Resorbowalne błony zaporowe zapewniają przewidywalność

Resorbowalne błony zaporowe zapewniają przewidywalność

DTP0610_10-13_Hoexter 17.06.10 09:08 Seite 10
DENTAL TRIBUNE
10 Perspektywy
Polish Edition
Resorbowalne błony zaporowe zapewniają
przewidywalność zabiegów pokrywania recesji dziąseł
David L. Hoexter, Nikisha Jodhan, Jon B. Suzuki, USA
Recesja dziąsła to położenie lub
przesunięcie brzegu dziąsłowego
w kierunku dowierzchołkowym
od granicy szkliwno-cementowej
(cemento-enamel junction – CEJ).
Recesja oznacza odsłonięcie powierzchni korzenia, przez co ząb
wydaje się dłuższy niż w rzeczywistości. Z punktu widzenia pacjenta recesja to nieestetyczny wygląd, kojarzony także ze starzeniem się.
Makroskopowo można podzielić dziąsło na dziąsło wolne oraz
związane. Wolny brzeg dziąsłowy,
położony w kierunku dokoronowym od dziąsła związanego (attached gingiva – AG) otacza ząb dookoła, ale nie jest związany z jego
powierzchnią. Dziąsło związane
stanowi zrogowaciały odcinek
AD
dziąsła (keratinised gingiva – KG).
Jest ono zbite, ma groszkowaną powierzchnię i jest mocno przyczepione do leżących poniżej tkanek
kości przyzębia i zęba. W stanie
idealnego zdrowia najbardziej dokoronowa część dziąsła związanego leży na poziomie granicy
szkliwno-cementowej, a część najbardziej dowierzchołkowa sąsiaduje z linią śluzówkowo-dziąsłową
(muco-gingival junction – MGJ).
Linia śluzówkowo-dziąsłowa stanowi granicę pomiędzy dziąsłem
związanym (rogowaciejącym) i
luźną błoną śluzową wyrostka zębodołowego (nierogowaciejącą).
Recesja może powstawać na
skutek występowania różnych
czynników przyczynowych. Czynniki etiologiczne recesji można ge-
PRZED
neralnie podzielić na mechaniczne
oraz wynikające z postępu choroby
przyzębia. Recesje powstają najczęściej wskutek nieprawidłowego
ustawienia zęba w łuku, zaniku kości wyrostka zębodołowego, wysokiego przyczepu mięśni i pociągania przez wędzidełka oraz czynników jatrogennych, związanych z
leczeniem zachowawczym i periodontologicznym.
Niekorzystne skutki recesji
obejmują pogorszenie wyglądu,
większą wrażliwość zęba na temperaturę i bodźce dotykowe oraz
zwiększoną podatność na próchnicę korzeni związaną z obnażeniem powierzchni cementu, dlatego najważniejszym celem terapeutycznym leczenia recesji jest
pokrycie korzenia dziąsłem dla
Ryc. 1
Ryc. 2
Ryc. 3
Ryc. 4
Ryc. 1: Widok zębów przednich od strony warPO
gowej przed leczeniem: recesja w obrębie
zęba 13, ząb 12 otoczony wąską, ale dostateczną strefą dziąsła zrogowaciałego w kierunku dowierzchołkowym od recesji.
Ryc. 2: Odpreparowano płaty z zachowaniem
tkanek w przestrzeniach międzyzębowych, co
zapewnia zaopatrzenie w krew i zapobiega
powstawaniu „czarnych trójkątów” (nieestetycznego efektu w obrębie przestrzeni międzyzębowych).
Ryc. 3: Błona do GTR przycięta i nałożona na
Ryc. 5
powierzchnię korzeni zębów 13 i 12.
Ryc. 4: Przemieszczono dokoronowo tkanki
dziąsła, pokrywając błony i korzenie zębów 13 i 12, a następnie przyszyto płaty w nowym
położeniu.
Ryc. 5: Stan po leczeniu: korzenie zębów 13 i 12, poprzednio obnażone, pokrywa różowe, rogowaciejące dziąsło związane, zgłębnikowanie nie wykazało obecności patologicznych kieszonek.
spełnienia oczekiwań estetycznych
i zniesienia nadwrażliwości korzenia. Miller dzieli recesje dziąseł na
4 kategorie:
• klasa I: recesja tkanek nie dochodząca do linii śluzówkowo-dziąsłowej;
• klasa II: recesja tkanek sięgająca
do linii śluzówkowo-dziąsłowej,
bez utraty kości w przestrzeniach
międzyzębowych;
• klasa III: recesja tkanek sięgająca
do linii śluzówkowo-dziąsłowej
lub ją przekraczająca; utrata kości
w przestrzeniach międzyzębowych – poziom kości leży dowierzchołkowo od granicy
szkliwno-cementowej, ale nie
sięga poza granicę dowierzchołkową recesji;
• klasa IV: recesja tkanek sięgająca
poza linię śluzówkowo-dziąsłową; poziom kości w przestrzeniach międzyzębowych leży dowierzchołkowo w stosunku do zasięgu recesji.
Dostępne możliwości leczenia
recesji zawierają m.in. pokrycie
materiałem wypełniającym, np.
wykonanie wypełnienia przyszyjkowego z kompozytu. Ta metoda
skutecznie znosi nadwrażliwość
korzenia i zapobiega próchnicy,
oznacza jednak długoterminowy
kompromis w zakresie estetyki.
Wypełnienia z materiałów kompozytowych ulegają z czasem przebarwieniom. Ewentualna nieszczelność brzeżna może prowadzić do próchnicy wtórnej, nawrotu
nadwrażliwości i/lub miejscowych
zmian zapalnych. Ponadto trudności może sprawiać dobór koloru.
Wypełnienia mogą także wymagać
usuwania tkanek żywego zęba w
celu stworzenia odpowiedniego
kształtu retencyjnego ubytku. Dlatego lekarz musi podjąć decyzję,
czy korzyści związane z odbudową
przeważają nad ograniczeniami estetycznymi i czy możliwe jest znalezienie innej metody terapii, która
posiada nieliczne (o ile w ogóle jakiekolwiek) wady z punktu widzenia czynnościowego i estetycznego.
Inną możliwością leczenia recesji są chirurgiczne zabiegi śluzówkowo-dziąsłowe. Chirurgia
śluzówkowo-dziąsłowa obejmuje
zabiegi operacyjne na przyzębiu,
które ukierunkowane są na korektę
nieprawidłowej budowy, położenia
i/lub ilości oraz rodzaju dziąsła otaczającego ząb.
Na wczesnych etapach rozwoju
chirurgii śluzówkowo-dziąsłowej
lekarze wierzyli, że dla zachowania
zdrowia przyzębia musi być utrzymana pewna określona minimalna
ilość dziąsła związanego w wymiarze koronowo-wierzchołkowym.
Późniejsze badania kliniczne i eksperymentalne wykazały jednak, że
nie jest konieczna obecność dziąsła
związanego o określonej szerokości bezwzględnej. Obecność dziąsła związanego o jednorodnym kolorze i strukturze pomiędzy sąsiadującymi zębami jest natomiast pożądana ze względów estetycznych.
Niektóre wczesne techniki korekty recesji obejmowały pogłębianie przedsionka jamy ustnej. Gojenie po takim zabiegu zwykle prowadziło do zwiększenia szerokości
dziąsła związanego. Jednak w
ciągu 6 miesięcy dochodziło do powrotu tkanek miękkich do wcześniejszej pozycji aż w połowie przypadków – zatem te techniki nie pozwalają na skuteczne rozwiązanie
problemu recesji.
Współczesne sposoby chirurgicznego leczenia tkanek przyzębia, ukierunkowane na poprawę es-
DTP0610_10-13_Hoexter 17.06.10 09:09 Seite 11
DENTAL TRIBUNE
Perspektywy 11
Polish Edition
sując przeszczep tkanki łącznej,
umieszcza się go podnabłonkowo,
a następnie pokrywa przemieszczoną dokoronowo warstwą dziąsła
rogowaciejącego. W ostatnim czasie rozwijano także możliwość
wykorzystania technik sterowanej
regeneracji tkanek. W 1992 r. Pino
Prato i wsp. opisali kombinowaną
technikę podnabłonkowego umieszczenia błony zaporowej, np. wykonanej z e-PTFE z dokoronowym
przemieszczeniem płata. Błona ma
utrzymać przestrzeń w okresie gojenia, co umożliwia regenerację
tkanek. Z punktu widzenia pacjenta
preferowane może być wykorzystanie do sterowanej regeneracji tkanek błon resorbowalnych, co pozwala uniknąć drugiego zabiegu
w celu usunięcia membrany.
PRZED
Ryc. 6
Ryc. 7
Ryc. 8
Ryc. 9
Ryc. 6: Widok zębów przednich od strony wargowej przed leczeniem.
Ryc. 7: Ubytek przyszyjkowy zęba 13 – dno
twarde i wolne od próchnicy.
Ryc. 8: Błona do GTR założona tylko w obrębie korzenia zęba 13, na powierzchni recesji
na poziomie zęba 14 nie zastosowano błony
zaporowej.
Ryc. 9: Tkanki dziąsła przemieszczone dokoronowo, pokrywające błonę zaporową na zębie 23 oraz ząb 24.
Ryc. 10: Stan po leczeniu.
tetyki i zwiększenie ilości dziąsła
rogowaciejącego w ramach pokrywania recesji, szeroko wykorzystują przeszczepy dziąsłowe. Opracowano wiele technik chirurgicznych, które można klasyfikować
w zależności od relacji pomiędzy
miejscem pobierania i przenoszenia
tkanek. Zabiegi z wykorzystaniem
przeszczepu dziąsła można podzielić na: z płatem uszypułowanym,
który jest ukrwiony za pośrednictwem szypuły oraz z wolnym płatem tkanek miękkich. Techniki
przeszczepu płata wolnego wymagają pracy w 2 polach zabiegowych:
jednym, z którego pobierane są
tkanki i drugim, w którym należy
przygotować łoże dla przeszczepu.
W tym przypadku autogenny przeszczep tkanek miękkich ma niezależne źródło ukrwienia w postaci
miejsca biorczego. Opisywano
także techniki łączące obie metody.
Uszypułowane płaty tkanek
miękkich opisali po raz pierwszy
Grupe i Warren w 1956 r. Użyta przez
nich metoda obejmowała preparację
płata pełnej grubości i jego boczne
przesunięcie, a następnie przyszycie
przeszczepu w sąsiedztwie z zachowaniem ukrwienia za pośrednictwem szypuły. Ta technika i jej późniejsze modyfikacje miały na celu
zwiększenie szerokości dziąsła
związanego. Późniejsze jej modyfikacje obejmowały preparację płata
Autor
Dr David L. Hoexter jest redaktorem
naczelnym amerykańskiego wydania Dental Tribune. Prowtadzi prywatny gabinet w Nowym Jorku w
USA. Można się z nim skontaktować, pisząc na adres e-mail: [email protected].
PO
Ryc. 10
wraz z brodawkami międzyzębowymi – opisaną przez Cohena i
Rossa w 1968 r. – płat skośny zrotowany oraz płat zrotowany. Inny typ
płata dziąsłowego uszypułowanego
opisano później jako płat przemieszczany dokoronowo. Technika ta
obejmuje mobilizację płata pełnej
grubości i przeniesienie tkanek do
poziomu granicy szkliwno-cementowej przy jednoczesnym pokryciu
recesji.
Wykorzystanie wolnych przeszczepów dziąsłowych opisali w
latach 60. XX w. Sullivan i Atkins.
Wolne przeszczepy autogenne
mogą składać się z dziąsła rogowaciejącego lub z tkanki łącznej. Początkowo celem leczenia było
zwiększenie szerokości dziąsła rogowaciejącego. Obecnie główny
cel stanowi pokrycie obnażonego
korzenia warstwą zrogowaciałego
dziąsła związanego. Można to
osiągnąć jedno- lub dwuetapowo.
Sullivan i Atkins opisali najpierw
w r. 1968 postępowanie jednoetapowe. Miało ono na celu poszerzenie strefy dziąsła związanego bez
koncentrowania się na pokryciu
obnażonej powierzchni korzenia.
W latach 80. XX w. zaproponowano modyfikację tej metody i postępowanie dwuetapowe w celu pokrycia recesji. Ta metoda okazała
się bardziej skuteczna i przewidywalna. Leczenie rozpoczyna się od
umieszczenia wolnego przeszczepu dziąsła lub tkanki łącznej
dowierzchołkowo od obszaru recesji. Po jej wygojeniu przeprowadza się kolejny zabieg dokoronowego przemieszczenia płata.
Materiał do wolnego przeszczepu autogennego pozyskuje
się najczęściej z podniebienia.
W ostatnich latach badane są możliwości wykorzystania innych materiałów niż przeszczep dziąsła.
Korzystne efekty w zabiegach pokrywania korzenia uzyskiwano
przy użyciu techniki sterowanej regeneracji tkanek i bezkomórkowej
matrycy skóry. Ten materiał to dla
pacjenta alternatywa mniej inwazyjna niż pobieranie tkanek do pokrycia korzenia z podniebienia.
Opisywano także postępowanie
łączące przeszczepy wolne z techniką płata uszypułowanego, np. sto-
Celem leczenia jest odtworzenie zdrowia, koloru i estetycznego
wyglądu dziąsła poprzez przewidywalne pokrycie obnażonego korzenia zdrową tkanką dziąsłową, co
pozwala jednocześnie na zmniejszenie nadwrażliwości korzenia.
Wykorzystując techniki sterowanej regeneracji tkanek i dokoronowego przemieszczenia płata,
można uzyskać przewidywalny
efekt pokrycia korzeni.
estetycznego zabiegu pokrycia korzenia i obejmuje porównanie techniki sterowanej regeneracji tkanek
(GTR) i leczenia bez GTR, zastosowanych w różnych odcinkach łuku
zębowego u tego samego pacjenta.
Opracowano różne warianty zabiegów z zakresu chirurgii śluzówkowo-dziąsłowej, obejmujące np.
biomodyfikację powierzchni korzeni poprzez poddanie ich działaniu
różnych substancji. Takie postępowanie sprzyja regeneracji nowego
przyczepu łącznotkankowego. Odtworzenie klinicznego przyczepu
jest konieczne dla zwiększenia pokrycia korzenia. Biomodyfikacje powierzchni korzenia obejmują poddawanie jej działaniu kwasu cytrynowego, tetracyklin lub EDTA. Ma to
na celu usunięcie warstwy mazistej
i odsłonięcie kanalików zębinowych,
co sprzyja powstaniu nowych włókien przyczepu łącznotkankowego.
Wśród materiałów przeznaczonych
do biomodyfikacji powierzchni korzeni można znaleźć pochodne matrycy szkliwa, które mają nasilać działanie białek matrycy, indukując
powstawanie cementu bezkomórkowego, więzadła ozębnej i kości wyrostka zębodołowego.
Opis przypadku
Młody mężczyzna zgłosił się do
gabinetu z powodu obustronnych recesji dziąseł w obrębie szczęki. Po
prawej stronie w szczęce występowały rozległe recesje na poziomie
zębów 13 i 12 (Ryc. 1). Po lewej stronie w szczęce także obecne były recesje na poziomie zębów 23 i 24.
Poza tym w zębie 23 był ubytek przyszyjkowy – przebarwiony i twardy,
ale wolny od demineralizacji.
Po wykonaniu znieczulenia
miejscowego z lidokainy, nacięto
odpowiedni płat. Przed leczeniem
dostępna była dostateczna szerokość dziąsła rogowaciejącego,
które przemieszczono dokoronowo. Po uniesieniu tkanek ukazała się w całości leżąca pod nimi
recesja (Ryc. 2). Po odsłonięciu
pola zabiegowego i recesji oczyszczono operowaną okolicę i usu-
Prezentowany opis przypadku
dotyczy przewidywalności efektu
Ë
AD
#
!!
$"'"
)7'"6" $$ )'"" +$
'" '" ")''" & ""
*" "&$3 &+ && " $
)' )" &" && )"5&&" &&$ 0 &$ '" ")''"
)+%),-"*()(&
%)&"3&$",
*+-)""'"
'$" 5+
$$ "
$ 1 " -)$ '"" !
& '$ '"
)
)& )'""
"'"$"$
#$),
&"&"" '")'"$
"&""'"4 "1&'$
"")'
"&""'"'"
*+-'$&"
-"4 .%-)" )'" $2 '&"/
*6+&-+,
"(1'"
2
"1*- %"
"1*5
#1'"
&'1 2'*"'1")