działań mających na celu wydłużenie życia za każdą cenę i w każdym przypadku. To jednostronne podejście może prowadzić do uporczywej terapii. Uporczywa terapia zawężona do bliskości śmierci (stanu terminalnego) i przedłużająca jedynie ten stan jest równoważna leczeniu daremnemu ze względu na ocenę szans przeżycia[1]. Nasz rodak etyk współczesnych czasów Jan Paweł II w Encyklice Evangelium vitae pisze: „Od eutanazji należy odróżnić decyzje o rezygnacji z tzw. „uporczywej terapii,” to znaczy z pewnych zabiegów medycznych, które przestały być adekwatne do realnej sytuacji chorego, ponieważ nie są już współmierne do rezultatów jakich można by oczekiwać, lub też są zbyt uciążliwe dla samego chorego lub dla jego rodziny” [2]. Nowoczesny oddział intensywnej terapii w obecnej dobie dysponuje stanowiskami i sprzętem medycznym, który pozwala leczyć pacjentów w stanach zagrożenia życia i podtrzymywać funkcje życiowe jednego lub wielu narządów. Dobrze wyszkolona kadra lekarska i pielęgniarska doskonale radzi sobie z włączeniem i obsługą nowoczesnych urządzeń zastępujących: płuca, nerki, serce. Dysponujemy nowoczesną pulą leków wspomagających pracę serca, nowoczesną antybiotykoterapią, możliwością prowadzenia leczenia żywieniowego. Często my lekarze zwiększamy intensywność leczenia a stan pacjenta pogarsza się – chory jest w fazie umierania a my niepotrzebnie przedłużamy jego agonię. Uznanie prawa pacjenta do godnej śmierci i zaprzestania leczenia, jest niezwykle trudne. Formułowane obecnie stwierdzenie, że lekarz w sytuacji bez szans powinien wycofać się z terapii przedłużającej życie i cierpienie, często nie jest w pełni zrozumiane i stosowane. Daremna (uporczywa) terapia to temat trudny, ale w medycynie nie do pominięcia, ważny zarówno ze względów medycznych, jak i etycznych, nie tylko dla rodziny umierającego pacjenta, ale również dla zespołu terapeutycznego. Profesor Kübler powołał grono ekspertów z wielu dziedzin (anestezjologów, filozofów, prawników, teologów i etyków), którzy razem pracowali nad wytycznymi dotyczącymi daremnej terapii. Owoce tej pracy zostały opublikowane w czasopiśmie Anestezjologia Intensywna Terapia, w artykule zatytułowanym: „Wytyczne postępowania wobec braku skuteczności podtrzymywania funkcji narządów (terapii daremnej) u pacjentów pozbawionych możliwości świadomego składania oświadczeń woli na oddziałach intensywnej terapii”[3]. Autorzy definiują istotę problemu oraz zalecają odpowiednie postępowanie. Podtrzymywanie bowiem funkcji narządów może być warunkiem wyleczenia chorego, ale może też przedłużać proces umierania, bez korzyści dla niego. W tych sytuacjach rezygnacja z daremnej terapii to wyraz najwyższej troski o dobro pacjenta. Należy pamiętać, że daremne leczenie może zarówno potęgować cierpienie chorego, jak i stanowić przyczynę cierpień i rozterek moralnych dla osób mu najbliższych[3]. Celem wytycznych jest zapewnienie pacjentowi optymalnego komfortu i stworzenie formalnej, jednolitej procedury niepodejmowania lub odstąpienia od terapii prowadzonej daremnie wobec niedającego się powstrzymać procesu umierania. Zasadnicze znaczenie dla prawidłowego procesu terapeutycznego w okresie umierania, w tym dla ograniczenia terapii daremnej ma właściwa komunikacja z pacjentem i osobami mu bliskimi. Rodzina powinna mieć pełną świadomość medycznego i etycznego uzasadnienia dla niepodjęcia lub odstąpienia od podtrzymywania czynności narządów, jednocześnie nie może być obciążana odpowiedzialnością za tę decyzję. Podstawowym celem terapeutycznym staje się zapewnienie komfortu pacjenta, obejmujące specjalistyczną opiekę pielęgniarską, eliminację niekorzystnych doznań jak: ból, niepokój, duszność, drgawki, gorączka, oraz zapewnienie żywienia i nawodnienia stosownie do potrzeb. 9 Postępowanie takie określa się jako leczenie paliatywne. Jest ono utrzymywane zawsze, nawet gdy leczenie podtrzymujące funkcje narządów przestaje być skuteczne i uzasadnione[3]. Każda decyzja o ograniczeniu terapii daremnej musi mieć swoje jasne, opisane uzasadnienie i nie może być uwarunkowana kosztami leczenia lub aspektami organizacyjnymi. Moralną szkodliwość postawy ignorującej wytyczne postępowania wobec braku skuteczności podtrzymywania funkcji narządów (terapii daremnej), dobrze ujął Paul Ramsey jeden z „ojców założycieli” bioetyki pisząc: „Podobnie jak lekceważeniem chorych byłoby traktowanie ich tak, jak gdyby mieli umrzeć, tak innym rodzajem lekceważenia byłoby traktowanie umierających tak, jak gdyby mieli lub mogli wyzdrowieć”[4]. Piśmiennictwo: 1. B.A. Brody, A. Halevy, Is Futility a Futile Concept?, “Journal of Medicine and hilosophy”, 1995, nr 2 s. 123 i n.; A. Alichniewicz, Eutanazja a etyczne podstawy medycyny stanów terminalnych, w: Narodziny i smierc. Bioetyka kulturowa wobec stanów granicznych 4ycia ludzkiego, red. M. Gałuszka, K. Szewczyk, Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa 2002, s. 161. 2. Jan Paweł II, Encyklika Evangelium vitae, Rzym 1995; http://www.da.umk.pl/czytelnia/Evangelium%20Vitae.pdf 3. Kübler K, Siewiera J, Durek G, Kusza K, Piechota M, Szkulmowski Z: Guidelines regarding the ineffective maintenance of organ functions (futile therapy) in ICU patients incapable of giving informed statements of will. Anaesthesiol Intensive Ther 2014; 46: 215–220. 4. P. Ramsey, Pacjent jest osobą, tłum. S. Łypacewicz, PAX, Warszawa 1977, s. 162. dr n. med. Tomasz Grądalski Lekarz Naczelny Hospicjum św. Łazarza w Krakowie, [email protected] UNIKANIE NIEKONIECZNYCH HOSPITALIZACJI U KRESU ŻYCIA SPOSOBEM NA ZMNIEJSZENIE RYZYKA UPORCZYWEJ TERAPII Leczenie daremne (ang. futile) – nieprzynoszące istotnych korzyści choremu czy też terapia uporczywa - obniżająca godność człowieka i potęgująca jedynie cierpienie to zagadnienia dyskutowane zwykle w związku ze stanami zagrożenia życia, przede wszystkim na oddziałach intensywnej opieki medycznej. W celu ograniczenia tego niekorzystnego zjawiska opracowano standardy postępowania wskazujące na konieczność zespołowego określania realistycznych celów terapii, łagodzenia objawów i właściwej pielęgnacji, a także skrupulatnego dokumentowania procedur zaprzestania podtrzymywania funkcji narządów człowieka. Z pewnością jednak leczenie daremne nie jest wyłącznie problemem lekarzy intensywnej terapii i ich pacjentów, którzy przy przyjęciu rokują poprawę kliniczną czy nawet powrót do pełnego zdrowia. Warto zwrócić uwagę także na innych chorych, częściej spotykanych na oddziałach ogólnych, którzy w przebiegu różnych schorzeń przewlekłych (niewydolności serca, obturacyjnej choroby płuc, otępienia, zaawansowanych schorzeń nowotworowych) dożywają swych ostatnich dni. W tym czasie, gdy dochodzi do postępujących, nieodwracalnych zmian w istotnych dla życia narządach i nie można już dalej przedłużać gasnącego życia, obowiązkiem lekarza jest prowadzenie skutecznej opieki paliatywnej. Zakłada ona działania medyczne, pielęgnację oraz wsparcie społeczno-duchowe których celem jest utrzymanie jak najlepszej jakości życia, pomimo postępującej choroby. W etyce lekarskiej podkreśla się, że łagodzenie cierpienia i pielęgnowanie nigdy nie są środkami nadzwyczajnymi (czy nieproporcjonalnymi) a tym samym powinny one być stosowane zawsze – przez wszystkich lekarzy, niezależnie od specjalizacji. Co więcej, w razie pojawienia się trudnych do opanowania objawów, gdy lekarz sam nie jest w stanie skutecznie ich łagodzić, powinien zwracać się o pomoc do specjalistycznych ośrodków opieki paliatywnej i hospicyjnej. Zdaniem międzynarodowych towarzystw medycznych, politycznych i społecznych, umożliwienie dostępu do opieki paliatywnej chorym, niezależnie od miejsca objęcia opieką medyczną, należy do podstawowych praw współczesnego człowieka. Ludzie zwłaszcza w sytuacji nieuleczalnej choroby oczekują od lekarzy i pielęgniarek skutecznego opanowywania objawów i łagodzenia cierpienia. Badania prowadzone wśród zdrowych osób oraz pacjentów przewlekle chorych, a także tych, którzy zbliżają się do śmierci wskazują, że tylko nieliczni z nas godzą się na działania mające na celu przedłużanie kończącego się życia, zwłaszcza kosztem jego jakości. Podobnie też myślą o sobie lekarze, choć swoim pacjentom zamiast komfortu skłonni są raczej proponować działania mające na celu przedłużanie życia. Częściowo wynika to z obaw przed niedopełnieniem obowiązku ratowania życia za wszelką cenę lub też możliwymi konsekwencjami prawnymi w przypadku odstąpienia od teoretycznie możliwego leczenia. 10 Pacjenci u kresu życia liczą jednak na profesjonalną, szczerą i empatyczną komunikację z personelem medycznym, która w odpowiedziach na trudne pytania pozwoli im odnaleźć sens życia i przygotować się na odejście. Przeważająca większość chorych pragnie spędzić swe ostatnie dni wśród najbliższych, w warunkach domowych, gdzie przede wszystkim powinna docierać opieka paliatywna. Na propozycję hospitalizacji u kresu życia pacjenci zwykle reagują lękiem i nieufnością, traktując ją jako ostateczność. Badania potwierdzają niestety ich obawy – stwierdza się niską skuteczność łagodzenia cierpienia chorych w szpitalach, gdzie substytutem szczerej rozmowy zbyt często jest przysłowiowa kroplówka, odżywcza sonda dożołądkowa czy cewnik w pęcherzu moczowym. Zdarza się, że udziela się im także świadczeń medycznych bez wystarczającego uzasadniania – przykładem może być stosowanie antybiotykoterapii bez udokumentowania infekcji, powszechne nadużywanie kortykosteroidów czy statyn. Czasem hospitalizacja u kresu życia jest zasadna: np. w potencjalnie odwracalnych stanach naglących niemożliwych do kontroli w warunkach domowych (np. przetoczenie krwi w objawowej ciężkiej anemii czy uzasadniona klinicznie potrzeba parenteralnej antybiotykoterapii). Większość jednak przyjęć do szpitali w ostatnich tygodniach i dniach życia nie jest uzasadniona medycznie i można ich uniknąć. Alternatywą dla tych niekoniecznych hospitalizacji z pewnością jest upowszechnianie domowej opieki paliatywnej i hospicyjnej. Wykazano, że na obszarach, gdzie jest ona dostępna, maleje liczba przyjęć i zgonów szpitalnych. Zauważono także dodatnią korelację pomiędzy czasem trwania domowej opieki hospicyjnej i zmniejszeniem się liczby niekoniecznych hospitalizacji. Niski odsetek zgonów szpitalnych uważa się za dobry wskaźnik skuteczności opieki paliatywnej. Niekonieczne hospitalizacje u kresu życia nie wnoszą pozytywnych wartości, przeciwnie, stwarzają ryzyko niedostatecznego łagodzenia objawów, zwiększają koszty opieki medycznej i narażają chorych na niepotrzebną terapię, nie spełniając przy tym ich oczekiwań – wypełniają zatem znamiona działań daremnych i uporczywych. Upowszechnianie opieki paliatywnej i hospicyjnej, zwłaszcza w warunkach domowych jest lepszym wyborem, nie tylko dla chorych ale także dla systemu opieki zdrowotnej. TPCh „HOSPICJUM IM. ŚW. ŁAZARZA” Organizacja Pożytku Publicznego ul. Fatimska 17, 31-831 Kraków, tel. 12 641 46 59, mail: [email protected] Towarzystwo Przyjaciół Chorych „Hospicjum im. św. Łazarza” jest stowarzyszeniem o celach niezarobkowych. Misją TPCh „Hospicjum im. św. Łazarza” jest służenie choremu w ostatnich miesiącach, dniach i godzinach jego życia oraz niesienie wsparcia rodzinie. Hospicjum, obejmując chorych opieką medyczną, pielęgnacyjną, duchową, psychologiczną i socjalną, stara się uczynić wszystko, aby mogli żyć bez bólu, wśród bliskich i przyjaznych im osób, do naturalnej śmierci. Opierając swoją działalność na wartościach chrześcijańskich, niesie pomoc wszystkim ludziom, bez względu na wyznanie, poglądy, sytuację rodzinną czy materialną. Opieka hospicyjna jest prowadzona w trzech formach: 1. Hospicjum Stacjonarne 2. Hospicjum Domowe 3. Poradnia Medycyny Paliatywnej Zgłoszenia chorego do opieki hospicyjnej można dokonać wypełniając skierowanie (najlepiej na druku dostępnym m. in. na stronie internetowej: www.hospicjum.krakow.pl). Opieka hospicyjna jest kontraktowana przez NFZ. Wszechstronną pomoc chorym i ich rodzinom niesie interdyscyplinarny zespół złożony z: lekarzy, pielęgniarek, duchownego, psychologów, rehabilitantów, pracowników socjalnych, dietetyka, farmaceuty i terapeuty zajęciowego. W opiekę nad chorymi włączeni są także wolontariusze. Towarzystwo wspiera również rodziny chorych, zarówno podczas choroby ich bliskich, jak i w okresie żałoby. Pomoc ta udzielana jest przez Zespół Wsparcia Osieroconych. Hospicjum udziela także specjalistycznej opieki osobom dotkniętym zaburzeniami układu limfatycznego, która sprawowana jest dzięki działalności Poradni Leczenia Obrzęku Limfatycznego. Funkcjonowanie Poradni jak i Zespołu Wsparcia Osieroconych jest finansowane wyłącznie ze zbiórek publicznych oraz darów członków i przyjaciół Hospicjum św. Łazarza. 11 WYDAWCA: Krakowski Szpital Specjalistyczny im. Jana Pawła II, ul. Prądnicka 80, 31-202 Kraków, www.szpitaljp2.krakow.pl REDAKCJA: Małgorzata Rygiel, Biuro Marketingu i Edukacji, [email protected] ZDJĘCIA: 123rf (okładki zewnętrzne), Małgorzata Rygiel, własność Hospicjum św. Łazarza (str.11 - zdjęcie budynku), własność Autorów OPRACOWANIE GRAFICZNE I DRUK: Drukarnia Kraków NAKŁAD: 250 egz.