arkusz obserwacji dziecka z mutyzmem wybiórczym w

ARKUSZ OBSERWACJI DZIECKA Z MUTYZMEM WYBIÓRCZYM W
PRZEDSZKOLU/ SZKOLE
(wypełnia nauczyciel/wychowawca)
Imię i nazwisko dziecka.................................................. Data urodzenia......................kl............
L.p.
1.
Rodzaj
aktywności
werbalnej
i niewerbalnej
Czy uczeń mówi
razem z grupąchóralnie
- jak nauczyciel
nie patrzy na
grupę?*
- czy nadal mówi
jak nauczyciel
patrzy na ucznia
i grupę?*
Tak/ Nie (*)
Data
obserwacji
.................
Tak/ Nie(*)
Data
obserwacji
..................
Tak/ Nie(*)
Data
obserwacji
..................
Tak/ Nie (*)
Data
obserwacji
...................
Tak/ Nie(*)
Data
obserwacji
..................
...................... ......................
......................
.....................
....................
...................... ......................
......................
.....................
....................
.....................
....................
.....................
..................
Czy
uczeń
komunikuje
się
z
większością
rówieśników
w
szkole
na
przerwach ?*
...................... .......................... ....................
2.
- czy komunikuje
się na zajęciach,
ze
wszystkimi
rówieśnikami?*
...................... .........................
-- czy tylko z
kilkoma?*
..................... ........................
....................... .....................
..................
- -czy z jednym? *
- czy biernie
uczestniczy w
zajęciach?*
- czy aktywnie
uczestniczy w
zajęciach?*
- czy komunikuje
się z
nieznajomymi
rówieśnikami?*
......................
....................
........................
......................
....................
...................
....................
.......................
.....................
.....................
...................
...................
.......................
....................
.....................
...................
...................
.......................
......................
....................
...................
© Maria Bystrzanowska 2015
1
3.
Czy uczeń zadaje
pytania
nauczycielowi?*
...................
....................
....................
....................
...................
- czy odpowiada
nauczycielowi?*
...................
....................
....................
....................
..................
......................
.....................
...................
4.
- czy prowadzi
dialog z
nauczycielem?*
Czy uczeń
rozmawia z mamą
przy
nauczycielu?*
Czy uczeń
rozmawia z
rówieśnikami w
innych miejscach
poza szkołą, na
placu zabaw? *
5.
...................... ....................
...................
...................
....................
....................
..................
.....................
.......................
.....................
....................
....................
Własne spostrzeżenia (inne lęki obserwowane u dziecka przez nauczyciela)
.......................................................................................................................................................
........................................................
Podpis nauczyciela
Legenda:
 brak komunikacji werbalnej- A
 odpowiada niewerbalnie: gesty- potakiwanie, przeczenie, mimika- B
 biernie uczestniczy w zajęciach – C
 aktywnie, niewerbalnie uczestniczy w zajęciach – D
 odpowiada werbalnie szeptem pojedynczymi słowami- E
 odpowiada werbalnie głośno pojedynczymi słowami- F
 uczeń mówi pełnym głosem, pełnymi zdaniami, swobodnie rozmawia – G
4.
Jak należy wypełniać? Np.:
Czy uczeń komunikuje
się z mamą przy
nauczycielu?*
Nie ( A)
...................
© Maria Bystrzanowska 2015
Tak (B)
...................
2
Tak (E)
....................
Tak (F)
....................
Tak (F)
..................