Nr 23 - LOGOPEDIA - Instytut Języka Polskiego UŚ

Transkrypt

FORUM LOGOPEDYCZNE
Nr 23/2015
POLSKIE TOWARZYSTWO
LOGOPEDYCZNE
ODDZIAŁ ŚLĄSKI
INSTYTUT JĘZYKA POLSKIEGO
UNIWERSYTETU ŚLĄSKIEGO
KOMITET REDAKCYJNY
Redaktor Naczelna: dr hab. prof. UŚ Danuta Pluta-Wojciechowska
Sekretarz: Agata Laszczyńska
Członkowie: dr Iwona Michalak-Widera, dr Mieczysław Chęciek, dr Katarzyna Węsierska
KOMITET NAUKOWY
Ewa Czaplewska (Uniwersytet Gdański)
Jelena Leonidowna Czerkasowa (Rosyjska Akademia Nauk w Moskwie, Rosja)
Julia O. Filatowa (Moskiewski Miejski Uniwersytet Pedagogiczny, Rosja)
Henriette W. Langdon (Connie L. Lurie College of Education, San José State University, USA)
Edward Łuczyński (Uniwersytet Gdański)
Mirosław Michalik (Uniwersytet Pedagogiczny, Kraków)
Stanisław Milewski (Uniwersytet Gdański)
Jolanta Panasiuk (Uniwersytet Marii Curie Skłodowskiej)
Magdalena Pastuchowa (Uniwersytet Śląski)
Isabella K. Reichel (Touro College, New York, USA)
Jelena Nikołajewna Rossijskaja (Kurski Państwowy Uniwersytet, Rosja)
Margarita Nikołajewna Rusieckaja (Moskiewski Miejski Uniwersytet Pedagogiczny, Rosja)
Martine Vanryckeghem (University of Central Florida, USA, University of Gent, Belgium)
Tomasz Woźniak (Uniwersytet Marii Curie Skłodowskiej)
Shu-Lan Yang (National Pintung University, Taiwan)
RECENZENCI
dr hab. prof. UP Grażyna Gunia
dr hab. Urszula Mirecka
© Copyright by Polskie Towarzystwo Logopedyczne Oddział Śląski, Katowice 2015
ISSN 1732-1301
WYDAWCA
Polskie Towarzystwo Logopedyczne Oddział Śląski
40-032 Katowice, pl. Sejmu Śląskiego 1
WSPÓŁWYDAWCA
Centrum Innowacji, Transferu Technologii i Rozwoju Fundacja Uniwersytetu Śląskiego
ul. Bankowa 12, 40-007 Katowice
Instytut Języka Polskiego Uniwersytetu Śląskiego
KOREKTA
mgr Patrycja Keller
ADRES REDAKCJI
Polskie Towarzystwo Logopedyczne Oddział Śląski
SKŁAD I DRUK
TextPartner
ul. Józefowska 30, 40-144 Katowice
WARUNKI PUBLIKACJI
Termin składania materiałów do czasopisma upływa 30 września danego roku kalendarzowego.
•• Artykuł powinien zawierać około 8-12 stron wraz z bibliografią.
•• Artykuł powinien być napisany czcionką Times New Roman, wielkość liter 12 p., odstęp 1,5, format MS Word.
•• Pod tytułem napisanym w języku polskim i w języku angielskim należy umieścić informację o autorze (imię
i nazwisko, zawód, miejsce pracy, adres email, numer telefonu, adres do korespondencji).
•• Pod tytułem należy umieścić krótkie streszczenie w języku polskim i w języku angielskim (każde z nich nie
może zawierać więcej niż 300 znaków) oraz słowa kluczowe w języku polskim i w języku angielskim.
•• Wzór przypisu w tekście:
„Dyslalia to inaczej zaburzenia realizacji fonemów” (Nowak, 1998: 56).
•• Wzór bibliografii:
1. Mitrinowicz-Mierzejewska A., 1963, Fizjologia i patologia głosu, słuchu i mowy, PZWL, Warszawa.
2. Kobus K., 1997, W poszukiwaniu skutecznych metod leczenia rozszczepów wargi i podniebienia, „Polski
Przegląd Chirurgiczny”, t. 69, nr 12, s. 1342–1352.
3. Młynarska M., 2000, Psychostymulacyjne kształtowanie i rozwój mowy u dzieci z zaburzeniami tej funkcji, [w:] Psychostymulacyjna metoda kształtowania i rozwoju mowy oraz myślenia, red. M. Młynarska,
T. Smereka, Warszawa, s. 3–226.
•• Materiały prosimy nadsyłać do 30 września danego roku kalendarzowego do redaktor naczelnej
dr hab. prof. UŚ D. Pluty-Wojciechowskiej na adres: [email protected].
•• Redakcja zastrzega sobie prawo wyboru najciekawszych artykułów.
•• Każdy artykuł przed opublikowaniem jest poddany recenzji przez dwóch niezależnych recenzentów, a uwagi recenzenta są przekazywane autorowi. Autor powinien odnieść się do ewentualnych uwag recenzentów. Artykuł
jest także poddany korekcie językowej.
•• Warunkiem publikacji jest uzyskanie pozytywnej recenzji przez dwóch niezależnych recenzentów oraz podpisanie oświadczenia, iż:
- autorem artykułu jest wskazana osoba (autor/autorzy artykułu) i nie narusza praw autorskich innych osób,
- artykuł nie był wcześniej drukowany ani wysyłany do publikacji w innym czasopiśmie lub portalu internetowym,
- artykuł zawiera jedynie materiały (zdjęcia, wykresy) autora, a także odniesienie się autora artykułu (autorów
artykułu) do ewentualnych uwag recenzentów.
•• Odpłatność za publikację wynosi 300 zł. Jeśli artykuł liczy więcej niż 12 stron, koszt publikacji zostaje powiększony o kwotę obliczoną według wzoru: liczba kolejnych stron x 40 zł.
„Forum Logopedyczne” jest dostępne na stronie: www.ptl.katowice.pl oraz www.logopedia-ijp.us.edu.pl
Spis treści
Słowo wstępne
6
Analiza teoretycznych podstaw logopedii
Henriette W. Langdon
Pei-Tzu Tsai
Katarzyna Węsierska Evidence-Based Practice in stuttering: Views from American and Polish clinical perspectives 8
Лидия И. Белякова
Юлия О. Филатова
Традиции и инновации в диагностике и коррекции заикания у детей в русской логопедии
17
Danuta Pluta-Wojciechowska
Wymowa cudzoziemców uczących się języka polskiego jako L2 w oczach logopedy.
Rekonesans zagadnień
26
Aneta Nott-Bower
Diagnoza oraz terapia zaburzeń mowy i języka u osób dwujęzycznych
34
Danuta Karaś
Mowa u osób po urazach czaszkowo-mózgowych
41
Edyta Ozga
Komunikowanie się dzieci z niepełnosprawnością sprzężoną – ustalenia
terminologiczne oraz wybrane aspekty dotyczące badań w Polsce 48
Danuta Pluta-Wojciechowska Analityczna i syntetyczna strategia wywoływania głosek
62
Maciej Gibiński
Dokumentacja medyczna w praktyce logopedycznej 68
Badania empiryczne
Emilia J. Sitek
Klaudia Kluj-Kozłowska
Marcin Kozłowski
Agata Krzyżon
Ewa Narożańska
Dariusz Wieczorek
Jarosław Sławek
Wykorzystanie analizy próbek mowy opisowej pacjentów z afazją pierwotną
postępującą (PPA) w diagnostyce różnicowej wariantu PPA
75
Justyna Serwin
Pytania w mowie dziecka z rozszczepem podniebienia – wstępne wyniki badań 84
Prace kazuistyczne i rozwiązania praktyczne
Urszula Jęczeń
Umiejętności porozumiewania się dzieci z zespołem Downa
Agnieszka Siejka
Zaburzenia sprawności językowej u pacjenta z afazją mieszaną – studium przypadku
91
100
Agnieszka Kikiela
Analiza narracji u pacjentki z otępieniem w chorobie Alzheimera – studium przypadku 109
Sprawozdania
Agata Laszczyńska
Katarzyna Węsierska
Tematyka zaburzeń płynności mowy na konferencjach w Europie i w Polsce w roku 2014 118
Sylwia Jopkiewicz
Rola Logopedii w Neurorehabilitacji – sprawozdanie z konferencji neurologopedycznej 123
Recenzje
Dorota Wiewióra Recenzja książki pt. Dwujęzyczność, wielojęzyczność i wielokulturowość.
Szanse i zagrożenia na drodze do porozumienia 128
Informacje Śląskiego Oddziału Polskiego Towarzystwa Logopedycznego
Sprawozdanie Komisji Rewizyjnej z działalności Śląskiego Oddziału Polskiego
Towarzystwa Logopedycznego za okres od października 2011 do maja 2015 r.
131
Nagroda Logopedia Silesiaca 2015
138
Ogłoszenie
Polska włącza się do europejskiej Akcji COST IS1406 poświęconej skutecznym
metodom terapii dla dzieci z zaburzeniami językowymi.
139
Wspomnienie
Wspomnienie o mgr Czesławie Pacześniowskiej
141
Nr 23
Słowo wstępne
Z przykrością zawiadamiamy, że zmarła nasza Koleżanka, mgr Czesława Pacześniowska – wybitny logopeda, wykładowca na studiach logopedycznych oraz
wspaniały i dobry człowiek. W „Forum Logopedycznym” zamieszczamy Wspomnienie o tej wyjątkowej postaci śląskiej logopedii. Będzie nam jej brakować.
W polskiej logopedii „Forum Logopedyczne” znalazło ważne miejsce. Na łamach
czasopisma odnajdujemy publikacje, których autorami są nie tylko logopedzi, ale
także lekarze, językoznawcy oraz przedstawiciele innych dyscyplin, np. prawnik.
Z prawdziwą przyjemnością informuję, że w skład komitetu naukowego weszły nowe
osoby o uznanej pozycji w świecie naukowym. Dziękuję w tym miejscu gorąco nowym członkiniom komitetu, które zechciały przyjąć zaproszenie do grona naszych
ekspertów naukowych. Są to: Martine Vanryckeghem, Ph.D., CCC-SLP (Department
of Communication Sciences and Disorders, University of Central Florida, USA i Guest
Professor, University of Gent, Belgium), Henriette W. Langdon, Ed.D. F-CCC-SLP
(Communicative Disorders and Sciences Connie L. Lurie College of Education, San
José State University, USA), Isabella K. Reichel, Ph.D. (Graduate Program in Speech-Language Pathology, Touro College, New York, USA), Shu-Lan Yang, Ph.D. (Department of Special Education, National Pintung University, Taiwan), Julia O. Filatova,
Ph.D. SLT (Katedra Logopedii, Moskiewski Miejski Uniwersytet Pedagogiczny, Rosja).
Serdecznie dziękuję także pozostałym członkom komitetu, którzy od lat uczestniczą
w pracach związanych z przygotowaniem „Forum Logopedycznego”. Stali się oni naszymi patronami i autorytetami.
Podziękowania kieruję do dr Iwony Michalak-Widery i dr Katarzyny Węsierskiej,
które poprzez swoje zaangażowanie od lat wspierają moje działania i bez których
trudno wyobrazić mi sobie pracę redaktora naczelnego. Słowa wdzięczności kieruję
także do dr hab. prof. UŚ Magdaleny Pastuchowej, która niezłomnie wspiera podejmowane przez Śląski Oddział Polskiego Towarzystwa Logopedycznego różnorodne
inicjatywy, także wydawanie „Forum Logopedycznego”. Dziękuję także mgr Agacie
Laszczyńskiej, która pełni funkcję sekretarza, wykazując się starannością, sumiennością i niezwykłą pracowitością.
Przygotowany rocznik zawiera kilkanaście opracowań dotyczących różnych perspektyw analizy logopedii jako nauki i działalności praktycznej. W tym tomie najwięcej materiałów dotyczy teoretycznych podstaw postępowania logopedycznego. Na
uwagę zasługują także prace relacjonujące analizy podjętych badań i opracowania
o charakterze kazuistycznym. Wskazane perspektywy analizy znajdują odzwierciedlenie w strukturze zbioru, który uwzględnia kilka działów.
W pierwszej części, zatytułowanej Analiza teoretycznych założeń logopedii, odnajdujemy interesujące opracowania dotyczące postępowania w przypadku jąkania.
Henriette W. Langdon, Pei-Tzu Tsai i Katarzyna Węsierska prezentują najważniejsze
założenia praktyki logopedycznej opartej na dowodach (EBP) z jej zastosowaniem
dla jąkania. Autorki omówiły możliwości wdrażania EBP z perspektywy dwóch krajów – Stanów Zjednoczonych i Polski. Z kolei Lidia I. Bieliakowa (Лидия И. Белякова)
Nr 23
i Julia O. Filatowa (Юлия О. Филатова) przedstawiają tradycyjne i innowacyjne kierunki postępowania w przypadku jąkania występującego u małych dzieci. W kolejnym
tekście Danuta Pluta-Wojciechowska podejmuje rzadko analizowane zagadnienie
wymowy cudzoziemców uczących się języka polskiego jako obcego z perspektywy
logopedycznej. Aneta Nott-Bower przedstawia rozważania dotyczące postępowania
w przypadku zaburzeń mowy i języka u osób dwujęzycznych. Z kolei Danuta Karaś przedstawia problemy w komunikacji, jakie obserwuje się w odniesieniu do osób
z urazami czaszkowo-mózgowymi, a Edyta Ozga dokonuje przeglądu problematyki dotyczącej zaburzeń sprzężonych. Pierwszą część zamykają dwa teksty: materiał
Danuty Pluty-Wojciechowskiej, która analizuje strategie wywoływania głosek, wskazując na dwa podejścia – analityczne i syntetyczne, natomiast ważne zagadnienia
prawne dla logopedów podejmuje Maciej Gibiński, który zajmuje się dokumentacją
medyczną w praktyce logopedycznej.
W części zatytułowanej Badania empiryczne odnajdujemy dwa teksty. Pierwszy
z nich, przygotowany przez zespół specjalistów (Emilia J. Sitek, Klaudia Kluj-Kozłowska, Marcin Kozłowski, Agata Krzyżon, Ewa Narożańska, Dariusz Wieczorek, Jarosław
Sławek), prezentuje interesujące wyniki badań dotyczących wykorzystania analizy
próbek mowy opisowej pacjentów z afazją pierwotną postępującą (PPA) w diagnostyce różnicowej wariantu PPA. Z kolei Justyna Serwin przedstawia wstępne wyniki badań, które dotyczyły umiejętności zadawania pytań przez małe dzieci z rozszczepem.
Uwagę zwracają prace kazuistyczne, które cieszą się zawsze dużym zainteresowaniem czytelników. Pozwalają one poznawać kulisy diagnozy i terapii. W tej części
zostały umieszczone artykuły Urszuli Jęczeń, Agnieszki Siejki i Agnieszki Kikieli.
Kolejna część Forum zawiera trzy sprawozdania – pierwsze dotyczy działalności
Śląskiego Oddziału PTL, drugie zawiera relację z europejskich (w tym polskiej) konferencji w roku 2014, na których podejmowano problematykę niepłynności mowy,
a trzecie sprawozdanie jest relacją konferencji na temat neurologopedii. W ostatnich
częściach zamieszczono recenzję książki, ważne ogłoszenie o tym, że Polska włącza
się do europejskiej Akcji COST IS1406 poświęconej skutecznym metodom terapii dla
dzieci z zaburzeniami językowymi oraz wspomnienie o naszej zmarłej koleżance mgr
Czesławie Pacześniowskiej.
Z prawdziwą przyjemnością informuję, że nagrodę Logopedia Silesiaca 2015 r.
otrzymała dr Łucja Skrzypiec – świetny logopeda, aktywny działacz Śląskiego Oddziału Polskiego Towarzystwa Logopedycznego, wykładowca na studiach logopedycznych, dobry, życzliwy i mądry Człowiek.
redaktor naczelna
Nr 23
Henriette W. Langdon, Professor, CCC-SLP
Communicative Disorders and Sciences
Connie L. Lurie College of Education
San José State University
Pei-Tzu Tsai, Assistant Professor, CCC-SLP
Communicative Disorders and Sciences
Connie L. Lurie College of Education
San José State University
Katarzyna Węsierska, adiunkt, logopeda
Uniwersytet Śląski
Centrum Logopedyczne w Katowicach
Evidence-Based Practice in stuttering:
Views from American and Polish
clinical perspectives1
Abstract: In this paper the authors present the underpinnings of Evidence-Based Practice (EBP) with application to
stuttering. The application of intervention practices using EBP are discussed from two different countries, the United
States and Poland. Advantages, Challenges and Future Directions as well as Solutions are presented. In sum, the
authors conclude that both perspectives are relatively similar and going generally in the same direction.
Key Words: Evidence-Based Practice (EBP); stuttering; American/Polish speech-language pathology.
Praktyka logopedyczna w jąkaniu oparta na dowodach
– opinie z amerykańskiej i polskiej perspektywy klinicznej
Streszczenie: Autorki w artykule prezentują najważniejsze założenia praktyki logopedycznej opartej na dowodach
(EBP) z zastosowaniem dla jąkania. Omówiono możliwości wdrażania EBP z perspektywy dwóch krajów – Stanów
Zjednoczonych i Polski. Zwrócono uwagę na korzyści, wyzwania i prognozowany kierunek rozwoju tego typu praktyki,
jak również zaproponowano możliwe do zastosowania rozwiązania praktyczne.
Słowa kluczowe: praktyka logopedyczna oparta na dowodach, jąkanie, logopedia amerykańska/polska.
1. Introduction
Speech-Language Pathology organizations around the world, such as the American Speech-Language-Hearing Association (ASHA), the Royal College of Speech and Language Therapists
(RCSLT) or the Canadian Association of Speech-Language Pathologists and Audiologists
(CASLPA), recommend Evidence-Based Practice (EBP) as a model approach in speech-language
therapy, which focuses on the effectiveness of delivered treatments (Kully, Langevin 2005). EBP
1 The content of this paper became a reality following one of the third author’s assignments while completing her
preparation for the European Clinical Specialization in Fluency Disorders and a discussion with the two other
authors of the importance of EBP implementation in the profession across nations.
8
Nr 23
is a model of service delivery where the decision-making process in clinical practice takes into
account clinical experience, results of reliable scientific research as well as the specific needs
of the client and the environment. In accordance with this model, speech-language therapists/
/pathologists (SLTs/SLPs)2 should implement five steps in their practice: (1) ask the appropriate
question; (2) select the best evidence; (3) appraise the evidence and determine if it can be used
with the client; (4) apply the evidence and, (5) evaluate the application (Ingham 2003; Kully,
Langevin 2005). The acronym PICO or Population, Intervention, Comparison and Outcome is
often used to initiate the EBP process. For example, Yaruss and Pelczeski (2010) provide a step
by step plan on how to utilize this process with a fifth grade girl who has a history of stuttering,
a speech disorder, which is the focus of this paper. The process is framed on three parameters
which are represented as a triangle where one of the side represents the External Scientific
Evidence, the other side the Clinical Expertise / Expert Opinion and the third side is the Client/
/Patient/Caregivers Perspectives (ASHA 2004). Figure 1 illustrates this process.
External Scientific
Evidence
EBP
Clinical Expertise /
Expert Opinion
Client/Patient
/Caregiver
Perspectives
Figure 1. Representation of Three Key Elements in Evidence-Based Practice (and underneath)
Source: ASHA (2004).
The purpose of this paper is to offer the reader perspectives on EBP for treatment in stuttering,
coming from two different continents and countries, the United States (U.S.) and Poland. The
U.S. has been in the forefront of new trends in the profession of speech-language pathology in
the creation of research and implementation of treatment plans for various speech and language
disorders, and Poland is striving to provide best possible services according to European standards.
Rather than just addressing research findings, the authors are reflecting on their personal experiences
with the newer trend of EBP as it applies to therapies for stuttering across the Atlantic Ocean.
2 In this paper, Speech-Language Therapists or SLTs are used in the European context, whereas Speech-Language
Pathologists or SLPs are used in the U.S.
9
Nr 23
2. American perspectives (United States)
EBP practices in our profession originated in the field of medicine (Sackett, Rosenberg, Gray,
Haynes, Richardson 1996). The goal of this practice is to carve pathways to improve the
quality of services rendered by SLTs/SLPs to their clients, thus securing more reliable and
testable outcomes in the various areas of the field including stuttering.
A closer look at a historical perspective on treatment approaches in speech pathology,
a relatively new recognized professional field even for the U.S. (1925), helps us understand
the evolution in our clinical decisions that are largely based on general trends of a given time
period. Even though the content of the paper written by Duchan (2012) is based on therapy
conducted in English, it has a universal relevance. The practices used by Lionel Logue in treating
Prince Albert, Duke of York, for his stuttering were very much in line with those used by his
contemporaries. Indeed, therapies for stuttering of the 20th century focused on various techniques
depending on the background and training of the clinicians. Clinicians who treated clients with
stuttering had previous background in medicine, phonetics, elocution, or education. In essence,
Logue’s techniques reflected approaches that were followed by his contemporaries, but one
of the greatest criticisms of his techniques were that that his diction revealed an Australian
accent, which was not readily acceptable in Great Britain at the time. In conclusion, Duchan
states that today’s approaches to stuttering therapy and treatment are based on the fact that
clinicians need to have graduated from accredited speech-language programs, use techniques
that reflect evidence-based approaches and support documentation of clients’ progress. And,
one of the great advantages of today’s practice is the increased tolerance of cultural differences.
In sum, “Clinicians must have graduated from an accredited institution, must have passed
a qualifying exam, and must elect to use therapy methods that are evidence based or that are
justifiable through documentation. Clinicians from culturally diverse backgrounds today are
often recruited by the profession because of their diversity rather than being ostracized because
of their differences.” (Duchan 2012: 393). Additionally, Duchan reminds us that some of the
techniques used by Logue such as vociferation, arm swinging, muscle and body relaxation
and diaphragmatic breathing are still used today by some clinicians. Therefore, it seems like
clinicians need to be mindful of best practices, but “be allowed” to use other techniques that
may be considered “obsolete” as long as they are mindful of their approaches and document
their clients’ progress. Advantages, challenges and future directions are discussed next.
2.1. Advantages
In general, EBP has a valuable impact on SLPs’ practice in the U.S. Most SLPs report positive
attitudes towards research and EBP, considering that it should be part of clinical practice and that
keeping updated with current research is the responsibility of an SLP (Zipoli, Kennedy 2005). Many
SLPs providing stuttering services benefit from the training of EBP, and have learned to identify
clinical recommendations with appropriate justification. For example, it used to be a common
practice to provide indirect stuttering therapy (e.g., parents speak more slowly and allow more
wait time during conversation exchanges) to young children with stutter-like disfluencies, in fear
that bringing the children’s attention to disfluencies in direct therapy (e.g., pointing out disfluent
moments, commenting and correcting disfluencies) would make disfluencies worse. Yet, there
is no evidence supporting this hypothesis, and contrarily, there is evidence supporting positive
results of direct therapy (e.g., the Lidcombe Program; Jones et al. 2005). Furthermore, there is
no evidence suggesting that indirect therapy is better than direct therapy for treating stuttering
in young children (Frymark, Venediktov, Wang 2010). Thus, many clinicians who implement
10
Nr 23
evidence-based stuttering therapy embrace both indirect and direct therapy options, and the
decision is based on external scientific research, clinical expertise and client/parent preference.
2.2. Challenges
Regardless, SLPs in the U.S. encounter several challenges in implementing EBP in everyday
practice. The most commonly perceived barriers to practicing EBP are time constraints and
the availability of research, making scientific research the least utilized source of information
in clinical decision making (Zipoli, Kennedy 2005). These barriers most likely reflect the
challenges clinicians face daily in identifying relevant research among all the research
studies published. In addition to the large amount of research in databases, published articles
can be limited and/or biased for certain stuttering therapy approaches and techniques. For
example, despite that both Fluency Shaping and Stuttering Modification are popular therapy
approaches in the U.S., there are much more published articles on Fluency Shaping than
Stuttering Modification. Based on a systematic review of stuttering treatment, articles meeting
the search criteria yielded 53 articles on Fluency Shaping (prolonged speech) and only 14 on
Stuttering Modification (Bothe, Davidow, Bramlett, Ingham 2006). The unbalanced number of
available research articles between the two approaches might be attributable to their different
goals. Fluency Shaping aims to reduce stutter frequency whereas Stuttering Modification aims
to reduce struggle, fear and avoidance (Manning 2010); the outcome measure for the latter
is more subjective, and potentially more difficult to generate strong evidence for publication.
Challenges of EBP remain even when external research evidence is available. The
available evidence for stuttering treatment often yields inconclusive findings (i.e., no one
treatment is more effective than another) (Frymark, Venediktov, Wang 2010; Herder, Howard,
Nye, Vanryckeghem 2006). This could relate to the commonly accepted notion that the
stuttering population is heterogeneous, with high individual variability, and that stuttering is
a multifactorial disorder with various causal/contributing factors (Bloodstein, Bernstein Ratner
2008; Packman 2012), and thus, no single therapy approach would be consistently more
effective and preferable over another for treating stuttering. This is particularly apparent when
clinicians provide services in the metropolitan area to diverse populations (e.g., San Francisco
Bay area), as clients vary tremendously, and the cultural and individual beliefs/attitudes toward
stuttering play a determining role in making clinical decisions. In situations where the client’s
profile is unique and complex, graduate clinicians in our university clinic are often encouraged
to integrate information from research across disciplines (e.g., motor learning, psychology,
psychiatry and linguistics) to establish indirect evidence and exercise clinical judgment.
Another common challenge for clinicians is that detailed description of therapeutic
procedures is not always available in the published research articles, especially in high-level
evidence such as systematic reviews and meta-analysis. The amount of procedural detail
provided in the articles varies across types of research. Single-subject research studies and case
studies typically document detailed information about client background, clinical procedures
and clinical progress. These types of research may provide more relevant information for
therapeutic implementation than systematic review and meta-analysis, and can partially
support clinical decisions (Dollaghan 2007).
2.3. Future directions
SLPs trained with the notion of EBP are often reminded to incorporate clinical expertise
and client preference into the decision-making process, especially when external research
11
Nr 23
evidence is limited and/or inconclusive. Providing services without empirical evidence is
not equivalent to providing ineffective therapy, and clinicians should not be discouraged
from making clinical decisions based on clinical expertise and client preference. However,
expertise and preference are often subjective, and providing clinical advice without empirical
support could potentially have an adverse effect (e.g., suggesting parents to reduce the length
and complexity of their utterances when talking to young children who stutter might negatively
impact overall language development) (Yairi, Seery 2011). Therefore, when a clinical decision
is made with limited empirical evidence, monitoring therapy progress and appraising the
clinical decision becomes crucial. A valuable tool for appraising clinical practice and the
impact of an “uncertain” clinical decision is to implement single-subject research design or its
concepts (i.e., obtaining a stable baseline and replicating treatment effects) in therapy3.
3. Polish perspectives
Reflection about the implementation of EBP in Poland is an opportunity for professional
development and should be a requirement when delivering intervention for stuttering. But, it
might be difficult to carry out because of what Dollaghan describes as: “[...] anxiety over the
possibility that EBP will turn out to be just one more unrealistic demand” (2004: 4). Nevertheless,
it is important to maintain a positive outlook on EBP and discuss advantages, challenges, and
solutions as well some recommendations in implementing this practice in Poland.
3.1. Advantages
First of all, EBP enables SLTs to feel more confident and act professionally in administering therapy.
Instead of intuitive decision-making therapy carried out by trial and error, SLTs may proceed in
accordance with more clearly defined procedures. Additionally, clinicians can refer to the findings
of research on the treatment effectiveness to support possible outcomes. This may be a motivating
factor for a client who then may feel more assurance that the approaches are not selected randomly,
but have a research/theoretical foundation. Yet, we must still keep in mind that, according to
ASHA’s Code of Ethics, we as professionals cannot guarantee the results of our treatment as stated
in Rule J: “Individuals shall not guarantee the results of any treatment or procedure, directly or by
implication; however, they may make a reasonable statement of prognosis” (ASHA 2010).
3.2. Challenges and solutions
There are many convincing arguments, that support the need to implement EBP practices (more
data available, clearer defined decisions based on evidence, less need to convince the client),
but it may not always be an easy process and not everything might go perfectly in line with
anticipated goals. It remains important to document clients’ progress as well as take into account
reports and comments from other SLTs in Poland who specialize in the area of stuttering. The
first step of EBP says: ask the right question, e.g.: “Does intervention A work for condition B in
population/setting C?” (Dennis, Abbott 2006: 13). It would seem there should not be any problems
with this step, however, this question is not as simple as it first appears. Challenges occur even
at this very important first step because it may be difficult to predict further difficulties once the
next steps of EBP are implemented. Evaluating internationally available therapies and research,
which prove their effectiveness is not an easy task because they may not always apply to clients
from different backgrounds such as Poland. For example, some stuttering behaviorally-based
3 For an overview of single-subject research design and application in clinical settings, see: Dollaghan (2007),
Horner, Carr, Halle, McGee, Odom, Wolery (2005), and Zhan, Ottenbacher (2001).
12
Nr 23
programs such as the Lidcombe Program in which the parents/caregivers must acknowledge the
child’s various stuttering episodes may be difficult for some Polish families to implement. In their
views, openness about stuttering should be avoided because it is believed that talking about the
fluency problem would worsen the symptoms (personal experiences of the third author).
In spite of significant changes that have occurred in the field of speech-language pathology
including stuttering in the last 20 years, several barriers have prevented Polish SLTs from
obtaining information about stuttering treatments used in the Western world as well as
research-based results of their effectiveness. The first two roadblocks are a language barrier
(most of the literature is available in English), and the second is due to economical constraints
to support the clinicians’ own research. The third roadblock is the dissemination of Polish
SLTs’ therapy outcomes that they themselves have observed in their own treatment cases.
Specifically, Treatment Efficacy Research (TER) has not yet been widely distributed (Ryan
2005). Polish speech and language pathology is still in the process of “establishing its own
identity as far as research related to stuttering problems (Chęciek 2007; Fibiger, Peters, Euler,
Neumann 2009; Janas-Kaszczyk, Tarkowski 1991).
A second question is how to integrate experts’ opinion into the model? Although being
familiar with the research literature addressing the effectiveness of therapeutic approaches is
critical, experts’ opinions should also be included in one’s decision making. But, ultimately
are experts’ opinions about treatment effectiveness more valuable than research documenting
therapeutic outcomes? Rather than selecting either one of these avenues, it is important to
integrate the other components of EBP, which are the clinician’s experience, knowledge of the
environmental conditions in which the therapy is going to be implemented, as well as the needs,
beliefs and values of the specific client. Bernstein Ratner’s comment, that “[…] not all treatments
work for all individuals” (2005: 171) is very relevant. What ultimately counts is to be a reflective
SLT and factor in the client’s needs in the decision-making process. Keeping in mind Kully and
Langevin’s statement in this case is reassuring “[…] there will always be clients who present
with unusual profiles and who bear no resemblance to the populations in group studies” (2005:
11). In addition, what the SLT brings to the therapeutic process (knowledge, skills, beliefs, and
attitudes) plays a valuable role in the clinical decision-making. It is critical to be mindful that
even a well-researched program such as the Lidcombe Program might have its limitations. Each
individual is unique and the therapy approaches should not be based only on science, but, as
we have discussed previously, the clinician’s experiences and clinical judgment and this is the
essence of that is discussed in an international perspective on EBP (Roddam, Skeat 2010).
3.3. Recommendations
Given the arguments presented above, applying EBP both in professional practice as well as the
dissemination of this model in Poland requires taking small steps. First, all teaching faculty in
the field of speech-language pathology need to acquaint themselves with the idea of EBP and it
should be mandatory for faculty to teach this concept to future SLTs. In their courses and treatment
plans, future and practicing SLTs should write goals and objectives for their clients that are based
on research and work on activities where they document whether their approaches were effective
by stating the reasons for their success or lack of success. ASHA includes a wealth of information
on where to start the process by accessing its website (type in Evidence Based Practice). This
information is especially important for those new students. For clinicians who have been in the
field for some time, offering ongoing workshops to secure that their therapies are founded on
theory supplemented by their own clinical personal experiences and clients’ needs is a way to
13
Nr 23
keep up with most desired interventions. Discussions in small groups will enable all participants
to benefit from experiences in working with specific case studies in the areas of not only stuttering,
but also various speech and language disorders. For example, it is necessary to know the new,
previously unknown approaches, try them, and check their effectiveness in everyday practice.
This process will take time, determination and patience, but the third author strongly believes
that there is no other way, but to slowly move forward; she tries to undertake such actions every
day. In addition, students and clinicians should read publications available of which there are
many now available in the Polish language by accomplished Polish-speaking academicians and
clinicians and she is continually looking for effective treatments which she tries to learn and
apply (Chęciek 2007; Kostecka 2004; Tarkowski, Skorek 2009; Waszczuk 2005; Węsierska,
Mielewska 2012). Clinicians should be encouraged to carry out single case studies and share
their outcomes with the Polish audience (Boczar 2010; Brzezińska 2011; Soboń 2008; Węsierska
2013a, 2013b). In this way, implementation of yet one more step in EBP process postulated by
Schlosser and O’Neil-Pirozzi is carried out: “disseminate the findings” (2006: 5). This task is not
easy – it requires humility and perseverance. In implementing any program, clinicians should
take into account the clients’ and their families cultural and personal preferences. However, it is
not possible to disseminate this knowledge without showing that the previously unknown therapy
was effective for a particular Polish-speaking client (Węsierska 2013b).
4. Conclusions
Stuttering is recognized as a disorder that may manifest itself in all races and social classes of the
universe. As many as 70 million people worldwide have been identified with this disorder and the
International Stuttering Association (ISA) (2010) has published a bill of rights for this population.
EBP, which originated in the field of medicine has also been applied in various areas of
speech and language pathology, including stuttering, the focus of this paper. Reports from
practicing clinicians in two different parts of the globe, the U.S, and Poland indicate that SLPs/
/SLTs are encouraged to incorporate EBP when selecting the most relevant therapy interventions
for their clients. The U.S. has a greater advantage of having more research data available on
various types of therapy and has a longer history of formal training for their SLPs. However, as
indicated in the first section, despite of various types of therapies available in the U.S., no one
therapy approach in particular can be recommended as the best option for clients who may
even have similar characteristics to the population that has been researched. Many of these
studies lack the detail necessary about the characteristics of the subjects, inconclusive findings
are reported in others, therefore, care is recommended in their implementation. Poland, on the
other hand, is a relatively small country where the field of speech and language pathology is
still evolving and where clinicians may not have had much exposure to the literature available
due to language and economic barriers. However, in both parts of the world, clients need to
be treated with methods based on documented research. And, in all instances, the clinician’s
judgment and clinical experience need to be accounted for. Also, the outcomes of their therapy
approaches should be documented and disseminated. This is the reason for which the EBP
process needs to be applied in small steps.
ASHA’s Code of Ethics rule C specifies “Individuals shall engage in lifelong learning to
maintain and enhance professional competence and performance” (ASHA 2010). Some
lessons learned from the authors in reflecting on EBP include ongoing lifelong learning, being
open to new trends, learning from our own and others’ successes and mistakes, being reflective
and being a client-centered therapist. Onslow states that “evidence-based treatment is an
14
Nr 23
investment for the future of profession” (2003: 243) and, we should keep in mind Quesal’s
statement that empathy is “[…] perhaps the most important E in EBP” (2010: 217).
References
1.
ASHA, 2004, Evidence-Based Practice in Communication Disorders: An Introduction [Technical
Report], www.asha.org/policy.
2. ASHA, 2010, Code of ethics [Ethics], www.asha.org/policy.
3. Bernstein Ratner N., 2005, Evidence-Based Practice in Stuttering: Some Questions to Consider,
“Journal of Fluency Disorders”, Vol. 30, p. 163–188.
4. Bloodstein O., Bernstein Ratner N., 2008, A Handbook on Stuttering, 6th ed., Thompson Delmar
Learning, Boston.
5. Boczar J., 2010, Studium przypadku dziecka jąkającego się [in:] Neurologopedyczne studia przypadków, t. 1, ed. E. Stecko, Wydawnictwo ES, Warszawa, p. 35–44.
6. Bothe A.K., Davidow J.H., Bramlett R.E., Ingham R.J., 2006, Stuttering Treatment Research
1970-2005: I. Systematic Review Incorporating Trial Quality Assessment of Behavioral, Cognitive,
and Related Approaches, “American Journal of Speech-Language Pathology”, Vol. 15, p. 321–341.
7. Brzezińska A., 2011, Jąkanie u 17-letniego chłopca – studium przypadku [in:] Neurologopedyczne studia przypadków, t. 2, ed. E. Stecko, Wydawnictwo ES, Warszawa, p. 42–56.
8. Chęciek M., 2007, Jąkanie. Diagnoza – terapia – program, Oficyna Wydawnicza „Impuls”, Kraków.
9. Dennis J., Abbott J., 2006, Information Retrieval: Where’s Your Evidence? “Contemporary Issues
in Communication Science and Disorders”, Vol. 33, p. 11–20.
10. Dollaghan C., 2004, Evidence-Based Practice. Myths and Realities, “The ASHA Leader” April,
Vol. 13, No. 12, p. 4–5.
11. Dollaghan C., 2007, The Handbook of Evidence-Based Practice in Communication Disorders,
Brookes, Baltimore.
12. Duchan J.F., 2012, Historical and Cultural Influences on Establishing Professional Legitimacy:
A Case Example from Lionel Logue, “American Journal of Speech-Language Pathology”, Vol. 21,
p. 387–396.
13. Fibiger S., Peters H., Euler H.A., Neumann K., 2009, Opieka logopedyczna dla osób jąkających się
oraz kształcenie logopedów w Europie Wschodniej [in:] Logopeda. Wybór tekstów 2005–2008, ed.
J. Gruba, Polski Związek Logopedów, Warszawa, p. 115–134.
14. Frymark T., Venediktov R., Wang B., 2010, Effectiveness of Interventions for Preschool Children
with Fluency Disorders: A Comparison of Direct versus Indirect Treatments, http://www.asha.org.
15. Herder C., Howard C., Nye C., Vanryckeghem M., 2006, Effectiveness of Behavioral Stuttering
Treatment: A Systematic Review and Meta-Analysis, “Contemporary Issues in Communication Sciences and Disorders”, Vol. 33, p. 61–73.
16. Horner R.H., Carr E.G., Halle J., McGee G., Odom S., Wolery M., 2005, The Use of Single-Subject Research to Identify Evidence-Based Practice in Special Education, “Exceptional Children”,
Vol. 71, p. 165–179.
17. Ingham J.C., 2003, Evidence-Based Treatment of Stuttering: I. Definition and Application, “Journal
of Fluency Disorders”, Vol. 28, p. 197–207.
18. Janas-Kaszczyk J., Tarkowski Z., 1991, O metodologii logopedii. Wprowadzenie do badań nad
teorią i metodą logopedii, Oficyna Wydawnicza Fundacji Solidarności Regionu Środkowowscho-dniego, Lublin.
15
Nr 23
19. Jones M., Onslow M., Packman A., Williams S., Ormond T., Schwarz I., Gebski V., 2005,
A Randomised Controlled Trial of the Lidcombe Programme of Early Stuttering Intervention, “British Medical Journal”, Vol. 331, p. 659–661.
20. Kostecka W., 2004, Zintegrowany program terapii osób jąkających się, AWH Antoni Dudek, Lublin.
21. Kully D., Langevin M., 2005, Evidence-Based Practice in Fluency Disorders, “The ASHA Leader”
October, Vol. 18, No. 23, p. 10–11.
22. Manning W.H., 2010, Clinical Decision Making in Fluency Disorders, 3rd ed., Delmar, Cengage
Learning, Clifton Park, NY.
23. Onslow M., 2003, Evidence-Based Treatment of Stuttering: IV. Empowerment through Evidence-Based Treatment Practices, “Journal of Fluency Disorders”, Vol. 28, p. 237–245.
24. Quesal R.W., 2010, Empathy: Perhaps the Most Important E in EBP, “Seminars in Speech and
Language”, Vol. 31, No. 4, p. 217–226.
25. Packman A., 2012, Theory and Therapy: Exploring a Complex Relationship, “Journal of Fluency
Disorders”, Vol. 37, p. 225–233.
26. Roddam H., Skeat J., 2010, Embedding Evidence-Based Practice in Speech-Language Therapy,
Wiley & Sons, West Sussex.
27. Ryan B.P., 2005, Evidence Based Practice (EBP) and Treatment Efficacy Research (TER), “Perspectives on Fluency and Fluency Disorders” April, Vol. 15, p. 5–9.
28. Sackett D.L., Rosenberg W.M.C., Gray J.A.M., Haynes R.B., Richardson W.S., 1996, Evidence-Based Medicine: What It Is and What It Isn’t, “The British Medical Journal”, Vol. 312, p. 71–72,
http://www.cebm.jr2.ox.ac.uk/ebmisisnt.
29. Schlosser R.W., O’Neil-Pirozzi T.M., 2006, Problem Formulation in Evidence-Based Practice
Systematic Reviews, “Contemporary Issues in Communication Science and Disorders”, Vol. 33,
p. 5–10.
30. Soboń J., 2008, Studium przypadku jąkającej się kobiety – perspektywa interakcyjna, „Logopeda”,
t. 1(6), p. 55–77.
31. Tarkowski Z., Skorek E.M., 2009, Research on Stuttering in Preschool and School Children,
Oficyna Wydawnicza Uniwersytetu Zielonogórskiego, Zielona Góra.
32. Waszczuk H., 2005, Rodzinna terapia jąkania, Fundacja Rozwoju Uniwersytetu Gdańskiego, Sopot.
33. Węsierska K., 2013a, Badanie wpływu zastosowania podejścia Palin PCI w terapii jąkania u polskojęzycznego dziecka – studium indywidualnego przypadku [in:] Interakcyjne uwarunkowania
rozwoju i zaburzeń mowy, Nowa Logopedia, t. 4, eds. M. Michalik, A. Siudak, H. Pawłowska-Jaroń, Collegium Columbinum, Kraków, p. 295–316.
34. Węsierska K., 2013b, Zastosowanie Lidcombe Program w terapii jąkającego się dziecka w wieku
przedszkolnym [in:] W świecie logopedii, t. 2, Studia przypadków, eds. K. Węsierska, A. Podstolec, Wydawnictwo Uniwersytetu Śląskiego, Katowice, p. 135–158.
35. Węsierska K., Mielewska A., 2012, Wykorzystanie metody interakcyjnej rodzic–dziecko Palin PCI
w diagnozie i terapii jąkania wczesnodziecięcego [in:] Medycyna w logopedii. Terapia, wspomaganie, wsparcie. Trzy drogi – jeden cel, ed. J.J. Błeszyński, Harmonia, Gdańsk, p. 67–75.
36. Yairi E., Seery C., 2011, Stuttering: Foundations and Clinical Applications, 2nd ed., Pearson Education, Upper Saddle River.
37. Yaruss J.S., Pelczeski K., 2010, Evidence-Based Practice for School-Age Stuttering: Balancing Existing Research with Clinical Practice, “EBP Briefs”, Vol. 2 (4), p. 1–8.
38. Zhan S., Ottenbacher K.J., 2001, Single Subject Research Designs for Disability Research. “Disability & Rehabilitation”, Vol. 23, p. 1–8.
39. Zipoli R.P., Kennedy M., 2005, Evidence-Based Practice among Speech-Language Pathologists:
Attitudes, Utilization, and Barriers, “American Journal of Speech-Language Pathology” August,
Vol. 14, p. 208–220.
16
Nr 23
Лидия И. Белякова, доктор медицинских наук,
профессор кафедры логопедии Московского педагогического государственного университета,
Россия
Юлия О. Филатова, кандидат педагогических наук,
доцент кафедры логопедии Московского педагогического государственного университета,
Россия
Lidia I. Belyakova, Doctor of Medicine, speech therapist
Professor of Logopaedics, Communication Disorders Department, Moscow State Pedagogical
University, Russia
Yulia O. Filatova, Ph.D. of Education, speech therapist
Associate Professor of Logopaedics, Communication Disorders Department, Moscow State
Pedagogical University, Russia
Традиции и инновации в диагностике
и коррекции заикания у детей
в русской логопедии
Аннотация: В России сложились традиции диагностики и коррекции заикания. В данной статье представлены два
основных направления изучения и преодоления заикания – клинико-педагогическое и психолого-педагогическое.
В рамках этих подходов разработаны программа «Обучение и воспитание заикающихся дошкольников» и комплексные авторские методики, направленные на преодоление заикания у детей. Авторы раскрывают содержание основных методик, применяемых для коррекции заикания у детей в настоящее время.
Ключевые слова: заикание, невротическая форма заикания, неврозоподобная форма заикания, программа
«Обучение и воспитание заикающихся дошкольников», методики, речевое дыхание, логопедическая ритмика.
Traditions and Innovations in Diagnostics and Treatment
of Early Childhood Stuttering in Russian Logopaedics
Summary: In Russia the traditions of diagnostics and treatment of stuttering are established. This article presents
two basic directions of research and treatment stuttering – clinical-pedagogical and psycho-pedagogical. Within
these approaches the program “Education and Training of Preschool Children who Stutter” and complex author’s
methods directed on overcoming of early childhood stuttering are developed. Authoress describe the content of the
basic methods used for treatment of stuttering in children at present time.
Key words: stuttering, neurotic form, neurosis-like form, program “Education and Training of Preschool Children
who Stutter”, methods, speech breathing, logopaedic rhythmics.
17
Nr 23
1. Введение
Проблемы практической помощи детям с заиканием стали решаться в России, начиная с 30-х
годов XX века. Это было связано с научным интересом известного психиатра В.А. Гиляровского
(Гиляровский 1932), который первым поставил вопрос о необходимости раннего начала коррекционной работы с детьми, имеющими заикание. Он инициировал создание первого учреждения
для оказания специализированной помощи детям с речевыми нарушениями и обосновал необходимость групповых методов работы с ними. С этого времени начинается разработка проблемы
заикания у детей в рамках тесного сотрудничества между медициной и педагогикой, что связано
с именами Н.А. Власовой (1932), В.В. Ляпидевского (1960), Е.Ф. Рау (1958), Н.П. Тяпугина (1949) и др.
С середины прошлого века изучаются теоретические вопросы и коррекционные направления
комплексного преодоления заикания у лиц разного возраста, а также создаются специализированные научно-практические учреждения (Арутюнян 1993, Асатиани 1984; Белякова 1974; Левина
1963; Некрасова 1980; Рау 1995; Шкловский 1994 и др.).
Разработка проблемы заикания в России не стоит в стороне от развития теории и практики
логопедии. Начиная с 60-х г.г. XX в. в логопедии формируются два направления в оценке речевых
расстройств: психолого-педагогическое и клинико-педагогическое. В психолого-педагогическом
направлении оценивается уровень речевого развития с выделением понятий «общего недоразвития речи» (I, II, III уровни) (Левина 1968) и «фонетико-фонематического недоразвития», а заикание расценивается как нарушение преимущественно коммуникативной функции речи (Левина
1975; Арутюнян 1993; Некрасова 1991 и др.). Согласно клинико-педагогическому направлению,
ставится диагноз в соответствии с клинической классификацией речевого нарушения, куда входят дислалия, ринолалия, дизартрия, заикание, алалия, афазия (Волкова 2008). В настоящее время заключение о нарушении речи составляется логопедом с учетом этих двух направлений и обязательным выводом об определении оптимального педагогического маршрута ребенка.
2. Анализ проблемы
Заикание у детей, как известно, возникает с 2-4 лет, когда у ребенка интенсивно формируется или
уже сформировалась фразовая речь (Белякова 1974; Калачева 1984; Yairi, Ambrose 1992; Yaruss,
LaSalle, Conture 1998). При данном речевом нарушении наряду с «моментами заикания» (stuttering
moments, по Johnson 1955) у детей регистрируются многочисленные показатели неплавности речевого высказывания, такие как паузы, дыхательные итерации (повторные вдохи несудорожного
характера), повторы звуков, частей слова, целого слова, пересмотры, которые встречаются у них
значительно чаще, чем в норме в период развития речи (Белякова, Филатова 2008 ; Yairi, Ambrose
2005). Вместе с появлением заикания у детей начинает нарушаться формирование всех просодических компонентов речи: темпа, ритма, речевого дыхания, общей мелодики высказывания, в то
время как продолжает обогащаться лексикон и связная речь. Утяжеление заикания и нарушение
речевого поведения начинается с 10–12 лет в связи с появлением логофобии и вторичных поведенческих реакций.
В рамках клинико-педагогического направления изучения заикания накоплен значительный
теоретический и практический опыт, который позволяет выделить две формы заикания – невротическую и неврозоподобную, имеющие разные механизмы (Асатиани 1984; Белякова 1974, 1981;
Власова, Беккер 1983; Калачева 1984 и др.). Развитие этого направления продолжается с 80-х г.г.
по настоящее время на кафедре логопедии Московского педагогического государственного университета (Белякова, ред 1992, 2015; Белякова, Дьякова 2003). Дифференциальная характеристика невротической и неврозоподобной формы заикания представлена в таблице 1.
18
Nr 23
Таблица 1
Дифференциальная характеристика
невротической и неврозоподобной формы заикания
Невротическая
Форма заикания
Анамнез
–– отсутствие указаний на патологию
внутриутробного развития и родов;
–– ранее психофизическое развитие
в соответствии с возрастной нормой;
–– своевременность формирования
моторных навыков;
–– в семье наличие либо напряженного
психологического климата, либо
мать с особенностями поведения
невротического характера
Неврозоподобная
Форма заикания
–– признаки аномального протекания
пре- и перинатального периодов
жизни (явления раннего диффузного органического поражения мозга);
–– некоторая задержка моторного
развития и качественные отличия от
нормы (моторная неловкость, плохая координация движений)
Речевой
онтогенез
–– первые слова до года;
–– к 1,5-2 годам накапливается значительный словарный запас, используются сложные грамматические
конструкции
–– голосовые реакции мало интонированы, голос имеет слегка сиплый
оттенок;
–– некоторая задержка речевого развития (первые слова – к 1,5 годам,
фразовая речь – к 3–3,5 годам);
–– нарушение звукопроизношения;
–– замедленное накопление словарного запаса и затруднения в освоении
грамматического строя речи
Причина
и время
возникновения
заикания
–– патогенные эмоциональные факторы внешней среды (острая или
хроническая психическая травма);
–– 2–7 лет
–– без видимой причины в период
формирования фразовой речи;
Локализация
первичного
поражения
эмоциогенные структуры мозга
моторные структуры мозга
Характерологические особенности
повышенная впечатлительность,
робость, тревожность, обидчивость,
колебание настроения чаще в сторону
сниженного, плаксивость, нетерпеливость, страхи
недостаточная активность внимания,
некоторое снижение памяти
–– 3–4 года
19
Nr 23
Моторные
функции
–– нормальное развитие;
–– пластичность общих движений;
–– хорошее усвоение ритма
–– двигательная расторможенность
и дискоординация движений;
–– неловкость движений;
–– сниженные возможности усвоения
ритма
Динамика
речевого
нарушения
• регредиентное течение
• рецидивирующее течение
• хронификация
•11–12 лет – вторичная невротическая
патологическая реакция – логофобия,
которая начинает доминировать
в общей клинической картине, а
речевые проявления отходят на
второй план
• волнообразное
• резистентное
• хронификация
•16–18 лет – вторичная невротическая
патологическая реакция – нерезко
выраженная логофобия, которая
приводит к снижению речевой
активности
Основные
направления
коррекции
–– нормализация эмоционального
состояния за счет ритмизации режимных моментов, охранительного
общего и речевого режима, развития ритма речи и движений;
–– логопедическая работа направлена
на преодоление заикания
–– развитие ритма движений и речи;
–– логопедическая работа направлена
на формирование звукопроизносительной стороны речи, координации дыхания и артикуляции;
–– длительность коррекционного воздействия
Клиническое и психолого-педагогическое обследование ребенка с заиканием в России традиционно является комплексным и включает психолого-педагогическое, логопедическое изучение ребенка, анализ результатов медицинского обследования. Оно обычно состоит из четырех
этапов (Белякова, Дьякова 2003):
I. Cбор анамнестических данных: сведения о ранних этапах психофизического и речевого
развития, перенесенных заболеваниях.
II. Oбследование речи. Характеристика речевого состояния (речевого статуса): судороги по
типу (клонические, тонические, смешанные), локализации (дыхательные, голосовые, артикуляционные) и степени выраженности (легкая, средняя, тяжелая), особенности речевого
дыхания, наличие сопутствующих речи движений, вегетативных реакций, вторичных поведенческих особенностей (логофобия) и проч.
III. Oбследование состояния общей моторики и тонких движений пальцев рук, мимической
иартикуляционной моторики.
IV. Изучение личностных особенностей заикающегося: общее психическое развитие, особенности эмоциональной сферы и др.
Результаты обследования обобщаются логопедом в виде психолого-педагогического заключения, где отражается наличие признаков органического поражения ЦНС (на основе заключения врача), особенности моторного и речевого онтогенеза, наличие/отсутствие эмоционального стресса в связи с появлением заикания, возраст начала заикания, тяжесть нарушения, тип
и локализация судорог, их зависимость от эмоционального состояния, наличие логофобии, течение заикания, наличие других нарушений речи. В заключении определяется клиническая форма
заикания и предлагаются направления коррекционной работы.
20
Nr 23
3. Направления коррекции заикания у детей
Комплексная лечебно-оздоровительная и коррекционно-педагогическая помощь направляется
на общее оздоровление ребенка, устранение патологических проявлений в психофизическом
состоянии, перевоспитание неправильной речи и устранение психологических особенностей.
В России она осуществляется в системе образования и здравоохранения.
Более последовательно коррекционно-педагогическая и логопедическая помощь оказывается в дошкольных специальных и общих образовательных учреждениях, где формируются группы
для детей с заиканием, начиная с 4-летнего возраста. Основной задачей логопедического воздействия является преодоление заикания.
Одной из первых комплексных систем коррекционной работы с заикающимися дошкольниками является метод, разработанный Н.А. Власовой (Власова 1955), включающий медикаментозную
терапию, логопедические и музыкально-ритмические занятия, работу с родителями. Развитие
плавной речи по этой методике достигается при осуществлении охранительного речевого режима и постепенном усложнении речевых упражнений на логопедических занятиях. На базе этого
строятся этапы воздействия:
I. Сопряженной (вместе с логопедом) и отраженной (вслед за логопедом) речи;
II. Кратких ответов на вопросы по знакомой картинке, самостоятельного описания знакомой
картинки, пересказа прослушанного короткого текста, рассказа по знакомой картинке
(с некоторой помощью взрослого);
III. Разговорной речи в общении (постепенно).
По мнению разработчиков первых методик, реабилитация детей с заиканием должна проходить в коллективе, т. к. при заикании нарушается коммуникативная функция речи (Гиляровский
1932; Гринер 1958; Левина 1975 и др.). Особое внимание обращается на роль музыкально-двигательных упражнений на специальных групповых занятиях. Основные положения этой системы
применяются логопедами до настоящего времени.
В специальных дошкольных учреждениях, в группах для детей с заиканием, начиная с 80-х г.г.
прошлого столетия и по сегодняшний день используется программа «Обучение и воспитание заикающихся дошкольников», разработанная С.А. Мироновой (1983) под руководством Р.Е. Левиной.
Содержание данной программы соответствует традиционной программе воспитания и обучения
в детском саду детей без нарушений речи. В основе логопедической работы лежит сопровождение
каждого образовательного занятия по развитию речи, ознакомлению с окружающим и природой,
рисованию, лепке, аппликации и т. п. речевыми тренировками с последовательным усложнением
речевых заданий с целью постепенного овладения самостоятельной речью без заикания. В связи
с этим выделяется 4 этапа коррекционной работы:
I. Дети учатся пользоваться простейшей формой ситуативной речи - однословным ответом,
сопровождающим определенную деятельность при наличии наглядного материала (рисование, ознакомление с окружающей природой и др.);
II. Дети учатся составлять фразы по вопросам логопеда;
III. Дети овладевают связной речью в беседе при составлении рассказов разной сложности и т. д.;
IV. Закрепление всех форм речи, усвоенных ранее.
Наряду с программой «Обучение и воспитание заикающихся дошкольников» для коррекции
заикания у детей дошкольного возраста применяются авторские методики. Одной из них является система преодоления заикания, в которой речь тренируется от элементарной до более
сложной в процессе изготовления детских поделок (Чевелева 1968). В этапы развития навыков
пользования самостоятельной речью без заикания входят:
21
Nr 23
I. Пропедевтический период;
II. Период речи, который сопровождает действие (например, «я беру карандаш»);
III. Период речи, который завершает действие (например, «я нарисовал круг»);
IV. Период предваряющей речи (например, «сначала я разрежу листок»);
V. Период закрепления навыков самостоятельной речи.
Методика Г.А. Волковой (1983) представляет собой коррекционно-педагогическую работу, построенную на базе игровой деятельности, и состоит из системы постепенно усложняющихся игр,
логоритмических занятий и занятий воспитателя.
Одной из инновационных логопедических методик является „Методика развития речевого
дыхания у заикающихся дошкольников” (Белякова, Гончарова, Шишкова 2005), которая органично включается в систему комплексной коррекционно-педагогической работы по программе
„Обучение и воспитание заикающихся дошкольников”. Она направлена на развитие координации
дыхания и речи и состоит из 5 этапов, каждый из которых имеет свою задачу и реализуется комплексом упражнений:
I. Развитие грудобрюшного типа дыхания;
II. Развитие грудобрюшного типа дыхания с включением элементов специализированной активной дыхательной гимнастики для дальнейшего развития активности диафрагмальной
мышцы и развитие координации между дыханием и общими движениями;
III. Развитие длительности фонационного (озвученного) выдоха;
IV. Развитие речевого дыхания при проговаривании слогов, отдельных слов, коротких фраз,
коротких стихотворных строк;
V. Развитие речевого дыхания в процессе произнесения прозаического текста, сначала заученного, затем без подготовки.
Другим направлением коррекционно-педагогической работы с заикающимися дошкольниками является логопедическая ритмика, система которой давно используется в русской логопедии (Гринер 1958; Волкова 2000; Рычкова 2000 и др.). В целом логоритмические методики
направляются на преодоление заикания путем развития двигательной сферы в сочетании со
словом и музыкой.
В разработанной в последнее время логопедической технологии „Логоритмика. Развитие ритма движений и речи у детей с заиканием” (Филатова, Гончарова, Прокопенко 2011) представлена
система развития ритма движений и речи в совместной деятельности логопеда и музыкального
руководителя.
Целью данной методики является поэтапное формирование ритма движений, музыкального
ритма и разных видов речевого ритма (слогового, словесного, синтагменного) у детей старшего
дошкольного возраста с заиканием на логопедических и музыкальных занятиях.
Содержание методики раскрывается пятью последовательно реализуемыми этапами, каждый
из которых направлен на решение определенных задач:
I. Моторный ритм – формирование навыка ритмического совмещения разнородных
движений рук и ног в скорости, направлении, плавности;
II. Музыкальный ритм - развитие моторной ритмической памяти на музыкальном материале;
III. Речевой ритм на музыкальных занятиях - формирование речедвигательной ритмической
памяти при совмещении движений с определенным ритмом музыки;
IV. Речевой ритм на логопедических занятиях - развитие речедвигательной ритмической
памяти при последовательном усложнении речевых задач на уровне слога, слова, синтагмы;
V. Логоритмические игры – закрепление (упрочение) ритмических речедвигательных
и двигательных навыков в индивидуальных формах поведения.
22
Nr 23
Два первых этапа можно рассматривать в качестве базовых для развития ритмических процессов в речевом действии.
Особое значение в данной методике придается определенной последовательности в смене
этапов формирования моторного и речевого ритмов. Это осуществляется благодаря четкому
согласованию задач, поставленных перед логопедом и музыкальным руководителем, использующих разные приемы ритмической стимуляции движений и речи. На I, II, III, IV этапах задачи
музыкальных занятий предшествуют тем же задачам, которые реализуются на логопедических
занятиях, т. е. достигнутые на музыкальных занятиях результаты закрепляются в речи. На V этапе, напротив, логопедические занятия по своим задачам предшествуют решению аналогичных
задач на музыкальных занятиях, т. к. здесь особое внимание уделяется развитию речевого ритма
в спонтанной речи. Музыкальные произведения и тексты специально подобраны по ритму в соответствии с этапом методики.
Все представленные методики рассчитаны на применение их в дошкольных образовательных учреждениях в течение учебного года, т. е. 8-9 месяцев. Именно длительность тренировки, последовательность усложнения решаемых задач в условиях коллектива с подкреплением
индивидуальной работой способствуют преодолению заикания, нормализации двигательной,
эмоциональной и психической сфер таких детей. Практикующие логопеды, работающие с этим
контингентом детей, включают в свою работу наряду с использованием программы „Обучение
и воспитание заикающихся дошкольников” те методики, которые соответствуют уровню их теоретической подготовки и практическому опыту. В связи с этим в русской логопедии практикуются курсы повышения квалификации специалистов в области заикания. На курсах подробно
освещаются теоретические проблемы заикания, дается научное обоснование тех методик, которые интересуют современное логопедическое сообщество, приобретаются практические навыки в проведении инновационных логопедических технологий, направленных на устранение
заикания у детей.
Традиции и инновации в преодолении заикания в России не ограничиваются детскими возрастом и имеют свои особенности в работе с подростками и взрослыми.
23
Nr 23
Библиография
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
24
Арутюнян (Андронова) Л.З., 1993, Как лечить заикание: Методика устойчивой нормализации
речи, Эребус, Москва.
Асатиани Н.М., 1984, Клинический аспект проблемы заикания [в:] Клиника и терапия заикания,
ред. Г.В. Морозов, Москва, с. 5–10.
Белякова Л.И., ред., 2015, Заикание: проблемы теории и практики, Национальный книжный
центр, Москва.
Белякова Л.И., ред., 1992, Заикание: проблемы теории и практики, Прометей, Москва.
Белякова Л.И., 1981, Клинико-физиологический анализ центральных патогенетических механизмов заикания: автореф. дис. ... д-ра мед. наук, Москва.
Белякова Л.И., 1974, К вопросу о механизмах возникновения заикания, „Дефектология”, № 5,
с. 10–17.
Белякова Л.И., Гончарова Н.Н., Шишкова Т.Г., 2005, Методика развития речевого дыхания
у дошкольников с нарушениями речи, Книголюб, Москва.
Белякова Л.И., Дьякова Е.А., 2003, Логопедия: Заикание, Изд. центр „Академия”, Москва.
Белякова Л.И., Филатова Ю.О., 2008, Механизм речедвигательного акта в свете логопедического анализа, [в:] Ушакова Т.Н. (ред.), Речь ребенка: Проблемы и решения, Ин-т психологии РАН,
Москва, с. 40–54.
Власова Н.А., 1955, Логопедическая работа с заикающимися дошкольниками, Учпедгиз, Москва.
Власова Н.А., 1932, Принципы и методика перевоспитания речи у детей-заик дошкольного возраста, „Сов. невропатол., психиатр. и психогигиена”, t. I., Вып. 9–10, с. 582–591.
Власова Н. А., Беккер К.-П., ред., 1983, Заикание, Медицина, Москва.
Волкова Г.А., 2000, Логопедическая ритмика, ВЛАДОС, Москва.
Волкова Г.А., 1983, Игровая деятельность в устранении заикания у дошкольников, Просвещение, Москва.
Волкова Л.С., ред., 2008, Логопедия, ВЛАДОС, Москва.
Гиляровский В.А., 1932, К вопросу о генезе заикания у маленьких детей и роли его для общего
развития личности и его лечение, „Сов. невропатол., психиатр. и психогигиена”, t. I., Вып. 9–10,
с. 570–582.
Гринер В.А., 1958, Логопедическая ритмика для дошкольников, Гос. уч.-пед. изд-во Мин-ва просвещения РСФСР, Москва.
Калачева И.О., 1984, Клиническая характеристика и принципы терапии детей дошкольного
возраста, страдающих заиканием, [в:] Клиника и терапия заикания, ред. Г.В. Морозов, Москва,
с. 5–10.
Левина Р.Е., 1975, Заикание у детей, [в:] Преодоление заикания у дошкольников, ред. Р.Е. Левина,
Педагогика, Москва, с. 3–22.
Левина Р.Е., 1963, О генезисе заикания у детей в связи с развитием коммуникативной функции речи,
Симпозиум по вопросам заикания у детей, Изд-во Академии пед. наук РСФСР, Москва, с. 3–8.
Левина Р.Е., ред., 1968, Основы теории и практики логопедии, Просвещение, Москва.
Ляпидевский С.С., 1960, Некоторые вопросы этиологии, патогенеза и терапии логоневрозов
(заикания), [в:] Ученые записки гос. пед. ин-та, t. 153, вып. 8, Москва, с. 195–208.
Министерство просвещения, 1983, Обучение и воспитание заикающихся дошкольников. Программы для специальных дошкольных учреждений, Москва.
Некрасова Ю.Б., 1991, Особенности диагностики при реабилитации людей с нарушениями
речевого общения, „Вопросы психологии”, № 5, с. 123–129.
Некрасова Ю.Б., 1980, Сеанс психотерапевтического воздействия и некоторые психические
состояния заикающихся, „Вопросы психологии»”, № 5, с. 32–40.
Рау Е.Ю., 1995, Психолого-педагогическая система адаптации взрослых заикающихся к проблемным речевым ситуациям: автореф. дис. ... канд. пед. наук, Москва.
Nr 23
27. Рау Е.Ф., 1958, О заикании детей дошкольного возраста, Медгиз, Москва.
28. Рычкова Н.А., 2000, Логопедическая ритмика: диагностика и коррекция произвольных движений у детей, страдающих заиканием, ГНОМ и Д, Москва.
29. Тяпугин Н.П., 1949, Заикание, Медгиз, Москва.
30. Филатова Ю.О. Гончарова Н.Н., Прокопенко Е.Н., 2011, Логоритмика. Развитие ритма движений и речи у детей с заиканием, Национальный книжный центр, Москва.
31. Шкловский В.М., 1994, Заикание, ICE, Москва.
32. Чевелева Н.А., 1968, Заикание у детей, [в:] Основы теории и практики логопедии, ред.
Р.Е. Левина, Просвещение, Москва, с. 229–270.
33. Johnson W., 1955, A Study of the Onset and Development of Stuttering [в:] Stuttering in Children and
Adults, eds. W. Johnson, R.R. Leutenegger, University of Minnesota, Minneapolis, c. 37−73.
34. Yairi E., Ambrose N., 1992, Onset of Stuttering in Preschool Children: Selected Factors, “Journal of
Speech and Hearing Research”, Vol. 35, c. 782–788.
35. Yairi E., Ambrose N., 2005, Early Childhood Stuttering: For Clinicians by Clinicians, ProEd, Austin, Texas.
36. Yaruss J.S., LaSalle L.R., Conture E.G., 1998, Evaluating Stuttering in Young Children: Diagnostic Data,
“America Journal of Speech-Language Pathology”, Vol. 7, c. 62–76.
25
Nr 23
Danuta Pluta-Wojciechowska, logopeda
Wymowa cudzoziemców uczących się
języka polskiego jako L2 w oczach logopedy.
Rekonesans zagadnień
Streszczenie: Autorka podejmuje problem trudności w wymowie cudzoziemców uczących się języka polskiego
jako obcego. Wskazuje, że przyczyną trudności mogą być nie tylko uwarunkowania związane z czynnikami dotyczącymi wcześniej przyswojonego języka (np. negatywny transfer), ale także z tymi, które są związane z czynnikami
biologicznymi. Mogą one w różnym zakresie utrudniać lub uniemożliwiać tworzenie głosek będących realizacjami
fonemów języka polskiego.
Słowa kluczowe: wymowa cudzoziemców, bilingwizm, biologiczne uwarunkowania wymowy.
The pronunciation among the foreigners learning Polish as the L2
in the eyes of the speech therapist. Reconnaissance of the issue
Summary: The authoress deals with the problem of difficulties encountered in the pronunciation of the foreigners
who learn the Polish language as the second language. She indicates that their reason may be not only the conditioning connected with the factors related with the language acquired earlier (eg. negative transfer), but it may also
be connected with the biological factors. They may, to a different extent, make it unable for a foreigner to produce
a sound which is the realization of a phoneme of the Polish language.
Key words: foreigners’ pronunciation, bilingualism, biological conditioning of pronunciation.
1. Wprowadzenie
Przyjmuję za S. Grabiasem, że mowa jest układem kompetencji i sprawności, a wymowa
jest jednym z elementów sprawności w posługiwaniu się danym językiem (Grabias 1997).
O znaczeniu wymowy w kontekście uczenia języka polskiego obcokrajowców A. Seretna
i E. Lipińska piszą: „[…] nie można rozwijać kompetencji komunikacyjnej uczących się, nie
nauczając wymowy” (Seretny, Lipińska 2005: 29). Czy i w jaki sposób cudzoziemcy są uczeni
polskiej wymowy? Jakie mogą być skutki nienormatywnej wymowy głosek języka polskiego,
jakie występują u cudzoziemców? To tylko z niektórych pytań, jakie pojawiają się w związku
z zasygnalizowanym tematem.
W niniejszym opracowaniu przyjmuję, że skrót L1 oznacza język ojczysty, naturalny,
przyswojony przez kogoś jako pierwszy. Z kolei skrót L2 oznacza język, którego uczy się
osoba jako kolejny, po przyswojeniu, opanowaniu języka naturalnego. W doskonaleniu wymowy cudzoziemców uczących się języka polskiego jako obcego L2 wykorzystuje się różne
sposoby pracy, np.: trening słuchowy różnicowania głosek, prezentację prawidłowej wymowy, poprawianie wymowy, naśladowanie wymowy lektora, wyjaśnianie położenia narządów
mowy, korzystanie ze schematów i tzw. przekrojów głosek, przekazywanie wiedzy o syste26
Nr 23
mie fonetyczno-fonologicznym języka polskiego, nagrywanie i analizowanie nagrań mowy
uczących się, analizy kontrastywne różnych systemów fonetyczno-fonologicznych różnych
języków (zob. np. Renard 1979; Seretny, Lipińska 2005; Szmidt, Castellví 2010; Maciołek,
Tambor 2012). Jednakże, jak stwierdza M. Maciołek i J. Tambor: „Niestety, nauczanie fonetyki w procesie glottodydaktycznym częstokroć traktowane jest po macoszemu. Widać to wyraźnie w podręcznikach przeznaczonych do nauki języka polskiego jako obcego, w których
zagadnienia związane z prawidłową wymową oraz różnego rodzaju ćwiczenia fonetyczne
pojawiają się z rzadka, i właściwie tylko w podręcznikach kursowych dla początkujących”
(2012: 7; por. komentarz Szpyry-Kozłowskiej 2013).
Według mnie trudności związane z wymową polskich głosek, obserwowane u cudzoziemców uczących się języka polskiego jako L2, mogą mieć także związek z niewyjaśnianiem
wszystkich przyczyn trudności artykulacyjnych, z jakimi borykają się obcokrajowcy poznający język polski. Temu zagadnieniu poświęcony jest niniejszy szkic.
2. O niektórych skutkach nieprawidłowej wymowy głosek polskich przez obcokrajowców
Ze względu na zgodność z normą ortofoniczną danego języka, wymowa w różnym zakresie
wpływa na możliwość dotarcia do treści znaku językowego. Wszak znak językowy w ujęciu
w ujęciu F. de Saussure’a (1991) obejmuje jednocześnie pojęcie i obraz akustyczny (utożsamiany z wyrazem, słowem). Signifié (czyli pojęcie) i signifiant (czyli obraz akustyczny),
a więc element oznaczany i element znaczący, są ściśle złączone niezwykłą więzią i wywołują się wzajemnie (de Saussure 1991: 90). Badacz pisze: „Znakiem nazywamy połączenie
pojęcia i obrazu akustycznego; lecz w powszechnym użyciu termin ten oznacza na ogół sam
obraz akustyczny, na przykład jakiś wyraz” (1991: 91). Obraz akustyczny ma charakter konwencjonalny, a także jest intersubiektywnie podzielany przez innych użytkowników danego
języka. Stąd odstępstwa od obrazu akustycznego mogą rodzić różne konsekwencje: niezrozumiałość mowy, zainteresowanie formą dźwiękową zamiast skupienie się na przekazywanej
treści. Odbiegająca od normy języka polskiego wymowa cudzoziemców może powodować,
że słuchacz nie docenia jego kompetencji skupiając się na odstępstwach od normy wymawianiowej, w szczególności w odniesieniu do tzw. identyfikatorów fonetycznych, o których
wspomina Lipowski (2011: 205–206). Niedocenianie kompetencji językowej, a uwypuklanie
cech wymowy cudzoziemców odbiegającej od polskiej normy ortofonicznej może być dla
obcokrajowców posługujących się językiem polskim krzywdzące.
Inne skutki odbiegającej od konwencji języka polskiego artykulacji polskich głosek przez
obcokrajowców to traktowanie tego zjawiska w sposób żartobliwy, humorystyczne uwypuklanie ich kłopotów z wymową. Owa niepoprawna wymowa bywa także wykorzystywana w reklamach, co ma wzbudzać sympatię widza i słuchacza. Na te problemy zwracała
uwagę J. Tambor podczas swojego wystąpienia na IX Forum Kultury Słowa Mówi się, czyli
o wymowie i wymowności Polaków, które odbyło się w dniach 9–11 października 2013 r.
w Szczecinie.
3. Nienormatywne realizacje polskich fonemów występujące u cudzoziemców uczących
się języka polskiego jako L2 jako jedne z wielu nienormatywnych realizacji fonemów
języka polskiego
Proponuję przyjąć nieco inny, a mam wrażenie dopełniający do obecnego ujęcia w literaturze, sposób podejścia do problemu nienormatywnej realizacji fonemów języka polskiego,
jakie obserwuje się u cudzoziemców uczących się języka polskiego jako obcego. Zawiera
27
Nr 23
ono – oprócz często podejmowanej perspektywy analizy związanej z wpływem wcześniej
przyswojonego języka L1 – także ujęcie logopedyczne. Przyjrzyjmy się zatem, jakie mogą
być kategorie nienormatywnej realizacji fonemów w ogóle. Wyobraźmy sobie kategorię, którą nazwiemy w sposób następujący: nienormatywne realizacje fonemów języka polskiego.
Przy czym dla jasności prowadzonych rozważań przyjmuję system fonetyczno-fonologiczny
opisany przez B. Rocławskiego (2001), jaki najczęściej – jak myślę – uwzględnia się w badaniach wymowy prowadzonych przez logopedów. Można zatem przyjąć, że nienormatywne
realizacje fonemów obserwowane u cudzoziemców uczących się języka polskiego jako obcego, znajdują się właśnie w wyodrębnionej ogólnej kategorii, którą nazwiemy nienormatywne realizacje fonemów mające różne źródła.
W wyodrębnionym zbiorze znajdziemy realizacje nienormatywne z punktu widzenia normy języka ogólnopolskiego, których źródło tkwi w różnych przyczynach. Abstrahując w tym
miejscu od przyczyny, tworzą one pewną asymetrię w stosunku do normatywnych realizacji
fonemów języka ogólnopolskiego. Każda nienormatywna realizacja fonemów jest zatem naruszeniem normy języka ogólnopolskiego, a innymi słowy jej zniekształceniem, deformacją.
Analizując nienormatywne realizacje fonemów można opisywać ich różnorodną intensywność i oblicza, co wpływa bezpośrednio na zrozumiałość mowy. Jednakże naruszenie normy
może mieć rozmaite uwarunkowania.
W swoich analizach przyjmuję, że każda nienormatywna realizacja fonemu jest deformacją w stosunku do normatywnego systemu fonologiczno-fonetycznego języka polskiego,
a zatem zarówno realizacje typu /r/ → [l], jak też np. artykulacje międzyzębowe, również
występujące u cudzoziemców zaliczam do deformacji. To – zauważmy – inne ujęcie niż
koncepcja J.T. Kani (1982).
Uwzględniając perspektywę związaną z charakterem przyczyny oraz w pewnym zakresie
stopień ingerencji logopedy (jaką może albo powinien podjąć) w zmianę zaobserwowanej
i wyjaśnionej z punktu widzenia etiologii nienormatywnej realizacji fonemów, można je podzielić na następujące ogólne grupy:
–– tzw. „przejęzyczenia”, powstające na skutek różnych czynników, np. emocjonalnych;
–– błędy wymowy powstające na skutek braku znajomości norm wymowy;
–– gwarowe; ten rodzaj artykulacji należy analizować z punktu widzenia grupy posługującej
się gwarą, do której człowiek należy, ale także trzeba uwzględniać umiejętność wyboru
języka (język ogólnonarodowy, gwara) w zależności od sytuacji komunikacyjnej;
szczególnie należałoby sprawdzać tzw. „czystość samogłosek”, gdyż one mogą mieć
charakter gwarowy także w języku ogólnopolskim, jakim posługuje się dany człowiek;
zwróćmy uwagę, że taka cecha może ograniczać dziecku w przyszłości wybór zawodu
(jest to problem, który należałoby rozważyć i ustalić sposób postępowania);
–– związane z bilingwizmem, a wynikające z trudności uzyskania cech normatywnych głosek
języka polskiego, jakie spotyka się podczas nauki języka polskiego u cudzoziemców;
–– ontogenetyczne, czyli rozwojowe niedoskonałości systemu fonetycznego występujące
u dzieci w pewnym wieku i wraz z ich rozwojem przemijające; wbrew pozorom takie
realizacje są trudne w diagnozie;
–– patologiczne, wynikające z zadziałania szeroko rozumianego czynnika patogennego
w różnym okresie rozwoju i życia człowieka, który może być przyczyną zaburzeń
także innych podsystemów języka i mieć różny charakter – mogą nim być wady
i zaburzenia rozwojowe struktur istotnych dla rozwoju mowy, urazy i choroby itd.
(Pluta-Wojciechowska 2013).
28
Nr 23
Zadaniem logopedy jest postawienie diagnozy, czyli opisanie i wyjaśnienie, z jakim rodzajem nienormatywnej realizacji fonemów ma do czynienia, a w dalszym ciągu podjęcie odpowiedniego sposobu postępowania. Podkreślmy jednak, że u cudzoziemców uczących się
języka polskiego przyczyny występujących nienormatywnych realizacji fonemów mogą mieć
różne uwarunkowania. U ich źródeł mogą leżeć np. czynniki o charakterze biologicznym,
ale także związane z wcześniej przyswojonym językiem oraz sposobem realizacji fonemów
rodzimego języka L1. W wielu opracowaniach tego problemu w literaturze polskiej brak jednak dostatecznych informacji z jednej strony o czynnikach biologicznych determinujących
realizację fonemów u cudzoziemców, z drugiej zaś wpływu przyswojonego wcześniej języka
w powiązaniu z warunkami anatomiczno-czynnościowymi. To ważne zagadnienia, gdyż determinują sposób postępowania.
4. Ustalenia wstępne związane z problematyką wymowy cudzoziemców uczących się
języka polskiego jako L2
Komentując problematykę związaną z wymową cudzoziemców, należałoby rozważyć co
najmniej następujące problemy:
–– odmienność polskiego systemu fonetyczno-fonologicznego w porównaniu z innymi,
a wyodrębnionymi przez językoznawców ze względu na charakterystyczne cechy
różnych systemów fonetyczno-fonologicznych,
–– cechy polskiego systemu fonetyczno-fonologicznego,
–– warunki tworzenia prawidłowych głosek, mając na uwadze doniesienia płynące także
z logopedii,
–– wpływ wcześniej przyswojonego języka (języków) na uczenie się języka polskiego jako
obcego L2.
W niniejszym opracowaniu – traktowanym jako pewien rekonesans zaanonsowanej w tytule opracowania problematyki – tylko niektóre z wymienionych obszarów analizy zostaną
w pewien sposób oświetlone.
5. O niektórych cechach polskiego systemu fonetyczno-fonologicznego
Językoznawcy wskazują, że język polski należy do języków umiarkowanie konsonantycznych, gdyż udział fonemów spółgłoskowych stanowi ponad 80% ogólnego zasobu fonemów. Do charakterystycznych cech fonetyki języka polskiego należy duża frekwencja
zwarto-szczelinowych i szczelinowych spółgłosek zębowych, dziąsłowych i palatalnych,
a także często występujące grupy spółgłoskowe (por. analizy Maciołek, Tambor 2012: 12–13).
Język polski posiada zatem cechy charakterystyczne, rozpoznawane przez cudzoziemców
i określanych przez nich w różny sposób. Można powiedzieć, że tworzą one pewną charakterystyczną nutę wymowy, która wynika właśnie z obecnych w języku polskim wyżej
wymienionych głosek.
Znacząco mówiła o tym S. Bernhardt, która na pytanie o to, jak podoba się jej język polski,
odpowiedziała: „Bardzo, jakby ktoś gryzł szkło” (Maciołek, Tambor 2012: 11). Do popisowych wypowiedzi ukazujących tę cechę polskiej wymowy należą zdania typu: „W Szczebrzeszynie chrząszcz brzmi w trzcinie” czy „Szczęśliwy szczeniak Staszka szczekał szczerze
szczerząc zęby” lub „Na półeczce stoi rzeźba mistrza Szczepana”. Brak właściwej wymowy
głosek dentalizowanych (i ich różnicowania) może stać się identyfikatorem fonetycznym, po
którym rozpoznajemy wymowę cudzoziemca niezgodną z normą języka polskiego (Lipowski
2011: 205–206). Te cechy polskiej wymowy są bowiem charakterystyczne i bardzo wyraziste.
29
Nr 23
Brak prawidłowej wymowy polskich głosek może rodzić różne reakcje – od żartobliwych,
poprzez brak zrozumienia, do ciepłych, co bywa wykorzystywane w reklamach, a o czym
była mowa powyżej.
Głoski dentalizowane bywają nieróżnicowane słuchowo i artykulacyjnie przez cudzoziemców, co wymaga starannej diagnozy tych trudności. Diagnoza ta powinna uwzględniać
procesy percepcyjne i realizacyjne. Odróżnianie słuchowe i wymawianiowe trzech szeregów
głosek dentalizowanych, o których była mowa powyżej, jest najprawdopodobniej jednym
z najtrudniejszych zadań, jakie stoją przed obcokrajowcem uczącym się języka polskiego.
Artykulacja głosek języka polskiego stawia przed cudzoziemcem szczególne wymagania
związane z uzyskaniem potrzebnych układów, pozycji i ruchów narządów mowy w odniesieniu do wymienionych głosek. Trudności w ich wymowie obserwuje się także u dzieci
i dorosłych posługujących się językiem polskim jako pierwszym, co potwierdzają badania
B. Ostapiuk (2013), L. Konopskiej (2006), D. Pluty-Wojciechowskiej (2013, 2011, 2010,
2006) oraz B. Sambor (2014). Potrzeby artykulacyjne wymienionych głosek są wysokie, co
wiąże się chociażby z uzyskaniem miejsca i sposobu artykulacji. Normatywna artykulacja
wskazanych głosek, w szczególności dziąsłowych dentalizowanych, jest determinowana odpowiednią ruchomością i sprawnością języka, które w przypadku anomalii anatomicznych
(np. języka czy skróconego wędzidełka językowego) mogą być niewystarczające dla uzyskania normatywnych cech fonetycznych. Wszak za cechami fonetycznymi odnajdujemy określone układy, pozycje i ruchy narządów mowy. Ten problem w literaturze dotyczącej nauki
wymowy głosek języka polskiego przez cudzoziemców nie jest wyczerpująco oświetlony
z uwzględnieniem metodyki postępowania logopedycznego.
6. O różnych przyczynach trudności wymowy cudzoziemców
Jeśli do trudności anatomiczno-czynnościowych, jakie mogą wystąpić u obcokrajowców, dołączą inne, mające źródło w czynnikach związanych z wcześniej przyswojonymi układami
ruchowo-czuciowo-słuchowymi głosek rodzimego języka i związanym z nimi systemem fonetyczno-fonologicznym L1, to rzeczywiście prawidłowa artykulacja polskich głosek może
być nie tylko trudna dla cudzoziemców, ale także mieć różne źródła. Do tych czynników
mogą dołączać się także inne, takie jak np. zdolność do imitacji dźwięków mowy, determinacja w nauce, sposoby uczenia, podatność na modalności określonego typu. Trudności
w wymowie głosek języka polskiego przez cudzoziemców nie są w mojej opinii prostym
zagadnieniem i nie można ich sprowadzać jedynie albo głównie do czynników związanych
z transferem fonetyczno-fonologicznym związanym z wcześniej przyswojonym językiem
L1. Należy zatem podkreślić, że uwzględnienie powyższej złożonej perspektywy jest istotne,
gdyż wiąże się nie tylko z zakresem diagnozy trudności, ale także pomocy cudzoziemcom
w uzyskaniu prawidłowej wymowy.
Przyjmując, że prowadzone rozważania mają charakter pewnego rekonesansu zagadnienia, można przyjąć, że wpływ na jakość wymowy cudzoziemców mają 3 kategorie czynników, a mianowicie: 1) biologiczne, 2) związane z wcześniej przyswojonym systemem fonetyczno-fonologicznym języka L1 oraz 3) sposób uczenia wymowy w przypadku poznawania
L2. Czynniki o charakterze biologicznym wiążą się generalnie ze stanem procesów percepcyjnych i realizacyjnych, które determinowały i determinują wymowę w odniesieniu do L1,
a które także mogą wpływać na naukę języka polskiego jako obcego L2. W przypadku pierwszej grupy do tych czynników należą m.in. słuch fizjologiczny, fonemowy i prozodyczny,
a w odniesieniu do procesów realizacyjnych budowa i motoryka narządów mowy, a także
30
Nr 23
poziom rozwoju czynności prymarnych, czyli biologicznych wcześniejszych niż mowa (Pluta-Wojciechowska 2013, por. Hiiemae, Palmer 2003).
Czynniki związane z wcześniej przyswojonym językiem L1 są dość bogato opisywane
w literaturze przedmiotu, także w odniesieniu do innych niż system fonologiczny podsystemów języka. Generalnie można wymienić takie obszary rozważań badaczy, jak np.:
•• przyjęta przez mówcę bilingwalnego strategia porozumiewania się: pewna dezaktywacja języka L1 lub aktywacja języka L1 i L2 (Grosjean 2008);
•• transfer fonetyczno-fonologiczny z języka L1 do L2 (Odlin 1993; Tepperman, Bresch,
Kim, Lee, Goldstein, Narayanan 2009; por. komentarz Kurcz, red., 2007: 27–29, a także
komentarz na temat interferencji Weinreich 2007);
•• charakterystyczne ustawienia artykulacyjne związane z posługiwaniem się danym językiem (Honikman 1964), a także związane z nimi zjawiska Pre-Speech i Inter-Speech
(Gick, Wilson, Koch, Cook 2004);
•• inercja narządów mownych, co może mieć związek z brakiem treningu narządów
mowy w uzyskiwaniu potrzebnych do wymowy w L2 układów i ruchów, ale także – co
podkreślam – może mieć związek z występującymi wadami anatomiczno-czynnościowymi w obrębie przestrzeni ustno-twarzowo-gardłowej (por. Tepperman, Bresch, Kim,
Lee, Goldstein, Narayanan 2009; Pluta-Wojciechowska 2013);
•• struktura fonetyczno-fonologiczna tworzonych wyrazów w języku L2 (Maciołek, Tambor 2012);
•• warunki anatomiczno-czynnościowe narządów mowy, które mogą ograniczać lub uniemożliwiać wytworzenie odpowiednich układów, pozycji i ruchów narządów mowy (por. Pluta-Wojciechowska 2013, Tepperman, Bresch, Kim, Lee, Goldstein, Narayanan 2009);
•• konieczność pewnego „rozbicia znaku językowego” występującego we własnym języku
i przypisania znanemu znaczeniu innego obrazu fonicznego (por. Bilingual Model of
Lexical Access – Grosjean 2008);
•• zdolności językowe (Kurcz, red., 2007: 25–26);
•• motywacja do nauki (Kurcz, red., 2007: 26);
•• liczba i rodzaj wcześniej opanowanych języków.
7. Wnioski
Zauważmy, że czynniki związane z wcześniej przyswojonym systemem fonetyczno-fonologicznym, a generalnie z wcześniej przyswojonym językiem, mogą wchodzić w różne powiązania z czynnikami o charakterze biologicznym. W podejmowaniu środków zaradczych
umożliwiających cudzoziemcom opanowanie prawidłowej wymowy głosek języka polskiego
jako L2 istotna byłaby także wszechstronna diagnoza warunków anatomiczno-czynnościowych z uwzględnieniem metodyki badania logopedycznego, przy uwzględnianiu determinantów związanych z wcześniej przyswojonym systemem fonetyczno-fonologicznym języka
L1. Należałoby na wstępie odpowiedzieć na pytanie, czy warunki anatomiczno-czynnościowe cudzoziemca uczącego się języka polskiego są wystarczające, aby sprostać wymaganiom
artykulacyjnym polskich głosek, w szczególności dentalizowanych i [r]. Na tle tych warunków odbywa się artykulacja głosek w jego rodzimym języku L1, a także podczas nauki języka
polskiego jako L2. Badania logopedyczne polskojęzycznych dzieci i osób dorosłych dostarczają danych, że mają one problemy z wymową różnych głosek, także dentalizowanych i [r].
Wśród przyczyn zaburzeń dostrzega się różnorodne wady anatomiczne w obrębie narządów
mowy, a także np. dysfunkcję oddychania, połykania, gryzienia i żucia, co wpływa na reali31
Nr 23
zację fonemów. Podkreślmy, że podobne wadliwe warunki realizacyjne mogą występować
u cudzoziemców. Ten problem z pewnością wymaga dokładnych badań. Można postawić
hipotezę, że niektóre z trudności związanych z wymową polskich głosek byłyby mniejsze
u cudzoziemców, jeśli potrafilibyśmy odkryć defekty anatomiczne i czynnościowe narządów
mowy i w odpowiedni sposób z nimi postępować, korzystając z metodyki postępowania
logopedycznego. Dodajmy także, że nieprawidłowe warunki anatomiczne i czynnościowe
mogą wchodzić w różnorodne powiązania z czynnikami związanymi z wcześniej przyswojonym systemem fonetyczno-fonologicznym. Dla przykładu, opisywane przez badaczy
zjawisko Inter-Speech (Gick, Wilson, Koch, Cook 2004) może być odmienne u Polaków
z ankyloglosją i Polaków bez ankyloglosji. Jeszcze bardziej złożone zjawiska mogą występować u cudzoziemców z taką samą wadą, gdyż do tego dołącza się Inter-Speech związany
z cechami systemu fonetycznego rodzimego języka L1.
Bibliografia
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
32
Gick B., Wilson I., Koch K., Cook C., 2004, Language-Specific Articulatory Settings: Evidence
from Inter-Utterance Rest Position, “Phonetica”, Vol. 61, s. 220–233.
Grabias S., 1997, Mowa i jej zaburzenia, „Audiofonologia”, t. 10, s. 3–20.
Grosjean F., 2008, Studying Bilinguals, Oxford University Press, Oxford.
Hiiemae K.M., Palmer K.M., 2003, Tongue Movements in Feeding and Speech, “Critical Reviews
in Oral Biology & Medicine”, Vol. 14, Iss. 6, s. 413–429.
Honikman B., 1964, Articulatory Settings [w:] In Honour of Daniel Jones, ed. D. Abercrombie,
D.B. Fry, P.A.D. MacCarthy, N.C. Scott and J.L.M. Trim, Longman, London, s. 73–84.
Kania J.T., 1982, Szkice logopedyczne, WSiP, Warszawa.
Konopska L., 2006, Wady wymowy u osób z wadami zgryzu, Wydawnictwo Uniwersytetu Szczecińskiego, Szczecin.
Kurcz I., red., 2007, Psychologiczne aspekty dwujęzyczności, Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne, Gdańsk.
Lipowski J., 2011, Interferencje fonetyczne we współczesnych językach zachodniosłowiańskich
[w:] Język, komunikacja, informacja, t. 6, red. I. Koutny, P. Nowak, Sorus, Poznań, s. 205–215.
Maciołek M., Tambor J., 2012, Głoski polskie. Przewodnik fonetyczny dla cudzoziemców i nauczycieli uczących języka polskiego jako obcego, Uniwersytet Śląski, Wydawnictwo Gnome,
Katowice.
Odlin T., 1993, Language Transfer: Cross-Linguistic Influence in Language Learning, Cambridge
University Press, Cambridge.
Ostapiuk B., 2013, Dyslalia ankyloglosyjna. Wydawnictwo Uniwersytetu Szczecińskiego, Szczecin.
Pluta-Wojciechowska D., 2006, Zaburzenia mowy u dzieci z rozszczepem podniebienia. Badania-Teoria-Praktyka, Wydawnictwo ATH, Bielsko-Biała.
Pluta-Wojciechowska D., 2010, Podstawy patofonetyki mowy rozszczepowej. Dyslokacje,
Ergo-Sum, Bytom.
Pluta-Wojciechowska D., 2011, Mowa dzieci z rozszczepem wargi i podniebienia, Wydawnictwo Uniwersytetu Pedagogicznego, Kraków.
Pluta-Wojciechowska D., 2013, Zaburzenia czynności prymarnych i artykulacji. Podstawy postępowania logopedycznego, Ergo-Sum, Bytom.
Renard R., 1979, Introduction à la méthode verbo-tonale de correction phonétique. Troisième édition entièrement re fondue, Centre International de Phonétique Appliguée, Didier/Mons, Bruxelles.
Rocławski B., 2001, Podstawy wiedzy o języku polskim dla glottodydaktyków, pedagogów, psychologów i logopedów, Glottispol, Gdańsk.
Nr 23
19. Sambor B., 2014, Warunki anatomiczno-czynnościowe narządów mowy studentów wyższych
szkół teatralnych, „Logopedia Silesiana”, t. 3, s. 250–258.
20. Saussure F. de, 1991, Kurs językoznawstwa ogólnego, tłum. K. Kasprzyk, Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa.
21. Seretny A., Lipińska E., 2005, ABC metodyki nauczania języka polskiego jako obcego, Universitas,
Kraków.
22. Szmidt D.T., Castellví J., 2010, Cechy charakterystyczne fonetyki polskiej w nauczaniu Katalończyków, http://stel.ub.edu/labfon/sites/default/files/2010-6.pdf.
23. Szpyra-Kozłowska J., 2013, Sukcesy i porażki fonodydaktyki języka polskiego jako obcego.
Uwagi postronnej obserwatorki, „Poradnik Językowy” luty, z. 2, s. 7–21.
24. Tepperman J., Bresch E., Kim Y., Lee S., Goldstein L., Narayanan S., 2009, An Articulatory Analysis of Phonological Transfer Using Real-Time MRI, http://sail.usc.edu/span/pdfs/tepperman2009articulatory.pdf.
25. Weinreich U., 2007, Języki w kontakcie [w:] Psychologiczne aspekty dwujęzyczności, red. I. Kurcz,
Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne, Gdańsk, s. 43–56.
33
Nr 23
Aneta Nott-Bower, logopeda, terapeuta dzieci dwujęzycznych
Prywatna praktyka „Bilingual House”
Diagnoza oraz terapia zaburzeń mowy
i języka u osób dwujęzycznych
Streszczenie: Artykuł przedstawia zasady diagnozy i terapii logopedycznej u osób bilingwalnych. Zestawia tradycyjne podejście do bilingwizmu dzieci z różnymi dysfunkcjami, zalecające skoncentrowanie się na jednym języku,
z podejściem, które nie przekreśla szans tych dzieci na dwujęzyczność. Ponadto naświetla kwestię zaangażowania
tłumacza oraz problem braku dostępu do specjalistycznych narzędzi do pracy z osobami bilingwalnymi.
Słowa kluczowe: bilingwizm, diagnoza logopedyczna, terapia logopedyczna, wybór języka terapii, udział tłumacza
w terapii, pomoce logopedyczne.
Assessment, evaluation and therapy
of speech and language disorders in bilingual patients
Summary: The article presents the principles of diagnosis and treatment in bilingual speech therapy. It contrasts
the traditional approach to bilingual children with various dysfunctions that recommends focusing on one language,
with an approach that does not rule out bilingualism. Furthermore it highlights the issues arising from the involvement of the interpreter in therapy and the problem of lack of access to specialized tools to work with bilingual patients.
Key words: bilingualism, diagnosis of speech and language disorders, speech and language therapy, choice of
therapy language, use of interpreter in therapy, speech therapy aids.
1. Wprowadzenie
W codziennym kontakcie z dziećmi dwujęzycznymi i ich rodzicami, nauczycielami polonijnymi oraz terapeutami często napotykam ten sam problem – niepewność i dezorientacja spowodowane brakiem łatwo dostępnych i przystępnie napisanych informacji w języku polskim
dotyczących bilingwizmu. Sytuacja jeszcze bardziej się komplikuje, a niewiedza pogłębia
w przypadku dwujęzyczności dzieci z różnymi dysfunkcjami. Wciąż zbyt często opiekunowie, edukatorzy, a nawet terapeuci dzieci dwujęzycznych nie wiedzą, co począć z dwujęzycznością przy współwystępujących zaburzeniach mowy i języka. Spróbujmy zatem znaleźć
odpowiedź na pytanie: Czy dzieci z zaburzoną komunikacją muszą rezygnować z szansy
na dwujęzyczność?
2. Częstotliwość występowania zaburzeń mowy u osób bilingwalnych
U podstaw tego artykułu leży niezmiernie bliska mi zasada, że wszystkie rodzaje zaburzeń
mowy występujące u dzieci monolingwalnych mogą z takim samym prawdopodobieństwem
wystąpić u dzieci bilingwalnych. Przestrzeganie jej zapobiega niebezpiecznemu obciążaniu dwujęzyczności winą za trudności komunikacyjne dziecka oraz skupia naszą uwagę na
znalezieniu właściwej przyczyny tychże trudności. Nie ma żadnych naukowych dowodów
na to, że zaburzenia mowy bywają wywołane czy pogłębione przez symultaniczne przyswa34
Nr 23
janie dwóch języków (Kent 2003). Jednak z drugiej strony na uwagę zasługuje fakt, że sytuacja osób dwujęzycznych z zaburzeniami mowy bywa bardziej złożona, gdyż do trudności
związanych z nieprawidłowościami anatomiczno-funkcjonalnymi może się dołączać ujemny
transfer między językami znajdującymi się w repertuarze danej osoby (interferencja). Skutki
interferencji L1↔L2 mogą nakładać się na nieprawidłowości w budowie i funkcjonowaniu
narządu mownego i narządu słuchu lub występować samodzielnie.
3. Code-switching
W procesie diagnostycznym zaburzeń mowy u dzieci bilingwalnych koniecznie zwróćmy uwagę na charakterystyczne dla dwujęzyczności przełączanie kodu (code-switching), czyli zgodne
z normą bilingwalną zmiany języka w trakcie mówienia. Włączanie do wypowiedzi w jednym
języku zwrotów bądź wyrażeń z drugiego języka bywa również określane terminem code-mixing (Rocławska-Daniluk 2011). Gdy sytuacja tego wymaga, większość osób dwujęzycznych,
na co dzień stosujących code-switching, potrafi rozdzielić swoje języki i pozostawać w granicach jednego. Jednak dziecku z zaburzeniami mowy umiejętne stosowanie przełączania kodu
może sprawiać trudności. Wtedy mieszanie języków nabiera rangi problemu. Dziecko będzie
produkowało mieszane wypowiedzi, nawet gdy rozmawia z osobą monolingwalną. W takich
przypadkach przełączanie kodu należy uznać za patologię (Baker 2006: 96).
4. Wywiad logopedyczny
Niezmiernie ważnym etapem diagnozowania i konstruowania programu każdej terapii logopedycznej jest wywiad logopedyczny. Przy spotkaniu z dzieckiem bilingwalnym, oprócz
znajomości przyczyn oraz patomechanizmu zaburzenia, jest nam również potrzebny profil
umiejętności językowych w obu językach, a także wiedza na temat rozwoju w innych sferach.
W wywiadzie logopedycznym szczególnie skrupulatnie należy zebrać informacje na temat
dwujęzycznego rozwoju, jak:
–– okres kontaktu z oboma językami,
–– przestrzeń językowa lub komunikacyjna, w której wychowuje się dziecko (jakiego
języka używa się w domu, w szkole),
–– postawy rodziców w stosunku do dziecka i jego bilingwizmu.
5. Specyfika terapii zaburzeń mowy u osób bilingwalnych
Podstawowy zarys terapii logopedycznej osób bilingwalnych nie różni się od terapii osób monolingwalnych. Obie grupy mają ten sam problem – zaburzenie komunikacji, a ich usprawnianie ten sam cel – możliwie pełna kompetencja komunikacyjna. W pracy z dzieckiem
bilingwalnym trzeba jednak dodatkowo wziąć pod uwagę dwujęzyczne środowisko oraz
wzajemne oddziaływania między językami, co jednak wpłynie tylko na formy terapii, nie zaś
na metody i treści (Baker 2006). Wszelkie zalecenia odnośnie do terapii logopedycznej osób
monolingwalnych z zaburzeniami mowy utrzymują zatem swą ważność w przypadku osób
bilingwalnych, a niektóre z nich nabierają jeszcze większego znaczenia, a są to: indywidualizacja terapii, podejście multidyscyplinarne oraz podejście holistyczne.
6. Podejście wielokulturowe
Specyficzne dla usprawniania mowy dzieci dwujęzycznych jest podejście wielokulturowe.
Jest ono szczególnie ważne przy nawiązywaniu i utrzymywaniu kontaktu emocjonalnego
z dzieckiem i jego rodziną. Zadbajmy o to, aby zapoznać się z obyczajami panującymi
35
Nr 23
w kraju pochodzenia dziecka, aby np. nie interpretować braku kontaktu wzrokowego, który
u dzieci latynoskich jest wyrazem podporządkowania, jako objawu braku zainteresowania
zajęciami. Od dzieci azjatyckich wymaga się siedzenia w bezruchu w obecności dorosłych,
więc nie należy się dziwić, gdy nie będą one wykonywały ćwiczeń dużej motoryki. Normy
kulturowe mają ogromny wpływ na komunikację pozawerbalną oraz stosunek do kontaktu
fizycznego (np. w czasie masażu logopedycznego) i dlatego ich znajomość jest nieodzowna
dla skuteczności terapii mowy u osób dwujęzycznych (Abudarham, ed. 1987).
7. Język usprawniania
Najbardziej kontrowersyjną kwestią w usprawnianiu dzieci bilingwalnych z zaburzeniami
mowy jest język, w którym to usprawnianie powinno się odbywać. Tradycyjny, zdroworozsądkowy pogląd w logopedii głosi, że gdy możliwości rozwojowe dziecka są ograniczone, naczelnym celem terapii jest umożliwienie mu porozumienia się z otoczeniem, więc
mimo bilingwalnego środowiska, w którym wychowuje się dziecko, należy zdecydować
się na jeden język i skoncentrować się na jego terapii. Zwolennicy tego przekonania twierdzą, że zredukowany potencjał dziecka z różnymi dysfunkcjami nie powinien być dzielony na dwa języki. A więc podstawowym zadaniem terapii logopedycznej osób dwujęzycznych z poważnymi zaburzeniami mowy (w świetle tej teorii) powinno być wykształcenie kompetencji komunikacyjnej zgodnej z wiekiem umysłowym w przynajmniej jednym
języku (Baker 2006).
W tym temacie jednak wypowiada się również spora grupa bardziej progresywnych badaczy, opowiadających się przeciwko rezygnowaniu z któregokolwiek z języków bez względu
na głębokość i rodzaj zaburzeń. Argumentują, że to, co logiczne, nie zawsze jest słuszne
(onraisingbilingualchildren.com, 2013). Nie jest prawdą, że porzucając jeden język automatycznie pomożemy drugiemu stać się silniejszym. Dzieci, które mają zaburzenia rozwoju
mowy w dwóch językach, będą je również miały przyswajając tylko jeden z nich. Dzieci,
które wychowują się w środowisku dwujęzycznym mają prawdziwą potrzebę komunikacji
w obu językach, więc rezygnując z jednego z nich nie wyświadczamy im żadnej przysługi. Ponadto, nie zawsze jest jasne, który język jest najlepszym kandydatem do porzucenia.
Jeśli zdecydujemy się na rezygnację z jednego z języków i wybierzemy niewłaściwy język, konsekwencje mogą być poważne i daleko idące. Belgijska lingwistka, A. de Houwer,
popularyzująca ten nowoczesny trend w Europie, w swojej argumentacji zastosowała tu
następującą, niesłychanie obrazową analogię (onraisingbilingualchildren.com, 2013). Wyobraźmy sobie, że dziecko uczy się grać na gitarze i pianinie. Gra lepiej na gitarze, chociaż
my chcemy, żeby grało lepiej na pianinie. Czy jeżeli przestanie grać na gitarze, poprawi się
jego gra na pianinie? Oczywiście, Absolutnie nie. Tylko bardziej intensywna nauka poprawi
umiejętności pianistyczne dziecka. Ponadto zdobyte podczas gry na gitarze umiejętności
(takie jak czytanie nut) mogą okazać się przydatne w nauce gry na pianinie. Moim zdaniem
powyższy przykład doskonale ilustruje brak zależności między rezygnacją z jednego języka
a poprawą drugiego.
Nowoczesny trend niepozbawiający osób z zaburzeniami mowy szansy na dwujęzyczność jest szczególnie żywy w Stanach Zjednoczonych. Tam postępowi logopedzi głoszą, że
dzieci z zespołem Downa, autyzmem, zaburzeniami mowy, niepełnosprawnością intelektualną i innymi dysfunkcjami są w stanie opanować dwa języki. Bardzo aktywną orędowniczką tego poglądu jest doświadczona terapeutka mowy i języka u osób dwujęzycznych
dr B.K. Gorman, która niezwykle zwięźle i zdecydowanie odpowiada na pytania dotyczące
36
Nr 23
dwujęzyczności u dzieci niepełnosprawnych w publikacji zatytułowanej Common Questions
from Parents about Bilingualism (Gorman 2013):
„Jeżeli dzieci z różnymi niepełnosprawnościami są w stanie opanować jeden język, to również są w stanie opanować dwa języki”.
Nie jest w swoich poglądach odosobniona. Prof. H.W. Langdon stwierdza:
„Inne badania wykazują, iż dzieci z zaburzeniami językowymi mogą przyswoić więcej niż
jeden język. Ponadto ciągły kontakt z dwoma językami nie opóźnia oraz nie zaburza rozwoju
językowego” (Langdon 2014: 147).
Badania naukowe w istocie dowodzą, że bilingwizm nie pogłębia trudności komunikacyjnych u dzieci z zaburzeniami mowy i języka, jak np. SLI (Kohnert et al. 2005; Paradis, Crago,
Genesee 2003; Pena, Gillam, Bedore, Bohman 2011). Udowodniono również, że poznawanie
dwóch języków nie wpływa na funkcjonowanie dzieci z dysleksją (Erdos et al. 2014), zespołem
Downa (Bird et al. 2005), ubytkami słuchu (Bunta, Douglas 2013), czy autyzmem (Hambly
& Fombonne 2011; Petersen et al. 2011; Valicenti-McDermott et al. 2013). Co więcej, w ostatnim z powyżej przytoczonych badań M. Valicenti-McDermott odkryła, że bilingwalne dzieci
z autyzmem mają komunikacyjną przewagę nad monolingwalnymi dziećmi z autyzmem.
Mam pod swoją opieką m.in. dzieci bilingwalne z niektórymi z wyżej wymienionych dysfunkcji i niezmiernie się cieszę, że dzięki determinacji ich rodziców otrzymały one szansę
na dwujęzyczny rozwój. Potwierdzam zarazem z własnego doświadczenia, że równoległa
terapia logopedyczna w dwóch językach daje u nich pozytywne efekty oraz umożliwia im
sprawne funkcjonowanie w dwujęzycznej społeczności. Pójdę dalej, w przypadku niektórych
uczniów dwujęzycznych uczęszczających na zajęcia logopedyczne tylko w jednym języku,
pozytywne efekty są widoczne również w języku nieobjętym terapią (transfer efektów terapii).
Istnieje jedna sytuacja, w której badacze reprezentujący opisany powyżej nowoczesny
trend uważają, że porzucenie jednego z języków osoby bilingwalnej z zaburzeniami mowy
może być słuszne. Dzieje się tak w przypadku, gdy drugi język został sztucznie wprowadzony. Jeśli drugi język został wybrany dodatkowo, jako język obcy, to porzucenie go nie wpłynie zasadniczo na funkcjonowanie dziecka w jego naturalnym środowisku.
Podsumowując moje rozważania w kwestii języka, w którym odbywa się usprawnianie
u dzieci bilingwalnych z zaburzeniami mowy, przychylam się do poglądu głoszącego, że
dzieci te powinny otrzymywać terapię z zaangażowaniem obu ich języków.
8. Zaangażowanie tłumacza
Niestety nie dysponujemy dostateczną liczbą logopedów, którzy znają drugi język w stopniu
umożliwiającym jego ocenę i usprawnianie. W praktyce zatem większość logopedów decydujących się na usprawnianie w dwóch językach jest zmuszona do korzystania z pomocy
tłumacza. Należy być świadomym ograniczeń tego rozwiązania. Tłumacz może nie posiadać
koniecznej wiedzy logopedycznej i zwykle nie jest obeznany ze specjalistyczną terminologią.
Ideałem jest sytuacja, gdy sam logopeda lub przynajmniej jeden członek zespołu multidyscyplinarnego jest bilingwalny lub choć w pewnym stopniu potrafi się komunikować z dzieckiem i jego rodziną w jego ojczystym języku. Jeżeli jednak jest to niemożliwe, unikajmy
angażowania małego pacjenta jako tłumacza. W rodzinach imigrantów często spotykamy
się z sytuacją, gdzie najmłodsze pokolenie zna język nowego kraju znacznie lepiej niż rodzice czy dziadkowie. Wykorzystanie dziecka jako tłumacza podczas spotkania z logopedą
niebezpiecznie je obciąża odpowiedzialnością za trafną interpretację danych wykorzystywanych np. w wywiadzie logopedycznym. Ponadto taka sytuacja stawia rodzica w niezręcznej
37
Nr 23
sytuacji, co może nawet doprowadzić do konfliktu w rodzinie (Duncan 1989). Angażujmy
zatem profesjonalnego tłumacza i zadbajmy, aby był on świadomy swojej bezstronnej roli
i wtajemniczony w cele terapii, a także posiadał zdolność łatwego nawiązywania kontaktów
(Baker 2006). Tłumacz przez cały czas pracuje pod nadzorem i według instrukcji logopedy,
który jest odpowiedzialny za usprawnianie. Ponadto tłumacz może często służyć radą w zakresie czynników językowo-specyficznych oraz czynników kulturowych, które silnie wpływają na efekty terapii (Abudarham, ed. 1987).
9. Podejście rozwojowe oparte na uniwersalnych prawidłowościach rozwoju mowy
W terapii logopedycznej dzieci dwujęzycznych jest wskazane podejście rozwojowe, czyli
odtwarzanie kolejnych faz rozwoju mowy zarówno przy opóźnionym, jak i zakłóconym rozwoju mowy. Zaleca się oparcie na uniwersalnych (obecnych we wszystkich językach) prawidłowościach rozwoju mowy. Na przykład wspólną cechą wczesnych etapów rozwoju mowy
we wszystkich językach jest ogromna przewaga rzeczowników w słowniku dziecka. Inną prawidłowością jest na poziomie wypowiedzi dwuelementowych występowanie konstrukcji podmiot–orzeczenie oraz orzeczenie–dopełnienie. W dalszych etapach usprawniania przechodzimy do bardziej złożonych, a zarazem specyficznych dla danego języka struktur (Baker 2006).
Pracując z dziećmi bilingwalnymi z zaburzeniami mowy rozpoczynajmy zatem od elementów, które są pod względem struktury i użycia podobne w obu językach. Odnosi się to
również do słownictwa. Na początku wprowadzamy nazwy obiektów charakteryzujących
się tym samym zakresem i użyciem w obu językach, a dopiero później wyrazy niebędące
dokładnymi odpowiednikami.
Zanim rozpoczniemy pracę nad strukturą i użyciem języka, powinniśmy ustalić pewien
zakres słownictwa czynnego i biernego. Nauka prostych schematów zdaniowych wyprzedza naukę bardziej skomplikowanych. Tak samo najpierw wprowadzamy wyrazy proste
artykulacyjnie, później przechodząc do trudniejszych. Przy niektórych zaburzeniach praca
nad dwoma językami może być wyjątkowo trudna i wtedy dodatkowo usprawniamy niewerbalne funkcje poznawcze, jak umiejętność klasyfikacji, układania konsekwentnych serii,
formowania pojęć, rozumowania na poziomie symbolicznym, a także koncentrację uwagi
(Abudarham, ed. 1987).
10. Pomoce logopedyczne do pracy z dziećmi dwujęzycznymi
Gotowe zestawy pomocy logopedycznych zaprojektowanych z myślą o osobach dwujęzycznych są często trudnodostępne lub wręcz nieosiągalne i logopedom pozostaje przystosowywać istniejące materiały do potrzeb bilingwalnych pacjentów lub przygotowywać własne.
Bardzo może nam w tym pomóc znajomość obu kultur dwujęzycznego pacjenta. Wykorzystanie gier znanych w kraju pochodzenia dziecka czy tradycyjnych bajek znacznie ułatwia
nawiązanie z nim kontaktu emocjonalnego oraz wzmacnia jego motywację do pracy nad
językiem. Warto poszukać wydawnictw zawierających zbiory gier i opowieści z różnych
krajów, z których można skorzystać w pracy z osobami dwujęzycznymi. W Wielkiej Brytanii
jest dostępny logopedyczny test przesiewowy Bilingual Speech Sound Screen: Pakistani Heritage Languages (Stow, Pert 2006) opracowany specjalnie dla dwujęzycznych dzieci w wieku
od dwóch do ośmiu lat i zawierający języki używane w Pakistanie. Jest on niezastąpionym
narzędziem dla brytyjskich logopedów, pozwalającym zbadać poziom rozwoju mowy dzieci
pochodzenia pakistańskiego także w ich ojczystym języku i to w kulturowo akceptowalnym
kontekście dzięki odpowiednio dobranemu słownictwu i ilustracjom. Obserwuję ogromne
38
Nr 23
zapotrzebowanie na podobne narzędzia diagnostyczne przeznaczone dla nieznających języka polskiego brytyjskich logopedów pracujących z dziećmi osiedlających się w Wielkiej
Brytanii imigrantów z Polski. Obecna na polskim rynku pomoc Od obrazka do słowa (Rodak, Nawrocka 2014) w wydaniu zawierającym etykietki w nie tylko w języku polskim, ale
również w języku angielskim i niemieckim, może okazać się użyteczna w pracy z dziećmi
dwujęzycznymi.
11. Podsumowanie
Podstawowy cel, jaki przyświecał podjętym przeze mnie rozważaniom, odnosił się do przybliżenia najważniejszych problemów we wspieraniu rozwoju mowy i języka dzieci dwujęzycznych z różnymi dysfunkcjami. Przedstawiłam specyficzne zasady diagnozy i terapii
logopedycznej u dzieci bilingwalnych oraz podkreśliłam te zasady ogólne, które w sytuacji
bilingwizmu nabierają szczególnego znaczenia. Poddałam dyskusji tradycyjne podejście do
bilingwizmu dzieci z różnymi dysfunkcjami, które zaleca skoncentrowanie się na jednym
języku, oraz współczesne podejście, które promuje dwujęzyczność bez względu na rodzaj
i głębokość zaburzeń.
Podsumowując, w nowoczesnej diagnozie i terapii logopedycznej dzieci dwujęzycznych
najważniejszą zasadą jest badanie stanu obu języków oraz równoległe usprawnianie w obu
językach. W ten sposób uzyskamy możliwie najpełniejszy obraz złożonej i dynamicznej sytuacji językowej charakterystycznej dla bilingwizmu i umożliwimy dziecku sprawne funkcjonowanie w jego dwujęzycznym środowisku. Decydując się na dwujęzyczną terapię logopedyczną, przygotujmy się jednak na to, że napotkamy na naszej drodze szereg wyzwań, jak np.
bariera językowa i kulturowa, czy utrudniony dostęp do specjalistycznych pomocy. Tu widzę
pole dla dalszych badań naukowych i kolejnych publikacji.
Wróćmy do pytania, które zadałam we wstępie: Czy dzieci z zaburzoną komunikacją muszą rezygnować z szansy na dwujęzyczność? Absolutnie nie. Uważam, że wszystkie dzieci
wychowujące się w środowisku dwujęzycznym powinny otrzymać dar, jakim jest bilingwizm.
Także dzieci z różnymi zaburzeniami rozwojowymi.
Bibliografia
1.
Abudarham S., ed., 1987, Bilingualism and the Bilingual. An Interdisciplinary Approach to Pedagogical and Remedial Issues, NFER-Nelson, London.
2. Baker C., 2006, Foundations of Bilingual Education and Bilingualism, Multilingual Matters,
Clevedon.
3. Bird E. et al., 2005, The Language Abilities of Bilingual Children with Down Syndrome, “American Journal of Speech-Language Pathology”, Vol. 13, No. 3.
4. Bunta F., Douglas M., 2013, The Effects of Dual Language Support on the English Language Skills
of Bilingual Children with Cochlear Implants and Hearing Aids as Compared to Monolingual
Peers [in:] Language, Speech, and Hearing Services in Schools, Vol. 44, The Inaugural Bilingual
Research Conference, Houston, s. 281–290.
5. Duncan M.D., 1989, Working with Bilingual Language Disability, Chapman and Hall, London –
New York.
6. Erdos C., Genesee F., Savage R., & Haigh C., 2014, Predicting Risk for Oral and Written Language
Learning Difficulties in Students Educated in a Second Language. “Applied Psycholinguistics”,
Vol. 35, Iss. 2.
39
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
40
Nr 23
Gorman B.K., 2013, Common Questions from Parents about Bilingualism, Children’s Health Alliance of Wisconsin, Milwaukee.
Hambly C., Fombonne E., 2011, The Impact of Bilingual Environments on Language Development in Children with Autism Spectrum Disorders, “Journal of Autism and Developmental Disorders”, Vol. 42, No. 7, s. 1342–1352.
onraisingbilingualchildren.com, 2013, Dropping a Language: Is It Ever the Right Choice?
http://onraisingbilingualchildren.com/2013/01/21/dropping-a-language-is-it-ever-the-right-choice/
Kent R.D., 2003, The MIT Encyclopedia of Communication Disorders, MIT Press, Massachusetts.
Kohnert K. et al., 2005, Intervention with Linguistically Diverse Preschool Children: A Focus
on Developing Home Language(s), “Language, Speech and Hearing Services in the Schools”,
Vol. 36, s. 251–263.
Langdon H.W., 2014, O komunikacji i porozumieniu międzykulturowym w kontekście bilingwizmu, [w:] Dwujęzyczność, wielojęzyczność i wielokulturowość – szanse na drodze do porozumienia, red. K. Kuros-Kowalska, I. Loewe, Fonem.eu, Gliwice.
Paradis J., Crago M., Genesee F., & Rice M., 2003, Bilingual Children with Specific Language
Impairment: How Do They Compare with Their Monolingual Peers? “Journal of Speech, Language
and Hearing Research”, Vol. 46, Iss. 1, s. 113–127.
Pena E.D., Gillam R.B., Bedore L.M., Bohman T.M., 2011, Risk for Poor Performance on a Language Screening Measure for Bilingual Preschoolers and Kindergarteners, ”American Journal of
Speech Language Pathology“, Vol. 20, s. 302–314.
Petersen J., Marinova-Todd S.H, Mirenda P., 2011, Brief Report: An Exploratory Study of Lexical
Skills in Bilingual Children with Autism Spectrum Disorder, ”Journal of Autism and Developmental Disorders“, Vol. 42, No. 7, s. 1499–1503.
Rocławska-Daniluk M., 2011, Dwujęzyczność i wychowanie dwujęzyczne z perspektywy lingwistyki i logopedii, Wydawnictwo Uniwersytetu Gdańskiego, Sopot.
Rodak H., Nawrocka D., 2014, Od obrazka do słowa. Gry rozwijające mowę dziecka, WSiP,
Warszawa.
Stow C., Pert S., 2006, Bilingual Speech Sound Screen: Pakistani Heritage Languages, Speechmark Publishing, Bicester, Oxfordshire
Valicenti-McDermott et al., 2013, Language Differences between Monolingual English and Bilingual English-Spanish Young Children with Autism Spectrum Disorders, “Journal of Child Neurology”, Vol. 28, No. 7, s. 945–948.
Nr 23
Danuta Karaś, neurologopeda, doktorantka UŚ
Polskie Centrum Rehabilitacji Funkcjonalnej w Krakowie
Mowa u osób
po urazach czaszkowo-mózgowych
Streszczenie: Niniejszy artykuł skupia się na zagadnieniach mowy osób po ciężkich urazach czaszkowo-mózgowych. Ukazuje różnorodność zaburzeń mowy na tle mechanizmów powstawania samego urazu mózgu oraz jego
złożonych (fizycznych, psychicznych i społecznych) konsekwencji.
Słowa kluczowe: uraz czaszkowo-mózgowy, złożone zaburzenia mowy, afazja pourazowa.
Speech in persons after traumatic brain injury
Summary: This article deals with the issue of speech in persons after severe traumatic brain injury. It presents
various speech disorders in the context of mechanisms of a brain injury and its complex (physical, mental and
social) consequences.
Key words: traumatic brain injury, complex speech disorders, post-traumatic aphasia.
1. Wprowadzenie
Problematyka urazów czaszkowo-mózgowych to powszechny problem zdrowia publicznego,
gdyż z ich powodu cierpią osoby w każdym wieku i w każdym państwie świata. Wypadki (których konsekwencją są urazy) dotyczą szczególnie młodzieży i osób w wieku produkcyjnym. Częściej zdarzają się w państwach o rozwiniętej technologii1. „Do 2020 roku urazy głowy mogą stać
się najbardziej powszechną przyczyną śmierci i kalectwa” (McAuley 2013: 87). Stąd, dla nauk
zajmujących się zdrowiem człowieka, pogłębianie wiedzy na temat problematyki urazów czaszkowo-mózgowych wydaje się pilne i znaczące. W dziedzinę pomocy osobom poszkodowanym
wpisuje się obszar działań logopedii, zajmujący się diagnozą i prognozą zaburzeń mowy.
Celem artykułu jest rozpoznanie problematyki mowy u osób po ciężkich urazach czaszkowo-mózgowych. Odpowiedzi na pytania o patogenezę i konsekwencje urazu stanowią bazę do określenia rodzajów zaburzeń mowy u ofiar urazów mózgu. Podział tych osób według typu zaburzeń
komunikacyjnych może być podstawą do dalszych logopedycznych badań diagnostycznych.
2. Patomechanizm w urazie czaszkowo-mózgowym
Uraz czaszkowo-mózgowy powstaje w wyniku działania na czaszkę krótkotrwałego urazu
mechanicznego. Może być konsekwencją wypadków komunikacyjnych, upadków, pobicia,
czy wypadków w pracy (Stypuła 2003). Mimo różnych przyczyn mechanizm uszkodzenia
mózgu jest podobny. Po uderzeniu działają na głowę różne siły urazowe, działa mechanizm
przyspieszenia lub opóźnienia. Mózgowie przemieszcza się bezwładnie wewnątrz jamy
czaszki. Ruchy te mogą być liniowe, kątowe lub rotacyjne, a najczęściej są mieszane. Dochodzi wtedy do pierwotnego urazowego uszkodzenia mózgu. Uruchamia się proces dalszych
1 W Unii Europejskiej ok 6,2 mln ludzi cierpi z powodu niepełnosprawności w wyniku urazowego uszkodzenia
mózgu. Dla UE (populacja 330 mln) to ok. 775 500 nowych przypadków rocznie (Critchley, Memon 2013).
41
Nr 23
lawinowych zmian patofizjologicznych w obrębie tkanek mózgowych. W efekcie dochodzi
do złożonych zaburzeń biochemicznych w obrębie neuronów – powiększa się uszkodzenie
pierwotne i powstaje wtórne (Jarmundowicz 2011; McAuley 2013).
3. Rodzaje urazów czaszkowo-mózgowych
Różne są podziały urazów. Ze względu na występowanie rany lub jej brak dzieli się je na
otwarte albo zamknięte. Ze względu na obszar urazu wyróżnia się uszkodzenia ogniskowe
(stłuczenia mózgu, różnorodne krwiaki mózgowe) i rozlane (wstrząśnienia mózgu oraz rozlane aksonalne uszkodzenie mózgu). Natomiast w zależności od stopnia ciężkości uszkodzenia
mózgu wyróżnia się urazy: minimalny, łagodny, umiarkowany, ciężki i krytyczny. O podziale decydują objawy neurologiczne, oceniane za pomocą skali Glasgow2 przez personel
medyczny (Jarmundowicz 2011). Ciężkie urazy mózgu (3–8 punktów według GCS), których
dotyczy artykuł, charakteryzują się występowaniem śpiączki (McAuley 2013), czyli stanem
„wyłączenia” świadomości i zniesionej reakcji na bodźce.
4. Następstwa urazów czaszkowo-mózgowych
Neurologiczne następstwa urazów czaszkowo-mózgowych można podzielić na wczesne
i późne, wśród których jest wodogłowie, padaczka, zanik korowo-podkorowy czy encefalopatia pourazowa (Jarmundowicz 2011).
W ciężkich przypadkach można spodziewać się licznych, głębokich, przenikających się
zaburzeń w zakresie różnych sfer (np. całkowitej niesamodzielności, niemożności przyjęcia pozycji siedzącej, zastępczego sposobu karmienia, konieczności wspomagania oddechu,
braku kontaktu werbalnego, wzrokowego czy świadomości). U osób, u których jest możliwa
dokładniejsza diagnoza, widać współwystępowanie zaburzeń motoryki, procesów poznawczych, emocjonalnych czy zachowania.
Dzieje się tak dlatego, że w przypadku urazów czaszkowo-mózgowych uszkodzenia neurologiczne najczęściej nie dotyczą jednego ogniska w mózgu, ale obejmują swoim zasięgiem
jego większą powierzchnię (zarówno na przestrzeni korowej, jak i w głąb struktur mózgowych) oraz układ obwodowy. Brzemienne w skutki są zarówno obrzęki mózgu napierające
na struktury pnia, jak i urazy aksonalne, dające później trudne do przewidzenia i rozsiane
objawy neurologiczne (Jarmundowicz 2011).
Przykładowo, u osób z wymienioną wyżej encefalopatią pourazową w wyniku trwałego
uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego dochodzi do problemów ruchowo-czuciowych, pojawia się padaczka. Występują zaburzenia „[…] czynności poznawczych (zwłaszcza pamięci), ze zmianami osobowości, obniżeniem napędu psychoruchowego i innymi odchyleniami w stanie psychicznym, które mogą być przyczyną poważnych trudności adaptacyjnych” (Jarmundowicz 2011: 436).
Ponieważ rokowania dotyczące tempa i stopnia poprawy u osób po urazach są kwestią
bardzo trudną, społeczny koszt niepełnosprawności wynikającej z urazowego uszkodzenia
mózgu może być znaczny. W grę wchodzi utrata lat życia zawodowego i zapotrzebowanie
na długoterminowe usługi rehabilitacyjne, a nawet dożywotnia pielęgnacja (Critchley, Memon 2013). Ogromne znaczenie w omawianej problematyce ma wcześnie i odpowiednio
podjęta wszechstronna rehabilitacja. Ze względu na złożony charakter zaburzeń powinna to
2 Glasgow Coma Scale (GCS) to 15-punktowa skala pozwalająca na ocenę stanu chorego po urazie czaszkowo-mózgowym na podstawie reakcji otwierania i zamykania oczu, zdolności do odpowiedzi ruchowej i komunikacji
słownej (Pokryszko-Dragan 2011).
42
Nr 23
być rehabilitacja interdyscyplinarna, ponieważ tylko taka może zapewnić możliwie najpełniejszy powrót do najwyższych form aktywności życiowej.
5. Znaczenie następstw urazów czaszkowo-mózgowych dla mowy
Rola mowy3 i funkcji poznawczych w aktywności ludzkiej jest dominująca. Poprzez język
i tylko za jego pomocą człowiek tworzy i porządkuje wiedzę w swoim umyśle, dzieli się
nią z innymi ludźmi i uczestniczy w życiu grup społecznych. Jednak zarówno jakość własnej zorganizowanej wiedzy, jak i przekazu informacji innym odbiorcom zależy od percepcyjnych i realizacyjnych sprawności biologicznych, indywidualnych dla każdego. Omawiane sprawności to m.in.: słuch, mobilność mózgu i wydolność pamięci, funkcjonowanie
obwodowego układu nerwowego czy działanie mięśniowych i kostnych narządów mowy
(Grabias 2012, 2010/2011).
Biorąc pod uwagę choćby tylko wybrane uszkodzenia spowodowane ciężkim urazem
czaszkowo-mózgowym, można mieć pewność, że osoba cierpiąca z jego powodu będzie
miała trwałe lub przejściowe zaburzenia percepcyjnych i realizacyjnych sprawności biologicznych. Zatem i jej mowa będzie zaburzona. Co więcej, będą to złożone zaburzenia mowy.
Niestety aktualnie brakuje szczegółowej wiedzy dotyczącej zaburzeń mowy u osób po
urazach czaszkowo-mózgowych, a co za tym idzie – również szczegółowych procedur postępowania logopedycznego dotyczących omawianej grupy.
6. Mowa u osób po urazach czaszkowo-mózgowych w literaturze specjalistycznej
Temat urazów czaszkowo-mózgowych pojawia się w literaturze wielu dyscyplin naukowych
(omawiany jest m.in. w medycynie, rehabilitacji czy neuropsychologii). Od strony medycznej jest raczej analizowany w ujęciu oddzielnych patologii, jakie może wywołać, oraz ich
leczenia, np. chorobowych procesów wewnątrzkomórkowych, typu krwawienia, farmakologii, neurochirurgii (Stypuła 2003; Mandera 2007; Paszkowska 2009; Jarmundowicz 2011).
W pracach pojawia się postulat rehabilitacji, w tym logopedycznej (Whitfield et al. 2013).
W literaturze neuropsychologicznej można spotkać opisy zaburzeń poznawczych czy emocjonalnych osób chorych (Walsh 2000; Pąchalska 2007; Jodzio 2011).
W piśmiennictwie logopedycznym można natomiast znaleźć bogatą literaturę dotyczącą
diagnozy i terapii konkretnych zaburzeń systemu językowego, zachodzących na tle neurologicznym, np. dyzartrii (Tarkowski, red. 1999; Gustaw, Mirecka 2000, 2006; Mirecka 2008;
Jauer-Niworowska, Kwasiborska 2009; Jauer-Niworowska 2009, 2012; Gatkowska 2012),
czy afazji (Herzyk 2000; Pąchalska 1999; Przesmycka-Kamińska, Olszewska 2005; Panasiuk
2000, 2005, 2008, 2011, 2012a; Siudak 2012). Rzadziej jest opisywana afazja z powodu
urazu czaszkowo-mózgowego, jednak w takim przypadku jest podkreślana jej odrębność
(Talar, Łukowicz, Pufal 2002; Pąchalska 2007; Golińska 2010). Zdecydowanie uboższa (choć
aktualnie rozwijana) jest tematyka neurologicznych zaburzeń złożonych, a szczególnie problemów złożonych u osób dorosłych (Panasiuk 2005, 2012a, 2012b).
W przypadku zaburzeń obu półkul mózgowych można spodziewać się zarówno afatycznych, jak i nieafatycznych zaburzeń mowy. Przy współistnieniu uszkodzeń korowych
z podkorowymi i uszkodzeniami głębokich struktur mózgu afazji towarzyszy dyzartria. Obraz
zmieniają także dodatkowe czynniki, m.in.: zaburzenia świadomości, pamięci świeżej, niedowidzenie połowicze, zaburzenia schematu ciała, emocji itp. Zaburzenia wyższych czyn3 Mowę rozumiem, za S. Grabiasem, jako „[…] zespół czynności, jakie przy udziale języka wykonuje człowiek
poznając świat i przekazując jego interpretację innym uczestnikom życia społecznego” (Grabias 2012: 16).
43
Nr 23
ności psychicznych, choćby bez wyraźnych oznak afazji utrudniają orientację w otoczeniu.
Tym samym zakłócają interakcje chorych ze światem (Panasiuk 2005).
Znamienna dla komunikacji osób po urazach czaszkowo-mózgowych jest także całkowita zmiana pełnionych przez nich ról społecznych. Młodzi i dojrzali ludzie przed urazem
mają względnie ustabilizowane życie, partnera, dzieci, pracę. Wraz z chorobą doświadczają
przerwania poczucia: ciągłości w czasie (amnezja pourazowa), stałości i spójności w obrębie
swojego ciała i psychiki, odrębności, prywatności swojego organizmu (doświadczają ingerencji lekarskiej) oraz braku posiadania wewnętrznej treści (poczucie pustki, depresja). To
oznacza kryzys ich tożsamości indywidualnej i społecznej. Bez odpowiedzi pozostają ich
(nieme czasem) pytania o to kim są dla siebie samych, dla rodziny, dla społeczeństwa. Ich
wcześniej akceptowany obraz siebie – „ja” przeistacza się w odrzucane „niepełnosprawny”
(Przesmycka-Kamińska, Olszewska, 2005). Przedstawiona problematyka wyraźnie zaznacza
się w wypowiedziach mówiących osób po urazach czaszkowo-mózgowych.
Mimo wymienionych źródeł temat zaburzeń mowy w urazach czaszkowo-mózgowych
nie jest dobrze rozpoznany w literaturze. Pojawiają się fragmenty neurologopedyczne w pracach interdyscyplinarnych poświęconych wybranym zagadnieniom, np. urazom pnia mózgu
(Talar, red. 2002), czy nieliczne jeszcze, neurologopedyczne studia przypadków (Panasiuk,
Turzańska 2000; Golińska 2010; Karaś 2011).
7. Mowa u osób po urazach czaszkowo-mózgowych – obserwacje własne
Z moich kilkuletnich obserwacji zbieranych podczas codziennej pracy neurologopedycznej
wynika, iż osoby po urazach czaszkowo-mózgowych cierpią na złożone, przenikające się
zaburzenia mowy. Częste jest współwystępowanie dwóch lub kilku jednostek chorobowych:
afazji, pragnozji, dyzartrii czy otępienia. Afazji ruchowej zazwyczaj towarzyszą cechy dyzartryczne w mowie, zaś u osób z dominującą dyzartrią napotykam na różne problemy językowe, trudności z percepcją czy tworzeniem dłuższego tekstu. Zaburzeniom mowy towarzyszy
amnezja, agnozja lub apraksja.
Jednak często w obrazie klinicznym obserwuję brak mowy lub głębokie zaburzenia jej
motoryki o niejednoznacznym statusie. Objawom towarzyszy dysfagia.
Biorąc pod uwagę możliwości komunikacyjne moich pacjentów po ciężkich urazach czaszkowo-mózgowych, podzieliłam ich na 3 typy. Pierwszą grupę stanowią pacjenci niemówiący,
bez widocznego kontaktu. W drugiej znajdują się pacjenci niemówiący, jednak z zauważanymi możliwościami niewerbalnej odpowiedzi na kontakt. Trzecia, najbardziej zróżnicowana wewnętrznie grupa, to pacjenci próbujący mówić i mówiący. Częściowo grupy te stanowią kontinuum – tzn. pewna liczba pacjentów w wyniku zdrowienia przechodzi do następnej grupy.
Znamienne, że w każdej z grup występują zaburzenia ruchomości i/lub czucia w obrębie
struktur związanych z kompleksem ustno-twarzowym4, co oznacza także zmiany w realizacji
czynności prymarnych5. U moich pacjentów obserwuję m.in. nieprawidłowości w procesie połykania, oddychania, zaburzenia mimiki czy trudności w utrzymaniu prawidłowej pozycji głowy.
W każdej z wyodrębnionych grup pacjentów po ciężkich urazach czaszkowo-mózgowych
są także zaburzone komunikaty parajęzykowe i niejęzykowe ze względu na współwystę4 Kompleks ustno-twarzowy „[…] w szerokim znaczeniu obejmuje tkanki i narządy jamy ustnej oraz części
twarzowej i gardła (wraz z ośrodkami koordynacyjnymi centralnego układu nerwowego)” (Pluta-Wojciechowska
2013: 307).
5 Czynności prymarne (pierwotne) w ujęciu D. Pluty-Wojciechowskiej to „[…] w szczególności oddychanie oraz
przyjmowanie pokarmów i picie kształtujące się na bazie motoryki pierwotnej, ale także w różnym zakresie
związane z nimi inne niewerbalne czynności kompleksu ustno-twarzowego” (Pluta-Wojciechowska 2013: 305).
44
Nr 23
powanie porażeń i niedowładów ciała. Często brak jest spełnienia warunku dotyczącego
spójności komunikatów słownych z gestowo-mimicznymi. Alternatywna komunikacja niewerbalna często nie kompensuje trudności w porozumiewaniu się.
Ze względu na brak ekspresji i niejednoznaczne (niedokładne, niekonwencjonalne) odpowiedzi niewerbalne, poznanie świata pacjentów z grup 1 i 2 (według mojego podziału) jest
niepełne, a chwilami wręcz niemożliwe. Szczególnie niedostępne są zachowania językowe
wyrażone słowem. Jednak brak przekazu werbalnego nie oznacza braku komunikacji. „Inherentną cechą istoty ludzkiej jest wszak dążenie do kontaktu z innymi członkami danej społeczności, chęć przekazania otoczeniu informacji o sobie i świecie” (Panasiuk 2012a: 176).
Z czym „idzie w parze potrzeba odbioru reakcji otoczenia” (Panasiuk 2012a: 176).
Stąd warto poszukiwać kontaktu z osobami niemówiącymi, dostrzegać niewerbalne i parawerbalne zachowania komunikacyjne u osób, u których jest zaburzony system językowy.
U osób po urazach czaszkowo-mózgowych tylko częściowo są obecne zachowania
ze zbioru konwencjonalnych zachowań niewerbalnych używanych przez osoby niemające problemów z systemem języka. Ze względu na ich motoryczne problemy pojawiają się
nietypowe, jednostkowe zachowania komunikacyjne, a także znaki trudne do klasyfikacji.
Ze względu na swój intencjonalny charakter, takie komunikaty niewerbalne (wyrażone za pomocą mimiki, gestykulacji, dotyku, prozodii czy proksemiki) są symbolem kodowanym czy
dekodowanym na mocy języka (Panasiuk 2012a).
Założenie o potrzebie komunikacji z innymi ludźmi nie rozwiązuje problemów diagnostycznych omawianej grupy. W wielu indywidualnych przypadkach pozostaje diagnostyczne
wahanie co do celu ruchu chorego. Ruch może mieć podłoże automatyczne, niezamierzone,
a komunikacja z założenia ma być aktywnością intencjonalną. Metodyka oceny znaczeń
ukrytych w motorycznej aktywności pacjenta jest wyzwaniem dla badaczy.
Innym ważkim problemem związanym z zaburzeniami motoryki i percepcji są trudności
diagnostyczne czynności poznawczych (szczególnie przy wykorzystaniu deskrypcji, czyli opisu zachowań językowych). Objawy korowe są często długo utajone, a później przemieszane
z objawami zaburzeń z niższych pięter mózgu. Doświadczenia diagnostyczne z pacjentami
mówiącymi dowodzą o istnieniu licznych zaburzeń poznawczych i mowy (np. współistnienie
afazji czy pragnozji z otępieniem). Najprawdopodobniej w grupach 1 i 2 – u osób o cięższych
zaburzeniach mowy, gdzie wybrane próby kliniczne są niedostępne, te problemy też istnieją.
8. Kierunki badań logopedycznych osób po urazach czaszkowo-mózgowych
Obserwacje wskazują na pilną potrzebę pogłębionych badań mowy u osób po urazach czaszkowo-mózgowych: opisu zachowań językowych pacjentów mówiących oraz szeroko pojętej
komunikacji we wszystkich grupach chorych. Na uwagę zasługują też zagadnienia przywracania samodzielnego oddechu i żywienia doustnego w możliwie wczesnym etapie zdrowienia,
gdyż one mogą być kluczem do odbudowywania mowy w opisywanej grupie osób.
Bibliografia
1.
2.
Critchley G., Memon A., 2013, Epidemiologia urazów głowy [w:] Urazy głowy. Ujęcie międzydyscyplinarne, red. P.C. Whithfield, E.O. Thomas, F. Summers, M. Whyte, J. Hutchinson, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa, s. 1–16.
Gatkowska I., 2012, Diagnoza dyzartrii u dorosłych w neurologii klinicznej, Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków.
45
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
46
Nr 23
Golińska R., 2010, Afazja pourazowa – studium przypadku (2007) [w:] Neurologopedyczne studia
przypadków, red. E. Stecko, Wydawnictwo ES, Warszawa, s. 81–89.
Grabias S., 2012, Teoria zaburzeń mowy. Perspektywy badań, typologie zaburzeń, procedury
postępowania logopedycznego [w:] Logopedia. Teoria zaburzeń mowy, red. S. Grabias, M. Kurkowski, Wydawnictwo Uniwersytetu Marii Curie Skłodowskiej, Lublin, s. 15–72.
Grabias S., 2010/2011, Logopedia – nauka o biologicznych uwarunkowaniach języka i zachowań językowych, „Logopedia”, t. 39–40, s. 9–34.
Gustaw K., Mirecka U., 2000, Dyzartria w chorobach neurodegeneracyjnych. Skala Dyzartrii
w diagnozie pacjenta ze zwyrodnieniem móżdżkowo-oliwkowym, „Logopedia”, t. 27, s. 153–161.
Gustaw K., Mirecka U., 2006, Skala dyzartrii. Wersja dla dzieci, Continuo, Wrocław.
Herzyk A., 2000, Afazja: mechanizmy mózgowe i symptomatologia, „Logopedia”, t. 27, s. 23–55.
Jarmundowicz W., 2011, Następstwa urazów czaszkowo-mózgowych [w:] Kompendium neurologii, red. R. Podemski, Via Medica, Gdańsk, s. 426–436.
Jauer-Niworowska O., 2009, Dyzartria nabyta. Diagnoza logopedyczna i terapia osób dorosłych,
APS, Warszawa.
Jauer-Niworowska O., 2012, Diagnoza osób z dyzartrią oparta na holistycznym podejściu do
pacjenta – nowe spojrzenie na problematykę [w:] Diagnoza różnicowa zaburzeń komunikacji
językowej, Nowa Logopedia, t. 3, red. M. Michalik, A. Siudak, Z. Orłowska-Popek, Collegium
Columbinum, Kraków, s. 365–382.
Jauer-Niworowska O., Kwasiborska J., 2009, Dyzartria. Wskazówki do diagnozy różnicowej poszczególnych typów dyzartrii, Komlogo, Gliwice.
Jodzio K., 2011, Diagnoza neuropsychologiczna w praktyce klinicznej, Difin, Warszawa.
Karaś D., 2011, „Akceptacja i zaangażowanie” – diagnoza i terapia logopedyczna dziewczynki po
urazie czaszkowo-mózgowym typu DAI. Opis przypadku, „Forum Logopedyczne”, t. 19, s. 178–188.
Mandera M., 2007, Postępowanie w urazach czaszkowo-mózgowych u dzieci, „Klinika Pediatryczna”, vol. 15, no. 4.
McAuley D., 2013, Wczesny okres opieki nad chorymi z urazami głowy o średnio ciężkim i ciężkim nasileniu [w:] Urazy głowy. Ujęcie międzydyscyplinarne, red. P.C. Whithfield, E.O. Thomas,
F. Summers, M. Whyte, J. Hutchinson, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa, s. 86–97.
Mirecka U., 2008, Standard postępowania logopedycznego w przypadku dyzartrii, „Logopedia”,
t. 37, s. 235–242.
Panasiuk J., 2012a, Afazja a interakcja. TEKST – metaTEKST – konTEKST, Wydawnictwo Uniwersytetu Marii Curie Skłodowskiej, Lublin.
Panasiuk J., 2012b, Diagnoza logopedyczna w przebiegu chorób neurologicznych u osób dorosłych [w:] Diagnoza logopedyczna. Podręcznik akademicki, red. E. Czaplewska, S. Milewski,
Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne, Sopot, s. 263–324.
Panasiuk J., 2012, Różnicowanie zaburzeń mowy po uszkodzeniach mózgu. Aplikacje diagnostyczno-terapeutyczne [w:] Diagnoza różnicowa zaburzeń komunikacji językowej, Nowa Logopedia, t. 3, red. M. Michalik, A. Siudak, Z. Orłowska-Popek, Collegium Columbinum, Kraków,
s. 313–344.
Panasiuk J., 2011, Repetytorium z terapii zaburzeń mowy o podłożu neurologicznym. Część V,
Metodyka postępowania logopedycznego w przypadku afazji motorycznej kinestetycznej (aferentnej), „Biuletyn Logopedyczny”, nr 1 (25), s. 68–89.
Panasiuk J., 2008, Standard postępowania logopedycznego w afazji, „Logopedia”, t. 37, s. 255–278.
Panasiuk J., 2005, Diagnoza różnicowa zaburzeń językowych u chorych z uszkodzeniami mózgu [w:] Logopedia. Teoria i praktyka, red. M. Młynarska, T. Smereka, Agencja Wydawnicza a linea, Wrocław, s. 44–68.
Panasiuk J., 2000, Komunikacja w afazji, „Logopedia” t. 27, s. 55–80.
Nr 23
25. Panasiuk J., Turzańska D., 2000, Dynamika wycofywania się zaburzeń afatycznych u chorego po
urazie mózgowo-czaszkowym. Studium przypadku, „Logopedia”, t. 27, s. 113–145.
26. Paszkowska E., 2009, Rozlane urazy aksonalne mózgowia. Problemy kliniczne i współczesne
metody obrazowania, „Puls Szpitala”, no 2, s. 16–18.
27. Pąchalska M., 2007, Neuropsychologia kliniczna. Urazy mózgu. Cz. 1 i 2, Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa.
28. Pąchalska M., 1999, Afazjologia, Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa-Kraków.
29. Pluta-Wojciechowska D., 2013, Zaburzenia czynności prymarnych i artykulacji. Podstawy postępowania logopedycznego, Wydawnictwo Ergo-Sum, Bytom.
30. Pokryszko-Dragan A., 2011, Zaburzenia świadomości – śpiączki [w:] Kompendium neurologii,
red. R. Podemski, Via Medica, Gdańsk, s. 474–480.
31. Przesmycka-Kamińska J., Olszewska A., 2005, Interdyscyplinarne postępowanie diagnostyczno-terapeutyczne w przypadku dzieci i dorosłych z trudnościami w werbalnym porozumiewaniu
się z otoczeniem [w:] Logopedia. Teoria i praktyka, red. M. Młynarska, T. Smereka, Agencja Wydawnicza a linea, Wrocław, s. 92–101.
32. Siudak A., 2012, Między dyzartrią korową a podkorową afazją ruchową [w:] Diagnoza różnicowa zaburzeń komunikacji językowej, Nowa Logopedia, t. 3, red. M. Michalik, A. Siudak,
Z. Orłowska-Popek, Collegium Columbinum, Kraków, s. 345–363.
33. Stypuła J., 2003, Współczesne poglądy na ciężkie urazy czaszkowo-mózgowe, „Studia Medyczne Akademii Świętokrzyskiej”, t. 1, s. 61–72.
34. Talar J., red., 2002, Urazy pnia mózgu. Kompleksowa diagnostyka i terapia, Wydawnictwo Katedry i Kliniki Rehabilitacji Akademii Medycznej, Bydgoszcz.
35. Talar J., Łukowicz M., Pufal A., 2002, Następstwa urazów mózgu i pnia mózgu [w:] Urazy pnia
mózgu. Kompleksowa diagnostyka i terapia, red. J. Talar, Wydawnictwo Katedry i Kliniki Rehabilitacji Akademii Medycznej, Bydgoszcz, s. 67–117.
36. Tarkowski Z., red., 1999, Dyzartria. Teoria i praktyka, „Orator”, Lublin.
37. Walsh K., 2000, Neuropsychologia kliniczna, Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa.
47
Nr 23
Edyta Ozga, neurologopeda
Zespół Oświatowych Placówek Integracyjnych w Micigoździe
Komunikowanie się dzieci
z niepełnosprawnością sprzężoną
– ustalenia terminologiczne oraz wybrane
aspekty dotyczące badań w Polsce
Streszczenie: Celem niniejszego referatu jest przedstawienie niektórych niepełnosprawności sprzężonych opisywanych w literaturze polskiej oraz zwrócenie uwagi na niedostateczny stan badań nad komunikowaniem się dzieci
z niepełnosprawnościami sprzężonymi.
Słowa kluczowe: niepełnosprawność sprzężona, komunikacja, badania logopedyczne w Polsce.
Communicating children with disabilities coupled
– establish terminology and certain aspects of research in Poland
Summary: The aim of this paper is to present some disability coupled discussed in Polish literature, and to draw
attention to the unsatisfactory state of research on the communication of children with multiple disabilities.
Key words: disability coupled, communication, speech therapy research in Poland.
1. Wprowadzenie
Jak wynika z moich obserwacji praktycznych, liczba dzieci dotkniętych niepełnosprawnościami sprzężonymi ciągle wzrasta. Jednak jak dotąd nie ma konkretnych danych o liczbie
osób ze złożonymi upośledzeniami oraz o tym, jakie typy niepełnosprawności sprzężonych
występują najczęściej. W literaturze przedmiotu wymienia się m.in.: osoby głucho-niewidome, upośledzone umysłowo niewidome, upośledzone umysłowo głuche, upośledzone
umysłowo autystyczne, upośledzone umysłowo przewlekle chore, upośledzone umysłowo
i niesprawne ruchowo, osoby z mózgowym porażeniem i niewidome (Doroszewska 1981;
Kirejczyk 1981; Majewski 2006; Sękowska 1998; Twardowski 2006).
Zapewne podstawowym zagadnieniem w terapii dzieci z niepełnosprawnością sprzężoną
(bez względu na rodzaj i stopień niepełnosprawności) jest komunikowanie się. Na problem
komunikowania się osób z niepełnosprawnościami złożonymi zwracają uwagę m.in.: J. Doroszewska (1981), A. Twardowski (2006, 1991), T. Majewski (2006).
Biorąc pod uwagę ujemne i odmienne konsekwencje w nawiązywaniu kontaktu z otoczeniem, spowodowane nałożeniem się na siebie wielu niesprawności, należy dołożyć wszelkich
starań, aby pomóc dzieciom ze sprzężoną niepełnosprawnością w skutecznym porozumiewaniu oraz zapewnić najwcześniejsze rozpoczęcie terapii. Konieczne jest również podjęcie
badań, mających na celu przede wszystkim ustalenie, jak poszczególne niepełnosprawności
48
Nr 23
złożone wpływają na sposób komunikowana się dziecka z otoczeniem, na jego myślenie,
językowe postrzeganie świata, funkcjonowanie społeczne.
2. Wokół definicji pojęcia „niepełnosprawność sprzężona”. Ustalenia terminologiczne,
zestawienie definicji i klasyfikacji
W 1980 r. Światowa Organizacja zdrowia sformułowała oficjalną definicję niepełnosprawności, według której „[…] osoba niepełnosprawna to osoba, u której istotne uszkodzenia i obniżenie sprawności funkcjonowania organizmu powodują uniemożliwienie, utrudnienie lub
ograniczenie sprawnego funkcjonowania w społeczeństwie, biorąc pod uwagę takie czynniki
jak płeć, wiek oraz czynniki zewnętrzne” (International Classification of Impairments, Disabilities, and Handicaps 1980: 27).
Obowiązująca w Polsce definicja, przedstawia się następująco: „[…] niepełnosprawną
jest osoba, której stan fizyczny lub/i psychiczny trwale lub okresowo utrudnia, ogranicza albo
uniemożliwia wypełnianie zadań życiowych i ról społecznych zgodnie z normami prawnymi
i społecznymi” (Ustawa o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnieniu osoby niepełnosprawnej).
Według W. Dykcika „[…] pojęcie niepełnosprawności obejmuje różne ograniczenia funkcjonalne jednostek ludzkich w każdym społeczeństwie, wynikające z uszkodzenia zdolności
wykonywania jakiejś czynności w sposób uważany za normalny, typowy dla życia ludzkiego.
Ograniczenia te mogą mieć charakter stały lub przejściowy, całkowity lub częściowy, mogą
dotyczyć sfery sensorycznej, fizycznej i psychicznej” (Dykcik 2006:15).
Niepełnosprawnymi w rozumieniu E. Minczakiewicz będziemy nazywać „[…] te osoby
(dzieci, młodzież, a także dorosłych), które wskutek uszkodzenia, urazu lub zaburzeń osiągnęły obniżony, w stosunku do ustalonej społecznie normy, stan sprawności organizmu, powodujący wyraźne ograniczenia i utrudnienia w wypełnianiu przez nie ról społecznych, np.
roli przedszkolaka, ucznia, wychowanka, sportowca, tancerza, malarza czy recytatora itp.
Niepełnosprawność w takim rozumieniu może dotyczyć zarówno funkcji fizycznych (budowy ciała, budowy narządów, np. narządu wzroku, słuchu, ruchu), jak też funkcji psychicznych (np. intelektualnych), a nierzadko jednych i drugich jednocześnie” (Minczakiewicz,
red. 2003: 13).
W rezultacie skomplikowanej patogenezy zaburzeń rozwojowych może się zdarzyć, że
u danej osoby występuje więcej niż jedna niepełnosprawność. W literaturze przedmiotu mówi
się wówczas o niepełnosprawności czy upośledzeniu: sprzężonym, złożonym, podwójnym,
połączonym, wielorakim, a także o kalectwie towarzyszącym lub dodatkowym (Doroszewska
1981; Kirejczyk 1981), zaburzeniu łączonym (Kutscher 2007), sprzężonym zaburzeniu rozwoju (Minczakiewicz 2000).
A. Twardowski posługuje się terminem „[…] niepełnosprawność sprzężona w ujęciu szerokim na oznaczenie sytuacji, gdy u dziecka występują jednocześnie dwa upośledzenia (lub więcej niż dwa) spowodowane tą samą lub różnymi przyczynami działającymi przed urodzeniem,
w trakcie porodu, a także po urodzeniu” (Twardowski 1991: 513). Jak dalej komentuje autor
„[…] istotą niepełnosprawności sprzężonej jest występowanie u dziecka dwóch lub więcej upośledzeń spowodowanych przez jeden lub więcej czynników endo- lub/i egzogennych, które
działają w różnych okresach życia dziecka (w tym również w okresie prenatalnym) łącznie lub
kolejno. Niepełnosprawność sprzężona nie jest prostą sumą składających się na nią upośledzeń,
ale stanowi swoistą, odrębną i złożoną całość” (Twardowski 1991: 514). Należy zauważyć, iż
w innym opracowaniu autor, podając następującą definicję, używa terminu sprzężone upośle49
Nr 23
dzenie. Pisze bowiem „[…] z upośledzeniem sprzężonym mamy do czynienia wówczas, gdy
u danej osoby występują dwie lub więcej niesprawności spowodowane przez jeden lub więcej
czynników endo- lub/i egzogennych, działających jednocześnie lub kolejno w różnych okresach życia (w tym również w okresie prenatalnym)” (Twardowski 2006: 290).
E.M. Minczakiewicz, stosując określenie sprzężone zaburzenia rozwoju, miała na uwadze
„[...] różne etiologiczne uwarunkowane wady i zaburzenia rozwoju o często złożonej symptomatologii (objawach) i niekiedy trudnych do wyjaśnienia patomechanizmach” (Minczakiewicz
2000: 68). Obszerniejsza definicja przytaczana przez autorkę przedstawia się następująco:
„[…] terminem »dzieci ze sprzężonymi zaburzeniami rozwoju« określa się dzieci z objawami
fizycznej (w tym sensorycznej) i/lub intelektualnej niepełnosprawności (często są to nakładające się na siebie objawy, na przykład dzieci z dysfunkcją narządu ruchu w wyniku mózgowego
porażenia dziecięcego – mpd – które bywają wiotkie lub spastyczne, do tego z wadą wzroku,
a więc niewidome i słabowidzące, lub z wadą słuchu – dzieci niesłyszące lub słabosłyszące,
z różnego stopnia niepełnosprawnością intelektualną, z zespołem Gregga, z autyzmem), będącej następstwem uszkodzeń OUN i/lub dysfunkcji narządowo tkankowych. Są to dzieci, które
ze względu na swój stan zdrowia, potrzeby i często bardzo ograniczone możliwości rozwoju
wymagają opieki i pomocy osób trzecich” (Minczakiewicz 2012a: 273).
M.L. Kutscher, pisząc o zaburzeniach łączonych, wymienia rodzaje zaburzeń, które mogą
najczęściej wchodzić w skład tychże. Są to: ADHD, trudności w nauce, zaburzenia ze spektrum autystycznego, np. zespół Aspergera, zaburzenia integracji sensorycznej, zaburzenia
lękowe i obsesyjno-kompulsywne, zespół Turnera, depresja, depresja dwubiegunowa, zaburzenia opozycyjne, zaburzenia przetwarzania bodźców słuchowych. „Jeśli u dziecka występuje którykolwiek z powyższych problemów, istnieje duże ryzyko, że towarzyszą mu także
inne zaburzenia” (Kutscher 2007: 16).
Wiele dyskusji budzi definicja niepełnosprawności sprzężonej w rozumieniu prawa oświatowego. Według resortu edukacji o niepełnosprawności sprzężonej mówi się tylko wtedy, gdy
u konkretnego dziecka w orzeczeniu o potrzebie kształcenia specjalnego publiczna poradnia
psychologiczno-pedagogiczna wskaże co najmniej dwie niepełnosprawności, z których każda wymaga specjalnej organizacji nauki i odrębnych metod pracy dydaktycznej, „[…] należy
przez to rozumieć występowanie u dziecka niesłyszącego lub słabosłyszącego, niewidomego
lub słabowidzącego, z niepełnosprawnością ruchową, z upośledzeniem umysłowym albo
z autyzmem co najmniej jeszcze jednej z wymienionych niepełnosprawności” (Ustawa o systemie oświaty, art. 3, pkt 18).
Powyższa definicja z pewnością nie wyczerpuje wszystkich niepełnosprawności. Wynika
z niej, że nie można mówić o niepełnosprawności sprzężonej w przypadku dzieci np. upośledzonych umysłowo i z zaburzeniami mowy lub niepełnosprawnych ruchowo z dysleksją
rozwojową czy upośledzonych umysłowo i z chorobą przewlekłą, ponieważ podczas realizacji procesu dydaktycznego nie wymagają one odrębnych metod pracy.
Podsumowując przytoczone definicje można przyjąć, iż niepełnosprawność sprzężona
występuje u dzieci/osób, u których na skutek zadziałania czynników negatywnych, nastąpiło
nałożenie się na siebie co najmniej dwóch niepełnosprawności.
Jednak nasuwa się pytanie, czy problemy towarzyszące „wiodącemu” uszkodzeniu, np.
występujące na tle autyzmu czy zespołu Aspergera zaburzenia integracji sensorycznej lub
„[...] nakładające się na siebie objawy na przykład dzieci z dysfunkcją narządu ruchu w wyniku
mózgowego porażenia dziecięcego” (Minczakiewicz 2012a: 273), to również niepełnosprawność sprzężona? Analizując definicje niepełnosprawności jako pewnego ograniczenia, obniże50
Nr 23
nia sprawności w sferze psychicznej, fizycznej, intelektualnej, jak również sensorycznej oraz
rozważania M.L. Kutschera na temat zaburzeń łączonych, należałoby przyjąć że tak. Jednak
pogląd ulega zmianie, jeśli prześledzi się diagnozy zespołów orzekających o niepełnosprawności sprzężonej dziecka, wydających orzeczenia o potrzebie kształcenia specjalnego oraz
rozważy definicję proponowaną przez prawo oświatowe. Należy postawić również pytanie,
czy powinno się używać zamiennie określeń: niepełnosprawność sprzężona, sprzężone zaburzenie rozwoju, zaburzenia łączone? Czy wymagają one rozgraniczenia i sprecyzowania?
3. Niepełnosprawności sprzężone opisywane w literaturze
Rodzajów niepełnosprawności sprzężonych jest bardzo dużo. A. Twardowski wiele lat temu
pisał, że brakuje danych, ile w Polsce jest dzieci z niesprawnościami sprzężonymi oraz jakie
typy niesprawności występują najczęściej (Twardowski 1991). Obecnie, analizując literaturę
przedmiotu, można pokusić się o stwierdzenie, że niewiele się w tej kwestii zmieniło. Niewystarczający jest również stan badań nad komunikowaniem się dzieci z niepełnosprawnościami złożonymi.
W literaturze polskiej zwraca się uwagę na konsekwencję dla rozwoju dziecka, jakie mogą
nieść za sobą niektóre niepełnosprawności sprzężone, przede wszystkim poważne ograniczenie w poznawaniu świata i w porozumiewaniu się z otoczeniem. Wśród autorów, którzy
podejmują ten problem, można wymienić głównie: T. Majewskiego (2006), J. Rothschilda
(1972), J. Doroszewską (1981), A. Twardowskiego (2006, 1991).
J. Doroszewska (1981) i A. Twardowski (2006, 1991) komentują sposób komunikowania
się osób z wadą słuchu sprzężoną z upośledzeniem umysłowym1. Natomiast na odrębność
niepełnosprawności sprzężonej, jaką jest wada słuchu i wzroku, zwracają uwagę T. Majewski (2006, 1995) i J. Rothschild (1972). Autorzy uważają, że niepełnosprawność, jaką
jest zaburzenie wzroku i słuchu, wymaga od osób dotkniętych nią nauki specjalnych metod
porozumiewania się i swoistych sposobów pokonywania trudności, w toku wykonywania
czynności życia codziennego (Majewski 2006)2. Komentując problem tej niepełnosprawno1 Autorzy uważają, że jest to niepełnosprawność sprzężona, która narusza poznawanie świata fizycznego, orientację
w sytuacjach społecznych, pozbawia dziecko głównego kanału informacyjnego, jakim jest słuch, oraz uniemożliwia mu dobre interpretowanie informacji dochodzących do niego za pomocą innych zmysłów. Ponadto, jak pisze
J. Doroszewska rozumienie przyczyn, skutków, wnioskowanie, przewidywanie itd. jest takim osobom dostępne
tylko na poziomie myślenia konkretnego, opartego na bardzo wąskim zakresie codziennych doświadczeń, bardzo
często słabo zapamiętanych, niepopartych znajomością słowa w jego trzech aspektach, tj. jako funkcji informacyjnej, wyjaśniającej zjawiska świata zewnętrznego; jako najbardziej naturalny środek współżycia w społeczeństwie;
jako czynnik rozwoju procesów poznawczych. Żadna z wyżej wymienionych funkcji języka, nie jest osobom
z uszkodzonym słuchem i z upośledzeniem umysłowych dostępna, stąd ta niepełnosprawność sprzężona niesie za
sobą ciężkie konsekwencje z zakresie poznania i kontaktów z ludźmi (Doroszewska 1981).
Tematem rozważań autorów jest również nauczanie mowy drogą odczytywania z ust. Jest to zadanie określane
przez autorów jako bardzo trudne, z uwagi na bardzo niską zdolność: percepcji, myślenia, analizy i syntezy
wzrokowej, wnioskowania, skupienia uwagi, zapamiętywania i odtwarzania układów artykulacyjnych odpowiadających poszczególnym głoskom. Ponadto, jak twierdzą autorzy w nauce mowy dźwiękowej jest potrzebny pewien poziom dyspozycji intelektualnych, natomiast taki rodzaj dyspozycji jest u dzieci upośledzonych
umysłowo z uszkodzonym słuchem ograniczony i zniekształcony. Dlatego w pracy z dziećmi z takiego typu
niepełnosprawnościami należy wprowadzić wszystkie dostępne formy komunikowania się, dostosowane do ich
poziomu (Doroszewska 1981; Twardowski 1991).
A. Twardowski, korzystając z prac H. Olechnowicz (1987, 1986, 1983) opisuje jedną z metod rehabilitacji
dzieci upośledzonych umysłowo głuchych i niewidomych, jaką jest metoda wychowania dotykowego. Metoda
ta z punktu widzenia logopedy jest bardzo ważna – ćwiczenia i czynności stymulujące precyzję rąk i manipulację przyczyniają się do rozwoju mowy, gdyż ośrodki korowe reprezentujące narządy mowy oraz palce rąk są
położone blisko siebie. Pisząc o rehabilitacji upośledzonych umysłowo głuchych i niewidomych, Twardowski
wspomina o muzykowaniu jako formie aktywności tych dzieci, powołując się na K. Mrugalską (1979).
2 Czytamy, że głuchoniewidomych nie można traktować jako sumy dwóch upośledzeń, gdyż jest to upośledzenie
odrębne, a jego odrębność można określić jako typowe dla upośledzeń sprzężonych, w których jedno upośle-
51
Nr 23
ści sprzężonej, Rothschild pisze: „[…] ubytki sensoryczne w głuchocie połączone ze ślepotą
obejmują utratę tak szerokiego zakresu percepcji, że związane z nią trudności są bardziej
złożone i rozległe niż w jakiejkolwiek innej grupie ludzi upośledzonych” (1972: 277). Skupia
się on również nad opisem pamięci i osobowości u osób głuchoniewidomych (1972)3.
Zagadnienie komunikacji dziecka głuchoniewidomego porusza A. Twardowski, uważając,
że fundamentalnym znaczeniem w rehabilitacji dziecka głuchoniewidomego jest jego komunikowanie się z innymi, gdyż istotą sprzężonej niepełnosprawności, jaką jest utrata wzroku
i słuchu, jest skrajna izolacja społeczna osoby nim dotkniętej, która nie może wyrazić swoich
potrzeb. Dalej czytamy, że uzyskanie postępów w terapii nie jest możliwe bez opanowania
umiejętności bezpośredniego komunikowania się (1991)4. Autor, stawiając pytanie: czy rehabilitacja dzieci głuchoniewidomych może przynieść pozytywne rezultaty, przytacza sylwetkę
Laury Bridgman (1829–1889) oraz Heleny Keller (1880–1968)5. Pisze on również o kształceniu dzieci głuchoniewidomych w Polsce, które zapoczątkowała w 1953 r. s. Emmanuela
Jezierska w Zakładzie dla Niewidomych w Laskach, rozpoczynając pracę z Krystyną Hryszkiewicz6 (Twardowski 1991).
O zagadnieniu kształcenia i rehabilitacji dzieci głuchoniewidomych pisze również w swoich pracach T. Majewski (2006), zaznaczając, iż wcześnie podjęta i systematycznie prowadzona terapia przynosi znaczne efekty, natomiast rehabilitacja dzieci głuchoniewidomych
ma na celu przygotowanie ich do w miarę samodzielnego życia i poruszania się. W późniejszych latach zaczęto również prowadzić rehabilitację zawodową7.
3
4
5
6
7
52
dzenie jest integralnie związane z drugim, czyli takie, w którym każdy z upośledzonych analizatorów (słuchu
i wzroku) rzutuje na funkcjonowanie całości procesów organizmu (zwłaszcza psychicznych) i współwarunkuje
wzajemnie upośledzenia obu analizatorów (Rothschild 1972).
Autor nadmienia, iż pamięć jest szczególnie dobrze wyćwiczona, ponieważ wiadomości nie mogą być odbierane całkowicie, środki porozumiewania się działają powoli, a ich fragmenty muszą być przechowywane przez pewien czas. Ponadto, zrozumienie i wychwycenie napływających informacji wymaga od tych osób intensywnego
wykorzystania tej funkcji poznawczej. Osobowość głuchoniewidomych, zdaniem autora, wiąże się z faktem
jego zależności intelektualnej i życiowej od otaczających go ludzi. Ten związek z niezbędnością pomocy z zewnątrz może sprawić, że pewne dziedziny potencjału osobistego nie są wykorzystywane i rozwijane. Trudność
rozumienia stosunku otoczenia do siebie rzutuje na tworzenie się osobowości głuchoniewidomych. Obraz samego siebie jest dla tych osób krytyczny, ponieważ głuchoniewidomy ma trudność z oceną znaczenia własnego
upośledzenia. Ludziom tym może towarzyszyć uczucie ograniczenia i nieprzydatności. Osoba głuchoniewidoma ma ograniczenie funkcji własnego ja. Również obraz pozytywnych i negatywnych cech swojej osobowości
jest u tych osób zaburzony.
Autor wymienia metody porozumiewania się osób głuchoniewidomych: metoda ekspresywno-behawioralna, za
pośrednictwem gestów, mimiki i odgrywania całych scen, metoda za pomocą symboli językowych (alfabet palcowy i dotykowy, alfabet wypukły, alfabet Braille’a, wyuczona mowa głoskowa wraz z odczytywaniem jej z ust
za pomocą dotyku). Etapy kształcenia oraz zadania w rehabilitacji głuchoniewidomych zostały szerzej omówione opracowaniu T. Twardowskiego (1991: 513–540).
L. Bridgman poznała alfabet palcowy głuchoniewidomych oraz nauczyła się pisać. W ciągu dwóch lat przyswoiła mowę do tego stopnia, że mogła porozumiewać się z osobami znającymi alfabet palcowy. Natomiast
H. Keller, przejawiająca wybitne uzdolnienia językowe, liter drukowanych nauczyła się w ciągu jednego dnia,
po trzech miesiącach znała około 300 słów, opanowała alfabet Braille’a. Po trzech latach nauki dysponowała
takim zasobem pojęć, że mogła prowadzić swobodne rozmowy, czytać ze zrozumieniem i poprawnie pisać.
Rozpoczęła naukę mowy dźwiękowej. Metoda polegała na tym, że nauczycielka przesuwała rękę Heleny po
swojej twarzy, umożliwiając w ten sposób poznanie oraz naśladowanie układu i ruchów narządów artykulacyjnych podczas wymawiania głosek i wyrazów.
Jezierska opracowała dla niej metodę porozumiewania się opartą na alfabecie Lorma, polegającą na dotykaniu
różnych miejsc na wewnętrznej stronie dłoni, którym odpowiadają poszczególne litery alfabetu i znaki pisarskie.
Krystyna była również uczona czytania i pisania pismem Braille’a, ponadto podjęto próbę nauczania jej mowy
dźwiękowej, jednakże bez większych rezultatów.
W pracy T. Majewskiego możemy znaleźć program edukacyjny głuchoniewidomych, w którym jest opisywana m.in. nauka metod komunikowania się. Celem zapoznania się z programem edukacyjnym oraz z formami edukacji dzieci głuchoniewidomych i usamodzielniania młodzieży głuchoniewidomej odsyłam do pozycji
T. Majewskiego (2006: 191–200). Ponadto, autor zaznacza, że dziecko musi opanować przynajmniej jedną
Nr 23
J. Doroszewska, pisząc o drogach nawiązywania więzi przez porozumiewanie się głuchoniewidomych, powołuje się na H.R. Myklebusta, który podkreślał, że kontakt z tymi dziećmi
należy rozpocząć, używając wszelkich dostępnych sposobów: indywidualnej mowy gestykulacyjnej, konwencjonalnej migowej (jeśli dziecko jest już nauczone pewnych jej fragmentów),
ekspresywnego sposobu zachowania się, pisania słów na ręku – jeżeli dziecko przed upośledzeniem potrafiło pisać (1981).
W literaturze wymienia się również dodatkowe współistniejące niepełnosprawności, które
wpływają na dalsze zróżnicowanie głuchoniewidomych, tj. upośledzenie umysłowe, które
może przyjąć stopień lekki, umiarkowany, znaczny czy głęboki; epilepsja; niepełnosprawność motoryczna; schorzenia wewnętrzne, np. zaburzenia układu krążenia, tarczycy, cukrzyca itp. Takiego zróżnicowania dokonuje T. Majewski (2006).
J. Doroszewska i A. Twardowski opisują także niektóre niepełnosprawności sprzężone,
skupiając się przede wszystkim na ich podziale ze względu na przyczynę występowania
i czas działania czynnika negatywnego, z tym że J. Doroszewska wyodrębnia w swojej klasyfikacji niepełnosprawności sprzężone z wadą wzroku i wadą słuchu. Klasyfikacja autorów
przedstawiono w tabeli 1.
Zaburzenia wzroku sprzężone z dysfunkcjami narządu ruchu oraz zaburzenia wzroku
sprzężone z upośledzeniem umysłowym są opisywane przez J. Doroszewską, która komentuje funkcjonowanie tych osób ze względu na stopień uszkodzenia funkcji (1981)8.
Jedną z najczęściej, jak się wydaje, występujących typów niesprawności sprzężonych
jest mózgowe porażenie dziecięce współwystępujące z upośledzeniem umysłowym, różnego stopnia padaczką, zaburzeniami wzroku i słuchu oraz zaburzeniami mowy. Przeglądu
badań nad rozwojem umysłowym u dzieci z porażeniem mózgowym dokonała G. Chojnacka-Szawłowska, stwierdzając, iż odsetek dzieci przejawiający upośledzenie umysłowe
w stopniu lekkim wynosił 35%–50%; w stopniu przeciętnym 23%–47,5%, natomiast 61%
dzieci z różnymi postaciami klinicznymi MPD wykazywało prawidłowy poziom rozwoju
umysłowego (1987).
A. Twardowski pisze, że MPD współwystępuje z uszkodzeniem wzroku (50% dzieci z MPD) – w tym z zaburzeniami ostrości wzroku, oczopląsem, zezem, ograniczonym
polem widzenia, zaburzeniami analizy i syntezy wzrokowej, oraz z uszkodzeniem słuchu
(25% dzieci z MPD) – najczęściej jest to różnego stopnia niedosłuch lub zaburzenia słuchu
fonematycznego (1991).
metodę komunikowania się. W zależności od poziomu rozwoju, wypracowuje się sposób porozumiewania się
z dzieckiem począwszy od posługiwania się konkretnymi przedmiotami czy naturalnymi znakami, a następnie
stopniowo przechodzi się do posługiwania się znakami symbolicznymi. W zależności od indywidualnych predyspozycji dziecko ma możliwość opanowania takich metod komunikowania się, jak: język migowy odbierany
dotykowo (znaki języka migowego przekazywane do ręki), alfabet punktowy do dłoni, kreślenie drukowanych
liter na dłoni, posługiwanie się metodami opartymi na piśmie wypukłym Braille’a itp. Istnieją także próby nauczania niektórych dzieci mowy dźwiękowej, zwłaszcza dzieci z resztkami słuchu (2006).
8 Doroszewska podaje, że w upośledzeniu umysłowym sprzężonym ze wzrokowym stopień upośledzenia funkcji ma istotne znaczenie przede wszystkim w rewalidacji i jej efektywności. W tym przypadku dziecko jest pozbawione (zupełnie lub częściowo) orientacji wizualnej i pozawizualnej, która stanowi zastępstwo zmysłów.
Ponadto, występują trudności zarówno w tworzeniu prostych schematów spostrzeżeniowych (wymagających
wzmożonej pracy kory mózgu), jak i uogólnionych procesów korowych (syntezy, analizy, uogólniania, abstrahowania itp.), czyli tych procesów, w których dzieci niewidome upośledzone umysłowo mają największe
trudności. Autorka nadmienia, iż głównym problemem dzieci z niepełnosprawnością sprzężoną w zakresie
wzroku i upośledzenia umysłowego jest zwolnione tempo wszystkich procesów poznawczych, dlatego że
odbiór wrażeń u tych dzieci jest przypadkowy i nie mogą skoncentrować się na przedmiotach za pomocą
pozostałych zmysłów.
53
54
2
NiepełnosprawNiepełnoność sprzężona
sprawność
powstająca w wy- sprzężona
niku działania tej powstająca
samej przyczyny
w wyniku różnych przyczyn
działających
niezależnie od
siebie
1
Przyczyny występowania
Upośledzenie sprzężone
powstające przez czynniki działające w tym
samym czasie, np. na
skutek rozległego urazu
mózgu, jednocześnie
pojawia się wada wzroku,
słuchu i padaczka
3
4
Upośledzenie sprzężone powstające przez czynniki działające w
różnym czasie, które prowadzą
do stopniowego kumulowania
się zaburzeń, np. gdy dziecko
głuche nie jest poddawane terapii i w konsekwencji pojawia się
u niego upośledzenie umysłowe
w stopniu głębszym
Czas działania czynników patologicznych
A. Twardowski
Niepełnosprawności
sprzężone
z wadą wzroku
– mające wspólną etiologię,
gdzie czynnik
powodujący
jedną niepełnosprawność (np.
zapalenie opon
mózgowych)
wywołał jedną,
jak i drugą
niepełnosprawność (np.
brak wzroku
i upośledzenie
umysłowe lub
brak wzroku
i słuchu
5
jedną
przyczyną
zewnątrz-pochodną (np.
wypadek,
który
uszkodził
wzrok
i narządy
ruchu
jednocześnie)
dwiema
przyczynami
występującymi
niezależnie
od
siebie
Niepełnosprawność
dodatkowa sprzężona z wadą wzroku,
wywołana:
6
Niepełnosprawności sprzężone
z wadą wzroku (przyczyny występowania)
Niepełnosprawność tzw. dodatkowa, nabyta,
pojawiająca się równocześnie, np. upadek z drzewa spowodował wadę słuchu i uszkodzenie kręgosłupa Niepełnosprawność tzw. dodatkowa, nabyta
stopniowo, np. gdy osoba z wadą słuchu w ciągu
życia traci wzrok.
Upośledzenie zasadnicze, czyli wada słuchu pociąga za sobą głuchotę i brak zdolności mówienia lub
upośledzenie towarzyszące innym zaburzeniom,
mające również charakter konsekwencji, ale takich,
które mogą występować lub nie, np. zaburzenia
zachowania spowodowane złą adaptacją do swojego upośledzenia lub skutkiem nieprawidłowych
warunków wychowawczych.
Upośledzenie sprzężone powstające w tym czasie.
Upośledzenie sprzężone powstające w wyniku
działania czynników patologicznych działających
w różnym czasie
Wywołane przez ten sam czynnik neurofizjologiczny, np. przebyte we wczesnym dzieciństwie
zapalenie opon mózgowych, powodujące wadę
słuchu i jednoczesną wadę słuchu, wzroku oraz
jednoczesne upośledzenie umysłowe.
7
Niepełnosprawności sprzężone z wadą słuchu
Przyczyny występowania i czas działania czynników patologicznych
J. Doroszewska
Podział niepełnosprawności sprzężonych ze względu na przyczynę występowania oraz czas działania czynnika negatywnego
Tabela 1
Nr 23
przykładem
jest głuchota
i upośledzenie
umysłowe
(wywołane
zapaleniem
opon mózgowych) lub
wady wzroku
i jednoczesna
utrata kończyn górnych
(powstałych,
np. na skutek
wybuchu
niewypału)
–– wad genetycznych,
–– szkodliwych
czynników
wirusowych,
bakteryjnych,
chemicznych,
–– napromieniowania.
Przykładem
upośledzenia
sprzężonego
wywołanego
przez patogenny czynnik
działający
w okresie
płodowym jest
upośledzenie
umysłowe
i wada słuchu
3
Przykładem jest osoba
niewidoma, która ulega
wypadkowi, w wyniku
którego pojawia się
paraliż i padaczka.
Niepełnosprawności
sprzężone mogą być
również wywołane przez
różne przyczyny, które
zadziałały niezależnie od
siebie, np. u osoby niewidomej od urodzenia
Źródło: Na podstawie (Twardowski 2006; Doroszewska 1981).
2
Powstająca
w okresie
postnatalnym,
wywołana
przez ten sam
czynnik
1
Powstająca
w okresie płodowym w wyniku
działania:
cd. tab. 1
4
5
6
7
Nr 23
55
Nr 23
A. Pawlak, M. Maruszewski, G. Chojnacka-Szawłowska opisują trudności w mówieniu
jako zaburzenie współistniejące z MPD, twierdząc, że u około 60% dzieci z MPD rozpoznaje
się trudności w mówieniu, które objawiają się nieznacznymi nieprawidłowościami artykulacji do całkowitej niezdolności posługiwania się narządami mowy (Pawlak 1987; Maruszewski
1970; Chojnacka-Szawłowska 1987). Należy zaznaczyć, iż są to dane bardzo ogólne, ale
z punktu widzenia logopedy – niewątpliwe9.
Informacje na temat zaburzeń współtowarzyszących MPD znajdziemy także w opracowaniu K. Sidor (1997)10.
Oceny możliwości komunikowania się dzieci upośledzonych umysłowo oraz dzieci ze
sprzężoną niepełnosprawnością dokonuje M. Piszczek, przedstawiając poglądy dotyczące
możliwości porozumiewania się z dziećmi głębiej upośledzonymi umysłowo, autystycznymi
niesłyszącymi o obniżonej sprawności intelektualnej (2007).
Na potrzebę wczesnych oddziaływań logopedycznych, głównie u dzieci zagrożonych
niepełnosprawnością i niepełnosprawnych, zwracają uwagę: E. Stecko (2002), B. Rocławski
(1988), T. Kaczan (2013), A. Regner (2013, 2008; Kaczan, Regner 2004), M. Zaorska (2002).
Jednak zagadnienie wczesnej diagnozy logopedycznej jest problemem nie w pełni opracowanym. Istnieje potrzeba pogłębionych badań logopedycznych, które pozwoliłyby stwierdzić: czy i w jakim stopniu wcześnie podjęta interwencja logopedyczna zmniejsza skutki
poszczególnych niepełnosprawności sprzężonych w procesie porozumiewania się: czy dzieci ze sprzężonymi zaburzeniami rozwoju są objęte opieką logopedyczną od pierwszych dni
życia (w przypadku uszkodzenia w okresie prenatalnym lub okołoporodowym); jeżeli nie, to
jak długi jest czas od momentu uszkodzenia do podjęcia terapii logopedycznej oraz jakie
czynniki decydują o tym, że terapia logopedyczna jest inicjowana później.
Powyższe rozważania przedstawiają niektóre niepełnosprawności sprzężone opisywane
w literaturze, skutki tych niepełnosprawności w procesie komunikowania się oraz sposoby
funkcjonowania osób obarczonych poszczególnymi zaburzeniami.
Umiejętności komunikacyjne dzieci z niepełnosprawnościami złożonymi należy poddać
głębszej analizie. Trzeba precyzyjne określić konsekwencje niepełnosprawności, uwzględniając m.in.: poznawanie i językowy obraz świata, udział w komunikacji, dialog, umiejętności definiowania pojęć, rozumienie wypowiedzi, myślenie, życie społeczne. Nadal nie
udzielono odpowiedzi na pytanie, jakie zaburzenia sprzężone występują Polsce najczęściej.
Brakuje także podziału dzieci z niepełnosprawnością sprzężoną na kategorie niepełnosprawności, bądź ze względu na sposób komunikacji.
4. Komunikowanie się dzieci z niepełnosprawnością sprzężoną – doniesienia z badań
Przegląd literatury pod kątem badań nad sposobem komunikowania się dzieci z niepełnosprawnością sprzężoną kieruje uwagę na E.M. Minczakiewicz, która pisała, że „[…] dzieci
9 Do zaburzeń mowy zalicza się wszelkie opuszczenia, zastępowanie i/lub dodawanie głosek lub sylab, nieprawidłowe używanie form gramatycznych, zaburzenia artykulacji. Wszelkie trudności w tworzeniu różnych grup
spółgłoskowych zależą od porażenia mięśni narządów biorących udział w artykulacji. Niedowład warg powoduje nieprawidłową artykulację spółgłosek wargowych, niedowład podniebienia i języka spółgłosek środkowo-językowych i tylno-językowych. Według autorów najczęściej zaburzenia mowy występują u dzieci z atetozą
i z ataksją, dotyczą bowiem 71%–86% przypadków. Należy zaznaczyć, iż aż tak wysoki procent zaburzeń
mowy jest zrozumiały, zapewne dlatego, że w nadawaniu mowy uczestniczy około 100 różnych mięśni, których
napięcie zmienia się kilkanaście razy na sekundę w precyzyjnym porządku. Ponadto, u dzieci z MPD dwukrotnie częściej obserwuje się zakłócenia ekspresji mowy niż jej rozumienia.
10 Autorka wymienia następujące zaburzenia współistniejące: zaburzenia ruchu (występuje u 75% dzieci), zaburzenia zachowania (75% przypadków), zaburzenia mowy (50%–75% przypadków), zaburzenia rozwoju funkcji wzrokowych (notuje się u ok. 50% dzieci), zaburzenia słuchu (dotyczą ok. 25% dzieci), padaczka (u ok. 35% dzieci).
56
Nr 23
określane mianem »dzieci ze sprzężonymi upośledzeniami« lub »dzieci ze sprzężonymi zaburzeniami rozwoju« stanowią szczególny problem pedagogiczny” (2000: 53). Autorka objęła
badaniami i programem terapii indywidualnej dzieci, u których obok zaburzeń intelektualnych występowały dodatkowe dysfunkcje w zakresie funkcji ruchowych, percepcyjnych i komunikacyjnych (dzieci z objawami głębokiego upośledzenia umysłowego wraz z rozlicznymi
wadami i zaburzeniami rozwoju, tj. dysfunkcje ruchowe – mózgowe porażenie dziecięce, zaburzenia komunikacji, padaczka, wada wzroku i słuchu). Próbowała ona udzielić odpowiedzi
na następujące pytania: w jakim stopniu dzieci o tak wielorakich dysfunkcjach, poddane celowym oddziaływaniom stymulującym, można zaktywować, jaki poziom komunikacji interpersonalnej prezentują, jak dzieci ze sprzężonymi zaburzeniami rozwoju potrafią reagować
na prowokacyjne działania innych osób przed i po zakończonym programie usprawniania
funkcji percepcyjno-motorycznych i komunikacyjnych oraz w jakim stopniu poziom rozwoju
społecznego jest determinowany aktywnością dziecka i preferowanym przez nie sposobem
komunikowania się z innymi. Na podstawie przeprowadzonych badań autorka ukazała metody aktywizowania i usprawniania w terapii dzieci ze sprzężonymi zaburzeniami rozwoju11.
Uzyskane wyniki badań potwierdziły, iż dzieci ze sprzężonymi zaburzeniami rozwoju, pomimo ograniczeń sensorycznych, intelektualnych, komunikacyjnych i motorycznych, są w stanie
przystosować się do różnych, zmieniających się form życia społecznego w stopniu dającym się
zauważyć. Rozwijanie aktywności dzieci za pomocą wielu metod i technik terapeutycznych
umożliwiło wyraźną poprawę w zakresie nawiązywania kontaktu z osobami najbliższymi, jak
również terapeutami i osobami nieznajomymi (Minczakiewicz 2000).
E.M. Minczakiewicz prowadziła również badania dotyczące procesu nabywania umiejętności komunikacyjnych i językowych przez dzieci ze sprzężonymi zaburzeniami rozwoju
w wieku od 2 do 6 lat. Omawiane zaburzenia w przypadku tych dzieci były konsekwencją
urazów okołoporodowych – urazów mechanicznych czy niedotlenienia mózgu. Ten rodzaj
diagnozy autorka określiła mianem PUM. Objęła ona obserwacją 84 dzieci podczas zabawy,
wyjaśniając, że właśnie w zabawie toczy się dialog, który uczestnicy zabawy nawiązują dzięki wspólnym czynnościom i działaniom. Natomiast aktywności i zaangażowanie członków
dialogu stanowią bazę nawiązywania relacji społecznych, w których ważną rolę odgrywa
kod porozumiewania się, jakim jest np. język. Podjęta próba badawcza pozwoliła autorce na
sprecyzowania wniosków, które zachęcają do podtrzymywania zabaw z dziećmi ze sprzężonymi zaburzeniami rozwoju, gdyż zabawy u dzieci objętych programem badań wyzwalały
w nich potrzebę wymiany komunikatów oraz przyczyniały się do rozwijania dialogu12.
Badaczka objęła także obserwacją dzieci ze sprzężonymi zaburzeniami (upośledzeniami) rozwoju, w wieku od 6 do 10 lat podczas aktywności zabawowej – zabawy symbolicznej. Punktem wyjścia było sformułowanie przez autorkę pytań: co jest konieczne do
tego, aby zabawa symboliczna mogła pojawić się u dziecka w ogóle, natomiast u dziecka z deficytem rozwoju i występującymi dysfunkcjami narządowo-tkankowymi w szczególności; z czego wynika rozwojowy charakter zabawy symbolicznej oraz czy i w jakim
stopniu można sterować rozwojem zabawy u tych dzieci. Autorka przedstawia m.in. przebieg zabaw i zachowania dzieci ze sprzężonymi niepełnosprawnościami w trakcie zabaw
11 Wśród nich autorka wymienia: metodę komunikacji przez dotyk, masaż całego ciała dziecka (tzw. masaż psychologiczny), masaż twarzy, masaż zabezpieczający przed atakami padaczki, metodę akupresury, metodę odczulania oralnego, metodę Ruchu Rozwijającego W. Sherborne, metodę „punkt po punkcie” E.M. Monahan,
elementy metody Kniessów.
12 Wyniki i wnioski z badań zostały szeroko omówione w opracowaniu E. Minczakiewicz (2012a: 273–282).
57
Nr 23
symbolicznych13. W zagadnieniu komunikacji osób ze sprzężonymi zaburzeniami rozwoju
sytuują się także badania umiejętności porozumiewania się dzieci z zespołem Downa, przeprowadzone również przez E.M. Minczakiewicz (1997).
Wyniki badań, na podstawie których można określić istniejące w grupie wcześniaków14
problemy wpływające na rozwój możliwości komunikacyjnych dziecka przedstawiają K. Kaczorowska-Bray i E. Czaplewska (2012). Z kolei U. Mirecka w ramach projektu badawczego „Segmentalna i suprasegmentalna specyfika ciągu fonicznego a zrozumiałość wypowiedzi
w przypadkach dyzartrii w mózgowym porażeniu dziecięcym”, podjęła badania w grupie 36
dzieci w wieku 6–15 lat, u których zostały stwierdzone różne postacie kliniczne mózgowego
porażenia dziecięcego. Grupa badawcza składała się z dwóch podgrup, w których skład wchodziły dzieci, u których występowała dyzartria, oraz takie, u których dyzartria współwystępowała
z oligofazją. Badaczka podjęła problem oceny słuchu fonologicznego, oceny zrozumiałości
wypowiedzi oraz zależności między ocenami artykulacji a ocenami sprawności kinestetyczno-ruchowej aparatu artykulacyjnego u osób objętych programem badań (2010/2011, 2012, 2013).
Niepełnosprawność intelektualna, jako zaburzenie mogące współwystępować z innymi zespołami, została przedstawiona przez E.M. Minczakiewicz, J. Błeszyńskiego (2012),
K. Kaczorowską-Bray, I. Brzozowską-Misiewicz (2012), L. Błeszyńską, D. Baczałę (Błeszyński,
Błeszyńska, Baczała 2012)15.
Warta uwagi jest również publikacja pod redakcją E. Boksy i A. Michalskiej (2012). Książka dostarcza wielu informacji, m.in. na temat oddziaływań wychowawczych, terapeutycznych, metod pracy rewalidacyjnej dzieci z niepełnosprawnością sprzężoną, zawiera także
studia przypadków. W opracowaniu możemy znaleźć wnioski z badań naukowych, głównie E. Minczakiewicz, o których była mowa wyżej, czy też badań przeprowadzonych przez
J. Dudek i współpracowników na temat wpływu widzianego światła spolaryzowanego i koloroterapii na funkcjonowanie dzieci z niepełnosprawnością sprzężoną16.
Ze względu na ramy opracowania, niniejszy tekst nie zawiera wyczerpującego przeglądu
literatury na zaanonsowany temat, ale jest pewnym rekonesansem zagadnień, a autorka pragnie odnaleźć katalog problemów, z jakim należy zmierzyć się w przyszłości.
5. Refleksje końcowe
Temat dzieci z niepełnosprawnością sprzężoną powinien zająć obszerniejsze miejsce w literaturze nie tylko pedagogicznej, medycznej czy psychologicznej, ale przede wszystkim logopedycznej. Z pewnością podejmowane próby badań w zakresie komunikowania się dzieci ze sprzężonymi niepełnosprawnościami udzieliły odpowiedzi tylko na niektóre pytania
i pozwalają pokusić się o stwierdzenie, iż problem jest nadaj otwarty, a stan badań dalece
niezadowalający.
Konieczne jest sformułowanie jednoznacznej definicji, przeprowadzenie badań porównawczych różnych niepełnosprawności sprzężonych, co pozwoliłoby na określenie roli
poszczególnych izolowanych niepełnosprawności w konstytuowaniu się zaburzenia oraz
13 Wyniki obserwacji zostały przedstawione w opracowaniu E.M. Minczakiewicz (2012b: 147–172).
14 G. Kmita podaje, że u około 50% dzieci z bardzo niską masą urodzeniową stwierdza się wystąpienie jednego lub
więcej deficytów w zakresie funkcji poznawczych i motorycznych (2003).
15 Autorzy prezentują zaburzenia komunikacji językowej u osób z zespołem Downa, zespołem Gregga, autyzmem,
zespołem Retta, zespołem Hellera, MPD, zespołem kruchego chromosomu x.
16 Podczas badania oceniano skuteczność terapii spolaryzowanym światłem widzialnym u dzieci z MPD i dzieci
z autyzmem, u których wstępowały różnorodne zaburzenia towarzyszące (głównie padaczka, niedowidzenie,
niedosłuch, nadpobudliwość, zaburzenia koncentracji, snu). Celem zapoznania się z wynikami tychże badań
odsyłam do opracowania: J. Dudek, A. Michalskiej, A. Brol (2012: 103–117).
58
Nr 23
przedstawienie wykazu niepełnosprawności sprężonych rozumianych jako różne konfiguracje niepełnosprawności izolowanych. Istnieje także konieczność badań logopedycznych,
które pozwoliłyby stwierdzić, jakie są różnice pomiędzy komunikacją dzieci z danymi zespołami niepełnosprawności sprzężonej. Odpowiedź na to pytanie mogłaby ułatwić diagnoza
różnicowa.
Współczesna logopedia powinna pogłębić badania naukowe nad szeroko pojętym sposobem porozumiewania się dzieci z niepełnosprawnością sprzężoną, nie tylko ze względu na
potrzeby rozważań teoretycznych, ale przede wszystkim z uwagi na konieczność znalezienia odpowiednich strategii postępowania logopedycznego w stosunku do dzieci z niepełnosprawnością sprzężoną.
Bibliografia
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
Błeszyński J. J., Błeszyńska L., Baczała D., 2012, Niepełnosprawność intelektualna jako zaburzenie
ujawniające się w okresie rozwoju [w:] Diagnoza i terapia logopedyczna osób z niepełnosprawnością intelektualną, red. J.J. Błeszyński, K. Kaczorowska-Bray, Harmonia, Gdańsk, s. 153–186.
Chojnacka-Szawłowska G., 1987, Sprawność umysłowa dzieci i młodzieży z zaburzeniami motorycznymi, Wydawnictwo Akademii Medycznej, Gdańsk.
Doroszewska J., 1981, Pedagogika Specjalna T.2, Podstawowe problemy teorii i praktyki rewalidacji poszczególnych odchyleń od normy, Ossolineum, Wrocław-Warszawa-Kraków-Gdańsk.
Dudek J., Michalska A., Brol A., 2012, Wpływ widzianego światła spolaryzowanego i koloroterapii na funkcjonowanie dzieci z niepełnosprawnością sprzężoną [w:] „Tacy jesteśmy!” Aktualne
problemy diagnozy i terapii osób z niepełnosprawnościami sprzężonymi oraz opieki nad nimi,
red. E. Boksa, A. Michalska, Libron, Kraków, s. 103–117.
International Classification of Impairments, Disabilities, and Handicaps, 1980, World Health Organisation, Geneve.
Kaczan T., Regner A., 2004, Teoretyczne i praktyczne podstawy ustno-twarzowej terapii regulacyjnej według koncepcji Rodolfo Castillo Moralesa [w:] Neurofizjologiczne metody usprawniania
dzieci z zaburzeniami rozwoju, red. L. Sadowska, Wydawnictwo Akademii Wychowania Fizycznego, Wrocław, s. 163–200.
Kaczan T., 2013, Wczesna rehabilitacja mowy i jej znaczenie u dzieci z zespołem Downa [w:]
Wczesna interwencja i wspomaganie rozwoju małego dziecka, red. B. Cytowska, A. Winczura,
Oficyna Wydawnicza „Impuls”, Kraków, s. 349–362.
Kaczorowska-Bray K., Brzozowska-Misiewicz I., 2012, Niepełnosprawność intelektualna jako
zaburzenie mogące współwystępować z innymi zespołami [w:] Diagnoza i terapia logopedyczna
osób z niepełnosprawnością intelektualną, red. J.J. Błeszyński, K. Kaczorowska-Bray, Harmonia,
Gdańsk, s. 130–152.
Kaczorowska-Bray K., Czaplewska E., 2012, Dzieci przedwcześnie urodzone jako grupa zagrożona ryzykiem nieprawidłowego rozwoju mowy i języka [w:] Logopedia. Wybrane aspekty historii,
teorii i praktyki, red. S. Milewski, K. Kaczorowska-Bray, Harmonia, Gdańsk, s. 283–298.
Kirejczyk K., 1981, Praca pedagogiczna z dziećmi ze sprzężonym upośledzeniem [w:] Upośledzenie umysłowe – pedagogika, red. K. Kirejczyk, PWN, Warszawa, s. 600–619.
Kmita G., 2003, Rozwój psychiczny dzieci urodzonych przedwcześnie [w:] Noworodek przedwcześnie urodzony. Pierwsze lata życia, red. M.K. Kornacka, Wydawnictwa Lekarskie PZWL,
Warszawa, s. 55–67.
Kutscher M.L., 2007, Dzieci z zaburzeniami łączonymi: ADHD, trudności w nauce, zespół Aspergera, zespół Touretta, depresja dwubiegunowa i inne zaburzenia, Wydawnictwo K.E. Liber, Warszawa.
59
Nr 23
13. Majewski T., 2006, Pedagogika osób głuchoniewidomych [w:] Pedagogika specjalna, red.
W. Dykcik, Wydawnictwo Uniwersytetu im. Adama Mickiewicza, Poznań, s. 191–200.
14. Majewski T., 1995, Edukacja i rehabilitacja osób głuchoniewidomych, Towarzystwo Pomocy
Głuchoniewidomym – Polski Związek Niewidomych, Warszawa.
15. Maruszewski M., 1970, Mowa a mózg, PWN, Warszawa.
16. Minczakiewicz E.M., 2012a, Nabywanie umiejętności komunikacyjnych i językowych u dzieci z diagnozą okołoporodowych urazów i uszkodzeń neurologicznych [w:] Logopedia. Wybrane aspekty
historii, teorii i praktyki, red. S. Milewski, K. Kaczorowska-Bray, Harmonia, Gdańsk, s. 273–282.
17. Minczakiewicz E.M., 2012b, Zabawa symboliczna w rozwijaniu aktywności komunikacyjnej
u dzieci ze sprzężonymi upośledzeniami [w:] „Tacy jesteśmy!” Aktualne problemy diagnozy i terapii osób z niepełnosprawnościami sprzężonymi oraz opieki nad nimi, red. E. Boksa, A. Michalska, Libron, Kraków, s. 147–172.
18. Minczakiewicz E.M., red., 2003, Dziecko niepełnosprawne. Rozwój i wychowanie, Oficyna Wydawnicza „Impuls”, Kraków.
19. Minczakiewicz E.M., 2000, Metody terapii dzieci ze sprzężonymi zaburzeniami rozwoju, „Rewalidacja”, nr 1/7, s. 68–90.
20. Minczakiewicz E.M., 1997, Umiejętności komunikacyjne i językowe dzieci z zespołem Downa
w wieku od 4 do 8 lat, „Logopedia“, t. 24, s. 85–94.
21. Minczakiewicz E.M., Błeszyński J.J., 2012, Niepełnosprawność intelektualna jako zaburzenie
współistniejące [w:] Diagnoza i terapia logopedyczna osób z niepełnosprawnością intelektualną,
red. J.J. Błeszyński, K. Kaczorowska-Bray, Harmonia, Gdańsk, s. 65–129.
22. Mirecka U., 2013, Artykulacja a sprawność kinestetyczno-ruchowa aparatu mowy w przypadkach dyzartrii w mózgowym porażeniu dziecięcym – badania eksperymentalne, „Forum Logopedyczne”, nr 21, s. 80–87.
23. Mirecka U., 2012, Ocena słuchu fonologicznego u dzieci z dyzartrią w zespole mpd. Badania
eksperymentalne, „Logopedia”, t. 41, s. 183–196.
24. Mirecka U., 2010/2011, Ocena zrozumiałości wypowiedzi w dyzartrii, „Logopedia”, t. 39/40,
s. 185–196.
25. Mrugalska K., 1979, Zajęcia rytmiczne [w:] Wychowanie i nauczanie głębiej upośledzonych
umysłowo, red. H. Olechnowicz, WSiP, Warszawa, s. 105–121.
26. Olechnowicz H., 1987, Doznania dotykowe w wychowaniu głęboko upośledzonych umysłowo,
„Szkoła Specjalna”, nr 6, s. 412–425.
27. Olechnowicz H., 1986, Konstruowanie sytuacji społecznych wyzwalających aktywność głębiej
upośledzonych umysłowo, Wydawnictwo Wyższej Szkoły Pedagogiki Specjalnej, Warszawa.
28. Olechnowicz H., 1983, Metody aktywizowania głębiej upośledzonych umysłowo, WSiP, Warszawa.
29. Pawlak A., 1987, Upośledzenie umysłowe w aspekcie bio-psychospołecznym. Materiały pomocnicze dla nauczycieli szkół specjalnych, Instytut Kształcenia Nauczycieli – Oddział Doskonalenia
Nauczycieli, Lublin.
30. Piszczek M., 2007, Diagnoza i wspomaganie rozwoju dziecka. Wybrane zagadnienia, Centrum
Metodyczne Pomocy Psychologiczno-Pedagogicznej, Warszawa.
31. Regner A., 2013, Wczesna interwencja logopedyczna wobec dziecka zagrożonego niepełnosprawnością [w:] Wczesna interwencja i wspomaganie rozwoju małego dziecka, red. B. Cytowska, A. Winczura, Oficyna Wydawnicza „Impuls”, Kraków, s. 239–251.
32. Regner A., 2008, Wczesne usprawnianie rozwoju mowy dzieci z zespołem Downa z zastosowaniem ustno-twarzowej terapii regulacyjnej (uttr) [w:] Wspomaganie rozwoju dzieci z zespołem
Downa – teoria i praktyka, red. B.B. Kaczmarek, Oficyna Wydawnicza „Impuls”, Kraków, s. 79–88.
60
Nr 23
33. Rocławski B., red., 1989, Opieka logopedyczna od poczęcia, Zakład Logopedii, Uniwersytet
Gdański, Gdańsk.
34. Rothschild J., 1972, Głucho-niewidomi [w:] Praktyka psychologiczna w rehabilitacji inwalidów,
red. F.J. Garret, F.S. Levine, Państwowy Zakład Wydawnictw Lekarskich, Warszawa, s. 274–298.
35. Sękowska Z., 1998, Wprowadzenie do pedagogiki specjalnej, Wyższej Szkoły Pedagogiki Specjalnej, Warszawa.
36. Sidor K., 1997, Wybrane zagadnienia z neurologii dziecięcej, Wydawnictwo Lekarskie PZWL,
Warszawa.
37. Stecko E., 2009, Zaburzenia mowy u dzieci – wczesne rozpoznawanie i postępowanie logopedyczne, Wydawnictwo Uniwersytetu Warszawskiego, Warszawa.
38. Twardowski A., 2006, Pedagogika osób ze sprzężonymi upośledzeniami [w:] Pedagogika specjalna, red. W. Dykcik, Wydawnictwo Uniwersytetu Adama Mickiewicza, Poznań, s. 289-299.
39. Twardowski A., 1991, Wychowanie dzieci o niepełnosprawności sprzężonej [w:] Dziecko niepełnosprawne w rodzinie, red. I. Obuchowska, WSiP, Warszawa, s. 513–540.
40. Ustawa o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych
z 26 sierpnia 1997 r., Dz.U., nr 123, poz. 776
41. Ustawa o systemie oświaty z dnia 7 września 1991 r., Dz.U. nr 95, poz. 425 z późn. zm.
42. Zaorska M., 2002, Głuchoniewidomi w Polsce. Specjalna pomoc, edukacja i rehabilitacja, Wydawnictwo Uniwersytetu Warmińsko-Mazurskiego, Olsztyn.
61
Nr 23
Danuta Pluta-Wojciechowska, logopeda
Uniwersytet Łódzki
Analityczna i syntetyczna strategia
wywoływania głosek
Streszczenie: Autorka podejmuje temat wywoływania głosek. Ten etap pracy jest jednym z najważniejszych w procedurze usprawniania realizacji fonemów. Samo wywoływanie głoski może być jednak przeprowadzane w różny sposób,
mając na uwadze ogólną „filozofię” postępowania. Badaczka przedstawia własne ujęcie tego zagadnienia, które ukazuje
dwa podejścia podczas wywoływania głosek. Nazywa je podejściem analitycznym i podejściem syntetycznym.
Słowa kluczowe: wywoływanie głosek, terapia wad wymowy, analityczne metody wywoływania głosek, syntetyczne metody wywoływania głosek.
Analytical and synthetic strategy of evoking sounds Summary: The authoress undertakes the problem of evoking sounds. This stage of work is one of the most relevant
in the procedure of amending the realizations of phonemes. Sound evoking itself may, however, be carried out in
different ways, if we take into account the general “philosophy” of action. The researcher presents her view of the
issue, which reflects two approaches during sound evoking. She calls them analytical and synthetic approaches
connected with evoking sounds.
Key words: evoking sounds, therapy of pronunciation disorders, analytical methods of evoking sounds and synthetic methods of evoking sounds.
1. Wprowadzenie
Jednym z ważniejszych etapów występujących w procedurze usprawniania realizacji fonemów jest wywołanie głoski. Samo wywoływanie głoski może być jednak różnie rozumiane,
mając na uwadze ogólną „filozofię” postępowania. Temu zagadnieniu zostaje poświęcony
przygotowany tekst.
2. Głoska jako zjawisko wielowymiarowe
W badaniach naukowych i działalności praktycznej przyjmuję, że głoska jest realizacją fonemu. Definiując ten termin można przyjąć, że jest to „[…] fizyczna (mająca zespół cech
artykulacyjnych, akustycznych i audytywnych) reprezentacja fonemu, będąca najmniejszym
elementem dźwiękowej formy wypowiedzi, która powstaje poprzez zespół ruchów narządów
mowy opartych na uruchomieniu prototypu (fonemu) jako jej poznawczego, neurofizjologicznego wzorca” (Pluta-Wojciechowska 2010: 51–52).
W przyjętej definicji odnajdujemy różne perspektywy dyskusji o głosce. Pierwsza z nich
ukazuje głoskę jako zjawisko fizyczne i wskazuje cechy tego fenomenu, a mianowicie strukturę artykulacyjną uzyskaną przez pozycję, układ i ruchy narządów mowy. Dalej w definicji podkreśla się własności akustyczne i audytywne, które przynoszą ze sobą wytworzony
dźwięk. Kolejny człon definicji oświetla istotny fakt, że głoska jest najmniejszym elementem
62
Nr 23
dźwiękowej formy wypowiedzi, co skłania do refleksji związanej z rolą rozwoju systemu fonetyczno-fonologicznego w ontogenezie mowy. Bez podstawowych cegiełek, jakimi są głoski, nie da się budować większych struktur, np. leksemów. Z kolei ostatnia z umieszczonych
w definicji perspektyw rozważań wskazuje, że głoska powstaje przez ruch narządów mowy,
co skłania do przyjęcia, że cechy akustyczne i audytywne głoski zależą i wynikają z pozycji, układu i ruchu narządów mowy. Znane w fizyce prawa dotyczące tworzenia dźwięku
wskazują jednoznacznie, że cechy dźwięku wynikają z rodzaju i sposobu użycia narzędzi
służących do jego wytworzenia. Nie można zatem uzyskać tego samego dźwięku używając
innych narzędzi. Spróbujmy klaskać w sposób klasyczny, czyli wewnętrzną powierzchnią
otwartych dłoni. A teraz niech zewnętrzna powierzchnia prawej dłoni uderzy wewnętrzną
powierzchnię otwartej lewej dłoni. Uzyskane dźwięki są różne.
Biorąc pod uwagę spółgłoski, to opisujemy je wskazując na takie jej cechy, jak: miejsce
artykulacji (lokacja), sposób artykulacji (modalność), udział rezonatora nosowego (rezonansowość), udział wiązadeł głosowych (sonantyczność). Te cztery kategorie opisu wyczerpują
językoznawczą charakterystykę głoski. Każda głoska ma zatem – mówiąc metaforycznie –
określony zestaw „linii papilarnych”, które pozwalają ją rozpoznać wśród innych.
Można zatem przyjąć, że głoska to zestaw współwystępujących ze sobą cech fonetycznych, a uwzględniając aspekt wykonawczy – zestaw takich parametrów, jak pozycja, układ
i ruch narządów mowy. Przyjmując jeszcze większe uproszczenia – potrzebne mi do dalszego referowania podjętego tematu – głoska to zbiór cech fonetycznych. Skoro wytworzenie
głoski wiąże się z pozycją, układem i ruchem narządów mowy, to można dalej konkludować,
że za każdą cechą fonetyczną odnajdujemy określoną pozycję, układ i ruch narządów mowy.
Mówiąc więc w uproszczeniu:
GŁOSKA = CF1 + CF2 + CF3 + CF4, a dokładnie = pozycja, układ i ruch narządów mowy, które
odpowiadają za powstanie określonych cech fonetycznych
CF = cecha fonetyczna, np. określone miejsce artykulacji, udział wiązadeł głosowych itd.
3. Czy logopeda wywołuje głoski?
Skoro za każdą cechą fonetyczną odnajdujemy pozycję, układ i ruch narządów mowy, to nasuwa się pytanie, czy logopeda wywołuje głoski? To kontrowersyjne pytanie, jednak w świetle
powyższych rozważań odpowiedź na nie może być następująca: logopeda wywołuje konkretne cechy fonetyczne, a właściwie pożądaną pozycję, układ i ruch narządów mowy (Pluta-Wojciechowska 2012). Przeanalizujmy pracę logopedy w przypadku dziecka, które fonem
/l/ realizuje w sposób międzyzębowy. Istota nienormatywności realizacji fonemu polega na
nieuzyskaniu dziąsłowości (czyli cechy fonetycznej dotyczącej miejsca artykulacji), która jest
immanentną cechą normatywnej realizacji fonemu /l/. Co robi logopeda? Logopeda poleca
wzniesienie języka do górnych dziąseł oraz z tej pozycji i układu narządów mowy poleca wymówienie głoski, która jest realizacją fonemu /l/. A zatem logopeda wywołuje określoną cechę fonetyczną – dziąsłowość. Zwróćmy uwagę, że wskazany pacjent realizuje fonem /l/, tyle
że nienormatywnie, gdyż występuje międzyzębowość. W wywoływaniu głosek chodzi zatem
o wywoływanie określonych cech fonetycznych, a dokładnie o wywoływanie pożądanej pozycji, układu i ruchu narządów mowy. Oczywiście, że efektem stosowanych zabiegów jest
nowa głoska. Zwróćmy jednak uwagę, że takie postawienie problemu wywoływania głosek
profiluje poszukiwanie odpowiedzi na pytanie, jak wywołać określoną pozycję, układ i ruch
narządów mowy. Zmienia to ogólne podejście do wywoływania głosek i kieruje uwagę do
63
Nr 23
działań mających na celu sprowokowanie, ułatwienie pacjentowi uzyskania odpowiedniej
pozycji, układu i ruchu narządów mowy.
4. Co to jest pozycja, układ i ruch narządów mowy?
Kluczem w wywoływaniu głosek, a w moim ujęciu cech fonetycznych, a właściwie pozycji,
układu i ruchu narządów mowy jest wiedza rodem z fonetyki, a dotycząca sposobu użycia
narzędzi tworzenia głosek. Te narzędzia to nic innego jak wykorzystanie warg, języka, podniebienia, pozycji żuchwy wraz z oddechem w taki sposób, aby spowodowały uzyskanie
danej cechy fonetycznej, np. dziąsłowości, szczelinowości czy wibracji.
Dla potrzeb niniejszego tekstu przyjmuję, że:
„Pozycja narządu to przyjęcie przez dany organ określonego kształtu i zajęcie przez niego
określonego miejsca w danym obszarze. Przykładem przyjęcia pewnej pozycji może być
język wzniesiony za górne zęby, który ma kształt szeroki i apeks jest zwrócony w kierunku
podniebiennej powierzchni górnych zębów. Z kolei, jeśli język będzie wzniesiony za górne
zęby, a apeks zwrócony nie w kierunku zębów górnych, ale zawinięty i skierowany wręcz
do tyłu jamy ustnej (tzw. roladka), to – zauważmy – uzyskamy całkiem inną pozycję tego
narządu niż opisana poprzednio.
Układ narządów to struktura, konfiguracja różnych elementów przestrzeni orofacjalnej,
a także całego toru głosowo-artykulacyjnego, pewne wzajemne relacje pomiędzy rozmaitymi elementami znajdującymi się we wskazanych obszarach. To pewna topografia przestrzeni uzyskana przez ruchy i pozycje narządów. Na przykład zamknięcie jamy ustnej
i wzniesienie języka do przestrzeni za górnymi zębami jest innym układem niż ułożenie
języka pomiędzy zębami z otwartą jamą ustną, gdyż elementy jamy ustnej są inaczej względem siebie rozmieszczone. Można wręcz mówić o innej topografii tego trójwymiarowego
obszaru.
Ruch narządu to jego przemieszczenie, zmiana jego kształtu, np. wargi mogą być wysunięte do przodu i w ten sposób przyjmują kształt zaokrąglony, co jednocześnie powoduje
wydłużenie rezonatora ustnego. Jeśli wargi poruszą się w ten sposób, że ich kąciki zostaną maksymalnie przesunięte na boki, to kształt warg będzie odmienny od poprzedniego
i w efekcie tego zabiegu nastąpi skrócenie rezonatora ustnego. Ruch narządu wpływa zatem
na uzyskaną przez niego pozycję i topografię przestrzeni, w jakiej funkcjonuje” (Pluta-Wojciechowska 2013).
5. „Filozofia” wywoływania głosek
Dzielę metody wywoływania głosek na skuteczne i nieskuteczne. To podstawowy podział.
Druga typologia odnosi się do ogólnego podejścia przyświecającego logopedzie podczas
tej niezwykłej nauki, jaką jest wywoływanie głosek. Jak to zrobić? Czy składać wyćwiczone
w izolacji umiejętności, np. wznoszenie języka „sklejać” z przepływem powietrza i brakiem
aktywności strun głosowych? Czy może zmieniać parametry czynności, którą pacjent wykonuje dobrze i w ten sposób uzyskiwać oczekiwaną głoskę? Dwie przedstawione poniżej ogólne strategie wywoływania głosek zostały zatem wyodrębnione ze względu na sposób pracy,
czyli metodykę postępowania podczas wywoływania głoski.
Poniższe rozważania dotyczą zatem dwóch strategii obserwowanych podczas wywoływania głosek, a właściwie cech fonetycznych:
–– strategii analitycznej, czyli składania kloców,
–– strategii syntetycznej, czyli przebudowy budowli (Pluta-Wojciechowska 2012, 2013).
64
Nr 23
Możemy przyjąć, że w istocie wywoływanie głoski związane usprawnianiem realizacji
fonemu jest wywoływaniem cechy lub cech fonetycznych, które w realizacji danego fonemu
są nienormatywne. Pojawiają się zatem pytania:
•• Jak doprowadzać do zmiany nienormatywnej cechy fonetycznej w cechę fonetyczną
normatywną?
•• Jaka metoda jest najskuteczniejsza?
Odpowiedź na pierwsze pytanie wiąże się przede wszystkim z przeformułowaniem pytania, które w kontekście powyższych uwag, można uszczegółowić, pytając, jak zorganizować
aktywność dziecka w przestrzeniach oddechowo-fonacyjno-artykulacyjnych (OFA), aby doprowadziła do określonego efektu? Dzieje się tak, ponieważ za głoskami i ich cechami fonetycznymi kryją się określone układy, pozycje i ruchy narządów mowy. Przyjmując wskazaną
powyżej perspektywę, metody wywoływania głosek można podzielić na analityczne i syntetyczne, co wynika z podejścia do samej istoty wywoływania głoski i związanej z tym refleksji
metodycznej. Zastanówmy się zatem, jak logopedzi wywołują głoski. Według mnie wszystkie
znane metody można sprowadzić do podejścia analitycznego lub syntetycznego lub połączenia metody analitycznej z syntetyczną (zob. np. Styczek 1980; Antos, Demel, Styczek 1967).
Praktyka i opisywane metody wywoływania głosek pokazują, że logopedzi często najpierw przygotowują wargi, język, oddech do wywołania danej głoski, a następnie łączą,
„sklejają”, składają owe umiejętności, co ma doprowadzić do prawidłowego wymówienia danego dźwięku. Formułują w finałowej części procedury polecenie typu: Przytrzymaj górnymi
zębami dolną wargę i dmuchnij (w zamierzeniu ma to zaowocować głoską [f]) albo po ćwiczeniach warg, języka i wydechu mówią: Podnieś język do wałeczka dziąsłowego, zaokrąglij
wargi i powiedz [sz]. Takie podejście można nazwać metodą składania klocków, podejściem
analitycznym – od szczegółu do ogółu. Praca według wskazanego sposobu najpewniej wiąże
się z wiarą, że można uzyskać głoskę sklejając poszczególne „fonetyczne umiejętności realizacyjne”. Jak pokazuje praktyka, nie zawsze takie postępowanie wieńczy sukces. Z kolei jeśli
logopeda przekształca istniejące całości (np. przekształca głoskę [t] w głoskę [cz]) uzyskując
pożądaną cechę fonetyczną / cechy fonetyczne, to wykorzystuje metodę przekształcania
budowli, podejście syntetyczne – od ogółu do szczegółu.
6. Refleksje metodyczne
Gdyby metoda składania klocków była zawsze skuteczna, to w zasadzie logopeda nie musiałby znać fonetyki i istoty tworzenia głoski, gdyż dla każdej z wywoływanych głosek można by
sporządzić pewien algorytm postępowania. Ów przepis zawierałby zestaw czynności składowych, których jednoczesne wykonanie gwarantowałoby sukces w postaci głoski normatywnej. Tak jednak nie zawsze się dzieje.
Według mnie podstawowym mankamentem metody analitycznej jest właśnie trudność
w „zlepianiu” wyćwiczonych w sposób izolowany umiejętności, np. wznoszenie języka do
dziąseł, zaokrąglanie warg, dmuchanie (jak przy wywoływaniu [sz], które jest opisywane
w różnych poradnikach). Taka filozofia zakłada pewną wiarę, że głoska to suma cech fonetycznych. Co jest prawdą, jeśli badamy i opisujemy głoski. Jednakże analityczne podejście
stosowane podczas opisu głosek nie zawsze można zastosować podczas wywoływania głoski.
Głoska jest całością, nową jakością w porównaniu z sumą elementów i nie zawsze można sprowadzać jej wywoływania do sumy cech fonetycznych. To jedna z wielu przyczyn
tłumaczących niepowodzenie w stosowaniu metody składania klocków. Do tego dołączają
się inne powody trudności. Wiążą się one z tym, że pacjent ma utrwalone nawyki ruchowo65
Nr 23
-słuchowo-czuciowe, które mogą przeszkadzać w uzyskaniu głoski normatywnej z zastosowaniem metody analitycznej. Jeszcze inne przyczyny dotyczą tego, że podczas tworzenia
głoski istotna jest koordynacja oddechowo-fonacyjno-artykulacyjna. Pacjentowi może być
trudno skoordynować strumień powietrza z nowym ruchem narządów mowy, co może mieć
związek z patomechanizmem zaburzeń.
Jednym ze sposobów przezwyciężania trudności metody analitycznej, zwanej metodą
składania klocków, jest stopniowe, kolejne doklejanie poszczególnych elementów (umiejętności) składających się na jej wywołanie. W praktyce zatem ten sposób pracy oznacza przebudowę, przekształcenie, transformację budowli. Istota metody syntetycznej polega na tym,
że opieramy się na pewnej całości, którą pacjent realizuje w sposób prawidłowy, a zatem
z dobrą koordynacją oddechowo-fonacyjno-artykulacyjną. W tej zatem całości funkcjonalnej
dokonujemy przekształceń fonetycznych, które owocują głoską normatywną. Innymi słowy
zmieniamy niektóre parametry dobrze wykonywanej całości (np. głoski) i w ten sposób uzyskujemy pożądaną głoskę. Całość funkcjonalna przeznaczona do takich przekształceń może
być różna. Może nią być głoska (np. głoska [t]], głoska [i]), a może nią być także inna czynność odbywająca się w przestrzeni ustno-twarzowo-gardłowej, np. chrapanie, chuchanie.
7. O niektórych całościach przeznaczonych do przekształceń
Stosowanie metody syntetycznej w wywoływaniu głosek polega na poszukiwaniu w aktywności pacjenta pewnych całości w obrębie różnych czynności orofacjalnych, które można wykorzystać podczas nauki głosek. Są to niezwykłe poszukiwania i niezwykłe sposoby nauki głosek.
Chodzi zatem o znalezienie takiej całości, którą można przekształcić i w ten sposób uzyskać
głoskę normatywną. Takie całości można poszukiwać wśród różnych niewerbalnych czynności zespołu ustno-twarzowego lub odnaleźć je wśród głosek wymawianych przez pacjenta
normatywnie. To one mogą być podstawą nauki głosek normatywnych w miejsce wadliwych.
Jedną z takich całości – jak wspomniałam powyżej – mogą być głoski wymawiane przez
pacjenta normatywnie. Zwróćmy uwagę, że od samego początku pracy pacjent pracuje na
podstawie prawidłowej koordynacji oddechowo-fonacyjno-artykulacyjnej. Podstawowy problem, z jakim mierzy się logopeda, dotyczy tego, jak zmienić pewne parametry danej czynności, aby uzyskać głoskę normatywną.
Ścieżka przekształceń biegnie od ogółu do szczegółu. Często podstawą takich transformacji jest spółgłoska [t], którą nazwałam kiedyś królową spółgłosek (Pluta-Wojciechowska 2002,
2006). Motywacja dla użycia takiej nazwy wiąże się z niezwykłymi cechami tej spółgłoski.
Zauważmy, że miejsce artykulacji [t] znajduje się w przedniej części jamy ustnej (pewien
wariant pozycji wertykalno-horyzontalnej), co koresponduje z tym, że większość spółgłosek
polskiego systemu fonetyczno-fonologicznego jest artykułowana w drugiej strefie artykulacji.
Z kolei sposób artykulacji spółgłoski [t] jest związany z kierowaniem strumienia powietrza
w przednią część jamy ustnej na okolice podniebiennej powierzchni górnych zębów. Są
także inne motywacje, a mianowicie w normatywnym rozwoju sprawności artykulacyjnej
spółgłoska [t], często w wersji zmiękczonej, pojawia się stosunkowo wcześnie. Oznacza to,
że natura – jeśli możemy ją w tym miejscu spersonifikować – „uznała”, iż jest to spółgłoska
stosunkowo łatwa. Jeśli zatem pacjent prawidłowo realizuje fonem /t/, oznacza to także, że
głoska będąca realizacją tego fonemu jest ugruntowana. Można będzie dokonywać w obrębie
tej głoski pewnych modyfikacji, a mogą one zaowocować zmianą jej jednej lub kilku cech
fonetycznych, co w praktyce oznacza nową głoskę. Takie cechy spółgłoski [t] sprawiają, że
może być ona w szczególności wykorzystana do nauki innych głosek. To znana metoda pra66
Nr 23
cy w logopedii. W wywoływaniu głosek można także wykorzystać inne głoski, a także inne
całości obserwowane wśród niewerbalnych czynności zespołu ustno-twarzowego.
Do zalet metody syntetycznej można zaliczyć:
–– wykorzystanie mocnych stron pacjenta, ponieważ podczas nauki nowej głoski pracujemy na podstawie czynności utrwalonej, zakorzenionej np. w głosce normatywnej,
–– całość funkcjonalna przeznaczona do przekształceń staje się pewnego rodzaju podporą
czy wręcz protezą podczas uczenia się nowej głoski, pewnym ogólnym kierunkowskazem dla pacjenta, co ułatwia mu pracę nad nową głoską,
–– oparcie się na głosce normatywnej pozwala na takie modyfikacje, które umożliwiają
transformację w obrębie jej jednej lub kilku cech fonetycznych, co w efekcie oznacza
nową głoskę,
–– wykorzystanie normatywnej głoski lub innej całości funkcjonalnej do wywołania innej
głoski pozwala na niewłączanie się stereotypów ruchowo-czuciowo-słuchowych, które
często uaktywniają się podczas stosowania metody składania klocków.
8. Zakończenie
Przedstawione opracowanie zawiera odmienną – od stosowanych dotychczas – typologię
metod wywoływania głosek. Zaprezentowana klasyfikacja ukazuje dwa różne podejścia podczas wywoływania głosek, co jednocześnie tworzy dwie metodologiczne kanwy pracy podczas usprawniania realizacji fonemów. Praca ta może przyjąć postać strategii analitycznej lub
syntetycznej, a także opierać się na połączeniu jednej i drugiej strategii pracy. Nowe ujęcie
zagadnienia może stać się inspiracją dla tworzenia własnych metod postępowania związanych z nauką głosek.
Bibliografia
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Antos D., Demel G., Styczek I., 1967, Jak usuwać seplenienie i inne wady wymowy, WSiP,
Warszawa.
Pluta-Wojciechowska D., 2013, Strategiczna metoda usprawniania realizacji fonemów. Motywacja i główne założenia, „Logopedia”, t. 42, s. 45–60.
Pluta-Wojciechowska D., 2012, Czy logopeda wywołuje głoski? „Logopedia”, t. 41, s. 39–70.
Pluta-Wojciechowska D., 2010, Podstawy patofonetyki mowy rozszczepowej. Dyslokacje, Wydawnictwo Ergo-Sum, Bytom.
Pluta-Wojciechowska D., 2006, Zaburzenia mowy u dzieci z rozszczepem podniebienia. Badania – Teoria – Praktyka, Wydawnictwo Naukowe ATH, Bielsko-Biała.
Pluta-Wojciechowska D., 2002, Realizacja fonemu /t/ ze względu na miejsce artykulacji u osób
z rozszczepem podniebienia pierwotnego i/lub wtórnego, „Logopedia”, t. 30, s. 115–130.
Styczek I., 1980, Logopedia. PWN, Warszawa.
67
Nr 23
Maciej Gibiński, prawnik
Centrum Doradcze Prawa Medycznego w Krakowie
Dokumentacja medyczna
w praktyce logopedycznej
Streszczenie: Celem pracy jest przedstawienie przepisów dotyczących prowadzenia dokumentacji medycznej przez
logopedę oraz wyszczególnienie, jakie obowiązki ciążą na tej grupie zawodowej w związku z wykonywaniem przez nią
zawodu. Obowiązek prowadzenia dokumentacji medycznej dotyczy każdej osoby wykonującej działalność leczniczą,
w tym również logopedy. Powszechnie obowiązujące przepisy ze względu na swoją nieostrość, prowadzą do rozbieżności interpretacyjnych dotyczących prowadzenia dokumentacji medycznej.
Słowa kluczowe: dokumentacja medyczna, zgody pacjenta, leczenie logopedyczne, pacjent, prawo medyczne.
Medical records in speech therapy
Summary: The aim of the article is to present the rules for the conduct of medical records. In this paper, the author
indicates the mandatory elements of health and disease history. These should include the designation of the facility,
the full designation of the patient (in accordance with the Act on the Rights of the Patient and Patient Ombudsman), patient statements, general intelligence, the type of benefits provided and the diagnosis of the disease. The
obligation to keep medical records applies to any person engaged in healing, including speech therapist. Generally
applicable due to its lack of focus lead to differences of interpretation concerning the keeping of medical records.
The aim of this work is to specify the duties incumbent on the speech therapist in connection with the provision of
health services by him.
Keywords: medical records, patient agreement, logopedic treatment, patient, medical law.
1. Wprowadzenie
Na podstawie powszechnie obowiązujących przepisów prawnych wykonywanie zawodu
logopedy zostało uregulowane w ustawie o działalności leczniczej (dalej udzl). Działalność
lecznicza polega bowiem na udzielaniu świadczeń zdrowotnych przez personel posiadający odpowiednie ku temu kwalifikacje. Za legitymację do wykonywania działalności leczniczej uznaje się posiadanie zawodu medycznego. Należy stwierdzić, że zawód logopedy jest
zawodem medycznym, o którym mówi udzl w art. 2 ust. 1 pkt 2. Świadczenia zdrowotne
udzielane przez podmiot wykonujący działalność leczniczą muszą spełnić obowiązek poszanowania praw pacjenta (dalej upp). Jednym z podstawowych praw pacjenta obowiązujących
w Polsce jest zapisane w art. 23 – Prawo pacjenta do dostępu do dokumentacji medycznej
oraz informacji na temat udzielonych pacjentowi świadczeń zdrowotnych. Dokumentacja
medyczna w upp jest ukazana jako jedno z elementarnych praw pacjenta – mówi o tym sam
tytuł rozdziału, w którym zostały umieszczone regulacje prawne odnoszące się do niej (Filarski, Sikora 2013). Placówki wykonujące działalność leczniczą w formie leczenia logopedycznego muszą zatem spełniać wymogi, o których mówi ustawa o prawach pacjenta i rzeczniku
praw pacjenta jak również rozporządzenia Ministra Zdrowia wydane na jej podstawie.
68
Nr 23
Prawidłowe prowadzenie dokumentacji medycznej wymaga wiedzy z zakresu dwóch
podstawowych aktów prawnych opisujących tę kwestię. Są to:
–– ustawa o prawach pacjenta i rzeczniku praw pacjenta – dalej ustawa o prawach pacjenta,
–– rozporządzenie Ministra Zdrowia w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej
oraz sposobu jej przetwarzania – dalej rozporządzenie.
Dodatkowo, ze względu na nieostrość przepisów prawnych, jest konieczne dookreślenie
zasad prowadzenia dokumentacji we własnej placówce.
Rozporządzenie Ministra Zdrowia w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej
oraz sposobu jej przetwarzania wprowadza podział prowadzonej dokumentacji medycznej
w zależności od rodzaju wykonywanej działalności leczniczej. Inną dokumentację będzie
prowadzić praktyka zawodowa (prowadzona wyłącznie przez lekarza, lekarza dentystę, pielęgniarkę lub położną), a inną podmiot leczniczy. Ponieważ Ustawodawca w udzl wskazał
jako jedyną dopuszczalną formę prawną prowadzenia działalności leczniczej przez logopedów – formę podmiotu leczniczego, to dokumentacja w placówkach logopedycznych musi
być prowadzona zgodnie z wymogami przewidzianymi dla tego typu placówek.
2. Dokumentacja medyczna w praktyce logopedycznej
Zgodnie z treścią upp za dokumentację medyczną należy uznać dokumentację zawierającą następujące informacje:
•• oznaczenie pacjenta,
•• oznaczenie placówki, w której pacjentowi udziela się świadczeń medycznych, zawierające informacje o stanie zdrowie pacjenta,
•• udzielone mu świadczenia zdrowotne,
•• datę sporządzenia.
Ta nieformalna definicja podaje nam cztery elementarne dane każdej dokumentacji medycznej. Pierwszym elementem obowiązkowym każdej dokumentacji medycznej jest oznaczenie pacjenta. Zgodnie z przepisami (ustawa o prawach pacjenta i rzeczniku praw pacjenta
oraz rozporządzenie Ministra Zdrowia w sprawie prowadzenia dokumentacji medycznej oraz
sposobów jej przetwarzania) powinno ono zawierać:
•• imię i nazwisko,
•• PESEL,
•• datę urodzenia,
•• określenie płci,
•• adres zamieszania.
•• w przypadku pacjentów niepełnoletnich dodatkowo imię i nazwisko przedstawiciela
ustawowego oraz jego adres zamieszkania.
W miejscu, gdzie przepisy prawne posługują się określeniem: „oznaczenie pacjenta”, należy rozumieć powyższe dane. Muszą one być używane w dokumentacji medycznej: indywidualnej wewnętrznej, zewnętrznej oraz zbiorczej.
Drugim elementem, na jaki wskazują przepisy, jest określenie placówki. Zgodnie ze wspomnianym rozporządzeniem powinno ono zawierać:
•• nazwę placówki,
•• podanie numeru rejestrowego placówki,
•• numer jednostki organizacyjnej (w przypadku podmiotu leczniczego),
•• wskazanie komórki organizacyjnej z podaniem jej numeru (w przypadku podmiotu leczniczego),
•• adres placówki.
69
Nr 23
Trzecim elementem dokumentacji są wpisy dotyczące udzielonych pacjentowi świadczeń zdrowotnych. Należy dokonywać ich zgodnie z właściwymi wytycznymi zawartymi
w omawianym rozporządzeniu. Przede wszystkim z dokumentacji medycznej pacjenta nie
wolno usuwać jakiegokolwiek wpisu. Każdy wpis odnoszący się do udzielonego świadczenia powinien być zakończony datą jego dokonania. Z kolei błędny wpis powinien zostać
usunięty (przekreślony w sposób umożliwiający odczytanie błędnej informacji) z podaniem
przyczyny błędu oraz z opatrzeniem błędnego wpisu imieniem i nazwiskiem osoby go dokonującej.
Kolejnym elementem obowiązkowym dokumentacji medycznej jest stosowanie odpowiedniego rozpoznania choroby. Lekarz, w prowadzonej przez siebie dokumentacji medycznej,
może posługiwać się tylko rozpoznaniem według klasyfikacji ICD-10. Przepisy nie mówią
nic na temat innych form rozpoznania. Należy przyjąć za zgodne z przepisami podawanie
rozpoznania w języku polskim bądź łacińskim, jednak bezwzględnie w dokumentacji musi
się znaleźć rozpoznanie cyfrowe (rozpoznanie ICD-10 składa się umownie z 5 cyfr, z czego
kropkę uznaje się za 4 cyfrę rozpoznania).
Faktem powszechnie znanym jest obowiązek dokonywania wpisów w sposób chronologiczny, następujący po sobie. W przypadku dokumentacji papierowej każda kolejna strona
dokumentacji powinna zawierać co najmniej imię i nazwisko pacjenta. W przypadku placówek posiadających dużą ilość pacjentów w leczeniu, organy kontrolne zwracają uwagę, aby
każdą dodatkową stronę dokumentacji oznaczać numerem pacjenta w placówce (jeśli została
przyjęta numeracja pacjentów), ewentualnie numerem PESEL. Nie jest to obowiązek płynący
z przepisów prawnych, tylko rodzaj dobrej praktyki proponowanej przez organy kontrolne.
Każdy wpis w dokumentacji należy opatrzyć oznaczeniem osoby go dokonującej. Za właściwe oznaczenie logopedy przyjmuje się:
•• imię i nazwisko,
•• posiadane specjalizacje,
•• posiadany tytuł naukowy.
Z punktu widzenia wykonywania działalności leczniczej dokumentacja medyczna dzieli się na:
•• wewnętrzną – pozostającą od momentu jej powstania w placówce,
•• zewnętrzną – wychodzącą na zewnątrz placówki.
Dokumentacja wewnętrzna dzieli się z kolei na:
•• indywidualną – dotyczącą każdego pacjenta,
•• zbiorczą – odnosząca się do ogółu pacjentów lub określonych grup pacjentów korzystających ze świadczeń zdrowotnych.
Na placówkę medyczną prowadzoną przez logopedę Ustawodawca nałożył obowiązek
prowadzenia dokumentacji:
•• wewnętrznej indywidualnej,
•• wewnętrznej zbiorczej,
•• zewnętrznej.
Dokumentacja indywidualna, nazywana również historią zdrowia i choroby (lub potocznie
kartą pacjenta), to informacje dotyczące konkretnego pacjenta korzystającego z usług placówki.
Rozporządzenie Ministra Zdrowia określa wymogi dla dokumentacji zbiorczej prowadzonej przez logopedów. Powinna ona składać się z:
•• księgi przyjęć,
•• listy oczekujących na udzielenie świadczenia zdrowotnego finansowanego ze środków
publicznych (leczenie w ramach NFZ).
70
Nr 23
Księga przyjęć, opatrzona numerem księgi, zawiera:
•• oznaczenie podmiotu, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 1,
•• numer kolejny wpisu,
•• datę i godzinę zgłoszenia się pacjenta,
•• imię i nazwisko, numer PESEL – jeżeli nie został nadany, w przypadku noworodka – numer PESEL matki, a w razie braku numeru PESEL – serię i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość oraz adres miejsca zamieszkania pacjenta,
•• oznaczenie osoby udzielającej świadczenia zdrowotnego, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 3
lit. a–d,
•• rodzaj udzielonego świadczenia zdrowotnego,
•• imię i nazwisko oraz podpis osoby dokonującej wpisu.
3. Udostępnianie dokumentacji medycznej
Jak wspomniano powyżej, dokumentacja indywidualna dzieli się na: wewnętrzną i zewnętrzną. Dokumentacja wewnętrzna zostaje w placówce i jest przez nią prowadzona, przetwarzana i przechowywana. Dokumentacja zewnętrzna (zgodnie z jej przeznaczeniem) jest tworzona na potrzeby zewnętrzne. Zaliczyć do niej można m.in.:
•• zaświadczenia (prośby o opinie lekarskie, zaświadczenia o leczeniu),
•• opinie.
Każdy dokument opuszczający razem z pacjentem placówkę powinien pozostawić ślad
o swoim istnieniu w dokumentacji indywidualnej wewnętrznej. Minimalnym wymaganiem jest
odnotowanie wydania określonego dokumentu w karcie historii zdrowia i choroby. Dobrze widziane, z poziomu własnego bezpieczeństwa, jest pozostawianie kopii wydanych dokumentów
pacjentowi. Rozporządzenie Ministra nakłada na osoby prowadzące dokumentację medyczną
obowiązek, aby każdy dokument raz dołączony do dokumentacji medycznej pozostawał w niej
przez cały okres przechowywania jej w placówce. Zasada ta ma zastosowanie do:
•• wyników badań,
•• zdjęć rtg,
•• zgód pacjenta,
•• planów terapii,
•• dokumentów przyniesionych przez pacjenta z własnej woli lub na polecenie logopedy.
W przypadku dołączenia dokumentacji przyniesionej przez pacjenta z innej placówki
w oryginale, po zakończonym leczeniu dokumenty te należy zwrócić pacjentowi. W ich
miejsce lekarz ma obowiązek wykonania kopii tych dokumentów, które będzie przechowywać przez ten sam okres, co historię zdrowia i choroby. Dołączenie do karty pacjenta jakiegokolwiek dokumentu powoduje, że staje się on oryginałem dokumentacji medycznej i należy
z nim postępować tak samo, jak z oryginałem dokumentacji medycznej.
Przekazanie dokumentacji medycznej należy przeprowadzić z odpowiednią procedurą
opisaną poniżej. Zgodnie z obowiązującymi przepisami dokumentacja medyczna może być
udostępniona na 3 sposoby. Poprzez:
•• wgląd pacjenta do dokumentacji,
•• wydanie odpisu, wyciągu lub kopii dokumentacji,
•• udostępnienie pacjentowi oryginału dokumentacji medycznej.
Pierwsza forma nie powinna budzić wątpliwości zarówno dla pacjenta, jak i dla logopedy.
Wydanie wyciągu to wybranie przez logopedę najważniejszych informacji z dokumentacji
medycznej pacjenta i przepisanie ich na polecenie pacjenta. Odpis i kopia dokumentacji
71
Nr 23
medycznej są pojęciami tożsamymi. Odpisu dokonuje się ręcznie, natomiast kopię wykonuje
automatycznie za pomocą kserokopiarki. Wydanie oryginału dokumentacji nie może nastąpić na czas nieokreślony. Świadczą o tym przepisy ustawy o prawach pacjenta i rzeczniku
praw pacjenta. Wydanie dokumentacji w tej formie może nastąpić tylko na określony przez
pacjenta czas. Po tym czasie dokumentacje należy zwrócić do placówki, skąd się ją wypożyczyło. Po stronie kierownika placówki leży obowiązek wykonania kopii wydanej dokumentacji, która będzie zastępować oryginał w chwili udostępnienia.
Czas, w jakim należy udostępnić dokumentację medyczną, nie został określony przepisami
prawnymi. Stosuje się tu analogię, w myśl której doktryna przyjmuje, że czas udostępnienia
dokumentacji medycznej nie powinien przekraczać 30 dni od momentu złożenia wniosku
przez pacjenta czy osobę uprawnioną (Banaś, Filarski, Pochopień, red. 2011).
4. Oświadczenia pacjenta
Podczas pierwszej wizyty logopeda powinien założyć dokumentację medyczną zgłaszającego się do niego pacjenta. Również wtedy pacjent powinien wypełnić odpowiednie dokumenty związane z udzielaniem świadczenia zdrowotnego w wybranej przez pacjenta placówce.
Do obowiązkowych oświadczeń, które pacjent musi podpisać, należy zaliczyć:
•• oświadczenie o upoważnieniu określonej osoby do informowania o stanie zdrowia pacjenta (lub braku takiego upoważnienia),
•• oświadczenie o upoważnieniu określonej osoby do wglądu i odbioru dokumentacji medycznej pacjenta (lub braku takiego upoważnienia),
•• zgodę na przetwarzanie danych osobowych pacjenta,
•• zgodę na przeprowadzenie badania, udzielenie świadczenia zdrowotnego.
Zgoda pacjenta na leczenie jest traktowana w polskim systemie prawnym w sposób złożony. Istnieje wielość poglądów na temat obowiązku udzielania zgody na określone świadczenie medyczne. Nie budzi wątpliwości fakt, że wykonanie zabiegu stwarzającego ryzyko
utraty życia lub uszkodzenia ciała pacjenta nakłada na placówkę medyczną obowiązek uzyskania zgody pisemnej na określony zabieg. W przypadku leczenia logopedycznego trudno
jest mówić o świadczeniach zdrowotnych stwarzających podwyższone ryzyko dla zdrowia
lub życia pacjenta. W związku z powyższym można odstąpić od wymogu pisemności zgody
na leczenie logopedyczne. Niemniej jednak istnieje w doktrynie pogląd, że każda zgoda,
zarówno na większe, jak i mniejsze zabiegi, powinna być udzielona pisemnie. Zgoda powinna być przygotowana indywidualnie i być adekwatną ze stosowaną przez logopedę metodą leczenia. Pisemna zgoda na leczenie może stanowić zabezpieczenie przed zarzutami
pacjenta o bezpodstawnie prowadzonym leczeniu logopedycznym. W tym miejscu można
przytoczyć orzeczenie Sądu Apelacyjnego w Warszawie z 2006 r., w którym uznał on, że:
„[…] uzyskanie zgody pacjenta bez poinformowania go o ryzyku i skutkach zabiegu powoduje, że jest to zgoda »nieobjaśniona« i jako taka wadliwa, wskutek czego lekarz działa bez
zgody i naraża się na odpowiedzialność cywilną za szkodę wyrządzoną pacjentowi, nawet
gdy postępuje zgodnie z zasadami sztuki lekarskiej” (wyrok Sądu Apelacyjnego w Warszawie,
2006). Dodatkowo w orzeczeniu z dnia 30 kwietnia 2012 r. Sąd w uzasadnieniu stwierdził,
że brak w dokumentacji medycznej pacjenta informacji o poinformowaniu pacjenta o wszelkich możliwych powikłaniach prowadzi do stwierdzenia, że zgoda na zabieg pozostaje wadliwa (wyrok Sądu Apelacyjnego w Szczecinie, 2012).
Dlatego też, z punktu widzenia własnego bezpieczeństwa, uzyskanie pisemnej zgody od
pacjenta należy uznać za prawidłowe postępowanie, pomimo że przepisy ustawy o prawach
72
Nr 23
pacjenta nakładają na terapeutę obowiązek uzyskania zgody w formie pisemnej w przypadku
zabiegu operacyjnego czy zastosowania metody leczenia lub diagnostyki stwarzającej podwyższone ryzyko dla pacjenta.
Dokumentacja medyczna powinna zawierać również informacje uzyskane w ramach
ogólnego stanu zdrowia pacjenta. Podczas pierwszej wizyty należy uzyskać od pacjenta informacje zgodnie z rozporządzeniem wskazującym elementy, o które powinno się zapytać
pacjenta, a które mogą mieć wpływ na przebieg udzielonego pacjentowi świadczenia. Są to:
•• stan zdrowia,
•• przebyte hospitalizacje,
•• uczulenia,
•• alergie,
•• szczepienia.
W przypadku, gdy któreś z powyższych pytań nie ma znaczenia ze względu na przebieg
dalszego leczenia logopedycznego, może ono zostać pominięte w tej części historii zdrowia
i choroby. Część dotycząca informacji podstawowych oraz ogólnego stanu zdrowia pacjenta
powinna być aktualizowana przez terapeutę prowadzącego leczenie nie rzadziej niż raz do
roku (wynika to z przyjętej przez doktrynę dobrej praktyki).
Najważniejszym, z medycznego punktu widzenia elementem dokumentacji medycznej
jest fragment poświęcony udzielonym świadczeniom. W tym miejscu osoba udzielająca odpowiedniego świadczenia zdrowotnego ma obowiązek wpisania informacji na temat przebiegu udzielania świadczenia, jego rodzaju i ewentualnych powikłaniach. Każdy wpis dotyczący udzielania świadczenia zdrowotnego musi być opatrzony datą udzielenia świadczenia
oraz oznaczeniem osoby dokonującej wpisu.
Dokumentację medyczną należy przechowywać przez okres 20 lat, licząc od początku
roku kalendarzowego po roku, kiedy pacjent zakończył leczenie. Jeśli zatem przyjmiemy, że
ostatnia wizyta miała miejsce 1 września 2013 r., dokumentację medyczną możemy usunąć
dopiero 1 stycznia 2034 r. W przypadku wizyty pacjenta w okresie przechowywania dokumentacji medycznej termin do usunięcia dokumentacji medycznej ulega przerwaniu i biegnie
od nowa po odbytej wizycie (w przypadku, gdy wizyta ta będzie ostatnią wizytą pacjenta).
Powyższy termin będzie mieć zastosowanie do dokumentacji medycznej wewnętrznej, ale
również do dokumentów przyniesionych przez pacjenta.
Po upływie odpowiedniego terminu dokumentację medyczną można zniszczyć. Z procesu
zniszczenia dokumentacji należy sporządzić protokół, w którym podaje się rodzaj zniszczonej
dokumentacji, określenie pacjentów (z zachowaniem ich danych osobowych), których dokumentacja została zniszczona, podpisy osób obecnych, odpowiedzialnych za proces zniszczenia dokumentacji medycznej. W ten sam sposób należy postąpić w przypadku uszkodzenia lub
nagłego zniszczenia w przypadku jej przechowywania.
Dokumentacja medyczna może być prowadzona zarówno w formie papierowej, jak i elektronicznej. W przypadku cyfryzacji dokumentacji medycznej jej zdigitalizowanie nie będzie
obligatoryjne. Natomiast od dnia obowiązywania dokumentacji medycznej w formie elektronicznej każdy wpis będzie musiał być udzielony zgodnie z obowiązującymi przepisami.
Należy pamiętać, że w przypadku ewentualnego roszczenia po stronie pacjenta, będzie
on musiał udowodnić na podstawie udostępnionej przez terapeutę dokumentacji medycznej
powstanie błędu po stronie logopedy. W sytuacjach spornych dokumentacja będzie mieć
znaczenie decydujące. Tak samo w przypadku konfrontacji logopedy z pacjentem. W przypadkach, gdy jedna strona sporu chce udowodnić określone fakty, a druga im zaprzecza, de73
Nr 23
cydujące znaczenie ma to, która wersja, czyjej strony, ma potwierdzenie w dokumentacji medycznej. Dodatkowo obowiązek prowadzenia w sposób właściwy dokumentacji medycznej
nakłada ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
W ramach kontroli prowadzonej przez NFZ jej przedmiotem może być właściwe (zgodne
z przepisami) prowadzenie dokumentacji medycznej.
Powyższe wymagania mają zastosowanie do wszystkich placówek udzielających świadczeń
zdrowotnych w zakresie logopedii. Będą one zatem miały zastosowanie zarówno do jednoosobowych praktyk, jak i do większych poradni zlokalizowanych w podmiotach leczniczych.
Bibliografia
1.
Banaś T., Filarski T., Pochopień P., red., 2012, Dokumentacja medyczna, Wolters Kluwer, Warszawa.
2. Filarski T., Sikora T., 2013, Zrozumieć Prawa Pacjenta, Narodowy Fundusz Zdrowia – Centrala,
Warszawa.
3. Rozporządzenie Ministra Zdrowia w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz
sposobu jej przetwarzania z dnia 21 grudnia 2010 r., Dz.U. nr 252, poz. 1697 z późn. zm.
4. Ustawa o działalności leczniczej z dnia 15 kwietnia 2011 r., Dz.U.2013.217.
5. Ustawa o prawach pacjenta i rzeczniku praw pacjenta z dnia 6 listopada 2008 r., Dz.U.2012.159 j.t.
6. Wyrok Sądu Apelacyjnego w Szczecinie I Wydział Cywilny, z dnia 30 kwietnia 2012 r., sygn. akt
I C 44/10.
7. Wyrok Sądu Apelacyjnego w Warszawie z dnia 31 marca 2006 r., sygn. akt I Aca 973/05, OSA
2008, nr 1, poz. 2.
74
Nr 23
Badania empiryczne
Emilia J. Sitek, specjalista psycholog kliniczny, neuropsycholog
Oddział Neurologii i Oddział Udarowy, Szpital Specjalistyczny Św. Wojciecha
Copernicus PL Sp. z o.o., Gdańsk
Zakład Pielęgniarstwa Neurologiczno-Psychiatrycznego,
Gdański Uniwersytet Medyczny, Gdańsk
Klaudia Kluj-Kozłowska, neurologopeda
Oddział Neurologii i Oddział Udarowy, Szpital Specjalistyczny Św. Wojciecha
Oddział Udarowy i Neurologii, 7. Szpital Marynarki Wojennej, Gdańsk
Wydział Filologiczny, Uniwersytet Gdański, Gdańsk
Marcin Kozłowski, neurologopeda
Oddział Rehabilitacji Neurologicznej, Szpital Specjalistyczny w Kościerzynie, placówka Dzierżążno
Agata Krzyżon, neurologopeda
Oddział Rehabilitacji Neurologicznej, Szpital Specjalistyczny w Kościerzynie, placówka Dzierżążno
Ewa Narożańska, specjalista neurolog
Gdański Uniwersytet Medyczny, Gdańsk,
Poradnia Zaburzeń Pamięci, Copernicus PL Sp. z o.o., Gdańsk
Dariusz Wieczorek, specjalista psycholog kliniczny, neuropsycholog
Katedra i Klinika Rehabilitacji, Gdański Uniwersytet Medyczny, Gdańsk
Jarosław Sławek, specjalista neurolog
Oddział Neurologii i Oddział Udarowy, Szpital Specjalistyczny Św. Wojciecha,
Gdański Uniwersytet Medyczny, Gdańsk
Wykorzystanie analizy
próbek mowy opisowej pacjentów
z afazją pierwotną postępującą (PPA)
w diagnostyce różnicowej wariantu PPA
Streszczenie: Aktualnie wyróżnia się 3 warianty afazji pierwotnej postępującej (PPA): z zaburzoną płynnością
mowy, logopeniczny i semantyczny. Praca miała na celu ocenę próbek mowy opisowej 14 osób z PPA. Ocena
ilościowa wykazała wzorzec spójny z rozpoznaniami klinicznymi. W ocenie jakościowej 7 ocen (50%) było w pełni
zbieżnych z diagnozą wariantu PPA.
Słowa kluczowe: afazja pierwotna postępująca, anomia, agramatyzm, niepłynny, logopeniczny, semantyczny.
75
Badania empiryczne
Nr 23
The use of descriptive speech samples’ analysis
in the differential diagnosis of primary progressive aphasia
Abstract: There are 3 variants of primary progressive aphasia (PPA): non-fluent, logopenic and semantic. The
study aimed at analysis of speech samples in 14 patients with PPA. Quantitative analysis revealed the result pattern
consistent with the clinical diagnosis. Only 7 qualitative ratings (50%) were entirely consistent with the diagnosis
of PPA variant.
Keywords: primary progressive aphasia, anomia, agrammatism, fluency of speech, non-fluent, logopenic, semantic.
1. Wprowadzenie
A. Pick w roku 1892 jako pierwszy opisał pacjenta z postępującymi zaburzeniami językowymi na tle procesu neurodegeneracyjnego obejmującego obszary półkuli lewej, odpowiedzialne za funkcje językowe (Harciarek, Kertesz 2011). Pierwsze kryteria diagnostyczne afazji
pierwotnej postępującej (ang. primary progressive aphasia, PPA) zostały jednak opracowane
ok. 100 lat później, w roku 1982, przez M. Mesulama (Mesulam 1982). Pacjent z PPA prezentuje dominujące deficyty funkcji językowych, przy względnie zachowanych funkcjach
wzrokowo-przestrzennych, pamięci wzrokowej i epizodycznej. Zaburzenia zachowania oraz
objawy w badaniu neurologicznym pojawiają się w toku choroby, ale rzadko są obecne
w momencie rozpoznania.
Aktualne kryteria diagnostyczne opracowane w roku 2011 (Gorno-Tempini et al. 2011)
wyróżniają 3 warianty tego zespołu:
–– wariant z zaburzoną płynnością mowy / agramatyzmem (ang. non-fluent variant PPA;
nfvPPA),
–– wariant logopeniczny (ang. logopenic variant PPA, lvPPA),
–– wariant semantyczny (ang. semantic variant PPA; svPPA).
Rozpoznanie każdego z tych wariantów można postawić na 3 poziomach: I – klinicznym;
II – potwierdzonym w badaniu neuroobrazowym (strukturalnym lub funkcjonalnym); III – potwierdzonym patologicznie (w badaniu histopatologicznym lub przeżyciowo w badaniu genetycznym). Diagnoza PPA jest więc stawiana dwuetapowo. Rozpoznanie wstępne PPA jest
oparte na podstawowych wynikach badań neuropsychologicznego, neurologicznego i neuroradiologicznego (np. tomografii komputerowej – TK). Na kolejnym etapie o diagnozie wariantu PPA decydują bardziej szczegółowe badania neuropsychologiczne oraz opcjonalnie
badania neuroradiologiczne (strukturalne – rezonansu magnetycznego, ang. magnetic resonance imaging – MRI lub/i tomografii emisyjnej pojedynczego fotonu, single-photon emission
computerized tomography – SPECT, tudzież pozytronowej tomografii emisyjnej, ang. positron
emission tomography – PET) oraz badanie genetyczne lub histopatologiczne, w celu uzyskania potwierdzenia rozpoznania na poziomie patofizjologicznym.
Dokładny opis kryteriów diagnostycznych wariantów PPA wraz z wybranym algorytmem
rozpoznawania PPA na poziomie klinicznym na podstawie oceny mowy spontanicznej, rozumienia pojedynczych słów i powtarzania zdań (Leyton et al. 2011) przedstawiono niedawno
w piśmiennictwie polskim (Sitek et al. 2014a). Algorytmy Mesulama wymagają oceny kompetencji semantycznej i składniowej (Mesulam et al. 2009), lub też oceny rozumienia słów,
poprawności gramatycznej wypowiedzi, powtarzania oraz nazywania (Mesulam et al. 2012).
Algorytm Savage składa się natomiast z oceny nazywania oraz oceny niewerbalnej wiedzy
76
Nr 23
Badania empiryczne
semantycznej (Savage et al. 2013). Kluczowym elementem każdego z w/w algorytmów jest
ocena kompetencji semantycznej, przy czym jest preferowana ocena na materiale niewerbalnym (Savage et al. 2013) lub porównanie werbalnej i niewerbalnej wiedzy semantycznej.
Opublikowano również przykład zastosowania aktualnych kryteriów PPA na poziomie
neuroobrazowym u 6 polskich pacjentów (Sitek et al. 2014b).
Ocena mowy i pozostałych funkcji językowych u pacjenta z podejrzeniem PPA powinna
obejmować:
•• analizę mowy spontanicznej i opowieściowej (w zakresie fonologii, składni i semantyki),
głównie w celu oceny pod kątem apraksji mowy (ang. apraxia of speech), agramatyzmu
oraz zdolności aktualizacji słów,
•• ocenę nazywania konfrontacyjnego (wraz z oceną jakościową błędów nazywania,
w szczególności zaś parafazji fonemicznych i semantycznych),
•• ocenę rozumienia pojedynczych słów vs. rozumienia wypowiedzi złożonych: 1) ze
względu na długość komunikatu, 2) ze względu na strukturę składniową,
•• ocenę powtarzania pojedynczych słów (o złożonej strukturze fonologicznej) oraz powtarzania zdań (krótkich vs. długich).
Ocena czytania i pisma nie jest niezbędna do postawienia rozpoznania wariantu PPA i ma
charakter uzupełniający, gdyż w języku polskim nie mają zastosowania kategorie diagnostyczne dysleksji powierzchniowej (ang. surface dyslexia) i dysgrafii powierzchniowej (ang.
surface dysgraphia), użyteczne w różnicowaniu svPPA (Sitek et al. 2014a).
Analizy próbek mowy opisowej anglojęzycznych pacjentów z PPA wykazały obecność
cech charakterystycznych dla każdego wariantu w krótkiej wypowiedzi (Wilson et al. 2010;
Ash et al. 2013). Celem pracy jest ocena występowania cech charakterystycznych dla wariantów PPA w krótkich próbkach mowy opisowej polskojęzycznych pacjentów z rozpoznaniem
PPA. Ponadto, praca ma na celu stwierdzenie, czy jest możliwe prawidłowe rozpoznanie
wariantu PPA jedynie na podstawie krótkiej próbki mowy opisowej pacjenta.
2. Materiał i metody
2.1. Procedura badania
Ogólne rozpoznanie PPA postawiono na podstawie wyników badań neuropsychologicznego,
neurologicznego oraz neuroradiologicznego (MRI lub w przypadku przeciwwskazań – TK).
Badanie neuropsychologiczne obejmowało ocenę funkcji językowych, wzrokowo-przestrzennych, praksji, pamięci epizodycznej, semantycznej i operacyjnej oraz funkcji wykonawczych. W badaniu wykorzystano próbki mowy spontanicznej pacjentów z rozpoznaniem
klinicznym wariantu PPA, postawionym przez neuropsychologa (E.J.S.) na podstawie aktualnych kryteriów diagnostycznych (Gorno-Tempini et al. 2011). Rozpoznanie wariantu PPA
postawiono na poziomie I klinicznym z uwagi na fakt, iż nie u wszystkich pacjentów było
możliwe wykonanie MRI lub badania SPECT.
Próbki mowy spontanicznej pacjentów w wersji audio oraz w wersji na piśmie (przygotowanej przez K.K.K.), prezentowane w porządku losowym, były analizowane przez 3 neurologopedów (K.K.K., M.K., A.K.), którzy nie mieli dostępu do danych z pełnej oceny funkcji
językowych i poznawczych pacjentów z PPA oraz nie znali rozpoznania klinicznego wariantu PPA. Sędziowie kompetentni oceniający próbki mowy pacjentów nie zostali poinformowani o ilości pacjentów z rozpoznaniem danego wariantu PPA w badanej grupie, co ma
szczególne znaczenie z uwagi na brak próbek mowy pacjentów z wariantem semantycznym
wykorzystanych w badaniu.
77
Nr 23
Badania empiryczne
2.2. Osoby badane
W badaniach wykorzystano próbki mowy 14 pacjentów (9 kobiet, 5 mężczyzn) z rozpoznaniem wariantu PPA (w 8 przypadkach – wariantu niepłynnego, w 6 przypadkach – wariantu
logopenicznego), badanych w latach 2007–2013 w Oddziale Neurologii Szpitala Specjalistycznego Św. Wojciecha w Gdańsku, Copernicus Podmiot Leczniczy Sp. z o.o. Wybrane
dane demograficzne i kliniczne osób badanych przedstawiono w tabeli 1.
2.3. Metody badania
W badaniu wykorzystano metodę ilościową i jakościową. Wykorzystano próbki mowy opisowej pacjentów dotyczące obrazka „Podkradanie ciasteczek” z Bostońskiego Testu do Badania
Afazji (ang. Boston Diagnostic Aphasia Examination) (Goodglass et al. 2001). W ramach oceny ilościowej każdy z 3 oceniających obliczał następujące parametry:
–– ogólną liczbę słów w wypowiedzi,
–– płynność wypowiedzi (tj. ilość pauz, zacinanie się),
–– złożoność składniową wypowiedzi (minimalną i maksymalną ilość słów w zdaniu, ilość
zdań w całej wypowiedzi),
–– poprawność fonologiczną i artykulacyjną wypowiedzi (ilość parafazji głoskowych / zniekształceń artykulacyjnych),
–– poprawność leksykalną wypowiedzi (ilość parafazji werbalnych),
–– strukturę leksykalną wypowiedzi (ilość użytych rzeczowników / czasowników / pozostałych klas części mowy).
2.4. Analiza statystyczna wyników
Normalność rozkładu analizowanych zmiennych weryfikowano testem Shapiro-Wilka, zaś
homogeniczność wariancji testem Levene’a. W analizie różnic międzygrupowych wykorzystano test t-Studenta dla prób niezależnych oraz test U Manna-Whitney’a, w zależności od
struktury rozkładu. Przyjęto poziom istotności p = 0,05.
Tabela 1
Dane demograficzne i kliniczne pacjentów z PPA
Lp.
Wiek pojawienia
się pierwszych
objawów
Wiek
w momencie
diagnozy
Wykształcenie
Ręczność
Wykonane badania
neuroobrazowe
(tk*, mri**, spect***)
1
2
3
4
5
6
1
62
65
średnie
praworęczny
MRI, SPECT
2
59
60
średnie
praworęczna
TK, SPECT
3
70
75
średnie
praworęczna
MRI, SPECT
4
54
56
wyższe
leworęczna,
przeuczona
MRI, SPECT
5
79
81
średnie
praworęczna
MRI
6
57
59
średnie
praworęczna
MRI, SPECT
7
≤61
64
wyższe
praworęczna
MRI, SPECT
78
Nr 23
Badania empiryczne
cd. tab. 1
1
2
3
4
5
6
8
67
68
wyższe
praworęczny
MRI, SPECT
9
59
67
niepełne wyższe
praworęczny
MRI, SPECT
10
74
76
średnie
praworęczna
MRI, SPECT
11
64
68
średnie
praworęczna
MRI, SPECT
12
69
72
średnie
praworęczny
MRI, SPECT
13
68
72
średnie
praworęczny
MRI
14
60
64
zawodowe
praworęczna
MRI
TK – badanie tomografii komputerowej.
MRI – badanie rezonansu magnetycznego.
***
SPECT – badanie tomografii emisyjnej pojedynczego fotonu.
*
**
3. Wyniki
3.1. Ilościowa analiza wybranych parametrów wypowiedzi pacjentów z nfvPPA i lv PPA
Wypowiedzi pacjentów z lvPPA były istotnie dłuższe (pod względem liczby słów) od wypowiedzi pacjentów z nfvPPA (tabela 2). Trend w kierunku większej ilości zdań w wypowiedziach osób z lvPPA nie był istotny statystycznie. Różnice długości zdań między grupą
z nfvPPA i lvPPA nie były istotne statystycznie. W zakresie struktury leksykalnej wypowiedzi
stwierdzono znacząco wyższy procent rzeczowników w wypowiedziach pacjentów z nfvPPA
niż z lvPPA. W grupie osób z lvPPA zaobserwowano nieco większą ilość przejawów niepłynności mowy niż w grupie osób z nfvPPA, ale różnica ta nie była istotna statystycznie.
Tabela 2
Wybrane parametry poprawności wypowiedzi pacjentów z nfvPPA oraz lvPPA
Wyszczególnienie
Oceniany parametr
nfvPPA (n=8)
średnia ±SD
lvPPA (n = 6)
średnia ±SD
p*
1
2
3
4
5
ogólna liczba słów w wypowiedzi
33,50 (±26,35)
63 (±25,70)
0,03
7,50 (±3,93)
8,66 (±3,73)
0,33
1,13 (±1,55)
0,17 (±0,41)
0,17
1,63 (±1,30)
1,33 (±1,51)
0,71
płynność mowy
przejawy niepłynności mowy
(tj. pauzy, zacinanie się)
poprawność fonolo- ilość parafazji głoskowych /
giczna i artykulacyjna / błędów artykulacyjnych
poprawność leksykalna
ilość parafazji werbalnych
79
Nr 23
Badania empiryczne
cd. tab. 2
1
2
struktura leksykalna
złożoność
składniowa
3
4
5
ilość rzeczowników
8 (±4,60)
11 (±5,55)
0,17
ilość czasowników
8,50 ± (5,26)
9 (±7,62)
0,70
ilość pozostałych części mowy
29,25 (±20,73) 26,50 (±20,89)
0,90
% rzeczowników
30,38 (±10,81)
15,67 (±3,45)
0,008
% czasowników
19,38 (±3,16)
18,67 (±5,28)
0,76
% pozostałych klas części mowy
50,25 (±11,87)
65,67 (±8,17)
0,19
ilość zdań w całej wypowiedzi
4,88 (±2,48)
7,33 (±1,86)
0,065
min. długość frazy
2,25 (±0,89)
3 (±1,26)
0,22
max. długość frazy
6,63 (±5,04)
9,83 (±5,64)
0,28
* Pogrubioną czcionką oznaczono różnice istotne statystycznie.
3.2. Rozpoznawanie wariantu PPA na podstawie analizy krótkiej próbki mowy opisowej
Spośród 14 ocen dokonanych na podstawie analizy mowy opisowej z wykorzystaniem materiału ilustrowanego, 7 ocen (50%) było w pełni zbieżnych z diagnozą kliniczną wariantu PPA,
w 3 przypadkach 2 oceny były zbieżne z rozpoznaniem klinicznym, zaś 4 oceny dokonywane na podstawie próbek mowy były całkowicie rozbieżne z diagnozą kliniczną (tabela 3).
W tym 2 oceny rozbieżne dotyczyły wariantu z zaburzoną płynnością mowy, a 2 wariantu
logopenicznego. Oceny mowy pacjentów z wariantem z zaburzoną płynnością mowy były
bardziej spójne z rozpoznaniem klinicznym (85,7%), niż oceny mowy pacjentów z wariantem logopenicznym (50%). Rozbieżności w ocenie sędziów dotyczyły:
–– rozpoznania wariantu niepłynnego jako logopenicznego (3 oceny) lub semantycznego
(4 oceny),
–– rozpoznania wariantu logopenicznego jako semantycznego (8 ocen).
Tabela 3
Ocena wariantu PPA na podstawie ilościowej i jakościowej analizy próbki mowy
w zestawieniu z diagnozą kliniczną
Nr
pacjenta
Diagnoza
kliniczna
Rozpoznanie 1
Rozpoznanie 2
Rozpoznanie 3
Zgodność
diagnozy
klinicznej
z oceną próbki
mowy: 0-3
1
2
5
6
80
3
4
1
*
nfvPPA
nfvPPA
nfvPPA
nfvPPA
3
2
nfvPPA
nfvPPA
svPPA
nfvPPA
2
3
nfvPPA
lvPPA***
lvPPA
lvPPA
0
4
nfvPPA
nfvPPA
nfvPPA
nfvPPA
3
**
Nr 23
Badania empiryczne
cd. tab. 3
*
1
2
3
4
5
6
5
nfvPPA
nfvPPA
nfvPPA
nfvPPA
3
6
nfvPPA
svPPA
svPPA
svPPA
0
7
nfvPPA
nfvPPA
nfvPPA
nfvPPA
3
8
nfvPPA
nfvPPA
nfvPPA
nfvPPA
3
9
lvPPA
lvPPA
svPPA
lvPPA
2
10
lvPPA
lvPPA
svPPA
lvPPA
2
11
lvPPA
svPPA
svPPA
svPPA
0
12
lvPPA
svPPA
svPPA
svPPA
0
13
lvPPA
lvPPA
lvPPA
lvPPA
3
14
lvPPA
lvPPA
lvPPA
lvPPA
3
nfvPPA – wariant niepłynny.
svPPA – wariant semantyczny PPA.
**
***
lvPPA – wariant logopeniczny PPA.
Nota: Kursywą i pogrubioną czcionką oznaczono rozpoznania na podstawie analizy próbki mowy rozbieżne z diagnozą
kliniczną.
4. Dyskusja
W pracy przedstawiono pierwsze porównanie próbek mowy polskojęzycznych pacjentów
z dwoma wariantami PPA: nfvPPA oraz lvPPA. Wypowiedzi polskich pacjentów z nfvPPA
były istotnie krótsze od wypowiedzi pacjentów z lvPPA, tzn. składały się z mniejszej liczby
słów. Wzorzec wyników jest spójny z danymi z piśmiennictwa, gdyż większą liczbę słów
w wypowiedziach pacjentów z lvPPA niż z nfvPPA stwierdzono również w badaniach pacjentów anglojęzycznych (Wilson et al. 2010; Ash et al. 2013).
W piśmiennictwie najszerzej jest opisany wzorzec zaburzeń mowy pacjentów z nfvPPA
(Knibb et al. 2009), gdyż jest to pierwsza wyodrębniona grupa pacjentów z PPA. Przed wyodrębnieniem wariantu lvPPA, pacjenci z lvPPA mogli być diagnozowani jako osoby z chorobą
Alzheimera (lvPPA stanowi niejako językowy wariant choroby Alzheimera), płynnym wariantem PPA (łącznie z pacjentami z svPPA) lub z nfvPPA, szczególnie w przypadku znaczącej
niepłynności mowy.
W lvPPA stwierdza się zazwyczaj większą średnią długość zdania/frazy niż w nfvPPA (Wilson et al. 2010; Ash et al. 2013). W badaniu własnym oceniano średnią długość najkrótszych
i najdłuższych fraz w wypowiedziach pacjentów. Różnice w wynikach surowych są spójne
ze wzorcem opisywanym w literaturze, natomiast różnice międzygrupowe nie są istotne statystycznie, co może wynikać z niskiej liczebności porównywanych grup.
W badaniu własnym wypowiedzi osób z nfvPPA zawierały większy odsetek rzeczowników niż wypowiedzi osób z lvPPA, co jest spójne z danymi z piśmiennictwa (Ash et al. 2013).
Jeszcze przed wyodrębnieniem wariantu lvPPA opisywano większe trudności z aktualizacją
rzeczowników u pacjentów z płynnymi postaciami PPA niż z postaciami niepłynnymi (Hillis
et al. 2004), analogicznie do prawidłowości obserwowanych u pacjentów z afazją na podłożu naczyniowym.
81
Badania empiryczne
Nr 23
W zakresie cech niepłynności mowy więcej przejawów niepłynności zaobserwowano
w lvPPA niż w nfvPPA, ale różnica nie była istotna statystycznie. Wzorzec ten jest spójny
z badaniem Wilson et al. (2010), w którym porównywano wypowiedzi pacjentów z nfvPPA, lvPPA oraz svPPA pod względem kilku aspektów zaburzonej płynności wypowiedzi:
zacinania się na początku wypowiedzi (ang. false starts), pauz, zdań, które w wyniku autokorekty w trakcie ich wypowiadania zawierają elementy zbędne (ang. repaired sentences),
zdań niedokończonych. W badaniu tym wykazano istotne różnice jedynie między nfvPPA
i svPPA oraz lvPPA i svPPA, natomiast wskaźniki niepłynności w nfvPPA i lvPPA nie różniły
się istotnie między sobą. Zarówno mowa pacjentów z nfvPPA, jak i lvPPA sprawia wrażenie
niepłynnej. W lvPPA obserwuje się jednak przede wszystkim pauzy wynikające z anomii oraz
omówienia, które często naruszają strukturę syntaktyczną wypowiedzi. W nfvPPA zaznaczają
się natomiast błędy artykulacyjne i agramatyzm (Wilson et al. 2010).
Badanie własne ma pewne ograniczenia. Po pierwsze, porównywano mało liczne grupy
pacjentów. Ponadto, w badaniu nie analizowano próbek mowy pacjentów z svPPA. Z punktu
widzenia praktyki klinicznej brak próbek mowy pacjentów z svPPA nie jest istotnym ograniczeniem, gdyż zaburzenia semantyczne i zaburzenia zachowania pacjentów z svPPA znacznie ułatwiają diagnozę różnicową. Najtrudniejsze w praktyce klinicznej jest natomiast różnicowanie nfvPPA z lvPPA (Harciarek et al. 2014). Różnice między mową pacjentów z nfvPPA
i svPPA są bardzo wyraźne zarówno w ocenie jakościowej, jak i ilościowej (Ash et al. 2006;
Meteyard et al. 2009).
Mimo istotnych różnic międzygrupowych pomiędzy wypowiedziami pacjentów z nfvPPA
i lvPPA, rozpoznanie wariantu PPA tylko na podstawie próbki mowy spontanicznej pacjenta
jest obarczone dużym ryzykiem błędu diagnostycznego. Stosunkowo częste błędne rozpoznanie wariantu semantycznego przez sędziów kompetentnych w badaniu własnym może
wynikać z nastawienia oceniających, którzy spodziewali się próbek mowy pacjentów z svPPA. Wiarygodna diagnoza wariantu PPA wymaga doświadczenia klinicznego oraz kompleksowej oceny funkcji językowych z analizą jakościową profilu zaburzeń w próbach nazywania, rozumienia i powtarzania.
5. Wnioski
Ocena ilościowa próbek mowy wskazuje na to, iż profil zaburzeń w podgrupach pacjentów
z wariantem logopenicznym i niepłynnym jest spójny z rozpoznaniem klinicznym. Analiza
jakościowa krótkich próbek mowy opisowej pacjenta z rozpoznaniem PPA nie jest natomiast
często wystarczająca do postawienia właściwego rozpoznania wariantu PPA. Diagnoza kliniczna wariantu PPA wymaga kompleksowej oceny funkcji językowych z uwzględnieniem
oceny mowy dialogowej, nazywania, rozumienia i powtarzania.
Podziękowanie
E.J. Sitek w trakcie przygotowywania manuskryptu otrzymywała stypendium MNiSW dla wybitnych młodych naukowców.
82
Nr 23
Badania empiryczne
Bibliografia
1.
Ash S., Evans E., O’Shea J., Powers J., Boller A., Weinberg D., Haley J., McMillan C., Irwin D.J.,
Rascovsky K., Grossman M., 2013, Differentiating Primary Progressive Aphasias in a Brief Sample
of Connected Speech, “Neurology“, Vol. 81, No. 4, s. 329–336.
2. Ash S., Moore P., Antani S., McCawley G., Work M., Grossman M., 2006, Trying to Tell a Tale:
Discourse Impairments in Progressive Aphasia and Frontotemporal Dementia, “Neurology”,
Vol. 66, No. 9, s. 1405–1413.
3. Goodglass H., Kaplan E., Barresi B., 2001, Boston Diagnostic Aphasia Examination – Third Edition
(BDAE-3), Pro-ed, Austin, Texas, USA.
4. Gorno-Tempini M.L., Hillis A.E., Weintraub S., Kertesz A., Mendez M., Cappa S.F., Ogar J.M.,
Rohrer J.D., Black S., Boeve B.F., Manes F., Dronkers N.F., Vandenberghe R., Rascovsky K., Patterson K., Miller B.L., Knopman D.S., Hodges J.R., Mesulam M.M., Grossman M., 2011, Classification of Primary Progressive Aphasia and Its Variants, “Neurology“, Vol. 76, No. 11, s. 1006–1014.
5. Harciarek M., Kertesz A., 2011, Primary Progressive Aphasias and Their Contribution to the
Contemporary Knowledge about the Brain-Language Relationship, “Neuropsychology Review”,
Vol. 21, No. 3, s. 131–145.
6. Harciarek M., Sitek E.J., Kertesz A., 2014, The Patterns of Progression in Primary Progressive Aphasia – Implications for Assessment and Management, “Aphasiology“, Vol. 28, No. 8–9, s. 964–980.
7. Hillis A.E., Oh S., Ken L., 2004, Deterioration of Naming Nouns versus Verbs in Primary Progressive Aphasia, “Annals of Neurology”, Vol. 55, No. 2, s. 268–275.
8. Knibb J.A., Woollams A.M., Hodges J.R., Patterson K., 2009, Making Sense of Progressive Non-Fluent Aphasia: An Analysis of Conversational Speech, “Brain”, Vol. 132, No. 10, s. 2734–2746.
9. Leyton C.E, Villemagne V.L., Savage S., Pike K.E., Ballard K.J., Piguet O., Burrell J.R., Rowe C.C.,
Hodges J.R., 2011, Subtypes of Progressive Aphasia: Application of the International Consensus
Criteria and Validation Using β-amyloid Imaging, “Brain”, Vol. 134, No. 10, s. 3030–3043.
10. Mesulam M.M., 1982, Slowly Progressive Aphasia without Generalized Dementia, “Annals of
Neurology”, Vol. 11, Iss. 6, s. 592–598.
11. Mesulam M., Wieneke C., Rogalski E., Cobia D., Thompson C., Weintraub S., 2009, Quantitative
Template for Subtyping Primary Progressive Aphasia, “Archives of Neurology”, Vol. 66, No. 12,
s. 1545–1551.
12. Mesulam M.M., Wieneke C., Thompson C., Rogalski E., Weintraub S., 2012, Quantitative Classification of Primary Progressive Aphasia at Early and Mild Impairment Stages, “Brain”, Vol. 135,
No. 5, pp. 1537–1553.
13. Meteyard L., Patterson K., 2009, The Relation between Content and Structure in Language Production: An Analysis of Speech Errors in Semantic Dementia, “Brain and Language”, Vol. 110,
No. 3, s. 121–34.
14. Savage S., Hsieh S., Leslie F., Foxe D., Piguet O., Hodges J.R., 2013, Distinguishing Subtypes in
Primary Progressive Aphasia: Application of the Sydney Language Battery, “Dementia and Geriatric Cognitive Disorders”, Vol. 35, No. 3–4, s. 208–218.
15. Sitek E.J., Barczak A., Narożańska E., Harciarek M., Brockhuis B., Dubaniewicz-Wybieralska M.,
Sławek J., 2014a, Afazja pierwotna postępująca – zastosowanie nowych kryteriów diagnostycznych w praktyce klinicznej, „Polski Przegląd Neurologiczny”, t. 10, nr 1, s. 23–33.
16. Sitek E.J., Narożańska E., Brockhuis B., Muraszko-Klaudel A., Lass P., Harciarek M., Sławek J.,
2014b, Neuroimaging in the Differential Diagnosis of Primary Progressive Aphasia – Illustrative
Case Series in the Light of New Diagnostic Criteria, “Polish Journal of Radiology”, t. 79, s. 251–258.
17. Wilson S.M., Henry M.L., Besbris M., Ogar J.M., Dronkers N.F., Jarrold W., Miller B.L., Gorno-Tempini M.L., 2010, Connected Speech Production in Three Variants of Primary Progressive
Aphasia, “Brain“, Vol. 133, No. 7, s. 2069–2088.
83
Badania empiryczne
Nr 23
Justyna Serwin, logopeda, doktorantka UŚ
Centrum Wspomagania Rozwoju „Persevere” w Katowicach
Pytania w mowie dziecka
z rozszczepem podniebienia
– wstępne wyniki badań
Streszczenie: Jednym z wielu aspektów komunikacji werbalnej jest umiejętność zadawania pytań. Tekst ma na celu
prezentację wstępnych wyników badań, które analizowały ilość oraz typ pytań zadanych przez dzieci podczas badania.
Grupę badawczą stanowiły dzieci z rozszczepem podniebienia, grupę kontrolną natomiast – dzieci bez tej wady.
Słowa kluczowe: pytania w mowie dziecka, rozszczep podniebienia.
Questions in speech of children with cleft palate
– preliminary results of research
Summary: One of the multitude of aspects of verbal communication is ability to ask questions. The text is designed
to present preliminary results of research, that analyzed the amount and type of questions asked by children during
the study. The research group were children with cleft palate, whilst control group – children without this defect. Key words: questions in child speech, cleft palate.
1. Wprowadzenie
Rozszczep podniebienia1 jako wada rozwojowa2 implikuje szereg zniekształceń anatomicznych, które pociągają za sobą zmiany w językowym funkcjonowaniu dziecka. Wada rozszczepowa powoduje nie tylko zaburzenia realizacji fonemów, ale może też nieść ze sobą
zmiany w konstruowaniu wypowiedzi3.
Jedną z wielu umiejętności nabywanych w toku językowego rozwoju dziecka jest zdolność
zadawania pytań. Konieczność analizy tej formy użycia języka jest niezaprzeczalna, gdyż to
właśnie poprzez pytanie dziecko wyraża zdziwienie światem, wątpliwości i niejasności. Dodatkowo, to pytanie właśnie jest najkrótszą drogą do poznania otaczającej rzeczywistości.
1 W niniejszym tekście będzie stosowane embriologiczne kryterium podziału rozszczepów, w myśl którego można wyróżnić podniebienie pierwotne (zawiązek środkowej części wargi górnej, przegrody nosa i kości przysiecznej) oraz
podniebienie wtórne (zawiązek podniebienia twardego i miękkiego od otworu przysiecznego w tył jamy ustnej). Podniebienie pierwotne i wtórne oddziela od siebie otwór przysieczny. W konsekwencji takiego podziału można wyróżnić
trzy podstawowe grupy omawianej wady rozwojowej: rozszczep podniebienia pierwotnego, rozszczep podniebienia
wtórnego oraz rozszczep podniebienia pierwotnego i wtórnego. Każda z tych grup jest doprecyzowana przez podgrupy.
Podział ten został stworzony przez D.A. Kernahana i R.B. Starka w 1958 r. (Bardach 1967). Inne funkcjonujące w kraju
podziały to np. klasyfikacja J. Bardacha i W. Perczyńskiej‑Partyki (Bardach 1967) czy podział stworzony przez O. Kriensa (Pluta-Wojciechowska 2008). Przeglądy innych klasyfikacji można odnaleźć m.in. w publikacjach (Bardach 1967;
Pisulska-Otremba 1995; Dudkiewicz 2007; Kobus 2007; Pluta-Wojciechowska 2008; Karłowska, Ziemba 2009).
2 Wady rozwojowe to „[…] odchylenia od prawidłowej budowy tkanek, narządów lub całego ciała, powstałe
w okresie życia płodowego, a uwidoczniające się bezpośrednio, albo w pewien czas po porodzie” (Kostrzewski,
Ziółkowski, red. 1999: 930).
3 Por. wnioski z badań D. Pluty-Wojciechowskiej (2011).
84
Nr 23
Badania empiryczne
1. Rozszczep podniebienia jako czynnik odmienności mowy dzieci
Rozszczep podniebienia polega na przerwaniu ciągłości anatomicznej tkanek w miejscach
ściśle związanych z embriologicznym rozwojem twarzy. Do typowych miejsc występowania
rozszczepu należą warga górna, wyrostek zębodołowy oraz podniebienie (Bardach 1967).
Modyfikacje w budowie anatomicznej u osób z rozszczepem podniebienia pociągają
za sobą istotne zmiany w ich biologicznym funkcjonowaniu. W przypadku rozszczepu podniebienia wtórnego, pacjent nie jest w stanie odseparować jamy ustnej od nosowej, a powstała
jama ustno-nosowa uniemożliwia oddychanie jedynie drogą nosową. Powietrze, które dostaje
się do płuc, jest zatem nieogrzane, suche i zanieczyszczone. Podczas jedzenia i picia pokarmy
mogą przedostawać się do nosa. Nieprawidłowe, tylnogórne ułożenie języka powoduje dalsze
odkształcenia4. Ów nietypowy układ jam ustnej i nosowej zostaje zmieniony dopiero po operacji zszycia rozszczepionych struktur. Warto dodać, że na początku rozszczep jest jedynie
szczeliną, która w trakcie rozwoju dziecka, jego aktywnego poznawania się przy pomocy
ruchów języka oraz poprzez czynności pokarmowe, staje się coraz bardziej zdeformowana.
J. Bardach pisze w tej sprawie: „[…] pierwotne zaburzenia anatomiczne ulegają znacznemu
nasileniu pod wpływem takich czynników, jak: upośledzone unaczynienie poszczególnych
odcinków rozszczepionych tkanek, ucisk języka, zachwianie równowagi mięśniowej, brak
właściwego napięcia, nierównomierne i nieprawidłowe działanie rozszczepionych mięśni na
bardzo plastyczną w tym okresie tkankę kostną” (Bardach 1967: 65). Odmienne warunki, w jakich przebiegają czynności prymarne5, znacząco wpływają na rozwój mowy dziecka.
Językowa komunikacja osób z wadą rozszczepową może być opisywana z perspektyw
wielu specjalistów. W dyskusji pozalogopedycznej najczęściej pojawiają się wnioski dotyczące zaburzeń rezonatora nosowego oraz artykulacji (Mitrinowicz-Modrzejewska 1957;
Ratajczak et al. 2002; Dudkiewicz 2007; Kobus 2007; Banaszkiewicz 2010). Niektórzy z badaczy, oprócz występującego nosowania oraz zaburzeń artykulacji, podają także informację o dodatkowo występujących współruchach mimicznych (Bardach 1967; Kowalski 1971;
Hortis-Dzierzbicka 2005). Przedstawione wnioski są ważnymi elementami oglądu, natomiast
nie jedynymi, które powinny zawierać się w opisie językowego porozumiewania się osób
z omawianą wadą.
W logopedycznym ujęciu tematu wskazuje się na wielość językowych zaburzeń, nie tylko
tych, które są związane z artykulacją oraz nosowaniem.
Jak wynika z badań Pluty-Wojciechowskiej, wśród dzieci pomiędzy 4. miesiącem a 3. rokiem życia „[…] u 73,21% […] występuje zmieniony model rozwoju mowy” (Pluta-Wojciechowska 2011: 236). Zmiany te w większości typów rozszczepów mogą dotyczyć m.in. ubogiego inwentarza głosek w gaworzeniu, zmian rytmu rozwoju mowy po operacji, różnorodnych deformacji głosek, braku wyrazów w 12. miesiącu życia i ograniczonej ilości wyrazów po
18. miesiącu, a także braku łączenia wyrazów po 2. roku życia (Pluta-Wojciechowska 2011).
Posługiwanie się językiem w starszym wieku także uwydatnia różnice pomiędzy dziećmi
z wadą rozszczepową a osobami bez niej. Badania realizacji fonemów w grupie wiekowej
pomiędzy 6.–7. oraz 9.–10. rokiem życia ukazują, iż wśród realizacji najczęściej pojawiają
4 Por. (Pisulska-Otremba 1995; Dudkiewicz 2007; Kobus 2007).
5 Czynności prymarne – termin stworzony przez D. Plutę-Wojciechowską. Odnosi się w szczególności do oddychania oraz przyjmowania pokarmów i picia, które to kształtują się na bazie motoryki pierwotnej. Z terminem wiążą się
także inne niewerbalne czynności kompleksu ustno-twarzowego – sensoryka orofacjalna, sposób układania głowy
podczas leżenia, mimika twarzy, autobadanie, autoeksperymentowanie, autozabawy orofacjalne, a także takie
czynności fizjologiczne, jak ziewanie czy kasłanie. Wszystko to, wraz z układem nerwowym, konstytuuje ruchową
bazę mowy w okresie prenatalnym i postnatalnym (Pluta-Wojciechowska 2011, 2013).
85
Badania empiryczne
Nr 23
się zmiany miejsca artykulacji (dyslokacje), następnie zmiany sposobu artykulacji (dysmodalność) i w końcu zmiany rezonansu (dysrezonansowość) (Pluta-Wojciechowska 2011). Jednak
nie tylko sposób realizacji fonemów może być zaburzony. Także inne obszary komunikacji
mogą odbiegać od przyjętej normy. Osoby z rozszczepem mogą przejawiać zmniejszoną
intensywność ekspresji werbalnej oraz charakteryzować się odmiennością w posługiwaniu
się takimi umiejętnościami, jak kategoryzacja, tworzenie i rozumienie metafor, budowanie
meronimii, definiowanie pojęć oraz tworzenie tekstów narracyjnych. Dodatkowo może wystąpić cichy głos, postawa rozmówcy pasywnego6 oraz zaburzenia emocjonalno-społeczne,
które są wynikiem odmienności mowy oraz wyglądu twarzy (Pluta-Wojciechowska 2011).
2. Pytania w mowie dzieci
Dziecko może poznawać rzeczywistość na wiele sposobów. Jedną z dróg jest zadawanie
pytań. O tym, jak ważna, a niedoceniana jest to umiejętność, pisze A. Jurkowski: „[…]
zbyt często może uważamy pytania [dziecka – J.S.] za objaw niewiedzy, zapominając, że
mogą być one również (albo nawet są przede wszystkim) wyrazem wzmożonej aktywności intelektualnej, godnej kultywacji” (1986: 101). Podobnie wnioski formułuje T. Gałkowski
pisząc: „[…] pytania […] są z pewnością wynikiem intensywnej pracy umysłowej dziecka,
którą rodzice powinni docenić” (1981: 37). Podkreślić wypada zatem, iż zadanie pytania nie
jest procesem bezmyślnym – jest to działanie celowe i uporządkowane, jasno nastawione
na skutek. Co więcej – żeby w ogóle mogło dojść do pytania, konieczna jest, w pierwszej
kolejności, podstawowa wiedza o konkretnym przedmiocie, stanie czy sytuacji, a następnie
potrzeba pogłębienia owej wiedzy7.
Można przyjąć, iż proces, jakim jest zadanie pytania, przebiega w określonej sekwencji:
na początku w umyśle pojawia się luka, niepewność. Następnie podejmuje się decyzję o werbalizacji wątpliwości, by w końcu skierować pytanie do osoby, którą podejrzewa się o wiedzę8. Teraz pozostaje czekać na odpowiedź.
Tak jak zwerbalizowanie wątpliwości przebiega w określonym porządku, tak samo pojawienie
się pytania w języku dziecka nie jest przypadkowe. Wskazuje na to choćby kolejność występowania poszczególnych rodzajów zdań oraz równoważników zdań w toku rozwoju mowy. Według
M. Zarębiny porządek ten jest następujący: zdania i równoważniki zdań rozkazująco-wykrzyknikowe (występują ok. 1. roku), twierdzące i pytajne (ok. 15. mies.), przeczące (ok. 16. mies.).
Widoczny jest więc pewien plan, w którym wypowiedzi pytajne mają swoje miejsce (1965).
Pytania sensu stricto także można uporządkować. Kolejność ich występowania odzwierciedla potrzeby dziecka w nazywaniu otaczającej rzeczywistości. Według S. Szumana pytania
najmłodszych służą pozyskiwaniu bieżących informacji i dotyczą aktualnych zdarzeń oraz
konkretnych rzeczy. Na tej postawie mogą formować się pytania ogólne, o cechy pośrednie
oraz o rzeczy abstrakcyjne (Jurkowski 1986). Podobne wnioski formułował wcześniej T. Gał6 Pasywny rozmówca to osoba, która rzadko inicjuje rozmowę, ale reaguje na zachęty (Pluta-Wojciechowska 2011).
7 R. Ingarden pisał w tej sprawie: „[…] każde pytanie nie tylko rodzi się na podstawie pewnej, choćby bardzo
prymitywnej wiedzy o danym przedmiocie i na uświadomieniu sobie niewiedzy o jakimś jego momencie,
lecz nadto w samej treści zawiera implicite lub explicite szereg wiadomości o przedmiocie, wzgl. przedmiotach,
na których podłożu rozgrywa się sprawa stanowiąca przedmiot pytania” (Ingarden 1972: 327). Podobnie wnioski formułuje L. Kaczmarek, pisząc: […] aby rozwiązać zagadnienie, wyjaśnić niejasności i odpowiedzieć na
pytanie, trzeba jednak najpierw natrafić na niejasność zagadnienia, zastanowić się nad nią, zatrzymać przy niej
i zdawać sobie sprawę z zaistnienia problemu. Wyrazem tego natrafienia na niejasność i tego zastanowienia się
nad niejasnością jest właśnie pytanie” (1977: 63).
8 Pytania stawiane przez dzieci są najczęściej kierowane do dorosłych. To oni spełniają funkcję mentora,
o czym pisze S. Szuman: „[…] odpowiedź dorosłych jest […] dla dziecka zwykle autorytatywna, to znaczy,
że przyjmuje ją ono zwykle bez krytyki i z wiarą, że jest prawdziwa” (1985: 275).
86
Nr 23
Badania empiryczne
kowski, pisząc: „[…] od prostych i konkretnych rzeczy, które spotyka na co dzień wokół siebie,
dziecko stopniowo przechodzi do spraw bardziej złożonych i pyta o przyczynę różnych zjawisk” (1981: 37). Tę kolejność, naturalnie występującą w języku, można z łatwością przełożyć
na klasyfikację, która obejmuje typy pytań, jakimi posługują się dzieci. Jedną z prób uporządkowania zagadnienia jest klasyfikacja pytań według Szumana, w myśl której występują:
I. Pytania dążące do wiedzy o rzeczach:
1. Pytania dążące do rozpoznania.
2. Pytania dążące do określenia i do rozpoznania przedmiotów niedostatecznie znanych.
II. Pytania dążące do wiedzy o odmianach i zmianach:
1. Pytania dążące do poznania członów grupy i odmian.
2. Pytania dążące do poznania umiejscowienia i do ustalenia stosunków przestrzennych
różnych przedmiotów.
3. Pytania dążące do poznania kolejności członów szeregu.
4. Pytania dotyczące zmiany miejsca.
5. Pytania dotyczące zmiany przedmiotu w czasie, czyli faz i przemian.
III. Pytania dążące do poznania zależności przedmiotów od siebie:
1. Pytania o przyczynę i warunki.
2. Pytania o skutek.
3. Pytania o sposób (Szuman 1985: 304–306).
3. Badania własne
Wyniki badań, które zostaną przedstawione, to jeden z rezultatów mojej pracy magisterskiej dotyczącej czynności prymarnych oraz mowy dzieci z rozszczepem podniebienia. Badanie ilości i typów pytań zadanych przez pacjentów jest nawiązaniem do badań Pluty‑Wojciechowskiej, która wcześniej badała tę kwestię. Podczas prac badaczki były analizowane
pytania w kierowanym dialogu. Dzieci podczas próby, jaką była rozmowa telefoniczna, miały za zadanie odpowiadać na pytania terapeuty-rozmówcy, a następnie, zachęcane przez
badającą, samodzielnie zadawać pytania9.
Wnioski Pluty-Wojciechowskiej, dotyczące zadawania pytań podczas prób, są następujące: dzieci z rozszczepem rzadziej przejmowały inicjatywę zadawania pytań i w ogólnym rezultacie formułowały ich mniej. Podczas jednej z prób, jaką była rozmowa telefoniczna, dzieci z wadą rozszczepową zadały mniej pytań, co było istotne statystycznie w odniesieniu do
całej grupy z rozszczepem, natomiast nie było istotne w wypadku dzieci w wieku 6.–7. lat10.
Jak wspomniano, Pluta-Wojciechowska analizowała pytania w specjalnie przygotowanej
próbie. W związku z tym pojawia się pytanie: jak kształtowałyby się wyniki badania, jeżeli
dzieci nie byłyby zachęcane do zadawania pytań? Co w sytuacji, gdy dziecko nie uczestniczy
w zadaniu czy zabawie, której nieodłącznym elementem jest zadawanie pytań?
3.1 Metodologia badań – grupa badawcza, próby
Badania przeze mnie przeprowadzone zasadniczo obejmowały dwa poziomy: opis czynności prymarnych oraz analizę mowy dzieci z rozszczepem i bez tej wady. Na badanie mowy
9 Opis badania i wszystkich prób można odnaleźć w pozycji Pluty-Wojciechowskiej (2011).
10 Por. wszystkie wnioski z badania Pluty-Wojciechowskiej (2011).
87
Nr 23
Badania empiryczne
składały się: mowa spontaniczna, opis, nazywanie oraz artykulacja głosek języka polskiego
w trzech pozycjach wyrazów. Badanie pytań było wypadkową całej obserwacji – nie zachęcając do ich zadawania, podsuwałam dzieciom takie materiały, które mogły wywołać u nich
wątpliwości. Ten stan zdziwienia miał docelowo wywołać pytania.
Badaniami objęto 16. dzieci – 8. z rozszczepem oraz 8. bez żadnych wad oraz zaburzeń.
Dzieci z wadą rozszczepową były w wieku 2;2 – 5;6, natomiast dzieci bez wad 3;0 – 3;10.
Przybliżona średnia wieku w każdej z grup wynosiła kolejno: 3;9 oraz 3;4. Dysproporcja
wiekowa pomiędzy dziećmi była warunkowana dostępnością osób, które mogły wziąć udział
w obserwacji. Wyniki badania, które zostaną przedstawione w dalszej części tekstu, wskazują
jednak, iż nawet tak zebrana grupa badawcza pokazuje różnice pomiędzy diagnozowanymi
grupami. Wnioski z badań wstępnych zachęcają do pogłębienia obserwacji.
3.2 Zadawanie pytań – wyniki badań
Wypadkową badania czynności prymarnych i mowy dzieci była analiza zadanych przez dzieci pytań. Materiał obrazkowy, który był przygotowany do wszystkich prób, był tak dobrany,
by niektóre z obrazków czy fragmentów ilustracji nie były nazbyt oczywiste – zawierały
„dziwne” sytuacje i osoby. Pewne z nich mogły być dla dzieci nieznane. Wszystko to miało
być przyczynkiem do zadawania pytań przez dzieci w trakcie badania. Podczas wszystkich
testów ze strony terapeuty nie mogła paść ani jedna zachęta do zadania pytania. Wszystkie
dociekania i wątpliwości były więc wyłączną inicjatywą badanych.
Badanie każdego z dzieci trwało ok. 30–40 minut i całość nagrywana była dyktafonem.
Następnie z nagrania były wybierane wszystkie pytania zadane przez dziecko i klasyfikowane w myśl ustaleń Szumana. Wyniki przeprowadzonej próby przedstawia poniższa tabela.
Tabela 1
Dzieci bez rozszczepu
Zestawienie ilości i typów pytań badanych dzieci z uwzględnieniem ich wieku
88
Wiek
dziecka
Ilość
pytań
Typ pytań
1
2
3;0 ch
1
–– pytanie dążące do rozpoznania
3
3;0 dz
6
––
––
––
––
––
3;2
4
–– pytanie o przyczynę i warunek
–– pytanie dążące do rozpoznania (3x)
3;3
1
–– pytanie dążące do określenia i do cech
–– przedmiotów niedostatecznie znanych
3;4
1
–– pytanie o skutek
3;5
3
3;6
2
–– pytanie o przyczynę i warunek (2x)
3;10
4
–– pytanie o skutek
pytanie dążące do rozpoznania (2x)
pytanie dotyczące zmiany miejsca
pytanie o przyczynę i warunek
pytanie dążące do określenia i do cech przedmiotów niedostatecznie znanych
pytanie dotyczące zmiany przedmiotu w czasie, czyli faz i przemian
Nr 23
Dzieci z rozszczepem
1
2
Badania empiryczne
3
2;2
0
–– brak
2;4
1
3;0
2
3;3
0
–– brak
3;10
0
–– brak
4;5
1
5;4
1
5;6
1
Źródło: Serwin (2013: 73).
Analiza przedstawionych wyników wskazuje, iż dzieci z rozszczepem zadają zdecydowanie mniej pytań. Badani bez omawianej wady postawili w sumie 22 pytania, natomiast druga
grupa jedynie 6. Średnia więc ilość zapytań dla dzieci bez wady wynosi 2,75, natomiast dla
dzieci z rozszczepem 0,75, co oznacza, że podczas badania, dzieci z wadą rozszczepową
zadały prawie czterokrotnie mniej pytań.
Analiza typów zadanych pytań także kształtuje się inaczej w obydwu grupach. Prawdą jest,
że w obydwu grupach najczęściej są zadawane pytania dążące do rozpoznania, natomiast dzieci bez rozszczepu w sumie zadały ich ponad dwukrotnie więcej. Wśród osób z wadą rozwojową, oprócz wyróżnionej wcześniej kategorii, wystąpiło jeszcze jedno pytanie o przyczynę i warunek, natomiast wśród osób bez wady rozszczepowej, obecny był szereg innych wariantów.
Jeżeli przyjąć, że pytania o rozpoznanie są pierwszymi i zasadniczymi, to można wysnuć wniosek, że dzieci z rozszczepem, jeżeli już pytają, to o rzeczy podstawowe – kto to?
lub co to? Osoby bez wady natomiast rozszerzają pole wątpliwości i pytają także o przyczynę,
warunek czy skutek jakiejś czynności, zastanawiają się nad zmianami przedmiotu w czasie
oraz nad zamianą miejsca. Badane dzieci bez rozszczepu były zdecydowanie bardziej dociekliwe i oprócz pytań, które dążą do podstawowej wiedzy o rzeczach, zadawały też takie,
które miały na celu uzyskanie wiedzy o odmianach i zmianach oraz takie, które dążyły do
poznania zależności przedmiotów od siebie.
4. Podsumowanie
Przeprowadzona obserwacja ma charakter wstępny. Konieczne są dodatkowe kwerendy
na rozszerzonej grupie badawczej. Dopiero większa liczba badanych jest w stanie pokazać
dokładne i szerokie wyniki. Nie można jednak ignorować rezultatów wstępnych. Tak duża
dysproporcja pomiędzy badanymi grupami jasno wskazuje na różnice, które występują
w umiejętności (potrzebie?) zadawania pytań.
Dzięki pogłębieniu badań będzie można nie tylko doprecyzować przedstawione wyniki,
ale też zwrócić uwagę na konieczność stymulacji umiejętności, jaką jest zadawanie pytań.
Dzięki temu dzieci, mające kłopot z uzyskiwaniem informacji, będą miały możliwość ćwiczenia tej zdolności podczas terapii, a w konsekwencji, będą mogły poczuć się bezpieczniej
w językowej komunikacji. Wszak – kto pyta, nie błądzi.
89
Badania empiryczne
Nr 23
Bibliografia
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
90
Banaszkiewicz A., 2010, Wady wymowy u osób z rozszczepem wargi i podniebienia, „Czasopismo Stomatologiczne”, t. 63, nr 12, s. 756–761.
Bardach J., 1967, Rozszczepy wargi górnej i podniebienia, Wydawnictwo Lekarskie PZWL,
Warszawa.
Dudkiewicz Z., 2007, Rozszczep wargi i podniebienia. Współczesne poglądy i leczenie chirurgiczne [w:] Stomatologia wieku rozwojowego, red. M. Szpringer-Nodzak, M. Wochna-Sobańska,
Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa, s. 111–132.
Gałkowski T., 1981, Pierwszych sześć lat życia – rozwój i wychowanie, Państwowy Zakład Wydawnictw Lekarskich, Warszawa.
Hortis-Dzierzbicka M.A., 2005, Rozszczep wargi i podniebienia – problematyka mowy rozszczepowej [w:] Mowa pacjenta z rozszczepem podniebienia. Szkice foniatryczno-logopedyczne, red. M.A Hortis-Dzierzbicka, E. Stecko, Wydawnictwo Uniwersytetu Warszawskiego,
Ingarden R., 1972, Z teorii języka i filozoficznych podstaw logiki, PWN, Warszawa.
Jurkowski A., 1986, Ontogeneza mowy i myślenia, WSiP, Warszawa.
Kaczmarek L., 1977, Nasze dziecko uczy się mowy, Wydawnictwo Lubelskie, Lublin.
Karłowska I., Ziemba Z., 2009, Rozszczepy szczęki [w:] Zarys współczesnej ortodoncji. Podręcznik dla studentów i lekarzy dentystów, red. I. Karłowska, Wydawnictwo Lekarskie PZWL,
Kobus K., 2007, Wady rozszczepowe części twarzowej czaszki [w:] Chirurgia szczękowo-twarzowa, red. L. Kryst, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa, s. 384–416.
Kostrzewski P., Ziółkowski J., red., 1999, Mała encyklopedia medycyny PWN, Wydawnictwo
Naukowe PWN, Warszawa.
Kowalski M., 1971, Zaburzenia czynnościowe w rozszczepie podniebienia, „Czasopismo Stomatologiczne”, R. 24, nr 5, s. 541–546.
Mitrinowicz-Modrzejewska A., 1957, Badania narządu słuchowego w rozszczepach podniebienia, „Czasopismo Stomatologiczne”, R. 10, nr 11, s. 661–670.
Pisulska-Otremba A., 1995, Leczenie wad rozwojowych [w:] Ortopedia szczękowa. Zasady
i praktyka, red. F. Łabiszewska-Jaruzelska, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa, s. 334–353.
Pluta-Wojciechowska D., 2013, Zaburzenia czynności prymarnych i artykulacji. Podstawy postępowania logopedycznego, Wydawnictwo Ergo-Sum, Bytom.
Pluta-Wojciechowska D., 2011, Mowa dzieci z rozszczepem wargi i podniebienia, Wydawnictwo Uniwersytetu Pedagogicznego, Kraków.
Pluta-Wojciechowska D., 2008, Zaburzenia mowy u dzieci z rozszczepem podniebienia. Badania – Teoria – Praktyka, Wydawnictwo Ergo-Sum, Bytom.
Ratajczak J., Różak-Komorowska A., Jurkiewicz D., Rapiejko P., 2002, Zaburzenia mowy i słuchu u dzieci po jednoetapowej operacji rozszczepu podniebienia, „Lekarz Wojskowy”, t. 78,
nr 4, s. 232–234.
Serwin J., 2013, Czynności prymarne oraz mowa dzieci z rozszczepem podniebienia, praca magisterska, Uniwersytet Pedagogiczny, Kraków (niepublikowana).
Szuman S., 1985, Studia nad rozwojem psychicznym dziecka, WSiP, Warszawa.
Zarębina M., 1967, Kształtowanie się systemu językowego dziecka, Wydawnictwo Polskiej Akademii Nauk, Wrocław-Warszawa-Kraków.
Nr 23
Urszula Jęczeń, językoznawca, logopeda
Zakład Logopedii i Językoznawstwa Stosowanego
Uniwersytet Marii Curie-Skłodowskiej w Lublinie
Umiejętności porozumiewania się
dzieci z zespołem Downa
Streszczenie: Artykuł dotyczy problematyki związanej z poziomem rozumienia mowy oraz poziomem wykonawczym (mówieniem) w odniesieniu do dzieci z zespołem Downa. Jest próbą egzemplifikacji problemu na przykładzie
dzieci z omawianym zespołem. W pracy zostały również poruszone kwestie związane z zasobem leksykalnym oraz
wymową badanych.
Słowa kluczowe: rozumienie mowy, mówienie, zasób leksykalny, sprawność artykulacyjna.
Communication skills in children with Down syndrome
Summary: The paper discusses problems concerning the level of understanding speech and the performance
level (speaking) in Down syndrome children. It seeks to illustrate the problem using the example of children with
the syndrome in question. The study also discusses the issues of the lexicon and pronunciation of these patients.
Key words: understanding of speech, speaking, lexicon, articulation skills.
1. Zarys problematyki
Niepełnosprawność intelektualna dzieci jest stanem, którego one nie mogą pokonać i z niego wyrosnąć. Mimo bardzo intensywnych oddziaływań terapeutycznych, wsparcia ze strony
rodziny i współdziałania odpowiednich instytucji, funkcjonowanie poznawcze dzieci z upośledzeniem umysłowym, procesy myślowe i ogólnie rozumiana zaradność życiowa są ograniczone. Funkcje psychiczne rozwijają się wolniej i nie osiągają pełnej dojrzałości. Na każdym etapie rozwoju są widoczne trudności w przechodzeniu z niższego poziomu na wyższy.
Zmiany te są przede wszystkim uwarunkowane nieprawidłowym funkcjonowaniem struktur
anatomicznych mózgu, wadami i dysfunkcjami narządów zmysłów, dominacją uwagi mimowolnej, przewagą myślenia konkretno-obrazowego, trudnościami w zapamiętywaniu i odtwarzaniu z pamięci poznanych treści oraz problemami w tworzeniu pojęć abstrakcyjnych
(por. m.in. Klaro-Celej 2014: 163–197).
„Opóźnienie rozwoju jest sygnałem do podjęcia działań stymulacyjno-terapeutycznych,
mających na celu wyrównanie braków rozwojowych lub ich kompensację. […] Pierwszych
sześć lat życia jest najważniejszym okresem w rozwoju dziecka, warunkującym cały późniejszy proces uczenia się” (Piotrowicz 2014: 27). Co prawda badacze różnych dyscyplin
naukowych nie dają satysfakcjonującej odpowiedzi na pytanie: „Jak to się dzieje, że człowiek
bez trudu do szóstego roku życia zdobywa język pierwszy (zwykle etniczny) i z wielkim
wysiłkiem uczy się języków następnych”? (Grabias, 2007: 368) Niemniej jednak, z literatury
oraz obserwacji logopedycznych wynika, że „[…] niezbędnym komponentem procesu zdobywania języka jest istnienie człowieka w grupie społecznej – socjalizacja” oraz dysponowanie „pełnią możliwości biologicznych i psychicznych” (Grabias, 2007: 368). Dzieci zdrowe
91
Nr 23
osiągają w tym okresie zarówno umiejętność formułowania wypowiedzi, jak i jej rozumienia.
Dzieci upośledzone umysłowo, w tym dzieci z zespołem Downa, wykazują znaczne trudności związane z nadawaniem oraz rozumieniem mowy.
Rozwój umiejętności językowych i komunikacyjnych jest ściśle związany z wiekiem umysłowym (poznawczym) dzieci i zmienia się wraz z ich wiekiem. Zespołowi Downa zwykle
towarzyszy upośledzenie umysłowe, najczęściej w stopniu umiarkowanym. Perspektywa badawcza S. Grabiasa, wyjaśniająca reguły komunikacji językowej, głosi: „Aby człowiek mógł
bez przeszkód uczestniczyć w komunikacji językowej, musi mieć do dyspozycji pewnego
rodzaju kompetencje oraz pewnego typu sprawności. Trzeba podkreślić, że owe kompetencje
i sprawności stanowią dwie strony tego samego zjawiska. Wzajemnie się warunkują tak, że
kompetencje, które są wiedzą, nie mogą pojawić się w umyśle ludzkim bez określonych
sprawności. Pewne sprawności zaś, przynajmniej te, które przyjmują postać realizacyjnych
umiejętności, nie ujawniają się bez nabytej wcześniej wiedzy” (2000: 30). Sprawą oczywistą
jest, że w przypadku omawianego zespołu kompetencje (językowa, komunikacyjna i kulturowa)
nie wykształcają się w odpowiednim stopniu, co prowadzi tym samym do „namiastkowych
realizacji” (Grabias 2012: 54) zarówno na poziomie sprawności systemowej: w zakresie
realizacji jednostek segmentalnych (głosek) w izolacji i w ciągu fonicznym oraz cech suprasegmentalnych, sprawności leksykalnej, morfologicznej i narracyjnej, jak też w zakresie pozostałych sprawności: sytuacyjnej, społecznej i pragmatycznej. Dostrzeganym przez badaczy
i logopedów-praktyków jest fakt dotyczący rozbieżności, jaka istnieje pomiędzy obszarem związanym z percepcją (rozumieniem) mowy i realizacją. Dzieci osiągają zdecydowanie większe
sukcesy w rozumieniu niż w mówieniu. Jak pisze B.B. Kaczmarek, „[…] ośmioletnie dziecko z ZD, które posiada umiejętności receptywne [percepcyjne – U.J.] zdrowego siedmiolatka,
może mieć umiejętności ekspresywne tylko na poziomie zdrowego cztero- bądź pięciolatka”
(2008: 106). U dzieci z omawianym zespołem to właśnie umiejętność realizacji fonemów w izolacji i w ciągu fonicznym, a w konsekwencji realizacja jednostek morfologicznych oraz struktur
składniowych, jest zdecydowanie bardziej opóźniona i/lub zaburzona niż rozumienie mowy
(por. badania: Miller, Leddy, i Leavitt, eds. 1999). Przyczyny tego stanu rzeczy są związane z:
–– lekkimi i umiarkowanymi ubytkami słuchu u tych dzieci,
–– brakiem dojrzałości takich funkcji fizjologicznych, jak chociażby połykanie,
–– brakiem precyzji w motoryce narządów artykulacyjnych,
–– niskim napięciem mięśniowym (hipotonią) języka, ust, podniebienia miękkiego oraz
mięśni oddechowych i fonacyjnych,
–– niewłaściwą budową m.in.: podniebienia, warg i języka (dysglosja),
–– obniżoną sprawnością aparatu oddechowego i fonacyjnego,
–– osłabioną pamięcią krótkotrwałą,
–– obniżonymi oczekiwaniami ze strony otoczenia.
Również w sferze rozumienia mowy możemy wymienić kilka zasadniczych aspektów wpływających na sposób jej nabywania oraz opóźniony i zawężony charakter. Należą do nich m.in.:
–– nieznaczna liczba doświadczeń dotyczących osób, czynności, przedmiotów oraz pojęć,
–– styl porozumiewania się, jaki reprezentują dorośli w stosunku do dziecka (przewaga
komend i poleceń nad prośbami i informacjami),
–– „umiejętność kodowania wiedzy w umyśle i w przekazie” (Grabias 2007: 368).
Odwołując się do teorii socjolingwistyki, a w szczególności do jednego z reprezentantów
tego kierunku, mianowicie B. Bernsteina (1980, za: Grabias 2007) warto przywołać w tym
miejscu procedury „planowania werbalnego” właściwego interakcji:
92
Nr 23
–– orientacja: słuchacz (dziecko, dorosły) wyodrębnia spośród docierających do niego słów
i komunikatów niewerbalnych tzw. „sygnały dominujące”, które mają najistotniejsze
znaczenie z punktu widzenia interakcji,
–– selekcja: sygnały uznane za kluczowe wydobywają w umyśle człowieka skojarzenia,
które decydują o wyborze własnych środków interakcyjnych,
–– organizacja: słuchacz dostosowuje wybrane słowa do gramatyki, jaką dysponuje, i łączy
z komunikatami niewerbalnymi.
Jeżeli poddamy ocenie możliwości dzieci z zespołem Downa w zakresie interakcji w kontekście teorii B. Bernsteina, to na każdym etapie „planowania werbalnego” dostrzegamy
przeszkody wynikające przede wszystkim z ograniczeń umysłowych, które uniemożliwiają
zarówno kodowanie wiedzy, jak i tworzenie intersubiektywnych kategorii językowych. Całokształt wiedzy zakodowany w umyśle dziecka z zespołem Downa jest ubogi, gdyż różnego
typu informacje, które do niego docierają, są tracone w wyniku ograniczonej pojemności pamięci krótkotrwałej, ponieważ relacje między pamięcią długotrwałą a krótkotrwałą polegają
na tym, że „[…] nic nie może znaleźć się w LTM – long-term memory, jeśli przedtem nie było
w STM – short-term memory” ( Kurcz 1992: 77).
Dzieci z zespołem Downa posiadają ubogi zasób schematów i skryptów w swoim umyśle.
Ich repertuar ogranicza się do zdarzeń typowych, takich jak: lekcja szkolna, zachowanie się
w sklepie, w autobusie, u lekarza, w kościele itp., które aktualizują gotowe przykłady zachowań językowych – rozumianych jako następujące po sobie akty mowy (powitania, zadawanie pytań, udzielanie podstawowych informacji o sobie i najbliższym otoczeniu, recytacja
z pamięci modlitwy, pożegnania, pozdrowienia itp.). Dzieci okazują się bezradne w zupełnie nowych sytuacjach lub wówczas, kiedy wyjaśniamy im sytuacje, zdarzenia, używając
słów, których one nie znają. „Dzieci często dobrze rozumieją otaczające je zjawiska, ale nie
potrafią o nich opowiedzieć” (Kaczmarek 2018: 109).
2. Egzemplifikacja problemu
W celu przybliżenia rozbieżności, jakie istnieją pomiędzy możliwościami w zakresie rozumienia mowy a poziomem wykonawczym (mówieniem), przywołam poniższy przykład
z praktyki logopedycznej.
2.1. Opis przypadku – dane uzyskane z obserwacji, wywiadu i analizy dokumentów
Siedmioletni chłopiec z zespołem Downa (Q90)1, u którego zdiagnozowano „niesamoistne
opóźnienie rozwoju mowy, głównie w zakresie ekspresji” (na podstawie opinii logopedycznej, pochodzącej z poradni, pod opieką której znajduje się dziecko). Z opinii psychologicznej
dowiadujemy się, że ogólny rozwój intelektualny chłopca kształtuje się na poziomie niepełnosprawności w stopniu lekkim (F70). Iloraz inteligencji (IQ 58), badanie Skalą Inteligencji
Wechslera dla dzieci (WISC) z 2012.
Chłopiec gryzie, żuje i połyka pokarmy stałe. Pije z typowego kubka. Obniżona jest
sprawność języka i warg, które są lekko uchylone. Obecnie dominuje nosowy tor oddechowy, wcześniej chłopiec oddychał głównie przez usta. Było to spowodowane powiększonymi migdałkami podniebiennymi (po obu stronach). W związku z nawracającymi infekcjami
górnych dróg oddechowych zostały one całkowicie usunięte wraz z migdałem gardłowym.
1 Jednostki chorobowe kategoryzowane są według klasyfikacji ICD-10 i DSM-IV (w 2013 r. zaktualizowano i przyjęto
kolejną wersję DSM-V). Każdy zespół chorobowy czy zaburzenie ma przypisany mu kod, np. w ISD-10: zespół
Downa Q90, upośledzenie umysłowe w stopniu lekkim F70.
93
Nr 23
Podczas rozmowy z dzieckiem, obserwujemy prawidłowe rozumienie prostych pytań
i poleceń oraz rozumienie wypowiedzi spoza kontekstu sytuacyjnego, odnoszących się do
najbliższego otoczenia, ulubionych zabaw i zainteresowań chłopca. Chłopiec rozumie normy społeczne obowiązujące w przedszkolu i w znanych sobie miejscach. Ma dość szeroko
rozbudowany bierny zasób leksykalny, w którym dominują rzeczowniki: nazwy zwierząt,
ptaków, pojazdów, zabawek; czasowniki pokazujące człowieka w ruchu oraz przymiotniki nazywające kolory. Nie rozumie wyrażeń określających stosunki przestrzenne i czasowe.
Orientuje się w schemacie własnego ciała.
W zakresie ekspresji mowy odnotowano następujące wyrazy: mama, baba, dziadzia, da,
nie, am (wyraz odnoszący się do jedzenia i produktów spożywczych), ojej! nie ma, duu
(długi). Ponadto, w swoich wypowiedziach posługuje się głównie:
–– wyrazami dźwiękonaśladowczymi (np. muu ‘zawsze, kiedy na obrazkach jest krowa’,
pi,pi ‘kurczaki’, brrum ‘zawsze w stosunku do pojazdów mechanicznych’, hau,hau – ‘na
określenie psa’ oraz ‘jak szczeka pies’ itp.),
–– stosuje uszczuplenia (np. bu ‘buty’, pke ‘kanapkę’, wi ‘kiwi’, pa ‘pani’, je ‘jedzą’, dzie
‘dzieci’, bly ‘dzień dobry’, cze ‘cześć, zi ‘zimno’, ły ‘szkoły’),
–– wiele form dziecięcych (np. am, am ‘jeść’, kuku ‘rana na nodze’, babach ‘przewrócić
się’, ciuciu ‘cukierek’).
Formy onomatopei mają swój stały powtarzalny charakter. Zawsze kiedy dziecko jest proszone o nazwanie pojazdów, np. samochodu, autobusu, pociągu, motocykla, pojawia się
wyraz dźwiękonaśladowczy brrum. Obserwując skromny zasób leksemów, którymi posługuje się chłopiec, dostrzegamy tendencję do uszczupleń wygłosowych elementów wyrazów
(w postaci sylab/głosek), chociaż kilkakrotnie zdecydowanie słabą pozycję wykazywał nagłos
wyrazu, np. pke ‘kanapkę’/‘zupkę’ lub wi ‘kiwi’. Tego typu rozstrzygnięć należałoby dokonać na większej próbce materiału badawczego. Doniesienia z literatury omawiającej dzieci
z alalią prolongatą (Stasiak 2012: 834) pokazują następującą prawidłowość. „W przypadku
uszczupleń struktury wyrazu w grupie najmłodszej (trzylatki) zwykle wygłos wyrazu i nagłos
wykazywały najsłabszą pozycję”.
Kolejne przykłady rozmów, na podstawie obrazków sytuacyjnych, ilustrują i potwierdzają
zaobserwowane rozbieżności,
1. Obrazek przedstawia śpiącego chłopca.
–– Co robi chłopiec?
–– Pi (badany chłopiec wykonuje gest ilustrujący spanie).
2. Na drugim obrazku chłopiec obudził się i myje ręce.
–– Myj, myj (gest prezentujący mycie rąk).
3. Kolejna ilustracja przedstawiała chłopca jedzącego śniadanie i dziewczynkę idącą do szkoły.
–– Am, am (pokazuje gest wkładania pokarmu do ust).
–– Je. Dobrze. Co je chłopiec?
–– Pke (kanapkę).
–– Kanapkę? Tak?
–– (gest kiwania głową na znak potwierdzenia)
–– A co robi dziewczynka?
–– Chłopiec pokazuje na plecak, który dziewczynka ma na sobie.
–– Dziewczynka ma plecak.
94
Nr 23
–– Ta ple (tak plecak).
–– A gdzie idzie dziewczynka?
–– brak odpowiedzi
–– Do szkoły.
–– Ta ły (tak szkoły).
Tego typu realizacje przeważają w wypowiedziach badanego dziecka. Nawet w tak znikomej próbce badawczej dostrzegamy istotną różnicę pomiędzy możliwościami w zakresie
rozumienia pytania związanego z ilustracją a realizacją zredukowanych do nagłosu lub wygłosu pojedynczych wyrazów. Ale jest coś jeszcze. Mianowicie znacząca liczba środków
pozawerbalnych (gesty, bogata mimika), które doprecyzowują przekaz werbalny. Chłopiec
chętnie porozumiewa się z rówieśnikami i dorosłymi.
W literaturze odnoszącej się do zaburzenia mowy, jakim jest afazja, czytamy: „[…] przekaz
jest możliwy bez środków werbalnych, jego odbiór wymaga racjonalizacji, a racjonalizacja
jest ujęzykowiona. […] Skuteczna komunikacja służąca celom poznawczym możliwa jest tylko w dialogu, kiedy ludzie ujawniają i uzgadniają swoje interpretacje. Interlokutorzy negocjują
to, co oznacza dany fakt czy dane zdarzenie” (Panasiuk 2007: 93). Analizując przytoczony
powyżej dialog, możemy stwierdzić, że badany chłopiec rozumie na czym polega struktura
rozmowy: odpowiada na zadawane pytania, potrafi samodzielnie inicjować rozmowę spontaniczną. Podczas realizacji potrzebuje wsparcia i pomocy w postaci obrazka ilustrującego temat rozmowy. Jego zachowania mają charakter zachowań werbalnych i niewerbalnych (wyrażonych gestem i mimiką). Chłopiec inicjuje dialog, potrafi okazywać emocje, jak również upór
i bunt. Niezwykle chętnie naśladuje różne czynności, interesują go zabawy w odgrywanie ról.
To, że preferuje tego typu aktywności, jest istotne z punktu widzenia terapii logopedycznej,
ponieważ możemy je śmiało wykorzystać do rozwijania sprawności komunikacyjnej.
3. Analiza zjawisk językowych
Inwentarz Rozwoju Mowy i Komunikacji, opracowany przez M. Smoczyńską (1999), pozwolił ustalić (na podstawie wiedzy rodziców na temat rozwoju językowego) poziom rozbieżności pomiędzy rozumieniem mowy, mówieniem i porozumiewaniem się za pomocą gestów.
Z wypełnionego Inwentarza wynika, że chłopiec rozumie bardzo wiele słów, zaś wypowiada
tylko pojedyncze. W przypadku chociażby kategorii zwierzęta prawdziwe i zabawkowe zbudowanej z 36 słów, odpowiedzi dziecka cechuje następująca prawidłowość: rozumie 5 nazw
zwierząt: kot, królik, pies, koń, słoń; wypowiada 3: ulik ‘królik’, hau hau ‘pies’, woń ‘słoń’.
Sytuacja badawcza nabrała zupełnie innego charakteru, kiedy zastosowano obrazki przedstawiające poszczególne zwierzęta. Wówczas w odpowiedzi na pytania: Gdzie jest, np. kura,
koza, świnka itp.?/Czy to jest, np. kura, koza, świnka?, chłopiec wskazywał zupełnie poprawnie poszczególne zwierzęta oraz odpowiadał wyrazami dźwiękonaśladowczymi, w rodzaju
np.: miau, muu, mee/bee, ko ko ko. Tego typu odpowiedzi można było ocenić dość wysoko.
Okazuje się, że dziecko upośledzone umysłowo chętniej podejmuje się zadania i zdecydowanie lepiej wypada w tych próbach, które odpowiednio wyzwalają ekspresję o charakterze
werbalnym i niewerbalnym.
Przeglądając prace stanowiące o rozwoju mowy i myślenia dziecka oraz wczesnych fazach nabywania języka, napotykamy prawidłowości rządzące tymi procesami. Zmiany w rozwoju intelektualnym wpływ mowy otoczenia oraz aktywność własna dziecka są to trzy zasadnicze źródła wiedzy, dzięki której dzieci coraz skuteczniej porozumiewają się z otoczeniem.
Ze względu na duże dysproporcje występujące w zasobach wiedzy o rzeczywistości po95
Nr 23
między dziećmi o prawidłowym rozwoju poznawczym i dziećmi upośledzonymi umysłowo,
a także opóźnienie w nabywaniu mowy i języka, pojawiają się duże rozbieżności pomiędzy
sposobami rozumienia tych samych zjawisk. Pomimo że dzieci z jednej i drugiej grupy używają „tych samych słów”, choć w wykonaniu dzieci upośledzonych umysłowo będą to słowa
zniekształcone brzmieniowo lub onomatopeje poparte słowem lub gestem, w odniesieniu
do tych samych przedmiotów, to dzieci upośledzone „myślą o tych przedmiotach zupełnie
inaczej” niż dzieci o prawidłowym rozwoju oraz dorośli użytkownicy języka.
Własne doświadczenia wyniesione z pracy logopedycznej z dziećmi z omawianym zespołem pozwalają mi wysnuć następujące wnioski:
1. Język, jakim się posługują te dzieci, to język potoczny. W wypowiedziach dominuje słownictwo konkretne, głównie rzeczowniki oraz zwroty i wyrażenia zaczerpnięte
z mówionej odmiany języka. Oto przykłady z wypowiedzi 10-letniej dziewczynki z zespołem Downa: masz rację, żartujesz, wsadzać (wkładać, włożyć), ubrania, jak tata się
wkurzy, fajny doktor, pomazane ubranie, naszykuje jedzenie. Czasami wyrażają swoje
postawy emocjonalne, używając frazemów: dam radę, jak ci idzie? mam to w nosie
(por. Rodak 2000: 187–198).
2. Zdecydowaną przewagę w wypowiedziach dzieci upośledzonych umysłowo zyskują
rzeczowniki konkretne. Jeżeli chodzi o leksemy nazywające abstrakty, to zaobserwowałam następującą prawidłowość: 10-letnie dzieci z zespołem Downa znają w przybliżeniu 1/9 słownictwa abstrakcyjnego, którym posługują się uczniowie klasy IV szkoły podstawowej i 1/5 słownictwa sześciolatków. Analizując postrzegane dysproporcje, należy zaznaczyć, że są to nie tylko różnice ilościowe, ale i jakościowe, dzieci
upośledzone umysłowe w niewielkim stopniu posługują się bowiem częściami mowy
nazywającymi stany psychiczne. W ich słowniku umysłowym brakuje pojęć specjalistycznych, ogólnych, określających stany fizyczne, również rzeczowników nazywających cechy i nosicieli tychże cech (por. klasyfikację rzeczowników abstrakcyjnych
– Gąsiorek 1999: 29).
3. Z badań nad rozumieniem leksemów nazywających emocje wynika, że 10-letnie
dzieci z zespołem Downa bardzo rzadko dokonują animizacji i personifikacji takich
obiektów, jak Słońce i Księżyc, zaś ich mniemania odnoszące się do świata przyrody
(roślin i zwierząt) sporadycznie wynikają z antropomorficznej postawy, przypisującej
umiejętność doświadczania uczuć nie tylko ludziom (Jęczeń 2005). W zgromadzonym
materiale okazjonalnie pojawiały się takie stwierdzenia, jak:
Księżyc może podziwiać wieczorem, wychodzi zza chmury i… robi się noc iii… wtedy
są gwiazdy na niebie i księżyc podziwia te gwiazdy.
Słońce brzydzi się brudnych, takich chmur na burzę.
Słońce jest ciekawe, czy będzie padał deszcz.
Psy są smutne, jak jest deszcz.
4. Ich niektóre wypowiedzi są „echem” znajomości utrwalonych w języku wyrażeń i związków wyrazowych, czasami przybierających postać frazeologizmów, jednak znajomość
ta nie jest na tyle dostateczna, aby dzieci mogły za ich pomocą komunikować swoje sądy
i opinie o stanach rzeczy. Wypowiedzi tego typu znają dzieci „ze słyszenia” i nie zawsze
zdają sobie sprawę z tego, że należy je realizować w odpowiednim kontekście sytuacyjnym. Porównajmy dla przykładu: łzy w oczach kręcą –„łza się w oku kręci”; nie siedźmy
tak na lodzie, bo siedzimy na podłodze – „zostać na lodzie” – przykłady wypowiedzi
zaczerpnięte z rozmowy z 10-letnią dziewczynką z zespołem Downa.
96
Nr 23
5. Jeszcze jedną kwestią godną uwagi jest sprawność artykulacyjna. Otóż dzieci z zespołem Downa, mimo opóźnionego rozwoju mowy, są w stanie wypowiedzieć w izolacji
większość głosek występujących w języku polskim, jednak kiedy łączą je w dłuższe wyrazy czy zdania, mają tendencję do opuszczania niektórych z nich i łączenia
w niewyraźne zbitki. Zdecydowanie dłużej używają „niedojrzałych wzorców fonologicznych słów” niż inne dzieci. Należy zaznaczyć, że w pracy logopedycznej z małym dzieckiem nie koncentrujemy się na poprawności wymawianiowej, ponieważ
nadrzędnym celem jest rozwój mowy i przyswojenie umiejętności porozumiewania
się. Nadmierne skupianie uwagi na artykulacji może zahamować (i tak opóźniony)
rozwój mowy. Z chwilą osiągnięcia przez dziecko wieku szkolnego ciężar oddziaływań logopedycznych winien zostać przesunięty w kierunku kształcenia prawidłowej
wymowy na materiale, który w dalszym ciągu będzie rozwijał umiejętności realizowania wypowiedzi językowych na podstawie kompetencji językowej, komunikacyjnej i kulturowej.
5. Podsumowanie
Jednym z warunków wyraźnego mówienia jest: odpowiednia budowa ruchomych i nieruchomych narządów mowy położonych w obrębie nasady, właściwe funkcjonowanie aparatu
oddechowego, fonacyjnego i artykulacyjnego oraz prawidłowy odbiór dźwięków, w tym
przede wszystkim percepcja mowy (Lorenc 2013: 61–86). W przypadku dzieci z zespołem
Downa wymienione kryteria wykazują uchybienia i anomalie, ograniczając tym samym możliwości komunikacyjne dziecka w zakresie językowej sprawności systemowej, a także: społecznej, sytuacyjnej i pragmatycznej (Grabias 2000).
Zespołowi Downa towarzyszy zazwyczaj zaburzenie mowy zwane dysglosją (w związku
z wrodzonymi anomaliami w budowie i funkcjonowaniu narządów mowy) oraz zawsze, hipotonia mięśniowa. Hipotonię mięśniową uważa się za jeden z podstawowych czynników
hamujących rozwój mowy. Niemowlęta z omawianym zespołem „nie panują nad swoimi
mięśniami”, nie są w stanie „eksperymentować” z udziałem narządów artykulacyjnych, a co
za tym idzie, poszczególne etapy rozwoju mowy pojawiają się z wyraźnym opóźnieniem.
Zasadniczą rolę w skuteczności terapii będzie odgrywał wiek dziecka. Terapia rozpoczęta
możliwie jak najwcześniej może wzmocnić napięcie mięśniowe, a stosowanie odpowiednich
ćwiczeń logopedycznych przyczyni się do tego, że dzieci będą miały coraz mniejsze trudności z opanowywaniem poprawnej struktury wyrazów.
W przypadku omawianego pacjenta, dobierając materiał do ćwiczeń, należy zwrócić
szczególną uwagę na „złożoność morfologiczną wyrazów” (Stasiak 2013: 835), stosować
wyrazy krótkie i wielokrotnie powtórzone „z wyraźną linią intonacyjną” (Stasiak 2013: 836).
Ponadto należy:
1. Rozpoczynać terapię logopedyczną od ćwiczeń przygotowujących do mówienia, mających na celu kształtowanie celowych i w miarę precyzyjnych ruchów warg, języka,
podniebienia miękkiego oraz żuchwy.
2. Wprowadzać ćwiczenia rozwijające i wzbogacające słownik dziecka i pamięć słowną (poprzez wskazywanie i nazwanie, w celu przyswojenia znaczeń wyrazów określających nazwy: przedmiotów, zwierząt, roślin, kształtów, wielkości i stosunków
przestrzennych).
3. Słuchać z dzieckiem prostych rymowanek uczących znaczeń słów.
4. Powtarzać nazwy przedmiotów znajdujących się wokół dziecka.
97
Nr 23
5. Dążyć do tego, aby dziecko samodzielnie nazywało przedmioty, cechy, czynności,
relacje przestrzenne oraz nazwy stanów emocjonalnych.
6. Stosować ćwiczenia rozwijające rozumienie prostych zdań i poleceń (por. Franczyk,
Krajewska 2003).
Złożoność problematyki dotyczącej mowy dzieci z zespołem Downa oraz zróżnicowane
poziomy funkcjonowania językowego tych dzieci narzucają praktyce logopedycznej zindywidualizowany charakter pracy z każdym dzieckiem, oparty na regularnym badaniu słuchu,
konsultacjach psychologicznych, pedagogicznych oraz badaniach lekarskich. Jeżeli powyższe warunki zostaną spełnione, zapewnimy dzieciom sukcesy szkolne znacznie przewyższające ich możliwości poznawcze.
Należy stale pamiętać, że nie ma jednej, niezawodnej recepty na wspieranie rozwoju
dziecka z zespołem Downa. „Każde dziecko rozwija się w swoim rytmie, ma swoje uzdolnienia i trudności. Wszystkie stosowane przez nas oddziaływania powinny być dobrane do
jego indywidualnych potrzeb i możliwości psychofizycznych” (Kastory-Bronowska 2002: 37).
„W rehabilitacji dziecka upośledzonego umysłowo najistotniejsza jest zabawa. [...] Trzeba
docierać do dziecka przez to, co ono lubi najbardziej” (Sobolewska 2002: 32).
Bibliografia
1.
Bernstein B., 1980, Socjolingwistyka a społeczne problemy kształcenia [w:] Język a społeczeństwo, red. M. Głowiński, Czytelnik, Warszawa, s. 83–119.
2. Franczyk A., Krajewska K., 2003, Program psychostymulacji dzieci w wieku przedszkolnym z deficytami i zaburzeniami rozwoju. Ćwiczenia i zabawy do wykorzystania w pracy dydaktyczno-terapeutycznej dla nauczycieli i terapeutów pracujących z dziećmi o specyficznych potrzebach
edukacyjnych, Oficyna Wydawnicza „Impuls”, Kraków.
3. Gąsiorek K., 1999, Abstrakta w rozwoju języka dzieci i młodzieży, Wydawnictwo Wyższej Szkoły Pedagogicznej, Kraków.
4. Grabias S., 2012, Terapia zaburzeń mowy. Perspektywy badań, typologie zaburzeń, procedury postępowania logopedycznego [w:] Logopedia. Teoria zaburzeń mowy. Podręcznik akademicki, red.
S. Grabias, M. Kurkowski, Wydawnictwo Uniwersytetu Marii Curie-Skłodowskiej, Lublin, s.15–71.
5. Grabias S., 2007, Język, poznanie, interakcja [w:] Język, interakcja, zaburzenia mowy. Metodologia opisu, red. T. Woźniak, A. Domagała, Wydawnictwo Uniwersytetu Marii Curie-Skłodowskiej,
Lublin, s. 355–377.
6. Grabias S., 2000, Mowa i jej zaburzenia, „Logopedia”, t. 28, s. 7–36.
7. Jęczeń U., 2005, Językowa projekcja emocji. Na przykładzie wypowiedzi dzieci upośledzonych
umysłowo i dzieci w normie intelektualnej, Uniwersytet Marii Curie-Skłodowskiej, Lublin, (nieopublikowana) praca doktorska.
8. Kastory-Bronowska M., 2002, Wczesna interwencja, „Bardziej Kochani. Z myślą o Tobie. Informator dla rodziców małych dzieci z zespołem Downa”, Wydanie specjalne.
9. Klaro-Celej L., 2014, Edukacja osób z niepełnosprawnością intelektualną [w:] Zespół Downa
w XXI wieku, red. A. Suchcicki, Stowarzyszenie Rodzin i Opiekunów Osób z Zespołem Downa
„Bardziej Kochani”, Warszawa, s. 163–197.
10. Kurcz I., 1992, Język a psychologia. Podstawy psycholingwistyki, WSiP, Warszawa.
11. Lorenc A., 2013, Diagnozowanie normy wymawianiowej, „Logopedia”, t. 42, s. 61–86.
12. Miller J.F., Leddy M., Leavitt L.A., eds., 1999, Improving the Communications of People with
Down Syndrome, Paul H. Brookes Publishing, Baltimore.
98
Nr 23
13. Panasiuk J., 2007, Interakcja a afazja [w:] Język, interakcja, zaburzenia mowy. Metodologia opisu,
red. T. Woźniak, A. Domagała, Wydawnictwo Uniwersytetu Marii Curie-Skłodowskiej, Lublin,
s. 91–103.
14. Piotrowicz R., 2014, Małe dziecko, dużo pomysłów, wczesna interwencja [w:] Zespół Downa
w XXI wieku, red. A. Suchcicki, Stowarzyszenie Rodzin i Opiekunów Osób z Zespołem Downa
„Bardziej Kochani”, Warszawa, s. 23–55.
15. Rodak R., 2000, Frazemy jako emotywne operatory interakcyjne [w:] Język a kultura, t. 14, Uczucia w języku i w tekście, red. I. Nowakowska-Kempna I., A. Dąbrowska, J. Anusiewicz, Wrocław,
s. 187–198.
16. Smoczyńska M., 1999, Inwentarz Rozwoju Mowy i Komunikacji. Słowa i gesty. Wersja 4a, Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków.
17. Sobolewska A., 2002, Cela. Odpowiedź na zespół Downa, W.A.B., Warszawa.
18. Stasiak J., 2013, Wymowa dzieci z opóźnionym rozwojem mowy [w:] Język. Człowiek. Społeczeństwo. Księga jubileuszowa dedykowana Profesorowi Stanisławowi Grabiasowi, red. J. Panasiuk, T. Woźniak, Wydawnictwo Uniwersytetu Marii Curie-Skłodowskiej, Lublin, s. 827–839.
99
Nr 23
Agnieszka Siejka, neurologopeda, nauczyciel
Gabinet logopedyczny „Logopedia Complete” w Miechowie
Przedszkole Samorządowe nr 3 w Miechowie
Szkoła Podstawowa nr 1 im. H. Sienkiewicza w Miechowie
Zaburzenia sprawności językowej u pacjenta
z afazją mieszaną – studium przypadku1
Streszczenie: Artykuł jest próbą analizy afazji mieszanej (ekspresyjno-impresyjnej) powstałej w wyniku operacji
guza okolicy rozwidlenia tętnicy szyjnej wspólnej u osoby dorosłej. Przedstawiona jest również procedura diagnozy
oraz propozycja terapii.
Słowa kluczowe: afazja, afazja mieszana, zaburzenia nadawania mowy, zaburzenia rozumienia mowy, uszkodzenia
mózgu, niedotlenienie mózgu.
Language ability impairment at a patient suffering from
mixed aphasia – case study
Summary: The article makes an attempt at analysing mixed (expressive-impressive) aphasia developed as a result
of tumour operation near the bifurcation of the common carotid artery of an adult. It also presents the procedure of
speech and proposes a therapy.
Key words: aphasia, mixed aphasia, speech acquisition impairment, speech comprehension impairment, brain
damages, brain oxygen deficiency.
1. Wprowadzenie
Mowa to ciąg zachowań werbalnych, w których nadawca, posługując się systemem językowym, buduje tekst, a odbiorca, znający ten sam system, przyjmuje tekst zbudowany
przez nadawcę. Za pomocą mowy człowiek osiąga dwa ważne cele: poznaje rzeczywistość
oraz przekazuje innym informację o swoich przeżyciach i o rzeczywistości pozostającej poza
nim (Grabias 1994). Wypadki aktów językowych, które wynikają z zakłóconego przebiegu
procesów warunkujących mowę i które ujawniają się w postaci nieskutecznych, odbiegających od normy zachowań językowych, należy zaliczyć do zaburzeń mowy (Grabias 1994).
S. Grabias dzieli zaburzenia mowy na: a) związane z niewykształconymi sprawnościami
percepcyjnymi; b) związane tylko z brakiem lub niedowładem sprawności realizacyjnych
(przy zdobytych kompetencjach); c) związane z rozpadem systemu komunikacyjnego. W tym
ujęciu afazja jest postrzegana jako zaburzenie mowy związane z rozpadem systemu komunikacyjnego, a procedurą logopedyczną jest odbudowywanie wszystkich typów kompetencji
i usprawnianie realizacji (Jastrzębowska 2003).
Termin afazja (z gr. a-fasis – niemota) od lat budzi jednakże wiele kontrowersji, powstały
więc nowe definicje afazji, opracowane przez specjalistów różnych dyscyplin naukowych
(Pąchalska 1999). Polski neuropsycholog M. Maruszewski stwierdza, że afazja to spowodo1 Niniejszy artykuł powstał na podstawie mojej pracy dyplomowej: (Motyl, 2007).
100
Nr 23
wane organicznym uszkodzeniem odpowiednich struktur mózgowych częściowe lub całkowite zaburzenie mechanizmów programujących czynności mowy człowieka, który już
uprzednio opanował te czynności. Istnieje wiele klasyfikacji afazji, z których każda jest związana ze stanowiskiem reprezentowanym przez danego autora. Na uwagę zasługuje podział
A.R. Łurii, który wyodrębnił następujące typy afazji: ruchowa kinetyczna, ruchowa kinestetyczna, dynamiczna, akustyczno-gnostyczna, akustyczno-amnestyczna, semantyczna. Natomiast
T.H. Weisenburg i K. McBride wyróżniają: afazję głównie ekspresyjną (ruchową), afazję
głównie impresyjną (czuciową), afazję ekspresyjno-impresyjną (mieszaną), afazję amnestyczną, afazję globalną, czyli całkowitą, totalną (Pąchalska 1999).
Artykuł ten jest próbą analizy afazji mieszanej u pięćdziesięcioczteroletniego mężczyzny.
2. Diagnoza2
2.1. Dane ogóle
Pacjent J. to mężczyzna w wieku 54 lat. Jest kawalerem. Posiada wykształcenie zawodowe
rolnicze. Od października 2003 r. przebywa w Domu Spokojnej Starości na terenie województwa małopolskiego. Do tego momentu mieszkał razem z matką w domu rodzinnym
i wspólnie prowadzili gospodarstwo rolne. Matka pana J. od roku już nie żyje i obecnie utrzymuje on kontakt z jedyną siostrą posiadającą własną rodzinę, w skład której wchodzi mąż
i troje dzieci. Pacjent jest praworęczny.
2.2. Dane kliniczne
2.2.1. Wywiad
Wywiad został przeprowadzony z dyrektorem Domu Spokojnej Starości oraz pielęgniarkami
tam pracującymi. W czerwcu 2003 r. pan J. był operowany z powodu guza okolicy rozwidlenia tętnicy szyjnej wspólnej lewej. Po zabiegu stwierdzono zaburzenia mowy i niedowład prawostronny. Od tego momentu został osobą wymagającą stałej opieki w związku
z niemożnością prowadzenia samodzielnego życia. Po pobycie w szpitalu nie miał możliwości powrotu do domu, gdyż jego matka była osobą starszą, schorowaną, która nie mogła
mu zapewnić odpowiedniej opieki. We wrześniu 2003 r. pan J. uzyskał orzeczenie o stopniu niepełnosprawności i został uznany za osobę o znacznym stopniu niepełnosprawności
z naruszoną sprawnością organizmu, niezdolną do pracy, wymagającą w celu pełnienia ról
społecznych stałej długotrwałej opieki i pomocy innych osób w związku z niezdolnością
do samodzielnej egzystencji. Stopień niepełnosprawności ma charakter trwały i orzeczenie
wydano na stałe. Pan J. został również uznany za trwale całkowicie niezdolnego do pracy
w gospodarstwie rolnym.
Pan J. zamieszkał w Domu Spokojnej Starości, gdzie ma całodobową opiekę oraz możliwość rehabilitacji, w ramach której korzysta z kinezyterapii, fizykoterapii, masażu. Chory
chętnie poddaje się wszystkim zabiegom rehabilitacyjnym. Często uczestniczy w różnych
uroczystościach, które odbywają się na terenie Domu. Jest bardzo lubiany przez pracowników i mieszkańców.
Pacjent przed operacją był osobą bardzo energiczną, operatywną, optymistycznie nastawioną do życia, z dużym poczuciem humoru. Był również bardzo pracowity, wytrwały
i zawsze dążył do realizacji zaplanowanych celów. Miał wielu przyjaciół i znajomych. Jego
zainteresowania skupiały się głównie na sprawach związanych z gospodarstwem rolnym, hodowlą zwierząt, a w wolnych chwilach lubił oglądać telewizję. Kontakty rodzinne między
2 Badanie logopedyczne zostało przeprowadzone w czerwcu 2007 r. i było rozłożone na cztery spotkania.
101
Nr 23
chorym a jego siostrą były zawsze bliskie. Wzajemnie się wspierali, często odwiedzali, a rodzina siostry pomagała panu J. w gospodarstwie rolnym. Sytuacja materialna i mieszkaniowa
pacjenta była dobra.
2.2.2. Obserwacja
Pan J. poruszał się o kuli, a jego stan ogólny był dobry. Pacjent na kolejne spotkania przychodził w dobrym nastroju, można więc podejrzewać, że był pozytywnie nastawiony do
badania. Jak wynika również z obserwacji, chory w dużej mierze był zorientowany w swoich trudnościach. Kilka razy można było dostrzec, iż pacjent odczuwa zakłopotanie i jest
zawstydzony swoimi trudnościami językowymi. Świadczyć to może o tym, że pan J., będąc
świadomy swoich trudności, nie potrafi ich zaakceptować. To może być istotnym czynnikiem
motywującym pacjenta do pracy nad likwidacją wspomnianych trudności. Dane, które zostały uzyskane dzięki narzędziom badawczym, odzwierciedlają aktualne możliwości pacjenta.
Można o tym wnioskować uwzględniając motywację na wysokim poziomie, która przejawiała się również w dążeniu do jak najlepszego wykonywania zadań i prób testowych. Podczas
ich wypełniania przez cały czas pan J. był uważny i skoncentrowany na wykonywaniu danej
czynności, a w miarę upływu czasu tylko nieznacznie można było dostrzec objawy znużenia
i dekoncentracji. Gdy jednak pojawiały się trudności z rozwiązaniem podanego zadania, podejmował dodatkowe próby, widoczny był więc upór. Czasem był lekko rozdrażniony, lecz
podczas podobnych trudności, gdy podejmował inne zadania – reagował śmiechem. Jednakże zawsze chętnie – jak już wspomniałam – uczestniczył w naszych spotkaniach.
2.2.3. Analiza dokumentacji
W czerwcu 2003 r. pacjent był operowany z powodu guza okolicy rozwidlenia tętnicy szyjnej wspólnej lewej. Po zabiegu stwierdzono zaburzenia mowy i niedowład kończyn prawych. Tomografia komputerowa głowy wykazała rozległą strefę hipodensji niedokrwiennej
w lewej półkuli mózgu w obszarze unaczynienia tętnicy mózgu środkowej, obrzęk lewej
półkuli mózgu z zaznaczonym wygładzeniem rowków na sklepistości. Układ komorowy
był nieposzerzony, wystąpiło nieznaczne uciśnięcie lewej komory bocznej. Podczas miesięcznego pobytu na oddziale neurologii zmniejszyła się afazja, a więc spełniał proste
polecenia, mówił pojedyncze słowa, pojawił się ruch w stawach kończyny dolnej prawej.
Celem dalszego usprawnienia pacjent został przeniesiony do oddziału rehabilitacji tegoż
szpitala. Stosowanym leczeniem na tym oddziale uzyskano poprawę ogólnej sprawności,
zmniejszenie napięcia spastycznego w kończynach prawych, zwiększenie zakresu ruchów
czynnych. Obecna była nadal plegia w kończynie górnej prawej, a w kończynie dolnej
prawej – ruchy czynne w stawie biodrowym i kolanowym, których to brakowało w stawie
skokowym. Nadal bolesne były ruchy w stawach kończyn prawych. Chory samodzielnie
przesiadał się do wózka inwalidzkiego i samodzielnie się nim poruszał. Wymagał niewielkiej pomocy przy pionizacji. Chodził przy pomocy czworonoga w asekuracji jednej osoby,
lecz jeszcze mało sprawnie i na krótkich dystansach. Ponadto jak stwierdzono, znacznie
poprawiło się rozumienie mowy. Zastosowano leczenie, m.in.: krioterapię, kinezyterapię,
a także była prowadzona terapia logopedyczna.
W listopadzie 2003 r. przebywał w Górnośląskim Centrum Rehabilitacji „Repty”. Tam
również był poddany wielu zabiegom rehabilitacyjnym.
W grudniu 2003 r. i styczniu 2004 r. przebywał w Krakowskim Centrum Rehabilitacji na
oddziale rehabilitacji medycznej. Poddany był różnym zabiegom rehabilitacyjnym, w tym
102
Nr 23
także terapii mowy, w wyniku której zwiększyło się jej rozumienie. Pan J. konsultował się
również z psychologiem. W wyniku zastosowanego leczenia uzyskano niewielką poprawę
ogólnej kondycji, wydolności chorego.
Na przełomie lipca i sierpnia 2004 r. pan J. ponownie przebywał w Krakowskim Centrum
Rehabilitacji na oddziale rehabilitacji medycznej. Leczeniem rehabilitacyjnym, jak uprzednio, uzyskano niewielką poprawę ogólnej kondycji.
We wrześniu 2004 r. pan J. został przyjęty na oddział neurologiczny po pierwszym w życiu napadzie padaczkowym. Znajdował się on w średnim stanie ogólnym, był przytomny,
badaniem neurologicznym stwierdzono afatyczne zaburzenia mowy głównie o charakterze
ruchowym i niedowład połowiczny prawostronny większy w kończynie górnej (plegia). Chodził przy pomocy kuli łokciowej. Włączono leki przeciwpadaczkowe, w trakcie pobytu napady nie występowały. Wypisany został w stanie ogólnym dobrym.
W listopadzie 2004 r. przebywał w Szpitalu Uzdrowiskowym „Krystyna” w Busku-Zdroju
na oddziale neurologicznym.
2.3. Dane testowe
Do oceny nieprawidłowości mowy wykorzystano:
–– Zestaw prób do badania procesów poznawczych u pacjentów z uszkodzeniami mózgu
(Łucki 1995),
–– tablice do badania słuchu fonematycznego (Styczek 1982),
–– Badanie sprawności motorycznej narządów mowy w opracowaniu Z.M. Kurkowskiego
i T. Woźniaka,
–– Test Żetonów (Token Test) – Polska Wersja w opracowaniu M. Pąchalskiej (2003),
–– próby badawcze z książki Badanie neuropsychologiczne. Procedura i ocena (Szepietowska 2000).
2.3.1. Interpretacja wyników badań
•• Mowa spontaniczna i dialogowa. Bezbłędnie wypowiada tylko własne imię i nazwisko,
na podane pytania odpowiada „tak”, „nie”, „właśnie”, „trudno” posługuje się także wyrażeniami typu: „Jezus Maryja”, „nie da rady”, „co zrobić”, „no, wiem jak to będzie”.
•• Mowa opowieściowa. Występuje niemożność opowiedzenia wysłuchanego tekstu, opisania obrazka, zestawu rysunków. Pojawiają się nieznaczne możliwości (opis w postaci
wyrazu), ale tylko w sytuacji zastosowania pytań naprowadzających.
•• Badanie powtarzania. Pacjent powtarza samogłoski i sylaby. Pojawiają się trudności
w trakcie powtarzania sylab opozycyjnych, gdyż je deformuje. Prawidłowo powtarza
wyrazy jednosylabowe, zniekształca wyrazy wielosylabowe. Ma trudności w powtarzaniu serii słów, sylab i cyfr na materiale sensownym, bezsensownym oraz liczbowym.
Przy powtarzaniu zdań potrafi powtórzyć zdanie składające się z czterech wyrazów,
lecz jest ono zniekształcone. Występują więc parafazje literalne, charakteryzujące
się zamianą jednych dźwięków drugimi, przestawianiem dźwięków wewnątrz słowa,
opuszczaniem, dodawaniem zbędnych dźwięków (Szepietowska 2000). Zjawiska te występują przy powtarzaniu, nazywaniu i w mowie spontanicznej.
•• Nazywanie. Pacjent nazywa niektóre przedmioty, natomiast przy ekspozycji innych wymaga podpowiedzi w postaci pierwszej sylaby. Nazywa również niektóre czynności
i prawidłowo wymienia nazwę po podaniu pierwszej sylaby. Gdy pojawiają się trudności w użyciu nazwy, stosuje zwrot „nie da rady” lub „ten, wiem, no wiem, ale nie
103
••
••
••
••
••
••
••
••
••
••
••
••
••
104
Nr 23
mogę, naprawdę” i wówczas stara się zaprezentować daną czynność gestem. Nie potrafi
nazwać części ciała.
Rozumienie. Występują zaburzenia rozumienia mowy sytuacyjnej oraz złożonych poleceń, głównie w sytuacji prezentacji nowych zadań. Wykonuje tylko proste polecenia.
Nie potrafi określić stosunków przestrzennych, miejsca przedmiotów w przestrzeni (choć
wskazuje części pokoju), kierunków, godzin. Nie potrafi prawidłowo wykonać poleceń
będących złożonymi konstrukcjami fleksyjnymi. Nie potrafi podać przeciwieństw, nie
rozumie również metafor i przysłów. Prawidłowo dokonuje klasyfikacji przedmiotów do
określonej grupy. Wskazuje figury geometryczne, do których opisu jest użyta jedna cecha
natomiast nie potrafi wskazać, gdy pojawi się więcej cech ją opisujących. W większości
zadań dotyczących potwierdzania i zaprzeczania prawidłowo rozwiązuje zadania. Potrafi prawidłowo wskazać obrazki wymawiane przez badającego. Podczas prezentacji
nonsensów obrazkowych, nie potrafi wyjaśnić, na czym polega błąd, ale wskazuje prawidłowo element, który jest nonsensem na ilustracji. Zdolność do rozumienia wypowiedzi
słownej jest ograniczona, na co wskazuje również wynik Testu Żetonów (Token Test),
w którym pacjent uzyskał tylko 4 punkty na 39 możliwych.
Badanie pisania. Pacjent rozpoznaje większość samogłosek i kilka spółgłosek. Ma trudności w analizie wyrazów. Potrafi natomiast napisać swoje nazwisko. Pan J. podjął
również próbę pisania zdań i zapisu cyfr. Była to jednak szczątkowa postać pisania.
Wyraźnie zaburzony jest rysunek litery – zniekształcenie oddzielnych elementów, nieprawidłowe rozmieszczenie przestrzenne.
Badanie czytania. Nie potrafi czytać. Zaburzone jest czytanie pojedynczych liter, słów,
tekstu, ale zachowane rozpoznawanie pojedynczych ideogramów.
Badanie kalkulii. Prawidłowo podaje liczbę elementów, a także właściwie odczytuje
wskazane mu kolejno cyfry od 0 do 9. Podejmuje próby zapisu cyfr. Nie potrafi wykonywać działań matematycznych ani rozwiązywać zadań tekstowych.
Badanie słuchu fonematycznego. Słuch fonematyczny jest zaburzony.
Badanie praksji. Pacjent nie posiada orientacji w swojej prawej i lewej stronie ciała. Chory
naśladuje część zadań polegających na ułożeniu palców tak jak badający (praksja pozy)
oraz naśladowaniu ruchów języka i warg badającego (praksja oralna). Praksja dynamiczna
i praksja ideomotoryczna są natomiast u pacjenta zaburzone (Szepietowska 2000).
Badanie wyższych funkcji wzrokowych. Przedmiotowa gnozja wzrokowa i gnozja twarzy jest zaburzona. Gnozja barw również jest zaburzona – myli kolory, potrafi prawidłowo wskazać tylko „biały” i „niebieski”.
Badanie stereognozji. Występują trudności w rozpoznawaniu przedmiotów za pomocą
dotyku.
Zautomatyzowane ciągi słowne. Potrafi kontynuować ciąg słowny, ale w sytuacji, gdy
otrzyma pomoc w postaci rozpoczęcia ciągu. Kontynuuje liczenie dni tygodnia, miesięcy, jednakże nie doprowadza wspomnianej czynności do końca.
Odtwarzanie struktur rytmicznych. Potrafi odtworzyć tylko najprostsze struktury rytmiczne.
Fluencja słowna. Wymienia tylko kilka zwierząt, nie potrafi wskazać słów rozpoczynających się na wskazaną literę oraz przedmiotów ostrych.
Próby rysunkowe. Podejmuje próby rysowania elementów wypowiedzianych przez badającego.
Pamięć. Występują zaburzenia pamięci – potrafi wymienić cztery rysunki, a przy ekspozycji planszy z pięcioma obrazkami występują już trudności.
Nr 23
3.2.2. Diagnoza
Wystąpienie dużej strefy hipodensji niedokrwiennej w lewej półkuli mózgu w obszarze unaczynienia tętnicy mózgu środkowej po zabiegu operacyjnym u pana J. spowodowało rozległe uszkodzenia mózgu. Niedotlenienie obszaru zaopatrywanego przez całą środkową tętnicę mózgową doprowadziło do uszkodzenia mózgu obejmującego rozległy obszar łącznie
z okolicą Brocka i Wernickego (Pąchalska 1999). Rok po operacji chory przebył również
pierwszy w życiu napad padaczkowy. Pacjenta charakteryzują głębokie zaburzenia nadawania powodujące trudności porozumienia się z otoczeniem. Jest widoczny również deficyt
w zakresie rozumienia zarówno wypowiedzi słownych, jak i pisemnych. Rozumienie większości pojedynczych słów jest zachowane, natomiast jest zaburzone rozumienie dłuższych,
złożonych gramatycznie wypowiedzi. Wskazuje to, iż rozległe uszkodzenie obejmuje również część płata potylicznego. Zaburzenie słuchu fonematycznego wskazuje natomiast na
uszkodzenie tylno-górnej części lewej okolicy skroniowej. Chory nie może rozróżnić słów
i nie może ich powtórzyć. Usłyszane słowa powtarza tylko wówczas, gdy dokładnie obserwuje artykulacje osoby mówiącej, ruchy ust i języka, a zatem, gdy zamienia aferentację
słuchową na wzrokową. Utrwalone przez niego ciągi słowne (np. „no, wiem jak to będzie”),
które wymawia automatycznie i które już nie wymagają aferencji słuchowej, są wymawiane
przez chorego dość szybko i automatycznie. Pojawiają się w umiarkowanym stopniu także
trudności w nazywaniu, zwane anomią. Występują zaburzenia czytania (aleksja), zaburzenia
pisania (agrafia), a zaburzenia liczenia występują w stopniu umiarkowanym. Ujawniają się
też agnozje będące symptomem uszkodzenia mózgu na granicy lewego płata ciemieniowego
i potylicznego. Częściowo jest również zaburzona gnozja somestetyczna, która jest oparta na
przetwarzaniu w korowych okolicach wieczka ciemieniowego zwrotnej informacji czuciowej, wytwarzanej podczas wypowiadania (Łuria 1967). Występują również apraksje, choć
praksja oralna związana z ruchami artykulacyjnymi jest tylko częściowo zaburzona. U badanego obok zespołu objawów afazji są widoczne zaburzenia pamięci, uwagi i myślenia.
Pomimo znacznych zaburzeń wszystkich aspektów mowy można dostrzec elementy, które są
lepiej zachowane od pozostałych. Funkcje, które są zaburzone, lecz jednak funkcjonują na
poziomie wyższym niż inne, to: powtarzanie, nazywanie, kalkulia, praksja oralna, zautomatyzowane ciągi słowne.
Przeprowadzone badanie logopedyczne wykazuje więc, że jest to afazja mieszana (łagodniejsza postać afazji całkowitej), zwana również afazją ekspresyjno-impresyjną.
Pacjent, przebywając na oddziałach rehabilitacyjnych w szpitalach i uzdrowiskach,
uczestniczył w terapii logopedycznej, która w pewnym stopniu zmniejszyła jego zaburzenia mowy, lecz od tamtego momentu nie uczestniczył w terapii. Przebyty atak padaczkowy mógł niekorzystnie wpłynąć na osiągnięte efekty w zakresie niwelowania zaburzeń
mowy. Terapia logopedyczna, w której będzie uczestniczył pan J., zapewne przyczyni się
do usprawnienia zaburzonych funkcji mowy, lecz całkowity powrót do stanu przed operacją pacjenta prawdopodobnie nie będzie możliwy. Czynnikiem wspomagającym przebieg
terapii może być pozytywny stosunek pana J. do wykonywanych ćwiczeń oraz silna motywacja do likwidacji swych trudności w porozumiewaniu się. Również to, że w okresie
przed chorobą zwykle dążył do pełnej realizacji zaplanowanych celów, może korzystnie
wpływać na usuwanie zaburzeń. Należy również wziąć pod uwagę fakt, że dosyć długi
okres, podczas którego chory nie może realizować swoich komunikacyjnych zamierzeń,
nie wpłynął negatywnie na motywację pana J. do podejmowania prób zmierzających do
likwidacji zaburzeń mowy.
105
Nr 23
4. Program terapii
Dysponując całokształtem informacji uzyskanych z analizy przeprowadzonych badań logopedycznych oraz biorąc pod uwagę informacje dotyczące etiologii zaburzeń mowy, jak
i stan chorego, został opracowany program terapii, który miał być realizowany podczas
kolejnych spotkań. Program ten koncentruje się głównie na rehabilitacji: zaburzeń rozumienia, zaburzeń amnestycznych (przypominania słów), zaburzeń ruchowych mowy (produkcji mowy), zaburzeń czytania i pisania. Akcent położono również na metody będące
wstępem do właściwych ćwiczeń mowy, np. ćwiczeniu pamięci i identyfikacji wzrokowej
(Łuczywek 1978).
4.1. Rehabilitacja zaburzeń wszystkich części składowych mowy
4.1.1. Rehabilitacja zaburzeń rozumienia – przykłady ćwiczeń
Ćwiczenia naśladowania gestów. W ciężkich zaburzeniach rozumienia należy rozpoczynać od zadań niewerbalnych. Można to uczynić właśnie przez próbę naśladowania gestów,
a następnie przez łączenie owych czynności ze słowem. Istotną sprawą jest, aby chory
przy tym patrzył na usta mówiącego, stanowi to bowiem pomocniczą „drogę wzrokową”
(Szumska 1980).
Ćwiczenia odnoszące się do konkretnych przedmiotów. Rozkładamy na stole wiele
przedmiotów codziennego użytku i następnie polecamy, aby chory je wskazywał. Następnie
piszemy nazwę przedmiotu na kartce. Dalszym etapem jest polecenie, aby chory przeczytał
wyraz, ewentualnie sam przepisał. Zadanie to można zmodyfikować, wybierając do uczenia
rozumienia bądź przedmioty z różnych dziedzin, bądź z tej samej grupy kategorialnej.
Ćwiczenia przy pomocy pisanych tekstów w postaci zdań z ubytkami. W razie trudności
w uzupełnianiu zdań należy wpisać pierwszą sylabę i poprosić, aby chory skończył wyraz.
Ćwiczenia rozumienia zdań. Należy pokazać choremu zestaw wyrazów, które tworzą
proste zdanie, i polecić, aby chory ułożył zdanie w odpowiednim szyku. Ułożone samodzielnie zdanie utrwalamy przez przepisanie zdania, przeczytanie i następnie ponowne wskazanie zdania (Szumska 1980).
4.1.2. Rehabilitacja zaburzeń amnestycznych (przypominania słów)
Przykładowe zadania:
1. Pokazujemy choremu rysunki, przedstawiające różne przedmioty, których nie potrafi nazwać. Pierwsza czynność polega na próbach podpowiadania pierwszej sylaby. Następnie powinna być podjęta próba kilkakrotnego powtórzenia nazwy przedmiotu, zapisania
tej nazwy lub pokazywanie choremu gotowych napisów z nazwami przedmiotów.
2. Próbą rozwinięcia gotowości używania słów jest stosowanie tych słów w zdaniu. Pokazujemy choremu rysunek zapałek i mówimy: „Zapalam papierosa ..............”. W ten
sposób chory jest prowokowany do dopowiedzenia „zapałkami”. Inny wariant na szybkie i automatyczne użycie nazwy to stosowanie pary słów, które w potocznej mowie
zwykle występują razem. Na przykład: słońce świeci, deszcz pada itp. Jest to metoda
prowokująca chorego do nazywania czynności. Ćwiczenie to można przeprowadzić
odwrotnie, polecając choremu kończyć następujące zdania: „Jesienią zwykle pada
..............”; „W letni dzień świeci ..............”, w ten sposób ćwiczymy używanie rzeczowników (Szumska 1980).
106
Nr 23
4.2. Rehabilitacja zaburzeń ruchowych mowy
Przykłady ćwiczeń:
1. Ćwiczenia narządów artykulacyjnych. Polegają na ćwiczeniu ustawiania warg i języka
w różnych układach ruchowych. Ćwiczenia oddechowe powinny być prowadzone
równolegle z ćwiczeniami artykulacyjnymi.
2. Ćwiczenia powtarzania słów. Dobrym wstępem do tych ćwiczeń jest posłużenie się
tzw. zautomatyzowanym ciągiem słownym. Polecamy choremu, aby liczył głośno od
1 do 10, następnie od 10 do 20. Innym wykorzystaniem owych ciągów jest ćwiczenie polegające na wymienianiu dni tygodnia, nazw miesięcy, deklamowanie znanego
wiersza. Drugim wariantem uczenia, opartym na zautomatyzowanych ciągach, jest
wykorzystanie ciągów melodycznych, a więc próby śpiewu; najpierw powtarzanie tylko melodii, następnie próby włączenia słów.
3. Ćwiczenia zapisywania poszczególnych liter, następnie głośne czytanie, powtarzanie
i podejmowanie prób układania ich w najprostsze słowa. Bardzo ważną metodą jest
próba zapisywania poszczególnych liter na komputerze.
4. Ćwiczenia posługiwania się czasownikami prowadzone równocześnie z pokazywaniem tych czynności na obrazkach lub wykonywaniem ich przez badającego.
5. Ćwiczenia tworzenia zdań. Należy uczyć na pamięć najprostszych zdań, które są
złożone ze słów zwykle występujących razem. Zdania te powinny być napisane
i przeczytane przez chorego (Szumska 1980).
4.3. Rehabilitacja zaburzeń czytania i pisania
Oto przykładowe ćwiczenia:
1. Ćwiczenia wystukiwania przez chorego poszczególnych liter alfabetu na komputerze
należy zacząć od liter dużych. W przypadku, gdy chory ma trudności w odnalezieniu
litery, pokazujemy mu ją na odpowiedniej planszy. Metoda ta, oprócz uczenia pisania,
jest ćwiczeniem sprawności palców ręki.
2. Ćwiczenia układania z nauczonych już liter poszczególnych wyrazów.
3. Ćwiczenia pisania odręcznego. Należy zaczynać od rysowania linii, dużych kół
i kwadratów, następnie pisania dużych liter i wyrazów, nauczonych w poprzednich
ćwiczeniach (Szumska 1980).
4.4. Terapia zespołowa
Oprócz indywidualnych ćwiczeń, które powinny odbywać się dwa razy dziennie po pół do
jednej godziny, duże znaczenie mają zajęcia grupowe z chorymi. Zajęcia takie stymulują
mowę w sposób zbliżony do warunków naturalnych, a także likwidują lęk przed mówieniem
(Szumska 1980).
5. Uwagi końcowe
Praca nad eliminacją afazji wymaga od chorego, jak i od logopedy, ogromnej wytrwałości.
Niewątpliwie jest to proces długotrwały, ale jeżeli przebiega systematycznie i z zaangażowaniem
obu stron, to może przynieść pozytywne efekty. Również współpraca z osobami najbliższymi
pacjentowi, może wpłynąć na prawidłowy przebieg oddziaływań logopedycznych.
107
Nr 23
Bibliografia
1.
Badanie sprawności motorycznej narządów mowy, opr. Z.M. Kurkowski, T. Woźniak, Zakład
Logopedii i Językoznawstwa Stosowanego, Uniwersytet Marii Curie Skłodowskiej, Lublin.
2. Grabias S., red., 2001, Zaburzenia mowy, Wydawnictwo Uniwersytetu Marii Curie-Skłodowskiej,
Lublin.
3. Grabias S., 1994, Logopedyczna klasyfikacja zaburzeń mowy, „Audiofonologia”, t. VI, s. 7–22.
4. Jastrzębowska G., 2003, Klasyfikacje zaburzeń mowy [w:] Logopedia – pytania i odpowiedzi, t. 1,
red. T. Gałkowski, G. Jastrzębowska, Wydawnictwo Uniwersytetu Opolskiego, Opole, s. 371–388.
5. Łucki W., 1995, Zestaw prób do badania procesów poznawczych u pacjentów z uszkodzeniami
mózgu, Pracownia Testów Psychologicznych PTP, Warszawa.
6. Łuczywek E., 1978, Postępowanie terapeutyczne we wczesnym okresie po zachorowaniu [w:]
red. M.T. Nowakowska, Rehabilitacja chorych z afazją, PAN, Wrocław-Warszawa-Kraków-Gdańsk, s. 20–30.
7. Łuria A., 1967, Zaburzenia wyższych czynności korowych wskutek ogniskowych uszkodzeń mózgu. Wprowadzenie do neuropsychologii, PWN, Warszawa.
8. Maruszewski M., 1970, Mowa a mózg. Zagadnienia neuropsychologiczne, PWN, Warszawa.
9. Motyl A., 2007, Zaburzenia sprawności językowej u pacjenta z afazją mieszaną. Studium przypadku, praca dyplomowana przygotowana pod kierunkiem dra hab. T. Woźniaka na Uniwersytecie Marii Curie-Skłodowskiej na Podyplomowych Studiach Neurologopedii, Lublin.
10. Pąchalska M., 2003, Terapia chorego z afazją [w:] Logopedia – pytania i odpowiedzi, t. 1,
red. T. Gałkowski, G. Jastrzębowska, Wydawnictwo Uniwersytetu Opolskiego, Opole, s. 700–771 .
11. Pąchalska M., 1999, Afazjologia, PWN, Warszawa-Kraków.
12. Styczek I., 1982, Badanie i kształtowanie słuchu fonematycznego, WSiP, Warszawa.
13. Szepietowska E.M., 2000, Badanie neuropsychologiczne. Procedura i ocena, Wydawnictwo Uniwersytetu Marii Curie-Skłodowskiej, Lublin.
14. Szumska J., 1980, Metody rehabilitacji afazji, Wydawnictwa Lekarskie PZWL, Warszawa.
108
Nr 23
Agnieszka Kikiela, psycholog, logopeda
Szpital Miejski Specjalistyczny im. Gabriela Narutowicza w Krakowie
Analiza narracji u pacjentki z otępieniem
w chorobie Alzheimera – studium przypadku
Streszczenie: Autorka ukazuje zmiany zachodzące w mowie oraz umiejętnościach językowych u osób z chorobą
Alzheimera. Analizując opowiadanie utworzone przez pacjentkę z zespołem psychoorganicznym otępiennym, przedstawia specyfikę budowania narracji wśród osób z otępieniem alzheimerowskim.
Słowa kluczowe: narracja, otępienie, choroba Alzheimera.
The analyses of narration among patient with dementia caused by
Alzheimer’s disease – case presentation
Summary: The authoress indicates changes which occur in speech and language skills among people with
Alzheimer’s disease. Analyses the story created by patient with psycho-organic dementia syndrome, she depicts the
specific way of narration building by patients with Alzheimer’s dementia.
Key words: narration, dementia, Alzheimer’s disease.
Starość jest do opowiadania historii, a młodość do tworzenia.
[Anonim]
1. Wprowadzenie
Język jest naturalnym narzędziem porozumiewania się między ludźmi. Tekst narracyjny to
semantyczna jednostka języka w użyciu, realizowana w wypowiadanych lub pisanych zdaniach. Stanowi on przekaz informacyjny w sytuacji społecznej (Lipski 2010: 127). Do najważniejszych tekstowych form wypowiedzi należą: wypowiedź dialogowa oraz dwie formy
wypowiedzi narracyjnej, opowiadanie i opis. Wypowiedzi narracyjne są ważną formą użycia
językowego, ponieważ występuje w nich integracja różnych umiejętności językowych i poznawczych. Dlatego też teksty są największym źródłem informacji o kompetencji użytkownika języka (Pluta-Wojciechowska 2011: 281).
Do najczęściej analizowanych w badaniach narracji należy opowiadanie, które stanowi
uniwersalną formę wypowiedzi we wszystkich kulturach. Ocena stanu sprawności komunikacyjnych obejmuje m.in. kategorię przekazywania informacji za pomocą mowy ustnej
(Panasiuk 2012: 279).
Zaburzenia mowy w otępieniu alzheimerowskim są nieodłącznym komponentem obrazu klinicznego choroby. Diagnoza logopedyczna zawiera: ocenę realizacji wypowiedzi
w zakresie struktury tekstu, zjawisk leksykalno-semantycznych, jednostek syntaktycznych
oraz zjawisk fonetyczno-fonologicznych, ocenę rozumienia, a także ocenę funkcji czytania
i pisania (Panasiuk 2012: 315). W rozpoznaniu logopedycznym są istotne pochodzące od
109
Nr 23
opiekuna dane z wywiadu na temat sprawności językowych i komunikacyjnych w okresie
przed wystąpieniem choroby oraz ich stanu w poszczególnych etapach jej trwania.
Nieprawidłowości mowy w otępieniu alzheimerowskim są rozpoznawane na podstawie
obowiązujących kryteriów klinicznych, gdy następuje utrata umiejętności uprzednio nabytych
i obniżenie poziomu funkcjonowania językowego – w stosunku do kompetencji i sprawności
przed wystąpieniem choroby (Panasiuk 2012: 316). Na wczesnym etapie otępienia pojawiają
się problemy z nominacją, utożsamiane ze spadkiem fluencji słownej. Następnie występują
coraz wyraźniejsze trudności w rozumieniu mowy, które kontrastują z prawidłowym powtarzaniem. Przez długi czas jest zachowywana sprawność prozodyczno-artykulacyjna. Specyficznymi dla tej postaci demencji objawami zaburzeń językowych są: zakłócenia leksykalno-semantyczne, redukcja złożoności syntaktycznej wypowiedzi, zaburzenia struktury tekstu
przy jednoczesnym braku zaburzeń odnoszących się do podsystemu fonologiczno-fonetycznego i przy zachowywanej względnie długo poprawności gramatycznej, a także sprawności
w czytaniu i pisaniu (Panasiuk 2012: 316).
U chorych dementywnych występują narastające zaburzenia zarówno umiejętności
językowych, jak i komunikacyjnych. Ograniczenia językowe, trudności mnestyczne, niska
aktywność życiowa oraz spowolnienie psychoruchowe wpływają na znaczne zaburzenia interakcji językowych. Ze względu na nieodwracalny charakter procesu neurodegeneracyjnego
wczesne rozpoznanie i wielospecjalistyczna terapia osób z chorobami neurodegeneracyjnymi mogą wpływać na spowolnienie tempa zmian.
2. Dane uzyskane z dokumentacji, wywiadu i podczas badania logopedycznego
W niniejszym artykule zostaną przedstawione wyniki analizy opowiadania osoby z otępieniem w chorobie Alzheimera. Budowany przez nią tekst powstał na podstawie historyjki
obrazkowej.
Osobą badaną była pani Emilia, w wieku 81 lat, wdowa, mająca córkę i syna, trzy wnuczki oraz wnuka. W przeszłości zajmowała się pracą naukową (nauki ścisłe). Od 2010 r. przebywa w placówce opiekuńczo-leczniczej w wyniku zdiagnozowanego zespołu psychoorganicznego otępiennego (otępienie atypowe lub mieszane w chorobie Alzheimera – F00.2
w klasyfikacji ICD-10), a także innych towarzyszących mu schorzeń: miażdżycy uogólnionej, stanu po złamaniu prawej kości ramiennej, nadciśnienia tętniczego oraz padaczki
w wywiadzie.
Pani Emilia ułożyła cztery elementy historyjki obrazkowej (dotyczącej sytuacji z życia
codziennego) w odpowiedniej kolejności (załącznik 1). Chętnie wzięła udział w zaproponowanym ćwiczeniu. Była skoncentrowana na wykonywanym zadaniu. Na pytanie: „Co przedstawia ta historyjka obrazkowa?”, pani Emilia odpowiedziała:
„Na każdym zdjęciu jest mężczyzna. Na pierwszym zdjęciu mężczyzna trzyma jabłka.
Tych jabłek jest trzy… cztery… Jest ubrany w dżinsy i w koszulkę. Nie wiem, czy on ma wąsy
czy brodę? Coś ma białego pod nosem. Ma wąsy pod nosem. Ma zegarek. To, co widziałam
na pewno, to Ci powiedziałam. Ten sam mężczyzna, co na poprzednim i on zajmuje się,
zajmuje się p… jabłkiem. Nie wiem czy on je yyy… kroi czy nie. Chyba kroi. Widać na nim
wąsy. Jest to jakaś maszynka do wyciskania soku. Na kolejnym mamy tego mężczyznę, który
kroi ciasto. Może to jest co innego, może to jest yyy… mięso. To też jest jabłko. Kolor jest
taki czerwony. Patrzę, czy tu i tu jest ten sam zegarek (pani patrzy na zdjęcie 1 i 3). I wydaje
się, że ten sam. Ale na tym zdjęciu (pani patrzy na zdjęcie 2) nie ma żadnego zegarka. To
są kawałki jabłka. Pokrojone jabłuszko. W środku między tymi jabłuszkami yyy… jest coś
110
Nr 23
czarnego. W każdym razie coś ciemnego. I tyle. Jabłuszka leżą na talerzu. A może to są robaczywe te… te... I nie wiem, co to jest to czarne miejsce. Mężczyzna przekroił jabłko i okazało
się, że ono jest w środku, w samym środku robaczywe”.
Po opowiedzeniu, co przedstawiają poszczególne zdjęcia historyjki obrazkowej, pani
Emilia dobrała odpowiednie podpisy do zdjęć (załącznik 2). Następnie poprawnie odczytała
dane podpisy.
3. Wyniki badania logopedycznego
3.1. Analiza wybranych umiejętności posługiwania się językiem
Podczas opowiadania historyjki obrazkowej badano wybrane cechy parajęzykowe (intonacja,
natężenie głosu, tempo wypowiedzi), płynność wypowiedzi oraz realizację fonemów.
3.1.1. Realizacja wybranych cech parajęzykowych i płynność wypowiedzi
Badanie płynności wypowiedzi uwzględniało występowanie poszczególnych cech: pauzy,
wtrącenia (np. „yyy”), powtarzanie sylab, wyrazów. Natomiast sposób intonacji analizowano,
wykorzystując następujące kategorie: intonacja wyraźna, mało wyraźna, nieprawidłowa. Natężenie głosu zostało ocenione z wykorzystaniem poszczególnych kategorii: głos o natężeniu
prawidłowym, głos cichy. Tempo wypowiedzi określono jako prawidłowe lub spowolnione.
Tabela 1
Wyniki badania wybranych umiejętności posługiwania się językiem
(cechy parajęzykowe i płynność wypowiedzi)
Badana cecha
Płynność
Intonacja
Tempo wypowiedzi
Natężenie głosu
Występowanie (ilość)
pauzy
8
wtrącenia
4
powtarzanie sylab
1
powtarzanie wyrazów
1
wyraźna
tak
mało wyraźna
nie
nieprawidłowa
nie
prawidłowe
nie
spowolnione
tak
prawidłowe
głównie
głos cichy
okresowo
Źródło: Na podstawie Pluta-Wojciechowska (2011).
Na podstawie informacji zawartych w tabeli 1 można stwierdzić, iż u osoby badanej najczęściej występujący objaw niepłynności mówienia stanowią pauzy. Dwukrotnie rzadziej
pojawiają się wtrącenia. Są również obserwowalne pojedyncze powtórzenia sylab i wyra111
Nr 23
zów. Intonacja wypowiedzi jest wyraźna, natomiast mowa charakteryzuje się spowolnionym
tempem mówienia. U osoby badanej głównie występuje głos prawidłowy, z okresami głosu
o niskim natężeniu.
3.1.2. Realizacja fonemów
Ocena realizacji fonemów została dokonana z wykorzystaniem dwóch metod: słuchowej
i wzrokowej (podczas przeprowadzanego badania posługiwano się słuchem oraz wzrokiem).
Analiza wzrokowa polegała na obserwacji narządów mowy podczas artykulacji w wyniku
przyjęcia przez osobę badającą pozycji ułatwiającej jej zaglądanie do jamy ustnej (wzrok na
poziomie jamy ustnej osoby badanej). Metoda wzrokowa wraz z oceną słuchową stanowi
niezbędny sposób sprawdzenia normatywności realizacji fonemu. Zakłada się bowiem, iż
zmiana układu narządów mowy podczas artykulacji powoduje zmianę efektu akustycznego.
Proponowana ocena artykulacji zapewnia daną obiektywizację wyników badania, na co nie
pozwala zastosowanie jedynie metody słuchowej.
Wyniki analizy wykazały, iż osoba badana reprezentuje poprawną realizację fonemów.
3.2. Ocena zrozumiałości mowy
Badanie zrozumiałości mowy w aspekcie realizacji fonemów z natury rzeczy ma charakter
subiektywny (zależy od oceny osoby badającej, jej doświadczenia w kontakcie i pracy z osobami z otępieniem czy też parametrów przestrzennych, w jakich odbywa się komunikacja
werbalna). Z pojęciem zrozumiałości mowy wiąże się pewna łatwość w dotarciu do treści
znaku językowego, natomiast brak zrozumienia oznacza przeżycie trudności i dyskomfortu. Można zatem założyć, że im większa trudność w rozumieniu mowy, tym zrozumiałość
mowy jest mniejsza. W takim ujęciu można podjąć próbę orientacyjnego ustalenia poziomu
zrozumiałości mowy na podstawie stopnia przeżycia własnej, subiektywnej trudności w rozumieniu mowy innych.
Tabela 2
Poziom zrozumiałości mowy
Oznaczony cyfrą
I
Mowa zrozumiała w stopniu bardzo dobrym: zrozumiałe wszystkie wyrazy
II
Mowa zrozumiała w stopniu dobrym: rzadko występują pojedyncze niezrozumiałe wyrazy
III
Mowa zrozumiała w stopniu średnim: stosunkowo często występują niezrozumiałe wyrazy oraz wyrażenia
IV
Mowa zrozumiała częściowo: występują niezrozumiałe zdania, znaczna liczba
niezrozumiałych wyrażeń
V
Mowa niezrozumiała całkowicie: większość budowanych tekstów dźwiękowych
jest niezrozumiała
Źródło: Ibid.
112
Opisany w sposób językowy
Nr 23
Wyniki analizy zrozumiałości mowy (zgodnie ze skalą przedstawioną w tabeli 2) wykazały,
że mowa osoby badanej jest zrozumiała w stopniu bardzo dobrym, gdyż wszystkie wyrazy
były zrozumiałe.
3.3. Kategoryzacja
Kategoryzacja stanowi sposób porządkowania i rozumienia świata, a także umożliwia przekazywanie innym swoich intencji. Umiejętność posługiwania się poszczególnymi kategoriami ukazuje znajomość i rozumienie nazw kategorii nadrzędnych, a także podstawowych
egzemplarzy kategorii.
Podczas opowiadania historyjki obrazkowej osoba badana używała głównie podstawowych egzemplarzy kategorii.
3.4. Metafory
Posługiwanie się metaforą wymaga manipulowania konstrukcjami poznawczymi, myślenia
przez analogię, abstrahowania od cech nieistotnych, a znajdowania podobnych pod pewnym względem.
Osoba badana nie tworzyła wypowiedzi o charakterze metaforycznym. Opowiadanie historyjki obrazkowej opierało się na wykorzystywaniu pojęć o wysokim poziomie
konkretności.
3.5. Narracja
3.5.1. Opowiadanie
Opowiadanie stanowi jedną z form wypowiedzi narracyjnych. Istotnymi cechami tej formy
narracji są: postacie, wydarzenia i ich okoliczności (czas i miejsce wydarzeń), cel podejmowanych działań, a także zawiązanie akcji oraz jej rozwiązanie. Opowiadanie charakteryzuje
również: dynamika, ciąg zdarzeń, fabuła. Analiza opowiadania historyjki obrazkowej uwzględniała następujące kryteria: strukturowanie tekstu (wprowadzenie, akcja, rozwiązanie, zakończenie) oraz technikę narracji (ożywianie postaci, nadawanie imion, wprowadzanie dialogu).
Narracja oparta na historyjce obrazkowej nie została zbudowana prawidłowo. Występują
w niej liczne uproszczenia. Nie można wyróżnić momentu zawiązania akcji, komplikacji
i rozwiązania akcji. Związki poszczególnych fragmentów historyjki nie są jasne w wypowiedzi osoby badanej. Kolejność przedstawionych części opowiadania została podyktowana
kolejnością przyglądania się danym zdjęciom. Osoba badana informuje, o którym zdjęciu
w danej chwili mówi, ale trudno wskazać na jakieś zależności przyczynowo-skutkowego następstwa wydarzeń (segmentacja tekstu). Elementem scalającym opowiadanie jest mężczyzna,
który pojawia się podczas całej historyjki obrazkowej. Obok linii narracji, przedstawiającej
wydarzenia w płaszczyźnie czasowej, jest również istotna płaszczyzna przestrzenna, czyli
tzw. pole narracji. Pani Emilia nie określa czasu ani miejsca akcji. Nie został również wyodrębniony pierwszy i drugi plan opowiadania. W tekście pojawiają się natomiast wyznaczniki
zmian temporalnych i przestrzennych, np. „Na kolejnym…”.
Głównemu bohaterowi nie zostało nadane imię, brakuje też przejawów jego psychicznej
rzeczywistości. Osoba badana wymienia jedynie dane czynności, które wykonuje mężczyzna.
Pani Emilia ma trudności w rozpoznawaniu poszczególnych elementów, znajdujących się
na zdjęciach, np.: „Na kolejnym mamy tego mężczyznę, który kroi ciasto. Może to jest co
innego, może to jest yyy… mięso. To też jest jabłko”.
113
Nr 23
3.5.2. Elementy opisu
Opowiadanie zawiera także elementy opisu. Jego istotą jest językowe przedstawienie szczegółów obserwowanego, statycznego obrazu, w tym przypadku głównie postaci ludzkiej oraz
jabłek. Osoba badana wyeksponowała te dwa elementy podczas opowiadania historyjki obrazkowej.
Opis postaci ludzkiej zawiera określenie płci („mężczyzna”) oraz wymienienie niektórych
części ciała („wąsy”, „broda”, „nos”). Osoba badana wskazuje również rodzaje ubrania i inne
akcesoria bez nazywania ich cech („dżinsy”, „koszulka”, „zegarek”). Określone zostało też
miejsce opisywanej części ciała („Ma wąsy pod nosem”).
Natomiast w opisie jabłka osoba badana wskazuje na cechy opisywanego elementu, np.
„pokrojone”, „robaczywe”. Określa kolor owocu („Kolor jest taki czerwony”), a także liczbę
jabłek („Tych jabłek jest trzy… cztery…”). Podane zostało również miejsce, gdzie znajdują się
kawałki jabłka („Jabłuszka leżą na talerzu”).
W opisie, zarówno mężczyzny, jak i jabłka, pojawił się komentarz odautorski osoby badanej, np.: „Nie wiem, czy on ma wąsy czy brodę?”, „I nie wiem, co to jest to czarne miejsce”.
3.5.3. Opis językowy opowiadania
3.5.3.1. Charakterystyka składniowa
W opowiadaniu historyjki obrazkowej dominują zdania pojedyncze rozwinięte, np. „Na
pierwszym zdjęciu mężczyzna trzyma jabłka”. Występują także nieliczne zdania pojedyncze proste, np.: „Chyba kroi”. Osoba badana używa również zdań złożonych. Wśród nich
najczęściej można wyróżnić zdania podrzędnie złożone dopełnieniowe, np.: „Na kolejnym
mamy tego mężczyznę, który kroi ciasto”. Pojawiają się też zdania podrzędnie złożone podmiotowe oraz przydawkowe.
Osoba badana używa nielicznych konstrukcji niezdaniowych, np.: „Pokrojone jabłuszko”,
„W każdym razie coś ciemnego”.
W wypowiedzeniach występują omówienia (np. „coś czarnego”) oraz zdrobnienia (np.
„jabłuszko”).
3.5.3.2. Błędy gramatyczne
Podczas opowiadania historyjki obrazkowej osoba badana nie popełniła błędów fleksyjnych.
Wystąpiły natomiast błędy stylistyczne, np. „zajmuje się jabłkiem”. Określenie „zajmowanie
się” nie jest poprawne w odniesieniu do owocu, można natomiast powiedzieć, np. o trzymaniu czy też obieraniu jabłka. Pojawiły się również błędy składniowe. W wypowiedzeniu:
„I wydaje się, że ten sam”, w drugim zdaniu składowym, brakuje orzeczenia. Podobnie jak
w wypowiedzeniu: „W każdym razie coś ciemnego”. Natomiast w zdaniu „A może to są
robaczywe te… te...” brakuje określenia podmiotu, zamiast niego wystąpił podwójny zaimek.
3.5.4. Sformułowanie diagnozy logopedycznej
Przedstawione wyżej wyniki wskazują na występowanie u osoby badanej zaburzeń mowy
charakterystycznych dla otępienia typu alzheimerowskiego.
Analiza wybranych umiejętności posługiwania się językiem wykazała, iż u pani Emilii najczęściej obserwowanym objawem niepłynności mówienia są pauzy. Pojawiają się również
wtrącenia, a także powtórzenia sylab i wyrazów. U osoby badanej głównie występuje głos
prawidłowy, z okresami głosu o niskim natężeniu. Intonacja wypowiedzi jest wyraźna, natomiast mowa charakteryzuje się spowolnionym tempem mówienia.
114
Nr 23
Osoba badana prezentuje poprawną realizację fonemów. Mowa jest zrozumiała w stopniu
bardzo dobrym. Podczas tworzenia wypowiedzi pani Emilia używa głównie podstawowych
egzemplarzy kategorii, a także wykorzystuje pojęcia o wysokim poziomie konkretności.
Narracja nie jest budowana prawidłowo. Nie można wyróżnić momentu zawiązania,
komplikacji i rozwiązania akcji. Trudno również wskazać na zależności przyczynowo-skutkowego następstwa wydarzeń. Osoba badana nie określa czasu ani miejsca akcji. Nie jest
także wyodrębniony pierwszy i drugi plan opowiadania. Pojawiają się natomiast wyznaczniki
zmian temporalnych i przestrzennych. Opowiadanie scala postać mężczyzny, któremu nie
są jednak przypisane przejawy psychicznej rzeczywistości. Pani Emilia ma trudności w rozpoznawaniu poszczególnych elementów, znajdujących się na zdjęciach. W opowiadaniu
występują również fragmenty opisu (płeć, części ciała, rodzaje ubrania, akcesoria, określone
cechy, liczba, miejsce). Nie zostały jednak nazwane cechy niektórych elementów. W opisie
pojawia się komentarz odautorski osoby badanej.
Analiza charakterystyki składniowej wykazała, iż w opowiadaniu historyjki obrazkowej
dominują zdania pojedyncze rozwinięte, występują także zdania pojedyncze proste oraz zdania złożone. Wśród tych ostatnich najczęściej są obserwowane zdania podrzędnie złożone
dopełnieniowe, ale pojawiają się też zdania podrzędnie złożone podmiotowe i przydawkowe. Osoba badana używa nielicznych konstrukcji niezdaniowych. W wypowiedzeniach
posługuje się omówieniami oraz zdrobnieniami.
Pani Emilia nie popełnia błędów fleksyjnych. Występują natomiast błędy stylistyczne
i składniowe.
4. Programowanie terapii logopedycznej
W przypadku chorych otępiennych celem postępowania logopedycznego jest stabilizowanie
ich możliwości interakcyjnych. W otępieniu alzheimerowskim zaburzenia mowy mają charakter progresywny, nieodwracalny i współwystępują z innymi zaburzeniami poznawczymi
oraz pozapoznawczymi, dlatego też oddziaływania terapeutyczne mogą być prowadzone tylko
w ograniczonym zakresie, odpowiednio do aktualnych możliwości chorego (Domagała 2012:
170). Proponowany program ćwiczeń logopedycznych dla osoby badanej zawiera: ćwiczenia oddechowe (poprawianie głębokości oddechu), ćwiczenia związane z emisją głosu (próby
utrzymywania odpowiedniego natężenia głosu, wyrównywanie tempa mówienia), ćwiczenia
mające na celu poprawę płynności mówienia (próby zmniejszania liczby występujących pauz,
wtrąceń, powtarzania sylab i wyrazów), podtrzymywanie obowiązującego słownika (ćwiczenie kategorii nadrzędnych i pojęć abstrakcyjnych, w tym także odnoszących się do stanów
psychicznych człowieka), ćwiczenia rozumienia tekstów metaforycznych (przypominanie
znaczenia powiedzeń, przysłów), ćwiczenia tworzenia opowiadań na podstawie historyjek obrazkowych (próby określania zależności przyczynowo-skutkowego następstwa wydarzeń z wyróżnianiem momentu zawiązania akcji, komplikacji i rozwiązania akcji, a także wyznaczania
czasu i miejsca akcji oraz pierwszego i drugiego planu opowiadania), ćwiczenia przypominania, rozpoznawania i nazywania przedmiotów, zwierząt oraz postaci ludzkich (zastępowanie
omówień nazwami), ćwiczenia opisu przedmiotów, zwierząt oraz postaci ludzkich (szczególnie określania poszczególnych cech opisywanych elementów), ćwiczenia budowania konstrukcji zdaniowych (zwłaszcza złożonych), ćwiczenia mające na celu zmniejszenie liczby występujących błędów stylistycznych (dobieranie odpowiednich określeń do danych przedmiotów,
zwierząt oraz postaci ludzkich) i składniowych (brak elizji orzeczenia, podmiotu).
115
Nr 23
Podczas terapii logopedycznej bardzo istotne jest stymulowanie aktywności językowej
chorego, a zwłaszcza podtrzymywanie tych jej rodzajów, które w sprzyjających warunkach
mogą być u osób z otępieniem alzheimerowskim przez długi czas zachowane (Domagała
2008: 14). Dlatego też należy wzmacniać występujące obecnie u osoby badanej kompetencje
językowe. Proponowany zestaw ćwiczeń, mających na celu podtrzymywanie zachowanych
umiejętności posługiwania się językiem, obejmuje: zwracanie uwagi na wyraźną intonację
głosu oraz jego prawidłowe natężenie, podkreślanie poprawnej realizacji fonemów, a także
stopnia zrozumiałości mowy, stosowanie podczas narracji wyznaczników zmian temporalnych i przestrzennych, zachęcanie osoby badanej do dodawania komentarza autorskiego
w trakcie narracji, utrwalanie stosowanych elementów opisu, tworzenie zdań pojedynczych
rozwiniętych (dominujących obecnie w narracji), budowanie zdrobniałych form wyrazów,
zwracanie uwagi na poprawność fleksji.
Podczas terapii logopedycznej jest ważne nawiązanie kontaktu z chorą. Zapewnienie poczucia bezpieczeństwa pozwala na osiągnięcie gotowości do komunikowania się ze strony
osoby z otępieniem alzheimerowskim. Warto również przekazywać wiedzę dotyczącą aktualnej sytuacji komunikacyjnej i wzmacniać u pani Emilii poczucie rzeczywistości.
Wypowiedzi logopedy powinny być dostosowane pod względem językowym do możliwości chorej (Domagała 2008: 13). Istotna jest także mowa niewerbalna, pozwalająca na
usprawnianie komunikacji z panią Emilią.
Zachowanie logopedy prowadzącego terapię powinno być wyrazem zrozumienia dla trudnej sytuacji osoby z chorobą Alzheimera. Należy wychodzić naprzeciw potrzebom chorej,
akceptować ograniczenia w komunikacji, których nie da się pokonać, ale jednocześnie motywować do usprawniania umiejętności językowych. Pomoc udzielana subtelnie zapobiega
utracie poczucia własnej wartości przez osobę z otępieniem alzheimerowskim oraz wycofywaniu się z kontaktów z innymi ludźmi (Domagała 2008: 14).
Istotna jest również praca rodziny i opiekunów osoby badanej. Stosowanie się do zaleceń
logopedy i systematyczne stymulowanie umiejętności językowych pozwoli na jak najdłuższą
aktywność językową pani Emilii.
5. Podsumowanie
Analiza opowiadania utworzonego przez osobę badaną na podstawie historyjki obrazkowej ukazała zmiany zachodzące w mowie i umiejętnościach językowych (ze szczególnym
uwzględnieniem budowania narracji) u chorych z otępieniem typu alzheimerowskiego.
Tworzoną narrację charakteryzują następujące cechy: trudności w określaniu zależności
przyczynowo-skutkowego następstwa wydarzeń z wyróżnieniem momentu zawiązania akcji,
komplikacji i rozwiązania akcji, brak wyznaczania czasu i miejsca akcji oraz pierwszego
i drugiego planu opowiadania). Występują natomiast wyznaczniki zmian temporalnych oraz
przestrzennych. Pojawiają się również elementy opisu. W opowiadaniu historyjki obrazkowej, wśród nielicznych konstrukcji niezdaniowych i zdań pojedynczych prostych, dominują
zdania pojedyncze rozwinięte. Osoba badana nie popełnia błędów fleksyjnych, natomiast
zauważalne są błędy stylistyczne i składniowe. W wypowiedzeniach posługuje się omówieniami oraz zdrobnieniami.
W programowaniu terapii logopedycznej dla osób z otępieniem typu alzheimerowskiego należy zwrócić szczególną uwagę na stabilizowanie możliwości komunikacji chorego
z otoczeniem.
116
Nr 23
Załącznik 1. Historyjka obrazkowa
zdjęcie 1
zdjęcie 2
zdjęcie 3
zdjęcie 4
Załącznik 2. Podpisy do zdjęć
a) zdjęcie 1. MĘŻCZYZNA BIERZE JABŁKO Z KOSZYKA
b) zdjęcie 2. MĘŻCZYZNA MYJE JABŁKO
c) zdjęcie 3. MĘŻCZYZNA KROI JABŁKO
d) zdjęcie 4. POKROJONE JABŁKO LEŻY NA TALERZU
Bibliografia
1.
Domagała A., 2008, Choroba Alzheimera – komunikacja z chorym. Poradnik dla opiekunów,
Wydanie 2 zmienione, Wydawnictwo Continuo, Wrocław.
2. Domagała A., 2012, Ćwiczenia w zakresie narracji w otępieniu alzheimerowskim. Problem
zaburzeń pisania, „Logopedia”, nr 41, s. 169–182.
3. Lipski W., 2010, Zaburzenia narracji w schizofrenii paranoidalnej – analiza wypowiedzi pięćdziesięciojednoletniej kobiety, „Acta Humana”, nr 1, s. 125–137.
4. Panasiuk J., 2012, Diagnoza logopedyczna w przebiegu chorób neurologicznych u osób dorosłych [w:] Diagnoza logopedyczna. Podręcznik akademicki, red. A. Czaplewska, S. Milewski,
Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne, Sopot, s. 263–324.
5. Pluta-Wojciechowska D., 2011, Mowa dzieci z rozszczepem wargi i podniebienia, Wydawnictwo Uniwersytetu Pedagogicznego, Kraków.
117
Sprawozdania
Nr 23
Agata Laszczyńska, logopeda
Przedszkole nr 28 im. Janoscha w Zabrzu
Szkoła Podstawowa nr 15 w Chorzowie
Katarzyna Węsierska, logopeda
Centrum Logopedyczne w Katowicach
Tematyka zaburzeń płynności mowy
na konferencjach w Europie i w Polsce
w roku 2014
Rok 2014 obfitował w logopedii – zarówno zagranicznej, jak i krajowej – w interesujące
wydarzenia związane z zaburzeniami płynności mowy. Wiosną w Antwerpii odbyło się po
raz kolejny IV Europejskie Sympozjum Zaburzeń Płynności Mowy (IV European Symphosium
on Fluency Disorders). Z kolei w lipcu miały miejsce dwa ważne wydarzenia. Najpierw na
Uniwersytecie Fontys w Eindhoven w Holandii odbyła się II Światowa Konferencja Giełkotu
(2nd World Conference on Cluttering), a kilka dni później w St. Catherine College w Oxfordzie – 10 oksfordzka konferencja dotycząca zaburzeń płynności mowy (10th Oxford Dysfluency Conference). We wrześniu zaś na Uniwersytecie Śląskim w Katowicach została zorganizowana Międzynarodowa Konferencja Logopedyczna – „Zaburzenia płynności mowy – teoria
i praktyka (Fluency Disorders: Theory and Practice)”. We wszystkich tych wydarzeniach śląska
logopedia zaznaczyła swoją obecność.
Europejskie Sympozja Zaburzeń Płynności Mowy są organizowane w Antwerpii co dwa
lata, pierwsze odbyło się w roku 2008. Kurt Eggers, który jest osobą odpowiedzialną za organizację tej konferencji z ramienia Thomas More University College i Europejskiej Specjalizacji Zaburzeń Płynności Mowy (ECSF), zapewnia wystąpienia wyjątkowych gości specjalnych.
W poprzednich edycjach sympozjów byli to m.in. tacy światowi eksperci, jak: Walter Manning
(University of Memphis, USA), Kenneth O. St. Louis (University of West Virgnia, USA), Peter
Howell (University College London, UK), Patricia Zebrowski (University of Iowa, USA), Dennis Drayna (National Institutes on Deafness and Other Communication Disorders, USA), Ludo
Max (University of Washington, USA), Marilyn Langevin (University of Alberta, Kanada), Trudy
Stewart (Leeds Stammering Support Centre, UK). W IV sympozjum w roku 2014 jako goście
specjalni wykłady wygłosili: Ann Packman – Exploring the Relationship between Treatment
and Causal Theory in Stuttering (Australian Stuttering Research Centre, The University of Sydney, Australia), Martine Vanryckeghem – Speech-Associated Attitude and Its Broader Framework: The Legacy of Gene Brutten (University of Central Florida, USA; University Ghent, Belgia), Mark Pertijs – Evidence-Based Clinical Guidelines in Stuttering Therapy (University of Applied Sciences Utrecht, Holandia), Shelly Jo Kraft – The Genetic Proclivity of Stuttering (Wayne
State University, USA), Rosemarie Hayhow – We’re All in It for the Outcomes, but Which
Ones? (University of the West of England, Bristol, UK), Yvonne van Zaalen – Cluttering and
Persons with Mental Challenges (Fontys University of Applied Sciences, Eindhoven, Holandia)
oraz przedstawiciel gospodarzy Kurt Eggers – Inhibition and Attention in Childhood Stuttering.
118
Nr 23
Sprawozdania
Na konferencji wyniki swoich badań prezentowali również: Victoria Tumanova z Syracuse
University w USA, Susanne Cook z University College London w Wielkiej Brytanii, Jonathon
Linklater z Univeristy of Limerick w Irlandii. Także badania prowadzone w Polsce zostały zaprezentowane podczas tej konferencji: Communication Attitude of Polish Preschool-Age Children Who Stutter (K. Węsierska, M. Vanryckeghem, B. Jeziorczak i B. Wilk) oraz Attitudes towards Stuttering in Poland: An Overview of Research (M. Węsierska, A. Błachnio, A. Przepiorka,
K.O. St. Louis i K. Węsierska). W przededniu konferencji uczestnicy mieli także możliwość
wzięcia udziału w całodziennym praktycznym kursie na temat terapii jąkania wczesnodziecięcego: Mini-KIDS, który poprowadzili Peter Schneider (School of Logopedics at the Uniklinik
RWTH Aachen, Niemcy) i Veerle Waelkens (Artevelde University College Ghent, Belgia).
W dniach od 14 do 16 lipca 2014 r. na Uniwersytecie Fontys w Eindhoven została zorganizowana II Światowa Konferencja na temat giełkotu. Otwierając konferencję – główna organizatorka, a zarazem prezeska Światowej Organizacji Giełkotu (International Cluttering Association), profesor Uniwersytetu Fontys – Yvonne van Zaalen stwierdziła, że celem tego spotkania
jest kontynuowanie misji zapoczątkowanej w roku 2007 w Katarino w Bułgarii, podczas pierwszej takiej konferencji. Ta misja to przede wszystkim upowszechnianie wiedzy o giełkocie,
promowanie badań naukowych w tej dziedzinie i wypracowywanie odpowiednich procedur
diagnostyczno-terapeutycznych, a także integrowanie środowisk specjalistów, badaczy i osób
zmagających się z tym zaburzeniem. W II światowej konferencji na temat giełkotu wzięli udział
m.in. tacy specjaliści w dziedzinie zaburzeń płynności mowy, jak: Florence Myers (Adelphi
University, USA), Isabella Reichel (Touro College, USA), Klaas Bakker (Missouri State University, USA), Hilda Sønsterud (Statped, Norwegia), Julia Filatowa (Moskiewski Uniwersytet Pedagogiczny, Rosja), czy Shu-Lan Yang (National Pintung University, Tajwan). Zarówno wykłady,
prezentacje referatów, sesje posterowe, jak i warsztaty zostały bardzo pozytywnie ocenione
przez uczestników konferencji. Ogromnym zainteresowaniem cieszyły się warsztaty w formie
przeprowadzonej na żywo pokazowej terapii giełkotu z udziałem Adrie’ego Laana – osoby,
która na co dzień zmaga się z tym zaburzeniem. Warsztaty poprowadzili Florence Myers z USA
i Coen Winkelman z Holandii. W konkursie na najlepszy poster konferencji wygrał plakat prezentujący wyniki badań prowadzonych w Polsce: Comparison of Attitudes towards Cluttering
among Polish SLTs and the General Public in Poland Using the POSHA-Cl, przygotowany przez
K. Węsierską, K.O. St. Louisa, A. Myszkę i A. Płusajską-Otto. Członkowie Komitetu Naukowego konferencji docenili jakość przeprowadzonych w Polsce badań nad postawami społeczeństwa wobec giełkotu, a także zaprezentowane na posterze działania profilaktyczne podjęte
w naszym kraju, związane z upowszechnianiem wiedzy na ten temat. Konferencję zakończyła burzliwa dyskusja delegatów, dotycząca problemów, takich jak definiowanie giełkotu czy
określenie ram postępowania diagnostyczno-terapeutycznego. Żegnając się uczestnicy życzyli
sobie, aby kolejna konferencja na temat giełkotu odbyła się w niedalekiej przyszłości, by nie
musieli czekać aż siedmiu lat, które upłynęły od spotkania w Katarino.
Lipiec 2014 r. to również czas, gdy w Wielkiej Brytanii w St. Catherine College w Oksfordzie odbywała się 10 oksfordzka konferencja zaburzeń płynności mowy (10th Oxford Dysfluency Conference). Jak podkreślali organizatorzy – Sharon Millard z Michael Palin Centre for
Stammering Children w Londynie i David Rowley z De Monfort University (UK), oksfordzka
konferencja cieszy się sławą wydarzenia o wyjątkowej randze w dziedzinie zaburzeń płynności mowy. W tej edycji konferencji w charakterze gości specjalnych wystąpili: Marie-Christine Franken (Erasmus Medical Center, Holandia), Caroline de Sonneville-Koedoot (Erasmus
University, Holandia), Henny-Annie Bijleveld (Université Libre de Bruxelles, Belgia), Soo119
Sprawozdania
Nr 23
-Eun Chang (University of Michigan, USA), Brenda Carey (University of Sydney, Australia) czy
Jan McAllister (University of East Anglia, UK). Podczas konferencji było dyskutowane szerokie spektrum problemów związanych z zaburzeniami płynności. Prezentowano m.in. najnowsze wyniki badań prowadzonych na tym polu na świecie oraz możliwości zastosowania
ich wyników w praktyce logopedycznej. Były również dyskutowane zagadnienia dotyczące
ustalania natury zaburzeń płynności mowy, diagnozowania tych zaburzeń i prowadzenia
terapii. Konferencja była też okazją do rozwijania umiejętności klinicznych uczestniczących w niej logopedów. Warsztaty logopedyczne na temat terapii jąkania poprowadziła
m.in. znana specjalistka z USA, Patricia Zebrowski (University of Iowa). Na konferencji nie
zabrakło także przedstawicieli polskiej logopedii – w imieniu zespołu Katarzyna Węsierska
z Uniwersytetu Śląskiego zaprezentowała końcowe wyniki badań nad polską wersją KiddyCAT (A Comparison of Communicative Attitudes among Stuttering and Nonstuttering Polish
Preschoolers Using the KiddyCAT, K. Węsierska, M. Vanryckeghem, B. Jeziorczak, B. Wilk).
David Rowley z dumą podkreślił, że począwszy od pierwszej edycji tego wydarzenia – ważnym celem jest zawsze umożliwianie nawiązywania interakcji i zacieśniania więzi pomiędzy światem naukowców, badaczy i logopedów praktyków. Gościnne progi St. Catherine’s
College ułatwiały wypełnianie tej misji. Uczestnicy mieli wspaniałą okazję, by nawiązywać
znajomości i integrować się podczas oficjalnych i mniej formalnych spotkań.
Na mapie europejskich wydarzeń naukowych związanych z niepłynnością mówienia ważne miejsce zajęła niewątpliwie Międzynarodowa Konferencja Logopedyczna pt. „Zaburzenia płynności mowy – teoria i praktyka”, zorganizowana 12 września 2014 r. w Katowicach
przez Instytut Języka Polskiego Uniwersytetu Śląskiego. Przedstawiciele polskiej logopedii po
raz kolejny udowodnili, że nie są im obce szeroko zakrojone działania profilaktyczne oraz
propagatorskie z zakresu problematyki niepłynności mowy. Wieloaspektowa tematyka konferencji dotyczyła przede wszystkim kwestii związanych z prowadzeniem badań naukowych
na gruncie balbutologopedii oraz zagadnień odnoszących się do wdrażania w praktyce logopedycznej skutecznych strategii profilaktycznych, diagnostycznych oraz terapeutycznych.
Uczestnicy konferencji mogli zaspokoić głód balbutologopedycznej wiedzy na kilka sposobów – wysłuchując wystąpień prelegentów, prezentujących niejednokrotnie nowatorskie
podejście do omawianych kwestii, biorąc aktywny udział w warsztatach, z których każdy
mógł wybrać coś dla siebie, albowiem organizatorzy zaproponowali aż osiem warsztatów
podzielonych na dwa panele, a ponadto na uczestników czekała również sesja posterowa,
która tym razem zgromadziła dwanaście interesujących plakatów naukowych w różnoraki
sposób nawiązujących do tematyki niepłynności mowy. To niezwykłe wydarzenie mogło się
ziścić dzięki współpracy z Wydziałem Teologicznym UŚ i Wydziałem Katechetycznym Kurii
Metropolitalnej w Katowicach, a także dzięki partnerom konferencji – Śląskiemu Oddziałowi Polskiego Towarzystwa Logopedycznego oraz Wydawnictwu Komlogo. Wsparcie partnera – firmy Komlogo – pozwoliło m.in. na przygotowanie fotorelacji z wydarzenia oraz na
realizację materiału filmowego Eksperci mają głos, który zawiera wywiady z zaproszonymi
na konferencję gośćmi1. Konferencja zgromadziła bowiem wiele znakomitych osobistości –
zarówno teoretyków, jak i praktyków, specjalizujących się w zaburzeniach płynności mowy,
reprezentujących rozmaite ośrodki naukowo-badawcze w Polsce i za granicą. Zaproszenie na
1 Zapraszamy do zapoznania się z materiałem filmowym Eksperci mają głos pod adresem: https://www.youtube.
com/watch?v=OIhl1lp9-EQ. Zachęcamy również do obejrzenia spotu reklamującego ten materiał: http://www.
youtube.com/watch?v=pIbAOFvcB3c. Materiały są też dostępne na stronie Polskiego Towarzystwa Logopedycznego: http://www.logopedia.umcs.lublin.pl/.
120
Nr 23
Sprawozdania
konferencję przyjęła Marylin Langevin z Kanady (University of Alberta, Institute for Stuttering
Treatment and Research), która zaprezentowała dwa referaty – w jednym z nich podejmując
tematykę jąkania oraz zjawiska dokuczania i zastraszania, w drugim zaś skupiając się na programowaniu terapii i osiąganych wynikach u jąkających się dzieci, które mają również inne,
współwystępujące zaburzenia. Kolejną zagraniczną prelegentką była specjalistka z Holandii –
Mies Bezemer (Stotter Centrum Zeeland), która przygotowała wystąpienie dotyczące interwencji terapeutycznej w jąkaniu w Holandii oraz poprowadziła jeden z warsztatów, dotyczący
studium przypadku jąkającej się Luki. Głos przy mównicy zabrała również irlandzka logopedka Roisin Ni Maoilearca, która dokonała przeglądu aktualnie stosowanych metod w terapii
jąkania u osób dorosłych. Prelegentka poprowadziła również warsztat zatytułowany: Zastosowanie programu redukcji stresu opartego na świadomości w terapii jąkania – studium przypadku. Wśród polskich prelegentów nie zabrakło wybitnych teoretyków oraz praktyków w dziedzinie logopedii – Tomasza Woźniaka, Danuty Pluty-Wojciechowskiej, Jolanty Góral-Półroli,
czy Róży Sobocińskiej. Wśród uczestników pojawili się również przedstawiciele środowiska
osób zmagających się z zaburzeniami płynności mowy w życiu codziennym, jak chociażby
prelegenci Bogusław Pietrus oraz Grzegorz Chmielewski, a także członkowie katowickiego
„Klubu Ludzi Mówiących Płynnie” oraz „Klubu J”, którzy udzielili wywiadów przed kamerami.
Plan obrad – wypełniony po brzegi aż do późnych godzin – nawet w czasie przerw uwzględniał solidną dawkę wiedzy. W tym czasie bowiem wyświetlano specjalnie przygotowane polskie wersje prezentacji (Praktyka logopedyczna oparta na dowodach Henriette W. Langdon,
Pei-Tzu Tsai i Katarzyny Węsierskiej, Oczyma artysty – terapia po drugiej stronie lustra Trudy
Stewart) oraz belgijski film Jąkanie (Stuttering)2; wszystkie te materiały były efektem współpracy
z międzynarodowym środowiskiem badaczy jąkania oraz osób zaangażowanych w działania profilaktyczne w tym zakresie. Ważnym elementem konferencji były również dyskusje
podejmowane zarówno po wystąpieniach prelegentów, jak i w czasie warsztatów, a także
w kuluarach, gdzie uczestnicy mieli okazję do zapoznania się z bogatą ofertą wydawnictw
tematycznych, co zawsze stanowi atrakcyjny aspekt spotkań konferencyjnych.
Prelegenci i uczestnicy podczas konferencji „Zaburzenia płynności mowy – teoria i praktyka”
w auli Wydziału Teologicznego UŚ (12.09.2014)
2 Przywołany tu film animowany jest dostępny pod adresem: https://www.youtube.com/watch?v=zNJ6Cfs_XSc
oraz na stronie Instytutu Języka Polskiego UŚ: http://www.logopedia-ijp.us.edu.pl/index.php?s=polecamy_
materialy_filmowe.
121
Sprawozdania
Nr 23
Konferencja w Katowicach należy do przedsięwzięć niezwykle udanych – zarówno pod
względem merytorycznym, jak i organizacyjnym. O sukcesie tej konferencji zadecydowało
zaangażowanie i ciężka praca bardzo wielu niezwykłych osób wchodzących w skład komitetów naukowego i organizacyjnego, w tym grupy pasjonatów logopedii skupionych wokół
Katarzyny Węsierskiej – pomysłodawczyni i głównej organizatorki tej intelektualnej uczty.
Nie sposób wymienić wszystkich, dzięki którym ta konferencja została sfinalizowana, można przywołać nazwiska tylko kilku najbardziej aktywnych organizatorów: Ewy Biłas-Pleszak,
ks. Romana Buchty, Iwony Michalak-Widery, Joanny Przyklenk, Katarzyny Sujkowskiej-Sobisz, Moniki Dyl, Katarzyny Gaweł, Piotra Gruby, Moniki Pakury, Agaty Laszczyńskiej. Należy
także wspomnieć o ogromnym wkładzie pracy i zaangażowaniu wspaniałych wolontariuszy –
członków „Klubu ludzi mówiących płynnie”. Organizatorzy tej konferencji są przekonani, że
to wyjątkowe spotkanie świata nauki, praktyki logopedycznej i ludzi na co dzień zmagających się z zaburzeniami płynności mowy na długo pozostanie w pamięci uczestników.
Przywołane tu wydarzenia dotyczące aspektów teoretycznych i praktycznych, związanych
z zagadnieniami zaburzeń niepłynności mowy, mają szczególne znaczenie. Są kolejnym krokiem w stronę lepszego poznania tak niejednoznacznych i złożonych zjawisk, jakimi są jąkanie
czy giełkot. Wymiana myśli pomiędzy przedstawicielami świata nauki różnych narodowości
sprzyja rozwojowi badań nad wdrażaniem nowych rozwiązań praktycznych, a osobom zmagającym się z problemami niepłynności, które chętnie angażują się w organizację podobnych
przedsięwzięć, daje możliwość głębszego poznania zjawiska oraz nadzieję na pokonanie problemu przy pomocy metod o potwierdzonej w wyniku badań naukowych skuteczności czy
też wdrażanych w praktyce logopedycznej nowatorskich rozwiązań. Podsumowując wypada
jedynie zarekomendować i zachęcić logopedów do uczestnictwa w przyszłości w podobnych
wydarzeniach w kraju i za granicą – jak chociażby w odbywającym się w lipcu 2015 r. w Lizbonie kongresie International Fluency Association3 – a także do organizacji przedsięwzięć
związanych z innymi działami logopedii na podobnym, światowym poziomie.
3 Więcej informacji na temat kongresu na stronie: http://www.theifa.org/Legacy/IFA2015/Announcement/.
122
Nr 23
Sprawozdania
Sylwia Jopkiewicz, studentka
studia II stopnia kierunku Pedagogika, specjalność: logopedia
Staropolska Szkoła Wyższa w Kielcach
Rola Logopedii w Neurorehabilitacji
– sprawozdanie z konferencji neurologopedycznej
W dniach 13–14 listopada 2014 r. w Górnośląskim Centrum Rehabilitacji „Repty” im.
gen. Jerzego Ziętka w Tarnowskich Górach, które było jednocześnie organizatorem konferencji, odbyło się X Śląskie Spotkanie Neurologopedyczne zatytułowane Rola logopedii w neurorehabilitacji. Patronat nad tym wydarzeniem objął Śląski Oddział Polskiego Towarzystwa
Logopedycznego.
Centrum Rehabilitacji „Repty” jest położone w zabytkowym parku o powierzchni 152 ha.
To placówka wieloprofilowa, która posiada oddziały rehabilitacji kardiologicznej, neurologicznej oraz narządu ruchu. Oprócz działalności typowo leczniczej centrum jest miejscem,
w którym odbywają się liczne konferencje i szkolenia naukowe, a także wydarzenia sportowe
oraz kulturalne. Jest również członkiem Krajowej i Europejskiej Sieci Szpitali Promujących
Zdrowie. Na potwierdzenie swojej wysokiej pozycji wśród ośrodków rehabilitacyjnych centrum to może poszczycić się licznymi nagrodami, wśród których są m.in.: Perły Medycyny
2008 czy Najwyższa Jakość w Medycynie 2012. Ponadto w 2005 r. centrum zdobyło prestiżowe II miejsce w rankingu „Newsweeka” dotyczącym placówek rehabilitacyjnych dla osób
dorosłych w Polsce.
Spotkanie to było przeznaczone dla logopedów, neuropsychologów, pielęgniarek, lekarzy, fizjoterapeutów oraz studentów. W skład komitetu naukowego konferencji weszli: prof.
Józef Opara, który jednocześnie pełnił funkcje przewodniczącego komitetu, prof. Danuta
Kądzielawa, prof. Walenty Nyka oraz prof. Grzegorz Opala. Celem konferencji było ukazanie
miejsca oraz znaczenia logopedii w procesie rehabilitacji pacjenta z dysfunkcją ośrodkowego
układu nerwowego. Spotkanie zostało podzielone na pięć sesji. W przerwach organizatorzy
zapewnili uczestnikom poczęstunek oraz ciepłe napoje. Obecność licznych wydawnictw logopedycznych oraz firm oferujących nowoczesny sprzęt do neurorehabilitacji dała uczestnikom możliwość zapoznania się z najnowszymi narzędziami do pracy z pacjentami. Stoiska
te cieszyły się dużym zainteresowaniem. Konferencja została zainaugurowana przywitaniem
zaproszonych gości oraz prelegentów, a także przedstawieniem programu spotkania. Zgromadzone na sali audytorium miało również okazję posłuchać występu zespołu muzycznego,
co stanowiło miłą niespodziankę od organizatorów.
Wykład inauguracyjny Kierunki rozwoju neuropsychologii klinicznej został wygłoszony
przez prof. Danutę Kądzielawą z Katedry Neuropsychologii Uniwersytetu Warszawskiego.
Pani Profesor opowiedziała o podziale oraz ukierunkowaniu neuropsychologii klinicznej,
a także przedstawiła i zarekomendowała najnowsze publikacje z tego zakresu. Następnie
organizatorzy zaprosili uczestników na przerwę śniadaniową.
Sesję drugą rozpoczął prof. Grzegorz Opala – członek Polskiej Rady Mózgu – wykładem
na temat Nowoczesne leczenie udaru mózgu. Pan profesor zwrócił uwagę, że udar mózgu
jest nie tylko problemem medycznym, ale również społecznym, po czym nadmienił, że wiek
123
Sprawozdania
Nr 23
jest głównym czynnikiem ryzyka wystąpienia udaru mózgu, co nabiera istotnego znaczenia
w świetle danych statystycznych dotyczących procesu starzenia się społeczeństwa. Koszty
całkowite chorób mózgu gwałtownie wzrastają, dlatego należy poszukiwać nowoczesnych
metod diagnostyki i leczenia chorych oraz opieki nad nimi, a także położyć istotny nacisk na
szeroko rozumianą profilaktykę. Następne wystąpienie dotyczyło Dynamiki czasowej afazji
po udarze niedokrwiennym mózgu – ujęcie neuropsychologiczne, które zostało przygotowane przez prof. Krzysztofa Jodzio oraz dr Beatę Mańkowską, reprezentujących Instytut Psychologii oraz Zakład Psychologii Ogólnej Uniwersytetu Gdańskiego. Autorzy zakwestionowali
popularny pogląd, iż w wyniku afazji prawa półkula przejmuje funkcje mowy lewej półkuli.
Dzięki nowoczesnym metodom neuroobrazowania funkcjonalnego nie jest to już tak jasne
i oczywiste. Autorzy wskazali również, że na remisję afazji wpływa wiele czynników m.in. jej
rodzaj, czas, jaki upłynął od zachorowania, stan fizyczny chorego oraz ilość i jakość ćwiczeń
reedukacyjnych. Ważna jest również umiejętność posługiwania się przez chorego alternatywnymi sposobami komunikacji, dzięki czemu pacjent, pomimo trudności językowych, nie utraci kontaktu ze światem zewnętrznym. Ostatnie wystąpienie w sesji pierwszej na temat Mózg
po operacji serca – możliwość prewencji i leczenia pooperacyjnych dysfunkcji OUN wygłosiła prof. Alina Borkowska, reprezentująca Collegium Medicum w Bydgoszczy. Prelegentka
opowiedziała o dysfunkcjach poznawczych, które pojawiają się u pacjentów po operacjach
serca, a w szczególności u osób operowanych w krążeniu pozaustrojowym. Autorka zwróciła
również uwagę na braki w procedurach oraz systemach, które mają na celu obniżenie ryzyka
wystąpienia pooperacyjnych dysfunkcji poznawczych oraz innych uszkodzeń OUN. Pani
Profesor opowiedziała również o ważnej roli, jaką spełnia rehabilitacja neuropsychologiczna
w rehabilitacji kardiochirurgicznej. Po zakończeniu sesji pierwszej uczestnicy zostali zaproszeni na przerwę obiadową, która była również okazją do żywej dyskusji.
Urządzenia mechaniczne wspomagające rehabilitacje poudarową to temat wykładu przygotowany przez prof. Józefa Oparę oraz lek. Jarosława Szczygła, którzy reprezentowali Centrum Rehabilitacji „Repty”. Otworzył on sesję drugą spotkania. Prelegenci zapoznali uczestników z najnowocześniejszym sprzętem służącym do rehabilitacji osób po udarze mózgu.
Przedstawili funkcje, zadania oraz efekty terapeutyczne takich urządzeń w procesie powrotu
chorych do zdrowia. Następny wykład zatytułowany Przezczaszkowa stymulacja elektryczna
w połączeniu z metodami terapii afazji po udarze mózgu został przygotowany przez prof.
Joannę Seniów oraz dr Katarzynę Polanowską, które reprezentowały Instytut Psychiatrii i Neurologii oraz Pracownię Neuropsychologii Klinicznej II Kliniki Neurologicznej w Warszawie.
Prelegentki przedstawiły technikę stymulacji prądem stałym (tDCS), która przynosi dobre efekty w terapii osób z afazją po udarze mózgu. Jest to zabieg polaryzacji mózgu. Zwykle trwa
on w celach rehabilitacyjnych około 15–20 minut, a w celach rehabilitacyjnych jego długość
wynosi do 30 minut. Nadmieniły również, że technikę tę należy łączyć z treningiem funkcji,
które zostały zaburzone w wyniku choroby. Dzięki temu efekty są bardziej zadowalające.
Autorki wskazały również, że istnieje potrzeba rozszerzenia badań nad zależnościami między
tDCS a zmiennymi wpływającymi na powrót do zdrowia po afazji, ponieważ wiedza na ten
temat jest wciąż niewystarczająca. Kolejne wystąpienie zatytułowane Terapia dysfagii neurogennej u osób dorosłych wygłosiła mgr Iwona Pietrzyk. Prelegentka zapoznała uczestników
z metodami oraz technikami terapii dysfagii. Przedstawiła ćwiczenia i narzędzia pomocne
w pracy z pacjentem cierpiącym na zaburzenia pobierania oraz połykania pokarmów, które
są spowodowane różnymi dysfunkcjami w układzie nerwowym. Ostatnie wystąpienie sesji
drugiej dotyczyło zastosowania urządzenia Neuroforma do rehabilitacji zaburzeń funkcji po124
Nr 23
Sprawozdania
znawczych i poprowadził je mgr Mateusz Kruszyński z firmy „Titanis” Warszawa. Urządzenie
to jest przeznaczone dla pacjentów z dysfunkcjami układu nerwowego. Dzięki niemu istnieje
możliwość poprawy pamięci, uwagi, koordynacji wzrokowo-ruchowej, siły i wytrzymałości
mięśni. Urządzenie może być wykorzystywane w różnych ośrodkach terapeutycznych, ale
również w domu pacjenta. Jest to możliwe dzięki współpracy za pośrednictwem tego urządzenia chorego z fizjoterapeutą, który optymalnie dopasuje program zadań, a także monitoruje postępy i wprowadza ewentualne zmiany w zestawach ćwiczeń.
Po przerwie kawowej rozpoczęła się trzecia sesja. Profesor UP Mirosław Michalik z Uniwersytetu Pedagogicznego w Krakowie zaprezentował wykład Dyzartria o podłożu mózgowego porażenia dziecięcego – aspekty diagnostyczne i terapeutyczne. Autor omówił przyczyny oraz objawy dyzartrii, która występuje w przypadku pacjentów z dziecięcym porażeniem mózgowym. Prelegent wskazał również metody i techniki terapeutyczne, które można
zastosować w procesie terapeutycznym tego zaburzenia. Kolejny referat, podejmujący problematykę opóźnionego rozwoju mowy u dzieci przedstawiła dr Iwona Michalak-Widera,
reprezentująca Śląski Oddział Polskiego Towarzystwa Logopedycznego w Katowicach. Pani
doktor wskazała na różnice pomiędzy SORM, które jest zakłóceniem, a NORM, które stanowi
już zaburzenie. Autorka zaprezentowała przyczyny, objawy oraz metody terapeutyczne stosowane w tym zaburzeniu. Z kolejnym wystąpieniem zatytułowanym Profilaktyka i wczesna
interwencja w jąkaniu wystąpiła dr Katarzyna Węsierska z Instytutu Języka Polskiego Uniwersytetu Śląskiego. Prelegentka wskazała na ogromną rolę profilaktyki i wczesnej interwencji
w zaburzeniach płynności mowy, które bez specjalistycznej pomocy mogą przyczynić się
do rozwoju pełnoobjawowego jąkania. Autorka ukazała ważną rolę współpracy specjalistów
oraz rodziny dziecka w tych działaniach. Prelegentka wskazała na czynniki ryzyka jąkania,
objawy oraz czynności, jakie należy podejmować, aby uzyskać jak najlepszy efekt terapeutyczny u dzieci dotkniętych tą przypadłością.
Doktor Jolanta Góral-Półrola z Katedry Logopedii Staropolskiej Szkoły Wyższej w Kielcach
zaprezentowała ostatni referat w tej sesji, zatytułowany Niepłynność mówienia w chorobach
ośrodkowego układu nerwowego. Prelegentka przedstawiła wyniki własnych badań naukowych nad niepłynnością mówienia w chorobach o podłożu neurologicznym. Autorka skupiła
się w swoich badaniach nad opisem zaburzenia w wypowiedziach oraz jego wpływu na
przebieg komunikacji słownej osób chorych. Wyniki eksperymentu wskazały na organiczne
podłoże niepłynności, a wpływ na nią na rodzaj oraz obszar uszkodzenia w ośrodkowym
układzie nerwowym. Symptomy zaburzenia okazują się być różne oraz zdeterminowane
przez wiele czynników. Istotnym wnioskiem z badań jest również fakt, iż niepłynność mówienia stanowi duże utrudnienie w procesie komunikacji werbalnej chorego.
Po całodniowych wystąpieniach organizatorzy zaprosili uczestników na bankiet w pobliskiej restauracji, gdzie wystąpiła grupa kabaretowa. Wieczór upłynął w wyśmienitej atmosferze, która sprzyjała wymianie wrażeń, poglądów i doświadczeń pomiędzy uczestnikami.
Drugi dzień konferencji rozpoczął się od wystąpienia dra hab. Macieja Świata z Oddziału Neurologii z Pododdziałem Udarowym w Rybniku. Pan doktor przedstawił referat
zatytułowany Kwalifikacja do leczenia trombolitycznego pacjentów z ostrym udarem niedokrwiennym mózgu. Autor w swoim wystąpieniu przedstawił historię, zalety oraz wady leczenia trombolitycznego. Poruszył istotną kwestię związaną z dostępnością i stosowaniem
tego leczenia w polskich szpitalach. Wskazał na potrzebę jak najszybszego oddziaływania
w przypadku osoby podejrzanej o udar mózgu, ponieważ to właśnie czas od zachorowania
jest najważniejszym kryterium podania leku i skutecznego leczenia. Prelegent omówił naj125
Sprawozdania
Nr 23
ważniejsze czynniki wpływające na poprawność działania systemu związanego z leczeniem
trombolitycznym. Najważniejsze z nich to: świadomość społeczna, czyli umiejętność rozpoznania objawów udaru mózgu przez większość osób, następnie zdiagnozowanie tej choroby
przez specjalistyczną pomoc medyczną, a co za tym idzie szybki transport do szpitala, gdzie
chory jest poddawany badaniom. Następny referat nosił tytuł Komórki macierzyste w udarze
mózgu i został przygotowany przez prof. Walentego Nykę oraz dr Annę Gójską-Grymajło,
którzy reprezentowali Klinikę Neurologii Dorosłych Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego.
Autorzy przedstawili możliwości wykorzystania komórek macierzystych w leczeniu objawowym udaru mózgu. Uczestnicy mogli zapoznać się również z rodzajami komórek macierzystych, metodami ich pozyskiwania, a także z hipotezą budulcową i parakrynną. Prelegenci
przybliżyli również pojęcie przeszczepu audiologicznego oraz wyniki własnych badań nad
wykorzystaniem komórek macierzystych w leczeniu udaru mózgu. Autorzy poruszyli również
kwestie etyczne pozyskiwania komórek oraz niebezpieczeństwa związane z tzw. „turystyką
komórkową”. Prelegenci przedstawili główne zadania terapii komórkami, a także zwrócili
uwagę, że istnieje duża potrzeba dalszych badań nad tym zagadnieniem. Kolejne wystąpienie
zatytułowane było Neurokognitywne spojrzenie na dwujęzyczność i przedstawił je dr Arkadiusz Rojczyk z Zakładu Psycholingwistyki Stosowanej Uniwersytetu Śląskiego w Katowicach.
Autor przedstawił wyniki badań własnych nad relacją pomiędzy językiem obcym a językiem
ojczystym. Badania wskazały, że nauka wymowy języka obcego jest kształtowana przez różne czynniki. Wystąpienie było urozmaicone nagraniami wideo oraz audio. Ostatnie wystąpienie w sesji czwartej należało do dr Olgi Jauer-Niwoworskiej z Akademii Pedagogiki Specjalnej w Warszawie i było zatytułowane Standard postępowania logopedycznego w dyzartrii.
Prelegentka przybliżyła uczestnikom m.in. definicję i typy dyzartrii, funkcje zaangażowane
w realizację mowy oraz pojęcie realizacji motorycznej. Autorka wskazała na formy oddziaływań terapeutycznych oraz narzędzia pomocne w rehabilitacji motoryki aparatu mowy.
Po przerwie kawowej uczestnicy zebrali się na ostatnią sesję konferencji w tym dniu, którą
otworzyło wystąpienie mgr Anny Paluch oraz mgr Elżbiety Wołosz-Drewniak zatytułowane Niedokształcenie mowy o typie afazji. Prelegentki zapoznały uczestników z podstawową
terminologią, metodami diagnostycznymi, a także typowymi objawami i technikami terapeutycznymi. Ponadto przedstawiły obraz kliniczny afazji mieszanej oraz warunki rozpoznania
afazji w praktyce logopedycznej. Kolejne wystąpienie dotyczyło zastosowania biologicznego
sprzężenia zwrotnego (biofeedback) w rehabilitacji poudarowej i przedstawił je dr Mariusz
Drużbicki z Instytutu Fizjoterapii Uniwersytetu Rzeszowskiego. Autor przybliżył uczestnikom
metodę rehabilitacyjną Biofeedback EMG, która jest coraz bardziej popularna ze względu na
pozytywne efekty w leczeniu osób po udarze mózgu. Prelegent zaprezentował różne urządzenia posiadające funkcję sprężenia zwrotnego, a także przedstawił sposób ich działania
oraz wykorzystania w rehabilitacji. Kolejne wystąpienie, zatytułowane Diagnoza afazji przy
pomocy testu SODA, należało do mgr Marleny Puchowskiej z Collegium Medicum UMK
w Toruniu. Autorka zapoznała uczestników z różnymi narzędziami badawczymi służącymi
do badania afazji. Dokonała porównania oraz analizy każdego z nich, gdzie najważniejszym
kryterium porównawczym był czas diagnozy. W wyniku tego zestawienia najszybszym i najskuteczniejszym okazał się test SODA. Prelegentka przybliżyła badanie Skalą Oceny Dynamiki Afazji oraz sposób zapisu wyników badania. Ostatnim wystąpieniem było Zastosowanie
galantaminy w leczeniu schorzeń obwodowego układu nerwowego, przedstawione przez lek.
Jarosława Szczygła z Górnośląskiego Centrum Rehabilitacji „Repty”. Autor przybliżył tytułową substancję, która zwiększa stężenie acetylocholiny, przez co usprawnia przewodzenie
126
Nr 23
Sprawozdania
impulsów w układzie nerwowym. Dzięki temu ma ona zastosowanie w leczeniu schorzeń
związanych z porażeniem i zapaleniem nerwowo-mięśniowym, a także chorób charakteryzujących się niedowładem. Substancja poprawia pamięć i dlatego jest wykorzystywana w leczeniu choroby Alzheimera oraz demencji. Prelegent zaprezentował również przeciwwskazania
oraz skutki uboczne stosowania leku zawierającego galantaminę.
Po licznych wystąpienia oraz dyskusjach organizatorzy dokonali uroczystego zakończenia
konferencji, w którym podziękowali prelegentom za wystąpienia oraz uczestnikom za ich
przybycie i czynny udział w dyskusjach kończących każdą sesję. Wiedza przekazana przez
autorów wystąpień niewątpliwie okazała się niezwykle inspirująca. Spotkanie to pokazało,
jak duży wpływ na rozwój logopedii mają takie nauki, jak psychologia oraz medycyna, a także raz jeszcze podkreśliło ważną rolę logopedii w neurorehabilitacji. Wysoki poziom merytoryczny referatów, a także bardzo dobra organizacja spotkania sprawiły, że każdy uczestnik
mógł czuć się usatysfakcjonowany z udziału w konferencji.
127
Recenzje
Nr 23
Dorota Wiewióra, polonista, dyplomowany logopeda
Niepubliczne Przedszkole Integracyjne
z Oddziałem Specjalnym „Zielona Lokomotywa”
Recenzja książki pt. Dwujęzyczność,
wielojęzyczność i wielokulturowość. Szanse
i zagrożenia na drodze do porozumienia
Dwujęzyczność, wielojęzyczność i wielokulturowość. Szanse i zagrożenia na drodze do porozumienia. Red. K. Kuros-Kowalska, I. Loewe. Fonem.eu, Gliwice 2014.
Książka jest zbiorem artykułów i została wydana pod redakcją K. Kuros-Kowalskiej oraz
I. Loewe. Pierwsza z redaktorek jest doktorantką w Instytucie Języka Polskiego na Uniwersytecie Śląskim. Została dwukrotnie nagrodzona stypendium Ministra Nauki i Szkolnictwa Wyższego za osiągnięcia w nauce. Dr hab. I. Loewe jest również związana z Instytutem Języka
Polskiego Uniwersytetu Śląskiego, w 1999 r. uzyskała stopień doktora nauk humanistycznych,
a w 2008 – doktora habilitowanego nauk humanistycznych w zakresie językoznawstwa.
Recenzowana książka jest zbiorem artykułów poruszających problem wielojęzyczności
oraz wielokulturowości, które mają pomóc spojrzeć holistycznie na to zjawisko. Pozycja
ta składa się z 13 tekstów polskich (A. Szczepanek, Czy »niech« zawsze »niech« znaczy?
O wykładnikach trybu w książkach Paula Coelho. Tłumaczenie a oryginał; J. Kania, Czynniki
kluczowe dla przyswajania języka obcego. Studium przypadku Japonki w Australii; A. Nott-Bower, Dwujęzyczność a rozwój poznawczy w świetle teorii Jima Cumminsa; D. Dykta,
Dwujęzyczność polsko-włoska. Zjawisko submersji; M. Pakura, »Dzień jak co dzień« – czyli
o tym, co piszą i jak piszą dzieci romskie o polskiej szkole; I. Loewe, Gadżety epok w kontekście wielokulturowości; K. Węsierska, Interwencja logopedyczna w przypadku jąkania
u osób bilingwalnych; H.W. Langdon, O komunikacji i porozumiewaniu międzykulturowym
w kontekście bilingwizmu; I. Michalak-Widera, I. Bijak, Postępowanie logopedyczne z dzieckiem wielojęzycznym. Studium przypadku; K. Kuros-Kowalska, Problemy językowe dzieci
bilingwalnych w opinii rodziców polskich za granicą; K. Gaweł, Tłumacz – inhibitor czy
katalizator w procesie dialogu międzykulturowego?; D. Tutka, Wielojęzyczność edukacyjna.
Kompetencje językowe studentów filologii angielskiej; J. Przyklenk, Więcej niż jeden – to
dobrze czy źle? O stosunku Polaków do wielojęzyczności w historii polszczyzny) oraz 4 tekstów obcojęzycznych (D. Dykta, Bilinguismo polacco-italiano. Fenomeno di sommersione;
J. Kania, Factors Relevant to the Acquisition of English as a Second Language. The Case of
Japanese Woman in Australia; H.W. Langdon, Multicultural Communications in the Context
of Bilingualism; A. Nott-Bower, The Relationship between Bilingualism and Cognitive Development. Practical Application of Jim Cummins’ Theory).
Artykuły zostały dobrane w taki sposób, aby móc spojrzeć z różnych punktów widzenia
na interesujący problem. Znajdziemy tam zarówno studium przypadku, jak i teoretyczne rozważania. Autorzy tekstów są specjalistami z różnych dziedzin – filologii, językoznawstwa
i logopedii, co pozwala czytelnikowi dostrzec, jak interdyscyplinarnym tematem jest wielojęzyczność. Wśród dotychczasowych pozycji dostępnych na polskim rynku przeważały prace
128
Nr 23
Recenzje
traktujące to zjawisko w wąskim zakresie. Tak szeroki wybór artykułów pozwala dostrzec
mnogość czynników wpływających na multilingwizm.
Jednym z ciekawszych tekstów jest artykuł mgr A. Nott-Bower, przybliżający mechanizmy, poprzez które bilingwizm wpływa na rozwój poznawczy. Autorka twierdzi, że badania
wskazują, iż zrównoważona dwujęzyczność daje większe prawdopodobieństwo pojawienia
się pozytywnych efektów poznawczych. Żałuję jednak, że nie podała konkretnych źródeł.
Teoria progowa kanadyjskiego badacza dwujęzyczności, którą przybliża badaczka, jest jednak warta uwagi, ponieważ pozwala ona wyjaśnić sprzeczne wyniki badań nad wpływem
bilingwizmu na inteligencję oraz rozwój.
Artykuł D. Dykty jest zbyt teoretyczny. Badaczka poświęciła bardzo dużo miejsca na przytoczenie definicji bilingwizmu, odróżnienie nabywania języka od uczenia się go, strategie
wychowania dwujęzycznego, wyjaśnienie, czym jest bilingwizm addytywny, submersja oraz
jakie są jej przyczyny. Opis badań, który jest tu najistotniejszy, stanowi mniej niż połowę
całego tekstu. Ponadto ocena kompetencji językowych badanych wyłącznie na podstawie ich
subiektywnej oceny jest niewystarczająca. Brakuje tekstów osób poddawanych badaniu, które pozwoliłyby rzetelniej ocenić kompetencje językowe. Trzeba jednak przyznać, że temat
poruszany przez badaczkę jest ciekawy i na pewno wart uwagi.
M. Pakura jest jedyną autorką, która w swojej publikacji przytacza teksty badanych dzieci,
co jest dużym atutem, zwłaszcza na tle pozostałych artykułów. Tematem pracy były postawy
i emocje uczniów romskich wobec szkoły oraz analiza najczęściej popełnianych błędów
w wypowiedziach pisemnych. Badaczka trafnie dobrała grupę kontrolną w swoich badaniach
(w badaniu brały udział dzieci romskie oraz polskie, które w roku szkolnym 2012/2013 otrzymały ocenę dopuszczającą lub dostateczną). Romowie wciąż borykają się z funkcjonującymi
od lat stereotypami, jednak z artykułu Pakury wynika, że są instytucje, w których dzieci romskie czują się bardzo dobrze, a nawet wolą polską szkołę od romskiej.
Na uwagę zasługuje tekst dr hab. I. Loewe, która spojrzała na wielokulturowość z perspektywy rozwoju technologicznego. Badaczka analizuje wpływ gadżetów służących komunikowaniu się, mediów na zachowania ludzi, rozwój kultur etnicznych. Jest to bardzo świeże spojrzenie na wielojęzyczność. Autorka przedstawia kilka hipotez (np. rozwój technologii, także
w zakresie komunikowania się, będzie sprzyjał homogenizacji kultur etnicznych), na poparcie
których dowody przyniesie nam dopiero przyszłość. Jest to zatem wstęp do rozważań, jednak
bardzo interesujący. Autorka nakreśliła w swoim tekście nowy model osób bilingwalnych —
gadżety technologiczne jednoczą osoby pochodzące z różnych kultur. Ludzie korzystający
z tych nowoczesnych technologii potrafią na jej płaszczyźnie porozumiewać się bez przeszkód, choć wciąż dzielą ich zwroty grzecznościowe, relacje damsko-męskie czy religia.
Artykuł mgr K. Kuros-Kowalskiej skupia się na problemach dzieci bilingwalnych w ocenie
rodziców. Taka zmiana perspektywy pozwoli terapeutom otworzyć się na trudności ważne
z punktu widzenia opiekunów dziecka. Autorka przeprowadziła badania ankietowe wśród
49 rodziców mieszkających z dziećmi w Wielkiej Brytanii. Wśród najczęstszych problemów
odnotowano wtrącanie wyrazów z jednego języka do zdań wypowiadanych w drugim języku,
pojawiające się niepłynności, stosowanie kalki językowej. Badaczka w swoim tekście podkreśla rolę polskiej szkoły w rozwoju językowym dziecka dwujęzycznego, czego dowiodły
jej badania.
Jak zapewnia wydawca, książka ta przybliży nam sposób funkcjonowania młodych ludzi
w środowisku i kulturze wielojęzycznej oraz efekty stykania się języków, ale także kultur
narodowych. O wiarygodności opisywanych zjawisk ma świadczyć pochodzenie autorek
129
Recenzje
Nr 23
z różnych kręgów kulturowych: polskiego, australijskie, amerykańskiego, włoskiego i brytyjskiego. Mamy zatem dostępną nie tylko polską perspektywę, ale międzynarodową, wolną od
uprzedzeń. Ponadto autorzy tekstów są specjalistami z wielu dziedzin. Ponieważ skupiają się
na różnych aspektach wielojęzyczności, dokonują również innych podziałów bilingwizmu
(np. Nott-Bower powołuje się na podział Cumminsa, który dzieli interesujące nas zjawisko
ze względu na poziom opanowania obu języków, natomiast Dykta klasyfikuje ze względu na
wiek stawania się dwujęzycznym).
Struktura pracy jest poprawna, aczkolwiek zwraca uwagę niejednorodna budowa artykułów (część z nich jest podzielona na podrozdziały, inne są jednolitym tekstem). Niedociągnięciem jest brak tekstów badanych osób (jedynie artykuł M. Pakury zawiera prace pisemne
tworzone przez dzieci uczestniczące w badaniach).
Na polskim rynku wydawniczym brakowało pozycji traktującej problem wielojęzyczności
i wielokulturowości holistycznie. Redaktorki podjęły się tego zadania i z radością przyznajemy,
że otworzyły przed czytelnikami szerszą perspektywę. Zjawisko to jest jednak tak głębokie, że
wciąż czuje się niedosyt. Pozycja ta jest przede wszystkim skierowana do językoznawców
oraz terapeutów mowy, jednak rodzice dzieci wielojęzycznych również znajdą w niej dla
siebie wskazówki. Liczymy, że kolejne tomy będą równie interesującymi pozycjami. Zebrane
artykuły mogą być wspaniałym wstępem do dalszych rozważań oraz badań naukowych.
130
Nr 23
Informacje Śl¹skiego Oddzia³u
Polskiego Towarzystwa Logopedycznego
Sprawozdanie Komisji Rewizyjnej
z działalności Śląskiego Oddziału
za okres od października 2011 do maja 2015 r.
Zarząd Śląskiego Oddziału PTL stanowili:
dr Iwona Michalak-Widera – przewodnicząca,
dr Katarzyna Węsierska – z-ca przewodniczącej,
dr Łucja Skrzypiec – sekretarz,
dr Mieczysław Chęciek, mgr Józef Oczadły, mgr Karol Pawlas, mgr Katarzyna Pietras –
członkowie.
Komisja Rewizyjna:
mgr Czesława Pacześniowska – przewodnicząca,
mgr Tomasz Brawański, mgr Bogumiła Wilk – członkowie.
Siedziba:
Podyplomowe Kwalifikacyjne Studium Logopedii i Medialnej Emisji Głosu przy Uniwersytecie Śląskim, 40-032 Katowice, pl. Sejmu Śląskiego 1.
1. Działalność finansowa
Śląski Oddział PTL nie ma osobowości prawnej, zatem nie może prowadzić działalności
finansowej, stąd działalność związaną z obrotem finansowym corocznych konferencji
(19 maja 2012 r., 20–21 kwietnia 2013 r., 31 maja 2014 r.) zlecono Fundacji Uniwersytetu
Śląskiego CITTRFUŚ. Pieniądze na wszelkie operacje finansowe były pozyskiwane z opłat
uczestników i wydawnictw wynajmujących powierzchnię wystawienniczą podczas konferencji, a zostały wydatkowane na:
–– redakcję, recenzje, skład i druk czasopisma „Forum Logopedyczne”,
–– wynajem sal konferencyjnych,
–– honoraria i hotele dla wykładowców,
–– opłaty za catering,
–– opłaty za projekty, druk plakatów i ulotek,
–– opłaty za płytki Nagroda Logopedia Silesiaca,
–– opłaty pocztowe,
–– opłaty za utrzymanie strony internetowej,
–– opłaty za druk zaświadczeń i podziękowań,
–– opłaty za kserowanie materiałów konferencyjnych,
–– obsługę finansową konferencji.
131
Nr 23
2. Działalność konferencyjno-szkoleniowa
Rok 2012
ORGANIZACJA
• VIII Ogólnopolskiej Konferencji Logopedycznej „Wieloaspektowy charakter oddziaływań logopedycznych w zaburzeniach mowy” połączonej z walnym zebraniem członków ŚO PTL, która odbyła się 19 maja 2012 r. w auli K. Lepszego Uniwersytetu Śląskiego
w Katowicach. Patronat honorowy nad konferencją objął Uniwersytet Śląski. Partnerami
konferencji byli: Fundacja Uniwersytetu Śląskiego CITTRFUŚ, Instytut Języka Polskiego
Uniwersytetu Śląskiego, „Magazyn Szkolny” (pismo Kuratorium Oświaty w Katowicach),
Podyplomowe Kwalifikacyjne Studia Logopedii i Medialnej Emisji Głosu przy Uniwersytecie Śląskim.
WSPÓŁPRACA
• z Instytutem Języka Polskiego i Wydziałem Teologicznym Uniwersytetu Śląskiego
przy organizacji konferencji „Profilaktyka logopedyczna w praktyce edukacyjnej” –
18 kwietnia 2012 r.;
• z Instytutem Języka Polskiego UŚ, Studiami Podyplomowymi Kwalifikacyjnymi Logopedii i Medialnej Emisji Głosu UŚ, Specjalistycznym Centrum Terapii Jąkania w Wodzisławiu Śląskim, Wyższą Szkołą Ekonomii, Turystyki i Nauk Społecznych w Kielcach
oraz Ogólnopolskim Stowarzyszeniem Osób Jąkających się OSTOJA w Lublinie przy
organizacji V Ogólnopolskiej Konferencji Naukowej „Świat, który rozumie jąkanie” –
20 października 2012 r.;
• z Siemianowickim Centrum Kultury i Fundacją Uniwersytetu Śląskiego CITTRFUŚ przy organizacji konferencji dla lekarzy, pielęgniarek, pedagogów i psychologów „Mowa dawniej
i dziś – profilaktyka logopedyczna w praktyce lekarskiej” – 24 października 2012 r.;
• z Siemianowickim Centrum Kultury i Fundacją Uniwersytetu Śląskiego CITTRFUŚ
w Katowicach przy organizacji konferencji dla nauczycieli, pedagogów i psychologów
„Dziecko o specjalnych potrzebach edukacyjnych w przedszkolu i szkole – refleksja
historyczna i problemy współczesności” – 21 listopada 2012 r.;
• z Jastrzębskim Zespołem Doskonalenia Logopedów przy organizacji konferencji „Logopedia i neurologopedia w teorii i praktyce”, z okazji 5-lecia działalności zespołu
– 14 grudnia 2012 r.;
• z Poradnią Psychologiczno-Pedagogiczną nr 1 w Katowicach przy organizacji między-szkolnego konkursu ortograficznego – 29 i 31 maja 2012 r.
Rok 2013
ORGANIZACJA
• W dniach 20–21 kwietnia 2013 r. I Międzynarodowej Konferencji Logopedycznej pt.
„Logopedia w teorii i praktyce”. W skład komitetu naukowego weszli: prof. dr hab. Aleksander Wilkoń, prof. dr hab. Dariusz Rott z Instytutu Nauk o Literaturze Polskiej im. Ireneusza Opackiego UŚ, prof. Henriette W. Langdon Ed.D. F-CCC-SLP z Wydziału Zaburzeń
Komunikacji w Kolegium Edukacji Uniwersytetu Stanowego San Jose w Kalifornii, dr hab.
prof. UŚ Aldona Skudrzyk, Prodziekan ds. Studenckich i Kształcenia na Wydziale Filologicznym UŚ, dr hab. prof. UŚ Magdalena Pastuchowa, dyrektor Instytutu Języka Polskiego
UŚ, dr hab. prof. UŚ Jolanta Tambor, dyrektor Szkoły Języka i Kultury Polskiej UŚ, dr hab.
132
Nr 23
prof. UŚ Danuta Pluta-Wojciechowska z Zakładu Socjolingwistyki i Społecznych Praktyk
Komunikowania Wydziału Filologicznego UŚ, dr hab. Iwona Loewe z Zakładu Lingwistyki
Tekstu i Dyskursu Wydziału Filologicznego UŚ, dr Liliana Madelska z Zakładu Slawistyki
Uniwersytetu Wiedeńskiego, dr Iwona Michalak-Widera, przewodnicząca Śląskiego Oddziału Polskiego Towarzystwa Logopedycznego, dr Katarzyna Węsierska z Zakładu Socjolingwistyki i Społecznych Praktyk Komunikowania Wydziału Filologicznego UŚ.
Stały patronat nad konferencją sprawował Uniwersytet Śląski, zaś patronat honorowy objęli Prezydent Miasta Katowice Piotr Uszok oraz Ambasador Kongresów Polskich
prof. dr hab. Dariusz Rott.
Patronat medialny sprawowały: Radio Katowice, Gazeta Uniwersytecka, Telewizja
Uniwersytetu Śląskiego, Telewizja Silesia.
Partnerami konferencji byli Instytut Języka Polskiego Uniwersytetu Śląskiego w Katowicach oraz Podyplomowe Kwalifikacyjne Studia Logopedii i Medialnej Emisji Głosu
przy Uniwersytecie Śląskim w Katowicach.
W skład Komitetu Organizacyjnego konferencji weszli: dr Iwona Michalak-Widera,
dr Katarzyna Węsierska, mgr Łucja Skrzypiec, mgr Józef Oczadły, mgr Jarosław Wichura,
mgr Agnieszka Kubica-Czyż, Karolina Janeczek.
Współorganizatorem konferencji była Fundacja Uniwersytetu Śląskiego CITTRFUŚ.
PATRONAT NAUKOWY
• III Naukowe Seminarium Studenckie: „W świecie logopedii – ABC dobrej komunikacji”,
Instytut Języka Polskiego, Uniwersytet Śląski, Katowice, 18 stycznia 2013 r.;
• I Ogólnopolska konferencja naukowo-edukacyjna „Wczesna diagnoza logopedyczna
w ujęciu interdyscyplinarnym” – Górnośląska Wyższa Szkoła Pedagogiczna, im. Kardynała Augusta Hlonda, Mysłowice, 25 maja 2013 r.;
• Ogólnopolska Konferencja Logopedyczno-Edukacyjna „Synergia. Mowa – terapia – wychowanie” – Jastrzębie-Zdrój, 10 października 2013 r.
PARTNER
• Konferencja metodyczno-szkoleniowa „Sześciolatek w przedszkolu czy w szkole?” –
Poradnia Psychologiczno-Pedagogiczna nr 2 im. ks. dra S. Wilczewskiego – Katowice,
21 marca 2013 r.;
• V Międzynarodowa Naukowa Konferencja Logopedyczna UŚ z cyklu „Postępowanie
logopedyczne w perspektywie tradycji i nowoczesności” – V Logopedyczne Dni UŚ –
12–15 września 2013 r.;
• Ogólnopolska Konferencja Naukowa z okazji Światowego Dnia Osób Jąkających się
(ISAD) – „Świat, który rozumie jąkanie (ISAD)” – 19 października 2013 r.
Rok 2014
ORGANIZACJA
• 31 maja 2014 r. II Międzynarodowej Konferencji Logopedycznej Śląskiego Oddziału
Polskiego Towarzystwa Logopedycznego pt. „Logopedia w teorii i praktyce”.
W skład komitetu naukowego weszli: prof. dr hab. Ewa Syrek (Katedra Pedagogiki Społecznej, Wydział Pedagogiki i Psychologii, Uniwersytet Śląski w Katowicach),
prof. dr hab. Dariusz Rott (Zakład Historii Literatury Średniowiecza i Renesansu, Instytut
133
Nr 23
Nauk o Literaturze Polskiej im. Ireneusza Opackiego, Uniwersytet Śląski w Katowicach),
prof. Henriette W. Langdon (Ed.D., F-CCC-SLP Wydział Zaburzeń Komunikacji w Kolegium Edukacji Uniwersytetu Stanowego San Jose w Kalifornii, Stany Zjednoczone),
prof. Marína Mikulajová (PhD, Katedra Logopedii, Wydział Pedagogiczny, Uniwersytet
Komeńskiego w Bratysławie, Słowacja), dr hab. prof. UP Mirosław Michalik (Katedra
Języka Polskiego, Instytut Filologii Polskiej, Uniwersytet Pedagogiczny w Krakowie),
dr hab. prof. UŚ Magdalena Pastuchowa (dyrektor Instytutu Języka Polskiego, Wydział
Filologiczny, Uniwersytet Śląski w Katowicach), dr hab. prof. UŚ Danuta Pluta-Wojciechowska (Zakład Socjolingwistyki i Społecznych Praktyk Komunikowania, Wydział Filologiczny, Uniwersytet Śląski w Katowicach), dr hab. Iwona Loewe (Zakład Lingwistyki
Tekstu i Dyskursu, Wydział Filologiczny, Uniwersytet Śląski w Katowicach), dr Iwona
Michalak-Widera (przewodnicząca Śląskiego Oddziału Polskiego Towarzystwa Logopedycznego w Katowicach), dr Katarzyna Węsierska (Zakład Socjolingwistyki i Społecznych Praktyk Komunikowania, Wydział Filologiczny, Uniwersytet Śląski w Katowicach).
Stały patronat nad konferencją piastował Uniwersytet Śląski, zaś patronat honorowy
objęli Prezydent Miasta Katowice Piotr Uszok oraz Ambasador Kongresów Polskich
prof. dr hab. D. Rott.
Patronat medialny sprawowały: Radio Katowice, Gazeta Uniwersytecka, Telewizja Silesia.
Partnerami konferencji były: Instytut Języka Polskiego Uniwersytetu Śląskiego w Katowicach, Centrum Logopedii i Audiodeskrypcji, firma Komlogo.
W skład Komitetu Organizacyjnego konferencji weszły: dr I. Michalak-Widera,
dr K. Węsierska, mgr Łucja Skrzypiec, mgr Bogumiła Wilk, mgr Iwona Bijak, Karolina
Janeczek.
Współorganizatorem była Fundacja Uniwersytetu Śląskiego CITTRFUŚ.
WSPÓŁORGANIZACJA
• Konferencja naukowo-szkoleniowa pt. „Rola logopedii w neurorehabilitacji” – X Śląskie
Spotkanie NeuroLogopedyczne „Repty”, 13–14 listopada 2014 r. – organizator: Górnośląskie Centrum Rehabilitacji „Repty” w Tarnowskich Górach;
• XIV Ogólnopolska Konferencja Katechetów Szkół Specjalnych pt. Metody aktywizujące
w katechezie specjalnej, Brenna 26–27 października 2014 r. organizator: Zakład Katechetyki, Pedagogiki Chrześcijańskiej i Katolickiej Nauki Społecznej WTL UŚ, Instytut
Języka Polskiego UŚ.
PATRONAT NAUKOWY
• II Ogólnopolska Konferencja Logopedyczno-Edukacyjna pt. „Synergia. Mowa – edukacja – terapia”, Jastrzębie-Zdrój, 3 grudnia 2014 r. – organizatorzy: Zakład Neurolingwistyki Uniwersytetu Pedagogicznego w Krakowie, Zespół Szkół Specjalnych nr 10
w Jastrzębiu-Zdroju.
PARTNER
• Międzynarodowa Konferencja Logopedyczna pt. „Zaburzenia płynności mowy – teoria
i praktyka”, Katowice, 12 września 2014 r. – organizatorzy: Instytut Języka Polskiego,
Uniwersytet Śląski, Wydział Teologiczny Uniwersytetu Śląskiego.
134
Nr 23
3. Działalność wydawnicza w latach 2012–2014
ŚO PTL wydał 3 numery „Forum Logopedycznego”: 20, 21 i 22. Od 22 numeru periodyk
jest wydawany także w wersji elektronicznej. Redaktorem naczelnym jest prof. UŚ Danuta Pluta-Wojciechowska z Zakładu Socjolingwistyki i Społecznych Praktyk Komunikowania
z Wydziału Filologicznego UŚ. Dzięki jej staraniom „Forum Logopedyczne” jest na liście B
Ministerstwa Nauki i Szkolnictwa Wyższego i ma nadal 4 pkt. Od 2014 r. współwydawcą jest
Instytut Języka Polskiego Uniwersytetu Śląskiego, co podniosło prestiż czasopisma.
Wydanie 5 plakatów:
• „Bilans mowy dwulatka” (dr I. Michalak-Widera, dr E. Gacka, mgr Ł. Skrzypiec, dr K. Węsierska);
•„Autyzm? Sprawdź i skonsultuj!” (dr M. Chęciek, dr I. Michalak-Widera, mgr Cz. Pacześniowska, mgr K. Pawlas); konsultacja merytoryczna dr n. med. B. Kazek);
•„Drodzy dorośli! Uczę się słuchania, mówienia, czytania i pisania. Od was zależy mój
sukces!” (mgr Ł. Skrzypiec, mgr N. Moćko, mgr A. Podstolec; konsultacja naukowa:
dr hab. I. Loewe);
•„Kuchenna logopedia” (dr I. Michalak-Widera, mgr J. Ratayska-Buczek);
•„Giełkot… Co to takiego?” (M. Abbink-Sprut, dr I. Michalak-Widera, dr A. Płusajska-Otto,
dr K. Węsierska, konsultacja merytoryczna: Y. van Zaalen, PhD, ICA, Fontys University).
Współwydanie plakatu (sfinansowanego przez IJP, UŁ, Komlogo): „B … jak bilingwizm =
dwujęzyczność” (prof. H. Wyszewiańska-Langdon, dr K. Węsierska, dr I. Michalak-Widera,
dr A. Płusajska-Otto, dr J. Przyklenk).
Wznowienie 5 plakatów:
•„Każdy z nas może być dobrym słuchaczem – rozmówcą – mówcą!” (mgr D. Nazimiec,
dr O. Przybyla, dr K. Węsierska, mgr B. Wilk);
•„Bilans mowy dwulatka” (dr E. Gacka, dr I. Michalak-Widera, mgr Ł. Skrzypiec,
dr K. Węsierska), sfinansowane przez Stowarzyszenie Akademia Rodzice Malucha (Mamapyta.pl, portal dla rodziców) dzięki nawiązaniu współpracy i przeprowadzeniu wykładów dla rodziców przez dr I Michalak-Widerę i dr K. Węsierską;
• „Giełkot… co to takiego” (M. Abbink-Sprut, dr I. Michalak-Widera, dr A. Płusajska-Otto,
dr K. Węsierska, konsultacja merytoryczna: Y. van Zaalen, PhD, ICA, Fontys University);
•„Kamienie milowe mowy” (dr I. Michalak-Widera, dr K. Węsierska);
•„Czy to jest zacinanie? Czy moje dziecko się jąka?” (dr I. Michalak-Widera, dr K. Węsierska,
konsultacja merytoryczna: dr M. Chęciek) przy współpracy z Instytutem Języka Polskiego UŚ.
Wydanie ulotki: „Bilans mowy dwulatka” (dr I. Michalak-Widera, dr E. Gacka, mgr Ł. Skrzypiec,
dr K. Węsierska).
Wznowienie 2 ulotek:
•„Kamienie milowe” (dr I. Michalak-Widera, dr K. Węsierska),
•„Bilans mowy dwulatka” (dr I. Michalak-Widera, dr E. Gacka, mgr Ł. Skrzypiec,
dr K. Węsierska).
135
Nr 23
4. Inne formy działalności
• Przyznano nagrodę Logopedia Silesiaca:
–– w roku 2012 dr Katarzynie Węsierskiej,
–– w roku 2013 mgr Czesławie Pacześniowskiej,
–– w roku 2014 mgr Józefowi Oczadłemu.
• Zarząd ŚO PTL koordynuje działalność śląskich Zespołów Doskonalenia Logopedów –
zapowiedzi o warsztatach i sprawozdania są zamieszczane na stronie internetowej ŚO
PTL. W sumie przy ŚO PTL jest zgłoszonych 18 takich zespołów. Część zespołów regularnie powiadamia o swoich działaniach za pośrednictwem strony ŚO PTL. Zespołami, które
najbardziej aktywnie przekazują informacje ze spotkań, w postaci sprawozdań wraz ze
zdjęciami zamieszczanymi na stronie oddziału (w latach 2013–2014), są:
–– Rybnicki ZDL działający przy Przedszkolu nr 1 w Jankowicach, liderka: mgr Marzena
Lampart-Busse;
–– Gliwicki ZDL działający przy Poradni Psychologiczno-Pedagogicznej w Gliwicach,
liderka: mgr Katarzyna Kusz;
–– I Katowicki ZDL działający przy Poradni Psychologiczno-Pedagogicznej nr 1 w Katowicach, liderki zespołu: mgr Bogumiła Wilk, mgr Izabela Liguzińska.
Członkowie Zarządu (dr K. Węsierska, mgr Ł. Skrzypiec, mgr B. Wilk) prowadzili warsztaty dla następujących zespołów: I i II katowickiego, rybnickiego (szczegółowe informacje na stronie ŚO PTL).
• Członkowie Zarządu Śląskiego Oddziału Polskiego Towarzystwa Logopedycznego
uczestniczyli w posiedzeniach: 25 stycznia 2012 r., 4 czerwca 2012 r., 17 stycznia
2013 r., 12 lutego 2014 r.
• Stała współpraca z Instytutem Języka Polskiego Uniwersytetu Śląskiego, który od lat patronuje konferencjom organizowanym przez Zarząd Śląskiego Oddziału PTL. W ramach
współpracy działalność naszego oddziału (plakaty, „Forum Logopedyczne”, informacje
o konferencjach i warsztatach) jest promowana na stronie internetowej Instytutu. Także
w Instytucie odbywają się warsztaty i spotkania I Zespołu Doskonalenia Logopedów.
Śląski Oddział PTL patronował projektom naukowym „Wszystkie dzieci mogą mówić
płynnie…”, realizowanym w Instytucie Języka Polskiego UŚ oraz seminariom studenckim (IJP UŚ) „W świecie logopedii” (2012 r.), „ABC dobrej komunikacji” (2013 r.).
• W 2014 r. członkowie zarządu ŚO PTL wzięli udział w Walnym Zebraniu Zarządu
Głównego PTL w Lublinie.
• Współpraca członków Zarządu ŚO PTL z Zarządem Głównym Polskiego Związku Logopedów – propagowanie wiedzy logopedycznej podczas XV (2012 r.), XVI (2013 r.) i XVII
edycji (2014 r.) Światowego Dnia Jąkających się (udostępnienie materiałów, członkowie
zarządu ŚO PTL pełnili dyżury on-line) oraz Europejskiego Dnia Logopedy (marzec 2012
r., 2013 r., 2014 r.) – spotkania logopedów, wymiana doświadczeń, mini konferencje,
konsultacje logopedyczne.
136
Nr 23
• Nawiązanie współpracy ze Stowarzyszeniem Rodzin i Przyjaciół Osób z Zespołem Downa „Wielkie Serce” z Bielska Białej (22.11.2013 r., przeprowadzenie warsztatu dla
rodziców, dr I. Michalak-Widera, dr K. Węsierska).
Śląski Oddział PTL działał zgodnie ze Statutem Polskiego Towarzystwa Logopedycznego
i przekazywał do Zarządu Głównego sprawozdania ze swej działalności zgodnie z regulaminem.
Katowice, 1 lutego 2015 r.
Sekretarz oddziału
dr Łucja Skrzypiec
137
Nr 23
Nagroda Logopedia Silesiaca 2015
Piękną tradycją Śląskiego Oddziału Polskiego Towarzystwa Logopedycznego, zainicjowaną w roku 2007, jest doroczne wręczanie nagrody Logopedia Silesiaca. Laureatami nagrody –
przyznawanej na podstawie nominacji członków ŚO PTL – są osoby zasłużone dla rozwoju
logopedii w naszym regionie. Tegoroczną edycję nagrody Logopedia Silesiaca otrzymała
dr Łucja Skrzypiec.
Laureatka jest doświadczonym logopedą, pedagogiem i nauczycielem akademickim. Jest
absolwentką Uniwersytetu Śląskiego (pedagogika) i Uniwersytetu Pedagogicznego im. Komisji Edukacji Narodowej w Krakowie (logopedia). Doświadczenie zawodowe zdobywała
pracując w szkole podstawowej, przedszkolach i poradni psychologiczno-pedagogicznej,
w ostatnich latach na stanowiskach logopedy i społecznego zastępcy dyrektora Poradni
Psychologiczno-Pedagogicznej nr 2 w Katowicach. Od początku swojej kariery zawodowej
z powodzeniem łączy ona pracę zawodową ze społecznikowską pasją. Od lat jest aktywną
działaczką Śląskiego Oddziału Polskiego Towarzystwa Logopedycznego, a od dwóch kadencji pełni funkcję sekretarza zarządu. Z wielką pasją od wielu lat propaguje na naszym terenie
upowszechnianie metody wczesnej nauki czytania autorstwa profesor Jagody Cieszyńskiej.
W roku 2005 założyła grupę wsparcia dla nauczycieli pracujących tą metodą. Jest autorką
licznych artykułów o tematyce logopedycznej – zarówno naukowych, jak i popularnonaukowych. Brała również udział w pracach zespołów opracowujących plakaty i ulotki profilaktyczne wydawane corocznie przez ŚO PTL.
Dr Łucja Skrzypiec jest wielką entuzjastką dzielenia się z innymi swoją ogromną wiedzą
i bogatym doświadczeniem – zarówno z kolegami logopedami, jak i ze studentami logopedii.
Oprócz licznie organizowanych przez nią warsztatów, od lat współpracuje z wyższymi uczelniami z naszego regionu. Jej zajęcia cieszą się niesłabnącym powodzeniem wśród studentów.
Doceniają oni walory prezentowanego przez nią warsztatu pracy oraz wspaniałą atmosferę,
którą buduje ona podczas tych spotkań. Po latach wspominają kontakt z nią jako niezapomniane doświadczenie mentoringu. Pięknie podsumowała to jedna z jej byłych studentek –
mgr Magdalena Ławecka, logopeda ze Śląskiego Centrum Słuchu i Mowy „Medincus”:
„[…] ta osoba wprowadziła mnie w świat logopedii i do dzisiaj jest moim ogromnym autorytetem. To pod Jej skrzydłami przeprowadzałam swoją pierwszą diagnozę i terapię logopedyczną, to wraz z Nią pisałam swój pierwszy naukowy artykuł, to dzięki Niej nauczyłam się
wprowadzania teorii w praktykę. To dr Łucja Skrzypiec pokazała mi swój fantastyczny warsztat pracy, swoją ogromną wiedzę, ale też chęć dzielenia się tą wiedzą z innymi, a przede
wszystkim swój zapał i miłość do zawodu logopedy. Dziękuję Jej za poświęcony czas, za
ogrom przekazanej wiedzy oraz za to, że nauczyła mnie nie bać się wyzwań, jakie stawia
przed nami logopedia”.
W imieniu zarządu Śląskiego Oddziału Polskiego Towarzystwa Logopedycznego dziękuję
wszystkim koleżankom i kolegom logopedom za ich głosy – tak licznie oddane w tej edycji
nagrody. Naszej drogiej koleżance dr Łucji Skrzypiec – laureatce nagrody Logopedia Silesiaca 2015 – serdecznie gratuluję i życzę dalszych sukcesów osobistych i zawodowych.
Katarzyna Węsierska
zastępca przewodniczącej ŚO PTL
138
Nr 23
Ogłoszenie
Polska włącza się
do europejskiej Akcji COST IS1406
poświęconej skutecznym metodom terapii
dla dzieci z zaburzeniami językowymi
W dobie szerzenia się idei stosowania takich form terapii, których skuteczność jest naukowo udowodniona (tzw. evidence-based practice), oraz w odpowiedzi na rosnące zapotrzebowanie na takie formy pomocy, zgłaszane zarówno przez praktyków, jak też decydentów
w dziedzinie polityki społecznej, edukacyjnej i zdrowotnej, powołano ostatnio nową sieć
badawczą o nazwie COST ACTION IS1406, obejmującą swym zasięgiem trzydzieści sześć
krajów, zarówno z Europy, jak i spoza niej. Akcja jest realizowana pod hasłem „Wspieranie
umiejętności językowych dzieci w Europie i poza Europą: współpraca dotycząca interwencji
(terapii) u dzieci z trudnościami w przyswajaniu języka ojczystego” (Enhancing children’s
oral language skills across Europe and beyond: a collaboration focusing on interventions for
children with difficulties learning their first language).
Szacuje się, że zaburzenia językowe dotykają 5,8 mln dzieci i nastolatków w całej Europie.
Istnieją naukowe dowody na skuteczność kliniczną i efektywność praktyczną niektórych rodzajów interwencji (terapii) podejmowanych w celu podnoszenia umiejętności językowych
takich dzieci, ale informacja na ten temat nie jest odpowiednio rozpowszechniona, a procedury świadczenia usług w tym zakresie są niespójne. Dziećmi z zaburzeniami językowymi
zajmuje się wiele różnych grup zawodowych i akademickich. Są to m.in. logopedzi, językoznawcy, psychologowie i pedagodzy. Jednak specjaliści ci nie mieli dotąd okazji współpracować ze sobą na gruncie europejskim w zakresie problematyki terapii zaburzeń językowych.
Dotychczas miały wprawdzie miejsce dwie Akcje COST w tym obszarze, dotyczące odpowiednio specyficznego zaburzenia językowego (SLI) oraz identyfikowania SLI w kontekście
wielojęzyczności, obie jednak koncentrowały się na diagnozie zaburzeń, natomiast nie zajmowano się w nich kwestiami teoretycznymi i praktycznymi związanymi z interwencją oraz
świadczeniem usług terapeutycznych.
Obecna Akcja COST ma na celu pogłębienie wiedzy naukowej oraz podniesienie efektywności usług świadczonych na rzecz dzieci z zaburzeniami językowymi, jak również stworzenie podstaw dla trwałej współpracy między naukowcami posiadającymi odpowiednie kompetencje do zmierzenia się z kluczowymi zagadnieniami w tej dziedzinie. Powstająca sieć będzie stanowić doskonałą platformę wymiany doświadczeń dla badaczy i praktyków, mającą
umożliwić wspólne poruszanie istotnych tematów, poszukiwanie przykładów dobrej praktyki
w Europie i podejmowanie starań na rzecz opracowania skutecznych form terapii opartych
na dowodach naukowych.
Akcja będzie realizowana na przestrzeni czterech lat w ramach trzech grup roboczych:
1. Lingwistyczne i psychologiczne podstawy interwencji dotyczącej zaburzeń językowych u dzieci.
2. Praktyczna realizacja interwencji (terapii) związanej z zaburzeniami językowymi
u dzieci.
3. Społeczny i kulturowy kontekst interwencji u dzieci z zaburzeniami językowymi.
139
Ogłoszenie
Nr 23
Przewidziane są także tzw. krótkoterminowe misje naukowe (short term scientific missions –
STSM), w ramach których naukowcy będą mieli możliwość okresowego prowadzenia badań
w różnych jednostkach w krajach uczestniczących w Akcji, przy czym szczególny nacisk kładzie się na rozwój młodych naukowców zainteresowanych badaniami w tej dziedzinie.
Akcją będzie kierował profesor James Law z Uniwersytetu w Newcastle (Wielka Brytania).
Do chwili obecnej do Akcji przystąpiły już instytucje z 21 krajów, a Polskę reprezentują:
dr hab. prof. UG Ewa Czaplewska (Uniwersytet Gdański), dr hab. prof. IBE Magdalena Smoczyńska (Instytut Badań Edukacyjnych w Warszawie) i dr hab. prof. IBE Ewa Haman (Instytut
Badań Edukacyjnych i Uniwersytet Warszawski). Akcja dopiero się rozpoczyna, tym niemniej
zachęcamy Państwa do śledzenia jej na Twitterze (#COSTIS1406), a później do kontaktowania się ze specjalistami ds. interwencji z krajów uczestniczących w Akcji oraz do aktywnego
udziału w pracach jej grup roboczych i w dorocznych konferencjach. Podstawowe informacje o Akcji są obecnie dostępne na stronie: http://www.cost.eu/COST_Actions/isch/Actions/
IS1406.
James Low (University of Newcastle)
Oprac. polskie: E. Czaplewska, M. Smoczyńska i E. Haman
140
Nr 23
Wspomnienie
Czesława Pacześniowska
(1949–2015)
Dla świata byłaś być może jedną z wielu,
lecz dla nas, śląskich logopedów,
a szczególnie dla swojego męża,
byłaś całym światem
(wypowiedź anonimowa)
Niestety… 14 marca 2015 r., po długiej i ciężkiej chorobie odeszła z tego świata, zgodnie
ze słowami mędrca ze Wschodu - jak zwiędły liść, gdy czas nadejdzie, spada z drzewa na
ziemię, takie jest i życie ludzkie…, jak kropla rosy na łodydze trawy trwa, takie jest życie
ludzkie… Dla Niej czas jeszcze nie nadszedł, mogła jeszcze wiele lat poświęcić na pracę
z pacjentami potrzebującymi Jej terapeutycznej, logopedycznej pomocy, Jej niesamowitej
wiedzy do wyprowadzania dzieci i młodzieży z ich zaburzonej mowy na różnych płaszczyznach nieprawidłowego komunikowania się.
Urodziła się 3 lutego 1949 r. w Chmielku koło Biłgoraja na Ziemi Lubelskiej. Tam też
ukończyła Szkołę Podstawową, a potem Liceum Ogólnokształcące w Biłgoraju. W latach
1967–1972 odbyła studia stacjonarne na kierunku Pedagogika z przedmiotem fakultatywnym –
logopedią Uniwersytetu Marii Curie-Skłodowskiej w Lublinie (specjalizacja logopedyczna
była prowadzona pod naukowym patronatem prof. dr. hab. Leona Kaczmarka). W 1981 r.
ukończyła z wyróżnieniem Podyplomowe Magisterskie Studium Logopedyczne na Wydziale
Polonistyki Uniwersytetu Warszawskiego.
Po ukończeniu studiów magisterskich w Lublinie, 1 września 1972 r. podjęła etatową pracę jako logopeda w jednej z katowickich przychodni służby zdrowia. Przychodnia ta zmieniała nazwę i początkowo mieściła się przy ul. Wita Stwosza 16 (w budynku Kurii Biskupiej), a potem przy ul. Powstańców 31. Zmarła obejmowała diagnozą i terapią logopedyczną
dzieci i młodzież z całego województwa śląskiego. Była jedną z pierwszych logopedów na
Śląsku pracujących w placówkach służby zdrowia. Współpracując na co dzień z lekarzami
specjalistami z różnych dziedzin medycyny, pogłębiała swoją wiedzę w zakresie neurologopedii, dlatego też ukończyła Podyplomowe Studia Logopedyczne w Warszawie oraz odbyła
wiele szkoleń własnych w zakresie różnych specjalności logopedycznych (m.in. 6. miesięczny kurs na temat terapii jąkania u ks. dr. Stanisława Wilczewskiego w Instytucie Fonetycznym
w Katowicach). Po latach zdobytych doświadczeń teoretycznych i praktycznych w zakresie
logopedii służyła logopedom na Górnym Śląsku (i nie tylko) swoją ogromną wiedzą diagnostyczno-terapeutyczną na rzecz dzieci i młodzieży.
141
Wspomnienie
Nr 23
W 1975 r. podjęła dodatkowo współpracę z placówkami oświatowymi, w tym z Poradnią
Wychowawczo-Zawodową (obecnie Poradnia Psychologiczno-Pedagogiczna) w Siemianowicach Śląskich (pół etatu), gdzie uzyskała pierwszy i drugi stopień specjalizacji zawodowej
w zakresie logopedii. W tejże Poradni przepracowała 20 lat, prowadząc terapię logopedyczną z dziećmi i młodzieżą oraz szerząc wiedzę logopedyczną wśród rodziców i nauczycieli.
Placówka, w której była zatrudniona etatowo (Wojewódzka Przychodnia Medycyny Szkolnej,
z czasem weszła w skład Ośrodka Matki, Dziecka i Młodzieży), miała w statucie zapisaną
działalność naukową i popularyzatorską, stąd też do obowiązków Czesławy Pacześniowskiej
należało prowadzenie działalności szkoleniowej dla pediatrów, ortodontów oraz dla średniego personelu medycznego. Pod jej kierunkiem w Poradni Logopedycznej w Katowicach
odbywali staże specjalizacyjne lekarze stomatolodzy i pediatrzy. Wygłosiła wiele referatów
naukowo-szkoleniowych na konferencjach i zebraniach Towarzystwa Stomatologicznego
i Pediatrycznego. W latach 80. ubiegłego wieku prowadziła wykłady z zakresu logopedii
w Wojewódzkim Ośrodku Metodycznym (Doskonalenia Nauczycieli) w Katowicach, szkoląc nauczycieli, pedagogów i psychologów w ramach rocznych kursów kwalifikacyjnych
i doskonalących. W latach 90. prowadziła zajęcia z zakresu logopedii w Wyższej Szkole
Pedagogicznej TWP w Katowicach. Przez kilkanaście lat prowadziła zajęcia praktyczne
i teoretyczne na Podyplomowym Studium Logopedii i Glottodydaktyki, a później także na
Podyplomowym Studium Neurologopedii Uniwersytetu Śląskiego w Katowicach. Kilkanaście
lat współpracowała także z Ośrodkiem Rehabilitacyjnym „Odrodzenie” w Katowicach-Piotrowicach, prowadząc terapię logopedyczną z dziećmi upośledzonymi umysłowo w stopniu
umiarkowanym i znacznym. Tę pracę traktowała jako swoistą misję.
Przez ponad 30 lat aktywnie działała w Zarządzie Śląskiego Oddziału (wcześniej Koła)
Polskiego Towarzystwa Logopedycznego w Katowicach, pełniąc kolejno funkcję członka Zarządu, skarbnika i przewodniczącej Komisji Rewizyjnej. Za swoją bardzo aktywną pracę na
rzecz logopedii śląskiej została w roku 2013 uhonorowana nagrodą Logopedia Silesiaca.
Była osobą kreatywną i ciągle poszukującą coraz bardziej skutecznych metod pomocy
terapeutycznej na rzecz dzieci i młodzieży. Jej praca daleko wybiegała poza przydzielane
jej zakresy czynności. Chętnie dzieliła się swoją ogromną wiedzą logopedyczną, swoimi doświadczeniami. Na wszystkich konferencjach logopedycznych zabierała twórczy głos, wskazując na właściwe podejścia diagnostyczno-terapeutyczne.
Od Niej zawsze płynęły w kierunku nie tylko koleżanek i kolegów logopedów, ale przede
wszystkim w kierunku Jej pacjentów słoneczne promyki radości, zgodnie z afirmacyjnymi
myślami:
kto pragnie innych uczynić radosnymi – ten sam musi posiadać radość,
kto chce ciepło wnosić w świat, sam musi płonąć ogniem,
kto pragnie innym pomagać, musi być przepełniony miłością,
kto chce wprowadzać pokój na ziemi, ten musi mieć pokój w sercu swoim…
(Phil Bosmans, Florian Werner, 2000).
Wszystkie te pozytywne cechy Zmarła okazywała ludziom, nie tylko tym z Jej kręgu zawodowego.
Zygmunt Krasiński (1850) pisał, iż:
Śmierć ciała niczym – takiej śmierci nie ma, wabi myśl moją, sercu się przymila;
Lecz śmierć jest inna, co przepuszcza ciału, a duszę tylko zabija pomału.
Ta śmierć się zowie – smutkiem nieskończonym, ta śmierć się zowie – szczęściem utraconym…
142
Nr 23
Wspomnienie
…Tak to prawda, dla całego środowiska śląskich logopedów ta śmierć jest utraconym
szczęściem…
Lecz inny poeta Roman Zmorski (1862) napisał:
Przez noc droga do świtania, przez wątpienie do poznania, przez błądzenie do mądrości,
przez śmierć do nieśmiertelności…
Ta nieśmiertelność pozostanie w umysłach logopedów i nie tylko…
Czesława Pacześniowska była wielką humanistką, interesowała się historią, muzyką klasyczną, cieszyła się po prostu życiem. Potrafiła połączyć zaangażowanie w pracę zawodową
z rolą oddanej i kochającej żony, a w swoim mężu Krzysztofie znalazła nie tylko miłość, ale
i przyjaciela, który do ostatnich chwil Jej życia, w bardzo trudnym okresie choroby, trwał przy
Niej i wspierał Ją nieustannie.
Spoczęła na cmentarzu przy ulicy Francuskiej w centrum Katowic, a zgromadzeni licznie koleżanki i koledzy logopedzi (oprócz wielu osób z rodziny, byłych współpracowników,
przyjaciół…) przywołali Ją na ostatnią – z Jej udziałem – konferencję logopedyczną, na której przekazali swój ogromny żal z powodu wczesnego odejścia, ale i radość iż mogli z Nią
współpracować przez wiele lat, obiecując swoją nieustanną o Niej pamięć.
Mieczysław Chęciek
143

Nr 23 - LOGOPEDIA - Instytut Języka Polskiego UŚ

Transkrypt

Podobne dokumenty