Zespół stopy cukrzycowej

Zespół stopy
cukrzycowej
Dr n. med. Maciej Koselak
specjalista chirurgii ogólnej;
adiunkt Kliniki Chirurgii Ogólnej, Onkologicznej i Naczyniowej
Wojskowego Instytutu Medycznego w Warszawie;
wykładowca podologii Wyższej Szkoły Zawodowej
Kosmetyki i Pielęgnacji Zdrowia w Warszawie;
specjalista leczenia stopy cukrzycowej w specjalistycznej
przychodni SEP MED w Warszawie;
członek Zarządu Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran (od 2006)
Cukrzyca jest obecnie jedną z najszybciej
rozszerzających się chorób wśród rozwiniętych
społeczeństw świata. Do 2025 roku na świecie liczba
chorych na cukrzycę wzrośnie do 300 milionów.
Cukrzyca – epidemia XXI wieku
Wg WHO w roku 2000 populacja ludzi na świecie wynosiła 6,1 mld
32 mln
21 mln
3 mln
14 mln
49 mln
mln
3 mln
46 mln
11 mln
118 mln – w 1995 r.
151 mln – w 2000 r.
221 mln – w 2010 r.
300 mln – w 2025 r.
Stumvoll M, et al., Lancet 2005; 365: 1333-46
2
O społecznym charakterze choroby świadczy częstość jej występowania u większej
liczby osób niż 1% całego społeczeństwa. W Polsce szacowano, że cukrzyca
dotyka 4‑5% społeczeństwa. Na podstawie badań epidemiologicznych
przeprowadzanych w ostatnich latach wiemy, że w środkowych i południowych
regionach naszego kraju, u osób po 35. roku życia cukrzycę rozpoznaje się
u ponad 10% populacji.
Bezpłatna linia informacyjna: 0-800 120 093
Pomimo intensywnie rozwijającej się insulinoterapii, powikłania cukrzycy
stanowią ważny problem leczniczy. Mikroangiopatia powstająca u tych chorych
w wyniku dysfunkcji śródbłonka naczyń powoduje zmiany w obrębie wszystkich
tkanek budujących cały organizm. Zmiany patologiczne można stwierdzić
w obrębie układu kostnego, nerwowego, mięśniowego, naczyniowego,
w warstwie podskórnej i w skórze. Jak wykazały badania histologiczne, zmiany
te mają głównie charakter zmian nieodwracalnych. Uszkodzenie śródbłonka
naczyń powoduje swobodne przenikanie białek osocza poza łoże naczyniowe,
w tym fibrynogenu. Fibrynogen polimeryzuje do fibryny, stanowiąc mankiet
wokół naczynia nieprzepuszczalny dla tlenu i substancji odżywczych. Dany
obszar ulega martwicy i wypada, tworząc owrzodzenie. Ze względu na brak
miejscowej odporności, dochodzi do kolonizacji bakterii dających zakażenie
w głąb tkanek. Zakażenie mogą dawać grzyby
i bakterie występujące w fizjologicznej florze
bakteryjnej skóry. Chory, ze względu na wysoki
próg bólowy spowodowany zmianami
polineuropatycznymi, zgłasza się do lekarza
bardzo późno, z mocno nasilonymi zmianami
martwiczymi. Wszystko to utrudnia leczenie
i w konsekwencji może skończyć się odjęciem
kończyny dolnej na różnej wysokości. Pomimo
Deklaracji z St. Vincent, która zakładała zmniejszenie o 50% liczby odjęć
kończyn dolnych z powodu powikłań cukrzycowych, liczba amputacji
jest nadal wysoka.
W zależności od stopnia uszkodzenia tkanek owrzodzenia klasyfikuje się
według skali Wagnera od 0 do 5.
Stopień 0 – nie występuje owrzodzenie, istnieją ogniska rogowacenia skóry,
deformacje stopy, często istnieje niedoczulica lub przeczulica.
Stopień 1 – w ystępuje płytkie owrzodzenie ograniczone tylko do skóry.
Stopień 2 – w ystępuje głębokie owrzodzenie, obejmujące ścięgna, więzadła,
kości i stawy.
Stopień 3 – w ystępuje głębokie owrzodzenie powikłane zapaleniem kości
lub ropniami.
Stopień 4 – w ystępuje ograniczona zgorzel w obrębie przodostopia.
Stopień 5 – w ystępuje zgorzel całej stopy.
Stopień 0. Chorzy wymagają okresowej kontroli w Gabinecie Stopy
Cukrzycowej lub w wyspecjalizowanych ośrodkach, których zadaniem jest
profilaktyka, kompleksowa diagnostyka i leczenie chorych z zespołem stopy
cukrzycowej. Każdy chory na cukrzycę powinien, zgodnie z obserwacjami,
być kontrolowany raz na pół roku przez pierwsze 5 lat trwania cukrzycy.
www.convatec.pl
3
Następnie chory wymaga kontroli raz na kwartał bez względu na to, czy
występują dolegliwości czy nie. W takich ośrodkach w ramach profilaktyki
odbywa się edukacja diabetologiczna, dietetyczna i pediatryczna. W ramach
kompleksowej diagnostyki chorzy powinni być badani przez zespół specjalistów,
w skład którego wchodzi: chirurg, diabetolog, ortopeda, neurolog, kardiolog,
nefrolog, dermatolog, okulista i psychiatra.
4
Stopień 1. Chorzy z płytkimi owrzodzeniami wymagają intensywnego
leczenia ambulatoryjnego i to zarówno ogólnego, jak i miejscowego.
Leczenie ogólne polega na wyrównaniu glikemii, poprawie wydolności
serca i nerek, wyrównaniu fizjologicznych krzywizn stopy, odciążeniu stopy.
Bardzo istotną sprawą jest ocena wydolności kości poprzez określenie
markerów obrotu kostnego. Kości ulegają przebudowie przez cały okres życia.
Dwa procesy kształtują przebudowę wewnętrzną układu kostnego. Są to
procesy kościotworzenia i resorpcji kostnej. W wieku starczym, w cukrzycy
i innych zaburzeniach metabolicznych (wtórna nadczynność przytarczyc,
niedobór IGF-1) obserwuje się dominację aktywności metabolicznej komórek
resorpcji kostnej, a więc osteoklastów nad osteoblastami, czyli komórkami
kościotworzenia. Do biochemicznych markerów obrotu kostnego zaliczamy
fragmenty białkowych elementów strukturalnych kości oraz enzymy i białka
uwalniane w czasie aktywności metabolicznej komórek kości. Zgodnie
z zaleceniami Kongresu Osteoporozy 2000 markerami kościotworzenia
są – 1) frakcja kostna alkalicznej fosfatazy (b‑ALP); 2) osteokalcyna (OC);
3) N‑końcowy propeptyd prokolagenu typu I (PINP). Do markerów resorpcji
kostnej zaliczono 1) pirydynolinę i dezoksypirydynolinę (PYD i DPD);
2) N‑końcowy usieciowany telepeptyd łańcucha alfa kolagenu typu I (NT.),
3) C‑końcowy usieciowany telepeptyd łańcucha alfa kolagenu typu I (CTX)
Stężenie markerów kreśla się w celu oceny kondycji kości, wytrzymałości
i przewidywania złamań oraz określania zmian masy kostnej pod wpływem
stosowanego już leczenia. W leczeniu ubytków masy kostnej stosuje się
preparaty wapnia, wit D3, biofosfoniany, kalcytoninę oraz hormonalną
terapię. Do poprawienia rozkładu sił stopy stosuje się wkładki ortopedyczne
dobierane przy pomocy plantobarogramu.
Hiperglikemia, cholesterolemia i nadciśnienie tętnicze są najważniejszymi
czynnikami etiologicznymi zaburzeń funkcji śródbłonka. Leczenie insuliną może
doprowadzić do normalizacji zależnego od śródbłonka rozszerzenia naczyń.
Pod wpływem wielu bodźców (stres, trombina, ADP, serotonina, histamina,
bradykinina, norepinefryna, wazopresyna, substancja P, acetylocholina)
śródbłonek produkuje NO, który rozszerza naczynia. Tlenek azotu wpływa
także na wiele innych komórek, takich jak mięśnie gładkie, fibroblasty,
komórki nerwowe oraz leukocyty i płytki krwi. Zachęcające są wyniki badań
Bezpłatna linia informacyjna: 0-800 120 093
nad zastosowaniem argininy w leczeniu krytycznego niedokrwienia kończyn
dolnych. L-arginina jest prekursorem tlenku azotu NO. Zastosowanie argininy
klinicznie manifestuje się wydłużeniem dystansu chromania przystankowego,
skróceniem czasu trwania bólu, wzrostem wskaźnika kostkowo-ramiennego,
wzrostem ciśnienia parcjalnego tlenu w chorej kończynie i w końcowym efekcie
gojenia się owrzodzenia.
Ponownie wzrosło zainteresowanie zastosowaniem związków o działaniu
antyoksydacyjnym, takich jak witamina C i E, jako terapii pomocniczej.
Antyoksydanty, jak wykazały badania u chorych na cukrzycę, przywracały
prawidłową bioaktywność NO oraz funkcję śródbłonka.
Szczególnie istotne jest poprawienie mikrokrążenia i reologii krwi. Stosuje
się leki takie, które wpływają zarówno na ścianę naczynia, jak i na elementy
morfotyczne krwi. Do leków tych zalicza się: sadamin, prostavasin, pentoxyfilinę,
kwas acetylosalicylowy, ibustrin, sulodeksyd.
Ze względu na zakażenia bakteryjne i grzybicze podaje się antybiotyki,
początkowo o szerokim spektrum działania, a następnie antybiotyki celowane
zgodne z antybiogramem. Nadkażenia grzybicze leczy się diflukanem
i ketokona­zolem.
Leczenie miejscowe obejmuje usunięcie martwych
tkanek poprzez chirurgiczne opracowanie owrzodzenia lub oczyszczanie za pomocą ultradźwiękowego
aparatu typu Sonoca. W celu zapewnienia korzystnego
mikroklimatu w obrębie owrzodzenia stosuje się aktywne opatrunki, takie jak np. ­AQUACEL®, ­AQUACEL® Ag
i Granuflex Signal®, Granuflex®, Silvercel®. Opatrunki
te zapewniają korzystny mikroklimat, który zapewnia
prawidłowy przebieg procesom angiogenetycznym,
których efektem jest zdrowa ziarnina, a następnie
prawidłowe naskórkowanie. Przy rozległych owrzodzeniach po pojawieniu się ziarniny korzystne efekty
uzyskuje się stosując przyczepy skórne siatkowane
pośredniej grubości. Owrzodzenia goją się dzięki
procesom angiogenetycznym. Angio­geneza jest procesem przebiegającym etapowo. Te etapy to inicjacja, proliferacja i dojrzewanie. Końcowym efektem
tych etapów jest prawidłowo wygojone owrzodzenie.
­Istnieje jednak wiele leków, substancji roślinnych i metabolitów drobnoustrojów,
które hamują angiogenezę. Dlatego też w trakcie leczenia owrzodzenia ważne
jest, aby te leki ograniczyć lub wyeliminować. Do leków ­antyangiogennych
­należą: talidomid, spironolakton, kaptopril, furosemid, bumetanid, ­suramina,
cymetydyna, sulindak, klotrimazol, teofilina fumagilina i tetracykliny.
www.convatec.pl
5
Stopień 2, 3. Chorzy z głębokimi owrzodzeniami wymagają leczenia szpitalnego
obejmującego operacyjne opracowanie owrzodzenia, w tym wycięcie martwiczo
zmienionych ścięgien, martwaków kostnych. Ropowice powinny być szeroko
nacięte i sączkowane. W przypadku masywnej ropowicy stopy należy pamiętać
o nacięciu i drenowaniu 3 przestrzeni powięziowych stopy. Są to 1 – przestrzeń
powięziowa palucha, 2 – przestrzeń środkowa, oraz 3 – przestrzeń palca
małego. W celu poprawy wydolności mikrokrążenia, uwzględniając warunki
szpitalne, można zastosować farmakologiczną sympatektomię oraz dożylnie
lub dotętniczo stosować Prostavasin. Korzystny efekt uzyskuje się stosując
ozonoterapię oraz wyłączenia dotętnicze (1% xylokaina, papaweryna) i blokady
okołokulszowe. Niezmiernie ważną rolę w patologii stopy cukrzycowej odgrywa
neuropatia cukrzycowa. Rozpoznanie neuropatii opiera się na szczegółowych
wywiadach chorego oraz badaniu podmiotowym chorego z użyciem prostego
urządzenia, jakim jest monofilament o nacisku 1.0.
W leczeniu przyczynowym, w zależności od typu neuropatii cukrzycowej, stosuję
się inhibitory reduktazy aldozowej, kwas ]-liponowy, kwas g-linolenowy,
preparaty ludzkich immunoglobulin oraz leczenie neurotropowe. Leczenie
objawowe uzależnione jest od stopnia nasilenia i od typu neuropatii.
Lecząc chorych na cukrzycę, należy pamiętać o istniejącej często gastropatii,
enteropatii, cystopatii, zaburzeniach czynności seksualnej i zaburzeniach nerwu
uszno-skroniowego. Przedstawione stany patologiczne utrudniają w znacznym
stopniu życie chorego, zmniejszają wchłanianie jelitowe i przez to zmniejszają
stopień penetracji leków do tkanek.
Stopień 4, 5. Są to zaawansowane stadia stopy cukrzycowej, które stanowią
zagrożenie dla kończyny i dla życia chorego. Dlatego leczeniem z wyboru
jest odjęcie kończyny dolnej na różnej wysokości. Wysokość odjęcia kończyny
ustala się w zależności od stopnia nasilenia zmian miejscowych, wskaźnika
kostkowo-ramiennego i od ogólnego stanu zdrowia.
Prowadząc kompleksowe leczenie chorych z owrzodzeniami w przebiegu
zespołu stopy cukrzycowej, należy kontrolować kondycję tkanek kończyny
dolnej, oceniać stan ogólny, jak również psychikę chorego. Leczenie może
6
Bezpłatna linia informacyjna: 0-800 120 093
trwać czasami kilka miesięcy, doprowadzając chorego do depresji wymagającej
leczenia psychiatrycznego.
Ze względu na opisywane u chorych na cukrzycę zaburzenia krzepliwości krwi
w kierunku nadkrzepliwości, chorzy wymagają okresowych kontroli pełnego
badania koagulologicznego obejmującego APTT, wskaźnik protrobinowy,
fibrynogen i ocenę adhezji płytek krwi.
Dysfunkcję śródbłonka ocenia się poprzez określenie stężenia hemoglobiny
glikowanej i czynnika von Willebrandta (vWF), który jest markerem jego
wydolności.
Tkanki miękkie ocenia się za pomocą rezonansu magnetycznego, mogącego
dokładnie określić stan zmian patologicznych.
Układ kostny ocenia się poprzez typowe badania radiologiczne, jak również
obwodową spiralną tomografię komputerową i badanie ultradźwiękowe
głównie kości piętowej. Najczęściej wybieraną lokalizacją pomiaru jest kość
piętowa, inne to: kość piszczelowa, rzepka i kości palców dłoni. Podczas
pomiaru mierzone są dwie wielkości: prędkość ultradźwięków (SOS) i zależność
tłumienia ultradźwięków od ich częstotliwości (BUA). Prędkość ultradźwięków jest
uwarunkowana głównie przez kość korową, przez jej wytrzymałość i gęstość,
a w mniejszym stopniu przez kość beleczkową. Natomiast tłumienie ultradźwięków
zależy głównie od własności kości beleczkowej, od ilości beleczek, ich grubości
i liczby połączeń pomiędzy nimi, a w mniejszym stopniu od własności kości
korowej. Dzięki temu można, w pewnym przybliżeniu, określić, czy u danej osoby
choroba spowodowała upośledzenie funkcji kości korowej czy beleczkowej.
Na podstawie wartości parametrów SOS i BUA jest obliczany współczynnik
sztywności „Stiffness”, który obrazuje łączne, uśrednione, odchylenie wartości
SOS i BUA od normy. Bardzo ważne w określeniu stanu kości są przedstawione
wcześniej markery obrotu kostnego.
Wniosek:
Terapia zespołu stopy cukrzycowej wymaga leczenia interdyscyplinarnego,
dostosowanego do stopnia degradacji tkankowej chorej kończyny.
7
www.convatec.pl
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
ConvaTec Polska Sp. z o.o., Al. Armii Ludowej 26, 00-609 Warszawa
®/TM oznacza zarejestrowany znak towarowy E.R. Squibb & Sons, L.L.C. ConvaTec jest autoryzowanym użytkownikiem.
Prawa autorskie – © 2008 ConvaTec.
ConvaTec Polska Sp. z o.o., Al. Armii Ludowej 26, 00-609 Warszawa
ConvaTec Polska Sp. z o.o., Al. Armii Ludowej 26, 00-609 Warszawa
ConvaTec Polska Sp. z o.o., Al. Armii Ludowej 26, 00-609 Warszawa
1. World Union of Healing Societties (WUWHS) Principles of best practice: Wound Exudate and the role of dressings: A consensus document. London MEP Ltd. 2007.
2. Robinson BJ. The use of a Hydrofiber® dressing in wound management. Journal of Wound Care 2000; 9: 32-34.
2
1
1
2
2
2
1
ConvaTec Polska Sp. z o.o., Al. Armii Ludowej 26, 00-609 Warszawa
®/TM oznacza zarejestrowany znak towarowy ConvaTec Inc. Prawa autorskie – © 2008 ConvaTec.