um erstaufnahme-datenblatt - Unfallkrankenhaus Meidling

Allgemeine Unfallversicherungsanstalt
Unfallkrankenhaus Meidling
1120 Wien, Kundratstraße 37, Tel.: +43 5 93 93-45000
Ärztlicher Leiter: Prim. ao. Univ.Prof. Dr. Christian Fialka
E-Mail: [email protected]
www.ukhmeidling.at
ERSTAUFNAHME-DATENBLATT
Angaben über die Patienten/den Patienten
Proszę wypełniać drukowanymi literami!
(Nie wypełniać ciemnych pól)
1 Versicherungsnummer 2 Telefonnummer
Numer ubezpieczenia
Numer telefonu
3 Familien- oder Nachname, Vorname (auch frühere Familiennamen)
Nazwisko, imię (również wcześniejsze nazwiska)
UM
Patientenzahl
4 männlich
Mężczyzna
weiblich
Kobieta
1
5 Geburtsdatum
Data urodzenia
6 Körpergröße
Wzrost
7 Körpergewicht
Waga
8 Staatsangehörigkeit
Obywatelstwo
Jahr
2
9 Kostenträger
10 Krankenkasse - Kasa chorych
11 Adresse (Straße, Hausnummer, PLZ, Ort) - Adres (ulica, numer domu, kod pocztowy, miejscowość)
12 Adresse zur Zeit des Krankenstandes (Straße, Hausnummer, PLZ, Ort)
Adres w czasie absencji chorobowej (ulica, numer domu, kod pocztowy, miejscowość)
13 Name und Adresse der Dienstgeberin/des Dienstgebers od. Betriebes (Name, Straße, Hausnummer, PLZ, Ort)
Nazwisko i adres pracodawcy lub nazwa i adres zakładu pracy (nazwisko/nazwa, ulica, numer domu, kod pocztowy, miejscowość)
14 Derzeit ausgeübter Beruf - Aktualnie wykonywany zawód
Unfalldaten - Dane dotyczące wypadku
15 Unfalltag und Unfallzeit - Data i godzina wypadku
16 Unfallort - Miejsce wypadku
17 Wie ereignete sich der Unfall? - W jaki sposób wydarzył się wypadek?
18 Welche Körperstellen wurden verletzt? - Do obrażeń jakich części ciała doszło?
Wenn die Patientin/der Patient
nicht Hauptversicherte/r ist
(z. B. Ehegattin, Ehegatte, Kind),
bitte unbedingt ausfüllen!
19 Sind Sie aufgrund dieser Beschwerden bereits in Behandlung?
Czy jest już Pan/Pani leczony/a z powodu tych dolegliwości?
ja/tak
nein/nie
Angaben über die Hauptversicherte/
den Hauptversicherten
Dane głównego ubezpieczonego
20 Familien- oder Nachname, Vorname - Nazwisko, imię
21 Versicherungsnummer 22 Geburtsdatum
Data urodzenia
Numer ubezpieczenia
Proszę koniecznie wypełnić,
jeżeli pacjent nie jest głównym
ubezpieczonym (np. żona,
mąż, dziecko)!
23 Verwandschaftsverhältnis
Stosunek pokrewieństwa
24 Name und Adresse der Dienstgeberin/des Dienstgebers oder Betriebes (Name, Straße, Hausnummer, PLZ, Ort)
Nazwisko i adres pracodawcy lub nazwa i adres zakładu pracy (nazwisko/nazwa, ulica, numer domu, kod pocztowy, miejscowość)
25 Derzeit ausgeübter Beruf - Aktualnie wykonywany zawód
UM - 1 - 04/2015 PLDVR: 0024163