Wniosek do Starosty Lidzbarskiego o objęcie

Załącznik nr 1 do zarządzenia nr 35/2009
Starosty Lidzbarskiego
z dnia 18 listopada 2009
Lidzbark Warmiński, dnia .............................................
Wniosek do Starosty Lidzbarskiego
o objęcie patronatem przedsięwzięcia
Wnioskodawca (nazwa)
Adres wnioskodawcy
Nazwa przedsięwzięcia
Opis przedsięwzięcia
Cel przedsięwzięcia
Polska
Zasięg terytorialny przedsięwzięcia
Województwo
Powiat jaki / jakie .......................................................................
Gmina jaka / jakie .......................................................................
Potencjalni odbiorcy, do których
kierowane jest przedsięwzięcie
(grupa docelowa)
1
do 500 osób
od 500 do 1000 osób
Przewidywana liczba uczestników
od 1000 do 5000
ponad 5000 osób
Czy przedsięwzięcie jest
organizowane cyklicznie?
Jeżeli tak, to od kiedy?
TAK
NIE
Od .......................................................................
TAK
NIE
Cena biletu wstępu .........................................................
Jeżeli impreza jest cykliczna,
jakimi patronatami były objęte
poprzednie edycje?
Planowana impreza będzie objęta
innymi honorowymi patronatami:
Czy są przewidziane opłaty
związane z uczestnictwem
w przedsięwzięciu?
(bilety, opłaty za powierzchnię
wystawienniczą itp.)
Termin
Miejsce
Lista ewentualnych sponsorów
Program przedsięwzięcia
Załączniki
Inne ..............................................................................................
Osoba odpowiedzialna za kontakt
ze Starostwem Powiatowym w
Lidzbarku Warmińskim
Telefon i e-mail osoby
odpowiedzialnej
Podpis wnioskodawcy
Wniosek proszę wysłać pocztą na adres:
Starostwo Powiatowe w Lidzbarku Warmińskim
Ul. Wyszyńskiego 37
11-100 Lidzbark Warmiński
2