Współpraca onkologa i patomorfologa - e

Transkrypt

WSPÓŁPRACA
ONKOLOGA I PATOMORFOLOGA
WSPÓŁPRACA
KLINICYSTY I PATOMORFOLOGA
Badanie histopatologiczne i cytologiczne jest jednym z ważnych
elementów diagnostyki klinicznej.
Ustalenie właściwego rozpoznania wymaga ścisłej współpracy
pomiędzy klinicystą i patologiem.
Brak dokładnych danych klinicznych dotyczących przebiegu
choroby, ewentualnej przeszłości onkologicznej chorego, jak
również informacji, z jakiego miejsca i jaki materiał został
pobrany, mogą utrudniać lub nawet uniemożliwiać ustalenie
właściwego rozpoznania, a w skrajnych przypadkach są
przyczyną błędnych rozpoznań histopatologicznych.
Tak więc sukces diagnostyczny zwykle nie jest jednostkowy,
wymaga ścisłej współpracy pomiędzy różnymi specjalistami.
WSPÓŁPRACA
KAŻDY PREPARAT MIKROSKOPOWY
POWINIEN BYĆ SKORELOWANY Z:
1) Danymi z wywiadu
2) Badaniem fizykalnym
3) Wynikami badań laboratoryjnych (biochemia, markery)
4) Immunologią
5) Wykonywanymi procedurami medycznymi
WSPÓŁPRACA
W PROCESIE STAWIANIA DIAGNOZY NALEŻY UWZGLĘDNIĆ:
1) Korelację kliniczno-morfologiczną
2) Ewolucję zmian
3) Modyfikacje przez różne rodzaje leczenia
4) Znaczenie charakterystycznych cech morfologicznych
5) Nakładanie się na siebie różnych procesów chorobowych
WSPÓŁPRACA
NA PRAWIDŁOWĄ DIAGNOZĘ MAJĄ WPŁYW:
1) Jakość pobranych wycinków tkankowych
2) Standard procedur makroskopowych (pobieranie materiału)
3) Jakość preparatów histologicznych
4) Umiejętność oceny artefaktów
5) Metoda dochodzenia do diagnozy
heurystyczna
6) Metoda interpretacji obrazu przez patologa
impresjonistyczna
WSPÓŁPRACA
WYNIK BADANIA BIOPSYJNEGO W PRZYPADKU NOWOTWORU
POWINIEN ZAWIERAĆ:
1) Nazwę własną nowotworu
2) Typ histogenetyczny
3) Cechy własne nowotworu (IHC)
4) Stopień zróżnicowania nowotworu
5) Zasięg makro- i mikroskopowy
6) Ocenę granic cięcia chirurgicznego (granice resekcji)
7) Wpływ ewentualnej terapii na utkanie guza
8) Komentarz (jeśli konieczny, np. w przypadku guzów rzadkich)
ZASADY WSPÓŁPRACY ONKOLOGA I PATOLOGA
W RAKU JELITA GRUBEGO
HISTOKLINIKA RAKA JELITA GRUBEGO
STANDARDY OPRACOWANIA MATERIAŁU TKANKOWEGO
ORAZ OPISU MAKRO- I MIKROSKOPOWEGO
KLASYCZNE CZYNNIKI PROGNOSTYCZNE
RAK JELITA GRUBEGO
EWOLUCJA ZMIAN MORFOLOGICZNYCH I MOLEKULARNYCH
OD NOWOTWORU ŁAGODNEGO DO RAKA JELITA GRUBEGO
cells
KONTINUUM MORFOLOGICZNE POLIP - RAK JELITA GRUBEGO
KLASYFIKACJA HISTOLOGICZNA NOWOTWORÓW JELITA GRUBEGO WHO 2000
I. NOWOTWORY POCHODZENIA NABŁONKOWEGO (EPITHELIAL TUMORS)
1. Gruczolak (adenoma)
 cewkowy (tubulare)
 kosmkowy (villosum)
 kosmkowo-cewkowy (tubulo-villosum)
 ząbkowany/zębiasty (serrated)
2. Śródnabłonkowa dysplazja związana z przewlekłymi chorobami zapalnymi (GID)
 niskiego stopnia (low-grade glandular intraepithelial dysplasia)
 wysokiego stopnia (high-grade glandular intraepithelial dysplasia)
3. Rak (carcinoma)
4. Rakowiak (carcinoid) – dobrze zróżnicowany nowotwór endokrynny
 EC-cell – nowotwór produkujacy serotoninę
 L-cell – nowotwór produkujacy inne peptydy
5. Rakowiako-gruczolakorak (carcinoid-adenocarcinoma)
KLASYFIKACJA HISTOLOGICZNA NOWOTWORÓW JELITA GRUBEGO WHO 2000
II. NOWOTWORY POCHODZENIA NIENABŁONKOWEGO (NON-EPITHELIAL TUMORS)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Tłuszczak (lipoma)
Mięśniak gładkokomórkowy (leiomyoma)
Nowotwór podścieliskowy (gastrointestinal stromal tumor – GIST)
Mięśniakomięsak gładkokomórkowy (leiomyosarcoma)
Naczyniakomięsak (angiosarcoma)
Mięsak Kaposiego (Kaposi sarcoma)
Czerniak (melanoma malignum)
III. CHŁONIAKI (LYMPHOMAS)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Marginal zone B-cell lymphoma of MALT type
Mantle cell lymphoma (MCL)
Diffuse large B-cell lymphoma (DLBCL)
Burkitt Lymphoma
Burkitt-like/atypical Burkitt-lyphoma
Follicular lymphoma (FL)
RAK JELITA GRUBEGO - KLASYFIKACJA WHO 2000
1. Rak gruczołowy (Adenocarcinoma)
2. Rak gruczołowy śluzotwórczy (Mucinous carcinoma)






10%
rectum
śluz > 50%
villous adenoma
colitis ulcerosa
węzły chłonne
3. Rak sygnetowatokomórkowy (Signet-ring carcinoma)




1%
linitis plastica
komórki sygnetoewate > 50%
młodsi pacjenci
4. Rak drobnokomórkowy (Small cell carcinoma)
5. Rak płaskonabłonkowy (Squamous cell carcinoma)
6. Rak gruczołowo-płaskonabłonkowy (Adenosquamous carcinoma)
7. Rak rdzeniasty (Medullary carcinoma)
8. Rak niezróżnicowany (Undifferentiated carcinoma)
RAK GRUCZOŁOWY - ADENOCARCINOMA
I.
TYPY MAKROSKOPOWE ZAAWANSOWANEGO RAKA
1.
2.
3.
4.
Polipowaty
Owrzodziały i grzybiasty
Owrzodziały i zwężający
Rozlegle naciekający
RAK JELITA GRUBEGO – FORMY MAKROSKOPOWE
RAK ZWĘŻAJĄCY I RAK GRZYBIASTY
RAK OWRZODZIAŁY I CZERNIAK ODBYTNICY
RAK JELITA GRUBEGO
BLISKO 70% RAKÓW JELITA GRUBEGO LOKALIZUJE SIĘ W ODBYTNICY I ESICY.
POZA TYM PREFEROWANYMI ODCINKAMI JELITA GRUBEGO SĄ KĄTNICA,
ZGIĘCIE WĄTROBOWE I ŚLEDZIONOWE OKRĘŻNICY.
NAJRZADZIEJ RAK ROZWIJA SIĘ W ODCINKACH PROSTYCH JELITA GRUBEGO.
RAK KĄTNICY – CARCINOMA COECI
RAK KĄTNICY PRZYBIERA RÓŻNE
FORMY MAKROSKOPOWE.
ZWYKLE BARDZO WCZEŚNIE
WRZODZIEJE. SZCZEGÓLNIE CZĘSTO
POWKŁANIEM JEST PERFORACJA
NACIECZONEJ NOWOTWOROWO ŚCIANY
JELITA.
RZADKO OBJAWIA SIĘ NIEDROŻNOŚCIĄ.
WŚRÓD OBJAWÓW KLINICZNYCH
DOMINUJĄ ZAPARCIA NA PRZEMIAN Z
BIEGUNKAMI. WCZESNE PRZERZUTY DO
WĄTROBY.
II. GRADING - STOPIEŃ ZRÓŻNICOWANIA HISTOLOGICZNEGO
1.
2.
3.
Polimorfizm komórek i jąder komórkowych
Stopień aktywności mitotycznej
Zdolności histoformatywne – formowanie struktur gruczołowych
G1 20-25%
G2 60-70%
G3 10-15%
ODRÓŻNICOWANIE W NOWOTWORACH GRUCZOŁOWYCH JELITA GRUBEGO
III. PODTYPY I WARIANTY HISTOPATOLOGICZNE GRUCZOLAKORAKA
1.
Clear cell carcinoma



2.
Micropapillary carcinoma


3.
PAS + ziarnistości
Hepatoid carcinoma

5.
minimum 5% utkania to mikrobrodawki
duże ryzyko przerzutów węzłowych
Glassy cell carcinoma

4.
wewnątrzcytoplazmatyczny glikogen
lewa połowa okrężnicy
starsi mężczyźni
wzrost AFP
Lymphoepithelioma-like carcinoma



związek z EBV
rectum
częsty w zespole Lyncha
cells
KLASYFIKACJA TNM
TUMOR, NODE, METASTASIS (TNM) STAGING SYSTEM
wg American Joint Committee on Cancer (AJCC) i International Union Against
Cancer (UICC) jest standardem klasyfikacyjnym RJG rekomendowanym przez:
 College of American Pathologists (CAP)
 Royal College of Pathologists (RCP)
 Commission on Cancer of the American College of Surgeons (ACS)
 National Cancer Institute (NCI)
AJCC Cancer Staging Manual 5th ed. 1997
SKŁADOWE KLASYFIKACJI TNM:
1) Klasyczne cechy TNM
2) Nowe parametry V, L, PN
3) Klasyfikacja doszczętności resekcji i stan marginesu okrężnego CRM
CA Cancer J Clin 2004;54;295-308
Carolyn C. Compton and Frederick L. Greene
The Staging of Colorectal Cancer: 2004 and Beyond
cells
NOWA KLASYFIKACJA TNM 2010
CECHA T – GUZ PIERWOTNY
TX – nie można ocenić guza pierwotnego
T0 – nie stwierdza się guza pierwotnego
naciekanie
Tis – rak przedinwazyjny: śródnabłonkowy lub śródśluzówkowy blaszki właściwej
błony podśluzowej
T1 – guz nacieka błonę podśluzową
T2 – guz nacieka błonę mięśniową właściwą
T3 – guz przekracza błonę mięśniową naciekając tkanki okołookrężnicze
opcjonalne rozszerzenie kategorii T3: T3a – T3d
T4
T4a – guz nacieka otrzewną trzewną
T4b – guz bezpośrednio nacieka lub przylega do innych narządów
* naciekanie innych narządów lub innych odcinków jelita grubego w wyniku bezpośredniego
przekroczenia błony surowiczej lub (raki zaotrzewnowe
lub podotrzewnowe) naciekanie narządów i struktur w wyniku
przekroczenia błony mięśniowej właściwej
(rak tylnej ściany zstępnicy – lewa nerka lub boczna ściana jamy
brzusznej; rak dalszej lub środkowej części odbytnicy – stercz,
pęcherzyki nasienne, szyjka macicy, pochwa)
AJCC Cancer Staging Handbook From the AJCC Cancer Staging Manual, 7th ed.
Edge S.B., Byrd D.R., Compton C.C., Fritz A.G., Trotti A. (eds.)
Springer New York Dordrecht Heidelberg London, 2010
cells
OPCJONALNE ROZSZERZENIE KATEGORII T3
T3 – guz przekracza błonę mięśniową naciekając tkanki okołookrężnicze
pT3a – minimalna inwazja: <1 mm poza granicę błony mięśniowej właściwej
pT3b – mała inwazja:
1–5 mm poza granicę błony mięśniowej właściwej
pT3c – umiarkowana inwazja: 5–15 mm poza granicę błony mięśniowej właściwej
pT3d – rozległa inwazja:
>15 mm poza granicę błony mięśniowej właściwej
cells
STOPIEŃ Tis – rak przedinwazyjny: śródnabłonkowy lub śródśluzówkowy
unikatowa charakterystyka biologiczna
błony śluzowej jelita grubego
we wszystkich lokalizacjach raka poza
jelitem grubym przekroczenie błony
podstawnej jest wykładnikiem inwazji
– osiąganie przez komórki nowotworowe
naczyń chłonnych błony podśluzowej –
ryzyko przerzutów
RAK JELITA GRUBEGO
w przeciwieństwie do błony śluzowej
w innych odcinkach przewodu pokarm.
(i wszystkich innych lokalizacjach) –
Inwazja blaszki właściwej błony śluzowej
(LAMINA PROPRIA) nie jest związana z
ryzykiem przerzutów
unikatowa charakterystyka
biologiczna błony śluzowej
jelita grubego
cells
NOWE PARAMETRY KLASYFIKACJI
CECHA V – naciekanie naczyń krwionośnych
V0 – brak naciekania
V1 – obecne naciekanie
CECHA L – naciekanie naczyń limfatycznych
L0 – brak naciekania
L1 – obecne naciekanie
CECHA PN (perineural invasion) – szerzenie się raka wzdłuż przestrzeni
okołonerwowych
PN0 – brak naciekania
PN1 – obecne naciekanie
cells
CECHA N – REGIONALNE WĘZŁY CHŁONNE
NX – nie można ocenić regionalnych węzłów chłonnych
N0 – nie stwierdza się przerzutów w regionalnych węzłach chłonnych
N1 – przerzuty w 1-3 regionalnych węzłach chłonnych
N1a – przerzuty w 1 regionalnym węźle chłonnym
N1b – przerzuty w 2-3 regionalnych węzłach chłonnych
N1c – depozyty nowotworowe (TD – tumor deposits) w tkance podsurowiczej,
krezce lub niepokrytych otrzewną tkankach okołookrężniczych lub
okołoodbytniczych, bez przerzutów w węzłach chłonnych
N2 – przerzuty w ≥ 4 regionalnych węzłach chłonnych
N2a – przerzuty w 4-6 regionalnych węzłach chłonnych
N2b – przerzuty w ≥ 7 regionalnych węzłach chłonnych
____________________________________________________________________
 satelitarny guz w sąsiedztwie guza właściwego w okołojelitowej tkance tłuszczowej, w którym nie stwierdza
się histologicznych cech resztkowego utkania węzła chłonnego oznacza:
 nieciągły typ wzrostu guza
 naciekanie naczyń żylnych z szerzeniem się pozanaczyniowym (extravascular spread) – cecha V1/2
 całkowicie przebudowany nowotworowo węzeł chłonny – cecha N1/2
TNM 2010
Regionalne węzły chłonne w zależności od
lokalizacji guza pierwotnego
Cecum
Anterior cecal, posterior cecal, ileocolic, right colic
Ascending colon
Ileocolic, right colic, middle colic
Hepatic flexure
Middle colic, right colic
Transverse colon
Middle colic
Splenic flexure
Middle colic, left colic, inferior mesenteric
Descending colon
Left colic, inferior mesenteric, sigmoid
Sigmoid colon
Inferior mesenteric, superior rectal sigmoidal,
sigmoid mesenteric
Rectosigmoid colon
Perirectal, left colic, sigmoid mesenteric, sigmoidal,
inferior mesenteric, superior rectal, middle rectal
Rectum
Perirectal, sigmoid mesenteric, inferior mesenteric,
lateral sacral, presacral, internal iliac, sacral promontory,
superior rectal, middle rectal, inferior rectal
cells
CECHA N – REGIONALNE WĘZŁY CHŁONNE
ITC (isolated tumor cells) – IZOLOWANE KOMÓRKI NOWOTWOROWE
I MIKROPRZERZUTY
ITC (izolowane komórki nowotworowe) – nieliczne komórki nowotworowe
wykrywane wyłącznie specjalnymi technikami barwienia (IHC) lub metodą PCR
lub widoczne histologicznie ich skupiska mierzące ≤ 0.2 mm
N0, M0
pN0 (i–)
pN0 (i+)
pN0 (mol–)
pN0 (mol+)
brak ITC wykrywanych morfologicznie
obecne ITC wykrywane morfologicznie (HE lub IHC)
brak ITC - morfologicznie i molekularnie
brak ITC morfologicznie, wykrywane molekularnie
MIKROPRZERZUTY – ogniska nowotworowe średnicy 0.2 mm – 2 mm
pN1 (mi)
pM1 (mi)
mikroprzerzut w regionalnym węźle chłonnym
mikroprzerzut w węźle chłonnym lub narządzie odległym
N1, M1
cells
CECHA M – PRZERZUTY ODLEGŁE
M0 – nie stwierdza się przerzutów odległych
M1 – obecne przerzuty odległe
M1a – przerzuty ograniczone do 1 narządu lub miejsca
 pozaregionalny węzeł chłonny
 wątroba
 płuco
 jajnik
M1b – przerzuty w ≥ 2 narządach/miejscach lub w otrzewnej
Skale TNM, Dukesa i Astlera-Collera
TNM
Astler-Coller
Dukes
Stage 0
Tis
N0
M0
N/A
N/A
Stage I
T1
N0
M0
Stage A
A
T2
N0
M0
Stage B1
A
Stage IIA
T3
N0
M0
Stage B2
B
Stage IIB
T4
N0
M0
Stage B3
B
Stage IIIA
T1,T2
N1
M0
Stage C1
C
Stage IIIB
T3,T4
N1
M0
Stage C2,C3
C
Stage IIIC
Any T
N2
M0
Stage C1,C2,C3
C
Stage IV
Stage D
cells
cTNM – klasyfikacja kliniczna
pTNM – klasyfikacja patologiczna
rTNM
– ocena guzów nawrotowych po okresie bez cech choroby
ypTNM – ocena guzów po leczeniu neoadiuwantowym
ypT0N0cM0 – ocena u chorych z całkowitą odpowiedzią patologiczną
The Royal College of Pathologists
Pathology: the science behind the cure
Standards and Datasets for Reporting Cancers
Dataset for colorectal cancer (2nd edition)
2007
Coordinators:
Professor Geraint T Williams, Cardiff University
Professor Philip Quirke, Leeds University
Professor Neil A Shepherd, Gloucestershire Royal Hospital
cells
STANDARD OCENY PATOMORFOLOGICZNEJ DLA
RESEKCJI JELITA Z GUZEM
••
I. RODZAJ MATERIAŁU POOPERACYJNEGO
II. OPIS MAKROSKOPOWY
1. Lokalizacja guza
2. Maksymalna średnica guza w mm
3. Odległość guza od najbliższej granicy cięcia chirurgicznego
4. Perforacja guza
5. Płaszczyzna resekcji chirurgicznej – dla raków odbytnicy
3 cm
MAKROSKOPOWA OCENA DOSZCZĘTNOŚCI WYCIĘCIA KREZKI ODBYTNICY
NA PODSTAWIE ZEWNĘTRZNEJ POWIERZCHNI USUNIĘTEGO PREPARATU
3 RÓŻNE PŁASZCZYZNY RESEKCJI - 3 STOPNIOWA SKALA
1
2
3
Mesorectal fascia
płaszczyzna krezki
odbytnicy
Intramesorectal
płaszczyzna wewnątrz
krezki odbytnicy
Muscularis propria
płaszczyzna blaszki właściwej
błony mięśniowej
cells
NA PODSTAWIE OCENY ZEWNĘTRZNEJ POWIERZCHNI USUNIĘTEGO PREPARATU
SKALA 3-STOPNIOWA
OCENA RESEKCJI PRZEDNIEJ I AMPUTACJI BRZUSZNO-KRZYŻOWEJ (KROCZOWEJ)
1. Płaszczyzna krezki odbytnicy
krezka odbytnicy nienaruszona, o gładkiej powierzchni,
możliwe występowanie ubytków ale < 5mm głębokości
dalszy odcinek preparatu nie jest zwężony
doszczętność resekcji dobra
cells
SKALA 3-STOPNIOWA
2. Płaszczyzna wewnątrz krezki
średnia objętość krezki, powierzchnia nieregularna,
z ubytkami > 5 mm głębokości,
nieznaczne stożkowe zwężenie w dalszej części preparatu
doszczętność resekcji średnia
cells
SKALA 3-STOPNIOWA
2. Płaszczyzna blaszki właściwej błony mięśniowej
niewielka objętość krezki,
powierzchnia bardzo nieregularna,
głębokie ubytki sięgajace błony mięśniowej jelita,
wyraźne zwężenie w dalszej części preparatu
doszczętność resekcji niedostateczna
cells
SKALA 3-STOPNIOWA
DODATKOWA OCENA KANAŁU ODBYTU U CHORYCH PO AMPUTACJI
BRZUSZNO-KRZYŻOWEJ (KROCZOWEJ)
1. Płaszczyzna na zewnątrz mięśni
zwieraczy
część preparatu zawierająca kanał odbytu ma kształt
cylindryczny z mankietem mięsni zwieraczy
usuniętych w jednym bloku
doszczętność resekcji dobra
2. Płaszczyzna mięśni zwieraczy
margines obwodowy znajduje się na powierzchni
zwieraczy, ale ona jest nienaruszona
doszczętność resekcji średnia
3. Płaszczyzna wewnątrzmięśniowa
lub podśluzówkowa
ubytek części mięśni kanału odbytu lub
perforacja sięgająca do warstwy podśluzowej
doszczętność resekcji niedostateczna
cells
RESEKCJI JELITA Z GUZEM
III. OCENA MIKROSKOPOWA
••
1. Typ histologiczny guza
2. Stopień zróżnicowania histologicznego
3. Inwazja miejscowa – głębokość naciekania: pT
4. Maksymalna odległość nacieku poza błonę mięśniową właściwą
5. Najmniejsza odległość marginesu resekcji od nacieku raka w mm
cells
III. OCENA MIKROSKOPOWA - cd
6. Marginesy resekcji
– obecność nacieku raka
••

krążek ze staplera (doughnuts)

margines cięcia chirurgicznego (cut end)

margines radialny – okrężny CRM (dla TME)

odległość w mm od czoła guza do marginesu radialnego
7. Przerzuty w węzłach chłonnych: pN

liczba przebadanych węzłów chłonnych

liczba węzłów z przerzutami

inwazja naczyń z szerzeniem pozanaczyniowym (extramural invasion)
Przerzuty w węzłach chłonnych: pN
8. Stopień zaawansowania patologicznego: R
9. pTNM
cells
WYCIĘCIA MIEJSCOWEGO GUZA
(local excision)
••
1. Rodzaj materiału pooperacyjnego: polipektomia, endoscopic mucosal
resection transanal endoscopic microsurgical (TEM) excision
2. Lokalizacja guza
3. Maksymalna średnica guza w mm
4. Typ histologiczny
5. Stopień zróżnicowania histologicznego (Grading)
6. Zasięg nacieku miejscowego i wycięcia miejscowego
7. Inwazja naczyń krwionośnych i limfatycznych
8. Obecność preegzystującego gruczolaka
9. Zajęcie marginesu wycięcia
11. Najmniejsza odległość marginesu resekcji od nacieku raka w mm
12. pT stage i R
cells
(local excision)
ZASIĘG INWAZJI
MIEJSCOWEJ I WYCIĘCIA MIEJSCOWEGO
••
DLA GUZÓW ‘PRZYSADZISTYCH’ , PŁASKICH, bez szypuły (sessile tumors)
SKALA KIKUCHI
Kikuchi R et al. Management of early invasive colorectal cancer. Risk of recurrence and clinical guidelines.
Dis Colon Rectum 1995; 38:1286–1295.
sm1
sm2
sm3
LN+ 3%
LN+ 8%
LN+ 23%
cells
(local excision)
ZASIĘG INWAZJI
MIEJSCOWEJ I WYCIĘCIA MIEJSCOWEGO
••
DLA GUZÓW POLIPOWATYCH, USZYPUŁOWANYCH (polypoid tumors)
SKALA HAGGITT
Haggitt RC et al. Prognostic factors in colorectal carcinomas arising in adenomas: implications for lesions removed by
endoscopic polypectomy. Gastroenterology 1985;89:328–336.
cells
WYCIĘCIA MIEJSCOWEGO GUZA Z PEŁNĄ GRUBOŚCIĄ ŚCIANY
(local excision)
Wskazania do wycięcia miejscowego ograniczono:
1) ogniska nowotworowe wielkości do 3-4 cm
2) kliniczny stopień zaawansowania T1N0
3) bez niekorzystnych czynników rokowniczych:
 podtyp zaawansowania sm3 – rak głęboko nacieka warstwę podśluzową ściany
jelita sięgając 2/3 jej grubości
 naciekanie naczyń chłonnych
 stopień złośliwości nowotworu G3
cells
FINALNA KONKLUZJA RAPORTU PATOMORFOLOGICZNEGO
KLASYFIKACJA DOSZCZĘTNOŚCI RESEKCJI (CECHA R)
I STANU MARGINESU OKRĘŻNEGO (CRM)
OZNACZENIE R
Rx – określenie obecności resztkowego guza niemożliwe
R0 – resekcja doszczętna
brak resztkowego guza zarówno w ocenie makro- jak i mikroskopowej
R1 – resekcja mikroskopowo niedoszczętna
obecność guza resztkowego ustalona mikroskopowo
R2 – resekcja makroskopowo niedoszczętna
obecność guza resztkowego ustalona makroskopowo
( w tym obecność przerzutów odległych)
CRM (‘circumferential’ margin) - MARGINES OKRĘŻNY (radialny) RESEKCJI
CRM (–) > 1 mm – resekcja doszczętna
CRM (+) < 1 mm – resekcja niedoszczętna ( < 2mm, < 3 mm) – duże ryzyko obecności
utkania raka w marginesie
____________________________________________________________________________________________________

Komórki nowotworu w marginesie radialnym (CRM+) wznowa miejscowa 85% ;
CRM (-) - wznowa miejscowa 3%
[Quirke P, Dudrey P, Dixon MF et al. Local recurrence of rectal adenocarcinoma due to inadequate surgical resection.
Histopathological study of lateral tumour spread and surgical excision. Lancet 1986; 328: 996-9.]
RAPORT PATOMORFOLOGICZNY
OPIS MAKROSKOPOWY
Do badania nadesłano fragment jelita grubego długości cm z siecią o wymiarach
/ cm i fragmentem krezki o wym..../....
Guz o wymiarach / / mm w odległości mm od proksymalnej oraz mm od dystalnej linii cięcia
OPIS MIKROSKOPOWY
Rak gruczołowy cewkowy naciekający G / Rak gruczołowy cewkowy naciekający G z komponentem śluzotwórczym/ Rak śluzotwórczy
LUB:
Adenocarcinoma tubulare G X itd.
Naciekanie błony podśluzowej:
tak/nie
Naciekanie błony mięśniowej:
tak/nie
Naciekanie błony surowiczej (otrzewnej):
tak/nie
Naciekanie okołojelitowej tkanki tłuszczowej:
tak/nie, na głębokość
mm
Naciekanie sąsiednich narządów: tak/nie
Zatory w naczyniach krwionośnych/limfatycznych:
tak/nie
Obecność nowotworu w liniach cięcia chirurgicznego:
tak/nie
Obecność nowotworu w liniach cięcia chirurgicznego:
tak/nie – od strony
dystalnej/proksymalnej
Węzły chłonne okołojelitowe:
Znaleziono XX węzłów chłonnych
Przerzuty nowotworu w YY węzłach
Maksymalny wymiar przerzutu mm
Naciekanie torebki węzła chłonnego:
tak/nie
tak/nie
Węzły chłonne krezkowe:
Materiał nadesłano bez krezki.
Zbadano XX węzłów chłonnych krezki.
Przerzuty nowotworu w YY węzłach
Maksymalny wymiar przerzutu mm
Naciekanie torebki węzła chłonnego:
tak/nie
tak/nie
Dukes
Astler Coller
pTN
R i CRM
WSPÓŁPRACA ONKOLOGA I PATOMORFOLOGA
W DIAGNOSTYCE PATOMORFOLOGICZNEJ
RAKA SZYJKI MACICY
PRZEGLĄD MORFOLOGICZNYCH
I IMMUNOHISTOCHEMICZNYCH
CZYNNIKÓW O ZNACZENIU PROGNOSTYCZNYM
RAK SZYJKI MACICY
GŁÓWNE CZYNNIKI RYZYKA ROZWOJU
• Przewlekłe zakażenie onkogennymi typami HPV
(16, 18, 31, 33, 45)
• Wiek
• Wczesne rozpoczęcie współżycia płciowego
• Duża liczba partnerów płciowych
• Duża liczba porodów
• Palenie papierosów (nikotyna, kotynina)
• Niski status socjoekonomiczny
• CIN 2 i 3 w wywiadzie
RAK SZYJKI MACICY - INFEKCJA HPV
• Do chwili obecnej wyróżniono ponad 100 różnych
typów HPV (human papillomavirus), które ze względu
na potencjał onkogenny można podzielić na dwie grupy
1)
Grupa o wysokiej onkogenności (typy wysokoonkogenne)
HPV: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73, 82
2) Grupa o niskiej onkogenności
HPV: 6, 11, 42, 43, 44.

W wielu badaniach wykazano, że zakażenie HPV 16 i 18 wiąże
się dużo częściej z bardziej zaawansowanymi i poważnymi
stanami śródnabłonkowej neoplazji szyjki macicy w
porównaniu z zakażeniem HPV 6 i 11
RAK SZYJKI MACICY - INFEKCJA HPV
• Analiza krzywych zachorowalności na zakażenie HPV w
poszczególnych grupach wiekowych:
•
•
•
•
43% zakażeń HPV występuje u kobiet poniżej 25 roku życia,
32% zakażeń HPV występuje u kobiet między 26 a 35 rokiem życia,
21% zakażeń HPV występuje u kobiet powyżej 35 roku życia,
tylko 10% występuje u kobiet powyżej 45 roku życia
Przesiewowe badania populacyjne wyraźnie pokazują tendencję
spadkową ryzyka wystąpienia zakażenia HPV wraz z wiekiem.
Wiąże się to niewątpliwie ze spadkiem aktywności seksualnej oraz być
może ze zmianami gospodarki hormonalnej.
Syrjanen, Cytopatology 2001
RAK SZYJKI MACICY
PRAWDOPODOBNE CZYNNIKI RYZYKA ROZWOJU
• Wieloletnie stosowanie hormonalnych środków antykoncepcyjnych
(gestagenny efekt DŚA opóźnia dojrzewanie nabłonka i wzrost
podatności na onkogeny)
• Dieta uboga w antyoksydanty (wit. A,C,E, cynk, selen, karoten
• Częste stany zapalne dróg rodnych wywołane przez:
Chlamydia Trachomatis - czynnik promujący czy kofaktor infekcji HPV ?
Neisseria gonorrhoeae (rzeżączka)
wirusy: HSV-2, EBV, CMV
• Współistniejąca koinfekcja HIV
RAK SZYJKI MACICY
HPV JAKO CZYNNIK ETIOLOGICZNY
• Obecność materiału genetycznego wirusa wykazano w 99,7%
przypadków raka szyjki macicy
• Udowodniono znacznie silniejszy związek HPV z rozwojem raka
szyjki macicy niż palenie papierosów z rakiem płuc
• Rozpowszechnienie infekcji HPV jest największe wśród kobiet
do 25 roku życia
• Wraz z wiekiem występuje tendencja spadkowa do 2-8%
w grupie wiekowej powyżej 35 roku życia
RAK SZYJKI MACICY
MODEL ROZWOJU RAKA
1. Infekcja HPV po kontakcie płciowym
2. Około 80% kobiet zwalcza infekcję i nie występują u nich żadne
objawy i zmiany w obrębie szyjce macicy
3. U 20% kobiet ostra infekcja przechodzi w fazę przewlekłą i w
ciągu 2-4 lat rozwijają się zmiany typu CIN
4. U 15% kobiet następuje samowyleczenie infekcji HPV wraz z
regresją zmian CIN
5. U 3-5% nieleczonych kobiet rozwija się rak szyjki macicy
RAK SZYJKI MACICY
MODEL ROZWOJU RAKA - PRZEBIEG INFEKCJI HPV
ANATOMIA I HISTOLOGIA MACICY
Klasyfikacja
histologiczna
zmian szyjki
macicy
WHO 1994
WHO 2003
SZYJKA MACICY - HISTOLOGIA
Klasyfikacja
histologiczna
zmian szyjki
macicy
WHO 1994
WHO 2003
Prawidłowy nabłonek wielowarstwowy płaski części pochwowej
SZYJKA MACICY - HISTOLOGIA
Klasyfikacja
histologiczna
zmian szyjki
macicy
WHO 1994
WHO 2003
Nabłonek gruczołowy cylindryczny kanału szyjki – rąbek migawkowy
STREFA PRZEJŚCIOWA – ZONA TRANSITIONALIS
NABŁONEK CYLINDRYCZNY
ROZROST KOMÓREK REZERWOWYCH
INICJACJA
NIEDOJRZAŁA
METAPLAZJA
PŁASKONABŁONKOWA
NIEDOJRZAŁA METAPLAZJA
ATYPOWA
PROMOCJA
DOJRZAŁA METAPLAZJA
PŁASKONABŁONKOWA
PRAWIDŁOWY
NABŁONEK
WIELOWARSTWOWY
PŁASKI
ZMIANY
WEWNĄTRZNABŁONKOWE
(SIL)
RAK PŁASKONABŁONKOWY
RAK SZYJKI MACICY
DYSPLAZJA NABŁONKA
NORMA
•
•
•
•
•
•
•
•
DYSPLAZJA (DYSPLASIA)
zaburzenie cytoarchitektoniki dotyczące tkanki nabłonkowej
polegające na zmianie:
~ wielkości komórek
~ kształtu komórek
~ wielkości jądra
~ stosunku objętości jądra do
cytoplazmy na korzyść jądra
CIN I
CIN II
CIN III
~ zaburzeniu warstwowej struktury nabłonka
~ zwiększeniu liczby prawidłowych figur
podziałowych (mitoz)
CA IN SITU
RAK SZYJKI MACICY
DYSPLAZJA NABŁONKA JAKO CZYNNIK RYZYKA
ROZWÓJ RAKA PŁASKONABŁONKOWEGO POPRZEDZAJĄ ZMIANY DYSPLASTYCZNE W NABŁONKU
DYSPLASIA LEVIS (CIN 1)
DYSPLASIA MAIORIS GRADUS (CIN 3)
DYSPLASIA MEDII GRADUS (CIN 2)
CARCINOMA IN SITU (CIN 3)
RAK SZYJKI MACICY
DYSPLAZJA NABŁONKA JAKO CZYNNIK RYZYKA
RAK SZYJKI MACICY
SIL – ZMIANY NABŁONKOWE
RAK SZYJKI MACICY - KLASYFIKACJA HISTOLOGICZNA
Struktura histologiczna raków
ma istotne znaczenie
w prognozie.
Różne typy raków mają
odmienne właściwości
naciekania podścieliska,
różną predylekcję do inwazji
naczyń krwionośnych i naczyń
chłonnych.
Jednak indywidualne przypadki
wykazują przebieg kliniczny
odbiegający od schematów.
Klasyfikacja
histologiczna
zmian szyjki
macicy
WHO 1994
WHO 2003
I. ZMIANY I NOWOTWORY NABŁONKOWE (epithelial tumors and related lesions)
1. Zmiany w nabłonku płaskim rogowaciejącym (squamous lesions)
1.1. Brodawczak płaskonabłonkowy (squamous papilloma)
1.2. Kłykciny kończyste (condyloma accuminatum)
1.3. Metaplazja płaskonabłonkowa (squamous metaplasia) = epidermizacja
1.4. Metaplazja przejściowonabłonkowa (transitional metaplasia)
1.5. Atypia kolczystokomórkowa (squamous atypia) = atypia odczynowa, reaktywna
1.6. Zmiany śródnabłonkowe z dysplazją – CIN 1, CIN 2, CIN 3
1.7. Rak płaskonabłonkowy (squamous cell carcinoma)
2. Zmiany w nabłonku gruczołowym (glandular lesions)
2.1. Polip szyjkowy (endocervical polyp, polypus fibroso-glandularis)
2.2. Brodawczak z nabłonka müllerowskiego (müllerian papilloma) - dziewczynki 2 – 7 lat
2.3. Zmiany gruczołowe z atypią (glandular atypia)
2.4. Zmiany gruczołowe z dysplazją (glandular dysplasia)
2.5. Rak gruczołowy nienaciekający (Adenocarcinoma in situ, AIS)
2.6. Gruczolakorak (adenocarcinoma)
3. Inne nowotwory nabłonkowe (other epithelial lesions)
3.1. Rak gruczołowo-płaskonabłonkowy (adenosquamous carcinoma)
3.2. Rak szklisto-komórkowy (glassy cell carcinoma)
3.3. Rak gruczołowato-torbielowaty (adenoid cystic carcinoma)
3.4. Rak gruczołowaty podstawnokomórkowy (adenoid basal cell carcinoma)
3.5. Rakowiak (carcinoid)
3.6. Rak drobnokomórkowy (small cell carcinoma)
3.7. Rak niezróżnicowany (undifferentiated carcinoma)
II.
NOWOTWORY NIENABŁONKOWE – MEZENCHYMALNE (Mesenchymal tumors)
1.
2.
3.
4.
Mięśniak gładkokomórkowy (leiomyoma)
Mięsak gładkokomórkowy (leiomyosarcoma)
Mięsak podścieliskowy endocerwikalny (endocervical stromal sarcoma)
Mięsak groniasty (embryonal RMS, sarcoma botryoides)
III. NOWOTWORY MIESZANE NABŁONKOWO-NIENABŁONKOWE (Mixed tumors)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Adenofibroma
Adenomyoma
Adenosarcoma
Atypical polypoid adenomyoma
Carcinosarcoma (MMMT – malignant mixed müllerian tumor)
Wilms tumor
IV. NOWOTWORY HISTOGENETYCZNIE RÓŻNE (Miscellaneous tumors)
1.
2.
3.
4.
5.
Znamiona barwnikowe
Znamię błękitne
Czerniak złośliwy
Chłoniak
Nowotwory pochodzenia zarodkowego (germinalne)
5.1. Yolk sac tumor
I.1.7. RAK PŁASKONABŁONKOWY (squamous cell carcinoma)
1.
Rogowaciejący
(keratinizing)
2.
Nierogowaciejący
(nonkeratinizing)
3.
Brodawkowy
4.
Kłykcinopodobny
(warty, condylomatous)
5.
Brodawkowaty
(papillary)
6.
Typu lymphoepithelioma (lymphoepithelioma-like)
(verrucous)
RAK SZYJKI MACICY - MORFOLOGIA ZMIAN
Klasyfikacja
histologiczna
zmian szyjki
macicy
WHO 2003
Dysplazja małego stopnia (CIN1) – nabłonek zanikowy
Klasyfikacja
histologiczna
zmian szyjki
macicy
WHO 2003
Dysplazja średniego stopnia (CIN2)
Klasyfikacja
histologiczna
zmian szyjki
macicy
WHO 2003
Dysplazja średniego stopnia (CIN2), granica prawidłowego nabłonka i dysplazji
Klasyfikacja
histologiczna
zmian szyjki
macicy
WHO 2003
Dysplazja średniego stopnia (CIN2), figura podziału w jądrze komórkowym (mitoza)
Klasyfikacja
histologiczna
zmian szyjki
macicy
WHO 2003
Rak przedinwazyjny - Carcinoma in situ (CIS), CIN3
Klasyfikacja
histologiczna
zmian szyjki
macicy
WHO 2003
Rak przedinwazyjny - Carcinoma in situ (CIS), CIN3
Klasyfikacja
histologiczna
zmian szyjki
macicy
WHO 2003
Rak przedinwazyjny (CIS, CIN3) w strefie przejściowej
Klasyfikacja
histologiczna
zmian szyjki
macicy
WHO 2003
Rak przedinwazyjny (CIS, CIN3) – spłaszczenie komórek warstwy powierzchniowej
•
•
RAK SZYJKI MACICY
POSTACIE MAKRO- I MIKROSKOPOWE
najczęstsza postać - rak płaskonabłonkowy
(carcinoma planoepitheliale) – 95%
5% raków stanowią gruczolakoraki
RAK SZYJKI MACICY - POSTACIE MAKROSKOPOWE
RAK SZYJKI MACICY - STADIUM ZAAWANSOWANE
RAK SZYJKI MACICY - STADIUM ZAAWANSOWANE
NACIEKANIE NARZĄDÓW SĄSIEDNICH I PRZERZUTY
RAK PŁASKONABŁONKOWY SZYJKI MACICY
GRADING – stopień złośliwości histologicznej
GRADING - trzy cechy morfologiczne:
1) polimorfizm jąder komórkowych
2) liczba mitoz
3) stopień rogowacenia komórek
G1 - rak dobrze zróżnicowany
G2 - rak średnio zróżnicowany
G3 - rak nisko zróżnicowany
RAK SZYJKI MACICY
POSTACIE MIKROSKOPOWE RAKA PŁASKONABŁONKOWEGO
CARCINOMA PLANOEPITHELIALE AKERATODES
CARCINOMA PLANOEPITHELIALE AKERATODES
(Z MAŁYCH KOMÓREK)
CARCINOMA PLANOEPITHELIALE KERATODES
(Z DUŻYCH KOMÓREK)
INWAZJA NACZYŃ CHŁONNYCH
Klasyfikacja
histologiczna
zmian szyjki
macicy
WHO 2003
Rak płaskonabłonkowy rogowaciejący dobrze zróżnicowany (G1)
Klasyfikacja
histologiczna
zmian szyjki
macicy
WHO 2003
Rak płaskonabłonkowy rogowaciejący. Perły rogowe Waldeyera.
Klasyfikacja
histologiczna
zmian szyjki
macicy
WHO 2003
Rak płaskonabłonkowy rogowaciejący średniozróżnicowany
Klasyfikacja
histologiczna
zmian szyjki
macicy
WHO 2003
Rak płaskonabłonkowy rogowaciejący średniozróżnicowany
Klasyfikacja
histologiczna
zmian szyjki
macicy
WHO 2003
Rak płaskonabłonkowy rogowaciejący średniozróżnicowany (G2).
Dyskeratoza i perły Waldeyera.
Klasyfikacja
histologiczna
zmian szyjki
macicy
WHO 2003
Rak płaskonabłonkowy rogowaciejący średniozróżnicowany (G2).
Morfologia i polimorfizm jąder komórkowych.
Klasyfikacja
histologiczna
zmian szyjki
macicy
WHO 2003
Rak płaskonabłonkowy rogowaciejący niskozróżnicowany (G3).
Polimorfizm komórkowy i patologiczne mitozy.
Klasyfikacja
histologiczna
zmian szyjki
macicy
WHO 2003
Rak płaskonabłonkowy nierogowaciejący niskozróżnicowany (G3).
Polimorfizm komórkowy i naciek zapalny w podścilisku.
Klasyfikacja
histologiczna
zmian szyjki
macicy
WHO 2003
Rak płaskonabłonkowy nierogowaciejący brodawkowaty.
I.2.6. RAK GRUCZOŁOWY = GRUCZOLAKORAK (adenocarcinoma)
1.
Śluzowy
(mucinous)
1.1. typu szyjkowego (endocervical type)
1.2. typu jelitowego
(intestinal type)
1.3. sygnetowatokomórkowy (signet-ring cell)
1.4. kosmkowo-gruczołowy (villoglandular)
1.5. gruczolak złośliwy (MDA – minimal deviation adenoma) + zespół Peutz-Jeghersa
2.
Endometrioidalny
(endometrioid)
3.
Jasnokomórkowy
(clear cell) (DES)
4.
Surowiczy
(serous)
5.
Śródnerczowy
(mesonephric)
RAK GRUCZOŁOWY SZYJKI MACICY - MORFOLOGIA
Klasyfikacja
histologiczna
zmian szyjki
macicy
Dysplazja dużego stopnia w
nabłonku cylindrycznym kanału
szyjki
WHO 2003
Adenocarcinoma in situ.
Typ endocerwikalny.
Granica normalnego i rakowego
nabłonka
Klasyfikacja
histologiczna
zmian szyjki
macicy
WHO 2003
Rak gruczołowy dobrze zróżnicowany (G1).
Klasyfikacja
histologiczna
zmian szyjki
macicy
WHO 2003
Rak gruczołowy typ endocerwikalny dobrze zróżnicowany (G1).
Mitoza patologiczna.
Klasyfikacja
histologiczna
zmian szyjki
macicy
WHO 2003
Rak gruczołowy endometrioidalny (G2).
RAK SZYJKI MACICY KLASYCZNE CZYNNIKI PROGNOSTYCZNE
 Rokowanie w przebiegu raka szyjki macicy zależy od bardzo
wielu czynników, które można zaklasyfikować do trzech grup
Klasyfikacja
 W grupie I znalazły się: wiek, rasa, stan ogólny, otyłość, stan
histologiczna
morfologii krwi, status socjoekonomiczny,
stan hormonalny
i immunologiczny
zmian szyjki
macicy
 Do grupy II należą: stopień klinicznego
zaawansowania, typ
histologiczny nowotworu oraz stopień jego dojrzałości, wielkość
guza i głębokość naciekania, stan regionalnych węzłów
chłonnych, zajęcie przymacicz, inwazja naczyń oraz stężenie
markerów nowotworowych i obecność DNA wirusa brodawczaka
ludzkiego
WHO 2003
 Grupa III obejmuje sposób leczenia i doświadczenie zespołu,
który je przeprowadza
Główne, ustalone i uznane powszechnie czynniki prognostyczne:
Klasyfikacja
1) stopień zaawansowania klinicznego
nowotworu i stan
regionalnych węzłów chłonnych,
histologiczna
2) typ histologiczny nowotworu,
zmian
szyjki
3) stopień dojrzałości histologicznej
nowotworu
(stopień jego
zróżnicowania, G),
macicy
4) wielkość guza,
5) głębokość naciekania,
WHO 2003
6) zajęcie przymacicz,
7) inwazja naczyń,
8) radykalność postępowania operacyjnego.
 Najistotniejszym czynnikiem prognostycznym jest
stopień klinicznego zaawansowania choroby wg FIGO
 O olbrzymiej randze tego czynnika świadczą różnice
Klasyfikacja
w pięcioletnich przeżyciach kobiet w zależności
od kwalifikacji do
danego stopnia klinicznego
histologiczna
zmian szyjki
 Wskaźniki te przedstawiają się następująco:
macicy
stopień IA 95 – 100%
stopień IB 75 – 90%
stopień II 50 – 60%,
WHO 2003
stopień III 30 – 35%
stopień IV poniżej 5% pięcioletnich przeżyć
Powyższe dane są doskonałym potwierdzeniem poglądu, że nowotwór
wcześnie wykryty jest w zupełności wyleczalny.
Typ histologiczny raka szyjki macicy
 Powszechnie uważa się, że lepsze rokowanie dotyczy chorych na raka
płaskonabłonkowego niż gruczołowegoKlasyfikacja
szyjki macicy
histologiczna
 Analizując wskaźniki pięcioletnich przeżyć najgorzej wypadają one dla
szyjki
raka płaskonabłonkowo–gruczołowegozmian
(carcinoma
adenosquamosum) i
wynoszą 50%
macicy
 Nieco lepsze pod względem prognostycznym jest rozpoznanie raka
gruczołowego, gdzie 5-letnie przeżycie ocenia
na 76%, natomiast dla
WHOsię2003
raka płaskonabłonkowego wskaźnik ten wynosi 84%
 Szczególnie złym rokowaniem cechuje się drobnokomórkowy rak szyjki
macicy. Z uwagi na bardzo dużą agresywność z szybką tendencją do
przerzutowania, 5-letnie przeżycia oscylują w granicach 10-15%.
Stopień dojrzałości histologicznej
 Im niższy stopień zróżnicowania nowotworu,
tym gorsze rokowanie
Klasyfikacja
histologiczna
 Wielu autorów podkreśla interesującą
zależność wzrostu ryzyka
powstawania przerzutów wraz z obniżającą
się histologiczną
zmian
szyjki dojrzałością
nowotworów
macicy
 Dla raków wysoko zróżnicowanych G1 ryzyko wystąpienia przerzutów
dotyczy 15% chorych, dla średnio zróżnicowanych
G2 ryzyko to wzrasta do
WHO 2003
21%, a dla nisko zróżnicowanych G3 wynosi aż 30%
Głębokość naciekania podścieliska
Klasyfikacja
 istnieje korelacja pomiędzy głębokością
naciekania podścieliska a
pięcioletnimi przeżyciami pacjentek histologiczna
zmian
 Naciek poniżej 10 mm oznacza 90%
przeżyćszyjki
pięcioletnich, naciek
mieszczący się w granicach 10-20 mm wiązał
się z obniżeniem tego
macicy
odsetka do 75%, natomiast naciek powyżej 20 mm powodował dalszą
redukcję wskaźnika do 60%
WHO 2003
 Ze szczególnie korzystnym rokowaniem związany jest rak mikroinwazyjny
(microinvasive carcinoma), którego średnica nie przekracza 7 mm,
a głębokość 5 mm
Stan regionalnych węzłów chłonnych
 Należy podkreślić z całą mocą, że już na etapie zaawansowania
klinicznego IA, czyli raka mikroinwazyjnego
w regionalnych węzłach
Klasyfikacja
chłonnych mogą pojawić się przerzuty nowotworowe
 Ryzyko pojawienia się przerzutów whistologiczna
węzłach chłonnych w stopniu IA2
wynosi 1.2%
zmian szyjki
 Znamienny wzrost tego ryzyka obserwujemy dla stopnia zaawansowania
macicy
IB, gdzie dla węzłów chłonnych biodrowo-zasłonowych wynosi ono aż 15%
Stwierdzenie przerzutów w regionalnychWHO
węzłach2003
chłonnych uważa się za
niekorzystny czynnik prognostyczny
 na podstawie wieloletnich obserwacji stwierdzono, że gorsze rokowanie dotyczy
chorych z przerzutami w węzłach chłonnych okołoaortalnych i wzdłuż naczyń
biodrowych wspólnych w porównaniu z lokalizacją przerzutów ograniczoną do węzłów
chłonnych przymacicz.
Zajęcie przez proces nowotworowy przestrzeni naczyniowej określane
terminem CLS (capillary-like space involvement)
Klasyfikacja
 Jest to niezwykle ważne zagadnienie, które może prowadzić do
histologiczna
przediagnozowania
 występujące nawet w stopniu zaawansowania
klinicznego IA
zmian szyjki
 CLS nie wpływa w żaden sposób na zmianę klasyfikacji
macicy
. Analizując dane dotyczące chorych w tym samym stopniu
zaawansowania klinicznego daje się zauważyć,
że odsetek
WHO 2003
pięcioletnich przeżyć dla chorych z zajęciem CLS jest znacznie
gorszy (70% zgonów w ciągu 5 lat obserwacji) w konfrontacji
z zajęciem naczyń chłonnych (31% zgonów w ciągu 5 lat obserwacji)
RAK SZYJKI MACICY
NOWE CZYNNIKI PROGNOSTYCZNE
Markery immunohistochemiczne będące wykładnikami zmian
na poziomie genetycznym (molekularnym) nie są do końca
sprawdzonymi czynnikami rokowniczymi :
 p53
 c-erb-2
 c-myc
Klasyfikacja
histologiczna
zmian szyjki
macicy
Markery proliferacji : indeks mitotyczny,
Ki-67, PCNA oraz
markery neoangiogenezy, mają różną wartość.
WHO 2003
Ocena indeksu Ki-67 pozytywnych komórek ma
bezwzględnie najlepszą korelację z aktywnością biologiczną
nowotworu.
RAK SZYJKI MACICY - MARKERY PROLIFERACJI
Klasyfikacja
histologiczna
zmian szyjki
macicy
WHO 2003
Adenocarcinoma cervicis (typus urothelialis)
IMMUNOHISTOCHEMIA : Indeks proliferacji Ki-67
RAK SZYJKI MACICY - ANGIOINWAZJA
Rak płaskonabłonkowy
Klasyfikacja
nierogowaciejący
histologiczna
niskozróżnicowany,
zbudowany
z drobnych komórek.
zmian
szyjki
Inwazja naczynia chłonnego.
macicy
WHO 2003
RAK SZYJKI MACICY - ANGIOINWAZJA
Klasyfikacja
histologiczna
zmian szyjki
macicy
WHO 2003
Lymphangiosis carcinomatosa colli .
RAK SZYJKI MACICY - CZYNNIKI PROGNOSTYCZNE
Kardynalne znaczenie w prognozie i ordynowaniu
Klasyfikacja
sposobów leczenia w nowotworach
szyjki macicy
mają klasyfikacje zaawansowania
nowotworów
histologiczna
złośliwych szyjki TNM i FIGO
zmian szyjki
macicy
WHO 2003
RAK SZYJKI MACICY - KLASYFIKACJA TNM
T
Guz pierwotny
TX
Nie można ocenić guza pierwotnego
T0
Nie stwierdza się obecności guza pierwotnego
Tis
Rak przedinwazyjny (carcinoma in situ)
T1
Rak ograniczony do szyjki macicy (należy wykluczyć naciekanie trzonu macicy)
T1a
Rak inwazyjny, przedkliniczny, rozpoznany wyłącznie mikroskopowo
T1a1
Minimalne, mikroskopowe naciekanie podścieliska
T1a2
Naciek podścieliska od błony podstawnej i średnicy
T1b
Guz większy niż T1a2
T2
Rak nacieka poza szyjkę macicy, nie dochodzi do ścian miednicy i nie nacieka 1/3 dolnej części
pochwy
T2a
Bez naciekania przymacicz
T2b
Z naciekaniem przymacicz
Klasyfikacja
histologiczna
zmian szyjki
macicy
T3a
Rak szyjki macicy dochodzi do ściany miednicy i/lub obejmuje dolną 1/3 część pochwy, i/lub
powoduje wodonercze lub unieczynnienie nerki
Guz nacieka dolną 1/3 część pochwy, ale nie stwierdza się nacieku ściany miednicy
T3b
Guz nacieka ścianę miednicy i/lub powoduje wodonercze lub unieczynnienie nerki
T4
Guz nacieka śluzówkę pęcherza moczowego lub odbytnicy i/lub przechodzi poza miednicę
mniejszą
N
Regionalne węzły chłonne (noduli)
NX
Niespełnione są minimalne kryteria rozpoznania zajęcia regionalnych węzłów chłonnych
N0
Nie stwierdza się zajęcia regionalnych węzłów chłonnych
N1,2,3
Określenie coraz większego zajęcia przez przerzuty regionalnych węzłów chłonnych
N4
Stwierdzenie zajęcia węzłów chłonnych grup dalszych niż regionalne
M
Przerzuty (metastases)
MX
Nie są spełnione podstawowe kryteria konieczne do potwierdzenia odległych przerzutów
nowotworu
T3
WHO 2003
RAK SZYJKI MACICY - KLASYFIKACJA FIGO
Stopień zaawansowania
Charakterystyka
Stopień 0
Rak przedinwazyjny (carcinoma in situ, CIN III)
Stopień I
Rak ograniczony ściśle do szyjki macicy
Stopień IA
Rak mikroinwazyjny, rozpoznawany wyłącznie mikroskopowo na podstawie materiału obejmującego całą
zmianę nowotworową
Stopień IA1
Inwazja podścieliska o głębokości mniejszej lub równej i średnicy powierzchni nacieku do
Stopień IA2
Inwazja podścieliska przekracza głębokość i dochodzi maksymalnie do , średnica zmiany nie przekracza
Stopień IB
Wszystkie przypadki zmian większych niż określane w stopniu IA2, widocznych klinicznie lub nie
Stopień IB1
Średnica nacieku do
Stopień IB2
Średnica nacieku powyżej
Stopień II
Rak przechodzi poza szyjkę macicy, nie dochodzi do ścian miednicy mniejszej i nie dochodzi do 1/3
dolnej części pochwy
Stopień IIA
Rak nacieka pochwę, nie przekraczając 2/3 górnej części jej ścian bez zajęcia przymacicz
Stopień IIB
Nacieki przymacicz niedochodzące do kości miednicy (z naciekiem pochwy lub bez niego)
Stopień III
Naciek nowotworowy zajmuje 1/3 dolną część pochwy lub przymacicza, dochodząc do ścian miednicy
mniejszej. Do stopnia III zalicza się wszystkie przypadki wodonercza lub nieczynnej nerki z wykluczeniem
innej niż nowotworowa przyczyna ich powstania
Stopień IIIA
Naciek nowotworowy zajmuje 1/3 dolną część pochwy, guz w przymaciczach nie dochodzi do ścian
miednicy mniejszej
Stopień IIIB
Naciek nowotworowy w przymaciczach dochodzi do ścian miednicy mniejszej, wszystkie przypadki
wodonercza i nieczynnej nerki powstałe na skutek procesu nowotworowego
Stopień IV
Rak przekracza granice miednicy mniejszej lub naciek nowotworowy zajmuje śluzówkę pęcherza
moczowego, odbytnicy (rozpoznanie wymaga potwierdzenia badaniem histopatologicznym)
Stopień IVA
Naciek nowotworowy śluzówki pęcherza moczowego lub odbytnicy
Stopień IVB
Przerzuty odległe, rak przechodzi poza obręb miednicy mniejszej
Klasyfikacja
histologiczna
zmian szyjki
macicy
WHO 2003
RAK SZYJKI MACICY
CYTODIAGNOSTYKA - CYTOLOGIA GINEKOLOGICZNA
TWÓRCA CYTOLOGII
GEORGE NICOLAS PAPANICOLAOU
(1883-1962)
A
B
C
D
A.
B.
C.
D.
ROZMAZ PRAWIDŁOWY
ROZMAZ W DYSPLAZJI NIEWIELKIEGO STOPNIA - CIN 1
ROZMIAZ W DYSPLAZJI ŚREDNIEGO STOPNIA - CIN 2
ROZMAZ W DYSPLAZJI DUŻEGO STOPNIA - CIN 3
Klasyfikacja obrazów cytologicznych
wg Papanicolaou
 Stosowana od ponad 60 lat nadal spełnia swoją rolę w efektywnym
wykrywaniu zmian przednowotworowych i nowotworowych szyjki
macicy
 Główne zarzuty co do zasadności jej stosowania:
1. nie odzwierciedla detalicznie i precyzyjnie współczesnej wiedzy
na temat karcinogenezy
2. nie uwzględnia specyficznych zmian nienowotworowych
występujących w obrębie szyjki macicy
wg Papanicolaou
Grupa I PAP:
 w rozmazie obecne są prawidłowe komórki warstwy powierzchniowej i
pośredniej nabłonka wielowarstwowego płaskiego tarczy szyjki macicy;
 widać również komórki gruczołowe pochodzące z kanału szyjki macicy
oraz pojedyncze leukocyty
Grupa II PAP:
 rozmazy, w których stwierdza się prawidłowe komórki warstwy
powierzchniowej i pośredniej nabłonka tarczy szyjki, jak również
prawidłowe komórki gruczołowe;
 z racji tego, że grupa ta obejmuje procesy regeneracyjne i naprawcze,
w rozmazach mogą być obecne komórki metaplastyczne;
 obserwowane mogą być także liczne komórki zapalne
Grupa III PAP:
 w rozmazach obecne komórki dysplastyczne;
 niezwykle istotne jest określenie stopnia dysplazji, gdyż zmiany o
charakterze dysplazji małego stopnia są niekiedy rezultatem silnego
odczynu zapalnego i mogą ulec regresji po zastosowanym leczeniu
przeciwzapalnym
wg Papanicolaou
Grupa IV PAP:
 zawiera obrazy cytologiczne o charakterze granicznym;
 obecne są liczne komórki dysplastyczne;
 można stwierdzić nieliczne komórki nowotworowe
Grupa V PAP:
 w rozmazie obserwuje się liczne komórki nowotworowe;
 tło preparatu odznacza się obecnością licznych leukocytów oraz
erytrocytów („preparaty brudne”, „tło nowotworowe”)
 Dwie ostatnie grupy – PAP IV i PAP V wymagają natychmiastowej dalszej
diagnostyki i wdrożenia szybkiego leczenia
 Należy pamiętać, że cytologia eksfoliatywna daje informacje jedynie o
stanie morfologicznym złuszczonych komórek nabłonkowych natomiast nic
nam nie mówi o stosunku tkanki nabłonkowej do podścieliska.
 Rozpoznanie raka inwazyjnego zatem można postawić dopiero po badaniu
histopatologicznym.
Ocena cytologiczna rozmazów według Systemu
Bethesda (TBS)
 Narodowy Instytut Raka w Bethesda zaproponował w 1988 roku
z późniejszymi modyfikacjami w 1991 i 2001 roku
nową klasyfikację oceny cytologicznej rozmazów z szyjki macicy
zwaną TBS (the Bethesda System)
 System Bethesda nie deprecjonuje klasyfikacji stworzonej przez
Papanicolaou, lecz wychodzi naprzeciw nowym informacjom, które
zostały uzyskane na przestrzeni ostatnich kilkunastu lat
Bethesda (TBS)
 Innowacyjnym rozwiązaniem zastosowanym w TBS jest podział
nieprawidłowości komórek nabłonka płaskiego; wyróżnia się:
 atypowe komórki płaskonabłonkowe o nieokreślonym znaczeniu
(ASC-US – atypical squamous cell of undetermined significance)
 atypowe komórki płaskonabłonkowe, w których nie można wykluczyć
HSIL (ASC-H – atypical squamous cell cannot exluded HSIL)
 Dalszą częścią tego podziału jest wprowadzenie dwustopniowej
klasyfikacji zmian śródnabłonkowych tj. zmiany śródnabłonkowe
 małego stopnia (LSIL – low grade squamous intraepithelial lesion)
 dużego stopnia (HSIL – high grade squamous intraepithelial lesion)
Bethesda (TBS)
 Kolejnym istotnym zagadnieniem umieszczonym w schemacie
formularza TBS są nieprawidłowości komórek gruczołowych
 TBS uwzględnia ich punkt wyjścia, tj. endocerwikalny lub
endometrialny, co ma nadrzędny wpływ na dalsze postępowanie
terapeutyczne
 wyróżnia się trzy zasadnicze grupy: atypowe komórki gruczołowe,
atypowe komórki endocerwikalne oraz atypowe komórki endometrialne
 Oprócz komórek nabłonkowych obecnych w rozmazie cytolog
dostrzega także mikroorganizmy zasiedlające pochwę i szyjkę macicy
 System Bethesda, który stanowi swoisty raport diagnostyczny, jaki
składa patomorfolog na ręce ginekologa zawiera dokładne
wyszczególnienie ewentualnych drobnoustrojów mogących występować
w rozmazie
PAP I
Bethesda AI BI
Obraz w
granicach
normy
cytologicznej
PAP I
Bethesda AI BI
Obraz w
granicach
normy
cytologicznej
PAP II
Bethesda
AI BII CIb
Zapalenie bez
cech neoplazji
PAP III
Bethesda
AIIc BII CIb
Masywne
zapalenie bez
cech neoplazji
PAP III
Bethesda
AI BIII CIII1a
Obraz
nieprawidłowy,
ASC-US
PAP III
Bethesda
AI BIII CIII2a
Obraz
nieprawidłowy,
LSIL
PAP IV
Bethesda
AI BIII CIII3a
Obraz
nieprawidłowy,
HSIL
RAK SZYJKI MACICY - KLASYFIKACJE ZMIAN
Porównanie różnych klasyfikacji zmian nabłonkowych
w diagnostyce szyjki macicy
Zmiany
łagodne
Klasyfikacja
PAP
WHO
I
II
”Inclination to
Nieprawidłowości
komórek nabłonkowych
classification
is a fundamental
III
human
instinct, IV
and likewise tendency
dysplazja dysplazja dysplazja
to sin, accompying us
małego
średniego dużego stopnia
fromstopnia
the birth
stopnia
=rak
to the end…”przedinwazyjny
CIN
Bethesda
zmiany
ASCzapalne
i US
odczynowe ASCH
CIN 1
CIN 2
LSIL
HPV
HSIL
CIN 3
V
rak
inwazyjny
ZASADY WSPÓŁPRACY ONKOLOGA I PATOLOGA
W RAKU ŻOŁĄDKA
HISTOKLINIKA I DIAGNOSTYKA RAKA ŻOŁĄDKA
STANDARDY OPRACOWANIA MATERIAŁU TKANKOWEGO
ORAZ OPISU MAKRO- I MIKROSKOPOWEGO
KLASYCZNE I NOWE CZYNNIKI PROGNOSTYCZNE
Czy łatwo jest nie rozpoznać
raka żołądka?
Pojedyncza biopsja owrzodzenia
charakteryzuje się czułością około 70%,
biopsja siedmiokrotna
zwiększa ją do 98%
Rozpoznanie raka żołądka
W przypadku stwierdzenia obecności guza żołądka
należy pobrać liczne wycinki (minimum 3-6) do
badania histopatologicznego, pamiętając o tym, aby
zdjąć tkanki martwe z powierzchni guza a wycinki
pobrać z tkanek położonych głębiej.
Podobna sytuacja występuje w przypadku guza
położonego śródściennie (linitis plastica), gdyż błona
śluzowa może nie być zmieniona nowotworowo.
W trakcie laparotomii lub laparoskopii przy podejrzeniu
rozsiewu choroby KONIECZNE jest pobranie
wycinków aby potwierdzić obecność cechy M1.
Rak wczesny żołądka
Rak wczesny to nowotwór, którego naciek ograniczony jest
wyłącznie do błony śluzowej i podśluzowej.
Rak wczesny może dawać przerzuty do węzłów chłonnych!!!
Rak taki rozwija się może rozwijać się nawet do 14-20 lat po
czym przechodzi w raka zaawansowanego.
Rak wczesny żołądka
W patomorfologicznej diagnostyce raka wczesnego żołądka
w miniwycinkach fiberoskopowych występuje 5 podstawowych problemów:
1. W takich wycinkach stwierdza się często tylko pojedyncze cewki
gruczołowe raka typu jelitowego, które trudno odróżnić od dysplazji
dużego stopnia.
2. Pobudzone komórki śródbłonka w ziarninie z dna lub brzegów
owrzodzenia mogą być mylnie rozpoznane jako komórki rakowe.
3. Pojedyncze komórki raka sygnetowatokomórkowego mogą być
przeoczone, szczególnie wśród obfitego nacieku zapalnego z
limfocytów, plazmocytów i makrofagów.
4. Histiocyty (makrofagi) zawierające sfagocytowany śuz lub lipidy mogą
być mylnie rozpoznane jako komórki raka sygnetowatokomórkowego.
5. Pojedyncze rozsiane komórki raka typu rozlanego wymagać mogą
różnicowania z chłoniakiem złośliwym.
Domagała W. Onkol. Pol. 2000
Wysokozróżnicowany adenocarcinoma z naciekiem muscularis mucosae, T1 N0 M0
Wu W et al . Gastric HGIEN and cancer
High grade intraepithelial neoplasia
R Schlemper et al. Gut. 2000 August; 47(2): 251–255.
Rozpoznanie wg patologów europejskich/USA: high grade adenoma/dysplasia
Rozpoznanie wg patologów Japońskich: carcinoma (non-invasive carcinoma)
Rozpoznanie wg patologów europejskich/USA: low grade adenoma/dysplasia
Rozpoznanie wg patologów Japońskich: carcinoma (non-invasive carcinoma)
Manfred Stolte, Virchows Arch (2003) 442:99–106
Czy pomogą nam
klasyfikacje
i podziały
raka żołądka?
Japońska klasyfikacja
raka żołądka
Japanese Gastric Cancer Association:
Japanese classification of gastric
carcinoma. 13th ed.
Tokyo, Kanehara & Co., 1998
Type 0 : Superficial, flat tumors with or without minimal elevation or depression.
Type 0 I : Protruded type
Type 0 IIa : Superficial elevated type
Type 0 IIb : Flat type
Type 0 IIc : Superficial depressed type
Type 0 III : Excavated type
Type 1 : Polypoid tumors, sharply demarcated from the surrounding mucosa, usually
attached on a wide base.
Type 2 : Ulcerated carcinomas with sharply demarcated and raised margins.
Type 3 : Ulcerated carcinomas without definite limits, infiltrating into the surrounding
wall.
Type 4 : Diffusely infiltrating carcinomas in which ulceration is usually not a marked
feature.
Type 5 : Non-classifiable carcinomas that cannot be classified into any of the above
types.
Clinical Findings (c)
Surgical Findings (s)
Pathological Findings (p)
Final Findings (f)
Klasyfikacja JAPANESE GASTRIC CANCER ASSOCIATION
raka żołądka
KLASYFIKACJA MAKROSKOPOWA
Typy 1, 2, 3 i 4
Podtypy typu 0
Typ 0: powierzchowne, płaskie zmiany z ewentualnym minimalnym uniesieniem
lub zagłębieniem
typ 0 I: grubość nacieku przekracza 2-krotną grubość prawidłowej błony śluzowej,
typ 0 IIa: grubość nacieku nie przekracza 2-krotnej grubości prawidłowej błony śluzowej
typ 0 I: wyniosły
s typ 0 I, T1 ->
p typ 0 I, T1(SM) ->
f typ, 0 I, T1
typ 0 IIa:
powierzchowny
uniesiony
s typ 0 IIa, T1 ->
p typ 0 IIa, T1(M) > f typ 0 IIa, T1
s typ 0 IIc, T2 ->
p typ 0 II c, T2 (MP) ->
f typ 0 IIc, T2
typ 0 IIc:
powierzchowny zagłębiony
s typ 0 IIc + III, T2 -> p typ 0 IIc +
III, T2 (MP) -> f typ 0 IIc + III, T2
typ 0 III:
zagłębiony
s typ 0 III, T1 -> p typ 0 III, T1
(M) -> 0 III, T1
Typ 1: guzy polipowate, wyraźnie odgraniczone od otaczającej błony śluzowej,
zwykle na szerokiej podstawie
s typ I, T2 -> p typ I, T2 (SS) -> f typ 1, T2
Typ 2: zmiany owrzodziałe z wyraźnie odgraniczonymi, uniesionymi brzegami
s typ 2, T3 -> p typ 2, T3 (SE) -> f typ 2, T3
Typ 3: zmiany owrzodziałe bez wyraźnie odgraniczonych brzegów,
naciekające otaczającą ścianę
Typ 4: raki rozlegle naciekające, zazwyczaj bez obecności ewidentnych
owrzodzeń
Dominujący typ naciekania okolicznych tkanek
klasyfikuje się następująco:
INF alfa (naciekanie typu alfa):
rozrost rozprężający, wyraźna granica z
otaczającymi tkankami
INF beta (naciekanie typu beta):
typ rozrostu pośredni między typem alfa i
gamma
INF gamma (naciekanie typu gamma):
rozrost naciekający i brak wyraźnej granicy z
otaczającymi tkankami
Klasyfikacja Laurena (1965 r.)
Na podstawie obrazu histopatologicznego:
I
Typ jelitowy (ograniczony typ wzrostu)
 II
Typ rozlany (rozlany typ wzrostu)
 III Typ mieszany – klinicznie traktowany
jako gorzej rokujący typ rozlany
Klasyfikacja Goseki, Takizawy i Koike (1992 r.)
Klasyfikacja Goseki - podział oparty na zdolności do
tworzenia struktur gruczołowych i ilości śluzu wewnątrz
komórki:
 Typ I - liczne, dobrze uformowane gruczoły, mała ilość śluzu w
komórkach
 Typ II - liczne gruczoły, duża ilość śluzu w komórkach
 Typ III - słabo uformowane gruczoły, mała ilość śluzu w
komórkach
Typ IV - słabo uformowane gruczoły, duża ilość śluzu w
komórkach
Podział ma znaczenie prognostyczne:
typy I i III rokują lepiej niż typy II i IV
Klasyfikacja Borrmanna wg oceny
makroskopowej (endoskopowej) raka
zaawansowanego (1926 r.)
1) rak grzybiasty- pojedynczy, ograniczony, polipowaty guz
bez owrzodzenia
2) owrzodziały naciek o zmienionych brzegach i ostrym
odgraniczeniu
3) owrzodziały naciek o zmienionych brzegach i rozlanym
wzroście
4) rak rozlany ( linitis plastica)- płasko naciekający całą
ścianę żołądka i zwężający jego światło
Klasyfikacja Jassa
Typ jelitowy (+4 do +8 punktów)
Typ żołądkowy (-9 do +3 punktów)
Punktacja za poszczególne cechy:
 metaplazja jelitowa:
zaawansowana +3, mało lub brak -3, inna 0
 wzrost :
rozprężającycy +2, naciekający -2, rozprężający i naciekający 0
 zróżnicowanie gruczołowe: wyraźne +2, niewielkie -2
 śluz:
przewaga kwaśnego +1, brak +1, przewaga obojętnego -1,
tylko w komórkach sygnetowatych -1
Vienna classification
of gastrointestinal epithelial neoplasia
Category 1: Negative for neoplasia/dysplasia
Category 2: Indefinite for neoplasia/dysplasia
Category 3: Non-invasive low grade neoplasia (low grade adenoma/dysplasia)
Category 4: Non-invasive high grade neoplasia
4.1: High grade adenoma/dysplasia
4.2 : Non-invasive carcinoma (carcinoma in situ)*
4.3 : Suspicion of invasive carcinoma
Category 5: Invasive neoplasia
5.1: Intramucosal carcinoma†
5.2: Submucosal carcinoma or beyond
*Non-invasive indicates absence of evident invasion.
†Intramucosal indicates invasion into the lamina propria or muscularis
mucosae.
Klasyfikacja TNM
Cecha T (guz)
Tx - nie można ocenić guza pierwotnego
T0 - nie stwierdza się guza pierwotnego
Tis - rak przedinwazyjny (carcinoma in situ)
T1 - guz nacieka blaszkę właściwą błony śluzowej lub warstwę podśluzową
T2 - guz nacieka mięśniówkę właściwą lub warstwę podsurowiczą
T3 - guz nacieka błonę surowiczą (otrzewna trzewna)
T4 - guz nacieka przyległe struktury
Cecha N (węzły chłonne)
Nx - brak możliwości oceny regionalnych węzłów chłonnych
N0 - brak przerzutów do regionalnych węzłów chłonnych
N1 - przerzuty w 1-6 regionalnych węzłach chłonnych
N2 - przerzuty w 7-15 regionalnych węzłach chłonnych
N3 - przerzuty w więcej niż 15 regionalnych węzłach chłonnych
Do regionalnych węzłów chłonnych należą: węzły wzdłuż krzywizny mniejszej i większej
żołądka, lewej t. żołądkowej, t. wątrobowej wspólnej, t. śledzionowej, pnia trzewnego oraz
węzły więzadła wątrobowo-dwunastniczego.
Cecha M (przerzuty odległe)
Mo – brak przerzutów odległych
M1- przerzuty odległe
Stopie zaawansowania klinicznego raka żołądka:
Stopień zaawansowania TNM
0
IA
IB
II
IIIA
IIIB
IV
TisN0M0
T1N0M0
T1N1M0
T2N2M0
T1N2M0
T2N0M0
T3N0M0
T2N2M0
T3N1M0
T4N0M0
T3N2M0
T4N1M0
T4N2M0
każde T każde N M1
Obecność lub brak
amplifikacji / nadekspresji
HER2
Nowy czynnik predykcyjny!
Nowy czynnik prognostyczny?
Normalna ekspresja HER2
Amplifikacja HER2 prowadzi do
nadekspresji HER2
Nadekspresja HER2 prowadzi do
proliferacji guza
Trastuzumab w terapii raka żołądka
• Ocena ekspresji HER2 jako podstawowy element identyfikujący
pacjentów, którzy mogą odpowiedzieć na terapię
trastuzumabem – ToGA (badanie III fazy)
• Potencjalne efekty przeciwnowotworowe terapii:
1. bezpośredni antyproliferacyjny efekt wskutek blokowania szlaków
sygnałowych z udziałem HER2
2. przyspieszenie internalizacji i degradacji receptora HER2
3. aktywacja sygnałów nasilających apoptozę w komórkach
nowotworowych
4. stymulowanie cytotoksyczności zależnej od przeciwciał i od układu
dopełniacza
ZMODYFIKOWANE KRYTERIA HERCEPTESTU DLA RAKA ŻOŁĄDKA
Ocena reakcji IHC
Charakterystyka reakcji
Punkty
Brak reakcji lub reakcja błonowa <10%
komórek
0
Słaba ekspresja błonowa >10% komórek
lub niepełne zabarwienie błony
+1
Umiarkowana kompletna błonowa
ekspresja > 10% komórek
+2
Silna rozlana ekspresja błonowa
+3
Kryteria HercepTestu (DAKO)
Reakcja IHC z przeciwciałem anty – HER2
Ekspresja błonowa białka
HercepTest: +3
IRS: 12
Powiększenie: 200x
WSPÓŁPRACA ONKOLOGA I PATOLOGA
Stopniowanie i ocena czynników predykcyjnych
• Ponieważ HER2 jest obecnie najważniejszym czynnikiem
predykcyjnym wrażliwości na skojarzone leczenie
systemowe w przypadku rozsianego raka żołądka
wskazane jest oznaczenie nadekspresji / amplifikacji
HER2.
• W przypadku klinicznego podejrzenia rozsiewu raka
żołądka konieczne jest potwierdzenie cechy M1 poprzez
pobranie ze zmian przerzutowych wycinków do badania
histopatologicznego.
• Zaniechanie potwierdzenie histopatologicznego rozsiewu
prowadzi do suboptymalnego leczenia pacjentów.
PODSUMOWANIE
Rozpoznanie raka żołądka
• W przypadku stwierdzenia obecności guza żołądka należy
pobrać liczne wycinki (minimum 3-6) do badania
histopatologicznego, pamiętając o tym, aby zdjąć tkanki
martwe z powierzchni guza a wycinki pobrać z tkanek
położonych głębiej.
• Podobna sytuacja występuje w przypadku guza
położonego śródściennie (linitis plastica), gdyż błona
śluzowa może nie być zmieniona nowotworowo.

Współpraca onkologa i patomorfologa - e

Transkrypt

Podobne dokumenty